Автореферат и диссертация по медицине (14.00.07) на тему:Роль факторов среды обитания в формировании риска йоддефицитных заболеваний
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.07
Автореферат диссертации по медицине на тему Роль факторов среды обитания в формировании риска йоддефицитных заболеваний
На правах рукописи
РОСЛЯКОВА ЕЛЕНА ВАЛЕРЬЕВНА
РОЛЬ ФАКТОРОВ СРЕДЫ ОБИТАНИЯ В ФОРМИРОВАНИИ РИСКА ЙОДДЕФИЦИТНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
14.00.07 - Гигиена
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва
- 2009
003461617
Работа выполнена в ФГУН «Федеральный научный центр гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека» и
МУЗ «Городская клиническая больница №8 г. Воронеж»
Научные руководители:
академик РАМН, профессор доктор медицинских наук
Потапов Анатолий Иванович Пичужкина Нина Михайловна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук
Яцына Ирина Васильевна Каллистов Дмитрий Юрьевич
Ведущая организация: ГОУ ВПО Московская медицинская академия
им. И.М. Сеченова
Защита состоится 25 февраля 2009 г. в 12 часов на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.208.107.01 при Федеральном научном центре гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана по адресу: 141000, Московская область, г. Мытищи, ул. Семашко, д. 2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФНЦГ им. Ф.Ф. Эрисмана.
Автореферат разослан ь января 2009 года.
Ученый секретарь Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций,
доктор медицинских наук, у
профессор (А^Ь^т Шушкова Т.С.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность работы
Всемирной организацией здравоохранения совместно с ЮНИСЕФ и Международным комитетом по контролю за заболеваниями, вызванными дефицитом йода, была принята стратегия национальных программ по предотвращению и контролю за заболеваниями, связанными с дефицитом некоторых витаминов и микроэлементов, включая йод.
Разработка и осуществление приоритетных и профилактических мероприятий по сохранению и укреплению здоровья населения входят в число первоочередных задач устойчивого социально-экономического развития страны. В этой связи развитие концепции безопасности в области гигиены, направленной на устранение явной и потенциальной опасности здоровью человека, связанной с воздействием неблагоприятных факторов риска производственной и окружающей среды, приобретает особую актуальность (А.И.Потапов, 2005; Г.Г.Онищенко, 2006; Е.Н.Беляев, Н.В.Зайцева, 2004).
Имеется достаточное количество исследований по установлению зависимости состояния здоровья населения от степени загрязнения окружающей среды, техногенной нагрузки, неблагоприятных условий проживания и несбалансированного питания (А.И.Потапов, 2004; 2006; А.В.Истомин, 2003).
Эндокринная система организма человека одной из первых реагирует на изменения окружающей среды и играет важную роль в адаптации к неблагоприятным воздействиям. За период 2003-2007 гг. на территории Воронежской области наблюдается рост болезней эндокринной системы, расстройств питания, нарушений обмена веществ, индекс распространенности которых среди всего населения в 2007 году составил 162,66%. По темпу роста данная патология занимает третье место, уступая только болезням системы кровообращения и патологии во время беременности, родов и послеродового периода.
Серьезной проблемой для большинства территорий страны являются заболевания щитовидной железы. С точки зрения современных представлений о патогенезе эндемического зоба совершенно очевидно, что дефицит йода - основной струмогенный фактор окружающей среды,
формирующий зобную эндемию в большинстве регионов страны (И.И. Дедов, 2000). По данным Э.П.Касаткиной (2001) число больных с заболеваниями щитовидной железы, соответствующее уровню зобной эндемии, нельзя объяснить только уровнем йоддефицита. Установлено, что даже при хорошо налаженной йодной профилактике эутиреоидное увеличение щитовидной железы сохраняется. Это предполагает наличие других факторов, способствующих повышенной частоте заболеваний щитовидной железы и изменяющих ее структуру.
В связи с этим, возникает необходимость проведения комплексных гигиенических и эпидемиологических исследований с изучением роли факторов среды обитания в формировании йоддефицитных состояний на региональном уровне и научного обоснования системы мероприятий по их профилактике.
Исследование выполнено в рамках отраслевой научно-исследовательской программы РФ «Гигиеническая безопасность России: проблемы и пути обеспечения» (2006-2010).
Цель работы: научное обоснование системы профилактических мероприятий по снижению риска формирования йоддефицитных заболеваний, обусловленных воздействием неблагоприятных факторов среды обитания.
Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:
1. Провести комплексную оценку антропотехногенной нагрузки на среду обитания с выявлением факторов и территорий риска.
2. Проанализировать распространенность болезней эндокринной системы среди населения области и оценить степень йоддефицитных состояний в территориальном аспекте.
3. Осуществить оценку гигиенических параметров среды обитания и выявить причинно-следственные связи между ними и эндокринной заболеваемостью населения.
4. Оценить риск хронического воздействия приоритетных загрязняющих веществ среды обитания на иммунную и гормональную системы населения.
5. Разработать систему профилактических мероприятий по снижению риска развития йодцефицитных заболеваний, определить пути их реализации и провести оценку эффективности.
Научная новизна работы
• В формировании йодцефицитных состояний среди населения области установлено сочетанное воздействие струмогенных факторов различного генеза: природный йодцефицит и токсическая химическая нагрузка.
• Выявлена достоверная корреляционная связь между показателями загрязнения атмосферного воздуха, питьевой воды, почвы и болезнями эндокринной системы; установлены особенности формирования патологии эндокринной системы у различных групп населения.
• С учетом региональных аспектов обоснован перечень загрязнителей атмосферного воздуха, обладающих струмогенным действием.
• Разработана модель профилактики йодцефицитных состояний, обусловленных вредным воздействием факторов среды обитания, и проведена оценка эффективности гигиенических мероприятий.
Практическая значимость
Результаты выполненных комплексных исследований позволили усовершенствовать систему гигиенических мероприятий, направленных на снижение риска развития йодцефицитных заболеваний населения Воронежской области, а также были использованы:
• при обосновании и разработке областной целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера на 20072011 годы», утвержденной постановлением Воронежской Областной Думы от 31.05.2007 г. №909-1У-ОД;
• при разработке областной целевой программы «Демографическое развитие Воронежской области на 2008-2010 годы и на период до 2016 года» утвержденной Указом губернатора Воронежской области от 07.08.2008 г. №102-У;
• при обосновании муниципальной целевой программы «Экологическая безопасность городского округа г.Воронеж на 2007 -2011
годы», утвержденной распоряжением главы городского округа г. Воронеж от 06.07.2006 г. №388;
• при разработке «Концепции областной политики по обеспечению здорового питания населения Воронежской области», утвержденной постановлением администрации Воронежской области от 29.07.2002 г. №692.
Материалы исследования отражены в докладе «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Воронежской области в 2007 году».
Результаты работы использованы в разработке методик гигиенического анализа и внедрены в учебный процесс на кафедре гигиены, эпидемиологии, организации госсанэпидслужбы и экологии Института последипломного медицинского образования Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко.
Апробация материалов диссертации проведена на межотдельческой научной конференции Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана 19 декабря 2008 года.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на всероссийских и межрегиональных научно-практических конференциях: IV Всероссийском Форуме «Здоровье нации - основа процветания России» (Москва, 2008 г.); межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 90-летию ВГМА им Н.Н.Бурденко и 90-летию кафедры общей гигиены, «Современные проблемы гигиены и эпидемиологии и пути их решения» (Воронеж, 2008 г.).
Публикации.
По результатам исследования опубликовано 5 работ в центральной печати и сборниках научных трудов.
Структура и объем диссертации
Работа изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной объектам, объемам и методам исследований, 4 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и списка литературы. Список литературы включает (Я работ отечественных и работ зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована ' Ь таблицами и АР ^рисунками, содержит 1 приложение.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Причинно-следственные зависимости формирования эндокринной заболеваемости от факторов риска среды обитания, позволяющие целенаправленно проводить адресные профилактические мероприятия.
2. Сочетанный характер зобной эндемии, выражающийся в дефиците поступления йода в организм человека и струмогенном эффекте ксенобиотиков, загрязняющих среду обитания.
3. Научно обоснованный комплекс мероприятий по профилактике риска развития йоддефицитных состояний на основе оптимизации среды обитания и питания населения.
ОБЪЕКТЫ, ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
В качестве объекта исследования выбрана Воронежская область с населением 2,4 млн. человек.
Предметом исследования являлись параметры качества объектов среды обитания (атмосферный воздух, питьевая вода, почва), показатели безопасности продовольственного сырья и пищевых продуктов, а также показатели здоровья трех возрастных групп. Направления и объем выполненных исследований представлены в таблице 1.
Изучение состояния здоровья населения, факторов среды обитания проводилось в соответствии с методическими рекомендациями Госкомсанэпиднадзора РФ от 26 февраля 1996 года №01-19/12-17 «Унифицированные методы сбора данных, анализа и оценки заболеваемости населения с учетом комплексного действия факторов окружающей среды».
На первом этапе исследования с целью определения неблагополучной территории по уровню антропотехногенной нагрузки проведена крупномасштабная оценка гигиенической ситуации в разрезе административных территорий области.
На выявленной неблагополучной территории по уровню техногенной нагрузки проведена оценка риска хронического воздействия загрязняющих веществ среды обитания на гормональную и иммунную системы населения. При этом использовались данные лабораторных исследований факторов среды обитания и применены методы, изложенные в «Руководстве по оценке риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих окружающую среду» Р 2.1.10.1920-04.
Таблица 1
Направления, объекты и объем исследований
Направление исследований Объекты исследований и показатели Объем исследований
1. Гигиеническая оценка атропотехногенной нагрузки на окружающую среду Ранжирование административных территорий по уровню атропотехногенной нагрузки Атмосферный воздух Питьевая вода Почва 1998-2007 гг.
