Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Ишемический инсульт у лиц молодого возраста

На правах рукописи

ХОДЖАМЖАРОВ БАУЫРЖАН ЕРЖАНОВИЧ

Ишемический инсульт у лиц молодого возраста (этиология, клиника, исходы)

14.01.11 - Нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 СЕН 2014

Москва - 2014

005552882

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Чуканова Елена Игоревна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кафедры нервных болезней ГБОУ ВПО «Первый МГМУ

им. И.М. Сеченова» Минздрава России Воробьева Ольга Владимировна

доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии ФУВ, ведущий научный сотрудник отделения неврологии ГБУЗ МО

МОНИКИ им.М.Ф. Владимирского Исакова Елена Валентиновна

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России

Защита состоится «4.^?..» . 20/4 года в 14.00 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.072.09 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке и на сайте http://rsmu.ru ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «У"/..»

года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Губский Леонид Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

По материалам ВОЗ частота инсульта колеблется от 1,5 до 7,4 на 1000 населения. В Российской Федерации и странах СНГ отмечается прогрессирующий рост заболеваемости данной патологией. По данным регистра заболеваемость инсультом в России составляет 3,48 ± 0,21 на 1000 в год, что почти в 2,5-3 раза превышает показатели экономически развитых стран. Летальность в острой стадии всех видов инсульта составляет примерно 35%, увеличиваясь на 12-15% к концу первого года.

Показатели заболеваемости и смертности от инсульта среди лиц трудоспособного возраста в России увеличились за последние 10 лет более чем на 30% (Е.И. Гусев, с соавт. 2007). Частота инсульта у молодых в различных популяциях колеблется от 3 до 13 % всех случаев инсульта (Кадыков A.C., Калашникова Л.А., 1996; Деев A.C., Захарушкина И.В., 1995, 2000; Bevan Н„ 1990; Khaw К.Т., 1996; Netto J.et al., 1996; Tsong-Hai-Lee,et al., 2002). Ранняя 30-дневная летальность после инсульта составляет 34,6%, а в течение года умирает примерно половина заболевших.

Инсульт традиционно считается заболеванием пациентов, относящихся к старшим возрастным группам. Такие основные факторы риска развития инсульта как атеросклероз, артериальная гипертония, нарушения ритма сердца и другие чаще встречаются у больных старше 45-50 лет. Однако в последние годы отмечается рост числа инсультов и у лиц, относящихся к лицам молодого возраста. Все чаще и чаще к неврологам обращаются молодые, трудоспособные пациенты. Развитие острой сосудистой мозговой симптоматики у молодых больных часто вызывает затруднения в постановке диагноза, иногда приводит к недостаточному и неполноценному диагностическому поиску, а следовательно, и к не всегда адекватному лечению этих пациентов (Pizova N.V. et al., 2008). Часто ишемические инсульты у молодых принимают за дебют развития рассеянного склероза, инфекции нервной системы, а порой и за функциональные расстройства, то есть за психогенные расстройства.

Изучение различных аспектов инсультов у лиц молодого возраста особенно актуально, в связи с особенностями их этиологии, течения и исходов. Своевременное понимание механизма развития ОНМК определяет правильную тактику ведения пациента и может значительно улучшить прогноз и исход заболевания. Тщательное современное клинико-

з

инструментальное обследование пациентов молодого возраста в остром периоде ОНМК, включающее полную оценку состояния церебрального кровотока, состояния системной гемодинамики, изменений системы PACK, а также исследование функций сердца и генетическое исследование позволяет выявить непосредственную причину заболевания, что делает возможным проведение ранней вторичной профилактики повторного инсульта.

Эпидемиологических исследований по встречаемости, этиопатогенезу, особенностям течения и исходам ишемического инсульта (ИИ) у лиц молодого возраста в литературе представлено недостаточно.

Таким образом, актуальность и сложность проблемы ишемического инсульта (ИИ) у молодых пациентов обусловлены недостаточной изученностью данного вопроса, сложностью медицинских и диагностических аспектов, отличием причин инсультов от таковых в старших возрастных группах, а также социально-экономическими факторами, связанными с работоспособным возрастом больных.

Цель исследования.

Клинико-эпидемиологический анализ исследования особенностей этиопатогенеза развития, течения и катамнеза ишемического инсульта у лиц молодого возраста.

Задачи исследования:

1. Комплексное исследование этиопатогенетических факторов развития ишемического инсульта у лиц молодого возраста.

2. Определение представленности патогенетических подтипов ишемического инсульта у пациентов в возрасте от 18 до 50 лет.

3. Проведение анализа особенностей клинического течения и исходов ишемического инсульта у мужчин и женщин молодого возраста.

4. Обосновать основные положения по лечению и профилактике инсульта у лиц молодого возраста.

Научная новизна.

В результате проведенного исследования у пациентов с ишемическим инсультом молодого возраста выявлены и проанализированы факторы риска развития инсульта, исходы инсульта, проведен анализ представленности факторов риска в зависимости от патогенетических подтипов инсульта.

В работе проанализирован процент развития повторных инсультов, определена полугодичная и годичная летальность. Проведен анализ причин развития повторных инсультов и предложены мероприятия по устранению причин возможности развития повторных инсультов.

Разработан алгоритм проведения первичной и вторичной профилактики развития инсультов у лиц молодого возраста.

Практическая значимость.

Ишемический инсульт у пациентов молодого возраста предполагает обязательное выявление, как правило, многофакторных этиопатогенетических механизмов развития инфаркта мозга. Определение представленности факторов риска развития ишемического инсульта у пациентов молодого возраста, отличающихся от пациентов группы сравнения, позволило создать алгоритм проведения диагностики, лечения и профилактики инсульта у данной категории больных.

Полученные результаты позволяют дать рекомендации по обследованию пациентов с ишемическим инсультом молодого возраста, обосновать необходимость проведения индивидуального плана обследования с последующим проведением патогенетически обоснованного, дифференцированного лечения пациентов, направленного на максимально полное устранение патогенетических механизмов формирования инсультов.

Своевременно принятые во внимание выделенные анамнестические, клинические, лабораторные и инструментальные особенности ишемических инсультов у лиц молодого возраста, позволяют уточнить ведущую причину заболевания и способствуют раннему определению дальнейшей тактики ведения пациента.

