Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Роль эндокринно-гормональных нарушений в патогенезе рефрактерных форм угревой болезни у женщин.

На правах рукописи.

ии-'

Горячкина Мария Владимировна.

Роль эндокринно-гормональных нарушений в патогенезе рефрактерных форм угревой болезни

у женщин.

14.00.11-кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

9 0 .....у-1

Москва 2009

003481814

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М Сеченова Росздрава

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Потскаев Николай Николаевич, доктор медицинских наук, профессор Доброхотова Юлия Эдуардовна.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

ГОУ ВПО РГМУ Росздрава Короткий Николай Гаврилович.

доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО ММЛ и.м.И.М. Сеченова Росздрава Кочергин Николай Георгиевич.

Ведущее учреждение: Российский Университет Дружбы Народов

Защита диссертации состоится «_»_2009 г. в _ часов на

заседании диссертационного совета Д-208.040.10. при Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова (119991, г.Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2).

С диссертацией можно ознакомиться в Цешральной научной медицинской библиотеке ММА им. И.М. Сеченова (117998, г.Москва, Нахимовский проспект, д.49).

Автореферат разослан « /¿>> О/^Л^!^ 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Эрдес Светлана Ильинична.

ОБЩАЯ ХАРАТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы.

В последнее время вопросам клинических проявлений гормональных нарушений - гинераидрогепии (ГА) уделяется особое внимание в связи с широкой распространенностью данной патологии среди женщин репродуктивного возраста. Избыточная секреция андрогенов и их воздействие на органы и ткани-мишени, проявляется целым рядом патологических изменений у женщин и формирует синдром гиперандрогении (СГА). Он встречается в 1,3-4% случаев среди всех гинекологических заболеваний (Сметник В.А., 2001; МанухинИ.Б. и соавт., 2006; Carmina Е et al., 2005). Клинические проявления СГА характеризуются выраженными нарушениями в репродуктивном статусе: изменением менструального цикла, олигоменорей, ановуляцией и как следствие бесплодием. По данным литературы (Роговская С.И., 2003; Azziz R., 2004) у 10-30% женщин в популяции имеются клинические признаки синдрома гиперандрогении (СГА).

Помимо нарушений репродуктивной функции, СГА проявляется совокупностью признаков поражения кожи и сс придатков (жирная себорея, акне, гирсутизм, алопеция), обозначающихся термином «андрогензависимая дермапатия». Эти изменения, локализующиеся на открытых участках кожи, вызывают выраженные косметические дефекты, что негативным образом отражается на психо-эмоционалыюй сфере пациенток. (Bodermer W., 2001; Чернуха Г.Е., 2004).

Вульгарные угри, угревая болезнь (УБ) - одно из наиболее частых клинических проявлений СГА. В литературе (Veriau Р et al., 2002; Cibula D et all., 2000) имеются сообщения, что у 70-85% пациенток с акне выявляются в той или иной степени выраженные признаки ГА.

Угревые высыпания отмечаются у 23% девушек (Майорова А.В. и соавт., 2005) пубертатного периода. У большинства женщин к 25 годам происходит самопроизвольное обратное развитие акне. Лишь у 11% угревые высыпания персистируют и встречается в возрасте 25-35 лет и у 5% - в 40 лет и старше. В

последнее время наметилась тенденция к возрастанию числа женщин, у которых дебют угревых высыпаний приходится на возраст 25 лет и старше. (Адаскевич В.П., 2003; Plewig G., Kligtnan A.M., 2000).

До настоящего времени изучение кожных и эндокринно-репродуктивных нарушений при СГА проводилось гинекологами - эндокринологами и дерматологами разобщено, поэтому многих больных обследовали односторонне, без междисциплинарного комплексного подхода, что снижало возможность выбора эффективной терапии и негативным образом влияло на качество жизни пациенток.

В связи с этим представляется целесообразным провести комплексное изучение клинико-лабораторных проявлений СГА у женщин с рефрактерным течением УБ с исследованием гормонально-эндокринологического, репродуктивного и дерматологического статуса больных и на основании полученных данных разработать диагностические маркёры, эффективные патогенетические схемы лечения УБ с использованием современных аптиандрогенных препаратов и критерии прогноза.

Цель исследования: Разработать алгоритм клинико-лабораторной диагностики рефрактерных акне у женщин на основе комплексной оценки показателей дерматологического, гинекологического и эндокринологического статуса. Выработать дифференцированный подход к терапии УБ современными антиандрогенными препаратами с учётом тяжести кожного процесса и выраженности изменений в репродуктивной системе.

Задачи исследования:

1.Провести изучение гормонально-эндокринных маркеров торпидно протекающих акне у женщин.

2.Выявить корреляцию между степенью выраженности УБ и характером изменений в гормонально- репродуктивном статусе пациенток.

3. Исследовать функциональное состояние кожи и определить спектр структурно-функциональных изменений кожи у пациенток рефрактерными акне.

4. Оценить качество жизни и выраженность нсихо-эмоциональных расстройств у женщин с торпидно протекающей УБ.

5. Разработать оптимальные схемы лечения современными КОК в сочетании с наружными средствами в зависимости от клипико-лабораторных проявлений СГА.

Научная новизна:

1. Впервые разработан алгоритм комплексного лабораторно - клинического обследования женщин с рефрактерными акне с учётом проявлений СГА в гинекологическом и дерматологическом статусе пациенток.

2. Впервые выделены гормонально-эндокринные и гинекологические диагностические маркеры рефрактерных форм УБ у женщин.

3. Впервые изучено влияние коморбидности дерматологических и гинекологических нарушений на психо-эмоциопальный статус и качество жизни пациенток с УБ.

4. Изучена сравнительная эффективность современных КОК с антиандрогенной активностью и наружных противоугрсвых препаратов в лечении рефрактерных форм УБ у женщин.

Практическая значимость работы: Разработан диагностический стандарт для обследования пациенток с рефрактерными акне, включающей гормонально-эндокринологические, гинекологические и современные нсиивазивные дерматологические методы исследования. Разработана схема рационального назначения ОК в сочетании с наружными средствами, обеспечивающих стойкую клиническую ремиссию кожного процесса, что позволило повысить эффективность лечения УБ и улучшить качество жизни пациенток.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У пациенток с рефрактерными акне выявлены выраженные гормонально-эндокринные нарушения (СГА диагностирован у 100% больных) и

значительная представленность (у 77,8% больных) по данным УЗИ гинекологической патологии.

2. Установлена прямая зависимость между степенью гиперандрогенизации и выраженностью дерматологической симптоматики.

3. Назначение современных КОК в составе комплексной противоугревой терапии приводит к нормализации эндокринпо-гормональных нарушений, значительному регрессу угревых высыпаний, снижению уровня тревоги и депрессии и существенному повышению качества жизни больных.

Апробация результатов работы: Материалы диссертации доложены и обсуждены на VI научно-практической конференции «Социально значимые заболевания в дерматовенерологии. Диагностика, терапия, профилактика» (Москва 2006 год); на научно -практической конференции «Рахмановские чтения» (Москва 2008 год); и на совместной научно-практической конференции лаборатории по изучению репаративных процессов в коже НИИ Молекулярной медицины и кафедры кожных и венерических болезней ФППОВ ММА им. И.М Сеченова.

