Роль эндотелиальной дисфункции в прогнозировании течения церебрального инсульта

Белякова, Зоя Анатольевна

Диссертации по медицине → Нервные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Роль эндотелиальной дисфункции в прогнозировании течения церебрального инсульта

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Белякова, Зоя Анатольевна Москва 2012 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.11

Автореферат диссертации по медицине на тему Роль эндотелиальной дисфункции в прогнозировании течения церебрального инсульта

На правах рукописи

БЕЛЯКОВА ЗОЯ АНАТОЛЬЕВНА

РОЛЬ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОИ ДИСФУНКЦИИ В ПРОГНОЗИРОВАНИИ ТЕЧЕНИЯ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ИНСУЛЬТА

14.01.11 - Нервные болезни

2 3 ЯНЭ 2С12

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 2012

005007810

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России)

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Игорь Дмитриевич Стулин Доктор медицинских наук, профессор Александр Сергеевич Парфёнов

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Шмырёв Владимир Иванович Доктор медицинских наук, профессор Дамулин Игорь Владимирович

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России)

Защита состоится $ 2012 года в ¡^ часов на

заседании диссертационного совета ДМ 208.041.04 при ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России: 127006, г. Москва, ул. Долгоруковская, д.4, строение 7.

Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан 2011 год.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Т.Ю. Хохлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) являются важнейшей проблемой здравоохранения, обуславливая высокую смертность и инвалидизацию населения. Одним из главных факторов сердечно - сосудистого риска является артериальная гипертония (АГ) (Glass G.V., 2007). Инсульт - одна из наиболее сложных медико - социальных проблем современности. Несмотря на предпринимаемые медицинским сообществом меры, в России продолжается рост заболеваемости инсультом (Виленский Б.С., 2008; Суслина З.А., Пирадов М.А., 2009).

Независимо от причин и механизмов развития ишемического цереброваскулярного заболевания, одним из центральных звеньев патофизиологии является усиление гемостатической активации с изменением реологических свойств крови и эндотелиальная дисфункция (Ионова В.Г., 1994; Танашян М.М., 1997; Суслина З.А. и соавт., 2005, 2006). Эндотелий регулирует местные процессы гемостаза, пролиферации, миграции клеток в сосудистую стенку и сосудистый тонус. Эндотелиальная дисфункция может быть определена как дисбаланс между релаксирующими и констрикторными факторами, анти- и прокоагулянтными медиаторами. Снижение атромбогенных свойств сосудистой стенки может привести к усиленной адгезии тромбоцитов на эндотелии стенки сосудов, активации системы гемостаза и тромбозу (Суслина З.А. и соавт., 2005).

Широкий ряд работ указывает на то, что независимым фактором кардиоваскулярного риска является высокая жёсткость артериального русла: повышается риск инсульта (в том числе летального), ишемическая болезнь сердца (в том числе летальных форм), расслаивающейся аневризмы, обшей смертности от сердечно - сосудистых заболеваний (М. Zureik, 2006;S. Makita, 2006;G. Tsvigoulis, 2006;P. Boutouyrie, 2002;K. Sutton-Tyrrell, 2005).

Безусловно, оценка артериальной жёсткости особенно важна среди лиц, у которых она заведомо может быть повышена. В эту категорию в первую очередь следует отнести артериальную гипертензию пожилых. Артериальная гипертензия и возраст - ведущие факторы повышения артериальной жёсткости. Важным следствием этого является совместное повышение амплитуды и скорости пульсовой волны, приводящие к раннему возврату отражённой пульсовой волны от периферии к аорте. В свою очередь, ранний возраст приводит к скачку давления в аорте и левом желудочке в систолу.

Также значительное внимание уделяется артериальной ригидности сосудистой стенки. В настоящее время установлена сопряжённость повышения артериальной жёсткости с риском кардиоваскулярных событий и инсульта (Мартынов А.И. и соавт., 2001; Бойцов С.А., 2006; SugiokaK.Etal., 2002;HansenT.W. etal., 2006;Mattace - RasoF.U. etal., 2006;Agabiti - RoseiE., MuiesanM.L., 2007). Уточнение состояния артериальной жёсткости при различных формах цереброваскулярных заболеваний актуально для выяснения основных механизмов прогрессирования сосудистого поражения мозга и его профилактики.

Реактивность мозговых сосудов рассматривается как важный прогностический фактор в отношении ишемических нарушений мозгового кровообращения.

Уточнение состояния различных составляющих сосудистого функционального резерва, включая эндотелиальную функцию, артериальную эластичность, а также их взаимосвязь с эндотелий -независимой миогенной церебральной вазодилатацией, актуально для расшифровки патогенетических механизмов очагового и диффузного поражения вещества мозга и прогрессирования хронических ишемических ЦВЗ. Кроме того, изучение особенностей церебрального кровоснабжения и цереброваскулярного резерва необходимо для выработки рациональных подходов к лечению артериальной гипертензии, осложнённой ЦВЗ.

Особое значение имеет изучение взаимосвязи ЦВЗ и таких кардиальных нарушений, как ишемическая болезнь сердца (ИБС) и хроническая сердечная недостаточность (ХСН), которые рассматриваются как факторы риска инсульта. Уточнение особенностей центральной и церебральной гемодинамики у больных с сочетанной церебральной и кардиальной патологией будет способствовать раскрытию механизмов поражения мозга у этой категории больных, а также оптимизации антигипертензивного лечения с целью предупреждения прогрессирования ЦВЗ и улучшения прогноза больных.

В настоящее время классическим методом исследования вазомоторной функции эндотелия считается определение зависимой от потока вазодилатации плечевой артерии при пробе D.S. Celermajer (1992г) с реактивной гиперемией при помощи ультразвука высокого разрешения. Но относительное увеличение плечевой артерии при проведении пробы под контролем ультразвукового прибора определяется на малом участке артерии, и увеличение диаметра артерии не всегда можно установить достоверно. Кроме того, предложенные методы требуют дорогостоящего оборудования. Реакцию магистральной артерии на значительном протяжении в ответ на пробу с реактивной гиперемией можно выявить также при реовазографическом исследовании, но у данного метода есть свои недостатки: нет единого мнения о генезе формирования реографической кривой и не всегда точно можно определить точку начала пульсовой волны (Подпалов В.П., 2007).

В последние годы за рубежом появились аппараты для оценки жесткости сосудистой стенки и вазомоторной функции эндотелия фотоплетизмографическим методом (пальцевая фотоплетизмография) (Терепс Мартин, 2007). В России был изобретён и изготовлен первый отечественный фотоплетизмограф - «АСФЭ» (анализатор состояния функции эндотелия), который еще не проходил клинические испытания (до

настоящего времени отсутствуют сообщения об использовании данного аппарата в неврологии).

Цель исследования: показать значимость динамического контроля за выраженностью дисфункции эндотелия в прогнозировании течения острого нарушения мозгового кровообращения.

Задачи исследования:

1. Изучение функционального сосудистого резерва (эндотелий -зависимой вазодилатации плечевой артерии; нитроглицерин -стимулированной реактивности артерий; общую артериальную податливость) у данной категории больных при применении ультразвуковых методов исследования.

2. Изучение жёсткости и ригидности артериальной стенки при помощи плетизмографического метода.

3. Изучение информативности показателей дисфункции эндотелия полученных при помощи плетизмографии в сопоставлении с данными ультразвуковой манжеточной пробы.

4. Выявление возможностей комплекса ультразвуковых и плетизмографических методов в определении характера, течения и прогноза острого нарушения мозгового кровообращения.

5. Оценка эффективности сосудистой терапии по данным дисфункции эндотелия.

Научная новизна

Изучение дисфункции эндотелия у больных с острым

нарушением мозгового кровообращения с помощью указанных

отечественных аппаратов осуществлено впервые. Тем более

уникальным является применение комплекса ультразвукового

дуплексного сканирования и анализатора состояния функции эндотелия. Выявлены ранее неизвестные факты функционального сосудистого резерва при конкретных клинических формах острого нарушения мозгового кровообращения. Установлено, что ранним нарушением функциональных свойств сосудов при нарушении мозгового кровообращения является эндотелиальная дисфункция, тогда как снижение общей артериальной податливости следует считать предиктором прогредиентного диффузного поражения головного мозга.

Практическая значимость

Внедрение в клиническую практику полученных средних значений и диапазона колебаний жёсткости артериальной стенки и функции эндотелия у практически здоровых лиц разного возраста и установленных границ их нормальных показателей даёт возможность выявления лиц с высоким риском развития артериальной гипертензии для первичной профилактики. Анализатор состояния функции эндотелия (АСФЭ) может быть использован, для ранней диагностики и диспансеризации населения на предмет раннего выявления сердечно - сосудистых заболеваний.

Определение жёсткости артериальной стенки и эндотелиальной дисфункции у больных с ОНМК даёт возможность выявления ремоделирования артерий и осуществления мероприятий по вторичной профилактики заболевания. Разработан новый метод оценки жёсткости артериальной стенки при ОНМК, при помощи отечественного плетизмографа АСФЭ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Фотоплетизмография является простой, неинвазивной методикой, позволяющей оценить артериальную жёсткость и эндотелиальную функцию сосудов.

2. Снижение эластичности сосудистой стенки и вазомоторной функции эндотелия происходит с увеличением возраста человека. Нарушение вазомоторной функции эндотелия наблюдается под влиянием факторов риска сердечно - сосудистых заболеваний.

3. Острый период инсульта вне зависимости от подтипа характеризуется нарушениями дисфункции эндотелия.

Публикации

По теме диссертации выполнено 8 печатных работ, в том числе 1 работа в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки России.

