Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Роль эндотелиальной дисфункции, лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза в патогенезе острого отравления уксусной кислотой

□ОЗ166672

На правах рукописи

РУЦКИНА ЕЛЕНА АНАТОЛЬЕВНА

РОЛЬ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ, ЛИМФОЦИТАРНО-ТРОМБОЦИТАРНОЙ АДГЕЗИИ И СОСУДИСТО-ТРОМБОЦИТАРНОГО ГЕМОСТАЗА В ПАТОГЕНЕЗЕ ОСТРОГО ОТРАВЛЕНИЯ УКСУСНОЙ

КИСЛОТОЙ

14 00.16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О АПР 2033

ЧИТА - 2008

003166672

Работа выполнена в ГОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия Росздрава"

Научный консультант:

Заслуженный врач России, доктор медицинских наук,

профессор Говорин Анатолий Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Горбунов Владимир Владимирович

кандидат медицинских наук Герасимов Александр Александрович

Ведущая организация: ГОУ ВПО "Иркутский государственный медицинский университет Росздрава", г Иркутск

Защита состоится 2008 года в У часов на засе-

дании диссертационного совета Д208 118 01 при ГОУ ВПО "Читинская госу-дарсгвенная медицинская академия Росздрава" (672090, г Чита, ул Горького, 39а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия Росздрава"

Автореферат разослан ^^ /¿¿¿¿^Л^ 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

О.В. Кузьмина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние десятилетия проблема суицидов приобрела глобальные масштабы. Ежегодно в мире заканчивают жизнь самоубийством более 1,4 миллионов человек (Декария Р и др , 2001). Суицидная ситуация, сложившаяся в последние десятилетия в Российской Федерации, приобрела масштабы национального бедствия Опыт мировой суици-дологии свидетельствует о существовании тесной зависимости между частотой самоубийств и такими переменными как степень индустриализации, урбанизации, экономической нестабильности страны (Амбрумова А Г, Калашникова О Э , 1998, Моховиков А Н, 2001), а также распространенности психопатологических расстройств и алкогольной зависимости среди населения (Раз-водовский Ю Е , 2004, Разводовский Ю Е , 2006) Чигинская область входит в группу территорий с наибольшей частотой суицидов (Дмитриева ТБ. и др, 2006) Анализ динамики самоубийств отдельно взятого сельского и городского населения Читинской области выявил, что наиболее высокая распространенность суицидов отмечается среди сельского населения (Сахаров А.В и ДР, 2006)

Одним из тяжких видов отравлений является прием уксусной кислоты, преимущественно осуществляемый с суицидальной целью Острые отравления, вызванные приемом уксусной кислоты с летальным исходом, в г. Чиге составляют 43,4%, а в Читинской области - 60,3% в структуре смертности от острых отравлений различной этиологии (Сахаров А В идр,2006) Неутешительна ситуация, связанная с острыми отравлениями, и в других регионах Российской Федерации (Ушаков А А, 2005)

Ведущими патогенетическими факторами при остром отравлении уксусной кислотой отмечают отягощающее сочетание местного ожога пищеварительного тракта и внутрисосудистого гемолиза (Сергеева Е П, 2001). В результате массивной плазмопотери происходит уменьшение объема циркулирующей крови, а вместе с тем и снижение всех показателей, отражающих центральную гемодинамику сердечного выброса, ударного и минутного объемов сердца, центрального венозного давления и скорости кровотока, что формирует развитие острой недостаточности кровообращения, которая классифицируется как экзотоксический шок по гиповолемическому типу (Шаповалова Н В , 1998, Лужников Е А., 1999, Лужников Е А, Костомарова Л Г, 2000, Малышев В Д, 2002) Летальность при развитии экзотоксического шока у больных с острым отравлением уксусной кислотой составляег более 65% (Лужников Е А , Костомарова Л Г, 2000)

Не менее грозным осложнением при отравлении уксусной кислотой является развитие острого ДВС-синдрома Ожог верхних отделов желудочно-

кишечного тракта, внутрисосудистый гемолиз и декомпенсированный метаболический ацидоз быстро формируют нарушения сосудисто-тромбоцитар-ного гемостаза, способствуют активации процессов свертывания крови и фиб-ринолиза, что приводит к развитию ДВС-синдрома (Лужников Е А, Костомарова Л Г, 2000, Ливанов ГА , 2005)

При острых отравлениях ярко прослеживаются все три периода ДВС-синдрома Однако в клинике явления гиперкоагуляции крайне непродолжительны и быстро уступают место геморрагическим симптомам, характерным для второго периода ДВС-синдрома, возникающие вследствие нарастающей гипо-коагуляции (Лужников Е А, 1999, Лужников Е А , Костомарова Л Г, 2000, Малышев В Д, 2002, Мазуркевич ГС , 2004)

Между тем, патогенетические механизмы нарушения сосудисто-тром-боцитарного гемосгаза при остром отравлении уксусной кислотой остаются до конца не изучены, также имеются противоречивые данные относительно агрегационной способности тромбоцитов, отсутствуют сведения о динамическом изменении агрегационных свойств кровяных пластинок в процессе лечения пациентов

Витковским Ю А и соавт в 1999 г выявлено наличие адгезивного взаимодействия между CD4 f лимфоцитами и тромбоцитами В настоящее время известно, что увеличение количества циркулирующих лимфоцитарно-тром-боцитарных комплексов отмечается при многих патологических состояниях острой пневмонии, сахарном диабете, онкологических заболеваниях, термических ожогах и др (Пономарева Ю Н, 2001, Голодных Ю В , 2002, Кузник Б И, 2005, Романова Е Н , 2006) Однако в литературе отсутствуют сведения о выраженности лимфоцитарно-тромбоцитарного контактного взаимодействия при остром отравлении уксусной кислотой, а также не изучены патогенетические взаимосвязи лимфоцитарно-тромбоцитарной адцезии с некоторыми показателями эндотелиальной функции

В настоящее время важная роль в развитии и прогрессировании различных патологических процессов принадлежит синдрому эндотелиоза Дисфункция эндотелия определяется как дисбаланс между вазодилатирующими и вазоконстрикторными факторами, обеспечивающими сосудистый тонус, местные процессы гемостаза, пролиферацию и миграцию клеток в сосудистую стенку (Cosentmo F, 1994, Schwarz Р, 1995, Rajagopalan А , 1996, Taddei S , 1997, Затейщикова А А , 1998; Stefansson S , 1998, Коломоец Н М , 2001, Клименко О В , 2002)

Несмотря на многочисленные работы, посвященные изучению синдрома эндотелиоза при различных заболеваниях (Cooke J Р, 1996, Осшаг В S et al, 1998, Shimokawa Н , 1998, Taddei S et al, 1998, Шестакова M В , 2001,

Небиеридзе Д В , Оганов РГ, 2003) и ряде критических состояний (Манухи-на Е Б , 1996, Kelly Е et al, 1997, Small N et al, 1997, Doughty L et al, 1998, Васина JIВ , 2004, Голиков П П , 2004) в литературе отсутствуют сведения об активности факторов сосудистой стенки при остром отравлении уксусной кислотой

В этой связи представляет интерес изучение выраженности эндотелиаль-ной дисфункции у больных с острым отравлением уксусной кислотой, а также установление патогенетических взаимосвязей между маркерами эндотелиаль-ной дисфункции, лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезией и показателями со-судисто-тромбоцитарного гемостаза

Таким образом, изучение механизмов нарушения гемостаза, дисфункции эндотелия у больных с острым отравлением уксусной кислотой может иметь важное клиническое значение и, возможно, позволит разработать лабораторные тесты прогнозирования грозных осложнений, а также определить новые, патогенетически обоснованные, подходы к лечению у данной категории больных

Цель исследования - изучить роль эндотелиальной дисфункции, лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза в патогенезе острого отравления уксусной кислотой

Задачи исследования:

