Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Роль колоноскопии в предоперационной комплексной диагностике крупных аденом толстой кишки

г

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР КОЛОПРОКТОЛОГИИ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

На правах рукописи

': 5 од

- * НОЯ Ь93

СКРИДЛЕВСКИЙ СЕРГЕЙ НИКОЛАЕВИЧ

РОЛЬ КОЛОНОСКОПИИ В ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКЕ КРУПНЫХ АДЕНОМ ТОЛСТОЙ КИШКИ

14.00.27. - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1999г.

Работа выполнена в Государственном научном центре колопроктологни Министерства здравоохранения РФ (Директор - член-корреспондент РАМН Г.И.Воробьев)

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук В.В.Веселов

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор К.Н.Саламов Доктор медицинских наук, профессор Ю.М.Корнилов

Ведущее учреждение: Московский областной научно-

исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского.

Защита диссертации состоится "_"___1999 года

в _____ часов на заседании диссертационного совета К 084.55.01 при Государственном научном центре колопроктологни МЗ РФ (123448, г. Москва, ул. Салям Адиля, д.2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного научного центра колопроктологни МЗ РФ.

Автореферат разослан "_"____1999 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук В.М.Проценко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В настоящее время, в большинстве стран в национальную политику здравоохранения включены программы раннего обнаружения рака толстой кишки (Warneke J., 1992; Gilinsky N.H., 1996). Программы скрининга направлены не только на раннее выявление больных раком толстой кишки, но и с одним из факторов риска - аденомами толстой кишки (Warneke J., 1992). Риск злокачественной трансформации аденом толстой кишки расценивается в пределах от 3 до 85 %, причем он значительно возрастает с увеличением размеров образования от 3 см и более (Федоров В.Д., 1977; Morson V.S., 1991.; Faiver J., 1993). Высокий риск малигнизации крупных аденом толстой кишки (3 см в диаметре и более) обусловливает необходимость их раннего выявления и определения возможной их злокачественной трансформации.

При анализе литературы мы не встретили данных о ранних и достоверных клинических проявлениях злокачественной трансформации крупных аденом толстой кишки (Ривкин В.Л., 1969; Witz М., 1984; Тихонов И.А., 1986; Stulc J.P., 1987; Веселов В.В., 1997). В связи с этим диагностика малигнизации этих новообразований основывается на результатах инструментальных методов обследования: колоноскопия с биопсией, ирригоскопия, эндоректальная ультрасонография. Однако до настоящего времени ни один из вышеперечисленных методов не позволяет с абсолютной точностью определить наличие или отсутствие злокачественной трансформации крупных аденом толстой кишки. Поэтому актуальной является разработка диагностических критериев малигнизации крупных аденом толстой кишки и, прежде всего эндоскопических критериев малигнизации. Кроме того, не определены необходимый объем и последовательность обследования больных с крупными аденомами толстой кишки.

Вышесказанное создало предпосылки для проведения настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Повышение эффективности колоноскопии в дифференциальной диагностике доброкачественных и малигнизированных крупных аденом толстой кишки.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить достоверные эндоскопические признаки, позволяющие проводить дифференциальную диагностику крупных доброкачественных аденом, аденом с участками карциномы "in situ" и аденом с участками аденокарциномы.

о1

2. Определить совокупность эндоскопических признаков, позволяющих с высокой степенью достоверности диагностировать малигнизацию крупных аденом толстой кишки.

3. Оценить роль колоноскопии в комплексной предоперационной диагностике крупных аденом толстой кишки.

4. Разработать необходимый объем и последовательность обследования больных с крупными аденомами толстой кишки

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проведен сравнительный анализ данных общеклинического и эндоскопического у больных с крупными доброкачественными аденомами толстой кишки и аденомами с участками карциномы "in situ". Установлено отсутствие дифференциально-диагностических различий по полу, возрасту, наличию клинических симптомов и всем показателям колоноскопии у данных двух групп пациентов.

Впервые на основании статистического анализа определены достоверные эндоскопические признаки малигнизации крупных аденом толстой кишки, а также диагностически значимые количественные и качественных сочетания этих признаков. Установлено, что неровность поверхности образования, плотная его консистенция, наличие участков уплотнения, изъязвлений, наложений фибрина и кровоточивость являются эндоскопическими признаками малигнизации крупных аденом толстой кишки. Доказано, что диагностически значимым является сочетание двух и более эндоскопических признаков, причем выявление изъязвлений и контактной кровоточивости становится диагностически значимым только в сочетании с двумя из следующих четырех признаков: плотная консистенция образования, наличие участков уплотнения, бугристость поверхности, наличие наложений фибрина.