Апробация работы

Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании кафедры нервных болезней лечебного факультета МГМСУ, 3 и 4 неврологических отделений, отделения реанимации и интенсивной терапии для больных с острым нарушением мозгового кровообращения ГКБ№6. Апробация диссертации состоялась 29 июня 2011 года на заседании кафедры нервных болезней лечебного факультета МГМСУ.

Личный вклад автора

Автором была проведена серия экспериментов по изучению функции эндотелия с помощью аппарата дуплексного сканирования и фотоплетизмографического метода анализатора состояния функции эндотелия у больных с острым нарушением мозгового кровообращения.

Внедрение в практику результатов исследования.

Результаты работы внедрены в практику нейрореанимационного отделения и отделения функциональной диагностики ГКБ№6, а также используются при чтении лекций и проведения семинарских занятий на

кафедре нервных болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО «МГСУ» МЗ РФ.

Структура и объём диссертации

Диссертация состоит из введения, четырёх глав, в которых содержатся обзор литературы, описание материалов и методов исследования, изложение результатов собственных наблюдений и их обсуждение; выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы и приложения. Работа изложена на 127 страницах, содержит 3 диаграммы, 11 рисунков и 25 таблиц.

Указатель литературы включает 186 названий, из них - 63 отечественные работы и 123 работы зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ,

Материалы и методы.

В исследование включены 40 человек, из них 1-ая группа включала 20 человек с инфарктом головного мозга (мужчин - 8, женщин - 12). Средний возраст пациентов 55,75+8,51 лет.

2-ая и 3-я группы включали по 10 человек с внутричерепным кровоизлиянием, и 10 человек с субарахноидальным кровоизлиянием (мужчин - 14, женщин - 6). Средний возраст составил - 49,52+8,54 лет.

Также выделена группа контроля в количестве 40 человек, у которых в анамнезе отсутствуют раннее перенесённые острые нарушения мозгового кровообращения, сопоставимые по возрасту и полу с основными группами.

Всем пациентам проводилось комплексное, динамическое клинико -неврологическое, УЗДГ МАГ, ДС БЦА, ТКД, исследование эндотелиальной функции, индекса жёсткости артериальной стенки.

Все они были госпитализированы в отделение реанимации и интенсивной терапии для больных с острым нарушением мозгового

кровообращения, с последующем переводом в неврологическое отделение городской клинической больницы №6 города Москвы.

Выраженность очаговых и общемозговых нарушений объективизировалась по шкалам МШБ и ШКГ. В зависимости от количества баллов по этим шкалам все пациенты с инфарктом головного мозга разделены на 3 группы, представлены в таблице №1.

Таблица №1. Выраженность очаговых и общемозговых нарушений по

шкалам М1В8и ШКГ.

Тяжесть инфаркта головного мозга Количество Средний балл Летальность

п % N11188 ШКГ п %

Группа 1: Легкий неврологический дефицит (1-4 балла МНББ) 5 25 2,8±0,99 14,67±0,5 0 0

Группа 2: Средний тяжести - с умеренным или выраженным дефицитом, иногда снижение уровня сознания (5 - 24 балла N11188) 8 40 14,71±5,45 13,0±1,4 3 37,5

Группа 3: Тяжёлый - с выраженными очаговыми и общемозговыми нарушениями (>25 баллов МШБ) 7 35 27,81±1,85 9,64±1,60 5 71,4

В течение 21 дня с момента развития инсульта умерло 8 больных, таким образом, смертность составила 40%. В группе с легким течением не умерло ни одного пациента. С инфарктом головного мозга средней тяжести -3 пациента (37,5%), с тяжелым течением инсульта - 5 человек (71,4%).

У пациентов с внутричерепным и субарахноидальным кровоизлияниями в первые сутки доминировала общемозговая симптоматика. К концу первой и в течение второй недели появлялась очаговая полушарная и стволовая симптоматика, нарастал ангиоспазм. Критериями ангиоспазма являлось повышение JICK в одной или нескольких артериях Виллизиева круга, а также наличие турбулентного потока.

Реже выявлялись сенсорные нарушения, речевые нарушения, агнозии, что связано с более тяжелым состоянием больных и угнетением сознания.

По тяжести состояния, в зависимости от количества баллов Hunt - Hess и ШКГ все пациенты разделены на группы, представленные в таблице № 2.

Таблица № 2. Разделение больных в зависимости от количества

баллов Hunt-Hess и ШКГ.

Тяжесть состояния Количество Средний балл Летальность

п % HuntHess ШКГ п %

Группа 1: Не тяжелый дефицит, отсутствие менингеальных симптомов 3 15,0 1 14,2 0 0

Группа 2: Средний тяжести -выраженный очаговый дефицит, менингеальной симптоматикой; сохранным или несколько сниженным уровнем сознания 11 55,0 3,1±1,5 13,6±1,2 5 45,4

Группа 3: Тяжёлый - с выраженными очаговыми и общемозговыми нарушениями, нарушением витальных функций 6 30,0 4,6±0,8 8,7±1,4 6 100,0

Среди больных преобладали пациенты с тяжелым и средне тяжелым состоянием при поступлении.

Летальность в случае субарахноидальным кровоизлиянием составила 60,0% (6 человек), при внутримозговых кровоизлияниях 40,0% (4 человека).

Следует отметить, что высокие цифры смертности, превышающие среднюю смертность от цереброваскулярных заболеваний, обусловлено спецификой работы нейрореанимационного отделения, куда доставляются пациенты в тяжелом состоянии, а также пациенты, которым было отказано в нейрохирургическом вмешательстве. Общая летальность среди больных составила 64,7%.

Ультразвуковая оценка вазоактивного состояния эндотелия.

Для оценки сосудодвигательной функции эндотелия нами использовалась ультразвуковая проба на эндотелий - зависимую вазодилатацию плечевой артерии.

Исходная систолическая скорость кровотока по плечевой артерии у пациентов с ИИ составила 64 см/с, с геморрагическим инсультом 56 см/с, в группе сравнения - 58 см/с, диаметр плечевой артерии у пациентов с ИИ составил 4,8мм, с геморрагическим инсультом 4,6мм, в группе сравнения -5,4мм. Исходя из показателей скорости по плечевой артерии и её диаметра исходные показатели достоверно не отличались.

После манжеточной пробы скорость кровотока по плечевой артерии у пациентов с ишемическим инсультом составила 142см/с (132 - 176), с геморрагическим инсультом 136 см/с (118 - 152), а в группе сравнения -166см/с (118 - 211,4). Диаметр плечевой артерии у пациентов с ИИ и геморрагическим инсультом составил 5,1 мм и 4,7 мм, в группе сравнения -5,8 мм.

Таким образом, скорость кровотока по плечевой артерии у пациентов с ИИ выросла на 126%, с геморрагическим инсультом 117%, что достоверно меньше, чем в группе сравнения, где нарастание скорости кровотока составило 186,3%, р=0,07.

Степень максимального расширения плечевой артерии после манжеточной пробы у пациентов с ишемическим инсультом составила 5,47% и геморрагическим инсультом 4,22%, и была достоверно ниже группы сравнения, где дилатация плечевой артерии составила 7,8%, р=0,037. Данные ультразвуковой манжеточной пробы представлены в таблице № 3.

Таблица № 3. Показатели ультразвуковой манжеточной пробы у

больных с ишемическим, геморрагическим инсультом и контрольной группы.

Показатель ИИ ГИ Контрольная группа

до МП после МП до МП после МП до МП после МП

ЛСК ПА, см/с 64 142 56 136 58 166

Диаметр ПА, мм 4,8 5,1 4,6 4,7 5,4 5,8

Нарастание ЛСК по ПА, % 126 117 186,3

Нарастание диаметра ПА, % 5,47 4,22 7,8

Где, р<0,05 между исследуемыми группами.

В группах больных с ншемическнм инсультом нарастание линейной скорости кровотока по плечевой артерии было выше, чем в группе с геморрагическим инсультом.

Прирост диаметра плечевой артерии был максимальным у пациентов с ишемическим инсультом, по сравнению с пациентами с геморрагическим инсультом. Это свидетельствует о большей выраженности дисфункции эндотелия у пациентов данной группы. Несмотря на это, прирост диаметра плечевой артерии у пациентов с ишемическим инсультом не достигал нормальных показателей, что также свидетельствует о недостаточности функциональных резервов сосудистой стенки у пациентов данной группы.

При проведении корреляционного анализа в группе пациентов с ишемическим и геморрагическим инсультами выявлены прямая корреляционная связь прироста диаметра плечевой артерии и тяжести неврологической симптоматики, оцененной по шкале ТББ (К 0,34; р=0,046), и обратная корреляционная связь нарастания диаметра плечевой артерии и тяжести инсульта, оцененной по МШ8 (Я -0,32; р=0,048).

Состояние сосудистой стенки плечевой артерии.

Дисфункция сосудистого эндотелия, проявлялась в нарушении способности артерий к вазодилатации.

Диаметр и кровоток артерии изучали в режиме двухмерного ультразвукового сканирования. В условиях выполнения пробы с реактивной гиперемией на первом этапе определяли уровень базального кровотока. После стабилизации кровотока в течение 5 минут накачивали манжету до уровня давления выше систолического на 40 мм.рт.ст. Артериальную окклюзию поддерживали в течение 5 минут. На 90-й секунде после декомпрессии измеряли амплитуду ФПГ волны и изменение 81 на 15 секунде. У пациентов с ИИ и ГИ при пробе с реактивной гиперемией снижена эндотелий - зависимая вазодилатация по сравнению с контрольной группой (таб. 4): отмечается статистически значимо меньший процент увеличения

амплитуды фотоплетизмографической пульсовой волны и незначительный прирост индекса жёсткости, менее выражена задержка прихода вершины пульсовой волны.