2. Гигиеническая оценка фактического питания населения Суточные рационы питания Число исследований
- на сбалансированность питания - содержание йода Пищевые продукты - на содержание йода - на токсичные элементы 53 398
3. Многосредовая оценка риска здоровью населения промышленного мегаполиса от химических веществ, загрязняющих окружающую среду Атмосферный воздух Питьевая вода Пищевые продукты Почва Единиц информации 134550 78000 58660 21600
4. Расчет индексов опасности при хроническом воздействии загрязняющих веществ для гормональной и иммунной систем Атмосферный воздух Единиц информации 523
5. Оценка заболеваемости населения Единиц информации
5.1. Оценка распространенности болезней эндокринной системы 5.2. Расчет фоновых уровней заболеваемости населения болезнями эндокринной системы - взрослые - подростки 15-17 лет -дети до 14 лет формы №№12, 63 государственной статистической отчетности 5445 отчетных форм
Направление исследований Объекты исследований и показатели Объем исследований
5.3. Ранжирование территорий по уровню эндокринной заболеваемости 1998-2007 гт.
6. Медико-биологический мониторинг дети до 14 лет Число обследованных
6.1. УЗИ щитовидной железы 1607
6.2. Определение экскреции йода с мочой моча 1607
6.3. Определение содержания ТТГ в крови новорожденных кровь 13716
Гигиеническая оценка питания населения выполнена на основе данных Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Воронежской области. С целью изучения количественного поступления йода в организм человека проводились лабораторные исследования суточных рационов организованных групп населения и пищевых продуктов с использованием титрометрического метода в соответствии с МУК 4.1.11.0602 «Методы контроля. Химические факторы. Определение массовой доли йода в пищевых продуктах и сырье титрометрическим методом».
Анализ распространенности эндокринной патологии среди населения проведен в разрезе 33-х административных территорий области по 3-м возрастным группам: дети, подростки, взрослые, по данным обращаемости в поликлинические учреждения за медицинской помощью с использованием статистических отчетных форм лечебно-профилактических учреждений №12 «Отчет о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения»; №63 «Сведения о заболеваниях, связанных с микронутриентной недостаточностью».
С целью ранжирования территорий использовались нормированный интенсивный показатель (НИП) и показатель фоновой заболеваемости.
Оценка степени йоддефицитных состояний проводилась в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1994 г.). При этом были использованы данные
осмотра 1607 детей допубертатного периода (возраст - 9-11 лет), проживающих на территории 4-х районов области и г. Воронеж. Клинические параметры исследования включали оценку частоты зоба у детей по данным пальпаторного и ультразвукового исследования щитовидной железы.
Биохимические методы исследования предусматривали изучение экскреции неорганического Йода с мочой в разовой порции церий-арсенитовым методом.
В исследовании использованы данные неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз - концентрация тиреотропного гормона (ТТГ) в крови новорожденных, проводимого медико-генетической консультацией Воронежского областного клинико-диагностического центра.
Для обработки количественных показателей в работе применены параметрические методы оценки достоверности результатов статистического исследования с использованием компьютерного программного обеспечения Microsoft Excel-2000 для Windows-2000.
На заключительном этапе исследования разработаны гигиенические рекомендации по снижению риска здоровью населения от воздействия химического загрязнения окружающей среды, проведена оценка эффективности реализованных мероприятий.
Основу работы составили данные социально-гигиенического мониторинга за период 1998-2007 годы.
Вклад автора в организацию и проведение исследований - 80%, в обработку и анализ полученных результатов - 100%.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Гигиеническая диагностика состояния среды обитания населения свидетельствует, что по показателю комплексной антропотехногенной нагрузки крупный мегаполис - город Воронеж - является территорией риска среди муниципальных образований области. Так, из 33-х административных территорий Воронежской области для областного центра данный показатель составляет 16,02 и в 2 раза превышает среднерайонный показатель (рис.1).
и
Рис.1. Ранжирование территорий по показателю комплексной антропотехногенной нагрузки
64% вклада в комплексную антропотехногенную нагрузку города Воронеж вносит загрязнение атмосферного воздуха, тогда как в районах области от 40 до 64% вклада приходится на химическое загрязнение питьевой воды.
Оценка результатов лабораторного контроля загрязняющих веществ атмосферного воздуха г. Воронеж свидетельствует о превышении за среднемноголетний период (10 лет) гигиенических нормативов по формальдегиду в 2,2 раза, стиролу - в 1,62 раза, взвешенным веществам - в 1,32 раза, фенолу - в 1,2 раза, меди - в 2,Зраза, формальдегиду - в 1,3 раза, азота диоксиду - в 1,4 раза. Основными источниками загрязнения атмосферного воздуха являются выбросы от автотранспорта, предприятий химической и машиностроительной промышленности.
Анализ данных мониторинга за качеством и безопасностью питьевой воды свидетельствует, что используемые для централизованного
водоснабжения подземные воды имеют, как правило, повышенное содержание железа, марганца, солей жесткости, что ухудшает не только органолептические свойства питьевой воды, но и может оказывать неблагоприятное влияние на здоровье населения.
Наряду с элементами, обусловленными природным составом подземных водоносных горизонтов, в питьевой воде ряда районов отмечается повышенное содержание нитратов, имеющее антропотехногенный характер загрязнения (табл.2).
Таблица 2
Приоритетные химические загрязнители питьевой воды
№ Наименован Кратность Количество Численность
п/п ие превышения административных экспонированного
химического гигиенического территорий области населения
загрязнителя норматива (количество человек)
1 Жесткость Более 10 мг-экв/дм3 24 95000
2 Железо Более 3-х ПДК 21 85500
3 Марганец Более 3-х ПДК 4 21000
4 Нитраты Более 3-х ПДК 7 8000
5 Бор Более 3-х ПДК 3 5700
Обращает внимание, что наряду с химическим загрязнением питьевой воды отмечается низкое содержание отдельных микроэлементов, участвующих в формировании здоровья населения. С целью оценки содержания йода в питьевой воде, подаваемой населению г.Воронежа лабораторно исследовано 2000 проб питьевой воды, ни в одной пробе микроэлемент не обнаружен на уровне более 0,05 мг/дм3.
Проведенный анализ данных лабораторного контроля за загрязнением почвы свидетельствует, что содержание тяжелых металлов, превышающих гигиенические нормативы, регистрировалось в пробах почвы с территории г. Воронеж и 21 района области. Приоритетными загрязнителями являются цинк, свинец, марганец и кадмий (рис.2).
6 5
|3 |2
1 О
Рис.2. Приоритетные загрязнители почвы
Превышения гигиенических нормативов отмечались по содержанию цинка на 16-ти, свинца на 15-ти, марганца на 8-ми и кадмия на 4-х административных территориях области.
Вредное воздействие для здоровья населения способно оказывать не только загрязнение почвы химическими веществами, но и недостаточное ее природное обеспечение микроэлементами. Так, согласно проведенным исследованиям, среднее содержание йода в почвах области варьирует от 4,8 до 5,6 мг/кг. Однако, миграцию элемента в системе «почва-растение» определяет соотношение подвижных и связанных форм йода. Наряду с достаточным содержанием валового (связанного) йода, количество водорастворимого йода (подвижных форм) равно 0,05-0,06 мг/кг, а именно водорастворимые формы йода являются эфемерными и вовлекаются в биологический круговорот в системе «почва-растение».
Выполненная многосредовая оценка риска здоровью населения, проживающего на неблагополучной по уровню воздействия химических загрязнителей на окружающую среду территории - в г. Воронеж, свидетельствует, что 82,6% вклада в индекс опасности вносит загрязнение атмосферного воздуха, 17,2% - контаминация продуктов питания, 0,2% -загрязнения питьевой воды.
5,54
3,07
Цинк Свинец Марганец Кадшй
Использование методологии оценки риска здоровью населения от воздействия химических веществ, загрязняющих окружающую среду, позволило определить химические вещества, избирательно влияющие на гормональную и иммунную системы, к которым относятся бензол, стирол, формальдегид, бенз/а/пирен, этилбензол, трихлорэтилен, свинец, никель. Суммарный индекс опасности (Ш) от воздействия данных веществ, загрязняющих атмосферный воздух, составляет 15,9 для иммунной системы и 1,8 - для гормональной систем.
Анализ фактического питания детей детских дошкольных организованных коллективов характеризует о недостаточное потребление полноценных белков, особенно животного происхождения (до 58,9%), витамина С (до 87,2%). Данные лабораторного анализа 53 суточных рационов свидетельствуют, что дефицит йода составил 30% от суточной потребности.
Изученное нами содержание йода в продуктах питания местного производства показало, что среднее содержание микроэлемента в крупах местного производства составило 3,0 мкг/100г продукта и значительно ниже данных литературы (4,2 мкг/ЮОг). Содержание йода в картофеле, капусте, луке находилось на уровне средних российских значений; в свекле, томатах, моркови - в 1,3-1,5 раза ниже средней величины. Из особенностей микроэлементного состава мяса следует указать на значительный дефицит йода в свинине (в 1,9 раза ниже среднего уровня). Содержание микроэлемента в молочной продукции незначительно отличалось от средних значений (рис. 3).
Загрязнение среды обитания, природный дефицит микроэлементов, в том числе йода, способствует формированию экологически обусловленных заболеваний.
Молоко Чеснок артофель Свекла Мясо Морковь К а пуста Лук К руп ы Том аты
О 5 10 15
Рис. 3. Содержание йода в продуктах питания местного производства (мкг/100 г)
В соответствии с данными статистического наблюдения среднемноголетний показатель распространенности болезней эндокринной системы, расстройств питания, нарушений обмена веществ среди населения Воронежской области составил 50,0 на 1000, что на 11,85% превышает величину данного показателя для населения Российской Федерации. Среди детского населения показатель распространенности болезней эндокринной систем вырос с 38,79 в 1998 году до 41,56 на 1000 в 2007 году, достигая наибольшего значения в 2002 году - 50,31 на 1000, что в 1,2 превышает значения медианы (рис.4).
