Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Роль эндогенных опиоидов и симпато-адреналовой системы в возникновении и протекании бессимптомной ишемии миокарда у больных ишемической болезнью сердца

РГ6 од : '

' ; МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ ' ' • ХАРКІВСЬКИЙ МЕ/ШНИЙ ІНСТИТУТ . '

На правах рукопису

АВІДОВА Конул Расим кизи

РОЛЬ ЕНДОГЕННИХ .ОШОІДІВ І СШІАТО-АДРЕНАЖЬ ВОІ СИСТЕМИ У ВИНИКНЕННІ І ПРОТІКАННЯ БЕЗ-СИМПТОМИ) 1 ІШЕМІЇ МІОКАРДУ У ХВОРИХ ІШЕМІЧНОЮ ХВОРОБОЮ СЕРЦЯ \ . . •

. ‘ І4.00.06 - Кардіологія •

АВТОРЕФЕРАТ дисертацій на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук . ‘

Харків - 1903

Дисертацією е рукопис

Робота виконана в українському-науково-дослідному інституті терапії АМН України . . . '

Науковий керівник: доктор медичних наук’ В. І, ВОЛКОВ .

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор І. К. ЛАТОГУЗ' . . . доктор медичних наук, професор А. Г. ОПАРІН .

Провідна'установа: Український науково-дослідний інститут ,

• .. кардіології їм. М. Д. Стражеска , .

Захист-відбудеться 1993 року о{~.

—ГОД.

на расіданні спеціалізованої вченої ради Д 088.23.01'.у Харківському медичному інституті (м. Харків-г2, пр. Лзніна,, 4) г, >

З дисертацією можна ознайомитися ' бібліотеці Харківського медичного інституту : , . ‘‘ .

Автореферет розісланий' 'У 1993 року

. \ Вчений секретар ' .

»спеціалізованої ради, . .' ■ кандидат вдячних наук • . • Л,;І. О'вчаренко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ .

Актуальність проблеми. '

■ На протязі багатьох десятиліть уявлення про те, що ішемія міо-

карду і ангінозний біль - поняття тотожні, глибоко вкорінились у свідомість лікарів всіх спеціальностей. Кількість, тривалість і характер виникнення больових відчуттів являються цього -часу основними критеріями виставлення діагнозу і виявлення клінічної форми ІЖ, а динаміка амін цих параметрів найчастіше служить єдиною характеристикою ефективності лікування тої чи іншої різновидності цього захворювання. ■ - ; . . ■ - '. ■ ■ .

■ .Ряд авторів вважає, ир безбольовий перебіг ІХС зустрічається в

3-4 рази частіше, ніж її типова больова форма (P. F. Cohn, 1988;- D. Ка-waníshi, 1990; P. Peters et/al. , 1990). . ■ '

Діагностика епізодів бевбольової ішемії міокарду стала можливою дякуючи проведенню навантажувальних проб і застосуванню методу ХолтєріЕського моніторування ЕКГ з Сагатогодинною реєстрацією з . послі дуючим розшифруванням на спеціальних комп'ютерних системах (K..M.FOX, 1986; K. Nademani, Т. A. Weber, 1987). .... ■’

Згідно з дослідженнями останніх років, які проводились з вико-

■ І .

ристанням методу лолтерівського моніторування ЕКГ,, у значної .кількості хворих стенокардією відмічаються’і. безбольові приступи ішемп міокарду, які проявляються'на ЕКГ характерним горизонтальним чи ко-сопохилиним зміщенням сегменту ST на 1 мм і більше, а також елевацією останнього на протязі‘більше. 1 хвилини (F.C.Becher et al.¿ , 1989; D. Kowanistíi, 1990). ' . ' ,

За даними Conh, при амбулаторному ЕКГ-моніторуванні' до 75% епізодів ішемії у хворих ІХС являються "німими" і звичайноне вв'язані з фізичним навантаженням. ' ' •. . '

' Зв’язок між "німою" ішеміею міокарду і прогнозом, прийнято роа глядати диференційовано, згідно класифікації пацієнтів о "німою" іше міею, запропонованою Cohn’Р. (1981; 1986). • Згідно цієї класифікації

I група включає лише "асимптомних", випадково виявлених пацієнтів.

II група пацієнтів - з задокументованим коронаросклерозом, які мають

одночасно больові і безсольові'приступи. III групу складають хворі, які перенесли інфаркт міокарду,- маючи інструментально підтверджені епізоди "німої" ішемії. ’ , . .

Досить неоднозначні відомості про особливості патогенезу БЇМ, " знання якого дозволило б визначити передумови для^призначення дифе-ренренційованої терапії.' ■ ' ' ' ...

