Роль госпитальной инфекции у больных с деструктивным панкреатитом

Петрова, Елена Валерьевна

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Роль госпитальной инфекции у больных с деструктивным панкреатитом

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Петрова, Елена Валерьевна Москва 2008 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Роль госпитальной инфекции у больных с деструктивным панкреатитом

На правах рукописи

ПЕТРОВА ЕЛЕНА ВАЛЕРЬЕВНА

РОЛЬ ГОСПИТАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ С ДЕСТРУКТИВНЫМ ПАНКРЕАТИТОМ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2008

003454152

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии медицинского факультета ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, доцент Корольков

кафедры хирургии Российского Александр Юрьевич

университета дружбы народов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Брискин

кафедры хирургических болезней и клинической Бенуан Семенович

ангиологии Московского Государственного медико - стоматологического университета

доктор медицинских наук, профессор Тимошин

заведующий отделением общей амбулаторной Андрей Дмитриевич

хирургии Государственного учреждения Российского научного центра хирургии РАМН

Ведущая организация

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Защита состоится « _2008 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д.212.203.09 при Российском университете дружбы народов (117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8)

Автореферат разослан « 2008

г.

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор

Э.Д. Смирнова

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Современные подходы в лечении панкреонекроза позволяют повысить выживаемость пациентов в фазу гемодинамических нарушений, однако приводят к существенному росту летальности от гнойно-септических осложнений, доходящую до 80% (B.C. Савельев, 2005; A.C. Ермолов, 2006; A.L. Widdison, 1993; F.C.Eatok, 2005). Присоединение инфекции резко ухудшает прогноз и в 1,5-2 раза увеличивает летальность (В.А. Кубышкин, 1986, 1996; H.G. Beger et al, 1988).

У больных с деструктивным панкреатитом в лечении используется не только хирургический подход, но и комплекс мероприятий интенсивной терапии с использованием ИВЛ, длительной катетеризации магистральных сосудов, мочевыводящих путей, продолжительной интубацией трахеи. Поддержание функций жизненно-важных органов у пациентов, находящихся в критических состояниях, сопровождается возникновением новых проблем. К таким проблемам относятся широкое распространение в отделениях интенсивной терапии госпитальных инфекций (B.C. Савельев, Б.Р. Гельфанд, М.И. Филимонов и соавт.,2000; C.B. Сидоренко, 2005).

Попадая в специфические условия стационара, практически любой пациент становится подвержен развитию у него инфекционного процесса (В.Д. Беляков, 1976; А.К. Агеев, 1980; И.А. Безрук, 1991; В.Д. Бадиков, 2001). Для пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии риск развития внутрибольничной инфекции увеличивается в 5-10 раз (R.B. Brown, et al, 1985; Р.Н. Chandrasekar, et al, 1986; R. B. Brawley, et al, 1989).

По данным официальной статистики, в России ежегодно регистрируется от 50 до 60 тысяч внутрибольничного инфицирования больных, однако, по расчетным данным эти цифры занижены в 40-50 раз, отсутствуют достоверные данные о частоте развития и нозологической структуре инфекционных осложнений (H.A. Семина, 2001). Недостаточное использование качественных программ инфекционного контроля является другой немаловажной проблемой, напрямую связанной с распространением нозокомиальной флоры и как следствие, ростом заболеваемости внутрибольничными инфекциями (Л.П. Зуева, 2002; Е.Б. Брусина, 2006).

По мнению А.Н. Лищенко и соавт. (1995), неудовлетворительные результаты лечения больных с инфекционными осложнениями острого панкреатита связаны с недостаточной изученностью путей инфицирования некрозов поджелудочной железы.

В литературе прочно укрепилась теория эндогенного инфицирования поджелудочной железы за счет транслокации условно-патогенной микрофлоры из просвета кишки вследствие нарушения функции кишечного барьера при паралитических и ат-рофических процессах развивающихся в тонкой кишке на фоне эндотоксикоза (A.B. Пугаев, 1997, B.C. Савельев и соавт, 1999; Б.Р. Гельфанд и соавт, 2000; H J. Beger et al, 1986; S. Tenner, 1997; C.H. Jonson, C.W. Imre, 1999)

В условиях развивающегося иммунодефицита при панкреонекрозе (Б.С. Брискин и соавт, 1998; А.Л. Костюченко, 2001; Mayerle J, 2003) ослабленный организм больного встречается с агрессивной внутрибольничной микрофлорой, характерной для каждого вида стационара, которая в течение короткого промежутка времени вытесняет собственную микрофлору больного (В.Д. Беляков, 1990, Е.Б. Брусина, 1996, 2006; С.А.Верещагина, 2005).

Вопросы влияния госпитальной микрофлоры на течение острого деструктивно го панкреатита в литературе освещены слабо. Нет динамической информации об ан тибиотикорезистентности госпитальных штаммов бактерий, отсутствуют четкие ре комендации по применению антимикробной терапии для лечения осложнений, обу словленных госпитальными инфекциями у больных. Поэтому оценка влияния госпи тальной инфекции на течение панкреонекроза представляется весьма актуальной и своевременной.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: провести анализ госпитальных инфекций у больных пан-креонекрозом и разработать основные направления антибактериальной терапии.

Для достижения поставленной цели были поставлены следующие задачи:

1. Установить наиболее частую локализацию очагов госпитальной инфекции у больных панкреонекрозом.

2. Изучить этиологическую значимость и нозологические виды госпитальных штаммов при инфекционных осложнениях у больных с деструктивным панкреатитом.

3. Определить влияние внутрибольничной инфекции на исходы лечения больных с деструктивным панкреатитом в зависимости от степени тяжести их состояния (с помощью интегральной шкалы APACHE И).

4. Сравнить адекватность и эффективность различных режимов эмпирической антибактериальной терапии у больных панкреонекрозом с нозокомиальной инфекцией.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Доказано влияние госпитальной инфекции на развитие инфекционных осложнений у больных панкреонекрозом. Определена нозологическая структура внутри-больничных инфекционных осложнений. Выявлены возбудители госпитальных инфекционных осложнений у больных деструктивным панкреатитом и их антибиоти-кочувствительность. Проведена оценка эффективности и адекватности различных режимов антибактериальной терапии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Проведенный микробиологический мониторинг у больных с деструктивным панкреатитом позволил выделить наиболее этиологически значимые штаммы возбудителей госпитальной инфекции в условиях конкретного стационара. Определена чувствительность полученных микроорганизмов возбудителей к антибактериальным препаратам. Доказана эффективность максимального деэскалационного подхода в лечении тяжелых нозокомиальных инфекций у больных панкреонекрозом.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты выполненного исследования внедрены в практическую работу кафедры факультетской хирургии Российского университета дружбы народов на базе хирургических отделений городской клинической больницы №64 г. Москвы. Основные положения работы используются в преподавании курса хирургии студентам IV курса медицинского факультета Российского университета дружбы народов и включены в программу обучения на факультете повышения квалификации медицинских работников Российского Университета Дружбы Народов.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены на конференции молодых ученых «Виноградовские чтения» (Москва, 2000, 2001, 2006), на Всероссийской научно-практической конференции «Современные проблемы терапии хирургических инфекций» (Москва, 2005), на международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ (Москва, 2007), на совместных заседаниях кафедры факультетской хирургии Российского университета дружбы народов и коллектива хирургов ГКБ №64.

Апробация диссертации проведена на объединенном заседании кафедры факультетской хирургии Российского университета дружбы народов и коллектива сотрудников ГКБ №64.

ПУБЛИКАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

По теме работы опубликовано 7 печатных работ.

ОББЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ Диссертация изложена на 122 страницах машинописным текстом, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 111 отечественных и 91 зарубежный источник. Диссертация содержит 47 таблиц, иллюстрирована 27диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии Российского университета дружбы народов на базе ГКБ№64 г. Москвы. В исследование включено 153 пациента с деструктивным панкреатитом, находившихся на лечении в стационаре в период с 2000 по 2005 гг., у которых проводился отбор проб биологического материала для бактериологического исследования.

Клинический материал и методы исследования

Среди обследованных больных мужчин было 110(72%), женщин -43(28%). Возраст больных колебался от 17 до 91 года (диаграмма 1). Средний возраст пациентов составил 48± 1 7,3 лет. Наибольшее количество пациентов-111(72,5%) человек, находились в возрастной категории от 21 до 60 лет, что составляет наиболее трудоспособную часть населения.

Диаграмма 1

Распределение больных по полу и возрасту

20 -

5 3

<20

]

Ш Мужчины ш Женщины

2 2

ш-

возраст

Оценка тяжести состояния больных с острым деструктивным панкреатитом на момент поступления имеет высокую прогностическую значимость, определяет не

только эффективность лечения, но является и независимым фактором, способствующим развитию нозокомиальной инфекции. В связи с этим мы провели ее оценку по шкале APACHE II, суммируя количество баллов. По количеству набранных баллов пациенты распределены на четыре основные группы, соответствующие легкой (4-9 баллов), средней (10-14 баллов), тяжелой (15-19 баллов) и крайне тяжелой (2024 балла) степени тяжести, по принципу одинаковой прогностической вероятности развития осложнений и летальных исходов. Распределение больных по тяжести состояния отражено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение больных с деструктивным панкреатитом

Группа больных Степень тяжести (в баллах по APACHE) Кол-во больных

1 Легкая (4-9 баллов) 29(19,0%)

2 Средняя(10-14 баллов) 49(32,0%)

3 Тяжелая (15-19 баллов) 47(30,7%)

4 Крайне тяжелая (20-24 балла) 28(18,3%)

Всего 153(100%)

Анализ клинического материала показал, что у 76(49,7%) больных развилась госпитальная инфекция, а у 77(50,3%) пациентов инфекционные осложнения отсутствовали.

Сравнительные данные о частоте выявления госпитальной инфекции у больных с деструктивным панкреатитом в группах пациентов с различной степенью тяжести состояния представлена в табл. 2. Данные табл. 2 показывают, что у больных 1 группы инфекционных осложнений не выявлено. Частота возникновения инфекционных осложнений коррелировала со степенью тяжести состояния пациентов.

Таблица 2

Частота случаев госпитальной инфекции у больных с деструктивным панкреатитом в зависимости от степени тяжести их состояния

Группы больных по степени тяжести 1 группа (п=29) 2 группа (п=49) 3 группа (п=47) 4 группа (п=28) Всего (п=153)

Кол-во больных с ГИ п,% - 21(42,9%) 38(80,9%) 17(60,7%) 76(49 Т/о)

Кол-во больных без ГИ п,% 29(100%) 28(57,1%) 9(19,1%) 11(39,3%) 77(50 3%)

Итого 29(100%) 49(100%) 47(100%) 28(100%) 153(100%)

Методы обследования больных.

Комплекс обследования больных включал: сбор анамнеза, осмотр, клинико-лабораторные обследования, специальные инструментальные исследования, микробиологические исследования различных биологических материалов (кровь, перито-неальный экссудат, мокрота, трахеобронхиальный аспират, гной) и определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам

При динамическом контроле определяли клинические показатели крови, показатель лейкоцитарного индекса интоксикации по С.Д. Химичу, оценивали тяжесть состояния.

