Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Роль измененной реактивности организма в генезе бронхиальной астмы детей Забайкалья

Oft

\ t СЕН 1399 На правах рукописи

Прокопенко Ольга Михайловна

Роль измененной реактивности организма в генезе бронхиальной астмы детей Забайкалья.

14.00.16. - патологическая физиология 14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск - 1999

Работа выполнена в Читинском филиале Института педиатрии Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН, на базе Читинской областной детской клинической больницы.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Ведущее учреждение:

Научный центр здоровья детей АМН РФ.

Защита диссертации состоится " мая 1999 г.

в_часов на заседании диссертационного Совета

Д.001.41.01 в ГУ " Восточно-Сибирский научный центр Сибирского Отделения Российской академии медицинских наук" (664003, г. Иркутск, ул.Тимирязева, 16)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ "Восточно-Сибирский научный центр СО РАМН" по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16

Автореферат разослан апреля 1999г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук

РУ/Я. № *

В.В. Малышев Л.И. Колесникова

В.Г. Савватеева Г.М. Бодиенкова

^П.Ф. Шолохов

Общая характеристика работы.

1ктуальность: Отмечающийся в последние десятилетия закономерный 10ст заболеваний аллергической природы и бронхиальной астмы (БА) в ом числе, составляет одну из тревожных характеристик современной :атологии человека.

Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о ом, что от 4 до 8% населения страдают различной степенью выраженности ■А. В детской популяции этот процент повышается до 10-15%.(Ю.В. !ельтшцев, О.М. Святкина, 1995; А.Г. Чучалин, 1997).

Помимо роста заболеваемости, актуальность проблемы состоит в том, что тмечается увеличение удельного веса тяжелых форм БА, отмечается сдвиг ачала заболевания в более ранний возраст, встают проблемы социальной даптации больных БА детей.

Возрос показатель летальности при БА среди детей школьного озраста. Наибольший показатель летальности отмечается при тяжелой ормональнозависимой форме астмы и составляет 7% среди этого онтингента больных (М.Е.Дрожжев, С.Ю. Каганов, 1995). 1 последнее время в росте заболеваемости все большая роль отводится еблагополучным экологическим факторам. Множество проведенных сследований указывают на большую распространенность астмы на кологически неблагополучных территориях. (В.Ф.Демин и др., 1995; ».Г.Борзова, Н.В. Станкевич и др., 1996; H.A. Федько, Н.В.Садовничая, 1997; IhrpinD, 1996 и др.).

Однако имеются лишь единичные работы, раскрывающие роль измененной еактивности организма ребенка под действием неблагоприятных дологических факторов и значение этих изменений реактивности в генезе 1болеваемости детей (Г.И. Кишарова, 1998). В первую очередь это относится

к необходимости выявления роли адаптационных и дизадаптационных сдвигов в организме ребенка под действием природно-климатических и экологических факторов Забайкалья, раскрытию закономерностей изменения иммунологического статуса и генетической предрасположенности детей в процессе развития БА, разработке патогенетически обоснованных принципов коррекции сниженной резистентности.

Соответственно основной целью работы явилось: раскрытие закономерностей формирования измененной реактивности и развития БА у детей в зависимости от интенсивности воздействия неблагоприятных природно-климатических и экологических факторов среды различных провинций Забайкалья и обоснование на этой основе патогенетического принципа лечения Б А.

Для достижения поставленной цели последовательно решались следующие задачи:

1 .Изучить распространенность и закономерности формирования БА у детей в зависимости от интенсивности воздействия неблагоприятных природно-климатических и экологических факторов среды различных провинций Забайкалья.

2.Выяснить генетическую предрасположенность детей различных провинций Забайкалья к возникновению БА.

3.Исследовать закономерности изменения состояния гипофизарно-надпочечниковой системы у детей, больных БА различных провинций Забайкалья.

4.Изучить закономерности изменения клеточного и гуморального звеньев иммунитета у детей, проживающих в различных провинциях Забайкалья.

5. Обосновать принципы и выяснить клиническую эффективность лечения больных БА детей с помощью использования кортикостероидов локального действия.

[аучная новизна. Установлено, что основой возникновения и развития шелых форм БА у детей, проживающих в экологически неблагополучных ровинциях Забайкалья является измененная реактивность организма, ^растеризующаяся формированием дизадаптационных реакций и арушением функции клеточного и гуморального звеньев иммунитета.