Останнім часом .велику увагу приділяють участі ендогенних, опіої-дгn i симпато-адреналової системи.в розвитку епізодів БІМ (P. Singh,

■ 1689; R Д. Слепуткин, Г. К.Золоев, І990), але отримані відомості пот-рібують уточнення для впровадження в клінічну практику. '

Відомо,- що система ендогенних опіоїдних пептидів відіграє важливу роль в ендогенній регуляції больових відчуттів ( Е. С. Аргинта-ева, Слепущкин В. Д., 1989; Е. Stoupel, A. Plnchas et аі. , 1990). Можливо, зміна порогу, больової чутливості при БІМ може бути залежна від-цієї'системи'і навпаки, від„неї може залежати механізм реалізації терапевтичних заходів, при лікуванні хворих ІБС. . .

" В зв’ явку з Ьищавикладеним, МЕТОЮ РОБОТИ - є вирчення особливостей протікання безсимгітомної. ішемії міокарду, у хворих ІЖ в за-■ г* . ■ • . • • '

лежності від клінічних проявів хвороби, характеру рухової активності, протягом доби, а також взаємозв’язку виявлєнних змін з . рівнем ендогенних опіоїдів і катехоламшв. , ’

Задачі .'дослідження. ■ ' •

■ .. 1. Вивчити співвідношення больових і безсольових епізодів ішемії міокарду при різних клінічних проявах ІХС під час звичайної, рухової активності' і при пробах з дозованим .фізичним.навантаженням, а також частоти Б ЇМ в залежності від часу доби. ' • . .

,2. Виявити особливості стану ендогенної, опіоїдної системи у ,

хворих БІМ з больовими проявами стенокардії в залежності .від статі 1

- • ■ . і ■ ■ віку. . . ■ ' ■ ’ : ' '

3. Дослідити динаміку змін рівня ендогенних опіоїдів при пробах з фізичним навантаженням.'. . . - ' ' •

. -4. Зпівставити зміни рівнів плазмових і зв’язаних катехоламінів

у обстежених хворих в залежності від .статі/ віку і клінічної картини захворювання. ' . ' .■ ‘ .

5. Простежити характер, взаемозв’язків між частотою, довготрива- ' лістю'та особливостями виникнення епізодів БІМ із змінами активності .

опіоїдної- і симпато-адреналорої системи. 1 .

' ■ '. - . ■ ' ' ■' * ■''

Наукова новизна. ■. ■ ' • . • '

-. Виявлено, що при однаковому рівні змін електрофізіологічних '

особливостей сегменту 5Г з. переважно безбольовими епізодами ішем(і ^

міокарду, відмічається значно менша інтенсивність загрудинного болю,' ;

■ ' ’ ■ ’ - ’ . ' ' '« ■ в порівнянні пацієнтами з переважно, больовими епізодами, а також

встановлена роль лей- і меф- енкефалінів у підвищенні порогу больової чутливості у хворих з переважно больовими епізодами ішемії. ' Вивчені'особливості показників велоергометрії в залежності від рівня початкової активності системи ендогенних опіоїдів, встановлено ' тісний взаемозв’язок між рівням» бета-ендорфіну, зв’язаного норйдре-

наліну і частотою ішемії міокарду. При цьому, чим вищим виявлявся рівень зв'язаного норадреналіну.тим нижче рівень бета-ендорфіну, тим більше, переважали больові відчуття на фоні електрофізіологічних ознак ішемії. ’ • '

• Практичне значення. - . ,

Результати роботи сприяли більш широкому застосуванню Холте-рівського woніторування ЕКГ для своєчасної діагностики і оцінки'• . ступені тяжкості коронарної патології.Збільшення частоти епізодів БІМ і. збільшення їх сумарної тривалості більш ніж 60 хв/добу с критерієм дестабілізації протікання ІХС і. сигналом для проведення інтенсивної терапії, навіть при відсутності достовірного■зниження толерантності до навантаження за даними опитування хворого. Визна-' чення активності ендогенних регуляторів больової-чутливості (система опіоїдних пептидів), дозволить знайти вірне патогенетичне обгрунтування характеру клінічних проявів атипічного протікання стенокардії. При виявленні підвищених рівнів зв’язаних катехола- . ламінів на фоні, зниження активності ендогенних опіоїдних пептидів ставиться припущення про. можливу дестабілізацію протікання стено-нокардїї.,''Урахування вказаних особливостей дозволить знизити строки діагностики, підвищитиїї якість і в ряді випадків запобігти ускладнень-нестабільної стенокарді ї. , . .

. Основні положення, шр винесені на захист:

і. В патогенезі.безбольової ішемії міокарду важливе значення має система ендогенних опіоїдних пептидів, які підвищують поріг бо-

* льової чутливості. ' ■ ' 1 .

