Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Колоноскопия в оценке патологических изменений толстой кишки с позиций раннего выявления рака у лиц старших возрастных групп

На правах рукописи

ООЗ168564

Турова Рената Анатольевна

КОЛОНОСКОПИЯ В ОЦЕНКЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ТОЛСТОЙ кишки с позиций РАННЕГО ВЫЯВЛЕНИЯ РАКА У ЛИЦ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП

14.00.27 - хирургия 14.00.14 - онкология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Кемерово-2008

003168564

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего дополнительного образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», ГУЗ «Областной клинический госпиталь для ветеранов войн» г. Кемерово

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук, доцент

Официальные оппопенты:

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук

Короткевич Алексей Григорьевич Магарилл Юрий Абрамович

Шраер Теодор Израилевич Вусик Марина Владимировна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Томск

Защита состоится «_»_2008 г. в_час на заседании диссертационного совета Д 208 035.02 при ГОУ ВПО КемГМА Росздрава по адресу 650029, г. Кемерово, ул Ворошилова, 22а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КемГМА Росздрава

Автореферат разослан «_»_2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета / //лу

доктор медицинских наук, профессор / , Разумов А С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В связи с изменением образа жизни и питания, экологии, а так же совершенствованием инструментально-диагностической аппаратуры и методов диагностики, в последнее десятилетие во всем мире, в том числе в Кузбассе, непрерывно увеличивается количество ныявпорипй онкеп^телсг:::: толсто;": ;с;;и;км (ТК) и пациентов с синдромом раздраженной кишки (СРК) (Ганцев Ш X. и со-авт., 2005; Ткач С М, 2006, Воробьев Г И и соавт, 2007, Никифоров ПА и со-авт, 2007) Вместе с тем, остается актуальной проблема повышения качества эндоскопической диагностики колоректальной патологии

Независимо от вида эндоскопии, эффективность диагностики напрямую зависит от возможности осмотра всей поверхности слизистой оболочки ТК, что во многом определяется адекватностью подготовки пациента к проведению ко-лоноскопии

Актуальность проблемы подтверждает принятое европейскими и американскими обществами колоректальных и эндоскопических хирургов соглашение по подготовке толстой кишки (2006) В настоящее время, при использовании последних модификаций лаважной подготовки в 5-15% случаев выявляются признаки острого воспаления слизистой оболочки ТК в виде диффузной или очаговой гиперемии, утолщения складок, появления мелких эрозий, что часто приводит к гипердиагностике колитов и требует дифференциальной диагностики с истинными заболеваниями ТК (Wong NA et al, 2000, Zmora O E , Wexner S D,2001)

Структура заболеваний, выявляемых при колоноскопии, обычно представлена воспалительными изменениями и хирургической патологией - новообразования и источники кровотечения (Воробьев Г И, 2007, Cash В D, Chey W D, 2004) Выявление частоты предраковых изменений и формирование групп риска по возникновению рака, оценка необходимости и возможности раннего эндоскопического или хирургического лечения определяют показания к скрининговой колоноскопии (Reinacher-Schick А В , Seidensticker F С , 2000, Denis BP et al, 2007, Devault К R, et al, 2007) Отдельную проблему в структуре заболеваний толстой кишки представляет скрининг-диагностика колорек-тального рака (КРР) и обоснованность назначения колоноскопии при бессимптомном течении болезни (Lieberman D К , 2003, Marcus AS et al, 2005, Mason

М Т et al, 2005, Leung W К, 2006, Lam Y A et al, 2007) Однако, частота изменений слизистой оболочки ТК в зависимости от способов подготовки кишки и влияние их на качество диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований у пациентов старших возрастных групп практически не изучены Несмотря на возрастную зависимость частоты КРР, литературные сведения о диагностической значимости предраковых изменений толстой кишки в старших возрастных группах в литературе единичны и противоречивы (Marcus AS et al, 2005, Mason MT et al, 2005, Rex DК, 2007) Отсутствие сравнительной характеристики возрастных особенностей изменений слизистой оболочки ТК препятствуют разработке дифференцированных подходов к подготовке и выполнению колоноскопии у пациентов старших возрастных групп.

