Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Роль индигенной кишечной микрофлоры в патогенезе разлитого перитонита

-Г-' ' }■ с

■■ о. бе

ВОЕШО-ОДИЦШШЯ ОРДЕНА ЛЕНИНА КРАСНОЗНАМЕННАЯ АКАДЕМИЯ имени С. !1 КИРОВА

На правах рукописи ПЕРЕГУДОВ СЕРГЕЙ ИВАНОВИЧ

РОЛЬ ИЩГЕННОЙ КИШЕЧНОЙ МИКРОФЛОРЫ В ПАТОГЕНЕЗЕ РАЗЛИТОГО ПЕРИТОНИТА (Клкнико-зксперименталькое исследование)

14.00.27 - хирургия 03.00.07 - микробиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1992

FaöoTa выполнена в Военно-медицинской ордена Ленина Краснознаменной академии имени С. М. Кирова

Научные руководители: лауреат Государственной премии СССР заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук профессор A.A., Курыгин

доктор медицинских наук доцент R И. Кочеровец

Официальные оппоненты:

1. доктор медицинских наук профессор ЗУБАРЕВ И Е

2. доктор медицинских наук профессор АФИНОГЕНОВ Г. Е.

Ведущая организация - Санкт-Петербургский санитарно-

гигиенический медицинский институт.

Защита состоится _ 1992 года в_часов

на заседании специализированного совета Л 106.03.04 Боенно-медицинской ордена Ленина Краснознаменной академии имени С. М. Кирова (194175, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке БШдА имени С. М. Кирова. •

Автореферат разослан ■ 1992 года.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук профессор Александр Иванович Грицанов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность теш. Проблема перитонита занимает особое место в хирургии. До сих пор, несмотря на применение новых способов лечения, цифры летальности при тяжелых формах внутрибрюишой инфекции продолжают оставаться на высоком уровне (Зиневич В.Е, Синицын И. а , 1984; Ерюхин И. А., 1986; Колесов А. П. И др., 1987; Nystrom P.O. et al., 1990).

Многие исследователи пришли к заключению, что существующие традиционные методы лечения во многом исчерпали свои возможности, и прогресса в этой области можно ожидать лишь при появлении принципиально новых методов, основанных на более глубоком изучении механизмов патогенеза заболевания с привлечением клинической биохимии, микробиологии, знзимологии, ульграструктурной патомор-фологии, бактериологии и других дисциплин (Ерюхин Л А. и др., 1989; Чаленко В. Е , Кутушев Ф. X , 1990).

Важным достижением теоретической медицины последних лет, которое выводит наши представления о патогенезе многих хирургических заболеваний на качественно новый уровень, явилась концепция эндогенной интоксикации. Зндотоксикоз, развивающийся в той или иной степени у всех больных с перитонитом, является главным патогенетическим звеном, определяющим в большинстве случаев неудачи хирургического лечения. Генез его при внутрибрюшной инфекции складывается и:, многих факторов. . В настоящее время общепринято, что основными источниками интоксикации при разлитом перитоните являются инфицированная брюшина и кишечник, находящийся в состоянии пареза (Кригер А. Г., Линденберг А. А,, 1985; Белый В.а, 1987; Ерюхин И.А. И др., 1989; Курыгин А.А. и др., 1991).

Современные достижения клинической микробиологии существенно расширили наши представления о природе эндогенной интоксика-

ции и токсемии при внутрибрюшном воспалении. Как свидетельствуют работы отечественных и зарубежных исследователей, подавляющее большинство перитонитов протекает с участием как аэробных, так и анаэробных бактерий. При этом неклостридиальная анаэробная инфекция является ведущей этиологической формой деструктивных процессов в брюшной полости (Борисов И.А., 1986; Колесов A.R и др., 1689; Кочеровец R И., 1990; Нечаев Э. А. и др., 1991; Lahiri V.L. et al., 1982; Liavag I., 1983).