Внедрение в практику.

Полученные результаты используются в клинической практике КВД №15 г. Москвы, в учебной и лечебной деятельности кафедры кожных и венерических болезней ФППОВ и лаборатории по изучению репаративных процессов в коже НИИ молекулярной медицины имени ММА И.М. Сеченова.

Публикации:

По теме диссертационной работы опубликована 31 печатная работа.

Структура и объем диссертации:

Диссертационная работа изложена на 153 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования результатов исследования, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций; списка, используемой литературы, включающего 89 отечественных и 131 иностранный источник. Работа иллюстрирована 36 таблицами и 29 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

Исследование проводилось на кафедре кожных и венерических болезней ФПГТОВ (клиническая база КВД №15 г. Москвы) ММА им. И.М. Сеченова и на кафедре акушерства и гинекологии московского факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

В соответствии с целью и задачами было проведено клинико-лабораториос обследование 90 женщин с УБ в возрасте от 17 до 33 лет. Средний возраст пациенток составил 22,7± 5,2 года. Средняя продолжительность составляла заболевания у большинства обследованных (47,8%) составила от 6 до 10 лет.

Дерматологические методы обследования.

За основу оценки степени тяжести акне (СТА) была взята классификация, предложенная Американской академией дерматологии (2002):

I СТА характеризуется наличием комедонов и не более 10 папул;

II СТА - комедоны, папулы и до 10 пустул;

III СТА - комедоны, папулы, пустулы и до 5 узлов;

IV СТА отличается выраженной воспалительной реакцией в глубоких слоях дермы с формированием множественных болезненных узлов и кит . Пациентки данной стадии в исследовании не участвовали.

Помимо учёта СТА оценивалась распространённость процесса: А-локализация в одной анатомической зоне B-наличие высыпаний в двух анатомических областях С-поражение трёх и более областей кожи

Рис. 1. Распределение больных по стадиям заболевания и локализации процесса.

1 Дет

2 Сет 14% I

ЗА ст 2% «* 10% 1Вст

т ¥

2 Act

32%

и 1 Act U 1 В ст и 2 Act Ü 2 В ст Q2C ст аз act U 3 В CT □ 3 С ст

29%

Наибольшую группу (75 %) составили пациентки с папуло-пустулёзной формой акне (Рис 1).

Помимо клинического дерматологического и стандартных лабораторных тестов всем пациенткам проводилось комплексное неинвазивпос исследование кожи до начала лечения, спустя 3 месяца и после окончания терапии, включающее себометрию, pH метрию, корпеометрию и исследование микрорельефа кожи.

Содержание кожного себума было оценено фотометрическим методом с помощью прозрачной пленки, фиксирующей количество кожного сала на поверхности эпидермиса па приборе «Sebumeler SM 810» ("CK electronic", Германия).

Для анализа величины показателя pH кожи применялся электрохимический потенциалометрический метод, используемый в приборе «Skin - pH - meter PH 900» ("CK electronic", Германия).

Содержание влаги в эпидермисе оценивалось методом корнеометрии па аппарате «Corneometer СМ 825» ("CK electronic", Германия).

Исследование микрорельефа кожи производилось методом оптического видеомониторинга на видеокамере "Visioscan VC 98" ("CK electronic", Германия) с последующей цифровой обработкой данных с помощью программного обеспечения SELS.

Методы исследования гормонально-эндокринного и гинекологического статуса.

Всем больным проводилась консультация гинеколога, исследование гормонального профиля крови и стероидного профиля - мочи. В крови определялась концентрации следующих гормонов: свободного тестостерона, 17-ОН-прогестерона, эстрадиола, ДГЭА-С, ПССГ, ТТГ, свободного Т4, ЛГ, ФСГ, ПРЛ. Исследование проводилось в первую фазу менструального цикла (на 3- 5 день) до и после окончания терапии радиоиммунологичсским методом с использованием стандартных коммерческих наборов «DPC» (США) и «DRG» (Германия) на аппарате IMMULITE 2000 (DPC, США).

Исследование стероидного профиля (СП) мочи проводилось методом газовой хроматографии с использованием хромогрофа ЛХМ-80. Определяли одновременно абсолютные значения следующих стероидов: андростерона (An), этиохолаполона (Et), дегидроэпиадростерона (DIIEA), П-кстоандростерона (11-Keto-An), 11-кетоэтиохоланолона (11-Keto-Et), 11 В-кетогидроксиандростерона (11-OH-Keto-An), 11 -13 гидроксиэтиохоланолопа (11-OH-Keto-Et), (Pt), холестерина (Ch) а также важнейшие для диагностики соотношения Исследование проводилось до начала и после окончания лечения.

Всем пациенткам проводилось УЗИ органов малого таза с использованием траисвагиналыюго и трансабдоминального датчиков на аппарате «VOLUSION EXPERT 730» (Япония-США). УЗИ проводилось в первую фазу менструального цикла (7-10 день). До начала лечения, спустя 3 месяца и после окончания терапии.

Методы изучения качества жизни и психо-эмоциоиалыюго статуса.

Для оценки качества жизни пациенток использовалась шкала ДИКЖ (дерматологический индекс качества жизни, русифицированный П.Г. Кочергиным вариант индекса Finlay 2001 г) Для выявления тревоги и депрессии у больных в условиях общей медицинской практики использовалась госпитальная шкала тревоги и депрессии (IIADS), разработанная Zigmond A.S.

и Snaith R.P. в 1983 году. Исследования проводились до начала лечения, спустя 3 месяца и после окончания терапии.

После проведенного обследования все больные были разделены на три группы:

-первую группу составили 30 пациенток с УБ, которые принимали монофазный дроспиренон-содержащий КОК (дроспиренон 3 мг этинилэстрадиол 0,03 мг) в сочетании с топической терапией (адапален-гель, бепзоил пероксид, азелаиновая кислота).

-во второй группе, состоящей также из 30 пациенток с УБ, лечение проводилось монофазный ципротерон-содержащий КОК (ципротерона ацетат 2 мг - этинилэстрадиол 0,035 мг) в сочетании с топической терапией (адапален-гель, бензоил пероксид, азелаиновая кислота).

КОК назначались по одной таблетке 1 раз в день, в одно и то же время в течение 21 дня. Затем делали 7-дневный перерыв, в течение которого наступала менструация. После 7-дневного перерыва начинали прием таблеток с повой упаковки препарата.

-третью группу составили 30 пациенток, отказавшиеся от приёма КОК. Они получали традиционную противоугревую терапию антибиотиками (доксициклин, азитромицин) в сочетании с местной терапией. Выбор препаратов и тактика лечения определялись степенью тяжести УБ, распространённостью, давностью и предыдущей терапией. Продолжительность лечения для пациенток всех трёх групп составила 6 месяцев.

Статистическая обработка проводилась с учетом параметров среднего арифметического и среднего квадратичного отклонения. При сравнительной оценке средних величин и степени достоверности между выборками применяли методы параметрической и непараметрической статистики: критерий Стыодента, X2, критерий Вилкоксона и Манна-Уитни. Для выявления корреляций между показателями применяли критерий Spearmen. Различия считались статистически значимыми при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Результаты исследовании гормонального профиля крови у обследованных больных до лечения.

