Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности бронхиальной астмы у детей в Забайкалье

На правах рукописи

Богомолова Ирина Кимовна

ОСОБЕННОСТИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ В ЗАБАЙКАЛЬЕ

14.00.09. - педиатрия 14.00.36. - аллергология и иммунология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Читинском филиале ГУ НЦ медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН, ГУЗ Областной консультативно-диагностический центр для детей г. Читы (главный врач -доктор медицинских наук, профессор Г.И. Бишарова)

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

В. А. Ревякина Г. И. Бишарова

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

член-корреспондент РАМН, профессор

И. И. Балаболкин Б. М. Блохин В. Г. Савватеева

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учреждение: Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится «_2_» июля 2005 г. в «Л__» часов на заседании диссертационного совета Д.208.050.01 в НИИ детской гематологии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (117997, Москва, ГСП-7, Ленинский проспект, 117).

С диссертацией можно ознакомиться в НИИ детской гематологии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Автореферат разослан «с^» ЛСД-*.?, 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

В. М. Чернов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Болезни органов дыхания, являясь одними из наиболее распространенных хронических заболеваний у детей и взрослых, рассматриваются в современном обществе как крупная медицинская и социальная проблема (А.Г\ Чуча-лин, 2000-2004; СЮ. Каганов, 2003). Особую значимость они приобретают в условиях Забайкалья, где наблюдается сочетание резкоконтинентального климата, высокого уровня солнечной радиации, дисбаланса микроэлементов, высокой загрязненности атмосферного воздуха, развития преимущественно горнодобывающей промышленности, что существенно отражается на течении патологических состояний.

Среди болезней органов дыхания ведущее место занимает бронхиальная астма, являющаяся причиной частой инвалидизации детей и существенно снижающая качество жизни больного ребенка. Несмотря на достигнутые за последние годы успехи в диагностике, терапии и профилактике этого заболевания, благодаря широкому внедрению международных и национальных согласительных документов, многие аспекты бронхиальной астмы у детей остаются недостаточно ясными и реальная клиническая практика далека от совершенства. На сегодняшний день по данным официальной статистики тяжелое течение бронхиальной астмы наблюдается у 5-10% детей, у ряда пациентов заболевание не поддается коррекции современными противоастматическими препаратами, в некоторых регионах России сохраняются летальные исходы (И.И. Балаболкин, 2003; Н.А. Геппе, 2003; В.А. Ревякина, 2003). В связи с этим, актуальными остаются исследования, направленные на изучение распространенности данного заболевания у детей в различных регионах России, в том числе в Забайкалье, где по данным официальной статистики регистрируется значительное количество детей, страдающих бронхиальной астмой.

Не утратило своей актуальности также изучение различных звеньев патогенеза бронхиальной астмы. Внимание многих специалистов приковано к расшифровке иммунологических механизмов бронхиальной астмы у детей. Однако, несмотря на многочисленные работы в этой области, многие вопросы остаются нерешенными. Кроме того, до сегодняшнего времени недостаточно изучены роль гипофизарно-тиреоидной и гипофизарно-надпочечниковой систем в механизмах развития бронхиальной обструкции, а также мембранодест-руктивные процессы, которые приводят к дестабилизации клеточных мембран, активации перекисного окисления липидов, нарушению обмена микроэлементов (СЮ. Каганов, Ю.Е. Вельтищев, 1997; В.К. Мазо с соавт., 2000; Г.Б. Федосеев, 2001). В литературе недостаточно освещены данные по процессам липо-пероксидации у детей с бронхиальной астмой, нет исследований по изучению процессов ПОЛ у детей в зависимости от возраста, степени тяжести заболевания, воздействия факторов окружающей среды и места проживания больного ребенка. Изучение данных аспектов бронхиальной астмы у детей Забайкалья определяет актуальность исследования.

Цель исследования - изучить особенности клинического течения и механизмы развития бронхиальной астмы у детей Забайкалья для разработки комплекса лечебно-профилактических мероприятий. Задачи исследования

1. Исследовать распространенность бронхиальной астмы у детей Забайкалья и выявить особенности клинического течения болезни в зависимости от климатогеографических условий проживания.

2. Изучить особенности иммунологической реактивности ^М, 1§0,1ц,Е, 1Ь-1р, 1Ь-4, ЮТ-а, ПРИ-у в сыворотке крови) у детей с бронхиальной астмой в зависимости от возраста и климатогеографических условий проживания.

3. Оценить гормональный профиль (ТТГ, фракции Т3 и Т4, кортизол в сыворотке крови) у детей с бронхиальной астмой в зависимости от возраста и климатогеографических условий проживания.

4. Оценить показатели липидного обмена и процессов липоперокси-дации (общие липиды, ТБК-активные продукты, активность каталазы, общая антиокислительная активность в сыворотке крови) у детей с бронхиальной астмой в зависимости от возраста и климатогеографиче-ских условий проживания.

5. Изучить эффективность комплекса лечебно-профилактических мероприятий у детей с бронхиальной астмой.

Научная новизна исследования

Впервые представлены данные о распространенности БА у детей разных этнических групп севера Забайкалья и установлено, что частота заболевания среди коренного эвенкийского населения составляет 3,4%, а у некоренных жителей - 4,6%. Показано, что результаты эпидемиологического исследования распространенности БА (4,5%) на момент обследования не совпадают с данными официальной статистики (0,7% в 2002 г.).

Впервые у детей Забайкалья изучены факторы риска развития бронхиальной астмы и показано, что заболевание в большинстве случаев формируется у детей из многодетных семей (13,1%), имеющих высокую предрасположенность к аллергическим заболеваниям (65,8%) и низкий социальный статус, неблагоприятные условия проживания с наличием домашних животных (41,9%) и плесени (14,4%) в жилых помещениях.

Установлено, что одним из ведущих факторов риска развития БА у детей является курение как коренных, так и некоренных (100% и 52,2% соответственно) народов Севера, что требует широкого внедрения антитабачных программ.

Впервые представлена клинико-функциональная характеристика больных с бронхиальной астмой в зависимости от места проживания детей. Установлено, что наиболее тяжелые формы бронхиальной астмы, особенно в сочетании с атопическим дерматитом, чаще выявляются у детей центральных, экологически неблагополучных районов Читинской области.

Проведено комплексное исследование сыворотки крови здоровых де-

тей разных возрастных групп, проживающих в Забайкалье, для получения нормативных данных по иммунному, гормональному профилю, а также показателям перекисного окисления липидов, что позволило использовать результаты в качестве контрольных.

Впервые проведено комплексное иммунологическое обследование детей, страдающих бронхиальной астмой в зависимости от климатогеографиче-ских условий Забайкалья. Выделены прогностически неблагоприятные критерии повышения уровня ^Е, 1Ь-1р, 11.-4, ТЫБ-а в сыворотке крови у детей, проживающих в северных районах Забайкалья.

Впервые изучены показатели гипофизарно-тиреоидной и надпочечни-ковой систем у детей с бронхиальной астмой в зависимости от степени тяжести, периода болезни, возраста и места проживания. Установлено, что у детей севера Забайкалья в период обострения заболевания наблюдается снижение концентрации ТТГ и тироксина в сыворотке крови.

Оценена эффективность небулайзерной терапии с различными брон-хоспазмолитическими препаратами на этапе оказания скорой медицинской помощи у детей с бронхиальной астмой. Показана высокая эффективность применения небулайзерной терапии на этапе догоспитальной медицинской помощи, что существенно снизило частоту тяжелых обострений заболевания, позволило в 80% случаев восстановить проходимость бронхов без использования парентеральных манипуляций и в 9,6 раза сократить госпитализацию детей со средне-тяжелыми приступами.

Дан анализ длительного (в течение 4 месяцев) применения бактериального иммуномодулятора рибомунил у детей с бронхиальной астмой и показана его эффективность.

Разработана лечебно-профилактическая программа ведения детей больных БА, проживающих в северных районах Забайкалья, позволившая сократить число обострений заболевания и частоту госпитализации пациентов.

Практическая значимость работы

Полученные параметры иммунного, тиреоидного и глюкокортикоидно-го статуса, а также показатели перекисного окисления липидов в сь!воротке крови здоровых детей Забайкалья могут быть использованы в работе научных сотрудников и врачей практического здравоохранения.

Выделена группа риска по формированию бронхиальной астмы из числа детей, проживающих в различных районах Забайкалья.

Установлена высокая распространенность табакокурения в семьях пациентов с бронхиальной астмой, что диктует необходимость внедрения антитабачных программ и постоянного просвещения родителей и пациентов.

Доказано, что дисбаланс в иммунном, гормональном и перекисном статусе является важным критерием оценки тяжести патологического процесса и эффективности проводимого лечения при БА. Выявленные закономерности позволяют рекомендовать терапию, направленную на коррекцию иммунопатологического состояния и перекисного дисбаланса.

Продемонстрирована эффективность небулайзерной технологии оказа-

ния неотложной помощи на догоспитальном этапе, связанная с экономичным оптимальным использованием финансовых средств.

Разработанная лечебно-профилактическая программа ведения детей больных БА различной степени тяжести (диспансерное наблюдение, небулай-зерная терапия периода обострения процесса, иммуномодулирующая коррекция, образовательные программы для членов семьи и самих пациентов) позволяет сократить число обострений заболевания, уменьшить тяжесть приступов, частоту летальных исходов.

Внедрение в практику

Результаты проведенных исследований внедрены в практику областных детских клинических больниц №1, №2, областного консультативно -диагностического центра для детей, областной станции скорой медицинской помощи, амбулаторно-поликлинического звена г. Читы, центральных районных больниц Тунгокоченского, Каларского, Тунгиро-Олекминского, Читинского, Балейского, Нерчинского районов Читинской области.

Апробация работы

Основные положения работы обсуждены на Всероссийской научной конференции «Экологозависимые заболевания (биохимия, фармакология, клиника)» (Чита, 1997); международной конференции «Болезни органов дыхания у детей: диагностика, лечение, профилактика» (Москва, 1999); I Всероссийском конгрессе по детской аллергологии (Москва, 2001); IX съезде педиатров России «Детское здравоохранение России: стратегия развития» (Москва, 2001); научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской аллергологии» (Иркутск, 2003); VIII конгрессе педиатров России «Современные проблемы профилактической медицины» -(Москва, 2003); Всероссийской научно-практической конференции «Скорая помощь - 2003» (Санкт-Петербург, 2003); XVII Всемирном конгрессе по астме (Санкт-Петербург, 2003); V Съезде иммунологов и аллергологов СНГ (Санкт-Петербург, 2003); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования Читинской государственной медицинской академии (Чита, 2003); Всероссийской конференции «Фармакотерапия в педиатрии» (Москва, 2003); Всероссийских конференциях «Здоровый ребенок» (Улан-Удэ, 2003; Чита, 2004); I Всероссийской конференции по иммунотерапии (Сочи, 2003); II Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2003); П Всероссийском конгрессе по детской аллергологии (Москва, 2003); итоговой научной конференции ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири» (Красноярск, 2003); IX Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2004); IV Всемирном конгрессе по астме (Таиланд, 2004); IX Международном конгрессе по клинической патологии (Таиланд, 2004); II Всемирном конгрессе по иммунопатологии и аллергии (Москва, 2004); X Съезде педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» (Москва, 2005); III Всемирном конгрессе по клинической патологии и реабилитации в медицине (Таиланд, 2005); итоговых научных конфе-

ренциях Читинского филиала ГУ НЦ медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН (1999 - 2004 г.г.).

Публикации

По теме диссертации опубликована 51 научная работа.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, пяти глав собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций, приложения, списка цитируемой литературы. Работа изложена на 261 странице машинописного текста, содержит 44 таблицы, 19 рисунков. Библиографический указатель включает 247 отечественных и 175 иностранных источников литературы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу настоящей работы положены результаты комплексного обследования 360 детей с бронхиальной астмой в возрасте 3-16 лет, находившихся на стационарном лечении в пульмонологическом отделении областной детской клинической больницы г. Читы, а также обследованных во время экспедиционных выездов специализированной бригады врачей в районы Читинской области.

В зависимости от нозологических форм все дети распределены на 2 группы: с бронхиальной астмой (п=196) и бронхиальной астмой, протекающей в сочетании с атопическим дерматитом (п=164).

Основываясь на результатах картирования Читинской области по суммарному отрицательному эффекту от сочетанного-воздействия природных и антропогенных факторов, в регионе выделены территории с моногенной нагрузкой и комбинированным воздействием неблагоприятных повреждающих факторов. Северные районы области (Каларский, Тунгокоченский, Тунгиро-Олекминский), характеризующиеся максимально выраженным отрицательным эффектом от воздействия климатических факторов, относительно благополучны по негативной антропогенной нагрузке и отнесены к территории с моногенной нагрузкой неблагоприятных повреждающих факторов, преимущественно физических. Центральные районы области, общей площадью около семи тыс. кв. километров, прилегающие к г. Чита (Читинский, Балейский, Нерчинский, Краснокаменский, Шилкинский), характеризуются комбинированным воздействием неблагоприятных повреждающих факторов как физических, так и химических. С учетом климатогеографических условий проживания обследованные пациенты представлены жителями северных (п=113) и центральных (п=247) районов Читинской области.

Согласно возрастной периодизации по И.А. Аршавскому (1979) выделены подгруппы дошкольного (3-6 лет; п=80), младшего школьного (7-11 лет; п= 139) и старшего школьного (12-16 лет; п=141) возраста.

Контрольную группу составили 127 детей в возрасте 3-16 лет, не болевших в течение последних шести месяцев, имеющих благоприятный анамнез

жизни, обследованных с применением нижеперечисленных методик изучения иммунного и гормонального профиля, показателей ПОЛ в сыворотке крови.

Все обследуемые дети с рождения проживали в Читинской области.

Изучение распространенности бронхиальной астмы проводилось во время экспедиционных выездов специализированных бригад врачей в районы области и включало скрининговое анкетирование детского населения с учетом анамнестических данных, сведения о наследственной отягощенности по атопи-Ческим заболеваниям, последующее углубленное общеклиническое и аллерго-логическое исследование в условиях детских поликлиник, при необходимости стационарное обследование пациентов. Учитывались данные анализа групп диспансерного наблюдения детских поликлиник, уточненные сведения консультации детей специалистами аллергологами-иммунологами и пульмонологами, а также результаты сплошного осмотра детского населения, в том числе отдаленных труднодоступных населенных пунктов северных районов.

Для определения особенностей формирования БА у детей на доклиническом этапе развития заболевания, выявления факторов, способствующих про-грессированию процесса, проведено анкетирование 360 больных по специально разработанной анкете, включающей элементы опроса, сведения медицинских карт (формы № 112, 003/у), и рекомендованной для проведения аллергологиче-ского скрининга при массовых обследованиях населения.

Критерии степени тяжести заболевания устанавливались согласно положениям Национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (1997).

Оценка функции внешнего дыхания проведена у 114 больных БА методом спирометрии на спирометре «Spirosilt 3000» («Fukuda Denski», Japan).

Оценка аллергологического статуса проводилась методом скарифика-ционных кожных проб со стандартным набором неинфекционных аллергенов производства НИИВС им. И.И. Мечникова, ГП «Аллерген» (г. Ставрополь) у 258 больных.

Определение концентрации иммуноглобулинов А, М, G, Е, уровня ци-токинов IL-ip, IL-4, TNFoc, IFN-y в сыворотке крови осуществляли методом твердофазного иммуноферментного анализа на полианализаторе «DigiScan» (Австрия) набором реактивов ЗАО «Вектор-Бест» (г. Новосибирск) и ТОО «Цитокин» (г. С-Петербург).

Количественное содержание в сыворотке крови ТТГ, общего тироксина, свободного тироксина, общего трийодтиронина, кортизола выполняли набором реагентов ЗАО «Алкор Био» (Россия), уровень свободного трийодтиронина - набором реагентов ООО «Хема-Медика» (Россия) методом твердофазного иммуноферментного анализа на полианализаторе "DigiScan" (Австрия).

