Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Роль гомоцистеина в генезе тромбоза у детей с системной красной волчанкой и ювенильным дерматомиозитом

На правах рукописи

ВАШАКМАДЗЕ НАТО ДЖУМБЕРОВНА

РОЛЬ ГОМОЦИСТЕИНА В ГЕНЕЗЕ ТРОМБОЗА У ДЕТЕЙ С СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКОЙ И ЮВЕНИЛЬНЫМ ДЕРМАТОМИОЗИТОМ

14 00 09-Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2007

003060385

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская Медицинская Академия им И М Сеченова

Научный руководитель-доктор медицинских наук,

профессор ПОДЧЕРНЯЕВА Надежда Степановна

Официальные оппоненты-доктор медицинских наук,

профессор КУЗЬМИНА Нина Николаевна

-доктор медицинских наук, профессор ФИНОГЕНОВА Наталья Анатольевна

Ведущая организация-Российский Университет Дружбы Народов

Защита состоится «_» _ 200 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208 040 10 в Московской Медицинской Академии по адресу 119992, г Москва, ул Трубецкая, д 8, стр 2

С диссертацией можно ознакомиться в центральной научной медицинской библиотеке Московской Медицинской Академии им И М Сеченова (117998, г Москва, Нахимовский проспект,49)

Автореферат разослан «_»__2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета д м н профессор

ЭРДЕС Светлана Ильинична

Актуальность темы

Системная красная волчанка (СКВ) (М 32 1 по МКБ X) и ювенильный дерматомиозит (ЮДМ) (М 33 0 по МКБ X) являются наиболее тяжелыми и часто встречающимися заболеваниями из группы системных заболеваниий соединительной ткани (СЗСТ), характеризующимися хроническим течением, генерализованным поражением микроциркуляторного русла и системной дезорганизацией соединительной ткани, что приводит к прогрессирующим изменениям во многих органах и системах [Насонова В А 1997,Angelo V 1978, Rider LG 1997]

Новые терапевтические подходы позволили продлить жизнь больных СКВ и ЮДМ, но и сейчас прогноз этих заболеваний остается серьезным Одной из причин смерти и развития тяжелых осложнений является тромбоз Отмечено, что риск возникновения тромбоза выше при сочетании высокого титра антифосфолипидных антител (аФЛ) с другими нарушениями в системе свертывания крови дефицитом антикоагулянтных белков, мутациями генов факторов свертывания крови, гипергомоцистеинемией (ГГЦ) и др [Marz W, 2000, Nucero С , 2006]

ГГЦ приводит к дисфункции эндотелия и пролиферации стенки сосудов, к усилению перекисного окисления липидов, нарушению баланса в гемостазе, при этом повышается риск развития тромбоза [Шмелева В M 2003 Cattaneo M , 1997, Fujimura H , 2000 ]

Причины, приводящие к ГГЦ, можно разделить на врожденные и приобретенные К врожденным относятся мутации генов ферментов, участвующих в обмене ГЦ метилентетрагидрофолатредуктазы (МТГФР), метионинсинтетазы (MC), цистатион-Р-синтетазы (ЦВС), бетаин-гомоцистеин-метилентрансферазы (БГМТ) [Watanabe M 1995, Cattaneo M 1997,Seihub J 1999] Среди основных приобретенных факторов, способствующих развитию ГГЦ, выделяют дефицит витаминов В6, В12, фолиевой кислоты, нарушение функции почек, печени, прием лекарственных препаратов и др [Frecuin S 1993, Jacques Р 1996, Ozmen В 2006]

Установление связи ГГЦ с развитием тромбоза и значительная частота распространения ее в популяции, определяют существенное значение указанной патологии для клиницистов различного профиля, в том числе ревматологов В доступной нам литературе мало работ посвященных изучению ГГЦ у детей при таких ревматологических заболеваниях, как СКВ и ЮДМ, что определило необходимость выполнения данной работы

Цель работы:

Оценить значение гипергомоцистенемии как самостоятельного фактора риска развития тромботических осложнений у детей с СКВ и ЮДМ, определить ее взаимосвязь с мутацией С677Т в гене МТГФР и возможности коррекции

Задачи исследования:

1 Установить частоту гипергомоцистенемии и ее связь с клинико-лабораторными показателями у детей с СКВ и ЮДМ

2 Установить частоту мутации С677Т в гене МТГФР и ее ассоциацию с гипергомоцистеинемией у больных с СКВ и ЮДМ

3 Оценить значение гипергомоцистеинемии и мутации С677Т в гене МТГФР для развития тромботических осложнений у больных СКВ и ЮДМ

4 Установить частоту дефицита витамина В 12 и фолиевой кислоты у больных с СКВ и ЮДМ и его взаимосвязь с гипергомоцистеинемией и мутацией С677Т в гене МТГФР

5 Оценить эффективность комплексного лечения с включением витаминотерапии (фолиевая кислота, витамины В6 и В 12) для коррекции гипергомоцистеинемии у больных СКВ и ЮДМ

Научная новизна1

Впервые в педиатрической практике определена частота ГГЦ у больных СКВ и ЮДМ, проанализирована ее взаимосвязь с клиническими особенностями, активностью и характером течения основного заболевания

Впервые на основании сравнительного анализа частоты возникновения тромботических осложнений у больных СКВ и ЮДМ подтверждено значение ГГЦ как дополнительного фактора тромбогенного риска

Определена общая распространенность мутации С677Т в гене МТГФР и соотношение ее гомо- и гетерозиготной форм у детей с СКВ и ЮДМ, установлена их ассоциация с развитием ГГЦ и тромботических осложнений

Впервые проведена оценка комплексного лечения с использованием фолиевой кислоты и витаминов Вб и В12 для коррекции ГГЦ у больных СКВ и ЮДМ, отмечена его высокая эффективность и безопасность

Практическая ценность:

Подтверждено значение ГГЦ, как самостоятельнго фактора риска развития тромбоза у больных СКВ и ЮДМ, что диктует необходимость определения уровня ГЦ в крови

Отмечена высокая частота ГГЦ у детей и ее ассоциация с активностью заболевания и печеночной дисфункцией при СКВ, и остротой течения ЮДМ, что определяет ее клиническую значимость

Установлена взаимосвязь стойкого повышения уровня ГЦ и высокой частоты развития тромбоза у больных СКВ с гомозиготной формой мутации 677ТТ в гене МТГФР, определяющая показания к проведению генетического обследования

Показана эффективность включения фолиевой кислоты, витаминов В6, В 12 в комплексное лечение больных с СКВ и ЮДМ для снижения уровня ГЦ в плазме крови, что позволяет оптимизировать подходы к коррекции ГГЦ у больных

Внедрение:

Основные положения диссертации внедрены в практическую работу специализированного отделения диффузных заболеваний соединительной ткани клиники детских болезней ММА им ИМ Сеченова Результаты исследования используются в учебном процессе для студентов, интернов и клинических ординаторов на кафедре детских болезней и циклах усовершенствования по ревматологии на кафедре педиатрии с курсом ревматологии ФППО (и) ГУО ВПО ММА им И М Сеченова Росздрава

Основные положения, выносимые на защиту

1 У детей с СКВ и ЮДМ отмечается высокая частота ГГЦ, коррелирующая с активностью и клиническими особенностями заболеваний

2 Ассоциация ГГЦ с тромботическими осложнениями подтверждает ее роль, как самостоятельного фактора риска развития тромбоза у детей с СКВ и ЮДМ

3 Больные СКВ, носители гомозиготной формы мутации 677ТТ в гене МТГФР, отличаясь стойким повышением ГЦ и наиболее высокой частотой тромбоза, являются группой наиболее высокого тромбогенного риска

4 Комплексное лечение больных СКВ и ЮДМ с включением фолиевой кислоты в дозе 1-2 мг/сут и витаминов В6 и В12 в возрастных дозировках является эффективным методом снижения уровня гомоцистеина в плазме крови

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на X съезде педиатров России «Вопросы современной педиатрии» (2005г), на X Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (200бг), на заседании Московского общества детских врачей в рамках ежегодной конференции, посвященной памяти Н Ф Филатова, В И Молчанова, Ю Ф Домбровской

(Москва, июнь 2006г), на заседании кафедры детских болезней ММА им И М Сеченова

Публикации Материалы диссертации отражены в 7 печатных работах

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 170 страницах текста, иллюстрирована 35 таблицами и 8 рисунками, включает введение, обзор литературы, характеристику обследованных больных и описание методов исследования, 2 главы с результатов собственного исследования, заключение, 4 клинических примера, выводы, практические рекомендации, указатель литературы, включающий 46 отечественных и 201 зарубежных источников, 5 приложений

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы н методы исследования.

Работа выполнена на базе Клиники детских болезней ММА им ИМ Сеченова (зав кафедрой, проф Геппе НА) В динамике обследовано 74 больных с СКВ и 43 больных ЮДМ, лечившихся в специализированном отделении системных заболеваний соединительной ткани с 2004 по 2006 год Среди больных с СКВ было 62 (83,78%) девочки и 12 (16,22%) мальчиков, (средний возраст 15,82±2,16 лет), среди больных ЮДМ 26 (60,46%) девочек и 17 (39,54%) мальчиков (средний возраст 12,34±4,75 лет)

Для верификации диагноза СКВ использовались критерии Американской ревматологической ассоциации (АРА, 1997 г ), (см таблицу №1)

Таблица №1 Частота критериев АРА у больных СКВ в дебюте и в периоде максимальной активности заболевания (п=74)

Критерии АРА Частота выявления признака в дебюте заболевания Частота вявления признака в периоде максимальной активности заболевания

абс % (М± ш) Абс % (М± ш)

Высыпания в скуловой области 30 40,54± 11,18 57 77,03±9,58

Дискоидное поражение кожи 4 5,40 8 10,81

Фотосенсибилизация 15 20,37±9,17 27 36,48±10 96

Язвы полости рта 9 12,16±7,44 22 29, 73± 10,41

Артрит 35 47,29±11,37 50 67,97± 10,63

Поражение почек

• Протеинурия больше 0,5 г /с 19 25,67±9,95 35 42,29± 11,25

• Цилиндрурия 5 6,75 10 13,51±7,78

• Эритроцитурия 22 29,72±10,41 36 48,64±11,38

Серозит

• Плеврит 3 4,05 6 8,11

• Перикардит 6 8,11 43 58,11±11,24

Неврологические нарушения

• Судороги 2 2,70 3 4,05

• Психоз 1 1,35 - -

Гематологические нарушения

• Гемолитическая анемия 5 6,75 13 17,57±8,67

• Лейкопения 18 24,32±9,77 29 39,19±11,12

• Лимфопения 2 2,70 17 22,97±9,58

• Тромбоцитопения 10 13,51±7,78 19 25,67±9,95

Иммунные нарушения

• Антитела к нативной ДНК 9 12,16±7,44 59 79,73±9,15

Наличие аФЛ

• АКЛ 17 22,97±9,58 32 43,24±11,28

• ВА 10 13,51±7,78 26 35,13 ±10,87

• ЛПРВ - 3 4,05

Антинуклеарный фактор 5 6,75 69 93,24±5,72

Как следует из таблицы №1, у всех обследованных пациентов наблюдали 4 и более диагностических критерия АРА, что исключало диагностическую ошибку СКВ

Для диагностики ЮДМ использовали диагностические критерии К Ташшою и соав (1995 г), их частота представлена в таблице №2

Таблица №2 Частота критериев по К ТатшоЮ у больных с ЮДМ (п=43)

Критерий Частота выявления призанака в дебюте заболевания Частота выявления признака в периоде максимальной активности заболевания

абс | % (М± т) абс % (М± ш)

1 Изменение кожи

а Гелиотропная сыпь 14 32,56±14,0 32 74,42±13,0

б Симптом Готтрона 13 30,2±13,7 29 62,44±14,4

в Эритема на разгибательной 18 41,86±14,7 27 62 79±14,4

поверхности конечностей над

локтевыми и коленными

суставами

2 Слабость проксимальных мышц 24 55,82±14,8 43 100

3 Повышенный уровень КФК 2 5,26 26 60,47±14,6

4 Боль в мышцах 12 27,9±13,40 26 60,46±14,6

5 Патологические изменения ЭМГ - - 14/13* 32,55±14,0/92,8*

6 Обнаружение анти 1о-1 - - 10/3* 23,25±12,62 /30*

7 Недеструктивный артрит или 10 23,25±12,6 24 55,82±14,8

артралгии

8 Признаки системного оспаления

• Лихорадка 10 23,25±12,6 18 41,86±14,7

• Увеличение СОЭ 3 6,97 22 51,16±14,9

9 Гистологические изменения - - 10/9* 23,25±12,6 / 90*

Примечание *- в числителе число обследованных больных, в знаменателе -

частота выявления признака

Как видно из таблицы №2, у всех обследованных больных отмечались поражение кожи и 4 и более диагностических критерия из пунктов 2-9 по К Ташток), что исключало диагностическую ошибку ЮДМ

Всем больным проводилось комплексное клиническое, лабораторное (клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови) и инструментальное (рентгенологическое, ультразвуковое, эндоскопическое) обследование

Диагноз АФС устанавливали согласно критериям (М1уак15 2006 г), принятым на Международной конференции по АФС в Сиднее

Определение концентрации ГЦ проводилось в научном центре «ЭФиС» на аппарате 1ММиЫЯЕ 2000 фирмы ОРС (США) путем твердофазового иммуноферментного анализа (зав лаб ОсиповаТА) Повышенным считали

