Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Диагностическое и прогностическое значение антител к Helicobacter pylori, ферритина и цитокинового статуса при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

На правах рукописи

КЛИШИНА Мария Валерьевна

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ АНТИТЕЛ К HELICOBACTER PYLORI, ФЕРРИТИНА И ЦИТОКИНОВОГО СТАТУСА ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Специальность: 14.00.05 - внутренние болезни

14.00.36 - аллергология и иммунология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2005

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте

гастроэнтерологии

Научные руководители:

- доктор медицинских наук, профессор Лазебник Леонид Борисович

- доктор медицинских наук Царегородцева Тамара Михайловна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Ильченко Анатолий Афанасьевич доктор медицинских наук, профессор Гервазиева Валентина Борисовна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет

Защита состоится » 2005 года в часов на

заседании диссертационного совета Д 850.002.01 при Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии по адресу: 111123, Москва, шоссе Энтузиастов, 86.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии (111123, Москва, шоссе Энтузиастов, 86).

Автореферат разослан марта 2005 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

И А. Комиссаренко

ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы

Болезнь - форма жизни, которая возникает в результате взаимодействия организма с патогенным фактором и характеризуется биологическими, физическими, химическими нарушениями с включением адаптационных механизмов, направленных на компенсацию (Саркисов Д.С). Термин «язвенная болезнь» был предложен в 1922 г. выдающимся отечественным терапевтом М П. Кончаловским, который утверждал, что суть заболевания есть общий (системный) патологический процесс в организме человека, а не локальный дефект в слизистой оболочке.

Язвенная болезнь - хроническое рецидивирующее, этиологически многофакторное, патогенетически гетерогенное заболевание. Ульцерогенез - сложный процесс тесного взаимодействия между местными факторами «агрессии» и «защиты», где зачастую собственная протективность от инфекционного агента может приобретать черты аутоагрессии В соответствие с современными представлениями, с инфекцией Helicobacter pylori (Hp) связано развитие и рецидивирование язвенной болезни более чем в 90% случаев. Инфицированность населения России хеликобактером и распространённость язвенной болезни ассоциированной с.Hp сохраняется на высоком уровне (Borody. T.J., et al., 1991; Reshetnikov O.V., Haiva V.M., et al., 2001, Исаков B.A., 2003). Характер клинических и гистологических проявлений инфицирования Hp определяется несколькими факторами: генетической предрасположенностью, состоянием функциональной активности иммунной системы макроорганизма, интенсивностью и продолжительностью колонизации, вирулентностью штаммов (Исаков В.А., 2000, Ющук Н.Д., Маев И.В., 2002).

Слизистая оболочка пищеварительного тракта обладает мощными защитными механизмами, составной частью которых является местная иммунная система. Формирование локального язвенного дефекта и антигенная стимуляция Н. pylori индуцируют комплексную реакцию организма, включающую как неспецифический (воспаление, адгезия, хемотаксис, фагоцитоз), так и специфический иммунный ответ, активацию иммунокомпетентных клеток, стимуляцию синтеза цитокинов и продукцию антител (Donati М., 2000, Кондрашина Э А., 2002, Царегородцева Т.М., 2004).

В рамках иммунного ответа на Hp клетками воспалительного инфильтрата продуцируются активные формы кислорода, окислы азота, пероксинитриты. Ферритин, являясь основным внутриклеточным депо ионов железа, участвует в процессе пероксидации липидов, сопутству фагощггоу, а ташре функционирует как маркёр

•>НАЯ

, -.'тгкА

клеточной деструкции и белок острой фазы, принимающий непосредственное участие в воспалительном каскаде Сложная система цитокинов запускает многоступенчатый механизм взаимодействия, на разных уровнях, способствуя формированию комплексной защитной реакции организма, реализуемой клеточными и гуморальными факторами. Продуцируемые специфические антитела препятствуют проникновению в ткани бактериальных антигенов, нейтрализуя их и способствуя выделению из организма в виде иммунных комплексов Данные литературы о содержании антител к различным антигенам Hp, их биологических свойствах, соотношении с концентрацией цитокинов и ферритина при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки немногочисленны и достаточно противоречивы (Ильченко A.A., 1993, Lerang F. et al., 1998, Исаков B.A., 2000). Вопросы, касающиеся содержания и соотношения антител к Hp, цитокинового спектра и ферритина при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и их диагностического и прогностического значения всё ещё далеки от своего решения и нуждаются в уточнении.

Цель работы

Изучить содержание, диагностическое и прогностическое значение антител к Helicobacter pylori, цитокинов и ферритина при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в зависимости от вариантов течения заболевания, ассоциации с Hp и проводимой терапии.

Задачи исследования

1. Определить частоту выявления и количественное содержание спектра антител к различным антигенам Hp у больных с различными вариантами течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

2. Определить содержание сывороточных и тканевых цитокинов у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в зависимости от варианта течения заболевания и ассоциации с Hp.

3. Исследовать уровень ферритина в сыворотке больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в зависимости от варианта течения заболевания и ассоциации с Hp.

4. Изучить влияние базисной терапии на содержание антител к Hp, цитокинов и ферритина при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

5. Определить диагностическую и прогностическую значимость показателей иммунного статуса у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Научная новизна

Впервые при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки исследованы частота t обнаружения, количественное содержание специфических антител к антигенным детерминантам Н. pylori разных классов иммуноглобулинов, определено их диагностическое и прогностическое значение. ' При обострениях язвенной болезни двенадцатиперстной кишки преобладает увеличение в периферической крови содержания суммарных (IgG+IgA+IgM) к CagA Нр и антител IgG класса к комплексу очищенных антигенов Нр

Выявлено, что ассоциация язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с Нр сопровождается статистически значимым увеличением концентрации сывороточных, тканевых провоспалительных цитокинов (IL-Iß, IFN-y, TNF-a) и ферритина по сравнению с Нр - негативными больными

Показано, что содержание специфических антихеликобактерных антител, цитокинов и ферритина зависит от варианта течения, продолжительности, часто гы рецидивов язвенной болезни и эффективности проводимой базисной терапии

Практическая значимость

Определение содержания в периферической крови спектра антител к Нр способствует совершенствованию диагностики язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Нр.

Многократное увеличение титра суммарных антител к Нр в сыворотке крови может служить одним из показаний к проведению антихеликобактерной терапии, определению схемы, курсовой дозы и продолжительности лечения.

Эрадикационная терапия сопровождается снижением содержания сывороточных антител к Нр, которое может служить дополнительным критерием её эффективности

Определение специфических антихеликобактерных антител, цитокинового статуса и ферритина при язвепной болезни двенадцатиперстной кишки имеет важное прогностическое значение, так как отражает интенсивность воспалительного, иммунного, инфекционного процессов, их динамику и эффективность терапии

Основные положения, выносимые на защиту

1. Обострение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки сопровождается значительным увеличением содержания антихеликобактерных антител, цитокинов и ферритина, зависящим от варианта течения и продолжительности заболевания.

2. Повышение концентрации сывороточных и тканевых цитокинов при обострении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки носит однонаправленный характер, но разную степень выраженности

3 Ассоциация язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с Нр сопровождается статистически значимым увеличением концентрации цитокинов и ферритина, по сравнению с Нр - негативными больными 4. Базисная терапия при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки сопровождается снижением содержания специфических антихеликобактерных антител, цитокинов и ферритина.

Внедрение в практику

Основные положения, выводы и рекомендации по диагностике Нр - ассоциированной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки используются в практической работе отделений ЦНИИ гастроэнтерологии.

Публикации и доклады по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ.