1998 1999 2000 2001 2002 2003 ♦ покаааталь ....... нижняя граница доверительного интервала
--- медиана
2004 200$ 2006 2007 2008 2009
———- среднемиоголетнаа значение
....... мрхная границе доверительного интервала
...........- полиноминальный тренд 3 ста па ни
Рис.4. Распространенность болезней эндокринной системы
среди детей
При среднемноголетней оценке на 7 территориях области среди детей, на 12 территориях среди подростков, на 11 - среди взрослых отмечаются превышения среднерайонных показателей распространенности болезней эндокринной системы.
Проведенные на территории области выборочные исследования по изучению и распространенности заболеваний щитовидной железы среди детского населения четырех районов области и г. Воронеж свидетельствуют, что частота эндемического зоба превышала спорадический уровень заболеваемости (5%): в Ольховатском районе в 20 раз, в Репьевском - в 8,2 раза, Россошанском - в 8 раз,, Бобровском - в 5,3 раза, что четко указывало на наличие в данных районах зобной эндемии. Величина медианы йодурии - от 35,0 до 86,0 мкг/л - свидетельствовала о недостаточном йодобеспечении организма детей (табл. 3).
Таблица 3
Критерии оценки степени тяжести йоддефицитных состояний на территории Воронежской области
№ Район Частота Иодурия ТТГ более Степень тяжести
зоба (мкг/л) 5мЕ/л йдз
1 Бобровский 26,5+2,3 86,0 8,3+0,6 легкая
2 Репьевский 41,2+2,6 69,0 14,4+1,4 среднетяжелая
3 Ольховатский 59+2,4 35,0 - среднетяжелая
4 Россошанский 40+2,2 58,0 - средняя
5 г. Воронеж 9,3+1,8 140,0 30,7 средняя
Данные проводимого с 1992 года в области неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз демонстрируют, что среди обследованных групп новорожденных повышена частота случаев гипертиреотропинемии (ТТГ более 5 мЕ/л). Такая напряженность тиреоидной системы в неонатальном периоде подтверждает имеющуюся тяжесть эндемического процесса в области и отражает отчетливый и значимо выраженный дефицит поступления йода в организм беременных женщин.
В то же время, среди детей г. Воронеж частота увеличения щитовидной железы по показателям ультрасонографии составляет 9,3% и превышает спорадический уровень заболеваемости в 1,9 раза, что свидетельствует о легкой степени эндемии. Результаты скрининга новорожденных на гипотиреоз (ТТГ более 5 мЕ/л у 30,7% новорожденных) указывают на среднетяжелую эндемию. Тем не менее, показатели медианы йодурии свидетельствовали о нормальном йодобеспечении организма детей.
Несоответствие между показателями йодурии и последующими двумя критериями зобной эндемии (тиромегалия и неонатальная гипертиреотропинемия) могут свидетельствовать о наличии влияния зобогенных факторов внешней среды, которые блокируют работу натрий-йодистого симпортера, тем самым, уменьшают содержание интратиреоидного йода в железе, способствуя развитию более тяжелой эндемии и несоответствию показателей йодурии степени йодного голодания щитовидной железы.
Выполненный нами анализ парной корреляции между показателями заболеваемости детей, проживающих на территории с высоким уровнем загрязнения атмосферного воздуха, и среднегодовыми концентрациями загрязняющих веществ атмосферного воздуха свидетельствует о положительной связи между показателями суммарного загрязнения атмосферного воздуха (К*™.) и болезнями эндокринной системы (г=0,63) (табл. 4).
Заслуживают внимания положительные корреляции между концентрациями отдельных загрязняющих веществ атмосферного воздуха и уровнями эндокринных заболеваний: стирол (г=0,83), взвешенные вещества (г=0,73), оксид азота (г=0,71), марганец (г=0,56), оксид углерода (г=0,38), сернистый ангидрид (г=0,29).
Таблица 4
Оценка взаимосвязи заболеваемости детского населения с уровнем загрязнения среды обитания
Вид патологии Фактор влияния Коэффициент парной корреляции
Болезни эндокринной системы Атмосферный воздух
Стирол 0,83
Взвешенные вещества 0,73
Азота диоксид 0,71
Суммарное загрязнение атмосферного воздуха (К атм.) 0,63
Марганец 0,56
Оксид углерода 0,38
Сернистый ангидрид 0,29
Питьевая вода
Марганец 0,32
Почва
Марганец 0,64
Кроме того, выявлена взаимосвязь загрязнения марганцем питьевой воды (г=0,32), почвы (г=0,64) с болезнями эндокринной системы.
Представляет определенный интерес зависимость распространенности болезней эндокринной системы детей, проживающих в г.Воронеж, от концентрации содержания марганца в почве (рис 5).
Концентрация марганца, мг/кг почвы
Рис.5. Зависимость распространенности болезней эндокринной системы среди детей до 14 лет от загрязнения почвы марганцем
На основе полученных данных была разработана модель профилактики йоддефицитных заболеваний, включающая в себя комплекс мероприятий, направленных на снижение концентраций химических веществ, обладающих струмогенным действием, загрязняющих факторы окружающей среды, а также обогащение пищевых продуктов микронутриентами, в том числе йодом (рис. 6)
В результате проведенных гигиенических мероприятий, направленных на снижение уровня загрязнения атмосферного воздуха за счет внедрения высокоэффективных способов очистки выбросов загрязняющих веществ, перевода автотранспорта на альтернативные виды топлива, решения архитектурно-планировочных мероприятий в г. Воронеж удельный вес проб атмосферного воздуха, не отвечающих гигиеническим нормативам, снижен с 1,8% в 1998 году до 0,9% в 2007 году. На 52 предприятиях пищевой промышленности выпускается 117 наименований продукции, обогащенной йодом. При необходимой потребности населения области йодированной солью 2,4 тонны ее фактическое обеспечение составило более 3,6 тонн.
Мониторинг среды обитания [Атмосферный воздух
Почва
Питьевая вода
Мониторинг качества и безопасности питания
Структура потребления
Пищевая ценность рационов
V
Контаминация продуктов
Мониторинг здоровья населения
¡аболеваемость, в т.ч. болезнями эндокринной системы
Биомоннторинг
Определение
приоритетных
загрязнителей
и комплексных
показателей
загрязнения
Оценка биологической полноценности питания
Оценка
безопасности
питания
Определение приоритетных болезней
Оценка риска здоровью
Определение групп риска
Определение
территорий
риска
Обеспечение гигиенической безопасности среды обитания по приоритетным направлениям
Оптимизация фактического питания населения
Лечебно-
профилактические мероприятия
Принятие управленческих решений
Контроль реализации мероприятий и оценка эффективности
Снижение рнока
эндокринной
заболеваемости
Повышение
резистентности организма
Рис. 6. Модель профилактики йоддефицитных состояний
Эффективность проведенных мероприятий выражается в снижении частоты зоба среди детей допубертатного периода на исследуемых территориях с 49,1 в 1997 году до 8,9% в 2006 году; увеличении медианы концентрации йода в моче с 77,7 до 150,1 мкг/л.
ВЫВОДЫ
1. Из 33 административных территорий области территорией риска по уровню антропотехногенной нагрузки на среду обитания является г.Воронеж (КН=16,02). Загрязнение атмосферного воздуха промышленного мегаполиса вносит 64% вклада в показатель комплексной антропотехногенной нагрузки на окружающую среду и обуславливает 82,6% вклада в неканцерогенный риск (Ш) при комплексном многосредовом воздействии химических загрязнителей.
2. Загрязнение атмосферного воздуха бензолом, стиролом, формальдегидом, бенз/а/пиреном, этилбензолом, трихлорэтиленом, свинцом
и никелем обуславливает риск здоровью населения: индекс опасности при хроническом воздействии на иммунную и гормональную системы составляет 15,9 и 1,8 соответственно.
3. Сравнительный анализ распространенности болезней эндокринной системы позволил определить 7 территорий риска по уровню заболеваемости среди детей до 14 лет (НИП от 1,1 до 6,02), 12 территорий - среди подростков 15-17 лет (НИП от 1,1 до 3,03) и 11 территорий - среди взрослых старше 18 лет (НИП от 1,02 до 2,62).
4. Комплексный подход, основанный на использовании данных частоты увеличения щитовидной железы по результатам ультрасонографии (9,3%), экскреции неорганического йода с мочой (медиана йодурии - 140,7 мкг/л), неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз (ТТГ более 5мЕ/л у 30,7% новорожденных), позволил определить среднюю степень йоддефицитных состояний среди населения, проживающего на территории с высоким уровнем антропотехногенной нагрузки.
5. Несоответствие между показателями йодурии и критериями зобной эндемии - тиромегалия и неонатальная гипертиреотропинэмия, свидетельствует о наличии влияния зобогенных факторов окружающей среды, блокирующих поступление йода в организм.
6. Зобная эндемия в промышленном мегаполисе имеет сочетанный характер, выражающийся в 30% дефиците поступления йода в организм человека и струмогенном эффекте ксенобиотиков. Установлена корреляционная взаимосвязь загрязнения атмосферного воздуха стиролом (г=0,83), взвешенными веществами (г=0,73); азота диоксидом (г=0,71), марганцем (г=0,56); питьевой воды - марганцем (г=0,32), почвы - марганцем (г=0,64) с болезнями эндокринной системы.