Однако число работ, посвященных роли аэробного и анаэробного компонентов кишечной микрофлоры в патогенезе бактериемии и эндогенной интоксикации при перитоните, невелико. Остается невыясненным и вопрос о том, какое влияние оказывают на эти процессы изменения, происходящие в составе микробиоценоза тонкой кишки, а также патоморфогенез транслокации ее бактериальной флоры в полость брюшины, кровеносное и лимфатическое русла

Цель исследования. Целью нашего исследования явилось изучение особенностей микрофлоры тонкой кишки и характера ее изменений в условиях разлитого перитонита, а также поиск путей ее проникновения в кровеносное и лимфатическое русла. При этом должна быть определена роль аэробного и анаэробного компонентов микрофлоры кишечника в процессе развития бактериемии и эндогенной интоксикации при внутрибрюшной инфекции. На основании полученных данных определить наиболее этиологически эффективный комплекс антибактериальных препаратов.

Задачи исследования:

1. Определить особенности видового и количественного состава микрофлоры тонкой кишки у больных с токсической фазой перитонита.

2. Установить в эксперименте механизмы проникновения индй-

генных бактерий кишечника в лимфу и кровь при разлитом перитоните.

3. В ходе экспериментального и клинического исследований установить этиологическую роль индигенной кишечной микрофлоры в патогенезе бактериемии при внутрибрюшной инфекции.

4. Разработать оптимальную схему этиопатогенетической анти-биотикотерапии перитонита

Научная новизна полученных данных. В результате проведенного исследования установлено, что у всех больных с токсической фазой перитонита развивается синдром избыточной бактериальной колонизации тонкой киши. Основным механизмом развития бактериемии при тяжелых формах внутрибрюшной инфекции является транслокация индигенных кишечных микроорганизмов через измененную слизистую оболочку тонкой кишки в полость брюшины, лимфу и кровь. Микробная флора гемокультур, при бактериемии преимущественно со-, стоит из ведущих бактериальных видов, колонизирующих паретичную тонкую кишку.

• Практическое значение работы. Изученные механизмы возникновения бактериемии позволят клиницистам обоснованно проводить комплексное лечение больных с тяжелыми формами перитонита. Разработана концепция и внедрены в клиническую практику конкретные схемы рациональной знтеротропной антибактериальной терапии, направленные на коррекцию интестинальной среды, которые способствуют раннему устранению интоксикации и токсемии, восстановлению физиологических функций тонкой кишки, снижает число послеоперационных гнойно-септических осложнений.

Положения, выносимые на защиту.

1. Токсическая фаза перитонита характеризуется возникновением у больных синдрома избыточной бактериальной колонизации тонкой кишки.

2. Индигенная кишечная микрофлора - ведущий источник бактериемии при тяжелых формах внутрибрюшной инфекции.

3. Транслокация микроорганизмов из тонкой кишки в лимфу и кровь лежит в основе развития бактериемии при тяжелых формах перитонита.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, иллюстрирована 44 рисунками, 1 схемой и И таблицами. Библиографический указатель включает 218 источников литературы, 62 из которых отечественных и 156 - иностранных авторов.

Апробация и реализация работы Результаты исследования широко применяются в комплексном лечении больных разлитым перитонитом в Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе (директор - профессор М.Е Гринев), используются в учебном процессе при проведении лекций и практических занятий со слушателями на кафедре неотложной хирургии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, а также при выполнении экспериментально-биологических работ в подразделениях НИИ военной медицины (начальник -профессор С. А. Куценко).

Ш материалам диссертационного исследования опубликовано 10 печатных работ, оформлена заявка и получена приоритетная справка на изобретение, внедрено 6 рационализаторских предложений. 1Ь теме работы сделаны доклады на 4-м Всесоюзном съезде гастроэнтерологов' (Ленинград, 1990), Всесоюзной конференции "Актуальные вопросы сепсисологии" (Тбилиси, 1990), XV Всесоюзной конференции "Физиология пищеварения и всасывания" (Краснодар, 1990), всеармейской научной конференции "Актуальные вопросы совершенствования диагностики и лечения пострадавших в районах массовых бедствий" (Ленинград, 1991), научно-методической конференции "Острый

перитонит. Вопросы диагностики, лечения и профилактики" (Иэсква, 1991), Всесоюзной юбилейной научной конференции, посвященной 180-летию со дня рождения Н. И. Пирогова и 150-летию начала его научной и педагогической деятельности в Ыедико-хирургической академии России (Ленинград, 1991).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ 1. Материал и методы исследования

Основу клинической части работы составили материалы обследования и лечения 112 больных, находившихся на лечении в клинике неотложной хирургии Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова. Критерием отбора больных для исследования было наличие клинической картины разлитого перитонита. Среди обследованных больных мужчин было 67, женщин - 45. Наиболее многочисленную группу составили пациенты в возрасте от 61 до 80 лет, что отражает основной контингент больных, поступающих по скорой помощи с острыми хирургическими заболеваниями. По этиологии внутрибрюшной инфекции всех пациентов разделили на И групп. Среди них преобладали больные с перитонитом вследствие перфорации язв желудка и двенадцатиперстной кишки (25), гангренозно-перфоративного аппендицита (21), острой кишечной непроходимости (16), проникающих ранений и закрытых травм живота (14). У 58 пациентов констатирована реактивная фа-а заболевания, 43 - токсическая и И - терминальная.