Материалы настоящего исследования доложены и обсуждены на III Российском конгрессе по патофизиологии с международным участием (9 - 12 ноября 2004г, Москва) и V съезде научного общества гастроэнтерологов России и XXXII сессии ЦНИИГ (3-6 февраля 2005г., Москва).

Апробация работы

Апробация работы проведена на заседании Ученого совета Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии 24 декабря 2004 года

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 135 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, полученных результатов, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического

указателя, включающего 175 литературных источника, в том числе 60 отечественных и 115 зарубежных Диссертационная работа иллюстрирована 32 таблицами и 15 рисунками

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ' Клиническая характеристика больных

В исследование включено 105 больных с неосложнённой язвенной болезнью . двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК), находившихся на стационарном лечении в ЦНИИГ, с последующим амбулаторным наблюдением. Из них мужчин - 64 (60,9%), женщин - 41 (39,1%), средний возраст больных составил - 34,3 ±11,5 В зависимости от варианта течения язвенной болезни и верификации Helicobacter pylori все больные были подразделены на две группы. В первую группу вошли 50 (47,6%) больных с впервые выявленной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (в\в ЯБДПК), средний возраст

- 32,0 ± 8,8, из них мужчин - 32 (64%), женщин - 18 (36%), Hp - позитивных (Нр(+)) - 35 (70%), Hp - негативных (Нр(-)) - 15 (30%) Вторая группа включала 55 (52,4%) больных с часто рецидивирующей язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ч\р ЯБДПК), средний возраст - 39,1 ± 14,8, из них мужчин - 32 (58,2%), женщин - 23 (41,8%), Hp -позитивных - 40 (72,7%), Hp - негативных - 15 (27,3%), продолжительность заболевания -9,4 ± 3,6 лет, частота рецидивов - 3 - 4 раза в год. Общее число больных с Hp -ассоциированной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки составило 75 (71,4%), Hp

- негативных - 30 (28,6%).

Для оценки эффективности эрадикационной терапии больные были обследованы в отдалённом периоде через 4-6 недель от дня последнего приёма антисекреторного препарата.

Контрольную группу составили 20 практически здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту.

Клиническая картина ЯБДПК характеризовалась ночными и «голодными» болями, | локализованными в эпигастральной и пилородуоденальной области, с сопутствующим диспепсическим синдромом. Во всех случаях, при проведении эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) визуализировался одиночный язвенный дефект, в дебюте заболевания локализующийся преимущественно на передней стенке двенадцатиперстной кишки (ДНК) - 72% наблюдений (задняя стенка - 20%, луковица ДНК - 8%), средних размеров (0,6 - 0,9см) - 68% с сопутствующим хроническим антральным гастритом (96%), хроническим дуоденитом (72%). При часто

рецидивирующем течении заболевания наиболее частая локализация язвенного дефекта также на передней стенке ДНК - 60% наблюдений (задняя стенка - 29%, луковица ДПК - 11%), размер оценен как малый (до 0,5см) в 83,6% случаев (средний - 16,4%), сопутствующий хронический антральный гастрит диагностирован в 96,4%, хронический дуоденит (69,1%), рубцовая деформация луковицы ДПК (96,4%)

Hp - позитивным больным проводился курс тройной эрадикационной терапии «первой линии», ингибитор протогптой помпы (ИПП) стандартная доза (20мг) 2р/сут + Амоксициллин 1000мг 2р/сут + Фромилид 500мг 2 р/сут; в течение 7 дней с последующим приёмом антисекреторных препаратов Hp - негативным больным назначалась базисная терапия антисекреторными препарагами (ИПП стандартная доза (20мг) 2 р/сут). По истечении 4-6 недель от дня последнего приёма антисекреторного препарата выписанным больным проводилось контрольное обследование.

Методы исследования

Исследование включало 3 временных этапа: при поступлении в ЦНИИГ, по окончании эрадикационной терапии, на ~ 17 - 21 сутки пребывания в стационаре, и на амбулаторном этапе через 4-6 недель от завершения курса терапии. Схема исследования представлена на рис.№1

При поступлении больного в стационар оценивали клиническое состояние (сбор анамнеза, осмотр), а также проводили лабораторные и инструментальные методы обследования (клинический и биохимический анализы крови, RW, ВИЧ, маркеры гепатита, группа крови, общий анализ мочи, ЭКГ, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости)

С помощью гибких эндофиброскопов «Olympus» производилась эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), количество исследований троекратное- первый раз для верификации диагноза, визуальной оценки (размер, количество, локализация и глубина язвенных дефектов, состояние окружающей ткани, степень деформации луковицы ДПК) и проведения прицельной биопсии (из антрального отдела желудка (4 биоптата), края язвенного дефекта и/или окружающих дефект тканей (3 биоптата); второй для контроля заживления язвенного дефекта и повторного взятия гистологического материала (~ 17-21 сутки пребывания в стационаре); третий - через 4-6 недель от завершения терапии.

Определение Н. pylori осуществляли непрямым инвазивным биохимическим методом с использованием тест-системы фирмы Pliva - Lachema URE-Hp test.

Рисунок №1. Схема исследования.

Гистологическая оценка биоптатов проводилась при помощи световой микроскопии и включала выявление общепатологических изменений слизистой оболочки, для него полученные парафиновые срезы окрашивали гематоксилином и эозином, верификащпо Helicobacter pylon (прямой инвазивный метод) с использованием элективной окраски срезов реактивом Гимзы (фирма «Мерк»), а также определение степени Н. pylori -обсеменённости слизистой оболочки (Л.И. Аруин и соавт., 1995).

Показатели иммунного статуса изучали в сыворотке крови и супергиганте гомогената, с использованием тест-систем отечественных и зарубежных производителей' выявление суммарных антител к Н. pylori (IgG + IgM + IgA) - «ХеликоБест-антитела» ЗАО «Вектор Бесг» (Новосибирск); антитела к Helicobacter pylori класса IgA и IgG - «ЭКОлаб-

Хеликобактер - IgA, IgG», Эко-Лаб (г Электрогорск); цитокиновый спектр (ИЛ-Iß, TNF-a, IFN-y, ИЛ-4) - ООО «Протеиновый контур» (Санкт-Петербург); ферритин -«Ferritin» VEDA. LAB (Франция) Основой метода является иммуноферментный анализ в твёрдофазовой модификации, с количественной оценкой полученных результатов

Статистическая обработка данных производилась с применением программы MS Excel (Microsoft Office ХР Professional, 2002) и Statsoft «Statistica 5.5», USA. Исследуемые группы являлись зависимыми (связанными), для сравнения использовались параметрический метод - t-критерий Стьюдента - (в случае нормального распределения признака) и непараметрический - критерий Вилкоксона - для выборок с любым распределением признака Различия считались значимыми, при уровне вероятности р<0,05, допустимом при проведении медицинских научных исследований

Результаты исследования и их обсуждение

Инвазия слизистой оболочки Н. pylori сопровождается активацией как Т -, так и В -клеточного (гуморального) звена иммунного ответа макроорганизма, увеличенным синтезом цитокинов и антител Антигенными свойствами обладают различные структуры, компоненты Нр: оболочка, жгутики, вакуолизирующий токсип (VacA), циТотоксический иммунодоминантаый белок (CagA), уреаза, белки теплового шока, липополисахарид и др Результаты проведённого исследования показали, что обострение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки сопровождается увеличением в периферической крови суммарных (IgG+IgM+IgA) антител к рекомбинантному CagA-антигену H pylori в 71,4% случаев (средний титр - 1 180, в контроле <1.10). Более того, выявлена зависимость показателей титра суммарных антихеликобактерных антител от продолжительности и варианта течения заболевания. Так в группе с впервые выявленной ЯБДПК большинство составили 24 больных (68,6%) с колебаниями титра 1.160 - 1:320 (средний титр - 1:240), в то время как, при часто рецидивирующем течении ЯБДПК концентрация сывороточных суммарных ат-Нр увеличена в 75% случаев (30 б-ых), но колебания титра вдвое меньше 1:80 - 1:160 (средний титр - 1:120) (рис. №2).