Таким образом, одним из перспективных направлений повышения эффективности ранней (доклинической) эндоскопической диагностики колоректаль-ной онкопатологии, является изучение частоты и структуры эндоскопически выявляемых изменений слизистой оболочки ТК и оценка их клинико-диагностической значимости (Михайлов АП Исоавт,2003, Liu Hui- Hsiung et al, 2005, Rex D К, 2006, Zaidman J S et al, 2007), что и определило необходимость выполнения данной работы

Цель исследования

Повысить эффективность эндоскопической дигностики заболеваний ободочной кишки у пациентов старших возрастных групп с позиций раннего выявления предраковых изменений и возможного эндоскопического или хирургического лечения на основании анализа данных структуры и частоты заболеваний ободочной кишки

Задачи исследования

1 Изучить влияние различных способов подготовки к колоноскопии на частоту реактивных изменений слизистой ободочной кишки у пациентов разных возрастных групп

2 Выявить общую структуру заболеваний ободочной кишки по результатам колоноскопии у пациентов разных возрастных групп с позиций возможного раннего эндоскопического или хирургического лечения в условиях одного лечебного учереждения

3 Оценить особенности изменений слизистой оболочки ободочной кишки у пациентов старших возрастных групп с позиций частоты предраковых состояний и возможного раннего эндоскопического или хирургического лечения

4 Оценить безопасность и эффективность эндоскопической полипэктомии у пациентов старших возрастных групп

Научная новизна

Впервые проведена комплексная оценка реактивных изменений слизистой оболочки ТК в зависимости от способа подготовки к колоноскопии у пациентов старших возрастных групп Установлено, что независимо от возраста наименьшее количество реактивных изменений развивается при подготовке кишечным лаважом полиэтленгликолем (фортране), наибольшее при клизменном способе и кишечном лаваже физиологическим раствором хлорида натрия. Впервые определена общая структура заболеваний толстой кишки в зависимости от возраста пациентов и дана сравнительная характеристика с пациентами старших возрастных групп Показано, что с увеличением возраста преобладают заболевания с высоким риском малигнизации хронический колит, доброкачественные и злокачественные новообразования, частота которых прогрессивно возрастает с каждым десятилетием жизни после 50 лет Разработан критерий прогнозирования лечебных мероприятий при колоректальной патологии в зависимости от возраста Показано, что после 50 лет возрастает число пациентов с эндоскопически выявляемой патологией Разработана методика безопасной эндоскопической полипэктомии, при использовании которой частота развития общих осложнений достоверно не различается во всех возрастных группах у лиц старше 50 лет, а частота местных осложнений у пациентов старше 70 лет не отличается от таковой у пациентов моложе 50 лет Разработан алгоритм использования колоноскопии в скрининге заболеваний ТК с позиций раннего выявления рака у лиц старших возрастных групп

Теоретическая и практическая значимость

Обоснована необходимостью регулярного проведения скрининг-диагностической колоноскопии у пациентов старших возрастных групп, что позволит повысить эффективность раннего (доклинического) выявления предраковых и злокачественных новообразований толстой кишки

Показано, что у лиц старших возрастных групп предпочтительным способом подготовки ободочной кишки к проведению колоноскопии является кишечный лаваж полиэтиленгликолем (фортране), так как количество реактивных изменений слизистой оболочки ТК при этом способе минимальное (4,5%), по сравнению с кишечным лаважом физиологическим раствором хлорида натрия

Разработана методика безопасной эндоскопической полипэктомии.

Применение разработанного алгоритма использования колоноскопии в скрининг-диагностике заболеваний толстой кишки позволит повысить качество раннего эндоскопического выявления предраковых заболеваний

Основные положения, выносимые на защиту

1 Частота реактивных изменений слизистой оболочки толстой кишки (колопатия) зависит от способа подготовки к колоноскопии Предпочтительным способом подготовки, независимо от возраста' пациентов, является кишечный лаваж полиэтиленгликолем (фортране)

2 Пациенты старших возрастных групп имеют большее число заболеваний, обладающих высоким риском малигнизации, и чаще имеют показания к раннему эндоскопическому или хирургическому лечению, чем пациенты моложе 60 лет

3. Эндоскопическая полйпэктомия у пациентов старших возрастных групп является безопасным вмешательством - частота местных и общих осложнений не отличается от таковой у пациентов возрастной группы 21-50 лет.

4 Колоноскопию необходимо включить в обязательный комплекс диспансерного обследования пациентов старше 60 лет с целью ранней диагностики предраковых и злокачественных новообразований и своевременного проведения эндоскопической или хирургической коррекции

Апробация материалов диссертации

Основные положения работы доложены и обсуждены на областном обществе эндоскопистов (Ленинск-Кузнецкий, 2005), Всероссийской научно-практической конференции «Современное состояние и перспективы развития медицины» (Воронеж, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница проблемы, пути решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2006), 12 Российской неделе гастроэнтерологии (Москва, 2006), I Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2006), И Национальном кон-

грессе терапевтов (Москва, 2007), 9 Всемирном конгрессе по гастроинтести-нальному раку (Барселона, 2007)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ В том числе 4 в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций на uiBwmiiHc ученой ыепени доктора и кандидата наук. Получена приоритетная справка на изобретение № 2007118166 от 02.04 2007