Проведение ранней реабилитационной терапии и вторичной профилактики развития повторных инсультов у лиц молодого возраста позволяет избежать увеличения процента инвапидизации и смертности в данной категории больных, поскольку развитие повторного ишемического инсульта у лиц молодого возраста приводит к значительному ухудшению уровня функциональных исходов, балльной оценки активностей повседневной жизни, а также прогрессивному ухудшению когнитивных функций.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В диссертационном исследовании показано, что при первичном поступлении в неврологические отделения у пациентов молодого возраста в большом проценте случаев оказывается неустановленным подтип ишемического инсульта (по TOAST критериям). Своевременное целенаправленное проведение комплекса современных инструментальных и лабораторных диагностических методов, направленных на выявление неуточненных факторов риска, тщательный сбор и анализ анамнестических сведений, позволяет установить патогенетический подтип развившегося инсульта, как правило, относящийся к «Редким формам» и имеющий многофакторный характер, а также обосновать в каждом конкретном случае патогенетические, индивидуализированные схемы лечения.

2. При развитии ИИ неуточненного генеза, необходимо проводить тщательный сбор анамнеза и современный спектр диагностических мероприятий (трансторакальная и трансэзофагальная допплерография с внутривенным контрастированием и эмболодетекцией, магнитно-резонансная ангиография (МР-АГ) и компьютерная томографическая ангиография (КТ-АГ), развернутое исследование реологических и свертывающих свойств крови с обязательным определением С- и Z-протеина, D-димера, антитромбина III, а также выявление высоких или умеренно повышенных титров антител к кардиолипину изотипа G и/или волчаночного антикоагулянта умеренной или высокой активности и, в конечном результате, генетического тестирования).

3. Лечение пациентов молодого возраста с инсультом должно учитывать патогенетические особенности его формирования и проводиться в соответствии с возможно наиболее полной коррекцией всех особенностей этиопатогенеза, что приводит к наиболее полному восстановлению утраченных функций, снижению инвапидизации и риска развития повторного инсульта.

4. Учитывая установленный в диссертационной работе высокий процент больных с полным регрессом неврологической симптоматики - О баллов по шкале NIHSS с 21 суток инсульта (18,8% и 10% соответственно. ДИ 95%), что было сопоставимо с положительной динамикой функциональных исходов инсульта (0111=1,25), в отличие от исходов развития повторного ИИ у данной категории больных, которые уже не имели статистической разницы по сравнению с пациентами среднего и

пожилого возраста, требуется проведение пролонгированного лечения в реабилитационных центрах, а при неустановленном этиопатогенезе развившегося инсульта - в специализированных клиниках для верификации факторов риска с проведением активной индивидуально разработанной вторичной профилактики инсульта.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования и основные рекомендации внедрены в практическую работу неврологических отделений ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова, в работу Городской Поликлиники № 3 г. Шымкента Республики Казахстан.

Апробация.

Основные положения диссертационной работы обсуждены на совместной научно-практической конференции кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России и врачей неврологических отделений № 12 и № 13 ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 2 статьи в журналах, рекомендованных к изданию ВАК РФ.

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 165 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав с описанием применяемых методов и характеристики пациентов, собственных результатов исследования, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложений, иллюстрирована 8 рисунками и 14 таблицами. Указатель литературы содержит 192 источника (85 отечественных и 107 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования.

Обследовано 103 пациента с диагностированным острым нарушением мозгового кровообращения по ишемическому типу у лиц молодого возраста (18-49 лет), включенных в исследование методом сплошной выборки. В зарубежных исследованиях, посвященных проблеме молодого инсульта, анализ материалов проводится у пациентов в возрастной группе от 18 до 50

7

лет, что послужило основанием проведения аналогичной выборки в данном исследовании. В контрольную группу вошли 100 пациентов в возрасте 50-75 лет с диагностированным инфарктом мозга, клинически сопоставимых по тяжести инсульта с пациентами основной группы (NIHSS основной группы 16,7, среднее отклонение 4,15 и контрольная группа 16,24, среднее отклонение 4,87), которые были набраны в исследование методом рандомизации. Средний возраст пациентов в основной группе составил 38,6±10,8 лет. В основной группе достоверно преобладали женщины. Среди больных основной группы мужчин было 36 (34,9%), женщин - 67 (65,1%), в группе сравнения 57 (57%) мужчин и 43 (43%) женщины. Средний возраст пациентов группы сравнения составил 64,3+11,2 года.

Для постановки диагноза «транзиторная ишемическая атака» (ТИА) и «инсульт» применялись критерии, рекомендованные ВОЗ и соответствовали критериям классификации МКБ-10. Исследование проводилось открытым методом.

Определение этиологических подтипов ищемических инсультов производилось в соответствии с критериями TOAST (Adams Н.Р., et al., 1993, Суслина З.А. и др., 2001). Осложнения, развившиеся в остром периоде ОНМК, фиксировались с использованием классификации осложнений инсульта Б.С. Виленского (2002).

Всем пациентам проводилось клинико-инструментальное обследование на 1, 14, 21 сутки, а далее динамическое наблюдение на 6 и 12 мес. от начала инсульта, включающее в себя: исследование неврологического статуса по стандартной методике с использованием специальных шкал: NIHSS, шкала Рэнкин, шкала Бартель, шкала Гамильтона, MMSE, Короткая Версия Опросника Здоровья-Зб.

Больным проводились: общеклинические лабораторные методы исследования; определялся индекс Кетле; УЗДГ, РЭГ, СМАД, допплер-эхокардиография; КТ/МРТ головного мозга.

У пациентов основной группы при неустановленной этиологии

развития ИИ на период госпитализации, в дальнейшем с целью

диагностического поиска проводились: трансторакальная и

трансэзофагальная эхокардиография с контрастированием или без;

транскраниапьная допплерография с внутривенным контрастированием и

эмболодетекцией; магнитно-резонансная ангиография и компьютерная

томографическая ангиография; развернутое исследование реологических и

свертывающих свойств крови с определением С- и Z-протеина, D-димера,

s

антитромбина III; выявление высоких или умеренно повышенных титров антител к кардиолипину изотипа G и/или волчаночного антикоагулянта умеренной или высокой активности; исследование генетической предрасположенности к развитию инсультов.