У 88,9% пациенток с УБ был выявлен широкий спектр изменений гормонов крови, свидетельствующий о том или ином виде ГА. Повышение 17-ОН прогестерона - гормона яичникового и надпочечникового происхождения было обнаружено у 58,9%, тестостерона - основного гормона яичников у 27,8%, повышение ДГЭА-С являющегося маркёром ГА надпочечникового происхождения у 14,4% женщин. У 7,8% женщин повышение ДГЭА-С сочеталось с повышением уровня 17-ОН прогестерона или свободного тестостерона. У 14,4% больных наблюдалось снижение ПССГ, из них у 7 одновременно с низким уровнем ПССГ, выявлялся высокий уровень 17-ОН прогестерона и тестостерона. Транспортная ГА наблюдалась у 6,7%. Снижение эстрадиола наблюдалось у 16,7% женщин. Следует отмстить, что только уровень 17-ОН прогестерона находился в прямой корреляционной зависимости от степени тяжести УБ (г= 0,39).

Рис. 2. Структура ГА по гормональному спектру крови.

надпочечнико транспортная

аая ГА; 6; 6,7% ГА; 6; 6,7%

Результаты исследования стероидного профиля мочи у обследованных больных до лечения.

Нарушение метаболизма стероидных гомонов было выявлено у всех 90 пациенток. У 100% больных было выявлено повышение андростерона (Ап) одного из главных метаболитов тестостерона. Повышение этиохолаполона (Е1) отмечалось у 51,1% женщин. Повышение дегидроэпиандростсрона (Г)ПЕА) -

андрогепа надпочечникового происхождения наблюдалось 45,5% пациенток. Нами также было выявлено повышение двух кетостероидов: 11-кетоандростеропа (11-ке1о-Ап) у 6,7% и 11в-гидроксиэтиохоланолона (11 -011-Е1) -у 18,9%. женщин. С помощью была рассчитана Дискримипата Вап де Калсейда - величина, показывающая вероятность наличия синдрома поликистозных яичников (СПКЯ). Величину можно рассчитать по формуле: 0,09*(Ап+Е1;+11-0Н-Ап+Ап/Е1). У 61,1% обследуемых женщин Дискриминанта Ван де Калсейда превысила коэффициент 3 (при норме меньше 3).

Рис. 3. Структура Г4 по стероидному профилю мочи

Яичниковая ГА Смешанная ГА

52% „__г — 48%

Таким образом, нами было выявлено несовпадение результатов по гормональному спектру крови и стероидному профилю мочи. В дальнейшем, мы ориентировались па результаты исследования суточной экскреции стероидов в моче. Данный метод согласно данным литературы является наиболее точным диагностическим тестом для выявления источника ГА, поскольку дает информацию о большом количестве стероидов одновременно, позволяет учитывать всю сумму синтезируемых организмом веществ за сутки и не зависит от циркадных ритмов и суточных колебаний гормонов крови.

УЗИ исследование органов малого таза.

УЗИ диагностика органов малого таза выявила изменение структуры яичников у 70 женщин. Поликистозные яичники (ПКЯ) были обнаружены у 49 (70%), мультифолликулярпые яичники (МФЯ) - у 14 (20%), киста жёлтого тела - у 6 (8,6%), сочетание ПКЯ и кисты желтого тела - у 4 (5,7%). Аденомиоз 1-2 степени был диагностирован у одной пациентки.

Рис. 4. УЗИ картина органов малого таза у обследуемых пациенток.

Структура гинекологических заболеваний по УЗИ

1

0

эхо-признаки 1

фазы цикла

аденомиоз 1-2 ст з 13 ^

■> Ж

киста жёлтого тепа

киста жёлтого тела+ПКЯ

Таким образом, полученные результаты исследований выявили у обследуемых пациенток выраженные признаки той или иной формы ГА и высокую частоту при УЗИ исследовании эхо-признаков ПКЯ.

Исследование уровня секреции кожного сала. У всех 90 обследуемых женщин при ссбометрии отмечалось значительное повышение нормального уровня (> 220мкг/см2)секреции кожного сала (УСКС). Рис. 5. Показатели себометрии у женщин

колпичество женщин

Было выявлено, что самый высокий уровень салоотдсления наблюдается у пациенток в возрасте от 21 до 25 лет. Однако пе было выявлено достоверных корреляций между повышением показателей ссбометрии и повышением основных гормонов крови (17-ОН прогестерона, общего тестосгерона и ДГЭА-С).

Исследование рН кожи. При измерении рН кожи у обследуемых больных было обнаружено смещение величины рН в сторону щелочного

диапазона у 73,3% женщин. Нормальный (слабокислый) рН кожи наблюдался только у 26,7% пациенток.

Исследование показателей влажности кожи. Нарушение гидратации кожи выявлено у 51 (56,7%) пациентки, причем у 20 женщин показатели гидратации находятся в крайне низком диапазоне (<50). У 39 (43,3%) женщин по данным корнеометрии, отмечалась тенденция к снижению показателей влажности кожи.

Исследование показателей микрорельефа кожи. Достоверные изменения параметров микрорельефа кожи были отмечены у всех 12 пациенток с 3 СТА и у 21 (27,3 %) пациенток со 2 СТА. Отмечались повышение параметров, характеризующих объем неровностей, выраженность шероховатости и шелушения кожи, (volume, SEr, SEsc).

Таблица 1. Показатели микрорельефа кожи.

Стадия Заболевания Количество пациенток. Параметр неровности volume Параметр шероховатости SH г. Параметр шелушения SEsc

2 стадия УН 21 (27,3%) 46,85±1,23 2,0 to,4 8 0,52±0,15

3 стадия У Б 12(100%) 53,1±1,75 2,1±0,35 0,55±0,11

Таким образом, у больных с различными проявлениями УБ на фоне высокого уровня продукции кожного сала наблюдается снижение гидратации поверхностных слоев эпидермиса, сдвиг рН в щелочную сторону и нарушение микрорельефа кожи.

Исследования психо-эмоциональиого статуса и качества жизни больных.

У 80% пациенток отмечалась в той или иной степени выраженная тревожно-депрессивная симптоматика и снижение уровня качества жизни. Лишь у 20% женщин показатели по этим параметрам находились в нормальных пределах. При анализе полученных данных была выявлена, прямая корреляция между тяжестью УБ и показателями ДИКЖ (г= 0,43). Самые высокие показатели ДИКЖ, свидетельствующие о значительном снижение качества жизни, отмечались у пациенток с тяжёлой формой УБ, а наиболее низкие - с УБ

легкой степени. Корреляций между данными НАИБ и тяжестью кожного процесса отмечено не было.

Клиническая эффективность комплексной противоугревой терапии. Динамика изменений гормонов крови на фоне КОК.

Таблица 2. Динамика гормонального статуса крови па фоне приёма

КОК.