Проведенное исследование эффективности биопсии, ирригоскопии с двойным контрастированием и эндоректальной ультрасонографии в диагностике злокачественной трансформации крупных аденом толстой кишки доказало, что проведение колоноскопии с биопсией в период предоперационного обследования больных определяет необходимость выполнения ирригоскопии и эндоректальной ультрасонографии, которые следует применять в сложных дифференциально-диагностических случаях (отрицательные данные биопсии при выявлении эндоскопических признаков малигнизации).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Применение в практической деятельности результатов настоящего исследования позволит существенно улучшить возможности дооперационной

дифференциальной диагностики крупных доброкачественных и малигнизированных аденом толстой кишки.

Разработан необходимый объем и определена последовательность обследования больных с крупными аденомами толстой кишки. Это позволит ускорить процесс клинико-инструментального обследования пациентов, избежать дифференциально-диагностических ошибок, оптимизировать лечебную тактику.

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ И ПРАКТИЧЕСКОЕ ПОЛОЖЕНИЯ,

ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Инструментальные методы исследования и, в первую очередь колоноскопия, играют ведущую роль в дифференциальной диагностике крупных аденом толстой кишки.

2. Совокупность определенных эндоскопических признаков с высокой степенью вероятности позволяет проводить дифференциальную диагностику между доброкачественными и малигнизированными аденомами толстой кишки.

3. Применение ирригоскопии с двойным контрастированием и эндоректальной ультрасонографии для диагностики злокачественной трансформации крупных аденом толстой кишки целесообразно в сложных дифференциально-диагностических случаях (отрицательные данные биопсии при выявлении эндоскопических признаков малигнизации).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Апробация работы проведена 3 сентября 1999 г. на совместной научной конференции отделения хирургии ободочной кишки, эндоскопической хирургии, УЗИ диагностики, рентгено-радиологического отделения ГНЦ колопроктологии МЗ РФ и кафедры колопроктологии РАМПО МЗ РФ.

Результаты работы доложены и обсуждены на научных конференциях ГНЦ колопроктологии МЗ РФ (1997, 1999 г.); на межгосударственном симпозиуме "Современное состояние проблемы колоректального рака", Тверь, 8-9 сентября 1993 г.; на Всемирном конгрессе по гастроэнтерологии, Вена, сентябрь 1998 г.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Основные положения и выводы диссертации внедрены в повседневную практику отделения эндоскопической хирургии ГНЦ колопроктологии МЗ РФ, кафедры колопроктологии РМАПО МЗ РФ.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано пять научных работ, в которых отражены результаты проведенных исследований.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация изложена на 97 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, результатов исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 10 рисунками и 14 таблицами. Список литературы включает 165 источников, из них 39 отечественных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование было включено 276 больных: 144 женщины и 132 мужчины в возрасте от 27 до 85 лет (средний возраст - 62 + 11 лет), проходивших обследование в отделении эндоскопической хирургии ГНЦ колопроктологии МЗ РФ за период с 1988 по 1997г. Критериями для включения в исследование служили:

1. наличие крупной аденомы (3 и более см.) толстой кишки.

2. нерецидивный характер образования.

3. проведение оперативного вмешательства с последующим морфологическим исследованием удаленного новообразования.

Дооперационное обследование(п=276)

• Общеклнническое обследование (п=276): оценивались жалобы пациентов. Было выявлено, что у большинства больных (78 %) с крупными аденомами толстой кишки имелись клинические симптомы, наиболее частым из которых было выделение крови из прямой кишки - 166 (60 %) случаев, несколько реже отмечались боли (31 %) и еще реже запоры (24 %), выделение слизи (21 %), поносы (11 %). Обильное выделение слизи при дефекации нами не было выявлено ни в одном случае, что свидетельствует о низкой диагностической ценности этого симптома. Однако необходимо отметить, что все вышеперечисленные клинические симптомы не являются патогномоничными для данной нозологии, так как встречаются и при других заболеваниях толстой кишки.

• Колоноскопня (п=276): подготовка пациентов к эндоскопическому исследованию проводилась с помощью очистительных клизм и слабительных, а с 1997 года методом кишечного лаважа с применением солевых и полимерных растворов. Колоноскопия осуществлялась ротационным методом эндоскопами фирмы "Olympus" (Япония). Были использованы диагностические одноканальные колоноскопы типа CF - 101, CF - 10L, CF -1Т10 - I, EVIS со стандартными источниками холодного света (CLE - 10, CLV, CLE - 4U) и хирургические отсосы (ОХ - 10). Осмотру подвергались все отделы толстой кишки.

