Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Роль и место антиоксидантной терапии, экстракорпоральных и оперативных методов детоксикации в лечении острого деструктивного панкреатита



На правах рукописи

МОСОЯН САРКИС СЕМЕНОВИЧ

РОЛЬ И МЕСТО АНТИОКСИДАНТНОЙ ТЕРАПИИ, ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНЫХ И ОПЕРАТИВНЫХ МЕТОДОВ ДЕТОКСИКАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО

ПАНКРЕАТИТА

14.01.17 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

005557529 1 5 ¿¿15

Санкт-Петербург - 2014

005557529

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный консультант

доктор медицинских наук, профессор Шугаев Анатолий Иванович Официальные оппоненты:

Зубарев Петр Николаевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры общей хирургии, Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.

Дарвин Владимир Васильевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии, Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сургутский государственный медицинский университет Ханты-Мансийского автономного округа - Югры».

Гольцов Валерий Ремирович, доктор медицинских наук, руководитель отделения панкреотологии, Государственное бюджетное учреждение «Санкт-петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе».

Ведущее учреждение:

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский Государственный университет», медицинский факультет.

Защита диссертации состоится « 13» марта 2015 г. в часов, на заседании диссертационного совета ГБОУ ВПО

«Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» министерства здравоохранения Российской Федерации (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «СевероЗападный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации. (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47) и на сайте www.szgmu.ru.

Автореферат разослан « & » 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук Горбунов Георгий Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

На протяжении последних 60 лет заболеваемость острым панкреатитом (ОП) неуклонно растет. Так. если в 40-50-х годах прошедшего столетия удельный вес этой патологии в общей группе больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости колебался от 0.8 до 2%, то в последнее десятилетие варьирует от 8 до 28% (Савельев B.C. и соавт., 2000; Ермолов А.С. и соавт., 2003; Багненко С.Ф. и соавт., 2006; Buchler M.W. et al., 2000). В настоящее время, по мировым статистическим данным, заболеваемость составляет от 200 до 800 человек на 1 млн населения в год (Пельц В.Ф., 2010). Начиная с 2000 г. ОП вышел на первое место среди острых хирургических заболеваний брюшной полости (Шелест П.В., Миронов В.И., 2007; Савельев B.C. и соавт.. 2008; Багненко С.Ф. и соавт.. 2009).

Актуальность ОП прежде всего объясняется сохраняющейся высокой летальностью. Так, если общая летальность при этой патологии колеблется от 3,1 до 6,3%, то при деструктивных его формах за последние годы существенной динамики не произошло и она варьирует в пределах 20-30% (Толстой А.Д. и соавт., 2003; Шелест П.В., Миронов В.И.. 2007; Савельев B.C. с соавт., 2008; Багненко С.Ф. и соавт, 2009; Nathens А.В. et al., 2004; Song J.H. et al., 2006; Beger H.G. et al., 2008).

В настоящее время в отечественной и зарубежной литературе продолжается активная дискуссия о целесообразности оперативного лечения острого панкреатита, его сроках, показаниях к хирургическим вмешательствам и их видах. На ранней стати ОП многие склоняются в пользу консервативной терапии (Костюченко АЛ. и соавт., 2000; Савельев B.C. и соавт., 2000; Филимонов М.И. и соавт., 2004; Mayerle J.. 2003). и поэтому до сих пор не определено место хирургических методов лечения в этом периоде заболевания (Савельев B.C. и соавт., 2000; Takeda К. et al., 1998: Mayerle J.. 2003).

Нет единодушного мнения о целесообразности антибактериальной терапии ОП в раннем периоде, который в этом случае протекает в асептических условиях (Савельев B.C. и соавт.. 2003: Толстой А.Д.. 2003; Beger H.G. et al., 2002; Raraty M.G. et al.. 2004; Isenmann R. et al., 2004; Dellinger E.P. et al.. 2007; Jafri N.S. et al., 2009; Pezzilli R„ 2009).

Несмотря на уже имеющиеся успехи в диагностике и лечении ОП, в настоящее время трудно прогнозировать осложнения и исход этого заболевания. Поэтому разработка оптимальных тактических атгоритмов по ведению больных на разных стадиях патологического процесса с

использованием информативных критериев, определяющих показания и сроки оперативного вмешательства, остается чрезвычайно актуальной проблемой.

Степень разработанности темы исследования

Неудовлетворительные результаты лечения во многом связаны с неполным представлением о патогенезе ОП. В течение длительного времени наиболее признанной была теория ферментативного аутолиза поджелудочной железы (ПЖ). Однако, несмотря на признание теории аутолиза, последняя не объясняет всех пусковых механизмов. В большинстве случаев, несмотря на своевременно проводимую терапию ингибиторами протеаз и препаратов, угнетающих экзокринную функцию ПЖ, радикально купировать патологический процесс при ОДП не удается. С 80-х годов прошедшего столетия активно обсуждается роль других возможных факторов в генезе ОДП, среди которых роль окислительного стресса (Владимиров В.Г., Сергеенко В.И., 1986; Толстой А.Д., 2001; Virios I.T. et al., 2003; Dib M. et al., 2003). Однако в литературе до сих пор нет окончательного представления о состоянии перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты на различных этапах ОДП; нет четкого представления о месте антиоксидантной терапии; нет единого мнения об эффективности воздействия различных методов эфферентной терапии и оперативных вмешательств на эти процессы.

Термин «парапанкреатит», широко применяемый в отечественной литературе (Филин В.И., Костюченко АЛ., 1994; Вашетко Р.В. и соавт., 2000; Толстой А.Д. и соавт., 2003), не имеет определенных анатомических границ и не отражает детали поражения забрюшинной клетчатки при ОДП, в то время как учет закономерностей поражения различных ее отделов является важным при производстве некр- и секвестрэктомии.

Перечисленные выше моменты определили цель и задачи исследования.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных острым деструктивным панкреатитом путем совершенствования методов диагностики, консервативной терапии и показаний к оперативному лечению с учетом роли и места антиоксидантной терапии, экстракорпоральных и оперативных методов детоксикации на разных стадиях патологического процесса.

Задачи исследования

1. Изучить состояние перекисного окисления липидов и антиоксидазной защиты в ферментативной, реактивной и стадии секвестрации.

2. Провести сравнительный анализ свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты при различных формах острого панкреатита и разработать прогностический критерий в развитии деструктивных форм данной патологии.

3. Исследовать эффективность воздействия различных антиоксидантов на состояние перекнсного окисления липидов и антиоксидантную систему при деструктивном панкреатите.

4. Определить место экстракорпоральных методов детоксикации в лечении панкреатита и оценить их влияние на состояние перекисного окисления липидов и антиоксидазной защиты.

5. Определить роль и место эндовидеохирургических и лапаротомных оперативных вмешательств на разных стадиях острого панкреатита.

6. Определить значимость клинико-лабораторных и лучевых методов в диагностике гнойных осложнений и разработать критерии, определяющие показания к своевременному их оперативному лечению.

7. Изучить особенности распространения патологического процесса и разработать классификацию целлюлитов.

8. Разработать тактический алгоритм в лечении больных в ферментативной, реактивной и стадии секвестрации.

Научная новизна исследования и полученных результатов

Разработана стратегия и тактика в лечении больных на разных стадиях патологического процесса.

Выявлены особенности состояния перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты в ферментативной (первые 5 суток от начата заболевания), реактивной (6-14-е сутки) и стадии секвестрации (свыше 2 недель).

Доказано, что в ферментативной фазе острого панкреатита наблюдается резкое повышение перекнсного окисления липидов в сочетании со снижением антиоксидантной защиты, что позволяет признать эту фазу как яркую модель окислительного стресса. Интенсивность этих процессов приближается к

нормальным значениям при неосложненном течении к концу реактивной фазы. На стадии секвестрации, протекающей в асептических условиях, уровень свободнорадикальных процессов близок к нормальным значениям и умеренно повышается при септической секвестрации, что наряду с другими клинико-лабораторными данными может указывать на развитие гнойных осложнений.

Установлено, что глютатионовая антиоксидантная защита у больных снижена на всем протяжении вплоть до выписки больных из стационара.

Выявлена корреляция в интенсивности перекисных процессов и тяжести острого панкреатита, в связи с чем показатели малонового диальдегида и восстановленного глутатиона можно использовать в качестве дополнительных критериев в прогнозировании тяжести течения панкреатита и в качестве критериев, определяющих абсолютные показания к антиоксидантной терапии.

