Организация кардиохирургической помощи взрослому населению района крупного города

Фуфаев, Евгений Николаевич

Диссертации по медицине → Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Организация кардиохирургической помощи взрослому населению района крупного города

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Фуфаев, Евгений Николаевич Москва 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.33

Автореферат диссертации по медицине на тему Организация кардиохирургической помощи взрослому населению района крупного города

На правах рукописи. Фуфаев Евгений Николаевич _ _ _ П

Р а о О ¡Д 2 9ЯНВ 2004

Организация кардиохирургичеекой помощи взрослому населению района крупного города.

14.00.33- Общественное здоровье и здравоохранение.

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2003.

Работа выполнена на базе Научного Центра сердечно-сосудистой хирург им. А.Н. Бакулева РАМН (НЦССХ) и городской поликлиники №195.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Ступаков Игорь Николаевич. Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профес<

Преображенская

Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И.М. Сеченов

На заседании диссертационного совета Д 208.072.06 в Российском государственного медицинском университете. (117997 г Москва ул Островитянова д 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан_2003г

Е.И.Дубынина

Доктор медицинских наук, профессор В

Защита диссертации состоится

2003г в 14 час

Ученый секретарь диссертационного совета Профессор д.м.н. Е.И.Нестеренко

Актуальность исследования.

В последние годы растет интерес к эпидемиологическим исследованиям по оценке потребности в медикаментозных препаратах и лечебно-диагностических вмешательствах на уровне популяции.

Мнения российских исследователей (Бокерия Л.А., Беленков Ю.Н 2001, Белоусов Д.Ю.2003, Ступаков И.Н., Самородская И.В.2002) совпадают с мнением зарубежных в том, что доказательных данных для определения потребности в конкретных видах лечения чрезвычайно мало. Маликов

B.Е. (1988г) в эпидемиологическом исследовании по оценке распространенности ИБС, проведенном на базе НЦССХ им. А.Н. Бакулева и включавшем более 2000 мужчин трудоспособного возраста доказал, что потребность в аорто-коронарном шунтировании не может быть экстраполирована даже из одного региона в другой и определение потребности в конкретных видах вмешательств требуется исходя из реальной ситуации. Поэтому количество кардиохирургических вмешательств на ЮОтысяч населения значительно различается в разных странах, даже соседних (например, в Канаде и США, Франции и ФРГ) и эти данные не могут быть экстраполированы в РФ.

Несмотря на быстрое развитие новых технологий в сердечнососудистой хирургии, механизмы доступности к этим видам помощи и организационные процессы в этой области изучены недостаточно. Практически нет исследований, оценивающих популяцию амбулаторных пациентов, нуждающихся в инвазивных видах диагностики и кардиохирургическом лечении. Отсутствуют демографические данные, информация о сопутствующих заболеваниях и факторах риска. Большинство крупных исследований представляли характеристику пациентов, которые были обследованы в специализированных клиниках. По мнению специалистов в области клинической эпидемиологии (Флетчер

C., Вагнер Э.1998) выборка пациентов в специализированных клиниках

отличается от общепопуляционной характеристики пациентов с аналогичными заболеваниями.

Исходя из вышесказанного изучение на поликлиническом уровне пациентов, которым потенциально могут потребоваться инвазивные виды диагностики и лечения, механизмов предоставления этих видов помощи, путей оптимизации организации и определения потребности в них является актуальной научно-практической проблемой.

Цель исследования: На основании изучения заболеваемости и организации помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями разработать методику практических мероприятий по совершенствованию отбора больных, на кардиохирургические виды вмешательств и оптимизации обслуживания этого контингента больных городского района.

Задачи исследования

1. Разработать программу и методику социально-гигиенического исследования потребности взрослого населения в кардиохирургической помощи.

2. Изучить особенности сердечно-сосудистой заболеваемости взрослого населения по обращаемости в поликлинические учреждения.

3. Выявить распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.

4. Изучить организацию кардиологической и кардиохирургической помощи на поликлиническом уровне.

5. Провести анализ потребности контингента кардиологических больных в оказании кардиохирургической помощи на основе анализа первичной учетной документации.

6. Разработать практические мероприятия по совершенствованию отбора кардиологических больных на интервенционные и хирургические виды диагностики и лечения.

Научная новизна работы.

Представленная работа является первым отечественным исследованием по изучению популяционной характеристики амбулаторных пациентов, нуждающихся в инвазивных видах диагностики и кардиохирургическом лечении. Проведен анализ этапности обслуживания больных на районном, межрайонном, городском и федеральном уровнях. В работе впервые исследованы процессы организации кардиохирургической помощи, мнение врачей первичного звена и пациентов о доступности и эффективности этих видов помощи. Научная новизна заключается в разработке концептуальной модели создания банка данных (регистра) для определения потребности пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в кардиохирургических видах помощи; разработаны и обоснованы мероприятия по совершенствованию кардиохирургической помощи.

Научно-практическая значимость.

Настоящая работа направлена на преодоление разрыва между научной и практической деятельностью в здравоохранении. В процессе исследования разработана методика по изучению потенциальной потребности в инвазивных видах диагностики и лечения при сердечно-сосудистой патологии, формирования банка да!шых (регистра потребителей кардиохирургических услуг), которая может улучшить доступность населения к дорогостоящим кардиохирургическим видам помощи, используя многоканальное финансирование на основе принципов доказательной медицины и клинико-экономического анализа. Результаты исследования представляют научно-практическую значимость для руководителей органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации, а также могут использоваться в процессе обучения студентов и на курсах повышения квалификации врачей.

Основные положения, выносимые на защиту.

• С 2001 г в заболеваемости взрослого населения по данным обращаемости за поликлинической помощью первое ранговое место начинают занимать сердечно-сосудистые заболевания, составляющие 24% в совокупности всех зарегистрированных заболеваний, что делает профилактику этих заболеваний приоритетным направлением отечественного здравоохранения.

• Широко распространенные в мировой медицинской практике методы хирургического лечения сердечно-сосудистых заболеваний в РФ не получили должного распространения связи с недостаточным финансированием, недостаточной осведомленностью поликлинического звена о новых методах диагностики и лечения и организационных механизмах направлении больных на эти виды лечения.

• Врачей первичных ЛПУ необходимо обеспечить ежегодно обновляемыми методическими рекомендациями по методике отбора больных на дорогостоящие вмешательства.

• Для оптимизации доступности к кардиохирургическим видам помощи необходимо создание регистра пациентов, нуждающихся в кардиохирургических видах вмешательств на основе принципов доказательной медицины и клинико-экономического анализа.

Внедрение результатов исследования в практику.

Основные положения нашли отражение в опубликованных статьях и докладе на 7-м съезде сердечно-сосудистых хирургов Предложения, изложенные в диссертационной работе, могут быть использованы в создании общероссийского руководства, регламентирующего механизмы доступа к дорогостоящим видам помощи на основе принципов доказательной медицины и клинико-экономического анализа, учебных программах для студентов медицинских ВУЗов,

аспирантов, ординаторов, исследователей, научных работников, а также с целью оптимизации медицинской помощи пациентам с сердечнососудистыми заболеваниями. Апробация диссертационного материала.

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на майской сессии сердечно-сосудистых хирургов в Научном центре им. А.Н. Бакулева РАМН 2003г (стендовый доклад), научно-практической конференции кафедр общественного здоровья и здравоохранения; управления, экономики и медицинского страхования Российского государственного медицинского университета. По теме диссертации опубликовано 4 научные работы Структура и объем диссертации. Работа изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована графиками и таблицами. Указатель литературы включает 206 отечественных и зарубежных источника.

Основное содержание работы.

Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цели и задачи исследования, показаны научная новизна и практическая значимость, представлены положения, выносимые на защиту. В первой главе на основании обзора литературы показано, что в ряде стран сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность продолжают расти, в других странах отмечается постепенная стагнация в снижении распространенности факторов риска, заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. По мнению зарубежных исследователей это связано с различными «психосоциальными барьерами»: на уровне пациентов (нежелание соблюдать врачебные рекомендации), на уровне врачей (отсутствие навыков обучения пациентов; направленность на лечебные, а не на профилактические

воздействия; нежелание следовать «доказательным» рекомендациям), на уровне системы организации здравоохранения (неадекватность оздоровительных программ, зависимость от политических и экономических факторов).

Важную роль в снижении смертности от сердечно-сосудистых заболеваний играют различные виды кардиохирургического лечения. Вместе с тем, объемы кардиохирургических видов помощи в разных странах и даже в разных регионах одной страны значительно различаются, разнообразие применяемых методов не связано только с медицинскими показаниями для конкретных групп пациентов. Исследователи пришли к выводу, что уровень применения кардиохирургических видов лечения не соответствует потребностям и одна из причин этого явления - отсутствие адекватных механизмов доступа к дорогостоящим видам лечения. В РФ аналогичных исследований не проводилось.