Локализация обнаруженных изменений определялась на основании, разработанной профессором Стрекаловским В.П., методики ориентации по внутренним опознавательным признакам с учетом особенностей эндоскопической анатомии толстой кишки. Наиболее часто крупные аденомы локализовались в прямой (133 случая - 48 %) и сигмовидной кишке (108 случаев - 39 %).

При колоноскопии также оценивалось наличие сопутствующих полипов толстой кишки менее 3 см в диаметре (160 случаев - 58 %), и рака различных отделов толстой кишки (14 случаев - 5 %).

Проводился анализ следующих макроскопических характеристик крупных аденом:

• размер,

• форма основания (ножка, широкое, стелющееся),

• цвет (розовый, красный),

• эластичность (плотное образование, эластичное),

• наличие участков уплотнения,

• характер поверхности (бугристая, ровная),

• наличие наложений фибрина на поверхности образования,

• наличие контактной кровоточивости,

• наличие участков изъязвления,

• фрагментация образования при биопсии.

Средний размер образований составил 4.1 + 1.3 см. Было выявлено, что несколько чаще встречаются образования на широком основании (115 случаев - 42 %) и практически одинаково часто - образования на ножке и стелющееся: 78 (28 %) и 83 (30 %) случаев, соответственно.

• Эндоскопическая биопсия (п=158): применялась множественная или ступенчатая щипцовая биопсия (щипцы с диаметром браншей 2 мм, типа БВ -2811, РВ - 28Я, РВ - 2411, РВ - 240, РВ - 130), диатермическая петлевая биопсия (овальными диатермическими петлями), тотальная петлевая биопсия (одноэтапное эндоскопическое удаление всей крупной аденомы толстой кишки). При последующем морфологическом исследовании оценивался гистологический тип образования и наличие инвазивного роста.

• Ирригоскопия (п=124): проводилась по методике двойного контрастирования. Оценивали наличие, локализацию, размер и форму дефектов наполнения, их контуры и характер основания. На основании этих характеристик определяли доброкачественный или злокачественный характер новообразования.

• Эндоректальная ультрасонография (п=26): проводилась по стандартной методике, описанной в 1993 году, на аппарате А1ока ССО-бЗО с использованием линейных ректальных датчиков частотой 5 и 7.5 мГц. Оценивали наличие дополнительных новообразований, их ультразвуковую структуру и целостность пятислойной (Веупоп 1., 1986) ультразвуковой структуры стенки толстой кишки. Определяли доброкачественный или злокачественный характер новообразования.

Оперативное вмешательство (п=276)

Во всех случаях выполнено оперативное вмешательство с последующим морфологическим исследованием удаленных новообразований. Всего было выполнено 206 полипэктомий, 62 резекции различных участков толстой кишки и 8 трансанальных иссечения или резекции.

Послеоперационное морфологическое исследование (п=276)

При послеоперационном морфологическом исследовании оценивался гистологический тип образования и наличие инвазивного роста. Результаты морфологического исследования представлены в таблице 1.

Таблица 1

Результаты послеоперационного морфологического исследования

(п=276)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Абс.число %

Тубулярная аденома 52 19

Ворсинчатая аденома 61 22

Тубулярно-ворсинчатая аденома 95 35

Аденома + карцинома "in situ" 19 7

Аденома + аденокарцинома 49 17

Всего 276 100

Нами было отмечено, что наиболее часто встречающимся гистологическим типом были аденомы с ворсинчатым компонентом - 215 (78 %), причем преимущественно тубулярно-ворсинчатые - 120 (44 %).

СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

Полученные данные обработаны статистическим методом с применением критерия Стьюдента t. Проводился анализ также таких показателей, как чувствительность, специфичность, положительная и отрицательная предсказательные ценности методов (Harrison's Principles of internal medicine, 13th ed., 1994).

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Анализ клинических наблюдений проводился в три этапа.