Гормоны ДСП-КОК (п=30) ЦПА-КОК (п=30)

До лечения После приема КОК До лечения После приёма КОК

17-ОП прогестерон (пг/мл) 1,5±0,8 0,7±0,2* 1,3±0,6 0,9±0,3 *

Тестостерон (пг/мл) 1 ,(Ш),3 0,6±0,1 * 1,2±0,4 0,5±0,06*

ДГЭА-С (мкг/мл) 5,3±1,2 3,7±0,23 4,9±1,2 3,8+0,25

Эстрадиол (пг/мл) 32,7±11,5 64,3±14,5* 28,7±9,5 63,7±15,3*

ПССГ(пмолоь/л) 34,6±6,4 72,4±8,4* 34,1±6,3 61,9±8,9*

ЛГ (МЕ/л) 8,71Ш>,23 4,14±0,33* 8,75±0,25 3,80±036 *

ФСГ(МЕ/л) 6,92±1,16 8,23±2,05 7,36±1,99 7,49±1,84

* достоверность различий показателей до и после терапии КОК, р<0,05

На фоне лечения КОК у обследованных женщин в обеих группах выявлялось достоверное снижение уровня 17-ОН прогестерона. У большинства женщин - (71,4%) значение 17-ОН прогестерона снизилось до нормальных пределов. У 28,6% пациенток, уровень гормона достоверно снизился, но не достиг нормального значения, что возможно было связано с недостаточной продолжительностью курса терапии. Под действием КОК наблюдалось достоверное снижение уровня тестостерона до нормальных значений, у больных принимавших ДСП-КОК в 1,7 раз, на фоне приёма ЦПА-КОК в 2 раза Достоверных различий влияния ДСП-КОК и ЦПА-КОК на концентрации 17-ОН прогестерона и тестостерона в крови у обследованных больных выявлено не было (р>0,05). Однако прослеживалась тенденция к более быстрому снижению 17-ОН прогестерона у женщин, использующих ДСП-КОК, а на фоне ЦПА-КОК более активно снижался уровень тестостерона

Концентрация ДГЭА-С у всех женщин под действием КОК достигала нормальных пределов. Нами была отмечено, что на фоне приёма ДСП-КОК происходило более выраженное снижение ДГЭА-С. Было установлено, что у больных в обеих группах на фоне терапии происходило достоверное увеличение уровня ПССГ и эстрадиола. У 11,7% пациенток было отмечено повышение ПССГ выше пороговых значений. Наблюдалась тенденция к более выраженному увеличению уровня ПССГ на фоне приёма ДСП-КОК. Однако достоверных различий влияния препаратов на уровень эстрадиола и ПССГ в обеих группах выявлено не было (р>0,05).

При назначении обоих КОК мы наблюдали у всех пациенток достоверное снижение уровня ЛГ. Достоверных изменений концентрации ФСГ не отмечалось, хотя наблюдалась тенденция к его незначительному увеличению.

Динамика показателей СП-мочи на фоне терапии КОК.

На фоне приема КОК у женщин в обеих группах происходило достоверное снижение концентрации основных стероидов в моче. У большинства пациенток (66,7%) уровень Ап достигал нормальных значений, у 33,3% концентрация Ап достоверно снижалась, но оставалась выше нормальных показателей. У 78,4% пациенток обеих групп концентрация ЭНЕА снизилась до нормальных пределов и только у 21,6% больных оставалась повышенной. Было отмечено снижение 11-кетостероидов и 11-оксикетостероидов в обеих группах. Только у 2 больных уровень П-кеЮ-Ап и 11-кеи)-П превышал референсные значения. Нами было выявлено достоверное снижение Дискриминанты ван де Калсейда - величины, показывающей вероятность синдрома СПКЯ. Достоверных различий в действии ДСП-КОК и ЦПА-КОК на уровень исследуемых стероидов в моче выявлено не было (р>0,05). Однако, отмечалась тенденция к более быстрому снижению Ап и Е1 под действием ЦПА-КОК, а БНЕА на фоне терапии ДСП-КОК. Было

обнаружено, что более активно на проведенную терапию реагируют пациентки с яичниковой формой ГА.

Рис. 6. Динамика характера ГА на фоне терапии.

нормальная экскреции андрогенов 12 женщин

Яичниковая ГА на фоне лечения ДСП-КОК 16 женщин

Яичниковая ГА. на фоне ЦНА-КОК 15жснщина

\

слаоовыра-жениаи форма яичниковой ГА. 4 женщины

нормальная экскреции андрогенов 11 женщии

слабовыра-женнаи форма яичниковой ГЛ. 4 женщины

нормальная экскреция андрогенов 7 женщин

Смешанная ГА на фоне ДСП-КОК 1 ¿женщин

слаттыряАиш.чи формш

ия/шочечинкшнш ГЛ. 2 жчшшины

слабовыражеииан форма инчннкоион ГЛ. 2 женщины

славовыражешшя форма смешанной ГЛ. Л жепшины

нормальная экскреция андрогенов 7 женщин

Смешанная ГА на фоне ЦНА-КОК 15жспщин

слабовыраженная форма яичниковой ГА. 2 женщины

слибыш ряжениям форма

над "очешн кокон Г Л I женщин»

с-.инншцфаясснинн форм» СМ1-1ШШНИИ ГА. 5жешиии

Динамика УЗИ органов малого таза на фоне терапии КОК.

При анализе УЗИ-данных после окончания 6 месяцев терапии у всех пациенток на фоне приёма КОК отмечалась нормализация эхографической картины яичников. Достоверных различий между препаратами в воздействии на структуру яичников выявлено не было. Однако нами было отмечено, что на фоне ЦПА-КОК происходит более быстрая нормализация эхо-признаков (уменьшение объёма яичников) у женщин с СПКЯ.

Рис. 7. Изменения УЗ-картипы IIКЯ больной К 22 лет 3 ст У Б на фоне терапии ЦПА-КОК.

Динамика данных себометрии на фоне проводимой терапии.

После проведенной терапии у 88,9% женщин наблюдались нормальные значения показателей себометрии. У 11,1%: одной пациентки из первой группы, двух из второй группы, семи из третьей группы уровень кожного сала достоверно снизился, но не достиг нормальных значений.

Выявлено, что наиболее быстро уровень секреции кожного сала снижался при применении ЦПА-КОК в сочетании с топическими средствами. Эффект па фоне ДСП-КОК в сочетании с топическими прогивоугревыми средствами нарастал медленнее, максимальное действие препарата проявилось только к концу терапии.

Таблица 3. Динамика показателей себометрии на фоне проводимой

терапии.

Вид терапии. Начало терапии (0 месяц) 3 месяц терапии 6 месяц терапии

1.ДСП-КОК в сочетании с топической терапией. 247,(Ш 6,0 232,1±15,6 202,5±12,6*

2.ЦПА-КОК в сочетании с топической терапией. 252,3±16,2 229,7± 15,1 208,5±9,2*

З.Топичсская терапия в сочетании с аптибиотикотсраписй. 245,3±15,4 234,1±16,5 213,1 ±7,9*

* Достоверность различий показателей себомеории до и после терапии, р<0,05

р>(),05 различие показателей себометрии после лечения ДСП -КОК и ЦПА-КОК статистически не достоверно.

Различие показателей себометрии между группами, применявших КОК и 3 группой статистически достоверно р<(),()5.

Динамика показателей рН-метрии на фоне проводимой терапии.