Диагностика госпитальной пневмонии, раневой инфекции и инфекции моче-выводящих путей, сепсиса основывалась на клинико - лабораторных, инструментальных и микробиологических данных. У всех больных регистрировали схемы антибактериальной терапии.

Диагноз госпитальной пневмонии устанавливали в тех случаях, когда симптомы заболевания развивались через 48 и более часов после поступления больного в стационар при наличии клинических (температура 38°С и выше, одышка - ЧД>20 в мин., наличие гнойной мокроты), лабораторных (лейкоцитоз >9х109/л или лейкопения <4x10%, сдвиг влево (палочкоядерных нейтрофилов >6% и/или абсолютный нейтрофилез), рентгенологических (долевая или очаговая инфильтрация) и микробиологических (выделение возбудителя из мокроты или из материала, полученного инвазивным методом в диагностически значимом титре) данных. Вентиляторассо-циированную пневмонию (ВАП) регистрировали при выявлении ее признаков не ранее, чем через 24 часа после начала ИВЛ.

Этиологический диагноз считался установленным при выделении возбудителя из мокроты- 1,0 х106 КОЕ/мл и выше, из эндобронхиального аспирата - 1,0x10 КОЕ/мл и выше, из лаважной жидкости-1,0хЮ4 КОЕ/мл и выше, из материала, полученного с помощью защищенных щеток-1,0х103 КОЕ/мл и выше.

Материал вначале микроскопировали для оценки качества его взятия, затем гомогенизировали с применением 0.5% раствора ацетилцистеина или хемотрипсина и высевали на 5% кровяной агар, селективный кровяной агар, среду MacConkey, желточно-солевой агар и агар Сабуро. Чашки инкубировали при 37°С в атмосфере углекислого газа. Для выделения гемофильной палочки использовали готовый шоколадный агар фирмы bio Merieux.

У больных при подозрении на бактериемию и септицемию исследовали 2-3 образца крови, полученных раздельными венепункциями с интервалом в 30 минут. Если пациенту ранее проводилась антибактериальная терапия, образцы крови брались перед очередным введением препарата.

Посев крови проводился в 2 флакона среды ВасТ/ALERT aerobs/anaerobs фирмы bio Merieux. Флаконы инкубировали в термостате этой же фирмы до 7-10 дней. При наличии роста посевы производили на 5% кровяной агар, среду МасСопсеу, желточно-солевой агар и агар Сабуро.

Для бактериологического исследования мочи утром производили отбор ее стерильным уретральным катетером с соблюдением правил асептики и доставляли в лабораторию в максимально короткие сроки.

Для определения степени бактериурии и выделения бактерий посев мочи проводили калиброванной петлей методом секторных посевов на плотные питательные среды: CLED-arap (производства Laboratories Hispanlab, S.A., Мадрид) и 5% кровяной агар. Для выделения энтерококков использовали «Энтерококк-агар» (производства Государственного научного центра прикладной микробиологии г. Оболенск). Выявление и дифференциацию бактерий рода Candida проводили на готовой среде «Candida ID2 Agar» (производства bioMerieux, Франция).

Инфекцию мочевыводящих путей подтверждали при наличии клинических (температура 38°С и выше, нарушение функции почек), лабораторных (лейкоциту-рия или пиурия (> 10 лейкоцитов/ мм3) и бактериологических (диагностический титр бактериурии >1,0 х 105 КОЕ/мл) признаков.

Абдоминальную инфекцию у больных с деструктивным панкреатитом рассматривали как различные формы панкреатогенной инфекции. В их диагностике основывались на инструментальных методах исследования: ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинной клетчатки, лапароскопия, компьютерная томография, эхо-контролируемые пункции. Полученный биологический материал (перитонеальный экссудат, гной) отправляли на бактериологическое исследование.

В большинстве случаев при раневой инфекции исследовали пораженные ткани и аспираты. Взятие материала производилось во время операции или перевязки. Для доставки в лабораторию раневого отделяемого использовалась транспортная среда «Ventury Transystem" фирмы «COPAN innovation" Италия.

Для идентификации выделенных культур использовались планшеты фирмы «Lachema», анализатор Labsystem iEMS Reader и компьютерная программа «Мик-роб-2». Чувствительность микроорганизмов к антибиотикам определялась на планшетах со стандартным набором антибиотиков и диск-диффузионным методом на среде Мюллера-Хинтона.

При оценке эффективности антибактериальной терапии придерживались стандартных критериев в соответствии с международными требованиями «Европейского руководства по клинической оценке противоинфекционных лекарственных средств» (1993).

Статистический анализ данных выполнялся с применением пакета прикладных программ для ПК STATISTICA 6.0™ (© StatSoft Inc., USA).

При сравнении двух независимых групп по количественному признаку, который не являлся нормально распределённым, пользовались U-критерием Манна-Уитни.(Мапп-Whitney U test).

Для сравнения независимых групп по качественному признаку выбрали критерий х2 в связи с большим объемом выборки. При множественных попарных сравнениях применялась поправка Бонферрони.

АНАЛИЗ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Из 153 больных панкреонекрозом, включенных в исследование, у 76(49,7%) отмечено развитие различных инфекционных осложнений. От момента поступления в стационар до манифестации инфекционного осложнения в среднем проходило 6,1 ±3,1 суток.

Нозологическая структура госпитальных инфекционных осложнений у больных деструктивным панкреатитом представлена на диаграмме 2.

Диаграмма 2

Нозологическая структура госпитальных инфекционных осложнений у больных с деструктивным панкреатитом

■ Гостии пневмония гИнтрлаодокпЕН мнф Сепсис ■ШШП 1 Раневая ннфекцпя

Из 56(73,7%) больных с госпитальной пневмонией, у 15 (26,8%) пациентов пневмония не была связана с проведением ИВЛ. Вентиляторассоциированная пневмония развилась в 41 (73,2%) случае. «Ранняя» ВАП (в срок < 5 суток) зарегистрирована у 20(48,8%) больных, «поздняя» (в срок > 5 суток) - у 21 (52,2%) больного.

Наибольшее количество больных с госпитальной пневмонией выявлено в 3 и 4 группах, что составило соответственно 28(50,0%) и 17(30,4%) пациентов, поступивших в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. Причем, преобладающей была нозоко-миальная пневмония, связанная с ИВЛ. Статистически достоверного различия между этими группами не выявлено (р>0,05) (диаграмма 3).

Диаграмма 3

Частота случаев госпитальной пневмонии больных с деструктивным панкреатитом в зависимости от степени тяжести их состояния

2 20 -XI

11? -о ю

§ ю -

0 ^С---т-----_----------

1 группа 2 группа 3 группа -4 группа Группы больных

Из трахеобронхиального аспирата выделено 154 (28,9%) штамма микроорганизмов. Наибольшее количество штаммов было представлено: Р. аего£Шоза - 53 (34,4%), К.рпеитошае - 32 (20,8%), Б. аигеш - 23 (14,9%), АстеЮЬайег эрр. - 20 (12,9%).

Анализ летальности при нозокомиальной пневмонии показал, что наибольшее количество больных - 36 (87,8%) погибает при ВАП. Летальность при пневмонии, несвязанной с проведением ИВЛ составила 13,3%.

Гнойно - некротические осложнения панкреонекроза, выявленные у 52 (68,4%) больных, были включены в группу интраабдоминальных инфекций.

Среди больных с легкой степенью тяжести исходного состояния гнойных осложнений не выявлено.

В зависимости от объема поражения брюшной полости и забрюшинного пространства выделены больные с ограниченными и распространенными формами панкреонекроза (таблица 3).

Таблица 3

Характеристика интраабдоминальных инфекционных осложнений у больных

с деструктивным панкреатитом в зависимости от стеиепн тяжести их состояния

Распространенность некротического процесса 1 группа (п=29) 2 группа (п=49) 3 группа (п=47) 4 группа (п=28) Всего

Ограниченные формы панкреонекроза (панкреатогенный абсцесс) - 10(76,9%) 5(22,7%) 3(17,6%) 18(34,6%)

Распространенный панкреонекроз с вовлечением забрюшинной клетчатки - 3(23,1%) 17(77,3%) 14(82,4%) 34(65,4%)

Итого - 13(100%) 22(100%) 17(100%) 52(100%)

*различие является статистически значимым при р<0,05

Критерий X2 Достоверность различий между группами (р<0,05) 2 и 3 (р=0,0564), 3 и 4 (р=0,732), 2 и 4 (р=0,0267)

Достоверность различий между распрстраненными и ограниченными формами панкреатогенной инфекции (р<0,05) р=0,0024

Данные табл. 3 свидетельствуют о том, что у больных 2 группы преобладали ограниченные формы панкреатогенной инфекции (панкреатогенный абсцесс), тогда как у больных 3 и 4 групп имел место распространенный панкреонекроз с вовлечением забрюшинной клетчатки.

При распространенном инфицированном панкреонекрозе без явлений органной недостаточности выполняли чрескожное дренирование под ультразвуковым контролем. При неадекватном дренировании, а также при прогрессировании степени тяжести больных оперировали. Выполняли лапаротомию и некр- секвестрэктомию, дренирование забрюшинного пространства через люмбостому. Из 19(40,4%) оперированных больных 3 группы, в 6(12,8%) случаях потребовались повторные вмешательства. В 4 группе были оперированы 11 (39,3%) больных, релапаротомии выполнены у 4 (14,3%) пациентов. Во всех случаях выполняли повторные некрсеквестрэк-томии, санации сальниковой сумки, забрюшинных клетчаточных пространств и брюшной полости. Количество санационных релапаротомий доходило до 5-6.

При ограниченных формах панкреатогенной инфекции (абсцесс сальниковой сумки, инфицированное острое жидкостное образование) использовали эхо - контролируемое дренирование. Эхо — контролируемое дренирование гнойников выполнено у 10(20,4%) больных 2 группы, у 13(27,7%) - 3 группы и у 4(14,3%) - 4 группы. Общее количество вмешательств колебалось от 2 до 5 пункций.

Из перитонеального экссудата, полостей абсцессов и флегмон выделено 154 (28,9%) штамма микроорганизмов. Микробиологическая структура интраабдоминальных инфекционных осложнений представлена следующим образом: Е. coli - 31 (20,1%), К. pneumoniae - 29 (18,8%), S. aureus - 23 (14,9%), Proteus mirabilis - 20

(12,9%), Р. aeroginosa - 14 (9,1%), Acinetobacter spp .- 13 (8,4%), Enterobacter spp. - 14 (9,1%), Enterococcus spp. - 6 (3,9%), Candida spp. - 4 (2,6%).

Анализ микробиологических данных показал, что основными представителями микрофлоры при инфицированном панкреонекрозе являются условно - патогенные, грамотрицательные бактерии (кишечная палочка, клебсиеллы, энтеробактеры, протей, синегнойная палочка, ацинетобактер) а также золотистый стафиллокок.

В ходе течения патологического процесса микробный пейзаж претерпевал изменения. Мономикробный рост грамотрицательной флоры, выявляемый на 3-5 сут. от момента госпитализации, сменялся ко второй неделе заболевания полимикробным с появлением грамположительной флоры. К третьей неделе (19-21 сут.) количество бактерий грамположительной флоры возрастало в два раза. Такая тенденция явилась результатом элиминации грамотрицательных возбудителей, имеющих оптимальную антибактериальную чувствительность к выбранным препаратам и появлению полирезистентных грамположительных бактерий, вызывающих нозокомиальную суперинфекцию.