Во второй главе представлены изучаемые материалы, методы и программа исследования.

Базой проведения исследования служила поликлиника № 195 Западного административного округа г. Москвы, обслуживающая около 57 тыс. взрослого населения, включая подростков. Для определения «типичности» базы исследования в качестве основных оценивались следующие показатели:

- уровень заболеваемости по обращаемости за поликлинической помощью по совокупности заболеваний;

- уровень заболеваемости болезнями системы кровообращения;

- показатели числа посещений поликлиники в расчете на 1000 населения;

- показатели обеспеченности населения врачами и в том числе терапевтами и кардиологами;

- уровень квалификации основного медицинского персонала поликлиники № 195.

Показатели поликлиники № 195 сопоставлялись с аналогичными показателями РФ. Для проведения исследования была разработана программа, основные элементы которой представлены на схеме. Единицей наблюдения являлся житель района обслуживания поликлиники № 195, обратившийся за поликлинической помощью в исследуемый период (2000 - 2002 гг. включительно). Основными объектами наблюдения являлись заболеваемость населения по данным обращаемости за поликлинической помощью и в особенности заболеваемость болезнями системы кровообращения, факторы риска заболеваний сердечно — сосудистой системы.

Программа проведения исследования потребности населения в кардиохирургической помощи

Наименование этапа исследования Источники информации и изучаемые признаки Объем проведения исследования Методы проведения исследования Результаты выполнения

I этап. Анализ литературных источников по теме исследования Законодательные и нормативно-методические документы, публикации отечественные и зарубежные 206 источников информации Ретроспективны й контент-анализ Определение актуальности и основных направлений проведения исследования

II этап. Изучение заболеваемости населения по данным обращаемости за помощью в поликлинику №195 в 2000-2002 гг. Углубленный анализ заболеваемости болезнями системы кровообращения, исследование факторов риска заболеваний Отчеты ф. 12 поликлиники за 2000-2002 гг. и в ретроспективе за 1998-1999 гг., объяснительные записки, аналилгческие обзоры поликлиники. Талоны регистрации обращаемости в поликлинику ф. 25-13 Карты регистрации пациентов, обследованных в кабинете доврачебного контроля и осмотра 3 экземпляра пакета документов поликлииикн по годовой отчетности 5000 766 Статистич еский Статистический, экспертный Определение уровня и структуры заболеваемости общей и болезнями системы кровообращения. Определение численности пациентов нуждающихся в определении потребности в кардиохирургической помощи. Составление возрастно-половой шкалы распространенности заболеваемости системы кровообращения. Определение факторов риска заболеваний системы кровообращения для разработки мер профилактики

III этап. Исследование организации медицинской помощи пациентам с болезнями системы кровообращения Отчеты ф. 30, ф. 12 за 2000-2002 гг. поли клиники №195. Направления в районный и городской кардиологический диспансеры. Направление в специализированные кардиохирургии еские стационары. Анкета №1 и №2 по изучению мнения врачей поликлиники и пациентов о состоянии кардиохирургической помощи. 3 экземпляра пакета докуме1ггов поликлиники по годовой отчетности 635 анкет ф. 1 и 434 анкет ф. 2 Статистический, социологический Разработка схемы этапности обслуживания кардиологических больных и характеристики обслуживания на каждом этапе для разработки предложений по совершенствованию кардиохирургической помощи.

IV этап. Экспертная оценка медицинской информации о больных с заболеваниями системы кровообращения Амбулаторные карты пациентов 16510 Экспертный, статистичекий Разработка методики создания банка дашшх потенциальных потребителей кардиохирургической помощи (районный уровень)

Изучение распространения среди населения факторов риска, влияющих на формирование ишемической болезни сердца и повышение кровяного давления проводилось на контингенте, полученном методом случайной выборки. В выборочную совокупность, составляющую 766 пациентов из числа обратившихся в 2002 г. за медицинской помощью в поликлинику, вошли лица, прошедшие исследование на определение уровня артериального давления, индекса вес/рост, уровня холестерина, глюкозы и ответившие на вопрос об употреблении табакокурения. Возраст обследованных 30 - 55 лет.

Конечным объектом исследования являлись больные сердечно -сосудистыми заболеваниями. По данным амбулаторных карт изучена распространенность сердечно-сосудистых заболеваний, при которых потенциально может потребоваться консультация кардиохирурга или кардиохирургические виды лечения. Анализу были подвергнуты 16510 амбулаторных карт лиц, обратившихся в поликлинику по той или иной причине. Карты были отобраны случайным образом: из регистратуры с каждого участка отбирали все карточки лиц, обратившихся за медицинской помощью, чьи фамилии начинались па буквы «А» и «Б». Из них лиц женского пола оказалось 8322, мужского 8188. Карты просматривали и отбирали те из них, в которых были данные о наличии у пациента патологии, при которой потенциально может потребоваться кардиохирургическое вмешательство: различные формы ИБС, жизнеугрожающие аритмии, пороки сердца, аневризма грудного отдела аорты. Общее количество таких пациентов составило 1535 человек (9,3% среди взрослой популяции лиц, обращающихся за амбулаторно-полмклинической помощью или 92,97 на 1000).

С целью изучения проблем доступности пациентов к кардиохирургическим видам помощи, а так же анализа удовлетворенностью результатами лечения со стороны пациентов и врачей амбулаторного звена

проведено анкетирование врачей и пациентов, проживающих в районе обслуживания городской поликлиники, которым выполнено одно или несколько из указанных вмешательств (имплантация электрокардиостимулятора, АКШ, ангиопластика или стентирование коронарных артерий, хирургическое лечение аневризмы брюшной аорты, гипертрофической кардиомиопатии), и которые после лечения обращались за медицинской помощью на прием к кардиологу или участковому терапевту. Анкетирование носило анонимный характер. Число анкетируемых пациентов составило 434. Число анкетируемых врачей 635.

При сборе и обработке данных в процессе проведения настоящего исследования гфименяли следующие методы исследования:

-контент-анализ законодательных актов Российской Федерации, справочно информационной и научной литературы по проблеме доступности населения к кардиохирургаческим видам помощи;

-выкопировка данных из административных, статистических и медицинских документов ЛПУ;

-экспертиза данных медицинской документации;

-метод непосредственного наблюдения за организацией и управлением процессом организации кардиохирургической помощи; -метод социологического опроса врачебных кадров и пациентов; - математико-статистический и аналитический.

Статистическая обработка и математический анализ полученных данных включал в себя определение объема выборки, использование методик вычисления средних и относительных величин, расчета среднего квадратичного отклонения, определения достоверности средних и показателей, применения метода сравнения средних и относительных величин.

В третьей главе изложены результаты комплексного анализа заболеваемости взрослого городского населения. Динамика

заболеваемости населения района, обслуживаемого поликлиникой № 195 наглядно свидетельствует о росте заболеваемости населения. Заболеваемость, так называемого взрослого населения (т.е. с 18 лет и старше) в показателях на 1000 соответствующего населения составляет в 2000 г. 1213,4 промилей, в 2001 г. - 1232,4 и в 2002 г. - 1247,0 является более низкой по отношению к уровню заболеваемости подростков (в 2000 г. 65 % от уровня заболеваемости подростков и в 2002 г. - 88 % ). Более высокий уровень заболеваемости подростков в значительной степени связан с большей выявляемостью заболеваний среди последних во время проведения периодических медицинских осмотров. Основной массив зарегистрированных заболеваний (в 2001 -73% и 74% в 2002г) формируется за счет 5 классов заболеваний: новообразований, болезней системы кровообращения, внешних органов дыхания, болезней органов пищеварения и мочеполовой системы. В 2000 г. первое ранговое место занимали болезни органов дыхания, с 2001 г. эти заболевания передвигаются на второе место, а первое место начинают занимать болезни системы кровообращения. Заболеваемость болезнями системы кровообращения выросла со 162,69 промилей в 2000 г. до 290,7 в 2002 г. у взрослого населения (показатель роста 178,7).Болезни органов системы кровообращения занимают во всей совокупности заболеваний взрослого населения в исследуемые годы около 23 %, что несомненно должно сосредоточивать внимание на этих заболеваниях. Ведущее значение в классе болезней органов кровообращения имеют ишемическая болезнь сердца ( 47,79 %; 34,6 %; 34,7 % ) и повышение кровяного давления (28,8 %; 29,9 % и 30,0 %). При этом роль ревматических пороков сердца в формировании данного класса заболеваний очень мала и составляет 0,48 %; 0,34 % и 0,39 %. Число зарегистрированных заболеваний по данным обращаемости за медицинской помощью составляет среди взрослого населения по ишемической болезни сердца в 2000 г. - 124,4 промилей , в

2001 г. - 100,7, в 2002 г. - 101, а по зарегистрированному повышению кровяного давления в 2000 г. - 80,9 промилей , в 2001 г. и 2002 гг. - 87,2. При этом следует отметить низкий уровень показателей впервые ежегодно регистрируемых заболеваний.