Изучение особенностей микрофлоры тонкой кишки и бактериемии у больных перитонитом проводили микробиологическими, патоморфо-логическими, люминесцентными и иммунолюминесцентными методами.

Материалом служили содержимое разных отделов тонкой кишки больных с токсической фазой перитонита, перитонеальннй экссудат,

лимфа и кровь из различных участков кровеносного русла больных и в условиях экспериментального перитонита.

Бактериологические исследования выполнены в анаэробной лаборатории Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова под руководством доктора медицинских наук В. И. Кочеровца. Их проводили с соблюдением строгой анаэробной техники в перчаточном боксе "Anaercbic System-1029" (фирма "Forma scientific", США) и многоцелевых анаэростатах отечественного и зарубежного производства "Generbox Jar" ("bioMerieux", Франция), "Anaerobic Plus System" ("Oxoid", Великобритания), "Gas Generating System" ("Difco", США), "Gas Pak" ("BBL", США), МИ-752 ("Красногвардеец", Санкт-Петербург). В качестве бескислородных газов использовали азот особой чистоты и трехкомпонентную смесь (азота - 80%, водорода - 10%, углекислоты - 10%; примесь кислорода менее 0,012).

В основу работы положены методические приемы и принципы, сформулированные в фундаментальных руководствах по клинической бактериологии (Anaerobic bacteriology manual, 1977; Wadsworth anaerobic bacteriology manual, 1980, 1985; Bergey's manual of systematic bacteriology, 1984, 1986, 1989; Laboratory procedures in clinical microbiology, 1985) и ряде методических рекомендаций (Кочеровец Е И. и др., 1986, 1989).

Изучение видового и количественного состава тонкокишечной микрофлоры проводили на селективных и неселективных питательных средах фирм "Ferak", "Merck", "Serva" (Германия), "Oxoid" (Великобритания), "BBL" (США). В работе использовали также селективт но-дифференциальные среды, разработанные на кафедре микробиолог гии Военно-медицинской академии имени С. Ы. Кирова доцентом Е. П. Сиволодским.

Культивирование проб перитонеального экссудата, лимфы и крови выполняли в герметичных флаконах с сердечно-мозговой срё-

дой, заполненных бескислородной газовой смесью. Видовую иденти фикацию исследуемых культур проводили на основании результатов изучения культуральних, морфологических, биохимических свойств и чувствительности к антибиотикам. Для выявления в диагностическом материале бактероидов группы В. fragil is использовали коммерческий набор "Fluofragilis-Kit" ("bioMerieux", Франция) в реакции прямой иммунофлуоресценции. Люминесцентный анализ мазкоЕ экссудата, крови и лимфы, окрашенных акридином-оранзкем ("Serva"), выполнен с помощью флуоресцентного микроскопа "Axiophot" ("Op-ton", Германия).

Морфологические, электронно-микроскопические и гистобакте-риоскопические исследования стенки тонкой кишки при экспериментальном разлитом перитоните проведены в лаборатории иммуноморфо-логиии Санкт-Петербургского НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Пастера совместно с кандидатом медицинских наук М.Д. Хане-вичем и В. Н. Галкиным под руководством доктора медицинских наук Kl Е. Полоцкого. С этой целью гистологические срезы окрашивали гематоксилин-эозином, по Гольдману и по методу R.С. Brown и U.C. Hopps (1978).