Из 76 больных с инфекционными осложнениями сепсис выявлен у 51(67,1%) пациента.

По нашим данным, одной из наиболее частых причин возникновения нозоко-миального сепсиса у больных деструктивным панкреатитом была нозокомиальная пневмония, которая вызывала сепсис в 48,5% случаев. Интраабдоминальные инфекционные осложнения и инфекции в области раны явились причиной сепсиса в 29,9% случаев. А в 21,6% отмечено сочетание этих нозологических патологий. По степени тяжести течения различают сепсис, тяжелый сепсис и септический шок. При этом тяжесть состояния пациентов определяется выраженностью проявлений органной дисфункции и степенью нарушения сознания.

Наибольшее количество больных с сепсисом, тяжелым сепсисом и септическим шоком выявлено среди больных 3 и 4 групп. Статистически значимых различий между 3 и 4 группами не выявлено (р>0,05). У больных 2 группы сепсис выяв-

лен только у 5(9,8%о) пациентов. Различие является статистически значимым (р<0,05) (таблица 4).

Генерализованный инфекционно-воспалительный процес с признаками полиорганной недостаточности привел к развитию тяжелого сепсиса у 19 (37,3%) больных с летальностью 89,5%). Тяжелая гнойно - септическая патология с некупируе-мой артериальной гипотензией явилась причиной септического шока у 10(19,6%)) больных, сопровождающаяся 100% летальностью.

Таблица 4

Характеристика сепсиса и его осложнений у больных с деструктивным

Течение сепсиса 1 группа (п=29) 2 группа (п=49) 3 группа (п=47) 4 группа (п=28) Всего

Сепсис - 3(5,9%) 11(21,6%) 8(15,7%) 22(43,1%)

Тяжелый сепсис - 2(3,9%) 12(23,5%) 5(9,8%) 19(37,3%)

Септический шок - - 6(11,8%) 4(7,8%) 10(19,6%)

Итого - 5(9,8%) 29(56,9%) 17(33,3%) 51(100%)

^различие является статистически значимым при р<0,05. Критерий х2 Достоверность различий между группами (р<0,05) 2 и 3 (р=0,0464), 3 и 4 (р=0,05456), 2 и 4 (р—0,0351)

Из посевов крови больных с сепсисом выделено 90 (16,9%) штаммов микроорганизмов, среди которых преобладала грамположительная микрофлора. На ее долю приходилось больше половины - 57,8% от числа выделенных микроорганизмов. Наибольшее клиническое значение имеет золотистый стафилококк. Он был выделен в 44,4% случаев. Коагулазонегативный эпидермальный стафилококк имеет гораздо меньшее клиническое значение. В ряде случаев он расценивался как колонизирующий микроорганизм. В тоже время выделение его более чем в одной пробе, свидетельствовало о клинически значимом результате. На долю грамотрицательной микрофлоры пришлось 42,2%. Она была представлена следующими микроорганизмами: {(..pneumoniae 10 (11,1%), Р. aeroginosa -7 (7,8%), Enterobacter spp. - 7 (7,8%), Acinetobacter spp. - 4 (4,4%), E. coli - 9 (10,0%).

При микробиологическом исследовании мочи у больных нозокомиальной инфекцией мочевыводящих путей выделено 96 (18,0%) штаммов микроорганизмов. Из них наибольшее количество было представлено энтерококками -26 (27,1%), клебси-еллами - 24 (25,0%) и синегнойной палочкой - 19 (19,8%). Как правило, микроорганизмы выделялись в различных ассоциациях.

У больных с деструктивным панкреатитом из различных биологических материалов выделено 532 штамма возбудителей госпитальной инфекции, из них: 154 (28,9%) - из трахеобронхиального аспирата, 154 (28,9%) - из перитонеального экссудата и гнойников, 38 (7,1%) - из раневого отделяемого, 90 (16,9%) - из крови, 96 (18,0%)-из мочи.

По нашим данным, наиболее частыми возбудителями госпитальной инфекции являются представители семейства энтеробактерий: Klebsiella spp.- 103 (19,4%), Pseudomonas spp.- 94 (17,7%)штаммов, а также представители рода стафилококков, причем большая часть выделенных культур принадлежала виду Staphylococcus aureus - 97 (18,2%) штаммов

В большинстве случаев нозокомиальная инфекция имела полимикробную этиологию. Выделялись ассоциации двух и трех возбудителей (таблица 5).

Таблица 5

Микробиологическая структура возбудителен внутрнболышчных инфекций

Вид возбудителя Число выделенных штаммов,n (%)

Klebsiella pneumoniae 103 (19,4%)

Staphylococcus aureus 97(18,2%)

Pseudomonas aeruginosa 94(17,6%)

Escherichia coli 48 (9,0%)

Acinetobacter spp 44 (8,3%)

Enterobacter spp 42 (7,9%)

Enterococcus spp 41 (7,7%)

Proteus mirabilhs 32 (6,0%)

Candida spp 17(3,2%)

Staphylococcus epidermidis 8(1,5%)

Stenotrophomonas maltofilia 6(1,2%)

Всего 532 (100%)

Выделенные штаммы Klebsiella spp. характеризовались высоким уровнем устойчивости к цефалоспоринам III поколения. Также большинство штаммов К. pneumo-

niae были резистентны к ампициллину, ампициллину/сульбактаму, гентамицину. Наибольшую активность микроорганизм проявил в отношении карбапенемов, суль-перазона, амикацина.

Выделенные штаммы синегнойной палочки обладали высокой чувствительностью к меропенему (93,6%), к цефепиму были чувствительны - 58,5% микроорганизмов. Псевдомонады обладали высоким уровенем резистентности к ципрофлокса-цину, гентамицину, цефалоспоринам III поколения, а к ампициллину и ампициллину/сульбактаму резистентность достигала выше 90%. Единственный антибиотик, к которому практически не отмечено резистентности у P.aeroginosa, являлся поли-миксин.

Проведенный нами анализ антибиотикочувствительности грамположительных госпитальных штаммов показал, что 97,9% штаммов S.aureus были резистентны к метициллину и другим р - лактамам. Отмечена 100% чувствительность штаммов S.aureus к ванкомицину.

У больных с тяжелым исходным состоянием интенсивная терапия проводилась самое продолжительное время. Средняя продолжительность пребывания в ОРИТ составила 13,1± 11,5 суток, средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 30,4±26,9 суток (таблица 6).

Таблица б

Продолжительность лечения н летальность у больных

с деструктивным панкреатитом в зависимости от степени тяжести их состояния

Показатель 1 группа (п=29) 2 группа (п=49) 3 группа (л=47) 4 группа (п=28)

Средняя продолжительность пребывания в стационаре 20,9±7,7 26,8±12,8 30,3±26,9 23,5±39,6

Средняя продолжительность пребывания в ОРИТ 5,9±2,3 7,0±3,9 13,1±11,5 11,7±16,2

Летал ьность,% 0(0,0%) 2(4,1%) 27(57,4%) 24(85,7%)

различие является статистически значимым при р<0,05

Метод Манна-Уитни Достоверность различий (продолжительность пребывания в ОРИТ) (р<0,05) между группами 1 и 3 (р=0 000444), 2 и 3(р=0,002587), 3 и 4 (р=0,04 ¡473) Достоверность различий (р>0,05) между 1 и 4 (р=0,898387), 2 и 4(р=0 693474), 1и 2 (р= 0,272871)

Достоверность различий (продолжительность пребывания в стационаре) (р<0,05) между группами 1 и 3 (р=0,0542185), 1 и 4 (р=0,001958), 2 и 4 (р=0,000145), 3 и 4 (р= 0,008950) Достоверность различий (р>0,05) между 2 и 3 (р= 0,465845), 1 и 2 (р= 0,34488)

Статистический анализ подтверждает разницу нахождения в ОРИТ больных с тяжелым исходным состоянием по сравнению с другими группами (р<0,05). Различие между 1 и 2 группами незначительны и не являются статистически значимыми (р>0,05).

Самый высокий процент летальности отмечен среди больных с тяжелым и крайне тяжелым исходным состоянием.

Из 47 больных с тяжелым исходным состоянием умерло 27 пациентов, что составило 57,4%. Из 28 больных, поступивших в стационар в крайне тяжелом состоянии, погибли 24 пациента, и летальность в этой группе больных составила 85,7%. При этом 11(39,3%) больных погибли в первые трое суток от момента госпитализации. Заболевание у них характеризовалось молниеносным развитием токсического шока. Сумма баллов по шкале APACHE II у этих больных в момент поступления в

стационар достигала критических значений с тенденцией к увеличению независимо от проводимого лечения.

В ходе проведенного анализа групп больных с деструктивным панкреатитом в зависимости от развития у них госпитальной инфекции установлено, что инфекционные осложнения значительно увеличивают длительность лечения пациентов в ОРИТ и повышают вероятность неблагоприятного исхода более чем в 3 раза (таблица 7).

Таблица 7

Продолжительность лечения и летальность у больных с деструктивным

Продолжительность лечении и летальность Группа больных Критерий Манна - Уитни

Больные с ГИ п=76 Больные без ГИ п=77

Средняя продолжительность пребывания в стационаре 32±30,6б 20,29±11,14 р=0,786

Средняя продолжительность пребывания вОРИТ 13,87± 13,15 5,5б±2,8 р=0,0466

Летальность 41(53,9%) 12(15,6%) р=0,0013

*различие является статистически значимым при р<0,05

У 76 больных панкреонекрозом с установленной внутрибольничной инфекцией был проведен анализ различных режимов антибактериальной терапии. В зависимости от используемых в лечении двух разных подходов пациенты разделены на две группы - основную и контрольную. Пациенты сравниваемых групп не отличались по возрасту, количеству оперированных больных и тяжести состояния на момент начала лечения.

В контрольную группу вошли 48 (63,2%) больных, в лечении которых использовали несколько схем антибактериальной терапии. На первом этапе назначались препараты первой линии: цефалоспорины I - III поколений, аминогликозиды III поколения в сочетании с антианаэробным препаратом метронидазолом. На втором этапе с учетом данных бактериологического исследования биологических сред, а также при отсутствии эффекта от начальной терапии, антибактериальная терапия корректировалась назначением нового препарата. Препаратами выбора были цефалоспорины III, IV поколений, фторхинолоны, карбапенемы в сочетании с антианаэробным препаратом метронидазолом. Такой подход в лечении в литературе обозначен как эскалационный, минимальный или по возрастанию.

При максимальном или деэскалационном подходе, который был выбран у 28(36,8%) больных основной группы, назначали антибактериальные препараты, обладающие не только широким спектром антибактериальной активности, в том числе и к полирезистентным штаммам, но и тропностью к тканям поджелудочной железы. К таким препаратам, согласно литературным данным, относят карбапенемы, фторхинолоны, ингибиторзащищенные пенициллины, цефалоспорины IV поколения.