Показано, что в провинциях, характеризующихся как экологически гблагополучные, рост заболеваемости значительно выше, чем в провинциях суровыми природно-климатическими условиями и превышает эеднереспубликанский показатель заболеваемости; преобладают тяжелые эудноконтролируемые формы заболевания. Доказано, что в провинциях с 31соким экологическим прессингом выявляется большее число детей с ¡нетической предрасположенностью, дизадаптационными реакциями шофизарно-адреналовой системы и угнетением супрессорной функции Т--шфоцитов, то есть со сформированной измененной реактивностью эганизма.

Установлено, что включение в комплекс лечебных мероприятий игаляционного кортикостероидного препарата флунисолида является 1тогенетически обоснованным и позволяет достичь более выраженного тинического эффекта у детей, проживающих в экологически гблагополучных провинциях Забайкалья.

ракггнческая значимость работы: Впервые дифференцированно .[явлены факторы риска, определяющие развитие аллергических реакций и ормирование аллергической конституции у детей, в зависимости от 1тенсивности воздействия неблагоприятных природно-климатических и ^логических факторов среды.

1зработаны дифференциально-диагностические критерии определения эедрасположенности детей к возникновению БА.

Обоснована необходимость включения в алгоритм лечебных мероприятий у детей с БА ингаляционных кортикостероидов локального действия. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Возникновение и развитие тяжелых форм БА наиболее выражено у детей, проживающих в провинциях Забайкалья с высокой интенсивностью действия неблагоприятных экологических факторов.

2. Формирование измененной реактивности организма под воздействием неблагоприятных экологических и природно-климатических факторов, является важным условием возникновения и развития БА у детей Забайкалья.

3.Включение кортикостероида локального действия флунисолида в комплекс лечебных мероприятий у детей с БА является патогенетически обоснованным и высоко эффективным.

Апробация работы. Материалы исследований доложены на научно-практической конференции "Будущее Забайкалья - в решении проблег*-экологических заболеваний" (Чита, 1997); "Аллергические болезни у детей' (Москва, 1998); "Экология и развитие России: медико-экологические аспекть (на примере Байкальского региона)" (Иркутск, 1998).

Содержание работы.

Характеристика обследованных лиц и методов исследования.

В основу работы положены результаты комплексного обследования 31! детей с установленным диагнозом БА, проживающих в различны провинциях Забайкалья. Дети в группах были распределены в зависимости о интенсивности воздействия неблагоприятных факторов среды на территори их проживания. Соотношение детей в группах по возрасту и пол существенно не отличалось.

Диагностику БА проводили на основании аллергологического анамнез; клинических особенностей бронхообструктивного синдрома

дополнительных методов обследования, а именно: общего и биохимического шализа крови, рентгенографии органов грудной клетки, исследования функции лёгких методом компьютерной спирометрии на спирометре ^¡гсши 3000", кожных скарификационных проб со стандартным набором (еинфекционных аллергенов.

Распространенность БА у детей, проживающих в различных провинциях 1итинской области изучалась по обращаемости, используя данные >фициальной медицинской статистики и выявляемое™ (по результатам фигадного обследования детей в северных районах области и Балейском 1айоне).

Природно-климатические и экологические особенности различных ровинций Забайкалья изучали по результатам картирования области, спользуя данные Заб. НИИ, Обл. СЭС, ЧИПРа.

Факторы риска, способствующие формированию БА у детей изучали на снове проведения анкетирования больных БА детей. Анкетирование проводили по карте-опроснику, позволяющей выявить анные анамнеза, наследственную предрасположенность к развитию болезни, формировать факторы риска развития БА.

Иммунологическое исследование проводили с использованием тестов I ровня, которые включали определение относительного и абсолютного эличества лейкоцитов, лимфоцитов, моноцитов, Г-лимфоцитов и их ^бпопуляций, В-лимфоцитов и концентрацию в крови иммуноглобулинов

,м,а

Относительное и абсолютное количество Т и В лимфоцитов крови :следовали в тестах Е и М розеткообразования. Субпопуляции :гуляторных Т-лимфоцитов исследовали с помощью нагрузочного тес га теофиллином.

Концентрацию сывороточных иммуноглобулинов А,М,С определяли методом радиальной иммунодиффузии в агаре по Манчини.

