Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Роль генетического полиморфизма провоспалительных цитокинов в развитии хронического хеликобактерного гастрита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

4859579

На правах рукописи

УДК 616.342-002.44-085.33 Буданова Елена Андреевна РОЛЬ ГЕНЕТИЧЕСКОГО ПОЛИМОРФИЗМА ПРОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ

цитокинов

В РАЗВИТИИ ХРОНИЧЕСКОГО ХЕЛИКОБАКТЕРНОГО ГАСТРИТА И ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

14.01.04 - Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О НОЯ 2011

МОСКВА-2011

4859579

/ п

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Маев Игорь Вениаминович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Никитин Игорь Геннадьевич Бурков Сергей Геннадьевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова»

/Я

/3

Защита состоится (о фг&Л'ЛоЛ- 2011 года в часов на заседании диссертационного/ совета Д208.041.01 при ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д.20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан^

2011 год.

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н., профессор

Е.Н. Ющук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) - хроническое заболевание с индивидуальными особенностями клинических проявлений, характеризующееся чередованием периодов обострения и ремиссии, в основе которого лежит воспалительная реакция с формированием локального дефекта слизистой оболочки (СО) двенадцатиперстной кишки (ДПК). В настоящее время в этиопатогенезе болезни большое значение придается инфекционному агенту - Helicobacter pylori (Н.pylori) (Ивашкин, 2005).

//./jy/оп-ассоциированная язвенная болезнь (ЯБ) отличается высокой частотой рецидивирования (по разным данным, рецидивы язвенной болезни отмечаются у 60-70% больных) и нередко приобретает осложненное течение. Н.pylori обнаруживается в 90-95% случаев язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и в 7085% случаев язвенной болезни желудка (ЯБЖ). Инфицированность Н.pylori взрослого населения России на 2005 год составляла, по данным из разных регионов, от 70 до 92% (Ивашкин, 2006; Исаков, 2008). По данным регионального масштаба на 2010 год, Н.pylori инфицировано 88% населения г. Москвы) (Герман, 2010). Высока также инфицированность Н.pylori смешанного взрослого населения Сибири и Дальнего Востока (69,6-86,8%) (Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации, 1994-2008).

Особенностью инфекции Н.pylori является многообразие клинических форм хеликобактериоза. Кроме язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, эта бактерия связана с развитием хронического хеликобактерного гастрита (ХХГ), рака желудка (РЖ) кишечного типа и MALT-лимфомы желудка (Исаков, 2008; Malfertheiner, 2005).

Причиной разнообразия проявлений хеликобактериоза является генетически гетерогенный иммунный ответ макрооорганизма, обусловленный в большинстве случаев полиморфизмом генов цитокинов, в частности гена интерлейкина-8 (ИЛ-8) аллели 251 (Аруин, 2004; Гинтер, 2003). Полиморфные варианты этого гена ассоциируются с различными фенотипическими формами инфекции H.pylori,

однако данные о том, с какими именно, в различных регионах мира неодинаковы (Ohyauchi, 2005; Garza-Gonzalez, 2007).

В этих условиях весьма актуально выявление у населения Российской Федерации зависимости клинического течения хеликобактериоза и эффективности лечения от полиморфизма гена интерлейкина-8-251.

Цель исследования

Изучение роли полиморфизма гена промотерной зоны интерлейкина-8-251 в развитии, течении и лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и хронического хеликобактерного гастрита у населения Москвы и Московской области.

Задачи исследования

1. Определить частоту выявления полиморфизма гена интерлейкина-8-251 у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной и неассоциированной с Н.pylori, а также у больных хроническим хеликобактерным гастритом.

2. Уточнить связь между инфицированностью Н.pylori и полиморфизмом гена интерлейкина-8-251.

3. Изучить связь полиморфизма гена интерлейкина-8-251 с клиническими проявлениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ассоциированной и не ассоциированной с Н.pylori) и хронического хеликобактерного гастрита.

4. Выявить особенности влияния полиморфизма гена интерлейкина-8-251 на специфику морфологических изменений слизистой желудка у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной и не ассоциированной с Н.pylori, а также у больных хроническим хеликобактерным гастритом.

5. Оценить возможное влияние полиморфизма гена интерлейкина-8-251 на эффективность лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и хронического хеликобактерного гастрита.

Научная новизна

Впервые на основе современных методов исследования изучена связь полиморфизма гена ИЛ-8-251 с развитием язвенной болезни двенадцатиперстной киш-

ки, ассоциированной и не ассоциированной с Н.pylori, и хроническим хеликобак-терным гастритом.

Выявлены особенности клинического течения язвенной болезни и хелико-бактериоза в зависимости от полиморфизма гена интерлейкина-8-251.