Рисупок №2. Распределение (%) Нр - позитивных больных по показателю титра суммарных ат-Нр до лечения.

Ш1:40 И180 □ 1 160-1 320 |Ш1:40 И1 80 -1 160 D1 320

Впервые выявленная ЯБДПК Часто рецидивирующая ЯБДПК

Наблюдаемые отличия показателя гуморального иммунитета могут свидетельствовать о закреплении иммунного ответа, в случае часто рецидивирующего течения заболевания, на более низком уровне после первоначального «всплеска» титра антител в ответ на антигенное воздействие инфекта. Наиболее вероятными причинами указанных изменений являются снижение функциональной активности иммунокомпетентных клеток и супрессивный эффект многократной медикаментозной терапии (Комаров Ф.И. и соавт, 1990, Логинов А С и соавт, 1998, Чернин В.В , 2000).

К показателям гуморального звена иммунитета, исследованным в настоящей работе, относятся также специфические антитела к комплексу очищенных антигенов Н pylori класса А и G Суммарный процент обнаружения IgG антител (IgG-Hp) в подгруппах с Hp -ассоциированной ЯБДПК составил 100%. В зависимости от варианта течения заболевания были выявлены отличия в показателях титра. Так в подгруппе больных впервые выявленной ЯБДПК средний титр IgG-Hp составил - 350,3 ± 122,7, в то время как при часто рецидивирующем варианте течения ЯБДПК - 280,3 ± 121,6, в контроле - 1: 100.

Специфические IgA-Hp-антитела выявлены в 57,1% наблюдений у больных впервые выявленной ЯБДПК (средний титр - 125,6 ± 13,6) и в 42,5% случаев при часто рецидивирующем течении ЯБДПК (средний тир - 108,1 ± 2,7), контрольный титр - 1 : 100. Наблюдаемую тенденцию относительно невысокого процента обнаружения и показателя титра сывороточных IgA-Hp антител можно объяснить несколькими факторами: внутриклеточным нарушением полимеризации иммуноглобулинов класса А через снижение экспрессии J-цепи в иммуноцитах (Berstad А.Е. et al., 1999), переключением С-генов, приводящего к секреции иммуноглобулинов класса G, инициируемым продукцией

IFN-y на ранних стадиях патологического процесса (Ярилин А А , 1999) Кроме того, в работе Gosciniak G (1997) было показано, что содержание антихеликобактерного IgA, в крови больных инфицированных Hp всегда меньше, чем IgG, но оно больше в желудочном соке.

В литературе имеются сообщения, согласно которым уровень сывороточных IgA-Hp обратно коррелирует с активностью воспаления (Perez-Perez G.I, 1994) и прямо - с наличием атрофического гастрита (Aromaa А, 1996) Эти данные также позволяют объяснить выявление относительно низких показателей титра специфических антихеликобактерных IgA антител в наших исследованиях, так как активный антральный хеликобактерный гастрит являлся непременным (~96%) «спутником» язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Определение Helicobacter pylori при ЯБДПК проводилось тремя методами' прямым инвазивным (гистологический), непрямым инвазивным (уреазный) и малоинвазивным (серологический) Результаты обнаружения Н. pylori совпали в 91,4% случаев, из них 71,4% - Hp - позитивны, 20% - Hp - негативны. В 8,6% случаев отмечено расхождение данных, в основном у больных с часто рецидивирующим течением заболевания, при наличии инфекта в слизистой оболочке, антитела к Hp либо циркулировали в пизком титре, либо отсутствовали Наблюдаемый результат можно объяснить избыточной антигенной нагрузкой в сочетании с недостаточностью или истощением гуморального ответа иммунной системы. В целом, полученные данные подтверждают высокий скрининговый потенциал серологического метода в диагностике Hp - ассоциированных заболеваний Кроме того, указанный метод при достаточной чувствительности и специфичности, является наименее дорогим, наиболее доступным и выгодным при массовом обследовании населения на амбулаторном и стационарном этапах.

Дебют, как и обострение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, сопровождается выраженной клинической картиной, эндоскопической визуализацией язвенного дефекта, активацией местных и общих системных механизмов неспецифической и специфической иммунной защиты. Поскольку основными регуляторами иммунного ответа, в частности синтеза иммуноглобулинов и антител, являются цитокины, то настоящее исследование было посвящено также изучению их содержания и соотношения при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в зависимости от вариантов течения заболевания и в динамике патологического процесса.

Результаты проведённых нами исследований показали, что у больных впервые выявленной ЯБДПК концентрация сывороточных провоспалителышх цитокинов статистически значимо (р<0,05) превышала сходные показатели в группе с часто рецидивирующим течением заболевания (таб. №1).

Таблица №1

Показатели цитокинового статуса при ЯБДПК в зависимости от варианта течения заболевания на ранних сроках обострения.

Цитокины (пг/мл) Нр(+) Нр(-) Контрольная группа

в/в ЯБДПК ч/р ЯБДПК в/в ЯБДПК ч/р ЯБДПК

ИЛ-lß 749,8±141,5 511,7±110,5* 521,7±84,2 260,7±55,7* 34,1±11,3

IFN-T 598,9±203,6 481,4±192,4** 294,7±62,6 259,3±77,4 39,6±7,5

ИЛ-4 90,7±24,5 32,4±18,0** 131,7±28,2 84,0±19,4* 41,7±9,8

TNF-a 102,6±22,5 75,9±20,7* 98,3±17,6 70,3± 14,6* 44,0±10,3

* р<0,05 - t-тест Стьюдента для зависимых групп;

** р<0,01 - критерий Вилкоксона для парных сравнений.

Наиболее значительно возрастал уровень ИЛ-1(5 и 1Ш-у у Нр-позитивных больных впервые выявленной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (соответственно 749,8±141.5 пг/мл и 598,9±203,6 пг/мл), по сравнению с Нр-позитивными больными с часто рецидивирующим течением заболевания (соответственно 511,7±110,5 пг/мл и 481,4±192,4 пг/мл). В подгруппе Нр-негатавных больных наблюдалась сходная зависимость изменения уровня провоспалительных цитокинов от варианта течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки В случае дебюта заболевания увеличение концентрации сывороточных ИЛ-1(3 и П^Ы-у было более выраженным (соответственно 521,7±84,2 пг/мл и 294,7±62,6 пг/мл) по сравнению с часто рецидивирующей ЯБДПК (соответственно 260,7±55,7 пг/мл и 259,3±77,4 пг/мл) Менее существенно изменялась концентрация сывороточных ИЛ-4 и ЮТ-а. 90,7+24,5 пг/мл и 102,6±22,5 пг/мл - при впервые выявленной ЯБДПК, против 32,4±18,0 пг/мл и 75,9*20,7 пг/мл - при часто рецидивирующем течении заболевания, что обусловлено, по-видимому, ранним сроком обострения, когда ещё не успел развиться развёрнутый интегратавный иммунный ответ

Полученные данные свидетельствуют о более выраженной интенсивности воспаления на начальных этапах, в то время как увеличение длительности заболевания, с чередой сезонных рецидивов и ремиссий, поддерживаемых курсами интенсивной лекарственной терапии (антисекреторной и антихеликобактерной), сопровождается снижением активности воспалительно-альтеративных реакций

Особо следует подчеркнуть, что ассоциация язвенной болезни

двенадцатиперстной кишки с Helicobacter pylori также оказывает мощный инициирующий эффект на формирование локального и системного иммунного ответа. Подтверждением этому служит статистически значимое (р<0,05; р<0,01) отличие уровня сывороточных цитокинов с различными функциональными свойствами при сравнении исследуемых групп Hp-позитивных и Hp-негативных больных (таб №2)

Таблица №2

Показатели цитокинового статуса при ЯБДПК в зависимости от ассоциации с Нр на ранних сроках обострения.

