Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Клинико-диагностическое значение определения антител к дезоксирибонуклеазе I типа у больных системной красной волчанкой с использованием иммобилизированной гранулированной формы фермента

На правах рукописи

U0344/ВО 1 ТРОФИМЕНКО Андрей Степанович

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ АНТИТЕЛ К ДЕЗОКСИРИБОНУКЛЕАЗЕ I ТИПА У БОЛЬНЫХ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКОЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИММОБИЛИЗИРОВАННОЙ ГРАНУЛИРОВАННОЙ ФОРМЫ ФЕРМЕНТА

14.00.39 - ревматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

о 2 О КГ 2008

Волгоград - 2008

003447601

Работа выполнена в ГУ НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН и ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор ГОНТАРЬ Илья Петрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор МАЧ Эвелина Семеновна

доктор медицинских наук, профессор КОРШУНОВ

Николай Иванович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава».

Защита состоится «_»_2008 г. в _ часов на

заседании диссертационного совета Д 208.008.02 при ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава» по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава».

Автореферат разослан «_» сентября 2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.008.02 доктор медицинских наук

А.Р. Бабаева

Актуальность проблемы

За пять десятилетий, минувших со времени появления концепции P. Klemperer о коллагенозах и последующего вхождения системной красной волчанки (СКВ) в круг ревматических заболеваний, достигнуты определенные успехи в диагностике и лечении этого тяжелого недуга. Создание В.А. Насоновой классификации и диагностических критериев СКВ существенно улучшило диагностику и определило основу для разработки лечебной тактики [Насонова В.А., 1972]. Широкое применение глюкокортикосте-роидов (ГКС) и цитостатических иммунодепрессантов в качестве основных элементов комплексной терапии расширило возможности воздействия на активность патологического процесса. В результате пятилетняя выживаемость при СКВ увеличилась с 40-50% в 1959 г. до 90% к концу XX века; двадцатилетняя выживаемость в настоящее время составляет около 70% [Иванова М.М., 2001; 2004; Doria A. et al., 2006; Kasitanon N. et al., 2006]. Вместе с тем в учении о СКВ всё ещё остаётся большое количество нерешенных проблем как теоретического, так и практического характера.

Установление диагноза СКВ часто является весьма сложной задачей даже для специалистов-ревматологов [Клюквина Н.Г., 2006]. Основной причиной таких затруднений является недостаточная диагностическая значимость признаков, находимых при физи-кальном осмотре, рутинных лабораторных и инструментальных тестах. В частности, ни один отдельно взятый симптом не имеет одновременно и чувствительности и специфичности выше 60% [Vratsanos G. et al., 2001]. Оценивая сочетание синдромов, широко используемые ныне диагностические критерии Американской коллегии ревматологии (ACR) 1997 года позволяют, по мнению авторов, добиться чувствительности 88% и специфичности 95% для наличия четырех и более признаков [Hochberg М.С., 1997]. Однако истинная чувствительность этих критериев, скорее всего, существенно меньше. Источником расхождения служат дебютные и хронические формы СКВ, манифестирующие преимущественно как моно- и олигосиндромные. Нередко встречаясь, они, как правило, ведутся под другими диагнозами на протяжении длительного времени вплоть до появления развернутой полисиндромной клинической картины [Иванова М.М., 2004; Smith E.L., Shmerling R.H., 1999]. Существующие параклинические тесты также не всегда могут служить достаточно прочной основой для диагноза СКВ. С учетом невысокой информативности инструментальных исследований [Lalani Т.А. et al., 2004], ведущее место в верификации диагноза СКВ принадлежит специализированным иммунологическим методам, в особенности - определению антинуклеарного фактора, антител к дсДНК (анти-дсДНК), Sm-антигену и фосфолипидам. Требованиям клинической практики в большей степени отвечает

тест на анти-дсДНК, имеющий чувствительность 50-70% и специфичность 80-90% [Hahn В.Н., 1998; Kavanaugh A.F. et al., 2002; Rouquette A.M., Desgruelles C., 2006].

Результативность разработки улучшенных способов иммунодиагностики СКВ, в значительной степени сдерживается недостаточной изученностью этиопатогенеза данного заболевания. К сожалению, до настоящего времени специфический для СКВ механизм активации аутоиммунитета достоверно не установлен [Иванова М.М., 2004]. Одним из наиболее перспективных направлений в этой области сейчас считается гипотеза о возможности взаимосвязи между индукцией иммунного ответа к аутоантигенам при СКВ и нарушением процессов апоптоза [Мазепа М.А. и соавт., 2001; Lorenz Н.М. et al., 2000]. Как удалось установить, важным условием поддержания толерантности к внутриклеточным молекулам, включая ДНК и нуклеопротеиды, является эффективная элиминация апоптозного материала, осуществляемая в том числе с помощью дезоксирибонуклеазы I типа (далее - ДНКаза I) [Napirei М. et al, 2000; Pisetsky D.S., 2004].

Принимая во внимание выявленное ранее снижение активности этого фермента при СКВ [Chitrabamrung S. et al., 1981; Tew M.B. et al., 2001], представляется актуальным уточнить возможную роль антител к ДНКазе I в генезе указанного феномена, а также перспективы их клинико-диагностического использования. Для достижения этой цели требуется одновременное измерение не только концентрации антител к ДНКазе I и активности сывороточной ДНКазы I, но и интенсивности ингибирования фермента актином (основным ингибитором ДНКазы I in vivo). С учетом низкой концентрации антител к другим ферментам в сыворотке крови больных СКВ [Сущук Е.А., 2002; Наджиб И.В., 2006], для увеличения аналитической чувствительности непрямого иммуно-ферментного анализа представляется целесообразным модифицировать методику путем использования ДНКазы I, иммобилизиро-ванной на магнитоуправляемых гранулах [Гонтарь И.П., 2006].

Цель исследования

Цель данного исследования - усовершенствование иммунологической диагностики системной красной волчанки с помощью антител к ДНКазе I, а также уточнение вклада аутоантител в инги-бирование активности ДНКазы I при системной красной волчанке.

Основные задачи исследования

1. Получить иммобилизированную форму ДНКазы I, определить оптимальные параметры проведения иммуноферментного анализа с ее использованием.

2. Применяя иммобилизированную форму энзима, изучить распространенность и концентрацию антител к ДНКазе I в сыворотках

крови здоровых лиц, больных СКВ, а также контрольной группы, состоящей из пациентов с ревматоидным артритом, системной склеродермией, системными васкулитами, дерматомиозитом, болезнью Шегрена.

3. Исследовать активность ДНКазы I и интенсивность ингиби-рования фермента актином в сыворотках крови здоровых лиц, больных СКВ и пациентов контрольной группы.

4. Выявить наличие статистических взаимосвязей между клиническими особенностями СКВ и содержанием антител к ДНКазе I, активностью ДНКазы I, интенсивностью ингибирования фермента актином.

5. Количественно оценить эффективность использования антител к ДНКазе I для дифференциальной диагностики СКВ от других аутоиммунных ревматических заболеваний.

6. Используя метод множественного регрессионного анализа, охарактеризовать зависимость активности сывороточной ДНКазы I от влияния аутоантител и актина у больных СКВ в сравнении с пациентами контрольной группы.

Научная новизна

1. Впервые продемонстрирована высокая эффективность определения сывороточных антител к ДНКазе I в ходе дифференциальной диагностики СКВ от других аутоиммунных ревматических заболеваний (ревматоидного артрита, системной склеродермии, системных васкулитов, дерматомиозита, болезни Шегрена). Вычислены основные операционные характеристики данного теста (чувствительность, специфичность, прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов, отношение правдоподобия положительного и отрицательного результатов).

2. Впервые установлена доля больных СКВ со сниженной активностью сывороточной ДНКазы I. Кроме того, показана возможность не только снижения, но и повышения активности сывороточной ДНКазы I у пациентов с СКВ.

3.Впервые показано, что при СКВ активный люпус-нефрит и лимфоаденопатия ассоциируются как с наличием сывороточных антител к ДНКазе I, так и с изменением активности сывороточной ДНКазы I. Для активного люпус-нефрита характерно повышение активности фермента, для лимфоаденопатии - снижение.

4. Впервые выявлена связь между снижением активности сывороточной ДНКазы I при СКВ и совместным эффектом нескольких ингибирующих факторов, включая аутоантитела и актин.

Практическое значение Разработан доступный для применения в клинических лабораториях способ определения уровня сывороточных антител к ДНКазе I, являющийся модификацией иммуноферментного анали-

за. Главное отличие этого способа - использование иммобилизи-рованного на магнитоуправляемых гранулах фермента в качестве антигена.

Получены доказательства эффективности данного теста при дифференциальной диагностике СКВ от других аутоиммунных ревматических заболеваний (ревматоидного артрита, системной склеродермии, системных васкулитов, дерматомиозита, болезни Шегрена). Определено пороговое значение и его операционные характеристики, позволяющие интерпретировать результат теста с позиций вероятности диагноза СКВ. Уточнена взаимосвязь клинико-иммунологических проявлений СКВ (активного люпус-нефрита, лимфоаденопатии, наличия антител к дсДНК) с наличием антител к ДНКазе I.

Основные положения, выносимые на защиту

Наличие сывороточных антител к ДНКазе I - признак, часто встречающийся при СКВ, в особенности у больных с активным люпус-нефритом, лимфоаденопатией и наличием сывороточных антител к дсДНК.