Сывороточная концентрация кортизола исследована методом высокоэффективной жидкостной хромотографии.

Результаты исследований и их обсуждение.

Климато-географическая и экологическая характеристика обследуемых территорий.

Особенности экологического состояния Читинской области определяется взаимодействием природных и антропогенных факторов.

Картирование области по суммарному отрицательному воздействию горно-добывающих предприятий (ГДП) в сочетании с неблагоприятными .риродными факторами установило (В.И. Флешлер, 1993), что наиболее сильно суммарный отрицательный эффект проявлен на территориях прилегающих к г.г. Чите, Краснокаменску, Нерчинску, Балею, п. Первомайску. Здесь ситуация соответствует критической. Наиболее высокие показатели загрязнения атмосферы приходятся на города центральных районов области.

Северные районы области характеризуются максимально выраженным отрицательным эффектом от воздействия природных климато-географических факторов и являются относительно благополучными по суммарному оприцательному эффекту ог антропогенного воздействия. Относительно благополучными по суммарному отрицательному воздействию природных и антропогенных факторов являются южные и восточные территории.

Таблица 1

'оотношение уровня заболеваемости БА детей и экологического состояния ерритории Читинской области.___

ПЗА ИЗА Приоритетные загрязняющие вещества. Заболеваемость бронхиальной астмой.

I Неверные айоны Более 4,0 4,1 Диоксид азота 1,7ПДК (6,6ПДК) пыль, оксид углерода 2,4±0,73%0

II дологически еблагополуч-ые районы 3,5-4,0 от 16,5 до 50,5 и более. Бензапирсн 12 ПДК (90ПДК) Формальдегид 2,8ПДК (18ПДК) Диоксид азота 12ПДК пыль 1,1 ПДК (17ПДК) оксид углерода 6,4ПДК фенол 1.7ПДК 4,1±О,91%0

III »тносител ыю лагополучные ерритории 3,0 и менее менее 2,0 - 1,4±О,28%0

римечание: ПЗА-потенциал загрязнения атмосферы.ИЗЛ-индекс загрязнения атмосферы. ДК - предельно допустимые концентрации.

'аспространенность БА у детей, проживающих в различных

климато -географических и экологических провинциях 1итинской области к клиническая характеристика больных.

& зависимости от климато-географической и экологической характеристики :рритории проживания, больные БА дети были разделены натри группы.

I группа - больные БА дети, проживающие на Севере области (территории с моногенной нагрузкой неблагоприятных природных факторов, преимущественно физических),- 34 ребенка.

II группа - больные БА дети, проживающие в центральных районах области, отнесенных к экологически неблагополучным территориям (территории с комбинированным воздействием повреждающих средовых факторов - природных и антропогенных),- 210 детей.

III группа - больные БА дети, проживающие на относительно благополучных от суммарного отрицательного эффекта природных и антропогенных факторов территотиях, - 68 детей.

Установлено, что уровень заболеваемости достоверно выше (р<0,05) на территории с комбинированным воздействием неблагоприятных средовых факторов, в сравнении с территориями с моногенной нагрузкой неблагоприятных физических факторов и значительно выше (р<0,02), чем на территориях, отнесенных к относительно благополучным от суммарного отрицательного эффекта природных и антропогенных факторов. Там же регистрируется больший удельный вес тяжелых форм заболевания. У детей, II группы в 2-раза чаще регистрировались тяжелые формы заболевания, чем у детей I группы и в 1,5 раза чаще, чем у детей III группы. Установлено, что БА распространена больше среди детей среднего школьного возраста. Соотношение детей по возрастам несколько отличалось, а именно, не было тенденции к снижению заболеваемости в старшей возрастной группе у детей, проживающих на территории с комбинированным воздействием повреждающих средовых факторов. Первый пик роста заболеваемости приходится на возраст до 3-4 лет, второй - 9 лет. Однако пик роста заболеваемости у детей 9-ти летнего возраста отмечался только в 1 и II группах. Среди заболевших преобладали мальчики.

Теистическая предрасположенность и закономерности формирования БА у детей в зависимости от характера воздействия повреждающих средовых факторов.

Исследования проводились по специально разработанной карте-опроснику для больных БА. Учитывались генетические, биологические условия развития ребенка. Основные факторы представлены в таблице №2. Сравнительная оценка их влияния на возникновение БА у детей в зависимости от средовых воздействий проводилась путём сопоставления в трёх группах.