О сохранной функции эндотелия сосуда свидетельствовало увеличение диаметра плечевой артерии при окклюзионной пробе на 10% и более, о дисфункции эндотелия - менее 10%.

При проведении нитроглицериновой пробы изучали изменение диаметра и линейной скорости кровотока в плечевой артерии в ответ на сублингвальный приём 500 мкг нитроглицерина. Результаты пробы оценивали через 1, 2, 3, 4, 5 минут после приёма нитроглицерина. Нитроглицерин - зависимую (эндотелий - независимую) вазодилатацию и величину гиперемии вычисляли аналогично окклюзионной пробе. Норма эндотелий - независимой вазодилатации - 20% и более.

Толщину комплекса интима - медиа (ТИМ) определяли в сонной артерии. Для этого сосуд сканировали в В - режиме с цветовым доплеровским картированием потока. Изображение сосуда автоматически сканировали с зубцом К ЭКГ. Величину ТИМ рассчитывали как среднюю по трём сердечным циклам.

За норму принимали ТИМ < 1мм. Варьирование величины ТИМ в пределах 1-1,3 мм включительно оценивали как утолщение интимы, и критерием бляшки было превышение значения ТИМ 1,3 мм.

Таблица №4. Сравнение ишемического и геморрагического инсульта на вазомоторную функцию эндотелия при реактивной гиперемии.

ПОКАЗАТЕЛИ ИИ ГИ КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА Р

Изменение амплитуды ФПГ волны на 90 сек 72+47 68+54 105+58 0,6

Отставание вершины ФПГ волны на 15 сек 0,04+0,04 0,028+0,03 0,047+0,027 0,8

Изменение 81 на 15 сек 24+29 3+15 12+22 0,004

Где, р - достоверность отличия между значениями показателей в группах ишемического и геморрагического инсульта.

Диаметр и кровоток артерий изучали в режиме двухмерного ультразвукового сканирования, который представлен в таблице №5.

Таблица №5. Показатели эндотелий - зависимой вазодилатации

плечевой артерии у больных с ОНМК при окклюзионной пробе до и после лечения.

ПОКАЗАТЕЛИ ДО ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ

п=40 п=38

Исходный диаметр ПА до пробы, мм. 3,7±0,2 3,7±0,06

Диаметр ПА после пробы, мм. 4,0±0,01 4,2±0,05

Эндотелий - зависимая 8,1±0,01 13,5±0,15*

вазодилатация, %.

Исходная ЛСК, см/с. 38,9±0,2 39,2±0,5

ЛСК после пробы, см/с. 74,7±0,83 89,6±1Д6*

Реактивная гиперемия, 92,2±0,79 128,6±1,24»

п=40 (количество пациентов); 'достоверность различий показателей -(р<0,05) до и после лечения.

У больных с ОНМК на фоне проведённого лечения отмечается повышение параметра эндотелий - зависимой вазодилатации с 8,1% до 13,5% (р<0,05), реактивной гиперемии с 92,2% до 128,6% (р<0,05). Следовательно, у больных с ОНМК проведённое лечение способствовало повышению ЭЗВД функции артерий.

По данным литературы известно, что дилатация плечевой артерии в условиях реактивной гиперемии связана с выходом эндотелий релаксирующего фактора, поэтому УЗИ артерий в условиях реактивной гиперемии можно считать неинвазивным методом исследования функции

артериального эндотелия, косвенным методом изучения коронарных артерий. Регуляция диаметра артерий является следствием баланса между факторами релаксации (оксид азота) и констрикции (эндотелии).

Больные с ИИ и ГИ были поделены на 3 группы неврологической симптоматики, группа I - лёгкой тяжести (п=4), группа II - средней тяжести (п=19), группа III - тяжёлая (п=17).

При исследовании сосудистых показателей по группам у больных было выявлено достоверное снижение ЭЗВД и достаточно резкое снижение дилатационного резерва плечевой артерии ЭНВД. Снижение ЭЗВД и ЭНВД отмечалось у лиц с тяжёлым состоянием, причём нарушение вазомоторной функции эндотелия было сходным с больными средней степени тяжести, тогда как ЭНВД была снижена не столь существенно. Данные представлены в таблице №6.

Таблица №6. Данные по вазомоторной функции эндотелия и

дилатационному резерву (ЭНВД) плечевой артерии.

Группа I Группа II Группа III

ЭЗВД (%) 11,27±2,68* 8,62±3,31** 8,15±3,24

ЭНВД (%) 29,32±6,28* 25,64±7,56*л 21,95±6,83

А - р<0,05; ** - р<0,0005; * - р<0,0001.

Данные ультразвукового исследования сонных артерий показали, что помимо изменения функции сосудистой стенки больные с НМК имеют закономерно более выраженные структурные изменения сосудов, проявляющиеся утолщением комплекса интима - медиа и большей частотой встречаемости атеросклеротических изменений. Среди лиц со средней тяжестью отмечалась лишь тенденция к подобным изменениям, однако отличия не были достоверными при сравнении с группой I.

Ультразвуковая оценка жёсткости артериальной стенки и отражения

пульсовой волны.

При проведении расчётов индекса жёсткости и индекса отражения, все исходные группы с ишемическим инсультом, кровоизлиянием в полушарие мозга и субарахноидальным кровоизлиянием были дополнительно распределены на группы по тяжести неврологической симптоматики: 1 группу составили пациенты средней степени тяжести - отмечался регресс неврологической симптоматики и отсутствовали осложнения в течение заболевания. У всех 19 больных определялись очаговые симптомы, у 8 -расстройство сознания в виде оглушения. Нормализация исследуемых показателей отмечалась с 14-х суток, к 21-м суткам от начала лечения проявлялась в виде частичного или полного регресса неврологического дефицита; во 2-ую группу вошли пациенты с тяжёлым течением - грубые очаговые неврологические симптомы сочетались с общемозговыми, менингеальной симптоматикой, в 4-х случаях имел место вторичный стволовой синдром. Регресс неврологического дефицита был незначителен. Тенденция к нормализации состояния определялась лишь к концу 3 - 4-ой недели заболевания, т.е. позже чем у 1-ой группы; в 3-ю группу - с неблагоприятным течением (8% случаев НМК было повторное) - у всех больных наряду с грубой очаговой неврологической симптоматикой определялись расстройства уровня бодрствования от сопора до комы, менингеальный синдром. Летальный исход наступил в течение первых 2-х недель заболевания. Уже с первых суток заболевания прослеживалось достоверное превышение контрольных значений. К 3 - 7-м суткам заболевания уменьшалась эластичность сосуда. Указанные тенденции достигали максимального развития к концу 2-ой недели, накануне наступления летального исхода. Результаты представлены в таблице №7.

Таблица №7. Показатели индекса жёсткости и индекса отражения у

больных с НМК разной степени тяжести.

Группы м/с Ю,%

контрольная 8,94±0,35 59,09±2,40

1 группа 10,66±0,33*** 65,76±1,95*

(средней степени тяжести)

2 группа 12,40±0,36*** 70,0±1,44**

(тяжёлое течение)

3 группа 12,83±0,74*** 76,34±1,36***

(крайне тяжёлое)

* р< 0,05; ** р< 0,01; ***р< 0,001. Заключение:

Ультразвуковая манжеточная проба на эндотелий - зависимую вазодилатацию плечевой артерии показала, что у пациентов в остром периоде ишемического инсульта степень расширения плечевой артерии выше, чем у пациентов с геморрагическим инсультом, но ниже чем у пациентов контрольной группы.

Индекс резистивности в группе пациентов с ИИ равен норме. Это соответствует существующим представлениям о сохранности, на этом этапе тонуса артериол микроциркуляторного русла. Индекс резистивности увеличился у больных с геморрагическим инсультом и составил 1,63+0,06см/сек.

При исследовании цереброваскулярной реактивности выявлено, что при ИИ индекс цереброваскулярной реактивности равен норме, и значительно снижен при геморрагическом инсульте на 26,5%.

Дисфункция сосудистого эндотелия, проявлялась в нарушении способности артерий к вазодилатации. У пациентов с ИИ и ГИ при пробе с реактивной гиперемией снижена эндотелий - зависимая вазодилатация по сравнению с контрольной группой, отмечается статистически значимо меньший процент увеличения амплитуды фотоплетизмографической пульсовой волны и незначительный прирост индекса жёсткости, менее выражена задержка прихода вершины пульсовой волны.

У больных с ОНМК на фоне проведенного лечения отмечается повышение параметра эндотелий - зависимой вазодилатации с 8,1% до 13,5% (р<0,05), реактивной гиперемии с 92,2% до 128,6% (р<0,05). Следовательно, у данной группы больных, проведенное лечение способствовало повышению ЭЗВД функции артерий.

Особое значение имеет изучение взаимосвязи инсульта и таких кардиальных нарушений, как гипертоническая болезнь и атеросклероз, а также их сочетания, ишемическая болезнь сердца, метаболический синдром с ожирением, дислипидемией. В настоящее время считается доказанным, что борьба с артериальной гипертонией и атеросклерозом имеет решающее значение в профилактике сердечно - сосудистых заболеваний.

В ответ на проведение манжеточной пробы у больных с острым нарушением мозгового кровообращения отмечался адекватный по направленности, но слабый по выраженности ответ эндотелия сосудистой стенки.