'_ 2.. У хворих ІХС з високою телорантністю до фізичних навантажень •

переважав безсольовий варіант ішеміі' і виявляється .високий рівень ■ активності ендогенних опіоїдів. Підвищення рівня ендогенних опіоїдів ' відіграє компенсаторно-пристосувальну роль при початкових • проявах .

. коронарної недостатності. ■ . ! "

. 3. Для хворих з тяжким клінічним протіканням стенокардії напруги

. і при' прогресуючій стенокардії характерно зниження рівня ендоген-нйх опіоїдів і підвищення плазмових’ зв'язаних катехоламінів. При" .

•. зниженні активності ендогенних .опіоїдів-частіие спостерігаються/ ..

■ Сольові-епізоди ішемії, ніж безбольові. ■

“ - Впровадження в-практику.. . . ' . ... . :

' Результати дисертаційної роботи впроваджені в практику клініки Українського НД І.'терапії (м. Харків), терапевтичного відділеня'-Хар-' ківської міської клінічної лікарні N27, терапевтичних відділень місь^-. кої клінічної лікарні. N1 (м.Баку).-- . . • ■ ' ■ ' .

' . Апробація роботи. '■ . ’ ' - '

■ . ' • Основні положення роботи викладені на науково-практичній кон-

ференції Українського НДІ терапії (1892), засіданні ;ХарківськсгО . наукового медичного товариства (1992), практичних конференціях міської клінічної лікарні МІ і Азербайджанського, медичного 'інституту* ' (1993). . .. ;

. . За темою дисертації опубліковано .3 роботи, 2 прийняті'до публ і каці і. ■ ' ' ■ . ' - . .

'• - - 7 - ' - • - ■

. • 1 Об’єм і структура дисертації.

' Дисертаційна робота викладена на 1-30 сторінках машинопису, складається із вступу, 2 розділів огляду літератури, 5 розділів власних спостережень, заключення, висновків, практичних рекомендацій і списку літератури, який включав 190 джерел (110 - країн СНГ, 80'- зарубіжних). . . . .' .

' Робота ілюстрована 10 таблицями і 11 малюнками.

. ' ■■ ЗМІСТ РОБОТИ .

• . ■ ^ і * • ,

Матеріал і методи дослідження. • * ' ■ ‘ •• ■

. ' Обстежено 114 хворих ІХС, які находились на лікуванні, в спеціалізованому відділенні Українського НЛІ.терапії. Діагноз встановлювався на підставі класифікації Канадської асоціації кардіологів в модифікації співробітників ВКНЦ. Контрольну групу складали 17 здорових осіб. Серед обстежених б5гло 100 чоловіків (87,7%) і 14 жінок (12,3%).' Діагноз стабільної стенокардії напруги встановлено у 58 хворих, по функціональних.класах розподіл виглядав.слідуючим чином:

II функціональний клас - 16 хворих (27,7%), III функціональний клас

* 33 ' хворих(56,7%), IV функціональний клас - 9 хворих (15,6%).

В другу групу включались хворі з нестабільною стенокардіскь^.бб осіб, із них 61 чоловіки, 5 - жінок. За віковим і.статевим . складом ця група це відрізнялась від групи хворих стабільною стенокардією. При'цьому стенокардія, яка виявлена вперпе діагностована у 18 хворих (32,1%), прогресуюча стенокардія напруги у 38 хворих. Гострий інфаркт міокарду перенесли' в минулому 31 хворий стабільною

- 8

стенокардісю 1 ,3>і хворих нестабільною стенокардією. Недостатність > ■кровообігу І-ІІА.стадій згідно класифікації М. Д. Стражеска і В. X Ва-’ силенка мали місце у 95 обстежених хворих, при цьому не включались в' обстеження люди симптоматичною чи резистентною гіпертонісю. Порушення ритму у вигляді шлуночкової ектрасистолії або’надшлуночкової па- , роксизмальної тахікардії відмічались 46 хворих, яка одинаково зустрічалась в обох групах. _

. Комплекс обслідування, поряд із загально прийнятими клініко-ін-■струментальними'методами і лабораторними аналізами, які були прийняті у спеціалізованих відділеннях включали добове (холтерівське) мо-ні торування 'ЕКГ з дешифрацісю одержаних даних за допомогою комплексу "ЛентатШ'". При відсутності протипоказань проводився'навантажуваль-ний тест (велоергометр і я). Спеціальні штоди включали радюімунне виявлення бета-ендорфіну, лей- 1 мей- енкефалінів, плазмових 1 . зв’язаних катехоламінів (норадреналіну). ' .

■ • ' ' РЕЗУЛЬТАТИ І IX ОБГОВОРЕННЯ ' ’’ ’ '■

•. Дані холтерівського моніторування ЕКГ подані у таблиці N1. .'