При статистической обработке результатов: количественные показатели сравнивались при помощи гипотез Стьюдента (t-тест для парных и непарных переменных), качественные показатели сопоставлялись при помощи непараметрических методов. Сравнение непарных качественных показателей проводилось с расчетом z по методу Манн-Уитни, парные переменные анализировались по методу Уилкоксона. Расчет отношения шансов проводили по формуле OR=AD/BC (Флетчер Р., с соавт., 1998).

Статистический анализ клинических данных выполнялся с использованием программного продукта «SAS System for Windows» (Выпуск 9.1 TS, Уровень 1M3).

Результаты исследования и их обсуждение.

При анализе основной группы отмечено, что ИИ в возрастной группе 36-50 лет достоверно чаще встречался у женщин, в то время как в группе пациентов в возрасте 18-35 лет тендерных различий не отмечено. Данное соотношение соответствовало результатам проведенного исследования (Putaala J., et al., 2009), где было выявлено, что заболеваемость у мужчин и женщин до 35 лет не имела статистически достоверных различий, тогда как после 35 лет частота ИИ у лиц женского пола превышала таковой показатель у лиц мужского пола на 32%.

Встречаемость у больных основной и контрольной групп факторов риска развития ИИ представлена в рисунке 1.

После проведения анализа выявленных факторов риска у пациентов с ИИ, вошедших в исследование было отмечено, что в основной группе преобладали редко встречающиеся этиопатогенетические факторы -васкулопатии, в том числе антифосфолипидный синдром (18,7% основная группа и 4% контрольная группа); диссекции церебральных сосудов (4,8% и 2% соответственно); артериальная гипотония в сочетании с венозной дисциркуляцией (26,2% и 3%); врожденные и приобретенные тромбофилии (13,6% и 0%); патология сердца в виде открытого овального окна (6,8% и 0%); гипергомоцистеинурия (6,8% и 1%); мигрень в анамнезе (30,1% и 11%); депрессия (55,3% и 42%), а также выявлены пациенты, злоупотребляющие приемом алкоголя и страдающих токсико- и наркоманиями (5,8% и 2,9% соответственно), что было, в основном, сопоставимо с результатами

проведенного в 2006 году клинико-эпидемиологического исследования Т.Н. Lee. В основной группе в 3-х случаях ИИ развился у женщин на фоне беременности (первый триместр). Как у пациентов основной, так и контрольной группы выявлены комбинации из двух и более факторов риска в 81% случаев.

Рис. 1. Факторы риска, выявленные у больных основной и контрольной групп

О 50 100

Васкулопатии, в т.ч. АФС Диссекции церебральных сосудов Артер. гипотония в сочетании с. Врожд. и приобр. Тромбофилии Открытое овальное кольцо Кардиальные причины Гипергомоцистеинурия Мигрень в анамнезе Депрессия Прием ОГК Вредные привычки Артериальная гипертензия Атеросклероз Гиперхолестеринемия Сахарный диабет Избыточная масса тела

18,7 ¡-24,8 тт— '3,6 ТГ6,8 ПГ 6'8 ■ С

( ш 1 ( 48

- 55,3 47,6 47,8

—ílfiá

сповнаягруппа %

Во время госпитализации у пациентов основной группы по поводу развития ИИ в 23,3% случаях (24 пациента) этиологические причины развития инфаркта мозга, несмотря на тщательно собранный анамнез в сочетании с проведением традиционного клинико-инструментального обследования, установлены не были. После дополнительного постгоспитального диагностического поиска у 5-ти пациентов был выставлен диагноз «гипергомоцистеинурия», у 2-х больных - наличие открытого овального окна, у 8 пациентов - диагностированы наличие различных форм васкулопатии, в 4-х случаях наличие тромбофилий. В 5 - случаях этиологические факторы развития инфарктов мозга у пациентов основной группы, тем не менее установлены не были.

В нашем исследовании церебральной артериальной диссекции (ЦАД) в 3-х случаях предшествовала травма, повышенная физическая активность с длительным вынужденным положением головы — у 1-го пациента, при этом в этой группе больных у 4-х пациентов ЦАД сочеталась с наличием

васкулопатий ив 1-м случае развитию инфаркта мозга предшествовала вирусная инфекция.

Васкулопатии, как фактор риска ИИ у пациентов основной группы верифицированы в 18,7% (19 больных), при этом в данной группе больных АФС составил 31,6% (6 пациентов), в 21% (у 4-х больных) васкулопатия сочеталась с употреблением наркотических и токсических веществ, в 15,8% -у 5-х пациентов развитию инсульта предшествовали осложненные формы течения вирусной инфекции, в 3-х случаях была диагностирована фокальная транзиторная церебральная артериопатия (ФТЦА) полностью удовлетворяющая критериям первичной воспалительной ангиопатии ЦНС и у 1-го больного сопутствующей или предшествующей развитию васкулопатии патологии выявлено не было. В нашем исследовании у 3-х пациентов выявлены венозные тромбозы, которые привели к развитию нейровизуализационно подтвержденных венозных инсультов. Во всех 3-х случаях отмечалась полиэтиологичность развития мозговой катастрофы. У одной пациентки наличие ранее недиагностированного АФС сочеталось с тромбофилией. У больной выявлен дефицит антитромбина III; протеина С и S; нарушения фибринолиза; наличия антифосфолипидных антител (антикардиолипиновые антитела, волчаночный антикоагулянт). Пусковым моментом появления неврологических симптомов у данной больной послужила перенесенная вирусная инфекция. У 2-х пациентов были диагностированы асимптомно протекающие генетически обусловленные тромбофилии (резистентность активатора протеина С и с мутацией гена протромбина), что сочеталось с течением беременности. У данных пациенток предрасполагающими факторами к развитию инсульта послужила естественная активация свертывающей системы в процессе беременности. В последние десятилетия был достигнут значительный прогресс в изучении врожденных и приобретенных тромбофилии. В частности, изучена роль мутации фактора V (лейденского), гена протромбина 2 (с резистентностью активатора протеина С или с мутацией гена протромбина 0210 G>A), а также недостаточности ингибиторных белков свертываемости, антитромбина III, протеинов С и S, антифосфолипидного синдрома и гипергомоцистеинемии. При приеме андрогенов, перорапьных котрацептивов, препаратов заместительной гормональной терапии вероятность развития заболевания значительно возрастает. Беременность и послеродовой период являются периодами повышенного риска, что объясняется тем, что во время беременности возникает физиологический сдвиг в сторону гиперкоагуляции с

увеличением числа прокоагулянтных факторов и снижением фибринолитической активности.