• Первый этап:

На основании результатов послеоперационного морфологического исследования, больные были подразделены на 2 группы: 1 группу составили 208 больных с доброкачественными крупными аденомами толстой кишки, 2 группу - 19 больных с крупными аденомами толстой кишки с участками карциномы "in situ". При многофакторном анализе нами не было получено достоверных различий между данными двумя группа пациентов ни по одному из анализируемых показателей общеклинического обследования (возраст, пол, жалобы) и колоноскопии (локализация, наличие сопутствующих мелких аденом и/или рака толстой кишки, размер образования, форма основания, цвет, характер поверхности, эластичность, наличие контактной кровоточивости, участков уплотнения, изъязвлений, наложений фибрина, фрагментации образования при биопсии). На основании этого было сделано заключение, что использованные в нашем исследовании показатели не позволяют отдифференцировать доброкачественные крупные аденомы толстой кишки от крупных аденом с участками карциномы "in situ". Этот результат привел нас к возможности объединения данных двух групп больных в одну 3 группу (208 больных с доброкачественными аденомами толстой кишки и 19 больных с крупными аденомами толстой кишки с участками карциномы "in situ" - всего 227 больных) и необходимости проведения второго этапа исследования.

• Второй этап:

На втором этапе исследования был проведен сравнительный анализ результатов 3 и 4 групп больных по всем исследуемым нами показателям. 4 группу составили 49 пациентов с крупными аденомами толстой кишки с участками аденокарциномы.

При сравнительном анализе данных двух групп больных не было выявлено зависимости мапигнизации крупных аденом толстой кишки от возраста пациентов. Так средний возраст больных 3 группы составил 61.9 + 11.4 лет, а 4 группы - 62.8 + 10.1 лет. Нами также было отмечено, что малигнизация крупных аденом толстой кишки не зависит от пола пациента, так как крупные аденомы с участками аденокарциномы были выявлены в 22 (17 %) случаях у мужчин и в 27 (19 %) случаях у женщин.

При анализе клинических симптомов было выявлено, что у больных 4 группы достоверно чаще встречаются клинические симптомы по сравнению с больными 3 группы (98 % и 86 % соответственно, р < 0.05). Однако при

сравнительном анализе частоты встречаемости болей в животе, неустойчивого стула, выделения слизи или крови между данными группами больных не было получено достоверных различий. Таким образом, эти симптомы не являются патогномоничными в отношении злокачественной трансформации крупных аденом толстой кишки.

Необходимо отметить, что в нашем исследовании достоверно чаще отмечалась малигнизация крупных аденом с ворсинчатым компонентом: частота малигнизации тубулярных аденом составила 7 %, а аденом с ворсинчатым компонентом - 21 % (р < 0.05). Кроме того, было выявлено, что крупные ворсинчатые аденомы малигнизируются достоверно чаще, чем тубулярно-ворсинчатые: 30 % и 14 %, соответственно (р < 0.05).

Каких-либо отличительных особенностей по частоте локализации крупных аденом в различных отделах толстой кишки между больными 3 и 4 групп не было получено. Таким образом, несмотря на тот факт, что в прямой и сигмовидной кишке крупные аденомы локализуются достоверно чаще, риск малигнизации не определяется локализацией образования.

Нами не было выявлено достоверных различий между двумя данными группами больных и по частоте сочетания крупных аденом с раком толстой кишки или мелкими полипами (до 3 см в диаметре). Так у больных 3 группы в 12 (5 %) случаях был выявлен сопутствующий рак толстой кишки ив 131 (58 %) случае сопутствующие мелкие полипы, а у больных 4 группы - в 2 (4 %) случаях и в 29 (59 %) случаях соответственно. Таким образом, наличие сопутствующих мелких аденом толстой кишки и/или сопутствующего рака толстой кишки не являются факторами риска злокачественной трансформации крупных аденом толстой кишки.

Необходимо отметить, что не было выявлено зависимости злокачественной трансформации крупных аденом толстой кишки от их размера, так как не установлено достоверного различия среднего размера образований у больных 3 и 4 групп (3.9 + 1.2 см. и 4.5 + 1.4 см., соответственно).

При анализе формы основания было выявлено, что крупные стелющиеся аденомы толстой кишки и аденомы на широком основании малигнизируются достоверно чаще крупных аденом на ножке: 29 %, 20 % и 3 %, соответственно (р < 0.05). Однако сравнительный анализ 3 и 4 групп больных по форме основания крупных аденом толстой кишки выявил, что достоверно чаще отмечается малигнизация крупных стелющихся аденом (Рисунок 1).

Рисунок 1

Зависимость малигнизации крупных аденом толстой кишки от формы основания (п=276) * р < 0.05

Таким образом, несмотря на достоверно большую частоту малигнизации крупных стелющихся аденом и аденом на широком основании по сравнению с аденомами на ножке только стелющееся основание является фактором риска злокачественной трансформации крупных аденом толстой кишки.

