Автореферат и диссертация по медицине (14.01.02) на тему:Роль генетических маркеров в формировании кластерных особенностей метаболического синдрома



На правах рукописи УДК: 616-008.9

Гарбузова Мария Александровна

Роль генетических маркеров в формировании кластерных особенностей метаболического синдрома

14.01.02 - Эндокринология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 ИЮН 2010

Москва 2010

004605871

Работа выполнена в ГОУ ВПО Росздрава «Московский государственный медико-стоматологический университет»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Мкртумян Ашот Мусаелович

Офицальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Анциферов Михаил Борисович доктор медицинских наук, профессор Романцова Татьяна Ивановна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет

[ года в «

Защита состоится «У 7» ссм^^^у Грда в « ( И> часов на заседании диссертационного совета Д.208.071.05 при ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава (123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1.)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» (125445, Москва, ул. Беломорская, 19.)

Автореферат разослан

/К ¿¿МяПОг.

Ученый секретарь

диссертационного совета Низовцова Л. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

К настоящему времени накоплено множество научно обоснованных данных, подтверждающих зависимость метаболических процессов от чувствительности периферических тканей к инсулину. Более 1 миллиарда взрослого населения планеты имеет ту или иную степень патологической инсулинорезистентности, являющуюся ключевым звеном в развитии метаболического синдрома (МС). Эксперты ВОЗ предполагают практически двукратное увеличение количества лиц с МС (ожирением) к 2025 году, что по сравнению с данными за 2000 год составляет 45-50% взрослого населения США, 30-40% - Австралии, Великобритании и более 20% населения Бразилии (Аметов А.С., 2008). В России, по данным Института питания РАМН, МС, ожирение наблюдаются в среднем у 30 и у 25% городского трудоспособного населения соответственно (Бутрова С.А., 2008). Значимость проблемы МС определяется угрозой инвалидизации пациентов молодого возраста и снижением общей продолжительности жизни в связи с частым развитием тяжелых осложнений - инфарктов, инсультов. К сожалению, так же отмечен рост ожирения среди детского населения. Практически во всем мире количество детей, больных ожирением, удваивается каждые три десятилетия. За последние 20 лет распространенность ожирения среди детей в возрасте от 6 до 11 лет увеличилась вдвое (с 7 до 13%), а среди подростков от 12 до 19 лет — почти в 3 раза (с 5 до 14%). В Российской Федерации ожирение диагностируется у 5,5% детей, проживающих в сельской местности, и 8,5% детей — в городской (Петеркова В.А., 2006). Часто ожирение наблюдается у членов одной семьи и/или близких родственников.

ВОЗ в 1999г. определил метаболический синдром как группу факторов, включающих гипертензию, низкий ХСЛПВП, высокий уровень ТГ, микроальбуминурию, НТГ или СД 2 типа, инсулинорезистентность. В результате активного изучения метаболического синдрома в течение последнего десятилетия выявлены нарушения гомеостаза, бессимптомная гиперурикемия и подагра, гипогонадизм, стеатоз печени, синдром обструктивного апное во сне, и т.д. Актуальность проблемы МС в современной медицине вызвана, прежде всего, кардиоваскулярным риском высокой степени. Полигенность МС предопределяет широкий спектр групп препаратов, направленный на компенсацию его компонентов, патогенетически обоснованным являлся бы препарат направленный на основную причину каскада имеющихся нарушений - инсулинорезистентность. Важнейшей задачей лечения метаболического синдрома является снижение веса и достижение референсных значений основных показателей метаболизма.

Перспективным следует признать разработку мероприятий, направленных на раннее выявление инсулинорезистентности, которые включали бы исследование генетических маркеров МС.

Причины ИР гетерогенны, и в настоящее время в литературе обсуждается ряд генов-кандидатов и их ассоциации, мутации в которых могут приводить к формированию ИР в раннем возрасте. Более того, мутации генов, сочетающихся с ИР, неодинаково проявляют себя в различных популяциях в зависимости от пола, возраста и этнической принадлежности. Кроме того, такая гетерогенность проявлений МС может быть следствием и того факта, что многие факторы риска - компоненты МС (ЛГ, дислипидемия и др.) отчасти регулируются независимо от ИР (R. Buszettsi, 2005).

На основании изученных публикаций зарубежных авторов, мы предположили, что гены KCNG11, PPARG2, TCF7L2, FTO могут влиять на развитие инсулинорезистентности и оказывать влияние на формирование основных составляющих МС. В различных популяциях выявлена ассоциация этих генов с инсулинорезистентностью, сахарным диабетом 2 типа, но полученные данные неоднозначны.

Семейство ядерных рецепторов, активируемых пролифераторами пероксисом (PPAR), регулируют экспрессию большинства генов, вовлеченных в жировой и углеводный обмен. В это семейство входят альфа-, гамма-, и дельта-рецепторы, активируемые пролифераторами пероксисом (PPARa, PPARy, PPARo), а гены кодирующие эти белки обозначаются соответственно, PPARA, PPARG, PPARD (HammJ.K. ¡999; Guerre-Millo М. etal2001). Ген TCF, локализется на хромосоме 12 и кодирует один из транскрипционных факторов - ядерный фактор гепатоцитов-1а (HNF-la). Этот фактор участвует в тканеспецифическом контроле экспрессии генов в печени и является слабым активатором гена инсулина. Другая группа исследователей с применением PCR идентифицировала мутации в гене HNF1A, который кодирует один из ядерных (транскрипционных) факторов гепатоцитов и тождественен генетическому фактору MODY3 (Frayling Т. М, 1997). Нормальный ответ печени на гиперинсулинемию заключается в снижении продукции глюкозы. У пациентов с инсулинорезистентностью этот ответ нарушен, печень продолжает избыточную продукцию глюкозы, приводящую к гипергликемии натощак. Продукт гена TCF7L2 регулирует экспрессию проглюкагона и других генов вовлеченных в углеводный гомеостаз. Ген KCNG11 кодирует субъединицу АТФ-зависимого калиевого канала и отвечает за секрецию инсулина. Продукт гена — белок Kir 6.2 — является одной из двух субъединиц (вторая — рецептор к сульфонилмочевине), которые образуют канал для ионов калия. При мутации в гене KCNJU происходит видоизменение в белке Kir 6.2. Видоизмененные калиевые каналы не закрываются в присутствии АТФ. Из-за этого мембрана (5-клеток остается гиперполяризованной и секреция гранул, содержащих инсулин, не происходит.

Согласно И.С.Либерману, генетические различия в генах могут принципиально менять черты метаболического синдрома, что потребует дифференцированного подхода в терапии.

4

Цель исследования

Изучить роль носительства полиморфных маркеров генов КСЬ'й 11, РРА!Ю2, ТСР71_2, РТО в формировании основных компонентов МС и оценить влияние снижения массы тела на фоне модификации образа жизни и приема сибутрамина гидрохлорида моногидрата на антропометрические, метаболические и гемодинамические показатели пациентов с метаболическим синдромом. Задачи исследования

1. Изучить полиморфизм генов КСИйИ, РРАЯй2, ТСРЛ2, РТО типов у пациентов с метаболическим синдромом русской популяции.

2. Определить распределение частот генотипов и аллелей генов КСЫа I, РРАРй2, ТСРЛ2, РТО у пациентов русской популяции с метаболическим синдромом.