Результат определения сывороточных антител к ДНКазе I может быть использован для дифференциальной диагностики СКВ от других аутоиммунных ревматических заболеваний (ревматоидного артрита, системной склеродермии, системных васкулитов, дерматомиозита, болезни Шегрена).

Антитела к ДНКазе I способны ингибировать сывороточный фермент, являясь одной из причин снижения активности энзима, наблюдаемого у части больных СКВ.

Внедрение в практику

Методы определения активности ДНКазы I, антител к ДНКазе I с помощью иммобилизированных гранулированных антигенных препаратов с магнитными свойствами внедрены в практику работы муниципального учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №25» г. Волгограда.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из которых 4 - в центральной печати и 6 - в местной печати.

Апробация работы

Основные положения диссертации были представлены на итоговых научных конференциях студентов и молодых ученых Волгоградского государственного медицинского университета (2004-2008 гг.), XI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004 г), XII и XIV Международных конференциях студентов, аспирантов и молодых ученых «Ломоносов» (Москва, 2005 г., 2007 г), научно-практической конференции «Состояние здоровья населения Волгоградской области и современные

медицинские технологии его коррекции» (Волгоград, 2005 г), I Международной Пироговской студенческой научной медицинской конференции (Москва, 2006 г). Первичная экспертиза диссертации была проведена на совместном заседании Ученого совета ГУ НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН и кафедры госпитальной терапии ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» 16 июня 2008 года (протокол №3). Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 182 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав с изложением использованных методов исследования, клинической характеристики пациентов, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Работа иллюстрирована 24 рисунками и 25 таблицами, содержит 2 выписки из истории болезни. Библиографический указатель включает 407 источников, в том числе 73 - на русском языке и 334 - на иностранных языках.

Методы исследования

Исследование проводилось в соответствии с принципами Хельсинкской декларации Международной медицинской ассоциации (1996 г.). Соблюдение требований биоэтики подтверждено результатами экспертизы Регионального этического комитета.

Для выполнения поставленных задач были сформированы группа больных с верифицированной СКВ, а также контрольная группа. В состав последней были включены пациенты с ревматическими заболеваниями, которые, по общему мнению специалистов, наиболее часто вызывают затруднения при дифференциальной диагностике с СКВ: ревматоидный артрит, системная склеродермия, дерматомиозит, системные васкулиты, болезнь Шегрена [Насонова В.А., Бунчук Н.В., 1997; Иванова М.М., 2004; Насонов E.JL, 2005; Клюквина Н.Г., 2006]. Отбор в обе группы производили среди пациентов, находившихся на стационарном лечении с марта 2005 года по май 2007 года в отделении ревматологии Городской клинической больницы №25 г. Волгограда.

Критерии включения для больных СКВ

1. Возраст - 18 лет и старше;

2. Наличие информированного согласия;

3. Клинически установленный диагноз СКВ;

4. Срок, прошедший после установления диагноза СКВ - не менее 6 месяцев;

5. Наличие 4 и более диагностических критериев СКВ по классификации ACR в редакции 1997 г.

Критерии исключения для больных СКВ

1. Лекарственно-индуцированная волчанка;

2. Беременность или лактация;

3. Алкогольная или наркотическая зависимость;

4. Инфицирование вирусом иммунодефицита человека или возбудителями вирусных гепатитов В, С, D;

5. Наличие злокачественного новообразования любой локализации на момент отбора;

6. Наличие обострения хронического панкреатита или острого панкреатита в анамнезе в течение 6 месяцев до момента отбора;

7. Наличие тяжелых сопутствующих заболеваний: терминальная почечная недостаточность, сахарный диабет с декомпенсацией углеводного обмена, хроническая сердечная недостаточность III - IV функциональных классов или III стадии по классификации Стражеско и Василенко, хроническая дыхательная недостаточность III степени, выраженное нарушение функции печени.

Критерии включения в контрольную группу

1. Возраст - 18 лет и старше;

2. Наличие информированного согласия;

3. Отсутствие диагноза СКВ при клинической оценке двумя специалистами-ревматологами независимо друг от друга;

4. Отсутствие 4 и более диагностических критериев СКВ по классификации ACR в редакции 1997 г;

5. Наличие одного из перечисленных диагнозов: ревматоидный артрит, системная склеродермия, дерматомиозит, системные вас-кулиты, болезнь Шегрена, - установленных при клинической оценке двумя специалистами-ревматологами независимо друг от друга;

6. Наличие достаточного числа диагностических критериев для верификации клинически установленного диагноза.

Критерии исключения из контрольной группы совпадали с таковыми для больных СКВ, кроме пункта №1.

Верификацию диагнозов производили с помощью общепринятых критериев: для СКВ - по диагностическим критериям ACR [Hochberg М.С., 1997], для ревматоидного артрита - по международным диагностическим критериям ACR [Arnett F.C. et al., 1988], для системной склеродермии - по критериям Американской ревматологической ассоциации (1980 г.), для дерматомиозита - по критериям К. Tanimoto и соавт. (1995 г.), для болезни Шегрена - по Европейским критериям 1993 г. [Vitali С. et al., 1993], для системных васкулитов - по международным критериям ACR 1990 г. с учетом номенклатуры, разработанной на Чапел-Хиллской Международной согласительной конференции в 1994 г. [Arend W.P. et al.,

1990; Hunder G.G. et al., 1990; Lightfoot Jr R.W. et al., 1990; Masi A.T. et al., 1990; Jennette J.C. et al., 1994].

Среди всей совокупности больных СКВ 58 пациентов соответствовали критериям включения, из них 4 (6,90%) удовлетворяли критериям исключения. При формировании контрольной группы критериям включения соответствовали 57 пациентов, из них 5 (8,77%) удовлетворяли критериям исключения. Всего для исследования было отобрано 54 больных СКВ, контрольную группу составили 52 человека.

Активность СКВ определяли по критериям В.А. Насоновой, течение - согласно рабочей классификации клинических вариантов течения СКВ [Насонова В.А., 1972]. Кроме того, для повышения достоверности оценки активности СКВ применяли валидные и верифицированные индексы Systemic Lupus Activity Measure (SLAM) и Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index (SLEDAI), рекомендованные к использованию при проведении исследований и клинических испытаний [Wluka А.Е. et al., 1997; Isenberg D., Gladman D., 1998; Isenberg D., Ramsey-Goldman R., 1999]. При использовании двух последних шкал определяли, помимо количества баллов, также и степень активности СКВ: минимальную (0-3 балла), умеренную (4-7 баллов) или высокую (8 и более баллов). В контрольной группе активность заболеваний оценивали стандартными методами на основании комплекса клинико-лабораторных данных, выделяя минимальную, умеренную и высокую степени [Насонова В.А., Бунчук Н.В., 1997]. Оценку необратимого ущерба для здоровья больных СКВ производили с помощью индекса Systemic Lupus International Collaborating Clinics / American College of Rheumatology Damage Index (SLICC/ACR DI) [Gladman D. et al., 1996; 1997]. Скорость клубочковой фильтрации (СКФР) рассчитывали по формуле Cockroft-Gault [Cockroft D.W., Gault М.Н. 1976], рекомендованной для использования у больных СКВ [Fernando М.М.А., Isenberg D., 2005].

Для установления нормальных характеристик изучаемых лабораторных показателей использовали референтную группу, состоящую из 44 практически здоровых лиц - доноров Волгоградской областной станции переливания крови (29 женщин и 15 мужчин в возрасте от 24 до 50 лет).

Статистический анализ полученных данных осуществляли с помощью программы SPSS 12.0 for Windows (SPSS Inc., Чикаго, США, 2003 г.). Выбор статистических методов для решения отдельных задач производили в соответствии с общепринятыми рекомендациями [Гланц С., 1998; Зайцев В.М. и соавт., 2003; Le С.Т., 2003; Власов В.В., 2004; Гринхальх Т., 2006]. При нормальном распределении признака его центральную тенденцию и вариабельность характеризовали как «среднее арифметическое±среднее квадрати-

ческое отклонение» (М±а), в противном случае - как «медиана (первый квартиль; третий квартиль)» (Me (Qi; Q3))- Различия считали достоверными при вероятности ошибки I типа (р) менее 0,05.

Оценку эффективности диагностического теста производили путем анализа четырехпольной таблицы и вычисления общепринятых операционных характеристик - чувствительности, специфичности, прогностической ценности положительного и отрицательного результатов, отношения правдоподобия положительного и отрицательного результатов [Власов В.В., 1988; Флетчер Р. и соавт., 1998]. Поиск оптимальных точек разделения, оценку общей точности отдельного диагностического теста и сравнение двух диагностических исследований осуществляли с помощью непараметрического варианта ROC-анализа [Zweig М.Н., Campbell G., 1993; ObuchowskiN.A., 2005].