2. Микроэкология тонкой кишки при тяжелых формах разлитого перитонита

Изучение микрозкологии тонкой кишки при тяжелых формах перитонита показало, что у всех пациентов развивается избыточная бактериальная колонизация тонкой кишки микробными видами, характерными для нижерасположенных отделов кишечника Ни у одного больного химус не был стерилен. Напротив, в каждой пробе еюналь-ного содержимого выделяли в oneднем 4-5, а из идеального - 7-3 бактериальных видов. Концентрация микроорганизмов во всех отде-

лах тонкой кишки примерно на б порядков превышала физиологические границы, достигая в тощей кишке 3,6x10'®, а в подвздошной - 1,7x10'2 КОЕ/мл, что сопоставимо с бактериальным числом в фекалиях.

При исследовании видового и количественного состава микрофлоры установлено сглаживание, а зачастую и исчезновение, нормального градиента микроорганизмов от проксимальных отделов тонкой кишки к дистальным (Табл.1). Особенно это заметно в отношении аэробов, среди которых доминировали штаммы Е.coli, Enterobacter и Enterococci. Число грамотрицательных аэробных видов превышало число грамположительных на всем протяжении тонкой кишки. Представители семейства Enterobacteriaceae обнаружены в ею-нальных пробах подавляющего большинства пациентов со средней концентрацией, в миллион раз превышающей нормальные показатели. Кроме вышеперечисленных видов, встречались Klebsiella, Citrobacter и Proteus. Следует отметить, что у трети больных в содержимом тощей кишки была выявлена Ps. aeruginosa, которая достаточно редко колонизирует верхний отдел кишечника здоровых людей. Среди грамположительных микробных видов преобладали энтерококки, обнаруженные у половины пациентов со средней концентрацией на 5 порядков выше нормальных значений. Пробы содержимого подвздошной кишки были последовательно положительны на энтеробактерии, энтерококки и грибы с бактериальным числом, соответствующим их содержанию в фекалиях. У половины больных в этом отделе кишечника обнаружены штаммы Ps. aeruginosa со средней концентрацией, превышающей 105 КОЕ/мл.

Изучение видового и количественного состава анаэробной микрофлоры тонкой кишки показало большую стабильность этой популяции бактерий по сравнению с аэробами. Анаэробы обнаружены во Есех пробах содержимого подвздоший и п большинстве проб тощей

Таблица 1

Предельные бактериальные концентрации в содержимом тонкой кишки больных перитонитом

Бактериальные группы Тощая кишка Подвздошная кишка

АЭРОБНЫЕ МИКРООРГАНИЗМЫ

Энтеробактерии 6,0x10' - - 1,9x109 2,7x105 - - 3,0x10!)

Энтерококки 6,0x105 • ■ 3,8X10« 1,6x103 • - 3,0x109

Стафилококки 4,0x105 •■ - 6,3x103 1,0x103 - - 4,2x105

Клебсиеллы 2,0x103 • - 8,2x10« 8,0x103 - - 3,0x109

Протей 1,3x103 ■ - 3,6x103 3,0x105 • - 3,3x106

Синегнойнаа палочка 8,5x103 • - 5,6x104 7,4x10' ■ - 3,0x105

АНАЭРОБНЫЕ МИКРООРГАНИЗМЫ

Неспорообразующие

анаэробные.бактерии >105 - >ю? 1,4x106 - 4,8x10» Лактобактерии и

бифидобактерии 3,6x103 - 7,0x105 1,7x103 - 1,3x109

Клостридии 6,7x103 - 1,4x105 1,1x10» - 1,2x109

Бактероиды нет 1,3x103 - 9,3x10'

кишки, а избыточная колонизация ими установлена у подавляющего большинства обследованных. В верхнем отделе кишечника превалировали грамположительные анаэробщю виды, и только на уровне подвздошной кишки число грамотрицательных анаэробов начинало превы-

шать число грамположительных. . Физиологический градиент анаэробных бактерий от проксимальных отделов тонкой кишки к дистальным был сохранен у половины больных. Наиболее часто анаэробы были представлены штаммами лактобактерий, бифидобактерий и клостри-дий, которые обнаружили во всех пробах содержимого подвздошной кишки. Концентрация лактобактерий и бифидобактерий в химусе разных отделов тонкой кишки превышала физиологические границы примерно на 2-3 порядка, а клостридий - на 3 порядка. Как это ни парадоксально, ни у одного больного с токсической фазой перитонита из еюнального содержимого не выделены представители семейства Bacteroidaceae, которые, как свидетельствуют данные отечественных и зарубежных исследователей, играют решающую роль в патогенезе деструктивных процессов в брюшной полости. И даже в идеальном содержимом бактероидов обнаружили лишь в половине случаев, при этом их концентрация не превышала нормальных для данной области значений.