При сосудистых заболеваниях снижается способность эндотелиальных клеток высвобождать релаксирующие факторы, тогда как образование сосудосуживающих факторов продолжается или усиливается. Вещества,

которые в нормальных условиях являлись вазодилататорами, при дисфункции эндотелия не способны больше оказывать сосудорасширяющее действие. Происходит постепенное истощение и извращение компенсаторной сосудорасширяющей способности эндотелия, и основным ответом эндотелиальных клеток на обычные стимулы становятся вазоконстрикция и пролиферация. При исследовании пациентов с максимальным клиническим восстановлением к 21-м суткам заболевания обнаружена сохранность реакций, характеризующих функцию эндотелия.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с церебральным инсультом, отмечается нарушение эндотелиальной функции по данным ультразвуковых методов исследования. Выраженность этих нарушений имеет прямую корреляционную связь с тяжестью неврологической симптоматики и зависит от характера, тяжести и течения ОНМК.

2. По данным фотоплетизмографического метода определяется повышение артериальной ригидности, жесткости артериальной стенки, которые зависят как от тяжести инсульта, так и от факторов сердечно -сосудистого риска.

3. Данные плетизмографии позволяют судить о нарушении функции эндотелия, нарушения артериальной податливости, как в мелких, так и крупных артериях, тогда как ультразвуковые методы позволяют определять только в крупных артериях мышечного типа.

4. Совместное применение комплекса ультразвуковой и плетизмографического методов позволяет проводить прогнозирование течения инсульта, а также оценивать эффективность медикаментозной терапии.

5. Использование пальцевой фотоплетизмографии имеет большую диагностическую ценность в оценке проходимости периферических сосудов, быстрой и точной оценки локального капиллярного кровотока.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Дисфункция эндотелия у больных с ОНМК приводит к ремоделированию сосудов. Определение с помощью ультразвука высокого разрешения толщины комплекса интима - медия позволяет определить степень «функционального ремоделирования» сосудов, что можно использовать как для определения уровня декомпенсации, так и адекватности лечения.

В комплекс обследования больных с ОНМК, рекомендовано включать динамическое исследование повреждения сосудистой стенки, жёсткость артериальной стенки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Стулин И.Д., Делягин В.М., Лелюк С.Э., Кащеев A.B., Лочан Н.В., Окунева О.Н., Лысейко Н.В., Кружко Д.А., Белякова З.А. Тепловидение и ультразвук в распознавании венозных дисгемий у детей родившихся в семьях «Флебопатов» // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно - сосудистые заболевания. Приложение. Том 6. №3. Май - Июнь 2005. М. - С.268.

2. Стулин И.Д., Солонский Д.С., Мусин P.C., Щербаков C.B., Кащеев A.B., Шапкин Н.М., Лисичкина Г.А., Сынков Д.Б., Белякова З.А. Ультразвуковые методы диагностики в мониторинге острого периода полушарного инсульта //Материалы XIII Международной конференции "Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине Ангиодоп - 2006". 15-19 мая. 2006. Россия. Сочи. С.153-154.

3. И.Д. Стулин, P.C. Мусин, Д.С. Солонский, A.B. Кащеев, Н.М. Шапкин, Г.Г. Знайко, Д.Б. Сынков, З.А. Белякова, С.А. Труханов, A.M. Сидоров, П.В. Таиров. Ультразвуковые методы в неотложной неврологии //Преемственность поколений - основа развития неврологии Сборник научных работ к юбилею кафедры нервных болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «МГМСУ» под редакцией профессора И.Д. Стулина. М., - 2008. С.85-90.

4. Стулин И.Д., Ярыгин Н.В., Паневин А.И., Знайко Г.Г., Мусин P.C., Солонский Д.С., Стулин Г.И., Шапкин Н.М., Мнушкин А.О., Кащеев A.B., Труханов С.А., Синкин М.В., Селезнев Ф.А., Крылова Е.А., Сидров A.M., Сынков Д.Б., Белякова З.А. Диагностические возможности мобильного портативного комплекса «ЭХ-ДГ-КОМПЛЕКС-М». //Медицина критических состояний. №5/6.2008.М.,-С.26-30.

5. Стулин И.Д., Мусин P.C., Солонский Д.С., Лочан Н.В., Шапкин Н.М., Щербаков C.B., Сынков Д.Б., Белякова З.А. Дискретное слежение за динамикой гемо-ликвороциркуляции в острейшем периоде инсульта //Материалы десятой научно-практической конференции. Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы. М., - 2008. С. 34-36.

6. И.Д. Стулин, Р.С.Мусин, Д.С. Солонский, А.О. Мнушкин, A.B. Кащеев, Д.Б. Сынков, З.А. Белякова, Г.Г. Знайко, С.А. Труханов.

Концепция «Пульсирующего мозга» - новое направление в клинико -инструментальном мониторинге //Труды первого национального конгресса «Кардионеврология» под ред. Пирадова М.А. Фонякина A.B. М.,- 2008. С.367.

7. Стулин И.Д., Мусин P.C., Солонский Д.С., Сынков Д.Б., Белякова З.А. Концепция «Пульсирующего мозга» - новый подход в клинико-инструментальном мониторинге инсульта //Сб. научных трудов. «Совершенствование оказания помощи больным с острыми сосудистыми заболеваниями» научно - практической конференции ФМБА. - 5-7 октября 2009. М.,- С.24-25.

8. Стулин И.Д., Мусин P.C., Солонский Д.С., Сынков Д.Б., Белякова З.А. Неинвазивный мониторинг церебральных функций в остром периоде инсульта //«Совершенствование оказания помощи больным с острыми сосудистыми заболеваниями» научно - практической конференции ФМБА. - 5-7 октября 2009. М.,- С.25-26.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 1059. Тираж 100 экз.

Оглавление диссертации Белякова, Зоя Анатольевна :: 2012 :: Москва

Список сокращений. стр.

Введение. стр.

Глава 1. Обзор литературы. стр. 12 1.1.1. Определение инсультов, факторы риска, патогенетические подтипы, система гемостаза. стр.

1.2.1. Эндотелий сосудов. Определение. Физиологическое и гистологическое значение. Функции. стр.

1.2.2. Эндотелий и система гемостаза. стр.

1.2.3. Дисфункция эндотелия. стр.

Глава 2. Общая характеристика больных и методы исследования. стр.

2.1. Общая характеристика больных. стр.

2.2. Методы исследования и их характеристика. стр.

2.2.1. Клинико - неврологическое обследование. стр.

2.2.2. Ультразвуковая допплерография магистральных артерий головы. стр.

2.2.3. Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий. стр.

2.2.4. Транскраниальная допплерография. стр.

2.2.5. Исследование эндотелиальной функции и жёсткости артериальной стенки. стр.

2.2.6. Проведение нитроглицеринового теста. стр.

2.2.7. Исследование жёсткости артериальной стенки стр.

2.2.8. Статистическая обработка. стр.

Глава 3. Результаты собственных исследований. стр.

3.1. Клинико - инструментальные результаты группы больных с инфарктом головного мозга. стр.

3.2. Клинические результаты группы больных с внутричерепными кровоизлияниями. стр.

3.3. Ультразвуковая оценка вазоактивного состояния эндотелия. стр.

3.4. Результаты данных инструментального исследования. стр. 73 3.4.1. Способ неинвазивного определения функции эндотелия и устройство для его осуществления. стр.

Глава 4. Обсуждение результатов исследования. стр.

Выводы. стр.

Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Белякова, Зоя Анатольевна, автореферат

Актуальность проблемы.

Сосудистая патология нервной системы по праву считается проблемой номер один в клинической неврологии, что определяется высокой заболеваемостью, и значительной смертностью населения. Этим объясняется пристальное внимание, которое уделяется, сейчас, изучению различных аспектов данной проблемы, особенно вопросам диагностики, лечения, предупреждения или замедления прогрессирования сосудистой патологии мозга.

Успешное развитие и внедрение в медицинскую науку высокоинформативных технологий, явилось основой для разработки принципиально новых подходов к их предупреждению и лечению. Инсульт - одна из наиболее сложных медико - социальных проблем современности. Независимо от причин и механизмов развития ишемического цереброваскулярного заболевания (ЦВЗ), одним из центральных звеньев патофизиологии является усиление гемостатической активации с изменением реологических свойств крови и эндотелиальная дисфункция [12, 49, 50].

Важнейшим пусковым моментом дизрегуляции гемостаза считают нарушение структуры и функции эндотелия [50]. Эндотелий регулирует местные процессы гемостаза, пролиферации, миграции клеток в сосудистую стенку и сосудистый тонус. Эндотелиальная дисфункция может быть определена как дисбаланс между релаксирующими и констрикторными факторами; снижение атромбогенных свойств сосудистой стенки может привести к усиленной адгезии тромбоцитов на эндотелии стенки сосудов, активации системы гемостаза и тромбозу [3, 4, 49].

Широкий ряд работ указывает на то, что независимым фактором кардиоваскулярного риска является также наличие эндотелиальной дисфункции и структурных изменений сосудистой стенки [1]. В последние годы доказана важная роль эндотелиальной дисфункции в развитии органных осложнений АГ [32, 176]. Установлены особенности нарушений функции эндотелия у больных в острой фазе НМК [63]. Среди других характеристик сосудистой стенки значительное внимание уделяется артериальной ригидности. В настоящее время установлена сопряженность повышения артериальной жёсткости с риском кардиоваскулярных событий и инсульта [109]. Уточнение состояния различных составляющих сосудистого функционального резерва, включая эндотелиальную функцию, артериальную эластичность, а также их взаимосвязь с эндотелийнезависимой миогенной церебральной вазодилатацией, актуально для расшифровки патогенетических механизмов очагового и диффузного поражения вещества мозга и прогрессирования хронических ишемических ЦВЗ. Кроме того, изучение особенностей церебрального кровоснабжения и цереброваскулярного резерва необходимо для выработки рациональных подходов к лечению ОНМК и выяснения основных механизмов прогрессирования сосудистого патологического процесса и его профилактики.