После проведения курса лечения нами была зафиксирована тенденция к нормализации уровня рН кожи лица (приближение к значению рН 5,5) у пациентов всех трёх групп. На 6 месяц лечения только у двух пациенток из третей группы (2,2%) выявлялся щелочной рН кожи. В ходе исследования не было выявлено достоверных различий между группами в эффективности влияния терапии на рН кожи. Нами была отмечена тенденция к более быстрой нормализации рН у пациенток с длительностью заболевания от 1 года до 5 лет вне зависимости от проводимого метода терапии.

Динамика показателей корнеометрии на фоне проводимой терапии.

После проведенной терапии было обнаружено повышение увлажненности кожи лица у женщин различными формами УБ в независимости от вида применяемой терапии.

Рис. Я. Динамика показателей корнеометрии па фоне приводимой терапии.

69.41

6 месяц ш 1

71,1 |

Вз.в О 3 группа □ 2 группа

3 месяц 61,3 I

60,2 |

□ 1 группа

0 месяц "81,1 |

54,3 )

20 40 60 80

Нормализация рН, повышение степени увлажненности кожи отражает улучшение состояния барьерной функции эпидермиса лица и, как следствие, усиление защитных свойств кожи, что по нашему мнению способствует длительной ремиссии УБ.

Динамика показателей микрорельефа кожи.

Было обнаружено, что после проведения курса лечения у пациенток во всех группах отмечалось достоверное изменение параметров микрорельефа кожи. У всех женщин отмечалось снижение исходно повышенных параметров шероховатости, шелушения и объема неровностей кожи (SEr, SEsc и Volume). Было выявлено, что терапия КОК совместно с топическими противоугревыми средствами была более эффективной, по сравнению местной терапией в качестве монотерапии или в комбинации с антибиотиками.

Рис. 9. Макрофотография кожи пациентки Я. 27 лет с 3 степенью тяжести УБ и явлениями постакне па фоне ДСП-КОК и топических препаратов, полученная с помощью аппарата Visioscan VC 98.

■»1ЧЫЛ вГ-itil Щ —1

ИЩШЖ

-г* . * - й - ^

. * .

* '' .ш

»1 рЫД! »1 Щ

Рис. Щ. Профиль микрорельефа кожи: Л — исходное состояние; 1> - после терапии ДСП-КОК и топических препаратов.

i 150

а но

fj" Mil»» А

: '1

ФШШ

Рис. П. Гистограмма

шшшш

...

гП-

Л

гпт

"Г/Г

Графическим отражением изменений микрорельефа после проведённой терапии служат результаты цифровой обработки увеличенных снимков, полученных методом оптического видеомониторинга. Профиль микрорельефа кожи становится более однородным, при этом количество пикселей темного цвета становится меньше (график «спускается» по оси ординат ниже), то есть уменьшается количество и глубина неровностей (темный цвет на снимке) (рис 10). График распределения пикселей на снимке кожи от светлого к темному цвету (рис 11) становится уже и сдвигается в сторону светлого цвета после терапии КОК, что также говорит об уменьшении количества пикселей темного цвета (неровности шероховатости.)

Наглядными были результаты 3-0 обработки полученных изображений кожи до и после проведенной терапии. У пациенток чётко визуализировалась нормализация параметров микрорельефа кожи (объёма неровностей, шероховатостей и шелушения).

Рис. 12. Трехмерное изображение поверхности кожи, А - исходное состояние, Б - после терапии ДСП-КОК и топических препаратов.

А Б

щтМ) -минь

ШяВят Iи в № щВЪ- Т --А- Ш,

ШЛА'!®'

! V шш V

Таким образом, на основании полученных данных можно сделать вывод о том, что рационально подобранная противоугревая терапия способствует повышению гладкости микрорельефа кожи лица.

Динамика психоэмоционального статуса и показателей ДИКЖ на фоне проводимой терапии.

В результате проведенного комплексного дерматологического лечения УБ отмечался регресс психопатологической симптоматики. Достоверной разницы

влияиия проводимой терапии на снижение выраженности тревожно-депрессивной симптоматики не наблюдали. Прослеживалась тенденция, к выраженному снижению баллов, характеризующих уровень ситуативного и личностного компонентов тревожности, а также ипоходрически-денрессивных настроений у пациенток, применявших КОК в комбинации с топическими противогрсвыми средствами. Нами было выявлено, что снижение тревожно-депрессивных состояний и повышение качества жизни больных в первую очередь было связано с улучшением дерматологического статуса (прекращение появления новых высыпаний, регресс папуло-пустулезных и комедональных элементов).

Оценка общей эффективности лечения УБ.

Таблица 4. Оценка общей эффективности терапии.

КОК в сочетании с топической терапией.

Результат лечения ДСП-КОК в сочетании с тонической терапией п=30 ЦПА-КОК в сочетании с топической терапией п=30 Топическая терапия в сочетании с антибиотикотера пией N=30

абс. % абс. % абс. %

клиническое выздоровление 19 63,3% 18 60% 0

значительное улучшение 8 26,7% 7 23,3% 10 33,3%

улучшение 3 10% 5 16,7% 13 43,3%

незначительное улучшение 0 0 5 16,7%

без эффекта 0 0 2 6,7%

В итоге проведенной терапии клиническое выздоровление и значительное улучшение наступило у 52 (86,7%) больных, а при лечении «классическими методами» - клиническое выздоровление не наступило ни у одной пациентки, значительное улучшение было достигнуто у 10 (33,3%) женщин. Существенных отличий в клинической эффективности ДСП-КОК и

ЦПА-КОК отмечено не было. Следовательно, эффективность лечения у больных, применявших КОК в сочетании с местными средствами, была значительно выше.

Таким образом, у пациенток, страдающих акне на фоне терапии КОК в сочетании с топическими противоугревьтми средствами наблюдалось значительное улучшение состояния кожи, нормализация клинико-лабораторных показателей, что приводило к улучшению качества жизни пациенток.

ВЫВОДЫ.

1. Отмечено, что у большинства пациенток (58,9%) с рефрактерным течением УБ отмечается повышение 17-ОН прогестерона в крови. Выявлена прямая корреляция (г=0,39) между уровнем повышения концентрации 17-ОН прогестерона и степенью тяжести УБ, что позволяет рассматривать данный показатель как маркер выраженности гиперандрогеиизации у женщин и прогностический критерий торнидности течения УБ. У 99% пациенток с тяжёлыми узловатыми формами УБ выявлен синдром поликистозных яичников (СПКЯ).

2. У 100% больных УБ выявлено повышение экскреции андрогенов по стероидному профилю мочи, у 82,2% пациенток отмечено повышение уровня андрогенов по гормональному спектру крови, что свидетельствует о ведущей роле синдрома гиперандрогении в патогенезе рефрактерных акне.

3. У пациенток, страдающих У Б, выявлены следующие структурно-функциональные изменения кожи: у 100% - повышение показателей себометрии, у 73,3% - сдвиг рН кожи в щелочную сторону, у 56,7% - снижение процесса гидратации поверхностных слоев эпидермиса. У 36,7% женщин выявлены нарушения параметров микрорельефа кожи (увеличения объема неровностей, шероховатости и шелушения).