Разработаны показания к оперативному лечению и сроки их выполнения в ферментативной, реактивной и стадии секвестрации, протекающей как в асептических, так и в септических условиях.

Доказано, что использование плазмафереза в ферментативной фазе позволяет снизить интенсивность перекисных процессов, уменьшить критический уровень интоксикации и летальность в этом периоде.

Установлено, что при геморрагических и смешанных панкреонекрозах с преобладанием геморрагического компонента некр- и секвестрэктомия становятся выполнимыми уже к концу реактивной фазы - на 10-12-е сутки от начала заболевания.

Установлено, что на стадии септической секвестрации после вскрытия гнойных очагов и некр-, секвестрэктомии показан плазмаферез, снижающий уровень эндогенной интоксикации.

Определены структурные детали забрюшшшой клетчатки, вовлекающиеся в патологический процесс при остром деструктивном панкреатите, и определены основные пути распространения патологического процесса в зависимости от локализации и характера деструктивных изменений в поджелудочной железе. Разработана классификация целлюлитов.

Теоретическая и практическая значимость работы

Определены сроки проведения антиоксидантной терапии при лечении острого деструктивного панкреатита.

Систематизированы сроки, показания и противопоказания к экстракорпоральным методам детоксикации (плазмаферезу).

Разработаны показания, сроки и содержание оперативного вмешательства в ферментативной, реактивной и стадии секвестрации.

Выявлены основные факторы, определяющие развитие гнойных осложнений и предложен дифференцированный подход к антибактериальной терапии на ранней стадии острого панкреатита.

Показано, что при деструктивном панкреатите на фоне антибактериальной терапии развитие гнойных осложнений протекает со стертой клинической картиной, что отражается на сроках их оперативного лечения.

Разработаны критерии, определяющие своевременные сроки оперативного лечения гнойных осложнений.

Установлено, что на этапе эндовидсохирургического вмешательства в ферментативной фазе, при наличии серозного или геморрагического целлюлита для снижения риска развития забрюшинной флегмоны целесообразно активно дренировать зоны скопления экссудата в забрюшинной клетчатке.

Апробирован и внедрен способ вакуумной терапии в лечении ОДП на стадии септической секвестрации.

Разработаны тактические алгоритмы в лечении больных в ферментативной, реактивной и стадии секвестрации.

Методология п методы исследования

Основой диссертационного исследования явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в соответствии с принципами доказательной медицины, в дизайне ретроспективного и когортного проспективного исследований. В исследовании использовались клинические, эндоскопические, инструментальные, лабораторные, аналитические, статистические методы исследования. Объект исследования -больные острым деструктивным панкреатитом, находящиеся на стационарном лечении. Предмет исследования - особенности клинических, лабораторных, эндоскопических, гистологических характеристик различных вариантов течения острого деструктивного панкреатита на протяжении всех периодов его развития: в ферментативной, реактивной и стадии секвестрации.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Острый деструктивный панкреатит сопровождается разной степенью выраженности перекисного окисления липидов в зависимости от стадии

развития патологического процесса. Антиоксидаитная защита снижена на протяжении всех периодов течения острого деструктивного панкреатита.

2. Плазмаферез снижает уровень эндогенной интоксикации, уменьшает интенсивность перекисного окисления липидов и должен использоваться в ферментативной фазе и на стадии септической секвестрации по предложенным показаниям.

3. Показания к антибактериальной терапии в раннем периоде развития острого панкреатита должны быть дифференцированными в зависимости от наличия причинных и предрасполагающих факторов в развитии гнойной инфекции.

4. Малоинвазивные оперативные вмешательства, выполняемые по разработанным показаниям в ферментативной фазе, позволяют снизить число гнойных осложнений и летальность в позднем периоде острого панкреатита.

5. На стадии септической секвестрации целесообразно использовать показатели перекисного окисления и антиоксидантной защиты, клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования, определенное сочетание которых позволяет определить показания к операции в оптимальные сроки и производить их с учетом особенностей распространения процесса на забрюшинпую клетчатку.

6. Использование разработанных тактических алгоритмов в лечении больных на разных стадиях острого деструктивного панкреатита позволяет существенно улучшить результаты лечения.

Степень достоверности и апробация результатов

Достоверность проведенного исследования определяется большим количеством клинических исследований и формированием разных групп наблюдения, с обработкой полученного материала методами статистического анализа.

Материалы работы доложены на проблемной комиссии «Хирургия и сопутствующие заболевания» и Ученом совете ГОУ ДПО СПбМАПО, научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины»,- СПб., 2006; научно-практической конференции «Современные проблемы хирургии». - СПб., 2007; «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». - СПб., 2008; научно-практической конференции, посвященной 150-летию СПб ГУЗ «Городская Покровская б-ца». - СПб., 2009; Всероссийской конференции «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии», посвященной 100-летию со дня

рождения проф. A.A. Русанова. - СПб., 2009; XVII Международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». - Уфа, 2010; Международной хирургической неделе (ISW 2013). Helsinki. Finland. - August 25-29. - 2013.

Личное участие автора в проведении исследования

Участие автора выразилось в определении основной идеи работы, осуществлении диагностических мероприятий, участии в операциях, послеоперационном ведении больных, ретро- и проспективном анализе историй болезней, статистической обработке полученных данных, разработке тактических алгоритмов в лечении больных на разных стадиях патологического процесса.

Реализация результатов работы

Научные разработки по теме диссертации внедрены в работу хирургического отделения Санкт-Петербургской городской Покровской больницы, хирургического отделения больницы им. Петра Великого. Материалы диссертации использованы в учебном процессе кафедры факультетской хирургии им. И.И. Грекова СЗГМУ им. И.И. Мечникова.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 234 страницах стандартного компьютерного набора и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 378 работ, из них 187-отечественных и 191 - иностранных авторов. Текст диссертации иллюстрирован 42 таблицами и 53 рисунками.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 31 печатных работ, отражающих основное содержание работы, в том числе 11 работ в журналах, рекомендованных ВАК РФ, и 1 издание, рекомендованное УМО по медицинскому и фармакологическому образованию в качестве учебного пособия.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Исследования выполнены на клинических базах кафедры факультетской хирургии им. И.И. Грекова ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» (заведующий кафедрой- профессор В.П. Земляной); хирургическом отделении СПб ГУЗ «Городская Покровская больница» (главный врач - М.Н. Бахолдина). В работе использованы архивные материалы панкреатологического отделения НИИ скорой помощи им. Ю.Ю. Джанелидзе. Часть лабораторных исследований выполнена в лаборатории кафедры токсикологии на базе НИИ скорой помощи им. Ю.Ю. Джанелидзе (директор -академик РАМН, профессор С.Ф. Багненко).

Основу работы составляют результаты клинических исследований, проведенных у 350 больных острым деструктивным панкреатитом (ОДП) в возрасте от 19 до 86 лет. Пациентов в возрасте до 60 лет было 226 (64%), старше 60 лет - 124 (36%). 189 больных (54%) страдапи сопутствующими заболеваниями.

Из 350 больных ОДП консервативная терапия применялась у 78, оперативному лечению подвергнуты 272.

Для оценки степени тяжести ОДП использовалась система прогнозирования тяжести течения ОП по А.Д. Толстому. Согласно этой системе, распределение больных было следующим: легкий ОП - 52 (14,85%), средней тяжести - 206 (58,9%), тяжелый - 92 (26,3%).

Для унификации диагноза была использована классификация ОП, предложенная А.И. Шугаевым (1989), основанная на локапизации патологического процесса в железе, площади ее поражения и характере морфологических изменений. По характеру морфологических изменений она включает:

1. Интерстициальный:

а) серозный;

б) геморрагический.

2. Паренхиматозный:

2.1. Некротический:

а) геморрагический;

б) ишемический;

в) жировой;

г) смешанный.

2.2. Гнойный.

По локализации:

1. Регионарный (поражение одной из областей: головки, тела или хвоста).

2. Субтотальный (поражение двух областей).

3. Тотальный (поражение всех трех областей).

По площади поражения:

1. Мелкоочаговый (до 25% пораженной зоны).

2. Среднеочаговый - до 50%.

3. Крупноочаговый - до 75%.

4. Сливной-75-100%.