1 Исследовать агрегационную функцию тромбоцитов, изучить лимфоцитар-но-тромбоцитарную адгезию и оценить содержание D-димеров у больных с острым отравлением уксусной кислотой в динамическом наблюдении

2 Оценить содержание десквамированных зндотелиоцитов в периферической крови, определить активность фактора фон Виллебранда, концентрацию эндотелина-1 и уровень метаболитов оксида азога у больных с острым отравлением уксусной кислотой в разные сроки заболевания

3 Оценить характер корреляционных взаимосвязей между маркерами эндотелиальной дисфункции, лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезией, показателями сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и определить их патогенетическое значение у больных с острым отравлением уксусной кислотой

Научная новизна. Впервые установлено, что при остром отравлении уксусной кислотой значительно повышается показатель лимфоцитарно-тром-боцитарной адгезии с наибольшей выраженностью в 1-е сутки заболевания в группе пациентов с тяжелой степенью отравления В дальнейшем, несмотря на тенденцию к снижению изучаемого показателя, котичество лимфоцитар-но-тромбоцитарных комплексов сохранялось повышенным на протяжении всего периода наблюдения больных Впервые установлено, что показатель лимфоцитарно-тромбоцигарной адгезии корреляционно взаимосвязан с содер-

жанием Б-димеров в плазме крови

Показано, что при остром отравлении уксусной кислотой регистрируются существенные изменения со стороны тромбоцитарного звена гемостаза, характеризующиеся преимущественным угнетением степени и скорости спонтанной и АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов на фоне развившейся тромбоцитопении Наиболее выраженные изменения изучаемых показателей наблюдались в 1 -е сутки заболевания у пациентов с отравлением тяжелой степени При проведении динамического исследования параметры агрегации тромбоцитов улучшались, но на протяжении всего периода наблюдения в норму не приходили

Приоритетным в работе явилось выявление эндотелиальной дисфункции у больных с острым отравлением уксусной кислотой Впервые отмечено значительное увеличение количества десквамированных эндотелиальных клеток в периферической крови, повышение содержания эндотелина-1, усиление активности фактора фон Виллебранда и нитроксидпродуцирующей функции эндотелия у данной категории больных Установлено, что наиболее глубокие расстройства эндотелиальной функции отмечались преимущественно у пациентов с тяжелой степенью отравления в раннем периоде заболевания

Теоретическая и практическая значимость работы. В результате исследования получены новые сведения о патогенезе острого отравления уксусной кислотой, включающие развитие эндотелиальной дисфункции (деск-вамация эндотелиальных клеток, продукция оксида азота, эндотелина- ^фактора фон Виллебранда), изменения со стороны тромбоцитарного звена гемостаза (тромбоцитопения, снижение агрегационной функции кровяных пластинок) и усиление лимфоцитарно-тромбоцитарного контактного взаимодействия на фоне повышенного содержания О-димеров

На основании полученных результатов предложен коэффициент, представляющий собой отношение показателя степени агрегации тромбоцитов к показателю лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии, который может быть использован как дополнительный критерий прогнозирования развития экзо токсического шока при ос гром отравлении уксусной кислотой

Внедрение результатов исследования в практику. Основные положения, вытекающие из проведенных исследований, внедрены в учебный процесс ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия по курсу "токсикология" и лечебно-диагностическую практику Областного токсикологического центра по лечению острых отравлений на базе городской клинической больницы №1 г Читы

Основные положения, выносимые на защиту: 1 У больных с острым отравлением уксусной кислотой развиваются суще-

ственкые сдвиги со стороны системы гемостаза, характеризующиеся тром-боцитопенией, снижением агрегационных свойств кровяных пластинок на фоне усиления лимфоцитарно-тромбоцитарного контактного взаимодействия и повышения содержания В-димеров Наиболее выраженные изменения изучаемых показателей регистрируются в первые сутки заболевания у пациентов с тяжелой степенью отравления

2 При остром отравлении уксусной кислотой установлены признаки эндоте-лиалыюй дисфункции, проявляющиеся повышением количества десквами-рованных эндотелиоцитов в периферической крови, увеличением активности фактора фон Виллебранда, концентрации эндотелина-1, а также у сидением нитроксидпродуцирующей функции эндотелия и сохраняющиеся в течение всего стационарного этапа лечения

3 Основные маркеры эндотелиальной дисфункции, лимфоцитарно-тромбо-цитарная адгезия и показатели сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза взаимосвязаны и могуг указывать на тяжесть отравления уксусной кислотой

Апробация работы. Результаты исследования доложены на XII Российско-Японском симпозиуме, Красноярск, сентябрь 20-21, 2005 года, II Всероссийской научной конференции с международным участием "Микроциркуляция в клинической практике", Москва, 19-20 апреля 2006 года, Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Неко-ронарогенные заболевания миокарда диагностика, лечение, проблемы профилактики", Санкт-Петербург, 14-15 сентября 2006 года, Российском национальном конгрессе кардиологов, Москва, 10-12 октября 2006 года, Российском национальном конгрессе кардиологов, Москва, 9-11 октября 2006 года, конференции "Актуальные вопросы клинической и экспериментальной меди-цины-2007", Санкт-Петербург, 16 мая 2007 года, Форуме "Дни иммунологии в Санкт-Петербурге", Санкт-Петербург, 2007 года, научно-практической конференции "Современная кардиология наука и практика", Санкт-Петербург, 1112 мая 2007 года, II Международной Пироговской студенческой научной медицинской конференции, Москва, 15 марта 2007 года, II Национальном конгрессе терапевтов, Москва, 7-9 ноября 2007 года

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 рисунками и 23 таблицами Состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования и клишгческой характеристики больных, двух глав собственных результатов исследования, главы корреляционных взаимосвязей, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 126 отечественных и 109 зарубежных источников

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В исследование включены 74 пациента с острым отравлением уксусной кислотой, которые находились на лечении в Областном центре по лечению острых отравлений г Читы в период 2004-2007 гг Из них 46 пациентов (19 мужчин и 27 женщин) со средней степенью и 28 (13 мужчин и 15 женщин) пациентов с тяжелой степенью отравления уксусной кислотой Пациенты с отравлением легкой степени не вошли в данное исследование ввиду употребления разведенной уксусной кислоты и отсутствия резорбционно-некротичес-кого синдрома Средний возраст пострадавших составил 31,6±11,6 года Причинами острого о гравления уксусной кислотой в 73% случаев явились суицидальные попытки, а в 27% случайное упогребление яда Доза принятой концентрированной уксусной кислоты варьировала от 20,0 до 100,0 мл В контрольную группу вошли здоровые лица в количестве 17 человек Все исследования проводили в динамическом наблюдении - на 1-е, 5-е и 10-е сутки заболевания

В обследование не включались больные с ишемической болезнью сердца, атеросклеротическим поражением сосудов головного мозга, сахарным диабетом, хроническим алкоголизмом и рядом другой сопутствующей патологии

У пациентов с острым отравлением уксусной кислотой клиническая картина заболевания была представлена следующими синдромами болевым, диспепсическим, резорбционно-некротическим, интоксикационным, а также синдромом токсической нефропатии и гепатопатии, в ряде случаев имело место развитие грозных осложнений

Детальный анализ жалоб выявил, что при остром отравлении уксусной кислотой клиническая картина представлена следующей симптоматикой Так, боли в полости рта, глотке, по ходу пищевода, усиливающиеся при глотании отмечались в 94,6% случаев отравления, боли в эпигастральной области, верхних отделах живота - 39,2%, тошнота - 40,5%, рвота желудочным содержимым - 24,3%, рвота с примесью крови, расцениваемая как раннее пищеводно-желудочное кровотечение - 33,8%, затрудненное дыхание, чувство нехватки воздуха - 20,3%, осиплость голоса - 10,8%, выраженная общая слабость -39,2%, потливость - 6,8%