Определено влияние полиморфизма гена интерлейкина-8-251 на специфику морфологических изменений слизистой желудка у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной и не ассоциированной с Н.pylori, а также у больных хроническим хеликобактерным гастритом.

Оценено влияние полиморфизма гена интерлейкина-8-251 на эффективность лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и хронического хеликобак-терного гастрита.

Практическая значимость

Полученные данные о распространенности полиморфизма гена интерлейки-на-8-251 в российской популяции лиц с хеликобактериозом могут быть использованы для проведения эпидемиологических, скрининговых и фармакогенетических исследований. Определение генотипа интерлейкина-8-251, коррелирующего с высоким риском язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, позволит осуществлять раннюю профилактику данного заболевания.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Существует зависимость фенотипических проявлений поражения слизистой желудка от полиморфизма гена интерлейкина-8-251 при язвенной болезни и хроническом хеликобактерном гастрите.

2. Определяется зависимость инфицированности Н.pylori от полиморфизма гена интерлейкина-8-251.

3. Болевой синдром и явления желудочной диспепсии чаще встречаются и выражены сильнее у носителей аллели А*, независимо от наличия Н.pylori.

4. Имеется зависимость морфологических изменений слизистой желудка от полиморфизма гена интерлейкина-8-251, независимо от инфицированности H.pylori.

5. Эффективность лечения не связана с полиморфизмом гена интерлей-кина-8-251.

Внедрение в практику

Разработанная схема обследования и лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и хроническим хеликобактерным гастритом внедрена в практику работы гастроэнтерологического и терапевтического отделений НУЗ ЦКБ №2 им. H.A. Семашко ОАО «РЖД» г. Москвы. Полученные результаты включены в работу кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ и используются в лекциях, семинарах и практических занятиях со студентами, аспирантами и курсантами.

Апробация работы Материалы доложены на Четырнадцатой и Шестнадцатой Российских Гастроэнтерологических неделях (Москва, 2008; 2010 г.). Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации г. Москвы и кафедры терапии, гериатрии и апитерапии ФПДО ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации г. Москвы.

Печатные работы

По теме исследования опубликованы 5 печатных работ, в том числе 2 в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, включенных в Перечень, определяемый Высшей аттестационной комиссией Минобрнауки РФ.

Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, литературного обзора, двух глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, а также библиографии, содержащей 57 отечественных и 168 зарубежных источников. Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста, иллюстрирована 33 таблицами и 45 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Проведено двухкомпонентное исследование: одномоментное экспериментальное - для изучения частоты встречаемости мутантных вариантов гена ИЛ-8-251 и влияния его полиморфизма на возникновение и течение ХХГ и ЯБДПК, ассоциированной и не ассоциированной с Н.ру1оп, и простое наблюдательное - по оценке эффективности эрадикационной терапии в зависимости от полиморфизма гена ИЛ-8-251, с проведением внутригруппового анализа.

В исследовании приняли участие 102 пациента, из них 36 (35,29%) мужчин и 66 (64,71%) женщин. Средний возраст больных составил 52,69 ± 1,63 года.

Критериями включения в исследование являлись: ЯБДПК и/или хронический гастрит по данным эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС); наличие Н.ру1оп по данным быстрого уреазного теста, а также морфологического исследования СО желудка у больных ЯБДПК и/или ХХГ либо отсутствие Н.ру1оп при наличии ЯБДПК; европеоидная раса; возраст более 18 лет; подписанное информированное согласие на проведение исследования. Критериями невключения в исследование являлись: проведенная ранее эрадикационная терапия (любой линии); осложнения ЯБ (кровотечения, перфорации), развившиеся во время текущего обострения, а также стеноз выходного отдела желудка; наличие в анамнезе оперативных вмешательств на пищеводе, желудке или ДПК; сопутствующая гастроэзофагеальная реф-люксная болезнь; прием любых антибиотиков в течение месяца до начала текущего исследования; прием ИПП за 2-4 недели до включения в исследование; одновременный с исследованием прием НПВП, в том числе наличие заболеваний, требующих постоянного приёма НПВП; непереносимость ИПП, антибиотиков, используемых в схемах эрадикационной терапии первой и второй линии, препаратов висмута; стандартные противопоказания к плановой ЭГДС: наличие тяжелых сопутствующих заболеваний различных органов и систем; злоупотребление алкоголем, употребление наркотиков и прочих психотропных веществ; беременность или лактация. Критерии исключения пациента из исследования были стандартными, включая отказ от выполнения каких-либо диагностических процедур, невозмож-

ность продолжения участия в исследовании по причине развития нежелательных явлений на фоне терапии, несоблюдение требований протокола исследования.

Клиническое обследование пациентов включало сбор жалоб и анамнеза при помощи расспроса, осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию.