3. Определить вклад генов КСЫйИ, РРАНй2, ТСР71.2, РТО в формирование основных компонентов МС.

4. Оценить эффективность снижения массы тела, под влиянием низкокаллорийного питания, дозированной физической нагрузки и приеме сибутрамина, на антропометрические, метаболические и гемодинамические показатели у лиц носителей генов-кандидатов МС. Научная новизна работы

Впервые изучена и представлена роль генов КСЫЫ1, РРАЯС2, ТСР712, РТО в формировании компонентов метаболического синдрома улиц русской популяции.

Впервые определена эффективность модификации образа жизни при применении отечественного сибутрамина гидрохлорида мононитрата на антропометрические и метаболические показатели пациентов с МС.

Впервые оценена эффективность изменения образа жизни при применении сибутрамина на компенсацию основных компонентов МС у пациентов русской популяции с полиморфизмом маркеров генов КСЫвП, РРАИС2, ТСР712. Практическая значимость

Выявление полиморфизма изученных генов у пациентов с метаболическим синдромом обосновывает необходимость применения методов генотипирования у лиц с отягощенной наследственностью по данному заболеванию и своевременной коррекции образа жизни этих людей, что опосредованно влияет на профилактику кардиоваскулярной патологии. Выявлена положительная динамика антропометрических и метаболических показателей пациентов с генетически детермированным МС по исследуемым генам при лечении препаратом сибутрамин и модификации образа жизни. При снижении веса у пациентов с метаболическим синдромом на 10% и более от исходного снижается артериальное давление (систолическое, диастолическое), повышается ХСЛПВП, снижаются показатели ХСЛПНЛ, ТГ, снижается

5

значение индекса инсуликорезистентности, нормализуется уровень гликемии натощак и показатели ОГТТ. Полученные данные позволяют рекомендовать препарат сибутрамин для лечения метаболического синдрома. Апробация работы

Апробация диссертации проведена на совместной научной конференции сотрудников кафедры эндокринологии и диабетологии лечебного факультета МГМСУ, кафедр эндокринологии ФППО и госпитальной терапии №2 лечебного факультета ММА им. Сеченова 04.05.2009.

Представленные в работе результаты доложены на IV Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2008); на III Сибирском съезде эндокринологов с международным участием (Красноярск, 2009). Личный вклад автора

Автором лично обследовано 204 пациента. Проведены антропометрические, метаболические, инструментальные и генетические методы исследования; статистическая обработка и анализ полученных результатов; а так же оценка динамики основных компонентов МС на фоне эффективного снижения массы тела, при лечении препаратом сибутрамин лиц-носителей полиморфных маркеров генов KCNGII, PPARG2, TCF7L2. Основные положения, вынесенные на защиту

1. Риск развития метаболического синдрома в русской популяции связан с носительством аллеля G генотипа G/T гена TCF7L2. Аллель Т, напротив, ассоциирована с пониженным риском развития метаболического синдрома у русских.

2. Риск развития кластера абдоминальное ожирение при метаболическом синдроме связан с носительством аллеля Pro маркера Pro/Ala гена PPARG2 в русской популяции.

3. В русской популяции не выявлено ассоциации полиморфизма маркеров гена FTO и KCNJI1 с развитием МС.

4. Изменение образа жизни при применении сибутрамина способствует эффективному снижению веса лиц носителей генов-кандидатов метаболического синдрома.

5. Для улучшения контроля метаболических и антропометрических параметров при МС необходимо снижение веса на 10% и более.

6. Качество жизни пациентов с МС, на фоне снижения массы тела в течении 3-х месяцев, изменяется за счет показателей общего состояния здоровья и жизненной активности. Внедрение

Результаты исследования внедрены в педагогический процесс кафедры эндокринологии и диабетологии ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический

университет Росздрава», в практику работы эндокринологического отделения ГКБ № 63,

поликлинического отделения ГКБ № 79.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них - 2 статьи в периодическом издании, включённом в перечень ВАК РФ. Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 157 страницах машинописного текста, включает в себя следующие разделы: введение, обзор литературы, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает в себя 282 источника, в том числе 41 отечественных и 241 зарубежных авторов; иллюстрирована 28 таблицами и 29 рисунками. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В период с 2006 по 2009 год на базе эндокринологического отделения ГКБ № 63 было проведено исследование, с целью оценки влияния полиморфизмов генов КСЫСП, РРАЯС2, ТСРЛ2, РТО на формирование компонентов метаболического синдрома, а так же оценки эффективного снижения массы тела на основные компоненты МС. Обследовано 204 пациента, из которых 104 человека с МС (МС+) и 100 здоровых лиц контрольной группы (МС-), группы равны по соотношению мужчины/женщины (в группе МС+ 61/43, МС- 51/49). Медиана и интерквартильный размах возраста составили: МС + 38,5 лет [24; 53], МС- 28,5 лет [23; 46].

Таблица 1

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ

1-й этап исследования

Обследование включало оценку клинических: сбор анамнеза, осмотр; фискальных: измерение роста, массы тела, окружности талии, окружности бедер н лабораторных методов исследования: определение уровня глюкозы крови натощак и после проведения орального глюкозотолерантного теста (ОГТТ), исследование концентрации HbAlc, иммунореактивного инсулина (ИРИ), холестерина общего (ХС), ХС липопротевдов высокой плотности (ХС ЛПВП), ХС липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ). Оценка степени ожирения проводилась по классификации ВОЗ 1997г. Диагноз метаболический синдром установлен на основании критериев ATPIII 2001г.

КРИТЕРИИ ATP III (Adult Treatment Panel HI), 2001г. ОТ женщин > 88 см, ОТ мужчин > 102см, ИКТГ > 30кг/м: необходимо наличие 2-х и более из нижеперечисленных критериев

• снижение ХСЛПВП для женщин < 1,3 мчоль/л, для мужчин < 1,04 ммоль/л

• гипертриглицеридемия: уровень ТГ плазмы крови > 1,7 ммоль/л ' артериальная гипертензия (АД >130/85 мм рт. ст.)

• гипергликемия натощак: уровень глюкозы натощак > 6,1 ммоль/л Критерии включения:

1. Пациенты с метаболическим синдромом

2. Женщины и мужчины в возрасте 18-65 лет

3. Согласие пациента на участие в исследовании Критериями исключения:

1. Клинически значимое заболевание сердечно-сосудистой системы в активной стадии, включая инсульт, инфаркт миокарда в течение последних 6 месяцев, нестабильную стенокардию

2. Нарушение функции печени, определяемое повышением АЛТ, ACT более, чем в 2,5 раза от верхней границы нормы

3. Нарушение функции почек, определяемое уровнем креатинина в сыворотке крови более 135 мкмоль/л для мужчин и более 110 мкмоль/л для женщин

4. Онкологические заболевания

5. Химиотерапия или лучевая терапия в течение двух недель до начала исследования или их планирование во время исследования

6. Беременность настоящая, беременность планируемая или лактация

7. Установленное или предполагаемое злоупотребление алкоголем, наркотиками или лекарственными препаратами, или любое состояние, связанное с неудовлетворительным соблюдением режима терапии

8. Острые инфекционные заболевания

9. Участие в любом исследовании с применением исследуемых препаратов

10. Прием глюкокортикоидов

В исследование включено 204 пациента обоего пола в возрасте от 18 до 65 лет. Исследуемые были разделены на 2 группы: пациенты с метаболическим синдромом МС «+» (п = 104) и группа здоровых лиц МС «-» (п = 100); сопоставимые по возрасту и полу. Медиана, ннтерквартильный размах возраста пациентов группы МС «+» составили - 38,5 лет [24; 53], группы МС «-» - 28,5 лет [23; 46], р > 0,05. В выборке МС «-» было 49 женщин и 51 мужчина, в выборке МС «+»-43 женщины и 61 мужчин. При сравнении групп МС «+» и МС «-» при допустимом уровне значимости (р < 0,05) определены различия по основным антропометрическим параметрам (ИМТ, ОТ, ОБ), показателям АД и гормонально-метаболическим показателям.