У пациентов с отравлением тяжелой степени имели место такие грозные осложнения, как пищеводно-желудочное кровотечение - в 89,3% случаев, экзотоксический шок в 57,1%, ДВС-синдром - в 17,9%, острая почечная недостаточность - в 10,7%, стеноз гортани - в 10,7% В 12,2% случаях тяжелого отравления в стационаре наступил легальный исход

Изучение агрегационной способности тромбоцитов. Агрегацию Тр исследовали с помощью стандартного турбидометрического метода с использованием двуканального лазерного анализатора агрегации Тр "Биола" (модель LA230, Россия) Метод изучения агрегации Тр основан на анализе флюктуации светопропускания плазмы или суспензии, вызванных случайными изменениями числа Тр и их arpei атов в тонком лазерном оптическом канале Метод отличается высокой чувствительностью, что делает его пригодным для исследования спонтанной и АДФ-индуцированной агрегации Тр (Баркаган 3 H , 2001) При изучении агрегации Тр учитывались следующие показатели агре-гатограмм степень агрегации и скорость агрегации В качестве индуктора агрегации Тр использовался раствор АДФ в концентрации 10 мкг/мл и 2,5 мкг/мл

Количество Тр в периферической крови подсчитывали с помощью автоматического анализатора Sysmex КХ - 2N (Japan)

Исследование лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии. Определение показателя лимфоцигарно-тромбоцитарной адгезии осуществляли но методу Ю А Витковского и соавт (1999)

Определение количества десквамированных эндотелиоцитов в периферической крови. Количество десквамированных эндотелиальных клеток определяли по методу J Hladovec (1978)

Определение активности фактора фон Виллебранда. Определение активности фактора фон Виллебранда осуществляли по ристомицин-индуци-рованной агрегации турбидометрическим методом, с помощью двуканального лазерного анализатора агрегации Тр "Ьиола"

Изучение нитроксидпродуцирующей функции эндотелия. Нитроксид-продуцирующую функцию эндотелия определяли по содержанию нитритов/ нитратов в сыворотке крови по методу П Г1 Голикова (2004)

Определение концентрации эндотелина-1 и D-димеров в плазме крови. Определение концентрации эндотелина-1 проводили методом ИФА с помощью набора "ENDOTELIN (1-21)" Biomedica Group (Вена, Австрия)

Содержание D-димеров в плазме крови исследовали методом ИФА, с помощью набора фирмы TECHNOZYM® (Вена, Австрия) Измерение результатов осуществлялась при длине волны 450 нм

С гатистическая обработка данных проводилась с помощью электронных таблиц "EXCEL-2000" (Microsoft, USA) (Гланц С , 1999, Скрипченко И А , 1999, Зайцев В M , 2003) 11ри сравнении нескольких групп сначала проводился однофакторный дисперсионный анализ Если различия были выявлены, то попарное сопоставление групп проводилось при помощи критерия Стыодента с поправкой Бонферрони В случае ненормального распределения вариацион-

нош ряда для сравнения использовался Т-критерий Манна-Уитни с поправкой Йейтса на непрерывность Статистически значимыми считали различия при р<0,05 Корреляционный анализ выполнен с использованием коэффициента линейной корреляции Пирсона

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Маркеры эндотелиальной дисфункции у больных с острым отравлением уксусной кислотой Содержание десквамированных эндотелиоцитов. Установлено, что у больных с ООУК тяжелой степени значительно увеличивалось количество ДЕЦ в периферической крови и сохранялось повышенным на протяжении всего периода наблюдения Так, в 1-е сутки заболевания количество ДЕЦ составило 6,6±0,5х104/л, на 5-е сутки - 5,6±0,4х104/л, на 10 сутки - 2,9±0,3х104/л, тогда как в контроле находилось на уровне 2,2±0,2х104/л (р<0,001) В группе пациентов с тяжелым отравлением, осложненным развитием ЭШ, также отмечалось значительное увеличение исследуемого показателя На 1-е, 5-е и 10-е сутки с момента отравления количество ДЕЦ в периферической крови составило 6,2±0,6х104/л, 5,5±0,6х104/л и 3,3±0,5х104/л, соответственно (р<0,001) При отравлении средней степени тяжести содержание ДЕЦ повышалось только в 1-е сутки заболевания - 3,2^0,3х104/л (р<0,01)

Таким образом, у больных с ООУК выявлено нарушение функции эндотелия, характеризующееся повышением количества ДЭЦ в периферической крови Степень увеличения изучаемого показателя прямо зависит от тяжести отравления

Активность фактора фон Виллебранда. Установлено, что у больных с отравлением тяжелой степени в 1-е сутки заболевания активность ФВ увеличивалась практически в 2 раза (208,2±9,3%) по сравнению с показателями здоровых лиц (в норме активность ФВ составляет 50-150%) и группой пациентов с отравлением средней степени тяжести (120,9±3,4%, р<0,001) На протяжении всего периода наблюдения, несмотря на заметную тенденцию к снижению исследуемого показателя, сохранялась высокая активность изучаемого ФВ в этой группе пациентов Так, на 5-е и 10-е сутки заболевания активность ФВ составила 192,4±6,0% и 170,5±5,97%, соответственно, что имело высокодостоверные различия по отношению к группе пациентов с отравлением средней степени тяжести (р<0,001)

Среди пациентов с отравлением средней степени тяжести активность ФВ сохранялась в пределах нормы на протяжении всего периода наблюдения

Нитроксидпродуцирующая функция эндотелия. Анализ нитроксид-продуцирующей функции эндотелия показал, что в 1-е сутки заболевания у

пациентов с отравлением средней степени отмечалось увеличение концентрации нитритов практически в 2 раза по сравнению с контрольной группой (р<0,001) и в 1,5 раза по отношению к группе пациентов с отравлением тяжелой степени (р<0,01) При определении содержания нитратов выявлено, что в обеих группах пациентов отмечалась высокая концентрация исследуемого показателя, которая практически в 3,5 раза превышала аналогичный показатель в группе здоровых лиц (р<0,001) Наибольшее суммарное количество метаболитов оксида азота в 1-е сутки заболевания отмечалось у пациентов с тяжелой степенью отравления, что в 2,4 раза превышало показатели контрольной группы (р<0,001) и в 1,2 раза показатели группы пациентов с отравлением средней степени тяжести (р<0,001) Результаты представлены в таблице 1

Таблица 1

Нигроксидпродуцирующая функция эндотелия у больных с острым отравлением уксусной кислотой в 1 сутки заболевания (мкм/л)

ыо2 N0, N0,

Контроль (М-Ып) 17,13±1,1 9,21 ±1,03 20,65±1,4

Средняя степень (М±ш) 33,44±0,9 р,<0,001 р,<0,001 31,81*2,6 р<0,001 р<0,01 40,66-Ь1,5 р,<0,001 р2<0,001

Тяжелая С1епень (М±гп) 22,86±1,4 р<0,01 р <0,001 31,19±2,4 р<0,001 Рг<0,01 49,64+2,5 р<0,001 р2<0,001

р, - дот оверность различий по отношению к контролю,

р2 - достоверность различий между группами пациентов со средней и тяжелой степенью огравления

На 5-е сутки заболевания установлено, что содержание нитритов и нитратов у пациентов со средней степенью отравления в 1,9 раза и 4,6 раза, соответственно, превысило таковые у здоровых лиц (р<0,001) Наибольшее суммарное количество метаболитов оксида азота на 5-е сутки заболевания отмечалось также у пациентов средней степени отравления, что в 2,7 раза превысило норму (р<0,001)

На 10-е сутки заболевания отмечено, что в обеих группах пациентов концентрация метаболитов оксида азота продолжала сохраняться повышенной Однако наиболее высокое содержание нитритов и нитратов отмечалось в группе пациентов с тяжелым отравлением, что в 1,8 и 2,3 раза, соотвегственно, превысило аналогичные показатели здоровых лиц (р<0,001) Суммарная кон-