7. Разработана модель профилактики болезней эндокринной системы, включающая систему мероприятий, направленных на оптимизацию среды обитания населения, коррекцию фактического питания населения. Эффективность проведенных мероприятий выражается в снижении частоты зоба среди детей допубертатного периода на исследуемых территориях с 49,1 в 1997 году до 8,9% в 2006 году; увеличении медианы концентрации йода в моче - с 77,7 до 150,1 мкг/л, и дальнейшем благоприятном прогнозе снижения распространенности болезней эндокринной системы с 41,56 в 2007 году до 38,1 на 1000 в 2009 году.
Список опубликованных работ по теме диссертации
1. Пичужкина Н.М., Масайлова JI.A., Харченко И.А., Механтьев И.И., Рослякова Е.В. Оценка вклада факторов риска среды обитания в формирование инвалидности детского населения // Современные проблемы гигиены и эпидемиологии / Научные труды Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана / Под ред. академика РАМН, профессора, заслуженного деятеля науки России А.И. Потапова. - Т.20 - Воронеж, 2008. -С. 54-55.
2. КолнетИЛЗ., Клепиков О.В., Борисов H.A., Рослякова Е.В. О влиянии факторов среды обитания промышленного центра на здоровье населения // Современные проблемы гигиены и эпидемиологии / Научные труды Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана / Под ред. академика РАМН, профессора, заслуженного деятеля науки России А.И. Потапова. - Т.20 - Воронеж, 2008. - С. 215-216.
3. Рослякова Е.В. О показателях здоровья населения региона // Материалы научно-практических конгрессов IV Всероссийского форума «Здоровье нации - основа процветания России». Том 1, раздел «Санитарно-эпидемиологическое благополучие Российской Федерации». - М., 2008. -С.143-144.
4. Чубирко М.И., Рослякова Е.В. Оценка эффективности мероприятий по профилактике алиментарно-зависимых заболеваний // Материалы научно-практических конгрессов IV Всероссийского форума «Здоровье нации -основа процветания России». Том 1, раздел «Санитарно-эпидемиологическое благополучие Российской Федерации». -М., 2008. - С.154-155.
5. Рослякова Е.В. Роль факторов среды обитания в формировании риска йодцефицитных заболеваний // Здравоохранение Российской Федерации, 2009.-№ 3-С. 30-34.
Отпечатано в полном соответствии с качеством
представленного оригинал-макета Подписано в печать 20.01 2009. Формат 60x90 1/16 Бумага 80 г/м2 Ризография. Усл. печ. л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ № 26.
Издательство Московского государственного университета леса 141005, Мытищи-5, Московская обл., 1-ая Институтская, 1, МГУЛ E-mail: izdat@mgul.ac.ru
Оглавление диссертации Рослякова, Елена Валерьевна :: 2009 :: Мытищи
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ОЦЕНКИ
ФАКТОРОВ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ, ВЛИЯЮЩИХ НА ФОРМИРОВАНИЕ ЭНДОКРИННОГО СТАТУСА
1.1. Гигиенические аспекты формирования йодной недостаточности 9 и патологии щитовидной железы у различных групп населения
1.2. Оценка роли микроэлементов в формировании йоддефицитных 21 заболеваний
РЕЗЮМЕ
ГЛАВА 2. ОБЪЕКТЫ, ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
2.1. Общий объём, основные объекты и методы исследований
2.2. Методы оценки эндокринной заболеваемости населения с учетом 33 фонового уровня
2.3. Методы оценки степени йоддефицитных состояний
ГЛАВА 3. РЕГИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СОСТОЯНИЯ СРЕДЫ 37 ОБИТАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ
3.1. Гигиеническая характеристика состояния среды обитания 37 населения Воронежской области
3.2. Комплексная оценка фактического питания населения
РЕЗЮМЕ
ГЛАВА 4. МНОГОСРЕДОВАЯ ОЦЕНКА РИСКА ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ
НАСЕЛЕНИЯ ПРОМЫШЛЕННОГО МЕГАПОЛИСА ОТ ХИМИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ, ЗАГРЯЗНЯЮЩИХ ОКРУЖАЮЩУЮ СРЕДУ
4.1. Оценка риска для здоровья населения города Воронежа от 62 химических веществ, загрязняющих атмосферный воздух, питьевую воду, почву и продукты питания
4.2. Оценка вклада химических загрязнителей среды обитания в риск 81 для здоровья населения
РЕЗЮМЕ
ГЛАВА 5. ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ ФАКТОРОВ
СРЕДЫ ОБИТАНИЯ НА ФОРМИРОВАНИЕ ЭНДОКРИННОЙ ПАТОЛОГИИ У НАСЕЛЕНИЯ
5.1. Изучение распространенности эндокринных заболеваний среди 84 населения Воронежской области
5.2. Анализ распространенности заболеваний, связанных с 96 м и крону три ентной недостаточностью
5.3. Гигиеническая оценка степени тяжести йоддефицитных Ю4 состояний
РЕЗЮМЕ П
ГЛАВА 6. НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СИСТЕМЫ
ПРОФИЛАКТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ У РАЗЛИЧНЫХ ГРУПП НАСЕЛЕНИЯ
6.1. Система мероприятий, направленных на оптимизацию качества 114 окружающей среды
6.2. Систему мероприятий, направленных на оптимизацию питания 120 населения
РЕЗЮМЕ
Введение диссертации по теме "Гигиена", Рослякова, Елена Валерьевна, автореферат
Актуальность работы
Всемирной организацией здравоохранения совместно с ЮНИСЕФ и Международным комитетом по контролю за заболеваниями, вызванными дефицитом йода, была принята стратегия национальных программ по предотвращению и контролю за заболеваниями, связанными с дефицитом некоторых витаминов и микроэлементов, включая йод.
Разработка и осуществление приоритетных н профилактических мероприятий по сохранению и укреплению здоровья населения входят в число первоочередных задач устойчивого социально-экономического развития страны. В этой связи развитие концепции безопасности в области гигиены, направленной на устранение явной и потенциальной опасности здоровью человека, связанной с воздействием неблагоприятных факторов риска производственной и окружающей среды, приобретает особую актуальность (А.И. Потапов, 2005; Г.Г. Онищенко, 2006; Е.Н. Беляев, Н.В. Зайцева, 2004).
Имеется достаточное количество исследований по установлению зависимости состояния здоровья населения от степени загрязнения окружающей среды, техногенной нагрузки, неблагоприятных условии проживания и несбалансированного питания (А.И. Потапов, 2004, 2006; А.В. Истомин, 2003).
Эндокринная система организма человека одной из первых реагирует па изменения окружающей среды и играет важную роль в адаптации к неблагоприятным воздействиям. За период 2003-2007 годы па территории Воронежской области наблюдается рост болезней эндокринной системы, расстройств питания, нарушений обмена веществ: индекс распространенности данной патологии среди всего населения в 2007 году составил 162,66%. По темпу роста данная патология занимает третье место, уступая только болезням системы кровообращения и патологии во время беременности, родов и послеродового периода.
Серьезной проблемой для большинства территорий страны являются заболевания щитовидной железы. С точки зрения современных представлений о патогенезе эндемического зоба совершенно очевидно, что дефицит йода является основным струмогенным фактором окружающей среды, формирующим зобную эндемию в большинстве регионов страны (И.И. Дедов, 2000). По данным Э.П.Касаткиной (2001 г.), число больных с заболеваниями щитовидной железы, укладывающихся в рамки зобной эндемии, нельзя объяснить только уровнем йоддефицита. Известно, что даже при хорошо налаженной йодной профилактике эутиреоидное увеличение щитовидной железы сохраняется. По-видимому, есть и другие факторы, способствующие повышенной частоте заболеваний щитовидной железы и изменяющие ее структуру.
В связи с этим, возникает необходимость проведения комплексных гигиенических и эпидемиологических исследований с изучением роли факторов среды обитания в формировании йоддефицитных состояний на региональном уровне и научного обоснования системы мероприятий по их профилактике.
Исследование выполнено в рамках отраслевой научно-исследовательской программы «Гигиеническая безопасность России: проблемы и пути обеспечения» (2006-2010).
Цель работы: научное обоснование системы профилактических мероприятий по снижению риска формирования йоддефицитных заболеваний, обусловленных воздействием неблагоприятных факторов среды обитания.
Задачи исследования
1. Провести комплексную оценку антропотехногенной нагрузки па среду обитания с выявлением факторов и территорий риска.
2. Проанализировать распространенность болезней эндокринной системы среди населения области и оценить степень йоддефицитных состояний в территориальном аспекте.
3. Осуществить оценку гигиенических параметров среды обитания и выявить причинно-следственпые связи между ними и эндокринной заболеваемостью населения.
4. Оценить риск хронического воздействия загрязняющих веществ среды обитания па иммунную и гормональную системы населения.
5. Разработать систему профилактических мероприятий по снижению риска развития йоддефицитных заболеваний, определить пути их реализации и провести оценку эффективности.
Научная новизна и теоретическая значимость исследовании
• В формировании йоддефицитных состояний среди населения области установлено сочетанпое воздействие струмогенных факторов различного гепеза: природный йоддефицит и токсическая химическая нагрузка.
• Выявлена достоверная корреляционная связь между показателями загрязнения атмосферного воздуха, питьевой воды, почвы и болезнями эндокринной системы; установлены особенности формирования патологии эндокринной системы у различных групп населения.
• С учетом региональных аспектов обоснован перечень загрязнителей атмосферного воздуха, обладающих струмогенным действием.
• Разработана модель профилактики йоддефицитных состояний, обусловленных вредным воздействием факторов среды обитания, и проведена оценка эффективности гигиенических мероприятий.