Таблица 2

Факторы риска формирования бронхиальной астмы у детей Забайкалья в зависимости от климато-географических и экологических условий их проживания.__—г—______

I группа II группа III группа

1 2 3 4

1 Аллергические заболевания у родственников. 20,5±2,26% 37,5+4,25% 66,013,65%

Аллергическая аномалия конституции на первом году жизни. 44,412,08% ^ 50,6512,26% 72,111,68%

5. Отягощенный перинатальный анамнез. 12,013,15% 65,212,8% 39,513,18%

Ранний перевод на искусственное вскармливание. 18,0+2,34% 27,5 ±1,52% 37,312,38%

Возраст к началу заболевания: до 5-ти лет 9-ть лет старше 12-ти лет 55% 17,6% 49,2% 14,7% 49% 5,9% 1,5%

Предшествующие частые ОРВИ, бронхиты. 70,513,45% 45,514,64% 44,811,95%

Сочетание Б А с заболеваниями нервной системы. 44,111,65% 68,512,16% 51,712,54%

Сочетание БА с заболеваниями эндокринной системы. 18,011,71% 70,0 12,08% 9,511,92%

1 2 3 4

9. Сочетание БА с аллерго-дерматозами. 32,3±1,44°/о 64,7± 1,3 8% 47,7± 1,92%

10 Сенсибилизация к неинфекционным экзоаллергенам. 32,0±1,44% 65,2±2,37% 65,2± 1,98%

Ведущим предрасполагающим фактором в трех анализируемых группах является генетический. Клинические проявления атопии и частота аллергических заболеваний у ближайших родственников достоверно реже (р<0,05) регистрировались у детей, проживающих на территориях с моногенной нагрузкой неблагоприятных физических факторов, в сравнении с детьми, проживающими на территориях с комбинированным воздействием природных и антропогенных факторов. Достоверно реже регистрировались отягощенный перинатальный анамнез (р<0,02), ранний перевод на искусственное вскармливание (р<0,05) и сенсибилизация к экзоаллергенам (р<0,05), чем у детей II и III групп. При этом у них чаще начало заболевания и обострения ассоциировались с воздействием респираторных вирусов.

Таким образом можно выделить некоторые закономерности, характерные для больных БА детей, в зависимости от средовых воздействий.

I группа - больные БА дети, проживающие на Севере области. ]. Более лёгкое течение, малый удельный вес тяжелых форм заболевания.

2. Начало заболевания и частота обострений чаще приходится на осенне-зимний период и совпадает с ростом респираторно-вирусной инфекции.

3. Для доклинического этапа развития заболевания характерны частота аллергических аномалий конституции у детей первого года жизни и частота респираторно- вирусной инфекции.

4.На этапе сформированной патологии приступы удушья провоцировались респираторными вирусами и широким кругом неантигенных раздражителей.

5. Выраженная сенсибилизация к экзоаллергенам отмечалась в небольшом проценте случаев (30%). Чаще регистрировалась сомнительная и слабопожу/кшельпая реакции. Преобладающие miuvioi ические факторы -бытовые

Предположительно основными аллергоопределяюшими (факторами в условиях сурового сухого климата региона, шежной лиственничной геосистемы являются физические природные факторы и респираторные вирусы.

II группа - больные БА дети, проживающие на экологически неблагополучных территориях.

1.Средний уровень заболеваемости составил 4,1 ±0,91%„, что оказалось в два раза выше, чем среди детей, проживающих на Севере области и почти в четыре раза выше, чем среди детей, проживающих на относительно благополучных территориях. Различия достоверны соответственно при р<0,05 и р<0,02.

2. В два раза чаще регистрировались тяжелые формы 1>А

3. Характерна частота аллергических заболеваний у ближайших родственников

4.Заболевание достоверно чаще формируется па фоне отягощенного перинатального анамнеза, характерна частота перинатальных повреждений Ц.Н.С. (р<0,02).

5. На этапе сформированной патологии характерно сочетание БА с заболеваниями нервной, эндокринной системы.

5.Выраженная поливалентная сенсибилизация pei itci рпроналаоь у 65% детей. 7. Нет тенденции к снижению заболеваемости в cwipineii вофастной группе ; 12 лет и старше) при незначительном числе заболевших детей в этом зозрасте.