Таким образом, полученные нами клинические данные подтверждают результаты ранее проведенных экспериментальных исследований о том, что перитонит сопровождается возникновением синдрома избыточной бактериальной колонизации тонкой кишки (Marshall J.С. et al., 1988). Установлено, что изменения происходят главным образом в составе грамотрицателыюй аэробной и грамположительной анаэробной палочковой Флоры, концентрация которой возрастает вследствие ретроградкой миграции примерно в миллион раз. йэдоб-ные изменения видового и количественного состава тонкокишечного микробиоценоза, по-видимому, не являются специфическими, поскольку обнаружены рядом исследователей и при других острых хирургических заболеваниях органов бркдшй полости, например, при острой кишечной непроходимости, звенья патогенеза которой во многом схожи с процессами, цроисходявши при тншлых Формах

и

внутрибрюшной инфекции (Петров Ell, Ерюхин iL А., 1989; Sykes P.A. et al, 1976; и другие). Эти изменения, как свидетельствуют наши исследования, сопровождаются выраженным расстройством бзрь ерной функции тонкой кишки, приводящим к возникновению бактериемии и перитонеального сепсиса

Для изучения пристеночных нарушений микроэкологического баланса в тонкой кишке при экспериментальном разлитом перитоните мы применяли специальные методики окраски гистологических препаратов, предназначенные для выявления бактерий в тканях, а такие электронно-микроскопические исследования.

Установлено, что уже при реактивной фазе перитонита на фоне характерных патоморфологических изменений нарушается барьерная функция слизистой оболочки тонкой кишки. Целенаправленный поиск микроорганизмов позволил обнаружить их во всех случаях. В основ1 ном они находились в пристеночной слизи в тесном контакте с кишечным эпителием. Адгезия бактерий чаще всего наблюдалась на измененной щеточной каемке знтероцитов, расположенных на верхушках кишечных ворсинок. Нередко микробы проникали в глубину крипт, заполняли опустошенные секреторные гранулы бокаловидных клеток. Реже обнаруживали внедрение бактерий в каемчатые знтероциты, под базальную мембрану и в собственную пластинку. Это были главным образом мелкие грамотрииательные палочки и коккопаяочки, а также грамполоотельные кокки. Следует отметить, что при реактивной фазе перитонита в ткани тонкой кишки проникали лишь отдельные микроорганизмы. •

При токсической фазе перитонита на фоне выраженных дегенеративно-дистрофических изменений во всех слоях кишечной стенки развивается массивная бактериальная колонизация эпителиальной поверхности тонкой киши, согфовождающаяся глубоким внедрением микробов в крипты п подлежащие тканевые структуры. Чаще всего

бактерии обнаруживали на базальной мембране десквамированных участков кишечного эпителия, что указывает на непосредственное участие микроорганизмов в деструктивных процессах, наблюдаемых при токсической фазе перитонита Во многих случаях вся поверхность ворсинок была колонизирована густым слоем бактерий. И все же наиболее часто последних находили в стадии прилипания к зро-зированной поверхности собственной пластинки, а также в пристеночной слизи. Для данной фазы перитонита характерно глубокое внедрение микробов в ткани собственной пластинки, проникновение их в просвет кровеносных и лимфатических капилляров стромы ворсинки. Практически у всех животных бактерии обнаружены под базальной мембраной эпителиальной выстилки и в строме кишечной ворсинки. Как правило, это были мелкие грамотрицательные и крупные грамположительные палочки и грамположительные кокки.

Таким образом, наше исследование показало, что при реактивной фазе перитонита на фоне прогрессирующих воспалительных изменений в строме кишечных ворсинок и дистрофии эпителиоцитов развивается процесс транслокации бактерий из содержимого тонкой кишки в лимфатическое и кровеносное русла Важным моментом является то, что нарушение защитного барьера слизистой оболочки возникает уже на ранних стадиях заболевания, о чем свидетельствует обнаружение кишечных бактерий в кровеносных и лимфатических микрососудах стромы ворсинки при реактивной фазе перитонита. Тем не менее, максимальной интенсивности бактериальная транслокация достигает при тяжелых формах внутрибршной инфекции, когда деструкция защитного барьера слизистой приводит к Массивному внедрению микроорганизмов в ткани кишечных ворсинок. Ведущую роль в этом играет синдром избыточной бактериальной колонизации тонкой кишки, который, как установлено в нашем исследования, диагностирован у всех больных с токсической фазой перитонита, '