Реактивность мозговых сосудов рассматривается как важный прогностический фактор в отношении острых НМК при атеросклеротических стенозах магистральных артерий головы (МАГ) [10]. В эту категорию в первую очередь следует отнести артериальную гипертензию, важным следствием которой является повышение амплитуды и скорости распространения пульсовой волны, приводящие к раннему возврату отражённой пульсовой волны от периферии к аорте.

Методы, способные оценить основные патогенетические механизмы развития артериальной гипертонии старших возрастов и характеризовать возрастное ремоделирование сердечно - сосудистой системы (ССС), не всегда доступны практическому здравоохранению.

В оценке эндотелиальной дисфункции у пациентов с ЦВЗ, ведущая роль отводится ультразвуковым признакам, которые обнаруживаются уже на начальных стадиях сосудистой патологии [28].

Тем не менее механизмы развития дисфункции эндотелия сосудистой стенки при развившемся инсульте изучены недостаточно полно.

Более углублённое изучение дисфункции эндотелия с применением разработанного прибора оценки состояния артерий позволит не пропустить самый ранний момент начала сердечно - сосудистых заболеваний (ССЗ), а также расширить наши представления о патогенетических механизмах, лежащих в основе вторичного ишемического поражения головного мозга, прогнозировать характер течения и исход заболевания.

Цель исследования.

Показать значимость динамического контроля за выраженностью дисфункции эндотелия в прогнозировании течения острого нарушения мозгового кровообращения.

Задачи исследования:

1. Изучение функционального сосудистого резерва (эндотелий зависимой вазодилатации плечевой артерии; нитроглицерин - стимулированной реактивности артерий; общую артериальную податливость) у данной категории больных при применении ультразвуковых методов исследования.

2. Изучение жёсткости и ригидности артериальной стенки при помощи плетизмографического метода.

5. Оценка эффективности сосудистой терапии по данным дисфункции эндотелия.

Научная новизна:

Изучение дисфункции эндотелия у больных с острым нарушением мозгового кровообращения с помощью указанных отечественных аппаратов осуществлено впервые. Тем более уникальным является применение комплекса ультразвукового дуплексного сканирования и анализатора состояния функции эндотелия. Выявлены ранее неизвестные факты функционального сосудистого резерва при конкретных клинических формах острого нарушения мозгового кровообращения. Установлено, что ранним нарушением функциональных свойств сосудов при НМК является эндотелиальная дисфункция, тогда как снижение общей артериальной податливости следует считать предиктором прогредиентного диффузного поражения головного мозга.

Практическая значимость.

Анализатор состояния функции эндотелия может быть использован, для диагностики и диспансеризации населения на предмет раннего выявления сердечно-сосудистых заболеваний.

Основные положения, выносимые на защиту.

3. Острый период инсульта вне зависимости от подтипа характеризуется нарушениями дисфункции эндотелия.

Личный вклад автора.

Внедрение в практику результатов исследования.

Апробация работы.

Апробация диссертации состоялась 29 июня 2011 года на заседании кафедры нервных болезней лечебного факультета МГМСУ, 3-го и 4-го неврологических и 12 отделения реанимации и интенсивной терапии для больных с острым нарушением мозгового кровообращения ГКБ№6.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 1 работа в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки России.

Структура и объём диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Роль эндотелиальной дисфункции в прогнозировании течения церебрального инсульта"

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

При ОНМК происходит нарушение эндотелий-зависимых и эндотелий-независимых механизмов регуляции тонуса сосудов. Определение выраженности этих нарушений с использованием АСФЭ позволяет оценивать резервные возможности организма. Дисфункция эндотелия у больных с ОНМК приводит к ремоделированию сосудов. Определение с помощью ультразвука высокого разрешения толщины комплекса интима - медия позволяет определить степень «функционального ремоделирования» сосудов, что можно использовать как для определения уровня декомпенсации, так и адекватности лечения. В комплекс обследования больных с ОНМК, рекомендовано включать динамическое исследование повреждения сосудистой стенки, жёсткость артериальной стенки.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Белякова, Зоя Анатольевна

1. Адашева Т.В., Задионченко B.C., Сандомирская А.П. Дисфункция эндотелия и артериальная гипертония: терапевтические возможности // Русский медицинский Журнал. 2002. 1: 11-15.

2. Балуда В.П., Соколов Е.И., Балуда М.В., и др. Манжеточная проба в диагностике функционального состояния сосудистого звена системы гемостаза // Гематология и трансфузиология. 1987. - №9.- С.51-53

3. Бархатова В.П., Суслина З.А. Основные направления нейропротекции при ишемии мозга // Неврол. журн. 2002. - 4. - С.42.50.

4. Верещагин Н.В. Недостаточность кровообращения в вертебрально-базилярной системе // Consilium medicum 2001 (Приложение). С. 13-18.

5. Верещагин Н.В., Суслина З.А. Современное представление о патогенетической гетерогенности ишемического инсульта / В кн.: Очерки ангионеврологии. / Под ред. З.А. Суслиной. М., 2005. - С. 82-85.

6. Виберс Д.О., Фейгин В., Браун Р.Д. Инсульт. Клиническое руководство. М., БИНОМ, С-Пб., «Диалект», 2005.

7. Гераскина Л.А., Фонякин A.B. Алгоритмы медикаментознойпрофилактики повторного инсульта. Атмосфера. Нервные болезни. -2006.-4.-С. 6-10.

8. Гогин Е.Е., Груздев А.К., Лазарев И.А. и др. Варианты нестабильной стенокардии в свете современных представлений о механизмах повреждения эндотелия // Тер. арх. 1999. Т. 4. С. 21-28.

9. Голованова Е.Д., Силаева Н.Н., Ковалёв Д.Ю. Влияние возраста и степени артериальной гипертонии на состояние кровотока в брахиоцефальных артериях у пациентов пожилого и старческого возраста //Клиническая геронтология. 2008. - Т. 14, №11. - С. 17-21.

10. Григорова И.А. Церебральные осложнения артериальной гипертензии // Doctor. 2005. - № 2 (28). - С. 47-49.

11. Гусев Е.И., Мартынов М.Ю., Ковалева М.В. Методы нейровизуализации в диагностике инсультов // Рос. мед. журн. -2003.-2.-С. 42-48.

12. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Нейропротективная терапия ишемического инсульта. I. Первичная нейропротекция // Инсульт. -2002.-5.-С. 3-16.

13. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Современные представления о лечении острого церебрального инсульта // Consilium medicum. 2000. - 2. -С. 60-65.

14. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В. Эпидемиология инсульта в России. // Инсульт (приложение к Журн. неврол. и психиатр, им. С.С. Корсакова) 2003. 8. - С. 4-9.

15. Де Фритас Г.Р., Богуславский Дж. Первичная профилактика инсульта // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. Инсульт (приложение). 2001. - №1, вып. 1. - С. 7-17.

16. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации. Москва, 2004.

17. Дисфункция эндотелия. Причины, механизмы, фармакологическая коррекция / С.-Петерб. гос. мед. ун-т им. Акад. И.П. Павлова. / Под ред. проф. H.H. Петрищева. СПб, 2003.

18. Затейщиков A.A., Затейщиков Д.А. Эндотелиальная регуляция сосудистого тонуса: методы исследования и клиническое значение // Кардиология. 1998. № 20. С. 426-432.

19. Зотова И. В. , Затейщиков Д. А. , Сидоренко Б. А. Синтез оксида азота и развитие атеросклероза // Кардиология. 2004 - №4. - С. 5867.

20. Иванова О.В., Балахонова Т. В., Соболева Г.Н. и др. Состояние эндотелийнезависимой дилатации плечевой артерии у больных гипертонической болезнью, оцениваемое с помощью ультразвука высокого разрешения // Кардиология. 1997. № 7. С. 41-46.

21. Иванова О.В., Соболева Г.Н., Карпов Ю.А. Эндотелиальная дисфункция важный этап развития атеросклеротического поражения сосудов // Тер. архив. 1997. Т. 69. С. 75-78.

22. Кадыков A.C. Реабилитация после инсульта.-М. «Миклош»,2003-176с.

23. Кудряшева О. В. , Затейщиков Д. А. , Сидоренко Б. А. Эндотелиальный гемостаз: система тромбомодулина и её роль вразвитии атеросклероза и его осложнений // Кардиология. 2000. -40. - №8. - С. 65-70.

24. Кужелова М., Эделштайнова С., Ядронева О. и др. Современные сведения и функции сосудистого эндотелия // Словакофарма ревю. -1994. Т. 4, № 2-3. - С. 55-59.

25. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Дуплексное сканирование в диагностике поражений артерий дуги аорты и основания мозга // В кн.: Ультразвуковая допплеровская диагностика сосудистых заболеваний / Под ред. Ю.М. Никитина, А.П. Труханова. М., 1998.

26. Лишневская В.Ю. Эндотелиальная функция и возраст // Врачебная практика. 2003. - № 4. - С. 5-10.

27. Малая Л.Т., Корж А.Н., Балковая Л.Б. Эндотелиальная дисфункция при патологии сердечно-сосудистой системы. X.: Торсинг, 2000. -432 с.

28. Мелкумянц А. М., Балашов С. А., Хаютин В. М. Регуляция просвета магистральных артерий в соответствии с напряжением сдвига на эндотелии // Физиолог, журн. 1992. - №6. - С. 70-78.

29. Никитин Ю.М. Ультразвуковая допплерография в диагностике поражений артерий дуги аорты и основания мозга // В кн.: Ультразвуковая допплеровская диагностика сосудистых заболеваний / Под ред. Ю.М. Никитина и А.И. Труханова А.И. М., 1998.