В ходе исследований был использован препарат бычьей панкреатической ДНКазы I, хроматографически очищенной (Merck, Германия). Для определения активности свободной фракции ДНКазы I (сДНКаза) в свежеприготовленной сыворотке крови был применен метод, основанный на измерении оптической плотности кислоторастворимой фракции гидролизата ДНК при 260 нм [Шапот B.C. и соавт., 1964]. В качестве субстрата использовали высокополимерную ДНК из эритроцитов цыплят (Reanal, Венгрия). Значения активности выражали в общепринятых единицах Kunitz (KU) [Kunitz М., 1950]. Активность актин-ингибированной фракции ДНКазы I (аиДНКаза) определяли по нарастанию активности фермента в термически инактивированной (+50°С, 10 минут) сыворотке крови по сравнению с интактным образцом [Frost P.G., Lachmann PJ. 1968, Macanovic М., Lachmann PJ. 1997]. Иммобилизацию ДНКазы I производили методом эмульсионной полимеризации с включением магнитного материала в состав полиакриламидных гранул [Зборовский А.Б., Гонтарь И.П., 2001]. Концентрацию антител к ДНКазе I класса IgG (анти-ДНКазы) определяли методом ИФА с использованием иммобилизированной формы энзима и выражали в условных единицах оптической плотности (е.о.п.). В ходе измерения использовали найденные нами оптимальные уровни концентрации иммобилизированного антигена (5 нг/мл) и рабочего разведения сыворотки (1:100). В случае превышения точки разделения 0,061 е.о.п., вычисленной при сопоставлении референтной группы и больных СКВ посредством ROC-анализа, значения оптической плотности считали отражающими концентрацию анти-ДНКазы, в противном случае результат считали отрицательным.

Клиническая характеристика исследуемых групп

В группе больных СКВ большинство (табл.1) составляли случаи с умеренной и выраженной активностью заболевания; среднее значение индекса SLAM - 10 (3;14) баллов, SLEDAI - 4 (2;13) бал-

ла. Среди изучаемых больных острое течение СКВ имело место у 4 (7,41%), подострое - у 38 (70,37%), хроническое - у 12 (22,22%) пациентов. Среднее значение индекса SLICC/ACR DI в группе больных СКВ составило 3,00 (2,00; 5,00) балла. Абсолютное большинство больных СКВ (96,30%) получало терапию ГКС. Пульс-терапию с использованием метилпреднизолона и преднизолона выполняли 6 больным (11,11%). Цитостатические иммунодепрессанты (циклофосфамид или азатиоприн) per os принимали 7 больных (12,96%), курс плазмафереза - 27 пациентов (50,00%).

В состав контрольной группы были включены 52 пациента с различными ревматическими заболеваниями аутоиммунного генеза (рис.1). При сопоставлении больных СКВ и контрольной группы по основным демографическим параметрам, длительности заболевания и активности патологического процесса достоверных различий выявлено не было (табл.1). Кроме того, свойства полученной нами группы СКВ были подвергнуты сравнению с ранее опубликованными данными о больших выборочных совокупностях больных СКВ [Насонова В.А., Бунчук Н.В., 1997; Иванова М.М., 2004; Cervera R. et al., 1993; Vratsanos G. et al., 2001]. В результате в исследуемой нами группе выявлено незначительное увеличение среднего возраста больных и доли пациентов с хроническим течением. Также от-

0 Болезнь Шегрена О Ревматоидный артрит

Рисунок 1. Нозологическая структура контрольной группы.

И

Таблица 1. Основные свойства контрольной группы и больных СКВ

Показатель Больные СКВ (п=54) Контрольная группа (п=52) Р

Пол, п (%) Женщины Мужчины 50 (92,59%) 4(7,41%) 47 (90,38%) 5 (9,62%) 0,747* 0,902*

Средний возраст, лет; Ме (Q,; СЬ) 46,00 (29,75; 50,25) 51,00 (42,00; 61,00) 0,077А

Средняя длительность болезни, лет; Ме (Q,; СЬ) 6,00(3,75; 14,50) 4,00(2,50; 12,50) 0,676А

Инвалидность, п (%) Нет III группа II группа I группа 18 (33,33%) 19(35,19%) 17(31,48%) 0 (0,00%) 20 (38,46%) 16 (30,77%) 15 (28,85%) 1 (1,92%) 0,418* 0,332* 0,823* 0,997*

Активность заболевания, п (%) Минимальная Умеренная Высокая 10(18,52%) 40 (74,07%) 4 (7,41%) 11 (21,15%) 36 (69,23%) 5 (9,62%) 0,909* 0,794* 0,898*

* - точный критерий Фишера (ТКФ); л - критерий Манна-Уитни (КМУ)

мечено увеличение частоты синдромов Рейно и Шегрена (48,15% и 14,81% соответственно), в меньшей степени - явлений миопатии и фотодерматоза (70,37% и 59,26% соответственно). Частота гепа-томегалии, лимфоаденопатии и тромбоцитопении была, напротив, снижена (12,96%, 16,67% и 9,26% соответственно). Указанные различия, по-видимому, связаны с исключением из нашего исследования лиц моложе 18 лет. Это повлекло за собой смещение свойств выборочной совокупности в сторону преобладания признаков, более характерных для «позднего» варианта СКВ (хроническое течение с частыми синдромами Рейно и Шегрена) и снижения доли симптоматики, типичной для «ювенильного» варианта СКВ [Клюквина Н.Г., 2006; Font J. et al., 1991; 1998]. Следовательно, полученные нами результаты могут быть экстраполированы на генеральную совокупность больных СКВ с учетом возраста.

Результаты собственных исследований и их обсуждение Активность сДНКазы

При исследовании сывороток крови лиц референтной группы распределение сДНКазы соответствовало нормальному типу. В среднем активность сДНКазы была равна 0,78±0,41 Ки/мл, границы нормальных значений сДНКазы (М±3ст) были установлены в пределах 0,0 - 2,01 Ки/мл. У больных контрольной группы распределение сДНКазы также не отличалось от нормального типа; средняя активность сДНКазы составляла 0,77±0,49 Ки/мл. Все значения сДНКазы у данной группы находились внутри границ нормы.

Среднее значение активности сДНКазы у больных СКВ соответствовало 0,70 (0,17; 1,24) Ки/мл. Верхний предел нормы незначительно превысила 1 варианта (1,85%): 2,18 Ки/мл. В отличие от других групп, у больных СКВ распределение активности сДНКазы имело отчетливые признаки гетерогенности статистической совокупности, в основном - за счет значительного увеличения частоты крайне низкого уровня активности. В связи с этим были выделены две подгруппы, обозначенные как «СКВ-1» (п=38; 70,37% от всей группы СКВ; активность сДНКазы 0,3 Ки/мл и более) и «СКВ-2» (п=16; 29,63% от группы в целом; активность сДНКазы менее 0,3 Ки/мл). Используя в качестве точки разделения значение активности сДНКазы 0,3 Ки/мл, контрольная и референтная группы также были разделены на подгруппы, обозначенные индексами «1» и «2» аналогично больным СКВ. Количество лиц с активностью сДНКазы менее 0,3 Ки/мл среди больных СКВ (п=16; 29,63%) было достоверно (р=0,039; ТКФ) больше, чем в контрольной (п=3; 5,77%) группе и референтной (п=4; 9,09%) группе (р=0,044; ТКФ). По возрасту, полу и длительности заболевания подгруппа «СКВ-1» не демонстрировала статистически значимых отличий в сравнении с подгруппой «СКВ-2».

Отмечено некоторое снижение средней активности сДНКазы в группе СКВ по сравнению с контрольной и референтной группами (рис.2), не достигающее статистически значимого уровня (р= 0,119; КМУ). Преимущественным источником такого изменения являлось, по-видимому, не пропорциональное смещение всей выборочной совокупности в сторону меньших значений, а вышеупомянутое увеличение доли лиц с крайне низкой активностью сДНКазы, выделенных в подгруппу «СКВ-2». Другая часть больных СКВ (70,37%), объединенная в подгруппу «СКВ-1», напротив, демонстрировала повышение активности сДНКазы, достоверное по сравнению с аналогичными подгруппами контрольной (р=0,013; КМУ) и референтной (р=0,037; КМУ) групп (рис.2). Таким образом, суммарное снижение активности сДНКазы при СКВ, вероятно, представляло собой итог взаимодействия двух разнонаправленных эффектов в рас-

1 25-

с; 1 00-

I ff

^ 0 75H

a:

S

8 0 50-^

0 25-

0 00-

CZI СКВ V771 Контроль f=l Референтная группа

i ж m

Все больные

Подгруппы "1"

Подгруппы "2"

Рисунок 2. Различия сывороточной активности сДНКазы в изучаемых группах и подгруппах. Обозначены среднее арифметическое и 95% доверительный интервал (ДИ).

сматриваемых подгруппах больных. Подобный результат не вполне соответствовал ранее опубликованным данным о снижении активности сывороточной ДНКазы I у большинства больных СКВ [Chit-rabamrung S. et al., 1981; Tew M.B. et al., 2001; Sallai K. et al., 2005].

По нашему мнению, главным источником расхождения могло стать существенное различие способов измерения активности энзима. Вышеупомянутые авторы применяли метод радиальной диффузии фермента в ДНК-содержащем геле и метод субстрат-специфичного ИФА. В обоих случаях измерение возможно лишь при условии использования замороженной сыворотки крови. Между тем, нами в серии предварительных экспериментов выявлено, что даже однократное замораживание и оттаивание сыворотки практически полностью инакгивирует ДНКазу I. Несмотря на применение различных температур хранения и консервантов, резидуальная активность сывороточной ДНКазы I после оттаивания составляла не более 40% от исходной. Можно предположить, что в условиях гетерогенности статистического распределения, наблюдаемой при СКВ, столь значительное снижение активности способствовало слиянию экстремумов, имитируя пропорциональное смещение всей выборочной совокупности в сторону меньших, чем в других группах, значений. Учитывая возможность подобного влияния, мы

измеряли сДНКазы и аиДНКазы исключительно в свежеприготовленной сыворотке крови без применения замораживания.