Для оценки путей распространения патологического процесса при ОДП учитывали результаты проведенных нами исследований на органокомплексах человека, анатомические и топографо-анатомические особенности ПЖ и окружающие фасциально-клетчаточные пространства, где выделяли: собственно забрюшинное клетчаточное пространство (СЗКП)- непосредственно контактирующее с ПЖ и расположенное между паранефральными клетчаточными пространствами; примыкающее на уровне задней поверхности головки ПЖ-правое паракольное пространство (ППП) и примыкающее к железе на уровне задней поверхности тела и хвоста - левое паракольное пространство (ЛПП). Наряду с этим — близко расположенные: корень брыжейки поперечной ободочной кишки (КПОК); корень брыжейки тонкой кишки (КБТК); паранефральные клетчаточные пространства (ПНКП) и большой сальник (БС). В норме это замкнутые пространства, отграниченные тонкими фасциями.

Все больные обследованы в условиях стационара по комплексной программе. Наряду с общепринятым клиническим обследованием, включавшим данные анамнеза, анализ жалоб, общего статуса, местных изменений и показателей гомеостаза (частота сердечных сокращений, дыхания, величина артериального давления), проводились целенаправленные лабораторные исследования в соответствии с поставленными задачами. Клинический анализ крови определялся методом гемоцитометрии па аппарате «System КХ 21N». Биохимические анализы выполнялись на анализаторе «OL1MPUS».

При оценке эндогенной интоксикации учитывали значения лейкоцитарного индекса интоксикации. Оценивали условный индекс катаболизма белка (УИКБ), представляющий отношение общего белка в крови к сумме значений мочевины и креатинина. в условных единицах:

УИКБ = Б : (М + К) = УЕ,

где Б — общий белок, М - мочевина, К — креатинин при нормальных их значениях: для белка (66-87 г/л), мочевины (2,8-8,3 ммоль/л). креатинина

(44-115 мкмоль/л). Средние нормальные значения УИКБ = 0,9 ± 0.1, УЕ могут быть выше. При нарастании интоксикации УИКБ уменьшается.

Интенсивность перекисного окисления липидов (ПОЛ) оценивали по уровню малонового диальдегида (МДА) в плазме крови методом А.Я. Майоре и Э.С. Берман в модификации В.Б. Гаврилова и соавт. (1987). Нормальные значения МДА: 5,58 ± 0,44 нмоль/мл.

Состояние антиоксидантной системы определяли по уровню восстановленного глютатиона (ВГ), который определяли методом G.L. Ellman (1958) в модификации Е. Beitier et al. (1963). Нормальные значения ВГ: 0,82 ± 0,02 ммоль/л.

Учитывали условный индекс ингибирования ПОЛ (УИИПОЛ), представляющий отношение значений ВГ к МДА в условных единицах.

Для бактериологического исследования использовались следующие материалы: выпот из брюшной полости, пунктаты забрюшинной клетчатки и полостей абсцессов, некротизированные ткани. Материалы исследовались микроскопическими и культуральными методами.

Для посева и культивирования использовались различные питательные среды: анаэробный гемагар на основе агара «Д», анаэробный гемагар на основе эритрит-агара, анаэробная среда на основе среды для контроля стерильности.

Инструментальные методы исследования включали: УЗИ. которые проводились на аппаратах «Aloka SSD-260» и «GE Logig PS» в режиме реального времени.

Для верификации осложнений (пневмония, ОРДС, реактивный плеврит и др.) и дифференциапьной диагностики с другими заболеваниями выполнялись рентгеновские исследования грудной клетки и брюшной полости.

В диагностике состояния внепеченочных желчных путей использовали интраоперационную холангиографию, фистулографию, ЭРХПГ.

KT выполнялась на аппарате «SIEMENS SOMATOM AR SP». Определялись размеры поджелудочной железы, контуры, структура, наличие секвестров в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке, жидкостные коллекторы в брюшной полости и забрюшинной клетчатке.

Эзофагогастродуоденоскопию выполняли по общепринятой методике аппаратом «Olympus GIF-K» с торцевой и боковой оптикой.

С диагностической и лечебной целью применяли лапароскопию с использованием эндовидеохирургической техники. Использовали комплект эндовидеохирургической аппаратуры предприятий «Эфа» и «Cabot Medical», инструменты фирмы «Аксиома».

Вакуумную терапию проводили аппаратом «Супрасорб CNP Р1».

Внутрибрюшное давление (ВБД) измеряли непрямым методом через уретральный катетер по М. Cheatham et al. (1998) путем измерения давления в мочевом пузыре с использованием закрытой системы фирмы «UnoMeterTM Abdo-Pressure ТМ».

Абдоминальное перфузионное давление (АПД) определяли по разнице между средним артериальным (СрАД) и внутрибрюшным (АПД = СрАД - ВБД). Среднее артериальное давление рассчитывапи по формуле

СрАД = ДАД + (САД - ДАД)/3,

где ДАД- диастолическое артериатьное давление. САД— систолическое артериальное давление. В норме АПД выше 60 мм рт. ст.

О степени выраженности пареза желудочно-кишечного тракта судили но суточному объему застойного желудочного содержимого.

Интраабдоминатьную гипертензию (ИАГ) диагностирован! в случаях устойчивого повышения ВБД более 12 мм рт. ст.. которое регистрироватось как минимум при трех стандартных измерениях с интервалом в 6 часов.

Синдром интраабдомипатыюй гипертензии (СИАГ) диагностировался при наличии ИАГ и полиорганной недостаточности. Для оценки степени внутрибрюшной гипертензии использовати классификацию J.M. Burch et al. (1996), согласно которой: 1-я степень соответствует 12—15 мм рт. ст., 2-я степень — 16-20 мм рт. ст., 3-я степень-21-25 мм рт. ст., 4-я степень-свыше 25 мм рт. ст.

Методы статистической обработки результатов исследования.

Статистическая обработка выполнена в оболочке программных средств Excel 5.0 и Statistika for Windows IBM - совместимого компьютера. При аиатизе использованы общеизвестные и широко применяющиеся в научных исследованиях статистические понятия: «среднее значение», «стандартное отклонение» (Юнкеров В.И. и соавт., 1998). Сравнение совокупностей проводилось на уровне значимости р < 0,05, т. е. вероятность напрасно отвергнуть проверяемую гипотезу не превышает в каждом случае 5%.

Результаты исследования и нх обсуждение. Исследование ПОЛ и антиоксидантной защиты проведено на всех этапах ОДП: в ферментативной (первые 5 суток от начала заболевания), в реактивной фазе (6-14-е сутки) и в фазе секвестрации (свыше 2 недель). В результате полученных результатов установлено, что в ферментативной фазе ОДП наблюдается резкое повышение перекисного окисления липидов, достигающее

максимальных значений к 3-м суткам от начала заболевания с постепенным последующим снижением их интенсивности (табл. 1).

Таблица 1

Состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных с ОДП в ферментативной фазе (М ± т)

Показатели ПОЛ и АОЗ Контроль(п = 10) Больные с ОДП (п = 38)

1 -е сутки 3-е сутки 5-е сутки

МДА. нмоль/мл 5.6 ±0,4 15.2 ±0.6* 18.6 ± 0,6*' ** 17.4 ±0.5*

ВГ, ммоль/л 0.8 ± 0.02 0.4 ± 0.02* 0,3 ± 0,02* ** 0.4 ± 0.04* **

Примечание: * достоверные различия по сравнению с контрольной группой (р < 0.05): ** по сравнению с предыдущим периодом наблюдения - (р < 0.05).

Выраженная активация ПОЛ протекала на фоне снижения антиоксидантной защиты в этом периоде (табл.1), что позволяет признать ферментативную фазу ОДП как яркую модель окислительного стресса. Глубина и выраженность нарушений в данной системе коррелировали со степенью тяжести 011 (рис. 1). что определяет важную роль свободнорадикальных форм кислорода в генезе развития деструктивных форм.

^- ШЯк -] 1 8

к 1 1

/

у

1 1 1 1

/

у У

— --- -1- —1- -

Контроль Легкий Ср. тяж. Тяжелый

Рисунок 1 - Состояние ПОЛ в зависимости от степени тяжести острого панкреатита на 3-й сутки от начата заболевания. По оси ординат значения МДА (нмоль/мл). По оси абсцисс группы больных с различной степенью тяжести ОП.

Показатели ПОЛ были с тенденцией к снижению к концу реактивной фазы ОДП, однако не достигали нормальных его значений (табл. 2).