30. Новикова H.A. Дисфункция эндотелия новая мишень медикаментозного воздействия при сердечно - сосудистых заболеваниях // Врач. - 2005. - №8. - С.51-53

31. Погорелова O.A., Балахонова Т.В. Методы определения диаметра плечевой артерии с помощью ультразвукового сканирования. Визуализ.клин. 1997;10:47-54.

32. Скворцова В.И., Крылов В.В. Геморрагический инсульт. М., ГЭОТАР Медицина, 2005.

33. Скворцова В.И., Стаховская JI.B., Шамалов H.A. и др. Методология создания медико-экономических стандартов оказания медицинской помощи больным с ишемическим инсультом //Журнал неврологии и психиатрии имени С.С.Корсакова.2006.№18. С 3-4.

34. Скворцова В.И., Чазова И.Е., Стаховская JT.B. Вторичная профилактика инсульта. М., 2002.

35. Солонский Д.С. Ультразвуковые методы в комплексном неинвазивном мониторинге цереброваскулярной реактивности в остром периоде полушарного инсульта. Дисс.канд. мед. наук., М. -2006, 29-30, 98-ЮОс.

36. Сторожаков Г.И., Верещагина Г.С., Червякова Ю.Б., Федотова Н.М. Оценка эластических свойств артериальной стенки у больных артериальной гипертонией молодого возраста // Consillium Medicum. 2005. 11(1): 17-23.

37. Стулин И.Д. Ультразвуковые и тепловизионные методы в диагностике сосудистых поражений нервной системы. Автореф. Дисс. док. мед. наук., М., 1991, 43с.

38. Стулин И.Д., Карлов В.А., Костин A.B. и др. Транскраниальная допплеросонография в сочетании с другими методами в диагностикеинсульта. // Журн. Неврологии и психиатрии. 1989. т. 89. вып. 6. с. 98- 105.

39. Стулин И.Д., Карлов В.А., Шмырёв В.И., и др. Возможности эхоэнцефалографии и ультразвуковой флоуметрии в диагностике церебральной венозной дисциркуляции // Венозная патология мозга. Краснодар, 1979. - С. 212-213.

40. Стулин И.Д., Мнушкин А.О., Мусин P.C. и соавт. Клинико -инструментальный мониторинг острейшего периода полушарного инсульта. Материалы VII Всероссийского Съезда неврологов, 21-24 мая, Казань 2001, стр. 300.

41. Стулин И.Д., Мусин P.C., Мнушкин А.О. и др. Диагностика смерти мозга. Методич. реком. для врачей., М., 2003, 32 стр.

42. Суслина З.А. Лечение ишемического инсульта // Лечение нервных болезней. 2000. - 1. - С. 3-7.

43. Суслина З.А., Верещагин Н.В., Пирадов М.А. Подтипы ишемических нарушений мозгового кровообращения: диагностика и лечение //Consilium medicum. 2001. - 3. - С. 218-221.

44. Суслина З.А., Гераскина Л.А., Фонякин A.B. Актуальные вопросы и рациональные подходы к лечению артериальной гипертонии при сосудистой патологии мозга. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2005. - 3(1). - С. 82-87.

45. Суслина 3.A., Гераскина JI.A., Фонякин A.B. Артериальная гипертония, сосудистая патология мозга и антигипертензивное лечение. Москва, 2006.

46. Суслина З.А., Танашян М.М. Антиагрегантная терапия при ишемических цереброваскулярных заболеваниях: Пособие для практикующих врачей. М., 2003.

47. Суслина З.А., Танашян М.М. Антитромботическая терапия при ишемических цереброваскулярных заболеваниях: Пособие для практикующих врачей. М., 2004.

48. Суслина З.А., Танашян М.М., Ионова В.Г. Ишемический инсульт: кровь, сосудистая стенка, антитромботическая терапия. М.: Мед.книга, 2005.

49. Суслина З.А., Танашян М.М., Ионова В.Г. Концепция дизрегуляции гемостаза как универсального фактора патогенеза ишемического инсульта. // Материалы IX всероссийского съезда неврологов. -2006. -С. 489

50. Суслина З.А., Федорова Т.Н., Максимова М.Ю. и др. Антиоксидантная терапия при ишемическом инсульте // Журн. невропатол. и психиатр, им. С.Н. Корсакова. 2000. - 10. - С. 34-38.

51. Умарова P.M., Черникова Л.А., Танашян М.М., Кротенкова М.В. Нервно-мышечная электростимуляция в острейшем периоде ишемического инсульта.//Вопросы курортологии, физиотерапии, лечебной физкультуры.-2005-№4-С.6-8.

52. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система) / Под ред. А.Г. Чучалина, Ю.Б. Белоусова и В.В. Яснецова. Вып. VI. - М., 2005.

53. Федин А.И., Румянцева С.А. Антиоксидантная терапия нарушений мозгового кровообращения // Лечение нервных болезней. 2001. -2.- С. 7-12.

54. Фонякин A.B., Гераскина Л.А. (под ред. Суслиной З.А.) Профилактика повторного инсульта. М., 2007.

55. Фонякин A.B., Суслина З.А., Гераскина Л.А. Кардиологическая диагностика при ишемическом инсульте. С.-Пб: Инкарт, 2005.

56. Черникова Л.А.Современные технологии двигательной реабилитации больных, перенесших инсульт. //Очерки ангионеврологии. Под ред. чл-корр. РАМН З.А.Суслиной.-М.Изд-во «Атмосфера», 2005-С.259-266.

57. Шевченко О.П., Праскурничий Е.А., Яхно H.H., Парфенов В.А. Артериальная гипертония и церебральный инсульт. М., 2001.

58. Шевченко Ю.Л., Одинак М.М., Михайленко A.A., Кузнецов А.Н. Кардиоэмболический инсульт. С.-Пб, 1997.

59. Шиффман Ф. Дж. Патофизиология крови. Перевод с английского -Москва Санкт-Петербург: «Издательство БИНОМ» - «Невский Диалект», 2000г

60. Шляхто Е.В., Беркович O.A., Беляева О.Д., Баженова Е.А., Волкова Е.В., Лапотников В.А. Современные представления о дисфункции эндотелия и методах ее коррекции при атеросклерозе // Международный медицинский журнал. 2002. - № 3. - С. 9-13.

61. Adams MR, Robinson J, McCredie R, et al. Smooth muscle dysfunction occurs independently of impaired endothelium-dependent dilation in adults at risk of atherosclerosis.J Am Coll Cardiol. 1998;32:123-127.

62. Adasheva T.V., Zadionchenko V.S., Sandomirskaya A.P. Endothelium dysfunction and arterial hypertension: therapeutic possibilities // Rus. Med. J. 2002. 1:11-15.

63. Agewall S, Doughty RN, Bagg W, Whalley GA, Braatvedt G, and Sharpe N. Comparison of ultrasound assessment of flow-mediated dilatation in the radial and brachial artery with upper and forearm cuff positions. Clin Physiol 21: 9-14, 2001.

64. Airaksinen K.E., Salmela P.I., Linnaluoto M.K. et al. Diminished arterial elasticity in diabetes: association with fluorescent advanced glycosylation end products in collagen // Cardiovasc. Res. 1993. 27(6):942-5.

65. Albers G.W., Bates V.E., Clark W.M. et al. Intravenous tissue type plasminogen activator for treatment of acute ischemic stroke: The Standart Treatment with Activase to Reverse Stroke (STARS) Study // JAMA. 2000. - 283. - P. 1145-1150.

66. Allison A, Frank B. Dietary modulation of endothelial function: implications for cardiovascular disease. Am J Clin Nutr 2001;73:673-86.

67. Amarenco P., Bogousslavsky J., Callahan A. 3rd et al.; for the SPARCL investigators. High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack. // N Engl J Med.- 2006. 355. - P. 549-559.

68. Anastasiou E, Lekakis JP, Alevizaki M, Papamichael CM, Megas J,Souvatzoglou A et al. Impaired endothelium-dependent vasodilatationin women with previous gestational diabetes. Diabetes Care 1998;21:2111-2115.

69. Anderson TJ, Elstein E, Haber H, et al. Comparative study of ACE-Inhibition, angiotensin II antagonism, and calcium channel blockade on flow mediated vasodilatation in patients with coronary disease. BANFF Study. JACC 2000;35:60-66.

70. Arnal JF, Michel JB, Harrison DG. Nitric oxide in the pathogenesis of hypertension. Curr Opin Nephrol Hypertens 1995;4:1828.

71. Barac A., Campia U., Panza J. Methods for Evaluating Endothelial Function in Humans. Hypertension 2007;49;748-760.

72. Bonetti PO, Pumper GM, Higano ST, Holmes DR Jr, Kuvin JT, Lerman A. Noninvasive identification of patients with early coronary atherosclerosis by assessment of digital reactive hyperemia. J Am Coll Cardiol. 2004;44:2137-2141.

73. Bonetti, P. O., Lerman, L. O., Lerman, A. (2003). Endothelial Dysfunction: A Marker of Atherosclerotic Risk. Arterioscler. Thromb. Vase. Bio. 23: 168-175.

74. Boutouyrie P, Bussy C, Tropeano AI, et al. Local pulse pressure and regression of arterial wall hypertrophy during antihypertensive treatment. CELIMENE study. The Celiprolol Intima-Media Enalapril Efficacy study. YR: 2000 Aug VL: 93 NO: 8 PG: 911-5.

75. Boutouyrie P., Tropeano A. I., Asmar R. et al. Aortic stiffness is an independent predictor of primary coronary events in hypertensive patients // Hypertension. 2002. 39:10-15.

