Автореферат и диссертация по медицине (14.01.21) на тему:Роль гипергомоцистеинемии в формировании протромботических нарушений системы гемостаза

На правах рукописи УДК 612.115:616-005.2

ШМЕЛЕВА ВЕРОНИКА МИХАЙЛОВНА

РОЛЬ ГИПЕРГОМОЦИСТЕИНЕМИИ В ФОРМИРОВАНИИ ПРОТРОМБОТИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА

14.01.21- гематология и переливание крови

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2010

2 2 ДПР 20':0

004601328

Работа выполнена в ФГУ «РОССИЙСКИЙ НИИ ГЕМАТОЛОГИИ И ТРАНСФУЗИОЛОГИИ» ФМБА России (директор - член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор Е.А.Селиванов)

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор Людмила Петровна Папаян

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Кудрат Мугутдинович Абдулкадыров

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Николай Николаевич Петрищев

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Игорь Георгиевич Дуткевич

Доктор медицинских наук, профессор Татьяна Владимировна Вавилова

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет им. акад. И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «Л ¿¿¿¿¿с/ 2010 года в / 6 часов

на заседании диссертационного совета Д 208.074.01 при Российском НИИ

гематологии и трансфузиологии ФМБА России по адресу:

191024, г. Санкт-Петербург, ул. 2-я Советская, д. 16

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского НИИ гематологии и трансфузиологии

Автореферат разослан « 5 » Л-г'С/сУс^С 2010 года

Ученый секретарь специализированного совета

Доктор медицинских наук Т.В. Глазанова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются глобальной медико-социальной проблемой, несмотря на безусловные достижения медицинской науки и практики. В последние годы большое внимание уделяется поиску факторов, предрасполагающих к раннему началу и быстрой прогрессии сердечно-сосудистых заболеваний. Данные о влиянии повышенного уровня гомоцистеина (ГЦ) на риск развития атеросклеротиче-ских и протромботических изменений остаются противоречивыми. С одной стороны, результаты многочисленных экспериментальных, эпидемиологических и клинических исследований позволяют считать гипергомоцистеине-мию (ГГЦ) фактором риска атеросклероза и тромбоза (Boers G. 1997; Bostom A. et al., 1999, Cattaneo M., 1999, 2006, Lentz S., 2005; Loscalo J., 2006, 2009). С другой стороны, отдельные авторы рассматривают ГГЦ как маркер «нездорового образа жизни» - несбалансированного питания, низкого уровня физической активности, курения (Epstein F.H., 1998; Nygard О. et al., 1998; Jacques PF., 2001), или существующей сердечно-сосудистой патологии (Brattström L. et al., 2000; Knekt P., 2001).

Отсутствует четкое представление о механизме влияния избытка ГЦ на состояние окислительно-антиокислительной системы и отдельные звенья гемостаза (Key N.S., 2002; Madamanchi N.. 2005; Jakubowski H., 2008; Zhou J. et al., 2009). Дискутируется роль ГТЦ в индукции тромбообразования в венозном русле (Den Heijer M., 2005; Ray J.G., 2008), а также необходимость использования метионинового нагрузочного теста при диагностике тромбофи-лии, ассоциированной с ГТЦ (Rasmussen К., 2000; Griend R. et al., 2002; Ма-rongiu F., 2003; Refsum H. et al., 2004; Lijfering W., 2007). Практически нет информации о взаимодействии повышенного уровня ГЦ с другими факторами риска артериальных и/или венозных тромбозов (дефицит естественных антикоагулянтов, антифосфолипидный синдром, заместительная гормонотерапия и гормональная контрацепция, онкогематологические заболевания и т.д.). Не изучена ассоциация ГТЦ с генетическими детерминантами эндоте-лиальной дисфункции, полиморфизмом генов, кодирующих компоненты плазменного и тромбоцитарного звеньев гемостаза. Отсутствие убедительных доказательств эффективности патогенетической терапии ГТЦ для улучшения прогноза пациентов с ССЗ ставит под сомнение необходимость включения в стандарты лечения таких больных средств коррекции уровня ГЦ.

Венозные и артериальные тромбозы являются серьезной проблемой в онкогематологии. У больных хроническими миелопролиферативными заболеваниями (ХМПЗ) фатальные тромбоэмболии наблюдаются в 18,5%, а не фатальные - в 38,5% случаев (Falanga A., Marchetti M., 2009). Тромбозы являются частыми осложнениями у пациентов с множественной миеломой (ММ), получающих лечение с использованием талидомида и его аналогов (Baz R., 2005, Rajkumar S., 2006, Zangan M., 2007, Hirsh J., 2007). В то же время, использование стандартной противотромботической терапии у гема-

тологических больных сопряжено с высоким риском геморрагий (Murphy S., 1997, Zonder J., 2006). Высокая вероятность и трудности лечения тромбоэм-болических осложнений при ХМПЗ и ММ обусловливают необходимость своевременной диагностики факторов риска у этих пациентов. Несмотря на важность проблемы, данные о роли ГГЦ в развитии гиперкоагуляционного синдрома у больных ХМПЗ, крайне ограничены и противоречивы (Соколова М., 2007, Faurschou М., 2000). Частота встречаемости ГГЦ при ММ и возможность участия избытка ГЦ в развитии тромбофилии при данной нозологии ранее не изучались.

Решение поставленных вопросов определяет понимание роли ГГЦ в формировании гиперкоагуляционного синдрома и места данной формы тромбофилии в структуре тромбофилических состояний.

Цель исследования

Установить роль гипергомоцистеинемии в формировании протромбо-тических нарушений системы гемостаза, разработать алгоритм лабораторной диагностики тромбофилии, обусловленной гипергомоцистеинемией.

Задачи исследования

1. Определить частоту встречаемости ГГЦ в здоровой популяции СевероЗападного региона России, у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, при гематологических заболеваниях, известных высокой частотой тромботических осложнений, а также у женщин с синдромом потери плода.

2. Оценить влияние ГГЦ на риск развития и тяжесть течения сердечнососудистой патологии.

3. Изучить состояние системы естественных антикоагулянтов, фибриноли-за, тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза при явных и латентных нарушениях обмена гомоцистеина.

4. Изучить показатели окислительно-антиокислительной системы при ГГЦ различной степени тяжести.

5. Выявить ассоциативные связи ГГЦ с некоторыми наследственными и приобретенными факторами риска тромбообразования.

6. Разработать алгоритм диагностики тромбофилии, ассоциированной с гипергомоцистеинемией.

7. Разработать схемы применения фолиевой кислоты, витаминов Вб и В]2 (дозы, кратность и длительность приема) у пациентов с ГГЦ различной степени тяжести.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Гипергомоцистеинемия является самостоятельным фактором риска развития и неблагоприятного клинического течения атеросклероза и тромбоза. Высокая частота встречаемости ГТЦ при хронических миелопролифера-тивных заболеваниях и множественной миеломе указывает на значимую роль

данной формы тромбофилии в увеличении риска тромботических осложнений у гематологических больных.

2. Универсальным механизмом, опосредующим патологические эффекты ГГЦ как в артериальном, так и в венозном русле является развитие оксидант-ного стресса. Процессы тромбообразования при ГГЦ реализуются через развитие эндотелиальной дисфункции, активацию коагуляционного и тромбоци-тарного звеньев гемостаза, снижение активности естественных антикоагулянтов и фибринолиза. Формирование гиперкоагуляционного синдрома вызывает как явная, так и скрытая ГГЦ.

3. Протромботические эффекты ГГЦ в большей степени проявляются при сочетании с другими наследственными и/или приобретенными факторами риска

- ГГЦ повышает вероятность тромбообразования в венозном русле у носителей мутаций ГУ 01691А и Ш1 020210А, а также аллельных вариантов, ассоциированных со снижением фибринолитической активности и нарушением функционирования системы естественных антикоагулянтов;

- сочетание ГГЦ с генетическими предикторами усиления адгезивно-агрегационных свойств тромбоцитов ассоциировано с повышенным риском развития стенозирующих поражений артериального русла;

- наличие высокого титра антифосфолипидных антител приводит к усилению гиперкоагуляционного синдрома при ГГЦ.

4. Разработанный алгоритм выявления и коррекции ГГЦ позволяет эффективно проводить диагностику и лечение тромбофилии, обусловленной нарушением обмена гомоцистеина.

Научная новизна

Впервые установлена частота встречаемости и распределение ГГЦ по степени тяжести при различных проявлениях венозного тромбоэмболизма (тромбоз глубоких вен, ТЭЛА, постгромботическая болезнь, тромбофлебит поверхностных вен, тромбоз центральной вены сетчатки глаза). Показано, что у 9,6% больных с венозным тромбозом (ВТ) из известных факторов риска тромбообразования выявляется только ГГЦ.

Впервые установлена высокая частота встречаемости ГГЦ у больных множественной миеломой. Наличие 1 ГЦ сопровождается формированием у больных ММ выраженного гиперкоагуляционного синдрома, что может играть значимую роль в развитии тромботических осложнений.

Установлено, что активность факторов VIII и Виллебранда, показатели внутрисосудиетой активации тромбоцитов и концентрация фибриногена у асимптомных носителей ГГЦ достоверно выше, а активность антитромбина достоверно ниже, чем у здоровых лиц без ГГЦ.

Впервые на большом клиническом материале продемонстрировано взаимодействие ГГЦ с классическими факторами риска атеросклероза и тромбоза. Показана роль ГГЦ в усилении протромботического потенциала генетических вариантов, ассоциированных с дисфункцией эндотелия, тром-боцитарного и плазменного звеньев гемостаза.

Показано, что сочетание ГГЦ с носительством аллельных вариантов, ассоциированных со снижением фибринолитической активности и нарушением функционирования системы естественных антикоагулянтов, повышает риск развития венозного тромбоза, тогда как сочетание ГГЦ и аллельных вариантов, способных усиливать функциональную активность тромбоцитарно-го звена гемостаза, повышает риск развития артериальной патологии.

Обнаружена устойчивая ассоциативная связь ГГЦ с генотипом "-786 СС" гена эндотелиальной синтазы оксида азота (еМОБ) в группах больных с тромбозами различной локализации.

У больных с ГТЦ, как при артериальных, так и при венозных тромбозах, обнаружено снижение частоты встречаемости генотипов "АроЕ Е2/Е2" и "АроЕ Е2/ЕЗ" и, напротив, увеличение частоты аллеля "АроЕ Е4", ассоциированного с развитием дислипидемии.

Установлен кумулятивный эффект ГТЦ на формирование гиперкоагу-ляционных изменений у лиц с антифосфолипидным синдромом.

Практическая значимость

Данные о частоте встречаемости и особенностях распределения ГТЦ по полу и возрасту в популяции Северо-Западного региона России могут быть использованы в качестве референтных при изучении предрасположенности к сердечно-сосудистым заболеваниям.

Установленная значимость повышения уровня ГЦ в развитии про-тромботических изменений системы гемостаза в совокупности с данными о взаимодействии ГТЦ с другими факторами риска позволяет прогнозировать раннее развитие и агрессивное течение сердечно-сосудистой патологи.

Выявленное значение ГТЦ как фактора риска развития тромботиче-ских осложнений при ХМПЗ и ММ расширяет представление о механизмах формирования тромбофилического статуса при данных гематологических заболеваниях и способствует своевременной и адекватной коррекции гипер-коагуляционных нарушений.

Полученные результаты свидетельствуют о возможности использования генотипирования полиморфизма С677Т метилентетрагидрофолатредук-тазы в качестве вспомогательного этапа при диагностике тромбофилии, ассоциированной с ГТЦ.

Предложенная методика расчета постнагрузочного уровня ГЦ с использованием базальных значений ГЦ позволяет минимизировать число больных, нуждающихся в проведении метионинового нагрузочного теста.

Использование разработанного алгоритма диагностики тромбофилии, ассоциированной с ГТЦ, позволяет повысить эффективность формирования групп высокого риска развития тромботических осложнений, индивидуализировать подход к первичной и вторичной профилактике сердечнососудистых заболеваний.

Апробация материалов диссертации

Положения диссертационной работы были представлены на Международных Конгрессах по тромбозу и гемостазу: 2003 год - Бирмингем, Великобритания; 2005 год - Сидней, Австралия, 2007 год - Женева, Швейцария, 2009 год - Бостон, США; Международных конференциях по гипергомоцистеине-мии (Саарбрюкен, Германия, 2003, 2007 гг.), а также Всероссийских научно-практических конференциях "Актуальные вопросы гематологии и трансфу-зиологии" (Санкт-Петербург, 2004, 2007, 2009 гг.), хирургическом обществе Пирогова (Санкт-Петербург, 2007 г.), Российской научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека» (Санкт-Петербург, 2008 г.), Всероссийских конференциях с международным участием «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, 2007 и 2009 гг.), научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренних болезней» (Санкт-Петербург, 2009 г.).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационной работы используются при оказании стационарной и амбулаторной помощи больным с сердечно-сосудистыми и гематологическими заболеваниями в Российском НИИ гематологии и трансфу-зиологии. Материалы настоящего исследования включены в программу подготовки врачей и научных работников в рамках курса «Клиническая гемостазиология» факультета последипломного образования СПбГМУ им. И.П. Павлова.

По результатам исследования написана медицинская технология «Кли-нико-лабораторная диагностика и лечение тромбофилии, обусловленной ги-пергомоцистеинемией» (ФС № 2008/081, утверждена Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития 13 мая 2008 г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 68 научных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 320 страницах машинописного текста и состоит из введения, 10 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 94 таблицами и 42 рисунками. Библиография включает 446 источников, из них 37 - отечественных и 409 - зарубежных.

Личный вклад автора

Автором лично выполнены исследования по определению уровня ГЦ у больных и в контрольной группе. Проведен сбор анамнестических данных, регистрация, статистическая обработка, анализ полученных данных и обобщение результатов исследований.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Обследовано 1748 больных, находившихся в 2000 - 2009 годах на стационарном и/или амбулаторном лечении в Российском НИИ гематологии и трансфузиологии, либо направленных для исследования нарушений гемостаза в лабораторию свертывания крови РосНИИГТ (табл.1)

Таблица 1.

Характеристика обследованных больных

Группы пациентов п Возраст M±SD Пол М/Ж

Тромбоз глубоких вен 111 41,3±13,7 64/47

Посттромботическая болезнь 156 47,5±14,4 118/38

Тромбофлебит поверхностных вен 62 44,8±14,5 32/30

Тромбоз центральной вены сетчатки глаза 18 49,1±15,5 11/7

Тромбоэмболия легочной артерии 100 48,5±13,5 52/48

Атеросклероз артерий нижних конечностей 238 58,6±9,0 198/40

Ишемическая болезнь сердца 264 64Д±13,4 147/117

Ишемический инсульт 113 43,0±15,6 50/63

Состояние после протезирования клапанов сердца 38 47,2±11,7 11/27

Множественная миелома 100 63,5±11,4 35/75

Истинная полицитемия 22 55,8±16,3 10/12

Эссенциальная тромбоцитемия 12 59,7±10,5 3/9

Сублейкемический миелоз 6 63,5±11,3 2/4

Невынашивание беременности 406 30,4±4,7 -/406

Предменструальный синдром 60 29,2±1,2 -/60

Контрольную группу составили 260 человек, не имеющих сердечнососудистых заболеваний.

Материалом для исследования являлась венозная кровь. Измерение концентрации гомоцистеина в плазме проводилось методом жидкостной хроматографии под высоким давлением с флуоресцентной детекцией (Fiskerstrand Y. et al., 1993). Тромбоцитарное звено гемостаза изучалось с использованием спонтанной агрегации тромбоцитов нефелометрическим методом и путем определения внутрисосудистой активации тромбоцитов морфофункциональным методом с использованием фазово-контрастного микроскопа (Шишкова А.С., 1991).