Проведенный нами анализ эндоскопических признаков выявил, что плотная консистенция образования, наличие участков уплотнения, бугристость поверхности, наличие участков изъязвлений, наложение фибрина на поверхности образования и контактная кровоточивость достоверно чаще встречаются при злокачественной трансформации крупных аденом толстой кишки (Рисунок 2). В то время как фрагментация образования при биопсии и изменение цвета образования одинаково часто встречается как при доброкачественном, так и при озлокачествленном характере новообразования (Рисунок 2).

На основании этих результатов можно сделать заключение, что эндоскопическими признаками малигнизации являются:

• плотная консистенция образования,

• наличие участков уплотнения,

•бугристость поверхности,

• наличие участков изъязвления,

• наличие наложений фибрина на поверхности образования,

• контактная кровоточивость.

Фрагментация же образования при биопсии и изменение цвета аденомы таковыми не являются.

ЁЗЗ группа (п=227) Ш4 группа (п=49)

ножка широкое стелющееся форма основания

Рисунок 2

Сравнительный анализ встречаемости эндоскопических признаков у больных 3 и 4 групп (п=276) *р<0.05

1 - бугристость поверхности, 2 - плотная консистенция, 3 - участки уплотнения, 4 - участки изъязвления, 5 - наложение фибрина, 6 - кровоточивость, 7 - фрагментация при биопсии, 8 - красный цвет

При визуальной оценке какой-либо один из вышеперечисленных эндоскопических признаков малигнизации одинаково часто встречается как при доброкачественных, так и при малигнизированных аденомах - 17 % и 16 %, соответственно (Рисунок 3).

Рисунок 3

Зависимость малигнизации крупных аденом толстой кишки от количества эндоскопических признаков (п=276) *р< 0.05

80- лга 1 *

60- ✓ 1

% 40- 7? *

20- ч % яги И Л А —

0 1 2 3 4 5 6

ЕЗ 3 группа 75 17 6 1 1 0 0

В 4 группа 18 16 21 27 14 4 0

количество признаков

Кроме того, при использовании для дифференциальной диагностики отдельно взятых признаков малигнизации крайне невысока чувствительность (14 % - 78 %), и положительная предсказательная ценность (52 % - 71 %) колоноскопии (Таблица 2).

Таблица 2

Показатели эффективности колоноскопии при использовании отдельно взятых эндоскопических признаков малигнизации (п=276)

ПРИЗНАКИ ПОКАЗАТЕЛИ

* 1 (%) * 2 (%) * 3 (%) * 4 (%)

Неровность поверхности 37 93 55 87

Плотная консистенция 20 98 71 85

Участки уплотнения 45 91 52 88

Участки изъязвлений 20 98 67 85

Наложение фибрина 14 98 58 84

Кровоточивость 78 83 49 95

*1 - чувствительность, *2 - специфичность, *3 - положительная предсказательная ценность, *4 - отрицательная предсказательная ценность.

Таким образом, наличие одного эндоскопического признака малигнизации не позволяет диагностировать злокачественную трансформацию крупной аденомы толстой кишки.

Дифференциально-диагностическая ценность колоноскопии значительно возрастает с увеличением количества эндоскопических признаков малигнизации в выявленных аденомах. Так, например, при обнаружении пяти эндоскопических признаков малигнизации диагноз злокачественной трансформации крупной аденомы может не вызывать сомнений, так как в этом случае вероятность выявления аденокарциномы в аденоме при гистологическом исследовании (положительная предсказательная ценность) составляет 100 % (Таблица 3).

Таблица 3

Показатели эффективности колоноскопии в зависимости от

количества эндоскопических признаков малигнизации (п=276)

ПОКАЗАТЕЛИ КОЛИЧЕСТВО ПРИЗНАКОВ

^2 =>3 = 5

Чувствительность (%) 65 45 18 4

Специфичность ( %) 91 97 99 100

+ предсказательная ценность (%) 62 79 75 100

- предсказательная ценность (%) 92 89 85 83

Однако вероятность выявления пяти признаков малигнизации невелика (4 %), гораздо выше вероятность выявления от двух до четырех эндоскопических признаков (Таблица 3). Кроме того, при наличии уже не менее двух эндоскопических признаков малигнизации достоверно чаще отмечается злокачественная трансформация крупных аденом (Рисунок 3).

Таким образом, при наличии не менее двух эндоскопических признаков малигнизации можно диагностировать злокачественную аденому толстой кишки. Однако в этом случаев необходимо ориентироваться на сочетание признаков. Это положение основывается на результатах анализа вероятности выявления участков аденокарциномы в аденоме при гистологическом исследовании в зависимости от различных сочетаний эндоскопических признаков малигнизации.