Количество общих липидов определяли по унифицированным методикам с помощью наборов «Bio-Lachema-Test» (Чехия). Для изучения концентрации ТБК-активных продуктов использовали метод с тиобарбитуровой кислотой (Л.И. Андреева и соавт., 1988). Оценка обшей антиокислительной активности

сыворотки крови осуществлялась по методике Е.Б. Спектор с соавт. (1984). Определение активности каталазы сыворотки крови рассчитывали по методу М.А. Королюк и соавт. (1988).

Раннее оказание квалифицированной помощи на догоспитальном этапе - принципиально важное условие совершенствования помощи детям с обострением бронхиальной астмы. По нашей инициативе педиатрические бригады областной станции скорой медицинской помощи оснащены портативными компрессорными небулайзерами «Рагу boy» (Германия), пикфлоуметрами «Jaeger» (Германия). Медицинский персонал обучен современным алгоритмам оказания помощи детям с острым приступом бронхиальной астмы, технике небулайзерной терапии, методике работы с пикфлоуметрами. Критерии оценки тяжести обострения БА, тактика оказания экстренной помощи соответствовали положениям Национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (1997) и методическому письму «Неотложная терапия бронхиальной астмы у детей» (под ред. проф. Н.А. Геппе, 2000). Эффективность применения небулайзерной технологии на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи при обострении БА оценивалась на основании клинического наблюдения за больными, динамического исследования показателей пиковой скорости выдоха, диапазон условных средних значений определялся согласно ростовым стандартам. В зависимости от способа доставки брон-хоспазмолитических препаратов обследуемые больные разделены на 2 группы: 1-я группа (n=31) - лекарственные средства вводились путем ингаляции через небулайзер, 2-я группа (n=27) - парентеральным путем. В качестве бронхоспаз-молитиков в первой группе использовали р2-агонисты короткого действия (Сальбутамол®) и М-холинолитики (Атровент® или Беродуал® фирмы «Boehringer Ingelheim», Австрия), во второй - системные кортикостероиды и эуфиллин, вводимые парентеральным путем.

В комплексной терапии 15 детей в возрасте 3-6 лет с диагнозом БА средней степени тяжести использовали иммуно модулятор бактериального происхождения - рибомунил (Pierre Fabre, Франция). Показанием к назначению препарата являлись рецидивирующие респираторные заболевания, играющие роль ведущего триггерного фактора обострения БА. Все дети обследовались до начала лечения, через 3 недели (после завершения основного курса) и через 3 месяца поддерживающего курса терапии рибомунилом, проводимого по стандартной схеме, разработанной фирмой производителем. В программу обследования больных входили сбор анамнеза, клинический осмотр, проведение аллерго-проб, спирографическое исследование, иммунологический и гормональный контроль.

Экспедиционные выезды в северные труднодоступные районы Забайкалья в течение 8 лет позволили организовать систему ведения детей с бронхиальной астмой, которая включает консультативные осмотры аллерголога-иммунолога 2 раза в год; лабораторное и функционально-диагностическое обследование пациентов; рекомендации по коррекции образа жизни, режима дня,

физического воспитания, закаливания, организации рационального питания, оптимального воздушного и температурного режима в квартире; назначение базисной противовоспалительной терапии в зависимости от степени тяжести БА; круглогодичное оздоровление пациентов: курсы витаминотерапии, неспецифической иммунотерапии, массовой и групповой йодной профилактики, физиопроцедуры, лечебную физкультуру, санаторное лечение; внедрение образовательных программ «Астма-школа»; организацию и проведение широкой пропаганды среди населения здорового образа жизни.

Обучение больных и родителей детей, страдающих бронхиальной астмой, а также медицинских работников в «Астма-школе» осуществлялось с унифицированным подходом на основе положений Национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (1997).

Полученные данные обработаны методом вариационной статистики с определением критериев Стьюдента, Фишера, «хи-квадрат» в среде Microsoft Excel 2000.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

I. Заболеваемость и клиническая характеристика бронхиальной

астмы у детей Забайкалья

По данным Комитета здравоохранения Читинской области возрастание числа случаев БА произошло с 0,27% в 1994 г. до 0,66% в 2003 г.. Комплексные исследования распространенности заболевания позволили установить диагноз БА у 4,4% детей, проживающих в северных районах, и у 4,6% - жителей центральных районов области, что значительно превышает данные официальной статистики о регистрации БА у детей Забайкалья. При сравнительном анализе заболеваемости БА у детей двух этнических групп, проживающих совместно в суровых климатогеографических условиях севера Забайкалья, выявлено, что среди детей эвенкийской национальности показатель составил 3,4% против 4,6% среди русского населения (р>0,05). Сопоставление частоты случаев БА среди детей русской национальности, проживающих в северных и центральных районах, не выявило статистически значимых отличий (р>0,05). Полученные результаты свидетельствуют о более высокой заболеваемости БА у детей по сравнению с данными по обращаемости за медицинской помощью. Распространенность страдания среди детей сопоставима в северных и центральных провинциях Читинской области, а также не зависит от национальной принадлежности коренных северных жителей.

Диагноз Б А легкой степени тяжести выставлен 220 (61,1%) пациентам, в том числе 78 (35,5%) детям северных провинций и 142 (64,5%) больным, постоянно проживающим в центральных районах области. Среднетяжелое течение заболевания отмечено у 112 (31,1%) детей, что составило 33 (29,5%) и 79 (70,5%) человек соответственно жителей северных и центральных районов. Тяжелыми формами страдало 28 (7,1%) детей, в том числе 2 (7,1%) детей-

северян и 26 (92,9%) пациентов центральных районов. Установлено, что тяжелая форма болезни значительно чаще развивалась у детей, проживающих в центральных районах (р<0,05). Во всех возрастных группах обследуемых детей преобладали мальчики, что характерно в целом для наследования атопических заболеваний. Среди наблюдавшихся больных 103 (28,6%) пациента заболели БА в первые 3 года жизни, при этом у 15 (14,6%) из них бронхообструктивный синдром отмечался в возрасте до 1 года. В возрасте старше 7 лет заболели 62 (17,2%) ребенка.

Уточнение сведений о наследственной отягощенности позволило установить, что матери 84 (23,3%) и отцы 38 (10,6%) детей страдали различными аллергическими заболеваниями. В 47 (13,1%) семьях у других детей отмечались проявления аллергии, при этом достоверно чаще данный признак регистрировался у жителей северных территорий области по сравнению с семьями, проживающими в центральных районах (р<0,001). Кроме того, родственники ,по линии матери больного ребенка имели неблагоприятный аллергологический фон в 133 (36,9%), по линии отца - в 86 (23,9%) случаях. Не выявлено наследственной отягощенности по аллергическим заболеваниям у 123 (34,2%) пациентов.

Ретроспективный анализ особенностей внутриутробного развития детей показал, что в 203 (56,4%) случаях отмечалось неблагополучное течение беременности: гестозы - у 128 (35,6%), перенесенные респираторные инфекции - 28 (7,8%), обострение хронических заболеваний - у 33 (9,2%) будущих матерей. Осложненное течение родов зарегистрировано в 119 (33,1%) случаях, при этом родились недоношенными 57 (15,8%) детей. Важно подчеркнуть, что у 146 (40,6%) больных Б А имелись указания на перенесенные перинатальные повреждения центральной нервной системы.

Анализ показал, что 155 (43,1%) пациентов постоянно испытывали негативное воздействие табачного дыма, являясь пассивными курильщиками с раннего возраста. Табакокурение в семьях детей старшего школьного возраста отмечалось достоверно чаще, чем у больных 3-6 лет (р<0,05). Число курящих родителей существенно выше (р<0,05) у пациентов, проживающих в северных районах, достигая 100% среди детей эвенкийской национальности. В 52 (14,4%) случаях дети проживали в квартирах с повышенной влажностью, наличием плесени. Домашние животные (собаки, кошки, аквариумные рыбки, птицы) содержались в домах 151 (41,9%) больного. При этом выявлено, что по сравнению с пациентами дошкольного возраста, больные подростки значительно чаще имели неблагоприятные условия проживания в виде сырости и плесени в жилых помещениях, присутствия домашних животных (р<0,05). Возможно традициойные условия проживания (одноэтажные деревянные дома с обязательными подпольными помещениями для хранения овощей в холодное время года) обусловили существенную разницу (в 1,7 раза, р<0,05) наличия сырости и домашних питомцев в домах жителей севера относительно центральных районов области. Несомненно, повышенная антигенная нагрузка в домашних усло-

виях способствует формированию аллергической бронхолегочной патологии,

особенно у наследственно предрасположенных лиц.

Уже на первом году жизни 130 (36,1%) детей страдали повторными эпизодами респираторных инфекций, служащими важным триггером бронхиальной астмы. У 207 (57,5%) больных ежегодно регистрировалось свыше 6 эпизодов острых респираторных заболеваний, при этом у детей, проживающих в центральных районах, эпизоды респираторных инфекций отмечались достоверно чаще (66,40±3,01%) детей-северян (38,05+4,59%, р<0,001).

Таблица 1

Факторы риска формирования БА у детей 3-16 лет_

Районы Северные Центральные

Признак (П=113) (п=247)

Начало заболевания (в годах) 4,63±0,39 4,50+0,18

Аллергические заболевания у

- матери 18,58+3,68 25,51+2,78

-отца 7,96+2,56 11,74+2,05

- других детей в семье 22,12+8,91* 8,91+1,82

- родственников матери 31,86±4,40 39,27+3,11

- родственников отца 20,35+3,80 25,10+2,76

Отягощенный перинатальный анамнез 54,87+4,70 56,28+3,16

Табакокурение в семье 52,21+4,72* 38,87+3,11

Проживание в сырых помещениях 20,35+4,81* 11,74+2,05

Наличие домашних животных 60,16+4,63* 33,60+3,01

Длительность естественного вскармливания

(в месяцах) 5,63+0,35 6,98+0,25*

Повторные респираторные инфекции в воз-

расте:

- до 1 года 33,63+4,46 37,25+3,08

- старше 1 года 38,05+4,59 66,40+3,01*

Атопический дерматит

- до 1 года 22,12+3,92 46,16+3,18*

- старше 1 года 23,01+3,98 43,73+3,16*

в зависимости от района проживания (М ± т, %) Примечание: * - достоверные различия между сравниваемыми группами (р<0,05)

При анализе симптоматики обострения БА выявлено, что продолжительность острого приступа удушья составляла несколько минут (151 ребенок или 41,9%) или часов (347 больных или 96,4%) В 128 (35,6%) случаях обострение заболевания носило затяжной характер длительностью несколько суток, а в 2(0,6%)- в течение недели У 6 детей заболевание проявлялось постоянным затруднением дыхания, жизнеугрожающее обострение заболевания пережили

16 детей (4,4%).

Проявления атопического дерматита на протяжении всей жизни характерны для 148 (41,1%) больных БА. Следует отметить, что у детей, постоянно проживающих в северных районах, атопический дерматит отмечался достоверно реже, чем в центральных районах.

Анамнестически указали на вероятный причинно-значимый аллерген 145 (40,3%) обследованных, отмечая в 20 (13,8%) случаях более одного аллергена. Неаллергические причины развития приступа имели место у 174 (48,3%) детей. В качестве провоцирующих удушье факторов 110 (63,2%) человек называли такие метеорологические условия как ветер, повышенная влажность, вдыхание холодного воздуха. В 101 (58,1%) случае рецидиву приступов бронхиальной астмы предшествовала физическая нагрузка, а в 69 (39,7%) - эмоциональный стресс. Следует отметить, что с возрастом возрастала значимость триггер-ных воздействий в развитии симптомов заболевания. У 167 (46,4%) пациентов основная провоцирующая роль принадлежала рецидивирующим респираторным инфекциям, превалирующим у детей дошкольного возраста по сравнению с младшими и старшими школьниками (р<0,05). При анализе характера сенсибилизации организма в различных условиях проживания больных БА установлено статистически значимое увеличение частоты гиперчувствительности к бытовым, пыльцевым и эпидермальным аллергенам у пациентов центральных районов. Кроме того, поливалентная сенсибилизация достоверно реже регистрировалась у детей, постоянных жителей районов Крайнего Севера (р<0,05).

Учитывая выявленные особенности распространенности и клинической характеристики бронхиальной астмы, представлял интерес изучение обменных процессов (состояние иммунитета, гормональной сферы, системы «ПОЛ - ан-тиоксидантная защита») у детей в зависимости от возраста и климатогеографи-ческих условий проживания в Забайкалье.

П. Состояние иммунологической реактивности при бронхиальной

астме у детей

Уровень основных классов иммуноглобулинов и цитокинов сыворотки крови в контрольной группе не зависел от возраста и не отличался от опубликованных в литературе данных. Исследование иммунных показателей больных бронхиальной астмой позволило установить особенности содержания в зависимости от степени тяжести заболевания и возраста пациентов. При БА у детей дошкольного возраста наблюдалось снижение IgA, возрастание уровня IgE и провоспалительных цитокинов в сыворотке крови. У лиц со среднетяжелым течением заболевания количество ^Л, IgG достоверно ниже, a IgE выше (в 11,6 раза, р<0,001) показателей при легких формах БА. В зависимости от степени тяжести процесса достоверных различий концентрации 1Ь-1р, 1Ь-4, ТЫК-а, ¡КЫ-у сыворотки крови не отмечалось, зарегистрированный уровень иитокинов выше контрольных величин (табл. 2).

У пациентов младшего школьного возраста БА легкой степени тяжести

сопровождалась более низкими значениями ^М, чем при средних и тяжелых формах патологии (р<0,01). Не зарегистрировано значимых сдвигов количества ^О в сыворотке крови, тогда как уровень ^Е зависел от степени тяжести БА, составив 136,62+18,83 МЕ/м при легком, 504,13+124,21 МЕ/мл и 563,99+124,65 МЕ/мл соответственно при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания (р<0,001). Наряду с повышенным содержанием 1Ь-1(3,1Ь-4, ЮТ-а у больных этого возраста наибольшие значения. 1РЫ-у установлены у пациентов с легкими формами БА, уменьшаясь по мере усугубления степени тяжести патологического процесса. Однонаправленный характер изменений имел место при БА у детей старшего школьного возраста: содержание ^Е возрастало (р<0,001), а количество ГРМТ-у снижалось (р<0,05) пропорционально степени тяжести заболевания. Повышенная концентрация 1Ь-1Р, 1Ь-4 в сыворотке крови сопоставима у пациентов 12-16 лет с Б А разной степени тяжести.

Результаты исследований показали, что легкая форма БА независимо от возраста больных сопровождалась увеличением концентрации ^Е, 1Ь-1р, 1Ь-4, 1ЕМ-у, ЮТ-а в сыворотке крови. Кроме того, в дошкольном возрасте снижалось содержание Г^А (р<0,05), а у детей 12-16 лет повышался ^О (р<0,01). Рост уровня ^Е у пациентов 3-6, 7-11 и 12-16 лет соответственно составил 4,9, 9,2 и 19,4 раза (р<0,001) относительно контроля. Концентрация ^Е сыворотки крови у пациентов 3-6 лет значительно ниже, чем в группах младшего и старшего школьного возраста (соответственно в 2,5 и 5 раз, р<0,01), что свидетельствовало о нарастании степени сенсибилизации организма с возрастом ребенка. При легких формах БА у больных 7-11 лет значения 1Ь-4 увеличивались в 4,6; П.-1(3

- 3,1 (р<0,001); ТЫР-а и НЕТ^Т-у - 2,5 раза (р<0,05). У пациентов старшего школьного возраста содержание ]Е-4 превышало контрольные значения в 3,8 (р<0,01); 1ЫР - 3,0 (р<0,01); ЮТ-а - в 2,5 раза (р<0,01). Разница показателей ГРМ-у сыворотки крови в группах больных и здоровых детей 12-16 лет составила 3,2 раза (р<0,01). Полученные данные позволяли судить не только об активации функционирования В-системы иммунитета, но и об усилении функции Т112-клеток Повышенный уровень Г§Е подразумевал усиление продукции ]Ь-4

- ключевого компонента его синтеза. У всех больных, страдающих БА средней степени тяжести, зарегистрировано увеличение концентрации в сыворотке крови, тогда как количество Г^А, ^О в дошкольном возрасте ниже соответствующих значений в двух группах школьников (р<0,05). Повышенная секреция ]Ь-1(3 антигенпрезентирующими клетками обусловлена необходимостью стимуляции ТЪ2, продуцирующих ГЬ-4, в свою очередь вызывающих гиперпродукцию ^Е, то есть кооперативно с другими медиаторами способствует развитию гуморального иммунного ответа. Продукция существенно повышенная (р<0,05) при среднетяжелом течении БА у больных дошкольного и младшего школьного возраста, снижалась до контрольного уровня у лиц 12-16 лет. Для тяжелых форм заболевания характерна высокая концентрация ГёЕ, 1Ь-1Р, 1Ь-4 сыворотки крови независимо от возраста пациентов (р<0,001).