Цитокины (пг/мл) в/в ЯБДПК Нр(+) в\в ЯБДПК Нр(-) ч\р ЯБДПК Нр(+) ч\р ЯБДПК Нр(-) Контрольна я группа

ИЛ-lß 749,8±141,5 521,7±84,2* 511,7±110,5 260,7±55,7* 34,1± 11,3

IFN-Y 598,9±203,б 294,7±62,6* 481,4±192,4 259,3±77,4** 39,6±7,5

ИЛ-4 90,7±24,5 131,7±28,2* 32,4±18,0 84,0±19,4** 41,7±9,8

TNF-a 102,6±22,5 98,3±17,6 75,9±20,7 70,3±14,6 44,0±10,3

* р<0,05 - t-тест Стыодента для зависимых групп;

** р<0,01 - критерий Вилкоксона для парных сравнений.

Следует отметить, что повышение концентрации сывороточных цитокинов весьма чувствительный показатель, адекватно отражающий степень выраженности не только системного, но и местного, локального воспалительного процесса В этой связи представляло интерес сравнительное изучение при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки уровня провоспалительных цитокинов не только в периферической крови, но и непосредственно в крае язвенного дефекта, а также на расстоянии от него - в антральном отделе желудка. Нами были получены следующие данные, в группе Нр - позитивных больных содержание провоспалительных цитокинов в крае язвенного дефекта до лечения составило. ИЛ-1Р - 65,1±7,8 пг/мл, 1Ш-у - 70,4±9,1 пг/мл, ТОТ-а - 62,3±11,8 пг/мл, тогда как в антральном отделе желудка - ИЛ-1р - 167,4±42,1 пг/мл, - 180,7±36,9 пг/мл, ЮТ-а - 142,5*22,8 пг/мл Характер изменений тканевых цитокинов у Нр - негативных больных имел ту же направленность, но меньшую степень выраженности: в крае язвенного дефекта - ИЛ-10 - 60,6±13,9 пг/мл, ПТЧ-у - 56,3±8,7 пг/мл, ТОР-а - 51,4±10,2 пг/мл, в антральном отделе желудка - ИЛ-1Р - 112,6±35,5 пг/мл, 1Ш-у - 120,5±21,7 пг/мл, ТЫР-а -103,1±19,6 пг/мл.

В целом, результаты проведённого исследования наглядно демонстрируют, что повышение концентрации сывороточных и тканевых цитокинов при ЯБДПК носит однонаправленный характер, но более выражено в дебюте заболевания, а также в случае

его ассоциации с Н pylori. Эти данные подтверждают непосредственное участие микроорганизма в ульцерогенезе и его влияние на интенсивность воспалительного, иммунного процессов.

Воспаление в слизистой оболочке, вызванное Н pylori, может приводить к её повреждению Нейтрофилы и макрофаги, участвующие в процессе неспецифической защиты (адгезия, хемотаксис, фагоцитоз), синтезируют активные формы кислорода и соединения азота. Так называемый «окислительный взрыв» наблюдается спустя очень короткое время после контакта их с Нр, при этом типы повреждения клеток слизистой оболочки включают перекисное окисление липидов, окисление белка и окисление ДНК (Исаков В А, 2003) В связи с чем, особое внимание в настоящей работе было уделено исследованию ферритина, функционирующего не только как белок острой фазы, но и как компонент антиоксидантной внутриклеточной защиты (в качестве депо железа), инициирующего и участвующего в процессах перекисного окисления липидов

Сравнительное изучение содержания ферритина показало, что повышение концентрации в периферической крови имело место, как в дебюте заболевания -638,7± 121,8 нг/мл, так и при обострении часто рецидивирующей язвенной болезни двенадцатиперстной кишки - 568,3± 147,3 нг/мл Сходные изменения наблюдались в группе Нр-негативных больных, где исходные показатели ферритина в сыворотке составили 629,7±81,3 нг/мл - при впервые выявленной ЯБДПК, 514,3±65,7 нг/мл - при часто рецидивирующем течении заболевания (таб. №3).

Полученные результаты свидетельствует, что формирование локального язвенного дефекта (ульцерогенез) сопровождается активацией процессов неспецифической иммунной защиты, как в случае дебюта заболевания, так и при рецидиве. При этом интенсивность их приблизительно одинакова, отличий в зависимости от варианта течения заболевания и ассоциации с Нр не отмечено

Особое внимание в работе было уделено изучению влияния базисной противоязвенной терапии - антисекреторной (Плеом, Квамател) и антихеликобактерной терапии (Амоксициллин 1000мг 2р/сут, Фромилид 500мг 2р/сут) - на показатели иммунного статуса.

Наблюдение за изменением титра антител к Нр по окончании эрадикационной терапии проводилось в раннем (перед выпиской из стационара) и отдалённом (через 4-6 недель от дня её завершения) периодах. Успех антихеликобактерной терапии, приводящий к элиминации инфекта, сопровождался двукратным и более снижением содержания

суммарных Нр - антител в периферической крови В группе больных впервые выявленной ЯБДГГК указанные изменения отмечены в 75% случаев (средний титр - 1:100), при часто рецидивирующем течении заболевания - в 72% (средний титр - 1:60) (рис. №3)

Рисунок №3 Распределение (%) Нр-позитивных больных по показателю титра суммарных ат-Нр после лечения.

[И 1:20 И 1:40 D1 80 □ 1 160 j I И 1:20 И1:40 П1 80 1

Впервые выявленная ЯБДПК Часто рецидивирующая ЯБДПК

В отдалённом периоде, в изучаемых группах сохранялась наблюдаемая тенденция, но в разном процентном соотношении' 85,7% наблюдений определены как серонсгативные (титр < 1 ■ 10) при впервые выявленной ЯБДПК, 79,3% случаев составили больные с часто рецидивирующим течением заболевания После проведения эрадикациояной терапии, элиминация инфекта сопровождалась статистически значимым (р<0,01) снижением титра специфических антихеликобактерных TgG-Hp антител, как в процентном отношении, так и в абсолютных значениях В подгруппе больных с впервые выявленной ЯБДПК их титр снижался с 350,3 ± 122,7 до 182,9 ± 52,1, что составило 49,6% при сопоставлении с исходной величиной При часто рецидивирующем течении заболевания начальные показатели титра (соответственно 280,3 ± 121,6) снизились до 192,7 ± 65,1, что составило 34,9% при сопоставлении с исходным значением Следует отметить, что регрессионной динамике серологических показателей сопутствовало снижение или полное отсутствие степени обсеменённости Н. pylori слизистой оболочки, определяемое гистологически.