Эта вероятность составляет 100 % при следующих сочетаниях двух эндоскопических признаков (Таблица 4):

• плотная консистенция образования и бугристость поверхности;

• плотная консистенция образования и наложение фибрина на его поверхности;

• наличие участков уплотнения и наложение фибрина на поверхности образования.

В остальных случаях, при сочетании двух признаков, она находится в пределах от 50 % до 88 % (Таблица 4).

Вероятность выявления участков аденокарциномы в аденоме при гистологическом исследовании составляет 100 % при следующих сочетаниях трех эндоскопических признаков (Таблица 5):

• плотная консистенция образования с участками уплотнения и бугристостью поверхности или наложением фибрина на его поверхности;

• плотная консистенция образования с кровоточивостью и бугристой поверхностью или наложением фибрина;

• участки уплотнения с участками изъязвлений и бугристой поверхностью или наложением фибрина;

• участки уплотнения с наложением фибрина и бугристой поверхностью или кровоточивостью.

При сочетании остальных встречающихся трех эндоскопических признаков эта вероятность находится в пределах от 50 % до 83 % (Таблица 5).

Вероятность выявления участков аденокарциномы в аденоме при гистологическом исследовании составляет 100 % при следующих сочетаниях четырех эндоскопических признаков (Таблица 6):

• неровность поверхности, плотная консистенция образования, наличие участков уплотнения, кровоточивость;

• неровность поверхности, наличие участков уплотнения, изъязвлений, кровоточивость;

• плотная консистенция образования, наличие участков уплотнения, наложение фибрина на поверхности образования, кровоточивость;

• наличие участков уплотнения, изъязвлений, наложение фибрина и кровоточивость.

Таблица 4

Показатели эффективности колоноскопии при различных сочетаниях двух эндоскопических признаков малигнизации (п=276)

ПРИЗНАКИ

ПОКАЗАТЕЛИ (%)

* 1 * 2 * 3 * 4

Плотная консистенция + Участки уплотнения 14 100 88 84

Бугристость поверхности 16 100 100 85

Участки изъязвлений 6 100 75 83

Наложение фибрина 8 100 100 83

Кровоточивость 24 99 80 86

Участки уплотнения + Бугристость поверхности 24 99 86 86

Участки изъязвлений 12 99 75 84

Наложение фи 8 100 100 83

Кровоточивость 35 96 65 87

Бугристость поверхности + Участки изъязвлений 12 99 67 84

Наложение фибрина 4 99 50 83

Кровоточивость 33 97 67 87

Участки изъязвлений + Наложение фибрина 8 99 67 83

Кровоточивость 16 98 67 85

* 1 - чувствительность, *2 - специфичность, *3 - положительная предсказательная ценность, *4 - отрицательная предсказательная ценность.

Таблица 5

Показатели эффективности колоноскопии при различных сочетаниях трех эндоскопических признаков малигнизации (п=276)

ПРИЗНАКИ ПОКАЗАТЕЛИ (%)

* 1 * 2 * 3 * 4

Плотная консистенция +

Участки уплотнения + Бугристость поверхности 4 100 100 83

Наложение фибрина 10 100 100 83

Участки изъязвлений 1 99 50 82

Кровоточивость 10 99 83 84

Бугристость поверхности + Кровоточивость 12 100 100 84

Наложение фибрина + Кровоточивость 4 100 100 83

Участки изъязвлений + Кровоточивость 1 99 50 82

Участки уплотнения +

Участки изъязвлений + Наложение фибрина 4 100 100 83

Бугристость поверхности 10 100 100 84

Кровоточивость 10 99 83 84

Наложение фибрина + Кровоточивость 4 100 100 83

Бугристость поверхности 4 100 100 83

Бугристость поверхности + Кровоточивость 20 99 83 85

Бугристость поверхности +

Участки изъязвлений + Наложение фибрина 4 99 50 83

Кровоточивость 6 99 50 83

Наложение фибрина + Кровоточивость 4 99 50 83

Участки изъязвлений + Фибрин + Кровоточивость 8 99 67 83

* 1 - чувствительность, 2 - специфичность, 3 - положительная предсказательная ценность, 4 - отрицательная предсказательная ценность.