По видимому, сочетание природных особенностей региона и антропогенной нагрузки способствуют формированию дефектов на уровне основных регулирующих систем - иммунной, нервной, эндокринной. На их основе формируется БА с сочетанными патогенетическими механизмами, что и обусгавливает тяжесть и резистентность к терапии.

Ill группа - больные БА дети, проживающие на относительно благополучных

территориях. I.Низкий уровень заболеваемости - ],4±0,28%о. 2.Частота аллергических заболеваний у ближайших родственников. 3.Частота аллергической аномалии конституции на 1-м. году жизни. 4.Ранний перевод на искусственное вскармливание.

5.Частота выраженной сенсибилизации к экзоаллергенам, рост поллинозов. Основными аллергоопределяющими и этиологическими факторами для относительно благополучных территорий по суммарному отрицательному воздействию физических и антропогенных факторов являются природные неинфекционные агенты - бытовые, пыльцевые, пищевые.

Иммунологическая реактивность и адаптационные реакции больных БА детей, проживающих в различных провинциях

Забайкалья.

Изменение иммунологической реактивности и гормональные реакции отражают общие адаптационные сдвиги в организме ребенка в ответ на воздействие различных факторов окружающей среды. В условиях комбинированного действия повреждающих факторов заболеваемость ЬА выше, в два раза чаще регистрируются тяжелые формы заболевания.

На основании средних значений параметров иммунного статуса выведены :реднерегиональные показатели, отражающие особенности иммунитета зольных БА детей Забайкалья. Результаты (Таб.3) сопоставлены с ¡соответствующими показателями относительно здоровых детей (Г.И. Бишарова, 1998) и детей, больных БА, проживающих в других климато-географических и антропогенных условиях (г. Новгород).

Видно, что имеется ряд существенных различий, касающихся клеточного $вена иммунитета как в сравнении с контролем, так и в сравнении с детьми, страдающими БА, но проживающими в других регионах России. У больных БА детей достоверно (р<0,05) снижено содержание Т-лимфоцитов, снижен яммунорегуляторый индекс, который составил-1,24±0,03, имеется тенденция к увеличению содержания В-лимфоцитов.

Сравнительный анализ иммунологических показателей в группе здоровых цетей и больных астмой выявил аналогичные достоверные изменения в системе клеточного звена иммунитета. При одинаковом количественном удержании В-лимфоцитов имеется тенденция к снижению концентрации сывороточных иммуноглобулинов А,М,С. в сравнении со здоровыми цетьми.

При сопоставлении индивидуальных показателей иммунного статуса со среднерегиональными показателями, у 45,9% обследованных относительное содержание Т-лимфоцитов составило 36,5+1,16%. Снижение абсолютного соличества Т-лимфоцитов регистрировалось у 76,4% больных и составило ),73±0,057 ( 10 9/л).

Таблица 3

Иммунологические показатели больных бронхиальной астмой детей Забайкалья (М+-т")._

Показатели Ед. Н1м. Дети, больные ЬЛ, п-85 'Здоровые дети г. Чита, п-30 (Г.И.Бишарова 1998г. Дети, больные БА г. Новгород (А.И.Пуговкин и др. 1997), 11-90

Лейкоциты !0''/л. 6,1 2±0,76 6,1210,40 -

Лимфоциты % 36,3 7+6,68 34,0513,23 -

109/л. 2,55±0,53 2,0810,26 -

Т-лимфоциты % 4 1,2414,56* 60,2112,72 60,0116,20

10ч/л. 0,9110,23 1,2510,35 1,4910,49

Т-тф. резистентные % 27,016,64 39,412,57 41,216,40

109/л. 0.510,46** 0,8210,09 1,0610,39

Т-тф. чувствительные % 22.612,26 18,9111,35 19,115,50

10%. 0,37+0,83 0,4010,01 0,4710,19

Соотношение хелперы/супрес. 1,2410,03 2,110,14 -

В-лимфоциты % 25.02+4,66 25,4012,34 17,917,9

109/л 0,5510,16 0,5310,03 0,4310,22

18 А г/л 1.51+0,17 2,2510,29 1,2610,78

18М г/л 1,010,1 1 1,1510,15 1,9810,77

г/л 9.61 ±0.89 10,4812,26 11,0513,90

Примечание: ""-достоверное оишчие от здоровых, р<0,05.