Пациенты самостоятельно оценивали выраженность болевого абдоминального синдрома и диспептических явлений (при наличии указанных жалоб) с помощью десятибалльной визуально-аналоговой шкалы.

Всем больным в рамках первичного скрининга проводилось комплексное обследование, включающее:

• трехкратное эндоскопическое обследование (ЭГДС) всем пациентам с ЯБДПК (в 1, 3, 6 исследовательских точках).

• в 3 и 6 точках путем проведения CLO-теста проводилась оценка эффективности эрадикации H.pylori.

Было скринировано 108 человек, из которых в исследование было включено 102 (шесть пациентов выбыли из-за несоответствия критериям включения). Ком-плаентность среди пациентов составила 100% (102 человека). Из исследования не выбыло ни одного больного. У пациентов, участвовавших в исследовании, выявлялись побочные эффекты проводимой терапии (тошнота), однако они были клинически незначимы и не требовали отмены препаратов.

Все больные были разделены на три группы: в первую группу вошли 56 больных с ЯБДПК, ассоциированной с H.pylori, во вторую группу - 16 пациентов с ЯБДПК, не ассоциированной с H.pylori, в третью - 30 пациентов с ХХГ.

Таблица 1

Дизайн исследования

0 неделя 1 исследовательская точка.

(п=102) Обследование (физикальное обследование, проведение ЭГДС с

биопсией СО желудка, проведение СЬО-теста на Н.ру1оп,

проведение генотипирования ИЛ-8-251) и включение в

исследование

1 неделя (п=102) 2 исследовательская точка. Терапия. - При выявлении H.pylori (п=86) Рабепразол 20 мг х 2 раза в день за полчаса до еды Амоксициллин 1000 мг х 2 раза в день во время еды Кларитромицин 500 мг х 2 раза в день во время еды - При отсутствии H.pylori (п=16) Рабепразол 20 мг х 2 раза в день за полчаса до еды

3 неделя (п=72) 3 исследовательская точка. Повторное обследование (ЭГДС)

6-8 недели (п=86) 4 исследовательская точка. Контроль эрадикации H.pylori - проведение CLO-теста. При ее неэффективности - принятие решения о назначении II линии эрадикационной терапии

9-11 неделя (п=16) 5 исследовательская точка. Терапия*. Рабепразол 20 мг х 2 раза в день за полчаса до еды Тетрациклин 500 мг 4 раза в день до еды Метронидазол 500 мг 3 раза в день во время еды Де-Нол 120 мг 4 раза в день за 20-30 мин до еды

15-16 неделя (п=16) 6 исследовательская точка. Повторный контроль эрадикации - проведение CLO-теста.

*только для нуждающихся в проведении II линии эрадикации

Для статистической компьютерной обработки данных использовалась компьютерная аппаратура IBM-Pentium IV с программой Microsoft Excel-2007 с расчетом относительных величин (%) и их ошибок, средних величин, среднеквадратичных отклонений и ошибок средних.

Результаты исследований H.pylori был выявлен у 86 пациентов из числа включенных в исследование (84,31% участвовавших в исследовании пациентов). 16 человек (15,69%) не были инфицированы H.pylori.

Распространенность различных генотипов ИЛ-8-251 определяли в трех группах пациентов, включенных в исследование (1ТТ). Аллельный полиморфизм ИЛ-8-251, представленный заменой единственного нуклеотида, встречался в трех вариантах:

- гомозиготные пациенты А/А (два аллеля содержат нуклеотид аденин);

- гомозиготные пациенты Т/Т (два аллеля содержат нуклеотид тимин);

- гетерозиготные пациенты А/Т (по одной аллели каждого нуклеотида).

Однако в группе пациентов с ЯБДПК, не ассоциированной с Н.ру1оп, ни

один больной не имел генотипа ИЛ-8-251 -Т/Т.

Среди включенных в исследование пациентов носителями генотипа А/А являлись 15 человек (14,71%), А/Т - 58 (56,86%), Т/Т - 29 (28,43%). Таким образом аллель А* встречалась у 73 человек (71,53%). То есть среди пациентов, включенных в исследование, достоверно преобладал генотип А/Т (р<0,05).

Среди больных ЯБДПК, ассоциированной с Н.ру1оп, мутантный гомозиготный генотип (А/А) был обнаружен у 6 (10,71%), мутантный гетерозиготный генотип (А/Т) обнаружен у 28 (50,0%) больных с данной патологией. Носителей генотипа Т/Т в этой группе выявлено 22 (39,29%). То есть в группе больных ЯБДПК, ассоциированной с Н.ру1оп, генотип А/Т встречался достоверно чаще, чем генотипы А/А и Т/Т (р<0,05).