Анализ клинической и бактериологической эффективности у больных основной группы показал, что использование меропенема в режиме монотерапии позволяет достичь положительного клинического эффекта в 83,3% случаев. При сочетании меропенема с ванкомицином отмечено 100% клиническое выздоровление и

полная эрадикация возбудителей. Эрадикация при использовании меропенема подтверждена в 83,3% и лишь в 2(16,7%о) случаях отмечена суперинфекция, выделены штаммы ЕгйегососсиБ Гаесшт, обладающих природной устойчивостью к карбопе-пемам. По нашим данным, цефалоспорипы IV поколения в сочетании с метронида-золом и ингибиторзащищенные цефалоспорины обеспечивали клинический эффект в 66,7%. Эрадикация возбудителей достигнута в 50% и 66,7% соответственно. При использовании фторхинолонов в комбинации с аминогликозидами и метрогилом клинический эффект обеспечен в 57,1%. Эрадикации удалось достичь в 42,8%, а в 28,6%) отмечено сохранение микроорганизма в очаге инфекции после завершения курса антибактериальной терапии (персистенция) и суперинфекция. Соответственно, из 28 основной группы у 21 (75,0%) антибактериальная терапия расценена как адекватная.

При деэскалационной терапии у больных основной группы частота эрадикации возбудителей составила 88,8%, что было статистически достоверно выше, чем у больных контрольной группы (47,5%)) (р<0,05) (таблица 8).

Таблица 8

Микробиологическая структура возбудителен внутрнболышчных инфекций у боль-

иых основной и контрольной групп

Возбудитель Основная группа n=28 Контрольная группа п=48 Всего п=76 Р

Грамотрицатель-иые энтеробактерии Кол - во штаммов Эрадикация % Кол - во штаммов Эрадикация %

Klebsiella spp 36(6,8%) 31 86,1 67(12,6%) 27 40,3 103(19,4) 0,028

Escherichia coli 17(3,2%) 15 88,2 31(5,8%) 15 48,4 48 (9,0%) 0,087

Enterobacter spp 8(1,5%) 5 62,5 34(6,4%) 19 55,9 42 (7,9%) 0,008

Proteus mirabillis 8(1,5%) 6 75,0 24(4,5%) 13 54.2 32 (6,0%) 0,151

Неферментирую-щие бактерии

P aeruginosa 31(5,8%) 29 93,5 63(11,8%) 22 34,9 94(17,6%) 0,002

Acinetobacter spp 13(2,4%) 12 92,3 31(5,8%) 14 45,2 44(8,2%) 0 821

Stenotrophomonas maltofiha 1(0,2%) 1 100 5(1,0%) 2 40,0 6(1,2%) 0,01

Грамположитель-ные бактерии

Staphylococcus aureus 34(6,4%) 32 94,1 63(11,8%) 36 57,1 97(18,2%) 0,03

Enterococcus spp 19(3,6%) 18 94,7 22(4,1%) 11 50,0 41 (7,7%) 0,16

Proteus spp 11(2,1%) 9 81,8 14(2,6%) 9 64,3 25(4,7%) 0,899

Итого 178(33,5%) 158 88,8 354(66,5%) 168 47,5 532(100%) 0,0001

♦различие является статистически значимым при р<0,05 Критерий %

Клинический эффект при использовании на первом этапе лечения цефалоспо-ринов I - III поколений, аминогликозидов у больных контрольной группы был достаточно низким от 25,0% до 33,3%.

Бактериологические результаты подтвердили нечувствительность возбудителей к применяемым антибактериальным препаратам. Однако, в большинстве случаев назначение больным на втором этапе лечения антибактериальных препаратов, к которым выделенные бактерии т укгит были чувствительны, не влияло на течение инфекционного процесса. Соответственно, из 48 больных контрольной группы у 34(70,8%) стандартная терапия была расценена как неадекватная.

На фоне неадекватной стартовой эмпирической терапии в 44,1% случаях в посевах отмечен рост грамотрицательных энтеробактерий (Klebsiella spp., Escherichia coli, Enterobacter spp., Proteus mirabilis), устойчивых к цефалоспоринам I - III поколения. В 40,7% случаев неадекватная терапия инициировала инфицирование больных неферментирующими бактериями Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., Stenotrophomonas maltofilia, резистентных к цефалоспоринам и фторхинолонам. В 24% случаев неадекватная антибиотикотерапия являлась причиной возникновения у больных MRSA-стафилококковой и энтерококковой инфекции.

Таким образом, адекватность антибактериальной терапии у больных основной группы была в 2,7 раза выше, чем у больных контрольной группы.

Летальность в анализируемых группах 25,0% и 70,8% соответственно (р<0,05).

ВЫВОДЫ

1. Больные с деструктивным панкреатитом, поступающие в стационар в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, наиболее подвержены развитию госпитальной инфекции. Инфекционные осложнения выявлены у 38(80,9%) больных с тяжелым исходным состоянием, летальность - 57,4% и у 17(60,7%) больных, поступивших в состоянии крайней степени тяжести, летальность - 85,7%.

2. Наиболее частыми госпитальными формами инфекционных осложнений у больных панкреонекрозом являются внутрибольничная пневмония (73,7%) и инфекции брюшной полости и забрюшинного пространства (68,4%).

3. Этиологически значимыми возбудителями госпитальных инфекций являются Klebsiella spp.(19,4%), S. aureus (18,2%), Pseudomonas spp.(17,7%).

4. Инфекционные осложнения значительно увеличивают длительность лечения пациентов в ОРИТ(13,87± 13,15суток для пациентов с госпитальной инфекцией, по сравнению с 5,56±2,8суток для пациентов без инфекционных осложнений, р<0,05) и повышают вероятность неблагоприятного исхода более чем в 3 раза (53,9%) для пациентов с нозокомиальной инфекцией, по сравнению с 15,6% для пациентов без внутрибольничной инфекции, р<0,05).

5. У больных с тяжелым и крайне тяжелым исходным состоянием стартовая эмпирическая антибактериальная терапия должна быть направлена на предотвращение развития госпитальной инфекции и включать препараты с максимальной активностью против потенциальных возбудителей инфекции.

6. При лечении больных панкреонекрозом следует придерживаться деэскала-ционного антибактериального режима, направленного на предупреждение и адекватное лечение госпитальных инфекций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Постоянный микробиологический мониторинг позволяет сформировать банк данных о наиболее этиологически значимых и резистентных штаммах возбудителей госпитальной инфекции в конкретном лечебном учреждении в определенный промежуток времени.

2. Для эмпирической стартовой антибактериальной терапии следует использовать меропенем в режиме монотерапии и в комбинации с ванкомицином, цефалос-порины IV поколения в сочетании с метронидазолом, ингибиторзащищенные цефа-лоспорины (цефоперазон/сульбактам), фторхинолоны в комбинации с аминоглико-зидами (амикацин) и мегрогилом.

3. Неадекватная стартовая терапия при использовании цефалоспоринов I -III поколений, аминогликозидов приводит к образованию полирезистентных возбудителей: грамотрицательных энтеробактерий, устойчивых к цефалоспоринам I - III поколения, неферментирующих бактерии, резистентных к цефалоспоринам III поколения и фторхинолонам, грамположительных микроорганизмов, устойчивых к окса-циллину.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Основные принципы лечения панкреонекроза: Материалы конференции молодых ученых «Виноградовские чтения» - М, 2000. - С. 9-10 (Соавт. Габо-

ян A.C.).

2. Инфицированный панкреонекроз: Материалы конференции молодых ученых «Виноградовские чтения» - М, 2001. - С. 17-19.

3. Пути инфицирования при панкреонекрозе: Современные проблемы терапии хирургических инфекций. - М, - 2005. Материалы конференции С. 49-50 (Соавт. Корольков А.Ю.).

4. Состав микрофлоры у больных с панкреонекрозом и возможные пути инфицирования: Материалы конференции «Виноградовские чтения». - М, 2007 - С. 49-50.

5. Интраабдоминальная госпитальная инфекция у больных панкреонекрозом //Вестник РУДН, сер. Медицина. -2007. - №2 - С. 67-72 (Соавт. Корольков А.Ю, Н.Т. Алексеева).

6. Влияние госпитальной инфекции на течение деструктивного панкреатита //Врач. -2008. - №4. - С. 68-70 (Соавт. Корольков А.Ю, Н.Т. Алексеева).

7. Деструктивный панкреатит и госпитальная инфекция: Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» - Красноярск, -2008,-С. 270-273 (Соавт. Корольков А.Ю.).

Петрова Елена Валерьевна (Россия) Роль госпитальной инфекции у больных с деструктивным панкреатитом

В работе проведен анализ нозокомиальных инфекционных осложнений у больных панкреонекрозом. Из 153 обследованных пациентов госпитальная инфекция выявлена у 76 больных с деструктивным панкреатитом. Установлено, что больные, поступающие в стационар в тяжелом и крайне тяжелом состоянии наиболее подвержены развитию госпитальной инфекции. Стартовая эмпирическая антибактериальная терапия у них должна проводиться в режиме деэскалации.

Petrova Elena Valerievna (Russia) The role of hospital infection in patients with destructive pancreatitis

In the thesis the analysis of nosocomial infectious complications in patients with pancreatic necrosis is performed. Hospital infection is revealed in 76 of 153 examined patients with destructive pancreatitis. Patients admitted to the hospital in grave condition (according to APACHE II) are established to be mostly amenable to hospital infection. Starting empiric antibacterial therapy should be performed in the regimen of de-escalation.

Подписано в печать12.11.08. Формат 60x84/16 Тираж 100 экз Усл. печ. л. 1,0. Заказ 1221

Типография Издательства РУДН 117923, ГСП-1, г. Москва, ул. Орджоникидзе, д.З

Оглавление диссертации Петрова, Елена Валерьевна :: 2008 :: Москва

ОГЛАВЛЕНИЕ.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I Госпитальная инфекция при деструктивном панкреатите (обзор литературы).

1.1. Осложнения острого деструктивного панкреатита.

1.2. Транслокация - как механизм эндогенного инфицирования при остром панкреатите.

1.3. Госпитальная инфекция как фактор развития инфекционных осложнений при панкреонекрозе.

1.4. Микробиологическая характеристика основных возбудителей госпитальной инфекции.

1.5. Антибактериальная терапия в лечении деструктивного панкреатита.

ГЛАВА II Характеристика клинического материала и методы исследования.

2.1. Общая характеристика клинического материала.

2.2. Методы обследования больных.

2.3. Методы лечения и характер оперативных вмешательств.

2.4. Статистический анализ данных.

ГЛАВА III Нозологическая и микробиологическая структура нозокомиальных инфекций у больных панкреонекрозом.

3.1. Нозологическая структура госпитальных инфекций у больных с деструктивным панкреатитом.

3.2. Характеристика инфекционных осложнений у больных с деструктивным панкреатитом.

3.3. Микробиологическая характеристика госпитальных инфекций у больных с деструктивным панкреатитом.

3.4. Антибиотикочувствительность госпитальных штаммов.

ГЛАВА IV Анализ полученных результатов.