2-й этап исследования

Молекулярио-генетические методы исследования осуществлены в лаборатории молекулярной диагностики и геномной дактилоскопии ФГУП ГНИИ Генетики и селекции промышленных микроорганизмов (руководитель - д. б. н., проф. В. В. Носиков). Проводилась идентификация аллелей полиморфных маркёров генов КСШИ, РРА1Ю2, ТСР71 2, РТО с использованием полимеразной цепной реакции. В работе использовали термостабильную ДНК-полимеразу. Геномную ДНК выделяли из цельной крови больных посредством экстракции фенол-хлороформом после инкубации образцов крови с протеиназой К при наличии 0,1% додецилсульфата натрия. Амплификацию полиморфного участка гена проводили с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) на термостате «Терцик» (ЗАО «ДНК-Технология»,г.Москва) в 50 мМ Трис-НС1, рН 8,8; 16,6 мМ сульфат аммония, 0,01%-ый Твин-20,2 мМ хлорид магния, соответственно. Амплифицированный фрагмент ДНК расщепляли соответствующими рестриктазами. Продукты расщепления анализировали с помощью электрофореза в 8% полиакриламидном геле с последующей окраской нитратом серебра.

3-й этап исследования

В исследование было включено случайной выборкой (конвертный метод) 30 пациентов из группы МС+ (п=104). Соотношение мужчины/женщины 12/18, возраст от 20 до 47 лет; медиана и ннтерквартильный размах возраста 35 лет [30;39]. Критерии включения, критерии исключения (см. выше).

Перед началом лечения и после его окончания пациентам было предложено заполнить анкеты качества жизни 5Р-36.

Всем пациентам назначен сибутрамин 10 мг/сут., рекомендованы немедикаментозные методы терапии: низкокалорийное питание и аэробные физические нагрузки по 40 минут 3

9

раза в неделю. Контроль состояния пациентов проводили каждые 4 недели, с целью выяснения жалоб, оценки динамики веса, частоты пульса, величины АД, уровня гликемии натощак. При снижении веса менее чем на 5% от исходных значений увеличивали суточную дозу сибутрамина до 15 мг/сут. Для пациентов, вес которых уменьшился более чем на 5%, терапия оставалась прежней. Все пациенты наблюдались амбулаторно в течение всего периода лечения, который составлял 12 недель.

Комплаентность среди пациентов составила 100% (30 человек). Побочных действий сибутрамина, требующих отмены препарата, за время лечения не выявлено. Исследование окончили все пациенты (30 человек).

Методы статистической обработки результатов исследования.

Статистическая обработка полученных данных проведена с помощью пакетов статистических программ Microsoft Excel 2000, Statistica 6.0 (Stat Soft Inc., 2001, США, версия 6.0). Для характеристики центральной тенденции распределения в группах определялась Me [25; 75]. Для установления взаимосвязей признаков использовали корреляционный анализ с помощью критерия Пирсона, вычисляли коэффициент корреляции (р). Достоверность различий оценивали по Т-критерию Стьюдента. Различия считались достоверными при уровне значимости р < 0,05. Статистическая обработка результатов исследования генетического полиморфизма осуществлялась с помощью дисперсионного анализа ANOVA. При статистической значимости различий частот проводился расчет рисков (отношение шансов — OR) с 95%-ным доверительным интервалом (95%-ный CI). OR = 1 рассматривали как отсутствие ассоциациии, OR > 1 - как положительную ассоциацию (повышенный риск развития МС), OR < 1 - как отрицательную ассоциацию (пониженный риск развития МС). Обсуждение полученных данных

В первом этапе исследования анализ полученных клинических, антропометрических и метаболических данных показал достоверные различия между группами пациентов с МС и группой контроля ( р < 0,05). Данные представлены в таблице 2.

Таблица 2

Сравнительная характеристика антропометрических, гормонально-метаболических показателей в группах МС «-» и МС «+»

Показатели «МС+» «МС-» Критерий

(п=104) (п=100) значимости р

Возраст, лет 38,5 [24,0; 53,0] 28,5 [23,0; 46,0] 0,195718

ИМТ, кг/м2 33,0 [31,0; 37,0] 22,7 [21,0; 24,25] 0,000000

ОТ, см 110,0 [102,0; 121,0] 77,0 [69,75; 87,0] 0,000000

ОБ, см 116,0 [110,0; 121,0] 95,25 [90,0; 100,0] 0,000000

САД, мм.рт.ст. 145 [140; 155] 115 [110; 120] 0,000002

ДАД, мм.рт.ст. 90 [80; 90] 75 [70; 80] 0,000169

ЧСС, уд. в мин 76 [72; 79] 72 [70; 75,5] 0,011392

глюкоза крови натощак, ммоль/л 5,7 [5,35; 6,15] 4,6 [4,1; 5,0] 0,000000

через 2 часа после ОГТТ. ммоль/л 7,6 [6,0; 8,2] 4,85 [4,1;5,95] 0,000000

ИРИ натощак, мкЕД/мл 13,9 [11,9; 16,65] 5,7 [3,9; 7,8] 0,000000

НОМА-1Я 3,37 [3,06; 4,4] 1,21 [0,79; 1,65] 0,000000

ОХС, ммоль/л 5,05 [4,6; 5,9] 4,045 [3,44; 5,0] 0,000000

ТГ, ммоль/л 2,17 [1,95; 2,9] 1,06 [0,95; 1,34] 0,000000

ХС ЛПВП, ммоль/л 1,07 [1,01; 1,28] 1,73 [1,18; 1,89] 0,019481

ТГ/ЛПВП 2,06 [1,78; 2,54] 0,7 [0,58; 0,9] 0,000000

ХС ЛПНП, ммоль/л 3,75 [3,18; 4,2] 2,21 [1,18; 3,06] 0,000120

Во втором этапе исследования при проведении молекулярно-генетического обследования пациентов обеих групп выявлено преобладание аллеля Glu маркера Glu/Lis гена KCNG11 над аллелем Lis. Внутригрупповой сравнительный анализ аллелей Glu и Lis гена KCNG11 достоверных различий не выявил (р = 0,38).