В группе пациентов с ЯБДПК, не ассоциированной с Н.ру1оп, нормальный («дикий») генотип Т/Т не был обнаружен ни у одного больного. Генотип А/Т выявлен у 15 человек (93,75%), а генотип А/А - у 1 пациента (6,25%). То есть генотип А/Т в этой группе больных также регистрировался достоверно чаще (р<0,05).

Среди больных с ХХГ полиморфизм гена ИЛ-8-251 распределился таким образом: генотип Т/Т - у 7 человек (23,33%), А/А - у 8 (26,67%), А/Т - у 15 человек (50,0%). Достоверного преобладания какого-либо генотипа ИЛ-8-251 в данной группе пациентов не выявлено (р>0,05) (рис. 1).

Рис. 1. Частота регистрации различных генотипов ИЛ-8-251 среди пациентов с ЯБДПК и ХХГ (ITT)

Среди пациентов, инфицированных H.pylori, достоверно чаще встречался генотип А/Т (р<0,05). Однако среди неинфицированных также преобладали носители этого генотипа (р<0,05), что может объясняться преобладанием носителей генотипа А/Т среди включенных в исследование пациентов. При этом среди носителей I генотипа Т/Т, включенных в исследование, 100% было инфицировано H.pylori, а I среди неинфицированных H.pylori пациентов отсутствовало носительство генотипа ИЛ-8-251-Т/Т. Среди носителей генотипов А/Т и А/А процент инфицированных H.pylori существенно меньше (50,0% и 32,72%). Поэтому можно предполагать, что j в российской популяции существует ассоциация инфицирования H.pylori с носите-льством генотипа Т/Т.

Результаты данного исследования отображены в рис. 2.

H.pylori + H.pylori-

Рис. 2. Ассоциация результатов СЬО-теста на Н.ру1оп и полиморфизма гена ИЛ-8-251

В группе больных ЯБДПК, ассоциированной с Н.ру1оп, болевой синдром регистрировался в 100% случаев при наличии у пациента мутантного гомозиготно-

го генотипа А/А. При наличии мутантного гетерозиготного генотипа А/Т боль беспокоила пациентов в 92,86% случаев. У носителей «дикого» генотипа ИЛ-8-251-Т/Т боль имелась только в 50,0% случаев (р<0,05).

В группе больных ЯБДПК, не ассоциированной с Н.pylori, болевой синдром был зарегистрирован у единственного в этой группе пациента с генотипом А/А. Пациентов с мутантным гетерозиготным генотипом А/Т боль беспокоила в 86,67% случаев. Носителей генотипа ИЛ-8-251 -Т/Т во второй группе не было.

У пациентов с ХХГ болевой синдром имелся в 75,0%, 46,67% и 14,29% случаев при наличии генотипа А/А, А/Т, Т/Т соответственно. По сравнению с носителями аллели Т/Т боли беспокоили пациентов с аллелью А* достоверно чаще (р<0,05) (рис. 3).

100%

t- о4

о | 80' 0J о ? § 60' а> I О- S

Ь и 40'

со О

го о

Р s

С 5

20'

ЯБДПК, ЯБДПК, не

ассоциированная ассоциированная с Н.pylori с Н.pylori

ХХГ

Рис. 3. Частота встречаемости болевого абдоминального синдрома и полиморфизм гена ИЛ-8-251

У пациентов с ЯБДПК и аллелью А* боль имела высокую интенсивность (6,5±1,4 балла в первой группе и 6,4±1,8 балла во второй). При наличии генотипа Т/Т боль оценивалась больными как малоинтенсивная (1,7±0,8 балла) (р<0,05) (рис. 4). У всех пациентов с ХХГ боль не превышала 5,3±2,2 балла, однако достоверно сильнее она была у носителей аллели А* (4,3±1,8 балла против 1,5±0,4 балла у носителей генотипа Т/Т) (рис. 4).

ЯБДПК, ЯБДПК, не ХХГ

ассоциированная с ассоциированная с H.pylori Н.pylori

Рис. 4. Выраженность болевого абдоминального синдрома и полиморфизм гена ИЛ-8-251

Анализ частоты и выраженности диспептического синдрома у пациентов с разным генотипом ИЛ-8-251 выявил следующие особенности. В первой группе явления диспепсии изначально отмечались у 100% пациентов с генотипом А/А, у 75,0% с генотипом А/Т, у 79,41% с аллелью А* и у 50,0% с «диким» генотипом гена ИЛ-8. То есть диспепсия достоверно чаще встречалась у носителей аллели ИЛ-8-251-А*, чем у имеющих генотип Т/Т (р<0,05) (рис. 5).

У обследованных из второй группы симптомы желудочной диспепсии регистрировались в 100,0% случаев при генотипе А/А и в 80,0% случаев при генотипе А/Т. Пациентов с генотипом Т/Т в этой группе не было (рис. 5).