цешрация метаболитов оксида азота также имела наибольшую выраженность в группе тяжелых пациентов, что в 1,8 раза больше соответствующего показателя в контрольной группе (р<0,001)

Таким образом, результаты проведенного исследования показывают, что у больных с ООУК на протяжении всего периода наблюдения отмечалось усиление нитроксид! фодуцирующей функции эндотелия в обеих группах пациентов Однако следует отметить, что в 1-е и 5-е сутки заболевания наибольшая концентрация большинства изучаемых показателей отмечалась преимущественно в группе пациентов с отравлением средней степени, а на 10-е сутки заболевания в группе пациентов с тяжелым отравлением

Содержание эндотелина-1. Установлено, что максимальная концентрация эндотелина-1 отмечалась у пациентов с ООУК тяжелой степени и сохранялась повышенной на протяжении всего периода наблюдения Так, в 1-е, 5-е и 10-е сутки заболевания концентрация вазоконстриктора составила 16,28±078 фмоль/мл, 7,5210,92 фмоль/мл, 1,32±0,09 фмоль/мл, соответственно, тогда как в контроле - 0,17±0,01 фмоль/мл (р<0,001) В группе пациентов с отравлением средней степени также, как и в предыдущей группе больных, отмечалось значительное повышение исследуемого показателя В 1-е сутки отравления концентрация эндотелина-1 составила 14,15±1,2 фмоль/мл, на 5-е сутки - 5,15±0,73 фмоль/мл и на 10-е сутки -1,22±0,18 фмоль/мл, что отличалось от показателя здоровых лиц (р<0,001)

Таким образом, установлено, что у больных с ООУК значительно повышается содержание эндотелина-1 Наибольшая концентрация исследуемого показателя отмечалась в 1-е сутки заболевания у пациентов обеих групп В дальнейшем, несмотря на постепенное снижение исследуемого показателя, концентрация эндотелина-1 сохранялась повышенной в обеих группах пациентов

Состояние тромбоцитарного звена гемостаза у больных с острым отравлением уксусной кислотой Определение агрегационной функции тромбоцитов. Выявлено, что у больных с ООУК наиболее выраженные изменения изучаемых показателей агрегации Тр наблюдались у пациентов с тяжелой степенью отравления в 1-е сутки заболевания и регистрировались преимущественно по кривой среднего размера агрегатов Так, показатели степени и скорости агрегации Тр без добавления индукторов в группе пациентов с отравлением тяжелой степени снижались в 1,6 раза, как по отношению к контрольной группе (р<0,001 и р<0,01 соответственно), так и по отношению к группе пациентов с отравлением средней степени тяжести (р <0,05 и р<0,01, соответственно)

При добавлении АДФ в больших и малых дозах (10 мкг/мл и 2,5 мкг/мл) выявлено, что в обеих группах пациентов в 1-е сутки заболевания значительно снижались показатели агрегации кровяных пластинок Например, при добавлении АДФ в концентрации 10 мкг/мл показатель степени агрегации Тр у пациентов с тяжелой степенью отравления снижался в 3,2 раза по сравнению с таковым показателем контрольной группы (р<0,001) и в 2,4 раза по отношению к группе пациентов с отравлением средней степени тяжести (р<0,001) При изучении показателя скорости агрегации выявлено, что изучаемый показатель в группе пациентов с отравлением тяжелой степени снижался в 5,8 раз по сравнению с контролем (р<0,001) и в 3,8 раза по отношению к группе пациентов с отравлением средней степени (р<0,001) Подобная картина агрегации Тр наблюдалась при добавлении АДФ в концентрации 2,5 мкг/мл

При исследовании А ДФ-индуцированной агрегации Тр на 5-е сутки заболевания отмечено, чю параметры агрегации улучшались, но, по-прежнему, сохра}1ялись пониженными по отношению к контрольной ]руппе (р<0,001) При сравнении изучаемых показателей обеих групп пациентов выявлены статистически значимые различия (р<0,001) Полученные результаты представлены в таблице 2 Следует отметить, что наиболее глубокие сдвиги параметров агрегации регистрировались по кривой среднего размера агрегатов

Таблица2

Агрегационная функция тромбоцитов на 5-е сутки с момента отравления

уксусной кислотой

Кривая среднего размера агрегатов

Спонтанная агрегация АДФ в концентрации 10 мкг/мл АДФ в концентрации 2,5 мкг/мл

Степень агрегации Скорость агрегации Степень агрегации Скорость агрегации Степень агрегации Скорость агрегации

Контроль (М±ш) 1,1±0,1 0,5±0,1 8,9±0,5 27,9±1,5 9,4±0,6 28,2±2,6

Средняя степень (Шга) 1,1±0,1 0,4±0,1 6,0±0,4 р ,<0,001 р<0,001 15,8±1,2 р,<0,001 р<0,001 5,9±0,4 р,<0 001 р <0,001 16,4±1,2 р<0,001 р,<0,001

Тяжелая степень (М±ш) 1,0±0,1 0,4*0,1 3,7±0,5 р,<0,001 р2<0,001 8.4±1,3 р<0,001 р<0,001 3,8±0,5 р,<0,001 р2<0,001 7,4*1,0 р<0,001 р<0,001

р, - достоверность различий по отношению к контролю,

р2 - достоверность различий между группами пациентов с отравлением средней и тяжелой степени тяжести

При анализе показателей агрегации кровяных пластинок на 10-е сутки заболевания отмечено, что в группе пациентов с тяжелым отравлением агрега-ционная функция Тр значительно улучшалась, однако до нормы не восстанавливалась Так, по данным кривой среднего размера агрегатов показатель степени спонтанной агрегации в 1,4 раза сохранялся ниже контроля (р<0,05) и в 1,6 раза ниже такового у пациентов со средней степенью отравления (р<0,05)

Показатель степени агрегации при добавлении АДФ в концентрации 10 мкг/мл сохранялся меньше контроля в 1,6 раза (р<0,001) и в 1,4 раза ниже по отношению к группе пациентов с отравлением средней степени тяжести (р<0,05) При изучении скорости агрегации в группе пациентов с тяжелым отравлением выявлено, что изучаемый показатель, как и показатель степени агрегации, улучшился в динамическом наблюдении, но на 10-е сутки заболевания все же 1,8 раза был ниже контроля (р<0,001) и в 1,5 раза меньше такового показателя в группе пациентов с отравлением средней степени тяжести (р<0,05) Подобные изменения агрегации Тр отмечались при добавлении АДФ в концентрации 2,5 мкг/мл

Установлено, что у больных с отравлением тяжелой степени на 1-е и 5-е сутки заболевания значительно снижалось число кровяных пластинок в периферической крови (64,3±8,9х109/л и 114±12,5х109/л соответственно), а к 10-м суткам количество Тр восстанавливалось практически до нормального уровня (190,6x18,7x107л) В группе пациентов с отравлением средней степени тяжести явления тромбоцитопении определялись лишь в 1 -е сутки заболевания (163,6± 16,2x109/л), а в дальнейшем число Тр восстанавливалось до нормы

Лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия. Установлено, что увеличение количества ЛТК отмечалось у пациентов с ООУК тяжелой степени и сохранялось повышенным на протяжении всего периода наблюдения В 1-е сутки заболевания показатель ЛТА составил 27,0±1,5%, на 5-е сутки - 20,7±3,0%, а на 10-е сутки - 20,6±2,1%, против 12,3±0,8% в контроле (р<0,001) При отравлении средней степени тяжести в 1-е и 5-е сутки также регистрировалось повышенное содержание ЛТК в периферической крови 20,5±2,6% и 18,2-Ь2,1%, соответственно, по сравнению с показателями здоровых лиц (р<0,01) В 1-е сутки заболевания показатель ЛТА у пациентов со средней и тяжелой степени отравления различался (20,5±2,6% и 27,0±1,5%, соответственно, р<0,05) Подобные изменения среди этих групп больных отмечались и на 10-е сутки заболевания (12,8^-1,0% и 20,6±2,1%, соответственно, р<0,01) Полученные результаты представлены на рисунке

Таким образом, установлено, что наиболее выраженные изменения тес га лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии отмечались в 1-е сутки заболевания

% 35

1 сутки 5 сутки 10 сутки

Рис. Лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия у больных с острым отравлением уксусной кислотой в разные сроки с момента заболевания.