3. Индигенная кишечная микрофлора как ведущая причина бактериемии при разлитом перитоните

Для наиболее полного представления о патогенезе бактериемии при разлитом перитоните нами в эксперименте было предпринято бактериологическое изучение экссудата из брюшной полости, лимфы из узла корня брыжейки тонкой кишки, а также крови из печеночной вены и бедренных артерии и вены. У всех животных с перитонитом экссудат был в разной степени контаминирован патогенами. Большинство выделенных штаммов аэробов относились к семейству Enterobacteriaceae, в том числе более трети - составили бактерии группы Е. coli. Другие аэробные виды встречались гораздо реже. В частности, доля стафилококков, в основном S. aureus, не превышала 157., энтерококков - 12%. Почти треть изолятов была представлена анаэробными неспорообразующими бактериями группы В. .fragi-lis. Полученные нами результаты подтверждают данные экспериментальных и клинических наблюдений большинства отечественных и зарубежных исследователей, указывающих на ведущую роль ассоциаций аэробно-анаэробных микроорганизмов, в особенности Е.coli и В. fragil is, в патогенезе внутрибрюшного воспаления (Петровский Б. В. и др., 1984; Цацаниди К. Н. и др., 1985; Борисов НА., 1986; Колесов А.П. и др., 1987; Dunn D.L., Simmons R.L., 1984; Styrt D., Gorbach S. L., 1989).

Посевы проб лимфы дали положительный бактериологический результат у 87,5% животных с перитонитом. Подавляющее большинство изолятов были аэробными микроорганизмами из семейства Enterobacter i асе ае, а доля анаэробов не превышала 10%.

Положительные гемокультуры наблюдались у 2/3 экспериментальных животных. Как правило, бактериемия носила полимикробный характер, а спектр ее был представлен бактериальными видами, ха-

рактерными для кишечного микробиоценоза Состав микрофлоры, культивированной из крови при экспериментальном перитоните, представлен в таблице 2. В ходе бактериологического исследования 96 проб крови удалось обнаружить 56 микробных штаммов, принадлежащих к 21 виду, И родам и 7 семействам. Более 2/3 выделенных штаммов составили факультативно-анаэробные бактерии. Среди них наиболее часто высевали вицы семейства знтеробактерий (55,3%), в особенности - Е.coli (31,6%). Значительно реже встречались штаммы стафилококков (21,IX), стрептококков (18,4%), в том числе энтерококков (10,6%), других грамотрицательных палочек и коккопа-лочек (5,2%). Почти треть изолятов была представлена анаэробными неспорообразующими бактериями группы В. fragil is.

Посевы крови дали положительный бактериологический результат у 66,7% больных с разлитым перитонитом, в том числе с токсической фазой - у 89%, реактивной - 44%. В 42,6% наблюдалась поливидовая бактериемия. Наиболее частыми ассоциантами среди аэробов являлась кишечная палочка, а среди анаэробов - В. fragil is. Более 70% изолятов составили грамотрицательные микробные виды. Среди них доминировали представители семейств Enterobacteriaceae и Bacteroidaceae. Главным образом это были штаммы Е- col i и В. fragilis, обнаруженные соответственно в 40,7 и 18,5% случаев. Остальную часть микробного пейзажа бактериемии занимали грампо-лошельные кокки, включая стрептококков (18,5%) и стафилококков (11%).

Таким образом, наше исследование подтвердило данные отечественных и зарубежных авторов о том, что Е- col i и В. fragilis являются наиболее важными патогенами при бактериемии и внутрибрюш-ном сепсисе (Зубков M.R , Заикин R Л., 1985; Перфильев Д. Ф., 1907; Liavag I., 1983; Durin D. L et al,, 1985).