В 54-х.' хворих стабільною стенокардією загальна тривалість запису складала 938 годин,• зареєстровано тільки 600 ішемічних епізодів, із ' них .307 больсТвих і 353 безбольових, підчас яких в 83% випадків відмічалась депресія сегменту'ЗГ, а в Ї7Х- - елевація, яка . однаково зустрічалась як при БІМ, так 1 при типовій Стенокардії. Цікаво відмітити, що у хворих а II функціональним'класом.стенокардії кіль- ., кість безбольових епізодів зміщення БТ майже в двоє перевищувало ' кількість больових епізодів-ЇМ, однак із збільїпенням-функціональ- ■

'. 'ПОКАЗНИКИ ХОЛЇЕРІВСЬКОГО МОНІТОРУВАІШ.ЕКГ ' У ХВОРИХ 'СТЕНОКАРДИСЮ ■. • ■

' * ■' ■ Таблиця N1

\Покаяники. Кількість. епізодїй ішемії- . 1 Середня., тривалість епізодів' Загальна кількість арітмій 1 . ’ ЙІІЗОДЙ ' . Екстрасистолія ■

V- сул- шлун!

Групи \ бол. безбол. бол. і ■ 1 безбол. тахй- кардії бради- кардії равен трику лярна ЧКОВІ

II ф. к. 2,61 і- ■ 4,69 3,16 1,76 ■ » '815 ' 8,15 3,38 235 398

/Я= 13/ "-0,34 ї0,49 ■. 1*0,14 ±0,94 ±51 '. П.З ¿0,83 *•29. -*32'

II': ф. к. ■6,5*'’’ 7,09**4,28* * 2,95“ 9.03 “ .' 6,5— 2,65~ 273“ 58Г

/№■32/ ±0,29 *0,31; ^0.26 - *0,22 і74 . *2,6 і0,93 ±42 і 84

IV ф. к. • 7,22* * 7,55** •4,8^ ‘ 4,71** 1230 * * ■8.7 “ 6.2 ^ 332" 854м

/№>9/ ■' -1,21 10,38 . ь0.28 _ ±0,63 : *86 . *■0.8 . ^О.бб 138 ' -61 !

Стенокар- 1.8“ 5.7 - 3,97' 2,14“ 939“ч 4.9 ” 2,29“ 467* 454^

дія,яка ‘0,32 *0,5*’■■ (0,22 ^0,32 *+ СО -0,7 *0,73 *36 -57

виникла ■ . - • -V : ,

вперше /№-17 ( ' ' • ,

Прогресу- з,9-; 9,5 ** 6і1^ ■ 11,74* ""1099 * 9,9 “ зл С 314~ 71.^,

юча стенокардія /Лт 34 *0,^ / ¿1,53 ±0,66 *0,41 *94 ■*0,6 ■ *0,39 *81 і45 !

Примітка: -достовірна різниця показників’ від хворих .

, ■■ II функціонального класу: -р>0,05; *р<0,05;>н|'х0,01.

■ ' - 10 -

ного класу, стенокардії ця рівниця вглажувалась і у хворих з IV функціональним класом мала місце тенденція до відносної переваги Сольових епізодів. Про можливу.роль системи ендогенних ЕОП в цій законо- '■ мірності буде сказано нижче. • ...

Амплітуда зміщення сегменту ST при Сольових’епізодах ІМ була . більша, ніж при епізодах ВІМ, а також тривалість їх була більшою ' при Сольових приступах. Таким чином, у- хворих стабільною стенокардією напруги больові епізоди ІМ були більш тривалими, відрізнялись ' більш характерними електрофізіологічними відхиленнями, ніж БШ. Очевидно, це пов’язано з тим, гар при відносно високому рівні рухової '

активності у хворих зі стабільною стенокардією часто розвиваються

. • * ’ . • ' .

епізоди БШ, недостатні для формування Сольових відчуттів, а також, мас місце мобілізація- деякого ендогбнного "больового захисту",до якого перш за все відноситься система EOIL ‘ '

У ряд хворих сумарна тривалість ІМ перевищувала 60 хв/доСу.

/З хворих а IV функціональним класом і 10 хворих прогресуючою сте-

■ ■ ■ . • ■ ■ ' • • г

нокардією/. В цих випадках, також реєструвались.епізоди БІМ,, які -часто супроводжувались систолічною аритмією'високих градацій по Lawn-Voир говорить про високий ризик розвитку фатальних арит-МІЙ. . ■ ■ • ■ • . . ' _ . ■■ .