Коагулологические тесты выполнялись на автоматическом коагуломет-ре ACL-200 производства «Instrumentation Laboratories», США. Помимо активированного парциального тромбопластинового времени (АГГГВ), протромби-нового теста по Квику, тромбинового времени, концентрации фибриногена исследовали активность фактора VIII и антитромбина, антиген и активность

фактора Виллебранда, уровень плазминогена, время Хагеман-зависимого лизиса эуглобулиновой фракции (Петрищев Н.Н., Папаян Л.П., 1999). Уровень Д-димера определяли методом латексной агглютинации (реагенты фирмы «Diagnostica Stago, Roche», Франция). Для определения чувствительности плазмы к активированному протеину С использовали набор реактивов фирмы «Dade Behring», Германия. При выявлении волчаночного антикоагулянта использовали стандартный алгоритм, включающий скрининг (удлинение АПТВ, тест с разведенным ядом гадюки Рассела), коррекционный и подтверждающий тесты. Антитела к P2GPI и протромбину определяли иммуноферментным методом (ELISA) с использованием наборов реагентов фирмы «ORGENTEC Diagnostica GmbH», Германия.

Молекулярно-генетическое тестирование проводилось методом ПЦР в лаборатории биохимии РосНИИГТ (руководитель д.б.н. С.И. Капустин). Показатели окислительно-антиокислительной системы определяли совместно с ведущим научным сотрудником лаборатории биохимии РосНИИГТ д.б.н. Л.П. Рыбаковой общепринятыми биохимическими методами (Арупонян А.В. и соавт., 2000).

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программ Statistica 6.0 и Stat Pad Prism (версия 2).

Результаты исследования и их обсуждение.

На первом этапе исследования было проведено измерение уровня го-моцистеина плазмы у 260 лиц без сосудистой патологии. Включение в контрольную выборку лиц от 7 до 77 лет позволило в дальнейшем формировать сопоставимые по полу и возрасту группы сравнения для разных категорий больных. Описанные в других европейских популяциях закономерности распределения уровня ГЦ по полу и возрасту, а также воздействие наследственности и образа жизни на уровень ГЦ были прослежены в популяции СевероЗападного региона России.

Средняя концентрация ГЦ плазмы в контрольной группе составила 9,3±3,9 мкмоль/л. У мужчин и женщин репродуктивного возраста этот показатель равнялся соответственно 10,4±4,4 мкмоль/л и 8,6±3,4 мкмоль/л. У лиц пожилого и старческого возраста влияние пола на содержание ГЦ в плазме нивелировалось. Корреляционный анализ показал связь уровня ГЦ с генотипом 677ТТ гена МТГФР (г=0,4, р=0,001), курением (г=0,5, р=0,0001) и потреблением кофе (г=0,4, р=0,0001). Между показателями концентрации ГЦ в плазме у бывших курильщиков и лиц, никогда не куривших, достоверных различий не было выявлено. Тот факт, что эффект курения на уровень ГЦ устраняется при отказе от этой вредной привычки, представляется важным с позиции профилактики ГГЦ. Значимой корреляции между содержанием ГЦ в плазме и такими факторами, как ожирение, потребление алкоголя и уровень физической активности не наблюдалось.

Значения ГЦ выше 13,4 мкмоль/л (90% процентиль) расценивали как гипергомоцистеинемию. Частота встречаемости ГГЦ в контрольной группе составила 8,6%. По степени тяжести ГГЦ условно делили на легкую (до 25 мкмоль/л); умеренную (25-50 мкмоль/л) и тяжелую (более 50 мкмоль/л). Тяжелой ГГЦ в контрольной группе не было выявлено.

У пациентов с ишемическим инсультом (ИИ), атеросклерозом артерий нижних конечностей (ААНК) и венозными тромбозами (ВТ) как частота встречаемости ГТЦ (рис. 1А), так и средние уровни ГЦ (рис. 1Б) статистически значимо превысили соответствующие показатели в контрольной группе. Частота встречаемости ГГЦ у пациентов с острым инфарктом миокарда (ОИМ) в анамнезе была достоверно выше не только показателя в контрольной группе (52% против 8,6%, р<0,001), но и частоты встречаемости ГТЦ у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) без ОИМ в анамнезе (52% против 28%, р=0,01).

□ контроль И ИИ

□ ИБС

0 ИБС с ОИМ В ААНК

швт

Рис.1 А. Частота встречаемости (%) ГТЦ в обследованных группах. Примечание: * Здесь и далее по тексту - статистически значимое отличие от контрольной группы (р<0,05).

□ контроль

иии

И ИБС

В ИБС с ОИМ В ААНК И ВТ

Рис. 1Б. Средний уровень гомоцистеина в обследованных группах (мкмоль/л).

и

Наличие ГГЦ повышало риск развития ИБС в 4,3 раза ((Ж=4,3; 95%С1:1,7-10,9), ОИМ - в 11, 6 раза ((Ж=11,6; 95% С1: 6,5-21,2), ишемического инсульта - в 5,7 раз (СЖ=5,7; 95% С1:3,2-10,2), ААНК - в 12 раз (011=12,8; 95% С1:7,6-21,7), венозного тромбоза- в 7 раз (СЖ=7,0; 95% С1:4.5-11.3).

Необходимо подчеркнуть, что определение уровня ГЦ, как и других биохимических и коагулологических показателей, у подавляющего большинства пациентов проводилось не ранее чем через 3 месяца после тромботическо-го эпизода, что минимизирует воздействие реакций острой фазы на полученные данные. Более того, результаты обследования больных в острой и хронической фазе течения сосудистой патологии позволяют нам высказаться против трактовки ГТЦ как маркера острой ишемии и воспаления. Корреляционный анализ не выявил наличия зависимости между уровнем ГЦ и такими показателями острой фазы воспаления, как уровень фибриногена, СОЭ, С-реакгивный белок, лейкоцитоз. Обследование больных с острым инфарктом миокарда (п=55) продемонстрировало отсутствие корреляции между уровнями ГЦ и маркера повреждения миокардиоцитов - МВ-фракции креатинфосфокиназы. Средняя концентрация ГЦ в плазме на 2 и на 14 сутки течения ОИМ существенно не изменялась (13,9±7,6 мкмоль/л и 14Д±8,6 мкмоль/л, соответственно, р=0,7). У пациентов, перенесших плановое хирургическое вмешательство на коронарных артериях (п=42), на 3-й сутки после операции, т.е. при выраженной альтерации эндотелия, уровень ГЦ также практически не отличался от исходного (12,2±3,8 мкмоль/л против 12,9±3,5 мкмоль/л, р=0,3).

У больных с острым тромбозом глубоких вен нижних конечностей (п=40) средний уровень ГЦ был несколько ниже, чем в сопоставимой по полу и возрасту группе пациентов с ПТБ (п=44): 14,6±7,6 мкмоль/л и 15,9±11,7 мкмоль/л, соответственно, р=0,07. При этом ГГЦ наблюдалась у 43% больных с острым тромбозом против 50% при ПТБ. Снижение уровня ГЦ при повторном обследовании спустя 2 недели после острого тромботического эпизода было отмечено только у тех больных, в терапии которых использовались витамины группы В.

При артериальной патологии прослеживалась ассоциация ГГЦ с ранней манифестацией и неблагоприятным течением заболевания со склонностью к развитию острых ишемических эпизодов и их рецидивированию. Тяжелая ГТЦ в большинстве случаев проявлялась распространенным атеросклеротическим поражением с вовлечением центральных и периферических сосудов. У больных ААНК с Ш-ГУ степенью артериальной недостаточности средний уровень ГЦ был достоверно выше, чем при артериальной недостаточности Г - П степени (24,8±6,7 мкмоль/л против 14,2±4,4 мкмоль/л, р<0,05). У 95% пациентов с так называемой «критической ишемией» была выявлена ГТЦ (в 65% случаев -явная, и в 30% случаев - скрытая). У пациентов с ИБС при ГТЦ существенно увеличивался риск рестеноза после восстановления кровотока в бассейне пораженных коронарных артерий оперативным методом (011=6,6; 95% СГ: 1,5 -28,5; р = 0,01).

Оценивая роль ГЦ в окклюзионных поражениях артериального русла, особое внимание мы уделили изучению ассоциативных связей ГГЦ с признанными индукторами атерогенеза. Нарушения липидного обмена, курение и артериальная гипертензия с высокой частотой обнаруживались у обследованных больных, особенно у пациентов с периферическим атеросклерозом (табл. 2).

Таблица 2.

Частота встречаемости классических факторов риска атеросклероза у больных с артериальной патологией

—___Группа больных Фактор риска (%) ---- ААНК п=238 ИИ п=113 ИБС п=264

Гиперхолестеринемия 75 20 73

Курение 80 40 60

Артериальная гипертензия 40 30 84

Ожирение 24 5 20

Повышенный уровень ГЦ был достоверно ассоциирован со степенью артериальной гипертензии, курением и содержанием липопротеидов низкой плотности, однако ГГЦ не являлась маркером какого-либо из перечисленных индукторов атерогенеза или их совокупности.

Анализ данных литературы показывает, что большинство зарубежных и практически все отечественные исследования сфокусированы на оценке роли ГГЦ в развитии атеросклероза и артериальных тромбозов. Значение же повышенного уровня ГЦ в индукции тромбообразования в венозном русле менее изучено. По результатам нашей работы наиболее высокая частота встречаемости ГГЦ (рис. 2А) и средний уровень ГЦ (рис. 2Б) были характерны для больных с ТЭЛА, хотя указанные показатели во всех подгруппах больных с венозными тромбозами были достоверно выше, чем в контроле.

54*

□ контроль етф штгв а тэла

И тромбоз цвс ептб

Рис. 2 А. Частота встречаемости ГГЦ (%) у больных с венозными тромбозами.

□ контроль В ТФ 0ТГВ В ТЭЛА И тромбоз ЦВС

яптб

-у

Рис. 2 Б. Средний уровень ГЦ у больных с венозными тромбозами (мкмоль/л).

Оценка ГГЦ по степени тяжести показала превалирование легкой ГГЦ во всех подгруппах больных, за исключением пациентов с 1ГВ (рис. 3). Частота встречаемости тяжелой ГГЦ в зависимости от нозологии колебалась от 1% до 6%. Повышение уровня ГЦ выше 50 мкмоль/л было ассоциировано с клинически неблагоприятным течением заболевания (наличие повторных тромботических эпизодов, развитие ТЭЛА).

ПТБ

тромбоз ЦВС ТЭЛА ТГВ ТФ

0 5 10 15 20 25 30 35 40

%

Ш легкая ГГЦ а умеренная ГГЦ ■ тяжелая ГГЦ

Рис. 3. Распределение ГГЦ по степени тяжести у больных с венозными тромбозами.

У 56% больных с венозными тромбозами прослеживалась связь тром-ботического эпизода с провоцирующими факторами. Согласно нашим данным наличие классических факторов риска тромбообразования незначительно влияло на реализацию патологического потенциала ГГЦ. Средний возраст начала клинических проявлений при тромбофилии, ассоциированной с ГГЦ, составил 37 лет при наличии классических факторов риска и 39 лет при их отсут-

ствии. Такие провоцирующие воздействия как травма, оперативное вмешательство и иммобилизация имели некоторую значимость для больных мужского пола. У женщин ни перечисленные факторы, ни беременность и роды не были достоверно ассоциированы с развитием тромбоэмболических осложнений на фоне ГТЦ.

Анализ данных, полученных при обследовании пациенток с «привычным невынашиванием беременности» (п=406), позволяет предположить большую вероятность манифестации данной формы тромбофилии при наступлении беременности в форме синдрома потери плода. По нашим данным уже при уровне ГЦ выше 7,9 мкмоль/л риск спонтанного прерывания беременности увеличивается в 2,2 раза (СЖ=2,2; 95%С1:1,4-3,5). Вероятно, избыток ГЦ в первую очередь провоцирует микротромбообразование в сосудах плаценты и нарушение фетоплацентарного кровообращения.

Классическим фактором, провоцирующим тромбообразование у женщин, является использование комбинированной гормональной контрацепции. Так, 17 из обследованных нами 170 пациенток с ВТ (10%) связывали развитие тромботических осложнений с приемом оральных контрацептивов. Ни у одной из них не была выявлена ГТЦ. Наличие ГТЦ является противопоказанием к назначению гормональной контрацепции, однако возможность повышения уровня ГЦ до патологических значений при пероральном и влагалищном путях введения монофазных низкодозированных гормональных контрацептивов требовала изучения. Практическая значимость оценки вероятности развития ГТЦ на фоне приема данных препаратов объясняется их широким применением для лечения ряда патологических состояний, в том числе предменструального синдрома (ПМС), характерного для большей части женщин репродуктивного возраста. Уровень ГЦ определяли у 60 пациенток с ПМС до использования и через 3, 6 и 12 месяцев от начала применения препаратов. Исходная частота встречаемости ГТЦ у женщин с ПМС была в 5 раз выше, чем в контрольной группе из 50 сопоставимых по возрасту здоровых женщин (15% против 3%, р<0,001), что указывает на целесообразность определения уровня ГЦ у пациенток с предменструальным синдромом до начала гормональной терапии. У женщин с исходно нормальным уровнем ГЦ применение в течение года влагалищного кольца, высвобождающего 15 мкг этинилэстра-диола и 120 мкг этоногестрела в сутки не вызывало статистически значимых изменений уровня ГЦ. В то же время при использовании орального контрацептива, содержащего 20 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела, отмечалась отчетливая тенденция к нарастанию уровня ГЦ - подъем составил в среднем 4 мкмоль/л.

У больных с венозными тромбозами в 13% случаев ГТЦ сочеталась с такими признанными факторами риска тромбообразования как дефицит антитромбина (АТ), носительство волчаночного антикоагулянта (ВА), мутации С1691А в гене фактора V и С20210А в гене протромбина (рис. 4).

■ дефицит AT 0 Fil G20210A Q Fil G20210A и ГГЦ Ш FVLeiden ВFVLeiden и ГГЦ ШВА

0 ГГЦ S ВА и ГГЦ □ не установлено

Рис. 4. Частота встречаемости известных форм тромбофилии у пациентов с венозным тромбоэмболизмом.

В последнее десятилетие активно изучается участие в развитии про-тромботических сдвигов в системе гемостаза генетических предикторов эн-дотелиальной дисфункции, повышенной активности тромбоцитарных рецепторов, снижения фибринолитической активности. Анализ аллельного полиморфизма генов факторов I и XII свертывания крови, тканевого активатора плазминогена, ингибитора активатора плазминогена I типа, гликопротеинов Ia, Iba, Ша, аполипопротеина Е, эндотелиальной синтазы оксида азота, ан-гиотензин-превращающего фермента, рецептора ангиотензина показал, что 90,4% обследованных больных с ВТ являлись носителями двух и более рассматриваемых генетических детерминант. Полученные данные абсолютно укладываются в современные представления о мультифакторном генезе тромбоза. В то же время в 9,6% случаев, а при идиопатических тромбозах - в 17% случаев, из факторов риска была выявлена только ГГЦ.

Для установления частоты встречаемости ГГЦ при гематологических заболеваниях, характеризующихся повышенным риском развития тромботи-ческих осложнений, было обследовано 140 больных. Высокая частота встречаемости ГГЦ выявлена как при ХМПЗ, так и при ММ (рис. 5).