76. Broeders MAW, Doevendans PA, Bas CAM. A Third-Generation b-Blocker That Augments Vascular Nitric Oxide Release. Circulation 2000;102:677.

77. Bugiardini R, Manfrini O, De Ferrari GM. Unanswered questions for management of acute coronary syndrome: risk stratification of patients with minimal disease or normal findings on coronary angiography. Arch Intern Med 2006;166:1391-1395.

78. Bugiardini R, Manfrini O, Pizzi C, Fontana F, Morgagni G. Endothelial function predicts future development of coronary artery disease: a study of women with chest pain and normal coronary angiograms. Circulation 2004;109:2518-2523.

79. Cadrillo C, Kilcoyne CM, Quyyumi A, et al. Selective defect in nitric oxide syntesis may explain the impaired endothelium-dependent vasodilation in essential hypertension. Circulation 1998;97:851-56.

80. Cai H, Harrison DG. Endothelial Dysfunction in Cardiovascular Diseases: The Role of Oxidant Stress. Circ Res 2000; 87:840.

81. Camici PG, Crea F. Coronary microvascular dysfunction. N Engl J Med 2007;356:830-840.

82. Campisi R, Czernin J, Schoder H, et al. Effects of Long-term Smoking on Myocardial Blood Flow, Coronary Vasomotion, and Vasodilator Capacity. Circulation 1998;98:119-25.

83. Campisi R, Czernin J, Schoder H, et al. L-Arginine Normalizes Coronary Vasomotion in Long-Term Smokers Circulation 1999;99:491-97.

84. Carmel M., Mc Eniery, Yasmin et al. Normal vascular aging: differential effects on wave reflection and aortic pulse wave velocity. The anglo-cardiff collaborative trial (ACCT) // J. Amer. Coll. Cardiol. 2005. 46:1753-1760.

85. Castillo J., Leira R., Garcia M. et al. Blood pressure decrease during the acute phase of ischemic stroke is associated with brain injury and poor stroke outcome // Stroke. 2004. - 35. - P. 520-527.

86. Celermajer D. Statins, skin, and the search for a test of endothelial function. J. Am. Coll. Cardiol. 2003;42;78-80.

87. Celermajer D. Reliable Endothelial Function Testing: At Our Fingertips. Circulation, 2008; 117 (19): 2428-2430.

88. Celermajer DS, Sorensen KE, Gooch VM, et al. Non-invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis. Lancet. 1992;340:1111-1115.

89. Celermajer DS, Sorensen KE, Bull C, et. al. Emdothelium-dependent dilatation in the systemic arteries of asymptomatic subjects relates to coronary risk factors and their interaction. JACC 1994;24:1468-74.

90. Clark W.M., Wissman S., Albers G.W. et al. Recombinant tissue-type plasminogen activator (Alteplase) for ischemic stroke 3 to 5 hours after symptom onset. The ATLANTIS trial: A randomized controlled trial // JAMA. 1999. - 282. - P. 2019-2026.

91. Cooke JP, Dzau VJ. Nitric oxide synthase: Role in the Genesis of Vascular Disease. Ann Rev Medicine 1997;48:489-509.

92. Creager MA, Cooke JP, Mendelsohn ME, et al. Impaired vasodilation of forearm resistance vessels in hypercholesterolemic humans. J Clin Invest 1990;86:228-34.

93. Deanfield JE, Halcox JP, Rabelink TJ. Endothelial Function and Dysfunction: Testing and Clinical Relevance. Circulation 2007;115;1285-1295.

94. Dezfulian C., Raat N., Shiva S., and Gladwin M.T.

95. Role of the anion nitrite in ischemia-reperfusion cytoprotection and therapeutics Cardiovasc Res, 2007; 75(2): 327 338.

96. Drexler H and Hornig B. Endothelial dysfunction in human disease. J Mol Cell Cardiol 31: 51-60, 1999.

97. Feihl F., Liaudet L., Waeber B., Levy B. Hypertension: A Disease of the Microcirculation. Hypertension 2006;48;1012-1017.

98. Fichtlscherer S, Breuer S, Zeiher AM. Prognostic value of systemic endothelial dysfunction in patients with acute coronary syndromes: further evidence for the existence of the "vulnerable" patient. Circulation. 2004;110:1926-1932.

99. Fukai T, Siegfried MR, Ushio-Fukai M, et al. Regulation of the vascular extracellular superoxide dismutase by nitric oxide and exercise training J Clin Invest 2000; 105:1631 -39.

100. Furchgott RF., Zawadzki JV. The obligatory role of the endothelial cells in relaxation of arterial smooth muscle by acetylcholine. Nature 1980;288:373-76.

101. Galle J, Heermeier K. Angiotensin II and oxidized LDL: an unholy alliance creating oxidative stress. Nephrol Dial Transplant 1999; 14:258589.

102. Gibbons G.H. Endothelial function as a determinant of vascular function and structure: a new therapeutic target. Am J Gardiol 1997;79:3-8.

103. Green D., Walsh J., Maiorana A., Burke V., Taylor R., O'Driscoll J. Comparison of resistance and conduit vessel nitric oxide-mediated vascular function in vivo: effects of exercise training. 2004; J Appl Physiol 97: 749-755.

104. Halcox JP, Schenke WH, Zalos G, Mincemoyer R, Prasad A, Waclawiw MA, Nour KR, Quyyumi AA. Prognostic value of coronary vascular endothelial dysfunction. Circulation. 2002; 106:653- 658.

105. Halcox JPJ, Nour KRA, Zalos G, Quyyumi AA. Coronary Vasodilation and Improvement in Endothelial Dysfunction With Endothelin ETA Receptor Blockade. Circ Res 2001;89:969-76.

106. Harrison DG. Endothelial function and oxidant stress. Clin Cardiol 1997;20:11-17.

107. Haude M, Baumgart D, Verna E, Piek JJ, Vrints C, Probst P et al. Intracoronary Doppler- and quantitative coronary angiography-derived predictors of major adverse cardiac events after stent implantation. Circulation 2001;103:1212-1217.

108. Heitsch H, Brovkovych S, Malinski T, Wiemer G. Angiotensin^ 1-7)-Stimulated Nitric Oxide and Superoxide Release From Endothelial Cells. Hypertension 2001;37:72-76.

109. Higashi Y, Sasaki S, Kurisu S, et al. Regular Aerobic Exercise Augments Endothelium-Dependent Vascular Relaxation in Normotensive As Well

110. As Hypertensive Subjects Role of Endothelium-Derived Nitric Oxide Exercise Relaxation. Circulation 1999;100:1194-1202.

111. Higashi Y, Sasaki S, Nakagawa K, Matsuura H, Kajiyama G, Oshima T. A noninvasive measurement of reactive hyperemia that can be used to assess resistance artery endothelial function in humans. Am J Cardiol 2001; 87: 121 125.

112. Hirooka Y, Egashira K, Imaizumi T, et al. Effect of L-arginine on acetylcholine-induced endothelium-dependent vasodilation differs between the coronary and forearm vasculatures in humans. JACC 1994;24:948-55.

113. Horn J., Limburg M. Calcium antagonists for acute ischemic stroke // In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software. Search date January 1999.

114. Horn J., Orgogozo J.M., Limburg M. Review on calcium antagonists in ischaemic stroke; mortality data // Cerebrovasc. Dis. 1998. - 8 (Suppl. 4). - 27.

115. Hornig B. Bradykinin in human endothelial dysfunction. Drugs 1997;54(suppl. 5):42-47.

116. Hulthe J, Wikstrand J, Emanuelsson H, et al. Atherosclerotic changes in the carotid artery bulb as measured by B-mode ultrasound are associated with the extent of coronary atherosclerosis. Stroke 1997;28:1189-94.

117. Hutchison SJ, Sudhir K, Sievers RE, et al. Effects of L-Arginine on Atherogenesis and Endothelial Dysfunction due to Secondhand Smoke. Hypertension 1999;34:44-50.

118. Kerr S, Brosnan MJ, Mclntyre M, et al. Superoxide anion production is increased in a model of genetic hypertension: role of the endothelium. Hypertension 1999;33:1353-58.

119. Kinlay S, Behrendt D, Wainstein M, et al. Role of Endothelin-1 in the Active Constriction of Human Atherosclerotic Coronary Arteries. Circulation 2001; 104:1114.

120. Kleinbongard P, Dejam A, Lauer T, Jax T, Kerber S, Gharini P, et al. Plasma nitrite concentrations reflect the degree of endothelial dysfunction in humans. Free Radic Biol Med 2006;40: 295-302.

121. Kullo IJ, Malik AR, Santos S, Ehrsam JE, Turner ST. Association of cardiovascular risk factors with microvascular and conduit artery function in hypertensive subjects. Am J Hypertens. 2007; 20: 735-742.

122. Kuvin J, Patel A, Sliney K et al. Assessment of peripheral vascular endothelial function with finger arterial pulse wave amplitude. Am Heart J 2003; 146: 168-74.

123. Kuvin, J. T., Mammen, A., Mooney, P., Alsheikh-Ali, A. A., Karas, R. H. Assessment of peripheral vascular endothelial function in the ambulatory setting. Vase Med 2007; 12: 13-16.

124. Lanza G A. Cardiac syndrome X: a critical overview and future perspectives. Heart 2007;93:159-166.

125. Lauer T, Heiss C, Preik M, Balzer J, Hafner D, Strauer BE, and Keim M. Reduction of peripheral flow reserve impairs endothelial function in conduit arteries of patients with essential hypertension. J Hypertens 23:563-569, 2005.