, Аналіз вікових особливостей вивчаїтаих параметрів показав, що епізоди БІМ Частіше зустрічаються у молодих чоловіків /до 40 років/, -тоді як у чоловіків старшої вікової групи /65 років і літніх/ . Достовірно більша середня тривалість eftіводів ІМ 1 переважали Сольові приступи. ' . ' - - . ■ ' • '

Під час аналізу погодинної динаміки епізодів ІМ виявлено, що у • хворих стабільною стрнокардією в період денної рухової активності

відмічається найбільша кількість як больових,.так і безбольових ' епізодів ЇМ з Деякою перевагою перших. В- той же час, під час їжі і в період відпочинку або сну переважали епізоди БІМ. ■ •

В групі хворих нестабільною стенокардісго моніторування ЕКГ проводились 51' хворому, при цьому ва 863 години сумарного вапису було зареєстровано 588 епізодів (167 больових 1 421 безбольовий), із яких в 33% випадках відмічена елевація ЗТ, значить частота епізодів IX-елевацією сегменту при обох формах нестабільної стенокардії була відносно вищою, ніж при стабільній стенокардії напруги. :

У хворих стенокардією, яка виникла вперше, так і з прогресуючою стенокардією напруги, 'кількість епізодів БІМ значно перевищувала кількість больових приступів, до того ж середня кількість епізодів БІМ була найбільшою у хворих з стенокардією, яка виникла. вперше, "оді як середня тривалість - у хворих з прогресуючою стенокардією' (дані в таб. 1). Крім того, при стабільній стенокардії напруги лише у хворих 8 IV. функціональним класом відмічалась сумарна тривалість ішемії більше 60 хв/добу, тоді як при нестабільній прогресуйчій стенокардії цей'показник перевищував 31,4Х від обстежених. Серед цих . • . 'І- • ' • ' '• ' ' - • хворих у 3 пацієнтів з сумарною тривалістю ЇМ більше 60 хв/добу, .

.сталася1 трансформація нестабільної стенокардії в гострий інфаркт міокарду, а'у 12 хворих відмічалось транзиторне підвищення рівня сироваткових трансаміназ. Це говорить про серйозне прогностичне значеная такого показника як сумарна тривалість ішемії, - яка реєструється при лолтер і вськомумон і торуванні ЕКГ. '

В зв'язку з можливою трансформацією по мірі хвороби епізодів Ш із безбольових в больові, при ОЦІНЦІ тяжкості протікання 1ХС в період дестабілізації прогностичне значення мас загальна кількість

епізодів Пі .••••■■ • .

. . Через те що хворі нестабільною стенокардісю 'дотримувались вкрай обмеженого рухового режиму (в деяких випадках - постільний мали місце особливості. Існувало 2 "піка" максимальної активності епізодів ІМ: перший, найбільш виражений, між б і 11 годинами ранку і другий - між 15 і 17 годиною. При цьому з б до 8 години ранку кількість больових епізодів перевишус КІЛЬКІСТЬ епізодів БІМ, а біля 10 години відмічався "сплеск", епізодів БІМ. З 14 години до . 23 години кількість епізодів БІМ перевищувало кількість больових, епізодів, що можливо зв'язано зі зміною активності симпатоадренало-вої і опіатної систем. Крім того, при приступах, спровокованих їмзю і психоемоцінальним навантаженням, переважала БІМ, тоді як при денній активності та відпочинку їх відносна кількість мінімальна ,

При проведенні ВЕМ-тесту (обстежено' 23'хворих стабільною сте-. нокардіею), не було виявлено суттєвої різниці в тривалості перенесеного навантаження, загальному об’ємі виконаної роботи, значення "подвійного походження" між групами хворих з переважно больовими і безсольовими приступами.^ Правда, в останньому випадку критерієм припинення проби були характерні зміни ЕКГ, шр не виключали можливості розвитку приступу болі, коли продовжені навантаження. Отже, далеко не у всіх випадках можна припустити якісні відмінності патогенезу БІМ у хворих, ІХС - можливо, має місце зміна Порогу Сольової чутливості. ■ Г . ■ • ' . . • •

З метою уточнення нейрогуморальних механізмів відмінностей ге-модинамічних параметрів та інтенсивності-, болі, у пацієнтів з больово^ і беабольсвою ІМ,- у .104 хворих проведено визначення в плазмі венозної крові' рівня бета-ендорфіну, лей-енкефаліну і мет-енкефаліну. Ог

- ІЗ -

римані дані порівнювались з групою донорів. Дані в таблиці N2.