Таблица 2

Содержание иммуноглобулинов и шггокннов сыворотки крови при бронхиальной астме в зависимости от степени тяжести н возраста больных (М±т)

Степень тяжести БА Показатели Группы больных

1 группа 3 — 6 лет (п = 53) 2 группа 7-11 лег (п = 97) 3 фуппа 12- 16 лет(п = 74)

Легкая (п = 38) Средняя (п = 15) Легкая (п = 65) Средняя (п = 23) 1 яжелая (п = 9) Легкая (п = 46) Средняя (п = 22) 1 яжелая (п = 6)

1кА • (г/л) * 1,19*0,13 * *•* ♦ *** 0',88±6,12 1,28±0,12 1,37*0,16 1,83*0,40 1,66*0,14 1,33*0,15 2,05*0,35

1ВМ (г/л) 1,15*0,09 1,18±0,16 1,26±0,07 1,54±0,16 1,72±0,18 1,27*0,11 1,26*0,14 1,27±0,10

1ц 1! (Г/л) 7,27±0,78 4,93*6,81 8,92±0,63 8,85±0,87 8,11*1,35 9,26±0,65 7,47*0,97 7,57±1,15

(м!/мл) * •** •«** 55,'03±1'3,03 * *•* **** 17Ф,30*45,28 * 136,62*18,83 * 504,13±124,13 563,99±104,43 * 273,39±43,76 * 531,75±98,44 780,15*150,77

1Ы() пкг/мл * 137,41 ±35,32 • 124,22*33,08 147,37±29,10 116,39*16,36 129,22±22,34 * 145,20*39,55 111,22*21,44 249,17±80,03

1Ы пкг/мл 153,82*26,86 * 130,04*19,47 103,52*22,86 А 125,35±12,64 144,67*25,38 • 78,52±19,69 112,36±17,46 82,46±22,22

11-Ы-7 пг/мл * 89,93*14,96 * 82,35*18,90 * 64,15*12,79 * 53,49*10,72 35,37*11,16 * 69,02±14,65 * 72,19±13,40 23,84±4,27

1 ЫЬ-а пкг/мл 174,82*37,16 98,15*18,90 |50,93±31,52 90,10*12,64 86,70*15,15 * 111,32±28,93 90,02±14,44 68,50*22,68

Примечание п - число обследованных детеП, * • достоверные различия с группой контроля соответствующего возраста (р<0,05), ** - достоверные различия с группой больных 3-6 лет соответствующей степени тяжести БА (р<0,05), ••• •достоверные различия с группой больных 7-И лет соответствующей степени тяжести БА (р<0,0<>), - достоверные различия с группой больных 12*16 лет соответствующей степени тяжести БА (р<0,05)

Таблица 3

Содержание иммуноглобулинов и иктокинов сыворотки крови при бронхиальной астме » сочетании с атопическнм дерматитом в зависимости от степени тяжести бронхиальной астмы и возраста больных (М±т)

Степень тяжести БА Показатели 1 руппы Ьольных

1 группа 3-6 лет (п = 33) 1 группа "/ - И лет (п = 1 группа 11 ~ 16 лет (п = :>/)

Легкая (п = 23) Средняя (п=10) Легкая (п = 38) Средняя (п=12) 1 яжелая (п = 5) Легкая (п = 39) Средняя (п=14) 1 яжелая (и-4)

А (г/л) 1,26±0,16 1,17*0,27 1,44« Л 1,41*0,37 1,47*0,22 1,65*0,18 1,32±0,27 1,01*0,18

1еМ (г/л) 0,98*0,12 1,38*0,29 1.18±0,11 1,07±0,18 1,28*0,15 1,27*0,12 1,49*0,27 ■ 1,31*0,24

(Г/л) 8,05±1,11 7,02±1,70 7,20±0,63 6,38*1,19 8.90*1,39 8,68*0,73 7,05±0,66 6,61*1,51

(МЕ/мл) * *** #•»♦ 151,68*42,39 241,10±32,33 * • 381,29*65,95 481,95±115,22 864,08±115,16 • 437,66*68,23 600,33*121,65 782,87*130,27

1Ы|) пкг/мл 96,86±25,12 117.99±32,44 85.13*21.71 132,78±28,50 60,08±11,39 V 84,23*13,16 83,50±18,60 95,53*11,90

11М пкг/мл * 125,79±31,98 99,29* 17,65 * 153,25*36,01 • 123,67*24,62 166,20*14,01 * 94,86± 17,40 * 136,44*20,96 * 132,63*24,76

И-Ы-у пг/мл 4 **** 10$,60*20,85 107,40*51,84 51,71*11,69 * 73,07*17,24 15,бЗ±2,96 77,05*12,54 • 62,55*15,51 • 16,73*4,69

пкг/мл 61,31*16',32 64,26*18,43 58,46*13,91 56,56*12,82 45,20*4,73 ♦ 85,22±14,43 • 75,87*14,45 87,42±Ч9,58

Примечание (соответствуеттабл 2)

Исследование иммунных параметров в период обострения БА позволило выявить особенности сдвигов, выраженных неоднозначно в изучаемых возрастных группах пациентов. Содержание IgЛ, определяемое в пределах контрольных значений у детей школьного возраста, достоверно ниже у лиц 3-6 лет (р<0,05). Количество ^Е сыворотки крови резко увеличивалось у больных 3-6 лет - в 18,3, младшего и старшего школьного возраста - соответственно 23,6 и 34,6 раза относительно контрольных значений (р<0,001). Наименьшая концентрация IgG, ^Е при обострении БА отмечена у детей дошкольного возраста. В период клинических проявлений заболевания у всех больных увеличено содержание 1Ь-1Р, 1Ь-4, Ш^-у, ЮТ-а сыворотки крови (р<0,05).

Анализ данных в период ремиссии БА показал, что у детей 3-6 лет уровень IgE - в 3,3, младшего и старшего школьного возраста - соответственно в 4,2 и 4,8 раза (р<0,01) выше контрольных параметров. Кроме того, сохранялось увеличенным количество 1Ь-1Р, 1Ь-4 сыворотки крови. У дошкольников концентрация повышена в 2, уровень 1Ь-4 - 5 раз (р<0,05). В возрасте 7-11 лет увеличивалось содержание 1Ь-1Р - в 2,2, а 1Ь-4 - 3 раза (р<0,01). Вне обострения заболевания у пациентов 12-16 лет количество 1Ь-1Р - в 2,1 (р<0,01), 1Ь-4 - 3,2 (р<0,01), ПТ^Г-у - 2,3 раза (р<0,05) выше, чем у здоровых детей. Установленные изменения иммунных параметров: высокие значения ^Е, провоспали-тельных цитокинов, несмотря на отсутствие клинических симптомов заболевания, свидетельствуют о состоянии нестабильного равновесия в организме, могут служить дополнительным критерием диагностики и направленности лечебно-реабилитационных мероприятий у детей с бронхиальной астмой.

Изучение иммунологических показателей у пациентов, живущих в разных климатогеографических условиях Забайкалья, показало, что при легких формах БА в районах Крайнего Севера, концентрация ^Е, 1Ь-1р, 1Ь-4 сопоставима, тогда как содержание неоднозначно изменялось по сравнению с соответствующими параметрами пациентов центральных районов (ТМР-а выше в 2,4, 1Ш-у ниже в 1,5 раза; р<0,01). У детей со среднетяжелым течением БА, постоянных жителей центральных районов, снижено количество ^О, ПТ^Т-у, ТЫБ-а (р<0,05) относительно соответствующих показателей детей-северян. При обострении БА у больных из северных районов на фоне пониженного в 1,3 раза содержания IgЛ зарегистрированы более высокие параметры IgG сыворотки крови по сравнению с соответствующими данными пациентов центральных районов (р<0,05). Кроме того, у детей-северян концентрация ТКБ-а в 2,2 раза выше (155,14+36,57 пкг/мл против 70,56±7,88 пкг/мл; р<0,01). У пациентов, проживавших в районах приравненных к Крайнему Северу, уровень ^Е повышен даже в период ремиссии заболевания, при этом значения ПТ^-у существенно ниже соответствующих показателей больных из центральных провинций (р<0,05). Показатели ^А, 1Ь-1р, 11,-4, ТЫБ-а не отличались в изучаемых группах (р>0,05).

Обобщая результаты всестороннего анализа, установлено, что при БА

наблюдалось повышение продукции ^Е и провоспалительных цитокинов (1Ь-1 Р, 1Ь-4, а также ТИР-ОС у детей дошкольного и младшего школьного возраста), тогда как значения ИРИ-у снижались по мере утяжеления процесса. Наиболее высокие значения ^Е характерны для среднетяжелых и тяжелых форм, а так же периода обострения заболевания. Кроме того, нормализации иммунных сдвигов в период ремиссии заболевания не происходило.

Течение БА на фоне атопического дерматита сопровождалось однонаправленными изменениями иммунного ответа (табл. 3). Так, у больных средне-тяжелыми формами в дошкольном возрасте при наличии сопутствующего ато-пического дерматита определялись более высокие значения ^Е (в 3,2 раза, р<0,05) относительно показателей, характерных для легкого течения БА. У детей 7-11 лет, страдающих сочетанными заболеваниями, максимальные значения ^Е в сыворотке крови установлены при тяжелом течении БА, превышая показатели при средних и легких формах болезни соответственно в 1,8 и 2,3 раза (р<0,05). В старшем школьном возрасте не выявлено существенных различий содержания изучаемых параметров в зависимости от степени тяжести БА, протекающей с атопическим дерматитом.

У всех больных с сочетанием легкой формы БА и атопического дерматита увеличено содержание ряда цитокинов сыворотки крови. Так, рост концентрации 1Ь-1р, 1Ь-4,1Ш-у составил соответственно: у детей 3-6 лет - 2,7, 3,8 и 4,5 (р<0,01); в младшем школьном возрасте - 1,8, 6,9 и 1,2 (р<0,05); у пациентов 12-16 лет- 1,8,4,6 и 3,6 раза (р<0,01). Подобные сдвиги цитокинового профиля установлены у детей со среднетяжелым течением БА и атопическим дерматитом: повышена концентрация таких медиаторов воспаления, как 1Ь-1Р, 1Ь-4 и ШК-у, при этом максимальные значения ПТС-у характерны для детей 3-6 лет, превышая в 1,7 раза (р<0,05) показатели пациентов 12-16 лет. Тяжелые формы БА с атопическим дерматитом у больных 7-11 характеризовались низким содержанием 1Ь-1Р, ТИР-а, ШЫ-у сыворотки крови, тогда как значения 1Ь-4 увеличены в 7,4 раза (р<0,001), свидетельствуя о высокой активности аллергического процесса. У больных 12-16 лет повышена концентрация 1Ь-1р, 1Ь-4, ЮТ-а, тогда как ПТЯ-у снижена (р<0,01).

Таким образом, у пациентов всех возрастных групп при сочетании БА и атопического дерматита иммунные сдвиги заключались в увеличении концентрации ^Е сыворотки крови, определяемой степенью тяжести патологического процесса в респираторном тракте, а также гиперпродукции провоспалительных цитокинов (1Ь-1р, 1Ь-4). Наименьшие значения ^Е и максимальные сыворотки крови отмечены при легких формах БА в дошкольном возрасте.

Обострение БА с сопутствующим атопическим дерматитом характеризовалось возрастанием концентрации ^Е, провоспалительных цитокинов в сыворотке крови независимо от возраста пациентов. У пациентов 3-6 лет уровень 1Ь-1Р повышен в 2,6 (р<0,01), 1Е-4 - 7,4 (р<0,001), ТОТ-а - 2 раза (р<0,05), кро-

1И

ме того, увеличено количество ПТ^-у (р<0,01). В младшем школьном возрасте

зарегистрирован рост уровня IL-lß в 2,3 (р<0,01), IL-4 - 5,4 раза (р<0,001), содержание IFN-y сыворотки крови также возрастало (р<0,01). У детей 12-16 лет значения IL-lß в 2,4 (р<0,01), IL-4 - 5,5 (р<0,001), TNF-a -1,8 (р<0,01)„ IFN-y- в 4 раза (р<0,01) выше контроля.

Несмотря на отсутствие клинических проявлений в период ремиссии БА и атопического дерматита зарегистрировано высокое содержание IgE (р<0,001) в сыворотке крови. При этом наименьшее его количество (71,64±20,92 МЕ/мл) отмечено у детей 3-6 лет, ниже значений в младшем и старшем школьном возрасте соответственно в 6,3 и 4,5 раза (р<0,01). Кроме того, во всех группах больных в период ремиссии БА и атопического дерматита имел место дисбаланс цитокинов за счет повышенного содержания IL-lß, IL-4, IFN-y сыворотки крови. Значения IFN-y у пациентов дошкольного возраста в

1.7 раза выше показателей в возрасте 12-16 лет (р<0,05).

У детей с БА и атопическим дерматитом, проживающих в условиях севера Забайкалья, при легких формах БА установлены неоднозначные сдвиги содержания IgA (ниже на 36%; р<0,05) и IgG (выше на 27,8%; р<0,05) относительно соответствующих показателей пациентов центральных районов. Отличительной особенностью среднетяжелого течения БА и атопического дерматита у детей-северян являлись более высокие значения IgE (в 1,8 раза, р<0,05), IL-4 (в 3 раза, р<0,01). При сочетании заболеваний в условиях севера Забайкалья, обострение БА характеризовалось значительным увеличением концентрации IL-lß, IL-4, TNF-a в сыворотке крови. Так, уровень IL-lß в 2,9 (р<0,001), IL-4 -

1.8 (р<0,05), TNF-a - 1,9 раза (р<0,01) выше соответствующих данных пациентов центральных районов. В период ремиссии БА и атопического дерматита IgE существенно выше у больных, живущих в центральных районах Читинской области (р<0,05).

Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют о том, что у детей с БА и атопическим дерматитом особенности иммунного ответа определялись степенью тяжести, периодом клинических проявлений БА, а так же возрастом пациентов. Установленные иммунные сдвиги подтверждают данные о важной роли усиленной продукции провоспалительных медиаторов в хрони-зации аллергического воспалительного процесса. Выявленные особенности функционирования различных звеньев иммунитета могут быть использованы для разработки патогенетической терапии и оценки ее эффективности.