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста Состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материала и методов исследования, четырех глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 21 рисунками и 31 таблицами Указатель литературы содержит 185 источников, в том числе 110 зарубежных

Личный вклад автора

Анализ литературных данных по теме диссертации, планирование исследования, сбор и систематизация первичных клинических материалов, анализ и статистическая обработка полученных результатов, написание диссертации выполнены лично автором

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Настоящее исследование является клиническим и основано на результатах изучения первичной целенаправленной или скринииговой колоноскопии 4378 пациентов в отделении эндоскопии ГУЗ «Областной клинический госпиталь для ветеранов войн» г Кемерово с 2000 по 2005 гг

Основной метод исследования использованный в работе - колоноскопия с помощью колоноскопа GIF-20 фирмы «Olympus» (Япония) Применяли различные способы подготовки ТК с последующей их оценкой по шкале европейского и американского обществ гастроинтестинальной эндоскопии «отлично» - нет остатков калового содержимого во всех отделах ТК, «хорошо» - следы калового содержимого в виде нитей в одном отделе, не требующее удаления,

«удовлетворительно» - следы калового содержимого в разных отделах ТК, которые могут быть удалены для осмотра слизистой, «плохо» - следы калового содержимого в разных отделах толстой кишки, которые не могут быть удалены для осмотра слизистой. Лаважную подготовку ТК осуществляли двумя способами раствором полиэтиленгликоля (фортране) и физиологическим раствором хлорида натрия Клизменную подготовку множественными очистительными клизмами

Во время колоноскопии осуществляли мониторинг артериального давления (АД) и частоты пульса, учитывали степень болевой реакции и характер боли (тупая, ос грая, давящая), ее локализацию При выявлении новообразований учитывали их локализацию, размер, внешний вид, структуру, количество По-липэктомию выполняли петлевой электроэксцизией по разработанной методике (приоритетная справка № 2007112166 от 02 04 2007) с помощью электрохирургического блока UES-10 фирмы «Olympus» (Япония) Использовали «смешанный» режим монополярной коагуляции Суть методики полипэктомии заключается в предварительной компрессии ножки полипа или опухоли в течение 3-5 минут петлей для электроэксцизии полипа до стойкого изменения окраски новообразования на синий или белый цвет После достижения эффекта стойкой ишемии включали подачу тока и посредством затягивания петли выполняли полипэктомию Учитывали площадь образовавшегося некроза по отношению к диаметру основания новообразования, возникновение осложнений - кровотечения, боли, перфорации, изменения АД Все выявленные и удаленные опухоли изучали гистологически

Гистологические исследования проводили в лаборатории Кемеровского областного онкологического диспансера и Областной клинической больницы

Статистические расчеты проводились на персональном компьютере IBM «Pentium-4» с использованием программного пакета STATISTICA 6 Полученные данные обработаны методом вариационной статистики, результаты исследования представлены в виде среднего значения (М) и ошибки средней (± т) Достоверные различия показателей между группами определяли с помощью t-критерия Стьюдента (различия считали достоверными при р<0,05) и критерия Пирсона х2 (при df=l, различия считали достоверными при р<0,05) Для статистических операций использовали базу данных Excel и программу Biostat

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При изучении качества подготовки толстой кишки оценивали степень чистоты, обеспечивающую высокую информативность колоноскопии (рис. 1) и реакцию слизистой на подготовку, приводящую к гипердиагностике

воспалительных заболеваний (рис. 2). %

60

40

20

0

47

■ Плохое И Удовлетвор. Ш Хорошее В Отличное

23

21

/

лаважный (фортране) лаважный (солев. р-р) клизменный

Рисунок1- Качество первичной подготовки толстой кишки в зависимости

от способа подготовки

юЛ

60

40 -

20 ■

о

92,3

XI

1,9

94,8

3.3 1,9 II I Ь—■

лаважный (фортране) Ш Дистальные катарал. изм-я

82

17,7

0,3

лаважный (солев. р-р) клизменный

■ Диффузные катаральн. изм-я □ Не выявлены

Рисунок 2 - Частота реактивных изменений слизистой, в зависимости от способа подготовки кишки

Наилучшее качество подготовки достигнуто при использовании лаваж-ной схемы подготовки фортрансом во всех возрастных группах Первичная клизменная подготовка наилучшие результаты принесла у лиц более молодого возраста. Реактивные изменения слизистой оболочки кишки в виде псевдовоспалительных или травматических изменений в прямой кишке или сигмовидной обнаружены у 10% пациентов независимо от возраста, но достоверно чаще эти признаки отмечены при клизменной подготовке Воспалительная реакция слизистой оболочки толстой кишки зафиксирована при лаважной подготовке солевым раствором в 3,3% случаев

По клиническим показаниям колоноскопию выполнили 1260 пациентам (28,8%) Всем остальным пациентам диагностическую колоноскопию провели как скрининговое исследование в рамках профилактики и диспансеризации

Структура выявленных при колоноскопии изменений представлена на рисунке 3 Д.