Результаты экспериментальных исследований свидетельствуют о том, что некоторые генетические особенности являются дополнительными факторами риска развития инсульта. По данным некоторых авторов отмечено, что генетическое влияние на риск развития инсульта зависит от возраста -при этом оно более значительно при развитии болезни в молодом возрасте, ввиду отсутствия достаточного количества времени для существенного изменения фенотипа под влиянием внешних воздействующих и динамических факторов (Kirkham F.J., 2000). У молодых генетические факторы более выражены (так как семейный анамнез встречается достоверно чаще), внешние факторы менее выражены и их воздействие продолжается более короткое время. Прямой независимый эффект генетического полиморфизма на риск ишемии головного мозга ограничен и приобретает ведущее значение лишь в комбинации с дополнительными факторами, что явилось основой для создания концепции «context dependency» (ситуационная зависимость) у молодых пациентов.

В основной группе были также выявлены «классические» факторы риска (ИИ), которые были представлены следующим образом: артериальная гипертония (37,9%), атеросклероз (18,4%), сочетание артериальной гипертонии и атеросклероза (18,4%), гиперхолестеринемия (35,9%), сахарный диабет (6,8%), депрессия (55,3%), избыточная масса тела (12,6%), курение более 15 сигарет в сутки (20,4%), злоупотребление алкоголем (18,7%).

Детальный анализ встречаемости факторов риска у пациентов основной группы показал, что 37,9% пациентов имели артериальную гипертонию с длительностью течения 2,9 ±1,7 лет. При этом «кризовое» течение составило 31,8% случаев наблюдения. У 13 пациентов (12,6%) АГ была выявлена впервые. Отмечена корреляционная зависимость между АГ и выраженностью атеросклеротического процесса (г=.46, р=0,005). В 48,4% случаев (15 больных) течение артериальной гипертензии сочеталось с различными метаболическими нарушениями. У 31 пациента (79,5%) наличие артериальной гипертонии сочеталось с увеличением числа эритроцитов, тромбоцитов и уровня гемоглобина, наличие длительного эмоционального стресса и фиксировалось состояние тревожности. При этом выявленный длительно текущий стресс сочетался в 100% случаев с наличием полицитемии. Отмеченная данная корреляционная зависимость, скорее всего, связана с формированием «стресс-полицитемии», которая связана с истинным

усилением эритропоэза гипоталамического происхождения. Данное сочетание не может рассматриваться как доброкачественное явление, так как по данным некоторых авторов почти в 50% случаев такое сочетание артериальной гипертонии и полицитемии приводит к возникновению тромбоэмболических осложнений (Гусев Е.И. и др., 1995; КадыковА.С. и др., 1999; Фритас Г.Р. и др., 2001; Оганов Р.Г. 2003).

У пациентов основной группы с зарегистрированной артериальной гипертонией отмечены положительные корреляции с повышенными показателями вязкости крови (г=.85, р=0.000), с увеличением в плазме фибриногена (г=.73, р=0.000), а также триглицеридов (г=.34, р=0.011) и общего холестерина (г=.81, р=0.000). Нарастание гиперлипидемии чаще отмечалось у пациентов с повышенным индексом Кетле (29-30 кг/м) и течением артериальной гипертонии не менее двух лет. Однако в нашей основной группе, встречаемость нарушений липидного обмена статистически не отличалась от выявленных аналогичных нарушений у пациентов группы сравнения.

У 11 пациентов (28,2%) основной группы с наличием артериальной гипертонии и стенозирующего атеросклероза сосудов мозга было выявлено повышение содержания мочевой кислоты и С-реактивного белка (СРБ) выше нормального уровня. При этом у 8 больных этой подгруппы (72,7% случаев) было выявленной наличие васкулопатий.

Хочется особо отметить, что у пациентов группы контроля, относящихся к возрастным группам среднего и пожилого возраста, статистически достоверных корреляций между наличием артериальной гипертонии и повышением вязкости крови, а также повышенной агрегацией тромбоцитов и эритроцитов выявлено не было.

Атеросклеротическое поражение сосудов мозга было диагностировано у 19 пациентов (18,4%) вошедших в основную группу, причем в 68,4% случаев (13 больных) выявлено изолированное атеросклеротическое поражение сосудов мозга, а в 31,6% случаев (6 пациентов) отмечалось сочетание атросклеротического поражения сосудов мозга, сосудов сердца и нижних конечностей. При этом изолированные гемодинамически значимые стенозы магистральных артерий головы имели место в 36,8% случаев (7 больных), интракраниальных артерий в 42,1% (8 больных), вовлеченность 2-х и более церебральных артериальных бассейнов отмечались у 4-х пациентов (21,05%). Наличие «эшелонированных» стенозов у пациентов молодого возраста, составивших основную группу, выявлено не было.

Отмечена связь между выраженностью атеросклеротического процесса и повышением уровня фибриногена (г=.15, р=0.023); повышенной агрегацией

13

тромбоцитов (г=.32, р=0.061) и вязкостью крови (г=.33, р=0.035). У 20,6% пациентов с идентифицированным стенозирующим атеросклерозом сосудов мозга было выявлено повышение индекса атерогенности > 5 и в 62,3% случаев отмечено сочетание наличия стенозирующего атеросклероза с повышением индекса Кетле (29-30 кг/м).

В проведенном исследовании у лиц молодого возраста выявлена корреляционная зависимость между интенсивностью и продолжительностью курения и выраженностью атеросклеротического процесса (коэффициент корреляции г=.22, г=.21, р<0,0072), более выраженную у мужчин. Также отмечена ассоциация между курением и относительной частотой изменений реологических свойств крови, которая была наиболее выражена при выкуривании 15-20 сигарет в день (г=.15, р=0,043). Наиболее выраженная корреляционная зависимость выявлена между курением и вязкостью крови (г=.45, р=0,005).