39*

□ контроль

и множественная

миелома S3 эссенциальная тромбоците мия 0 истинная

лолицитемия 05 суб лейке мический миелоз

Рис. 5. Частота встречаемости ГГЦ у обследованных гематологических больных (%).

У больных с эссенциальной тромбоцитемией (ЭТ) и множественной мие-ломой средний уровень ГЦ был достоверно выше, чем в контрольной группе (13,6±10,0 мкмоль/л и 18Д±17,7 мкмоль/л, соответственно, против 9,3±3,9 мкмоль/л, р<0,05). У больных ММ были зафиксированы наиболее высокий средний уровень ГЦ и максимальные абсолютные концентрации ГЦ (рис. 6).

40

35

зо

25

20

15

10

ММ

ип

эт

см

о Среднее I I Среднее±Ст.ош. Щ Среднее±Ст.откл.

Рис. 6. Концентрация ГЦ в плазме у больных гематологическими заболеваниями.

Одной из причин нарастания уровня ГЦ в плазме при ММ является нарушенная функция почек вследствие повышенного содержания в крови патологического М-протеина и кальция. У обследованных нами больных наличие хронической почечной недостаточности, как правило, сопровождалось развитием тяжелой ГГЦ. Однако ГГЦ не во всех случаях была ассоциирована с нарушением функции почек. Возможно, в основе повышения уровня ГЦ плазмы при ММ лежит повышенное потребление одноуглеродных остатков для синтеза пуриновых и пиримидиновых оснований в опухолевых клетках, что затрудняет реакцию реметилирования ГЦ и повышает его внутриклеточную концентрацию, а в конечном итоге, за счет механизма экскреции - содержание ГЦ в плазме.

Развитие тромбозов при рассматриваемых гематологических заболеваниях в значительной степени определяет жизненный прогноз пациентов. У 20% (8/40) больных с ХМПЗ в анамнезе были тромботические осложнения. У больных с тромбозами в анамнезе средний уровень ГЦ был достоверно выше такового как в контрольной группе (19,8±9Д мкмоль/л против 9,3±3,9 мкмоль/л, р<0,0001), так и у больных ХМПЗ без тромботических осложнений (19,8±9,2

мкмоль/л против 9,6±5,9 мкмоль/л, р=0,0004). В целом по группе больных с ХМПЗ частота встречаемости ГГЦ составила 25% (10/40), у больных с тромбо-тическими проявлениями - 75% (6/8), без таковых - 12,5% (4/32) (рис. 7).

Рис. 7. Частота встречаемости ГГЦ у пациентов с тромботическими осложнениями и без таковых.

В группе больных ММ, не получавших талидомид либо его аналоги, эпизоды ВТ, как осложнения проводимой терапии, были отмечены у 4 % (4/91) пациентов. Повышенные уровни ГЦ выявлены у 3 (75%) из них. В то же время ГГЦ была выявлена у 36% (32/87) больных без тромботических осложнений (рис. 7). Леналидомид был использован в терапии 9-ти пациентов. Тромбозы глубоких вен нижних конечностей развились у 3-х больных (33%), при этом у 2-х из них (66%) была выявлена ГГЦ, в то время как у пациентов без тромботических осложнений ГГЦ была выявлена в 16% (1/6). Средний уровень ГЦ у пациентов с тромбозами был достоверно выше, чем у пациентов без тромботических эпизодов (16,9±7,3 мкмоль/л против 7,9±4,2 мкмоль/л, р=0,04). Полученные данные позволяют расценивать повышение уровня ГЦ как маркер повышенной тромбоопасности при ХМПЗ и ММ. Своевременная диагностика ГГЦ может существенно повысить эффективность профилактики тромботических осложнений при данных заболеваниях.

Оценка роли ГГЦ в индукции атеросклеротических и протромботиче-ских изменений не представлялась возможной без изучения влияния ГЦ на показатели оксидантно-антиоксидантной системы. Процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ) и состояние антиокислительной системы исследованы у 107 больных ААНК и 50 здоровых лиц. Число больных с ГГЦ и без ГГЦ было сопоставимо (53 и 54 человека соответственно). Из 54 пациентов с нарушенным обменом гомоцистеина 34 человека имели явную ГГЦ и 20 человек скрытую ГГЦ.

Интенсивность ПОЛ оценивали по содержанию малонового диальде-гида (МДА). Полученные данные (рис. 8) свидетельствовали об участии в индукции ПОЛ как явной, так и скрытой ГТЦ.

мм

хмпз

□ больные без тромботических осложнений И больные с тромботическими осложнениями

5

30,8 * **

4

18,6*

.йшишжшишлА 7.

15,7*

1

11,0

Рис. 8. Содержание малонового диальдегида (мкмоль/л) у больных ААНК. 1 - контрольная группа, 2 - пациенты без ГГЦ, 3 - пациенты со скрытой ГГЦ, 4 - пациенты с легкой ГГЦ, 5 - пациенты с умеренной и тяжелой ГГЦ * - р< 0,05, достоверное различие с контрольной группой ** - р< 0,05, достоверное отличие 5 группы от 2,3,4 групп

Изменение показателей антиоксидантной системы у лиц с ГГЦ было разнонаправленным: повышалась активность каталазы (КАТ) (рис. 9), однако уменьшались содержание церулоплазмина и глутатиона, а также активность глутатионпероксидазы (ГП). При повышении содержания ГЦ наблюдалось выраженное нарушение сопряженного действия супероксидцисмутазы (СОД) и каталазы. Коэффициент СОД/КАТ у больных с умеренной и тяжелой ГГЦ был достоверно ниже не только нормы, но и показателей, полученных у пациентов с нормальным уровнем ГЦ и легкой ГГЦ (рис. 10).

Здесь и далее: 1 - контрольная группа, 2 - пациенты без ГТЦ, 3 - пациенты с легкой ГТЦ, 4 - пациенты с умеренной и тяжелой ГГЦ

* - р< 0,05, достоверное различие с контрольной группой ** - р< 0,05, достоверное различие с группой 2 *** - р< 0,05, достоверное различие с группой 3

штштжттжтт^шш

4,9*

Рис. 9. Активность каталазы (у.е.акт) у больных ААНК.

3

а,е*

2

щтШШШШШШШШт 20.5

10,6*

Рис. 10. Зависимость коэффициента СОД/КАТ у больных ААНК от степени

тяжести ГГЦ.

Активность ГП у больных при нормальном уровне ГЦ и легкой ГГЦ была повышена в сравнении с контролем, что является закономерным ответом системы антиоксидантной защиты на повышение содержания МДА. В то же время при умеренной и тяжелой ГГЦ активность ГП не только не нарастала, но, напротив, статистически значимо снижалась (рис.11).

Рис. 11. Активность глутатионпероксидазы (ммоль вБИ мин/мл) у больных ААНК и в контрольной группе.

* - р< 0,05, достоверное различие с контрольной группой ** - р< 0,05, достоверное различие с группой 3

Повышение активности каталазы без синергичного действия ГП и СОД не обеспечивает эффективную защиту организма от нарастающей продукции активных кислородных радикалов. Снижение общей антиокислительной активности плазмы, по всей видимости, является одним из факторов, провоцирующих тяжелое течение и прогрессию атеросклероза при ГГЦ.

Влияние ГЦ на систему гемостаза было изучено у больных с ОИМ (п=55), стабильным течением ИБС (п=95), у пациентов с ААНК в период нарастания ишемических проявлений (п=80) и вне обострения (п=88), а также у пациентов с острым венозным тромбозом (п=40) и ПТБ (п=80). Сравнение полученных результатов было проведено с нормативными показателями,

з

0,8*

принятыми в лаборатории свертывания крови РосНИИГТ, а также между группами больных с нормальным и повышенным уровнем ГЦ плазмы.

Подавляющее большинство обследованных больных получало антиаг-регантные препараты, тем не менее, у них сохранялась активация тромбоци-тарного звена гемостаза. При этом прослеживалась тенденция к более выраженной активации кровяных пластинок у больных с повышенным уровнем ГЦ. Статистической значимости указанные различия достигали в группе пациентов с ОИМ. У больных с 111Ь отмечена достоверная корреляция между уровнем ГЦ и числом активных форм тромбоцитов (1=0,4, р=0,03).

В нарушении баланса атромбогенных и протромбогенных составляющих системы свертывания крови важнейшую роль играет состояние эндотелия. Корреляционный анализ выявил значимую связь между уровнем антигена фактора Виллебранда, являющегося маркером эндотелиальной дисфункции, и концентрацией ГЦ в плазме (г=0,4, р=0,02).

Тенденция к повышению содержания фактора Виллебранда у больных с ГГЦ отчетливо прослеживалась во всех группах больных (табл. 3). Наиболее выраженной она была у пациентов с острым венозном тромбозом (ОВТ) и у больных ААНК при нарастании артериальной недостаточности. В обеих указанных группах, а также у пациентов с наличием в анамнезе рецидивирующих артериальных и венозных тромбозов различия в уровне антигена фактора Виллебранда между больными с и без ГГЦ достигали пределов статистической значимости.

Таблица 3.

Содержание фактора Виллебранда у обследованных пациентов (M±SD)

Группы больных VWF: Ag, ед/мл

В целом Без ГГЦ С ГГЦ

ОВТ 1,78±0,60* 1,64±0,64* 1,96±0,59* **

ПТБ 1,8&±0,74* 1,86±0,76* 1,91±0,71*

ААНК 1,70±0,60* 1,64±0,78* 1,84±0,53*

ААНК (нарастание ишемии) 1,69±0,62* 1,48±0,57* 1,91 ±0,66* **

ОИМ в анамнезе 1,53±0,44* 1,46±0,45* 1,75±0,41*

ИИ в анамнезе 1,30±0,50* 1,26±0,46* 1,46±0,52*

Рецидивирующие тромбозы 2,00±0,70* 1,48±0,83* 2,30±0,57*,**

* - достоверное различие с нормой (0,98±0,07 ед/мл), р < 0,05

**- достоверное различие между группами больных с и без ГГЦ, р< 0,05

Во всех рассматриваемых группах у лиц с ГГЦ наблюдалось значительное увеличение активности фактора VIII (фУШ) и фактора Виллебранда (фВ). Так, среднее значение активности фВ у больных с ГГЦ при остром венозном тромбозе было в 1,5 раза, а при ПТБ - в 1,2 раза выше, чем у пациентов с нормальным уровнем ГЦ в плазме (табл. 4).

Таблица 4.

Активность факторов VIII и Виллебранда у обследованных больных __СУЫЗР) _

Группы больных Пациенты без ГТЦ Пациенты с ГТЦ

Активность фУШ, % Активность фВ, % Активность фУШ, % Активность фВ,%

ОВТ 185,4±63,0* 162,0±63,7* 224,2±113,1* 223,6±103,9*

ПТБ 177,4±55,1* 168,4±61,7* 202,3±85,1* 194,5+107,3*

ААНК 155,9±55,1* 149,8±57,5* 163,2±43,2* 162,1±43,1*

ААНК (нарастание ишемии) 156,1±51,8* 139,0±55,6* 157,4+51,2* 162,4±57,3*

ИБС (стабильное течение) 116,8±45,0 126,0±49,4 142,2±83,9* 133,5±28,5*

ОИМ (2-е сутки) 110,8±73,4 176,5±53,3* 130,8±92,2 204,1±85,0*

ОИМ (14-е сутки) 156,7±69,8 169,7±58,3* 173,0±78,8* 167,3±34,7*

* - р < 0,05, достоверное различие с нормой

(109,1+37,6 % норма для фУШ; 99,7±21,9 % норма для фВ)

Однозначных данных в пользу гиперфибриногенемии при ГГЦ получено не было. В то же время оценка фибринолитической активности крови у больных с тромботическими осложнениями подтвердила предположение, что ГГЦ способствует формированию фибринового сгустка, более устойчивого к фибринолизу (табл. 5).

Таблица 5.

Хагеман-зависимый лизис эуглобулиновой фракции у обследованных больных (\liSD)

Группы больных ХЗЛЭФ, с

В целом Без ГТЦ С ГТЦ

ОВТ 882,7±431,6* 802,0±408,4* 967,6±465,9*

ПТБ 752,5±402,9* 588,0±336,7* ** 906,2±498,5* **

ААНК 879,4±310,3* 780,9±298,5* 900,4±314,9*

ААНК (нарастание ишемии) 970,0±402,2* 831,4±328,0* ** 1020±480,8* **

ИБС 523,2±317,6* 522,0±308,0* 567,6±265,9*

* - достоверное различие с нормой (367,2±124,8 с), р й 0,05

**- достоверное различие между группами больных с и без 11Ц, р< 0,05

Существенным фактором тромбообразования является нарушение функционирования антикоагулянтной системы. Нами было изучено влияние

ГГЦ на резистентность к активированному протеину С (АРС-Я) и активность антитромбина (АТ). Полученные данные отразили тенденцию к активации АТ у больных с нормальным уровнем ГЦ в плазме. При повышенном уровне ГЦ подобного эффекта не отмечалось (табл. 6).

Таблица б.

Активность антитромбина у обследованных пациентов (M±SD)

Группы больных Активность антитромбина, %

В целом Без ГГЦ С ГГЦ

ОВТ 118,7±31,6* 128,0±32,6* 94,0±5,6

ПТБ 103,5±14,9* 104,9±15,0* 99,0±14,7

ААНК 100,4±10,9* 104,6±10,5* ** 96,8±10,2**

ААНК (нарастание ишемии) 110,3±15,4* 113,0±17,9* ** 106,5±13,1* **

Стабильное течение ИБС 103,2±10,1 104,3±10,7 101,0±5,7

ОИМ (2-е сутки) 92,8±27,6 96,7±30,0 86,8±22,9

ОИМ (14-е сутки) 102,2±13,8 102,2±14,4 102,2±13,1

* - достоверное различие с нормой (95,0 ± 14,0 %), р £ 0,05

**- достоверное различие между подгруппами больных с и без ГГЦ, р< 0,05

Наиболее наглядно угнетение активности АТ при повышенном уровне ГЦ проявлялось у больных ААНК. Если у пациентов в целом данный показатель был достоверно выше, чем в норме (100,4±10,9 % против 95,0±14,0 %, р=0,02), то у лиц с ГГЦ наблюдалось снижение активности антитромбина как вне обострения, так и при нарастании ишемии.

Влияние гомоцистеина на степень чувствительности плазмы к активированному протеину С изучали у женщин с ПМС (п=28), т.е. исключив возможность влияния тромботического эпизода на рассматриваемый показатель. Обязательными критериями включения в исследование было отсутствие АФС, мутации фактора V Leiden, беременности и использования гормональной контрацепции, т.е. известных причин APC-R. У пациенток с ГГЦ индекс APC-R был достоверно снижен в сравнении с пациентками с нормальным уровнем ГЦ (2,7 против 3,3; р=0,004). Причиной нарушений в системе протеина С при ГГЦ может быть появление модифицированных гомоцистеином белков, которые в свою очередь индуцируют развитие антител, препятствующих действию АРС на активированные факторы V и VIII.

Снижение компенсаторных возможностей системы свертывания крови при повышенном уровне ГЦ прослеживалось в динамике показателей гемостаза на 2-е и 14-е сутки течения инфаркта миокарда. Активность фУШ достоверно увеличивалась в подгруппе пациентов с нарастающей ГГЦ (160,8+76,5 % против 93,1±71,6 %, р=0,00003 в парном тесте). В то же время у этих больных практически не изменялась активность антитромбина (100,1±11,3 % против 99,1±13,2%, р=0,7). Напротив, в подгруппе, где уровень

ГЦ снижался, к 14 суткам течения ОИМ активность антитромбина достоверно увеличивалась (103,6+ 13,8% против 97,5 ±17,8%, р=0,04).