Лля выяснения источника бактериемии при перитоните мы изу-

Таблица 2

Видовой состав микрофлоры, выделенной из крови при экспериментальном разлитом перитоните

N п/п Виды микроорганизмов Семейство, род

ФАКУЛЬТАТИВНО-АНАЭРОБНЫЕ МИКРООРГАНИЗМЫ

1. Staphylococcus aureus STAPHYLOCOCCUS

2. Staphylococcus eplderfflidls

3. Staphylococcus saprophyticus

4. Streptococcus pneumoniae

b. Streptococcus pyogenes

6. Streptococcus viridans STREPTOCOCCUS

7. Streptococcus faecal is

8. Streptococcus faecium

9. Escherichia coli

10. Enterobacter aerogenes ENTEROBACTERIACEAE

И. Proteus mirabilis

12. Proteus vulgatus

13. Acinetobacter calcoaceticus NEISSERIACEAE

14 Actinomyces sp. ACTINOMYCETACEAE

ОБЛИГАТНО-АНАЭРОБНЫЕ МИКРООРГАНИЗМЫ

15. Bacteroides asaccharolyticus

16. Bacteroides fragil is

17. Bacteroides ovatus BACTEROIDACEAE

18. Fusobacterium necrophorum

19. Fusobacterium nucleatum

20. Peptococcus sp.

21. Peptostreptococcus sp.

PEPTOCQCCACEAE

чили пробы крови из разных участков кровеносного русла Наиболее часто микробный рост давали пробы из вены брыжейки тонкой кишки. Именно здесь обнаружено преобладание бактерий кишечной группы. Этот факт в сочетании с данными гистобактериоскопических исследований свидетельствует о том, что микроорганизмы поступают в кровоток непосредственно через стенку тонкой кишки.

4. Энтеротропная антибактериальная терапия в комплексном лечении разлитого перитонита

Базируясь на вышеизложенных данных наш разработана и внедрена в клиническую практику концепция энтеротропной антибактериальной терапии. В ее основу положен постулат о том, что для предотвращения транслокации бактерий из просвета кишечника в лимфу и кровь антимикробные вещества должны не только свободно проникать в химус и ткани тонкой кишки при парентеральном введении, но и быть активными в отношении клинически значимых видов аэробных и анаэробных бактерий. Руководствуясь данными литературы об особенностях фаврмакокинетики антибактериальных препаратов в тонкой кишке (Nord С.T. et al., 1984, 1986; Thadepalli H., 1990)., a также с учетом данных о спектре активности мы остановили свой выбор на следующих схемах лечения: клиндамицин + ген-тамицин, клиндамицин + полимиксин В и цефтизоксим + мегронида-зол. В качестве монотерапии применяли цефтазидим и цефтизоксим. Препараты вводили внутриаортально, внутривенно и внутримышечно.

Анализ результатов использования приведенных схем целевой антимикробной терапии показал высокую эффективность последней при лечении всех форм разлитого перитонита Особенно действенной она оказалась при тяжелой внутрибрюшной инфекции на фоне прогрессирующего пареза кишечника и внутрибрюшого сепсиса

В качестве основного варианта знтеротропной химиотерапии анаэробного и смешанного аэробно-анаэробного перитонита применяли схему клиндамицин + гентамицин. При резко выраженных признаках эндогенной интоксикации предпочтение отдавали комбинированной терапии клиндамицином и полимиксином В, с учетом способности последнего разрушать эндотоксин грамотрицательных бактерий. Комбинацию цефтизоксим + метронидазол чаще использовали для лечения желчного перитонита. Монотерапию внутрибрюшной инфекции проводили только при реактивной фазе заболевания, в основном при перфорации гастродуоденальных язв, деструктивном холецистите и перитоните вследствие ранений и закрытых травм живота Исключение составляли пациенты с проникающими ранениями и разрывами толстой кишки, когда требовалось включить в программу лечения анаэробо-цидные препараты (клиндамицин или метронидазол).

ВЫВОДЫ

1. Разлитой перитонит сопровождается возникновением синдрома избыточной бактериальной колонизации тонкой кишки, который характеризуется повышением концентрации в ней основных таксономических групп микробной популяции, приближающейся по видовому и количественному составу к микрофлоре толстой кишки.

2. По мере прогрессирования внутрибрюшной инфекции индиген-ная микрофлора тонкой кишки становится главным источником бактериемии и интоксикации. При этом пусковым механизмом развития бактериемии является транслокация микроорганизмов через измененную слизистую оболочку тонкой кишки в лимфатическое и кровеносное русла, полость брюшины.

3. Определяющую роль в комплексном лечении разлитого перитонита следует отводить рациональной знтеротропной антибактери-

альной терапии, которая направлена как на предотвращение бактериальной транслокации, так и на купирование синдрома избыточной колонизации тонкой кишки.