Существовавшее до настоящего времени представление о преимущественном снижении активности ДНКазы I при СКВ вступало в противоречие с нарастанием экспрессии гена ДНКазы I [Tew М.В. et al., 2001; Feng Х.В. et al., 2004] и нормальной интенсивностью ингибирования фермента сыворотками крови больных СКВ [Prince W.S. et al., 1998]. Это несоответствие можно легко устранить, приняв во внимание наши данные о снижении активности энзима лишь у 30% пациентов с СКВ, тогда как у остальных 70% этот показатель был, напротив, повышен. Более того, такие изменения активности ДНКазы I лучше согласовались и с характерным для СКВ высоким содержанием внеклеточной ДНК и нуклеопротеидов [Rumore Р., Steinman С., 1990], учитывая значительное повышение активности фермента после введения экзогенной ДНК экспериментальным животным [Шапот B.C., 1968; Мазурик В.К., Москалева Е.Ю., 1974].

Уровень активности сДНКазы также варьировал в зависимости от активности СКВ, однако характер таких колебаний не совпадал в различных подгруппах больных. В подгруппе «СКВ-1», активность сДНКазы не демонстрировала статистически значимых различий в зависимости от степени активности СКВ. Напротив, в подгруппе «СКВ-2» отмечалась отчетливая тенденция к снижению активности сДНКазы с увеличением степени активности заболевания. Более того, у больных подгруппы «СКВ-2» с умеренной и высокой активностью СКВ регистрировались исключительно нулевые значения активности сДНКазы. Существование такой взаимосвязи в подгруппе «СКВ-2» также подтверждалось наличием статистически достоверной тесной обратной корреляции между активностью сДНКазы и активностью СКВ по шкалам Насоновой [коэффициент ранговой корреляции Спирмена (р) = -0,986; р < 0,001], SLAM О = -0,809; р = 0,028) и SLEDAI (р = -0,693; р = 0,044). В контрольной группе при увеличении степени активности заболевания статистически достоверных изменений активности сДНКазы не найдено.

Достоверной корреляции между активностью сДНКазы и продолжительностью заболевания во всех группах и подгруппах обнаружить не удалось. При рассмотрении отдельных видов течения СКВ достоверных различий между ними по активности сДНКазы или распространенности подгруппы «СКВ-2» не было выявлено. Статистически значимой корреляции между активностью сДНКазы и значением индекса SLICC/ACR DI у больных СКВ также не отмечено.

При сопоставлении уровня сДНКазы с наличием определенных клинико-иммунологических проявлений СКВ лишь для двух видов поражения выявлены статистически значимые изменения

активности фермента (табл.2). У больных с лимфоаденопатией наблюдалось снижение средней активности сДНКазы, тогда как с артропатией ассоциировалось повышение последней; при этом в подгруппах «СКВ-1» и «СКВ-2» аналогичных явлений не найдено. Источником различий, вероятно, стала более высокая распространенность лимфоаденопатии в подгруппе «СКВ-2»; кроме того, поражение суставов встречалось достоверно чаще в подгруппе «СКВ-1» (табл.3). Отчетливое влияние на активность сДНКазы также оказывали уровни лабораторных маркеров люпус-нефрита. В подгруппе «СКВ-1» активность сДНКазы коррелировала с уровнями креатинина (/?= 0,563; р=0,036), СКФР (р= -0,512; р = 0,044) и суточной протеинурии (/?= 0,471; р=0,046); сходные значения были получены и для всей группы больных СКВ. Вычислить аналогичные корреляции для подгруппы «СКВ-2» не удалось вследствие крайне малой вариабельности значений сДНКазы. Однако само по себе наличие поражения почек у больных СКВ, без учета выраженности проявлений нефрита, не оказывало существенного влияния на активность сДНКазы (табл.2, 3). Такое сочетание статистических зависимостей позволяло предполагать наличие ассоциации между повышением активности сДНКазы и степенью активности люпус-нефрита. Отражением нарастания последней являлись повышение

Таблица 2. Колебания активности сДНКазы в зависимости от наличия клинических проявлений в группе больных СКВ

Орган Активность сДНКазы, КИ/мл (Ме (СЬ; <33))

Поражение есть Поражения нет

Суставы 0,88 (0,30; 1,24)* 0,0 (0,0; 0,0)*

Лимфатические узлы 0,0 (0,0; 0,80)* 0,90(0,19; 1,24

Почки 0,86(0,0; 1,27) 0,75 (0,10; 1,18)

* - р=0,037; А - р=0,044 (КМ Таблица 3. Различия спектра поражения о между подгруппами "СКВ-1" и [У) тдельных органов 'СКВ-2"

Орган Частота поражения органа, %

«СКВ-1» «СКВ-2»

Суставы 100,0* 68,75*

Лимфатические узлы 7,89л 31,25А

Почки 52,63 43,75

* - р=0,030; А - р=0,042 (ТКФ)

концентрации плазменного креатинина и содержания белка в моче, а также снижение СКФР. Следовательно, суммарное изменение сывороточной активности ДНКазы I на фоне поражения почек при СКВ могло в значительной степени определяться долей пациентов с активным нефритом. Вариабельностью последнего фактора, возможно, вызваны противоречия в существующих оценках связи активности ДНКазы I с наличием люпус-нефрита [Chitrabamrung S. et al., 1981; Sallai К. et al., 2005]. Какой либо зависимости между активностью сДНКазы и другим предиктором поражения почек, концентрацией анти-дсДНК, напротив, выявить нам не удалось.

Активность аиДНКазы

У больных СКВ, равно как и в референтной и контрольной группах, распределение сывороточной аиДНКазы не соответствовало нормальному типу, отличаясь выраженной асимметрией. Средняя активность аиДНКазы в референтной группе составляла 0,51 (0,20; 1,25) KU/мл, в контрольной группе - 0,57 (0,24; 1,24) KU/мл, в группе СКВ - 0,57 (0,30; 0,87) KU/мл (р=0,418; критерий Крускал-Уоллиса). Границы нормальных значений (2-й перцентиль - 97-й перцентиль референтной группы) составили 0,0 - 1,49 KU/мл. В контрольной группе все значения переменной находились внутри границ нормы; среди больных СКВ верхний предел нормы превысила 1 варианта (1,85%): 2,70 KU/мл.

Ни в одной из трех групп не было отмечено статистически достоверных различий активности аиДНКазы в зависимости от пола, возраста, активности или продолжительности основного заболевания. Не отмечено и зависимости активности аиДНКазы от варианта течения СКВ, равно как и корреляции между уровнем аиДНКазы и значением индекса SLICC/ACR DI. У больных СКВ значения аиДНКазы коррелировали с СКФР (р= - 0,635; р= 0,020) и концентрацией креатинина (р = 0,486; р=0,048), согласуясь с аналогичными данными в отношении сДНКазы.

Помимо этого, отмечено наличие тесной обратной корреляционной взаимосвязи между активностью аиДНКазы и концентрацией плазменного фибриногена (р = -0,708; р = 0,033). Прямые корреляции меньшей силы зафиксированы для аиДНКазы по отношению к содержанию эритроцитов крови (р = 0,473; р = 0,040) и гемоглобина (р = 0,465; р = 0,046). В целом, такое сочетание статистических связей могло быть обусловлено частичным разрушением эритроцитов и высвобождением из них актина в процессе формирования сгустка при выделении сыворотки крови. Это наблюдение, отражающее дополнительный источник изменения активности фермента in vitro, подчеркивает важность стандартизации преанали-тического этапа при измерении активности сДНКазы и аиДНКазы.

Концентрация анти-ДНКазы

При исследовании сывороток крови лиц референтной группы на наличие анти-ДНКазы среднее значение экстинкции составляло 0,018+0,012 е.о.п. Не характерных для нормального распределения частот, которые могли быть обусловлены наличием специфических антител, выявить в референтной группе не удалось (рис.3).

Применяя точку разделения положительных и отрицательных результатов, равную 0,061 е.о.п., анти-ДНКаза была выявлена у 35 (64,81%) больных СКВ, составляя у них в среднем 0,124 (0,089; 0,160) е.о.п. Кроме того, у 8 (15,38%) лиц контрольной группы было зафиксировано наличие анти-ДНКазы, концентрация которой в среднем была равна 0,165 (0,103; 0,277) е.о.п. (рис.3). Частота обнаружения анти-ДНКазы у больных СКВ была достоверно больше (р<0,001; ТКФ), чем в контрольной группе; средние концентрации антител, напротив, существенно не различались (р = 0,184; КМУ).

Среди ранее опубликованных исследований нами найдено лишь одно сообщение, касающееся проблемы анти-ДНКазы при СКВ. В соответствии с данными Т.М. Yeh и соавт. (2003 г), анти-ДНКаза была выявлена у 8,16% здоровых лиц и у 62,38% больных СКВ, при этом у последних концентрация анти-ДНКазы была существенно выше. Сравнение с другими аутоиммунными ревматическими заболеваниями не производилось. Такая частота анти-ДНКазы при СКВ хорошо согласуется с нашими данными. Наличие значительного числа слабоположительных результатов у здоровых лиц могло быть связано как с несовершенством метода вычисления точки разделения (М+2ст), так и с использованием в ходе ИФА иммобилизации антигена непосредственно в лунках планшета. Применение в нашей работе иммобилизированной гранулированной формы фермента [Зборовский А.Б., Гонтарь И.П., 2001] дало возможность за счет высокой аналитической чувствительности модифицированного ИФА установить более выгодное соотношение сигнал/шум при калибровании тест-системы.