уровень ГЦ выше 5 мкмоль/л у детей до 10 лет, и выше 7 мкмоль/л у пациентов в возрасте с 10 до 16 лет

Определение мутации С677Т в гене МТГФР проводилось в лаборатории биотехнологии Института биоорганической химии с использованием наборов «Thrombo Туре» (Hain Diagnostica,Germany) (руководитель лаборатории к б н - Патрушев ЛИ)

Определение концентрации витаминов В12 и фолатов в сыворотке крови и эритроцитах проводилось иммуноферментным методом в НЦЗД РАМН в лаборатории иммунологии и молекулярной диагностики (зав лаб проф Ботвиньева В В ) на аппарате Vitros ECi Ortho Chnical Diagnostics, Германия

Статистичекий анализ: Количественные показатели представлялись в виде среднего значения ± стандартное отклонение Качественные показатели представлялись в виде абсолютного числа наблюдений и доли (в %) от количества обследованных в соответствующей группе или от общего числа обследованных Статистический анализ осуществлялся методами параметрической (критерии yj) и непараметрической (метод Манна-Уитни, Краскала-Уоллиса, критерия Спирмена) статистики с помощью пакета программ Statistika for Windows 5 5 (StatSoft Inc ,1999, 2000) Достоверным считался уровень значимости р <0,05

Результаты исследования и их обсуждение

ГГЦ была обнаружена у 43 больных с СКВ из 60 обследованных, что составило 71,6±11,4%

Исследование уровня ГЦ проводилось больным в различные периоды заболевания В активном периоде заболевания на наличие ГГЦ были обследованы 19 больных (31,67±11,8%) У всех 19 детей было диагностировано повышение концентрации ГЦ в крови Средний уровень ГЦ у пациентов в активном периоде заболевания составил 14,17±7,4 мкмоль/л, у 41 ребенка, обследованного в неактивном периоде - 9,09±4,57 мкмоль/л Таким образом, была выявлена достоверная разница повышения уровня ГЦ у больных, обследованных в активном и неактивном периоде заболевания

(Р = 0,001 по методу Манна Уитни) При сравнении уровня ГЦ у больных с ГГЦ в зависимости от активности СКВ по шкале 8ЫЮА1, было выявлено, что при низкой активности СКВ (меньше 10 баллов) средний уровень ГЦ у 17(28,3%) пациентов с ГГЦ составил 9,43±2,75 мкмоль/л У 20(33,3%) пациентов с активностью СКВ от 10 до 20 баллов, средний уровень ГЦ в сыворотке крови был 11,62±5,93мкмоль/л Самая высокая концентрация ГЦ была выявлена у 6 больных с активностью заболевания более 21 балла При высокой активности СКВ у всех больных уровень ГЦ был повышенным Таким образом, при сравнении степени повышения уровня ГЦ у больных с ГГЦ в зависимости от активности по шкале 5ЬЕОА1, была выявлена достоверная корреляция по критериям Краскала - Уоллиса (Н=7,45, Р=0,024)

Аналогичные данные были получены при анализе уровня ГЦ в зависимости от степени активности СКВ по классификации В А Насоновой Средний уровень ГЦ у 23(38,33±12,3%) пациентов с ГГЦ и I степенью активности СКВ составил 9,14±2,56мкмоль/л У 17 (28,33±11,45%) больных с ГГЦ и II степенью активности СКВ средняя концентрация ГЦ составила 12,76±6,03 мкмоль/л Самая высокая концентрация ГЦ (18,97± 13,23 мкмоль/л) была у 3 (5,0%) пациентов с III степенью активности СКВ Таким образом, была выявлена достоверная корреляция ГГЦ с активностью СКВ по В А Насоновой (Н 8,09, Р=0,0017)

Высокая клинико-иммунологическая активность заболевания, системное иммунокомплексное воспаление, приводящее к нарушению функции различных систем организма, скорее всего, замедляет метаболизм ГЦ, что привело к повышению уровня аминокислоты

Почки явлются одним из важных органов, принимающих участие в обмене ГЦ Мы изучали распространение ГГЦ в зависимости от характера поражения почек у больных СКВ 16 больных с нефритом выраженной формы с нефротическим синдромом (ВН с НС) и 11 пациентов с нефритом выраженной формы без нефротического синдрома (ВН без НС) имели среднюю концентрацию ГЦ немного выше (11,47±8,0 и 11,34±3,87 мкмоль/л

соответственно), чем 10 детей с латентным нефритом, у которых она составила - 9,74±2,72 мкмоль/л Среди 23 пациентов без нарушения функции почек, 15 (65,2%) больных имели ГГЦ Средний уровень ГЦ у этих пациентов был 14,57±7,69 мкмоль/л Таким образом, мы не выявили достоверных различий в концентрации ГЦ у больных различными формами поражения почек, а также по сравнению с пациентами без поражения почек В то же время самая высокая концентрация ГЦ была выявлена у больной с ВН с НС и почечной недостаточностью острого периода в активном периоде заболевания

Как известно, реметилирование ГЦ происходит в печени Поэтому мы анализировали влияние нарушения функции печени на уровень ГЦ в крови у пациентов с СКВ Среднее значение ГЦ среди 11 (18,3%) больных с одновременным повышением уровня ACT и АЛТ было 13,6±7,78 мкмоль/л против 9,14±4,59 мкмоль/л у 49 (81,7%) больных СКВ Таким образом, мы выявили, что уровень ГЦ был достоверно выше у больных с повышением трансаминаз, по сравнению с больными, имеющими нормальный уровень АЛТ и ACT (Р=0,008 по методу Манна Уитни) Можно предположить, что нарушение функции гепатоцитов при СКВ влияют на активный метаболизм, протекающий в печени, и уровень ГЦ повышается

Гипергомоцистеинемия у больных с ЮДМ

Из 43 больных с ЮДМ 21 пациент (48,83%) имел повышенную концентрацию ГЦ в крови У детей до 10 лет средний уровень ГЦ был 6,14 ± 2,78 мкмоль/л, у больных старше 10 лет- 8,15±3,58 мкмоль/л

В зависимости от характера течения заболевания концентрация ГЦ была разной Среди пациентов до 10 лет, у 4 (9,3%) детей с острым течением заболевания отмечался самый высокий средний уровень ГЦ - 11,05±2,9 мкмоль/л, у 14 (32,55%) больных с подострым течением средняя концентрация ГЦ была 5,61 ±2,08 мкмоль/л, у 1 (2,32%) ребенка с хроническим течением - 3,6 мкмоль/л Аналогичные данные были получены при обследовании детей старше 10 лет самая высокая концентрация ГЦ в

крови была выявлена у 2 (4,65%) детей с острым течением заболевания, (11,25±6,58 мкмоль/л), у 22 (51,16%) детей с подострым течением уровень ГЦ составил 8,04±3,45 мкмоль/л Соответственно, низкий уровень ГЦ был выявлен у 2 (4,65%) пациентов с хроническим течением заболевания -6,2±0,57 мкмоль/л

Следовательно, в обеих возрастных группах уровень ГЦ у детей с острым течением заболевания был достоверно выше Самая низкая концентрация ГЦ была обнаружена у детей с хроническим течением ЮДМ Таким образом, была выявлена достоверная корреляция между характером течения заболевания и уровнем ГЦ у больных ЮДМ (Критерий Краскала Уоллиса Н=5,46, Р =0,05)

Тромботическне осложнения у больных с СКВ и ЮДМ.