При этом показатели ВГ оставались все еще ниже нормальных значений (табл. 2).

Таблица 2

Состояние перекисного окисления липидов и аитиоксидантной защиты у больных с ОДП в реактивной фазе (М ± т)

Показатели ПОЛ и АОЗ Контроль (п=10) Больные с ОДП. Периоды наблюдений (сутки от начата ОП)

7-е 10-е 15-е

МДА. нмоль/мл 5,6 ± 0.4 10,1 ± 1.3* 10,5 ±0,9* 7,9 ±0,5*'**

ВГ. ммоль/л 0.8 ± 0,02 0,45 ±0,025* 0,53 ± 0.07* 0,58 ± 0,03*

Примечание: * достоверность отличий с контрольной группой; ** достоверность отличий с предыдущим периодом исследования.

На стадии асептической секвестрации значения МДА были близки к нормальным значениям (табл. 3).

Таблица 3

Состояние ПОЛ и АОЗ по данным малонового диальдегида и восстановленного глютатиона на стадии секвестрации (17-20-е сутки ОДП)

Контроль ОДП без гнойных осложнений ОДП с гнойными осложнениями

МДА. нмоль/мл МДА, нмоль/мл МДА, нмоль/мл

5.6 ± 0,4 7,4 ± 0,5 11,8 ± 1.2***

ВГ, ммоль/л ВГ, ммоль/л ВГ. ммоль/л

0.82 ± 0.02 0,52 ± 0.03* 0.44 ± 0.05*

Примечание: * достоверность отличий по отношению к контролю; ** к группе больных с асептическим течением фазы секвестрации.

На стадии секвестрации, протекающей с присоединением гнойной инфекции, наблюдается вторая волна умеренного повышения перекисного окисления липидов (табл. 3), что в совокупности с другими клинико-лабораторпыми данными может указывать на развитие гнойных осложнений. В результате проведенных исследований установлено, что если интенсивность ПОЛ зависит от стадии ОДП и наличия гнойных осложнений, то показатели аитиоксидантной защиты остаются сниженными на протяжении всего периода ОДП вплоть до выписки больных из стационара (рис. 2).

оси абсцисс периоды наблюдений от начала заболевания в сутках.

Выявленная закономерность в динамике состояния ПОЛ и определяет место антиоксидантной терапии.

При оценке эффективности антиоксидантной терапии проведена сравнительная оценка аскорбиновой кислоты, унитиола и селеназы. Препараты вводились внутривенно в следующих дозировках: аскорбиновая кислота — 10мг/кг; унитиол- 25 мг/кг; селеназа- 5 мкг/кг. Оценка эффективности указанных препаратов проводилась в интервалах от 1 до 2 часов после внутривенного введения, в среднем через 1,5 часа и через 6 часов от момента введения. Результаты проведенных исследований с оценкой эффективности через 1,5 часа от момента введения представлены в табл. 4.

Таблица 4

Показатели малонового диальдегида и восстановленного глютатиона до и после антиоксидантной терапии

До лечения После лечения

Антиоксидант МДА. вг, МДА. ВГ.

нмоль/мл ммоль/л нмоль/мл ммоль/л

Унитиол 16.8 ± 1,2 0,4 ± 0.04 13.2 ± 1.45* 0.52 ± 0.03

Аскорбиновая кислота 15,8 ± 1.8 0,38 ± 0,04 12.0 ± 1.8* 0.64 ± 0.04*

Селеназа 16.2 ± 1,3 0,39 ±0,03 12.4 ± 1.5* 0.53 ± 0.05*

Примечание:* достоверные отличия по сравнению с исходными данными (р < 0.05).

Как видно из табл. 4. при использовании всех препаратов наблюдался статистически достоверный положительный результат в среднем через 1.5 часа от момента их использования. Однако при исследовании показателей МДА и ВГ через 6 часов от момента использования антиоксидантов наблюдалось практически полное возвращение к исходным значениям. Результаты проведенных исследований позволяют считать оправданным болюсное введение антиоксидантов в указанных выше дозировках, осуществлять постоянное их введение с помощью инфузомата, особенно в ферментативной фазе.

Основной задачей в лечении больных ОДП в ферментативной фазе заболевания является купирование эндотоксикоза, развитие которого зачастую приводит к полиорганной недостаточности и летальному исходу уже в раннем периоде заболевания. Показаниями к плазмаферезу в этом периоде были: отсутствие эффекта от комплексной консервативной терапии при сохраняющейся тяжелой интоксикации: при наличии почечной недостаточности, когда невозможно использовать методику форсированного диуреза. Противопоказаниями к плазмаферезу при остром панкреатите служили: нестабильная гемодинамика, выраженная гипопротеинемия (общий белок ниже 50 г/л), тромбоцитопения (тромбоцитов менее 150 х 10%). Плазмаферез, который часто носил характер серийного, позволил снизить критический уровень интоксикации, уменьшить интенсивность ПОД, подготовить больного к оперативному лечению и снизить летальность в ферментативной фазе с 14.8 до 8% в группе больных, где он применялся.

До сих пор в отечественной и зарубежной литературе нет единого мнения относительно целесообразности антибактериальной терапии в раннем периоде ОДП. В результате проведенных нами исследований показано, что одними из основных причин и предрасполагающих факторов в развитии гнойных осложнений являются: выраженный парез ЖКТ (табл. 5), декомпенсированный сахарный диабет и печеночная недостаточность (рис. 3).

Таблица 5

Частота развития гнойных осложнений в зависимости от выраженности пареза ЖКТ и степени тяжести ОП

Степень тяжести ОП Длительность пареза ЖКТ. суток Суточный объем желудочного содержимого, мл Частота гнойных осложнений п, %

Легкий 1.1 ±0.3 264 ± 56,3 -

Ср. тяжести 2,1 ±0.5 402 ±100.6 16(11%)

Тяжелый 4.8 ±0.9 963 ± 256.5* 29 (38.3%)

Примечание: * достоверность отличий по отношению к предыдущей группе (р < 0.05).

ПН нет ПН-1СТ. ПН-Ист. ПН-Шст. ПН-1Уст.

Рисунок 3 — Распределение больных ОДП по степени выраженности печеночной недостаточности (ПН).

Отдельно следует остановиться на больных с декомпенсированным сахарным диабетом, у которых прослеживался наиболее выраженный и продолжительный парез кишечника. Для больных с декомпенсированным сахарным диабетом парез желудочно-кишечного тракта, даже при отсутствии острого панкреатита, является достаточно патогномоничным симптомом, нередко симулирующим клиническую картину «острого живота». При динамическом наблюдении 16 больных с декомпенсацией сахарного диабета в ферментативной фазе заболевания, на поздних стадиях у всех наблюдаемых больных развились гнойные осложнения.

При сравнительном анализе частоты развития гнойных осложнений определялась прямая зависимость как с наличием ПН, так и со степенью ее выраженности. У больных без признаков ПН гнойные осложнения наблюдались только в 9,5% случаев, в то время как уже при ПН 1-я ст. - 20,2%; 2-я ст. - 34,6%; 3-я ст. - 50%.

Наряду с перечисленными выше причинами большое значение имеет и характер оперативного вмешательства (табл. 6).

Таблица 6

Частота развития гнойных осложнений при различных видах оперативного вмешательства в ферментативной фазе ОДП

Гнойные осложнения в сравниваемых группах Лапароскопия Лапаротомия

п % п %

Число б-х в группах 102 100% 66 100%

Число гн. осложнений в поздних периодах 12 11.8% 17 25.8%

При наличии перечисленных выше факторов, а также при наличии очага инфекции (о. холецистит, холангит. пневмония и др.) антибактериальная терапия показана, а при их отсутствии профилактическое применение антибиотиков не приводило к достоверному снижению уровня развития гнойных осложнений.

В настоящее время в отечественной и зарубежной литературе продолжается активная дискуссия о целесообразности оперативного лечения острого панкреатита на ранней стадии. Признавая важную роль консервативной терапии, которая должна быть основным методом лечения в этом периоде, показаниями к оперативному лечению считаем:

1. Наличие разлитого ферментативного перитонита.

2. Тяжелая степень ЭИ у больных ОП с выявленными в ходе УЗИ и (или) КТ скоплениями жидкости в забрюшинном пространстве, и (или) сальниковой сумке, и (или) брюшной полости.