У обследованных больных ХХГ симптомы желудочной диспепсии выявляя-лись в 62,5%, 46,67%, 52,17% и 14,29% случаев при генотипе А/А, А/Т, аллели А* и генотипе Т/Т соответственно. И аналогично первой группе диспепсия достоверно чаще отмечалась у больных с генотипом ИЛ-8-251-А* (рис. 5).

Рис. 5. Частота встречаемости синдрома желудочной диспепсии и полиморфизм гена ИЛ-8-251

Диспептический синдром у носителей аллели А*, больных ЯБДПК, ассоциированной с Н.pylori, был средней интенсивности и оценивался ими на уровне 5,6±1,0 балла, тогда как у носителей генотипа Т/Т он был достоверно менее выражен и составил в среднем лишь 1,6±0,7 балла (р<0,05) (рис. 6).

Что же касается выраженности явлений желудочной диспепсии у больных ЯБДПК, не ассоциированной с H.pylori, а это были только носители аллели А*, она составляла 4,5±2,3 балла. При этом выраженность боли у носителей генотипа А/А и А/Т почти не отличалась (4,5±3,1 и 4,5±1,5 балла соответственно) (рис. 6).

У обследованных из группы больных ХХГ симптомы желудочной диспепсии регистрировались в 62,5%, 46,67%, 52,17% и 14,29% случаев при генотипе А/А, А/Т, А* и Т/Т соответственно. И аналогично первой группе была отмечена достоверно большая частота встречаемости диспепсии у больных с наличием аллели А* (р<0,05). Явления желудочной диспепсии были достоверно сильнее выражены у носителей аллели ИЛ-8-251-А* (3,6±2,2 балла) по сравнению с носителями генотипа Т/Т (1,3±0,3 балла) (р<0,05) (рис. 6).

ЯБДПК, ЯБДПК, не ХХГ

ассоциированная с ассоциированная с H.pylori H.pylori

Рис. 6. Выраженность синдрома желудочной диспепсии и полиморфизм гена ИЛ-8-251

Таким образом, резюмируя приведенные данные, можно сделать вывод, что клинические явления (болевой абдоминальный синдром и симптомы желудочной диспепсии) при ЯБДПК и ХХГ, независимо от инфицированности H.pylori, статистически достоверно чаще встречались и были сильнее выражены у лиц с мутант-ной аллелью А*.

При оценке морфологических изменений СО мы руководствовались Сиднейской классификацией, а при оценке атрофических поражений СО - классификацией OLGA. Проводилось полуколичественное определение выраженности воспаления, наличия атрофии, кишечной метаплазии (КМ) и дисплазии.

У пациентов с ЯБДПК, ассоциированной с H.pylori, гистологическое исследование биоптатов из антрального отдела желудка выявило наличие воспалительной инфильтрации в 100% случаев вне зависимости от генотипа ИЛ-8-251. В фун-дальном отделе желудка признаки воспаления отмечались достоверно реже у пациентов с генотипами А/Т и Т/Т (р<0,05), тогда как у больных с гомозиготным му-тантным генотипом А/А они регистрировались в 100% случаев (рис. 7).

Рис. 7. Воспалительная инфильтрация СО желудка у пациентов с ЯБДПК, ассоциированной с Н.ру1оп, и ее ассоциация с полиморфизмом гена ИЛ-8-251

Атрофия СО среди пациентов данной группы была выявлена у 16 человек (28,57% случаев), из них в фундальном отделе - у 5 человек (8,93%). В антральном отделе атрофия имелась у 3 (10,71%) пациентов с мутантным гетерозиготным генотипом А/Т и у 2 (9,09%) пациентов с «диким» генотипом Т/Т, тогда как при генотипе А/А ее признаки имелись у 6 пациентов (100,0%) (р>0,05 при сравнении с генотипом А/Т) (рис. 8).

Рис. 8. Атрофия СО желудка у пациентов с ЯБДПК, ассоциированной с H.pylori, и ее ассоциация с «диким» и мутантными генотипами ИЛ-8-251

КМ в группе пациентов с ЯБДПК, ассоциированной с H.pylori, была выявлена в 15 (75,0%) случаях в антральном отделе и в 5 (25,0%) - в фундальном. В ант-ральном отделе она наблюдалась в 100% случаев при наличии у пациента генотипа А/А, тогда как при генотипе А/Т всего в 21,43% случаев (р<0,05). В фундальном отделе КМ наличествовала только при генотипе А/А (рис. 9).