21-50 51-60 61-70

Возраст

>70

Рисунок 3 - Динамика частоты выявленных заболеваний по возрастам

В возрасте 61-70 лет максимальной оказалась частота выявления новообразований. полипов и рака С каждым возрастным периодом происходит достоверное увеличение частоты хронического колита. Частота НЯК не имела тенденции к возрастанию, а в возрасте 61-70 лет отмечена тенденция к возрастанию частоты дивертикулеза (р>0,05) Частота выявленных изменений слизистой оболочки толстой кишки в зависимости от возраста представлена на рисунке 4.

□ Изменений нет 80 И Выявлены заболевания

80-

60-^

204

40-

О-и2*

<20 21-50 51-60 61-70 >70

Возраст

* - р<0,05 - в сравнении с предыдущим возрастом

Рисунок 4 - Частота выявленных изменений слизистой оболочки толстой кишки в зависимости от возраста

У пациентов старше 60 лет изменения толстой кишки встречались в 2 раза чаще, чем у лиц трудоспособного возраста. Скрининг-колоноскопия имеет смысл при определении ее роли в популяции или возрастной группе.

Выявленные заболевания и состояния, которые были диагностированы эндоскопически при выполнении традиционных операций, а так же выявленные эндоскопически заболевания с последующим эндоскопическим лечением и рассчитали хирургический потенциал (ХП) в каждой возрастной группе, отражающий потенциальную ценность скрининг-колоноскопии в формировании оперативной активности в конкретной возрастной группе (рис. 5). ХП = (традиционное хирургическое лечение + эндоскопические операции) х 100 / общее кол-во пациентов, т.е. процентное отношение оперированных больных к числу обследованных.

ХП= (К-во традиц хир. леч. + зндоск. опер.) х 100

Общее к-во пациентов

100 -j

% 100

□ Хирургический потенциал( традиц.)

Ш Хирургический потенциафндоск.)

80

65

60 -

40-

39 36,4*

20 •

О

В

JS1L

12,3*

21-50 51-60 61-70

Возраст

>70

* - р<0,05 - в сравнении с предыдущим возрастом

Рисунок5 - Выявленная частота заболеваний для хирургической ко-рекции клинико-лабораторными методами и при колоноскопии

Установлено, что потенциал хирургических заболеваний достоверно уменьшался пропорционально возрасту до 27% у лиц старше 70 лет (р<0,05; г = 0,780). Однако объем хирургической помощи, основанный на данных колоноскопии, без учета паллиативных эндоскопических вмешательств, был существенно ниже и имел свои закономерности. Колоноскопия оказалась наиболее информативной и эффективной у лиц старше 60 лет.

Выявленный общий хирургический потенциал (без учета дивертикулеза и геморроя) составил 21,5% и оказался наиболее высоким у лиц старших возрастных групп (36,4-24,5%). У пациентов старших возрастных групп существенно возрастает роль ФКС в определении показаний к хирургческому лечению.

Структура изменений ТК пациентов в возрасте 61-70 лет и старше представлена на рисунке 6.

1%

2%

6%

(2! Изменений нет ® Рак

S Полип

Q Дивертикул ■Щ- Хр. колит §1 Сост. после резекц.

Рисунок 6 - Структура выявленных при ФКС изменений в зависимости от возраста

Изменения в ТК выявлены у 60% пациентов в возрасте 61-70 лет независимо от пола У пациентов старше 70 лет нормальная ТК была достоверно реже как у мужчин, так и у женщин Хронический колит диагностирован вдвое чаще у лиц старше 70 лет - 41% против 19% Дивертикулез у женщин старше 70 лет был в 1,5 раза чаще, чем у мужчин и женщин в возрасте 61-70 лет. Доброкачественные новообразования ТК выявлены у мужчин в возрасте 61-70 лет, в 2 ря-»я и™« «старее 70 лет «о 1,3 чаще, чем у женщин, злокачественные новообразования чаще у женщин в возрасте 61-70 лет и у мужчин старше 70 лет Сужения достоверно чаще встречались у мужчин старше 70 лет.