Выборочная совокупность пациентов, обследованных на выявление факторов риска ССЗ, распределилась на 2 группы: не имеющие повышения АД выше 140/90 составили группу в 470 человек (61,4 %), повышение АД было выявлено у 296 человек (38,6 %). В группе лиц с повышенным артериальным давлением достоверно ( р< 0,01 ) выше число мужчин и соответственно выше показатели распространения данной патологии. Так у не имеющих повышение АД мужчины составляют 12,1 ±0,48, у имеющих повышение АД 25,6 ± 6,4.

Возрастные и социальные различия хотя и проявляются, но они не являются статистически достоверными.

Таблица. 1

Достоверность различия возрастно-половых и социальных признаков у _пациентов имеющих и не имеющих повышенного АД._

Группы по признаку уровня АД Всего обсле доваы но Пол Возраст Социальное положение

м ж 30-39 40-49 50 и стар ше служ рабоч Не рабоч Не указ анн о

АД в пределах нормы р±т 470 57 12,±0,48 413 87,9 54 11,5±2,16 222 47,2±5,3 194 41,3 324 68,9±4,5 24 5,1±1,0 85 18,0 37 7,9

АД повышено р±т 296 76 25,6±б,4 220 74,3 17 5,7±1,8 151 51,0±8,4 128 43,3 156 52,7±8,4 34 11,4±3,4 74 25,0 37 12,5

Величина различия показателей (по отношению к гр. с повыш. АД +13,5 -13,6 -5,8 <•3,8 +2,0 -16,2 +6,3 +7,0 +4,6

Достоверность различия 1 2,1 3,38 0,38 1,7 1.8

Р >0,01 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05

Среди всей совокупности обследованных наиболее распространенным

фактором риска является превышение веса по отношению к норме (индекс выше 25), которое распространено у 63,9 % лиц всей совокупности обследованных. На втором месте стоит повышение уровня

холестерина - 58,7 %, на третьем - распространение табакокурения (15,5 % ) и на четвертом — повышение содержания глюкозы в крови ( 7,3 % ). Наличие существенного и достоверного превышения распространения всех факторов риска определяется у лиц, имеющих повышенное артериальное давление. Так повышенный вес имеют в группе с повышенным АД 83,1+ 4,7, в группе с нормальным АД 51,9+ 5,3. Особенно существенное различие отмечается по показателю содержания холестерина - 89,5 ± 3,17 и 39,4+ 5,0 соответственно. Имеются существенные различия и по распространению табакокурения - 23,6 ± 5,77 и 10,4±+ 1,98. Повышение уровня глюкозы составляет в группе с повышенным АД 13,2 ±3,8 и с нормальным АД 3,6 ± 0,7.

Показатель числа посещений на 1000 населения из года в год увеличивается, однако, он ниже нормативного показателя посещений, предлагаемого программой Государственных гарантий по обеспечению населения бесплатной медицинской помощью. В совокупности посещений удельный вес платных посещений невелик и составляет в 2000 году 0,39 %, в 2002 году - 0,43 %. В общей массе посещений основной удельный вес имеют посещения по поводу заболеваний, составляющие в 200 году 76,9 % в 2001 году 93,5 % и в 2002 году 88,4 %. Это в значительной степени связано с тарифной политикой Городского фонда ОМС, оценивающего профилактическое посещение ниже, чем лечебно - диагностическое и консультационное и недостаточной медицинской активностью населения. Из общего числа посещений посещения к терапевту составляют в 2000 г. - 30,7 %, в 2001 г. - 35 % и в 2002 г. - 33,9 %.

В терапевтической помощи удельный вес профилактических посещений низкий и составляет в 2000 г. - 2,8 %, в 2001 г. - 3,09 % и в 2002 г. - 5,37 % . У кардиологов в 2000 г. и 2001 г. отсутствуют профилактические посещения, в 2002 г. они составляют всего лишь 1,6 %

в общей массе кардиологической помощи. В целом по отношению ко всем зарегистрированным заболеваниям у подростков охват диспансерным наблюдением составляет 15,6 — 16,5 %, по болезням системы кровообращения охват диспансерным наблюдением составляет 66,8 % в 2000 г. и 46,9 % в 2002 г.

Охват диспансерным наблюдением, выявленных больных среди взрослого населения составляет 23,0 - 20,9 % по всем заболеваниям и 26,5 - 22,3 % по зарегистрированным в течение года заболеваниям системы кровообращения. Выше всего % охвата зарегистрированных больных с ревматическими пороками сердца, который составляет 68,6 % в 2000 году и 83,3 % в 2002 году. Охват диспансерным наблюдением больных с повышенным уровнем артериального давления составляет 34,0 - 28,5 %, с ишемической болезнью сердца 21,0 - 29,8 %.

В главах 4 и 5 исследован процесс организации и доступности населения района специализированным видам помощи при сердечнососудистых заболеваниях. Выявлено, что в настоящее время популяция пациентов, потенциально нуждающихся в решении вопроса о целесообразности кардиохирургического вмешательства

преимущественно представлена лицами старше шестидесятилетнего возраста (77,2%) с высоким уровнем сопутствующей патологии и в равной степени мужским и женским полом. Среди отобранных для анализа 1535 амбулаторных карт диагноз ИБС встречался в 1505 случаях (98,1%). Пороки сердца составили 1,1% и менее 1% составили другие нозологические формы, при которых потенциально могут потребоваться кардиохирургические вмешательства. До 60 лет ИБС у женщин регистрируется реже, чем у мужчин; старше 60 лет встречается с одинаковой частотой, а в возрасте старше 80 лет регистрируется чаще у женщин, чем у мужчин.

Таблица 2.

Частота сопутствующих заболеваний при ИБС.

Наименование нозологий Абс число %

сочетание ИБС + артериальная гипертензия (АГ) 735 48,8%

сочетание ИБС + АГ+ сахарный диабет 48 3,2%

Сочетание ИБС с хроническими обструктивными болезнями легких (ХОБЛ) 277 18,4%

сочетание ИБС + АГ+ ХОБЛ 151 10,1%

ИБС без сопутствующих заболеваний 294 19,5%

Итого 1505 100%

Выявлены значительные различия в обращаемости пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в поликлинику по поводу сердечных событий: от 1 раза в течении 2-3 лет до 20 раз за год. (Сердечными событиями считали зарегистрированный в амбулаторной карте случай госпитализации или обращения в поликлинику к терапевту или кардиологу по поводу жалоб, связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями). Наиболее часто обращаются в поликлинику пациенты при сочетании ИБС с артериальной гипертензией и ХОБЛ, пациенты, которым выписывают бесплатные для пациента рецепты на лекарственные препараты. Частота обращения последней категории пациентов в среднем составляет 6,4 раз в год, среди пациентов без аналогичных льгот - 1,9 (р<0.05).

В амбулаторных картах не отражены показания или противопоказания к кардиохирургическим вмешательствам, что необходимо для определения потребности.

При анкетировании выявлено, что более 9о % врачей ответили положительно на следующие вопросы: «кардиохирургические методы лечения ССЗ эффективны и необходимо их более широкое применение, чем сейчас», «кардиохирургические методы лечения ССЗ оправдывают

ожидания врачей и пациентов», «для практической работы необходимы более четкие критерии показаний и противопоказаний к инвазивным видам диагностики и лечения ССЗ, исходя из конкретных условий российского здравоохранения».

В анкетах врачи указали на следующие проблемы, связанные с направлением на кардиохирургические виды лечения: отказом пациента от вмешательства в связи с возможностью высокой доплаты за лечение (37,1%) страх пациентов перед вмешательством (20%), отсутствие четкой регламентации куда и как направлять больного, четких критериев получения помощи на платной и бесплатной для пациента основе (40%).

Таблица 3.

Результаты анкетирования врачей поликлиник и пациентов.

Критерии оценок Результаты ответов пациентов Результаты ответов врачей

Удовлетворены результатами лечения 70,5% (306) 79,4% (504)

Затруднились с оценкой результатов кардиохирургического лечения 20,5 % (89) 5,6% (36)

Неудовлетворены результатами лечения 9% (39) 15% (95)

Итого % (абс число) 100% (434) 100% (635)

Однако, среди пациентов, имевших группу инвалидности до

операции, сохранение инвалидности зарегистрировано у всех 100%. Среди пациентов, не имевших до операции группы инвалидности, в 44% случаев после операции была определена группа инвалидности.