ГЛАВА V Антибактериальная терапия внутрибольничных инфекций у больных с деструктивным панкреатитом.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Петрова, Елена Валерьевна, автореферат

Актуальность проблемы:

Удельный вес острого панкреатита среди ургентных заболеваний органов брюшной полости за последние годы вырос до 9 - 11% и по мировым статистическим данным варьирует от 200 до 800 пациентов на 1 млн. человек населения в год (Ю.П. Атанов,1997; B.C. Савельев, М.И. Филимонов, С.З. Бурневич, 1999; Ю.А.Нестеренко, 2002; А.В. Пугаев, 2003; B.C. Савельев, М.И. Филимонов, Б.Р. Гельфанд, 2005; С.Н. Jonson, C.W. Imre, 1999). У 15 - 20% пациентов развитие острого панкреатита носит деструктивный некротический характер (С.Н. Jonson, C.W. Imre, 1999).

Современные подходы в лечении панкреонекроза позволяют повысить выживаемость пациентов в фазу гемодинамических нарушений, однако приводят к существенному росту летальности от гнойно-септических осложнений, доходящую до 80% (B.C. Савельев, 2005; А.С. Ермолов, 2006; A.L. Wid-dison, 1993; F.C.Eatok, 2005). Присоединение инфекции резко ухудшает прогноз и в 1,5 - 2 раза увеличивает летальность (В.А. Кубышкин, 1986; H.G. Beger, М. Buchler, 1988).

У больных с деструктивным панкреатитом в лечении используется не только хирургический подход, но и комплекс мероприятий интенсивной терапии с использованием ИВЛ, длительной катетеризации магистральных сосудов, мочевыводящих путей, продолжительной интубацией трахеи. Поддержание функций жизненно-важных органов у пациентов, находящихся в критических состояниях, сопровождается возникновением новых проблем. К таким проблемам относятся широкое распространение в отделениях интенсивной терапии госпитальных инфекций (В.Д. Беляков, 1990; Е.Б. Брусина, 1996; B.C. Савельев, Б.Р. Гельфанд, и соавт.,2000; С.В. Сидоренко, 2002, 2005).

Попадая в специфические условия стационара, практически любой пациент становится подвержен развитию у него инфекционного процесса 4

В.Д.Беляков, 1976; А.К. Агеев, 1980; И.А. Безрук, 1991; В.Д. Бадиков, 2001). Для пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии риск развития внутрибольничной инфекции увеличивается в 5 - 10 раз (R.B. Brown et al., 1985; Р.Н. Chandrasekar, et al., 1986; R. B. Brawley, et al., 1989).

По данным официальной статистики, в России ежегодно регистрируется от 50 до 60 тысяч внутрибольничного инфицирования больных, однако, по расчетным данным эти цифры занижены в 40 - 50 раз, отсутствуют достоверные данные о частоте развития и нозологической структуре инфекционных осложнений (Н.А. Семина, 2001). Недостаточное использование качественных программ инфекционного контроля является другой немаловажной проблемой, напрямую связанной с распространением нозокомиальной флоры и как следствие, ростом заболеваемости внутрибольничными инфекциями (Зуева Л.П., 2002, Е.Б. Брусина, 2006).

По мнению А.Н. Лищенко и соавт. (1995) неудовлетворительные результаты лечения больных с инфекционными осложнениями острого панкреатита связаны с недостаточной изученностью путей инфицирования некрозов поджелудочной железы.

В настоящее время в литературе прочно укрепилась теория эндогенного инфицирования поджелудочной железы за счет транслокации условно -патогенной микрофлоры из просвета кишки (А.В. Пугаев, 1997; B.C. Савельев и соавт., 1999; Ю.С. Винник и соавт., 1999; Б.Р. Гельфанд и соавт., 2000; H.J. Beger, M.W. Buchler, 1986; С.Н. Jonson, C.W. Imre, 1999) вследствие нарушения ее барьерной функции из - за паралитических и атрофических процессов развивающихся в тонкой кишке на фоне эндотоксикоза (H.G. Beger, 1986; S. Tenner, 1997).

В условиях развивающегося иммунодефицита при панкреонекрозе

С.М. Белоцкий, 1985; Б.С. Брискин и др., 1998; А.Л. Костюченко, 2001;

Mayerle J., 2003) ослабленный организм больного встречается с агрессивной внутрибольничной микрофлорой, характерной для каждого вида стационара, 5 которая, в течение короткого промежутка времени вытесняет собственную микрофлору больного (В.Д. Беляков, 1990, Е.Б. Брусина, 1996, 2006 С.А.Верещагина, 2005).

Таким образом, оценка влияния госпитальной инфекции на течение панкреонекроза представляется весьма актуальной и своевременной.

Цель работы: провести анализ госпитальных инфекций у больных панкреонекрозом и разработать основные направления антибактериальной терапии.

Для достижения поставленной цели были поставлены следующие задачи:

1. Установить локализацию очагов госпитальной инфекции у больных панкреонекрозом.

4. Сравнить адекватность и эффективность различных режимов эмпирической антибактериальной терапии у больных панкреонекрозом с нозоко-миальной инфекцией.

Научная новизна.

Доказано влияние госпитальной инфекции на развитие инфекционных осложнений у больных панкреонекрозом. Определена нозологическая структура внутрибольничных инфекционных осложнений. Выявлены возбудители госпитальных инфекционных осложнений у больных деструктивным панкреатитом и их антибиотикочувствительность. Проведена оценка эффективности и адекватности различных режимов антибактериальной терапии.

Практическая значимость

Основные положения диссертации доложены на конференции молодых ученых «Виноградовские чтения» (Москва, 2000, 2001, 2006), на Всероссийской научно - практической конференции «Современные проблемы терапии хирургических инфекций» (Москва, 2005), на международном конгрессе хирургов - гепатологов стран СНГ (Москва, 2007), на совместных заседаниях кафедры факультетской хирургии Российского университета дружбы народов и коллектива хирургов ГКБ №64.

Апробация диссертации проведена на объединенном заседании кафедры факультетской хирургии Российского Университета Дружбы Народов и коллектива сотрудников ГКБ №64.

Внедрение результатов работы в клиническую практику.

Предложенные направления антимикробной терапии госпитальных инфекций применяют в клинике факультетской хирургии Российского Университета Дружбы Народов, реанимационного и хирургических отделений ГКБ №64 г. Москвы. Основные положения работы используются в преподавании курса хирургии студентам IV курса медицинского факультета Российского Университета Дружбы Народов и включены в программу обучения на факультете повышения квалификации медицинских работников Российского Университета Дружбы Народов.

Публикации

По теме работы опубликовано 7 печатных работ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из 5 глав, введения, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 47 таблицами и 26 диаграммами. Список литературы состоит из 202 источников, из них 111 отечественных и 91 иностранных авторов.

ГОСПИТАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ ПРИ ДЕСТРУКТИВНОМ ПАНКРЕАТИТЕ

Заключение диссертационного исследования на тему "Роль госпитальной инфекции у больных с деструктивным панкреатитом"

выводы

4. Инфекционные осложнения значительно увеличивают длительность лечения пациентов в ОРИТ(13,87± 13,15суток для пациентов с госпитальной инфекцией, по сравнению с 5,56±2,8суток для пациентов без инфекционных осложнений, р<0,05) и повышают вероятность неблагоприятного исхода более чем в 3 раза (53,9% для пациентов с нозокомиальной инфекцией, по сравнению с 15,6% для пациентов без внутрибольничной инфекции, р<0,05).

6. При лечении больных панкреонекрозом следует придерживаться де-эскалационного антибактериального режима, направленного на предупреждение и адекватное лечение госпитальных инфекций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМИНДАЦИИ

2. Для эмпирической стартовой антибактериальной терапии следует использовать меропенем в режиме монотерапии и в комбинации с ванкоми-цином, цефалоспорины IV поколения в сочетании с метронидазолом, инги-биторзащищенные цефалоспорины (цефоперазон/сульбактам), фторхиноло-ны в комбинации с аминогликозидами (амикацин) и метрогилом.

3. Неадекватная стартовая терапия при использовании цефалоспори-нов I — III поколений, аминогликозидов приводит к образованию полирезистентных возбудителей: грамотрицательных энтеробактерий, устойчивых к цефалоспоринам I - III поколения, неферментирующих бактерии, резистентных к цефалоспоринам III поколения и фторхинолонам, грамположительных микроорганизмов, устойчивых к оксациллину.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Петрова, Елена Валерьевна

1. Агеев А.К. Иммунодефицитные состояния и их значение в этиопатоге-незе госпитальных инфекций // Современная госпитальная инфекция. -Д.: ВМедА, 1980. С. 3-4.

2. Адарченко А.А. Популяционная изменчивость условно-патогенных микроорганизмов возбудителей внутрибольничных инфекций и ее прикладное значение: Автореф. дис. д-ра мед. наук. - Киев, 1990. - 35с.

3. Алиев М.А., Алмагамбетов К.Х., Бондаренко В.М. Моделирование транслокации кишечной микрофлоры на конвенциональных животных //Журн. Микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. 1991. - № 8. -С. 15-17.

4. Алмагамбетов К.Х., Горская Е.М., Бондаренко В.М. Транслокация кишечной микрофлоры и ее механизмы //Антибиотики и медицинская биотехнология. 1987. - № 3. - С. 74-78.

5. Ардаматский Н.В., Делекторский В.В. и соавт. О депонировании микроорганизмов в периферической крови больных с некоторыми внутренними заболеваниями //Клинич. медицина.-1981.-Т. 59.-№ 7.-С.103-106.

6. Артемова Н.Н., Подторняк М.Ю. Причины летальных исходов при остром панкреатите // Хирургия. 1996. - № 12. - С. 34-36.

7. Атанов Ю.П. Гнойный панкреатит // Хирургия 1997. - № 8. -С. 20-24.

8. Бадиков В.Д. Клинико-микробиологические аспекты гнойно-септических инфекций в хирургической клинике // Амбулаторная хирур-гия.-2001.- № 3.- С. 14-16.

9. Безрук И.А. Внутрибольничная инфекция хирургического стационара (иммунологические предпосылки и иммунопрофилактика): Автореф. дис. канд. мед. наук. Алма-Ата, 1991. - 22 с.

10. Беляков В.Д. Госпитальная инфекция // Л.: Медицина, 1976. - 232 с.

11. Беляков В.Д. Псевдомонады и псевдомоноз //М.: Медицина, 1990. -224с.

12. Беляков В.Д. Саморегуляция паразитарных систем // М.: Медицина, -1987. - 240 с.

13. Бойко Ю.Г. Актуальные аспекты острого деструктивного панкреатита // Архив патологии. 1998. - № 1. - С. 64-66.

14. Бриан JI.E. Бактериальная резистентность и чувствительность к хими-опрепаратам: Пер. с англ. М.; Медицина, 1984. - 272с.

15. Брискин Б.С., Савченко З.И., Хачатрян Н.Н. и др. Иммунный статус у больных гнойной инфекцией брюшной полости и выбор иммунокорри-гирующих воздействий //Хирургия. 1998. - №2. - С. 93-98.

16. Брискин Б.С. Внутрибольничная инфекция и послеоперационные осложнения с позиций хирурга// Consilium Medicum. 2000. -Том 2. -№4.

17. Брискин Б.С., Яровая Г.А., Савченко З.И., Рыбаков Г.С. Принципы лечения панкреатита// Хирургия. 2001. - №7. - С. 21 - 24.