4. У пациенток, страдающих УБ, отмечено снижение уровня качества жизни и нарастание трсвожно-дспрсссивной симптоматики с доминированием тревожного компонента. При этом отмечалась прямая корреляционная зависимость между снижением уровня жизни по показателям ДИКЖ и степенью тяжести кожного процесса (г=0,43) Корреляций между показателями тревоги и депрессии и степенью тяжести УБ выявлено не было.

5. Комплексная терапия, включающая КОК и топические противоугревые средства показала высокую клиническую эффективность. Клиническое выздоровление на фоне приема ДСП-КОК и наружной терапии отмечено у 63,3% женщин, на фоне ЦПА-КОК и топических средств у 60%, тогда как у пациенток на фойе лечения антибиотиками и топическими препаратами случаев клинического выздоровления отмечено не было.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Всс женщины с рефрактерными акне должны быть консультированы гинекологом-эндокринологом.

2. Диагностический стандарт у пациенток с УБ должен включать: исследование гормонального спектра крови, СП мочи, УЗИ-органов малого таза, себомстрию.

3. Для оценки эффективности проводимой терапии и оценки ее влияния на кожу помимо себомстрии целесообразно проводить рН-метрию, корпсомстрию и оптический видеомониторинг кожи.

4. При лечении заболевания следует учитывать наличие психоэмоциональных нарушений у большого процента пациенток с УБ, регресс которых может служить одним критерием эффективности, проводимой терапии.

5. У женщин с рефрактерными акне системными препаратами выбора являются КОК с аптиандрогенной активностью. Курс лечения должен

составлять не менее 6-9 месяцев. Длительность курса лечения зависит от степени тяжести УБ и выраженности нарушений в гормонально-эндокринном статусе.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Белоусова Т.Л., Горячкина М.В. Современные возможности терапии угревой болезни// Клиническая дерматология и венерология М., 2006, №1, с. 82-85.

2. Корсупская И.М., Корсунская М.А., Шугинипа Е.Л., Горячкина М.В., Е.А Рагимова. З.Э. Сравнительный анализ комедополитической активности разных форм салициловой кислоты.// Клиническая дерматология и венерология М., 2006, №3, с. 89—91.

3. Доброхотова Ю.Э., Рагимова З.Э., Горячкина М.В., Баджелан Бехнуш. Коррекция клинических проявлений гиперандрогении у женщин репродуктивного возраста.// В ки.:Тезисы научных трудов 8 всероссийского форума «Мать и дитя» М., 2006, с 374.

4. Потекаев H.H., Корсунская И.М., Горячкина М.В., Рагимова З.Э., Баджелап Бехнуш. К вопросу о патогенезе акне.// В кн.:Тезисы научных трудов 6 научно-практической конференции «Социально-значимые заболевания в дерматовенерологии. Диагностика, терапия, профилактика. М., 2006 с. 140.

5. Потекаев H.H., Корсупская И.М., Горячкина М.В., Рагимова З.Э., Баджелан Бехнуш. Критерии выбора терапии при УБ.// В кн.П'езисы научных трудов 6 научно-практической конференции «Социально-значимые заболевания в дерматовенерологии. Диагностика, терапия, профилактика. М.,2006, с. 141.

6. Дворяпкова Е.В., Горностаева М.А., Горячкина М.В., Рагимова З.Э., Баджелан Бехнуш. Влияние маскирующих косметических средств на качество жизни больного с хроническими дерматозами.// Тезисы научных трудов 6 научно-практической конференции «Социально-значимые заболевания в дерматовенерологии. Диагностика, терапия, профилактика. М.,2006, с. 51.

7. Дворяпкова Е.В., Горностаева М.А., Горячкина М.В., Рагимова З.Э., Баджелан Бехнуш. Влияние маскирующих косметических средств на качество жизни дерматологических больных.// Экспериментальная и клиническая дерматокосметология М., 2006, №6, с. 16-17.

8. Корсупская И.М., Дворяпкова Е.В., Горячкина М.В., Рагимова З.Э., Баджелан Бехнуш. Психосоциальные аспекты акне у женщин с синдромом ГА.//. В сборник материалов конгресса 14 Российского конгресса «Человек и лекарство» М.,2007, с. 122.

9. Рагимова З.Э., Доброхотова Ю.Э., Горячкииа М.В., Джобава Э.М. Оптимизация подходов к лечению клинических проявлений ГЛ у женщин репродуктивного возраста.// В сборник материалов конгресса 14 Российского конгресса «Человек и лекарство» М.,2007, с. 188

10. Корсунская И.М., Горячкииа М.В., Рагимова З.Э., Доброхотова Ю.Э., Баджелан Бехнуш. Современные возможности лечения угревой болезни у женщин.// В сборник тезисов 1 национального альянса дерматологов и косметологов. Ростов - на -Дону 2007, с. 101.

11. Доброхотова Ю.Э., Рагимова З.Э., Джобава Э.М., Корсунская И.М., Горячкииа М.В., Баджелан Бехнуш. ГА и акне в практике гинеколога и дерматолога: некоторые аспекты диагностики.// В сборник тезисов 1 национального альянса дерматологов и косметологов. Ростов - на -Дону 2007, с. 76.

12. Дворяпкова Е.В., Горячкииа М.В., Рагимова З.Э. Особенности психоэмоционального статуса у дерматологических больных.// Экспериментальная и клиническая дсрмагокосметология М., 2007, №3, с. 52-55.

13. Корсунская И.М., Доброхотова Ю.Э., Рагимова З.Э., Горячкииа М.В., Дворяпкова Ii.В., Баджелан Бехнуш. Комбинированные оральные контрацептивы в терапии акне у женщин.// Гинекология М., 2007, том 9, №2,. с. 9-11.

14. Горячкииа М.В. К вопросу о рациональной терапии угревой болезни.// Альманах клинической медицины. Том 15, Москва 2007, с. 157-161.

15. Дворяпкова Е.В., Потскасв H.H., Горячкииа М.В., Рагимова З.Э., Доброхотова Ю.Э. Психосоциальные аспекты уфевой болезни у женщин с синдромом гиперандрогепии. // Клиническая дерматология и венерология М., 2007, №3, с. 47-50.

16. Горячкииа М.В., Беджалап Бехнуш. Дворяпкова Е.В., Корсунская И.М. Опыт применения препаратов Клсрасил-Ультра в комплексной терапии акие.// Клиническая дерматология и венерология М., 2007, №4, с. 75-78.

17. Горячкииа М.В., Потскасв H.H., Корсунская И.М., Дворяпкова Е.В., Доброхотова Ю.Э., Рагимова З.Э., Баджелан Бехнуш. Рациональная фармакотерапия папуло-пустулсзных форм угревой болезни.// В кн.:Тезисы научных трудов 6 научно-практической конференции «Социально-значимые заболевания в дерматовенерологии. Диагностика, терапия, профилактика М., 2007, с. 27-29.

18. Потекаев H.H., Корсунская И.М., Горячкииа М.В., Баджелан Бехнуш., Доброхотова Ю.Э., Рагимова З.Э. Комбинированные оральные контрацептивы в терапии клинических проявлений гиперандрогепии.// В кн.:Тезисы научных трудов 6 паучпо-

практической конференции «Социально-значимые заболевания заболевания в дерматовенерологии .Диагностика, терапия, профилактика М., 2007, с. 80-82.