Таблица

Результаты анкетирования врачей

Наименование вопроса, предполагающего дихотомические варианты ответов Положительные ответы % (абс число)

Кардиохирургические методы лечения ССЗ оправдывают ожидания врачей и пациентов 90,2% (545)

Кардиохирургические методы лечения ССЗ эффективны и необходимо их более широкое применение, чем сейчас 99,3% (630)

Для практической работы необходимы более четкие критерии показаний и противопоказаний к инвазивным видам диагностики и лечения ССЗ, исходя из конкретных условий российского здравоохранения 97,4% (618)

Таким образом, полученные данные свидетельствуют скорее о несовершенстве механизмов социальной защиты пациентов, а не о том, что ожидаемые медицинские результаты на улучшение состояния пациента не соответствуют полученным.

Основные причины, не позволяющие провести адекватный учет потребности в хирургических и эндоваскулярных вмешательствах при ИБС, на уровне городской поликлиники сводятся к следующему:

• Неадекватная организационная технология направления пациентов в городской кардиологический диспансер для уточнения диагноза и решения вопроса о целесообразности кардиохирургического вмешательства. Доступ к консультациям в городском кардиологическом центре ограничен количеством исследований и консультаций (всего - 18), которые пациент должен пройти до направления в центр, при этом часть исследований при переходе пациента от одного этапа обследования к другому дублируются несколько раз, а целесообразность других - сомнительна; принципы доступа к некоторым вмешательствам не отражены в инструктивном письме (например, протезирование клапанов, коррекция пороков, нарушений ритма сердца); пациенты и врачи не имеют информации о нормативных положениях, регламентирующих источники финансирования диагностических и лечебных вмешательств.

• Убежденность практических врачей (кардиологов и терапевтов) в нецелесообразности направления больных на консультацию к кардиохирургу в связи с «отсутствием бесплатной и слишком дорогой для пациента консультативно-диагностической и лечебной кардиохирургичсской помощи» (данные получены путем неструктурированного анонимного интервью).

• Отсутствие практики отмечать в амбулаторных картах и статистических талонах наличие показаний (или противопоказаний) к кардиохирургическим вмешательствам.

• Существующие формы статистического учета и сложившийся стереотип заполнения амбулаторных карт и выписок из историй болезни не позволяют мониторировать потребность в консультативных и специализированных (кардиохирургических) видах помощи.

На основании проведенного исследования выявлено, что данные о нуждающихся в высокотехнологичных видах помощи централизованно не регистрируются, нет методики прогнозирования потребности в зависимости от степени срочности, степени целесообразности вмешательства. Поэтому в работе предложено и теоретически обосновано предложение определять реальную потребность в различных видах кардиохирургических вмешательств на основании создания регистра нуждающихся в этих видах лечения. Принцип создания такого регистра должен отличаться от существующей практики. В регистре необходимо предусмотреть раздельное ведение «листа ожидания» для пациентов, которые должны быть оперированы по программе государственных гарантий (те, у которых выполнение операции оправдано с точки зрения «польза-риск» и «стоимость-эффективность»); для пациентов, у которых могут быть использованы альтернативные (менее дорогостоящие) методы лечения и в этом случае могут быть использованы средства ДМС или личные средства пациентов. Кроме того, для инновационных вмешательств, с недоказанными преимуществами по сравнению с существующими методами, должны быть созданы специальные механизмы доступа и финансирования.

Учитывая выявленные в исследовании проблемы организации кардиохирургической помощи населению г Москвы в работе разработана

методика практических мероприятий по совершенствованию отбора кардиологических больных на кардиохирургические виды лечения и предложены механизмы оптимизации обслуживания этого контингента больных,

• Ежегодное утверждение МЗ РФ справочника показаний и противопоказаний к дорогостоящим высокотехнологичным инвазивным видам диагностики и лечения ССЗ на основе принципов доказательной медицины;

• Создание на уровне департамента здравоохранения г Москвы

автоматизированного регистра пациентов, нуждающихся в кардиохирургических видах лечения по степени срочности вмешательства

• Нормативно-правовое обеспечение отбора пациентов (в каких случаях и

какие именно вмешательства) на дорогостоящие кардиохирургические вмешательства за счет средств бюджета, ДМС, индивидуальной оплаты и сооплаты

Изменение существующей организационно-экономической технологии доступа пациентов к кардиохирургическим видам лечения требует разработки принципиально новой модели оценки и управления потребностью в кардиохирургических видах помощи. В разработке и реализации методики должны участвовать клиницисты-аналитики, экономисты, программисты, статистики-математики, менеджеры и организаторы здравоохранения.

Выводы:

1. Заболеваемость взрослого городского населения болезнями системы кровообращения из года в год увеличивается, является наиболее высокой и занимает первое ранговое место, что делает проблему профилактики и лечения болезней системы кровообращения приоритетной.

2. Наибольшее распространение среди взрослого городского населения факторов риска развития ИБС имеют избыточный вес (63,9%), избыточное содержание холестерина (58,7%), табакокурение (15,5%) и глюкозы (7,3%). Указанные факторы риска входят в число управляемых и при правильной организации работы с пациентами их распространенность может быть снижена.

3. Анализ организации работы терапевтов и кардиологов свидетельствует о недостаточности профилактической составляющей в их деятельности (низкий удельный вес профилактических посещений, малый охват диспансерным наблюдением).

4. Среди исследуемой выборки амбулаторных карт взрослого населения (16510), доля пациентов с патологией, при которой необходимо экспертное решение вопроса о целесообразности кардиохирургических вмешательств, составляет 9,3% (1535). При этом наиболее часто встречающаяся в выборке патология представлена различными формами ИБС (98,1%).

5. Пациенты, потенциально нуждающиеся в решении вопроса о целесообразности кардиохируршческого вмешательства, представлены преимущественно лицами старше шестидесятилетнего возраста (77,2%) и с высоким уровнем сопутствующей патологии (79,5%) и в равной степени мужским (50,1%) и женским полом (49,9%). ИБС до 60 лет у женщин регистрируется в 2 раза реже, чем у мужчин; старше 60 лет встречается с одинаковой частотой, а в возрасте старше 80 лет у женщин регистрируется в 2 раза чаще, чем у мужчин.

6. Клиническая и социальная эффективность кардиохирургического лечения не идентичны. Удовлетворенность результатами лечения высказали 70,5% пациентов и 79,4% врачей.

Тем не менее среди пациентов, имевших группу инвалидности до операции, сохранение инвалидности зарегистрировано у всех 100%. Среди пациентов, не имевших до операции группы инвалидности, после операции в 44% случаев была определена группа инвалидности.

7. Частота обращаемости пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями по поводу сердечных событий составляет от 1 раза в течении 2-3 лет до 20 раз за год. Наиболее высокая обращаемость выявлена среди пациентов, которым выписывают бесплатные рецепты на лекарственные препараты (в среднем 6,4 раз в год, среди пациентов без аналогичных льгот - 1,9).

8. Выявлено негативное отношение практических врачей поликлиник к направлению больных на консультацию в специализированное учреждение. Это связано с укоренившимся мнением о теневых оплатах, об отсутствии бесплатной и слишком дорогой для пациента кардиохирургической помощи.

9. Существующая организационная технология уточнения диагноза и решения вопроса о целесообразности кардиохирургического вмешательства свидетельствует об отсутствии четкого механизма ее организации и препятствует рациональному использованию бюджетных средств.

Практические рекомендации. 1. В связи с ролью управляемых факторов риска в возникновении ИБС и АГ необходимо активизировать профилактическую работу среди взрослого городского населения: увеличить количество профилактических посещений к терапевтам и кардиологам, активизировать работу кабинетов доврачебного контроля, школ по

обучению хронических больных, активность диспансерного наблюдения.

2. Для активизации профилактической работы в поликлиниках необходимо предусмотреть изменение тарифной политики городского фонда ОМС, повысив тарифы на проведение профилактических мероприятий.

3. С целью более эффективного использования ресурсов органам управления здравоохранения рассмотреть возможность практики диспансерного ведения хронических больных и выписки рецептов специалистами с «высшим сестринским образованием».

4. В связи с выявленными дефектами организации кардиохирургической помощи взрослому населению городскому управлению здравоохранением г Москвы необходимо усовершенствовать порядок направления больных в кардиохирургические клиники.

5. НЦССХ им. А.Н. Бакулева, как ведущей организации в отрасли, ежегодно формировать и обновлять методические рекомендации о показаниях и противопоказаниях к кардиохирургическим вмешательствам с указанием механизмов доступности (порядок направления и получения помощи на платной и бесплатной для пациента основе).