В группе пациентов с отравлением тяжелой степени - зарегистрированное количество ЛТК в 1,3 раза превышало аналогичный показатель в группе пациентов с отравлением средней степени и в 2,2 раза показатель контрольной группы. Количество ЛТК в группе пациентов с отравлением тяжелой степени, несмотря на тенденцию к снижению в 1,3 раза сохранялось повы шенным на протяжении всего периода наблюдения.

Содержание О-димеров. В 1 -е сутки заболевания у больных с ООУК выявлено значительное увеличение концентрации О-димеров. Так, при отравлении средней и тяжелой степени содержание изучаемого показателя составило 544,2±112,6 нг/мл и 1344,0±207,3 нг/мл, соответственно, тогда как в контроле - 63,3111,4 нг/мл (р<0,001). При этом показатели уровня О-диме-ров среди обследуемых групп больных также различались (р<0,01). На 5-е сутки с момента отравления у пациентов средней и тяжелой степени отравления количество О-димеров снизилось и составило 285,4±47,6 нг/мл и 576,2± 140,5 нг/мл, соответственно, однако, по-прежнему сохранялось различие с показателями здоровых лиц (р<0,001 и р<0,01 соответственно).

На 10-е сутки с момента отравления содержание О-димеров еще более снижалось, однако нормы не достигало, сохранялось повышенным в обеих группах обследуемых больных. Так, у пациентов со средней степенью отравления уровень О-димеров составил 290,7±42,4 нг/мл (р<0,001), а у пациентов с тяжелым отравлением 430,6± 106,6 нг/мл (р<0,01).

Таким образом, наиболее высокое содержание О-димеров у больных с

ООУК отмечалось в группе пациентов с тяжелым отравлением В дальнейшем, несмотря на некую тенденцию к снижению, концентрация изучаемого показателя сохранялась повышенной на протяжении всего периода наблюдения

Между основными маркерами эндотелиальной дисфункции и показателями системы гемосгаза существуют разнонаправленные корреляционные взаимосвязи показатель лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии находится в положительной корреляционной связи с концентрацией D-димеров (г=0,59), количес гвом эндотелиальных клеток (г=0,4) и уровнем нитратов (г=0,4) в группе пациентов с тяжелой степенью отравления

Показатели агрегации тромбоцитов по данным кривой среднего размера агрегатов отрицательно коррелируют с содержанием D-димеров степенью спонтанной агрегации (г= -0,62), степенью и скоростью агрегации при добавлении АДФ в концентрации 10 мкг/мл (г= -0,44 и г= -0,47, соответственно), а также степенью и скоростью агрегации при добавлении АДФ в концентрации 2,5 мкг/мл (г= -0,4 и г=- -0,4, соответственно)

По данным кривой светопропускания также установлена отрицательная корреляционная взаимосвязь параметров агрегации тромбоцитов с содержанием D-димеров степенью и скоростью агрегации при добавлении АДФ в концентрации 2,5 мкг/мл (г= -0,52 и г= -0,47, соответственно) Уровень нитратов отрицательно коррелирует с показателем степени агрегации тромбоцитов при добавлении АДФ в концентрации 10 и 2,5 мкг/мл (г= -0,38 и г= -0,34, соответственно) по кривой среднего размера агрегатов

Коэффициент вероятности развития экзотоксического шока. При изучении показателя степени агрегации Тр при добавлении АДФ в концентрации 10 мкг/мл и показателя лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии в 1 -е сутки заболевания установлено, чю наиболее глубокие изменения изучаемых параметров отмечались в группе пациентов с отравлением тяжелой степени, осложненной развитием ЭШ, что отличалось от группы тяжелых пациентов, без клиники ЭШ

На основании этого нами предложен коэффициент вероятности развития экзотоксического шока (К), представляющий собой натуральный логарифм отношения показателя степени агрегации тромбоцитов к показателю лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии, умноженному на 100% Расчет производят по следующей формуле

К=1п(С Г АГР /ЛТАх100%), где CT АГР - степень агрегации тромбоцитов, Л ГА - показатель лимфо-цитарно-тромбоци гарной адгезии

При значении коэффициента К<1 прогнозируют высокий риск развития

экзотоксическога шока с вероятностью 88%

Заявка на изобретение "Способ прогнозирования развития экзотоксичес-кого шока при остром отравлении уксусной кислотой" № 2008103633 от 30 01 2008 г

Таким образом, в патогенезе острого отравления уксусной кислотой существенную роль играет эндотелиальная дисфункция (увеличение количества десквамированных эндотелиоцитов, повышение активности фактора фон Вил-лебранда, концентрации эндотелина-1 и усиление нитроксидпродуцируюшей функции эндотелия), изменения со стороны тромбоцитарного звена гемостаза (тромбоцитопения, угнетение агрегациотюй функции кровяных пластинок) и усиление лимфоцитарно-тромбоцитарного контактного взаимодействия на фоне повышения уровня Б-димеров, что, в конечном счете, приводит к нарушению микроциркуляции и формированию полиорганной недостаточности у данной категории больных

ВЫВОДЫ

1 При остром отравлении уксусной кислотой установлены изменения тромбоцитарного звена гемостаза, характеризующиеся преимущественным снижением степени и скорости спонтанной и АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов на фоне уменьшения количества кровяных пластинок в периферической крови Наиболее выраженные сдвиги агрегационной функции тромбоцитов проявляются у пациентов с тяжелым отравлением в раннем периоде острого отравления

2 У больных с острым отравлением уксусной кислотой в 1-е сутки заболевания усиливается лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия с наибольшей выраженностью в группе пациентов с отравлением тяжелой степени, которая сохраняется на протяжении всего периода наблюдения

3 При остром отравлении уксусной кислотой выявлена эндотелиальная дисфункции, характеризующаяся увеличением количества десквамированных эндотелиоцитов в периферической крови, повышением активность фактора фон Вшшебранда и концентрации эндотелина-1 Наиболее глубокие расстройства функции эндотелия отмечаются в группе пациентов с тяжелым отравлением в 1-е сутки заболевания и сохраняются в течение всего периода наблюдения больных

4 При остром отравлении уксусной кислотой усиливается нитроксидпроду-цирующая функция эндотелия, что проявляется повышением уровня нитритов и нитратов в плазме крови Значительное повышение изучаемых показателей сохраняется на протяжении всего периода стационарного лечения больных

5 У пациентов с острым отравлением уксусной кислотой существенно увеличивается содержание в плазме крови D-димеров, уровень которых прямо пропорционален степени тяжести отравления

6 Между основными маркерами эндотелиальной дисфункции, показателями системы гемостаза и лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезией выявлены разнонаправленные корреляционные взаимосвязи, которые указывают на роль выявленных изменений в патогенезе острого отравления уксусной кислотой

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для прогнозирования развития экзотоксического шока всем больным с острым отравлением уксусной кислотой необходимо производить расчет коэффициента вероятности развития экзотоксического шока (К), представляющий собой натуральный логарифм отношения показателя степени агрегации тромбоцитов к показателю лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии, умноженному на 100% Расчет производят по следующей формуле К=1п(СТ АГР /ЛТАх 100%), где СТ АГР - степень агрегации тромбоцитов, ЛТА - показатель лимфо-ци гарно-тромбоцитарной адгезии