У обследованных больных как при ИБС, так и при венозной патологии наличие ГГЦ было ассоциировано с повышенным содержанием Д-димера (рис.11).

ибс вт

□ без ГГЦ И ГГЦ

Рис. 11. Частота встречаемости высокого уровня Д-димера (>2000 нг/мл) у больных с сосудистой патологией.

У больных множественной миеломой при ГГЦ также отмечался достоверно повышенный уровень Д-димера (рис 12).

57%, р<0,05

<500 нг/мл >2000 нг/мл

□ без ГГЦ И с ГГЦ

Рис. 12. Частота встречаемости высокого уровня Д-димера у больных множественной миеломой при наличии и в отсутствии ГГЦ.

Ряд других показателей гемостаза у пациентов с ММ также свидетельствовал о наличии более выраженного гиперкоагуляционного синдрома у лиц с повышенным уровнем ГЦ. Так, только в группе больных с ГТЦ отличие АПТВ от нормальных значений достигало статистической значимости. В этой же группе прослеживалась тенденция к более высоким показателям активности факторов VIII и Виллебранда (табл. 7).

Таблица 7.

Показатели гемостаза у пациентов с множественной миеломой при наличии и в отсутствии ГГЦ (М±ЗД>)

Показатель Норма Пациенты с ММ

Повышенный уровень ГЦ Нормальный уровень ГЦ

АГГГВ (индекс) 1,0±0,1 0,8±0,1* 0,9±0,1

Активность ф\ЛП, % 119±30,5 244,4±90,3* 220,1±108,6*

Активность фВ, % 99,5±21,7 189,7±102,4* 179,7±67,8*

Протромбиновый тест, % 93,7±5,7 99,9±14,6 93,4±20,9

Фибриноген, г/л 2,8±0,7 4,1±1,3* 4,1±1,2*

Активность АТ, % 95,0±14,0 99,1±15,5 • 98,0±19,1

ХЗЛЭФ, с 366,7±124,8 533,6±424,2 537,8±373,5

♦ - достоверное различие с нормой, р < 0,05

Изменения показателей гемостаза, отмеченные в ходе проведения у больных ААНК метионинового нагрузочного теста (МНТ), который в данном контексте можно рассматривать как экспериментальную модель по созданию транзиторной ГГЦ, полностью подтвердили прокоагулянтный и проагрегант-ный потенциал ГЦ.

Была выявлена корреляция между уровнем ГЦ и числом дискоэхино-цитов (г=0,9, р=0,03), суммой активных форм тромбоцитов (г=0,6, р=0,03) и числом крупных тромбоцитарных агрегатов (г=0,6, р=0,04), а также между постнагрузочным уровнем ГЦ и активностью фактора Виллебранда (г=0,7, р=0,03). Значимая корреляционная связь между постнагрузочным уровнем ГЦ и временем ХЗЛЭФ (г=0,7, р=0,004) подтвердила угнетающее действие ГЦ на фибринолитическую активность крови.

В ходе проведения МНТ было установлено еще два важных момента. Во-первых, на фоне транзиторного повышения уровня ГЦ у пациентов со скрытой ГГЦ в отличие от пациентов без ГГЦ отмечалось нарастание активности факторов VIII и Виллебранда, а также замедление ХЗЛЭФ. Во-вторых, исходно баланс системы гемостаза у пациентов с нарушенным обменом ГЦ был в большей степени смещен в сторону гиперкоагуляции в сравнении с пациентами без ГГЦ. Полученные данные свидетельствуют об участии в индукции протромботических изменений не только явной, но и скрытой ГГЦ.

Существенным доказательством роли ГГЦ в формировании прокоагу-лянтных изменений, являются результаты исследования системы гемостаза у лиц контрольной группы с повышенным уровнем ГЦ (табл. 8).

Таблица 8.

Показатели гемостаза у асимптомных носителей ГГЦ (М±8Б)

' Показатель Норма Носители ГГЦ (п=23)

Активные формы тромбоцитов, % 19,5±5,4 28,8±4,9*

Кол-во тромбоцитов в агрегатах, % б,7±2,1 9,9±2,1*

Активность фактора УШ, % 119±30,5 143,4±34,9*

Активность фактора Виллебранда, % 99,5±21,7 131,9±36,6*

Концентрация фибриногена, г/л 2,8±0,7 3,6±0,6*

Активность антитромбина, % 95,0±14,0 79,5±10,7*

ХЗЛЭФ, с 366,7±124,8 318,6± 146,2

* - достоверное различие с нормой, р < 0,05

Показатели внутрисосудистой активации тромбоцитов (сумма активных форм тромбоцитов и количество тромбоцитов в агрегатах), концентрация фибриногена, активность факторов VIII и Виллебранда у асимптомных носителей ГГЦ не превышали пределов нормальных колебаний, однако были достоверно выше, чем у здоровых доноров. В то же время активность антитромбина у лиц с ГГЦ была достоверно ниже нормы. Подчеркнем, что в рассматриваемой группе не было индивидов с другими формами тромбофилии.

В рамках данного исследования принципиальным для нас являлся поиск наиболее неблагоприятных с точки зрения риска развития и тяжести течения ССЗ сочетаний ГГЦ с другими факторами риска (наследственными и/или приобретенными). Расчетные величины риска тромбообразования при сочетании ГГЦ и мутации фактора V Лейден многократно превысили соответствующие показатели для изолированного носительства указанных факторов. Согласно полученным данным риск развития венозного тромбоза при сочетании ГГЦ и мутации фактора V увеличивается в 41 раз (р<0,0001), а при сочетании ГГЦ и мутации в гене протромбина - в 18 раз (р<0,0001). Сочетание ГГЦ с мутацией фактора V чаще отмечалось у пациентов мужского пола (12% против 6% у женщин). У носителей мутации Лейден при наличии ГГЦ тромбоз манифестировал в среднем на 15 лет раньше, чем при ее отсутствии: в 31,2 ± 12 года против 47,9±15,1 лет. Протромботический потенциал мутации 020210А в гене протромбина при наличии ГГЦ также фенотипически проявлялся в более раннем возрасте - в 35,0±20,3 лет против 45,7±19,2 лет без ГГЦ. Показательно, что у так называемых «двойных гетерозигот» по мутациям в генах факторов II и V в отсутствии классических провоцирующих факторов манифестация тромбоза имела место в возрасте 20,0 ± 10,6 лет при наличии ГГЦ, а без ГГЦ - в 42,4±6,8 года.

Следует подчеркнуть, что если взаимодействие ГГЦ с мутациями фактора V Лейден и 020210А в гене протромбина описано в литературе, пусть и

с противоречивьми результатами, то возможное влияние повышенного уровня ГЦ на фенотипическую экспрессию других молекулярных маркеров тром-бофилии ранее не изучалось. Поскольку основные патологические эффекты ГГЦ опосредуются через эндотелиальную дисфункцию, особый интерес представляло распределение у больных с ГГЦ аллельных вариантов генов, кодирующих компоненты ренин-ангиотензиновой системы, аполипопротеина Е (АроЕ) и эндотелиальной синтазы окида азота (eNOS).

У больных с ГГЦ как при артериальных, так и при венозных тромбозах наблюдалось снижение частоты встречаемости генотипов "Е2/Е2" и "Е2/ЕЗ" и, напротив, увеличение частоты аллеля "Е4" гена АроЕ. Различие в частоте встречаемости генотипа "АроЕ ЕЗ/Е4" между больными с ВТ и контролем при наличии ГГЦ достигало пределов статистической значимости (30% против 17,5%, р<0,05).

У больных ИБС и ААНК при наличии ГГЦ прослеживалась отчетливая тенденция к снижению частоты носительства С/С генотипа гена рецептора ангиотензина (ATGR). У больных ААНК при ГГЦ выявлено двукратное снижение частоты встречаемости генотипа D/D гена ангиотензин-превращающего фермента (АСЕ) в сравнении с контролем и больными без ГТЦ. Возможно, наблюдаемый феномен связан с неблагоприятной прогностической ролью сочетания данного генотипа и ГТЦ. У больных с ВТ ГТЦ была ассоциирована с повышенной частотой носительства генотипов 1Л в гене тканевого активатора плазминогена (t-PA), 4G/4G в гене ингибитора активатора плазминогена (PAI-1) и D/D в гене АСЕ, предрасполагающих к снижению фиб-ринолитической активности.

В группах пациентов с ВТ и ААНК у лиц с ГТЦ достоверно чаще, чем при нормальном уровне ГЦ, выявлялся генотип "-786 СС" гена eNOS (рис. 13). Снижение активности eNOS у носителей варианта "-786С" может препятствовать защите сосудистой стенки от избытка ГЦ посредством формирования нитрозотиолов, а также действовать синергично с ГТЦ в развитии оксидантно-го стресса. При относительном дефиците N0 избыток ГЦ шунтируется на путь формирования ГЦ-тиолактона - наиболее токсичного производного ГЦ.

и ггц □ без ггц

Рис 13. Частота встречаемости генотипа "-786СС" эндотелиальной синтазы оксида азота у больных с и без ГГЦ.

ВТ

ААНК

ИБС

У пациентов с ИБС и ААНК полиморфизм генов, опосредующих активацию тромбоцитарных рецепторов, был ассоциирован с повышенным уровнем ГЦ. Так, у больных ААНК с ГГЦ гомозиготное носительство аллеяя 434Т гена (Зр1Ьа отмечалось в 2 раза, а гетерозиготное - более чем в 3 раза чаще, чем при нормальном уровне ГЦ. Носительство генотипа 807ТТ гена Ор1а при ГГЦ выявлено в 2,2 раза чаще. У больных с ГГЦ доля гетерозиготных носителей гаплотипа Н2 гена рецептора АДФ (Р2У12) в 2 раза превышала таковую у индивидов с нормальным уровнем ГЦ, а гомозиготных - более чем в 3 раза (рис.14). Установленные ассоциативные связи логично вписываются в известную схему различий патогенеза артериального и венозного тромбоза.

И ГГЦ □ без ГГЦ

Рис 14. Распределение генотипов тромбоцитарных рецепторов у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей.

Анализ частоты встречаемости ГГЦ у пациентов с антифосфолипид-ным синдромом (АФС) представлял особый интерес вследствие сходства их клинических проявлений - рецидивирующие артериальные и венозные тромбозы, нарушение репродуктивной функции. Кроме того, АФС является аутоиммунной патологией, а избыток ГЦ вызывает появление в организме модифицированных белков, потенциально являющихся аутоантигенами.

Волчаночный антикоагулянт был выявлен у 5% (12 из 247) больных с ВТ в анамнезе, при этом у 3 из них (25%) диагностирован повышенный уровень ГЦ. Подобное сочетание приводило к развитию крайне тяжелых клинических проявлений тромбоза. Иммунологическая диагностика АФС была проведена у 81 пациента с ИБС (43 больных с острым инфарктом миокарда и 38 больных с постинфарктным кардиосклерозом). Повышенный титр антител к (32СР1 (>10 нг/мл) был выявлен у 12 (27%) больных с острым инфарктом миокарда и у 9 (24%) больных с постинфарктным кардиосклерозом. У больных с ОИМ выявлялась значимая корреляционная связь между уровнем ГЦ плазмы и титром антикардиолипиновых антител класса в (г=0,6, р=0,001 на 2 сутки и 1=0,9, р=0,0001 на 14 сутки). Корреляционный анализ выявил также

17%, р<

вр1а врШа вр1Ьа Р2У12 Р2У12 807Т/Т 434С/Т 434ТГГ Н1/Н2 Н2/Н2

связь между носительством антител к р2ЙР1 (а-(32ОР1) и уровнем гомоцистеина плазмы (г=0,8, р=0,001 на 2 Сутки и г=0,96, р=0,0001 на 14 сутки течения ОИМ). Волчаночный антикоагулянт не был выявлен ни у одного из пациентов, что позволяет предположить наличие низкоаффинных антител к |32ОР1 у обследованных больных.

Сочетание ГГЦ с носительством а~р2ОР1 повышало протромботический потенциал: отмечалась достоверно более высокая активность фактора УШ, тенденция к более выраженной гиперфибриногенемии, снижению активности антитромбина, содержания плазминогена, а также замедлению лизиса эуглобу-линовой фракции (табл. 9).

Таблица 9.

Показатели системы гемостаза у пациентов с острым инфарктом миокарда и ГГЦ в зависимости от титра антител к р2СР1 (М±8Б)

Показатель Норма Сутки измерения a-p2GPI>10 нг/мл п=9 a-P2GPI< 10 нг/мл п=15

АПТВ (индекс) 1,0±0,1 2-е 1,2±0,6* 1,410,5*

14-е 0,9+0,5 1,110,2*

Активность фактора VIII, % 119130,5 2-е 212,8174,2* ** 127,4171,8

14-е 234,7188,4* ** 145,4141,5

Активность фактора Виллебранда, % 99,5±21,7 2-е 204,7173,4* 188,8189,2*

14-е 188,3129,8* 172,8132,8*

ПТ,% 93,7±5,7 2-е 101,5115,9* 86,8130,1*

14-е 102,1110,6* 90,8123,2*

Концентрация фибриногена, г/л 2,8±0,7 2-е 4,010,9* 3,810,8*

14-е 4,511,1* 3,911,1*

Активность антитромбина, % 95,0±14,0 2-е 87,2135,8 95,6111,2

14-е 104,8115,8 106,2114,1

Хагеман-зависимый лизис эуглобулино-вой фракции, с 366,7±124,8 2-е 989,41460,5* 718,31488,0*

14-е 813,81450,0* 761,71589,2*

Содержание плазминогена, % 92,2±17,2 2-е 85,3122,5 93,7118,6

14-е 107,6119,4* 125,3126,8*

* - достоверное различие с нормой, р < 0,05

** - достоверное отличие от показателей, полученных у пациентов с нормальным уровнем а-(32ОР1, р < 0,05

Кумулятивное действие ГГЦ и антител к [УЗР1 на повышение активности фактора VIII прослеживалось также у больных с постинфарктным кардиосклерозом (165,4±80,2 % против 109,7±47,8 %, р=0,2). Высокая активность фактора VIII может быть следствием ингибиции протеина С как избытком ГЦ,

так и иммунными бивалентными комплексами, включающими антитела, направленные против ßjGPI. При сравнении показателей гемостаза больных ОИМ с повышенным уровнем антител к протромбину также была отмечена достоверно более высокая активность фактора VIII при одновременном носи-тельстве антифосфолипидных антител и повышенного уровня ГЦ.

Таким образом, не опровергая самостоятельное значение ГГЦ в формировании протромботических нарушений, наши результаты свидетельствуют о том, что патологические эффекты ГЦ в большей степени проявляются при сочетании с другими наследственными и/или приобретенными факторами риска. Более того, даже при таких тяжелых формах тромбофилии как мутации генов фактора V Leiden и протромбина, антифосфолипидном синдроме, возраст манифестации и/или тяжесть течения тромбоза может определяться наличием повышенного уровня ГЦ.

Важным разделом настоящей работы была оптимизация диагностики тромбофилии, ассоциированной с ГГЦ, в частности установление роли моле-кулярно-генетического тестирования. Результаты нашего исследования подтвердили влияние С677Т полиморфизма гена МТГФР на уровень ГЦ, как в контрольной группе, так и у больных с невынашиванием беременности (НБ) и сосудистой патологией (рис. 15).