3. Во всех случаях ОП с сопутствующим острым холециститом.

4. Наличие желчной гипертензии независимо от ее причин.

Целыо оперативных вмешательств в этом периоде является удаление токсичного экссудата, устранение желчной гипертензии, при необходимости сочетающиеся с эндоскопической папиллосфинктеротомией и экстракцией конкрементов из общего желчного протока. При наличии ущемленного конкремента в ампуле НДС только дренирование желчных путей в плане купирования ОП неэффективно. В этом случае, как правило, имеется полная обтурация этим конкрементом панкреатического протока, что и обуславливает как прогрессирование ОДП, так "и необходимость столь активной тактики.

Важным моментом при выполнении оперативных вмешательств в ферментативной фазе является декомпрессия забрюшинной клетчатки при наличии ее пропитывания. Результаты проведенного исследования показали, что декомпрессия забрюшинной клетчатки в ферментативной фазе заболевания приводила к достоверному снижению частоты гнойных осложнений в позднем периоде с 20,8% в группе больных, где декомпрессия не проводилась, до12.3% в основной группе и летальности с 16,7 до 11,1%. Это дает основание считать, что применепие дайной методики в ферментативной фазе заболевания ОДП

является эффективным способом профилактики развития гнойных осложнений в более поздних фазах ОДП.

Оперативные вмешательства в ферментативной фазе должны быть малоинвазивными. На основании сравнительного анализа результатов оперативного лечения 168 больных ОДП доказана целесообразность выполнения малоинвазивных вмешательств в этом периоде. Исследования, проведенные нами в этом направлении, показали, что при использовании лапароскопических методик в ферментативной фазе ОДП по перечисленным выше показаниям улучшаются результаты лечения ОДП: снижается частота гнойных осложнений с 25,8% в группе больных, у которых применялась лапаротомия. до 11,8%- при использовании лапароскопических методик, уменьшаются сроки пребывания больных в стационаре соответственно с 36,5 ± 2,4 до 23.2 ± 7,7 сут. Однако наряд)' с положительными моментами эндовидеохирургических вмешательств выявлены и определенные негативные их свойства, в частности - после лапароскопических вмешательств, по сравнению с лапаротомным доступом, наблюдалось более длительное повышение перекисных процессов, протекавших на фоне снижения антиоксидазной защиты, что требует соответствующей коррекции в послеоперационном периоде (табл. 7).

Таблица 7

Характеристики МДА и ВГ у больных острым панкреатитом, оперированных лапароскопически (ЛС) и лапаротомным доступом (ЛТ) в ферментативной фазе

Контроль Характер Больные ОП. Периоды наблюдений (сутки после операции)

операции 1-е 3-4-е 12-13-е

МДА, нмоль/мл

5,6 ± 0,4 ЛС 17,2 ± 1,6 17,9 ± 1,8 8,7 ± 1,3*

ЛТ 18,3 ±2,4 11,8 ± 1,6' " 9,1 ± 1,6

В Г, мм оль/л

0,82 ± 0,02 ЛС 0,38 ±0,05 0,39 ± 0,04 0,6 ± 0,07'

ЛТ 0.3 ± 0,06 0,34 ± 0,06 0,63 ± 0,09*

Примечание: * достоверность отличий по сравнению с предыдущим периодом; ** по сравнению с ЛС в соответствующем периоде наблюдения.

Тактический атгоритм лечения больных ОДП в ферментативной фазе представлен на рис 4.

Рисунок 4- Тактический алгоритм лечения больных острым деструктивным панкреатитом в ферментативной фазе.

Сравнительный анализ результатов лечения двух групп больных, в одной из которых этот атгоритм использовался (рис. 4), а в другой нет или использовался не в полной мере, свидетельствовал о снижении ранней летальности до 6% в первой группе по сравнению со второй группой, где летатыюсть была на цифре 12,96%.

В реактивной фазе основным видом лечения (рис. 5) была консервативная терапия, направленная на коррекцию возникших в ферментативной фазе нарушений гомеостаза и профилактику гнойных осложнений. Из 350 анализируемых больных с ОДП только 14 человек оперировались в этом периоде заболевания. В реактивной фазе, при наличии плотного инфильтрата, лапароскопические вмешательства невыполнимы, а лапаротомные вмешательства травматичны и

неэффективны, поскольку некротические ткани еще не секвестрированы и удалить их тупым путем невозможно. Однако при сохраняющейся или нарастающей тяжелой интоксикации при наличии жидкостного компонента в брюшной полости, и (или) в сальниковой сумке, и (или) в забрюшинной клетчатке, а также при развитии гнойных осложнений такие больные подвергались оперативному лечению и в этом периоде. Наш опыт показал, что при геморрагических или смешанных панкреонекрозах с преобладанием геморрагического компонента некрэктомия становится возможной уже на 10-12-е сутки от начала заболевания.

Рисунок 5 - Тактический алгоритм лечения больных острым деструктивным панкреатитом в реактивной фазе.

Тактика в лечении больных на стадии секвестрации зависела от того, в каких условиях она протекала. Наиболее благоприятное течение ОДП в этом периоде наблюдалось в асептических условиях. Из 350 пациентов с ОДП такое течение прослежено у 271 больных. У 16 из них (5,9%) наблюдалось вскрытие протоковой системы с формированием наружных панкреатических свищей. У 34 (12,5%) человек проявилось формированием кист.

Из 34 больных с постнекротическими кистами в 3 случаях наблюдалось кровотечение в полость кисты, в 2 наблюдениях- перфорация в свободную брюшную полость,- у 4 человек проявилось нарушением пассажа из желудка, в 7 случаях - инфицированием кист. За исключением больных с

панкреатическими свищами и 18 пациентов с неосложненными кистами, все остальные были оперированы. Основными методами оперативного вмешательства были: вскрытие таких кист, удаление секвестров, остановка кровотечения, наружное дренирование.

Наибольшие трудности возникали на стадии септической секвестрации. Основные проблемы в этом периоде - это диагностические: когда своевременно оперировать и где локализуется объект оперативного вмешательства— очаги некрозов. Термин «парапанкреатит». столь прочно укрепившийся в отечественной литературе, свидетельствует о вовлечении в процесс окружающих тканей, не детализируя их характер и локализацию. Исследования, проведенные нами на органокомплексах человека, показали, что собственная парапанкреальная жировая клетчатка как анатомическое образование представлена непостоянными небольшими жировыми включениями только па уровне головки, между паренхимой железы и собственной фасцией и практического значения не имеет. Жировая клетчатка, которая вовлекается в процесс при ОП и непосредственно контактирует с поджелудочной железой, представлена отдельными структурными образованиями забрюшииного пространства. С целью определения путей распространения патологического процесса при ОДП мы проанализировали варианты поражения забрюшинной клетчатки в зависимости от локализации процесса в ПЖ и характера ее морфологических изменений. Анатомические исследования свидетельствовали о том, что ближайшая к ПЖ жировая клетчатка представлена как собственно забрюшинным клетчаточным пространством, отделенным от корней брыжеек поперечной ободочной и тонкой кишки тонкими фасциальными перегородками, так и двумя паракольными пространствами, из которых правое достигает головки железы по ее задней поверхности, а левое - тело и хвост. При этом установлено, что если процесс при ОДП не ограничивается ПЖ, то всегда, независимо от локализации и характера морфологических изменений в ПЖ, вовлекается СЗКП. Варианты поражения других отделов забрюшинной клетчатки зависели от локализации процесса в железе и характера ее морфологических изменений. Геморрагический панкреонекроз характеризовался большим распространением процесса на прилежащие клетчаточные пространства и глубиной поражения, о чем свидетельствовало более частое поражение паракольных пространств и брыжеек поперечной ободочной и тонкой кишок (рис. 6).

Частота поражения правого или левого паракольных пространств зависела от локализации процесса в ПЖ. При регионарных панкреонекрозах с поражением головки и при субтотальных панкреонекрозах с поражением головки и тела чаще поражалось правое, а при субтотальных панкреонекрозах с поражением тела и хвоста - левое паракольное пространство (рис. 7).

70

Рисунок 7 — Частота поражения паракольных пространств в зависимости от локализации некроза в поджелудочной железе (по оси ординат - число наблюдений. %).

Эти закономерности обусловлены топографо-анатомическими особенностями строения тслетчаточных пространств, которые необходимо учитывать при операциях на стадии септической секвестрации. С учетом характера морфологических изменений в жировой клетчатке и локализации процесса в различных клетчаточных пространствах разработана классификация целлюлитов.