Таблица 6

Показатели эффективности колоноскопии при различных сочетаниях четырех эндоскопических признаков малигнизации (п=276)

ПРИЗНАКИ ПОКАЗАТЕЛИ (%)

* 1 * 2 * 3 * 4

Плотная консистенция + Участки уплотнения + Бугристость поверхности + Кровоточивость 4 100 100 83

Плотная консистенция + Участки уплотнения + Наложение фибрина + Кровоточивость 2 100 100 83

Плотная консистенция + Участки уплотнения + Участки изъязвлений + Кровоточивость 2 99 50 83

Участки уплотнения + Бугристость поверхности + Участки изъязвлений + Кровоточивость 10 100 100 84

Участки уплотнения + Наложение фибрина + Участки изъязвлений + Кровоточивость 4 100 100 83

Бугристость поверхности + Наложение фибрина + 0 99 0 82 Участки изъязвлений + Кровоточивость

* 1 - чувствительность, 2 - специфичность, 3 - положительная предсказательная ценность, 4 - отрицательная предсказательная ценность

Таким образом, вероятность выявления участков аденокарциномы в аденоме составляет 86 % - 100 % при различных сочетаниях следующих эндоскопических признаков:

•плотная консистенция образования, •наличие участков уплотнения, •бугристость поверхности, •наличие наложений фибрина.

Контактная кровоточивость и выявление участков изъязвления приобретают диагностическую значимость только в сочетании с двумя из вышеперечисленных четырех эндоскопических признаков малигнизации.

Необходимо отметить высокую эффективность колоноскопии в выявлении крупных доброкачественных аденом толстой кишки, так как специфичность и отрицательная предсказательная ценность метода остаются неизменно высокими.

Третий этап: На данном этапе была проанализирована эффективность эндоскопической биопсии, ирригоскопии и эндоректальной ультрасонографии в диагностике злокачественной трансформации крупных аденом толстой кишки. Нами проводилось сопоставление результатов послеоперационного гистологического исследования с данными вышеперечисленных методов.

Сравнительный анализ данных эндоскопической биопсии и послеоперационного гистологического исследования о наличии гистологических признаков малигнизации выявил высокую специфичность (100 %), положительную предсказательную ценность (100 %), отрицательную предсказательную ценность (82 %) и низкую чувствительность (39 %) биопсии в диагностике злокачественной трансформации крупных аденом толстой кишки. Полученные данные свидетельствуют о том, что если ориентироваться только на данный метод большинство малигнизированных аденом не будет выявлено. Это обусловлено ограниченным количеством материала, представляемого для исследования, а также выраженным коагуляционным некрозом (при петлевой биопсии) на границе удаленных фрагментов. Необходимо отметить и тот факт, что у больных с малигнизированными аденомами толстой кишки (по данным послеоперационного морфологического исследования) в 22 случаях было отрицательное заключение эндоскопической биопсии, в то время как при колоноскопии визуализировались от двух до пяти признаков малигнизации. Эти данные еще раз подтверждают низкую самостоятельную диагностическую значимость биопсии в диагностике злокачественной трансформации крупных аденом толстой кишки. Однако проведение биопсии позволило верифицировать малигнизацию крупных аденом толстой кишки во всех случаях при отсутствии эндоскопических признаков злокачественной трансформации. Эти данные убедительно указывают на обязательность проведения биопсии, которая повышает результативность эндоскопического исследования.

Сравнительный анализ данных ирригоскопии и послеоперационного гистологического исследования о малигнизации крупных аденом толстой кишки выявил высокую чувствительность (85 %), отрицательную предсказательную ценность (93 %), низкую специфичность (70 %) и положительную предсказательную ценность (48 %) ирригоскопии в диагностике злокачественной трансформации крупных аденом толстой кишки. Таким образом, полученные результаты отражают высокую вероятность гипердиагностики малигнизации крупных аденом при использовании результатов ирригоскопии. На основании вышесказанного мы считаем, что

ирригоскопию следует применять, не как конкурирующий метод, а как дополняющий колоноскопию с биопсией.

Сравнительный анализ данных э идо ректальной ультрасонографии и послеоперационного гистологического исследования о малигнизации крупных аденом прямой кишки выявил высокую специфичность (87 %), отрицательную предсказательную ценность (87 %), невысокий уровень чувствительности (65 %) и положительной предсказательной ценности (25 %) эндоректальной ультрасонографии в диагностике злокачественной трансформации крупных аденом толстой кишки. Полученные данные свидетельствуют о недостаточной самостоятельной диагностической значимости эндоректальной ультрасонографии в выявлении малигнизации крупных аденом толстой кишки за счет большой вероятности того, что если ориентироваться только на данный метод часть малигнизированных аденом не будет выявлена. Это связано с тем, что изображение всех уровней можно получить не всегда вследствие наличия большого количества артефактов ультразвукового изображения. Кроме того, данный метод применим только к новообразованиям прямой кишки. Таким образом, эндоректальная ультрасонография должна применяться не как конкурирующий метод исследования, а как дополняющий колоноскопию с биопсией и ирригоскопию.