4. Рациональными схемами энтеротропной химиотерапии следует считать при реактивной фазе аэробного перитонита ионотерапию -цефтазидимом или цефтизоксимом, при смешанной аэробно-анаэробной внутрибрюшной инфекции и тяжелых формах перитонита - комбинации клиндамицин +■ гентамицин, клмндамицин + полимиксин В и цефгизо-ксим + метронидазол.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексную этиотропную антибиотикотерапию внутрибрюшной инфекции необходимо проводить с учетом сведений не только о микрофлоре перитонеального экссудата, но и гемокультур конкретного больного.

2. Рациональное медикаментозное лечение больных с разлитым перитонитом должно предусматривать использование как обычных и анаэробоцидных антибиотиков, так и препаратов, разрушающих микробные токсины (полимиксины).

3. Световая и люминесцентная микроскопия мазков крови рекомендуется для экспрессной оценки напряжения и этиологии бактериемии. Полученная таким образом информация является основанием для предварительной (стартовой) зтиотропной антибактериальной терапии.

4. Неотьемлммым компонентом оперативного пособия при тяжелых формах перитонита должно быть удаление токсичного содержимого из просвета паретичной тонкой кишки тонкой кишки посредством ее длительного дренирования о включением в программу лечения эн-геросорбции и кишечного диализа.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Синдром энтеральной недостаточности при перитоните и возможности его коррекции // 4-й Всесоюз. съезд гастроэнтерологов: Материалы съезда - М.; JL: Б. и., 1990. - Т.Е. - С. 568-569 (соавторы М.Д. Ханевич, В.З. Хафизов, RR Шах, А. Е Ерыкалов).

2. Использование препарата мафусол для повышения эффективности инфузионно-детоксикационной терапии разлитого перитонита ff Новое в гематологии и трансфузиологии. - Ташкент: Б. и., 1990. - 4.1. - С.82-83 (соавторы Л.В. Слепнева, EIL Алексеева, М. Д. Ханевич, И. С. Осипов, 0. R Асанов).

3. Эндотоксиновый шок и сепсис при перитоните // Актуарные вопросы сепсисологии. - Тбилиси: Б.и., 1990. - С. 96-97 (соавтор М.Д. Ханевич).

4. Отчет о результатах клинического испытания препарата "Метронидазола гемисукцинат" / Воен. -мед. акад. - N 4/11/1216 от 13.07.1990 г. - 5 л. (соавтор М. Д. Ханевич).

5. Патофизиологические аспекты лечения разлитого перитонита // X съезд хирургов Белоруссии: Тез.докл. - Минск: Б.и., 1991. -С. 53-54 (соавторы А.А. Курыгин, М.Д. Ханевич, RR Шах, RH. Баранчук, ЕМ. Староконь, RR Ведула).

; 6. Профилактика и лечение энтеральной недостаточности при разлитом перитоните // Острый перитонит. Вопросы диагностики, лечения и профилактики. - М.: Б.и., 1991. - С.20-21 (соавторы A.A. Курыгин, М.Д. Ханевич, RR Ведула)."

7. Дренирование тонкой кишки при ранениях живота // Материалы Всесоюз. юбил. конф., посвящ. 120-летию со дня рождения R И. Пирогова и 150-летию начала его науч. и педагог, деятельности в Медико- хирургической академии России. - JL: Б. и., 1991. -С. 139-140 (соавторы А. А. Курыгин, М.Д. Ханевич, П. Г. Алисов,

М. А. Васильев).

8. Интестинальная терапия разлитого гнойного перитонита // Актуальные вопросы совершенствования диагностики и лечения пострадавших в районах массовых бедствий. - Л: В.и., 1991. -С.94-95 (соавторы М. Д. Ханевич, ЕЕ Ведула, ЕЕ Зыбина).

9. Синдром избыточной колонизации тонкой кишки // Антибиотики и'Химиотерапия. - 1992. - Т. 37, N 1. - В печати (соавторы В.И. Кочеровец, М.Д. Ханевич).

10. Клинические аспекты синдрома избыточной колонизации тонкой кишки // Вестн. хирургии. - 1992. - Т. 148, N1.-8 печати (соавторы А.А. Курыгин, ЕЙ. Кочеровец, ИД. Ханевич).

КГЩ. Музфонпа Санкт-Петербурга Тир. /иО