Таблица 3

Распределение частот аллелей и генотипов полиморфного маркёра /(Луз гена А'СЛ'У/1

в группах «МС+» п «МС-»

Аллели и генотипы Частоты аллелей и генотипов

«МС+» «МС-» Р OR CI 95%

(п= 104) (п = 100)

Gly 117/0,563 121/0,605 0,38 0,84 0,57-1,25

Lys 91/0,438 79/0,395 1,19 0,80-1,77

Gly/Gly 34/0,327 31/0,310 1,08 0,60-1,95

Gly/Lys 49/0,471 59/0,590 0,09 0,62 0,36-1,08

Lys/Lys 21/0,202 10/0,100 2,28 1,01-5,12

Частота встречаемости маркера Gly/Lys преобладала над гетерозиготами Lys/Lys и Gly/Gly в сравниваемых группах. При сравнении распределения генотипов полиморфного маркера GlylOLys гена KCNJ11 в изучаемых группах нами не обнаружено статистически достоверных различий (р > 0,05). Таким образом, наследование полиморфизмов маркера гена KCNJ11 не способствует развитию метаболического синдрома в русской популяции, что соответствует данным полученным при изучении распределения частот данного генетического полиморфизма в финской этнической группе.

Результаты распределения частот аллелей и генотипов изучаемого полиморфного маркера Pro/Ala гена PPARG2 представлены в таблице 4. В группах МС «+» и МС «-» частота аллеля Pro преобладала над частотой аллеля Ala ( р = 0,002 ).

Таблица 4

Распределение частот аллелей и генотипов полиморфного маркёра Рго12А1и гена РРА КС2

в группах «МС+» и «МС»

Аллели и генотипы Частоты аллелей u генотипов

«MC+» «MC-» Р OR CI 95%

(n = 104) (п = 100)

Pro 169/0,81 138/0,69 0,002 2,06 1,30-3,26

Ah 39/0,19 62/0,31 0,49 0,31-0,77

Pro/Pro 68/0,65 52/0,52 1,74 1,01-3,06

Pro/Ala 34/0,33 33/0,33 0,003 0,99 0,55-1,77

Ala/Ala 2/0,02 15/0,15 0,11 0,02-0,50

При оценке распределения частот генотипов выявлено преобладание гетерозигот Pro/Pro в группе «МС+» (68/0,65 - 52/0,52), в контрольной группе чаще выявлялся генотип Ala/Ala (15/0,015 - 2/0,02), маркер Pro/Ala достоверно не различался в сравниваемых группах. Согласно полученным данным риск развития МС в русской популяции оказался связан с носительством генотипа Pro/Pro (OR = 1,74; CI = 1,01 - 3,06), а низкий риск заболевания при наследовании генотипа Ala'Ala (OR = 0,11; CI = 0,02 - 0,5), что противоречит данным полученным при исследовании мексиканской популяции, где риск развития инсулинорезистентности оказался связан с наследованием генотипа Ala/Ala и датской популяции, в которой носительство полиморфизмов маркера Pro/Ala гена PPARG2 не влияет на развитие инсулинорезистентности. Согласно полученным нами данным, можно сделать вывод об ассоциации полиморфного маркера Pro/Pro гена PPARG2 с развитием МС в русской популяции.

При исследовании распределения G и Г аллелей полиморфного маркера G/T гена TCF7L2 выявлено преобладание частоты аллеля G над частотой аллеля Т в обеих группах (таблица 5).

Таблица 5

Распределение частот аллелей и генотипов полиморфного маркёра С/Т гена TCF7L2

в группах МС «+» и МС «-»

Аллели и генотипы Частоты аллелей и генотипов

МС «+» МС «-» Р OR CI 95%

(п = 104) (п= 100)

G 141/0,705 107/0,535 0,0003 2,11 1,40-3,18

Г 59/0,295 93/0,465 0,47 0,31-0,71

С/С 49/0,490 29/0,290 2,35 1,31-4,22

G/T 42/0,420 47/0,470 0,002 0,82 0,47-1,43

Г/Т 9/0,090 24/0,240 0,31 0,14-0,71

Так, определение аллелей G и Г показало, что в группе МС «+» частота указанных аллелей составила 141 / 0,705 и 59 / 0,295, в группе МС «-» - 107 / 0,535 и 93 / 0,465 соответственно. Анализ распределения генотипов полиморфного маркера G/T гена TCF7L2 выявил преобладание гетерозигот G/T над встречаемостью генотипов G/G и ТГГ. Таким образом, риск развития МС в русской популяции оказался связан с носительством аллеля G полиморфного маркера G/T гена TCF7L2 (OR = 2,11; CI = 1,4 - 3,18). Аллель Т, напротив, ассоциирован с пониженным риском развития рассматриваемого синдрома (OR = 0,47; CI = 0,31 - 0,71). Полученные нами данные согласуются с результатами ислледований в английской, датской, индийской и испанской популяциях.

В процесее исследования, мы заинтересовались публикациями зарубежных авторов о влиянии полиморфизма гена FTO на развитие ожирения. Роль продуктов данного гена в организме человека в настоящее время окончательно не установлена, и большая часть этих работ посвящена исследованиям на мышах. Согласно данным британских исследователей, полученным на мышах, показано, что экспрессия гена FTO мессенджера рибонуклеиновой кислоты (RNA) самая обильная в гипоталамических ядрах мозга, и влияет на энергетический баланс (Jia G, 2008). Экспрессия FTO контролируется путем приема пищи и голодом. При исследовании популяций людей, обнаружено влияние гена FTO на развитие ожирения, нарушения углеводного обмена, артериальную гипертензию, дислипидемшо, но данные, предоставляемые исследователями, противоречивы. Так в мексиканской популяции обнаружено, что маркеры гена FTO rs9939609, rsl42I085 и rsl7817449 были связаны с ожирением, снижением уровня иммунореактивного инсулина, увеличенным HOMA-IR, увеличенной ИМТ, гипергликемией после ОГТТ, а так же с гиперлептинемией. Аналогичные данные выявлены при исследовании канадской популяции: генетические изменения в локусе FTO способствуют развитию ожирения, утверждают они, а так же инсулинорезистентности и гиперлептинемии. Были проведены множественные исследования на немецкой популяции, и данные представленные учеными не подтвердили ассоциации вышеописанного гена с компонентами МС. Так было выявлено, что действительно полиморфизм rs 8050136 гена FTO ассоциирован с высоким ИМТ, но корреляции с другими антропометрическими и метаболическими показателями не выявлено (р>0,05). Интересно так же и то, что при изменении образа жизни, с целью снижения массы тела, вес уменьшался одинаково эффективно у всех пациентов, независимо от изменений в локусе FTO. На испанской популяции выявлена положительная корреляция полиморфизма rs 9939609 с ожирением и отрицательная с уровнем ТГ, ХС и лептином. В китайской популяции изменение аллеля rs 9939609 в локусе FTO ассоциировалась с риском развития ожирения и высоким ИМТ (Chang YC, 2008). Мы предположили, что возможно и в русской популяции людей полиморфизм гена FTO влияет на

13

развитие абдоминального ожирения, инсулинорезистентности и является одним из ведущих факторов каскада метаболических нарушений. Однако, в полученных нами данных достоверных отличий полиморфизма исследуемых маркеров ге 8050136 и ге 9939609 гена ИТО в группах МС «+» и МС «-» не обнаружено (см. таблицы 6,7).