Практическая значимость
Результаты выполненных комплексных исследований позволили усовершенствовать систему гигиенических мероприятий, направленных па снижение риска развития йоддефицитиых заболеваний населения Воронежской области, а также были использованы:
• при обосновании и разработке областной целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера па 20072011 годы», утвержденной постановлением Воронежской Областной Думы от 31.05.2007 г. №909-1V-ОД;
• при разработке областной целевой программы «Демографическое развитие Воронежской области на 2008-2010 годы и па период до 2016 года», утвержденной указом губернатора Воронежской области от 07.08.2008 г. № 102-У;
• при обосновании муниципальной целевой программы «Экологическая безопасность городского округа г.Воронеж па 2007 —2011 годы», утвержденной распоряжением главы городского округа г. Воронеж от 06.07.2006 г. №388;
• при разработке «Концепции областной политики по обеспечению здорового питания населения Воронежской области», утвержденной постановлением администрации Воронежской области от 29.07.2002 г. №692.
Материалы исследования отражены в докладе «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Воронежской области в 2007 году».
Результаты работы использованы в разработке методик гигиенического анализа и внедрены в учебный процесс на кафедре гигиены, эпидемиологии, организации госсанэпидслужбы и экологии Института последипломного медицинского образования Воронежской государственной медицинской академии им. M.I I.Бурденко.
Апробация материалов диссертации проведена па межотдельческой научной конференции Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана 19 декабря 2008 года.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на всероссийских и межрегиональных научно-практических конференциях: IV
Всероссийском Форуме «Здоровье нации — основа процветания России» (Москва, 2008 г.); межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 90-летию ВГМА им Н.Н.Бурденко и 90-летию кафедры общей гигиены, «Современные проблемы гигиены и эпидемиологии и пути их решения» (Воронеж, 2008 г.).
Положения, выносимые на защиту
1. Причинно-следственные зависимости формирования эндокринной заболеваемости от факторов риска среды обитания, позволяющие целенаправленно проводить адресные профилактические мероприятия.
2. Сочетанный характер зобной эндемии, выражающийся в дефиците поступления йода в организм человека и струмогенном эффекте ксенобиотиков, загрязняющих среду обитания.
3. Научно обоснованный комплекс мероприятий по профилактике риска развития йоддефицитных состояний на основе оптимизации среды обитания и питания населения.
Публикации
По результатам исследования опубликовано 5 работ в центральной печати и сборниках научных трудов.
Структура и объем диссертации
Работа изложена па 161 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной объектам, объемам и методам исследований, 4 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и списка литературы. Список литературы включает 164 работы отечественных и 23 работы зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 48 таблицами и 21 рисунком, содержит 1 приложение.
Заключение диссертационного исследования на тему "Роль факторов среды обитания в формировании риска йоддефицитных заболеваний"
ВЫВОДЫ
1. Из 33 административных территорий области территорией риска по уровню антропотехногенной нагрузки на среду обитания является г. Воронеж (KI 1=16,02). Загрязнение атмосферного воздуха промышленного мегаполиса вносит 64% вклада в показатель комплексной антропотехногенной нагрузки па окружающую среду и обуславливает 82,6% вклада в неканцерогенный риск (HI) при комплексном многосредовом воздействии химических загрязнителей.
2. Загрязнение атмосферного воздуха бензолом, стиролом, формальдегидом, бенз/а/пиреном, этилбензолом, трихлорэтиленом, свинцом и никелем обуславливает риск здоровью населения: индекс опасности при хроническом воздействии на иммунную и гормональную системы составляет 15,9 и 1,8 соответственно.
3. Сравнительный анализ распространенности болезней эндокринной системы позволил определить 7 территорий риска по уровню заболеваемости среди детей до 14 лет (НИП от 1,1 до 6,02), 12 территорий - среди подростков 15-17 лет (НИП от 1,1 до 3,03) и 11 территорий - среди взрослых старше 18 лет (ПИП от 1,02 до 2,62).
4. Комплексный подход, основанный на использовании данных частоты увеличения щитовидной железы по результатам ультрасопографии (9,3%), экскреции неорганического йода с мочой (медиана йодурии - 140,7 мкг/л), неонатальпого скрининга на врожденный гипотиреоз (ТТГ более 5мЕ/л у 30,7% новорожденных), позволил определить среднюю степень йоддефицитных состояний среди населения, проживающего па территории с высоким уровнем антропотехногенной нагрузки.
5. Несоответствие между показателями йодурии и критериями зобной эндемии - тиромегалия и неонатальная гипертиреотропппэмия, свидетельствует о наличии влияния зобогенных факторов окружающей среды, блокирующих поступление йода в организм.
6. Зобная эндемия в промышленном мегаполисе имеет сочетанный характер, выражающийся в 30% дефиците поступления йода в организм человека и струмогенном эффекте ксенобиотиков. Установлена корреляционная взаимосвязь загрязнения атмосферного воздуха стиролом (г=0,83), взвешенными веществами (г=0,73); азота диоксидом (г=0,71), марганцем (г=0,56); питьевой воды - марганцем (г=0,32), почвы - марганцем (i-0,64) с болезнями эндокринной системы.
7. Разработана модель профилактики болезней эндокринной системы, включающая систему мероприятий, направленных на оптимизацию среды обитания населения, коррекцию фактического питания населения. Эффективность проведенных мероприятий выражается в снижении частоты зоба среди детей допубертатного периода на исследуемых территориях с 49,1 в 1997 году до 8,9% в 2006 году; увеличении медианы концентрации йода в моче - с 77,7 до 150,1 мкг/л и дальнейшем благоприятном прогнозе снижения распространенности болезней эндокринной системы с 41,56 в 2007 году до 38,1 на 1000 в 2009 году.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Рослякова, Елена Валерьевна
1. Авцын А.П., Жаворонков А.А. Микроэлеменгозы человека. М.,1991. -496 с.
2. Алгоритмы диагностики и лечения болезней эндокринной системы / Под ред. И.И. Дедова. М., 1995. - 22 с.
3. Александров В.Ю., Кузубова Л.И., Яблокова Е.П. Экологические проблемы автомобильного транспорта Российская академия наук. Сибирское отделение. - Новосибирск, 1995 - 111с.
4. Александров Ю.К., Агапитов Ю.Н., Кузнецов М.М. Оценка эффективности йодной профилактики в Ярославле // Проблемы эндокринологии. 1997. - № 1.-С. 11-13.
5. Алешин Б.В. Физиологические основы зобной трансформации щитовидной железы и патогенез эутиреоидного зоба // Физиологич. Журнал. -1990.-Т. 36.- №.6,- С. 115-120.
6. Аметов А.С., Балашова Н.В., Гиляревский С.Р. Синдром нетирсоидной патологии у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями // Терапевтический архив, 2003. №10. - С.25-30.
7. Аминина Н.М., Вишневская Т.Н., Подкорытова А.В. // Биологически активные добавки к пище и проблемы здоровья семьи: Материалы V Междупар. симп. — Красноярск, 2001. — С. 11-12.
8. Ананикяп П.П., Арутюнян Р.Л., Нанян С.М. Профилактика осложнений при оперативном лечении пациентов с заболеваниями щитовидной железы // Вестник хирургии,- 1990,- Т. 145.- №. 9.- С. 68-69.
9. Анчикова Л.И., Кривошеева С.С. Влияние микроэлементов Zn, Сг, Se, I на метаморфоз амфибий вида R. Temporaria // Иммунореабилитация в медицине: Тез. докл. Ш международного конгресса, Эйлат-Израиль, 1997.-С.67.
10. Антонова Л.Т., Сердюковская Г.Н. О проблеме оценки состояния здоровья детей и подростков в гигиенических исследованиях. // Гигиена и санитария. -1995. -№ 6.-С. 22-28.
11. Апчикова Л.И., Гребнева О.П. Значение вторичной йодной недостаточности в возникновении зоба у детей в условиях эндемичной местности // Материалы IV Всероссийского конгресса эндокринологов. Санкт-Петербург, 2001.- С. 574.
12. Бабенко Г.А. Актуальные направления медицинской микроэлеменгологии // Микроэлементы в биологии и их применение в сельском хозяйстве и медицине.- Тез.докл. XI Всесоюзной конференцин.-Самарканд, 1990.-С. 412414.
13. Балаболкин М.И. Состояние и перспективы изучения проблемы физиологии и патологии щитовидной железы // Тер. архив. 1997.- Т.69. - №.10. - С.5-11.
14. Балаболкин М.И., Петупина Н.А., Сакаева Н.А. Иммунокорригирующие препараты в комплексном лечении аутоиммунных заболеваний щитовидной железы // Клип, мед.- 1993.- Т. 71.-№6.-С. 44-46.
15. Бауман В.К. и др. Действие стронция на антирахитическую активность витамина D п его аналогов // Микроэлементы в биологии и их применение в сельском хозяйстве и медицине, Тез. докл. XI Всесоюзной конференцин.-Самарканд, 1990.- С. 347-348.
16. Беляев В.Д. Региональные проблемы здоровья населения России.М., 1993.
17. Беляев Е.Н. Роль санэпидслужбы в обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации. М.: Издат.-ипформ. Центр Госкомитета санэпиднадзора РФ, 1996. —416 с.
18. Беляев Е.Н., Зайцева Н.В., Шур П.З. Санитарно-эпидемиологическая безопасность как первый этап обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения России. Гигиена и санитария. 1997. - № 6. - С. 10-12.
19. Богатев Jl.В., Сурина А.Г., Антоненко Г.И., Першпна Л.И. Функциональное состояние щитовидной железы у овец в отдаленный период после однократного введения 90 Sr, 239 Pu и их смеси // Радиобиология,- Т. 3 1.-№4.- С. 481-484.
20. Болотова Н.В., Лисенкова Л.А., Щеплягина Л.А. и др. Роль эхографии щитовидной железы в диагностике эндемического зоба // Пробл. энд.- 1994.- Т. 40,- №.4.- С. 16-19.