100%

I L

■ ИТ/т

„ ■ ■ ■ ■

Фундальный отдел Антральный отдел

Рис. 9. КМ СО желудка у пациентов с ЯБДПК, ассоциированной с Н.ру1оп, и ее ассоциация с «диким» и мутантными генотипами ИЛ-8-251

При внутригрупповом анализе выявлено преобладание воспалительных изменений в антральном отделе желудка у носителей всех трех генотипов ИЛ-8-251. Достоверно чаще воспалительная инфильтрация определялась у носителей аллели ИЛ-8-251 -А* (при сравнении с частотой ее встречаемости у больных с генотипом ИЛ-8-251-Т/Т) (р<0,05). Атрофические изменения в основном определялись в антральном отделе, достоверно чаще встречаясь у носителей аллели А* (р<0,05). Яв-

ления КМ также были более характерны для антрального отдела желудка, достоверно более часто встречаясь у лиц с аллелью ИЛ-8-251-А* (р<0,05).

У пациентов с ЯБДПК, не ассоциированной с Н.ру1оп, гистологическое исследование биоптатов из антрального отдела желудка выявило наличие воспалительной инфильтрации у единственного в этой группе пациента с генотипом ИЛ-8-251-А/А (100,0%) и в 100,0% случаев при генотипе И Л-8-251 - А/Т. В фундальном отделе желудка признаков воспаления не отмечалось ни у одного пациента из данной группы. Ни у одного больного в этой группе не было выявлено атрофии СО желудка - как в антральном, так и в фундальном отделе. КМ в группе пациентов с ЯБДПК, не ассоциированной с Н.ру1оп, также ни в антральном, ни в фундальном отделе желудка выявлена не была.

У пациентов с ХХГ морфологические признаки хронического воспаления в антральном отделе имелись в 100% случаев, а в фундальном отделе - у 80,0% обследованных (р>0,05). При этом у лиц с мутантным гомозиготным генотипом А/А воспалительные изменения в СО дна желудка регистрировались достоверно чаще (100%), чем у обследованных с мутантным гетерозиготным (33,33%) и «диким» генотипами (14,29%) (р<0,05) (рис. 10).

О 5и 5 Й 7П

? °Р 60 ■ А/А

<и с; ^ 50 ■ _ ■ А/Т

со о 40 ■ А*

■ Т/Т

ф

Фундальный отдел Антральный отдел

Рис. 10. Воспалительная инфильтрация СО желудка у пациентов с ХХГ и ее ассоциация с «диким» и мутантными генотипами ИЛ-8-251

В этой группе атрофия СО желудка выявлялась достоверно чаще в антральном отделе (60,0%) (р<0,05). И достоверно более часто она встречалась при наличии генотипа А/А в сравнении с генотипами А/Т и Т/Т (р<0,05) (рис. 11).

Рис. 11. Атрофия СО желудка у пациентов с ХХГ и ее ассоциация с «диким» и мутантными генотипами ИЛ-8-251

Что же касается КМ, то у пациентов с ХХГ в антральном и фундальном отделе она была обнаружена, соответственно, в 33,33% и 66,67% случаев. Достоверно чаще КМ отмечалась у пациентов с генотипом А/А (25,0% - антральный отдел, 50,0% - фундальный отдел). У пациентов с генотипами А/Т и Т/Т КМ выявлена не была (рис. 12).

Рис. 12. КМ СО желудка у пациентов с ХХГ и ее ассоциация с «диким» и мутантными генотипами ИЛ-8-251

Таким образом, вне зависимости от локализации изменений СО желудка нами зарегистрирована их достоверная ассоциация с аллелью ИЛ-8-251-А*.

Учитывая относительную малочисленность наблюдений и большую зависимость полученных результатов морфологического исследования от генотипа, чем от нозологической формы, нами был проведен анализ выраженности гистологических изменений в соответствии с генотипом ИЛ-8-251.

Наиболее выраженная воспалительная инфильтрация СО регистрировалась у пациентов с мутантным гомозиготным генотипом А/А, причем как в фундальном (2,67±0,24 балла), так и в антральном отделе (2,32±0,16 балла).

У больных с генотипом А/Т в антральном отделе воспалительная инфильтрация оценивалась в 2,74±0,15 балла, в то время как в фундальном отделе ее вы-

I

раженность составила только 1,6±0,18 балла (р<0,05).

У лиц с генотипом Т/Т воспалительная инфильтрация оказалась достаточно умеренной и в антральном (1,49±0,18 балла), и в фундальном (1,16±0,08 балла) отделах желудка.

В целом воспалительный компонент во всех отделах желудка был достоверно более выражен у лиц с мутантной аллелью А*, в сравнении с пациентами - носителями нормального генотипа Т/Т (р<0,05) (рис. 13).