На основании комплексного клинико-лабораторного обследования тромботические осложнения были выявлены у 34 (45,94±11,3%) из 74 больных СКВ, наблюдавшихся в клинике в 2004-2006гг (см таблицу №4)

Таблица №4 Частота и характер клинических проявления тромбоза детей с СКВ и ЮДМ в активном периоде заболевания

Клиника и лабораторные проявления СКВ Абс ч % ЮДМ Абс ч

(М±ш) п = 74 % (М±ш) п =43

Венозный тромбоз 12(16,21±8,39) 5 (11,62)

Сетчатое ливедо 13(17,56±8,66) 9 (20,93±12,15)

Тромбоз глубоких вен конечностей 2(2,70) -

Тромбоз мелких сосудов печени 4(5,40) 1(2,32)

Легочная гипертензия 4(5,40) -

Артериальный тромбоз 7(9,45) 4(9,3)

Тромбоз мелких сосудов кожи

• Тромбоваскулит 13(17,5 6±8,66) 7(16,2)

• Дигитальная гангрена 7(9,45) 2(4,65)

• Хронические язвы голени 2(2,70) 1(2,32)

• Геморрагии в подногтевое ложе 2(2,70) -

• Синдром Рейно 8(10,81) 4(9,3)

• Геморрагическая сыпь 10(13,51±7,78) 2(4,65)

Кости асептический некроз 1(1,35) -

Глаза тромбоз артерии сетчатки 1(1,35) -

ЦНС

• инсульт 3(4,05) 1(2,32%)

• транзиторное нарушение мозгового 9(12,16) 3 (6,97)

кровообращения

• хорея 1(1,35) -

Сердце

• Инфаркт миокарда 1(1,35) -

• Транзиторная ишемия миокарда 4(5,40) 4 (9,3)

• Вегетации на клапанах 1(1,35) -

• Внутрисердечный тромб 1(1,35) -

Почки

• инфаркты почек 1(1,35±2,60) -

• тромботическая микроангиопатия 6(8,10±6,21) -

Как видно из таблицы, на момент исследования, у наших пациентов спектр тромботических осложнений был разнообразен

В активном периоде СКВ у наших пациентов чаще наблюдались тромбозы мелких сосудов кожи, клинически проявляющиеся ладонным и подошвенным тромбоваскулитом у 13 (17,56±8,7%) больных, геморрагическая сыпь была выявлена у 10 (13,5%) детей Дигитапьные некрозы наблюдались - у 7 (9,45%) пациентов, синдром Рейно - у 8 (10,8%) Сетчатое ливедо встречалось у 13 (17,56±8,7%) детей Редко наблюдались кровоизлияния в подногтевое ложе и трофические язвы - у 4 (5,4% больных) Волчаночная энцефалопатия, была выявлена у 9 (12,16%) детей Мы наблюдали 3 (4,05%) девочек с инсультом Одна пациентка (1,35%) в дебюте заболевания имела хорею Среди наших пациентов у 6 (8,1%) пациентов была диагностирована тромботическая почечная микроангиопатия (ТМА) У одного ребенка при УЗ - исследовании был выявлен микроинфаркт почки Мы наблюдали 1 (1,35%) пациента с наличием внутрисердечного тромба, имитирующего миксому У другой больной в активном периоде заболевания

развилось тяжелое поражение клапанов сердца с вегетацией, обусловленной тромботическими наслоениями У 1(1,35%) подростка выявлен инфаркт миокарда Транзиторная ишемия миокарда была выявлена у 4 (5,4%) больных с СКВ Тромботические окклюзии мелких сосудов печени были выявлены у 4 (5,4%) пациентов

Таким образом, тромботические осложнения у больных СКВ затрагивали сосуды различного калибра Изолированный артериальный тромбоз наблюдался у 7 (9,45%) пациентов, изолированный венозный - у 12 (16,21±8,39%) детей, 18 (24,32±9,8%) больных имели смешанный тромбоз Наиболее часто тромботические осложнения наблюдались в рамках АФС, характеризующегося развитием тромбозов и их сочетанием с аФЛ АФС был выявлен у 26 (35,1±10,8%) пациентов Повышение уровня АКЛ наблюдалось у 26 (35,1±10,8%) больных, ВА выявлен у 21 (28,37 ±10,27%) ребенка

Среди 43 пациентов с ЮДМ при комплексном клинико-лабораторном обследовании тромботические осложнения были выявлены у 10 (23,25±12,6%) больных

Как у больных СКВ, так и у больных с ЮДМ, в активном периоде заболевания чаще встречались тромботические поражения мелких сосудов кожи Ладонный и подошвенный тромбоваскулит был диагностирован у 5 (11,6%) больных Древовидное ливедо, как проявление венозного тромбоза, наблюдалось у 9 (20,9%) больных Дигитальная гангрена и синдром Рейно выявлены у 4 (9,3%) детей Хроническая язва голени наблюдалась у 1 (2,3%) девочки Поражение ЦНС было представлено левосторонним ишемическим инсультом у одного ребенка, Транзиторная ишемическая энцефалопатия была выявлена у 3 (6,97%) детей Тромботическая окклюзия мелких коронарных артерий была представлена транзиторной ишемией миокарда у 4 (9,3±8,7%) детей с АФС Тромботическое поражение мелких сосудов печени было диагностировано у 1 (2,3%) больного в активной фазе заболевания

У 7 (16,27±11,1%) детей был диагностирован АФС Повышение уровня АКЛ было выявлено у 8 (18,60±11,6%) больных и волчаночного антикоагулянта у 4 (9,3±8,7%) детей из 26 обследованных

Гипергомоцистеинсмия к тромботические осложнения у больных СКВ

Одной из задач нашего исследования было выявление взаимосвязи между уровнем ГЦ в сыворотке крови и развитием тромбоза. И з 43 больных с СКВ и ГГЦ тромботические осложнении наблюдались у 26 {Л0,47±14,62%) больных. В то же время из 17 больных с нормальным уровнем ГЦ тромбозы наблюдались лишь у 3-х (17,65%). Была выявлена достоверная связь между уровнем ГЦ и частотой тромботических осложнений у больных с СКВ.(х2=8,94, р" 0,0028).

Мы анализировали частоту тромботических осложнений в зависимости от степени повышения ГЦ.