**-достоверное шличпе от больных БА, р<0,05

У 59% детей сывороточная концентрация IgA в периоде обострения заболевания составила 1,2±0,24г/л. У 23,5% больных концентрация Ig G составила 8,3±0,8 г/л.

Выведены средние значения параметров иммунного статуса детей, больных БА, в зависимости от экологического состояния территории их проживания. (Таб. 4). У больных БА детей, проживающих на экологически неблагополучной территории признаки иммунологической недостаточности выражены сильнее. Видно, что имеется тенденция к снижению клеточного звена иммунитета.

У детей, проживающих на севере области, IgG не отличаясь от соответствующего показателя у здоровых детей, оказался достоверно выше, чем у детей II и Шгр. А у детей II гр. регистрировалось достоверное снижение содержания IgA и G в сравнении с детьми I и III групп.

Из приведенных данных так же следует, что у больных БА детей нет различий в концентрации иммуноглобулинов A,M,G. в зависимости от периода заболевания. Регистрируется только тенденция к повышению IgA в период ремиссии заболевания и дефицит Т-лимфоцитов.

Видно что, состояние иммунологической реактивности детей, больных БА практически соответствует таковому у здоровых детей Забайкалья, имеется лишь тенденция к снижению уровня иммуноглобулинов A,M,G. Однако у детей, больных БА, проживающих на экологически неблагополучных территориях, признаки иммунологической недостаточности выражены достоверно сильнее, нет различий в концентрации иммуноглобулинов в зависимости от периода заболевания.

Вероятно неблагоприятные экологические факторы (радиационной и химической природы) оказывают воздействие на формирование иммунного

статуса детей более значимое, чем неблагоприятное воздействие природных факторов (климато-географических).

Таблица 4

Иммунологические показатели больных бронхиальной астмой детей, проживающих в различных экологических условиях Забайкалья (М±т).

Показатели 1гр. Северные районы Игр. Экологически неблагополучные территории. Шгр. Относительно благополучны территории.

Лейкоциты 109/л 5,57±0,70 7,38±1,62 6,05±0,63

Лимфоциты % 38,60+6,50 35,36+9,58 38,02+3,37

109 г/л 2,36±0,42 2,23±0,91 2,54+0,75

Т-лимфоциты % 43,12±5,60 37,57±2,50 38,0±6,84

10'г/л 1,04±0,27 0,95±0,25 1,0210,37

Т-тф.резистентные % - 27,0±6,64 -

109 г/л - 0,50±0,46 -

Т- тф.чувствительные % 22,60±2,26

109г/л - 0,3710,83 -

В-лимфоциты % 25,37±4,74 22,0±3,22 21,3014,38

109 г/л 0,6010,16 0,56±0,17 0,5410,23

^А г/л 1,50+0,17 1,37+0,21(*) 1,5910,13

г/л 1,09±0,07 0,92±0,08 1,0710,06

г/л 10,76+0,46 8,56Ю,97(**) 9,3910,61

Примечание: (*)-различия достоверны (р<0,05) между II и Шгр. и I и Игр.

(**)-различия достоверны (р<0,001) между 1 и Игр. и I и Шгр.

Таблица 5

Концентрация гормонов в плазме крови у здоровых детей Забайкалья (М±т)

Возраст пол кортнзол кортнзон

I гр. Северные районы 7-14л. М 71 ±24

д 81 ±30 -

II гр. )кологнческн 1еблагополучные ерригорни 2-5л. м 123,2±17,45 31,51±10,4

Д 139,0+47,8 26,75±4,29

7-11л. м * 138,2±21,3 69,0±8,61

д ** 131,5±20,8 49,25±4,38

12-14л. м/д *** 154,6±45,15 104,4123,79

1итературные [энные М.А.Жуковский 992). 7-11л. м * 81±19 19,7+6,1

д * * 55±8

12-16л. м 99±26

д *** 62±8

Тримечание: * - р<0,01, ** - р<0,001, *** - р<0,05

У относительно здоровых детей, проживающих на экологически еблагополучной территории уровень кортизола достоверно выше, в равнении с литературными данными и составил 135,1 ±13,Збнг/мл. При этом азличия в зависимости от возраста и пола не достоверны. У детей, роживающих на севере области уровень кортизола соответствует итературным данным (Таб. 5).