126. Lauer T, Preik M, Rassaf T, Strauer BE, Deussen A, Feelisch M, et al. Plasma nitrite rather than nitrate reflects regional endothelial nitric oxide synthase activity but lacks intrinsic vasodilator action. Proc Natl Acad Sei U S A 2001;98:12814-12819.

127. Laurent S., Boutouyrie P., Asmar R. et al. Aortic stiffness is an independent predictor of all-cause and cardiovascular mortality in hypertensive patients. Hypertension, 2001; 37; 1236-1241.

128. Laurent S., Katsahian S., Fassot C. et al. Aortic Stiffness Is an Independent Predictor of Fatal Stroke in Essential Hypertension // Stroke. 2003. 34:1203-1206.

129. Leonardi-Bee J., Bath P., Phillips S.J. et Sandercock P. Blood pressure and clinical outcomes in the International Stroke Trial // Stroke. 2002. -33.-P. 1315-1320.

130. Levine GN, Frei B, Koulouris SN, et al. Ascorbic acid reverses endothelial vasomotor dysfunction in patients with coronary artery disease. Circulation 1996;93.

131. Lind L, Grantsam S, Millgard J. Endothelium-dependent vasodilation in hypertension A review. Blood Pressure 2000;9:4-15.

132. Lind L, Hall J, Johansson K. Evaluation of four different methods to measure endothelium-dependent vasodilation in the human peripheral circulation. Clin Sci. 2002;102:561-567.

133. Lloyd-Jones DM, Leip EP, Larson MG, D'Agostino RB, Beiser A, Wilson PW, Wolf PA, Levy D. Prediction of lifetime risk for cardiovascular disease by risk factor burden at 50 years of age. Circulation. 2006; 113: 791-798.

134. Ludmer PL, Selwyn AP, Shook TL, Wayne RR, Mudge GH, Alexander RW, Ganz P. Paradoxical vasoconstriction induced by acetylcholine in atherosclerotic coronary arteries. N Engl J Med. 1986; 315:1046 1051.

135. Lucher TF, Noll G. The pathogenesis of cardiovascular disease: role of the endothelium as a target and mediator. Atherosclerosis 1995;118(suppl.):S81-90.

136. Ma L.N., Zhao S.P., Gao M., Zhou Q.C., Fan P. Endothelial dysfunction associated with left ventricular diastolis dysfunction in patients with coronary heart disease. Int J Cardiol 2000;72:275-279.

137. Mitchell GF, Parise H, Vita JA, Larson Mg, Warner E, Keaney JF Jr, Keyes MJ, Levy D, Vasan RS, Benjamin EJ. Local shear stress and brachial artery flow-mediated dilation: the Framingham Heart Study. Hypertension. 2004;44:134-139.

138. Motoyama T, Kawano H, Hirai N, et al. The relationship of left ventricular mass to endothelium-dependent vasodilation of the brachial artery in patients with hypertension. Cardiology 2001;96:7-15.

139. Nohria A, Gerhard-Herman M, Creager MA, Hurley S, Mitra D, Ganz P. Role of nitric oxide in the regulation of digital pulse volume amplitude in humans. J Appl Physiol. 2006;101:545-548.

140. Noll G, Tschudi M, Nava E, Lucher TF. Endothelium and high blood pressure. Jnt J Microcirc Clin Exp 1997;17:739.

141. O'Driscoll G, Green D, Taylor RR. Simvastatin, an HMG-coenzyme A reductase inhibitor, improves endothelial function within 1 month. Circulation 1997;95:1126-31.

142. Patel A., Knapp M., Perez I. et al. Alternative strategies for stroke care: cost-effectiveness analysis from a prospective randomized controlled trial // Cerebrovasc. Dis. 2003. - 16 (Suppl.4). - P. 101.

143. Perticone F, Ceravolo R, Pujia A, et al. Prognostic Significance of Endothelial Dysfunction in Hypertensive Patients. Circulation 2001;104:191.

144. Philpott A. and Anderson T. Reactive hyperemia and cardiovascular risk. Arterioscler. Thromb. Vase. Biol. 2007;27;2065-2067.

145. Prasad K., Shirivastava A. Surgery for primary supratentorial intracerebral haemorrhage // In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software. Search date August 1998.

146. Pyke K., Tschakovsky M. The relationship between shear stress and flow-mediated dilatation: implications for the assessment of endothelial function. J Physiol 568,357-369, 2005.

147. Rothwell P.M., Howard S.C., Spence J.D. Relationship between blood pressure and stroke risk in patients with symptomatic carotid occlusive disease. // Stroke.- 2003. 34 - P. 2583-2592.

148. Safar M.E., Levy B.I., Struijker-Boudier H. Current perspectives on arterial stiffness and pulse pressure in hypertension and cardiovascular diseases. Circulation, 2003; 107: 2864-2869.

149. Serne EH, de Jongh RT, Eringa EC, Ijzerman RG, Stehouwer CD. Microvascular dysfunction: a potential pathophysiological role in the metabolic syndrome. Hypertension. 2007;50:204 -211.

150. Shelley K. Photoplethysmography: Beyond the calculation of arterial oxygen saturation and heart rate. Anesth Analg 2007;105:31-36.

151. Sorensen KE, Kristensen IB, Celermajer DS. Atherosclerosis in the human brachial artery. JACC 1997;29:318-22.

152. Su T-C, Jeng J-S, Chien K-L, et al. Hypertension Status Is the Major Determinant of Carotid Atherosclerosis. A Community-Based Study in Taiwan. Stroke 2001 ;32:2265.

153. Taddei S, Salvetti A. Pathogenic factors in hypertension. Endothelial factors. Clin Exp Hypertens 1996; 18:3235.

154. Taddei S, Virdis A, Chiadoni L, Salvetti A. The role of endothelium in human hypertension. Curr Opin Nephrol Hypertens 1998;7:20-39.

155. Tang R, Hennig M, Thomasson B, et al. Baseline reproducibility of B-mode ultrasonic measurement of carotid artery intima-media thickness: the European Lacidipine Study on Atherosclerosis (ELSA). J Hypertens 2000;18:197-201.

156. Title L., Lonn E., Charbonneau F., Fung M., Mather K., Verma S., Anderson T. Relationship between brachial artery flow-mediated dilatation, hyperemic shear stress, and the metabolic syndrome. Vascular Medicine 2008; 13: 263-270.

157. Trochu J-N, Bouhour J-B, Kaley G, Hintze TH. Role of Endothelium-Derived Nitric Oxide in the Regulation of Cardiac Oxygen Metabolism. CircRes 2000;87:1108.

158. Van Popele N.M., Grobbee D.E., Bots M.L., et al. Association between arterial stiffness and atherosclerosis // Stroke. 2001. 32:454-460.

159. Van Popele NM, Grobbee DE, Bots ML, et al. The Rotterdam Study Association Between Arterial Stiffness and Atherosclerosis. Stroke 2001;32:454.

160. Van Zweiten PA. Endothelial dysfunction in hypertension. A critical valuation. Blood Press Suppl 1997;2:67-70.

161. Vane JR, Anggard EE, Botting RM. Regulatory functions of the vascular endothelium. N Engl J Med. 1990;323:27-36.

162. Vanhoutte PM. Endothelial dysfunction and inhibition of converting enzyme. Eur Heart J 1998;19:7-16.

163. Verma, S., Buchanan, M. R., Anderson, T. J. (2003). Endothelial Function Testing as a Biomarker of Vascular Disease. Circulation 108: 2054-2059.

164. Vita JA, Keaney JF Jr. Endothelial function: a barometer for cardiovascular risk. (2002) Circulation 106:640 -642.

165. Vita JA, Treasure CB, Nabel EG, McLenachan JM, Fish RD, Yeung AC, Vekshtein VI, Selwyn AP, Ganz P. Coronary vasomotor response to acetylcholine relates to risk factors for coronary artery disease. Circulation. 1990;81:491 -497.

166. Wardlaw J., Warlow C. Thrombolytic therapy for acute ischaemic stroke the update cochrane database of systematic reviews meta-analysis // Ibid. - 1999.-9.-P. 124.

167. Widlansky, M. E., Gokce, N., Keaney, J. F. Jr, Vita, J. A. (2003). The clinical implications of endothelial dysfunction. J Am Coll Cardiol 42: 1149-1160.

168. Wilkinson Ian B., Prasad K., Hall Ian R. et al. Ha increased central pulse pressure and augmentation index in subjects with hypercholesterolemia // J. Amer. Coll. Cardiol. 2002. 39(6):1005-1011.

169. Willum-Hansen T., Staessen J.A., Torp-Pederson C. et al. Prognostic value of aortic pulse wave velocity as index of arterial stiffness in the general population // Circulation. 2006. 113:664-670.

170. Zeiher A M, Schachinger V, Minners J. Long-term cigarette smoking impairs endothelium-dependent coronary arterial vasodilator function. Circulation 1995;92:1094-1100.

171. Zeiher AM, Drexler H, Wollschlager H, Just H. Endothelial dysfunction of the coronary microvasculature is associated with coronary blood flow regulation in patients with early atherosclerosis. Circulation 1991;84: 1984-1992.

172. Zeiher AM, Fisslthaler B, Schray U, Busse R. Nitric oxide modulates the expression of monocyte chemoattractant protein 1 in cultured human endothelial cells. Circ.Res 1995;76;98-86.

173. Zhang X, Zhao SP, Li XP, et al. Endothelium-dependent and -independent functions are impaired in patients with coronary heart disease. Atherosclerosis. 2000;149:19-24.

174. Cooke JP, Dzau VJ. Nitric oxide synthase: Role in the Genesis of Vascular Disease. Ann Rev Medicine 1997;48:489-509.