Рисунок №1 Частота тромботических осложнений в зависимости от степенн повышения ГЦ. (п=60)

Как видно из таблицы, у 27 больных с повышением ГЦ в 1,1-1,5 раза тромботические осложнения были выявлены у 17 (62,96± 18,21%) детей. У 14 детей с уровнем ГЦ, превышающим норму в 1,6-2,5 раза, тромбозы наблюдались - у 7 (50±2б,2%) больных. Оба пациента со средней концентрацией ГЦ более чем в 2,5 раза превышающей норму, имели тромботические осложнения. Таким образом, была выявлена достоверная связь между степенью повышения ГЦ и частотой тромботических осложнений у больных СКВ.(х2= 10.05, Р = 0,018).

Все пациенты с СКВ в зависимости от наличия тромботических поражений были поделены на 3 группы. В группу 1А вошли больные с доказанным антифосфолипидным синдромом. Группу 2 А составили

□ тромбоз

□ Без тромбоза

ГЦИ 1,1-1,5 N 1.S-2.5N большее 2,5 раза

пациенты, которые имели различные тромботические осложнения, однако в течение всего периода наблюдения аФЛ у них не были выявлены Группу ЗА составили пациенты без тромботических осложнений

Таблица №5 Частота ГГЦ и уровень ГЦ у больных СКВ и АФС, с тромбозом без аФЛ и без тромбоза

Группы больных (п=60) Частота ГГЦ Абс и % (М±т) (п=43) Средняя концентрация ГЦ M±SD

1 А группа (АФС) п=22 19 (86,36±8,68) 10,54±6,99

2А группа (с тромбозами) п=7 7 (100,0) 11,57±3,98

ЗА группа (без тромбозов) п=31 17 (54,83±12,59) 8,54±2,8

Как видно из таблицы, самая высокая частота встречаемости ГГЦ и наиболее высокая средняя концентрация ГЦ (11,57±3,98 мкмоль/л) были выявлены у 7 детей с тромботическими осложнениями без аФЛ Среди 22 пациентов с АФС повышение ГЦ было выявлено у 19 (86,3%) больных, средний уровень ГЦ у них составил 10,54±6,99 мкмоль/л У 17 (54,83±12,59%) больных из 31 ребенка без тромбозов, была выявлена наименьшая средняя концентрация ГЦ (8,54±2,8 мкмоль/л)

Таким образом, больные без тромботических осложнений имели более низкую частоту ГГЦ и более низкую среднюю концентрацию ГЦ, по сравнению с детьми с АФС и больными с тромботическими осложнениями без аФЛ, однако достоверных различий при сравнении этих групп мы не выявили

Гипергомоцистеинемия и тромботические осложнения у больных ЮДМ

ГГЦ была выявлена у 21 ребенка с ЮДМ, 6 (28,57%) пациентов из-них имели различные тромботические осложнения Среди больных с нормальным уровнем ГЦ тромбозы наблюдались у 4 (18,18±11,5%) пациентов В отличие от больных с СКВ мы не выявили достоверной корреляции между ГГЦ и частотой тромботических осложнений, однако, у 2 (9,52%) пациентов со средней концентрацией ГЦ, в 2,5 раза превышающей норму, имелись и тромботические осложнения

Все пациенты с ЮДМ, в зависимости от наличия тромботических осложнений были поделены на 3 группы

Таблица №6 Уровень ГЦ у больных ЮДМ и АФС, с тромбозом без аФЛ и без тромбозов

Количество больных 1Б группа (больные с АФС) п=7 2Б группа (больные с тромбозом)п=3 ЗБ группа (больные без тромбоза) п=33

3 (до 10 лет) 4 (старше 10 лет) 3 (старше 10 лет) 13 (до 10 лет) 20 (старше 10 лет)

ГЦ (М±8Э) мкмоль/л 7,02±3,83 7,05±3,64 10,24± 4,83 5,64±2,22 7,85± 2,97

Как видно из таблицы, АФС был диагностирован у 7 (16,3%) пациентов Средний уровень ГЦ у этих детей был до 10 лет - 7,02±3,83 мкмоль/л и старше 10 лет -7,05±3,64 мкмоль/л ГГЦ наблюдалась всего у 3 (57,1%) больных с АФС У детей с тромботическими осложнениями без аФЛ повышение концентрации ГЦ было выявлено у 2 пациентов (66,6%) Самая низкая частота ГГЦ, была диагностирована у 33 (76,7%) детей без тромбозов

Мутация С677Т в гене МТГФР у больных с СКВ и ЮДМ.

Одним из факторов, влияющих на метаболизм ГЦ, является генетический дефект МТГФР При аутосомно-рецессивной гомозиготной мутации этого гена происходит нарушение реметилирования гомоцистеина в печени

Мутация С677Т в гене МТГФР была выявлена у 37 (50,0±И,4%) из 74 детей с СКВ, среди них 7 (9,45±1,8%) пациентов имели гомозиготный вариант мутации

Из 74 детей с СКВ 60 пациентов были обследованы на наличие ГГЦ, из них мутация в гене МТГФР была выявлена у 30 (50%) пациентов У 6 пациентов с гомозиготной мутацией фермента МТГФР отмечалась самая высокая средняя концентрация ГЦ-14,01±10,15 мкмоль/л. У 18 больных с гетерозиготной мутацией и у 19 больных с отсутствием мутации средний уровень ГЦ составил соответственно - 9,82±4,14 мкмоль/л и 9,27± 4,98 мкмоль/л Таким образом, по результатам наших исследований, гомозиготная мутация была наиболее значима и определяла более высокий уровень ГЦ

Мы исследовали частоту С677Т мутации и ее связь с частотой развития тромбозов у детей с СКВ Из 34 пациентов с тромбозами дефект фермента был выявлен у 21 (61,76%±16,8%) больного, из них 14 (66,6%) детей были с гетерозиготной формой и 7 (33,3%) больных с гомозиготной Из 40 пациентов без тромботических осложнений частота мутации С677Т в гене МТГФР была выявлена у 16 (40%) больных Таким образом, у пациентов с СКВ и тромбозами мутация в гене МТГФР встречалась достоверно чаще, чем у пациентов без тромбозов (х2=9,98, Р=0,006)

Мы сравнили частоту тромботических осложнений у больных с гомозиготной и гетерозиготной мутациями Все 7 (100%) пациентов с гомозиготной мутацией имели различные тромботические осложнения, а из 30 больных с гетерозиготным вариантом мутации - только 17 (56,6 %) детей Таким образом, была выявлена достоверная разница в частоте встречаемости тромбозов у пациентов с гомозиготным и гетерозиготным вариантом мутации МТГФР (х2 =4,86, Р=0,03)

Мутация в гене МТГФР была обнаружена у 22 (51,16±14,94%) пациентов из 43 с ЮДМ, из них гомозиготный вариант - у 2 (4,65%) девочек, остальные 20 (46,5%) пациентов имели гетерозиготную мутацию