21. Болотова Н.В., Лисенкова Л.А., // В кн.: Сб. «Эндокринная система организма и вредные факторы окружающей среды».- Л., 1991.- С.39.
22. Бранчевский Л.Л. Алиментарный подход к фармакологической коррекции минерального обмена и связанных с ним функций. // Экспериментальная п клиническая фармакология. 1993. - № 6. - С. 37-38.
23. Ванштейн С.Г., Масик A.M., Жулкевич И.В. Пищевые волокна -некоторые итоги и перспективы исследования. // Вопросы питания. 1987. -№6.-С. 7-1 1.
24. Ban Миддлворт Л. Связь между йоддефицитными состояниями и раком щитовидной железы // Ликвидация заболеваний, связанных с дефицитом йода: Материалы международного симпозиума. М, 1991.-Т. 1.-С. 24-40.
25. Веккер И.Р., Сетко Н.Р., Антоненко Б.Н. Роль факторов окружающей среды в перинатальной патологии. //Гигиена и санитария. 2001.-№3.—С.29-32.
26. Винокур И.Л., Гильденскиольд Р.С., Гуськов Г.В. и др. Антропотехногенпая нагрузка на урбанизированные территории и здоровье населения. // Гигиена и санитария. 1997. - № 6. - С. 49-52.
27. Волкотруб Л.П., Андропова Т.В. Роль селена в развитии и предупреждении заболеваний. // Гигиена и санитария. 2000. - № 2. - С. 56-70.
28. Вретлипд А., Суджян А. Клиническое питание.- Стокгольм, 1990.-С. 107-128.
29. Влияние окружающей среды на здоровье человека. ВОЗ. - Женева. -1974.-410 с.
30. Гайтан Э. Болезни щитовидной железы / Под ред. Л.И. Бравсрмана. — М., Медицина. 2000. - С. 359-375.
31. Гаппаров М.М., Никольская Г.В. О роли углеводов в питании детей. // Вопросы питания. 1991. - № 2. - С. 15-20.
32. Гармаш Г.А. Накопление тяжелых металлов в почвах и растениях вокруг металлургических предприятий: Автореферат дисс. канд. биол. наук. -Новосибирск, 1985.
33. Герасимов Г.А. Влияние ионизирующей радиации на щитовидную железу // Пробл. энд.- 1991.- Т. 37,- № 4.- С. 64-67.
34. Герасимов Г.А. Лабораторные методы в диагностике заболеваний щитовидной железы //Клин. лаб. диагностика.- 1998.- № 6.-С. 25-32.
35. Герасимов Г.А. Лечение препаратами тироксина больных с заболеваниями щитовидной железы, зарубежный опыт и его использование в России // Пробл. энд,- 1996.- №6.- С. 30-32.
36. Герасимов Г.А. Эпидемиология, профилактика и лечение йоддефицитных заболеваний в Российской Федерации // Тироид Россия,-1997.-С. 39-40.
37. Герасимов Г.А., Гютекюнст Р. Сопоставление данных пальпации и ультразвукового обследования при определении размеров щитовидной железы // Пробл. энд.- 1992.- Т. 38.- №. 6.- С. 26-27.
38. Герасимов Г.А., Петунина II.А. Йод и аутоиммунные заболевания щитовидной железы // Пробл. энд.- 1993.-Т. 39,- № 3.- С. 52-54.
39. Герасимов Г.А., Чернова Т.О. В помощь пациентам с заболеваниями щитовидной железы (лекция) // Пробл. энд.- 1994.- Т. 40.-№6.-С. 41-43.
40. Герасимов Г.А., Чернова Т.О. В помощь страдающим заболеваниями щитовидной железы //Пробл. энд.- 1994.- Т. 40.- № 4,- С. 39-42.
41. Гигиена города: проблемы новые и старые / Гильденскиольд Р.С. и др. // Материалы УП Всероссийского съезда гигиенистов и санитарных врачей. — М. — 1991.-С. 18-20.
42. Гигиеническая оценка напряженности йоддефицитных состояний на территориях с сочетанным воздействием факторов техногенного и природного генеза: Методические рекомендации. Москва-Пермь, 2002. - 22 с.
43. Голубкина Н.Д., Хотимченко С.А. // Пища, экология, человек: Тез. докладов международной научно-технологической конференции. М.: - 1995. -С. 82-85.
44. Гончаров А.Т. Накопление радиоактивного хрома у белых крыс при различных уровнях йода в рационе и различных функциональных состояниях щитовидной железы // Гигиена и санитария,- 1968.- Т. 33.- № 12.- С. 96-97.
45. Гончаров Л.Т., Аметов А.Г. Некоторые показатели морфологии и функции щи товидной железы при действии хрома в эксперименте // Проблемы эндокринологии.- 1977.- Т. 23.-№ 6.- С. 59-61.
46. Гордиенко В.П., Абраменко С.А., Радомская В.И. и др. Содержание некоторых минеральных элементов в крови здоровых людей, проживающих в районах зобной и уровской (болезни Кашина-Бека) эндемии//Тер. Архив.- 1991.Т. 63.-Ж 10.-С. 57-59.
47. Гребнева О.П., Апчикова Л.И. // Применение микрокристаллической целлюлозы в лечении гиперплазии щитовидной железы у детей // Каз. мед. журнал.- 1999.- № 6.- С. 412-414.
48. Гребнева О.П., Анчикова Л.И. Влияние дисбиоценоза кишечника на степень йодной недостаточности у детей с эндемическим зобом // Проблемы эндокринологии.- 2001.-№ 1.- С. 26-28.
49. Данилова Г.И. // Профилактика неинфекционных заболеваний как один из приоритетов сохранения здоровья: Тез. докл. респ. пауч.-практ. копф., 11-12 апр. 2000 г. Якутск, 2000. - С. 44-45.
50. Давыденко Н.В., Смирнова И.П. Связь уровня липидов в плазме крови с характером питания населения. // Вопросы питания. — 1984. № 4. - С. 20-23.
51. Дедов И.И., Герасимов Г.А., Свириденко Н.Ю. Йоддефицитные заболевания в Российской Федерации // Метод, пособие. Москва, 1999.-29 с.
52. Дедов И.И., Фадеев В. В., Мельниченко Г.А. Щитовидная железа и ее заболевания.- М., 2000.- 160 с.
53. Дедов И.И., Юденич О.Н., Герасимов Г.А., Смирнов Н.П. Эндемический зоб. Проблемы и решения // Пробл. энд.- 1992.- Т. 38.- №. З.-С. 6-15.
54. Дедов И.И., Герасимов Г.А., Александрова Г.Ф. и др. //Алгоритмы диагностики, профилактики и лечения заболеваний щитовидной железы -М., 1994.
55. Дедов И.И., Свириденко Н.Ю., Герасимов Г.А. // Проблемы эндокринологии 2000- №6.-С. 3-7.
56. Дидепко В.А. Метаболический синдром X: история вопроса и этиопатогенез //Лабораторная медицина, 1999, №2, С. 49-57.
57. Димитриев Д.А. Теоретические и методические основы формирования онтогенетических критериев оценки влияния загрязнения окружающей среды па здоровье населения: автореферат диссертации доктора мед. паук. М.: -1999.
58. Додина Л. Г. Клинико-функционалыюе состояние щитовидной железы и содержание коргизола у проживающих в регионе экологического напряжения // Медицина труда и промышленная экология.- № 10.-1999, с. 8-10.
59. Дороднева Е.Ф., Пугачева Т.А., Медведева И.В. Метаболический синдром // Терапевтический архив, 2002, №10, С. 7-12.
60. Доценко В. А. Эндемические болезни и микроэлементы // Материалы 2-й зональной научной конференции Поволжья и Приуралья.-Казань, 1977.-С. 100-101.
61. Древаль А.В., Калинина Т.С., Нечаева О.А. и др. Степень надежности ультразвуковой и пальпаторной диагностики эндемического зоба // Проблемы эндокринологии.- 1999.- № 2,- С. 24-28.
62. Дривогинов Б.В., Клебанов М.З. Поражения нервной системы при эндокринных болезнях.- Мн.: Беларусь, 1989.- 208 с.
63. Жаворонков А.А., Михалева Л.М., Кактурский Л. В. и др. Общая патология гипомикроэлементозов// Архив патологии.- 1997.- Г. 59.-№2.-С. 8-1 1.
64. Завийский Ю.М. Ферменты, металлы, металлоферменты в диагностике и лечении. Ивано-Франковск. - 1982. — С. 160.
65. Зак Б. Колориметрические (фотометрические) методы определения неметаллов: Пер. с англ.- М., 1963.- С. 219-255.
66. Зарецкая Ю.М. Клиническая иммуногенетика.- М.: Медицина, 1983.-С. 25-38.
67. Зельцер М.Е., Мезинова П.П., Кобзарь Н.П. и др. Состояние щитовидной железы у беременных с анемией в условиях зобной эндемии // Пробл. эпд,-1994.- Т. 40.- №. 5.- С. 20-22.
68. Зельцер М.Е., Чувакова Т.К., Мезинова П.П. и др. Особенности адаптации новорожденных, родившихся у матерей с эндемическим зобом // Пробл. эпд,-1994,- Т. 40.- Кч.5.~ С. 18-20.
69. Зельцер М.Е., Абылаев Ж.А., Чацкий Г.Я. Профессиональная эндокринология как наука и ее задачи// Вопросы эндокринологии. Алма-Ата, -1989.- С. 104-105.
70. Земфирова Г.С. Заболевания щитовидной железы.-М.,1999.- 215с.
71. Зубовский Г. А., Саркисян К.Ю., Волохов А.Б. Ультразвуковая и сцин гиграфическая диагностика заболеваний щитовидной железы // Мед, радиология.- 1986.-№ 10.-С. 45-51.