18. Брусина Е.Б. Эволюция эпидемического процесса госпитальных гнойно-септических инфекций в хирургии // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2001. - № 2. - С. 10-12.

19. Брусина Е.Б. Профилактика внутрибольничных гнойно септических инфекций в хирургических стационарах: новый взгляд на старую проблему// Эпидемиология и инфекционные болезни.-2006.-№1.-С. 18 - 21.

20. Бурневич С.В. Диагностическая и лечебная тактика при-стерильном и инфицированном панкреонекрозе// Дисс. д-ра мед. наук.-Москва.-2005.

21. Ватлин А.В., Барванян Г.М. Гнойный плеврит как осложнение острого панкреатита // Хирургия 2004. - № 4. - С. 44.

22. Вахрунин А.А. Экспериментально-клиническое обоснование профилактики и лечения печеночной недостаточности при остром панкреатите: Дисс. канд. мед. наук. Красноярск, 1998. - 160с.

23. Вашетко Е.В., Толстой А.Д., Курыгин А.П. и др. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы. С-Петербург. - 2000. - 309с.

24. Верещагина С.А. Внутрибольничные инфекции в многопрофильном хирургическом стационаре: Автореф. дис. канд. мед. наук. Иркутск, 2005.- 18с.

25. Винник Ю.С., О.В. Перьянов и др. Особенности биологических свойств микрофлоры, полученной у больных с панкреонекрозом// Сибирский мед. журнал. 1999. - №4. - С.24 - 26

26. Волков И.И. Совершенствование микробиологической диагностики стафилококковых инфекций и экологические аспекты их возбудителей: Автореф. дис. канд. мед. наук. СПб., 1999. - 24с.

27. Видмайер У., Pay Б., Бегер Г.В. Хирургическое лечение панкреонекроза // Анналы хир. гепатологии. 1997. - № 2. - С. 47-57.

28. Воробьев А.А., Абрамов Н.А., Бондаренко В.М., Шендеров Б.А. Дис-бактериозы — актуальная проблема медицины //Вестн. Рос. АМН. -1997.-№3.-С. 4-7.

29. Гальперин Э.И., Дюжаева Т.Г., Долучаев К.В. и др. Узловые вопросы лечения деструктивного панкреатита // Анналы хир. гепатологии. -2001.-Т.6.-№1.-С. 139-142.

30. Гальперин Э.И., Насиров Ф.Н., Арефьев А.Е. Санация кист поджелудочной железы с помощью чрескожных пункций и дренированием под контролем УЗИ//Хирургия. 1989. - С. 65-67.

31. Гельфанд Б.Е, Бурневич СВ., Подачин П.В. и др. Абдоминальный сепсис: современный взгляд на нестареющую проблему // Вестник инт. терапии 1998. -№1.-с. 12-16.

32. Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Гиткович В.Е., Гайнулин Ш.М. Селективная деконтаминация кишечника в профилактике назокомиальной инфекции в абдоминальной хирургии и интенсивной терапии. — Тез. докл. VIIIBcepoc. съезда хирургов. Краснодар, 1995. -С. 455.

33. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Лапшина И.Ю., Гельфанд Е.Б., Бе-лоцерковский Б.З. Нозокомиальная инфекция в интенсивной тера-пии//Анестезиология и реаниматология.- 1997.-№3. С. 4 - 8.

34. Гельфанд Б. Р., М.И. Филимонов, Бурневич С. 3. и др. Оценка различных режимов антибактериальной профилактики и терапии при панкре-онекрозе// Анестезиология и реаниматология.- 2001.-№1. С. 55-58.

35. Гельфанд Б. Р., М.И. Филимонов, Бражников Т.Б. и др. Прокальцито-ниновый тест в комплексной оценке тяжести состояния больных с острым панкреатитом// Хирургия. Consilium Med. 2003. - №2. - С.18 -21.

36. Генаж С.Н., Грушецкий Н.Н. Современные методы лечения сепсиса // Рос. мед. журн. 1992. - № 2. - С. 25-27.

37. Генчиков JI.A. Эпидемиология внутрибольничных инфекций // Проблемы инфектологии. М. - 1991. - С. 323-329.

38. Гринев М.В. Хирургический сепсис. СПб. - 2001 - 315с.

39. Данилов М.В. Дискуссионные вопросы хирургии острого деструктивного панкреатита // Анналы хир. гепатологии 2001. - Т.6. - № 1. - С. 125-129.

40. Европейское руководство по клинической оценке противоинфекцион-ных средств под ред. T.R. Beam, D.N. Gilbert, С.М. Kunin. Пер. с англ. под ред. А.Г. Чучалина, JI.C. Страчунского. Смоленск, 1996.-С. 15 40.

41. Ерюхин И.А. Хирургические инфекции: новый уровень познания и новые проблемы // Инфекции в хирургии. 2003. - Т. 1 - №1.- С. 2-7.

42. Ефименко Н.А., Лысенко М.В., Урсов С.В. и др. Острый панкреатит: современные возможности диагностики и лечения / М.: ГВКГим. Н.Н. Бурденко, 2001. 112с.

43. Затула Д.Г., Резник С.Р. Влияние метаболитов споровых сапрофитных бактерий на организм человека и животных.// Наукова Думка. 1973. С. 119.

44. Зуева Л.П., Колосовская Е.Н., Соусова Е.В. Обоснование необходимости мониторинга за антибиотикорезистентностью микроорганизмов // Terra Medica. 2002. - №4. С. 41-43.

45. Иванов П.А., Гришин А.В., Щербюк А.Н и др. Выбор рациональной тактики лечения острого панкреатита//Хирургия.-1998.-№9. С. 50-53.

46. Ивачев А.С., Ивачева Н.А. Хирургическое лечение больных панкреонекрозом, осложненным парапанкреатитом // Нижегор. мед. журн. -2002. -№ 1.-С. 106-108.

47. Кабанов А.Н., Астафуров В.Н., Филиппов СИ. Синдром интоксикации при гнойно-септических заболеваниях //Вест, хир.- 1993. № 1. - С. 3-7.

48. Кадощук Ю.Т. Острый панкреатит и его осложнения: Дис. д-ра мед. наук. М.: ММА им. Сеченова - 1994. - 273с.

49. Кадощук Т.А., Бондарчук О.И., Кадощук Ю.Т. и др. Комплексное лечение острого гнойного панкреатита//Анналы хирургической гепатоло-гии Тула. - 1996. - Т. 1. - С. 141.

50. Калинин С.В. Эпидемическая опасность госпитальных штаммов гнойно-воспалительных инфекций в профильных хирургических отделениях: Автореф. дис. канд. мед. наук. Владивосток, 2001. - 25 с.

51. Кенджаева И.А. Видовой состав и биологические особенности госпитальных штаммов гнойно-воспалительных заболеваний: Автореф. дис. канд. мед. наук. Душанбе, 2000. - 26с.

52. Костюченко A.JI. Деструктивный панкреатит: стратегия и тактика лечения на современном этапе// Вестник хирургии.-2001.- №4. С. 110-113.

53. Костюченко A.JL, Филин Б.Н. Неотложная панкреатология: справочник для врачей, изд. 2-е, испр. и доп.- С-Петербург: Диан.- 2000.- 400с.

54. Кочеровец В.И. Неклостридиальная анаэробная инфекция ведущая этиологическая форма полимикробных инфекций в хирургии: Автореф. дис. д-ра мед. наук. - СПб., 1990. - 40с.

55. Краснова М.В. Влияние антисептиков на микрофлору ран травматоло-го-ортопедических больных: Автореферат дисс. канд. мед. наук. СПб., 2003.-19с.

56. Красноголовец В.Н. Дисбактериоз кишечника.-М.:Медицина.-1989.-205с.

57. Кубышкин В.А. Панкреонекроз: диагностика и лечение: Автореф. дисс. док. мед. наук. М.,1986.- 47с.

58. Кубышкин В.А. Лечебная тактика при панкреонекрозе// Материалы четвертой конференции хирургов гепатологов (3-5 октября 1996 г., Тула). - Анналы хирургической гепатологии. - 1996. - Т. 1. - С. 148.

59. Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция: руководство для врачей. 2-е изд., перераб. и доп. - 1990. - 592с.

60. Лищенко А.Н., Лаптев В.В. Гнойные осложнения панкреонекроза // Хирургия. 1995. - №1. - С. 62 - 65.

61. Маврин М.И., Маврин В.М. Пути улучшения хирургического лечения панкреонекроза // Вестник хир. 1990. - № 9. - С. 59-61.

62. Макаров Н.А., Ротков Н.А., Кукош Н.В. и др. Гнойно-септические осложнения при хирургическом лечении деструктивного панкреатита // Вестник хир. 1990. -№ 9.-С. 55-58.

63. Микельсаар М.Э., Ленцнер А.А. Антибиотики, экология человека и животных. — М., -1988. С. 1.

64. Мишин В.Ю., Квезерова А.П. Современный подход к лечению псевдокист поджелудочноой железы // Анналы хир. 2000. - № 3. - С. 32-39.

65. Мороз А.Ф. Синегнойная инфекция. М.: Медицина, 1988. - 256с.

66. Мумладзе Р.Б. и др. Перспективные направления терапии острого панкреатита // Анналы хирургии 1996. - № 3. - С. 37-41.

67. Мумладзе Р.Б. и др. Лечение печеночной недостаточности при остром панкреатите// Анналы хирургии. 2000. - №4. - С. 12-19.

68. Муноз П., Бурилло А., Блуза Э. Критерии назначения противогрибковой терапии при инфекциях, вызванных Candida spp. в отделениях интенсивной терапии // Клинич. микробиол. и антимикробн. химиотер. -2001. Т.З. - №3. - С. 69-78.

69. Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В., Михайлусов С.В. и др. Лечение панкреонекроза//Рос. мед. журн. 2002. - № 1. - С. 3-10.

70. Никитенко В.И. Диагностика, лечение и профилактика гнойно-воспалительных осложнений у травматолого-ортопедических больных.— Автореф. дис. докт. мед. наук. М., - 1985. -20с.

71. Никитенко В. И. Современные представления о патогенезе и принципах лечения раневой инфекции //Сочетанная травма: Тез. докл-Оренбург. 1987. - С. 41-42.

72. Никитенко В.И. Взаимоотношения макроорганизма и бактерий в ране и тканях человека и животных //Хирургия. 1990. - № 9. - С. 94-98.

73. Ничитайло М.Е., Литвиненко А.Н. Современные тенденции в диагностике и лечении острого панкреатита// Клиническая хирургия. Винница, 2006. - №6. - С. 12 - 20.

74. Пархоменко Ю.Г., Алмагамбетов К.Х., Бархина Т.Г. Морфологическая характеристика тонкой кишки и транслокация кишечной микрофлоры впостреанимационном периоде //Бюл. эксперим. биологии и медицины. -1993. -№ 10.-С. 436-439.

75. Петровская В.Г., Марко О.П. Микрофлора человека в норме и патологии.-М., 1974.-211с.

76. Покровский В.И. Проблемы внутрибольничных инфекций// Эпидемиология и инфекционные болезни. 1996. - №2. - С. 4 - 9.