Рис. 13. Полиморфизм ИЛ-8-251 и выраженность воспалительной инфильтрации СО желудка (в баллах)

Как и явления воспаления, наиболее значительная атрофия СО и в теле, и в антральном отделе желудка отмечалась у больных с генотипом А/А (2,25±0,36 и 2,75±0,14 баллов соответственно). У носителей же генотипов А/Т и Т/Т она была достоверно менее выраженной (р<0,05) (рис. 14).

Рис. 14. Полиморфизм ИЛ-8-251 и выраженность атрофии СО желудка (в баллах, по системе OLGA)

Аналогичная картина получена и при оценке выраженности КМ. И здесь достоверно больший балл (р<0,05) был у пациентов с генотипом А/А (в фундальном и антральном отделе 2,52±0,15 и 2,78±0,09 балла соответственно), в то время как у лиц с генотипом А/Т КМ была умеренной (1,23±0,13 и 1,77±0,1 балла) или мини- ( мальной (0,47±0,08 и 0,7±0,18 балла при Т/Т) (рис. 15).

Фундальный отдел Антральный отдел

Рис. 15. Полиморфизм ИЛ-8-251 и выраженность КМ СО желудка (в баллах)

Таким образом, воспалительная инфильтрация СО желудка была наиболее выражена у лиц с мутантными генотипами (носители аллели А*), причем у пациентов с гомозиготным мутантным генотипом (А/А) она сочеталась с КМ и атрофией СО в 100% случаев независимо от фоновой патологии. Атрофия и КМ были также достоверно сильнее выражены у носителей генотипа ИЛ-8-251-А/А.

Среди пациентов, включенных в исследование, дисплазия СО желудка 3 категории по Согласованной Международной (Венской) классификации эпителиальных неоплазий пищеварительного тракта была выявлена только у одного пациента (страдающего ЯБДПК, ассоциированной с H.pylori, и являвшегося носителем генотипа Т/Т). Таким образом, установить наличие либо отсутствие корреляции между полиморфизмом гена ИЛ-8-251 и дисплазией СО желудка в настоящем исследовании не представляется возможным.

Ассоциации между скоростью купирования болевого и диспепсического синдромов и полиморфизмом гена ИЛ-8-251 во всех трех группах пациентов нами выявлено не было. Полная эпителизация язвенного дефекта была достигнута у подавляющего большинства пациентов с ЯБДПК - 70 человек (97,2%). У остальных больных (2,8%) язвы эпителизировались на 6-8 неделе от начала терапии. Наличие H.pylori в настоящем исследовании не учитывалось. Какой-либо ассоциации между генетическим полиморфизмом ИЛ-8-251 и скоростью эпителизации язв выявлено не было.

Эрадикация H.pylori была достигнута у 54 пациентов (96,43%) с ЯБДПК, ассоциированной с H.pylori, и у 29 (96,67%) больных ХХГ в отсутствие статистически достоверных различий между этими подгруппами (р>0,05). Проведенная эра-дикационная терапия I линии оказалась эффективна более чем у 80% пациентов, нуждавшихся в эрадикации, что соответствует рекомендациям Консенсуса Маастрихт-Ш (2005).

У пациентов с генотипом А/А и Т/Т был отмечен 100%-ный уровень эрадикации. Трое пациентов, у которых эрадикация I и II линии была неэффективна, являлись носителями генотипа А/Т. Однако статистически достоверных различий между указанными группами получено не было (рис. 16).

А/А А/Т А* Т/Т

Рис. 16. Полиморфизм гена ИЛ-8-251 и эффективность эрадикации в целом

Таким образом, в настоящем исследовании не было выявлено ассоциации между эффективностью эрадикации и полиморфизмом гена ИЛ-8-251.

ВЫВОДЫ

1. В группе пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н.pylori, аллель интерлейкина-8-251-А* (60,71%) встречалась достоверно чаще генотипа интерлейкина-8-251-Т/Т (39,29%) (р<0,05). Среди пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, не ассоциированной с Н.pylori, носители нормального («дикого») генотипа ИЛ-8-251-Т/Т отсутствовали.

2. Среди носителей генотипа интерлейкина-8-251-Т/Т, включенных в исследование, частота инфицирования Н.pylori составила 100%, а среди неинфици-рованных Н.pylori пациентов отсутствовало носительство генотипа ИЛ-8-251-Т/Т.

3. Болевой синдром во всех трех группах регистрировался достоверно чаще (р<0,05) и боль была достоверно сильнее (р<0,05) у пациентов с аллелью А*, чем у больных с генотипом Т/Т, независимо от инфицированности H.pylori.

4. Явления диспепсии во всех трех группах достоверно чаще встречались (р<0,05) и были достоверно более выражены у пациентов с аллелью интерлейкина-8-251-А* по сравнению с носителями генотипа Т/Т (р<0,05), независимо от наличия H.pylori.