Классификация целлюлитов при ОДП

I. По характеру морфологических изменений в жировой клетчатке:

• Серозный

• Геморрагический

• Некротический

• Гнойно-некротический

II. По локализации:

• Целлюлит собственно забрюшинного клетчаточного пространства (ЦСЗКП)

ограниченный (ЦСЗКП-О) распространенный (ЦСЗКП-Р)

• Ограниченный (ЦСЗКП-О) - изолированный целлюлит собственно забрюшинного клетчаточного пространства

• Распространенный (ЦСЗКП-Р) - целлюлит собственно забрюшинного клетчаточного пространства и один из перечисленных ниже или их сочетание:

1) корень брыжейки поперечной ободочной кишки;

2) корень брыжейки тонкой кишки;

3) правое параколыюе пространство;

4) левое паракольное пространство;

5) паранефралыюе клетчаточное пространство;

6) сальник.

Формулировка диагноза в качестве примера: тотальный геморрагический крупноочаговый панкреонекроз. Гнойно-некротический ЦСЗКП-Р-1,3.6.

С целью определения оптимальных сроков оперативного вмешательства на стадии септической секвестрации, особенно это касается больных, оперированных в ферментативной фазе, у которых на фоне дренирования сальниковой сумки и антибактериальной терапии развитие гнойных осложнений протекает со стертой клинической картиной, проанализирован ряд клинических, лабораторных и инструментальных методов обследования, значимыми из которых оказались следующие признаки, распределенные на основные и дополнительные. К основным отнесены:

1) наличие жидкостного компонента в брюшной полости и (или), сальниковой сумке, и (или) в забрюшинном пространстве;

2) лихорадка;

3) тахикардия;

4) лейкоцитоз со сдвигом формулы влево;

5) снижение условного индекса катаболизма белка (УИКБ) ниже 0,7 у. ед. К дополнительным:

1) гипопротеинемия;

2) анемизация;

3) снижение индекса, представляющего отношение температуры тела к числу сердечных сокращений в 1 мин, ниже 0,45 у. ед.

Если у конкретного больного имеется жидкостный компонент и наряду с ним еще два основных и хотя бы один из дополнительных, с вероятностью 100% ему показана операция. При отсутствии жидкостного компонента, но при наличии трех других основных и даже одного из дополнительных операция показана с вероятностью 90%.

Малоинвазивные вмешательства на стадии септической секвестрации имеют ограниченные показания, поскольку в подавляющем большинстве случаев гнойные очаги в зоне деструкции окружены плотным воспалительным в&чом, а секвестральные полости множественные или многокамерные. Поэтому основным видом оперативного доступа является лапаротомия, позволяющая произвести полноценную ревизию, выявить зоны секвестрации, не определяемые современными методами лучевой диагностики. При сравнении результатов, полученных при оперативных вмешательствах и данных компьютерной томографии, истинно положительные результаты установлены только в 61% случаев, в 39% случаев они были ложно отрицательными или ложно положительными, причем почти в 10% наблюдений они были истинно отрицательными.

Микробиологические исследования, проведенные в этом периоде, показали, что бактериальный спектр при ОДП достаточно многообразен. Основными представителями грамотрицательных бактерий были: Proteus (из которых наиболее часто встречался Proteus vulgaris, составлявший половину представителей этой группы), Е. Coli и Klebsiella. При этом кишечная палочка в ассоциации с различной кокковой флорой обнаруживалась в 48% случаев. Грамположительная аэробная флора была представлена стафилококками: Staphylococcus epidermidis и Staphylococcus faecalis; стрептококками и Enterococcus faecalis.

Из представителей анаэробной микрофлоры чаще встречались бактероиды (22,9%), среди которых наиболее часто диагностировались

Bacteroides melaninogenicus (11.4%) и fragilis (8.6%). Из других представителей гру ппы анаэробов - Peptostreptococcus (5.7%) и Peptococcus (2,9%).

В последние годы стали чаще встречаться представители нозокомиальной инфекции - Acinetobacter baumannii/haemolyticus, чувствительные сегодня только к тигацилу (тигациклину).

Характер течения гнойного процесса существенно зависит от природы возбудителя. У пациентов, у которых наблюдались представители кишечной микрофлоры (кишечная палочка, протей), отмечалась не столь выраженная эндогенная интоксикация, реже наблюдался гектический характер лихорадки. У таких больных не отмечалось массивного распространения процесса за пределы очагов деструкции.

В тех случаях, когда в посевах определялись кожные сапрофиты (золотистый стафилокок или Str. Faecium), наблюдалась тяжелая интоксикация с гектическим характером лихорадки. Гнойный процесс отличался более частым вовлечением прилежащих отделов забрюшипной клетчатки, как собственно забрюшинного клетчаточного пространства, так и паракольных пространств и брыжеек ободочной и тонкой кишок.

Особенно тяжело протекали гнойные процессы, обусловленные анаэробной флорой. Присоединение анаэробной инфекции характеризовалось обширными по площади поражения флегмонами, датеко выходящими за пределы очагов деструкции поджелудочной железы.

Операции на стадии септической секвестрации требуют выполнения этапных некр- и секвестрэктомий, поскольку «созревание» очагов деструкции до момента их свободного удаления тупым путем происходит неравномерно. На первых порах, когда еще не сформировался грануляционный вал, вскрытие гнойного очага с удалением гнойно-некротических тканей сопровождается нарушением тканевых барьеров и, в различной степени выраженности, генерализацией процесса. Поэтому, если после иекр- и секвестрэктомии состояние больного не улучшается, а тем более нарастает интоксикация, показан плазмаферез. Экстракорпоральные методы детоксикации в этом периоде профилактируют развитие эндотоксинового шока, снижают эндогенную интоксикацию и подготавливают больного к следующему этап)' некр- и секвестрэктомии.

Перспективным методом лечения в этом периоде ОДП является вакуумная терапия секвестральных полостей, которая должна выполняться при условии отграничения последних от свободной брюшной полости через сформированную бурсооментостому. Несоблюдение этого принципа чревато диссеминацией процесса по брюшине. Первый опыт использования этого метода у 5 больных ОДП показаг, что у всех пациентов, за исключением больного с уже развившимся синдромом

интраабдоминалыюй гипертензии (СИАГ), наблюдались снижение внутрибрюшного давления и увеличение абдоминального перфузионного давления по сравнению с ^кооперационными значениями. У 3 больных уже на 2-е сутки на фоне проводимой терапии отмечалось снижение внутрибрюшного давления до 10-11 мм рт. ст., что является пороговым значением в развитии интраабдоминалыюй гипертензии и может говорить о разрешении ИАГ.

Тактический алгоритм лечения больных ОДП в этом периоде заболевания представлен в виде следующей схемы (рис. 8).

Рисунок 8— Тактический алгоритм лечения больных острым деструктивным панкреатитом на стадии септической секвестрации.

Лечение больных ОДП по разработанным тактическим алгоритмам позволило сократить раннюю летальность с 12,96 до 6% и позднюю - с 22,5 до 12% (см. рис. 4, 5, 8).

ВЫВОДЫ

1.В ферментативной фазе острого панкреатита резко повышается перекисное окисление липидов. протекающее на фоне снижения глютатионовой антноксидантной защиты, что позволяет считать ранний период развития заболевания яркой моделью окислительного стресса.

2. Глубина и выраженность нарушений перекисных процессов коррелируют со степенью тяжести панкреатита, что определяет важную роль свободнорадикальных форм кислорода и продуктов перекисного окисления липидов в патогенезе развития деструктивных форм острого панкреатита.

3. Постепенное снижение интенсивности перекисных процессов происходит в реактивной фазе острого панкреатита, приближаясь к нормальным значениям только на стадии асептической секвестрации. При развитии гнойных осложнений на стадии секвестрации наблюдается вновь умеренное повышение этих процессов. На протяжении всех периодов развития панкреатита глютатионовая антиоксидантная защита снижена.

4. Установленные закономерности состояния перекисного окисления липидов и антноксидантной защиты в трех периодах развития острого панкреатита определяют сроки проведения антноксидантной терапии. Абсолютные показания - ферментативная фаза, она целесообразна в реактивной фазе и на стадии септической секвестрации. Ориентиром, определяющим абсолютные показания к антноксидантной терапии, являются значения условного коэффициента ингибирования перекисного окисления липидов (УКИПОЛ) ниже 3 у.ед.