Таблица 6

Сравнительный анализ распределения частот аллелей и генотнпов полиморфного

маркера rs8050136 гена FTO в группах МС «+» и МС «-»

Аллели и генотипы Частота аллелей и генотипов х2 Р OR CI 95%

МС «+» (п= 104) МС «-» (п= 100)

С 129/0,645 116/0,580 1,78 0,18219 1,32 0,88-1,97

А 71/0,355 84 / 0,420 0,76 0,51 -1,14

С/С 39/0,390 30 / 0,300 2,07 0,35447 1,49 0,83 - 2,68

С/А 51/0,510 56/0,560 0,82 0,47-1,43

А/А 10/0,100 14/0,140 0,68 0,29 -1,62

Таблица 7

Сравнительный анализ распределения частот аллелей и генотипов полиморфного маркера гв9939609 гена РГО в группах МС «+» и МС «-»

Аллели и генотипы Частота аллелей и генотипов г.2 Р OR CI 95%

МС «+» п= 104 МС «-» п= 100

А 98 / 0,490 96 / 0,480 0,04 0,84141 1,04 0,70 - 1,54

Т 102/0,510 104/0,52 0,96 0,65 - 1,42

А/А 22 / 0,220 19/0,190 0,38 0,82542 1,20 0,60 - 2,39

А/Т 54 / 0,540 58 / 0,580 0,85 0,49 -1,49

ТЯ 24 / 0,240 23 / 0,230 1,06 0,55 - 2,03

Таким образом, мы выявили аллели и генотипы, влияющие на развитие метаболического синдрома, ими явились аллель Pro и генотип Pro/Pro гена PPARG2, а так же аллель G и полиморфизм G/G гена TCF7L2. Риск развития МС в русской популяции оказался не связан с косительством полиморфизмов маркера Glu/Lis гена KCNG11 и rs 8050136, rs 9939609 гена FTO.

Мы изучили влияние носительства полиморфных маркеров исследуемых генов на основные компоненты МС. Как оказалось, при оценке влияния полиморфизмов маркеров генов на ОТ, при наличие маркера G/T гена TCF7L2 окружность талии была достоверно ниже, чем при

других генотипах G/G, Т/Т (0,0023), а при носительстве генотипа Рго12А1а гена PPARG2 ниже, чем при его полиморфизмах Pro/Pro, Ala/Ala (0,004).

Проводя дисперсионный анализ данных и выбрав HOMA-1R зависимой переменной, мы выявили отсутствие взаимосвязей изучаемого параметра с такими генами-кандидатами, как KCNJ11, PPARG2, FTO (р = 0,57, р = 0,18, р = 0,57соответственно). Из рисунка 1 следует, что среднее значение изучаемого показателя инсулинорезистентности (НОМА-IR) у пациентов с генотипом G/G гена TCF7L2 были достоверно выше, чем у пациентов с генотипами G/T и Т/Т (р = 0,00026).

г- -JG &Т ГД

TCF71I TCF'J

Рис.1. Средние значения показателя HOMA-IR Рис.2. Средние значения показателя ПРИ

в группах генотипов G/G, G/T и Т/Т полиморфного маркера С/Т гена TCF7L2 у больных

МС

Также была обнаружена ассоциация ИРИ и гена-кандидата TCF7L2 (р = 0,00013). Вместе с тем, отсутствовали взаимосвязи изучаемого параметра с такими генами-кандидатами, как KCNJ11, PPARG2, FTO (р = 0,84, р = 0,20, р = 0,32 соответственно). Сравнительный анализ свидетельствовал, что средние значения показателя ИРИ больных МС в группах генотипов G/G, G/T и Т/Т полиморфного маркера G/T гена TCF7L2 достоверно различались (рис.2). Оказалось, что концентрация ИРИ у больных МС с генотипом G/G была достоверно выше, чем у пациентов с генотипами G/T и 777" (р = 0,00026).

Проводя дисперсионный анализ данных и выбрав ХС ЛПНП зависимой переменной, мы выявили отсутствие взаимосвязи изучаемого параметра с такими генами-кандидатами, как KCNJ11 и PPARG2 (р = 0,49, р = 0,57 соответственно). Однако, была обнаружена ассоциация ХС ЛПНП и гена-кандидата TCF7L2 (р = 0,000018). При исследовании концентрации ХС ЛПНП у больных МС в зависимости от генотипа полиморфного маркера G/T гена TCF7L2 , мы обнаружили, что средние значения изучаемого показателя достоверно различались. Установлено, что у больных МС с генотипом G/G уровень ХС ЛПНП достоверно выше по

сравнению с пациентами, имеющими генотипы G/T и Т/Т полиморфного маркера G/T гена TCF7L2 (р = 0,00092).

Среди других показателей липидного спектра крови мы выявили достоверные различия ХС ЛПВП и гетерозигот гена TCF7L2 (р = 0,0074). Вместе с тем, отсутствовали взаимосвязи изучаемого параметра с такими генами-кандидатами, как KCNJ11 и PPARG2 (р = 0,23, р = 0,47 соответственно). Сравнительный анализ свидетельствовал, что средние значения концентрации ХС ЛПВП больных МС в группах генотипов G/G, G/T и Т/Т полиморфного маркера G/T гена TCF7L2 достоверно различались (рис.3). Оказалось, что концентрация этого липопротеида, имеющего антиатерогенные эффекты, у больных МС с генотипом G/T была достоверно выше, чем у пациентов с генотипами G/G и Т/Т (р = 0,00738). Достоверных различий между больными с генотипами G/G и Т/Т установлено не было (р > 0,05)

Рис.3. Средине значения показателя ХСЛПВП Рис.4. Средние значения концентрации ТГ

у больных МС в группах генотипов С/С, G/T и Т/Т полиморфного маркера С/7" гена

TCF7L2

При изучении концентрации ТГ у больных МС мы выявили отсутствие взаимосвязи изучаемого показателя с геном-кандидатом KCNJ11 (р = 0,34). Вместе с тем, мы установили достоверные ассоциации соотношения содержания ТГ и таких генов-кандидатов, как TCF7L2 и PPARG2 (р = 0,00001, р = 0,00009 соответственно). Согласно сравнительному анализу, средние значения изучаемого параметра в группах генотипов G/G, G/T и Т/Т полиморфного маркера G/T гена TCF7L2 достоверно различаются (рис.4). Установлено, что у больных МС с генотипом G/G концентрация ТГ крови была достоверно выше, чем у пациентов с генотипами G/T и Т/Т полиморфного маркера G/T гена TCF7L2 (р = 0,00001 ).

Кроме того оказалось, что у больных МС средние значения содержания ТГ сыворотки в группах генотипов Pro/Pro, Pro/Ala и Ala/Ala полиморфного маркера Рго12А1а гена PPARG2 также достоверно различаются. Так, у больных МС с генотипом Pro/Pro уровень ТГ крови

был достоверно выше, чем у пациентов с генотипами Pro/Ala и Ala/Ala полиморфного маркера С/Г гена TCF7L2 (р = 0,00009).

Проводя дисперсионный анализ данных и выбрав зависимой переменной расчетный показатель липидного спектра крови ТГ/ЛПВП, мы выявили отсутствие взаимосвязи изучаемого показателя с геном - кандидатом KCNJI1 (р = 0,09). Однако, мы установили достоверные ассоциации соотношения ТГ/ЛПВП и таких генов-кандидатов, как TCF7L2 и PPARG2; (р = 0,000001, р =0,007) соответственно. Сравнительный анализ свидетельствовал, что средние значения изучаемого параметра в группах генотипов G/G, G/T и Г/Т полиморфного маркера G/T гена TCF7L2 достоверно различаются. Установлено, что у больных МС с генотипом G/G величина соотношения ТГ/ЛПВП была достоверно выше, чем у пациентов с генотипами G/T и Т/Т полиморфного маркера G/T гена TCF7L2 (р = 0,00000).