Наблюдаемая тенденция уменьшения сывороточных IgG-Hp антител сохранялась и в отдалённом периоде для различных вариантов течения заболевания' при впервые выявленной ЯБДПК тигр составил - 137,9 ± 31,8 и 144,0 * 40,5 - при часто рецидивирующей ЯБДПК Однако в значительном проценте (89 - 93%) случаев в периферической крови выявлялись пограничные значения титра - 1 : 100 - 1 : 200,

подобный феномен серологического «хвоста» был описан рядом исследователей (Чуков С 3 , 2001, Ющук Н Д, Маев И.В , 2002, Исаков В А., 2003)

В целом, в исследуемой группе эрадикация Н pylori достигнута у 57 больных (76% случаев), отсутствие элиминации инфекта диагностировано у 18 б-ых (24% наблюдений).

Подводя итог полученным результатам, следует отметить, что снижение сывороточных суммарных (IgG+IgA+IgM) и IgG-Hp антител в динамике исследования, на фоне проводимой антихеликобактерной терапии является информативным дополнительным критерием, позволяющем судить об эффективности эрадикации Сохранение серопозитивного «следа» в виде низкого титра IgG-Hp антител свидетельствует о ранее перенесённой Н. pylori-инфекции, контакте макроорганизма с бактериальными антигенами.

Проводимая базисная терапия при ЯБД11К оказывала значительное влияние не только на содержание антихеликобактерных антител, но и на уровень цитокинов и ферритина (таб №3).

Таблица №3

Изменение концентрации сывороточного ферритина (нг/мл) в зависимости от варианта

течения заболевания и Нр - инфицирования в динамике исследования.

Исследуемые группы Нр Е+>

До лечения После лечения Через 4-6 недель от завершения терапии

в/в ЯБДПК 638,7±121,8 400,0± 112,1* 162,1±56,4**

ч/р ЯБДПК 568,3± 147,3 408,4±191,1*** 139,8±88,7***

Контрольная группа 165,1 ±45,9

Исследуемые группы Нр(-)

До лечения После лечения Через 4-6 недель от завершения терапии

в/в ЯБДПК 629,7±81,3 337,3±81,2* 173,7±35,4**

ч/р ЯБДПК 514,3±65,7 328,0±67,8* 146,7±48,4*

Контрольная группа 165,1 ±45,9

*р<0,05, **р0,01 - достоверность различий по сравнению с исходными данными (1-тест Стьюдента для зависимых групп);

***р<0,01 - (критерий Вилкоксона для парных сравнений).

В случае эрадикации у Нр - позитивных больных при впервые выявленной ЯБДПК отмечено достоверное снижение уровня исследуемого показателя в раннем - до 400,0±112,1 нг/мл - и позднем отдалённых периодах - до 162,1±56,4 нг/мл, а также до 408,4±191,1 нг/мл и 139,8±88,7 нг/мл при часто рецидивирующей ЯБДПК Сходная картина имела место при проведении антисекреторной терапии у Нр-негативных

пациентов, содержание ферритина при впервые выявленной ЯБДПК снижалось до 337,3+81,2 нг/мл на 17 - 21 сутки и в отдалённом периоде достигало нормальных значений - 173,7±35,4 нг/мл. При часто рецидивирующем течении ЯБДПК после лечения концентрация ферритина в периферической крови составила - 328,0+67,8 нг/мл, в отдалённом периоде - 146,7±48,4 нг/мл.

Перед выпиской из стационара, положительная клиническая (исчезновение болевого, диспепсического с-мов) и эндоскопическая (заживление язвенного дефекта, уменьшение степени выраженности антрального гастрита) динамика, отмечавшаяся на фоне антисекреторной и эрадикационной терапии, сопровождалась выраженным, статистически значимым (р<0,05) снижением уровня исследуемых провоспалительных цитокинов, как в группе с впервые выявленной ЯБДПК, так и при часто рецидивирующем течении заболевания (таб. №4).

Таблица №4

Сравнительная оценка показателей цитокинового статуса в зависимости от варианта течения заболевания и ассоциации с Нр (после лечения).

Цитокины (пг/мл) Нр(+) Нр(-) Контрольная группа

в/в ЯБДПК ч/р ЯБДПК в/в ЯБДПК ч/р ЯБДПК

ИЛ-1Р 356,9+47,6 239,3+80,8* 409,3+66,5 216,5+51,6* 34,1+11,3

ИФН-7 298,4+59,8 217,1+93,9** 140,3+31,8 169,7+63,7 39,6±7,5

ИЛ-4 102,8+22,9 43,4+15,3** 215,3+29,4 128,7+24,7* 41,7+9,8

ФНО-а 87,7+18,3 55,6+20,3* 70,3+15,3 42,0+12,6* 44,0+10,3

*р<0,051-тест Стъюдента для зависимых групп; **р<0,01 критерий Вилкоксона для парных сравнений.

Так содержание ИЛ-1(3 при впервые выявленной ЯБДПК с начальных значений 749,8±141,5 пг/мл, на фоне терапии снижалось до 356,9±47,6 пг/мл (к моменту эндоскопической визуализации свежего рубца), а в отдаленном периоде - до контрольных величин - 41,4±13,2 пг/мл При часто рецидивирующем течении заболевания содержание ИЛ-1р уменьшалось с 511,7+110,5 пг/мл до 239,3±80,8 пг/мл и достигало уровня нормальных значений в отдалённом периоде - 53,3±17.2 пг/мл. Уровень 1ЕМ-у снижался соответственно' с 598,9±203,6 пг/мл - до 298,4±59,8 пг/мл - до 51,6±17,3 пг/мл - при впервые выявленной ЯБДПК и с 481,4+192,4 пг/мл - до 217,1+93,9 пг/мл - до 54,1±24,2 -при часто рецидивирующем течении заболевания. Следует отметить, что как при дебюте заболевания, так и в случае рецидива эффективная комбинированная (антисекреторная и эрадикационная) терапия сопровождалась снижением изучаемых показателей, однако

наблюдаемые статистически значимые отличия исходной и дальнейшей (в динамике исследования) концентрации сывороточных провоспалительных цитокинов, в зависимости от варианта течения заболевания сохранялись Особо следует отметить, что уменьшению в периферической крови ИЛ-1Р, ТРЫ-у сопутствовало небольшое увеличение уровня ИЛ-4- с 90,7±24,5 пг/мл при поступлении в стационар до 102,8±22,9 пг/мл перед выпиской - при впервые выявленной ЯБДПК и с 32,4±18,0 пг/мл — до 43,4±15,3 пг/мл — при часто рецидивирующем течении заболевания.

Не меньший интерес, представляло сопоставление динамики изучаемых показателей цитокинового статуса в зависимости от ассоциации язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с Нр Эффективная антисекреторная терапия ингибиторами протонной помпы у Нр-негативных больных сопровождалась статистически значимым (р<0,05) по отношению к исходным величинам снижением в периферической крови провоспалительных ИЛ-1р и ПТ^-у Так в группе больных впервые выявленной ЯБДПК начальные значения ИЛ-1Р с 521,7±84,2 пг/мл уменьшались до 409,3±66,5 пг/мл, а уровень П-Ы-у с исходного -294,7±62,6 пг/мл достигал - 140,3±31,8 пг/мл перед выпиской из стационара. В группе с часто рецидивирующим течением заболевания содержание ИЛ-1|3 снижалось с 260,7±55,7 пг/мл до 216,5±51,б пг/мл, а ГПЧ-у - с 259,3*77,4 пг/мл до 169,7±63,7 пг/мл соответственно Особо следует отметить, что в группе Нр - негативных больных исходный уровень ИЛ-4 был достоверно (р<0,05) выше, при сопоставлении с Нр - позитивными пациентами и составил 131,7±28,2 пг/мл (против 90,7±24,5 пг/мл у Нр(+)) - в дебюте заболевания, 84,0+19,4 пг/мл (против 32,4-Ы8,0 пг/мл у Нр(+)) - при часто рецидивирующей ЯБДПК Перед выпиской из стационара, на фоне проводимой антисекреторной терапии и достигнутой положительной клинике -эндоскопической динамики, в исследуемой группе Нр - негативных больных наблюдалось увеличение концентрации противовоспалительного ИЛ-4, более выраженное при впервые выявленной ЯБДПК - 215,3±29,4 пг/мл, чем при часто рецидивирующей ЯБДПК -128,7±24,7 пг/мл.