19. Корсунская И.М., Потекаев H.H., Горячкина М.В., Баджслан Бехнуш., Доброхотова Ю.Э., Рагтмова З.Э. Препараты азелаиповой кислоты в лечении легких форм акпе// В кн.:Тезисы научных трудов 6 научно-практической конференции «Социально-значимые заболевания заболевания в дерматовенерологии. Диагностика, терапия, профилактика М., 2007, с. 55-56.

20. Корсунская И.М., Доброхотова Ю.Э., Рагимова З.Э., Горячкина М.В., Дворянкова Е.В., Баджелап Бехнуш. Оральные копрацептивы в терапии акпе.// Экспериментальная и клиническая дерматокосметология М., 2007, №6, с. 2-4.

21. Горячкина М.В., Потекаев H.H., Корсунская И.М., Доброхотова Ю.Э., Рагимова З.Э. Исследование психо-эмоциопалыюго статуса у пациенток с угревой болезнью.// В сборник тезисов национального альянса дерматологов и косметологов. С-П„ 2007, с. 54-55.

22. Горячкина М.В., Баджелап Бехнуш., Дворянкова Е.В., Корсунская И.М. Опыт применения препаратов Клерасил в комплексной терапии акне.// В сборник тезисов национального альянса дерматологов и косметологов. С-Г1., 2007, с. 55-56.

23. Корсунская И.М., Доброхотова Ю.Э., Рагимова З.Э., Горячкина М.В., Джобава Э.М. Комплексный подход к диагностике и терапии уфевой болезни.// В сборник тезисов национального альянса дерматологов и косметологов. С-П., 2007 с. 92-93.

24. Потекаев H.H., Горячкина М.В., Дворянкова Е.В., Корсунская И.М. Особенности психоэмоционального статуса у пациенток с угревой болезнью.// Врач, М., 2008, №1, с. 48-49.

25. Доброхотова Ю.Э., Корсунская И.М., Рагимова З.Э., Джобава Э.М., Горячкина М.В., Баджелап Бехнуш. Гипераидрогения и акне в практике гинеколога и дерматолога: вопросы диагностики и терапии.// РМЖ., М., 2008, №1, с. 54-56.

26. Рагимова З.Э., Джобава Э.М., Доброхотова Ю.Э., Горячкина М.В., Потекаев H.H. Гиперадрогения и акне: некоторые аспекты диагностики.// В сборник материалов IV съезда акушеров-гинекологов России. Москва, 2008, с. 459.

27. Горячкина М.В., Потекаев H.H., Корсунская И.М., Дворянкова Е.В., Доброхотова Ю.Э., Рагимова З.Э., Джобава Э.М. Комплексный подход к обследованию пациенток с рефрактерными акпе.// В сборник тезисов II национального альянса дерматологов и косметологов. Ростов - па - Дону, 2008, с. 52-54.

28. Корсунская И.М., Горячкина М.В., Баджелап Бехнуш., Доброхотова Ю.Э., Джобава Э.М., Рагимова З.Э. Рациональная фармакотерапия акпе у женщин с синдромом

гипераидрогепии.// В сборник тсзисов II национального альянса дерматологов и косметологов. Ростов - на-Дону, 2008 с. 82-84.

29. Потекасв II.II., Горячкина М.В., Белоусова Т.Л. Лкне (угревая болезнь): современный взгляд на проблему.// Concilium Medicum. Дерматология. М.,. 2008, №1, с. 12-16.

30. Горячкииа М.В. Роль психоэмоциональных факторов в развитии акне.// Concilium Mcdicum. Дерматология. М., 2008, №2, с. 8-12.

31.Потскаев Н.Н., Доброхотова Ю.Э., Горячкииа М.В., Джобава Э.М., Рагимова З.Э., Орлов Е.Н. Угревая болезнь и гиперандрогепия: некоторые аспекты диагностики.// Клиническая дерматология и венерология М., 2008, №6, с. 24-27.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ДИКЖ - дерматологический индекс качества жизни.

Л Г — лютсинизирушщий гормон.

МФЯ мультифолликулярные яичники.

КОК - комбинированный оральный контрацептив.

ПССГ - половой секс связывающий глобулин.

СТА степень тяжести акне.

СГА - сидром гипераидрогепии.

СП мочи — стероидный профиль мочи.

СПКЯ - сидром поликистозных яичников.

УБ - угревая болезнь.

ФСГ — фолликулостимулирующий гормон.

Подписано в печать 14.10.2009 г. Печать лазерная цифровая Тираж 100 экз.

Типография Aegis-Print 115230, Москва, Варшавское шоссе, д. 42 Тел.: 543-50-32 www.autorcf.ae-print.ru

Актуальность темы.

В последнее время вопросам клинических проявлений гормональных нарушений - гиперандрогении (ГА) уделяется особое внимание в связи с широкой распространенностью данной патологии среди женщин репродуктивного возраста. Избыточная секреция андрогенов и их воздействие на органы и ткани-мишени, проявляется целым рядом патологических изменений у женщин и формирует синдром гиперандрогении (СГА). Он встречается в 1,3-4% случаев среди всех гинекологических заболеваний (Сметник В.А., 2001; Манухин И.Б. и соавт., 2006; Carmina Е et al., 2005).Клинические проявления СГА характеризуются выраженными нарушениями в репродуктивном статусе: изменением менструального цикла, к олигоменорей, ановуляцией и как следствие бесплодием. По данным литературы (Роговская С.И., 2003; Azziz R., 2004) у 10-30% женщин в популяции имеются клинические признаки синдрома гиперандрогении (СГА).

Помимо нарушений репродуктивной функции, СГА проявляется совокупностью признаков поражения кожи и ее придатков (жирная себорея, акне, гирсутизм, алопеция), обозначающихся термином «андрогензависимая дермапатия». Эти изменения, локализующиеся на открытых участках кожи, вызывают выраженные косметические дефекты, что негативным образом отражается на психо-эмоциональной сфере пациенток. (Bodermer W., 2001; Чернуха Г.Е., 2004).

Вульгарные угри, угревая болезнь (УБ) - одно из наиболее частых клинических проявлений СГА. В литературе (Veriau Р. et al., 2002; Cibula D et all., 2000) имеются сообщения, что у 70-85% пациенток с акне выявляются в той или иной степени выраженные признаки ГА.

Угревые высыпания отмечаются у 23% девушек (Майорова А.В. и соавт., 2005) пубертатного периода. У большинства женщин к 25 годам происходит самопроизвольное обратное развитие акне. Лишь у 11% угревые высыпания персистируют и встречаются в возрасте 25-35 лет и у 5% - в 40 лет и старше. В последнее время наметилась тенденция к возрастанию числа женщин, у которых дебют угревых высыпаний приходится на возраст 25 лет и старше. (Адаскевич В.П., 2003; Plewig G., Kligman A.M., 2000).

До настоящего времени изучение кожных и эндокринно-репродуктивных нарушений при СГА проводилось гинекологами -эндокринологами и дерматологами разобщено, поэтому многих больных обследовали односторонне, без междисциплинарного комплексного подхода, что снижало возможность выбора эффективной терапии и негативным образом влияло на качество жизни пациенток.