У 2 пациентов с гомозиготной мутацией была выявлена ГГЦ У 10 (47,62%) больных из 20 с гетерозиготной мутацией в гене МТГФР и у 9 (42,8%) детей из 21 с отсутствием дефекта наблюдалось повышение ГЦ в крови

Мы анализировали частоту тромботических осложнений у больных с ЮДМ в зависимости от наличия мутации МТГФР Из 10 детей с тромботическими осложнениями 7 (70%) больных имели мутацию МТГФР Из 33 больных без тромбозов мутация выявлена у 15 (42,45%) больных, важно отметить, что среди них была и больная с гомозиготной мутацией в гене

Таким образом, у больных с ЮДМ тромботические осложнения чаще развивались у больных с мутацией С677Т в гене МТГФР, чем у пациентов без мутации

Дефицит витаминов В 12 и фолиевой кислоты у больных с СКВ и ЮДМ

Нарушение обмена фолиевой кислоты и витаминов В6, В12 рассматривается в качестве одной из причин развития ГГЦ в популяции

Уровни фолиевой кислоты и витамина В 12 были исследованы у 34 больных с СКВ и у 13 больных ЮДМ Снижение уровня фолатов ниже 2,7 нг/мл было выявлено у 19 (55,8%) пациентов с СКВ и у 7 (20,5%) пациентов с ЮДМ Снижение концентрации витамина В 12 в сыворотке крови ниже 239 пг/мл наблюдались у 16(47,5%) детей с СКВ и 3 (8,8%) больных с ЮДМ

У больных с нормальным уровнем фолиевой кислоты и В12, средняя концентрация ГЦ в крови статистически не отличалась от уровня тех больных, у которых концентрация витаминов была снижена При гомозиготной мутации отмечалось более выраженное снижение уровня витаминов в крови, однако этот показатель статистически был недостоверным у больных ЮДМ и СКВ

В нашем исследовании колебание уровня витаминов существенно не повлияло на уровень ГЦ Отсутсвие взаимосвязи уровня ГЦ с содержанием витаминов в крови возможно связано с небольшим количеством обследованных больных Надо учитывать относительную легкость восполнения дефицита витаминов с пищей, а также проведение исследования концентрации витаминов в разные периоды заболевания

Динамическое наблюдение и коррекция уровня ГЦ и у больных СКВ и ЮДМ

Трехкратно в динамике мы оценивали уровень ГЦ у тех пациентов, у которых при первичном исследовании была выявлена ГГЦ Повторный контроль уровня ГЦ происходил через 1,5-6 мес после предыдующего определения уровня ГЦ В качестве коррегирующей терапии больные получали нейромультивит и фолиевую кислоту (1-2мг) ежедневно курсом не менее 4 недель

Рисунок №2 Количество больных с СКВ и ГГЦ в динамике.

□ ггц

он ГЦ

Исходно

1 визит

2 визит

Как видно на рисунке №2, у больных с СКВ при повторных визитах отмечалось снижение уровня ГЦ. При третьем Визите только у одной пациентки с гомозиготной мутацией в гене МТГФР сохранялось повышение ГЦ, возможно, связано с наличием у нее гомозиготной мутации.

ГГЦ при первичном обследовании была выявлена у 2 I больного с ЮДМ. Рисунок №3 Количество больных с ЮДМ и ГГЦ в динамике

□ ГГЦ

ГШ ГЦ

Исходно

1 визит

2 визит

Как видно из рисунка №3. при последующих обследованиях у больных с ЮДМ, как и у пациентов с СКВ, набюдалось снижение уровня ГЦ. Повышение уровня ГЦ сохранялось у 1 девочки с гомозиготной мутацией в гене МТГФР.

Можно предположить, что сочетание различных факторов оказало влияние на уровень ГЦ в крови, определив снижение частоты и выраженности ГГЦ: активная иммунносупрессивная терапия, обусловливающая снижение активности основного заболевания и улучшение метаболизма ГЦ; а также проведение витаминотерапии фолиевой кислотой в

дозах 1-2 мг/с и витаминами В6 и В12 Все вышеперечисленное привело к снижению уровня ГЦ в плазме крови у 42 (97,6%) детей с СКВ и 21 (95,2%) ребенка с ЮДМ

Выводы:

1 Повышение уровня гомоцистеина в сыворотке крови отмечается у 71,6% детей с СКВ и 48,8% больных ЮДМ, при этом частота выявления и степень выраженности гипергомоцистеинемии достоверно коррелируют с острым течением ЮДМ (р=0,05), активностью СКВ (р=0,001) и ассоциированы с нарушением функции печени у этих больных (р= 0,008)

2 ГГЦ может рассматриваться в качестве самостоятельного тромбогенного фактора, о чем свидетельствует более высокая частота тромботических осложнений у больных СКВ и ЮДМ с ГГЦ (соответственно 60,5% и 28,6%) по сравнению с пациентами с нормальным уровнем ГЦ (соответственно 17,6% и 18,2%), и достоверная корреляция между частотой тромбоза и степенью повышения ГЦ при СКВ (р=0,018)

3 Мутация С677Т в гене МТГФР отмечается у 50,0% больных СКВ и 51,2% больных ЮДМ, при этом гомозиготная форма наблюдается соответственно в 9,5% и 4,6% случаев, что соответствует популяционной частоте встречаемости этой мутации в США и Западной Европе

4 Частота выявления гипергомоцистеинемии у больных с гетерозиготной формой мутации С677Т в гене МТГФР и у больных без генетического дефекта существенно не различается и составляет при СКВ соответственно 75% и 63,3%, а при ЮДМ - 50 % и 42,8% При наличии гомозиготной мутации ГГЦ отмечается у всех пациентов вне зависмости от активности основного заболевания в момент обследования и особенностей его течения

5 В целом, мутация С677Т в гене МТГФР выявлялась чаще у больных с тромбозом, чем у больных без тромботических осложнений как при СКВ

( 61,8% против 40,0%, р=0,006), так и при ЮДМ (70,0% против 42,4%)

Наличие мутации С677Т в гене МТГРФ является значимым прогностическим фактором ее носительство сопряжено с абсолютной частотой риска развития тромбоза у больных СКВ с монозиготной формой и высокой частотой развития тромбоза (56,6%) у больных с гетерозиготной формой

6 Комплексное лечение больных СКВ и ЮДМ, включающее кроме базисных иммуносупрессивных препаратов фолиевую кислоту в дозах 1-2 мг/сут и витамины В6 и В12 в возрастных дозировках, приводит к снижению уровня ГЦ в плазме крови у 97,6% детей с СКВ и 95,2% больных с ЮДМ

Практические рекомендации:

1 Необходимо включение методов определения уровня гомоцистеина в сыворотке крови в комплексное обследование детей с СКВ и ЮДМ для выявления пациентов с гипергомоцистеинемией, являющейся одним из самостоятельных дополнительных тромбогенных факторов

2 С целью нормализации уровня гомоцистеина и снижения риска возникновения и рецидива тромбоза больным СКВ и ЮДМ с гипергомоцистеинемией особенно в активном периоде заболевания в комплексное лечение наряду с базисными иммуносупрессивными препаратами следует включать фолиевую кислоту, витамины В6 и В12

3 Стойкое повышение уровня гомоцистеина у больных СКВ и ЮДМ является показанием для проведения генетического обследования с целью выявления носителей гомозиготной формы мутации С677Т в гене МТГФР, представляющих собой контингент наиболее высокого риска по развитию тромботических осложнений, и нуждающихся в активной антитромботической терапии и профилактике

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ-

1 VashaVmadze N D , Podchernyaeva N S Gene mutation in patients with collagen diseases and trombofilic events //Clinical and Experimental Rheumatology - 2005 - Vol 23 - N 3, (suppl 37)/ S-8 - P 023

2 Меграбян М Ф , Рабиева Г М , Подчерняева Н С , Вашакмадзе Н Д . Солнцева О А Эффективность применения кумадина (варфарина) у детей с системными заболеваниями соединительной ткани и тромботическими осложнениями // Сборник материалов X съезда педиатров России «Вопросы современной педиатрии» - Москва, 2005г - Т 4, приложение №1 -С 343

3 Вашакмадзе Н Д . Подчерняева Н С , Меграбян М Ф , Рабиева Г М ДНК-диагностика тромбофилических состояний у больных системной красной волчанкой и ювенильным дерматомиозитом // Сборник материалов X съезда педиатров России «Вопросы современной педиатрии», Москва, 2005г, Т 4, приложение №1, С 88

4 Вашакмадзе Н Д, Подчерняева Н С,Меграбян М Ф Роль гипергомоцистеинемии при системных заболеваниях соединительной ткани у детей // Врач-аспирант, Москва, 2006г, 4(13), С 292-300

5 Подчерняева Н С , Вашакмадзе Н Д . Меграбян М Ф Факторы риска развития тромботических осложнений при системной красной волчанке и дерматомиозите // Российский педиатрический журнал, 2006, № 5, С 30-34

6 Вашакмадзе Н Д . Подчерняева Н С , Рабиева Г М Гипергомо- цистеинемия при системной красной волчанке и ювенильном дерматомиозите // Вопросы современной педиатрии 2006г , том 5, №1, С 699

7 Подчерняева Н С , Меграбян М Ф , Вашакмадзе Н Д. Нестерова С Г Принципы антитромботической терапии у детей // Лечащий врач 2006г, №7, С 52-56

Список сокращений

АКЛ-антитела к кардиолипинам АНФ-антинуклеарный фактор ACT -аспартатаминотрансфераза аФЛ-антифосфолипидные антитела АФС-антифосфолипидный синдром ВА-волчаночные антиокоагулянт ГГЦ-гипергомоцистеинемия ГЦ-гомоцистеин

ЛН-латентный нефрит МТГФР-

метилентетрагидрофолатредуктаза СКВ-системная красная волчанка ТМА -тромботическая микроангиопатия ЮДМ-ювенильнын дерматомиозит

Заказ № 22/05/07 Подписано в печать 03 05 2007 Тираж 100 экз Уел пл 1,5

ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 ; V \v\vw с/г 1 и , е-тай т/о@с/г ги

Системная красная волчанка (СКВ) (М 32.1 по МКБ X) и ювенильный дерматомиозит (ЮДМ) (М 33.0 по МКБ X) являются наиболее тяжелыми и часто встречающимися заболеваниями из группы системных заболеваниий соединительной ткани (СЗСТ). Характеризующихся хроническим течением, генерализованным поражением микроциркуляторного русла и системной дезорганизацией соединительной ткани, что приводит к прогрессирующим изменениям во многих органах и системах [3,26,55,204].

Новые терапевтические подходы позволили продлить жизнь больных СКВ и ЮДМ, но и сейчас прогноз этих заболевании остается серьезным. Одной из причин смерти и развития тяжелых осложнений является тромбоз. Наиболее часто тромбоз при СКВ и ЮДМ формируется в рамках антифосфолипидного синдрома. Установлено, что проявления АФС и тромбоза в клинической картине СКВ и ЮДМ могут выходить на первый план и быть первым синдромом этих заболевании. Частота АФС при СКВ аналогична таковой у взрослых и составляет 35% [45,144]. При дерматомиозите частота АФС у детей неизвестна.

Изучение антифосфолипидного синдрома внесло большой вклад в понимание роли аутоиммунных процессов в развитии тромбозов при СКВ. Тромботические осложнения при АФС следует отличать от других гиперкоагуляционных состоянии [14].

Отмечено, что риск возникновения тромбоза выше при сочетании высокого титра аФЛ с другими нарушениями в системе свертывания крови: дефицитом антикоагулянтных белков (антитромбина III, протеинов С и S), мутациями генов факторов свертывания крови, при гипергомоцистеинемии (ГГЦ) и др. [173,190].

В последние годы значительное количество научных исследований, посвящено изучению гомоцистеина, т.к. имеются данные о том, что ГГЦ определяет повышенный риск развития тромбоза [86,96,120] и ее наличие сопряжено с высоким риском возникновения эпизодов повторного тромбообразования [44].

Установление связи ГГЦ с развитием тромбоза и значительная частота распространения ее в популяции, определяют существенное значение указанной патологии для клиницистов различного профиля, в том числе ревматологов. В доступной нам литературе мало работ посвященных изучению ГГЦ у детей при таких ревматологических заболеваниях, как СКВ и ЮДМ, что определило необходимость выполнения данной работы.

Цель работы:

Оценить значение гипергомоцистенемии как самостоятельного фактора риска развития тромботических осложнений у детей с СКВ и ЮДМ, определить ее взаимосвязь с мутацией С677Т в гене МТГФР и возможности коррекции.

Задачи исследования:

1. Установить частоту гипергомоцистенемии и ее связь с клинико-лабораторными показателями у детей с СКВ и ЮДМ.

2. Установить частоту мутации С677Т в гене МТГФР и ее ассоциацию с гипергомоцистеинемией у больных с СКВ и ЮДМ.

3. Оценить значение гипергомоцистеинемии и мутации С677Т в гене МТГФР для развития тромботических осложнений у больных СКВ и ЮДМ.

4. Установить частоту дефицита витамина В 12 и фолиевой кислоты у больных с СКВ и ЮДМ и его взаимосвязь с гипергомоцистеинемией и мутацией С677Т в гене МТГФР.

5. Оценить эффективность комплексного лечения с включением витаминотерапии (фолиевая кислота, витамины В6 и В12) для коррекции гипергомоцистеинемии у больных СКВ и ЮДМ.