Обследование в отдалённом периоде позволило судить об эффективности антихеликобактерной терапии и выделить подгруппу с отсутствием эрадикации Обращают внимание исходные (до лечения) максимальные значения тигра суммарных антихеликобактерных антител, отражающие на наш взгляд, увеличенную инфекционную нагрузку Неэффективная эрадикационная терапия сопровождалась нарастанием титра антител в периферической крови, большим в случае дебюта заболевания Наблюдаемая тенденция сохранялась и в отдалённом периоде.

Следует подчеркнуть, что вне зависимости от ассоциации с Нр, дебют заболевания сопровождался достоверно более высокими показателями сывороточных провоспалительных цитокинов (ИЛ-lß, IFN-y, TNF-a), чем при рецидиве, что характеризует начальную, интенсивную локальную и системную реакцию. Увеличение концентрации ЦК свидетельствует о повышенной хемотаксической, адгезивной, фагоцитарной, цитотоксической активности, миграции в очаг поражения лейкоцитов, повышении содержания биологически активных веществ, свободных радикалов, оксида азота Посредством перечисленных механизмов цитокины принимают участие в патогенезе ЯБДПК, инициируя и регулируя деструктивные и защитные процессы. Частые рецидивы заболевания, в сочетании с постоянным хроническим, вялотекущим воспалением в антральном отделе желудка и периодическими курсами антисекреторной терапии приводят к истощению местных защитных, иммунных реакций, изменению патоморфоза заболевания. Участие инфекта в инициации и интенсификации воспалительных, иммунных процессов при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, находит свое отражение в достоверном отличии уровня сывороточных и тканевых флогогенных цитокинов при сопоставлении Нр - позитивных и Нр - негативных пациентов. При этом особо следует коснуться уровня ИЛ-4 и ИФН-у, являющихся дифференцировочными антагонистами в развитии клеточного и гуморального звеньев иммуннитета. Инвазия Нр на ранних сроках обострения характеризуется гиперреактивностью Т-хелперов 1 типа, тогда как активность Th-2-клеток практически не затронута, что позволило некоторым авторам (Ihan А , 2000, Lohoff М, 2000, Ren Z., 2000) рассматривать Th-1-лимфоциты как эффекторы инфекции. В нашей работе отмечена сходная тенденция, Нр - ассоциация сопровождалась статистически значимым (р<0,05) дискордангаым изменением сывороточной концентрации цитокинов на ранних сроках обострения, увеличением уровня IFN-y, в сочетании со снижением ИЛ-4 по сравнению с Нр - негативными больными, с обратной динамикой показателей в случае элиминации инфекта. Полученные данные нашли подтверждение в работе Исакова В.А и соавт., (2003) показавшего, что после эрадикации Нр в инфильтрате собственной пластинки слизистой оболочки появляются клетки, синтезирующие ИЛ-4, что обуславливает последующее уменьшение воспаления, а, по сути, происходит переход иммунного ответа - от преимущественного Th-1 типа, к смешанному - Th-l/Th-2.

Таким образом, результаты проведённого исследования показали, что обострение ЯБДПК сопровождается увеличением содержания антител к различным антигенам Нр,

цитокинов и ферритина Длительность заболевания и вариант течения влияет на показатель уровня сывороточных антихеликобактерных антител, исходный максимальный титр которых, может служить одним из маркёров массивной колонизации инфекта и, следовательно, требует тщательного подбора схемы, дозы и курса медикаментозной терапии Эффективность антихеликобактерной терапии сопровождается однонаправленным снижением титра суммарных и специфических IgG антител, провоспалительных цитокинов и ферритина Сохранение в отдалённом периоде ат-Нр в низком титре может служить для диагностики перенесённой инфекции В тоже время, отсутствие эффекта эрадикации, несмотря на достижение клинико-эндоскопической ремиссии находит серологическое отражение в увеличении сывороточного содержания показателей гуморального иммунного ответа и служит неблагоприятным прогностическим признаком хронизации воспаления и возможности рецидива заболевания.

В целом, определение показателей иммунного и цитокинового статуса отражает интенсивность воспалительных, иммунных, инфекционных процессов, их динамику и эффективность проводимой терапии, что подтверждает их важное диагностическое и прогностическое значение

. ВЫВОДЫ

1. При обострениях язвенной болезни двенадцатиперстной кишки увеличение содержания суммарных (IgM+IgG+IgA) антител к CagA антигену Helicobacter pylori выявлено в 71,4%, средний титр - 1 180 Антитела IgG к комплексу очищенных антигенов Hp обнаружены в 100%, средний титр - 314 ± 120,9.

2. Повышение концентрации спектра антихеликобактерных антител зависело от варианта течения и продолжительности заболевания Наиболее высокие титры (р<0,05) наблюдались у больных впервые выявленной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

3. Изменение содержания тканевых и сывороточных провоспалительных цитокинов при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки имеет однонаправленный характер, но разную степень выраженности В крае язвенного дефекта уровень цитокинов составил в среднем 56,2 + 9,8 пг/мл, в антральном отделе желудка - 155,1 + 33,7 пг/мл, в сыворотке крови 430,5 + 180,2 пг/мл

4. Обострение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в 86,6% случаев сопровождается увеличением в периферической крови содержания ферритина -

608,0 ±_ 142,5 нг/мл, отражающего интенсивность деструктивных и воспалительных процессов.

5. Ассоциация язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с Нр сопровождается статистически значимым (р<0,05) увеличением концентрации сывороточных провоспалительных цитокинов по сравнению с Нр - негативными больными.

6. Содержание цитокинов и ферритина при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки зависит от варианта течения и продолжительности заболевания' наиболее значительное (р<0,05) увеличение отмечено у больных с впервые выявленной ЯБДПК.

7. Базисная терапия при ЯБДПК в случае эффективной эрадикации сопровождалась достоверным снижением содержания антител к Нр, цитокинов и ферритина по сравнению с уровнем, предшествующим лечению. Через 2 месяца от завершения курса терапии у большинства (92%) больных исследуемые показатели достигали контрольных значений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение антихедикобактеркых антител явчается доступным скрининговым

методом диагностики ЯБДПК, ассоциированной с Нр.

2. Многократное увеличение концентрации антихеликобактерных антител отражает интенсивность антигенной стимуляции Нр и может служить одним из показаний к проведению эрадикационной терапии, определению дозы лекарственных препаратов и продолжительности лечения.

3. Определение содержания сывороточных антихеликобактерных антител, цитокинов и ферритина имеет прогностическое значение, так как отражает интенсивность инфекционного, воспалительного, иммунного процессов, их динамику и эффективность проводимой терапии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Диагностическое и прогностическое значение антител к Н. pylori при язвенной

болезни желудка и 12-перстной кишки //Тез. докл Ассамблеи «Врач - провизор -пациент». - С -Пб, 2003. - с 83 - 84 (в соавт. с Царегородцевой Т М, Серовой Т.И.)

2. Поражение желудочно-кишечного тракта у ВИЧ-инфицированных больных //Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология - 2003. - №5. - с 94-106.