При анализе результатов нашего проведенного исследования кардиальные причины развития ИИ отмечены у 25 больных (патология клапанного аппарата сердца - у 9 пациентов, незаращение овального окна - у 7-х больных, нарушения ритма сердца - в 9 случаях). Нарушения ритма сердца в группе пациентов молодого возраста выявлены у 9 человек (8,7%), что было статистически достоверно ниже по сравнению с группой контроля, где они наблюдались в 21% случаев (21 больной). Встречаемость нарушений ритма сердца у лиц молодого возраста коррелировала с наличием васкулопатий (г=.43, р=0,005) и патологией клапанного аппарата сердца (г=.55, р=0,005), а у пациентов группы контроля - с течением ишемической болезни сердца и формированием коронарокардиосклероза (г=.34, р=0.011).

При рассмотрении структуры ишемического инсульта у лиц молодого возраста в соответствии с ТОА8Т-критерия ми при первичном поступлении в неврологические отделения у пациентов молодого возраста в большом проценте случаев (30,1%) оказался неустановленным подтип ишемического инсульта. В дальнейшем при постгоспитальном диагностическом поиске, используя современный спектр диагностических мероприятий на выявление кардиальной патологии, патологии свертывающих и реологических свойств крови, васкулопатий различной этиологии удалось установить этиопатогенетические причины у 26 пациентов (25,2%) ими явились так называемые «редкие формы», такие как васкулопатии, в том числе АФС, церебральные артериальные диссекции, тромбофилии. В 5 случаях (4,9%) установить этиологическую причину не удалось.

Проценты соответствующей представленности различных подтипов инсульта существенно отличались от группы контроля (рис. 2).

Рис.2. Представленность патогенетических подтипов ишемического инсульта у пациентов основной и контрольной

групп.

При анализе представленности патогенетических подтипов ишемического инсульта у пациентов молодого возраста обращает на себя внимание преобладание развития кардиоэмболического и гемодинамического подтипов и более высокий процент развития инсульта по типу гемореологической микроокклюзии по сравнению с группой контроля. Кардиоэмболический инсульт среди различных подтипов ишемических нарушений мозгового кровообращения составляют около 30%, в нашей работе у пациентов молодого возраста процент встречаемости кардиоэмболического инсульта составил 24,3% (25 больных). Обращает на себя высокий процент инсульта другой установленной этиологии (редкие формы) (25,2%) у пациентов основной группы. Так в их числе у 3 больных (в 2,9% случаев) был диагностирован и нейровизуализационно подтвержден диагноз развития «венозного» инсульта, развившегося на фоне синус-тромбоза.

Анализ динамики результатов тестирования по шкале N11485 определил статистически значимые различия скорости и степени регрессирования неврологических симптомов. В основной группе у пациентов молодого возраста отмечено более быстрое восстановление неврологической симптоматики по сравнению с пациентами контрольной группы. Необходимо

15

учитывать то, что популяция пациентов основной и, соответственно, контрольной групп, на момент включения характеризовалась средней степенью выраженности неврологического дефицита (баллы по шкале МНББ на момент включения в исследование <14 -17 баллов), что однозначно могло снижать статистическую значимость регресса неврологического дефицита, однако данные различия были столь значимы, что статистическая достоверность была выявлена.

Данные, представленные в рисунке 3, демонстрируют, что у пациентов молодого возраста, составляющих основную группу, статистически значимое по сравнению с группой контроля увеличение процента больных с практически полным регрессом неврологической симптоматики (0 - 1 балла по шкале МИББ) начиная с 21 суток наблюдения. Данная тенденция прослеживалась в течение всего периода наблюдения, что указывает на более благоприятное течение восстановительного периода инсульта у пациентов молодого возраста.

Рис. 3. Распределение в исследуемых группах пациентов, имеющих балльную оценку «О» и «1» по дням наблюдения.

В основной группе у пациентов молодого возраста были статистически достоверно ниже представлены расстройства сознания, наличие менингеального синдрома, а также представленность неврологической сиптоматики, связанной с возникновением инсульта в области вертебробазилярной сосудистой системы (наличие альтернирующих и бульварных синдромов, мозжечковых и вестибуло-координаторных нарушений), причем такое же соотношение сохранялось и при развитии ТИА, что не характерно для общей популяции, что в сочетании с достоверно более

низкой балльной оценкой шкалы NIHSS уже к 14 суткам инсульта, говорит о более легком течении ишемического инсульта.

Данная тенденция, скорее всего, связана с высокой нейропластичностью «молодого» мозга, которая определяется спонтанным восстановлением ткани мозга после прерывания процесса ишемического каскада. Нейропластичность - это способность нейронов изменять свои функции, химический профиль (количество и типы продуцируемых нейротрансмиттеров), а также способность восстановления структуры нейрональной ткани (Гусев Е.И. и др., 2001; Скворцова В. И, 2000, 2003, 2004; Чуканова Е.И, 2004; Гомазков O.A. 2006, 2011).

При анализе функциональных исходов отмечено, что у пациентов молодого возраста по сравнению с группой контроля происходило статистически достоверное улучшение независимости в сфере повседневной жизнедеятельности (шкала Бартель). Данная статистически достоверная динамика балльной оценки по шкале Бартель соотносится с положительными результатами по шкале Гамильтона, отражающей динамику изменений эмоционального статуса (Рис. 4), показателями динамики когнитивных функций по баллам скрининг оценки умственного состояния (шкала MMSE) (таблица 1), а также с результатами тестирования по шкале SF-36 (Рис. 5). Данные корреляции косвенно свидетельствуют о положительном прогностическом исходе инсульта, поскольку улучшение психологического профиля пациентов увеличивает шансы их успешной реабилитации.

Рис. 4. Показатели динамики балльной оценки по шкалам Бартель и Гамильтона (сред.)

-♦-Основная группа (баллы ср.)

-«а-Контроль (баллы ср.)

1 сутки 21 сутки 6 мес. 12 мес. 21 сутки 6 мес. 12мес.