Очевидно мы наблюдали различный тип гормональной адаптационной реакции. Для территорий с моногенной нагрузкой неблагоприятных средовых факторов характерен более благоприятный тип адаптации с относительно неизмененной функцией надпочечников. Для большинства детей, проживающих на территорий с комбинированным воздействием неблагоприятных средовых факторов характерены более выраженные дизадаптационные реакции гипофизарно-адреналовой системы.

Результаты обследования больных сопоставляли в зависимости от тяжести, периода заболевания и экологического состояния территории проживания.

Таблица 6

Динамика изменения уровня кортизола больных бронхиальной астмой детей в зависимости от тяжести и периода заболевания (М±ш нг/мл)._

Обострение Ремиссия Р

Тяжелая БА 177,3±17,68 135,0118,36

Среднетяжелая БА 154,8112,77 81,119,83 р<0,001

Таблица 7

Динамика изменения уровня кортизола в зависимости от периода заболевания и территории проживания больных бронхиальной астмой детей (М±т нг/мл.).__

Обострение БА Ремиссия БА Р

1гр. 136,5111,32 95,5115,76 р>0,05

Игр. 177,58114,67 114,5126,34 р<0,05

Шгр. 189,9126,95 127,8122,32 р<0,05

Обращает на себя внимание тот факт, что в периоде обострения заболевания уровень кортизола достоверно выше, чем в ремиссии.

При среднетяжелом течении БА у детей уровень кортизола в периоды обострения и ремисси достоверно различен (р<0,001), снижение его

произошло на 47,6%. Вероятно адаптационные возможности у этой группы больных выше. При тяжелом течении БА нет достоверных отличий в сывороточной концентрации кортизола в зависимости от периода заболевания. Снижение его произошло лишь на 23,8%. Достоверных отличий в сывороточной концентрации кортизола в зависимости от тяжести и периода заболевания у детей, проживающих в различных экологических условиях не выявлено.

Оценка клинической эффективности противовоспалительной терапии флунисолидом.

Воспалительная концепция является ведущей в трактовке патогенетических механизмов при БА. В связи с чем особое значение приобретает применение в лечение БА у детей противовоспалительных препаратов. Их арсенал довольно широк. Нами была проведена оценка лечебной эффективности ингаляционного глюкокортикостероидного препарата нового поколения-флунисолида и его влияние на функциональное состояние коры надпочечников.

Оценку эффективности проводили по динамике клинических симптомов заболевания, функционального состояния легких и динамике уровня свободного кортизола в плазме крови.

Таблица 8

Динамика изменения уровня кортизола в плазме крови в зависимости от исходного функционального состояния коры надпочечников при лечении флунисолидом (нг/мл.)_

До лечения Через 2 мес. от начала лечения. Р

1группа 212,7±16,04* 131,0± 13,39 <0,01

Нгруппа 73,6±37,88 169,0±52,0

Контрольная 135,1±13,36 группа.

Примечание: 1-группу составили дети с достаточной функциональной активностью надпочечиков.

11-группу составили дети со сниженной функцией иадпочечников.

При лечении флунисолидом в рекомендуемых дозах (Национальная программа "Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика". Москва, 1997), в сроки до 2-х месяцев клинико-функциональная ремиссия достигалась быстрее (в сравнении детьми, получающих лечение нестероидными противовоспалительными средствами). При сравнительном анализе функционального состояния легких по динамике пиковой скорости выдоха, было показано, что у детей, получающих лечение флунисолидом произошло достоверное (р<0,001) увеличение показателя пиковой скорости выдоха с 45,5±6,2% до 80,1 ±7,85%, чего не наблюдалось в группе детей, получающих нестероидную противовоспалительную терапию. Не отмечалось угнетения функциональной активности коры надпочечников. Отмечалась нормализация функционального состояния надпочечников независимо от исходного состояния их функции.

Было показано, что снижение концентрации кортизола коррелирует с нормализацией функции легких, г = +- 0,48+-0,17.

Оценивая в целом результаты проведенных исследований, следует отметить что выявленные закономерности изменений иммунологической реактивности и дизадаптационные реакции гипофизарно-адреналовой системы у большинства как здоровых, так и больных БА детей, проживающих на экологически неблагополучной территории, возможно лежат в основе формирования аллергической конституции и утяжеления течения заболевания. Не исключается возможность формирования первичных дефектов на уровне основных регулирующих систем, что

юдтверждается частотой сочетанных заболеваний у детей из районов экологического неблагополучия.