36,9*

□ сс и ст в тт

Рис. 15. Влияние полиморфизма С677Т гена МТГФР на уровень гомоцистеина плазмы (мкмоль/л). * - достоверное различие уровня ГЦ при СС и СТ генотипе по сравнению с ТТ генотипом, р<0,01

Умеренная и тяжелая ГГЦ, ассоциированная с ранней манифестацией и быстрой прогрессией сердечно-сосудистой патологии, как правило, является результатом комбинации 677ТТ генотипа МТГФР и дополнительных факторов, способствующих повышению уровня ГЦ. В то же время, в 47 % случаев при ВТ, 45 % при ИИ, 35% при ИБС и 42% при ААНК гипергомоцистеинемия развивалась у носителей «нормального» 677СС генотипа МТГФР (рис. 16).

ВТ ИБС ИИ ААНК

■ ТТ ВСТ ПСС

Рис. 16. Распределение генотипов гена МТГФР у больных с гипергомоцистеинемией.

Таким образом, более чем у трети обследованных больных повышение уровня ГЦ было детерминировано либо другими наследственными, либо приобретенными факторами риска, что свидетельствует как о необходимости определения именно уровня метаболита при данной форме тромбофилии, так и целесообразности дальнейшего изучения наследственных предпосылок повышения уровня ГЦ.

Оценка вариабельности содержания ГЦ в плазме является важным аспектом в диагностике тромбофилии, ассоциированной с ГТЦ, т.к. дает представление о том, насколько информативным является однократное определение уровня ГЦ, адекватно ли оцениваются результаты проводимого лечения, а в научных исследованиях определяет достоверность получаемых результатов.

В группе из 25 пациентов уровень ГЦ был определен двукратно, с интервалом в 7-10 дней, в стандартных условиях, при отсутствии медикаментозных вмешательств. Различие уровня ГЦ в двух пробах обследуемого составило от 0,2 до 2,5 мкмоль/л, в среднем по группе 1,5±0,2 мкмоль/л. Коэффициент вариации результатов измерения одной и той же пробы методом жидкостной хроматографии (серия из 8 определений) в течение одного дня составил 2,1, в разные дни - 2,4. Выборку из 10 индивидов с исходно нормальными значениями ГЦ повторно обследовали через 6 и 12 месяцев. Различия при повторных определениях также не превысили 2,5 мкмоль/л, составив в среднем 1,7 мкмоль/л.

Наши результаты согласуются с имеющимися зарубежными, согласно которым у индивида с истинным значением 10 мкмоль/л при повторных определениях в течение года разброс должен быть не более, чем от 8,4 до 11,6 мкмоль/л в 95% определений (ДеГвит Н. й а1., 2004). Мы не сочли возможным проводить подобные исследования у лиц с ГГЦ, хотя по данным литературы при значениях ГЦ выше 40 мкмоль/л внутрииндивидуальная вариабельность при отсутствии лечения может составить 25% через 4-8 месяцев и 35% через 2 года (Беп Нецег М. ег а!., 2005). В связи с этим в проспективных исследованиях

однократное определение уровня ГЦ может не отражать его истинную последующую концентрацию. Таким образом, более точный результат может быть достигнут несколькими определениями уровня ГЦ у одного больного. В то же время, для установления факта наличия или отсутствия у конкретного пациента тромбофилии, ассоциированной с ГГЦ, в клинических исследованиях мы считаем допустимым однократное определение уровня ГЦ.

Для решения вопроса, какие значения ГЦ в «пограничном» интервале от 10 до 15 мкмоль/л подлежат медикаментозной коррекции с последующим контролем эффективности проводимой терапии, нами был проведен анализ распределения больных и лиц контрольной группы по квартилям в зависимости от уровня ГЦ. Для ААНК достоверное увеличение риска развития заболевания отмечалось уже при уровне ГЦ выше 11,6 мкмоль/л (RR=2,5; 95%С1: 1,6-3,7; р<0,0001), а при ГТЦ >16,2 мкмоль/л риск нарастал до RR=3,4 (95%С1: 2,3-5,06; р<0,0001). Достоверное увеличение риска развития ОИМ отмечалось при уровне ГЦ выше 13,2 мкмоль/л (RR=3,7; 95%С1:1,6-4,7; р<0,0001), ишемического инсульта - при уровне ГЦ выше 12,2 мкмоль/л (RR=2,8; 95% CI: 1,6-4,7; р<0,0001). Для венозных тромбозов риск становился статистически значимым при уровне ГЦ выше И мкмоль/л (RR=1,8; 95% CI: 1,2-2,6; р=0,0009), а при уровне ГЦ выше 13,4 мкмоль/л относительный риск увеличивался (RR=3,1; 95%С1:2,12-4,51; р<0,0001).

Таким образом, было показано не только отсутствие единого порогового значения ГЦ, превышение которого ведет к увеличению риска тромбоза, но и доза-зависимость патологического эффекта ГЦ.

Одним из наиболее трудных диагностических моментов является выявление скрытой ГГЦ с использованием метионинового нагрузочного теста. Большинство специалистов, ставящих под сомнение применение МНТ в клинической практике, приводят следующие аргументы: продолжительность и трудоемкость теста, отсутствие доказательств роли скрытой ГТЦ в развитии ССЗ. Наши данные позволяют говорить о том, что как явная, так и скрытая ГГЦ ассоциирована с выраженными прокоагулянтными и прооксидантными изменениями, неблагоприятным клиническим прогнозом сосудистой патологии.

Включение МНТ в стандарт обследования позволяет выявлять лиц с латентными нарушениями обмена ГЦ, т.е. оптимизировать диагностику тромбофилии, ассоциированной с ГТЦ. Наши данные позволяют минимизировать число проводимых тестов путем прогнозирования постнагрузочного уровня ГЦ исходя из его базального значения.

Следует уточнить, что в ходе теста оценивается изменение уровня ГЦ после приема метионина per os из расчета 0,1 мг/кг, что в среднем соответствует приему 200-300 грамм богатых животным белком продуктов питания. Максимальное увеличение уровня ГЦ после нагрузки отмечалось через 4-6 часов, а затем уровень ГЦ снижался (через сутки в среднем на 40-50%). Тот факт, что уровень ГЦ через 24 часа в ряде случаев не возвращается к исходным значениям, отмечался и ранее, однако эту точку измерения не рассматривали как диагностически значимую. По нашим данным, для адекватной

диагностики постнагрузочной ГТЦ оптимально определение ГЦ через 4 и 24 часа после приема метионина.

Уровень ГЦ после нагрузки достоверно коррелирует с исходным (г=0,9, р=0,00001 через 4 часа и г=0,4, р=0,003 через 24 часа). Учет вклада базальных значений в результаты МИТ возможен как по абсолютной разнице между постнагрузочным и базальным значением ГЦ - А[ГЩ, так и по относительному подъему уровня ГЦ - Д[ГЦ] %. Анализ результатов теста в контрольной группе и у больных показал более высокую чувствительность показателя Д[ГЦ] (табл. 10).

Таблица 10.

Варианты расчета допустимого предела подъема уровня гомоцистеина в ходе МНТ и их информативность

Показатель [ГЦ] через 4 часа Д[ГЩ Д[ГЩ %

Среднее значение, М 22,6 мкмоль/л 13,8 мкмоль/л 152,9%

Стандартное отклонение, ББ 5,9 мкмоль/л 4,3 мкмоль/л 56,8%

Допустимый подъем ГЦ, М+2БО 34,4 мкмоль/л 22,0 мкмоль/л 264%

Выявленная скрытая ГТЦ, % 25,5 30,2 И

В связи с тем, что МНТ в обозримом будущем вряд ли займет место в рутинной диагностике ГТЦ, мы предлагаем минимизировать число проводимых тестов путем прогнозирования. Использование регрессионного анализа позволило создать формулы для расчета постнагрузочного уровня ГЦ.

щ через 4 часа ■>>Э •ГЦ базальный ~ 8,5 (1)

ГЦ через 24 часа 1 1 >6 •ГЦ базальный (2)

ГЦ через 24 часа = 5,9+0,47 ГЦ через 4 часа (3)

Модель (1) достоверна по уровню значимости критерия Фишера (р=0,000017) и в целом адекватна описываемому явлению, демонстрируя удовлетворительную степень аппроксимации (Ш=0,9). Модель (2) достоверна (р=0,003), однако демонстрирует низкую степень аппроксимации (111=0,19) и не может быть использована даже для ориентировочных расчетов. Модель (3) достоверна по уровню значимости (р=0,002) и демонстрирует более высокую степень аппроксимации (Ш=0,5). Необходимо подчеркнуть, что приведенные формулы рассчитаны для пациентов с артериальными и/или венозными тромбозами и рекомендуются к использованию именно у этих категорий больных.

У подавляющего большинства больных с постнагрузочной ГТЦ ба-зальные значения ГЦ близки к верхней границе референтного интервала. Более того, можно допустить, что скрытая ГТЦ и составляет «пограничные» значения уровня ГЦ, которые уже сопряжены с повышенным риском сосудистой патологии. Проведенный анализ показал, что наличие скрытой ГТЦ высоко вероятно при исходных значениях ГЦ выше 12,5 мкмоль/л, и практически исключено при исходном уровне ГЦ ниже 7 мкмоль/л. При базальном

значении ГЦ в интервале между указанными значениями и невозможности проведения МНТ рекомендуется использование формул (1) и (3). Таким образом, разработанный алгоритм диагностики тромбофилии, -ассоциированной с гипергомоцистеинемией, предполагает выявление не только явных, но и латентных нарушений обмена ГЦ. Не оспаривая возможность одновременного наличия у больного двух форм ГГЦ (явной и скрытой), мы считаем нецелесообразным проведение теста у больных с базальной I I Ц, поскольку лечение витаминами группы В является патогенетическим и для скрытой ГГЦ.

Преимущество ранней диагностики ГГЦ состоит в том, что этот фактор риска можно устранить назначением доступных и безопасных витаминных комплексов. Для оценки эффективности терапии фолиевой кислотой и витаминами В6 и Bi2 на уровень ГЦ в плазме в динамике наблюдалось 175 лиц с исходно различными значениями ГЦ. До начала витаминотерапии у 5% пациентов была выявлена тяжелая ГГЦ (> 50 мкмоль/л), у 25% - умеренная ГГЦ (25-50 мкмоль/л), у 35% - легкая ГГЦ (13,5-25,0 мкмоль/л) и у 35% уровень ГЦ плазмы был ниже 13,5 мкмоль/л. Все обследуемые в течение первого месяца получали лечебные дозировки фолиевой кислоты в сочетании с витаминами В6 и В12. Больные с тяжелой и умеренной ГГЦ получали терапию по двум схемам: 75% больных ежедневно принимали 2 мг фолиевой кислоты, а также витамины Вв (5 мг) и Bi2 (50 мкг), 25% больных ежедневно принимали 5-10 мг фолиевой кислоты. Пациенты с легкой ГГЦ и с пограничными значениями уровня ГЦ в плазме получали фолиевую кислоту по 1 мг/сут.

Уровень ГЦ на фоне ежедневного приема фолиевой кислоты и витаминов В6 и В,2 достоверно снижался у всех пациентов. У пациентов с тяжелой ГГЦ за первый месяц терапии удалось снизить уровень ГЦ в среднем на 55%, за 6 месяцев - еще на 25%. При использовании высоких доз фолиевой кислоты (5-10 мг/сут) нормальные значения уровня ГЦ достигались быстрее. Нормализация уровня ГЦ у пациентов с умеренной и тяжелой ГГЦ при пролонгации приема лечебных доз фолиевой кислоты и витаминов В6 и В12 до 1 года и более достигалась в 92% случаев. При наличии легкой ГГЦ нормальные показатели достигались в 99% случаев, что позволяло переходить на поддерживающие дозы витаминов. Оптимальные сроки (в среднем 1 месяц) достижения желаемых значений уровня ГЦ (ниже 8 мкмоль/л) при использовании низкой дозы фолиевой кислоты (1,0 мг/сут) демонстрировали женщины до 35 лет без вредных привычек и сопутствующих заболеваний. В этой же подгруппе нормальные концентрации ГЦ регистрировались в дальнейшем при использовании поддерживающих дозировок (0,4-0,8 мг/сут). Коррекция уровня ГЦ была затруднена при наличии сопутствующей патологии, приводившей к нарушению всасывания витаминов группы В и/или постоянном приеме лекарственных препаратов - антагонистов фолиевой кислоты. Необходимо отметить, что отказ от приема витаминов группы В, либо попытки перехода с лечебных дозировок фолиевой кислоты на профилактические (0,20,4 мг/сут) при наличии у пациента индукторов ГГЦ приводил к нарастанию уровня ГЦ, в ряде случаев практически до исходных показателей.

Общепринятым методом профилактики тромбообразования является использование антикоагулянтов непрямого действия (АНД). По данным некоторых авторов (Sobczynska-Malefora A. et al., 2003) прием АНД индуцирует подъем уровня ГЦ. Нами были обследованы сопоставимые по возрастному и половому составу больные с протезами митрального и/или аортального клапанов сердца, получающие варфарин более 2-х лет, и пациенты с 11В и/или ТЭЛА, не менее чем через 6 месяцев после начала приема варфарина. Группу сравнения составили больные, не получающие варфарин более б месяцев. Все больные имели значения MHO в рамках целевого терапевтического интервала. Длительность приема АНД у больных с искусственными клапанами сердца на момент обследования была существенно выше, чем у больных с венозными тромбозами (5 лет и 2,3 года соответственно), а средние дозы варфарина были сопоставимы. Уровень ГЦ у пациентов с 11В и/или ТЭЛА, как на фоне приема варфарина, так и без него, был достоверно выше, чем в контроле. У больных, получающих АНД, средний уровень ГЦ был достоверно выше, чем у пациентов с венозным тромбоэмболизмом без АНД (17,2±12,3 мкмоль/л против 11,3±3,9 мкмоль/л, р=0,007). Средний уровень Щ у больных с протезами сердечных клапанов практически не отличался от показателя в контрольной группе и составил 9,5±3,1 мкмоль/л (табл. 11).

Таблица 11.

Уровень гомоцистеина в обследованных группах

Показатель Контроль Группы больных

Протезы клапанов сердца ТГВ и/или ТЭЛА на АНД 1ГВ и/или ТЭЛА без АНД

Число лиц в группе 120 38 103 55

Возраст (M±SD) 36,6±14,0 47,2±11,7 47,8±13,9 46,7±12,4

Мужчины/женщины 55/65 11/27 56/47 32/23

Уровень ГЦ, мкмоль/л, (M±SD) 9,3±3,9 9,5±3,1 17,2±12,3*,** 11,3±3,9*

* - достоверное отличие от контрольной группы, р < 0,01

** - достоверное отличие от группы сравнения, р < 0,01

Таким образом, длительный прием варфарина при обычной структуре питания не приводил к повышению уровня гомоцистеина. Повышенный уровень ГЦ в группе больных с 11 а и/или ТЭЛА, получающих пролонгированную терапию АНД, на наш взгляд, был в значительной степени связан с преобладанием в данной группе лиц с исходной ГГЦ. Следует подчеркнуть, что опрос пациентов не выявил приверженности определенному режиму питания. Однако, в последнее время число больных корректирующих структуру питания при приеме АНД растет и поскольку многие продукты с высоким содержанием витамина К, потребление которых ограничено у этих больных, одновременно являются источником витаминов группы В, существует по-

тенциальная возможность повышения уровня ГЦ. Следовательно, при длительной терапии АНД целесообразно проведение профилактики ГГЦ. Последнее особенно актуально для пациентов с протезами клапанов сердца, пожизненно получающих непрямые антикоагулянты, у которых при нарастании уровня ГЦ повышается не только риск тромбоэмболических осложнений, но и риск индукции атеросклерогического повреждения сосудов.