В заключение необходимо отметить, что проведение колоноскопии с биопсией в период предоперационного обследования больных с крупными аденомами толстой кишки определяет необходимость выполнения ирригоскопии с двойным контрастированием и эндоректальной ультрасонографии, которые следует применять в сложных дифференциально-диагностических случаях - отрицательных данных биопсии при наличии эндоскопической картины малигнизации крупных аденом толстой кишки.

Комплексное обследование больных с крупными аденомами толстой кишки, включая колоноскопию, эндоскопическую биопсию, ирригоскопию с двойным контрастированием и эндоректальную ультрасонографию является высоко эффективным способом диагностики злокачественной трансформации крупных аденом толстой кишки.

ВЫВОДЫ

1. Колоноскопия не позволяет проводить дифференциальную диагностику доброкачественных аденом толстой кишки и аденом с участками карциномы "in situ".

2. Достоверными эндоскопическими признаками малигнизации крупных аденом толстой кишки являются: плотная консистенция образования, наличие участков уплотнения, бугристость поверхности, наличие наложений фибрина, изъязвлений и контактная кровоточивость.

3. Вероятность злокачественной трансформации крупных аденом толстой кишки составляет 86 % - 100 % при различных сочетаниях таких признаков, как: плотная консистенция образования, наличие участков уплотнения, бугристость поверхности, наличие наложений фибрина.

4. Один эндоскопический признак малигнизации имеет одинаковую частоту встречаемости при доброкачественных и мапигнизированных аденомах (17 % и 16 %, соответственно). Два и более эндоскопических признака малигнизации достоверно чаще встречаются у мапигнизированных аденом по сравнению с доброкачественными (66 % и 8 %, соответственно), что является дифференциально-диагностическим критерием злокачественной трансформации крупных аденом толстой кишки.

5. Проведение колоноскопии с биопсией в период предоперационного обследования больных с крупными аденомами толстой кишки определяет необходимость выполнения ирригоскопии с двойным контрастированием и эндоректальной ультрасонографии, которые следует применять в сложных дифференциально-диагностических случаях - отрицательных данных биопсии при наличии эндоскопической картины малигнизации крупных аденом толстой кишки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выявлении крупной аденомы толстой кишки необходимо оценить наличие эндоскопических признаков малигнизации (плотная консистенция образования, наличие участков уплотнения, бугристость поверхности, наличие наложений фибрина, изъязвлений и контактная кровоточивость), их количественный и качественный состав.

2. Злокачественная трансформация крупной аденомы толстой кишки может быть диагностирована с высокой степенью вероятности при наличии двух и более из следующих четырех эндоскопических признаков малигнизации (плотная консистенция образования, наличие участков уплотнения, бугристость поверхности, наличие наложений фибрина). Контактная кровоточивость и выявление участков изъязвлений приобретают

диагностическую значимость только в сочетании с двумя из вышеперечисленных четырех эндоскопических признаков.

3. При выявлении пяти эндоскопических признаков малигнизации может быть диагностирована злокачественная трансформация крупной аденомы толстой кишки независимо от их сочетаний.

4. Наличие эндоскопической картины малигнизации крупных аденом толстой кишки при отрицательных данных биопсии требует проведения ирригоскопии с двойным контрастированием и эндоректальной ультрасонографии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Комплексная рентгено-эндоскопическая диагностика малигнизации крупных ворсинчатых опухолей толстой кишки./ соавт. В.В.Веселов, В.Н.Мушникова // Материалы межгосударственного симпозиума "Современное состояние проблемы колоректального рака". - Тверь, 8-9 сентября 1993. - С.-Петербург. - 1993. - С. 20-21.

2. Эндоскопическая остановка кровотечений при удалении крупных аденом и гамартом толстой кишки. / соавт. С.Л.Ханкин, В.В.Веселов // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. -1995.- N3.-C.49.

3. Endoscopic criteria for malignancy of large colonic adenomas. / V.V.Veselov, A.V.Vasilchenko // Word Congress of Gastroenterology. - Vienna. -1998. - Abst. N 1423.

4. The first experience of ultrasound colonoscopy in Russia. / V.V.Veselov, A.I.Kuzmin // Word Congress of Gastroenterology. - Vienna. - 1998. - Abst. N 1525.

5. Dissection of large colonic adenomas. / V.V.Veselov // The 57 Congress of the Japan Gastroenterologycal Endoscopic Society. - Japan. - 1999. - Abst. N 1257.