3. Со держание антител к Нр при язвенной и желчнокаменной болезни//Тез докл 4-ю съезда Научного общества гастроэнтерологов России (НОГР) - М., Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология - 2004. - № 1 - С 135 (в соавт с Селезневой Э Я, Орловой Ю.Н)

4. Сывороточные и тканевые провоспалительные цитокины при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки //Тез докл 4-го съезда Научного общества гастроэнтерологов России (НОГР). - М., Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2004. - №1 - С 160 (в соавт. с Серовой Т.И, Соколовой Г Н, Трубицыной И.Е, Царегородцевой Т М)

5. Содержание и прогностическое значение антител к Нр и ферритина при язвенной

болезни двенадцатиперстной кишки //Тез докл 4-го съезда (Научного общее гва гастроэнтерологов России (НОГР) - М., Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2004. - №1 - С. 160

6. Антитела к Н. pylori и цитокины при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки //Тез докл П-го Всемирного конгресса по иммунопатологии и аллергии Аллергология и иммунология. - 2004. т 5, №1 -С. 170 (№374) (в соавт. с Трубицыной И.Е, Соколовой Г.Н, Серовой Т.И, Губиной А.В, Царегородцевой Т М)

7. Цитокины и болезни органов пищеварения //Тез докл 11-го Всемирного конгресса по иммунопатологии и аллергии Аллергология и иммунология - 2004. - т5, №1. -С 169 (№371) (в соавт с Лазебником Л.Б., Царегородцевой ТМ, Серовой ТИ, Ильченко Л Ю, Соколовой Г Н, Сухаревой Г В, Трубицыной И Е, Рогозиной В А)

8. Специфические антитела к Н pylori при болезнях органов пищеварения //Тез докл VIII-го Всероссийского научного форума в С -Пб 27 - 30 IX "Дни иммунологии". -Мед. иммунология. - 2004. - т 6. - С.346 (в соавт. с Лазебником Л.Б, Царегородцевой Т.М., Серовой Т.И., Трубицыной И Е)

9.Цитокиновый статус и болезни органов пищеварения //Тез докл VIII-го Всероссийского научного форума в С.-Пб. 27 - 30 IX "Дни иммунологии". - Мед. иммунология. - 2004. - т.6. - С.286 (в соавт с Лазебником Л Б., Ильченко Л Ю, Царегородцевой Т.М., Серовой Т И, Сухаревой Г.В)

10. Содержание цитокинов и ферритина при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки //Тез. докл 6-го Международного Славяно-Балтийского форума «Санкт -Петербург - 2004». - С-Пб, 2004. - М61 (№211) (в соавт с Царегородцевой Т М)

П.Цитокины и цигокинотерапия при болезнях органов пищеварения //Тер архив -2004. - №4. - с 69 - 72 (в соавт. с Лазебником Л Б., Царегородцевой Т.М, Серовой Т.И)

12. Specific Helicobacter pylori antibodies in gastrointestinal diseases //XVII International Workshop EHSG, 2004. - Abstracts, Control # 04-A-370-EHSG (в соавт. с Лазебником Л.Б., Царегородцевой Т.М)

13.Н pylori и цитокиновый статус при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки //Тез докл «Санкт - Петербург - Гастро - 2005». - С-Пб,- 2005. - С 72 (в соавт с Царегородцевой Т.М., Зеленикиным С.А, Никольской К.А , Васильевым Ю В)

14. Иммунный статус при заболеваниях органов пищеварения ассоциированных с Н. pylori //Тез докл «Санкт - Петербург - Гастро - 2005». - С-Пб,- 2005. - С.80 (в соавт с Царегородцевой Т.М., Серовой Т И., Губиной А.В., Живаевой Н С)

15. Содержание ацетилхолина и цитокинов в сыворотке крови при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки //Тез. докл. IX Всероссийского форума с международным участием им. Академика В И Иоффе "Дни иммунологии в Санкт-Петербурге". - С-Пб., - 2005. - № - С.212 (в соавт. с Трубицыной И.Е., Царегородцевой Т.М., Чикуновой Б.З., Серовой Т.И, Губиной А.В)

16. Иммунный статус при болезнях органов пищеварения //Тез докл. 1Х-го Всероссийского форума с международным участием им Академика В И Иоффе "Дни иммунологии в Санкт - Петербурге". - С-Пб., - 2005. - № - С 220 (в соавт с Лазебником Л Б., Царегородцевой Т.М, Серовой ТИ, Соколовой ГН, Трубицыной И Е, Губиной А В)

17. Антитела к Helicobacter pylori и болезни органов пищеварения //Тез. докл V-ro съезда общества гастроэнтерологов России и XXXII сессии ЦНИИГ - 2005. - С.70 (в соавт с Лазебником Л Б, Царегородцевой Т М., Серовой Т И., Губиной А В)

18. Диагностическое и прогностическое значение антител к Helicobacter pylori при болезнях органов пищеварения //Ж Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2005. - №2. - (в соавт. с Лазебником Л Б., Царегородцевой Т М., Серовой Т.И., Соколовой Г.Н., Чикуновой Б 3., Губиной А.В).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

в\в ЯБДПК - впервые выявленная язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

ДГТК - двенадцатиперстная кишка

ИЛ-1р - интерлейкин 1 - бета

ИЛ-4 - интерлейкин - 4

ИПП - ингибиторы протонной помпы

ЦК -цитокины

ч\р ЯБДПК - часто рецидивирующая язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

ЯБДПК - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

CagA - цитотоксический белок

IFN-y - интерферон - гамма

IgA - иммуноглобулин класса А

IgG - иммуноглобулин класса G

IgG-Hp - антихеликобактерные антитела класса G

IgM - иммуноглобулин класса М

Th - 2 - Т-хелперы 2 типа

Th -1 - Т-хелперы 1 типа

TNF-a - фактор некроза опухоли - альфа

VacA - вакуолизирующий токсин

Hp - Helicobacter pylori

Нр(-) - Hp - негативные больные

Нр(+) - Hp - позитивные больные

1

I

i

Принято к исполнению 18/03/2005 Заказ № 705

Исполнено 19/03/2005 Тираж 100 экз.

ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095) 747-64-70 (095) 318-40-68 www.autoreferat.ru

РНБ Русский фонд

2005-4 46355

2 2 ДПР 2005

Болезнь - форма жизни, которая возникает в результате взаимодействия организма с патогенным фактором и характеризуется биологическим, физическим, химическим нарушением и включением адаптационных факторов, направленных на компенсацию (Саркисов Д.С). Термин «язвенная болезнь» был предложен в 1922 г. выдающимся отечественным терапевтом М.П. Кончаловским, автор подчеркивал тот факт, что суть заболевания -общий (системный) патологический процесс в организме человека, а не локальный дефект в слизистой оболочке.