Также обнаружено, что у больных МС средние значения соотношения ТГ/ЛПВП в группах генотипов Pro/Pro, Pro/Ala и Ala/Ala полиморфного маркера Рго12А!а гена PPARG2 достоверно различаются. Так, у больных МС с генотипом Pro/Pro величина соотношения ТГ/ЛПВП была достоверно выше, чем у пациентов с генотипами Pro/Ala и Ala/Ala полиморфного маркера G/T гена TCF7L2 (р = 0,00683). Также нами была обнаружена ассоциация содержания ХС сыворотки и гена-кандидата TCF7L2 (р = 0,02). Вместе с тем, отсутствовали взаимосвязи изучаемого параметра с такими генами-кандидатами, как K.CNJ11 и PPARG2 (р = 0,34, р = 0,35 соответственно). Сравнительный анализ свидетельствовал, что средние значения концентрации ХС сыворотки больных МС в группах генотипов G/G, G/T и Т/Т полиморфного маркера G/T гена TCF7L2 достоверно различались. Оказалось, что концентрация ИРИ у больных МС с генотипом G/G была достоверно выше, чем у пациентов с генотипами G/T и Т/Т(р = 0,01648). Результаты исследования показали, что генотипы G/G, G/T и 777 полиморфного маркера G/T гена TCF7L2 ассоциированы почти со всеми основными компонентами МС (ОТ, Homa-IR, ИРИ, ТГ,ХС ЛПВП, ХС ЛПНП).

В 3 исследовательской точке конвертным методом было выбрано 30 пациентов из группы МС «+». Из рисунка 10 следует, что у всех пациентов включенных в исследование выявлен полиморфизм изучаемых генов (п = 30), причем у 70% изменены несколько генов, оставшиеся

30% являлись носителями одного из полиморфизмов генов KCNG11, TCF7L2, PPARG2.

п - зо

20%

50%

30%

□ изменен 1 ген

Ш изменены 2 гена

□ изменены 3 гена

Рис. 10 Ноеительство полиморфных маркеров генов КСМС! 1, 1'('РИ2, РРАЯС2 при метаболическом синдроме

Гомозиготные аллели гена K.CNG11 были выявлены у 75% пациентов (из них G/G - 65%, А/А -10%); гомозиготные аллели гена TCF7L2 у 70% больных (аллель G/G - 70%, Т/Т - 0), следовательно 30% пациентов являлись носителями гетерозиготной аллели G/T TCF7L2; полиморфизм Pro/Ala гена PPARG2 выявили у половины пациентов, из них аллель Pro/Pro -50%, Ala/Ala - 0, соответственно гетерозиготы у 50%.

Через 3 месяца терапии сибутрамином у всех пациентов при оценке атропометрических и метаболических показателей была выявлена положительная динамика по исследуемым критериям (таблица 8). Таблица 8.

Исследуемый До лечения После лечения Коэффициент

параметр п=30 п=30 достоверности

Масса тела 107,77[98; 119,25] 97,3 [85,5; 110,0] 0,000000

ОТ 113,21[100,5;124,5] 104,66[ 90; 118] 0,000000

ИМТ 37,1 [35,5; 39,0] 33,7 [32,0; 37,0] 0,000000

САД 135,53[ 125; 140] 124,47[120; 130] 0,000251

ДАД 84,42 [ 80; 90] 70,84 [70; 70] 0,000000

ЧСС 74,95 [72; 78] 76,63 [75,78] 0,342854*

Глюкоза натощак 5,4[5,2;6,0] 4,5[4,2;5,0] 0,131557*

ИРИ 20,45[14,65;40,85] 12,7[6,8;23,3] 0,000842

ОГТТ 6,65[5,65;7,3] 5,0[4,3;6,0] 0,001652

HOMA-ÍR 4,9[3,29; 11,35] 2,6[1,36;5,7] 0,000085

НвА 1 с, % 6,1[6,0;6,3] 5,4[4,9;5,8] 0,000000

ХС ЛПНП 3,57[2,65; 4,15] 3,46[2,9; 3,8] 0,683418*

ХС ЛПВП 1,2[1,0;1,4] 1,5[1,2;1,9] 0,079784*

ТГ 1,98 [1,77; 2,82] 1,2[0,89; 1,58] 0,027039

ОХС 5,6 [4,3; 6,8] 5,1 [4,2; 6,0] 0,001707

* достоверных изменений не выявлено

Исходно средний вес пациентов составлял 107,77 кг [98,0; 119,25], в результате проведенного лечения медиана веса снизилась на 10% и в среднем составила 97,3 кг [85,5; 110] (р = 0,000000), окружность талии в среднем уменьшилась на 9 см (р=0,000000). Положительная динамика ИМТ и степени ожирения представлены в рис.5,6.

42 40

34 33 30

Рис. 5. Динамика ИМТ на фоне терапии препаратом сибутрамин р<0,05

80% 70% 60%. 50% 40%. 30%. 20% 10% 0%

до лечения после лечений Рис. 6. Динамика степени ожирения на фоне приема препарата сибутрамин

Среди пациентов, включенных в исследование, 53% получали антигипертензивную терапию, у 47% была нормотония. За время лечения сибутрамином коррекции гипотензивной терапии не потребовалось. Отмечено достоверное снижение медианы систолическиго АД на 8% (р = 0,000251); диастолического АД на 16% (р = 0,000000). Таким образом, снижение массы тела на 10% от исходной, сопровождается положительным влиянием на АД и способствует профилактике кардиоваскулярной патологии, достоверных изменений в ЧСС при приеме исследуемого препарата не выявлено, т.к. составило менее 2% от исходной величины (р = 0,342854).

До лечения у пациентов были выявлены изменения в липидном составе плазмы и включали повышение уровня атерогенных липопротеинов. триглицеридов и сопровождались снижением "защитных" ЛПВП.

D избыт.мл". Ш ожирение 1

□ ожирение 2

□ ожирение 3

□ ОХС ШЛПВП

олпнп отг

до лечения после лечения

Рис. 7. Динамика показателей липидного спектра крови на фоне лечения

После проведенной терапии препаратом сибутрамин нами выявлена положительная динамика липидного спектра крови. Гипертриглицеридемия 1,98 ммоль/л [1,77; 2,82] до лечения, после лечения нормотриглицеридемия 1,2 ммоль/л [0.89; 1,58] ( р = 0,027039 ). Медиана уровня ОХС составляла до лечения 5,6 ммоль/л [4,3; 6.8]. после проведенного лечения снизилась до 5.1 ммоль/л [4,2; 6,0] (р = 0,001707). В нашем исследовании медиана ХС ЛПНП соответствовала референсным значениям. Средние значения липопротеидов низкой плотности до и после лечения составили: 3,57 ммоль/л [2,65; 4,15] и 3,46 ммоль/л [2,9; 3,8] (р = 0,683418) соответственно. Наблюдалась тенденция повышения ХС ЛПВП, однако не достигшая показателя статистической значимости (р > 0,05).