Встановлено, що у хворих з II функціональним класом стенокардії відмічається виражене,, в порівнянні з контролем (Р<0,01) підвищення вмісту бета-ендорфіну і менш виражене, aie також статистично достовірне (Р«£ 0,05) підвищення рівней лей- і мет- енкефалінів.. У хворих ■

• -V. . . . '

з III функціональним класом відбувається зниження всіх ЕОП до субнор-мальних, а у хворих IV функціональним класом рівні ЕОП виявились навіть значно нижче'контрольних значень/ • ■

При стенокардії, яка виникла вперше відмічається достовірне і • значне підвищення вмісту всіх ЕОП, перевищуюче. його у хворих в II функціональним класом стабільної' стенокардії і в ще більшій мірі у осіб контрольної групи. Навпаки, у осіб з прогресуючою стенокардією мало місце різке, зниження рівня всіх ЕОП не тільки в порівнянні7в кон' ролем, а і-в порівнянні з аналогічними показниками.у хворих зі ста- ■ б і льною стенокардією. Виявлені закономірності можливо, пояснюються тимчасовим підвищенням активності ЕОП як однієї із ланок адаптації організмуvдо ішемії- (у осіб з стенокардіаю, яка виникла вперше або при II функціональному, класі).' Потім, по мірі адаптації до існуючої патології або виснаженні.резервів системи, паралельно із зростанням ' тяжкості клінічних проявів захворювання, виникає-зрив компенсаторно -пристосувальних можливостей. Цікаво відмітити, шр питома кількість епізодів БІМ по відношенню до-больових епізодів, також знижується в бік переваги останніх по мірі зростання тяжкості клінічної картини, крім хворих нестабільною стенокардією (прогресуючою), для яких ха- . рактерн'о поєднання тривалих епізодів БІМ з низьким рівнем ЕОП..

’В цілому, можна відмітити,- що у хворих з Переважно .безбольовим ' протіканням її/ (60% і більше епізодів БІМ від загального числа

- Н -

ВМІСТ ЕНКЕФАЛ1НІВ І ЕНДОРФІНІВ В ПЛАЗМІ КРОВІ ХВОРИХ РІЗНИМИ ВИЯВЛЕННЯМИ ІХС ■ ■ ■■

. ' ■ . ■ . Таблиця N2

— Показники Групи обстежених— Бета-ендорфін нмоль/л Л?й-енкефалін Мкг/л ’ Мет-енкефалін. ' нг/л ■

Стабіль-І1. II ф. к. /іь»14/ на стеноІ2.' III ф. к. /п.=31, кардія ІЗ. IV ф. к. /ш-9/ 14. У. цілому по ■ . І групі /п.=54/ 8.32-0,4^* ’ б.Зб-О.БІ'' 4,76-0,35** 6.33-0,46“ 1,96-0,21 * 1,29-0,13 “ 0,86-0,09 * 1,36-0,18" 11^,58-6,14 ~ 109,16-7,25 Г •97,39-4,61 108,04-7,56 ~

Неста- 15. Стенокардія більна І напруги,яка стено- ■ І виникла впреше кардія І /п-16/ . Іб. Прогресуюча І стенокардія і /а=34/ І V. У цілому по. І групі /и-50/ 9,32-0,7^ . 3,95-0,38** 6,48-0,53 ~ 2,21-0,25** 0,78-0,12" 1,44-0,18 “ 116,16,-4,63~ 89,72т8,05 ~ ’ ✓*Ч •’ ‘ . ^ ' " 102,74-6,18 “

'18. Контрольна ' І • група /ге=18/. 6,54-0,41 . 1,31^0,12 106,64-5,33

Примітка- Достовірність ркшиць показників у ‘порівнянні 8

контрольною групою: -1-1 р .> 0,05; *р < 0,05; -**р < 0,01.

15 -

приступів) збільшений вміст бета-ендорфіну і мет-енкефаліну, тоді як наявність переважно больових епізодів ЇМ супроводжується зниженням рівня ЦИХ ОПІОЇД1В і підвищенням вмісту лей-енкефаліну. ' '

Оскільки ЕОП мас визначену кардіопротекторну дію, виснаження її активності може відігравати роль в генезі пошкоджень міокарду при . нестабільній (прогресуючій) стенокардії. (

; ' • Виша нами було описано підвищення порогу чутливості до ангіноз-.

ного Солю при проведенні ВЕМ у хворих 8 переважно безсольовими -епізодами ЇМ. Для вивчення можливої ролі системи ЕОП в цьому ЯВИЩІ, •

. . _ А

у 19 хворих проводилось визначення вмісту ЕОП в плазмі до початку ВЕМ і на висоті навантаження (або в момент, ангінозного приступу» або при максимальних вмінах сегменту БТ). Якшр вихідні значення вказа-

■ них показників достовірно.не відрізнялись в підгрупах з переважно ' епізодами БІМ'ї з больовими приступами, то на висоті навантаження в першому випадку відмічається достовірний (Р< 0,05) приріст бета-ен- ;

• дорфіну і мет-енкефаліну (Р ¿0,05), тоді як больовий приступ на фо-■

, ні навантаження не. супроводжується • тадами змінами. Кореляційний аналіз дозволив виявити Позитивний зв'язок між- рівнем бета-ен-дорфіну і відношенням епізодів БІМ /больові (г - + 0,42), пороговою потужністю (г - - 0,37); негативну - між вказаним параметром ЕОП 1 ' систолічним А.Д.(г - - 0,33) і частотою серцевих скорочень (г -

- 0^38). Позитивна кореляція виявлена між рівнем мет-енкефаліну 1 систолічним АД в спокої (г 0,46). .