В исследуемой нами группе СКВ больные с наличием анти-ДНКазы в сравнении с пациентами без этих антител не демонстрировали статистически значимых отличий по полу, возрасту, продолжительности болезни и значению индекса SLICC/ACR DI. Различий между отдельными видами течения СКВ по частоте и уровню анти-ДНКазы также зафиксировано не было. Частота выявления анти-ДНКазы снижалась при минимальной активности СКВ вне зависимости от способа оценки последней, не достигая, однако, статистически значимого уровня. Вследствие этого, активность СКВ у пациентов с наличием анти-ДНКазы была несколько выше, чем у прочих больных: по шкале SLAM - 11,00 (6,00; 16,00) и 5,50 (2,00; 12,00) баллов соответственно (р = 0,190; КМУ), по шкале SLEDAI -6,00 (2,00; 13,00) и 3,00 (0,75; 13,50) баллов соответственно

0.6-1

с о о

3 <•>

5

X

et ±

Ё я

0.5-

0.4-

0.3-

(в О.

§

X £

0.2-

0.1-

0.061

0.0-

_»•.. ..»

Референтная группа

_»-• --■•

Контрольная группа

СКВ

Рисунок 3. Распределение значений концентрации анти-ДНКазы в исследуемых группах.

(р=0,435; КМУ). Достоверных корреляций между концентрацией анти-ДНКазы и значениями индексов SLAM и SLEDAI обнаружено не было. Такое отсутствие отчетливого влияния активности СКВ на частоту и концентрацию анти-ДНКазы, вероятно, затруднит использование последней с целью мониторинга эффективности лечения СКВ. В контрольной группе исследование зависимости частоты и концентрации анти-ДНКазы от активности заболевания было затруднено вследствие малого числа положительных результатов.

Нами отмечено, что у больных СКВ с наличием анти-ДНКазы наблюдалось увеличение частоты лимфоаденопатии, анти-дсДНК и люпус-нефрита (табл.4); для прочих симптомов подобной ассоциации выявлено не было. Кроме того, у больных СКВ с наличием анти-ДНКазы концентрация последней коррелировала с уровнем суточной протеинурии (р= - 0,524; р= 0,031). В отличие от частоты, существенных колебаний концентрации анти-ДНКазы в зависимости от наличия отдельных признаков СКВ обнаружено не было. Обнаруженные нами признаки нефритогенности анти-ДНКазы при

Таблица 4. Различия спектра поражения отдельных органов в зависимости от наличия анти-ДНКазы у больных СКВ

Орган Частота поражения органа, %

При наличии анти-ДНКазы При отсутствии анти-ДНКазы

Почки 68,57* 31,58*

Лимфоаденопатия 25,71А 0,00А

Анти-дсДНК 65,71" 31,58#

* - р=0,034; л-р=0,046; #-р=0,019 (ТКФ)

СКВ косвенно подтверждались результатами Т.М. УеЬ и соавт. (2003 г), индуцировавших протеинурию у мышей МгВ/ЫгХУ Р[ путем иммунизации ДНКазой I. Дополнительным аргументом в пользу участия в формировании люпус-нефрита являлась обнаруженная нами взаимосвязь анти-ДНКазы с одним из важных факторов повреждения почек - анти-дсДНК. Согласно Т.М. УеЬ и соавт., источником статистической зависимости могло стать наличие общих антигенных детерминант у дсДНК и ДНКазы I.

Весьма интересным представляется сопоставление двух тенденций, сопровождающих нарастание суточной протеинурии у больных СКВ. Этому процессу, отражающему активизацию люпус-нефрита, сопутствуют как снижение концентрации анти-ДНКазы, так и повышение активностей сДНКазы и аиДНКазы. Кроме того, необходимо принимать во внимание ранее выявленное нефропро-тективное действие ДНКазы I [Ко£Яег О. е1 а1., 1967; Масаштс М. е1 а1., 1996], а также нефритогенный эффект анти-ДНКазы [УеЬ Т.М. е1 а1., 2003]. Можно предположить, что тенденция к более значительному, чем в среднем при СКВ, повышению активности сывороточной ДНКазы I - компенсаторный механизм в ответ на образование ДНК-содержащих ИК в почках, который осуществляется путем увеличения синтеза фермента. В то же время снижение концентрации анти-ДНКазы, по-видимому, отражает потребление антител при активизации иммунокомплексного нефрита. Двойная реактивность анти-ДНКазы обеспечивает, помимо блокирования фермента в кровеносном русле и почках, возможность связывания с ДНК в составе ИК аналогично специфическим анти-дсДНК.

Влияние актина и анти-ДНКазы на активность сДНКазы

Одной из возможных причин значительного увеличения частоты крайне низких значений активности сывороточной сДНКазы при СКВ могло стать усиление ингибирования фермента актином или аутоантителами. Для сравнения эффекта этих факторов на активность сДНКазы в контрольной группе и при СКВ был использован метод множественного линейного регрессионного анализа.

Таблица 5, Коэффициенты регрессии линейной модели для контрольной группы

Компонент уравнения Нестанда коэф( лизированные шциенты Ь Стандартизированные коэффициенты Р, значение Р

Значение 95% ДИ

Константа 0364 -0,098 - 0,826 - 0,004

Анти-ДНКаза -1,904 -3,144— 0,793 -0,320 0,033

аиДНКаза -0,696 -1,788— 0,195 -0,863 <0,001

При исследовании контрольной группы полученное уравнение регрессии имело следующий вид:

^ (сДНКаза) = 0,364 - 1,904 • анти-ДНКаза - 0,696 • аиДНКаза Коэффициент множественной детерминации (Я2) составлял 0,896; р < 0,001. Характеристики коэффициентов регрессии демонстрировали наличие статистически достоверной обратной линейной взаимосвязи зависимой переменной с каждой из независимых переменных (табл.5). Все значения контрольной группы, включая подгруппу «Контроль-2», находились в пределах 95% предсказательного интервала. Тем самым для всех экспериментальных значений активности сДНКазы было продемонстрировано отсутствие статистически достоверных отклонений от величины, вычисленной по уровням предикторов с помощью уравнения регрессии. В частности, в подгруппе «Контроль-2» низкая активность сДНКазы сопровождалась повышенной активностью аиДНКазы и/или концентрацией анти-ДНКазы, иллюстрируя обратную зависимость сывороточной активности фермента от эффекта обоих ингибиторов. Указывая на адекватность регрессионной модели, такие результаты также позволяли сделать вывод о незначительной вероятности влияния других ингибирующих факторов, помимо актина и аутоантител, на активность сДНКазы в контрольной группе.

У больных СКВ характер рассматриваемой зависимости не вполне совпадал с таковым для контрольной группы. Для большинства пациентов с СКВ он носил черты линейности. Напротив, часть точек (п=8) существенно отклонялась от основной тенденции, имея крайне низкую активность сДНКазы при отсутствии высоких значений аиДНКазы или анти-ДНКазы (рис.4). Такая особенность, отражавшая гетерогенность выборочной совокупности больных СКВ по исследуемым признакам, диктовала необходимость временного исключения значений «выбросов» из дальнейших вычислений в рамках регрессионного анализа.

Уравнение регрессии, рассчитанное для цензурированной выборочной совокупности больных СКВ, имело следующий вид: (сДНКаза) = 0,583 - 2,540 ■ анти-ДНКаза - 0,654 • аиДНКаза

Таблица 6. Коэффициенты регрессии линейной модели _^_для группы больных СКВ_^_

Компонент уравнения Нестандартизированные коэффициенты Ь Стандартизированные коэффициенты Р, значение Р

Значение 95% ДИ

Константа 0,583 0,120-1,046 - 0,018

Анга-ДНКаза - 2,540 -4,255 — 0,824 - 0,539 0,008

аиДНКаза - 0,654 -1,064— 0,244 - 0,580 0,005

Рисунок 4. Зависимость активности сДНКазы от активности аиДНКазы и концентрации анти-ДНКазы в группе больных СКВ. Обозначены плоскость регрессии и 95% предсказательный интервал в проекции, параллельной лучу зрения

Для данной модели К2 составлял 0,704 при р=0,001. Характеристики коэффициентов регрессии (табл.6) подтверждали наличие статистически достоверной обратной линейной взаимосвязи зависимой переменной с каждым из предикторов.

При анализе нецензурированной группы больных СКВ в пределах 95% предсказательного интервала находилось 46 (85,19%) значений, тогда как вне его границ располагалось 8 (14,81%) точек, ранее идентифицированных как «выбросы» и исключенных из вычислений (рис.4). Все эти значения принадлежали к подгруппе «СКВ-2» (50% от её общей численности) и отличались как от других вариант подгруппы «СКВ-2», так и от подгруппы «Кон-троль-2» достоверно более низкими уровнями обоих предикторов. Подтверждая неоднородность группы по исследуемым признакам, этот результат также предоставил основание предположить, что при СКВ, в отличие от контрольной группы, появляется дополнительный фактор (помимо актина и антител), оказывающий значительное ингибирующее влияние на активность фермента.