Тотальную колоноскопию выполнили у 92% пациентов. Выявили доброкачественные новообразования -75%, рак - 19%, а рубцовые и воспалительные локальные стенозы в 6% наблюдений (табл 1) Полипы наиболее часто локализовались в прямой (29%) и сигмовидной (40%) кишке. Множественные полипы обнаружены у 8% пациентов Злокачественные новообразования достоверно чаще встречали в прямой кишке - 58%, в сигмовидной и нисходящей кишке (22% и 15% соответственно)

Таблица 1- Локализация выявленных новообразований и стенозов

Отдел кишки Полип Рак Стеноз Всего

Абс % Абс. % Абс. % Абс. %

Слепая 0 - 0 - 0 - 0 -

Восходящая 27 4 10 5 0 - 37 4

(73%) (27%) - (100%)

Поперечная 0 0 0 0

Нисходящая 138 19 28 15 9 16 175 18

(79%) (16%*) (5%) (100%)

Сигмовидная 281* 40 40 22 34* 61 355* 39

(79%) (11%) (10%) (100%)

Прямая 203 29 106* 58 13* 23 322 34

(63%) (33%*) (4%) (100%)

Множественные 58 8 0 - ■ 0 58 ) 6

(100%) (100%)

Итого 707 . 100 184 100 56 100 947 100

(75%) (19%) (6%)

Примечание * - р<0,05 в сравнении с предшествующим отделом кишки

Новообразования, осложненные стенозом чаще диагностировали в прямой и восходящей кишке (33% и 27% соответственно)

Наибольший интерес представляло распределение частоты полипов и злокачественных новообразований в зависимости от возраста пациентов Частота выявления новообразований и стенозов зависела от возраста и представлена в таблице 2 В возрасте 21-50 и 61-70 лет полипы находили с одинаковой частотой - 24%, в возрасте 51-60 лет - 18%, но достоверных различий нами не выявлено (р<0,05) У лиц старше 70 лет полипы диагностировали существенно чаще - 34% Злокачественные новообразования после 60 лет количественно прогрессивно увеличивались с 34% до 42%. Частота стенозов кишки была наибольшей у пациентов старше 70 лет - 48% У лиц трудоспособного возраста частота стенозов кишки выше (28%), чем у пациентов в возрасте 61-70 лет (17%) Возраст 51-60 лет оказался наиболее благоприятным из-за наименьшей частоты выявления новообразований и стенозов - 7% При определении доли новообразований и стенозов в каждом отделе толстой кишки выявлено, что после 60 лет существенно возрастает доля злокачественных новообразований и уменьшается доля выявленных полипов

Т а б л и ц а 2 - Частота выявления новообразований и сужений от возраста

Возраст Полип Рак Стеноз Всего

(лет) Абс % Абс % Абс % Абс %

До 20 0 0 0 0

21 -50 170 24 20 11 16 28 206 22

(83%) (10%) (7%) (100%)

51-60 129 18 24 13 4* 7 157 17

(82%) (15%) (3%) (100%)

61-70 168 24 62* 34 9 17 239 25

(70%) (26%*) (4%) (100%)

Старше 70 240* 34 78* 42 27* 48 345 36

(70%) (23%) (6%) (100%)

Итого 707 100 184 100 56 100 947 100

Примечание * - р<0,05 в сравнении с предшествующим во?растом

Гистологическая структура выявленных новообразовании в зависимости о! локализации в толстой кишке (рис 7)

попиляри тубулярна

гнпо рлластнчасквя

ту Суп яр ново реи минтая

и Восходящая □ Нисходящая И Сигмовидная ЁН! Прямая

.иит^л«^ I

20% 40% 60% 80% ЮО%

Рисунок 7 - Структура опухолей в зависимости от их локализации в толстой кишке

Тубулярные аденомы составил большую часть от выявленных новообразований — 64% и локализовались одинаково часто во всех отделах толстой кишки, представляя самую многочисленную группу аденом (68-86%). Наиболее и достоверно чаще тубулярные аденомы находили среди множественных полипов (86%). Второе место по частоте занимали злокачественные новообразования — 21%, которые достоверно чаще встречали в восходящей (27%) и прямой (34%) кишке. Новообразования с ворсинчатым или смешанным строением выявили в 8% наблюдений. В основном новообразования диагностировали в прямой (35%) и сигмовидной кишке (36%). Гистологическая структура новообразований толстой кишки зависела от возраста (рис. 8).

0 21-50 ■ 51-60 □ 61-70 в старше 70

0% 20% 40% 60% 80% 100%

попилярно тубулярная

гиперпластическая тубулярно-ворсинчатая

ворсинчатая тубулярная

Рисунок 8 - Гистологическая структура выявленных новообразований в зависимости от возраста пациентов

На рисунке видно отчетливое преобладание доли пациентов старших возрастных групп, особенно лиц старше 70 лет, при новообразованиях с высоким риском озлокачествления и раке, преобладание тубулярных аденом над прочими структурами опухолей, особенно у пациентов старше 70 лет.