77. Пугаев А.В., Болгомолова Н.С., Багдасаров В.В. К патогенезу гнойных осложнений острого панкреатита //Вестник хирургии.-1995.-№ С.32-35

78. Пугаев А.В. Тактика лечения острого панкреатита: Дисс. на соиск. уч. степ, д-ра мед. наук.- М., 1989

79. Пугаев А.В., Багдасаров В.В. Влияние длительной динамической кишечной непроходимости на возникновение гнойных осложнений при остром панкреатите// Вестник хирургии. 1996. -№ С. 41 - 43.

80. Рудакова А.В. Цефалоспорины IV поколения в терапии тяжелых госпитальных инфекций: фармакоэкономические аспекты// Антибиотики и химиотерапия. 2001. - Т.46. - №9. - С.З3 - 39.

81. Савельев В.С, Буянов В.М., Огнев Ю.В. Острый панкреатит//М.: Медицина. 1983. -240 с.

82. Савельев B.C. и соавт. Абдоминальный сепсис у хирургических больных: клиническая характеристика и прогноз //Анналы хир.-2000. № 6.-С. 11-18.

83. Савельев B.C. и соавт. Деструктивный панкреатит в свете современных представлений о сепсисе// Анналы хирургии.-1999.- № 5.- С. 26-29.

84. Савельев B.C. и соавт. Клиническая значимость прокальцитонинового теста в дифференциальной диагностике системной воспалительной реакции при панкреонекрозе// Анестезиология и реаниматология. 2002. -№1. - С.25 - 28.

85. Савельев B.C., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Вопросы классификации и хирургической тактики при панкреонекрозе // Анналы хир. -1999.-№4.-С. 34-38.

86. Семина Н.А. Научные и организационные принципы профилактики внутрибольничных инфекций// Эпидемиология и инфекционные болезни. -2001. №5. - С.5 - 6.

87. Семина Н.А. Особенности эпидемиологии и эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями на современном этапе //Эпидемиология и инфекционные болезни. 2006. - №4. - С. 22 - 26.

88. Сидоренко С.В. Исследование распространенности антибиотикорези-стентности: практическое значение для медицины// Инфекции и антимикробная терапия. 2002 - №2. - С. 38-41.

89. Сидоренко С.В. Этиология тяжелых госпитальных инфекций в отделениях реанимации и антибиотикорезистентность среди их возбудителей// Антибиотики и химиотерапия. 2005.-Т. 50. - №2 - 3 - С. 33-41.

90. Смирнов В.В., Резник С.Р., Сорокулова И.Б., Вьюницкая В.А. О некоторых механизмах возникновения бессимптомной бактериемии //Микробиол. журн. 1988. -Т. 50. - № 6. - С. 56-59.

91. Суворова М.П., Яковлев С.В., Л.И. Дворецкий Л.И. Проблемы диагностики и антибактериальной терапии госпитальной пневмо-нии//Антибиотики и химиотерапия. 2001. -Т.46. - №9. - С. 40 -44.

92. Тайц Б.М., Зуева Б.М. Инфекционный контроль в лечебно-профилактических учреждениях СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 1998. - 295с.

93. Тарасенко B.C. Острый деструктивный панкреатит. Некоторые аспекты патогенеза и лечения: Дис. докт. мед. наук. Оренбург, 2000. - 380с.

94. Терещенко В.Н., Красина JI.H. Лечение дисбактериозов кишечника// Материалы XXIV научно-практической конференции врачей Курганской области Курган, 1992. - С. 48-49.

95. Урсов С.В., Ефименко Н.А., Лысенко М.В., Грицюк A.M. Гнойно-некротические осложнения острого деструктивного панкреатита//Сб. тез. III всеарм. конф. Инфекция в хирургии проблема современной медицины - М., 2002. - С. 27-28.

96. Филимонов М.И., Бурневич С.З. Хирургическое лечение панкреонекроза: история и перспектива. // Анналы хир. 1999. - № 5. - С. 37-41.

97. Филин В.И., Костюченко А.Л. Неотложная панкреатология. СПб. Литер, 1994. - 410с.

98. Фищенко А .Я., Химич С.Д. Определение лейкоцитарного индекса интоксикации при холецистите//Клиническая хир., Винница 1989. - №9. -С.68-69.

99. Ханевич М.Д. Синдром энтеральной недостаточности при перитоните и кишечной непроходимости: Автореф. дис. докт. мед. наук. СПб., ВМедА. - 1993. - 44с.

100. Шалимов А.А., Радзиховский А.П., Ничитайло М.Е. Острый панкреатит и его осложнения. Киев.: Наукова думка, 1990. 224с.

101. Шендеров Б.А. Нормальная микрофлора человека и некоторые вопросы микроэкологической токсикологии //Антибиотики и медицинская биотехнология. 1987. -№ 3. - С. 164-167.

102. Шендеров Б.А., Манвелова М.А. Функциональное питание и пробио-тики: микроэкологические аспекты. М., 1997. -23с.

103. Шпрыкова О.Н. Микробиологические и эпидемиологические особенности микробных ассоциаций при гнойно-септических инфекциях: Автореф. дис. канд. мед. наук. Н. Новгород, 2004. - 23с.

104. Ягудина Р.И., Куликов А.Ю., Крысанов И.С. Фармакоэкономический анализ стартовых эмпирических режимов антибактериальной терапии тяжелых нозокомиальных инфекций в ОРИТ//Русский медицинский журнал. 2006. -Том 14. - №21.

105. Яковлев В.П., Семина Н.А., Терехова Р.П. и др. Госпитальная инфекция в хирургическом стационаре//Современные проблемы эпидемиологии, диагностики и профилактики внутрибольничных инфекций. СПб., 2003. - С. 68-70.

106. Яковлев С.В. Максимальная (деэскалационная) эмпирическая терапия жизнеопасных инфекций в стационаре //Антибиотики и химиотерапия. 2002. - Т. 47. - №3. - С. 37 - 43.

107. Яковлев С.В., В.Б. Белобородое, С.В. Сидоренко и соавт. Анализ адекватности стартовых эмпирических режимов антибактериальной терапии при тяжелых нозокомиальных инфекциях (исследование АСЭТ)//Клин. фарм. тер. 2005. - Т. 15. - №2.

108. Яфаев Р.Х., Зуева Л.П. Эпидемиология внутрибольничной инфекции -Д.: Медицина, 1989. 168с.

109. Adams B.G., Marrie TJ. Hand carriage of aerobic gram-negative rods by health care personell //J. Hyg. 1982. - V. 89. - P. 23-31.

110. Andersson E., Andren-Sandberg A. Fatal acute pancreatitis. Characteristics of patients never reaching hospital //Pancreatology. 2003. - V. 3. - P. 64-66.

111. Arendt Т., Wendt M., Olszewski M. et al. Cerulein — induced acute pancreatitis in rats — does bacterial translocation occur via a transperitoneal pathway ? //Pancreas. -1997. -V. 15. N. 3. - P. 291-296.

112. Balthazar E.J., Eobinson D.L., Magibow A.S.J. et al. Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis //Radiology-1990. -V. 174.-P. 331-336.

113. Banks P.A., Tenner S., Noordhoek E.C. et al. Does pancreatic necrosis predict severity in patients with acute pancreatitis? //Digestion-1996.-V.57.- P. 218.

114. Bassi С., Pedersoli P., Vesentini S. et al // Antimicrob. AgentsChemother. 1994.-V. 38. - P.830 -836.

115. Benoni J. Antibiotic administration and oral bacterial therapie in infants //Chemotherapia. 1984. -V. 3. - N. 5. -P. 291-294.

116. Berg R.D., Garlington A. M. Translocation of certain indigenous bacteria from the gastrointestinal tract to the mesenteric lymph nodes and other organs in a gnotobiotic mouse model //Infect. Immun.-1979.-V.23.- P. 403-411.

117. Berg R.D. Promotion of the translocation of enteris bacteria from the gastrointestinal tracts of mice by oral treatment with penicillin, clindamycin, metronidasole //Infect. Immun. 1981. - V. 33. - P. 854-861.

118. Berg R.D. Bacterial translocation from the gastrointestinal tracts of mice receiving Chemotherapeutic agents //Curr. Microbiol. -1983.-V.8.-P.285-292.

119. Berg R.D. Translocation and the indigenous gut flora //Jn: Scientific Basis of the Probiotic. Champan and Hall. London, - 1992. - P. 55-85.

120. Berg R.D., Towter D., Gautreaux M. Inhibition of Candida albicans translocation from the gastrointestinal tract by oral treatment with Saccharomyces boulardit/ZInfect. -1993. Dis.168. - P. 1314-1318.

121. Beger H.G., Isenmann E. Surgical manangement of necrotizing pancreati-tis//Surg. Clin. Amer. 1999. - V. 79 - N.4 - P. 793 - 800.

122. Beger H.G., Rau В., Isenmann E. et al Antibiotic Prophylaxys in Severe Pancreatitis// Pancreatology. 2005. - V. 5. P. 10 - 19.

123. Beger H.G., Bittner R., Buchler M. Bacterial contamination of pancreatic necrosis// Gastroenterology. 1986. - V. 91. - N. 2. - P.433 - 438.

124. Bittner R.S., Block M., Buchler H.G. Pancreatic abscess and infected pancreatic necrosis: Different local septic complication in acute pancreatitis. Dig. Dis. Sci. 1987. - V. 32. - P. 1082 - 1087.

125. Bosscha K., Hulstaert P.F., Hennipman A. et al. Fulminant acute pancreatitis and infected necrosis: results of open management of the abdomen and «planned» reoperations //J.Am.CoU.Surg.-1998.-Vol.l87.-N.3. P. 255-262.123

126. Bradley E.L. A clinically bassed classification system for acute pancreatitis. Summary of the International symp. on acute Pancreatitis, Atlanta, September 11-13, 1992 // Arch. Surg. 1993. - Vol. 128. - P. 586-590.

127. Buter A. et al. Dynamic nature of early organ dysfunction determines outcome in acute pancreatitis // Br. J. Surg. 2002. - Vol.89. - N.3 - P. 298-302.

128. Calleja G.A., Barlcin J.S. Acute pancreatitis // Med. Clin. North. Am. -1993.-Vol. 77.-P. 1037-1056.

129. Сегга P.B. Multiple organ failure syndrome // Dis. Mon. 1992. - Vol. 38. - P. 847-895.

130. Chambers H.F. Treatment of infection and colonization caused methicillin-resistant Staphylococcus aureus // Infection control and hospital epidemiology. 1991. - Vol. 12. - P. 29-35.

131. Chang K.K., Lin X.Z., Chen C.Y. et al. Bacteriemia in acute pancreatitis of different etiologies //J. Forrhos. Med. Assoc.-1995.-V.94.-N.12.- P. 713-718.

132. De Waele J. et al. Infectious complications of acute pancreatitis // Acta Clin. Belg. 2004. - Vol. 59. - N. 2. - P. 90-96.

133. Dugernier Т., Laterre P.F., Eeynaert M.S. Ascites fluid in severe acute pancreatitis: from pathophysiology to therapy // Acta Gastroenterol. Belg. -2000. Vol. 63. - N.3. - p. 264-268.

134. Emori T.G., Gaynes R.P. An overview of nosocomial infections, including the role of the microbiology laboratory. Clin Microbiol Rev. 1993. - V.6. -P. 428 -42.