Наиболее вероятной причиной снижения активности сывороточной ДНКазы I при СКВ ранее представлялось усиление ингиби-рования фермента аутоантителами и/или актином [Зборовская И.А. и соавт., 2007]. Однако нами увеличение влияния актина и аутоан-тител было показано лишь для половины больных СКВ с низкой активностью сывороточной ДНКазы I. У прочих пациентов с СКВ, демонстрирующих снижение активности энзима, полученные данные позволили предположить наличие не идентифицированного в регрессионной модели фактора (или нескольких факторов), способствовавшего выраженному снижению активности ДНКазы I. В контрольной группе признаков этого фактора зафиксировано не было.

Сравнив случаи, расположенные вне 95% предсказательного интервала (п=8), с прочими больными СКВ, каких-либо клинико-иммунологических особенностей у первых выявить нам не удалось. Однако, как было упомянуто выше, у пациентов подгруппы «СКВ-2» нами наблюдалась отчетливая тенденция к прогрессивному снижению активности сДНКазы при возрастании активности СКВ. Это явление, по-видимому, не было обусловлено влиянием актина или анти-ДНКазы, поскольку величины данных факторов не коррелировали с активностью СКВ. Вероятно, такой феномен связан с воздействием вышеупомянутого неидентифицированного фактора, что может отражать зависимость его эффекта от активности СКВ Диагностическое значение анти-ДНКазы при СКВ

В соответствии с полученными нами результатами, в сыворотках крови большинства больных СКВ частота обнаружения анти-ДНКазы была значительно больше, чем в контрольной группе. В связи с этим была произведена количественная оценка эффективности дифференцирования СКВ от других аутоиммунных рев-

100-специфичность, %

Рисунок 5. Характеристическая кривая концентрации анти-ДНКазы и анти-дсДНК при СКВ.

Стрелкой обозначена точка разделения положительных и отрицательных результатов анти-ДНКазы - 0,061 е.о.п.

матических заболеваний при помощи определения анти-ДНКазы, как в отдельности, так и при сравнении с анти-дсДНК.

Характеристическая кривая концентрации анти-ДНКазы (рис.5) ограничивала на 1ЮС-графике площадь (АИС), равную 0,774 (95%ДИ 0,655-0,868), отличие АиС от 0,5 было статистически значимым (р < 0,001). Кривая пересекала ось ординат в точке с чувствительностью 6,45%. В диапазоне положительных результатов теста максимальное значение отношения правдоподобия положительного результата (ЬКР), равно как и минимальное значение отношения правдоподобия отрицательного результата (ЫШ), наблюдалось при пороговой величине 0,061 е.о.п., соответствующей точке разделения положительных и отрицательных результатов. Следовательно, при интерпретации результатов измерения использование этой точки в качестве нижней границы диапазона концентраций, характерного для СКВ, наиболее эффективно, так как позволяет добиться не только наибольшего прироста вероятности СКВ при превышении порогового значения, но и наибольшего снижения последней при отсутствии такого превышения. Операционные характеристики для этой точки указаны в таблице 7.

Таблица 7. Основные операционные характеристики определения _анти-ДНКазы при СКВ (точка разделения 0,061 е.о.п.)

Параметр Значение 95% ДИ

Чувствительность, % 64,81 45,37-80,77

Специфичность, % 84,62 63,06-91,56

Прогностическая ценность положительного результата (без учета распространенности), % 74,07 56,45-91,69

Прогностическая ценность отрицательного результата (без учета распространенности), % 71,79 57,23-86,35

Отношение правдоподобия положительного результата 4,21 -

Отношение правдоподобия отрицательного результата 0,42 -

Сравнение общей точности дифференцирования СКВ от контрольной группы при помощи анти-ДНКазы с аналогичным показателем для анти-дсДНК не выявило статистически достоверных различий между А11С двух исследований (р = 0,698). Тем не менее, форма этих двух характеристических кривых не демонстрировала полного совпадения (рис.5). При специфичности, равной 85%, чувствительность анти-ДНКазы (64,52%) существенно не отличалась от чувствительности анти-дсДНК (61,94%); р = 0,890 (ТКФ). Однако при более высоких значениях специфичности чувствительность анти-дсДНК начинала несколько превосходить чувствительность анти-ДНКазы. Максимальное различие достигалось при 100% специфичности, когда чувствительность анти-ДНКазы составляла 6,45% а чувствительность анти-дсДНК - 27,84% (р = 0,094; ТКФ).

Учитывая результаты сопоставления характеристических кривых, с целью оценки полезности совместного применения обоих тестов были сформированы два дихотомических критерия. Один из них принимал положительное значение в случае превышения точки разделения любым из двух видов антител - либо анти-ДНКазой, либо анти-дсДНК. В противном случае данному критерию присваивалось отрицательное значение. Другой критерий, отличался от основного использованием лишь одного маркера - анти-дсДНК. Сравнение операционных характеристик полученных таким образом критериев выявило достоверное увеличение чувствительности при использовании обоих видов антител с 43,47 до 69,57% (р= 0,031; тест Макнемара) по сравнению с анти-дсДНК в отдельности. Сопутствующее этому некоторое уменьшение специфичности (с 85,71 до 73,33%) было статистически недостоверным.

Среди ранее опубликованных работ обнаружить данные о диагностическом значении анти-ДНКазы при СКВ нам не удалось.

Вследствие этого операционные характеристики анти-ДНКазы можно было сопоставлять лишь с аналогичными показателями существующих иммунологических маркеров СКВ, используя данные литературы с наибольшим уровнем доказательности. При этом анализ диагностической эффективности антител к кардиолипину при СКВ был затруднен по причине отсутствия контролируемых исследований, использующих в качестве контрольной группы больных другими аутоиммунными ревматическими заболеваниями. Антитела к Sm-антигену, являясь высокоспецифичными для СКВ (96%), имели чувствительность не более 30% [Benito-Garcia Е. et al., 2004]. Антинуклеарные антитела, напротив, при высокой чувствительности (93%) отличались недостаточной специфичностью (49%), что позволяло использовать их лишь для скрининга [Solomon D.H. et al., 2002]. Из всех лабораторных маркеров СКВ лишь анти-дсДНК обладали, подобно анти-ДНКазе, сбалансированными значениями чувствительности и специфичности, что позволяло сравнивать диагностическую эффективность двух этих тестов. С учетом этого аспекта, чувствительность и специфичность анти-ДНКазы при СКВ были близки к значениям этих характеристик для анти-дсДНК, определенным в крупных контролируемых исследованиях [Wasmuth J.-C. et al., 2004; Jaekell H.P. et al., 2006]. Выполненное нами непосредственное сравнение общей точности дифференцирования методом ROC-анализа также показало, что анти-ДНКаза лишь незначительно уступала анти-дсДНК, в основном - за счет повышения прогностичности положительного результата в области высоких концентраций анти-дсДНК.

Таким образом, при исследовании определения сывороточной анти-ДНКазы в качестве метода диагностики СКВ нами продемонстрировано, что эффективность этого теста приближается к существующему референтному стандарту - анти-дсДНК. Более того, совместное применение этих тестов позволяет дополнительно повысить суммарную чувствительность диагностики СКВ. Однако измерение концентрации анти-дсДНК сопряжено с рядом технических трудностей, что нередко приводит к значительному снижению аналитических чувствительности и специфичности [Rouquette А.М., Desgruelles С., 2006]. В отличие от дсДНК, ДНКаза I сравнительно стабильна при хранении, не обладает выраженным полиморфизмом антигенной структуры и легко иммобилизируется в составе магни-тоуправляемых полиакриламидных гранул. Кроме того, в настоящее время имеется широкий ассортимент очищенных коммерческих препаратов фермента. Эти преимущества, наряду с высокой диагностической эффективностью, создают дополнительные предпосылки для более широкого применения определения антител к ДНКазе I в качестве эффективного лабораторного маркера СКВ.

Выводы

1.При использовании иммуноферментного анализа с иммобилизи-рованной гранулированной формой ДНКазы I антитела к этому ферменту в сыворотках крови больных системной красной волчанкой выявляются значительно чаще (64,81%), чем в среднем при других аутоиммунных ревматических заболеваниях: ревматоидном артрите, системной склеродермии, системных васкулитах, дермато-миозите, болезни Шегрена (15,38%). У здоровых лиц антитела к ДНКазе I в сыворотке крови отсутствуют.

2. Измерение содержания сывороточных антител к ДНКазе I позволяет дифференцировать системную красную волчанку от других аутоиммунных ревматических заболеваний с высокой эффективностью, не уступающей определению антител к дсДНК. Чувствительность диагностики системной красной волчанки увеличивается при одновременном тестировании как антител к дсДНК, так и антител к ДНКазе I.

3.У больных системной красной волчанкой наличие сывороточных антител к ДНКазе I ассоциируется с присутствием сывороточных антител к дсДНК, активным люпус-нефритом, лимфоаденопатией. С двумя последними проявлениями системной красной волчанки также ассоциируется изменение активности сывороточной ДНКазы I. Для активного люпус-нефрита характерно повышение активности фермента, для лимфоаденопатии - снижение.

4. Изменение активности сывороточной ДНКазы I при системной красной волчанке имеет двойственный характер. С одной стороны, крайне низкие значения активности фермента встречаются при системной красной волчанке значительно чаще (29,63%), чем у здоровых лиц (9,09%) и больных другими аутоиммунными ревматическими заболеваниями (5,77%). С другой стороны, у основной части (70,37%) больных системной красной волчанкой средняя активность ДНКазы I выше, чем у здоровых лиц и больных другими аутоиммунными ревматическими заболеваниями.