При гистологической оценке степени тяжести и частоты дисплазии в удаленных полипах оказалось, что легкая степень дисплазии была в 22,9% случаев, дисплазия средней степени в 44,3%, а дисплазия тяжелой степени в 32,8% (табл 3)

ТаблицаЗ - Частота дисплазии в удаленных полипах

Возраст (лет) Степень дисплазии Всего

Легкая Средняя Тяжелая

Абс. % Абс % Абс % Абс %

21-50 4 33,3 5 41,7 3* 25,0 12 6,9

51-60 2 40,0 2 40,0 1* 20,0 5 3,9

61-70 з** 13,0 12* 52,2 8** 34,8 23 13,7

Старше 70 7 23,3 12* 40,0 11 36,7 30 12,5

Итого 16 22,9 31* 44,3 23 32,8 70 9,9

Примечание * - р<0,05 в сравнении с предшествующей степенью дисплазии, ** - р<0,05 в сравнении с предшествующим возрастом

Дисплазия средней степени встречалась существенно чаще легкой (22,9% и 44,3% соответственно) У пациентов в возрасте 61-70 лет дисплазия средней степени отмечена достоверно чаще легкой (13% и 52,2%), а в сравнении с возрастом 51-60 лет дисплазия легкой степени встречалась достоверно реже (40% и 13%) У пациентов в возрасте 61-70 лет достоверно чаще отмечена дисплазия средней и тяжелой степени в сравнении с более молодыми пациентами (52,2% и 34,8% соответственно)

В аденомах с преобладанием ворсинчатого компонента тяжесть дисплазии достоверно выше, чем в тубулярных аденомах. Частота дисплазии в зависимости от структуры аденомы и возраста представлена в таблице 4

Таблица4 - Частота дисплазии в зависимости от структуры аденомы и возраста

Структура аденомы

Возраст (лет) Тубулярная Тубуло-ворсинчатая Ворсинчатая Всего

Абс % Абс % Абс. % Абс %

21 -ЭО 1 66,7 3 15,8 7 14,6 12 6,9

51-60 1** 33,3 2 10,6 2** 4,2 5 3,9

61-70 0 - 7** 36,8 16** 33,3 23 13,7

Старше 70 0 - 7 36,8 23** 47,9 30 12,5

Итого 3 4,3 19* 27,1 48* 68,6 70 9,9

Примечание * - р<0,05 в сравнении с предшествующей структурой аде-

номы, ** - р<0,05 в сравнении с предшествующим возрастом

Среди больных с подтвержденной дисплазией в полипе, преобладали пациенты старших возрастных групп (р<0,05) У этих пациентов с преобладанием ворсинчатого компонента в структуре полипа дисплазия достоверно преобладала в возрасте больных старше 70 лет (р<0,05) У пациентов в возрасте 51-60 лет частота выявленных диспластических изменений в ворсинчатых опухолях оказалась минимальной (р<0,05) Вместе с тем, несмотря на существенное число выявленных новообразований, частота клинических проявлений опухолей, как побудительная причина к выполнению колоноскопии, была различной в разных группах больных Частота выявления опухолей в зависимости от клинических проявлений представлена в таблице 5

Таблица 5 - Частота выявления новообразований и сужений от клинических проявлений

Клинические проявления Полип Рак Стеноз Всего

Абс % Абс % Абс % Абс %

Имеются 56 7,9 102 55,4 48 85,7 206 21,8

Не имеются 651* 92,1 82** 44,6 14,3 741* 78,2

Итого 707 100 184 100 56 100 947 100

Примечание * - р<0,05 в сравнении с предшествующим клиническим

проявлением

Имеется обратная зависимость частоты клинических проявлений от степени нарушения просвета кишки и/или размера опухоли

Среди всех пациентов сочетание хронического колита, рака кишки и полипа встретилось у мужчин в 16%, у женщин в 13% случаях (р>0,05) Сочетание при раке колита и полипов у пациентов старше 60 лет встретилось у мужчин в 90% и женщин в 87%