III. Состояние гормонального статуса при бронхиальной астме у

детей

Уровень тиреоидных гормонов и кортизола сыворотки крови в контрольной группе не зависел от возраста детей и не отличался от опубликованных в литературе данных. В результате проведенного анализа установлено (табл. 4), что течение БА сопровождалось сдвигами тиреоидного и глюкокорти-коидного профиля сыворотки крови, определяемыми степенью тяжести патологического процесса У детей дошкольного возраста независимо от степени тя-

Таблица 4

Содержание тнреоидных гормонов и кортизола сыворотки крови при бронхиальной астме в зависимости от степени тяжести и возраста больных (М±т)

Степень тяжести БА Показатели Группы больных

I группа 3-6 лет (п — 38) 2 группа 7 - 11 лет (п - 76) 3 группа 12-16 лет (п = 61)

Легкая (п-24) Средняя (п -=14) Легкая (п - 45) , Средняя 0«-Л) Тяжелая (п = 9) Легкая (п-33) Средняя (п-19) Тяжелая (п-9)

ТТГ (мкМЕ/мл) 1,89*0,28 1,49±0,10 * **** 2,32±0,20 1,50±0,18 1,64 ±0,34 1,61±0,18 1,58±0,23 2,25±0,39

т< (нмоль/л) * 125,37±6,57 * 131,75±7,35 * 125,0±6,27 106,02±7,40 134,10±23,96 * И 3,31 ±6,30 * 116,71 ±7,77 107,11±7,45

Тя (нмоль/л) 2,19±0,16 2,20±0,20 2,18±0,07 1,95±0,05 2,08±0,19 2,08±0,12 1,95*0,17 1,98±0,06

гг4 (пмоль/л) 20,14±1,45 23,29±0,97 21,95±1,24 21,73±1,82 22,32±1,92 23,33±| 65 * *# 16,41*1,54 20 14±| 89

п\ (л моль/л) 5,78±0,34 6,60±1,05 6,43±0,36 6,22±0,85 6,01 ±0,34 6,44±0,54 * 7,61 ±0,71 5,96±0,73

Кортизол (нмоль/л) * 144,87*34,67 188,23±20,29 * 358,51±27,91 272,88±24,67 * 176,33±26,45 * 374,86±41,81 * 367,67*61,42 * 169,68±|5,4|

Примечание (соответствует табл 2)

Таблица 5

Содержание тнреоидных гормонов и кортизола сыворотки крови при бронхиальной астме в сочетании с атоническим дерматитом в зависимости от степени тяжести бронхиальной астмы и возраста больных (М±т)

Степень тяжести БА Показатели Группы больных

1 группа 3-6 лет (п "28) 2 группа 7-11 лет (п = 45) 3 группа 12 - 16 лет (п = 49)

Легкая (п " 18) Средняя (п-10) Легкая (п-26) Средняя (п-14) Тяжелая (п = 5) Легкая (п = 28) Средняя (п=16) Тяжелая (" »5)

ТТГ (мкМЕ/мл) 2,Ч9±0,26 1,79±0,33 1,63±0,15 2,04±0,37 1,97*0,25 1,81±0,18 1,58*0,21 1,40±0,26

Т, (нмоль/л) * **•* 123,79^6,80 114,47±16,70 112,73±7,98 * 139,83±15,27 85,79±7,40 96,08±5,35 111,20±6,28 106,53±14,49

Т, (нмоль/л) 2,22±0,17 2,25±0,15 2,04±0,12 1,97±0,13 2,19±0,12 1,85±0,10 2,06±0,09 1,83±0,19

п, (пмоль/л) 23,42±2,08 • 25,01 ±1,99 • •*** 25,56±'|,95 * 23,68±1,80 16,08±1,87 19,21±0,77 23,19±1,94 21,71±1,65

П-, (пмоль/л) 6,09±0,37 * 6,34±0,42 6,64±0,57 6,23±0,78 6,37±0,29 6,21 ±0,45 5,62*0,29 5,90±0,52

Кортнзол (нмоль/л) # 317,17±40,92 250,0±35,40 * 325,17*37,09 « 346,4б±49,08 282,79±22,52 * 316,15±29,74 * 292,46*30,05 207,29±54,10

Примечание (соответствует табл 2)

жести БА зарегистрировано повышение общего тироксина (р<0,05), тогда как концентрация его свободной фракции, а также значения ТТГ и трийодтиронина соответствовали контрольным параметрам. При анализе глюкокортикоидной активности сыворотки крови отмечено возрастание концентрации кортизола у детей с легким течением БА, что расценивалось, как компенсаторная приспособительная реакция организма, направленная на обеспечение функционирования организма в условиях патологического процесса. Установлено, что содержание кортизола у пациентов со среднетяжелым течением БА в 1,8 раза ниже, чем при БА легкой степени тяжести (р<0,01).

В младшем школьном возрасте при легких формах заболевания уровень ТТГ, общего тироксина (р<0,01) в сыворотке крови выше контрольных и соответствующих значений пациентов со средним и тяжелым течением БА (р'< 0,05). По мере нарастания тяжести БА у детей 7-11 лет снижалось содержание кортизола, составившее у больных среднетяжелой и тяжелой БА соответственно 76,1% и 49,2% от уровня, установленного при легком течении (р<0,05), что указывало на срыв адаптационных процессов.

Тиреоидный и глюкокортикоидный профиль сыворотки крови у пациентов старшего школьного возраста во многом определялся тяжестью заболевания. Для легких форм БА характерно повышение уровня общего тироксина. При БА средней степени тяжести наряду с увеличением общего тироксина зарегистрировано снижение его свободной фракции, а также возрастание свободного трийодтиронина (р<0,05). Концентрация 1ЕТ4 при среднетяжелом процессе ниже соответствующих значений при легком и тяжелом течении БА (р<0,05). Изменения глюкокортикоидной активности аналогичны зарегистрированным в младшем школьном возрасте. Учитывая важное значение кортизола как стрессового медиатора, а также совокупное повышение уровня 1Тз, несмотря на сниженное содержание у детей со среднетяжелой формой БА, можно предположить, что такое распределение гормональных показателей является проявлением хронического воспаления и способствует сохранению системы адаптации в положении «относительной устойчивости».

Течение БА легкой степени тяжести сопровождалось тиреоидным дисбалансом в сыворотке крови за счет относительной тироксинемии, в младшем школьном возрасте сочетающейся с повышением ТТГ относительно контроля и соответствующих значений пациентов 12-16 лет (р<0,05). Установлено, что при повышении общего концентрация свободной фракции гормона, а также Т3 не изменялись. Анализ глюкокортикоидной активности свидетельствовал о возрастании уровня кортизола независимо от возраста пациентов, что расценивалось как компенсаторная приспособительная реакция организма, направленная на обеспечение функционирования организма в условиях патологического процесса.

Результаты исследования тиреоидного профиля сыворотки крови при среднетяжелых формах БА указывали на дисбаланс показателей у больных дошкольного и старшего школьного возраста. На фоне неизмененного ТТГ у па-

циентов 3-6 лет зарегистрировано повышение Т4 (р<0,001), в 12-16 лет - Т4 и с одновременным снижением Установлено, что количество у больных 12-16 лет значимо ниже уровня больных дошкольного возраста (р<0,01). Концентрация кортизола сыворотки крови у детей 3-6 лет, не отличаясь от показателей контроля, существенно снижена по сравнению со значениями пациентов младшего и старшего школьного возраста (соответственно в 1,5 и 2,0 раза; р<0,05). Учитывая участие глюкокортикоидных гормонов в процессах адаптации к различным стрессовым воздействиям, снижение содержания кор-тизола, очевидно, свидетельствовало о напряженности адаптационных механизмов в организме детей дошкольного возраста, страдающих БА средней степени тяжести.

Течение тяжелых форм БА в школьном возрасте характеризовалось снижением глюкокортикоидной активности сыворотки крови, сочетающейся в 7-11 лет с относительной тироксинемией, что указывало на напряженность адаптационных процессов в организме детей и опасность развития декомпенсации.

Обострение БА приводило к увеличению концентрации в сыворотке крови общего тироксина, с одновременным снижением ТТГ у больных старшего школьного возраста относительно контроля и значений в 7-11 лет (р<0,05). Во всех возрастных группах пациентов повышался базальный уровень кортизо-ла, что расценивалось как адаптационная реакция организма на обострение патологического процесса (р<0,05). В период ремиссии БА у пациентов 3-6 лет сдвигов показателей тиреоидного профиля, кортизола не зарегистрировано, тогда как в группах младшего и старшего школьного возраста увеличена концентрация Т3 и ГГ3 соответственно (р<0*,01).

Анализ показал, что у пациентов 3-6 и 12-16 лет в период обострения заболевания тиреоидные показатели не различались у детей разных условий проживания. Несмотря на однонаправленные сдвиги параметров гормонального профиля в младшем школьном возрасте, у детей центральных районов уровень Т4 в 1,2 раза выше, чем у детей-северян (р<0,05). Обострение БА у пациентов северных районов сопровождалось более низкими показателями глюкокор-тикоидной активности сыворотки крови по сравнению с соответствующими данными детей центральных провинций (р<0,05), что могло отражать напряжение адаптационно-компенсаторных механизмов в суровых условиях Крайнего Севера. В период ремиссии БА не установлено достоверных различий параметров тиреоидного и глюкокортикоидного статуса сыворотки крови в зависимости от возраста и места проживания пациентов. При этом у детей центральных районов разнонаправленные колебания тиреоидных гормонов определялись периодом заболевания. Ремиссия БА характеризовалась снижением содержания общего тироксина (в 1,2 раза; р<0,01), увеличением концентрации Т3 И Пз (соответственно на 17,4% и 36,4%; р<0,05) относительно показателей, полученных при обострении процесса. Глюкокортикоидная активность сыворотки крови в период ремиссии БА нормализовалась.

Исследованиями гормональных показателей при сочетанных атопиче-ских заболеваниях (табл. 5) установлено, что легкие формы БА в дошкольном возрасте сопровождались повышением в сыворотке крови Т4 (р<0,01), средне-тяжелые формы - П^ 1ЕТз, кортизола (р<0,05). У пациентов 7-11 лет, страдающих БА легкой степени тяжести и атопическим дерматитом, установленные значения ТТГ ниже, чем при тяжелых формах БА (р<0,05). Концентрация Т4, Я^ у детей 7-11 лет с легким и среднетяжелым течением БА значимо выше показателей при тяжелом процессе (р<0,05). При этом у пациентов 7-11 лет с БА тяжелой степени и атопическим дерматитом уровень кортизола ниже, чем при легком течении процесса (р<0,01).

Анализ показал, что у больных БА и атопическим дерматитом в старшем школьном возрасте имели место гормональные свиги, зависящие от степени тяжести БА. Установлено, что при легких формах БА уровень ТТГ выше, а концентрация 1Г4 ниже, чем при тяжелом течении заболевания (р<0,05). По мере усугубления степени тяжести БА снижалось содержание кортизола сыворотки крови, достигая наименьших значений у детей с тяжелыми формами поражения респираторного тракта.

Иными словами, при сочетании атопических заболеваний изменения тиреоидного и глюкокортикоидного профиля сыворотки крови определялись степенью тяжести БА. При тяжелых формах БА и атопическом дерматите у детей 7-11 лет уровень ТТГ выше (р<0,05), концентрация фракций тироксина ниже (р<0,01) показателей пациентов с легким течением заболевания. У больных 12-16 лет по мере усугубления степени тяжести Б А на фоне атопического дерматита в сыворотке крови концентрация ТТГ снижалась, количество свободного тироксина повышалось. Указанные отклонения тиреоидных гормонов, а также снижение кортизола сыворотки крови наиболее выражены у больных тяжелыми формами БА, что свидетельствовало о декомпенсации адаптационно-компенсаторных механизмов организма.

При обострении БА с сопутствующим атопическим дерматитом у детей дошкольного возраста увеличивалась концентрация общего тироксина (р< 0,01), трийодтиронина (р<0,02). При этом в период ремиссии БА сохранялись отклонения за счет относительной тироксинемии (р<0,05) в 3-6 лет, абсолютной тироксинемии (р<0,02) - в 7-11 лет.

Обострение патологического процесса инициировало возрастание глю-кокортикоидной активности у пациентов 3-6 и 7-11 лет, сохраняющееся в период ремиссии (р<0,05), тогда как у детей 12-16 лет значимых отклонений уровня кортизола не отмечено, что могло свидетельствовать о нарушении компенсаторных процессов.

Сравнительный анализ гормональных взаимоотношений показал, что у больных легкими формами БА и атопическим дерматитом в дошкольном возрасте концентрация Тт в 1,3, 7-11 лет Т4 -1,4 раза ниже у пациентов, проживающих в северных районах (р<0,05). При обострении БА на фоне атопического

дерматита уменьшалось содержание кортизола у детей-северян 3-6 лет (р<0,05).

Таким образом, бронхиальная астма сопровождается нейроэндокрин-ной перестройкой, характеризующейся повышением функциональной активности щитовидной железы и уровня тиреоидных гормонов в зависимости от тяжести патологического процесса и периода клинических проявлений заболевания.

IV. Состояние процессов липопероксидации при бронхиальной

астме у детей

Изучая состояние обмена и свободнорадикального окисления липидов в различные возрастные периоды детства, нами выявлен ряд существенных отличий в контрольной группе: уровень общих липидов у детей 3-6 лет ниже аналогичного показателя в 7-11 лет, активность каталазы сыворотки крови в 12-16 лет снижена по сравнению с данными, полученными в группах дошкольников и младших школьников (р<0,05). Исследован ия показали (табл. 6), что интенсивность свободнорадикальных процессов отражает тяжесть клинических проявлений БА у больных дошкольного возраста. Наиболее высокие показатели ТБК-активных продуктов отмечались при среднетяжелом течении, различаясь с данными при легкой форме заболевания (р<0,05). Учитывая накопление продуктов липопероксидапии, вполне закономерно компенсаторное усиление антирадикальной защиты, что у пациентов 3-6 лет проявлялось существенным нарастанием активности каталазы сыворотки крови и ОАА при среднетяжелом патологическом процессе по сравнению с соответствующими величинами, характерными для БА легкой степени тяжести (р<0,05).

Выраженность сдвигов перекисного статуса у детей 7-11 лет, страдающих бронхиальной астмой, определялась тяжестью болезни. Концентрация общих липидов сыворотки крови уменьшалась по мере утяжеления заболевания, тогда как изменения продуктов липопероксидации носили противоположный характер. Пропорционально степени тяжести заболевания возрастало количество ТБК-позитивного материала сыворотки крови (р<0,05). Состояние антирадикальной защиты у больных 7-11 лет претерпевало иные изменения. Наименьшие значения ОАА характерны для БА легкой степени тяжести, достоверно отличаясь от параметров при среднетяжелых и тяжелых формах (р<0,05). При этом активность каталазы сыворотки крови значительно падала у пациентов, страдающих тяжелой БА, по сравнению с соответствующими .данными при среднетяжелом и легком течении болезни. Полученные данные о низкой активности антиоксидантных ферментов, в частности каталазы, свидетельствовали о недостаточной антирадикальной защите, что в сочетании с высоким уровнем свободных радикалов создавало условия для рецидивирования аллергического воспаления.

Проведение сравнительного анализа у больных старшего школьного возраста позволило выявить изменения изучаемых показателей липидного обмена, обусловленных тяжестью патологического процесса. Установлено, что

уровень общих липидов сыворотки крови при БА тяжелой степени тяжести ниже параметров среднетяжелых и легких форм заболевания (р<0,05). Концентрация ТБК-активных продуктов сыворотки крови у лиц с тяжелым течением БА превышала в 1,7 раза значения, зарегистрированные при легком и 1,1 раза -при среднетяжелом течении болезни (р<0,01). Со стороны факторов антирадикальной защиты обнаружено истощение антиоксидантных ресурсов организма в виде снижения активности каталазы и ОАА независимо от степени тяжести процесса в легких.