. таким чином, Ь результаті вивчення особливостей стану ЕОП установлено, ир вміст ЕОП зв'язаний як з клінічними особливостями ІХС, так ї з механізмами регуляції больової чутливості при стенокардії. ' . . ■ . . \

Частина цих ефектів може бути опосередкована через симпато- • адреналову систему (САС), в зв’язку з чим нами було вивчено вміст плазмових, вільних 1 зв’язаних з еритроцитами (адсорбованих), адреналіну і норадреноліну (А і НА) у 53 хворих стабільною стенокардією напруги II-IV функціональних класів 1 у 49 хворих нестабільною стенокардією. Дані в таблиці N3. " .

Встановлено, що у хворих стабільною стенокардією відмічається тенденція до підвищення вмісту катехоламінів в плазмі (більш вира- ' лина у відношенні А) незалежно від функціонального класу, в той час , як рівень звіваного НА різко зростає по мірі підвищення .функціонального класу. Вказаний параметр виявився суттєво підвищеним у хворих нестабільною стенокардією. Зростання вмісту катехоламінів супроводжувалось пригніченням системи .ЕОП, наприклад при IV функціональному класі. Як відмічалось вище, у осіб. прогресуючою суенокардіею зберігалась перевага безбольвих епізодів над больовими. Однак, слідуючим етапом виявилось повне виснаження' ЕОП-системи 8 . різким збільшенням зв'язаного НА, перевагою больових.приступів і важкою клінікою стенокардії з можливим переходом в гострий інфаркт мюкар-ДУ- . ' ' ■ ' .

Виходячи з наведених даних можна висловити припущення, БІМ виникає у випадку, коли в організмі існує своєрідний баланс.між ЕСТІ-системою і САС. При подальшій активації САС починають переважати больові приступи, щз в ерою чергу приводять до подальшого підвищень*;! зв’язаного адреналіну (і, можливо, збільшенню його вмісту в міокарді). При виснаженні опіоїдної системи цей ланцюг продесів суттєво збільшує тяжкість, стану хворих. .... •

■ Таким чином, отримані дані -дозволяють зробити висновок про

ВМІСТ КАТЕХОЛЛШНІВ В ПЛАЗМІ КРОВІ ХВОРИХ . ' . .

РІЗНИМИ КЛІНІЧНИМИ ВИЯВЛЕННЯМИ ІХС ЛМ02/ . .

. ■ . . • • ' ' Таблиця N3

Показники ' ’ . Група хворих • ^ ^ • Чч'4'. Адреналін в плазмі НМОЛЬ/Л НА в плазмі нмоль/Л ., ' А-зв'яааний нмоль/л НАзв; язани? НМОЛЬ/Л

СтаСНдь-.. на стсно кардія 1. I I ф.к /п-14/ г. ш ф.к./п-зь 3, IV ф, К. /П.-9/ 4. У’ цілому по груш /іь-54/ 2,84-0,36“ 2,97-0,56“ 3,02-0,28“ 2,93-0,35" .4.65-0,99“ 6,21-0,72.“ 4,86-0,51— 4,88-0.42" 2,01-0,24". '2.27-0.33“ 2,69-0,47" 2,38-0; 26“ 0,95 -0,2 1,08-0,21 1,98-0,%І| 1,61-0,2$;

Шста-Оільна : ■ * * ’■ схспокар- ДІЯ ; б. Стенокардія, яка виникла -вперше /п-16/ 6. Прогресуюча .■ Стенокардія /Пі-32/ 7. У ЦІЛОМУ по групі /п-48/ 3.36-0,32* 3,54-0,2Ї* * .3,48-0,2?* 1.- " . • -‘ _ 5,76 0.Є5 . Б, 71-0,54 .* - 5,73-0,45 * -2,91-0,34** . 3,33-0,52** 2,98-0,36** 2,17-0.Зі . , - -’ ‘ • - -- 2,95-0.§І ■ ' ‘ і ■ ! • - ■ -ї ; : 2,57-0,5)3*

8. Контрольна' ' група /п-1’6/ . 2.28-0,34 : . . 4,28-0,31 1,55-0,18 0,84-0,1'

■ Примітка: Достовірність ріапиць показників у порівнянні '

' ■ 3 контрольною групою:. - ¡•>'•0,05; -*р<0,05; * *р<0,01.