72. Зыбпна В.Д., Самохвалова М.А., Жуковский Г.С. и др. Об эффективности применения ТТГ при обследовании групп, имеющих факторы риска. Маг. 2 Всес. съезд эндокринол. 1980. — С. 101.
73. Ибрагимова Е.В. Распространенность зоба и состояние йодной обеспеченности детей школьного возраста Удмуртской Республики // Автореф.днс. . канд. мед. наук.-М., 1999.-24 с.
74. Исламбеков Р.К., Зинкина В.П., Балтабаев М.М. и др. // Проблемы эндокринологии.- 1976.-№ 1.-С. 30-32.
75. Истомин А.В. и др. Гигиенические аспекты качества и безопасности питания населения // Современные гигиенические проблемы охраны окружающей среды и здоровья населения. Сборник науч. трудов, посвященный 75-летпю санэпидслужбы. 1999. - С. 199.
76. Истомин А.В., Мамчик Н.П., Клепиков О.В. Эколого-гигиспическпе проблемы ошимизации питания населения. -М.: 2001. -419 е.
77. Калистратова B.C., Тищенко Г.С. Роль гормонального фона в проявлении отдаленных последствий, вызванных радиоактивным йодом // Биологические эффекты малых доз радиации.- М., 1983.- С. 65.
78. Каминский J1.C. Статистическая обработка лабораторных и клинических данных,- JL: Медицина, 1964,- 250 с.
79. Касаткина Э.П., Лисенкова Л.А., Щеплягина Л. А. и др. Распространенность соматических заболеваний у детей с эндемическим зобом // Пробл. эндокринол.- 1994.- Т. 40.-№ 4.- С. 14-16.
80. Касаткина Э.П., Шилин Д.Б. Радиационная патология щитовидной железы у детей и подростков. Лекция 1. Эффект малых доз облучения и концепция риска отдаленных последствий // Проблемы эндокринологии.- 1997.- № 4.-С. 24-29.
81. Касаткина Э.П., Шилин Д.Е., Петрова Л.М. и др. Йодное обеспечение детского населения на юге Центрально-Черноземного региона России // Проблемы эндокринологии.- 1999.-№ 1.- С. 29-34.
82. Кахана М.С., Мельник Б.Е. Роль гипоталамуса в регуляции гомеостаза эндокринных и обменных процессов.- Кишинев: Штиница, 1978.- 196 с.
83. Кашин В.К. Биогеохимия, фитофизиология и агрохимия йода.- Наука, 1987.-261 с.
84. Каюшева И.В. Алкоголизм и эндокринная система // Сов. медицина,-1979.-№7.-С. 87-91.
85. Князев Ю.А., Мухина Ю.Г. и др. Научно-методическое пособие для педиатров и эндокринологов. Возрастные гормонально-метаболические нормативы.- М.: «Филинъ», 1998.- 176 с.
86. Красноперов Р.А., Глумова В.А., Трусов В.В. и др. Рекомендации по контролю за заболеваниями, вызванными дефицитом йода. Методы оценки йоддефицитных состояний // Проблемы эндокринологии 1992,- Т. 38.-№.3.-С. 38-41.
87. Купче Т.К. О распространении гиперплазии щитовидной железы среди детей препубертатного и пубертатного возраста в эндемичном районе // Педиатрия.- 1990.- №. 10,- С. 112.
88. Купче Т.К. Факторы риска гиперплазии щитовидной железы в про- и пубертатный период в эндемичном районе // Педиатрия.- 1991.- №. 12.-С. 62-63.
89. Кучма В.Р. Проблемы мониторинга состояния здоровья детского населения в связи с факторами окружающей среды // Гигиена и санитария. -1993. -№ 11.-е. 4-7.
90. Лебедева Т.М. Научно-методическое и критериальное обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения урбанизированного региона: Автореферат диссертации доктора мед. наук. М. - 1996.
91. Левит И.Д. Аутоиммунный тиреоидит.- Челябинск, 1991,- 25670. Диагностика и лекарственное лечение аутоиммунного тиреоидита // Сов.медицина.- 1979.- № 6.- С. 40-44.
92. Лабораторный практикум по курсу «Экологический мониторинг». Учебное пособие // Корыстин С.И., Клепиков О.В., Косгылева Л.П., Стспаненко Г.В. Воронеж: ВГТА. -2001. - 52 с.
93. Ликашина О.П. Роль техногенного загрязнения окружающей среды в формировании эндемического зоба у детей и выбор оптимальной тактики лечения // Автореф.дис. . канд. мед. наук.- Саратов, 1999.- 27 с.
94. Лисенкова Л.А., Князев Ю.А., Путякова Л.И. и др. Экология и состояние здоровья детей сельской местности, эндемичной по зобу // Педиатрия,- 1991. -№. 12.-С. 44-47.
95. Лисицын Ю.П. Руководство по социальной гигиене и организации здравоохранения. В 2-х томах. М.: Медицина, 1987.
96. Лисицын Ю.П. Состояние здоровья населения и факторы риска. Пермь. -1989.-С. 286.
97. Лисицын Ю.П. Здравоохранение в XX веке. М.: Медицина, 2002. -216 с.
98. Лужина И.Г., Суплотова Л.А., Осадченко Г.А. Эндемический зоб на Крайнем Севере Западной Сибири // Клинич. мед.- 1998,- Т. 76.- №. 1 .-С. 38-39.
99. Майкл Т. Мак Дермотт. Секреты эндокринологии.- М., 1998. 416 с.
100. Макотченко В.М., Сонкин И.С., Цюхно З.И. Эндокринная система при профессиональных заболеваниях.- К.: Здоровье, 1985.- 160 с.
101. Мамедова К.А. Роль некоторых микроэлементов в развитии эндемического зоба в Приаралье Туркменистана// Автореф.дис. канд. мед. наук.- Ташкент, 1999.- 26 с.
102. Мамчик Ы.П., Коновалова Т.А. Организация и апробация системы гигиенической безопасности промышленно-индустриальпого города / Здравоохранение РФ. М.: Медицина. - №6. - 1998. - С. 26-27.
103. Мамчич В.И., Сиваченко Т.П., Погорелов А.В. и др. Хирургическое лечение зоба у жителей Киевской области // Хирургия. -1992.-№. 7-8.-С. 68-70.
104. Марченко Б.И. Здоровье на популяционном уровне: статистические методы исследования (Руководство для врачей). Таганрог: Изд-во "Сфинкс", 1997. - 432 с.
105. Мельниченко Г.А., Мурашко Л.Е., Клименченко Н.И., Малясова С. В. Заболевания щитовидной железы и беременность // Российский мед.журнал.-1999.- № 3.-4 с.
106. Методические рекомендации по определению реальной химической нагрузки па человека химических веществ, поступающих с атмосферным воздухом, водой, пищевыми продуктами. №2983-84 от 30.03.84 г. М., 1986.
107. Методические рекомендации «Комплексное определение аптропотехпогенной нагрузки на водные объекты, почву, атмосферный воздух в районах селитебного освоения» от 26.02.96 №01-19/17-17// Под ред.
108. Р.С.Гильденскиольда, Г.Г.Ястребова, И.Л.Винокура и др. М.: ГКСЭН РФ, 1996.-35 с.
109. МУК 4.1.2206-02 «Методы контроля. Химические факторы. Определение массовой доли йода в пищевых продуктах и сырье титрометрическим методом».
110. Назаров А.Н., Герасимов Г.А. Состояние зобной эндемии в СССР // Пробл. энд,- 1992,- Т. 38,- № 2.- С. 58-61.
111. Назаров А.П., Майорова Н.М., Свириденко Н.Ю. и др. Состояние зобной эндемии в Москве и Московской области // Пробл. эндокринол.- 1994.- Т.40.-№4.-С. 1 1-13.
112. Некрасова М.Р., Суплотова Л.А., Шарафилова И.В. Эпидемиология йоддефицитных заболеваний в среднем Приобье // Тер. Архив,- 1998.- Т. 70.-№ 10.-С. 26-28.
113. Николаева А.Н., Пименов Л.Т. Липидный обмен и функциональное состояние почек у больных гипотиреозом в зависимости от фазы заболевания // Терапевтический архив, 2002, №10, С. 20-23.
114. Новиков С.М., Румянцева Г.И., Жолдакова З.И., Шашина Е.А., Пономарева О.В. Проблема оценки канцерогенного риска воздействия химических загрязнений окружающей среды // Гиг. и сан. 1998.-№1.-С.29-33.
115. Новиков С.М., Шашина Е.А., Фурман В.Д., Лебедева Н.В. Применение зависимости «доза-ответ», полученной в эпидемиологических исследованиях, при оценке риска для здоровья населения от воздействия вредных факторов окружающей среды. М., 2001. - 68 с.
116. Новиков Ю.В., Подольский В.М. Среда обитания и человек. М.: Рарогъ, - I 994. - 385 с.
117. Новиков Ю.В., Куценко Г.И., Подольский В.М. Современные эколого-гнгиснические проблемы среды обитания человека и совершенствование санитарно-эпидемиологического надзора. М.: ТОО "Рарогъ", 1997. с. 477.
118. Одинцов С.В., Селятцкая В.Г., Пальчикова НА. и др.// Профилактика заболеваний и укрепление здоровья.- 1999.-№1-С.24-27.
119. Онищенко Г.Г. Гигиенические задачи в обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия населения на современном этапе. // Гигиена и санитария. 1999. -№ 1.-С. 3-10.
120. Онищенко Г.Г., Петухов А.И., Свяховская И.З. О дополнительных мерах по профилактике йоддефицитных состояний // Вопросы питания.- 1998.- №. 2,-С. 9-11.
121. Осокина И.В., Манчук В.Т. Состояние зобной эндемии в Республике Тыва // Проблемы эндокринологии.- 1999.- № 4.- С. 24-27.