6. Для определения потребности взрослого городского населения в различных видах кардиохирургических вмешательств сформировать банк данных на нуждающихся пациентов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. E.H. Фуфаев К вопросу о методике клинико- социальных исследований по изучению потребности в кардиохирургической помощи.//Качественная клиническая практика. 2003 №

2. Фуфаев Е.Н Что думают пациенты и врачи первичного звена о кардиохирургической службе в РФ?.* (в соавт) (В бюллетне НЦССХ -)

3. Фуфаев E.H. Управление доступностью высокотехнологичной, дорогостоящей (кардиохирургической) помощи. (в соавт).(Здравоохранение - журнал для главных врачей и бухгалтеров -2003 №9 стр )

4. E.H. Фуфаев Факторы риска и организация профилактики при сердечнососудистых заболеваниях.

Подписано в печать 18.12.2003. Формат 60x90/16. Бумага офсетная п. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 1138

-а^эмиишвикш и ГОСУДАРСТВЕННОГО ГОРНОГО УНИВЕРСИТЕТА

Лицензия на издательскую деятельность ЛР М 062809 Код издательства 5X7(03)

Отпечатано в типографии Издательства Московского государственного горного университета

119991 Москва, ГСП-1, Ленинский проспект, 6; Издательство МГГУ; тел. (095) 236-97-80; факс (095) 956-90-40

Оглавление диссертации Фуфаев, Евгений Николаевич :: 2004 :: Москва

Введение.

Глава 1. Организация профилактики и помощи при сердечнососудистых заболеваниях (обзор литературы).

Глава 2.Материалы и методы исследования

Глава 3 .Заболеваемость населения по данным обращаемости за медицинской помощью.

3.1.Уровень и структура заболеваемости населения, обслуживаемого муниципальной поликлиникой № 195 г. Москвы.

3.2. Уровень, структура и место болезней системы кровообращения в заболеваемости населения района обслуживания поликлиникой (по данным обращаемости за медицинской помощью).

3.3. Распространенность среди населения факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Глава 4. Организация медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

4.1. Этапность оказания кардиологической помощи городскому населению.

4.2.Доступность, обеспеченность и квалифицированность медицинской помощи больным с болезнями системы кровообращения в городской районной поликлинике.

Глава 5. Оптимизация доступности больных к кардиохирургическим видам помощи на районном уровне.

5.1. Изучение проблем доступности и процесса организации кардиохирургической помощи (по данным анкетирования пациентов и врачей первичного звена).

5.2. Совершенствованию отбора кардиологических больных, потенциально нуждающихся в инвазивных видах диагностики и лечения и оптимизация обслуживания этого контингента больных на районном уровне.

Выводы.

Введение диссертации по теме "Общественное здоровье и здравоохранение", Фуфаев, Евгений Николаевич, автореферат

Мнения российских исследователей (Бокерия JI.A., Беленков Ю.Н 2001, Белоусов ДЮ.2003, Ступаков И.Н., Самородская И.В.2002) совпадают с мнением зарубежных в том, что доказательных данных для определения потребности в конкретных видах лечения чрезвычайно мало. Маликов В.Е. (1988г) в эпидемиологическом исследовании по оценке распространенности ИБС, проведенном на базе НЦССХ им. А.Н. Бакулева и включавшем более 2000 мужчин трудоспособного возраста доказал, что потребность в аорто-коронарном шунтировании не может быть экстраполирована даже из одного региона в другой и определение потребности в конкретных видах вмешательств требуется исходя из реальной ситуации. Поэтому количество кардиохирургических вмешательств на ЮОтысяч населения значительно различается в разных странах, даже соседних (например, в Канаде и США, Франции и ФРГ) и эти данные не могут быть экстраполированы в РФ.

Исходя из вышесказанного изучение на поликлиническом уровне современной популяции пациентов, которым потенциально могут потребоваться инвазивные виды диагностики и лечения, механизмов предоставления этих видов помощи, путей оптимизации организации и определения потребности в них является актуальной научно-практической проблемой.

Задачи исследования Разработать программу и методику социально-гигиенического исследования потребности взрослого населения в кардиохирургической помощи.

3. Выявить распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.

4. Изучить организацию кардиологической и кардиохирургической помощи на поликлиническом уровне.

6. Разработать практические мероприятия по совершенствованию отбора кардиологических больных, на диагностические потенциально нуждающихся в инвазивных видах диагностики и лечения.

Научная новизна работы. Представленная работа является первым отечественным исследованием по изучению популяционной характеристики амбулаторных пациентов, нуждающихся в инвазивных видах диагностики и кардиохирургическом лечении. Проведен анализ этапности обслуживания больных на районном, межрайонном, городском и федеральном уровнях. В работе впервые исследованы процессы организации кардиохирургической помощи, мнение врачей первичного звена и пациентов о доступности и эффективности этих видов помощи. Научная новизна заключается в разработке концептуальной модели создания банка данных (регистра) для определения потребности пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в кардиохирургических видах помощи; разработаны и обоснованы мероприятия по совершенствованию кардиохирургической помощи.

Научно-практическая значимость.

Настоящая работа направлена на преодоление разрыва между научной и практической деятельностью в здравоохранении. В процессе исследования разработана методика по изучению потенциальной потребности в инвазивных видах диагностики и лечения при сердечно-сосудистой патологии, формирования банка данных (регистра потребителей кардиохирургических услуг), которая может улучшить доступность населения к дорогостоящим кардиохирургическим видам помощи, используя многоканальное финансирование на основе принципов доказательной медицины и клинико-экономического анализа. Результаты исследования представляют научно-практическую значимость для руководителей органов и учреждений здравоохранения Российской

Федерации, а также могут использоваться в процессе обучения студентов и на курсах повышения квалификации врачей.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. С 2001 г в заболеваемости взрослого населения по данным обращаемости за поликлинической помощью первое ранговое место начинают занимать сердечно-сосудистые заболевания, составляющие 24% в совокупности всех зарегистрированных заболеваний, что делает профилактику этих заболеваний приоритетным направлением отечественного здравоохранения.

2. Широко распространенные в мировой медицинской практике методы хирургического лечения сердечно-сосудистых заболеваний в РФ не получили должного распространения связи с недостаточным финансированием, недостаточной осведомленностью поликлинического звена о новых методах диагностики и лечения и организационных механизмах направлении больных на эти виды лечения.

3. Врачей первичных ЛПУ необходимо обеспечить ежегодно обновляемыми методическими рекомендациями по методике отбора больных на дорогостоящие вмешательства.

4. Для оптимизации доступности к кардиохирургическим видам помощи необходимо создание регистра пациентов, нуждающихся в кардиохирургических видах вмешательств на основе принципов доказательной медицины и клинико-экономического анализа.

Список сокращений.

АГ артериальная гипертензия

АКШ - аортокоронарное шунтирование

ИМ - инфаркт миокарда

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КА - коронарные артерии

МТ - медикаментозная терапия

СКА - стентирование коронарных артерий

СС - сердечная смерть

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

СД - сахарный диабет

ФВ - фракция выброса левого желудочка

ТЛБА - транслюминальная баллоннная ангиопластика

ТМЛР - трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда

ЭКС - электрокардиостимулятор

Заключение диссертационного исследования на тему "Организация кардиохирургической помощи взрослому населению района крупного города"

Выводы:

Заболеваемость взрослого городского населения болезнями системы кровообращения из года в год увеличивается, является наиболее высокой и занимает первое ранговое место, что делает проблему профилактики и лечения болезней системы кровообращения приоритетной.

Наибольшее распространение среди взрослого городского населения факторов риска развития ИБС имеют избыточный вес (63,9%), избыточное содержание холестерина (58,7%), табакокурение (15,5%) и глюкозы (7,3%). Указанные факторы риска входят в число управляемых и при правильной организации работы с пациентами их распространенность может быть снижена.

Анализ организации работы терапевтов и кардиологов свидетельствует о недостаточности профилактической составляющей в их деятельности (низкий удельный вес профилактических посещений, малый охват диспансерным наблюдением).

Среди исследуемой выборки амбулаторных карт взрослого населения (16510), доля пациентов с патологией, при которой необходимо экспертное решение вопроса о целесообразности кардиохирургических вмешательств, составляет 9,3% (1535). При этом наиболее часто встречающаяся в выборке патология представлена различными формами ИБС (98,1%).

Пациенты, потенциально нуждающиеся в решении вопроса о целесообразности кардиохирургического вмешательства, представлены преимущественно лицами старше шестидесятилетнего возраста (77,2%) и с высоким уровнем сопутствующей патологии (79,5%) и в равной степени мужским (50,1%) и женским полом (49,9%). ИБС до 60 лет у женщин регистрируется в 2 раза реже, чем у мужчин; старше 60 лет встречается с одинаковой частотой, а в возрасте старше 80 лет у женщин регистрируется в 2 раза чаще, чем у мужчин.

Клиническая и социальная эффективность кардиохирургического лечения не идентичны. Удовлетворенность результатами лечения высказали 70,5% пациентов и 79,4% врачей. Тем не менее среди пациентов, имевших группу инвалидности до операции, сохранение инвалидности зарегистрировано у всех 100%. Среди пациентов, не имевших до операции группы инвалидности, после операции в 44% случаев была определена группа инвалидности.