С начала столетня учёными и клиницистами было предпринято множество попыток объяснить этионатогенез и найти патогенный фактор (ы) взаимодействие с которым(и) приведёт к возникновению заболевания. Метаморфоза теорий от избыточной кислотопродукции при одновременной недостаточности саногенных факторов (Harley G., 1860), васкулярной гипоксии (Virchow R., 1853), нервно-рефлекторного поражения сосудов (Klebs Е., 1871), венозного стаза (Key А., 1870), кортико-висцерального вегетативного дисинхроноза (Быков K.M., Курцин И.Т., 1949) до формирования концепции, названной впоследствие «весы Шея» (Н. Shay, 1968), определяющей причину заболевания как сдвиг, дисбаланс между защитными и агрессивными факторами (22). Открытие Helicobacter pylori (Нр) в 1983 г. J. R. Warren и В. J. Marshall (167) начинает новую веху в изучении этиопатогенеза язвенной болезни, одновременно целенаправленно исследуются непосредственно инфект, реакции макроорганизма, а также механизмы их взаимодействия. И здесь прямой интерес обращен, прежде всего, к иммунной системе, основной филогенетически древней функцией которой, является протекция - защита организма от инфекционных агентов. В соответствие с современными представлениями, с инфекцией Helicobacter pylori (Ир) связано развитие и рецидивирование язвенной болезни более чем в 80 - 90% случаев. Инфицированность населения России хеликобактером и распространённость язвенной болезни ассоциированной с Hp сохраняется на высоком уровне (Borody. T.J., et al., 1991; Reshetnikov O.V., I laiva V.M., et al., 2001, Исаков В. A., 2003). Характер клинических и гистологических проявлений инфицирования Hp определяется несколькими факторами: генетической предрасположенностью, состоянием функциональной активности иммунной системы макроорганизма, интенсивностью и продолжительностью колонизации, вирулентностью штаммов (Исаков В.А., 2000, Ющук Н.Д., Маев И.В., 2002). В ответ па антигенное и ферментное воздействие микроорганизма, сопровождающееся активацией перекиспого окисления линидов в слизистой оболочке, происходит инициация клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Ферритин, являясь внутриклеточным депо ионов железа, участвует в процессе пероксндацпи липидов, сопутствующем фагоцитозу (основной допммунный механизм резистентности), а также функционирует как белок острой фазы, принимающий непосредственное участие в воспалительном каскаде. Сложная система цитокинов запускает многоступенчатый механизм межклеточного взаимодействия, продуцируемые специфические антитела препятствуют проникновению в ткани бактериальных антигенов и способствуют выделению из организма пораженных клеток.

Малое число исследований, выполненных но данной проблеме, не позволяет иметь чёткую информацию о соотношении сывороточного и тканевого содержания антител к Hp, цитокинового спектра и ферритина при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, в зависимости от варианта течения заболевания, ассоциации с Hp и судить о диагностической ценности искомых данных и возможности прогнозирования заболевания, эффективности терапии, что послужило основой для настоящей диссертационной работы.

Цель работы: изучить содержание, диагностическое и прогностическое значение антител к Helicobacter pylori, цитокинов и ферритина при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в зависимости от вариантов течения заболевания, ассоциации с Нр и проводимой терапии.

Задачи исследования:

1. Определить частоту выявления и количественное содержание спектра антител к различным антигенам Нр у больных с различными вариантами течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

2. Определить содержание сывороточных и тканевых цитокинов у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в зависимости от варианта течения заболевания и ассоциации с Нр.

3. Исследовать уровень ферритина в сыворотке больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в зависимости от варианта течения заболевания и ассоциации с Нр.

4. Изучить влияние базисной терапии па содержание антител к Нр, цитокинов и ферритина при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

5. Определить диагностическую и прогностическую значимость показателей иммунного статуса у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Научная новизна

Впервые при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки исследованы частота обнаружения, количественное содержание специфических антител к антигенным детерминантам Н. pylori разных классов иммуноглобулинов, определено их диагностическое и прогностическое значение.

При обострениях язвенной болезни двенадцатиперстной кишки преобладает увеличение в периферической крови содержания суммарных (IgG+IgA+IgM) к CagA Нр и антител IgG класса к комплексу очищенных антигенов Нр.

Выявлено, что ассоциация язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с Нр сопровождается статистически значимым увеличением концентрации и сывороточных, тканевых провоспалительных цитокинов (1Ь-1р, ШИ-у, ТТМИ-а) и ферритина по сравнению с Нр - негативными больными.

Показано, что содержание специфических антихеликобактерных антител, цитокинов и ферритина зависит от варианта течения, продолжительности, частоты рецидивов язвенной болезни и эффективности проводимой базисной терапии.

Практическая значимость

Определение содержания в периферической крови спектра антител к Нр способствует совершенствованию диагностики язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Нр.

Многократное увеличение титра суммарных антител к Нр в сыворотке крови может служить одним из показаний к проведению антихеликобактерной терапии, определению схемы, курсовой дозы и продолжительности лечения.

Эрадикационная терапия сопровождается снижением содержания сывороточных антител к Нр, которое может служить дополнительным критерием её эффективности.

Определение специфических антихеликобактерных антител, цитокинового статуса и ферритина при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки имеет важное прогностическое значение, так как отражает интенсивность воспалительного, иммунного, инфекционного процессов, их динамику и эффективность терапии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Обострение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки сопровождается значительным увеличением содержания антихеликобактерных антител, цитокинов и ферритина, зависящим от варианта течения и продолжительности заболевания.

2. Повышение концентрации сывороточных и тканевых цитокинов при обострении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки носит однонаправленный характер, но разную степень выраженности.

3. Ассоциация язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с Hp сопровождается статистически значимым увеличением концентрации цитокинов и ферритииа, по сравнению с Hp - негативными больными.

4. Базисная терапия при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки сопровождается снижением содержания специфических антихеликобактерных антител, цитокинов и феррнтина.

1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

5. ВЫВОДЫ

1. При обострениях язвенной болезни двенадцатиперстной кишки увеличение содержания суммарных (IgM+IgG+IgA) антител к CagA антигену Helicobacter pylori выявлено в 71,4%, средний титр - 1: 180. Антитела IgG к комплексу очищенных антигенов Hp обнаружены в 100%, средний титр - 314 ± 120,9.

2. Повышение концентрации спектра антихеликобактерных антител зависело от варианта течения и продолжительности заболевания. Наиболее высокие титры (р<0,05) наблюдались у больных впервые выявленной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

3. Изменение содержания тканевых и сывороточных провоспалительных цитокинов при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки имеет однонаправленный характер, но разную степень выраженности, В крае язвенного дефекта уровень цитокинов составил в среднем 56,2 + 9,8 пг/мл, в антральном отделе желудка — 155,1 + 33,7 пг/мл, в сыворотке крови 430,5 ± 180,2 пг/мл.

4. Обострение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в 86,6% случаев сопровождается увеличением в периферической крови содержания ферритина - 608,0 + 142,5 нг/мл, отражающего интенсивность деструктивных и воспалительных процессов.

5. Ассоциация язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с Hp сопровождается статистически значимым (р<0,05) увеличением концентрации сывороточных провоспалительных цитокинов по сравнению с Hp - негативными больными.

6. Содержание цитокинов и ферритина при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки зависит от варианта течения и продолжительности заболевания: наиболее значительное (р<0,05) увеличение отмечено у больных с впервые выявленной ЯБДПК.

7. Базисная терапия при ЯБДПК в случае эффективной эрадикации сопровождалась достоверным снижением содержания антител к Hp, цитокинов и ферритина по сравнению с уровнем, предшествующим лечению. Через 2 месяца от завершения курса терапии у большинства (92%) больных исследуемые показатели достигали контрольных значений.

6. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение антихеликобактерных антител является доступным скрининговым методом диагностики ЯБДПК, ассоциированной с Hp.

2. Многократное увеличение концентрации антихеликобактерных антител отражает интенсивность антигенной стимуляции Hp и может служить одним из показаний к проведению эрадикационной терапии, определению дозы лекарственных препаратов и продолжительности лечения.

3. Определение содержания сывороточных антихеликобактерных антител, цитокинов и ферритина имеет прогностическое значение, так как отражает интенсивность инфекционного, воспалительного, иммунного процессов, их динамику и эффективность проводимой терапии.