Таким образом, при бронхиальной астме у детей разных возрастных групп сдвиги исследуемых продуктов липопероксидации носили одинаковую направленность, заключающуюся в увеличении их количества по мере нарастания тяжести заболевания, достигая максимальных значений у лиц с тяжелым течением патологического процесса. Параметры антиоксидантной защиты подвергались изменениям, выраженным, однако, не столь однозначно у больных разного возраста. В ответ на интенсификацию липоперекисных процессов по мере утяжеления заболевания у детей дошкольного возраста возрастала как ОАА, так и, в частности, активность каталазы сыворотки крови. В младшем школьном возрасте суммарная антиокислительная активность сыворотки, существенно сниженная относительно контроля у всех больных, достигала минимальных значений при БА легкой степени тяжести. Для тяжелой БА у детей этой возрастной группы характерно резкое падение активности каталазы сыворотки. Независимо от степени тяжести заболевания, у пациентов 12-16 лет зарегистрировано истощение антиоксидантных ресурсов сыворотки крови в виде снижения активности каталазы и ОАА, что, несомненно, должно своевременно корригироваться наряду с проведением базисной (контролирующей) терапии. Повышение содержания ТБК-активных продуктов, наряду со снижением ОАА и активности каталазы сыворотки крови (р<0,01), создавало условия для поддержания аллергического воспаления при БА легкой степени тяжести у больных дошкольного возраста. У детей 7-11 лет концентрация общих липидов, ТБК-активных продуктов, активность каталазы изменялись незначительно, тогда как ОАА сыворотки крови падала в 3,3 раза (р<0,001), свидетельствуя о срыве адаптационных реакций организма. Легкие формы БА у пациентов 12-16 лет вызывали диссоциацию продуктов ПОЛ в виде накопления ТБК-позитивного материала, уровень которого повышен в 1,7 раза (р<0,001). Нарушения процессов пероксидации происходили на фоне снижения ОАА (р< 0,001).

Наблюдаемый в ходе развития патологического процесса в дыхательной системе дисбаланс показателей системы «ПОЛ - антиоксидантная защита» неоднозначно выражен у разновозрастных групп больных. Так, в группе пациентов 12-16 лет уровень ТБК-активных продуктов в 1,3 раза выше соответствующих показателей больных дошкольного возраста (р<0,05). При этом у детей 3-6 лет ОАА в 1,5 раза ниже, чем у пациентов 12-16 лет (р<0,05).

У больных НА легкой степени тяжести имеются нарушения процессов

ПОЛ и антиоксидантной защиты, при этом характер сдвигов определялся возрастом больных. Наиболее выраженный дисбаланс зарегистрирован у пациентов 3-6 и 12-16 лет, при чем интенсивность нарушений у дошкольников выше, чем у старших школьников.

Для БА средней степени тяжести характерно нарастание уровня продуктов ПОЛ и нарушение функционирования антиоксидантной системы в сыворотке крови. Так, течение среднетяжелых форм заболевания в дошкольном возрасте характеризовалось повышенным содержанием общих липидов, ТБК-активных продуктов и падением активности каталазы, ОАА (р<0,05), причем суммарная антиокислительная активность сыворотки крови больных 3-6 лет достоверно ниже значений у детей 12-16 лет (р<0,05). Об интенсификации процессов пероксидации липидных компонентов мембран у среднетяжелых больных 7-11 лет свидетельствовало возрастание концентрации ТБК-активных продуктов (в 1,7 раза; р<0,01) и падение ОАА (в 1,4 раза; р<0,05). Подобные изменения зарегистрированы у больных 12-16 лет: диссоциация продуктов ПОЛ с повышением уровня ТБК-активных продуктов в 1,7 раза (р<0,01) сопровождалась снижением активности каталазы (в 1,4 раза, р<0,05) и ОАА сыворотки крови (в 1,5 раза, р<0,001). Таким образом, для БА средней степени тяжести характерны мембранопатологические изменения за счет нарушения сбалансированности гомеостаза «ПОЛ - антирадикальная защита», заключающиеся в накоплении ТБК-активных продуктов и снижении активности компонентов антиоксидантной системы. У больных дошкольного возраста достоверно ниже суммарная антиокислительная активность, а в группе 12-16-летних детей падала активность каталазы сыворотки крови по сравнению с другими возрастными группами пациентов (р<0,05).

Тяжелое течение БА сопровождалось снижением концентрации общих липидов, высокими показателями продуктов липопероксидации, истощением антиоксидантных ресурсов сыворотки крови. Так, снижение активности катала-зы и ОАА у больных 7-11 лет составило соответственно в 2 и 1,6 раза (р<0,001), в старшем школьном возрасте - 1,4 и 1,9 раза (р<0,05). Подобная картина, по-видимому, обусловлена дисбалансом в системе «ПОЛ - антиоксидантная защита» в ответ на хроническое аллергическое воспаление в бронхолегочном дереве. Таким образом, для БА тяжелой степени тяжести характерен дисбаланс процессов липопероксидации и систем их регуляции в виде накопления вторичных интермедиатов ПОЛ, а также подавление как суммарной антиокислительной активности, так и активности каталазы сыворотки крови. При этом установленные сдвиги изучаемых показателей не зависели от возраста пациентов.

В период обострения БА отмечалась диссоциация продуктов ПОЛ в виде накопления ТБК-активных продуктов сыворотки крови, уровень которых у дошкольников значительно ниже, чем в двух группах школьного возраста (р<0,01). Нарушения процессов липопероксидации происходили на фоне снижения активности каталазы и ОАА, что свидетельствовало о срыве адаптационных реакций в организме ребенка при обострении БА.

Таблица 6

Содержание общих липидов, ТБК-активных продуктов и показателей антирадикальной зашиты сыворотки крови при бронхиальной астме в зависимости от степени тяжести и возраста больных (М±ш)

Степень тяжести БА Показатели Группы больных

1 группа 3-6 лет (п = 29) t 2 группа 7 — И лет (п - 42) 3 группа 12 - 16 лет (п = 40)

Легкая (п=19) Средняя (п = 10) Легкая (п = 13) Средняя (п - И) Тяжелая (п - 12) Легкая (п = 13) Средняя (n« 15) Тяжелая (и - 12)

Общие липиды (г/л) * »•♦• 4,41 ±0,13 • 3,96±0,29 4,07±0,42 3,17±0,22 • 2,39±0,22 3,55±0,39 3,16±0,19 * 2,55±0J5

ТБК-активные продукты (мкмоль/мл) • *•** 1 ,89±Ь,03 * 2,17±0,14 1,85±0,26 * 2,99±0,39 * 4,64±0,32 * 2,41 ±0,26 # 2,43±0,29 * 4,05±0,36

Активность каталазы (нмоль/с*мг белка) • l,90±0.Q5 * 2Д0±0,14 2,30±0,34 2,66±0,40 * U7±0,2Q 1,75±0,17 * *♦ *♦* 1,5Ö±0|25 * 1,51 ±0,26

ОАА (%) « #•** П,50±0,07 • •** *«** 12',54±Ь,56 * 12,59±2,08 * 29,24±4,46 * 2S,13±2,40 » 16,68±2,63 * 26,07±4,35 # 20,51±1,34

Примечание (соответствует табл 2)

Таблица 7

Содержание общих липидов, ТБК-активных продуктов н показателей антираднкальнои защиты сыворотки крови при бронхиальной астме в сочетании с атоппческим дерматитом в зависимости от степени тяжести бронхиальной астмы и возраста больных (М±т)

Степень тяжести БА Показатели Группы больных

1 группа 3-6 лет (n ™ 22) 2 группа 7-11 лет(п = 38) 3 группа 12-16 лет (п = 39)

Легкая (п=15) Средняя <п = 7) Легкая (п-21) Средняя (п 12) Тяжелая (п = 5) Легкая (п * 22) Средняя (п=12) Тяжелая (п = 5)

Обилие липиды (г/л) * *• *•*• 5,03±<i,36 • 4,32±0,51 * 4,32±0,16 3,70±0,33 3,57*0,54 * 4,15±0,24 3,26±0,23 4,40±0,69

ТБК-активные продукты (мкмоль/мл) • 1,91*0,05 • 2,31±0,25 * * 1 ,&9±0,05 * 3,24±0.54 • 3,50±0,54 % 2,08±0,16 * 3,69±0,43 • 2,07+0,34

Активность каталазы (нмоль/с*мг белка) * |,92±0,05 * 1,87±0,09 * 1,78*0,07 « 1,56*0,12 * 1,83±0,28 * 1,79±0,14 1,72±0,29 1,89±0,21

ОАА (%) * 11,54±0,Ю * 16,63±2,66 * 11,74±0,12 * 18,18±1,60 * 23,04±5,65 * 11,29±0,31 * 20,21±2,55 • 22,75±7,58

Примечание (соответствует табл 2)

Таким образом, на основании вышеизложенного установлено, что у детей с бронхиальной астмой нарушения системы «ПОЛ - антиоксидантная защита» имели стойкий характер, что отражало глубину метаболических нарушений в организме и обусловливало длительный, рецидивирующий характер течения патологического процесса.

Во всех возрастных группах больных для Б А легкой степени тяжести в сочетании с атопическим дерматитом (табл. 7) на фоне высокой концентрации общих липидов характерен дисбаланс показателей «ПОЛ - антиоксидантная защита». Сочетание заболеваний у пациентов 3-6 и 12-16 лет характеризовалось накоплением ТБК-активного материала (р<0,05) и падением как ОАА, так и уровня активности каталазы сыворотки крови (р<0,01). У пациентов 7-11 лет, несмотря на то, что количество продуктов липопероксидации не превышало контрольный уровень, выявлен дефицит антиоксидантных факторов (р<0,001), свидетельствующий о состоянии неустойчивого равновесия, при котором любые незначительные изменения гомеостаза могут инициировать развитие синдрома гиперпероксидации липидов.

Сочетание БА средней степени тяжести и атопического дерматита сопровождалось разбалансировкой процессов липопероксидации в виде возрастания уровня ТБК-позитивного материала, падения активности факторов антирадикальной защиты в сыворотке крови и имело однонаправленный характер у больных разного возраста. Повышенное содержание общих липидов - субстрата окисления, создавало у больных дошкольного возраста больше условий для поддержания синдрома гиперпероксидации липидов.

Сдвиги процессов свободнорадикального окисления липидов при БА тяжелой степени тяжести на фоне атопического дерматита в группах младшего и старшего школьного возраста заключались в повышенном образовании ТБК-активных продуктов и падении активности факторов антиоксидантной защиты сыворотки крови.

Анализ состояния параметров липопероксидации при сочетании атопи-ческих заболеваний позволил выявить, что нарастание степени тяжести БА у пациентов 3-6 лет сопровождалось интенсивным образованием ТБК-активных продуктов в сыворотке крови с одновременным повышением уровня ОАА, что, по-видимому, объясняется компенсаторным характером изменений, направленных на предотвращение усиления процессов ПОЛ, выраженных, однако, в недостаточной мере, поскольку активность факторов антирадикальной защиты оставалась низкой. У пациентов 7-11 лет со среднетяжелыми и тяжелыми формами БА на фоне атопического дерматита количество ТБК-активных продуктов сыворотки крови существенно выше показателей при легком течении процесса в респираторном тракте (р<0,01). Активность каталазы у больных этого возраста не зависела от степени тяжести БА, оставаясь ниже контрольных значений. Аналогичные изменения зарегистрированы у пациентов 12-16 лет, заключающиеся в накоплении концентрации ТБК-позитивного материала и низкой активности параметров антиокислительной системы сыворотки крови по мере нарастания тяжести течения бронхиальной астмы, сочетающейся с атопиче-

ским дерматитом (р<0,01). Снижение активности факторов антирадикальной защиты на фоне высокого уровня липоперекисных процессов служит неблагоприятным признаком поддержания аллергического воспаления, что может быть причиной непрерывного течения процесса.

Проведенные исследования показали, что обострение БА на фоне ато-пического дерматита вызывало интенсификацию процессов ПОЛ и подавление активности антиоксидантных систем организма независимо от возраста больного ребенка. Высокая токсичность продуктов липопероксидации наряду со снижением антирадикальных ресурсов провоцируют мембранопатологические изменения, вследствие чего происходит нарушение интегрированности клеток, дезорганизация процессов, протекающих в мембранах, в конечном итоге, усугубляя глубокие нарушения метаболизма в организме детей при обострении бронхиальной астмы.

Период ремиссии БА и атопического дерматита протекал в условиях дефицита факторов антиоксидантной защиты, следствием чего явилась интенсификация свободнорадикальных реакций, свидетельствующая о нарушениях структурно-функциональных свойств биологических мембран. Степень выраженности изменений аналогична периоду обострения БА, что, свидетельствуя о нарушениях адаптационных реакций в организме, должно служить основанием назначения корригирующей терапии и динамического диспансерного наблюдения за детьми.

Анализ полученных данных показал, что существенных различий в содержании изучаемых показателей при сочетании БА легкой степени тяжести и атопического дерматита у больных, проживающих в северных и центральных районах, не наблюдалось. При среднетяжелых формах БА у пациентов, проживающих в центральных районах, активность каталазы значимо ниже соответствующих параметров детей-северян (р<0,01). Сравнение изучаемых показателей в зависимости от степени тяжести БА у детей-северян с сочетанными формами атопических заболеваний позволило выявить ряд значимых отличий. Так, сред-нетяжелые формы БА протекали на фоне снижения уровня общих липидов (р<0,05), повышения образования ТБК-активных продуктов, возрастания ОАА относительно показателей при легком течении БА (р<0,01), что объяснялось компенсаторным характером изменений, направленных на предотвращение усиления процессов ПОЛ.

У жителей центральных районов по мере утяжеления астмы на фоне интенсификации процессов липопероксидации значения ОАА не изменялись и, кроме того, существенно падала активность каталазы сыворотки крови (р<0,05), что указывало на резкий дефицит радикальных ингибиторов и, несомненно, являлось одним из патогенетических звеньев поддержания хронического аллергического воспаления.

Установлено, что глубина нарушений' процессов липопероксидации при обострении БА у детей с сопутствующим атопическим дерматитом выражена более значимо у пациентов - постоянных жителей центральных районов. У детей-северян при обострении патологического процесса в дыхательной сис-

теме содержание ТБК-позитивного материала в 2 раза ниже, а значения активности каталазы сыворотки крови - 1,3 раза выше (р<0,01)

Существенных различий в содержании параметров перекисного статуса между группами больных, проживающих в разных климатогеографических условиях, в период ремиссии БА и атопического дерматита не наблюдалось Исключение составил уровень ТБК-активных продуктов сыворотки крови у детей-северян превышающий соответствующие значения пациентов, проживающих в центральных районах Читинской области (р<0,05) Кроме того, у жителей северных провинций Забайкалья в период ремиссии БА и атопическо-го дерматита сдвиги изучаемых параметров идентичны показателям в период обострения БА. Полученные данные свидетельствовали о срыве адаптационных процессов в организме ребенка, испытывающего влияние суровых факторов Крайнего Севера.

У пациентов центральных районов области вне клинического обострения БА и атопического дерматита зарегистрировано существенное снижение концентрации ТБК-позитивного материала с одновременным падением суммарной антиокислительной активности сыворотки крови по сравнению с соответствующими параметрами, установленными при обострении патологического процесса в респираторном тракте (р<0,01). Возможно, такие результаты указывали на нестабильность равновесия в организме, при котором любое воздействие может спровоцировать развитие синдрома гиперпероксидации липидов.

Таким образом, при сравнении показателей ПОЛ, активности каталазы и ОАА у больных сочетанными формами атопических заболеваний установлена выраженная интенсивность процессов пероксидации липидов, причем указанные изменения характеризовались стойкостью и длительностью.