5. Плазмаферез в ферментативной фазе снижает критический уровень интоксикации, уменьшает интенсивность перекисных процессов и снижает летальность в этом периоде. В позднем периоде острого панкреатита плазмаферез показан на стадии септической секвестрации, когда после вскрытия гнойных очагов, некр- и секвестрэктомии сохраняется или нарастает тяжелая интоксикация.

(5. В отличие от традиционных оперативных вмешательств, после лапароскопических операций наблюдается повышение интенсивности перекисных процессов. Это определяет целесообразность проведения антноксидантной терапии в ближайшем послеоперационном периоде.

7. Показания к антибактериальной терапии в ферментативной фазе могут быть дифференцированными в зависимости от наличия причинных и предрасполагающих факторов.

8. Оперативные вмешательства в ферментативной фазе должны быть малоинвазивными: лапароскопические методики санации, по показаниям — вскрытие забрюшинных пространств, холецистэктомия, дренирование внепеченочных желчных путей, эндоскопическая папиллосфинктеротомия с л итэкстракцией.

9. Абсолютным показанием к антиоксидантной терапии в реактивной фазе является снижение УКИПОЛ ниже 3 у. ед., для тяжелого острого панкреатита это 6—7-е сутки от начала заболевания.

10. Основным методом лечения острого панкреатита на стадии асептической секвестрации является консервативная терапия, показаниями к оперативному лечению являются осложненные кисты (кровотечение, перфорации, нагноение).

11. На стадии септической секвестрации показаны этапные некр-, секвестрэктомии с учетом особенностей распространения патологического процесса, которые зависят от локализации и характера морфологических изменений в поджелудочной железе. Малоинвазивные вмешательства в этом периоде ОДП имеют ограниченные показания, основным видом оперативного доступа является лапаротомия.

12. Лечение больных по разработанным тактическим алгоритмам в зависимости от стадии патологического процесса позволяет сократить раннюю летальность в 2 раза и позднюю - в 1,7 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение в крови малонового диальдегида и восстановленного глутатиона можно использовать в качестве дополнительных критериев в прогнозировании тяжести течения острого панкреатита в ферментативной фазе ОДП. Наиболее информативно отражает состояние этих процессов условный коэффициент ингибирования перекисного окисления липидов (УКИПОЛ). Значения его на цифрах > 3 у. ед. в первые сутки заболевания соответствуют легкому панкреатиту, а < 3 у. ед. — тяжелому.

2. При однократном в/в введении аскорбиновой кислоты в дозировке 10 мг /кг, унитиола- 25 мг /кг, селеназы - 5 мкг/кг регистрируется непосредственный эффект по снижению интенсивности ПОЛ и повышению антиоксидантной защиты, однако уже через 6 часов показатели МДА и

восстановленного глютатиона возвращаются к исходному уровню. Поэтому целесообразно их вводить инфузоматом в указанных дозировках через 2 часа после болюсного введения.

3. Показаниями к плазмаферезу в ферментативной фазе является тяжелая эндогенная интоксикация при отсутствии эффекта от интенсивной консервативной терапии или невозможности выполнения последней в связи с почечной недостаточностью. Плазмаферез на стадии септической секвестрации показан после вскрытия гнойного очага, некр- и секвестрэктомии при сохраняющейся или нарастающей тяжелой эндогенной интоксикации. Противопоказаниями к плазмаферезу являются: нестабильная гемодинамика, гипопротеинемия (общий белок ниже 50 г/л), тромбоцитопения (ниже 15 х 10ч/л).

4. Абсолютными показаниями к антибактериальной терапии в ферментативной фазе острого панкреатита следует считать: наличие очага инфекции (о. холецистит, холангит, пневмония и др.), выраженный парез желудочно-кишечного тракта (суточный объем желудочного содержимого более 400 мл), декомпенсированный сахарный диабет, печеночная недостаточность, оперативные вмешательства, а при их отсутствии антибактериальная терапия в раннем периоде ОДП нецелесообразна.

5. При распространении процесса на различные отделы забрюшинной клетчатки следует не ограничиваться термином «парапанкреатит», а указывать зоны инфильтрации жировой клетчатки во время первой операции в раннем периоде ОДП, которые нужно включать в послеоперационный диагноз согласно разработанной классификации целлюлитов. Отмеченные особенности могут быть отправной точкой в поисках очагов некрозов при оперативном лечении на стадии септической секвестрации.

6. С целью определения оптимальных сроков оперативного вмешательства на стадии септической секвестрации следует учитывать ряд основных и дополнительных признаков. К основным отнесены:

1) наличие жидкостного компонента в брюшной полости, и (или) сальниковой сумке, и (или) в забрюшинном пространстве;

2) лихорадка;

3) тахикардия;

4) лейкоцитоз со сдвигом формулы влево;

5) снижение условного индекса катаболизма белка ниже 0,7 у. ед.

К дополнительным:

1) гипопротеинемия;

2) анемизация;

3) снижение индекса, представляющего отношение температуры тела к числу сердечных сокращений в 1 мин, ниже 0,45 у. ед. Если у конкретного больного имеется жидкостный компонент и наряду с ним еще два основных и хотя бы один из дополнительных, с вероятностью 100% ему показана операция. При отсутствии жидкостного компонента, но при наличии трех других основных и одного из дополнительных — операция показана с вероятностью 90%.

7. Вакуумная терапия является перспективным методом лечения секвестральных полостей и должна выполняться при условии отграничения последних от свободной брюшной полости через сформированную бурсооментостому. Несоблюдение этого принципа чревато диссеминацией процесса по брюшине.

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

Для дальнейшего улучшения результатов лечения больных острым деструктивным панкреатитом целесообразна всесторонняя разработка данной темы. Перспективы представляются в раннем применении антиоксидантов, включении этих препаратов в программу лечебного комплекса обязательного медицинского страхования, совершенствовании методов вакуумной терапии секвестральных полостей в сочетании с малоинвазивными вмешательствами.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Шугаев А.И. Топографо-анатомическне особенности парапанкреальных клетчаточных пространств н пути распространения патологического процесса при остром деструктивном панкреатите /

A.П. Шугаев, В.Р. Кайсаров, С.С. Мосоян, H.H. Гера, A.A. Лойт // Вестник хирургии. - 2005. - Т. 6, № 5. - С. 26-29.

2. Гера И.Н. Синдром кишечной недостаточности при остром деструктивном панкреатите и способы его коррекции / И.Н. Гера, А.И. Шугаев, С.С. Мосоян, Е.В. Чуянова // Вестник хирургии. - 2006. - № 6. - С. 88-89.

3. Кайсаров, В.Р. Роль малоинвазивных вмешательств в снижении частоты развития гнойно-некротических целлюлитов при остром панкреатите /

B.Р. Кайсаров, С.С. Мосоян, А.И. Гера. А.И. Шугаев // Профилактическая и клиническая медицина. - 2005. - № 4. - С. 208-209.

4. Гера И.Н. Зависимость вероятности развития инфекционных осложнений от выбора лечебного алгоритма на ранней стадии острого панкреатита / И.Н.Гера. А.И.Шугаев, С.С. Мосоян, Е.В. Чуянова, В.Р. Кайсаров // Вестник хирургии. - 2006. -№ 6. - С. 89-90.

5. Мосоян С.С. Причины инфицирования забрюшинной клетчатки при остром деструктивном панкреатите / С.С. Мосоян, А.И. Шугаев, И.Н. Гера, В.Р. Кайсаров // Вестник хирургии. - 2006. - № 6. - С. 94-95.

6. Чуянова Е.В. Перекисное окисление липидов и антиоксидазная система при остром панкреатите / Е.В. Чуянова, С.С. Мосоян // Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины».-СПб.: СПбМАПО, 2006.-С. 102-103.

7. Мосоян С.С. Состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантиой защиты в ферментативной фазе острого деструктивного панкреатита / С.С. Мосоян. А.И. Шугаев, Е.В. Чуянова // Вестник хирургии.-

2006.-№6.-С. 93.

8. Мосоян С.С. Состояние перекисного окисления липидов при эндовидеохирургии острого деструктивного панкреатита / С.С. Мосоян, А.И. Шугаев, Е.В. Чуянова // Вестник хирургии. - 2006. - № 6. - С. 93-94.