При значении коэффициента К<1 прогнозируют высокий риск развития экзотоксического шока с вероятностью 88%

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Руцкина Е А Синдром эндотелиоза у больных с острым отравлением уксусной кислотой средней и тяжелой степени тяжести / Е А Руцкина, А В Говорин, Н А Соколова // Тез док XII Российско-Японского симпозиума - Красноярск, 2005 - С 607

2 Некоторые лабораторные маркеры повреждения эндогелия у больных с острым отравлением уксусной кислотой / Е А Руцкина, А В Говорин, Н А Соколова,ЕВ Бойко,ТД Шумова,ДБ Татауров//МатериалыIIВсерос науч конф с междунар. участием "Микроциркуляция в клинической практике" -Москва, 2006 - С 24-25

3 Некоторые особенности агрегационной способности тромбоцитов у больных с острым отравлением уксусной кислотой / Е А Руцкина, А В Говорин, Н А Соколова, Е В Бойко, А В Солпов, Д Б Татауров, Д Н Шишен-ков // Тез докл Всерос науч -практич конф с междунар участием "Неко-ронарогенные заболевания миокарда диагностика, лечение, проблемы профилактики" - Санкт-Петербург, 2006 - С 208

4 Некоторые показатели сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у больных с

острым отравлением уксусной кислотой / Е А Руцкина, А В Говорин, Н А Соколова, Е В Бойко, В В Турушев // Материалы Рос над конгресс кардиологов - Москва, 2006 - С 319

5 Экзотоксический шок у больных с острым отравлением уксусной кислотой /ЕВ Бойко, А В Говорин, Н А Соколова, Е А Руцкина // Материалы Рос над конгресс кардиологов - Москва, 2006. - С. 49

6 Агрегация тромбоцитов и активность фактора фон Виллебранда у больных с острым отравлением уксусной кислотой/ Е А Руцкина, А В Говорин, Ю А Витковский, А В Солпов, Н А Соколова, Е В Бойко, В.П. Калашников П Заб Мед Вестник - 2007 - № 1 - С 4-8

7. Агрегационная способность тромбоцитов и эндотелиальная дисфункция у больных с острым отравлением уксусной кислотой / А В Говорин, 10 А Витковский, Е А Руцкина, А В Солпов, Н А Соколова, Е В Бойко, С В Жеребцова, Д Б Татауров, И В Витовский // Дальневост Мед Вестник -2007 г - № 3. - С 42-44

8 Агрегация тромбоцитов и лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия при остром отравлении уксусной кислотой/Е А Руцкина, А В. Говорин, Ю А Витковский, Н А Соколова, А В Солпов, Е В Бойко, С В Жеребцова // Материалы Форума "Дни иммунологии в Санкт-Петербурге" -Санкт-Петербург, 2007 - С 340

9 Изменение показателей тромбоцитарного звена гемостаза у больных с острым отравлением уксусной кислотой / Е А Руцкина, А В Говорин, Н А Соколова, Е В Бойко, С В Жеребцова, И Д Хлуднева II Тез докл Конф "Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины-2007", Санкт-Петербург - 2007 г - С 102

10 Синдром эндотелиоза и лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия у больных с острым отравлением уксусной кислотой / Е А Руцкина, А В Говорин, Н А Соколова, Е В Бойко, В Н Затулин // Материалы Рос нац конгресс кардиологов - Москва, 2007 - С 267

11 Показатели сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и лимфоцитарно-тром-

боцитарная адгезия при остром отравлении уксусной кислотой / А В Говорин, Е А Руцкина, Ю А Витковский, А В Солпов, Н А Соколова, Е В Бойко, И А Афонькин // Материалы науч -практич конференции "Современная кардиология наука и практика" - Санкт-Петербург, 2007 - С 46

12 Нарушение внутрисердечной гемодинамики у больных с острым отравлением уксусной кислотой /ЕВ Бойко, А В Говорин, Н А Соколова, Е Н Давыдкина, Е А Руцкина // Материалы науч -практич конференции "Современная кардиология наука и практика" - Санкт-Петербург, 2007 - С 22

13 Некоторые маркеры диссеминированного внугрисосудистого свертывания крови у больных с острым отравлением уксусной кислотой / Е А Руц-кина,АВ Говорин,НА Соколова, AB Солпов, ЕВ Бойко//И Над конгресс терапевтов Сборник материалов - Москва, 2007 - С 187

14 Бойко Е В Анализ острых отравлений среди населения г Читы за 20002005 гг / Е В Бойко, Н А Соколова, Е А Руцкина // Тез докл II Между-нар Пироговская студ науч мед конференция, Москва -2007 г-С 13

15 Changes in Platelet Haemostasis m Patients with Acute Acetic Acid Poisoning / E A Rutskina, A V Govonn, Yu A Vitkovsky, A V Solpov, N A Sokolova, E V Boiko, S V Zherebtsova, ID Khludneva // J Thromb Haemost, 2007 5 Suppl 2 - P-W-302

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АДФ - аденозиндифосфат

ДВС - синдром диссеминированного внутрисосудистого

свертывания крови ДЭЦ - десквамированные эндотелиоциты

ИФА - иммуноферментный анализ

ЛТА - лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия

ЛТК - лимфоцитарно-тромбоцитарные комплексы

ООУК - острое отравление уксусной кислотой Тр - тромбоциты

ФВ - фактор фон Виллебранда

ЭШ - экзотоксический шок

Лицензия ИД №03077 от 23 10 00 Подписано в печать 19 02 08 Бумага офсетная Формат 60 х 84 У)6 Уел печ л-1,0 Тираж 100 Заказ № 362008

Отпечатано в информационно-издательском центре ЧГМА 672090, Чита, ул Горького, 39а

В последние десятилетия проблема суицидов приобрела глобальные масштабы. Ежегодно в мире заканчивают жизнь самоубийством 1,4 млн. человек [220]. Суицидная ситуация, сложившаяся в последние десятилетия в Российской Федерации, приобрела масштабы национального бедствия. Опыт мировой суицидологии свидетельствует о существовании тесной зависимости между частотой самоубийств и такими переменными как степень индустриализации, урбанизации, экономической нестабильности страны [1, 78], а также распространенности алкогольной зависимости и психопатологических расстройств среди населения [96].

Связь между злоупотреблением алкоголя и суицидальным поведением не вызывает сомнений [96]. Известно, что 10% больных хроническим алкоголизмом страдают тяжелой суицидоопасной депрессией [73]. В многочисленных исследованиях установлено, что у 30 — 66% жертв суицидов имеется алкоголь в крови на момент смерти [137, 151, 220]. Таким образом, массивная алкоголизация общества в сочетании с вышеперечисленными факторами определяют высокую суицидальную готовность населения.

Читинская область входит в группу территорий с наибольшей частотой суицидов [26]. Анализ динамики самоубийств отдельно взятого сельского и городского населения Читинской области выявил, что наиболее высокая распространенность суицидов отмечается среди сельского населения [103].

По данным, полученным из журналов регистрации трупов Читинского Областного бюро судебно-медицинской экспертизы за период с 1995 по 2004 гг. было произведено 22673 вскрытия, из них на долю завершенных суицидов пришлось 1497, что составило 6,6% от общего числа вскрытий. В структуре способов совершения самоубийств значительная часть приходится на суициды, реализованные через отравления различной этиологии. Так, в г. Чите анализ способов совершения самоубийств выявил, что на долю завершенных суицидов путем отравлений приходится 7,6% от общего количества самоубийств [103].

Одним из тяжких видов отравлений является прием уксусной кислоты, преимущественно осуществляемый с суицидальной целью. Острые отравления, вызванные приемом уксусной кислоты с летальным исходом, в г. Чите составляют 43,4%, а в Читинской области 60,3% в структуре смертности от острых отравлений различной этиологии [103]. Не утешительна ситуация, связанная с острыми отравлениями и в других регионах Российской Федерации [116].