В целом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о значимой роли ГГЦ в формировании протромботических нарушений системы гемостаза. Универсальным механизмом, опосредующим патологические эффекты ГГЦ как в артериальном, так и в венозном русле является развитие оксидантного стресса и эндотелиальной дисфункции, инициирующей про-коагулянтные и проагрегантные изменения в системе гемостаза. Патологический потенциал ГТЦ в большинстве случаев проявляется при сочетании с другими наследственными и приобретенными индукторами атеросклероза и тромбоза. Сочетание ГТЦ с генетическими вариантами, ассоциированными с усилением активности тромбоцитарных рецепторов, повышает риск развития окклюзионных поражений артериального русла, а сочетание с неблагоприятными генотипами факторов, влияющих на плазменно-коагуляционную, антикоагулянтную и фибринолитическую активность, повышает риск развития венозных тромбозов. Было бы неправомерно предполагать, что устранение только одного фактора риска позволит радикально изменить статистику заболеваемости и смертности от ССЗ. В то же время своевременная диагностика ГТЦ - фактора риска, задействованного в равной степени в патогенезе атеросклероза и тромбоза, открывает перспективы разработки новых подходов к улучшению жизненного прогноза значительного числа пациентов. Снижение риска ССЗ на индивидуальном и популя-ционном уровне путем устранения гипергомоцистеинемии имеет большое медико-социальное значение.

Выводы

1. В популяции Северо-Западного региона России частота встречаемости ГТЦ составляет: 8,8% - у здоровых лиц, от 28% до 55% - у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, от 17% до 33% - у больных хроническими миелопролиферативными заболеваниями, 39% - у пациентов с множественной миеломой, 21,4% - у женщин с невынашиванием беременности.

2. Наличие ГТЦ является предпосылкой ранней манифестации и неблагоприятного клинического течения атеросклероза и тромбоза. Гипергомоци-стеинемия свидетельствует о повышенной тромбоопасности при таких гематологических заболеваниях, как истинная полицитемия, эссенциальная тром-боцитемия и множественная миелома. Тромбофилия, обусловленная ГТЦ, повышает риск невынашивания беременности.

3. Процессы тромбообразования при ГТЦ опосредуются через развитие эндотелиальной дисфункции, активацию коагуляционного и тромбоцитарно-

го звеньев гемостаза, угнетение фибринолиза и снижение активности естественных антикоагулянтов. Формирование гиперкоагуляционного синдрома характерно как для явных, так и для латентных нарушений обмена гомоци-стеина.

4. Патологическое действие ГГЦ ассоциировано с дисбалансом окислительно-антиокислительной системы, что проявляется нарастающей продукцией малонового диальдегида, нарушением сопряженного действия суперок-сиддисмутазы и каталазы, уменьшением содержания церулоплазмина и активности глутатионпероксидазы.

5. Синергичный эффект на риск развития венозных тромбозов характерен для сочетаний ГГЦ с мутацией фактора V Лейден, мутацией 020210А в гене протромбина, носительством волчаночного антикоагулянта и антител к (ДОРГ.

6. Повышение уровня ГЦ у носителей аллельных вариантов генов, опосредующих активацию тромбоцитарных рецепторов, является предпосылкой развития ишемических процессов в артериальном русле, а у носителей му-тантных аллелей генов, кодирующих фибринолитическую и антикоагулянт-ную активность - индукции тромбоза в венозном русле.

7. Типирование С677Т полиморфизма гена метилентетрагидрофолатре-дукгазы способствует выявлению лиц с высоким риском развития гиперго-моцистеинемии, однако не может быть использовано в качестве основания для постановки диагноза тромбофилии, поскольку ТТ генотип гена МТГФР не является независимым фактором риска тромбообразования.

8. Разработанный алгоритм диагностики тромбофилии, ассоциированной с ГГЦ, способствует выявлению не только явной, но и постнагрузочной ГГЦ.

9. Предлагаемые схемы приема фолиевой кислоты, витаминов Вй и В|2 и анализ взаимодействия ГГЦ с другими факторами риска обеспечивают индивидуальный подход к первичной и вторичной профилактике сердечнососудистых заболеваний.

Практические рекомендации

Диагностика ГГЦ показана пациентам с сердечно-сосудистой патологией, с семейным тромботическим анамнезом, женщинам с привычным невынашиванием беременности и предменструальным синдромом.

Выявление ГТЦ при гематологических заболеваниях является необходимым этапом для установления причин развития тромбофилического статуса и устранения протромботических нарушений, связанных с патологическим потенциалом повышенного уровня гомоцистеина, до начала использования химиотерапии.

Алгоритм диагностики тромбофилии, ассоциированной с ГТЦ, включает выявление явной и постнагрузочной ГТЦ. Проведение МЫТ нецелесообразно у больных с установленной базальной ГТЦ. Наличие скрытой ГГЦ

высоко вероятно при базальных значениях ГЦ выше 12,5 мкмоль/л, и практически исключено при исходном уровне ГЦ ниже 7 мкмоль/л.

Сокращение количества тестов с метиониновой нагрузкой без ущерба для диагностики может быть достигнуто путем прогнозирования постнагрузочного уровня ГЦ. Уровень ГЦ у больных ОАНК через 4 часа после нагрузки метионином можно рассчитать по формуле (1), через 24 часа - по формуле (2).

ГЦ через 4 часа 3,5 •ГЦ базальныЙ " О)

ГЦ через 24 часа ~5,9+0 ,47 ■ ГЦ через 4 часа (2)

Молекулярно-генетическое типирование полиморфизма С677Т в гене МТГФР является вспомогательным этапом в диагностике тромбофилии, ассоциированной с ГГЦ.

Для устранения легкой ГГЦ достаточно эффективен прием фолиевой кислоты в дозе 1 мг/сутки курсом не менее 1 месяца. Для устранения тяжелой ГГЦ (выше 50 мкмоль/л) рекомендуются прием комбинированных препаратов, включающих фолиевую кислоту в дозе не менее 3 мг/сут, витамины В6 и В12 в лечебных дозировках. Длительность приема определяется контролем уровня гомоцистеина.

Профилактику ГГЦ следует проводить женщинам, принимающим комбинированные оральные контрацептивы, а также пациентам длительное время получающим антикоагулянты непрямого действия. Профилактические дозы фолиевой кислоты составляют 0,2-0,4 мг/сут.

Список трудов, опубликованных по теме диссертации.

1. Шмелева В.М. Гипергомоцистеинемия как значимый фактор риска развития артериальных и венозных тромбозов в Северо-Западном регионе России // Тромбоз, гемостаз и реология. - 2002 . - №1. - С. 154-159.

2. Шмелева В.М. Гипергомоцистеинемия - значимый фактор риска развития артериальных и венозных тромбозов / Шмелева В.М., Капустин С.И., Блинов М.Н., Папаян Л.П. // Медицинский академический журнал. - 2003. -Том 3, № 4, -С.28-34.

3. Капустин С.И. Генетические детерминанты наследственной тромбофилии в патогенезе венозного тромбоза / Капустин С.И., Блинов М.Н., Каргин В.Д., Филанов-ская Л.И., Салтыкова Н.Б., Белязо О.Е., Головина О.Г., Шмелева В.М., Паншина А.М., Папаян Л.П. // Терапевтический архив. - 2003. - №10. -С.78-80.

4. Shmeleva V. Prevalence of hyperhomocysteinemia and the MTHFR C677T polimor-phism in patients with arterial and venous thrombosis from North Western Russia / Shmeleva V., Kapustin S., Sobzynka-Malefora A., Harrington D J. and Savidge G.F. // Thromosis Research. -2003. - Vol.ll 1. (6). -P. 351-356.

5. Shmeleva V. C677T substitution in the MTHFR gene is significant predictor of hyperhomocysteinemia in patients with thrombotic disorders in North-Western Russia / Shmeleva V., Kapustin S., Sobczynka- Malefora A., Harrington D.J, Savidge G.F. II Clinical chemistry and laboratory medicine. - 2003. - Vol. 41 (3) - A 34-35.

6. Harrington D.J Genetic variations observed in arterial and venous thromboembolism -relevance for therapy, risk prevention and prognosis. / Harrington D.J., Malefora A.,

Shmeleva V., Kapustin S., Papayan L., Blinov M., Harrington P., Mitchell M., Savidge G.F. // Clinical chemistry and laboratory medicine. - 2003. - Vol. 41 (4) - P. 496-500.

7. Особенности профилактики и лечения тромбозов при наследственных тромбофи-лиях: Пособие для врачей / Каргин В.Д., Блинов М.Н., Капустин С.И., Папаян Л.П., Шишкова A.C., Салтыкова Н.Б., Белязо O.E., Головина ОТ., Кацадзе Ю.Л., Кобилянская В.А., Шмелева В.М., Паншина А.М., Тарковская Л.Р. - СПб.: Издательство СПбГМУ, 2003. -16 стр.

8. Шмелева В.М. Гипергомоцистеинемия как маркер неблагоприятного прогноза при облигерирующем атеросклерозе нижних конечностей / Шмелева В.М., Дмитриева

A.Р. // Материалы Международного конгресса «Тромбоз, гемостаз и патология сосудов» (14 симпозиум Дунайской Лиги по борьбе с тромбозами и нарушениями гемостаза) СПб. - 2004,- С. 120.

9. Шмелева В.М. Повышение уровня гомоцистеина - фактор привычного невынашивания беременности / Шмелева В.М., Дмитриева А.Р., Папаян Л.П. И Забайкальский медицинский вестник. - 2004. -№4. - С.111-114.

10. Капустин С.И. Генетическая предрасположенность к венозному тромбозу: роль полиморфизмов компонентов плазменного и тромбоцитарных звеньев гемостаза I Капустин С.И., Шмелева В.М., Паншина А.М., Филановская Л.И., Блинов М.Н., Папаян Л.П. // Ученые записки СПбГМУ им.акад. ИЛ.Павлова. - 2004. - Том XI, №3. - С. 10-15.

11. Шмелева В.М. Значение гомоцистеина в патогенезе тромбоза и атеросклероза // Ученые записки СПбГМУ им.акад. ИЛ.Павлова. - 2004 - Том XI, №3. -С. 25-31.

12. Shmeleva V. Hyperhomocysteinemia is a Significant Risk Factor for Recurrent early Pregnancy Loss in Russia / Shmeleva V., Dmitrieva A., Papayan L. // J. Thromb. & Haemost. - 2005. - Vol. 3, suppl. 1. - P2272.

13. Shmeleva V. Genetic Polimorphisms and Environmental influences in Arterial Occlusive Diseases / Shmeleva V., Kapustin S J. // J. Thromb. & Haemost. - Vol. 3, suppl. 1. - P2273.

14. Шмелева В.М. Гипергомоцистеинемия как фактор риска невынашивания беременности / Шмелева В.М, Смирнова О А, Гуржий А.А, Папаян Л.П. // Клинико-лабораторный консилиум. - 2006. - №12. - С. 60-65.

15. Шмелева В.М. Гипергомоцистеинемия в патогенезе тромботических заболеваний / Шмелева В.М. // Трансфузиология. - 2006. - №1. - С. 33-47.

16. Шмелева В.М. Влияние изменений в метаболизме фолата и метионина на предрасположенность к гемобластозам / Шмелева В.М. // Вестник гематологии. -2007. - Том 3№3.-С. 46-52.

17. Шмелева В.М. Гипергомоцистеинемия в практике акушера-гинеколога / Шмелева В.М. // Terra Medica. - 2007. - №4. - С. 36-39.

18. Шмелева В.М. Влияние комбинированных гормональных контрацептивов на уровень гомоцистеина плазмы / В.М.Шмелева, ОА.Смирнова, ААГуржий, Е.В. Сли-ванкова, Л.П.Папаян // Клинико-лабораторный консилиум. - 2007. - №16. - С.26-30.

19. Шмелева В.М. Взаимодействие гипергомоцистеинемии с детерминантами наследственной тромбофилии у пациентов с венозными тромбозами / Шмелева

B.М., С.ШСапустин, Н.Б.Салтыкова, В.Д.Каргин, Р.И.Дремов // Вестник гематологии. - 2007. - Том П1. - №2. - С. 86.

20. Шмелева В.М. Оксидантный стресс основа эндотелиальной дисфункции при гипергомоцистеинемии / В.МЛНмелева, А-А.Гуржий, Л.П.Рыбакова // Клиническая гемостазиолошя и реология в сердечно-сосудистой хирургии: Материалы Всероссийской научной конференции. - Москва. - 2007. - С.262-263.

21. Шмелева В .М. Роль гипергомоцистеинемии в развитии артериальных и венозных тромбозов / Шмелева В.М., Смирнова О.А., Гуржий А.А., Капустин С.И., Папаян Л.П. // Актуальные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии: Сб. докладов 2-го Беломорского симпозиума. - Архангельск. -2007. - С. 114-115.

22. Shmeleva V.M. Prevalence of Hyperhomocysteinemia in women with premenstrual syndrome and effect of oral and vaginal delivery of ethinyl estradiol and dezogestrel on homocysteine levels / V.M.Shmeleva, E.V.Slivankova, N.VAganezova, N.A.Tatarova. // J. Thrombosis & Haemostasis. - 2007. - Vol.5, suppl. 2. - P-W591.

23. Shmeleva V.M. Prevalence of thrombophilia in women with pregnancy loss and gestational outcome in women with diagnosed thrombophilia following antithrombotic therapy. / VM Shmeleva, S.IiCapustin, EA. Alabieva, ТА Plugnikova // J. Thrombosis & Haemostasis. -2007. -Vol. 5, suppl. 2. - P-W-592.

24. Shmeleva V.M. Hyperhomocysteinemia and factor V Leiden act synergistically increasing risk of vein thrombosis in North-Western Russia / V.M.Shmeleva, S.LKapustin, R,I Dremov, A.A.Larinov, A.I Chemookov // J. Thrombosis & Haemostasis. - 2007. Vol. 5, suppl. 2. - P-W-616.

25. Smimova OA. Hyperhomocysteinemia is common in acute coronary syndromes in Northwestern Russia / O.A. Smimova, V.M. Shmeleva, O.G. Golovina, N.N. Silina, S.A. Boldueva, L.P. Papayan II J. Thrombosis & Haemostasis. - 2007. Vol. 5, suppl. 2. -P-W-617.

26. Smimova OA. Influence of hyperhomocysteinemia on fibrinolytic and anticoagulant systems in patients with acute coronary syndrome / OA. Smimova, V.M. Shmeleva, N.N. Silina, L.R. Tarkovskaya, L.P. Papayan. // J. Thrombosis & Haemostasis. - 2007. Vol. 5, suppl. 2. - P-W-618.

27. Klenkova NA. The role of DNA polymorphisms in genes coding the homocysteine and folate metabolizing enzymes in ischemic heart disease / NA Klenkova, S.I. Kapustin, OA. Smimova, V.M. Shmeleva, LJ. Papayan, M.N. Blinov // J. Thrombosis & Haemostasis. - 2007. Vol. 5, suppl. 2.- P-T-474.

28. Gyrgy A.A. Influence of Hyperhomocysteinemia on the activity of catalase / AA.Gyrgy, L.P.Ribakova, V.M.Shmeleva // J. Thrombosis & Haemostasis. - 2007. Vol. 5, suppl. 2. - P-W-608.