5. Снижение активности сывороточной ДНКазы I при системной красной волчанке обусловлено совместным влиянием нескольких факторов. Преимущественный эффект аутоантител и/или актина показан для 50% случаев крайне низкой активности фермента. У другой половины главная роль принадлежит неидентифицирован-ному ингибитору ДНКазы I, действие которого усиливается при нарастании активности системной красной волчанки. У больных другими аутоиммунными заболеваниями признаков наличия такого ингибитора не отмечено.

Практические рекомендации

1. Иммобилизированные гранулированные антигенные препараты с магнитными свойствами, содержащие ДНКазу I, рекомендуется использовать для выявления сывороточных антител к ДНКазе I методом иммуноферментного анализа.

2. Нижней границей интервала значений, соответствующего наличию сывороточных антител к ДНКазе I, следует считать 0,061 единицы оптической плотности. Кроме того, все значения концентрации антител к ДНКазе I более 0,061 единицы оптической плотности следует считать характерными для системной красной волчанки.

3. Определение сывороточных антител к ДНКазе I рекомендуется применять для дифференциальной диагностики между системной красной волчанкой и другими аутоиммунными ревматическими заболеваниями (ревматоидным артритом, системной склеродермией, системными васкулитами, дерматомиозитом, болезнью Шегре-на), используя данный тест как самостоятельно, так и совместно с измерением содержания антител к дсДНК.

4. При вынесении диагностического решения с учетом результата определения антител к ДНКазе I следует руководствоваться следующими значениями операционных характеристик теста при системной красной волчанке: чувствительность - 64,81%, специфичность - 84,62%, отношение правдоподобия положительного результата -4,21, отношение правдоподобия отрицательного результата - 0,42.

5. Активность ДНКазы I необходимо измерять только в свежеприготовленной сыворотке крови, обеспечивая минимальную травма-тизацию форменных элементов в процессе ее получения.

Публикации

1. Антителообразование к ДНКазе I при системной красной волчанке: возможный механизм нарушения функции фермента // Научно-практическая ревматология. - 2007. - №3. - С.64-68. Соавт.: Зборовская И.А., Гонтарь И.П.

2. Взаимосвязь между антителообразованием к ДНКазе I и к нуклеиносодержащим антигенам при системной красной волчанке // Материалы I Международной Пироговской студенческой научной медицинской конференции (Москва, 16 марта 2006 г). -Вестник РГМУ. - 2006. - Т.49, № 2. - С.67. Соавт.: Старова О.В., Андреев В.А.

3. Исследование активности ДНКазы I в сыворотке крови больных СКВ // Тезисы докладов XI Российского национального конгресса «Человек и лекарство»: Москва, 2004. - с. 368. Соавт.: Гонтарь И.П., Емельянова О.И., Сычева Г.Ф., Трубенко Ю.А., Емельянов Н.И., Шипаева А.Л., Зборовский А.Б.

4. Роль ДНКазы I в развитии нуклеинемии у больных системной красной волчанкой // Материалы 62-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых ВолГМУ «Актуальные проб-

лемы экспериментальной и клинической медицины» 19-23 апреля 2004 г. - с.67. Соавт.: нет.

5. Изучение взаимосвязи между уровнем антител к дезокси-рибонуклеазе I и некоторыми клинико-иммунологическими показателями при системной красной волчанке // Материалы XII Международной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Ломоносов»: Москва, 12-15 апреля. 2005г. - т. II. - с. 485-486. Соавт.: Гонтарь И.П., Кочнева Л.И., Емельянова О.И.

6. Влияние антител к дезоксирибонуклеазе I на поражение почек при системной красной волчанке // Материалы научно-практической конференции «Состояние здоровья населения Волгоградской области и современные медицинские технологии его коррекции»: Волгоград, 2005 г. - с.145-146. Соавт.: Гонтарь И.П.

7. Антитела к ДНК-азе I и ДНК как возможный фактор поражения почек при системной красной волчанке // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины: Материалы 64-й открытой итоговой научной конференции молодых ученых и студентов ВолГМУ / Под ред. акад. РАМН В.И. Петрова. - Волгоград: Изд-во ВолГМУ, 2006. - С.102. Соавт.: Гонтарь И.П.

8. Изучение взаимосвязи между антителами к дезоксирибонуклеазе I и антинуклеарными антителами при системной красной волчанке И Актуальные проблемы современной ревматологии. Сборник научных работ / Под ред. акад. РАМН А.Б. Зборовского. -Вып. 24. - Волгоград, ООО «Царицынская полиграфическая компания», 2007. С. 114-115. Соавт.: Красильников А.Н., Сычева Г.Ф., Трубенко Ю.А., Емельянова О.И., Гонтарь И.П.

9. Влияние актина и антител к ДНКазе I на активность фермента при системной красной волчанке // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины: Материалы 65-й юбилейной открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием 25-27 апреля 2007 г. / Под ред. акад. РАМН В.И. Петрова. - Волгоград: Изд-во ВолГМУ, 2007. - С.104 Соавт.: Симакова Е.С.

10.Изучение ассоциации антител к дезоксирибонуклеазе I с кли-нико-лабораторными проявлениями системной красной волчанки // Актуальные проблемы современной ревматологии. Сборник научных работ / Под ред. акад. РАМН А.Б. Зборовского. - Вып. 25. -Волгоград, ООО «Царицынская полиграфическая компания», 2008. С. 112-113. Соавт.: Симакова Е.С., Зборовская И.А., Алехина И.Ю., Красильников А.Н., Гонтарь И.П.

Трофименко Андрей Степанович

Клинико-диагностическое значение определения антител к дезоксирибонуклеазе I типа у больных системной красной волчанкой с использованием иммобилизированной гранулированной формы фермента

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоградский государственный медицинский университет 400066, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

Подписано в печать 09.09.2008 г. Формат 60x84 /16. Бумага офсетная. Тираж 100 экз. Физ .печ .л. 1,5. Заказ № 154.

Отпечатано с готовых диапозитивов заказчика в типографии ООО «Мастер» 400087, г. Волгоград, ул. Невская, 126.

За пять десятилетий, минувших со времени появления концепции P. Klemperer о коллагенозах и последующего вхождения системной красной волчанки (СКВ) в круг ревматических заболеваний, достигнуты определенные успехи в диагностике и лечении этого тяжелого недуга. Создание В.А. Насоновой классификации и диагностических критериев СКВ существенно улучшило диагностику и определило основу для разработки лечебной тактики [52]. Широкое применение глюкокортикостероидов (ГКС) и цитостатических иммунодепрессантов в качестве основных элементов комплексной терапии расширило возможности воздействия на активность патологического процесса. В результате пятилетняя выживаемость при СКВ увеличилась с 40-50% в 1959 г. до 90% к концу XX века; двадцатилетняя выживаемость в настоящее время составляет около 70% [23, 24, 232, 257]. Вместе с тем в учении о СКВ всё ещё остаётся большое количество нерешенных проблем как теоретического, так и практического характера.

Установление диагноза СКВ часто является весьма сложной задачей даже для специалистов-ревматологов [34]. Основной причиной таких затруднений является недостаточная диагностическая значимость признаков, находимых при физикальном осмотре, рутинных лабораторных и инструментальных тестах. В частности, ни один отдельно взятый симптом не имеет одновременно и чувствительности и специфичности выше 60% [400]. Оценивая сочетание синдромов, широко используемые ныне диагностические критерии Американской коллегии ревматологии (ACR) 1997 года позволяют, по мнению авторов, добиться чувствительности 88%) и специфичности 95% для наличия четырех и более признаков [204]. Однако истинная чувствительность этих критериев, скорее всего, существенно меньше. Источником расхождения служат дебютные и хронические формы СКВ, манифестирующие преимущественно как моно- и олигосиндромные. Нередко встречаясь, они, как правило, ведутся под другими диагнозами на протяжении длительного времени вплоть до появления развернутой поли-синдромной клинической картины [24, 350]. Существующие параклинические тесты также не всегда могут служить достаточно прочной основой для диагноза СКВ. С учетом невысокой информативности инструментальных исследований [214], ведущее место в верификации диагноза СКВ принадлежит специализированным иммунологическим методам, в особенности — определению антинуклеарного фактора, антител к дсДНК, Sm-антигену и фосфолипидам. Требованиям клинической практики в большей степени отвечает тест на антитела к дсДНК, имеющий чувствительность 50-70% и специфичность 80-90% [192, 195, 338].

Несовершенство диагностики СКВ является одной из важнейших причин, затрудняющих разработку и внедрение новых, более избирательных методов коррекции аутоиммунного процесса. В настоящее время лечение СКВ основано на использовании ГКС, цитостатических иммуно-депрессантов, аминохинолиновых производных и некоторых экстракорпоральных методов - плазмафереза, гемо- и иммуносорбции [32, 33, 59, 62]. Подавление активности заболевания с помощью этих средств сопровождается частым возникновением опасных побочных эффектов [24]. О серьёзности данной проблемы свидетельствует изменение структуры летальности при СКВ. Если в 60-70-е годы XX века среди причин смерти лидировали люпус-нефрит и нейролюпус, то к началу XXI века на первый план наряду с кардиоваскулярной патологией вышли инфекционные осложнения [15, 23, 209, 279, 280]. Ввиду этого в последние годы активно ведется эмпирический поиск новых подходов к лечению СКВ [35, 65, 284, 287, 292, 399], что делает необходимость усовершенствования её диагностики ещё более актуальной.