В настоящее время острые отравления уксусной кислотой составляют около 70% среди всех отравлений прижигающими жидкостями; больничная летальность при данном виде острого отравления составляет 13 - 17% [58].

Ведущими патогенетическими факторами при остром отравлении уксусной кислотой отмечают отягощающее сочетание местного ожога пищеварительного тракта и внутрисосудистого гемолиза [106]. В результате массивной плазмопотери происходит уменьшение объема циркулирующей крови, а вместе с тем и снижение всех показателей, отражающих центральную гемодинамику: сердечного выброса, ударного и минутного объемов сердца, центрального венозного давления и скорости кровотока, что формирует развитие острой недостаточности кровообращения, которая классифицируется как экзотоксический шок по гиповолемическому типу [58, 59, 120]. Летальность при развитии экзотоксического шока составляет свыше 64,5% [59].

Однако расстройства гемодинамики при экзотоксическом шоке характеризуются не только изменениями со стороны системного кровообращения и регионарного кровотока, но и резкими изменениями в системе микроциркуляторного русла.

В настоящее время известно, что при шоке появление в крови свободного гемоглобина, свободного миоглобина, патологических метаболитов, экзо- и эндотоксинов изменяет нормальное взаимодействие серотонина с серотониновыми рецепторами гладкой мускулатуры сосудов микроциркуляторного русла, в результате чего, происходит патологический спазм микрососудов, который длится более длительное время, чем сокращение, характерное для нормальной эндогенной вазомоторики; в последующем происходит максимальное расслабление гладкой мускулатуры сосудов микроциркуляторного русла с развитием, так называемой, шоковой вазоплегии [107, 108]. Однако расстройства микроциркуляции не ограничиваются только изменением тонуса микрососудов, но и усугубляются серьезными гемостазиологическими реакциями.

При острых экзогенных отравлениях наблюдаются резкие изменения со стороны свертывающей системы крови, получившие название токсической коагулопатии, которая является основным проявлением ДВС-синдрома [58, 59].

Известно, что при остром отравлении уксусной кислотой наблюдается ряд клинических, морфологических и лабораторных изменений, свидетельствующих о развитии ДВС-синдрома. Ожог верхних отделов желудочно-кишечного тракта, внутрисосудистый гемолиз и декомпенсированный метаболический ацидоз быстро формируют нарушения со стороны сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза, способствуют активации процессов свертывания крови и фибринолиза, что приводит к развитию ДВС-синдрома [59].

При острых отравлениях ярко прослеживаются все три периода ДВС-синдрома, однако, явления гиперкоагуляции непродолжительны и быстро уступают место геморрагическим симптомам, характерным для второго периода ДВС-синдрома, возникающие вследствие нарастающей гипокоагуляции [58, 59, 66].

При изучении состояния системы гемостаза при остром отравлении уксусной кислотой выявлено, что у пациентов легкой и средней степени отравления в 1-е и 2-е сутки заболевания по стандартизованным тестам отмечается гиперкоагуляционный сдвиг и определенная активация фибринолиза, о чем свидетельствует повышение в плазме продуктов деградации фибриногена. При исследовании свертывающей системы крови в последующие дни зарегистрирована фаза гипокоагуляции. В этот период отчетливо прослеживается феномен «паракоагуляции» (положительные этаноловый и протаминсульфатный тесты), значительно увеличивается содержание в плазме содержание продуктов деградации фибриногена. Данные исследования системы гемостаза на 8-й и 11-й дни вновь регистрируют гиперкоагуляционный сдвиг, а содержание продуктов деградации фибриногена практически нормализуется. Этот период автор характеризует как выход из ДВС-синдрома [47].

Показатели системы гемостаза у больных с тяжелой степенью отравления уксусной кислотой существенно отличаются от результатов, полученных при исследовании гемостаза у пациентов первых двух групп. Уже в 1-е сутки заболевания у них наблюдается как гиперкоагуляция, так и тяжелейшая гипокоагуляция вплоть до полной несвертываемости крови. Выявленная гипокоагуляция крови сохраняется до 5-х суток с последующим переходом в фазу гиперкоагуляции. Содержание продуктов деградации фибриногена на протяжении всего периода наблюдения сохраняется повышенным [47].

При развитии ДВС-синдрома сосудисто-тромбоцитарное звено гемостаза претерпевает существенные изменения. Известно, что в гиперкоагуляционной фазе ДВС-синдрома количество тромбоцитов сохраняется нормальным или повышенным - перераспределительный, реактивный тромбоцитоз [64], при этом адгезивно-агрегационная функции тромбоцитов значительно усиливается [83].

В гипокоагуляционной фазе развивается тромбоцитопения вследствие усиленного потребления тромбоцитов [13, 51, 58, 59, 83]. В механизме тромбоцитопении основное значение имеют: внутрисосудистая агрегация, вовлечение тромбоцитов в тромбообразование, внутрисосудистое свертывание крови и разрушение тромбоцитов [64].

При исследовании агрегационной функции тромбоцитов в гипокоагуляционную фазу ДВС-синдрома выявляется гипоагрегация кровяных пластинок, обусловленная многочисленными факторами: снижением электрического потенциала тромбоцитов, развитием рефрактерности тромбоцитов вследствие предшествующей гиперфункции и снижением чувствительности тромбоцитов к агрегирующим агентам. Действительно, в условиях нарушения микроциркуляции, воздействия на тромбоциты метаболитов, физиологически активных веществ и эндогенных индукторов агрегации развивается реакция высвобождения и снижается чувствительность тромбоцитов к агрегирующим факторам [64].

Между тем, патогенетические механизмы нарушения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза при остром отравлении уксусной кислотой остаются до конца не изучены, также имеются противоречивые данные относительно агрегационной способности тромбоцитов, отсутствуют сведения о динамическом изменении агрегационных свойств кровяных пластинок в процессе лечения пациентов.

Витковским Ю.А. и соавт. в 1999 г. выявлено наличие адгезивного взаимодействия между CD4+ лимфоцитами и тромбоцитами [10]. В настоящее время известно, что увеличение количества циркулирующих лимфоцитарно-тромбоцитарных комплексов отмечается при многих патологических состояниях: острая пневмония, сахарный диабет, онкологические заболевания, термические ожоги и другие [24, 41, 94, 98]. Однако в литературе отсутствуют сведения о выраженности лимфоцитарно-тромбоцитарного контактного взаимодействия при остром отравлении уксусной кислотой.

В настоящее время важная роль в развитии и прогрессировании различных патологических процессов принадлежит синдрому эндотелиоза. Дисфункция эндотелия (эндотелиоз) определяется как дисбаланс между вазодилатирующими и вазоконстрикторными факторами, обеспечивающими сосудистый тонус, местные процессы гемостаза, пролиферацию и миграцию клеток в сосудистую стенку [31, 39,43, 140, 192, 200, 210, 214].

Несмотря на многочисленные работы, посвященные изучению синдрома эндотелиоза при различных заболеваниях [82, 122, 139, 184, 203, 215] и ряде критических состояний [8, 20, 67, 143, 169, 205] в литературе отсутствуют сведения об активности факторов сосудистой стенки при остром отравлении уксусной кислотой.

В этой связи представляет интерес изучение выраженности эндотелиальной дисфункции при остром отравлении уксусной кислотой, а также установление патогенетических взаимосвязей между маркерами эндотелиальной дисфункции, лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезией и показателями гемостаза.

Таким образом, изучение механизмов нарушения гемостаза, дисфункции эндотелия у больных с острым отравлением уксусной кислотой может иметь важное клиническое значение и, возможно, позволит разработать лабораторные тесты прогнозирования грозных осложнений, а также определить новые, патогенетически обоснованные, подходы к лечению у данной категории больных.

Цель и задачи настоящего исследования

Цель исследования - изучить роль эндотелиальной дисфункции, лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза в патогенезе острого отравления уксусной кислотой.