В связи с этим представляется целесообразным провести комплексное изучение клинико-лабораторных проявлений СГА у женщин с рефрактерным течением УБ с исследованием гормонально-эндокринологического, репродуктивного и дерматологического статуса больных и на основании полученных данных разработать диагностические маркёры, эффективные патогенетические схемы лечения УБ с использованием современных антиандрогенных препаратов и критерии прогноза.

Цель исследования: Разработать алгоритм клинико-лабораторной диагностики рефрактерных акне у женщин на основе комплексной оценки показателей дерматологического, гинекологического и эндокринологического статуса. Выработать дифференцированный подход к терапии УБ современными антиандрогенными препаратами с учётом тяжести кожного процесса и выраженности изменений в репродуктивной системе.

Задачи исследования:

Провести изучение гормонально-эндокринных маркеров торпидно протекающих акне у женщин.

2.Выявить корреляцию между степенью выраженности У Б и характером изменений в гормонально- репродуктивном статусе пациенток.

3. Исследовать функциональное состояние кожи и определить спектр структурно-функциональных изменений кожи у пациенток рефрактерными акне.

4. Оценить качество жизни и выраженность психо-эмоциональных расстройств у женщин с торпидно протекающей УБ.

5. Разработать оптимальные схемы лечения современными КОК в сочетании с наружными средствами в зависимости от клинико-лабораторных проявлений СГА.

Научная новизна:

1. Впервые разработан алгоритм комплексного лабораторно клинического обследования женщин с рефрактерными акне с учётом проявлений СГА в гинекологическом и дерматологическом статусе пациенток.

2. Впервые выделены гормонально-эндокринные и гинекологические диагностические маркеры рефрактерных форм УБ у женщин.

3. Впервые изучено влияние коморбидности дерматологических и гинекологических нарушений на психо-эмоциональный статус и качество жизни пациенток с УБ.

4. Изучена сравнительная эффективность современных КОК с антиандрогенной активностью и наружных противоугревых препаратов в лечении рефрактерных форм УБ у женщин.

Практическая значимость работы: Разработан диагностический стандарт для обследования пациенток с рефрактерными акне, включающей гормонально-эндокринологические, гинекологические и современные неинвазивные дерматологические методы исследования. Разработана схема рационального назначения КОК в сочетании с наружными средствами, обеспечивающих стойкую клиническую ремиссию кожного процесса, что позволило повысить эффективность лечения УБ и улучшить качество жизни пациенток.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У пациенток с рефрактерными акне выявлены выраженные гормонально-эндокринные нарушения (СГА диагностирован у 100% больных) и значительная представленность (у 77,8% больных) по данным УЗИ гинекологической патологии.

2. Установлена прямая зависимость между степенью гиперандрогенизации и выраженностью дерматологической симптоматики.

3. Назначение современных КОК в составе комплексной противоугревой терапии приводит к нормализации эндокринно-гормональных нарушений, значительному регрессу угревых высыпаний, снижению уровня тревоги и депрессии и существенному повышению качества жизни больных. и.

Апробация результатов работы:

Материалы диссертации доложены и обсуждены на VI научно-практической конференции «Социально значимые заболевания в дерматовенерологии. Диагностика, терапия, профилактика» (Москва 2006 год); на научно -практической конференции «Рахмановские чтения» (Москва 2008 год); и на совместной научно-практической конференции лаборатории по изучению репаративных процессов в коже НИИ Молекулярной медицины и кафедры кожных и венерических болезней ФППОВ ММА им. И.М Сеченова.

Внедрение в практику.

Полученные результаты используются в клинической практике КВД № 15 г. Москвы, в учебной и лечебной деятельности кафедры кожных и венерических болезней ФППОВ и лаборатории по изучению репаративных процессов в коже НИИ молекулярной медицины имени ММА И.М. Сеченова.

Публикации:

По теме диссертационной работы опубликована 31 печатная работа.

Структура и объем диссертации:

Диссертационная работа изложена на 153 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования результатов исследования, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций; списка, используемой литературы, включающего 89 отечественных 131 иностранных источников. Работа иллюстрирована 36 таблицами и 29 рисунками.

выводы

1. Отмечено, что у большинства пациенток (58,9%) с рефрактерным течением УБ отмечается повышение 17-ОН прогестерона в крови. Выявлена прямая корреляция (г=0,39) между уровнем повышения концентрации 17-ОН прогестерона и степенью тяжести УБ, что позволяет рассматривать данный показатель как маркер выраженности гиперандрогенизации у женщин и прогностический критерий торпидности течения УБ. У 99% пациенток с тяжёлыми узловатыми формами УБ выявлен синдром поликистозных яичников (СПКЯ).

2. У 100% больных УБ выявлено повышение экскреции андрогенов по стероидному профилю мочи, у 82,2% пациенток отмечено повышение уровня андрогенов по гормональному спектру крови, что свидетельствует о ведущей роле синдрома гиперандрогении в патогенезе рефрактерных акне.

3. У пациенток, страдающих У Б, выявлены следующие структурно-функциональные изменения кожи: у 100% - повышение показателей себометрии, у 73,3% - сдвиг рН кожи в щелочную сторону, у 56,7% -снижение процесса гидратации поверхностных слоев эпидермиса. У 36,7% женщин выявлены нарушения параметров микрорельефа кожи (увеличения объема неровностей, шероховатости и шелушения).

4. У пациенток, страдающих УБ, отмечено снижение уровня качества жизни и нарастание тревожно-депрессивной симптоматики с доминированием тревожного компонента. При этом отмечалась прямая корреляционная зависимость между снижением уровня жизни по показателям ДИКЖ и степенью тяжести кожного процесса (г=0,43) Корреляций между показателями тревоги и депрессии и степенью тяжести УБ выявлено не было.

5. Комплексная терапия, включающая КОК и топические противоугревые средства показала высокую клиническую эффективность. Клиническое выздоровление на фоне приема ДСП-КОК и наружной терапии отмечено у 63,3% женщин, на фоне ЦПА-КОК и топических средств у 60%, тогда как у пациенток на фоне лечения антибиотиками и топическими препаратами случаев клинического выздоровления отмечено не было.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Все женщины с рефрактерными акне должны быть консультированы гинекологом-эндокринологом.

2. Диагностический стандарт у пациенток с У Б должен включать: исследование гормонального спектра крови, СП мочи, УЗИ-органов малого таза, себометрию.

3. Для оценки эффективности проводимой терапии и оценки ее влияния на кожу помимо себометрии целесообразно проводить рН-метрию, корнеометрию и оптический видеомониторинг кожи.

4. При лечении заболевания следует учитывать наличие психоэмоциональных нарушений у большого процента пациенток с УБ, регресс которых может служить одним критерием эффективности, проводимой терапии.

5. У женщин с рефрактерными акне системными препаратами выбора являются КОК с антиандрогенной активностью. Курс лечения должен составлять не менее 6-9 месяцев. Длительность курса лечения зависит от степени тяжести УБ и выраженности нарушений в гормонально-эндокринном статусе.