9. Мосоян С.С. Перекисное окисление липидов в ферментативной и реактивной фазах острого панкреатита / С.С. Мосоян, Е.В. Чуянова. А.Я. Алиев// Сб. научных трудов научно-практич. конфер. «Современные проблемы хирургии». - СПб.: Изд-во «СПбМАПО». - 2007. - С. 213-215.

10. Шугаев А.И. Консервативное лечение острого панкреатита / А.И. Шугаев, H.H. Гера, С.С. Мосоян, А.Я. Алиев // Амбулаторная хирургия.-

2007.-№ 1.-С. 18-20.

П.Алиев А.Я. Лечение больных в реактивной фазе острого деструктивного панкреатита в зависимости от тактики на ранней стадии / А.Я. Алиев, С.С. Мосоян, А.И. Шугаев // Сб. научн. тр. «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2008». - СПб., 2008. - С. 175-176.

12. Шугаев А.И. Дифференцированная лечебная тактика при остром панкреатите / А.И. Шугаев, И.Н. Гера, С.С. Мосоян, В.В. Папшева // Материалы научно-практической конф., посвященной 100-летию Городской больницы № 33 г. Колпино. - СПб., 2008. - С. 68.

13. Гера H.H. Факторы, определяющие развитие гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита в реактивной фазе / И.Н. Гера, С.С. Мосоян, А.Я. Алиев, В.В. Папшева // Вестник хирургии. -2009.-№ 1.-С. 54-56.

14. Папшева В.В. Особенности лечения больных деструктивным панкреатитом после эндовидеохирургических вмешательств / В.В. Папшева, С.С. Мосоян // Сб. тез. научно-практ. конф., поев. 150-лет. СПбГУЗ «Городская Покровская больница». - СПб.: Sanofi Aventis, 2009. - С. 76.

15. Шугаев А.И. Состояние свободнорадикалыюго окисления и антиоксидантной защиты в ферментативной фазе / А.И. Шугаев. С.С. Мосоян. Е.В. Чуянова // Сб. тез. научно-практ. конф., поев. 150-лет. СПбГУЗ «Городская Покровская больница». - СПб.: Sanofi Aventis, 2009. - С. 74.

16. Шугаев А.И. Динамика окислительного стресса при остром панкреатите после экстракорпоральных и оперативных методов лечения / А.И. Шугаев, С.С. Мосоян, Е.В. Чуянова // Сб. тез. научно-практ. конф., поев. 150-лет. СПбГУЗ «Городская Покровская больница». - СПб.: Sanofi Aventis, 2009. - С. 75.

17. Шугаев А.И. Перекисное окисление липидов в ферментативной фазе острого панкреатита / А.И. Шугаев, С.С. Мосоян, Е.В. Чуянова // Тезисы Всероссийской конференции «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии», посвященной 100-летию со дня рождения проф.

A.A. Русанова. - СПб., 2009. - С. 124-125.

18. Шугаев А.И. Критерии, определяющие показания к оперативному лечению острого панкреатита на стадии секвестрации / А.И. Шугаев,

B.В. Папшева. С.С. Мосоян // Тезисы Всероссийской конференции «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии», посвященной 100-летию со дня рождения проф. A.A. Русанова. - СПб., 2009. - С. 125-127.

19. Шугаев А.И. Показания к оперативному лечению при остром деструктивном панкреатите на стадии секвестрации у больных после эндовидеохирургического вмешательства в ферментативной фазе / А.И. Шугаев, В.В. Папшева, С.С. Мосоян // Сборник научных трудов (по материалам отчетной сессии 2009 г.). - СПб: Изд-во СПбМАПО. - 2009. - С. 50-53.

20. Шугаев A.II. Критерии, определяющие показания к оперативному лечению гнойных осложнении острого панкреатита у больных, перенесших эндовпдеохирургическое вмешательство в ферментативной фазе / A.II. Шугаев, В.В. Папшева, С.С. Мосоян // Вестник хирургии. - 2011. - Т. 170, № 1.-С. 15-17.

21. Шугаев А.И. Показания к оперативному лечению острого панкреатита после эндовидеохирургических вмешательств в ферментативной фазе / А.И. Шугаев, В.В. Папшева, С.С. Мосоян// Тез. докл. XVII Международного конгресса хирургов-гепаюлогов России и стран СНГ «Актуальные проблемы гепатологии», 15—17 сент. 2010 г., Уфа. —С. 149.

22. Мосоян С.С. Роль и место аптиоксидантной терапии в лечении острого деструктивного панкреатита / С.С. Мосоян // Вестник хирургии Армении. -2013. -№ 1-2. - С. 36-45.

23. Мосоян С.С. Перекпсное окисление липпдов и антиокепдантная защита при остром деструктивном панкреатите / С.С. Мосоян, А.И. Шугаев, Е.В. Чуянова // Вестник Санкт-Петербургского университета.-2013.-Серия 11, вып. 2.-С. 97-103.

24. Мосоян С.С. Антибактериальная терапия в ферментативной фазе острого деструктивного панкреатита / С.С. Мосоян, А.И. Шугаев, H.H. Гера, В.П. Земляной, А.Я. Алиев// Вестник Санкт-Петербургского университета. - 2013. - Серия 11, вып. 3. - С. 126-131.

25. Mosoian S.S. The dynamics of lipid peroxidation and antioxidant protection in acute pancreatitis / S.S. Mosoian, A.I. Shugaev // International Surgical Week, ISW 2013, Helsinki, Finland, August 25-29. - 2013. - P. 270. Abstract ID 0248.

26. Мосоян С.С. Роль Ii место плазмафереза в лечении острого деструктивного панкреатита / С.С. Мосоян // Вестник Санкт-Петербургского университета. - 2014. — Серия 11, вып. 2. — С. 111—116.

27. Мосоян С.С. Показания к антпоксидантной терапии в лечении острого деструктивного панкреатита / С.С. Мосоян // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2014. - № 2 (46) - С. 93-96.

28. Шугаев А.И. Первый опыт использования вакуумной терапии в лечении острого деструктивного панкреатита/ А.И. Шугаев, С.С. Мосоян, Ю.В. Гребцов // Вестник Северо-Западного государственного университета им. II.II. Мечникова. -2014. - Т. 6, № 2. - С. 78-80.

29. Мосоян С.С. Сравнительная оценка различных способов оперативного лечения в ферментативной фазе острого деструктивного панкреатита / С.С. Мосоян // Вестник Северо-Западного государственного университета им. II.II. Мечникова. -2014. - Т. 6, № 2. - С. 81-86.

30. Мосоян С.С. Лечение больных острым деструктивным панкреатитом на стадии секвестрации / С.С. Мосоян, A.II. Шугаев // Вестник Российской Военно-медицинской академии. -2014. — № 3 (47) —С. 68-73.

31. Учебно-методические работы: Шугаев А.II. Острый панкреатнт (Утверждено УМО по мед. и фарм. образованию в качестве учебного пособия) / А.И. Шугаев, H.H. Гера, С.С. Мосоян. - СПб.: Изд-во СПбМАПО. - 2009. - 87 с.

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ II СОКРАЩЕНИЯ, ПРИВЕДЕННЫЕ В РАБОТЕ

АОС - антиоксидантпая система

АФК - активные формы кислорода

ВГ- восстановленный глютатион

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

КБО - корень брыжейки поперечной ободочной кишки

КБТ - корень брыжейки тонкой кишки

КТ - компьютерная томография

ЛПП - левое параколыюе пространство

МДА - малоновый диальдегид

ОДП - острый деструктивный панкреатит

ОП - острый панкреатит

ПЖ - поджелудочная железа

ПНКП - паранефральное клетчаточное пространство

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ППП - правое паракольное пространство

СЗКП - собственно забрюшинное клетчаточное пространство

УЗИ - ультразвуковое исследование

УИКБ - условный индекс катаболизма белка

УКИПОЛ - условный коэффициент ингибировапия перекисного

окисления липидов ХДС - холедохостомия ХС - холецистостомия ХЭ — холецистэктомия ЭВХ - эндовидеохирургия

ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия

Подписано в печать 08.12.2014. Формат 30x40 ы Усл. пс1/. листов 2,3. Тираж 100шт. Заказ ЛЬ 23 73

Отпечатано в типографии ООО "Префикс-Принт" 191014, Санкт-Петербург, Виленский пер., 8 лит. Л Тел. (812) 272-24-71, 273-22-27