В исследовании показано, что изначально статистически сопоставимые показатели когнитивного статуса у пациентов основной и контрольной групп, в последующем - на 6-ой и 12-ый месяц статистически достоверно отличались. У пациентов, составивших группу контроля, за год наблюдения показатели ухудшились и достигли уровня 23,9 ± 2,3, что указывает на развитие у них дементных и преддементных расстройств. У пациентов основной группы, относящихся к молодому возрасту, наоборот, к концу наблюдения отмечалось статистически достоверное улучшение когнитивного статуса (Таблица 1).

Таблица 1. Показатели динамики балльной оценки по шкале ММ8Е у пациентов основной и контрольной групп.

21 сутки инсульта 6 месяц наблюдения 12 месяц наблюдения

Балльная оценка по шкале ММЭЕ. Основная группа

Шкала ММ8Е 24,7 ± 0,9 27,4 ±1,4 * 28,8 ± 1,1 *

Балльная оценка по шкале ММвЕ. Контроль

Шкала ММ8Е 25,3 ± 1,0 24,5 ± 1,1 23,9 ±2,3

У больных, входящих в основную группу (пациенты молодого возраста), показатели балльной оценки БР-Зб статистически достоверно значимо улучшались по сравнению с группой контроля по подшкалам — физического функционирования, ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием, жизненной активности, социальному функционированию, ролевого функционирования, обусловленному эмоциональным состоянием. В рисунке 5 приведены результаты обследования качества жизни у пациентов основной и контрольной групп в конце лечения в зависимости от физического и психического компонентов здоровья.

Рис. 5. Показатели балльной оценки опросника БР-Зб в

конке исследовании (12 мес.) в зависимости от физического и психологического компонентов здоровья

40 60 80 100

Физический компонент здоровья

Физ. функционирование Рол.функ., об. физ. состоянием Интенсивность боли Общее состояние здоровья

Средние значения ЪЪ,77

92,46

II Основная группа

(баллы ср.) Я1 Контроль (баллы ср.)

Психологический компонент здоров]

Жизненная активность Социальное функционирование Рол. функ., об. эмоц. состоянием Психическое состояние Средние значения

Пациенты молодого возраста, составившие основную группу, отличались от группы контроля достоверно более благоприятными социально-трудовыми исходами (таблица 2).

Таблица 2. Социально-трудовые исходы у лиц молодого возраста с инсультами.

Исходы группы Возвращение к прежней работе (абсол. число и %) Работа с ограничениями (без инвалидности) (абсол. число и %) Инвалидность (без права работы) (абсол. число и %)

Основная группа 44 (42,7) 55 (53,4%) 4 (3,9%)

Группа контроля 9 (9%) 28 (28%) 63 (63%)

В группе больных основной группы с развитием инсульта в молодом возрасте получили группу инвалидности только 4 пациента (3,9%), у которых развились в течение года наблюдения повторные инсульты. Такой низкий процент получения инвалидности связан с нежеланием пациентов признать себя в данном статусе, по этой же причине завышен процент пациентов, вернувшихся к работе с ограничениями (55 пациентов - 53,4%). При

проведении анализа, было выяснено, что 9 пациентов молодого возраста после инсульта отказались от получения группы инвалидности и вошли в группу работающих с ограничением (без оформления группы инвалидности). Низкий процент установления инвалидности у лиц молодого возраста помимо объективных причин, имеет еще и социальный аспект.

Проведенное динамическое наблюдение за больными дает основания отметить относительно благоприятное течение и функционально-трудовые исходы ОНМК у молодых пациентов. Минимальное ограничение или полное сохранение неврологических функций (75-100 баллов при оценке по шкале Barthel) спустя 1 год после заболевания имели 86,4% пациентов (89 больных), при этом 53,4% больных (55 пациентов) вернулись к работе. Эти показатели приблизительно сопоставимы с данными зарубежных исследований, где благоприятный функциональный исход отмечался у 78%, а возврат к работе стал возможным у 58% пациентов (Argentine С., et al., 2000).

Развитие нежелательных исходов у исследуемых пациентов.

За время наблюдения (1 год) у пациентов, составивших основную группу, случаев летальных исходов зарегистрировано не было. В группе контроля летальный исход зарегистрирован у 8 пациентов (8% случаев). Развитие летальности (87,5%) у пациентов группы контроля приходилось на первые 6 месяцев после развития первого инсульта. Все летальные исходы были связаны с сосудистой патологией.

В течение 1 года наблюдения в основной группе у пациентов молодого возраста, повторные инсульты развились у 4 больных (3,9% случаев), также было отмечено 3 случая развития (2,9%) транзиторных ишемических атак. В группе контроля возникновение повторных инсультов отмечено в 11 % случаев (11 больных). В 6 случаях (6% случаев) повторный инсульт привел к летальному исходу.

В основной группе у пациентов молодого возраста развития другой острой сосудистой патологии (инфаркта миокарда) не возникало, а в группе контроля было зарегистрировано 4 случая развития острого инфаркта миокарда, 2 из которых (2% случаев) закончились летальным исходом. (Таблица 3).

Таблица 3. Встречаемость нежелательных исходов у пациентов основной и контрольной групп.

Нежелательные исходы Основная группа (п=103) % Контроль (п=100) %

Повторный инсульт 4 3.9 11 11

ТИА 3 2,9 6 6.0

Инфаркт миокарда 0 0 4 4,0

Полугодичная летальность 0 0 7 7,0

Годичная летальность 0 0 8 8,0

Как в основной группе, так и в группе контроля, все повторные ОНМК имели ишемический характер. В основной группе развитие ИИ развивалось на 2 — 5 месяцы, а у пациентов группы контроля — на 5 -8 месяцы после развития первого инсульта.