Научная новизна:

Впервые в педиатрической практике определена частота ГГЦ у больных СКВ и ЮДМ, проанализирована ее взаимосвязь с клиническими особенностями, активностью и характером течения основного заболевания.

Впервые на основании сравнительного анализа частоты возникновения тромботических осложнений у больных СКВ и ЮДМ подтверждено значение ГГЦ как дополнительного фактора тромбогенного риска.

Определена общая распространенность мутации С677Т в гене МТГФР и соотношение ее гомо- и гетерозиготной форм у детей с СКВ и ЮДМ, установлена их ассоциация с развитием ГГЦ и тромботических осложнений.

Впервые проведена оценка комплексного лечения с использованием фолиевой кислоты и витаминов В6 и В12 для коррекции ГГЦ у больных СКВ и ЮДМ, отмечена его высокая эффективность и безопасность.

Практическая ценность:

Подтверждено значение ГГЦ, как самостоятельнго фактора риска развития тромбоза у больных СКВ и ЮДМ, что диктует необходимость определения уровня ГЦ в крови.

Отмечена высокая частота ГГЦ у детей и ее ассоциация с активностью заболевания и печеночной дисфункцией при СКВ, и остротой течения ЮДМ, что определяет ее клиническую значимость.

Установлена взаимосвязь стойкого повышения уровня ГЦ и высокой частоты развития тромбоза у больных СКВ с гомозиготной формой мутации 677ТТ в гене МТГФР, определяющая показания к проведению генетического обследования.

Показана эффективность включения фолиевой кислоты, витаминов В6, В 12 в комплексное лечение больных с СКВ и ЮДМ для снижения уровня ГЦ в плазме крови, что позволяет оптимизировать подходы к коррекции ГГЦ у больных.

Внедрение:

Основные положения диссертации внедрены в практическую работу специализированного отделения диффузных заболеваний соединительной ткани клиники детских болезней ММА им. И.М.Сеченова. Результаты исследования используются в учебном процессе для студентов, интернов и клинических ординаторов на кафедре детских болезней и циклах усовершенствования по ревматологии на кафедре педиатрии с курсом ревматологии ФППО (п) ГУО ВПО ММА им. И.М.Сеченова Росздрава.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У детей с СКВ и ЮДМ отмечается высокая частота ГГЦ, коррелирующая с активностью и клиническими особенностями заболеваний.

2. Ассоциация ГГЦ с тромботическими осложнениями подтверждает ее роль, как самостоятельного фактора риска развития тромбоза у детей с СКВ и ЮДМ.

3. Больные СКВ, носители гомозиготной формы мутации 677ТТ в гене МТГФР, отличаясь стойким повышением ГЦ и наиболее высокой частотой тромбоза, являются группой наиболее высокого тромбогенного риска.

4. Комплексное лечение больных СКВ и ЮДМ с включением фолиевой кислоты в дозе 1-2 мг/сут и витаминов В6 и В12 в возрастных дозировках является эффективным методом снижения уровня гомоцистеина в плазме крови.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на X съезде педиатров России «Вопросы современной педиатрии» (2005г.), на X Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (2006г.), на заседании Московского общества детских врачей в рамках ежегодной конференции, посвященной памяти Н.Ф.Филатова, В.И.Молчанова, Ю.Ф.Домбровской (Москва, июнь 2006г.), на заседании кафедры детских болезней ММА им. И.М.Сеченова.

Публикации: Материалы диссертации отражены в 7 печатных работах.

Выводы:

1. Повышение уровня гомоцистеина в сыворотке крови отмечается у 71,6% детей с СКВ и 48,8% больных ЮДМ, при этом частота выявления и степень выраженности гипергомоцистеинемии достоверно коррелируют с острым течением ЮДМ (р=0,05), активностью СКВ (р=0,001) и ассоциированы с нарушением функции печени у этих больных (р= 0,008).

2. ГГЦ может рассматриваться в качестве самостоятельного тромбогенного фактора, о чем свидетельствует более высокая частота тромботических осложнений у больных СКВ и ЮДМ с ГГЦ (соответственно 60,5% и 28,6%) по сравнению С пациентами с нормальным уровнем ГЦ (соответственно 17,6% и 18,2%), и достоверная корреляция между частотой тромбоза и степенью повышения ГЦ при СКВ (р=0,018).

3. Мутация С677Т в гене МТГФР отмечается у 50,0% больных СКВ и 51,2% больных ЮДМ, при этом гомозиготная форма наблюдается соответственно в 9,5% и 4,6% случаев, что соответствует популяционной частоте встречаемости этой мутации в США и Западной Европе.

4. Частота выявления гипергомоцистеинемии у больных с гетерозиготной формой мутации С677Т в гене МТГФР и у больных без генетического дефекта существенно не различается и составляет при СКВ соответственно 75% и 63,3%, а при ЮДМ - 50 % и 42,8%. При наличии гомозиготной мутации ГГЦ отмечается у всех пациентов вне зависмости от активности основного заболевания в момент обследования и особенностей его течения.

5. В целом, мутация С677Т в гене МТГФР выявлялась чаще у больных с тромбозом, чем у больных без тромботических осложнений как при СКВ 61,8% против 40,0%, р=0,006), так и при ЮДМ (70,0% против 42,4%).

Наличие мутации С677Т в гене МТГРФ является значимым прогностическим фактором: ее носительство сопряжено с абсолютной частотой риска развития тромбоза у больных СКВ с монозиготной формой и высокой частотой развития тромбоза (56,6%) у больных с гетерозиготной формой.

6. Комплексное лечение больных СКВ и ЮДМ, включающее кроме базисных иммуносупрессивных препаратов фолиевую кислоту в дозах 1-2 мг/сут и витамины В6 и В12 в возрастных дозировках, приводит к снижению уровня ГЦ в плазме крови у 97,6% детей с СКВ и 95,2% больных с ЮДМ.

Практические рекомендации:

1.Необходимо включение методов определения уровня гомоцистеина в сыворотке крови в комплексное обследование детей с СКВ и ЮДМ для выявления пациентов с гипергомоцистеинемией, являющейся одним из самостоятельных дополнительных тромбогенных факторов.

2.С целью нормализации уровня гомоцистеина и снижения риска возникновения и рецидива тромбоза больным СКВ и ЮДМ с гипергомоцистеинемией особенно в активном периоде заболевания в комплексное лечение наряду с базисными иммуносупрессивными препаратами следует включать фолиевую кислоту, витамины В6 и В12.

3.Стойкое повышение уровня гомоцистеина у больных СКВ и ЮДМ является показанием для проведения генетического обследования с целью выявления носителей гомозиготной формы мутации С677Т в гене МТГФР, представляющих собой контингент наиболее высокого риска по развитию тромботических осложнений, и нуждающихся в активной антитромботической терапии и профилактике.