Результативность разработки как более избирательных методов лечения, так и улучшенных способов иммунодиагностики СКВ, в значительной степени сдерживается недостаточной изученностью этиопатогенеза данного заболевания. К сожалению, до настоящего времени специфический для СКВ механизм активации аутоиммунитета достоверно не установлен [24]. Одним из наиболее перспективных направлений в этой области сейчас считается гипотеза о возможности взаимосвязи между индукцией иммунного ответа к аутоантигенам при СКВ и нарушением процессов апоп-тоза [43, 335]. Как удалось установить, важным условием поддержания толерантности к внутриклеточным молекулам, включая ДНК и нуклеопро-теиды, является эффективная элиминация апоптозного материала, осуществляемая в том числе с помощью дезоксирибонуклеазы I типа (далее -ДНКаза I ) [176, 301].

Принимая во внимание выявленное ранее снижение активности этого фермента при СКВ [79, 126], представляется актуальным уточнить возможную роль антител к ДНКазе I в генезе указанного феномена, а также перспективы их клинико-диагностического использования. Для достижения этой цели требуется одновременное измерение не только концентрации антител к ДНКазе I и активности сывороточной ДНКазы I, но и интенсивности ингибирования фермента актином (основным ингибитором ДНКазы I in vivo). С учетом низкой концентрации антител к другим ферментам в сыворотке крови больных СКВ [49, 63], для увеличения аналитической чувствительности непрямого иммуноферментного анализа представляется целесообразным модифицировать методику путем использования ДНКазы I, иммобилизированной на магнитоуправляемых гранулах [9].

Цель исследования

Цель данного исследования - усовершенствование иммунологической диагностики системной красной волчанки с помощью антител к ДНКазе I, а также уточнение вклада аутоантител в ингибирование активности ДНКа-зы I при системной красной волчанке.

Основные задачи исследования

1. Получить иммобилизированную форму ДНКазы I, определить оптимальные параметры проведения иммуноферментного анализа с ее использованием.

2. Применяя иммобилизированную форму энзима, изучить распространенность и концентрацию антител к ДНКазе I в сыворотках крови здоровых лиц, больных СКВ, а также контрольной группы, состоящей из пациентов с ревматоидным артритом, системной склеродермией, системными васку-литами, дерматомиозитом, болезнью Шегрена.

3. Исследовать активность ДНКазы I и интенсивность ингибирования фермента актином в сыворотках крови здоровых лиц, больных СКВ и пациентов контрольной группы.

4. Выявить наличие статистических взаимосвязей между клиническими особенностями СКВ и содержанием антител к ДНКазе I, активностью ДНКазы I, интенсивностью ингибирования фермента актином.

5. Количественно оценить эффективность использования антител к ДНКазе I для дифференциальной диагностики СКВ от других аутоиммунных ревматических заболеваний.

6. Используя метод множественного регрессионного анализа, охарактеризовать зависимость активности сывороточной ДНКазы I от влияния аутоантител и актина у больных СКВ в сравнении с пациентами контрольной группы.

Научная новизна

1. Впервые продемонстрирована высокая эффективность определения сывороточных антител к ДНКазе I в ходе дифференциальной диагностики

СКВ от других аутоиммунных ревматических заболеваний (ревматоидного артрита, системной склеродермии, системных васкулитов, дерматомиози-та, болезни Шегрена). Вычислены основные операционные характеристики данного теста (чувствительность, специфичность, прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов, отношение правдоподобия положительного и отрицательного результатов).

2. Впервые установлена доля больных СКВ со сниженной активностью сывороточной ДНКазы I. Кроме того, показана возможность не только снижения, но и повышения активности сывороточной ДНКазы I у пациентов с СКВ.

3. Впервые показано, что при СКВ активный люпус-нефрит и лимфо-аденопатия ассоциируются как с наличием сывороточных антител к ДНКазе I, так и с изменением активности сывороточной ДНКазы I. Для активного люпус-нефрита характерно повышение активности фермента, для лим-фоаденопатии - снижение.

4. Впервые выявлена связь между снижением активности сывороточной ДНКазы I при СКВ и совместным эффектом нескольких ингибирующих факторов, включая аутоантитела и актин.

Практическое значение

Разработан доступный для применения в клинических лабораториях способ определения уровня сывороточных антител к ДНКазе I, являющийся модификацией иммуноферментного анализа. Главное отличие этого способа - использование иммобилизированного на магнитоуправляемых гранулах фермента в качестве антигена.

Получены доказательства эффективности данного теста при дифференциальной диагностике СКВ от других аутоиммунных ревматических заболеваний (ревматоидного артрита, системной склеродермии, системных васкулитов, дерматомиозита, болезни Шегрена). Определено пороговое значение и его операционные характеристики, позволяющие интерпретировать результат теста с позйций вероятности диагноза СКВ. Уточнена взаимосвязь клинико-иммунологических проявлений СКВ (активного люпус-нефрита, лимфоаденопатии, наличия антител к дсДНК) с наличием антител к ДНКазе I.

Основные положения, выносимые на защиту

Наличие сывороточных антител к ДНКазе I — признак, часто встречающийся при СКВ, в особенности у больных с активным люпус-нефритом, лимфоаденопатией и наличием сывороточных антител к дсДНК.

Результат определения сывороточных антител к ДНКазе I может быть использован для дифференциальной диагностики СКВ от других аутоиммунных ревматических заболеваний (ревматоидного артрита, системной склеродермии, системных васкулитов, дерматомиозита, болезни Шегрена).

Антитела к ДНКазе I способны ингибировать сывороточный фермент, являясь одной из причин снижения активности энзима, наблюдаемого у части больных СКВ.

Внедрение в практику

Методы определения активности ДНКазы I, антител к ДНКазе I с помощью иммобилизированных гранулированных антигенных препаратов с магнитными свойствами внедрены в практику работы муниципального учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №25» города Волгограда.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из которых 4 -в центральной печати и 6 - в местной печати.

Апробация работы

Основные положения диссертации были представлены на итоговых научных конференциях студентов и молодых ученых Волгоградского государственного медицинского университета (2004-2008 гг.), XI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004 г), XII и XIV Международных конференциях студентов, аспирантов и молодых ученых «Ломоносов» (Москва, 2005 г., 2007 г), научно-практической конференции «Состояние здоровья населения Волгоградской области и современные медицинские технологии его коррекции» (Волгоград, 2005 г), I Международной Пироговской студенческой научной медицинской конференции (Москва, 2006 г). Первичная экспертиза диссертации была проведена на совместном заседании Ученого совета ГУ НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН и кафедры госпитальной терапии ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» 16 июня 2008 года (протокол №3).

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 182 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав с изложением использованных методов исследования, клинической характеристики пациентов, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Работа иллюстрирована 24 рисунками и 25 таблицами, содержит 2 выписки из истории болезни. Библиографический указатель включает 407 источников, в том числе 73 - на русском языке и 334 - на иностранных языках.

126 Выводы

1. При использовании иммуноферментного анализа с иммобилизирован-ной гранулированной формой ДНКазы I антитела к этому ферменту в сыворотках крови больных системной красной волчанкой выявляются значительно чаще (64,81%), чем в среднем при других аутоиммунных ревматических заболеваниях: ревматоидном артрите, системной склеродермии, системных васкулитах, дерматомиозите, болезни Шегрена (15,38%). У здоровых лиц антитела к ДНКазе I в сыворотке крови отсутствуют.

2. Измерение содержания сывороточных антител к ДНКазе I позволяет дифференцировать системную красную волчанку от других аутоиммунных ревматических заболеваний с высокой эффективностью, не уступающей определению антител к дсДНК. Чувствительность диагностики системной красной волчанки увеличивается при одновременном тестировании как антител к дсДНК, так и антител к ДНКазе I.

3. У больных системной красной волчанкой наличие сывороточных антител к ДНКазе I ассоциируется с присутствием сывороточных антител к дсДНК, активным люпус-нефритом, лимфоаденопатией. С двумя последними проявлениями системной красной волчанки также ассоциируется изменение активности сывороточной ДНКазы I. Для активного люпус-нефрита характерно повышение активности фермента, для лимфоадено-патии - снижение.

4. Изменение активности сывороточной ДНКазы I при системной красной волчанке имеет двойственный характер. С одной стороны, крайне низкие значения активности фермента встречаются при системной красной волчанке значительно чаще (29,63%) , чем у здоровых лиц (9,09%) и больных другими аутоиммунными ревматическими заболеваниями (5,77%). С другой стороны, у основной части (70,37%) больных системной красной волчанкой средняя активность ДНКазы I выше, чем у здоровых лиц и больных другими аутоиммунными ревматическими заболеваниями.

5. Снижение активности сывороточной ДНКазы I при системной красной волчанке обусловлено совместным влиянием нескольких факторов. Преимущественный эффект аутоантител и/или актина показан для 50% случаев крайне низкой активности фермента. У другой половины главная роль принадлежит неидентифицированному ингибитору ДНКазы I, действие которого усиливается при нарастании активности системной красной волчанки. У больных другими аутоиммунными заболеваниями признаков наличия такого ингибитора не отмечено.