5. В антральном отделе желудка воспалительная инфильтрация определялась в 100% случаев при генотипе интерлейкина-8-251-А/А. И в фундальном

(2,67±0,24 баллов), и в антральном (2,32±0,16 баллов) отделе желудка она была достоверно более выражена у пациентов с мутантным гомозиготным генотипом А/А по сравнению с носителями генотипа Т/Т (1,49±0,18 и 1,16±0,08 балла) (р<0,05).

6. Атрофия слизистой оболочки желудка достоверно чаще встречалась у носителей мутантного гомозиготного генотипа А/А, чем у носителей «дикого» генотипа Т/Т (р<0,05) и была достоверно более выражена (2,25±0,36 и 2,75±0,14 балла против 0,33±0,11 и 0,68±0,19 балла) как в фундальном, так и в антральном отделе желудка (р<0,05).

7. Кишечная метаплазия достоверно чаще встречалась у носителей аллели интерлейкина-8-251-А*, чем генотипа Т/Т (р<0,05), и была достоверно более выражена (р<0,05) у пациентов с генотипом А/А (2,52±0,15 и 2,78±0,09 балла), чем у лиц с другими генотипами (1,23±0,13 и 1,77±0,1 балла при А/Т и 0,47±0,08 и 0,7±0,18 балла при Т/Т).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У лиц, инфицированных II.pylori, особенно имеющих наследственную предрасположенность к язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, целесообразно определять полиморфизм гена интерлейкина-8-251, поскольку носительство аллеля ИЛ-8-251-А* ассоциировано с заболеванием язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

2. При проведении диспансерного наблюдения за больными, инфицированными Н.pylori, рекомендуется учитывать, что мутантная аллель интерлейкина-8-251-А* сочетается с кишечной метаплазией и атрофией слизистой оболочки желудка в 100% случаев вне зависимости от фенотипического выражения хеликобакте-риоза, что позволяет отнести таких пациентов к имеющим высокий риск развития атрофического гастрита и предраковых изменений слизистой желудка и требует проведения у таких больных обязательной эрадикации Н.pylori, эндоскопического контроля с проведением биопсии не менее 1 раза в год, контроля рецидива язвенной болезни или реинфекции).

3. У лиц, имеющих генотип Т/Т, часто отмечается субклиническое течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, что минимизирует возможное-

ти выявления ее обострения, и в то же время носители генотипа Т/Т склонны к инфицированию Н.pylori, что повышает риск развития у таких пациентов предраковых изменений слизистой желудка. Таким пациентам можно рекомендовать более частый эндоскопический контроль (2 раза в год) с проведением CLO-теста, особенно при наличии факторов риска язвенной болезни (прием нестероидных противовоспалительных препаратов, курение, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки у близких кровных родственников).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мутантный гомозиготный генотип интерлейкина-8-251-А/А ассоциируется с атрофией слизистой оболочки желудка на фоне инфекции Н.pylori II Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2008. - №5. - Том XVIII. - Приложение №32. - Материалы Четырнадцатой Российской Гастроэнтерологической недели 6-8 октября 2008 г. - С.29.

2. И.А. Лисицына, И.В. Маев, В.М. Говорун, Э.В. Генерозов, А.Н. Казюлин, Е.А. Буданова, Ю.А. Кучерявый. Генетический полиморфизм гена интерлейкина-8 у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н.pylori II Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2008. - №5. - Том XVIII. - Приложение №32. - Материалы Четырнадцатой Российской Гастроэнтерологической недели 6-8 октября 2008 г. -С.50.

3. И.В. Маев, В.М. Говорун, Ю.А. Кучерявый, А.Н. Казюлин, Э.В. Генерозов, И.А. Лисицына, Е.А. Буданова. Генетический полиморфизм интерлейкина-8 у больных хроническим гастритом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированными с Helicobacter pylori И Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. - 2008. - №6. - С.3-8.

4. И.В. Маев, А.Н. Казюлин, И.А. Лисицына, Е.А. Буданова // Полиморфизм гена интерлейкина-8 (-251) при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Новейшие технологии в клиническую практику: Сборник научных работ / под ред. М.Р. Калинина, О.Э. Луцевича. - М: 2009. - С. 142-143.

5. И.В. Маев, А.Н. Казюлин, Ю.А. Кучерявый, И.А. Лисицына, Е.А. Буданова, Т.С. Оганесян, А.Ю. Гончаренко. Риск развития рака желудка и ассоциация

полиморфизма гена интерлейкина-8 у больных хроническим гастритом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с Helicobacter pylori II Медицина критических состояний. - 2010. - №2. - С.3-7.

Заказ № 87-а/10/2011 Подписано в печать 25.10.2011 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,С

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 (П'а')) \vw\v. с/г. ги ; е-таИ: т/о@с/г. ги