29. Kapustin S.I. APOE gene polymorphism can modify the risk of venous thromboembolism / S.LKapustin, Y.SDrizhum, V.M.Shmeleva, N.B.Saltykova // J. Thrombosis & Haemostasis. - 2007. Vol. 5, suppl. 2. - P-T-471.

30. Katsadze Y.L. Homocysteine levels and prevalence of C677T polymorphism in me-thylenetetrahydrofolate reductase gene in children with migraine. / Y.L.Katsadze, Z.G.Tadtaeva, V. M.Shmeleva // J. Thrombosis & Haemostasis. - 2007. Vol. 5, suppl. 2. P-W-609.

31. Сливанкова E.B. Влияние комбинированных оральных контрацептивов, содержащих этинилэстрадиол и дезогестрел, на показатели гемостаза и уровень гомоци-стеина у пациенток с ПМС / Сливанкова Е.В., Татарова НА., Кобилянская В.А., Шмелева В.М., Линде В А., Аганезова Н.В., Шабалина А.Ю. // Журнал акушерства и женских болезней. - 2007.- том LVI, выпуск 3. - С. 93-100.

32. Капустин С.И. Роль генетических факторов риска в патогенезе венозного тромбоза / Капустин С.И., Воробьева Н.А., Шмелева В.М., Салтыкова Н.Б., Каргин В.Д., Блинов М.Н., Папаян Л.П. // Актуальные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии: Сб. докладов 2-го Беломорского симпозиума. - Архангельск. -2007. - С. 91-92.

33. Гуржий А.А. Применение метионинового нагрузочного теста для диагностики скрытой гипергомоцистеинемии / Гуржий А.А., Шмелёва В.М. II Актуальные про-

блемы анестезиологии и интенсивной терапии: Сб. докладов 2-го Беломорского симпозиума. - Архангельск. - 2007. - С. 108.

34. Смирнова O.A. Гипергомоцистеинемия и показатели гемостаза у пациентов с острым коронарным синдромом / О. А. Смирнова, В. М. Шмелева, С. А. Бсшдуева // Вестник СПбГМА им.ИЛ.Мечникова. - 2007. - №2. - С.205.

35. Шмелева В.М. Роль гапергомоцистеинемии в развитии сердечно-сосудистых заболеваний / Шмелева В.М., Смирнова ОА., Гуржий A.A., Папаян Л.П. // В сб. Актуальные проблемы клиники, диагностики и реабилитации сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеваний у пациентов пожилого и старческого возраста - жителей блокадного Ленинграда. СПб. - 2007. - С. 109-111.

36. Смирнова O.A. Частота встречаемости гапергомоцистеинемии и показатели системы гемостаза у пациентов с острыми формами ишемической болезни сердца / O.A. Смирнова, В.М. Шмелева, НЛ. Силина, О.Ю. Матвиенко, ЛЛ. Папаян, CA. Бол-дуева // В сб. Актуальные проблемы клиники, диагностики и реабилитации сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеваний у пациентов пожилого и старческого возраста-жителей блокадного Ленинграда. СПб. - 2007. - С. 112-113.

37. Смирнова ОА. Частота встречаемости птергомоцистеинемии у лиц пожилого и старческого возраста / О. А. Смирнова, В. М. Шмелева, А. А. Гуржий, А. Н. Бо-гушевич // Тезисы докладов Ш научно-практической геронтологической конференции с международным участием, посвященной памяти Э. С. Пушковой. - СПб, 2007. - C.I23-124.

38. Смирнова O.A. Гипергомоцистеинемия как фактор риска развития рестеноза после ангиопластики и стентирования коронарных артерий / О. А. Смирнова, В. М. Шмелева, С. А. Бодцуева И Вестник СПбГМА им.И.И.Мечникова. - 2007. - №4. -С. 104-106.

39. Шмелева В.М. Роль базальной и постнагрузочной птергомоцистеинемии в индукции тромботических осложнений / В.М. Шмелева, А А. Гуржий, O.A. Смирнова, Л.П. Папаян // Сб. Проблемы патологии системы гемостаза. - Барнаул, 2007.-С. 279-283.

40. Шмелева В.М. Диагностика скрытой птергомоцистеинемии / Шмелева В.М., Гуржий А.А // В сб. «Опыт и перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи взрослому и детскому населению» Санкт-Петербург. - 2008.- С.486-487.

41. Шмелева В.М. Роль гапергомоцистеинемии в индукции тромботических осложнений / Шмелева В.М., Смирнова O.A., Папаян Л.П. // В сб. «Опыт и перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи взрослому и детскому населению» Санкт-Петербург. - 2008,- С.488-489.

42. Смирнова O.A. Влияние гапергомоцистеинемии на риск развития рестеноза после операции коронарной ангиопластики и стентирования / О. А. Смирнова, В. М. Шмелева, Л. П. Папаян, С. А. Болдуева // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2008. - Т. 1. - № 4. - С. 21 - 23.

43. Смирнова ОА. Гипергомоцистеинемия и аллельный полиморфизм генов, ассоциированных с эвдотелиальной дисфункцией, у пациентов с ишемической болезнью сердца / О. А Смирнова, В. М. Шмелева, С. И. Капустин, С. А Болдуева, М. Н. Блинов, Л. П. Папаян // Тромбоз, гемостаз и реология. - 2008. - №2 (34). - С. 48 - 52.

44. Шмелева В.М. Влияние гомоцистеина плазмы на чувствительность к активированному протеину С / Шмелева В.М. Кобилянская В.А., Аганезова Н.В., Папаян Л.П. // Вестник СПбГМА им.И.И. Мечникова. - 2008. - №4. - С. 153 -156.

45. Гуржий A.A. Состояние оксидантно-антиоксвдантной системы при базальной и скрытой гапергомоцистеинемии у больных атеросклерозом артерий нижних ко-

нечностей. / Гуржий А.А., Шмелева В.М., Рыбакова Л.П., Папаян Л.П., Салтыкова Н.Б. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2008. - №; 6. - С. 48-51.

46. Гуржий А.А. Диагностика скрытой гипергомоцистеинемии у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей / Гуржий А.А., Шмелева В.М., Салтыкова Н.Б., Папаян Л.Ш/ Вестник СПбГМА им. И.И. Мечникова. - 2008.-№ 1.-С. 9699.

47. Шмелева В.М. Состояние окислительной и ангаокислигельной систем у больных с атеросклерозом при наличии и в отсутствии гипергомоцистеинемии / Шмелева В.М., Рыбакова Л.П.// Казанский медицинский журнал. - 2008. -Т.89.-№3.-С.281-285.

48. Семенова О.Н. Гипергомоцистеинемия у больных с хронической сердечной недостаточностью, жителей блокадного Ленинграда / Семенова О.Н., Шмелева В.М., Ягашкина С.И. // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. - 2008.- №3. - С. 52-56.

49. Клинико-лабораторная диагностика и лечение тромбофилии, обусловленной ги-пергомоцистеинемией: медицинская технология / Шмелева В.М., Папаян Л.П., Салтыкова Н.Б., Каргин В.Д., Капустин С.И., Блинов М.Н., Гуржий А.А., Смирнова О .А., Головина О.Г. // - СПб., типография МАЛО. - 2008. -35 с.

50. Шмелева В.М. Роль гипергомоцистеинемии в развитии сердечно-сосудистых заболеваний / Шмелева В.М., Смирнова О.А., Гуржий АЛ., Папаян Л.П. // Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии: Материалы четвертой Всероссийской конференции с международным участием. -Москва, 2009. - С.601-602.

51. Кленкова Н.А. Изучение влияния аллельного полиморфизма генов, вовлеченных в метаболизм гомоцистеина и фолатов, на уровень гомоцистеина в плазме крови и риск возникновения облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей. / Кленкова Н.А., Капустин С.И., Шмелева В.М., Салтыкова Н.Б., Блинов М.Н. // Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии: Материалы четвертой Всероссийской конференции с международным участием. - Москва, 2009. - С.207-208.

52. Shmeleva V. М. Activation of haemostasis in elderly patients with chronic heart failure / V. M. Shmeleva, O. N. Semenova. II J. of Thrombosis and Haemostasis. - 2009. -Vol. 7, Supplement 2. - Abstract PP-TH-361.

53. Shmeleva V. M. Prevalence of HHCy in patients with multiple myeloma / V.M. Shmeleva, L. P. Papayan, К. M. Abdulkadyrov II J. of Thrombosis and Haemostasis. - 2009. - Vol. 7, Supplement 2. - Abstract PP-MO-495.

54. Shmeleva V. M. Deplecion of antioxidant capacity in hyperhomocysteinemic patients with peripheral arterial occlusive disease / V. M. Shmeleva, L.P. Rybakova. // J. of Thrombosis and Haemostasis. - 2009. - Vol. 7, Supplement 2. - Abstract PP-WE-835.

55. Shmeleva V. M. Thrombophilic risk profile in patients with venous thromboembolism in North-Western Russia / V. M. Shmeleva, S. I. Kapustin., M. N. Blinov // J. of Thrombosis and Haemostasis. - 2009. - Vol. 7, Supplement 2. - Abstract PP-TH-321.

56. Smimova O. A. Association between homocysteine, anticardiolipin and anti-p2 glycoprotein-I antibodies in patients with coronary artery disease / O. A. Smimova, V. M Shmeleva, V. A. Kobilyanskaya, L. P. Papayan II J. of Thrombosis and Haemostasis. - 2009. - Vol. 7, Supplement 2. - Abstract PP-TH-268.

57. Smimova O.A. Prognostic role of hyperhomocysteinemia in patients undergoing coronary stent implantation / O. A. Smirnova, V. M. Shmeleva, L. P. Papayan, S. A. Boldueva И J. of Thrombosis and Haemostasis. - 2009. - Vol. 7, Supplement 2. - Abstract PP-MO-431.

58. Smirnova OA. Molecular genetics analysis in coronary artery disease / O.A. Smirnova, V.M. Shmeleva, S.I. Kapustin, N.A. Klenkova, M.N. Blinov, L.P. Papayan H J. of Thrombosis and Haemostasis. - 2009. - Vol. 7, Supplement 2. - Abstract PP-WE-361.

59. Klenkova N.A. Genetic polymorphism of the homocysteine and folate metabolizing enzymes: association with plasma homocysteine and peripheral arterial disease risk / NA. Klenkova, S.I. Kapustin, A.A. Gyrgy, V.M. Shmeleva, L.P. Papayan, N.B. Saltykova, M.N. Blinov // J. of Thrombosis and Haemostasis. - 2009. - Vol. 7, Supplement 2. - Abstract PP-TH-346.

60. Kapustin S.I. Genetic risk factors for venous thromboembolism in young women from North-Western Russia / S.I. Kapustin, V.A. Kobilyanskaya, N.B. Saltykova, V.M. Shmeleva, M.N. Blinov // J. of Thrombosis and Haemostasis. - 2009. - Vol. 7, Supplement 2. - Abstract PP-TH-313.

61. Семенова O.H. Показатели уровня гомоцистеина у пациентов с хронической сердечной недостаточностью - жителей блокадного Ленинграда / Семенова О.Н., Шмелева В.М. Ягашкина С.И., Богушевич А.Н., Папаян Л.П., Шустов С.Б., Баранов В Л. // Вестник Санкт-Петербургского университета. - 2009. - Серия 11, выпуск 1.-С.30-36.

62. Шмелева В.М. Активация системы гемостаза у пациентов с хронической сердечной недостаточностью / Шмелева В.М., Семенова О.Н., Папаян Л.П., Ягашкина С.И. // Вестник Санкт-Петербургского университета. - 2009. - Серия 11, выпуск 1.-С. 37-43.

63. Шмелева В.М. Особенности распределения аллельного полиморфизма генов, кодирующих компоненты системы гемостаза у больных с венозными тромбозами при наличии и в отсутствии ГГЦ / Шмелева В.М., Капустин С.И., Кленкова Н.А., Блинов М.Н., Папаян Л.П. // В сб. Всероссийской конференции с международным участием «Тромбозы, кровоточивость, ДВС-синдром: современные подходы к диагностике и лечению». - Москва, 2009. - С. 137-138.

64. Кленкова НА. Особенности аллельного полиморфизма генов метаболизма гомоцистеина и фолатов у больных с атеросклерозом аретрий нижних конечностей / НА. Кленкова, С.И. Капустин, Н.Б. Салтыкова, В.М. Шмелева, М.Н. Блинов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2009. - Том 168, № 6. - С. 41 -44.

65. Кленкова Н.А. Генетические предикторы гипергомоцистеинемии у больных с атеросклерозом артерий нижних конечностей / НА. Кленкова, С.И. Капустин, Н.Б. Салтыкова, В.М. Шмелева, М.Н. Блинов, Л.П.Папаян // Клиническая геронтология. - 2009. - № 12. - С. 54-58.

66. Шмелева В.М. Кумулятивный эффект гипергомоцистеинемии и гентических детерминант развития эндотелиальной дисфункции и активации тромбоцитарного звена гемостаза на развитие атеротромбоза / Шмелева В.М., Капустин С.И., Кленкова Н.А., Блинов М.Н., Папаян Л.П. // В сб. Всероссийской конференции с международным участием «Тромбозы, кровоточивость, ДВС-синдром: современные подходы к диагностике и лечению». - Москва, 2009. - С. 135-136.

67. Шмелева В.М. Динамика уровня гомоцистеина и показателей гемостаза у больных с острым коронарным синдромом / Шмелева В.М.,Смирнова О.А., Силина Н.Н., Матвиенко О.Ю., Папаян Л.П. IIВ сб. Всероссийской конференции с международным участием «Тромбозы, кровоточивость, ДВС-синдром: современные подходы к диагностике и лечению». - Москва, 2009. - С. 139-140.

68. Шмелева В.М. Гипергомоцистеинемия - значимый предиктор развития и неблагоприятного клинического течения венозных тромбозов I Шмелева В., Капустин С., Блинов М., Папаян Л. // Научно-практический журнал «Клинико-лабораторный консилиум». - 2009. - №1 (26). - С.31-38.

Список сокращений

ААНК - атеросклероз артерий нижних конечностей

АНД - антикоагулянты непрямого действия

АПТВ - активированное парциальное тромбопластиновое время

АФС - антифосфолипидный синдром

ВТ - венозный тромбоз

ГГЦ - гипергомоцистеинемия

ГП - глутатионпероксидаза

ГЦ - гомоцистеин

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИИ - ишемический инсульт

ИП — истинная полицитемия

КАТ - каталаза

МДА - малоновый диальдегид

ММ - множественная миелома

МНТ - метиониновый нагрузочный тест

МТГФР - метилентетрагидрофолатредуктаза

НБ - невынашивание беременности

ОВТ - острый венозный тромбоз

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ПМС - предменструальный синдром

ПТБ - посттромботическая болезнь

ПЦР - полимеразная цепная реакция

СМ - сублейкемический миелоз

СОД - супероксиддисмутаза

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ТГВ - тромбоз глубоких вен

ТФ - тромбофлебит

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

ХМПЗ - хронические миелопролиферативные заболевания

ХЗЛЭФ - Хагеман-зависимый лизис эуглобулиновой фракции

ЦВС - центральная вена сетчатки глаза

ЭТ - эссенциальная тромбоцитемия

АСЕ - ангиотензин-превращающий фермент

АвТЯ — рецептор ангиотензина II

АРС-И. - резистентность к активированному протеину С

АроЕ - аполипопротеин Е

С1 - доверительный интервал

еЖ)8 - эндотелиальная синтаза оксида азота

вр — гликопротеин

СБН - глутатион

011 - отношение шансов

РА1-1 - ингибитор активатора плазминогена первого типа

ЯП - относительный риск

1-РА - тканевой активатор плазминогена

Подписано в печать 12.03.2010. Формат 60X84/16. Объем 2.0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ 58. Типография СПбМАПО. 191015, СПб., Кирочная ул., д.41.