Задачи исследования:

1. Оценить содержание десквамированных эндотелиоцитов в периферической крови, определить активность фактора фон Виллебранда, концентрацию эндотелина-1 и уровень метаболитов оксида азота у больных с острым отравлением уксусной кислотой в разные сроки с момента заболевания.

2. Исследовать агрегационную функцию тромбоцитов, изучить лимфоцитарно-тромбоцитарную адгезию и оценить содержание D-димеров у больных с острым отравлением уксусной кислотой в динамическом наблюдении.

3. Оценить характер корреляционных взаимосвязей между маркерами эндотелиальной дисфункции, лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезией, показателями сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и определить их патогенетическое значение при остром отравлении уксусной кислотой.

Научная новизна.

Впервые установлено, что при остром отравлении уксусной кислотой значительно повышается показатель лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии с наибольшей выраженностью в 1-е сутки заболевания в группе пациентов с тяжелой степенью отравления. В дальнейшем, несмотря на тенденцию к снижению изучаемого показателя, количество лимфоцитарно-тромбоцитарных комплексов сохранялось повышенным на протяжении всего периода наблюдения больных. Впервые установлено, что показатель лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии корреляционно взаимосвязан с содержанием D-димеров в плазме крови.

Показано, что при остром отравлении уксусной кислотой регистрируются существенные изменения со стороны тромбоцитарного звена гемостаза, характеризующиеся преимущественным угнетением степени и скорости спонтанной и АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов на фоне развившейся тромбоцитопении. Наиболее выраженные изменения изучаемых показателей наблюдались в 1-е сутки заболевания у пациентов с отравлением тяжелой степени. При проведении динамического исследования параметры агрегации тромбоцитов улучшались, но на протяжении всего периода наблюдения в норму не приходили.

Приоритетным в работе явилось выявление эндотелиальной дисфункции у больных с острым отравлением уксусной кислотой. Впервые отмечено значительное увеличение количества десквамированных эндотелиальных клеток в периферической крови, повышение содержания эндотелина-1, усиление активности фактора фон Виллебранда и нитроксидпродуцирующей функции эндотелия у данной категории больных. Установлено, что наиболее глубокие расстройства эндотелиальной функции отмечались преимущественно у пациентов с тяжелой степенью отравления в раннем периоде заболевания.

Теоретическая и практическая значимость работы.

В результате исследования получены новые сведения о патогенезе острого отравления уксусной кислотой, включающие развитие эндотелиальной дисфункции (десквамация эндотелиальных клеток, продукция оксида азота, эндотелина-1, фактора фон Виллебранда), изменения со стороны тромбоцитарного звена гемостаза (тромбоцитопения, снижение агрегационной функции кровяных пластинок) и усиление лимфоцитарно-тромбоцитарного контактного взаимодействия на фоне повышенного содержания D-димеров.

На основании полученных результатов предложен коэффициент вероятности развития экзотоксического шока, представляющий собой отношение показателя степени агрегации тромбоцитов к показателю лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии, который может быть использован как дополнительный критерий прогнозирования развития этого грозного осложнения при остром отравлении уксусной кислотой.

Внедрение результатов исследования в практику.

Основные положения, вытекающие из проведенных исследований, внедрены в учебный процесс ГОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» по курсу «токсикология» и лечебно-диагностическую практику Областного токсикологического центра по лечению острых отравлений на базе городской клинической больницы №1 г. Читы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных с острым отравлением уксусной кислотой развиваются существенные сдвиги со стороны системы гемостаза, характеризующиеся тромбоцитопенией, снижением агрегационных свойств кровяных пластинок на фоне усиления лимфоцитарно-тромбоцитарного контактного взаимодействия и повышения содержания D-димеров. Наиболее выраженные изменения изучаемых показателей регистрируются в первые сутки заболевания у пациентов с тяжелой степенью отравления.

2. При остром отравлении уксусной кислотой установлены признаки эндотелиальной дисфункции, проявляющиеся повышением количества десквамированных эндотелиоцитов в периферической крови, увеличением активности фактора фон Виллебранда, концентрации эндотелина-1, а также усилением нитроксидпродуцирующей функции эндотелия и сохраняющиеся в течение всего стационарного этапа лечения.

3. Основные маркеры эндотелиальной дисфункции, лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия и показатели сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза взаимосвязаны и могут указывать на тяжесть отравления уксусной кислотой.

Апробация работы.

Результаты исследования доложены на ХП Российско-Японском симпозиуме, Красноярск, сентябрь 20-21, 2005 года; П Всероссийской научной конференции с международным участием «Микроциркуляция в клинической практике», Москва, 19-20 апреля 2006 года; Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Некоронарогенные заболевания миокарда: диагностика, лечение, проблемы профилактики», Санкт-Петербург, 14-15 сентября 2006 года; Российском национальном конгрессе кардиологов, Москва, 10-12 октября 2006 года; Российском национальном конгрессе кардиологов, Москва, 9-11 октября 2006 года; конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины-2007», Санкт-Петербург, 16 мая 2007 года; Форуме: «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге», Санкт-Петербург, 2007 года; научно-практической конференции «Современная кардиология: наука и практика», Санкт-Петербург, 11-12 мая 2007 года; П Международной Пироговской студенческой научной медицинской конференции, Москва, 15 марта 2007 года; П Национальном конгрессе терапевтов, Москва, 7-9 ноября 2007 года.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 рисунками и 23 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования и клинической характеристики

Выводы:

1. При остром отравлении уксусной кислотой установлены изменения тромбоцитарного звена гемостаза, характеризующиеся преимущественным снижением степени и скорости спонтанной и АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов на фоне уменьшения количества кровяных пластинок в периферической крови. Наиболее выраженные сдвиги агрегационной функции тромбоцитов проявляются у пациентов с тяжелым отравлением в раннем периоде острого отравления.

2. У больных с острым отравлением уксусной кислотой в 1-е сутки заболевания усиливается лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия с наибольшей выраженностью в группе пациентов с отравлением тяжелой степени, которая сохраняется на протяжении всего периода наблюдения.

3. При остром отравлении уксусной кислотой выявлена эндотелиальная дисфункции, характеризующаяся увеличением количества десквамированных эндотелиоцитов в периферической крови, повышением активность фактора фон Виллебранда и концентрации эндотелина-1. Наиболее глубокие расстройства функции эндотелия отмечаются в группе пациентов с тяжелым отравлением в 1-е сутки заболевания и сохраняются в течение всего периода наблюдения больных.

4. При остром отравлении уксусной кислотой усиливается нитроксидпродуцирующая функция эндотелия, что проявляется повышением уровня нитритов и нитратов в плазме крови. Значительное повышение изучаемых показателей сохраняется на протяжении всего периода стационарного лечения больных.

5. У пациентов с острым отравлением уксусной кислотой существенно увеличивается содержание в плазме крови D-димеров, уровень которых прямо пропорционален степени тяжести отравления.

6. Между основными маркерами эндотелиальной дисфункции, показателями системы гемостаза и лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезией выявлены разнонаправленные корреляционные взаимосвязи, которые указывают на роль выявленных изменений в патогенезе острого отравления уксусной кислотой.

Практические рекомендации:

Для прогнозирования развития экзотоксического шока всем больным с острым отравлением уксусной кислотой необходимо производить расчет коэффициента вероятности развития экзотоксического шока (К), представляющий собой натуральный логарифм отношения показателя степени агрегации тромбоцитов к показателю лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии, умноженному на 100%. Расчет производят по следующей формуле:

К=1п(СТ.АГР./ЛТАх 100%), где СТ.АГР. - степень агрегации тромбоцитов, ЛТА - показатель лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии.

При значении коэффициента К<1 прогнозируют высокий риск развития экзотоксического шока с вероятностью 88%.

123