Методика полипэктомии применялась к полипам более 5 мм диаметром Основной принцип исследования и лечения - это профилактика осложнений петлевой электроэксцизии полипов с помощью создания длительной компрессии основания опухоли Такое сдавление петлей для полипэктомии вызывало нарушение кровообращения и не сопровождалось кровотечением Несмотря на это, наиболее распространенным осложнением при полипэктомии было кровотечение, которое достоверно чаще возникало при средних и крупных полипах (5-20 мм диаметром) Кровотечения чаще имели место среди больных в возрасте до 50 лет и старше 70 лет Рецидивный рост полипа был отмечен у больных в возрасте 21-50 лет Общие осложнения отмечались существенно чаще - 16% против 2,7% (р<0,01) Реже всего отмечались нарушения дыхания, нехватка воздуха, одышка - 1% Нарушения сердечной деятельности в виде загрудинных болей, аритмии, падения давления, гипертонического криза встречались чаще -2% Наиболее часто пациенты отмечали наличие болей, несмотря на технику ротационного присборивания кишки во время исследования - 13% Наименее часто осложнения отмечались у пациентов в возрасте 61-70 лет Частота осложнений в прочих возрастных группах не имела достоверных различий В целом, наиболее частым осложнением эндоскопической полипэктомии явилось кровотечение - 2,7% и общие осложнения - 16% Общие осложнения со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем отмечены у пациентов в возрасте старше 60 лет Общие осложнения у пациентов в возрасте 61-70 лет встречались существенно реже, чем в прочих возрастных группах Осложнения полипэктомии сопровождали полипэктомию из левой половины толстой кишки Эндоскопическая полипэктомия толстой кишки безопасна и эффективна в 97,3% На основе анализа полученных данных и литературных сведений разработан алгоритм использования колоноскопии в скрининге заболеваний толстой кишки у лиц старших возрастных групп (рис 9)

Рисунок 9 - Алгоритм использования колоноскопии в скрининге заболеваний толстой кишки у лиц старших возрастных групп

ВЫВОДЫ

1. Подготовка толстой кишки к колоноскопии в 11% вызывает ложную картину воспаления слизистой оболочки — сопровождается видимыми изменениями, аналогичными воспалительным, но не имеющими гистологических признаков воспаления - колопатией Частота таких изменений не имеет связи с возрастом, но наиболее часто встречается при клизменном способе подготовки и кишечном лаваже физиологическим раствором хлорида натрия. Предпочтительным способом подготовки во всех возрастных группах является кишечный лаваж полиэтиленгликолем (фортране)

2 С увеличением возраста увеличивается частота изменений слизистой оболочки ТК, обладающих высоким риском малигнизации и подлежащих раннему эндоскопическому или хирургическому лечению по сравнению с пациентами моложе 60 лет

3 С каждым 10-летием жизни после 50 лет прогрессивно возрастает частота патологических изменений толстой кишки от 20% до 73% При использовании колоноскопии как скринингового метода диагностики число мало- или бессимптомных заболеваний, которые могли бы быть лечены хирургическим

путем, имеет стойкую тенденцию к увеличению у лиц старших возрастных групп Наиболее высок хирургический потенциал заболеваний толстой кишки у лиц в возрасте 61-70 лет

4 Выявленный при колоноскопии спектр заболеваний толстой кишки у лиц старше 60 лет представлен заболеваниями с высоким риском малигниза-ции хронический колит (30%), доброкачественные новообразования (21,7%). Аденоматозные полипы с высоким риском малигнизации (36,8%) и злокачественные новообразования (7,6%)

5 Эндоскопическая полипэктомия у пациентов старших возрастных групп является безопасным вмешательством Частота местных осложнений у пациентов старше 70 лет достоверно не отличается от таковой в возрастной группе 21-50 лет Наиболее низкая частота всех осложнений развивается у пациентов в возрасте 61-70 лет Общие осложнения полипэктомии (нарушения дыхания, тахи- и брадикардия, коллапс) одинаково часто встречаются во всех возрастных группах у лиц старше 50 лет

6 Включение колоноскопии в комплекс диспансерного обследования пациентов старше 60 лет позволит повысить эффективность ранней (доклинической) диагностики предраковых заболеваний ТК, что подтверждается эндоскопическим выявлением в 40-52% случаев бессимптомные (доклинические) стадии предраковых заболеваний, когда еще возможно раннее эндоскопическое или хирургическое лечение

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Наиболее предпочтительна для колоноскопии с позиций комфорта для пациента и качества подготовки кишки дробная подготовка раствором «фортране» 2 литра раствора накануне дня исследования и 2 литра утром в день исследования Менее предпочтительная утренняя подготовка физиологическим раствором хлорида натрия

2 При выполнении полипэктомии в толстой кишке следует использовать период компрессии основания опухоли в течение 3-5 минут до изменения цвета новообразования, затем применять обычную технологию петлевой элек-троэксцизии

3 Диагностическую колоноскопию, как скрининговый метод, целесообразно проводить у пациентов в возрасте 61-70 лет каждые 3 года, у пациентов в возрасте 51-60 лет и старше 70 лет - каждые 5 лет, даже без наличия жалоб

4 Диагностированный эндоскопически и подтвержденный гистологически хронический неязвенный колит следует рассматривать как фактор риска возникновения новообразований, при этом колоноскопию пациентам старше 60

лет необходимо пповпли-я. "■оч'дые 3 годе.