Актуальность темы. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются глобальной медико-социальной проблемой, несмотря на безусловные достижения медицинской науки и практики [8, 12, 28, 249, 359, 387]. В последние годы большое внимание уделяется поиску факторов, предрасполагающих к раннему началу и быстрой прогрессии сердечно-сосудистых заболеваний [16, 114]. Данные о влиянии повышенного уровня гомоцистеина (ГЦ) на риск развития атеросклеротических и протромботических изменений остаются противоречивыми [253, 260, 261]. С одной стороны, результаты многочисленных экспериментальных, эпидемиологических и клинических исследований позволяют считать гипергомоцистеинемию (ГТЦ) фактором риска атеросклероза и тромбоза [67, 71, 94, 95, 241, 253, 256, 279, 283, 285, 297, 298]. С другой стороны, отдельные авторы рассматривают ГГЦ как маркер «нездорового образа жизни» — несбалансированного питания, низкого уровня физической активности, курения [147, 201, 266, 299] или существующей сердечно-сосудистой патологии [80, 224].

Отсутствует четкое представление о механизме влияния избытка ГЦ на состояние окислительно-антиокислительной системы и отдельные звенья гемостаза [199, 215, 260, 393, 442]. Дискутируется роль ГГЦ в индукции тромбообразования в венозном русле [135, 319-321], а также необходимость использования метионинового нагрузочного теста при диагностике тромбофилии, ассоциированной с ГГЦ [172, 245, 276, 317, 322]. Практически нет информации о взаимодействии повышенного уровня ГЦ с другими факторами риска артериальных и/или венозных тромбозов (дефицит естественных антикоагулянтов, антифосфолипидный синдром, заместительная гормонотерапия и гормональная контрацепция, онкогематологиче-ские заболевания и т.д.). Не изучена ассоциация ГГЦ с генетическими детерминантами эндотелиальной дисфункции, полиморфизмом генов, кодирующих компоненты плазменного и тромбоцитарного звеньев гемостаза.

Отсутствие убедительных доказательств эффективности патогенетической терапии ГГЦ для улучшения прогноза пациентов с ССЗ ставит под сомнение необходимость включения в стандарты лечения таких больных средств коррекции уровня ГЦ.

Венозные и артериальные тромбозы являются серьезной проблемой в онкогематологии [93, 439]. У больных хроническими миелопролифератив-ными заболеваниями (ХМПЗ) фатальные тромбоэмболии наблюдаются в 18,5%, а не фатальные - в 38,5% случаев [148]. Тромбозы являются частыми осложнениями у пациентов с множественной миеломой (ММ), получающих лечение с использованием талидомида и его аналогов [56, 191, 308, 313, 437-441]. В то же время, использование стандартной противо-тромботической терапии у гематологических больных сопряжено с высоким риском геморрагий [292, 445]. Высокая вероятность и трудности лечения тромбоэмболических осложнений при ХМПЗ и ММ обусловливают необходимость своевременной диагностики факторов риска у этих пациентов. Несмотря на важность проблемы, данные о роли ГГЦ в развитии ги-перкоагуляционного синдрома у больных ХМПЗ, крайне ограничены и противоречивы [32, 151]. Частота встречаемости ГГЦ при ММ и возможность участия избытка ГЦ в развитии тромбофилии при данной нозологии ранее не изучались.

Решение поставленных вопросов определяет понимание роли ГГЦ в формировании гиперкоагуляционного синдрома и места данной формы тромбофилии в структуре тромбофилических состояний.

Цель исследования

Установить роль гипергомоцистеинемии в формировании протромбо-тических нарушений системы гемостаза, разработать алгоритм лабораторной диагностики тромбофилии, обусловленной гипергомоцистеинемией.

Задачи исследования

1. Определить частоту встречаемости ГГЦ в здоровой популяции СевероЗападного региона России, у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, при гематологических заболеваниях, известных высокой частотой тромботических осложнений, а также у женщин с синдромом потери плода.

2. Оценить влияние ГГЦ на риск развития и тяжесть течения сердечнососудистой патологии.

3. Изучить состояние системы естественных антикоагулянтов, фибрино-лиза, тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза при явных и латентных нарушениях обмена гомоцистеина.

4. Изучить показатели окислительно-антиокислительной системы при ГГЦ различной степени тяжести.

5. Выявить ассоциативные связи ГГЦ с некоторыми наследственными и приобретенными факторами риска тромбообразования.

6. Разработать алгоритм диагностики тромбофилии, ассоциированной с гипергомоцистеинемией.

7. Разработать схемы применения фолиевой кислоты, витаминов В6 и В12 (дозы, кратность и длительность приема) у пациентов с ГГЦ различной степени тяжести.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Гипергомоцистеинемия является самостоятельным фактором риска развития и неблагоприятного клинического течения атеросклероза и тромбоза. Высокая частота встречаемости ГГЦ при хронических миелопроли-феративных заболеваниях и множественной миеломе указывает на значимую роль данной формы тромбофилии в увеличении риска тромботиче-ских осложнений у гематологических больных.

2. Универсальным механизмом, опосредующим патологические эффекты ГГЦ как в артериальном, так и в венозном русле является развитие оксидантного стресса. Процессы тромбообразования при ГГЦ реализуются через развитие эндотелиальной дисфункции, активацию коагуляционного и тромбоцитарного звеньев гемостаза, снижение активности естественных антикоагулянтов и фибринолиза. Формирование гиперкоагуляционного синдрома вызывает как явная, так и скрытая ГГЦ.

3. Протромботические эффекты ГГЦ в большей степени проявляются при сочетании с другими наследственными и/или приобретенными факторами риска

- носительство мутаций БУ в 1691А и И1 020210А, а также аллельных вариантов, ассоциированных со снижением фибринолитической активности и нарушением функционирования системы естественных анти коагулянтов, повышает вероятность тромбообразования в венозном русле у лиц с ГГЦ;

- сочетание ГГЦ с генетическими предикторами усиления адгезивно-агрегационных свойств тромбоцитов ассоциировано с повышенным риском развития стенозирующих поражений артериального русла;

- наличие высокого титра антифосфолипидных антител приводит к усилению гиперкоагуляционного синдрома при ГГЦ.

4. Разработанный алгоритм выявления и коррекции ГГЦ позволяет эффективно проводить диагностику и лечение тромбофилии, обусловленной нарушением обмена гомоцистеина.

Научная новизна

Впервые установлена частота встречаемости и распределение ГГЦ по степени тяжести при различных проявлениях венозного тромбоэмболизма (тромбоз глубоких вен, ТЭЛА, посттромботическая болезнь, тромбофлебит поверхностных вен, тромбоз центральной вены сетчатки глаза). Показано, что у 9,6% больных с венозным тромбозом из известных факторов риска тромбообразования выявляется только ГГЦ.

Впервые установлена высокая частота встречаемости ГГЦ у больных множественной миеломой. Наличие ГГЦ сопровождается формированием у больных ММ выраженного гиперкоагуляционного синдрома, что может играть значимую роль в развитии тромботических осложнений.

Установлено, что активность факторов VIII и Виллебранда, показатели внутрисосудистой активации тромбоцитов и концентрация фибриногена у асимптомных носителей ГГЦ достоверно выше, а активность антитромбина достоверно ниже, чем у здоровых лиц без ГГЦ.

Впервые на большом клиническом материале продемонстрировано взаимодействие ГГЦ с классическими факторами риска атеросклероза и тромбоза. Показана роль ГГЦ в усилении протромботического потенциала генетических вариантов, ассоциированных с дисфункцией эндотелия, тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза.

Показано, что сочетание ГГЦ с носительством аллельных вариантов, ассоциированных со снижением фибринолитической активности и нарушением функционирования системы естественных антикоагулянтов, повышает риск развития венозного тромбоза, тогда как сочетание ГТЦ и аллельных вариантов, способных усиливать функциональную активность тромбоцитарного звена гемостаза, повышает риск развития артериальной патологии.

Обнаружена устойчивая ассоциативная связь ГГЦ с генотипом "-786 СС" гена эндотелиальной синтазы оксида азота (еЖ)8) в группах больных с тромбозами различной локализации.

У больных с ГГЦ, как при артериальных, так и при венозных тромбозах, обнаружено снижение частоты встречаемости генотипов "АроЕ Е2/Е2" и "АроЕ Е2/ЕЗ" и, напротив, увеличение частоты аллеля "АроЕ Е4", ассоциированного с развитием дислипидемии.

Установлен кумулятивный эффект ГГЦ на формирование гиперкоагу-ляционных изменений у лиц с антифосфолипидным синдромом.

Практическая значимость

Данные о частоте встречаемости и особенностях распределения ГГЦ по полу и возрасту в популяции Северо-Западного региона России могут быть использованы в качестве референтных при изучении предрасположенности к сердечно-сосудистым заболеваниям.

Установленная значимость повышения уровня ГЦ в развитии про-тромботических изменений системы гемостаза в совокупности с данными о взаимодействии ГГЦ с другими факторами риска позволяет прогнозировать раннее развитие и агрессивное течение сердечно-сосудистой патологи.

Выявленное значение ГГЦ как фактора риска развития тромботиче- • ских осложнений при ХМПЗ и ММ расширяет представление о механизмах формирования тромбофилического статуса при данных гематологических заболеваниях и способствует своевременной и адекватной коррекции гиперкоагуляционных нарушений.

Полученные результаты свидетельствуют о возможности использования генотипирования полиморфизма С677Т метилентетрагидрофолатредуктазы в качестве вспомогательного этапа при диагностике тромбофилии, ассоциированной с ГГЦ.

Предложенная методика расчета постнагрузочного уровня ГЦ с использованием базальных значений ГЦ позволяет минимизировать число больных, нуждающихся в проведении метионинового нагрузочного теста.

Использование разработанного алгоритма диагностики тромбофилии, ассоциированной с ГГЦ, позволяет повысить эффективность формирования групп высокого риска развития тромботических осложнений, индивидуализировать подход к первичной и вторичной профилактике сердечнососудистых заболеваний.

Апробация материалов диссертации

Положения диссертационной работы были представлены на Международных Конгрессах по тромбозу и гемостазу: 2003 год - Бирмингем, Великобритания; 2005 год - Сидней, Австралия, 2007 год - Женева, Швейцария, 2009 год - Бостон, США; Международных конференциях по гиперго-моцистеинемии (Саарбрюкен, Германия, 2003 , 2007 гг.), а также Всероссийских научно-практических конференциях "Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии" (Санкт-Петербург, 2004, 2007, 2009 гг.), хирургическом обществе Пирогова (Санкт-Петербург, 2007 г.), Российской научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека» (Санкт-Петербург, 2008 г.), Всероссийских конференциях с международным участием «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, 2007 и 2009 гг.), научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренних болезней» (Санкт-Петербург, 2009 г.).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационной работы используются при оказании стационарной и амбулаторной помощи больным с сердечно-сосудистыми и гематологическими заболеваниями в Российском НИИ гематологии и трансфузиологии. Материалы настоящего исследования включены в программу подготовки врачей и научных работников в рамках курса «Клиническая гемостазиология» факультета последипломного образования СПбГМУ им. И.П. Павлова.

По результатам исследования написана медицинская технология «Кли-нико-лабораторная диагностика и лечение тромбофилии, обусловленной гипергомоцистеинемией» (ФС № 2008/081, утверждена Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития 13 мая 2008 г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 68 научных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 320 страницах машинописного текста и состоит из введения, 10 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 94 таблицами и 42 рисунками. Библиография включает 446 источников, из них 37 — отечественных и 409 — зарубежных.

Результаты исследования М.ТгаррепЬш^ и соавт. [388] позволяют предполагать значимую роль микровезикул эндотелиального и тромбоцитарного происхождения в генезе тромбоза при ЭТ. Принимая во внимание, что патологический потенциал ГТЦ реализуется через развитие эндо-телиальной дисфункции и клеточный апоптоз, логично допустить увеличение концентрации микрочастиц при повышении уровня ГЦ в плазме.

Таким образом, полученные данные позволяют расценивать ГГЦ как маркер повышенной тромбоопасности при ХМПЗ.

7. 2. Роль ГГЦ в формировании гиперкоагуляционного синдрома у больных множественной миеломой

В литературе обсуждается несколько возможных механизмов формирования гиперкоагуляционного синдрома при ММ [440, 441]: 1) влияние иммуноглобулинов на структуру фибрина; 2) продукция аутоантител, обладающих прокоагулянтной активностью; 3) воздействие провоспали-тельных цитокинов на эндотелий; 4) приобретенная АПС-резистентность. Участие избытка ГЦ в развитии гиперкоагуляции при данной нозологии ранее не изучалось. Нами было обследовано 100 больных ММ в возрасте от 45 до 80 лет, средний возраст 66 лет. Диагностика ММ осуществлялась по общепринятым критериям. Из общего числа больных 2 пациента были с впервые диагностированной ММ, остальные — после нескольких курсов терапии по различным схемам. Частота встречаемости ГГЦ у пациентов с ММ составила 39 % и была достоверно выше, чем в контрольной группе (табл. 76). Средний уровень ГЦ у больных ММ также был достоверно выше, чем в контрольной группе (18,2±17,7 мкмоль/л против 9,3±3,9 мкмоль/л, р<0,05).

Практические рекомендации

Диагностика ГГЦ показана пациентам с сердечно-сосудистой патологией, с семейным тромботическим анамнезом, женщинам с привычным невынашиванием беременности и предменструальным синдромом.

Выявление ГГЦ при гематологических заболеваниях является необходимым этапом для установления причин развития тромбофилического статуса и устранения протромботических нарушений, связанных с патологическим потенциалом повышенного уровня гомоцистеина, до начала использования химиотерапии.

Алгоритм диагностики тромбофилии, ассоциированной с ГГЦ, включает выявление явной и постнагрузочной ГГЦ. Проведение МНТ нецелесообразно у больных с установленной базальной ГГЦ. Наличие скрытой ГГЦ высоко вероятно при базальных значениях ГЦ выше 12,5 мкмоль/л, и практически исключено при исходном уровне ГЦ ниже 7 мкмоль/л.

Сокращение количества тестов с метиониновой нагрузкой без ущерба для диагностики может быть достигнуто путем прогнозирования постнагрузочного уровня ГЦ. Уровень ГЦ у больных ОАНК через 4 часа после нагрузки метионином можно рассчитать по формуле (1), через 24 часа - по формуле (2). через 4 часа" = 3,5 -ГЦ базальный " О?*-5 (1)

ГЦ через 24 часа 5,9+0,47 ' ГЦ через 4 часа (2)

Молекулярно-генетическое типирование полиморфизма С677Т в гене МТГФР является вспомогательным этапом в диагностике тромбофилии, ассоциированной с ГГЦ.

Для устранения легкой ГГЦ достаточно эффективен прием фолиевой кислоты в дозе 1 мг/сутки курсом не менее 1 месяца. Для устранения тяжелой ГГЦ (выше 50 мкмоль/л) рекомендуются прием комбинированных препаратов, включающих фолиевую кислоту в дозе не менее 3 мг/сут, витамины В6 и В12 в лечебных дозировках. Длительность приема определяется контролем уровня гомоцистеина.

Профилактику ГГЦ следует проводить женщинам, принимающим комбинированные оральные контрацептивы, а также пациентам длительное время получающим антикоагулянты непрямого действия. Профилактические дозы фолиевой кислоты составляют 0,2-0,4 мг/сут.