V. Совершенствование неотложной помощи детям с бронхиальной

астмой на догоспитальном этапе

Нами установлено, что обострения БА, требовавшие вызова бригады скорой медицинской помощи, у 49 (84,5%) детей расценены как среднетяжелые и у 9 (15,5%) детей - тяжелые. Диагноз БА в 1/4 случаев при достаточно типичных клинико-анамнестических данных, неправомерно подменялся понятием обструктивного бронхита, приводя к запоздалой диагностике и своевременному адекватному лечению. К моменту обострения лишь 35% больных получали кратковременную базисную терапию недокромилом или кромогликатом натрия в профилактических дозах. Ингаляционные кортикостероидные препараты в качестве средств контроля за заболеванием не использовались Постоянный мониторинг состояния проводили 17,2% пациентов Безусловно, качество базисной (контролирующей) терапии не соответствовало степени тяжести заболевания, что способствовало развитию обострения процесса

При анализе клинической эффективности небулайзерной терапии отмечено, что у 21 (67,7%) пациента с хорошим ответом на первоначальную брон-чолитическую терапию уже в течение 7-9 минут наблюдалось исчезновение одышки, восстановление разговорной речи, улучшение аускультативной карти-

ны в легких. При недостаточном ответе на первоначальную терапию в течение 20 минут ингаляции повторялись и способствовали улучшению состояния 10 (32,3%) детей. Дополнительное парентеральное введение стероидов или эуфил-лина в комплексе лечения потребовалось 6 (19,3%) пациентам. Показатели пиковой скорости выдоха после оказания экстренных мероприятий возрастали с 54,96±4,56% до 80,56±5,32% (р<0,001).

Традиционный подход с парентеральным введением эуфиллина лишь в 5 (18,5%) случаях приводил к полному ответу на проводимое лечение. Недостаточный клинический эффект зарегистрирован у 15 (55,5%) пациентов, а в 1/4 случаев - его полное отсутствие. Очевидно, что одним из существенных преимуществ небулайзерной терапии явилась возможность восстановить проходимость бронхов без парентеральных манипуляций в 80% случаев. Данная методика расценивалась родителями больного как психологически щадящая и способствовала достижению комплайенса с пациентом и его родными.

Частота госпитализации после оказания неотложной помощи с парентеральным применением эуфиллина составила 16 (59,3%), а при использовании небулизированных бронхоспазмолитиков - 7 (22,6%) случаев (р<0,01). Ингаляционный метод введения бронхолитиков позволил снизить процент госпитализации детей со среднетяжелым приступом бронхиальной астмы (8,3% против традиционных 80%, р<0,01).

Экономия средств на каждые 100 вызовов неотложной помощи с применением небулайзеров составила 42 тыс. рублей (в ценах 2003 г.). На 01.01.05 в Читинской области на диспансерном учете по поводу бронхиальной астмы состояло 1290 детей и подростков, использование небулайзерной терапии одному больному только 1 раз в год приведет к экономическому'Эффекту в 5,4 млн. рублей.

Таким образом, внедрение стандарта оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе с использованием небулайзерной технологии позволяет эффективно купировать обострение бронхиальной астмы, способствуя положительной динамике клинико-функциональных показателей, снижает частоту госпитализации детей и предотвращает ухудшение состояния без выполнения парентеральных манипуляций в 80% случаев, что улучшает качество жизни больных. Кроме того, проведенные исследования продемонстрировали эффективность современной небулайзерной технологии оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе, связанную с экономичным оптимальным использованием финансовых средств.

VI. Оценка эффективности применения бактериального иммуно-модулятора рибомунил при бронхиальной астме

Нами обследовано 80 детей с бронхиальной астмой в возрасте 3-6 лет. В 49 (61,2%) случаях констатировано легкое течение заболевания, 27 (33,8%) -среднетяжелое и у 4 (5%) - тяжелое. В комплексной терапии 15 детей дошкольного возраста, страдающих среднетяжелой формой БА, использовался иммуно-модулятор бактериального происхождения - рибомунил. До начала курса рибо-

мунила у детей приступы удушья отмечались с частотой 2,70+0,68 раза в месяц. Эпизоды острых респираторных инфекций повторялись 8,20+0,77 раз в год, длительностью 8,10+0,53 дней, сопровождались проявлениями бронхооб-структивного синдрома (8,0+0,83 раз в год) и требовали комплексной терапии, включая антибактериальные средства (8,20+0,80 раз в год). Изучение иммунных показателей до назначения рибомунила показало снижение содержания на фоне увеличения концентрации ^М, ^Е, 1Ь-1Р, 11,-4, ЮТ-а сыворотки

крови. Выявленные клинико-лабораторные изменения явились основанием включения в комплексное лечение больных препарата рибомунил, оказывающего стимулирующее воздействие на иммунокомпетентные клетки и медиаторы, индукцию синтеза сывороточных антител, усиление иммунного ответа.

Несмотря на то, что острые респираторные инфекции у пациентов после завершения 3-недельного курса приема рибомунила регистрировались с частотой аналогичной до начала терапии, установлены положительные изменения клинической картины заболеваний. Продолжительность острых респираторных заболеваний сократилась в 3,7 раза, снизилась потребность в назначении антибактериальных средств, уменьшилась в 2,2 раза частота и продолжительность приступа БА (р<0,01). По окончании полного курса лечения рибому-нилом уменьшились частота, сроки и тяжесть ОРЗ, а также длительность и частота обострений БА, при этом течение ОРЗ значительно реже провоцировало приступ бронхиальной обструкции у больных детей (р<0,001).

Проведение основного курса лечения рибомунилом привело к возрастанию в сыворотке крови концентрации IgA, снижению уровня^М, 1Ь-1(3, II-4, Т№-а (р<0,05), наметилась тенденция увеличения количества ^в, Ш^-у, сохранялись высокими значения ^Е. При динамическом исследовании через 4 месяца лечения рибомунилом нормализовались показатели 1£»А, 1Ь-1(5, Т7\Т-а сыворотки крови, тогда как содержание ^Е, 1Ь-4 превышало исходные значения. Установлено нарастание уровня ИТ^-у в сыворотке крови относительно контрольных значений (р<0,01) и показателей до начала терапии (р<0,05). Выявленные изменения можно расценить как корригирующее влияние препарата на параметры противоинфекционной защиты и переключение на ТЬ1 -зависимый путь иммунного ответа.

Одновременно отмечены положительные гормональные сдвиги, по окончании 4 месяцев приема препарата зарегистрирована нормализация количества общего, тироксина и кортизола сыворотки крови, при этом сохранялось повышенным содержание свободного трийодтиронина (р<0,05).

Таким образом, при иммунологическом обследовании больных БА средней степени тяжести с частыми острыми респираторными заболеваниями выявлены изменения различных звеньев иммунной системы, поэтому, наряду с проведение базисной (контролирующей) терапии у больных с респираторной аллергией необходима коррекция иммунологических нарушений, одним из методов которой является использование иммуномодуляторов микробного происхождения, оказывающих разнонаправленное воздействие на звенья иммунной

системы, что позволяет снизить частоту как обострений бронхиальной астмы, так и эпизодов респираторных инфекций, улучшив качество жизни пациентов.

VII. Лечебно-профилактическая программа оздоровления детей с

бронхиальной астмой в условиях севера Забайкалья

Реализация лечебно-профилактической программы позволила в значительной степени решить вопрос оказания квалифицированной медицинской помощи детям больным БА, проживающим в отдаленных северных районах Читинской области. Внедрена ступенчатая терапия больных БА высокоэффективными препаратами с использованием кромонов при легких и среднетяжелых формах БА и ингаляционных глюкокортикостероидов при среднетяжелой и тяжелой степени заболевания.

Анализ результатов лечебно-профилактической программы ведения детей БА показал ее достаточную эффективность: на 87,6% уменьшилось число детей с БА, поступающих на госпитализацию в период обострения, в 2,3 раза сократилась частота обострений.

Таким образом, решению проблемы контроля за течением БА у детей, проживающих в северных районах Забайкалья служит лечебно-профилактическая программа ведения больных, включающая регулярное диспансерное наблюдение, использование небулайзерной технологии при обострении процесса, курсы иммуномодулирующих препаратов, а также обязательное проблемно-целевое обучение ребенка и его родителей в «Астма-школе». Применение образовательных программ способствует выработке умения контролировать свое состояние, своевременно принимать меры для предотвращения приступа и точно выполнять рекомендации врача.

В заключении, анализируя данные литературы и собственных исследований, предлагается схема ряда патогенетическим механизмов развития бронхиальной астмы у детей (схема). Ключевой структурой развития аллергии и воспаления при бронхиальной астме являются ТЬ2-лимфоциты. Повышенная экспрессия генов, контролирующих синтез 1Ь-4 и 1Ь-5, приводит к аутокринной активации ТИ2 (1Ь-4) и активации эозинофилов (1Ь-5). В последних повышается активность липооксигеназ и циклооксигеназ - ферментов, при работе которых образуются активные формы кислорода и их производные, являющиеся сильными мутагенами. Одновременно 1Ь-4 переключает В-клетки на синтез ^Е, способствуя высвобождению из тучных клеток гистамина, а также не лимфоци-тарного 1Е-4. Последний, активируя ТЬ2, замыкает патогенетическую цепочку. Нарушения в системе антиоксидантной защиты, уменьшение числа адреноре-цепторов, снижение уровня цАМФ в тучных клетках, эозинофилах, нейтрофи-лах и эпителиальных клетках дыхательных путей существенно ослабляют антимутагенную защиту) генома при бронхиальной астме. Цитокинзависимые процессы при ТИ2-ответе включают стимуляцию 1^Е-ответа, способствуют развитию и созреванию эозинофилов, базофилов и тучных клеток. В результате происходит дегрануляция тучных клеток и освобождение преформированных медиаторов гистамина и серотонина, а также вновь образующихся липидных ме-

Схема ряда патогенетических механизмов грн брончмалыю» астме

диаторов - лейкотриенов ЬТВ,), 1ЛГ)4, ЬТС4, обладающих мощным бронхокон-стрикторным эффектом. Именно лейкотриены в совокупности с такими медиаторами аллергии, как тромбоксан определяют механизмы немедленного ответа (острый бронхоспазм, гиперсекреция бронхиальной слизи, увеличение сосудистой проницаемости), так и формирование поздней реакции аллергического воспаления в бронхолегочной системе и длительной неспецифической бронхиальной гиперреактивности. Различные повреждающие факторы, в первую очередь гормональные, неврологические, иммунологические, генетические, экологические, алиментарные способствуют чрезмерной интенсификации перекисного окисления липидов на фоне истощения антиоксидант-ных ресурсов, активации фосфолипаз, в свою очередь приводящие к нарушению арахидонового каскада и развитию дисбаланса между дезагрегантами, ва-зодилататорами и вазоконстрикторами, в сторону вазоконстрикции. В результате развивается вазоспазм, нарушается легочный кровоток, усугубляющий гипоксию периферических тканей, что неблагоприятно сказывается на функционировании различных органов и систем. Изменения метаболизма липидов, кроме активации свободнорадикальных процессов, проявляются дефицитом полиненасыщенных жирных кислот, последние в свою очередь приводят к нарушению взаимоотношений в распределении фосфолипидов и жирных кислот, на этом фоне угнетается синтез как липопротеинов, так и мембранных липидов.

Все вышеперечисленные сдвиги нарушают структурно-функциональную организацию мембран, что является ключевым звеном в патогенезе данного страдания. Кроме того, изменения в структуре мембран влекут за собой нарушение их проницаемости, результатом которых является повышение концен-• трации внутриклеточного кальция, что усугубляет вазоконстрикцию. Следует особо подчеркнуть, что в патогенезе бронхообструктивного синдрома, принципиальное значение имеют не только прямые, но и обратные связи, усугубляющие тяжесть патологического процесса и замыкающие порочный круг. Применение такого подхода, по нашему мнению, позволяет разграничить узловые и второстепенные факторы в патогенезе бронхообструктивного синдрома, что будет способствовать направленной адекватной патогенетической терапии с учетом иммунологического, гормонального и липоперекисного статуса.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность бронхиальной астмы у детей Забайкалья высокая, составляет в среднем 4,5%, не зависит от этнической принадлежности и территории проживания больных, встречается чаще у мальчиков.

2. Факторами, способствующими формированию бронхиальной астмы у детей Забайкалья, чаще выявляемыми в северных районах, являются наследственная отягощенность (65,8%), многодетные семьи (13%), пассивное курение (43,1%), плохие жилищные условия с наличием домашних животных (41,9%), плесени (14,4%), частые острые респираторные инфекции (57,5%). Тяжелое течение бронхиальной аст-

мы, а также формы заболевания, ассоциированные с атопическим дерматитом, чаще встречаются у детей центральных районов.

3. У больных бронхиальной астмой наблюдаются разнонаправленные изменения иммунного статуса, зависящие от климатогеографиче-ских условий проживания. На севере Забайкалья у детей с бронхиальной астмой в сыворотке крови концентрация ЮТ-а в 2,4 раза, а содержание ШМ-у в 1,5 раза ниже по сравнению с соответствующими параметрами пациентов центральных районов Читинской области. Бронхиальная астма в сочетании с атопическим дерматитом у детей сопровождается высоким уровнем 1§Е, 1Ь-1р, 1Ь-4, ЮТ-а в сыворотке крови и коррелирует с тяжестью патологического процесса.

4. Состояние гормонального профиля больных бронхиальной астмой характеризуется повышением концентрации общего тироксина, снижением уровня тиреотропного гормона и кортизола в сыворотке крови, зависит от степени тяжести заболевания, возраста детей и места проживания. Данные изменения наблюдались как при обострении, так и в период ремиссии заболевания. У детей, проживающих в центральных районах Забайкалья, выявлены повышенные в 1,5 раза концентрации тиреотропного гормона и тироксина в сыворотке крови по сравнению с показателями пациентов, проживающих на севере Читинской области, что, по-видимому, связано с суммарным воздействием химических и физических факторов окружающей среды на организм ребенка. У детей коренных жителей севера Забайкалья регистрируются низкие концентрации трийодтиронина, общего и свободного тироксина, связанные с особенностями быта, питания, привычек и среды обитания.

5. Течение бронхиальной астмы у детей характеризуется дисбалансом системы «ПОЛ - антиоксиданты» (накопление ТБК-активных продуктов, угнетение антиоксидантной активности, падение активности каталазы сыворотки крови), зависящим от степени тяжести заболевания, возраста больного. Наиболее выражены изменения при обострении процесса, причем дефицит факторов антирадикальной защиты сохраняется в период ремиссии заболевания. У детей севера Забайкалья интенсификация показателей антиоксидантной защиты сыворотки крови коррелировала с тяжестью патологического процесса.

6. Небулайзерная терапия на догоспитальном этапе неотложной медицинской помощи является эффективным методом купирования начальной стадии обострения бронхиальной астмы, способствует положительной динамике клинико-функциональных показателей ребенка, снижает частоту госпитализации детей в 9,6 раза и в 80% случаев предотвращает использование парентеральных методов введения медикаментозных средств. Экономический эффект от внедрения небулайзер-ном техники при обострении бронхиальной астмы на 100 больных составил 42 тыс. рублей.

7. Использование рибомунила при бронхиальной астме средней степени тяжести у детей 3-6 лет способствует сокращению частоты, тяжести и продолжительности острых респираторных инфекций, уре-жению приступов удушья, нормализации вентиляционной способности легких, влияет на иммунитет.

8. Низкая степень информированности родителей о заболевании ребенка и рациональной терапии бронхиальной астмы обосновывает проведение «Астма-школ» с детьми и родителями, как необходимого компонента лечебно-профилактической программы ведения больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проводить профилактическую работу, ориентированную на всемерное ограничение экспозиции аллергенов и аэрополлютантов, особенно среди детей из групп риска.

2. В комплексной программе реабилитации больных с бронхиальной астмой необходимо проведение антиникотиновых программ и образовательных бесед с пациентами и членами их семей.

3. Для осуществления направленной адекватной патогенетической терапии целесообразно определять показатели иммунологического, гормонального и перекисного статуса.

4. При бронхиальной астме у детей в комплексном лечении наряду с противовоспалительной (контролирующей) терапией необходимо назначать курсы антиоксидантных препаратов под контролем показателей перекисного статуса.

5. При бронхиальной астме у детей рекомендуется применять разработанную лечебно-профилактическую программу ведения больных.

6. В комплексную терапию детей 3-6 лет с бронхиальной астмой средней степени тяжести и частыми острыми респираторными инфекциями рекомендуется включать препарат рибомунил, обладающий им-муномодулирующим действием.