гл.'1-.Р С Нота-ЩЗ

Рис. 8. Динамика индекса НОМА - III на фоне терапии сибутрамином

До лечения у всех пациентов с МС выявлена инсулинорезистентность, индекс НОМА-1Я значительно превышал уровень допустимой нормы составив 4,9 [3,29;11,35], через 3 месяца лечения его значения снизились до 2,6 [1,36;5,7] (р = 0,000085), что соответствует норме (рис.8). Значение концентрации ИРИ натощак составило в среднем 20,45 мкЕД/л [14,65;40,85] (при нормальных значениях 2,6-27,0 мкЕД/л), при оценке данного параметра после лечения, было отмечено статистически значимое его снижение до 12,7 мкЕД/л [6,8;23,3] (р=0,000842).

Рис. 9. Динамика базалыюн ПРИ на фоне терапии препаратом сибутрамин

В исследование включены пациенты на стадии преддиабета, из них: нарушение гликемии натощак (80%) и нарушение толерантности к глюкозе (20%). После проведенного лечения отмечено улучшение контроля гликемии: у всех пролеченных пациентов уровень гликемии натощак и после нагрузки соответствовал норме, при том, что для всех пациентов ИМТ оставался более 25 кг/м2. Отмечена положительная динамика уровня глюкозы после ОГТТ: 6,65 ммоль/л [5,65; 7,3] до лечения и 5,0 ммоль/л [4,3; 6,0] после снижения массы тела (р=0,001652) (см. рис. 11). Полученные данные подтверждает уровень НвА1 составивший 6,1 % [6,0; 6,3] исходно и 5,4 % [4,9; 5,8] через 3 месяца (р=0,000000).

в<евъ

ОГТТ-О ОГТТ-3

Рис. 10. Динамика показателен гликемии через 2 часа после ОГТТ на фоне терапии

Несмотря на наличие генетической предрасположенности к развитию метаболического синдрома, на фоне приема препарата сибутрамин и модификации образа жизни снижение веса и улучшение метаболического контроля отмечено у всех пациентов.

Мы оценили показатели качества жизни пациентов (п=30) по тестам SF-36. До лечения по всем шкалам параметры были ниже 60 баллов из 100: наименьшее количество выявлено в оценке больными своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения, т.е. общего состояния здоровья (General Health-GH) 35[32; 35] - чем ниже балл по этой шкале, тем ниже

оценка состояния здоровья; (три оценке жизненной активности (Vitelity - VT) медиана составила 45[25; 65], что свидетельствует о повышенной утомляемости пациента, снижении жизненной активности; средняя психического здоровья (Mental Heallh-MH) 48 [40; 68] характеризует наличие депрессивных, тревожных переживаний, психического неблагополучия. Медиана физического функционирования (Physical Functioning-PF) составила 55[50; 75], т.е. физическая активность пациента с МС не значительно ограничивается состоянием здоровья. Ролевое функционирование (Role-Physical Funclioning-RP) - показатель, отражающий влияние физического состояния на повседневную деятельность (работу, повседневные обязанности), для пациентов с МС медиана соответствовала 50[0; 50]. Средняя интенсивности боли (Bodily pain-ВР) составила 71[61;84]. низкие результаты в этой шкале свидетельствуют о ограничении активности пациентов болевым синдромом, что в нашей группе не выявлено. Показатель социального функционирования (,Social Functioning-SF) определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение), для пациентов с МС среднее значение соответствовало 75[63; 75]. Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (Role-Emotional-RE) предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества и т.п.), для наших пациентов медиана была снижена незначительно и составила 66[60; 76] (рис. 11,12).

п =30

80 т........................74...........................7Ь_

67

,л S7 56 -

б" г;......: ■ so

40 20 о

PF RP BP GH VT SF RE MH

Рис. 11. Медиана показателей

качества жизни до лечения лечения

Рис. 12. Медиана показателей качества жизни на фоне

РР - физическое функционирование, РР - ро левое функционирование, ВР - интенсивность боли. йН - общее состояние здоровья, УТ — жизненная активность. 5Р — социальное функционирование, ЯЕ - ролевое функционирование. МН — психическое здоровье.

За три месяца терапии, на фоне общего снижения массы тела отмечена достоверная положительная динамика показателей общего состояния здоровья (р=0,001) и жизненной активности (р=0,0029). Достоверных данных об улучшении качества жизни пациентов в других шкалах, в нашем исследовании не выявлено, так как р > 0,05.

Выводы

1. Риск развития метаболического синдрома в русской популяции связан с носительством аллеля G генотипа GAT гена TCF7L2. Аллель Т, напротив, ассоциирована с пониженным риском развития метаболического синдрома у русских.

2. Риск развития метаболического синдрома связан с носительством аллеля Pro полиморфного маркера Pro/Ala гена PPARG2 в русской популяции.

3. В русской популяции не выявлено ассоциации полиморфизма маркеров гена FTO и KCNJl I с развитием МС.

4. Модификация образа жизни при применении сибутрамина способствует эффективному снижению веса у лиц с метаболическим синдромом не зависимо от генетической детерминированности.

5. Снижение веса на 10% и более от исходной массы тела, способствует улучшению контроля метаболических, гемодинамических и антропометрических параметров.

6. Качество жизни пациентов с метаболическим синдромом, на фоне снижения массы тела в течение 3-х месяцев изменяется лишь за счет улучшения показателей общего состояния здоровья и жизненной активности.

Практические рекомендации

1. При выявлении полиморфизма маркера G/T гена TCF7L2 необходимо усилить профилактические мероприятия по предупреждению развития метаболического синдрома.

2. Для лечения пациентов с метаболическим синдромом может быть использована комплексная терапия модификацией образа жизни и применения сибутрамина с рекомендуемым снижением массы тела на 10% и более от исходной величины.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Гарбузова М.А., Мкртумян A.M., Бирюкова Е.В., Маркина Н.В. Эффективная и гибкая фармакотерапия ожирения сегодня - залог успешной профилактики сахарного диабета в будущем. // Сахарный диабет -2007,- Т.4.- С.24-29.

2. Мкртумян A.M., Бирюкова Е.В., Гарбузова М.А. Гипоталамический синдром пубертатно-юношеского периода. // Сборник научных работ к юбилею кафедры нервных болезней л/ф. Преемственность поколений - основа развития неврологии - М.: ГОУ ВПО МГМСУ, 2008,-С.215-221.

3. Бирюкова Е.В., Маркина Н.В., Гарбузова М.А. Клиническая эффективность сибутрамина у больных метаболическим синдромом и бессимптомной гиперурикемией. // Сборник материалов IV Российского национального конгресса «Человек и лекарство».-2008. - С.50.

4. Гарбузова М.А., Мкртумян A.M., Бирюкова Е.В. Клиническое исследование влияния полиморфизма генов KCNG11, PPARG2, TCF7L2 на формиование компонентов метаболического синдрома. // Сборник материалов Ш сибирского съезда эндокринологов с международным участием. - 2009,- С. 146.

5. Бирюкова Е.В., Маркина Н.В., Гарбузова М.А. Уникальные эффекты метформина в лечении метаболического синдрома. // Российский медицинский журнал - 2009. - Т.17 - №10(349). -С.692-697.