Частота обращаемости пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями по поводу сердечных событий составляет от 1 раза в течении 2-3 лет до 20 раз за год. Наиболее высокая обращаемость выявлена среди пациентов, которым выписывают бесплатные рецепты на лекарственные препараты (в среднем 6,4 раз в год, среди пациентов без аналогичных льгот - 1,9).

Заключение.

Выявлено, что в настоящее время популяция пациентов, потенциально нуждающихся в решении вопроса о целесообразности кардиохирургического вмешательства преимущественно представлена лицами старше шестидесятилетнего возраста с высоким уровнем сопутствующей патологии и в равной степени мужским и женским полом.

Проведение социологических исследований позволяет более детально изучить проблемы организации медицинской помощи и разработать предложения по оптимизации механизмов ее обеспечения. Мнение врачей первичного звена полностью совпадает с мнением ведущих специалистов в области кардиохирургии об эффективности и необходимости более широкое применения, чем сейчас кардиохирургических методов лечения. Технология организации консультативной кардиохирургической помощи и принятия решения о дальнейшей тактике ведения пациентов играет большую роль с точки зрения приемлимости для врачей поликлинического звена (семейных врачей, врачей общей практики) и пациентов. На уровне городской поликлиники выявлены основные причины, не позволяющие провести адекватный учет потребности в хирургических и эндоваскулярных вмешательствах при ИБС:

• Убежденность практических врачей (кардиологов и терапевтов) в нецелесообразности направления больных на консультацию в связи с отсутствием бесплатной и слишком дорогой для пациента консультативно-диагностической и лечебной кардиохирургической помощи (данные получены путем неструктурированного анонимного интервью).

• Отсутствие практики отмечать в амбулаторных картах и статистических талонах наличие показаний к кардиохирургическим вмешательствам.

Учитывая выявленные в исследовании проблемы организации кардиохирургической помощи населению г Москвы в работе разработана методика практических мероприятий по совершенствованию отбора кардиологических больных на кардиохирургические виды лечения и предложены механизмы оптимизации обслуживания этого контингента больных.

• Создание на уровне департамента здравоохранения г Москвы автоматизированного регистра пациентов, нуждающихся в кардиохирургических видах лечения по степени срочности вмешательства

• Нормативно-правовое обеспечение отбора пациентов (в каких случаях и какие именно вмешательства) на дорогостоящие кардиохирургические вмешательства за счет средств бюджета, ДМС, индивидуальной оплаты и сооплаты

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Фуфаев, Евгений Николаевич

1. Абалкин Л.И. Проблема выбора стратегий на 21 век // Проблемы теории и практики управления 1997.-№2.-С. 16-20.

2. Бабич A.M. .Жильцов Е.Н., Егоров Е.В. Социальная сфера в условиях перехода к рынку. М.: РАУ, 1993.-112с.

3. Беро Л.А., Джадад А.Р. Как потребители медицинских услуг и руководители здравоохранения могут использовать систематические обзоры для принятия решений. МЖМП1999;1:7-12.

4. Бокерия Л.А. Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия -2000г. //Москва. Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева. 2001г.

5. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Здоровье населения РФ и хирургическое лечение сердца и сосудов 1999 году".// Москва. Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева. 2000г.

6. Бокерия Л.А., Ступаков И.Н, Самородская И.В Проблемы развития и улучшения организации кардиохирургической помощи в условиях дефицита ресурсов.// Проблемы управления здравоохранением. 2002 №4(5)г.стр 23-26;

7. Бокерия Л.А., Ступаков И.Н, Гудкова Р.Г,Самородская И.В Сердечно-сосудистая хирургия в России: методы оценки результатов и перспектив развития.// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2002. №3.- стр 4-11.

8. Бокерия Л.А., Ступаков И.Н, Самородская И.В Роль биомедицинской этики в практическом здравоохранении.//Бюллетень

9. НЦССХ им. А.Н. Бакулева № 9.-том 3.- 2002г.-стр 7-13.

10. Браунвальд Ю. И Антман Э.М. Научно-обоснованная кардиологическая помощь. //МЖМП 1997; 59-61.

11. Бахрушина М.Н Вопросы эффективности управленческих решений. // экономика здравоохранения. 2000,№1,с.28-29

12. Власов В.В. Медицина в условиях дефицита ресурсов. Триумф, Москва 1999 г.

13. Власов В.В. Распределение недостаточных средств: технология и этика. http://prcnit.ssu.ru/agaton/win/special/medpoor/coiiference/thesis03.html

14. Вялков В.А., В.О. Щепин, Е.А. Тишук, Т.Н. Проклова ЛПУ федерального подчинения: анализ и оценка деятельности.//Гэотар Мед М.2000г.-340стр.

15. Гиляревский С.Р. Современные принципы анализа экономической эффективности медицинских вмешательств.

16. Гончаренко В.Д., Солодкий В.А., Чрепов В.М, Шиляев Д.Р., О некоторых проблемах ресурсного обеспечения здравоохранения. //Здравоохранение 1999,№9,с.7-16.

17. Государственный доклад об итогах работы органов и учреждений здравоохранения в 2002г. //Москва. 2000г.

18. Кардиологическая и кардиохирургическая служба Сибирского федерального округ.// http://sibmed.ru.

19. Комаров Ю.М.Здравоохранения США: уроки для России М. 1998г.

20. Кораблин Ю. Системное моделирование организации управления регионом: методологический аспект // Проблемы теории и практики управления.- 1996.-№3.-С.86-91.

21. Кузнецов П.П. Информационно-аналитическое обеспечение управления ресурсами здравоохранения.//дисс. .д.м.н 2003г.

22. Клинические рекомендации для практикующих врачей.//пер с англ. Под ред. ИН Денисова, ВИ Кулакова, РМ Хаитова.-М:ГЭОТАР-МЕД, 2001.-1248с.

23. Конгсведт П.Р.Управление медицинской помощью.//Практическое руководство. (Пер с англ под ред акад. РАМН О.П.Щепина) М.Гоэтар-Медицина. 2000.

24. Кравченко Н.А., Кузьмин К.К. Социальная защита личности в условиях формирования новых экономических отношений в здравоохранении.//Здравоохранение Российской Федерации. 1993,№1 1-е.5-8.

25. Кравченко Н.А., Поляков И.В. Научное обоснование методологии прогнозирования ресурсного обеспечения здравоохранения России (история и современность).-М.: Федеральный фонд ОМС, 1998.-c.392.

26. Кузин В.Ф. Некоторые аспекты совершенствования организацийплатных медицинских услуг населению.//3дравоохранение.2000,№4.-с.36-43.

27. Кузьменко М.М., Баранов В.В., Шеленко Ю.В. Здравоохранение в условиях рыночной экономики. Под ред. Э.А. Нечаева, Е.Н. Жильцова.-М.: Медицина, 1994.-3 04с.

28. Кук Д., Малроу С , Хайнес Б. Систематические обзоры: синтеза наиболее обоснованных фактов, важных для принятия клинических решений. МЖМП 1997,4:8-11.

29. Лисицын Ю.П. Социальная гигиена и организация здравоохранения. Проблемные лекции. 1992г

30. Лисицын Ю.П., Сахно А.В. Здоровье человека социальная ценность.-М.:Мысль, 1988.-271с.

31. Маликов В.Е. Современные принципы отбора и определение потребности в хирургическом лечении больных хронической ишемической болезнью сердца.//Дисс.д.м.н. Москва 1988г.

32. Метелица В.И. Что означает "Кардиология, основанная на доказательствах", для практической деятельности врача?-Тер. архив,1999,9,с.46-52.

33. Методические рекомендации АСС/АНА по коронарографии.//пер с англ под ред акад Бокерия Л.А. М. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева 2002г. №8

34. Меском М.Х., Альберт М.,Хедури Ф. Основы менеджмента / Пер. с англ.-М.: Дело, 1997.-704 с.

35. Методы экономической оценки программ и проектов в сфере здравоохранения. Под ред. Н.Б. Окушко. Кемерово: СибформС, 2000. -160 с.

36. Мытьюз Р. Информационная стратегия и семиотика // Экономические стратегии. Июль-август 2000.-С.65-70.

37. Мильнер Б.З. Системный подход к организации управления М. Экономика 1993г.

38. Мильнер Б.З. Кризис управления.// Вопросы экономики.- 1993.-№1.-с.79. 6 с.

39. Оганов Р.Г,. Масленникова Г.Я Сердечно-сосудистые заболевания в Российской Федерации во второй половине 20 столетия: тенденции, возможные причины, перспективы//Кардиология.-2000.-6.-С. 4-8.

40. Орлов В. А., Гиляревский С.Р. Экономическая оценка эффективности лечения (Обзор литературы).// Оценка экономической эффективности новых способов профилактики, диагностики, лечения и медико-социальной реабилитации. М., 1997.-69с.