Проведенные исследования позволили разработать схему формирования ЗА у детей, проживающих на территории с комбинированным товреждающим воздействием неблагоприятных факторов (Рис. 10).

Рис. 10

Пхема формирования бронхиальной астмы у детей, проживающих на жологически неблагополучной территории.

Выводы:

I. Более высокая заболеваемость бронхиальной астмой у детей выявляется в районах с интенсивным воздействием неблагоприятных экологических факторов, здесь в 2 раза чаще регистрируются тяжелые формы заболевания, в :равнении с провинциями, характеризующимися моногенным воздействием неблагоприятных климато- географическими факторов.

2. Генетическая предрасположенность к формированию заболевания в 1,8 раз чаще регистрировалась у детей, проживающих в районах с высоким уровнем воздействия неблагоприятных экологических факторов, в сравнении с детьми, проживающими на территории с преимущественно моногенной нагрузкой суровых климато- географических факторов.

3. Установлено, что для большинства как относительно здоровых, так и больных бронхиальной астмой детей, проживающих на территориях с высоким прессингом неблагоприятных экологических факторов, характерны более выраженные дизадаптационные реакции гипофизарно-адреналовой системы, в сравнении с детьми, проживающими в районах с преимущественно моногенной нагрузкой неблагоприятных климато-географических факторов.

4. У детей, больных бронхиальной астмой, проживающих на территориях, характеризующихся комплексом воздействия неблагоприятных природно-антропогенных факторов, на фоне Т-лимфоцитарной недостаточности регистрируется угнетение и гуморального звена иммунитета.

5. Использование в комплексном лечении бронхиальной астмы у детей кортикостероида локального действия (флунисолида) является патогенетически обоснованным и клинически эффективным методом лечения для достижения устойчивой клинической ремиссии при среднетяжелом и тяжелом течени заболевания у детей, проживающих на территории с высоким прессингом воздействия неблагоприятных экологических факторов.

Практические рекомендации.

1.В районах Севера Забайкалья в группу наблюдения для профилактики БА следует отнести часто и длительно болеющих детей; детей, перенесших бронхообструктивный синдром. Рекомендуется активное аллергологическое

збследование часто болеющих детей и создание гипоаллергенного жружения.

I. Необходимо учитывать реакции дизадаптации организма ребенка и ;нижение функциональной активности основных регулирующих систем при >азработке индивидуальных программ обследования и лечения детей из >айонов экологического неблагополучия.

¡.Предлагаем шире использовать глюкокортикоид локального действия -[шунисолид в лечении среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмы в :уточной дозе 500-1000 мкг.

Список работ, опубликованных по теме диссертации. . Некоторые особенности формирования БА у детей, проживающих в еверных районах области. IJ Материалы науч.-практич. конференции, г. Лосква, 1996, с.-118. ( соав. Бишарова Г.И.).

Распространенность и некоторые особенности формирования БА. // Материалы науч.-практич. конференции, г.Чита, 1997, с.-85. (соав.Бишарова -.И.).

. Состояние здоровья школьников северного Забайкалья. // Сборник ¡атериалов науч.-практич. конференции, г. С-Петербург, 1997, с.-80. соав.Бишарова Г.И., Гольтванница Г.А.,Ширяева О.И., Мацеха Е.П.).

Особенности БА у детей Забайкалья. // Тезисы докладов ¡сероссийской науч.-практич. конференции,г.Чита, 1997,е.-172-173 . Уровень адаптарованности детей, больных бронхиальной астмой, роживающйх в различных провинциях Забайкалья. // Тезисы докладов а науч. пракич. конференции, г.Новый Уренгой, 1998г.,с.79-80.(соав. ишарова Г.И., Дутов A.A., Гаймоленко И.Н., Леонова В.А.). . Особенности формирования бронхиальной астмы у детей севера абайкалья. //Тезисы докладов на науч. практич. конференции, г.Новый

Уренгой, 1998г., с.80-82. (соав. Бишарова Г.И., Леонова В.А., Гаймоленко И.Н.).

7. Особенности формирования бронхиальной астмы у детей в экологических условиях Забайкалья. // Аллергические болезни у детей. Материалы Всероссийской науч.-практич. конференции. г.Москва, 1998г.,с.87.(соав. Бишарова Г.И.,Гаймоленко И.Н.,Дутов A.A.).