122. Павловский М.П., Макар Р.Д. Клинико-морфологические особенности рака щитовидной железы в регионе эндемического зоба // Вопросы онкологии.-1991.-Т. 37.-№. 11-12.-С. 1047-1050.
123. Пачес А.И., Пропп Р.В. Рак щитовидной железы,- М.'.Медицина, 1984,319 с.
124. Петров Р.В., Хаитов P.M., Пинегин Б.В., Черноусое А.Д. // Иммунология. 1994.-№ 6.-С. 6-9.
125. Петровский К.С. Некоторые вопросы рационального питания. // Материалы Всесоюзного совещания по вопросам гигиены питания. Киев. -1977.-С. 56-58.
126. Поверенный A.M., Шинкаркина А.П., Виноградова Ю.Г. и др. Вероятные последствия повреждения радиоактивным йодом щитовидной железы в период Чернобыльской аварии // Радиационная биология, радиоэкология.- 1996.- Т. 36.-№ 4.- С. 632-640.
127. Покровский А.А. Наука о питании и технический прогресс. // Вестник Академии медицинских наук СССР. 1979. - № 7. - С. 3-12.
128. Потапов А.И., Ястребов Г.Г. Гигиенические проблемы национальной безопасности России. Материалы 8 Всероссийского съезда гигиенистов и санитарных врачей, 1996, с. 7-10.
129. Попова В.А., Прядко Л.И., Кожин А.А. Тиреоидная патология у населения, проживающего в районах с высокой техногенной нагрузкой // Медицина труда и промышленная экология.- № 10.-1999, с. 4-8.
130. Потапов А.И., .Ястребов Г.Г. Основные задачи решения гигиенических проблем национальной безопасности России. М.: - 1997. - С. 15-19.
131. Потапов А.И., Ястребов Г.Г. // Социально-гигиенический мониторинг — практика применения и научное обеспечение: сб. науч. тр. М.: 2000. - ч. 1. -С. 21-26.
132. Протасов В.Ф. Экология, здоровье и охрана окружающей среды в России. -Москва.-2000.-670 с.
133. Прокопенко И.Е., Головко Н.Г., Ковалев А.А., Четвертушкин А.В. Опыт хирургического лечения эндемического и диффузного токсического зоба // Клннич. хирургия,- 1992.- №. 12.- С. 40-41.
134. Прошип А.Д., Дорохов В.В., Дорошенко В.П., Подгурский И. В. Скрининг заболеваний щитовидной железы с использованием ультразвуковых сканеров // Медицинская техника. 1998.- №. 1.- С. 46-48.
135. Рахматов Ю.А., Кропотов А.В., Кушнерова Н.Ф. Изменения в липидном спектре легких при интоксикации оксидами азота или адреналином. // Гигиена и санитария. 1995. -№ 6. - С. 3-8.
136. Ракитский В.Н., Николаева Н.И. Морфофункциональные критерии действия на организм факторов окружающей среды / Под ред. акад. РАМИ, проф. Потапова А.И. М.: Медицина, 2001 - 184 с.
137. Рахманип Ю.А., Румянцев Г.И., Новиков С.М. Методологические проблемы диагностики и профилактики заболеваний, связанных с воздействием факторов окружающей среды // Гиг. и сан. 2001. - №5. - С. 3-7.
138. Реакция организма на воздействие опасных и вредных факторов. М.: Изд-во стандартов, 1991. - 368 с.
139. Ревич Б.А. Загрязнение окружающей среды и здоровье населения (введение в экологическую эпидемиологию). Учебное пособие. М.: Изд-во МНЭПУ, 2001.-264 с.
140. Руководство по оценке риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих окружающую среду. М.: федеральный центр Госсанэпиднадзора Минздрава России, 2004. - 143 с
141. Руководство по методам анализа качества и безопасности пищевых продуктов // Под ред. И.М. Скурихина, В.А. Тутельяна. М: Брапдес, Медицина, 1998.-342 с.
142. Скальный А.В. Микроэлементозы человека: гигиеническая диагностика и коррекция. // Микроэлементы в медицине. 2001. - № 1. - С. 9-15.Смоляр В.И. Влияние недостатка меди на рост и формирование костной ткани. // Вопросы питания. - 1991. - № 6. - С. 21-28.
143. Ступаков И.М. Гигиенические и социальные аспекты в системе сохранения здоровья населения г. Москвы. Авторсф. . дисс. д-ра мед. наук. -М., 1997.-66 с.
144. Соколов Е.И. Гиперинсулинемия и инсулииорезистентпость в патогенезе атеросклероза и ишемической болезни сердца // Терапевтический архив, 2002, №1, С.40-43.
145. Тутельян В.А., Хотимченко С.А. // Социально-гигиенический мониторинг — практика применения и научное обеспечение: Сб. научных трудов. — М.: -2000 С. 225-306.
146. Утепина В.В. // Диффузный нетоксический зоб у детей (проблемы и решения): Автореф. дис. . д-ра мед. наук.- Оренбург, 1999.
147. Чубирко М.И., Пичужкина Н.М., Русин В.И., Масайлова J1.A. Оптимизация системы контроля безопасности окружающей среды //
148. Региональные гигиенические проблемы и стратегия охраны здоровья населения // Научные труды ФНЦГ им. Ф.Ф. Эрисмана. Старый Оскол, 2004. - С. 228231.
149. Шандала М.Г., Звипяцковский Я.И., Вайнруб Е.М., Петриченко А.Е. Состояние здоровья как критерий оценки качества окружающей срсды // Состояние и перспективы развития гигиены окружающей среды. М., 1985. -С. 25-28.
150. Шандала М.Г., Звиняцковский Я.И. Окружающая срсда и здоровье населения. Киев: Здоровье, 1988 - 152 с.
151. Шицкова А.П., Анискина Р.И., Бронникова И.А. // Питание и здоровье: тез. докладов П международного симпозиума. М.: 1996. - С. 60-62.
152. Щеплягина Л.А. Проблемы йодной профилактики в современных условиях // Гиг. и сан. 2000. - №5. - С. 49-51.
153. Юдина Т.В., Ракитский В.Н., Егорова М.В., Федорова Н.Е. Показатели антиоксидантного статуса в проблеме донозологической диагностики // Гиг. и сан. 2001. - №5. - С. 61-63.
154. Alsever R.N., Roberts J.P., Gerber J.G. Insulinoma with low circulating insulin levels/ The diagnostic value of proinsulin measurements // Ann. Intern. Med. —1975. Vol. 82, N 3.-P. 247-350.
155. Ashwcll G., Mouel A. //Advanced Enzymology. 1974. - vol. 41. - p. 99-128.
156. Band P. et al. Preventive Medicine. 1984. - N 13. - p. 549-554.
157. Bignon J. Effects sur la sante' respiratoirc de ГЬопипе du dioxide d'azote, de lozone et autres pollutans oxidants de l'atmosphere. // Pollution & Atmosphere. -1990. vol. 32 N 128. - p. 244-249.
158. Chiovato L., Bassi P., Santini F. Et al. //J. Clin. Endocrinol. Metab. 1993.-Vol. 77, N6,-P.l700-1705.
159. Gushing G.W.// Postgrad. Med. 1993.-Vol.94, N1.-P.96-97.
160. Dankmeijer H.F. Diabetes mellitus. A guide for the general practitioner //Postgraduate Medical Services, Bochringer Ingelhum. 1983. - P. 52-66.
161. Davis H.F., Schletty A.V., Ing R.T., Urisner P.Y. The 1900 objectives for the notion for injury prevention /Publ. Hitli Rep. 1984. - Vol. 99, N 1. - P. 10-25. Haddow J.E., Palomaki G.E., Allan W.C. et al. //N. Engl. J. Med. -1999.- Vol.341,-P.549-556.
162. Hasegawa M., lino S., Ito K. // Nippon Naibunpi Gakkai Zasshi.- 1990.-Vol.66,N3.- P.207-217.
163. James W., Astrup A., Finer N. Et al. Lancet 2000, 356 (9248), 21 19-2125.
164. Kamel E.G., Mc Neill G., Van Wijk M.C. Int. J Obes. Relat. Metab. Disord. 2000, 24(5), 607-613.
165. Laurberg P., Pedersen K.M., Hreidarsson A. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab.- 1998.-Vol.83, N 3.- P.765-769.
166. Lowfer P., Lorol P., Brooks A. et al. Alternative Pollution Resistance: a Pilot Study. // Environ. Res. 1993. - vol. 6. - N 4. - p. 141 -147.
167. Matsuzuka F., Miyauchi A., Katayama S. et al. // Thyroid. 1993.- Vol.3, N2.-P.93-99.
168. Moolgavkar S.H. Air pollution and daily mortality in three US counties // Environ. Health Perspect. 108: 777-784 (2000).
169. The Thyroid and Environment: Merk European Thyroid Symposium /Eds F. Peter et al. Budapest.-2000.
170. Schwartz J. Air pollution and hospital admissions for respiratory disease // Epidemiology. 1996. - P. 20-28.
171. Schwartz J., Morris R. Air pollution and hospital admissions for cardiovascular disease in Detroit, Michigan // American Journal of Epidemiology. 1995, №142. -P. 23-35.
172. Valsma Т., de Vijlder M.// The Thyroid and Age. Stuttgart, New York, 1998.-P.39-37.
173. Watanable H., Inaba M. Et al.//Autoimmunity.-1999.-Vol.31, N 4.- P.273-282.
174. World Health Organization (WHO) (1987): "Air Quality Guidelines for Europe, WHO Regional Publications, European Series No. 23, Copenhagen, Denmark".-P. 137-151.
175. WHO. Air Quality Guidelines for Europe. 2-nd Ed. WHO Regional Publication, European Series N 91. - Copenhagen, 2000. - P. 57-71.