41. Основные направления реформы здравоохранения. Материалы лекции. М.:ТАСИС,2000.-25с.

42. Петухова В.В. Доклад на конференции по проблемам стандартизации в РФ 2002г.

43. Подчуфарова Е.В. Боль в грудной клетке: диагностика и лечение./ЛГрудный пациент.- 2003,№1, стр 4-7.

44. Попов АД Разработка управленческих решений об изменениях в медицинских учреждениях.//Автореферат дисс. на соискание ученой степени кандидата экономических наук. 2002г.

45. Разу М. JI. и др. Управление программами и проектами: 17-модульная программа для менеджеров «Управление развитием организации». Модуль 8. М.: ИНФРА-М, 1999. - 392 с.

46. Рюли Э.,Шмидт С. Исследование стратегических процессов в организации // Проблемы теории и практики управления.- 2000.-№ 5.-С.99-104.

47. Салтман Р.Б., Фигейрас Дж. Реформы системы здравоохранения в Европе. Анализ современных стратегий. М.: "Геотар Медицина", 2000. -659 с.

48. Сорока А.Н. Взаимовлияние медицинской науки и клиническойпрактики как звено в непрерывном совершенствовании знаний работников здравоохранения, http://www.vsma.ac.ru/publ/2000/konf dm/part 1 .html

49. Стратегическое планирование. Под ред. Уткина Э.А. М.: Ассоциация авторов и издателей: "ТАНДЕМ", Изд-во ЭКМОС, 1998. - 440 с Социальная политика государства. М.: Луч, 1997. - 400 с.

50. Стародубов В.И., Таранов A.M., Гончаренко В.Л.и др. Актуальные вопросы организации здравоохранения и ОМС в современных социально-экономических условиях.//М. ФФОМС. 1999г.315стр.

51. Ступаков И.Н, Самородская И.В. Эффективное управление здравоохранением: пути решения проблемы; Вестник ОМС 2002г №3 стр 11-14

52. Ступаков И.Н, Самородская И.В. Организация специализированной помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями; Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания. Том 2 №6 ноябрь-декабрь 2001 Стр. 286;

53. Тиллиграст Стенли Дж. Россия выбирает жизнь: программа реформирования Российского здравоохранения. Часть 2. МЖМП. 1997;3:54-58.

54. Тиллиграст Стенли Дж. Россия выбирает жизнь: программа реформирования Российского здравоохранения. Часть 2. МЖМП. 1997;4:

55. Шейман И.М. Реформа управления и финансирования здравоохранения. /М.: Русь, Изд.Центр, 1998. -336 с.

56. Школьникова М.А. ССЗ детского возраста на рубеже XXI BeKa».//www.consilium-medicum.com

57. Щепин О., Артюхов А.К вопросу об оценке технологии оказания медицинской помощи в новых условиях

58. Флетчер Р., Флетчер.С,.Вагнер.Э. Клиническая эпидемиология//М.:Медиа Сфера, 1998. 347 с.

59. Ades PA. Cardiac rehabilitation and secondary prevention of coronary heart disease. N Engl J Med 2001;345:892-902.

60. Alexander K.P, Peterson E.D Medical and surgical management of coronary artery disease in women. Am-J-Manag-Care. 2001 Oct; 7(10): 951-6

61. Alderman MH. Barriers to blood pressure control. Am J Hypertens 1999;12:1268-9.

62. American Heart Association. 1998 Heart and Stroke Statistical Update. Dallas, Tex: American Heart Association; 1998

63. American Heart Association. 2002 Heart and Stroke Statistical Update. Dallas, TX: American Heart Association, 2001.

64. American Heart Association. Physical Inactivity Biostatistical Fact Sheets. Dallas, TX: American Heart Association, 2002.

65. Beamish RE. Heart failure: the ironic failure of success. Can J Cardiol 1994, 10: 603.

66. Ben-Shlomo Y Assesssing equity in access to health care provision in the UK: does where you live affect your chances of getting a coronary artery bypass graft?\\J Epidemiol Community Health-1995 Apr;49(2):200-4

67. Black N. Coronary revascularisation: why do rates vary geographically in the UK? \\J Epidemiol Community Health 1995 Aug; 49(4): 408-12.

68. Blackburn H. Primary prevention of coronary heart disease. In: Spittell JA, editor. Clinical Medicine. Philadelphia, PA: Harper 8t Row, 1981:1-23.

69. Berlowitz DR, Ash AS, Hickey EC, et al. Inadequate management of blood pressure in a hypertensive population.// N Engl J Med 1998; 339:1957-63.

70. Blumenthal R.S., G.Cohn, S.P.Schulman. Medical therapy versus coronary angioplasty in stable coronary artery disease: a critical review of the literature.// Journal of Am.Coll. Card. 2000.-vol.36.-N3.-p668-73.

71. Boersma H, Doornbos G, Bloemberg BPM, Wood DA, Kromhout D, Simoons ML. Cardiovascular Diseases in Europe: European Registries of Cardiovascular Diseases and Patient Management. Sophia Antipolis, France: European Society of Cardiology, 1999.

72. Bone LR, Hill MN, Stallings R, et al. Community health survey in an urban African-American neighborhood: distribution and correlates of elevated blood pressure. Ethn Dis 2000;10:87-95.

73. Bucher НС, Griffith LE, Guyatt GH. Effect of HMG-CoA reductase inhibitors on stroke. A meta-analysis of randomized, controlled trials. Ann Intern Med 1998;128:89-95.

74. Burt VL, Cutler JA, Higgins M, et al. Trends in the prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in the adult U.S. population. Data from the health examination surveys, 1960 to 1991. Hypertension 1995;26:60-9.

75. Cabana MD, Rand CS, Powe NR, et al. Why don't physicians follow clinical practice guidelines? A framework for improvement. JAMA 1999;282:1458-65.

76. Chronic Diseases and Their Risk Factors: The Nation's Leading Causes of Death. Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention, 1999.

77. Clarke P, Gray A, Adler A, et al. Cost-effectiveness analysis of intensive blood-glucose control with metformin in overweight patients with type II diabetes (UKPDS No. 51). Diabetologia 2001 ;44: 298-304.

78. Cooper RS. Social inequality, ethnicity and cardiovascular disease. Int J Epidemiol 2001;30 Suppl l:S48-52.

79. Curry SJ, Grothaus LC, McAfee T, Pabiniak C. Use and cost effectiveness of smoking-cessation services under four insurance plans in a health maintenance organization. N Engl J Med 1998;339: 673-9.

80. Diez-Roux AV, Northridge ME, Morabia A, Bassett MT, Shea S. Prevalence and social correlates of cardiovascular disease risk factors in Harlem. Am J Public Health 1999;89:302-7.

81. Durrington PN, Prais H, Bhatnagar D, et al. Indications for cholesterol-lowering medication: comparison of risk-assessment methods. Lancet 1999;353:278-81.

82. Ellerbeck EF, Jencks SF, Radford MJ, et al. Quality of care for Medicare patients with acute myocardial infarction. A four-state pilot study from the Cooperative Cardiovascular Project. JAMA 1995;273: 1509-14.

83. Feely J. The therapeutic gap—compliance with medication and guidelines. Atherosclerosis 1999; 147 Suppl 1:331-7.

84. Fletcher G F., Balady G J., Vogel R A 33rd Bethesda Conference:Preventive Cardiology: How Can We Do Better?//JACC 2002Vol. 40, No. 4, p 579-651.

85. Flegal KM, Carroll MD, Kuczmarski RJ, Johnson CL. Overweight and obesity in the United States: prevalence and trends, 1960—1994. Int J Obes Relat Metab Disord 1998;22:39-47.

86. Fonarow GC, French WJ, Parsons LS, Sun H, Malmgren JA. Use of lipid-lowering medications at discharge in patients with acute myocardial infarction: data from the National Registry of Myocardial Infarction 3. Circulation 2001;103:38-44.

87. Fonarow GC, French WJ, Parsons LS, Sun H, Malmgren JA. Use of lipid-lowering medications at discharge in patients with acute myocardial infarction:data from the National Registry of Myocardial Infarction 3. Circulation 2001;103:38-44.

88. Giovino GA, Schooley MW, et al. Surveillance for selected tobacco- use behaviors—United States, 1900-1994. Мог Mortal Wkly Rep CDC SurveiU Summ 1994;43:1-43.

89. Gold MR, Siegel JE, Russell LB, Weinstein MC. Cost-Effectiveness in Health and Medicine. New York, NY: Oxford University Press, 1996:3.

90. Goldman L, Weinstein MC, Goldman PA, Williams LW. Cost- effectiveness of HMG-CoA reductase inhibition for primary and secondary prevention of coronary heart disease. JAMA 1991;265: 1145-51.