135. Fluit A.C., Jones M.E. et al., Clin infect Dis. 2000. - V.30. - P.454 - 460.

136. Foitzik Т., Klar E., Buhr H. J., Herfarth C. Improved surgvival in acute necrotizing pancreatitis despite limiting the indications for surgical debridge-ment//Eur. J. Surg. 1995. - V. 161. - P. 187-192.

137. Foitzik Т., Fernandez del CastilloC., Ferraro M.J. et al. Pathogenesis and prevention of early pancreatic infection in experimental acute necrotizing pancreatitis// Ann Surg. - 1995. V.222. - P. 179.

138. Gautreaux M.E., Deitch E.A., Berg R.D. Bacterial translocation from the gastrointestinal tract segments of the mesenteric lymph node complex //Infect. Immun. 1994. -V. 62. - P. 2132-2134.

139. Gianotti L., Munda R., Alexander W. J. et al. Bacterial translocation: a potential source for infection in acute pancreatitis //Pancreas. 1993. -V. 8. - P. 551-558.

140. Gianotti L., Braga M., Alexander W. J. The intestine: a central organ in the pathogenesis of septic complications in acute pancreatitis //Chir. Ital. 1995.-V. 47 - N.2.-P. 14-24.

141. Giamarellou H., Antoniadou A. Epidemiology, diagnosis and therapy of fungal infections in surgery // Infection control and hospital epidemiology. -1996. Vol. 17. - N.8. - P. 558-564.

142. Gunseren F., Mamikoglu L., et al. Antimicrob Chemother. 1999. - V.43. -P. 373 -378.

143. Haley R. W., Culver D. H., White J.W. et al. The nationwide nosocomial infection rate: a new need for vital statistics. Am J Epidemiol. 1985. -V.121.-P. 159-167.

144. Heard S.R., Farell S.O., Holland D. et al. The epidemiology of Clostridium difficile with use of a typing scheme: nosocomial acquisition and cross-infection among immunocompromised patients //J. Infect. Dis. 1986.-Vol. 153.-P. 159-162.

145. Heath P., Alexander D., Wilson С et al. Which complications of acute pancreatitis are most lethal? A prospective multi-centre clinical study of 719 episodes // Gut 1995. - Vol. 36. - P. A478.

146. Hoffmann R., Leiderer R., Waldner H. et al. Postishemic reperfiision of pancreas: new model of acute pancreatitis in vivo in rats //Res. Exp. Med. -Berl., -1995. -V. 195. N.3. - P. 125-144.

147. Isenmann E., Eau В., Beger H.G. Bacterial infection and extent of necrosis are determinants of organ failure in patients with acute necrotizing pancreatitis // Br. J. Surg. 1999. - Vol. 86. - P. 1020-1024.

148. Jacob E., Setterstorm J.A. Infection in war wounds: experience in recent military conflicts and future consideration // Mil. Med. 1989. - Vol. 154. -N.6.- P.311-315.

149. Jarwis W.R. Epidemiology of nosocomial fungal infections, with emphasis of Candida species // Clin. Infect. Dis. 1995. - V. 20. -P. 1526-1530.

150. Jarwis W.R. Selected aspects of the socioeconomic Impact of nosocomial infections: morbidity, mortality, cost and prevention// Inf. Contr. Hosp. Epid. 1996. - Vol. 17. - N.8. - P. 552 - 557.

151. Johnson C.P, Abu-Hilal M Persistent organ failure during the first week as a marker of fatal outcome in acute pancreatitis // Gut 2004. - V. 53. N. 9. -P. 1340-1344.

152. Johnson C., Imre C.W.// Pancreatic Diseases. 1999. - N.l. - P. 53 - 55.

153. Kakkos S.K. et al Nonabsorbable antibiotics reduce bacterial and endotoxin translocation in hepatectomised rats. HPB Surg. 1998. - V. 227. -N.l.-P. 1-9.

154. Kalmeijer M.D., NiewlandBollen E.D., Bogaers-Hofinan D. et al. S. aureus is a major risk factor for surgical-site infections in orthopedic surgery //Infection control and hospital epidemiology. 2000. - V. 21. - P. 319-323.

155. Karimgani L., Porter K., Langevin E. et al. Prognostic factors in sterile pancreatic necrosis // Gastroenterology 1992. -Vol. 103. - P. 1636-1640.

156. Keigley M.R.B., Burbon N.W. Antimicrobial prophilaxis in surgery. -London.-1979. 241 p.

157. Kollef M.H., Sherman G., Ward S., Fraser V.J. Chest. 1999. - V. 115. -P. 462 - 474.

158. LanMsch EG. et al. Severe acute pancreatitis: when to be concerned? // Pancreatology. 2003. -V. 3. - P. 102-110.

159. LeClercq R., Derlot E., Cercenado E. et al. Plasmid-mediated resistance to vancomycin and teicoplanin in Enterococcus facium // N. Engl. J. Med. -1988. -V. 319.-P. 157-161.

160. Leveau P., Wang X., Soltesz V. et al. Alterations intestinal motility and microflora in experimental acute pancreatitis //Int. J. Pancreatol. -1996. -V. 20.-N. 2.-P. 119-125.

161. Lowbury E.J.L., Thorn B.T., Lilly H.A. et al. Sources of infection with Pseudomonas aeruginosa in patients with tracheostomy // J. Med. Microbiol.- 1970. Vol. 3. - P. 39-56.

162. Luna C.M., Vujacich P., Niederman M.S. et al Chest. 1997. - V.l 11. - P. 676-685.

163. Mangram A.J., Horan T.C., Pearson M.L. et al. Guideline for the prevention of surgical site infections // Infection control and hospital epidemiology.- 1999. N 20. - P. 247-278.

164. Maple P.A.C., Hamilton-Miller J.M.T., Brumfitt W. World-wide antibiotic resistance in methicillin-resistant Staphylococcus aureus // Lancet. 1989. -Vol. l.-P. 537-540.

165. Marotta F., Geng T.C, Wu С. C, Barbi G. Bacterial translocation in the course of acute pancreatitis: benafecial role of nonabsorbable antibiotics and lactitol enemas //Digestion. -1996. -V. 57. -N. 6. P. 446-452.

166. Marples R.R., Cooke E.M. Current problems with methicillin-resistant Staphylococcus aureus //J. Hosp. Infect. -1988. -Vol. 11. P. 381-392.

167. Medick D.S., Lee Т. K., Melhem M.F. et al. Pathogenesis of pancreatic sepsis //Am. J. Surg. -1993. -V: 165. N. 1. -P. 46-52.

168. Meyer K.S., Urban C., Eagan J.A. et al. Nosocomial outbreak of К pneumoniae infections resistant to third-generation of cephalosporins // Ann. Intern. Med. 1993. - Vol. 119. - P. 353-358.

169. Mithofer F., Fernandez del Castillo C., Ferraro M.J. et.al: Antibiotic treatment improves survival in experimental acute necrotizing pancreatitis. Gastroenterology. - 1996. - V. 110. - P. 232.

170. Moody F.G., Haley-Russell D., Muncy D.M. Intestinal transit and bacterial translocation in obstructive pancreatitis // Dig. Dis. Sci. 1995. - V. 40. - N. 8.- P. 1798-1804.

171. Morotomi M., Watanabe Т., Suegara N. et al. Distribution of indigenous bacteria in the digestive tract of conventional and gnotobiotic rats //Infect. Immun. -1975. -V. 2. P. 962-968.

172. National Nosocomial Infectiious (NNIS) System Report, data summary from January 1992 to June 2002, issued August 2002.// Am J Infect Control. 2002. - V. 30.-C. 458-75.

173. Nathisuwan S., Burgess D.S., Lewis J.S. Pharmacotherapy. 2001. -V.21.-N.8.-P. 920-928.

174. Neoptolemos J.E. et al. Acute pancreatitis: the substantial human and financial costs // Gut. 1998. -V. 42 - P. 886-891.

175. Nichols R.L. Prophylactic antibiotics in surgery. — In.: Antimicrobiol. therapy. 3-th Ed. Philadelphia. - 1980. - N. 33. - P. 350-360.

176. Pederzoli P., Bassi C., Vesentini S. et al: A randomized multicenter clinical trial of antibiotic profilaxis of septic complications in acute necrotizing pancreatitis with imipenem. Surg Gynecol Obstet. 1993. V.176. - P. 480.

177. Powell J.J., Fearon K.C.H., Siriwardena A.K. The modern concepts of physiopathology and treatment severe pancreatitis // Brit. J. of Intensive Care. 2000. -Vol. 10. - N. 2. - P. 51-59.

178. Rao R., Prinz R.A., Kazantzev G.B. et al. Effects of granulocyte colonys-timulating factor in severe pancreatitis //Surgery. 1996. -V. 119. - N. 6 . -P.657-663.

179. Richards M.J., Edwards J.R., Culver D.H., Gaynes R.P. Nosocomial infections in medical intensive care units in the United States. National Nosoco128mial Infections Surveillance System. Crit Care Med. 1999. -V. 27. - N. 5. -P. 887-892.

180. Runkel N.S., Smith G.S., Rodriquez L.F. et al. Influence of shok on development of infection during acute pancreatitis in the rat //Dig. Dis. Sci. -1992. -V. 37.-N. 9. -P. 1418-1425.

181. Schwarz M., Isenmann R., Meyer H et al: Antibiotika bei nekrotisierender pancreatitis: Ergebnisse einer kontrollierten Studie. Dtsch Med Wochenschr. 1997. - V. 122.-P. 356.

182. Sigurdsson G.H. Intensive care management of acute pancreatitis // Dig. Surg.-1994.-N. 11.-P. 231-241.

183. Silva C.V., Magalhaes V.D., Pereira C.R. et al. Pseudo-outbreak of Pseudomonas aeruginosa and Serratia marcescens related to bronchoscopes // Infection control and hospital epidemiology.- 2003.- V. 24. N. 2. - P.195-197.

184. Sitges-Serra A., Puig P., Jaurrieta E. et al. Catheter sepsis due to Staphylococcus epidermidis during parenteral nutrition // Surg. Gynecol. Obstet. -1980.-V. 151.-P. 481-483.

185. Smith R.L., Meixler S.M., Simberkoff M.S. Excess mortality in critically ill patients with nosocomial bloodstream infections // Chest. 1991.- V. 100.-P. 164-167.

186. Spera R.V., Farber B.F. Multiply-resistant Enterococcus facium: the nosocomial pathogen of the 1990s //JAWA. 1992. - V. 268. -P. 2563-2564.

187. Stinchfield F.E., Bigliantil L.V., Neu H. C. et al. Late hematogenous infection of total joint replacement //J. Bone It. Surg. -Boston. -1980. -V. 62. N. 8.-P. 1345-1350.

188. Swaroop V.S., Chart S.T., Clain J.E. Severe Acute Pancreatitis // JAMA -2004. -Vol. 291. N. 23. - P. 2865-2868.

189. Caranjia N.D. Pancreatic infection compilicating acute >urg. -1993. -V. 80. P. 148-154.1.hogenesis of pancreatic infection //Ann. R. Coll. Surg. -N. 4.-P. 350-353.tiji M., Neoptolemos J.P. // Antimicrob. Chemother. 79. 88.-63.