7. Детям в период обострения бронхиальной астмы оказание неотложной помощи на догоспитальных этапах проводить с применением небулайзерной терапии.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Богомолова И.К. К клинической характеристике атопического дерматита у детей // Экологозависимые заболевания (биохимия, фармакология, клиника): Тез. докл. Всерос. науч. конф. - Чита. -1997. - с. 140-141.

2. Богомолова И.К., Прокопенко О.М., Бишарова Г.И. Особенности иммунной системы при бронхиальной астме у детей Забайкалья // Актуальные вопросы акушерства, гинекологии, перинаталогии и педиатрии: Сб. науч. тр., вып. III. - Чита. -1999. - с. 128 - 129.

3. Гаймоленко СТ., Богомолова И.К. К вопросу о состоянии детской пульмонологической службы Читинской области. Хроническая пневмония у де-

тей // Актуальные вопросы акушерства, гинекологии, перинаталогии и педиатрии: Сб. науч. тр., вып. III. - Чита. -1999. - с. 149-151.

4. Богомолова И.К. Состояние перекисного окисления липидов при некоторых бронхолегочных заболеваниях у детей // Забайкальский медицинский вестник. -1999. - № 4. - с. 38 - 39.

5. Гаймоленко И.Н., Богомолова И.К., Гаймоленко С.Г., Прокопенко О.М. Хроническая патология органов дыхания у детей. Проблемы диагностики и лечения // Забайкальский медицинский вестник. -1999. - № 4. - с.41 - 42.

6. Богомолова И.К., Медведева НА Реопульмонография у детей Забайкалья // Болезни органов дыхания у детей: диагностика, лечение, профилактика. - Материалы конференции, Москва, 20-21 сентября 1999 г. - Москва. -1999. - с. 7.

7. Богомолова И.К., Прокопенко О.М., Гаймоленко И.Н. Опыт работы астма-школы // Сб. научно-практических трудов: «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии, перинатологии и педиатрии». - Вып. 3. - 1999.- с. 46.

8. Богомолова И.К., Медведева НА, Бишарова Г.И. Исследование дыхательной системы у детей Забайкалья // Сб. научно-практических трудов: «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии, перинатологии и педиатрии». - Вып. 3. -1999. - с. 67.

9. Гаймоленко И.Н., Богомолова И.К., Максимова О.Г., Саклакова О.В. Аль-веолиты у детей // Сб. научно-практических трудов: «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии, перинатологии и педиатрии». - Вып. 3. - 1999. -с. 68 - 70.

10. Богомолова И.К., Гаймоленко С.Г., Прокопенко О.М. Инородное тело бронха, как причина хронической пневмонии // Сб. научно-практических трудов: «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии, перинатологии и педиатрии». - Вып. 3. -1999. - с. 73 - 75.

11. Богомолова И.К., Гаймоленко С.Г., Степанова Н.М. Случай хронической пневмонии на фоне гипоплазии доли легкого // Сб. научно-практических трудов: «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии, перинатологии и педиатрии». Вып. 3. -1999. - с. 77 - 78.

12. Богомолова И.К. Спектр высших жирных кислот сыворотки крови у детей школьного возраста // Современные проблемы охраны материнства и детства. - Мат. конференции, посвященной 5-летию образования НИИ педиатрии. - Чита. - 2000. - с. 70 - 71.

13. Саклакова О.В., Вершинская Л.В., Богомолова И.К. Анализ бронхографий в Читинской области // Современные проблемы охраны материнства и детства. - Мат. конференции, посвященной 5-летию образования НИИ педиатрии. - Чита. - 2000. - с. 119 - 121.

14. Гаймоленко И.Н., Бугаенко Е.Г., Ефремова О.Н., Богомолова И.К. Применение атровента при рецидивирующем обструктивном бронхите у детей раннего возраста // Современные проблемы охраны материнства и детства - Мат. конференции, посвященной 5-летню образования НИИ педиатрии -Чита. - 2000. - с. 76 - 78.

15. Бишарова Г.И., Богомолова И.К., Мацеха Е.П., Никитина И.Л. Заболеваемость детей на севере Забайкалья // Детское здравоохранение России: стратегия развития. - Мат. IX съезда педиатров России, Москва, 19-22 февраля 2001.-с. 78.

16. Богомолова И.К., Бишарова Г.И., Прокопенко О.М. Спектр жирных кислот сыворотки крови больных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких // Детское здравоохранение России: стратегия развития. -Мат. IX съезда педиатров России, Москва, 19-22 февраля 2001. - с. 82.

17. Богомолова И.К., Бишарова Г.И. Состояние процессов липопероксидации при бронхиальной астме у школьников Забайкалья // Бюлл. ВСНЦ РАМН. - Иркутск. - 2001. - №1 (15). - Т. 1,-с. 93-94.

18. Бишарова Г.И., Богомолова И.К., Маслова Н.В., Мацеха Е.П. и др. Состояние здоровья детей севера Забайкалья // Забайкальский медицинский вестник. - Чита. - 2001. - №1. - с. 36-37.

19. Бишарова Г.И., Бишарова А.С., Богомолова И.К., Мацеха Е.П. и др. Параметры липидного обмена детей северного Забайкалья // Бюлл. ВСНЦ РАМН. - Иркутск. - 2001. - №1(15).- Т. 1.- с. 50 -54.

20. Бишарова Г.И., Богомолова И.К., Бишарова А.С. К характеристике бронхиальной астмы на фоне атопического дерматита // Проблемы раннего выявления, профилактики и терапии атопических заболеваний у детей. - Сб. тез. I Всерос. конгресс по детской аллергологии, Москва, 29-30 ноября 2001.- с.18-19.

21. Никитина И.Л., Бишарова Г.И., Седов В.Ю., Богомолова И.К. Региональные особенности йоддефицитных заболеваний в Читинской области // Кре-вая патология Забайкалья. Мат. конф. «Региональные особенности йодде-фицитных состояний Читинской области», Чита, 10-11 октября 2001. -2001.-с. 3-6.

22. Гаймоленко И.Н., Гаймоленко С.Г., Богомолова И.К., Прокопенко О.М. Диагностика и лечение заболеваний органов дыхания у детей // Методические рекомендации. - Чита. - 2001. - 32 с.

23. Гаймоленко И.Н., Богомолова И.К., Потапова Н.Л. Влияние обучающих программ на течение бронхиальной астмы у детей // Сб. научно-практических трудов: «Актуальные вопросы службы планирования семьи, акушерства и гинекологии». -Чита.-200Ь-С.193 - 194.

24. Никитина И.Л., Бишарова Г.И., Богомолова И.К., Седов В.Ю. Сравнительный аспект лечения и профилактики эндемического зоба у детей Забайкалья // Тез. докл. IX рос. Нац. конгресса «Человек и лекарство», Москва, 812 апреля 2002. - с.550.

25. Богомолова И.К., Бишарова Г.И. Состояние гуморального иммунитета и профилактика острых респираторных заболеваний у детей с аллергической патологией // Мат. VIII конгресса педиатров России «Современные проблемы профилактической медицины», Москва, 18-21 февраля 2003. - М. -2003.-с. 40.

26. Бишарова Г.И , Богомолова И К., Мацеха Е.П., Маслова Н.В. и др. Особен-

ности состояния здоровья детей севера Забайкалья // Мат. VIII конгресса педиатров России «Современные проблемы профилактической медицины», Москва, 18-21 февраля 2003. - М . - 2003. - с. 37.

27. Шипулина Е.А., Богомолова И.К., Бишарова А.С. Опыт работы «Астма-школы» и «Школы атопического дерматита» // Мат. VIII конгресса педиатров России «Современные проблемы профилактической медицины», Москва, 18-21 февраля 2003. - М. - 2003. - с. 416.

28. Богомолова И.К., Гвоздев П.В., Алатарцев О.В., Бишарова А.С. Сравнительные аспекты оказания неотложной помощи детям с обострением бронхиальной астмы на догоспитальном этапе // Астма. - 2003. - Т. 4. - № 1. - с. 89-90.

29. Бишарова А.С, Шипулина И.Л., Никитина ИЛ., Богомолова И.К. Реабилитация детей с атопическим дерматитом на фоне эндемического зоба и патологии пищеварительного тракта // Аллергология и иммунология. - 2003. -Т. 4.-№2.-с. 163-164.

30. Гвоздев П.В., Алатарцев О.В., Маркина Т.С., Богомолова И.К. Результаты внедрения небулайзерной терапии обострений бронхиальной астмы у детей на догоспитальном этапе // Скорая медицинская помощь. - 2003. - Т. 4. -№2.-с. 15-18.

31. Богомолова И.К., Бишарова Г.И., Алатарцев О.В., Гвоздев П.В. Небулай-зерная терапия и ее эффективность при оказании неотложной помощи детям с бронхиальной астмой на догоспитальном этапе // Бюлл. ВСНЦ РАМН. - 2003. - № 1. - с. 24 - 26.

32. Бишарова Г.И., Богомолова И.К,, Маслова Н.В., Мацеха Е.П, Состояние здоровья детского населения экологически неблагоприятного района // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины - Мат. Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования Читинской государственной медицинской академии. - Чита. -2003.-С.170-171.

33. Богомолова И.К., Бишарова Г.И., Огнева Е.Ю. Показатели цитокинового профиля при бронхиальной астме легкой степени тяжести у детей // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины - Мат. Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования Читинской государственной медицинской академии. -. Чита. -2003.-^171-172.

34." Богомолова И.К., Бишарова Г.И., Огнева Е.Ю. Показатели цитокинового профиля при аллергических заболеваниях у детей // Мат. II Всероссийского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 15-17 октября 2003. - М. - 2003. - с. 12.

35. Богомолова И.К., Бишарова Г.И., Огнева Е.Ю. Показатели гуморального звена иммунитета при бронхиальной астме у детей севера Забайкалья // Сб. научно-практических трудов: «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири». - Красноярск. - 2003. - с. 379 - 380.

36. Богомолова И.К.. Бишарова Г.И., Огнева Е.Ю. Особенности гормональной

регуляции у детей с бронхиальной астмой // Тез. II Всероссийского конгресса по детской аллергологии, Москва, 10-11 декабря 2003.- М.: Мед-практика-М. - 2003. - с. 23 - 24.

37. Богомолова И.К., Бишарова Г.И. Опыт применения рибомунила в комплексном лечении детей с бронхиальной астмой // Мат. IX Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва, 10-12 февраля 2004.-с. 61.

38. Богомолова И.К., Маслова Н.В., Шипулина Е.А., Бишарова А.С. Здоровье коренного населения севера Забайкалья. // Мат. IX Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва, 10-12 февраля 2004. -с. 61.

39. Бишарова Г.И., Богомолова И.К., Маслова Н.В., Мацеха Е.П. Динамическое наблюдение детей севера Забайкалья // Мат. IX Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва, 10-12 февраля 2004. -с. 56.

40. Богомолова И.К., Бишарова Г.И., Маслова Н.В., Иванова Л.Н. Совершенствование амбулаторной медицинской помощи детям с бронхиальной астмой // Аллергология и иммунология. - 2004. - Т. 5. - № 1. - с. 89.

41. Богомолова И.К., Бишарова Г.И., Огнева Е.Ю. Закономерности сдвигов гипофизарно-тиреоидной и надпочечниковой системы у детей с бронхиальной астмой // Бюлл. ВСНЦ РАМН. - 2004. - № 3. - с. 69 - 72.

42. Богомолова И.К., Бишарова Г.И. Процессы перекисного окисления липи-дов у детей с бронхиальной астмой // Бюлл. ВСНЦ РАМН. - 2004. - № 3. -с. 63-68.

43. Богомолова И.К., Бишарова Г.И. Особенности бронхиальной астмы-у детей, проживающих в условиях севера Забайкалья // Мат. IX Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва, 10-12 февраля 2004. - с. 60.

44. Бишарова Г.И., Богомолова И.К., Маслова Н.В., Огнева Е.Ю. и др. Особенности йоддефицитных заболеваний у детей Забайкалья // Мат. IX Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва, 10-12 февраля 2004. - с. 57.

45. Бишарова Г.И., Богомолова И.К., Мацеха Е.П., Маслова Н.В. Лечебно-оздоровительные мероприятия у детей в экологически неблагополучном районе Забайкалья // Мат. IX Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва,'10-12 февраля 2004. - с. 57.

46. Богомолова И.К., Бишарова Г.И. Особенности бронхиальной астмы у детей, проживающих в условиях севера Забайкалья // Тез. IV Всемирного конгресса по астме и IX Международного конгресса по клинической патологии. - Int. J. Immuno rehabilitation.- 2004. - Т. 6. - № 1. - с. 63.

47. Богомолова И.К., Бишарова Г.И., Огнева Е.Ю., Второва Г.П. Использование бактериальных иммуномодуляторов в комплексной терапии бронхиальной астмы у детей с рецидивирующими респираторными инфекциями // Бюлл ВСНЦ РАМН. - 2004. - № 1. - с. 47 - 50.

48. Бишарова Г.И., Бишарова А.С, Богомолова И.К., Шипулина ЕА Ремони-торинг йоддефицитной зобной эндемии в Забайкалье // Мат. X Съезда педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям». - Москва, 8-10 февраля 2005. - с. 48.

49. Богомолова И.К. Бишарова Г.И. Состояние процессов липопероксидации у больных бронхиальной астмой // Аллергология и иммунология. - 2005. - Т. 6. - №2. - с. 226.

50. Бишарова Г.И., Богомолова И.К., Маслова Н.В. и др. Мониторинг состояния здоровья детей на севере Забайкалья // Мат. X Съезда педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям». - Москва, 8-10 февраля 2005. - с. 48.

51. Богомолова И.К., Бишарова Г.И. Оптимизация амбулаторного звена лечения бронхиальной астмы у детей // Мат. X Съезда педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям». - Москва, 8-10 февраля 2005. - с. 54.

Список сокращений

БА бронхиальная астма

ОАА общая антиокислительная активность

ПОЛ перекисное окисление липидов

Тз трийодтиронин

т4 тироксин

ТБК тиобарбитуровая кислота

ТТГ тиреотропный гормон

т свободная фракция трийодтиронина

п* свободная фракция тироксина

^ иммуноглобулины

т интерлейкины

пгс интерферон

иг лейкотриены

рв простагландины

ют фактор некроза опухоли

Подписано в печать 05.03.2005. Бумага офсетная. Формат 60 х 841/16. Усл. печ. л. 2,0. Зак. 74. Тир. 100.

Отпечатано ПП «Формат» Лицензия ИД № 04016 от 12 02 2001 г. Чита, ул. Забайкальского рабочего, 94, оф. 106

J J" ' > 'l

09 Mil

277

Актуальность проблемы

Болезни органов дыхания, являясь одними из наиболее распространенных хронических заболеваний у детей и взрослых, рассматриваются в современном обществе как крупная медицинская и социальная проблема (А.Г. Чучалин, 2000-2004; С.Ю. Каганов, 2003). Особую значимость они приобретают в условиях Забайкалья, где наблюдается сочетание резко континентального климата, высокого уровня солнечной радиации, дисбаланса микроэлементов, высокой загрязненности атмосферного воздуха, развития преимущественно горнодобывающей промышленности, что существенно отражается на течении патологических состояний.

Среди болезней органов дыхания ведущее место занимает бронхиальная астма, являющаяся причиной частой инвалидизации детей и существенно снижающая качество жизни больного ребенка. Несмотря на достигнутые за последние годы успехи в диагностике, терапии и профилактике этого заболевания, благодаря широкому внедрению международных и национальных согласительных документов, многие аспекты бронхиальной астмы у детей остаются недостаточно ясными и реальная клиническая практика далека от совершенства. На сегодняшний день по данным официальной статистики тяжелое течение бронхиальной астмы наблюдается у 5-10% детей, у ряда пациентов заболевание не поддается коррекции современными противоастматическими препаратами, в некоторых регионах России сохраняются летальные исходы (И.И. Балаболкин, 2003; H.A. Геппе, 2003; В.А. Ревякина, 2003). В связи с этим, актуальными остаются исследования, направленные на изучение распространенности данного заболевания у детей в различных регионах России, в том числе в Забайкалье, где по данным официальной статистики регистрируется значительное количество детей, страдающих бронхиальной астмой.