Развитие повторных ишемических инсультов у пациентов основной группы отмечено лишь при неустановленной этиологии развития первичного ишемического инсульта и при отсутствии дальнейшей патогенетической профилактической терапии. При повторной госпитализации по поводу развития повторного инсульта у данных 4 пациентов в 3-х случаях патогенетические моменты развития ишемии мозга были установлены. Ими явились - в одном случае выявлено наличие антифосфолипидного сидрома, в двух других случаях - развитие фокальной транзиторной церебральной артериопатии. У данных пациентов было выявлено в одном случае - наличие локального протяженного стеноза дистальной части внутренней сонной артерии, а в другом - локальный стеноз М1 сегмента средней мозговой артерии, что коррелировало с постоянно высокими показателями СРБ, мочевины и креатинина. Индексы корреляции соответственно составили -(г=.34, р<0,011), (г= 0,495 р = 0.0056) и (г= 0,485, р = 0.003). У одного пациента этиологические причины развития ишемических инсультов определены не были.

Развитие ТИА у пациентов молодого возраста, составивших основную группу, зарегистрированы у 3 пациентов (2,9%) и они развивались на 2 - 3 месяцы. Основными этиологическими моментами развития ИИ у 1 пациентки было установлено наличие незаращенного овального окна, а в двух других случаях - патология клапанного аппарата сердца при прекращении приема назначенной антитромботической терапии. В группе контроля развитие ТИА

отмечено у 5-х пациентов (5%) и развивались спустя 4-6 месяца после ИИ. Данные 5 пациентов и в первом и во втором случае развития острого нарушения мозгового кровообращения имели кардиоэмболический подтип развития ишемического инсульта.

Возникновение повторного инсульта у пациентов молодого возраста приводило к более медленному регрессу неврологической симптоматики и неполному восстановлению утраченных функций, что уже не имело достоверных отличий при сравнении с пациентами среднего и пожилого возраста, составивших группу контроля.

Выявление причин инсультов современными методами обследования в виде трансэзофагеальная эхокардиография на выявление кардиальной патологии, проведение ангиографий на идентификацию наличия диссекции сосудов, а также проведение генетического исследования на выявление генетических факторов риска несомненно, позволяют снизить процент неустановленных этиологических моментов развития ишемического инсульта.

Таким образом, инсульт у молодых пациентов является мультифакторной проблемой, требующей мультидисциплинарного подхода к ранней диагностике, своевременного назначения терапии и комплексной медицинской и социальной реабилитации. Полученные данные подчеркивают возможность выделить группу молодых индивидов для более эффективного проведения первичной профилактики ИИ, направленной на коррекцию модифицируемых факторов риска. Следует рекомендовать более активную борьбу с курением и более агрессивное лечение АГ и других корригируемых факторов риска у больных с генетической предрасположенностью. Это позволит значительно снизить частоту ИИ и процент инвалидизации у этой категории больных.

На основании проведенного исследования был разработан алгоритм обследования и лечения пациентов молодого возраста с инфарктом мозга.

Алгоритм обследования и лечения острого ишемического инсульта у пациентов молодого возраста

Диагноз

■ юемнеаии

Клиническое обследование пациента

<зтmmf зтщяш» счеравриьиш щ^яыам

КТ/МРТ головного мозга МР-ангнофамма

Лабораторные } исследования

Ш

геитокрет

свершэйшъ крсеи глшза фай зши-рошш

ЛИГОЙЫ

При иеугочненнсй этиологии:

Дополнительные лабораторные тесты

• аншарджшшжыв антитела !дС »'или 1дМ кзсшш

Допплеровская ультрасонофафия

Лечение

•Боди&юяйжрастогйЦнегакша), 1.5-2 я/деиь

шфш {вся» шодига тюкай) > 12ш«яьй1| шишмртеаишв П|кпаратк если ивзвюдиь« «пар« {если есть риск. тромбоза гпубаж ш) 02 еши жт сатурацда Аштротгадагшенив температуры 0? С) ашбизшм tp инфэщювнш прсцксе

осшжвемй

актитрошин 1Н,фи6риногвн протешС и npsrem S С РБ, крезткш, моч®® s-ra IL 1,6 и 8, йегапшретеинава

Дополнительное дообследование

-трансторакапьная эхо-КГ -чрезгащеаэднаяз?о-КГс контрастироеанием -транафаниапьная ■жйоппперографий с 8к контрастированием -ангиография сосудов мозга

Факторы риска

диабет, мвтабояичесшй синдром артериальная гтер'гипотонда атеротромбоз пзтоетия сердца васкулслатии гипергомоцистеинурия депрессия токсико и наркомания мигрень, алкоголизм, курение

исключение сопутствующей соматической патологии -

I Падмеиш, нарушен« ад®>'в баланса, «тате/ тэта«, эмболия,

Мониторинг неврологическийciarjc -АД-ЭКГ• сатурация кислороде» • температура

Выводы.

1. Тендерный анализ групп сравнения показал, что частота развития ИИ у мужчин и женщин в возрасте от 18 до 35 лет была сопоставима, тогда как в возрастной группе 36-50 лет встречаемость развития инфаркта мозга у женщин превышала таковой показатель у мужчин (р<0,05).

2. У пациентов основной группы по сравнению с группой контроля статистически достоверно чаще диагностировалось наличие васкулопатий -диссекции церебральных артерий, системные васкулиты, АФС (18,7% и 6%

23

соответственно); врожденные и приобретенные нарушения свертываемости крови - гипергомоцистеинемия, тромбофилия (20,4% и 1% соответственно), артериальная гипотония, сочетающаяся с венозной церебральной дисциркуляцией (26,2%); а также врожденная патология сердца и церебральных сосудов (13,6% и 6% соответственно). При этом у лиц молодого возраста развитие мозгового инсульта во всех случаях имело многофакторный характер.

3. Анализ встречаемости подтипов ИИ в соответствии с ТОАБТ-критериями выявил высокий процент развития инсульта другой установленной этиологии (редкие формы) у пациентов основной группы (25,2% и 0% соответственно. ДИ 95%) и достоверно более низкий процент развития атеротромботического инсульта (7,8% и 35% соответственно. ДИ 95%) по сравнению с группой контроля.

4. В группе пациентов молодого возраста по сравнению с группой контроля выявлен высокий процент больных с полным регрессом неврологической симптоматики (0 балла по шкале ЫШББ) начиная с 21 суток наблюдения (18,8% и 10% соответственно. ДИ 95%), что было сопоставимо с положительной динамикой функциональных исходов инсульта (ОШ=1,25). У пациентов основной группы отмечено, что достоверно значимое улучшение балльной оценки по шкале Бартель соотносилось с положительными результатами по шкале депрессии Гамильтона (ОШ=2,13), показателями динамики когнитивных функций (ОШ=1,23), а также с результатами тестирования по психологическому компоненту здоровья шкалы качества жизни БИ-Зб (ОШ=1,89).