91. Graboys ТВ, Blatt CM, Angina Pectoris: Management Strategies and Guide to Interventions Second Edition . Harvard School of Public Health. 1997

92. Grover SA, Coupal L, Zowall H, Dorais M. Cost-effectiveness of treating hyperlipidemia in the presence of diabetes: who should be treated? Circulation 2000;102:722-7.

93. Hayward RS, Guyatt GH, Moore KA, McKibbon KA, Carter AO. Canadian physicians' attitudes about and preferences regarding clinical practice guidelines. CMAJ 1997;156:1715-23.

94. Hill MN, Sutton BS. Barriers to hypertension care and control. Curr Hypertens Rep 2000;2:445-50.

95. Hill MN. Behavior and biology: the basic sciences for AHA action: presented at the 70th scientific sessions of the American Heart Association, November 9, 1997, Orlando, Florida. Circulation 1998; 97:807-10.

96. Hu FB, Manson JE, Stampfer MJ, et al. Diet, lifestyle, and the risk of type 2 diabetes mellitus in women. N Engl J Med 2001;345: 790-7.

97. Hyman DJ, Pavlik VN. Self-reported hypertension treatment practices among primary care physicians: blood pressure thresholds, drug choices, and the role of guidelines and evidence-based medicine. Arch Intern Med 2000;160:2281-6.

98. JoUiffe JA, Rees K, Taylor RS, Thompson D, Oldridge N, Ebrahim S. Exercise-based rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev 2000:CD001800.

99. Kagan A, Harris BR, Winkelstein W Jr., et al. Epidemiologic studies of coronary heart disease and stroke in Japanese men living in Japan, Hawaii and

100. California: demographic, physical, dietary and biochemical characteristics. J Chronic Dis 1974;27:345-64.

101. Keys AB. Seven Countries: A Multivariate Analysis of Death and Coronary Heart Disease. Cambridge, MA and London, England: Harvard University Press, 1980.

102. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002;346:393-403.

103. Kuulasmaa K, Tunstall-Pedoe H, Dobson A, et al. Estimation of contribution of changes in classic risk factors to trends in coronary event rates across the WHO MONICA Project populations. Lancet 2000;3S5:675-87.

104. LaRosa JC, He J, Vupputuri S. Effect of statins on risk of coronary disease: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 1999;282:2340-6.

105. Lightwood JM, Glantz SA. Short-term economic and health benefits of smoking cessation: myocardial infarction and stroke. Circulation 1997;96:1089-96.

106. Luepker RV, McGovern PG, Shahar E, Arnett DK, Jacobs DR, Blackburn H. Trends in blood pressure control and stroke in a metropolitan area: the Minnesota Heart Study (abstr). Circulation 1998;98:I323.

107. Malek M. Health economics of heart failure. Heart 1999; 82(suppl IV): IV11-IV13

108. Marmot MG, Kogevinas M, Elston MA. Social/economic status and disease. Annu Rev Public Health 1987;8:111-35.

109. McAlister FA, Campbell NR, Zarnke K, Levine M, Graham ID. The management of hypertension in Canada: a review of current guidelines, their shortcomings and implications for the future. CMAJ 2001;164:517-22.

110. McGovern PG, Pankow JS, Shahar E, et al. Recent trends in acute coronary heart disease—mortality, morbidity, medical care, and risk factors. The Minnesota Heart Survey Investigators. N Engl J Med 1996;334:884-90.

111. Meltzer D, Egleston B, Stoffel D, Dasbach E. Effect of future costs on -cost-effectiveness of medical interventions among young adults: the example of intensive therapy for type 1 diabetes mellitus. Med Care 2000;38:679-85.

112. Minino AM, Smith BL. Deaths: preliminary data for 2000. Natl Vital Stat Rep 2001;49:1-40.

113. Morbidity and Mortality: 2000 Chart Book on Cardiovascular Lung, and Blood Diseases. Bethesda, MD: National Institutes of Health, 2000:23.

114. Oster G, Thompson D, Edelsberg J, Bird AP, Colditz GA. Lifetime health and economic benefits of weight loss among obese persons. Am J Public Health 1999;89:1536-42.

115. Parmley WW. Cost-effective management of heart failure. Clin Cardiol 1996; 19(3): 240-2

116. Pepe S. Быстрое старение популяции больных ишемической болезнью сердца.//Сердце и метаболизм 1999ю-№2.-стр 1-3.

117. Peterson Е D, Lansky A.J, Anstrom KJ ее al Clinical investigations outcome, health policy,and maneged care.\\Am-Heart-J 2000 Feb; 139(2).

118. Pfisterer M. Trial of Invasive versus Medical therapy in Elderly patients.// JAMA 2003;289:1117-23, 1157-8.

119. Physical activity trends—United States, 1990-1998. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2001;50:166-9.

120. Prosser LA, Stinnett AA, Goldman PA, et al. Cost-effectiveness of cholesterol-lowering therapies according to selected patient characteristics. Ann Intern Med 2000; 132:769-79.

121. Qureshi Al, Suri MF, Guterman LR, Hopkins LN. Ineffective secondary prevention in survivors of cardiovascular events in the U.S. population: report from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Arch Intern Med 2001;161:1621-8.

122. Robaton A. Firms Pare Health Benefits; Coverage Cut, Workers Pay More As Healthcare Inflation Rises. Grain's New York Business, 2000.

123. Rutanen Juha Markkanen Johanna; Yla Herttuala Seppo. Gene therapy for restenosis: current status.//Drugs. 2002; 62(11): 1575-85

124. Sheldon ТА. Discounting in health care decision-making: time for a change? J Public Health Med 1992;14:250-6.

125. Shekelle P.G.The reproducibility of a method to identify the overuse and underuse of medical procedures.// N Engl J Med 2001;vol344,No9

126. Shopland DR, Burns DM, Garfinkel L, Samet JM, and National Cancer Institute (U.S.) Smoking and Tobacco Control Program. Monograph 8: Changes in Cigarette-Related Disease Risks and Their Implication for

127. Prevention and Control 97-4213. Bethesda, MD: National Institutes of Health National Cancer Institute Smoking and Tobacco Control, 1997.

128. Smith DH, Gravelle H. The practice of discounting in economic evaluations of healthcare interventions. Int J Technol Assess Health Care 2001;17:236-43.

129. Smith SC, Jr., Blair SN, Criqui MH, et al. Preventing heart attack and death in patients with coronary disease. Circulation 1995;92:2-4.

130. Staessen JA, Wang JG, Thijs L. Cardiovascular protection and blood pressure reduction: a meta-analysis. Lancet 2001;358:1305-15.

131. Stamler J, Stamler R, Neaton JD, et al. Low risk-factor profile and long-term cardiovascular and noncardiovascular mortality and life expectancy: findings for 5 large cohorts of young adult and middle- aged men and women. JAMA 1999;282:2012-8.

132. Stampfer MJ, Hu FB, Manson JE, Rimm EB, Willett WC. Primary prevention of coronary heart disease in women through diet and lifestyle. N Engl J Med 2000;343:16-22.

133. Stockwell DH, Madhavan S, Cohen H, Gibson G, Alderman MH. The determinants of hypertension awareness, treatment, and control in an insured population. Am J Public Health 1994;84:1768-74.

134. Sueta CA, Chowdhury M, Boccuzzi SJ, et al. Analysis of the degree of undertreatment of hyperlipidemia and congestive heart failure secondary to coronary artery disease. Am J Cardiol 1999;83:1303-7.

135. The Tobacco Use and Dependence Clinical Practice Guideline Panel, Staff, and Consortium Representatives. A clinical practice guideline for treating tobacco use and dependence: a US public health service report. JAMA 2000;283:3244-54.

136. Thomas RJ, Miller NH, Lamendola C, et al. National Survey on Gender Differences in Cardiac Rehabilitation Programs. Patient characteristics and enrollment patterns. J Cardiopulm Rehabil 1996; 16:402-12.

137. Van Houtven G, Cropper M. When is a life too costly to save: evidence from U.S. environmental regulations. WPS 1260,1-41. 3-31- 1994. World Bank Research Paper.

138. Weinstein MC, Stason WB. Cost-effectiveness of interventions to prevent or treat coronary heart disease. Annu Rev Public Health 1985;6:41-63.

139. Williams PT. Physical fitness and activity as separate heart disease risk factors: a meta-analysis. Med Sci Sports Exerc 2001;33:754—61.

140. Wilson PW, Kannel WB, Silbershatz H, D'Agostino RB. Clustering of metabolic factors and coronary heart disease. Arch Intern Med 1999; 159:11049.

141. Winkleby MA, Kraemer HC, Ahn DK, Varady AN. Ethnic and socioeconomic differences in cardiovascular disease risk factors: findings for women from the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994. JAMA 1998;280:356-62.