5 Гиперпластические полипы на фоне хронического колита следует считать фактором риска развития новообразований и после гистологического исследования удаляться

6 При локальных стенозах толстой кишки независимо от внешних признаков следует проводить множественную биопсию и после гистологической оценки при отсутствии дисплазии или неоплазии выполнять эндоскопическую или хирургическую коррекцию, а при наличии дисплазии любой степени или неоплазии направлять пациентов в онкодиспансер для специализированного лечения

Внедрение в практику

Разработанные алгоритм использования колоноскопии, методика поли-пэктомии, оценка реакции слизистой на подготовку толстой кишки внедрены в клиническую практику отделения эндоскопии ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница», отделения эндоскопии ГУЗ «Областной клинический госпиталь для ветеранов войн» г Кемерово, отделения эндоскопии ФГЛПУ «НКЦОЗШ» (г Ленинск-Кузнецкий), отделения эндоскопии МЛПУ «Городская клиническая больница №29», г. Новокузнецк и в учебный процесс на кафедре хирургии, урологии, эндоскопии и оперативной хирургии Новокузнецкого института усовершенствования врачей на циклах первичной подготовки и тематического усовершенствования по эндоскопии

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Турова, Р А Колоноскопия в формировании групп для хирургического лечения пациентов старшего возраста /РА Турова, А.Г Короткевич // Эндоскопическая хирургия - 2007 -№2 - С 21-26

2 Турова, Р А Особенности выявления и удаления доброкачественных новообразований толстой кишки у пациентов старших возрастных групп /

Р А Турова, А Г Короткевич // Казанский мед. журнал - 2007 - Т 88, № 6 - С 606-609

3 Korotkevich, A G Screemng-colonoscopy in tumor detection at elderly patients/ A G Korotkevich, R A Turova // Annals of Oncology 2007 (Suppl 7) - С 40

4 Korotkevich, A G Chronic not ulcer colitis as preneoplastic process /AG Korotkevich, M V Merzljakov, R A Turova // Annals of Oncology - 2007 (Suppl 7) -C 80

5 Турова, P А Особенности выявления полипов толстой кишки у пациентов старших возрастных групп хирургического стационара /РА Турова, А Г Короткевич // Многопрофильная больница проблемы и решения материалы II Всероссийской науч -практ. конф - Ленинск-Кузнецкий, 2006 -С 169-170

6 Турова, Р А Эффективность диагностики новообразований толстой кишки при колоноскопии в разных возрастных группах /РА Турова, А Г Короткевич // Многопрофильная больница проблемы и решения материалы II Всероссийской науч-практ конф ~ Ленинск-Кузнецкий, 2006 - С 168-169

7 Турова, Р А Особенности выявления полипов толстой кишки у пациентов старших возрастных групп хирургического стационара /РА Турова, А Г Короткевич // Современное состояние и перспективы развития медицины материалы Всероссийской науч -практ конф - Воронеж, 2006 -С 152-153

8 Турова, Р А Структура возрастных групп при скрининг-колоноскопии в специализированном госпитале /РА Турова, А Г Короткевич // Росс журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии - М, 2006 -Приложение № 28 -С 137.

9 Турова, Р А Структура заболеваний толстой кишки при скрининг-колоноскопии /РА. Турова, А Г Короткевич // Материалы I Национального конгресса терапевтов -М,2006 -С 217-218

10 Турова, Р А Эффективность диагностической колоноскопии у пациентов старших возрастных групп /РА Турова, А Г Короткевич // Медицина в Кузбассе -2006 - № 4 - С 22-25

11 Турова, Р А Эффективность диагностической колоноскопии в специализированном хирургическом стационаре/ РА Турова, АР Короткевич // Материалы II Национального конгресса терапевтов - М, 2007 - С 208-209

12 Турова, Р А Роль хронического неязвенного колита как пренеопластиче-ского процесса/ РА. Турова, А Г Короткевич, МВ Мерзляков // Росс журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии - 2007 - Приложение №30 -С 61.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

КРР - колоректальный рак

няк - неспецифический язвенный колит

РТК - рак толстой кишки

СРК - синдром раздраженной кишки

тк — толстая кишка

ФКС - фиброколоноскопия

ХП - хирургический потенциал

шо - дисплазия тяжелой степени

РЕв-ЕБ - фортране (полизтиленгликоль)

Подписано к печати 17 04 08 Формат 60x80 1/16 Бумага офсетная № 1 Тираж 100 экз Заказ № 1149

Отпечатано в типографии "Оперативная полиграфия" 650099, г Кемерово, ул Дзержинского, 5а Тел 34-82-42