5. Возникновение повторного инсульта у пациентов молодого возраста приводило к значительно более плохому восстановлению утраченных функций, что уже не имело статистической разницы по сравнению с пациентами среднего и пожилого возраста, составивших группу контроля (р > 0,05).

6. Для предотвращения развития повторных инсультов у пациентов молодого возраста, приводящих к высокой инвалидизации данного контингента больных, необходимо во всех случаях добиваться выявления этиологических причин развития инфаркта мозга с последующим проведением дифференцированной терапии, направленной на полное устранение этиопатогенетических механизмов формирования инсульта.

Практические рекомендации.

1. У пациентов молодого возраста по сравнению с группой контроля достоверно чаще выявлялись такие факторы риска как васкулопатии: системные васкулиты, АФС, диссекции церебральных артерий (18,7% и 6% соответственно), врожденные и приобретенные нарушения свертываемости крови: гипергомоцистеинемии, тромбофилии (20,4% и 1% соответственно), артериальная гипотония, сочетающаяся с венозной церебральной дисциркуляцией (26,2%). А также врожденная патология сердца и церебральных сосудов (13,6% и 5% соответственно). При этом у лиц молодого возраста развитие мозгового инсульта во всех случаях имело многофакторный характер.

2. Высокий процент выявления по TOAST критериям у лиц молодого возраста «Редких подтипов» ИИ, предполагает проведение в острейшем периоде инсульта тщательный сбор анамнеза и современный спектр диагностических мероприятий на выявление кардиальной патологии, патологии свертывающих и реологических свойств крови, васкулопатий различной этиологии, генетической патологии. Неустановленный подтип развития ИИ по TOAST критериям, превалирующий при стандартном обследовании пациентов молодого возраста (30,1% и 4% соответственно ДИ 95%) приводит к худшему восстановлению утраченных функций и развитию повторных инсультов, приводящих к резкому ухудшению функциональных исходов и снижению когнитивных функций.

3. При наличии генетической предрасположенности (синдром MELAS, CADASIL, лизосомальные болезни) необходимо проводить активную борьбу с модифицируемыми факторами риска ИИ. Лечение пациентов молодого возраста должно учитывать индивидуальные особенности этиопатогенеза в каждом отдельном случае.

4. Учитывая относительно благоприятный прогноз восстановления нарушенных функций и трудоспособности: (0 балла по шкале NIHSS) начиная с 21 суток наблюдения (18,8% и 10%соответственно. ДИ 95%), что было сопоставимо с положительной динамикой функциональных исходов инсульта (0111=1,25), всем больным молодого возраста должны проводиться интенсивные реабилитационные мероприятия, начиная с первых дней ишемического инсульта. После выписки из стационара все больные молодого возраста, перенесшие ИИ должны направляться для

дальнейшего реабилитационного лечения и дообследования в

реабилитационные центры, что позволит снизить процент развития

повторных инсультов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Ходжамжаров Б.Е. Факторы риска у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения молодого возраста/Чуканова Е.И., Ходжамжаров Б.Е., Аракелян Р.К.// Материалы X Всероссийского Съезда неврологов с международным участием. Нижний Новгород.-2012.-С.182-183.

2. Ходжамжаров Б.Е. Современные возможности коррекции оксидантного стресса при острой ишемии головного мозга/ Чуканова Е.И., Ходжамжаров Б.Е., Чуканова А.С.// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова.-2012.-том 112, № 11.-С.26-29.

3. Ходжамжаров Б.Е. Хроническая ишемия мозга (этиология, патогенез и лечение). Профилактика инсульта и сосудистой деменции/ Чуканова Е.И., Ходжамжаров Б.Е., Чуканова А.С.// Русский медицинский журнал (неврология).-2012.-№ 10.-С.517-522.

4. Ходжамжаров Б.Е. Когнитивные функции и нарушения сна - две стороны одной медали/ Чуканова Е.И., Ходжамжаров Б.Е.// Материалы международного конгресса «Профилактика и лечение метаболических нарушений и сосудистых заболеваний. Междисциплинарный подход». Москва.-2013 .-С. 105.

5. Ходжамжаров Б.Е. Клинико-патогенетические аспекты и лечение спастичности при неврологических заболеваниях/ Чуканова Е.И., Чуканова А.С., Ходжамжаров Б.Е.// Русский медицинский журнал (неврология).-2013.-№ 30.-С. 1592-1596.

6. Ходжамжаров Б.Е. Вертебробазилярные синдромы/ Чуканова Е.И., Ходжамжаров Б.Е., Чуканова А.С., Даниялова Н.Д.// Consilium medicum- 2014.-N 2.-С.5-9.

7. Ходжамжаров Б.Е. Факторы риска развития ишемического инсульта у лиц молодого возраста/ Чуканова Е.И., Ходжамжаров Б.Е., Чуканова А.С.// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова.-2014, №9.

Список сокращений

АГ - артериальная гипертензия

АФС - антифосфолипидный синдром

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ДИ - доверительный интервал

ИИ - ишемический инсульт

KT - компьютерная томография

КТ-АГ - компьютерно-томографическая ангиография

МКБ-10 - Международная классификация болезней 10-го пересмотра

МРТ - магнитно-резонансная томография

МР-АГ - магнитно-резонансная ангиография

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ОШ - отношение шансов

PACK - регуляция агрегатного состояния крови РЭГ - реоэнцефалография

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

ТИА - транзиторная ишемическая атака

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

ФТЦА - фокальная транзиторная церебральная артериопатия

ЦАД - церебральная артериальная диссекция

ЦНС - центральная нервная система

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭхоКГ - эхокардиография

СРБ - С-реактивный белок

MMSE - Mini Mental State Examination

NIHSS - National Institutes of Health Stroke Scale

TOAST - Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment

Подписано в печать: 10.06.2014 Объем: 1,1 п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 608 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского, д. 39 (495)363-78-90; www.reglet.ru