Список сокращений

АГ - артериальная гипертензия

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИМТ - индекс массы тела

Инд.ат. - индекс атерогенности

ИР - инсулинорезистентность

ИРИ - иммунореактивный инсулин

МС- метаболический синдром

НГН — нарушение гликемии натощак

НТГ - нарушение толерантности к глюкозе

ОБ - окружность бедер

ОГТТ - оральный глюкозотолерантный тест

ОТ - окружность талии

ОХ - общий холестерин

САД - систолическое артериальное давление

ТГ- триглицериды

ХСЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотпости ХСЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности ХСЛПОНП - холестерин липопротеидов очень низкой плотности ЧСС - частота сердечных сокращений НОМА-1Я- индекс инсулнорезистентности

Подписано в печать 23.03.2010 г.

Заказ № 2451 Тираж: 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499)788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность темы

К настоящему времени накоплено достаточное количество научно обоснованных данных, подтверждающих зависимость метаболических процессов от чувствительности периферических тканей к инсулину. Более 1 миллиарда взрослого населения планеты имеет ту или иную степень инсулинорези-стентности, являющуюся ключевым звеном в развитии метаболического синдрома (МС). Метаболический синдром представляет собой совокупность гормональных и метаболических нарушений, которые объединяет общий патофизиологический механизм - инсулинорезистентность. ВОЗ в 1998г. определил МС как группу факторов, включающих артериальную гипертен-зию, снижение концентрации ХС ЛПВП, повышение значений ТГ, НТГ или СД 2 типа, инсулинорезистентность, повышение соотношения ОТ/ОБ. В результате активного изучения метаболического синдрома в течение последних лет выявлены нарушения гомеостаза, гиперурикемия и подагра, микроальбуминурия, гипогонадизм, стеатоз печени, синдром обструктивного ап-ное во сне, и т.д. Актуальность проблемы МС в современной медицине вызвана, прежде всего, кардиоваскулярным риском высокой степени, в связи с чем требуются новые алгоритмы лечения пациентов с этой патологией. Важнейшей задачей лечения метаболического синдрома является снижение веса и нормализация основных показателей метаболизма. Более перспективным следует признать разработку подходов к первичной профилактике метаболического синдрома, которые включали бы выявление генетических маркеров заболевания. В данном аспекте, активно изучается семейство ядерных рецепторов, активируемых пролифераторами пероксисом (PPAR), регулирующих экспрессию большинства генов, вовлеченных в жировой и углеводный обмен. В это семейство входят альфа-, гамма-, и дельта-рецепторы, активируемые пролифераторами пероксисом (PPARa, PPARy, PPARa), а гены кодирующие эти белки обозначаются соответственно, з

PPARA, PPARG, PPARD. Согласно И.С.Либерману, генетические различия в любом из этих генов могут принципиально менять черты метаболического синдрома, что потребует дифференцированного подхода в том числе, в терапии. Большой интерес в научных кругах вызывает возможное влияние генов KCNG11, PPARG2, TCF7L2, FTO на формирование компонетов МС, так как было установлено их влияние в различных популяциях на развитие ожирения и сахарного диабета типа 2.

Синдром инсулинорезистентности - это врожденное состояние и может передоваться по наследству. Мы диагностируем уже развившиеся: ожирение, СД 2 типа, МС и лечим эти заболевания, как правило, комбинацией нескольких лекарственных средств. Генотипирование лиц, с целью выявления полиморфизма маркеров вышеперечисленных генов, может предотвратить развитие МС за счет своевременно предпринятых профилактических мер, таких как: физическая активность, сбалансированное питание и диспансерное наблюдение, что к тому же будет и экономиически более выгодным.

Цель исследования:

Изучить роль носительства генов ICCNG11, PPARG2, TCF7L2, FTO в формировании основных компонентов МС и оценить влияние модификации образа жизни при применении сибутрамина гидрохлорида моногидрата на антропометрические, метаболические и гемодинамические показатели пациентов с метаболическим синдромом.

Задачи исследования:

1. Изучить полиморфизм маркеров генов KCNG11, PPARG2, TCF7L2, FTO у пациентов с метаболическим синдромом.

2. Определить распределение частот генотипов и аллелей генов KCNG11, PPARG2, TCF7L2, FTO у пациентов с метаболическим синдромом.

3. Определить вклад генов KCNG11, PPARG2, TCF7L2, FTO в формирование основных компонентов МС,

4. Оценить эффективность снижения массы тела, под влиянием низкокалорийного питания и дозированной физической нагрузки и приеме сибутрамина, на антропометрические, метаболические и гемодинами-ческие показатели у лиц носителей генов-кандидатов МС.

Научная новизна

Впервые изучена и представлена роль генов KCNG11, PPARG2, TCF7L2, FTO в формировании компонентов метаболического синдрома. Впервые определена эффективность отечественного сибутрамина гидрохлорида мононитрата на антропометрические, гемодинамические и метаболические показатели пациентов с метаболическим синдромом. Впервые проведена оценка эффективности проводимой терапии у пациентов с МС при наличии полиморфных различий генов KCNG11, PPARG2, TCF7L2, FTO.

Практическая значимость

Выявление полиморфизма изученных генов у пациентов с метаболическим синдромом обосновывают необходимость применения методов генотипиро-вания у лиц с отягощенной наследственностью по данному заболеванию и своевременной коррекции образа жизни этих людей, что опосредованно влияет на профилактику кардиоваскулярной патологии.

Прием препарата сибутрамин и модификация образа жизни способствуют улучшению углеводного и жирового обменов веществ. Отмечено, что при снижении веса на 10% от исходного на фоне уменьшения окружности талии, снижается артериальное давление: систолическое, диастолическое, повышается концентрация ХС ЛПВП, снижаются показатели ХС ЛПНП, ТГ, значение индекса атерогенности, нормализуются уровень гликемии натощак и через 2 часа после ОГТТ. Полученные данные позволяют рекомендовать данную терапию в качестве комплексного лечения пациентов с метаболическим синдромом.

Выводы

1. Риск развития метаболического синдромома в русской популяции связан с носительством аллеля G генотипа G/T гена TCF7L2. Аллель Т, напротив, ассоциирована с пониженным риском развития метаболического синдрома у русских.

2. Риск развития метаболического синдрома связан с носительством аллеля Pro полиморфного маркера Pro/Ala гена PPARG2 в русской популяции.

3. В русской популяции не выявлено ассоциации полиморфизма маркеров гена FTO и KCNJ11 с развитием МС.

4. Модификация образа жизни при приеме сибутрамина способствует эффективному снижению веса у больных с метаболическим синдромом не зависимо от генетической детерминированности.

5. Снижение веса на 10% и более от исходной массы тела, способствует улучшению контроля метаболических, гемодинамических и антропометрических параметров.

6. Качество жизни пациентов с метаболическим синдромом, на фоне снижение веса на 10% и более от исходной величины, улучшается за счет параметров: жизненная активность и общее состояние здоровья.

Практические рекомендации

1. При выявлении полиморфизма маркера G/T гена TCF7L2 необходимо усилить профилактические мероприятия по предупреждению развития метаболического синдрома.

2. Для лечения пациентов с метаболическим синдромом может быть использована комплексная терапия, включающая изменение образа жизни при применении сибутрамина, с рекомендуемым снижением массы тела на 10% и более от исходной величины.