Не утратило своей актуальности также изучение различных звеньев патогенеза бронхиальной астмы. Внимание многих специалистов приковано к расшифровке иммунологических механизмов бронхиальной астмы у детей. Однако, несмотря на многочисленные работы в этой области, многие вопросы остаются нерешенными. Кроме того, до сегодняшнего времени недостаточно изучены роль гипофизарно-тиреоидной и гипофизарно-надпочечниковой систем в механизмах развития бронхиальной обструкции, а также мембранодеструктивные процессы, которые приводят к дестабилизации клеточных мембран, активации перекисного окисления липидов, нарушению обмена микроэлементов (С.Ю. Каганов, Ю.Е. Вельтищев, 1997; В.К. Мазо с соавт., 2000; Г.Б. Федосеев, 2001). В литературе недостаточно освещены данные по процессам липоперок-сидации у детей с бронхиальной астмой, нет исследований по изучению процессов ПОЛ у детей в зависимости от возраста, степени тяжести заболевания, воздействия факторов окружающей среды и места проживания больного ребенка. Изучение данных аспектов бронхиальной астмы у детей Забайкалья определяет актуальность исследования.

Цель исследования - изучить особенности клинического течения и механизмы развития бронхиальной астмы у детей Забайкалья для разработки комплекса лечебно-профилактических мероприятий.

Задачи исследования >

1. Исследовать распространенность бронхиальной астмы у детей Забайкалья и выявить особенности клинического течения болезни в зависимости от климатогеографических условий проживания.

2. Изучить особенности иммунологической реактивности (^А,

1Ь-1|3,1Ь-4, ПЧБ-а, ШЧ-у в сыворотке крови) у детей с бронхиальной астмой в зависимости от возраста и климатогеографических условий проживания.

3. Оценить гормональный профиль (ТТГ, фракции Тз и Т4, кортизол в сыворотке крови) у детей с бронхиальной астмой в зависимости от возраста и климатогеографических условий проживания.

4. Оценить показатели липидного обмена и процессов липопероксидации (общие липиды, ТБК-активные продукты, активность каталазы, общая антиокислительная активность в сыворотке крови) у детей с бронхиальной астмой в зависимости от возраста и климатогеографических условий проживания.

5. Изучить эффективность комплекса лечебно-профилактических мероприятий у детей с бронхиальной астмой.

Научная новизна исследования

Впервые представлены данные о распространенности БА у детей разных этнических групп севера Забайкалья и установлено, что частота заболевания среди коренного эвенкийского населения составляет 3,4%, а у некоренных жителей - 4,6%. Показано, что результаты эпидемиологического исследования распространенности БА (4,5%) на момент обследования не совпадают с данными официальной статистики (0,7% в 2002 г.).

Впервые у детей Забайкалья изучены факторы риска развития бронхиальной астмы и показано, что заболевание в большинстве случаев формируется у детей из многодетных семей (13,1%), имеющих высокую предрасположенность к аллергическим заболеваниям (65,8%), низкий социальный статус, неблагоприятные условия проживания с наличием домашних животных (41,9%) и плесени (14,4%) в жилых помещениях.

Установлено, что одним из ведущих факторов риска развития БА у детей является курение как коренных, так и некоренных (100%) и 52,2% соответственно) народов Севера, что требует широкого внедрения антитабачных программ.

Впервые представлена клинико-функциональная характеристика больных с бронхиальной астмой в зависимости от места проживания детей. Установлено, что наиболее тяжелые формы бронхиальной астмы, особенно в сочетании с атопическим дерматитом чаще выявляются у детей центральных, экологически неблагополучных районов Читинской области.

Проведено комплексное исследование сыворотки крови здоровых детей разных возрастных групп, проживающих в Забайкалье, для получения нормативных данных по иммунному, гормональному профилю, а также показателям перекисного окисления липидов, что позволило использовать результаты в качестве контрольных.

Впервые проведено комплексное иммунологическое обследование детей, страдающих бронхиальной астмой в зависимости от климатогеографических условий Забайкалья. Выделены прогностически неблагоприятные критерии повышения уровня ^Е, 1Ь-1{3, 1Ь-4, ТКИ-а в сыворотке крови у детей, проживающих в северных районах Забайкалья.

Впервые изучены показатели гипофизарно-тиреоидной и надпочечнико-вой систем у детей с бронхиальной астмой в зависимости от степени тяжести, периода болезни, возраста и места проживания. Установлено, что у детей севера Забайкалья в период обострения заболевания наблюдается снижение концентрации ТТГ и тироксина в сыворотке крови.

Оценена эффективность небулайзерной терапии с различными бронхос-пазмолитическими препаратами на этапе оказания скорой медицинской помощи у детей с бронхиальной астмой. Показана высокая эффективность применения небулайзерной терапии на этапе догоспитальной медицинской помощи, что существенно снизило частоту тяжелых обострений заболевания, позволило в 80% случаев восстановить проходимость бронхов без использования парентеральных манипуляций и в 9,6 раза сократить госпитализацию детей со средне-тяжелыми приступами.

Дан анализ длительного (в течение 4 месяцев) применения бактериального иммуномодулятора рибомунил у детей с бронхиальной астмой и показана его эффективность.

Разработана лечебно-профилактическая программа ведения детей больных БА, проживающих в северных районах Забайкалья, позволившая сократить число обострений заболевания и частоту госпитализации пациентов.

Практическая значимость работы

Полученные параметры иммунного, тиреоидного и глюкокортикоидного статуса, а также показатели перекисного окисления липидов в сыворотке крови здоровых детей Забайкалья могут быть использованы в работе научных сотрудников и врачей практического здравоохранения.

Выделена группа риска по формированию бронхиальной астмы из числа детей, проживающих в различных районах Забайкалья.

Установлена высокая распространенность табакокурения в семьях пациентов с бронхиальной астмой, что диктует необходимость внедрения антитабачных программ и постоянного просвещения родителей и пациентов.

Доказано, что дисбаланс в иммунном, гормональном и перекисном статусе является важным критерием оценки тяжести патологического процесса и эффективности проводимого лечения при БА. Выявленные закономерности позволяют рекомендовать терапию, направленную на коррекцию иммунопатологического состояния и перекисного дисбаланса.

Продемонстрирована эффективность небулайзерной технологии оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе, связанная с экономичным оптимальным использованием финансовых средств.

Разработанная лечебно-профилактическая программа ведения детей больных БА различной степени тяжести (диспансерное наблюдение, небулай-зерная терапия периода обострения процесса, иммуномодулирующая коррекция, образовательные навыки пациентов) позволяет сократить число обострений заболевания, уменьшить тяжесть приступов, частоту летальных исходов.

Внедрение в практику

Результаты проведенных исследований внедрены в практику областных детских клинических больниц №1, №2, областного консультативно-диагностического центра для детей, областной станции скорой медицинской помощи, амбулаторно-поликлинического звена г. Читы, центральных районных больниц Тунгокоченского, Каларского, Тунгиро-Олекминского, Читинского, Балейского, Нерчинского районов Читинской области.

Апробация работы

Основные положения работы обсуждены на Всероссийской научной конференции «Экологозависимые заболевания (биохимия, фармакология, клиника)» (Чита, 1997); международной конференции «Болезни органов дыхания у детей: диагностика, лечение, профилактика» (Москва, 1999); I Всероссийском конгрессе по детской аллергологии (Москва, 2001); IX съезде педиатров России «Детское здравоохранение России: стратегия развития» (Москва, 2001); научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской аллергологии» (Иркутск, 2003); VIII конгрессе педиатров России «Современные проблемы профилактической медицины» (Москва, 2003); Всероссийской научно-практической конференции «Скорая помощь - 2003» (Санкт-Петербург, 2003); XVII Всемирном конгрессе по астме (Санкт-Петербург, 2003); V Съезде иммунологов и аллергологов СНГ (Санкт-Петербург, 2003); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования Читинской государственной медицинской академии (Чита, 2003); Всероссийской конференции «Фармакотерапия в педиатрии» (Москва, 2003); Всероссийских конференциях «Здоровый ребенок» (Улан-Удэ, 2003; Чита, 2004); I Всероссийской конференции по иммунотерапии (Сочи, 2003); II Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2003); II Всероссийском конгрессе по детской аллергологии (Москва, 2003); итоговой научной конференции ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири» (Красноярск, 2003); IX Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2004); IV Всемирном конгрессе по астме (Таиланд, 2004); IX Международном конгрессе по клинической патологии (Таиланд, 2004); II Всемирном конгрессе по иммунопатологии и аллергии (Москва, 2004); X Съезде педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» (Москва, 2005); III Всемирном конгрессе по клинической патологии и реабилитации в медицине (Таиланд, 2005); итоговых научных конференциях Читинского филиала ГУ НЦ медицинской экологии ВСЩ СО РАМН (1999 - 2004 г.г.).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Распространенность БА у детей Забайкалья выше данных официальной статистики, сопоставима у представителей разных этнических групп, населяющих северные районы.

2. Факторами риска формирования бронхиальной астмы являются наследственная отягощенность по аллергическим заболеваниям, многодетные семьи, пассивное курение, неблагоприятные жилищно-бытовые условия в одноэтажных деревянных домах с наличием печного отопления, подпольных помещений для хранения овощей в холодное время года, домашних животных. Тяжелые формы БА, сочетание заболевания с атопическим дерматитом и поливалентная сенсибилизация организма у детей севера Забайкалья регистрируются реже, чем у пациентов центральных районов Читинской области.

3. Развитие бронхиальной астмы на севере Забайкалья сопровождается нарушениями иммунологических показателей (в сыворотке крови концентрация ТОТ-а, ШЧ-у определяется тяжестью заболевания. При среднетяжелых формах БА в сочетании с атопическим дерматитом характерна более высокая концентрация 1Ь-1р, 1Ь-4, ТЫБ-а); сдвигами гормонального статуса (развитие дисбаланса тиреоидных гормонов при среднетяжелых формах заболевания, снижение глюкокортикоидной активности сыворотки крови при тяжелом течении процесса); дисбалансом в системе «ПОЛ - антиоксиданты» (высокий уровень ТБК-активных продуктов, угнетение антиоксидантной активности сыворотки крови). Изменения выражены как при обострении заболевания, так и в период ремиссии процесса.

4. Лечебно-профилактическая программа, включающая регулярное диспансерное наблюдение, индивидуально подобранную контролирующую терапию, использование небулайзерной технологии в период обострения заболевания, курсы иммуномодулирующих средств, образовательные программы для членов семьи и самих пациентов, позволяет снизить тяжесть обострений заболевания, сократить частоту госпитализации больных.

Публикации

По теме диссертации опубликована 51 научная работа.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, пяти глав собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций, приложения, списка цитируемой литературы. Работа изложена на 261 странице машинописного текста, содержит 44 таблицы, 19 рисунков. Библиографический указатель включает 247 отечественных и 175 иностранных источников литературы.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность бронхиальной астмы у детей Забайкалья высокая, составляет в среднем 4,5%, не зависит от этнической принадлежности и территории проживания больных, встречается чаще у мальчиков.

2. Факторами, способствующими формированию бронхиальной астмы у детей Забайкалья, чаще выявляемыми в северных районах, являются наследственная отягощенность (65,8%), многодетные семьи (13%), пассивное курение (43,1%), плохие жилищные условия с наличием домашних животных (41,9%), плесени (14,4%), частые острые респираторные инфекции (57,5%). Тяжелое течение бронхиальной астмы, а также формы заболевания, ассоциированные с атопическим дерматитом, чаще встречаются у детей центральных районов по сравнению с северными районами.

3. У больных бронхиальной астмой наблюдаются разнонаправленные изменения иммунного статуса, зависящие от климатогеографических условий проживания. На севере Забайкалья у детей с бронхиальной астмой в сыворотке крови концентрация ПМР-а в 2,4 раза, а содержание ШЧ-у в 1,5 раза ниже по сравнению с соответствующими параметрами пациентов центральных районов Читинской области. Бронхиальная астма в сочетании с атопическим дерматитом у детей сопровождается высоким уровнем ^Е, 1Ь-1р, 1Ь-4, ПЧР-а в сыворотке крови и коррелирует с тяжестью патологического процесса.

4. Состояние гормонального профиля больных бронхиальной астмой характеризуется повышением концентрации общего тироксина, снижением уровня тиреотропного гормона и кортизола в сыворотке крови, зависит от степени тяжести заболевания, возраста детей и места проживания. Данные изменения наблюдались как при обострении, так и в период ремиссии заболевания. У детей, проживающих в центральных районах Забайкалья, выявлены повышенные в 1,5 раза концентрации тиреотропного гормона и тироксина в сыворотке крови по сравнению с показателями пациентов, проживающих на севере Читинской области, что, по-видимому, связано с суммарным воздействием химических и физических факторов окружающей среды на организм ребенка. У детей коренных жителей севера Забайкалья регистрируются низкие концентрации трий-одтиронина, общего и свободного тироксина, связанные с особенностями быта, питания, привычек и среды обитания.

5. Течение бронхиальной астмы у детей характеризуется дисбалансом системы «ПОЛ — антиоксиданты» (накопление ТБК-активных продуктов, угнетение антиоксидантной активности, падение активности каталазы сыворотки крови), зависящим от степени тяжести заболевания, возраста больного. Наиболее выражены изменения при обострении процесса, причем дефицит факторов антирадикальной защиты сохраняется в период ремиссии заболевания. У детей севера Забайкалья интенсификация показателей антиоксидантной защиты сыворотки крови коррелировала с тяжестью патологического процесса.

6. Небулайзерная терапия на догоспитальном этапе неотложной медицинской помощи является эффективным методом купирования начальной стадии обострения бронхиальной астмы, способствует положительной динамике клинико-функциональных показателей ребенка, снижает частоту госпитализации детей в 9,6 раза и в 80% случаев предотвращает использование парентеральных методов введения медикаментозных средств. Экономический эффект от внедрения небулайзерной техники при обострении бронхиальной астмы на 100 больных составил 42 тыс. рублей.

7. Использование рибомунила при бронхиальной астме средней степени тяжести у детей 3-6 лет способствует сокращению частоты, тяжести и продолжительности острых респираторных инфекций, урежению приступов удушья, нормализации вентиляционной способности легких, влияет на иммунитет.

8. Низкая степень информированности родителей о заболевании ребенка и рациональной терапии бронхиальной астмы обосновывает проведение «Астма-школ» с детьми и родителями, как необходимого компонента лечебно-профилактической программы ведения больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проводить профилактическую работу, ориентированную на всемерное ограничение экспозиции аллергенов и аэрополлютантов, особенно среди детей из групп риска.

2. В комплексной программе реабилитации больных с бронхиальной астмой необходимо проведение антиникотиновых программ и образовательных бесед с пациентами и членами их семей.

3. Для осуществления направленной адекватной патогенетической терапии целесообразно определять показатели иммунологического, гормонального и перекисного статуса.

4. При бронхиальной астме у детей в комплексном лечении наряду с противовоспалительной (контролирующей) терапией необходимо назначать курсы антиоксидантных препаратов под контролем показателей перекисного статуса.

5. При бронхиальной астме у детей рекомендуется применять разработанную лечебно-профилактическую программу ведения больных.

6. В комплексную терапию детей 3-6 лет с бронхиальной астмой средней степени тяжести и частыми острыми респираторными заболеваниями рекомендуется включать препарат рибомунил, обладающий иммуномоду-лирующим действием.

7. Детям в период обострения бронхиальной астмы оказание неотложной помощи на догоспитальных этапах проводить с применением небулай-зерной терапии.

215