- 1В -

ливу роль змін активності САС і балансу системи ЕОП-САС у виникненні та клінічному протіканні 1ХС, процесах дестабілізації стенокардії, шр необхідно враховувати як для уточнення діагнозу, так і в проведенні патогенетично обгрунтованої терапії. .

'■ . ' ВИСНОВКИ '

' 1. За даними добоєого мон і торування ЕКГ у хворих а кліні.чни-

ми проявами стенокардії .виявляється до 53,Ж епізодів безбольової ' , ішемії від загальної'кількості'епізодів ішемії’міокарду. У хворих ■ стабільною стенокардіє!'по ' мірі- збільшення функціонального класу. . змінюється співвідт жмшя больових і бСЗбОЛЬОВИХ'‘'ПІЗОДІВ в сторону переваги перших, тоді як для прогресуючої стенокардії напруги характерна перевага безбо'льових епізодів і збільшення загального числа • епізодів ішемії. ■ ■. •

2. Як при звичайній руховій активності, так і піл час проби з дозованим фізичним навантаженням для епізодів безбольоЕОї 'ішемії, на відміну від типових ангінозних приступів, характерно атчі'.о мека.ви- • ражене значення артеріального тиску І частоти серцебих скорочень. . ■

' 3. Під час аналізу погодинного запису добового моніторування

ЕКГ виявлено, що частота епізодів Б1М досягає піку у вранішні часи і перевищує частоту епізодів Сольової ішсмії: При прогресуючій стенокардії часто зустрічаються епізоди БІМ, які спровоковані їтею,' , . психоемоційним навантаженням.- . . ' ■

4. Я>с при звичайній руховій активності, так і при ішемії, викликаної дозованим фізичним навантаженням, поява -БІМ супроводжується

збільшенням вмісту бета-ендорфіну і мет-енкефаліну, тоді як больові, епізоди асоціюються з деяким збільшенням вмісту лей-енкефаліну.

5. У хворих з II функціональним класом і стенокардією, яка виникла вперше, відмічено підвищення вмісту бета-ендорфіну і мет-енке-фаліну на фоні переваги безбольових приступів.' Підвищення активності опіоїдних пептидів відіграє компенсаторно-пристосувальну і кардіо* протекторну роль. Кадал^при збільшенні функціонального класу стенокардії і особливо при дестабілізації її перебігу відбувається ■

зниження вмісту ендогенних ОПІОЇДІВ. . •

. , ^ А

■ 6. Тривалість епізодів БІМ більше 1.0 хв. і сумарна тривалість ішемії понад 60 хв. протягом доби являється неблагоприемною прогг ностичною ознакою при нестабільній стенокардії. ..

При погіршенні клінічного протікання хвороби відмічається збільшення вмісту катехоламінів, особливо норадреналіну та зміщення ,

балансу систем ЕОП і САС в сторону переваги останньої. : ,

7. При аналізі'статевих і вікових особливостей БІЙ відмічаєть- , ся більша їх тривалість та інтенсивність у чоловіків, а також пере- ' вага'порушень ритму у формі 'шлуночкової екстрасистолії, тоді як у жінок мали місце епізоди тахікардії і суправентрикулярної екстрасисто-; лії.' У групі'хворих ІХС. молодого віку переважали - епізоди БШ над больовими приступами, і як правило супроводжувались, елевацісю сег~ менту.ST, тоді як ÿ осіб старшого віку тривалість епізодів була '

більшою і частіше реєструвалась брадікардія і шлуночкова екстрасистолія; . : ’ ■ ■ ■ ' ' ■ -

1. При оцінці клінічного стану хворих стенокардією напруги важ-/

ливе значення мас визначення загальної кількості і співвіношення Сольових і безсольових епізодів ішемії з застосуванням' добового . (лолтерівського) моніторування ЕКГ. , . ■ .

2. У випадку виявлення ЕКГ - ознак ішемії-при відсутності боль-

ових відчуттів під час проведення проби з дозованим фізичним навантаженням має рацію проведення лолтерівського моніторування ЕКГ. : .

3. Ступінь тяжкості стану хворих повинна оцінюватись з урахуванням частоти епізодів БІМ, . сумарної тривалості ішемії ,і порушень

ритму під час епізодів. Поява довготривалих (сумарних - понад 60 хв /добу) і частих епізодів БІМ засвідчує про дестабілізацію, протікання стенокардії і являється підставою для госпіталізації хворих і-прове-.дення активної антиангінальної терапії. ' • ■

’. 4. Різке підвищення рівнів зв’язаних катехоламінів на фоні зниження вмісту опіоі.дних пептидів також являється неблагоприсмною прогностичною ознакою при нестабільній стенокардії і потрібує призначення активного превентивного лікування. •' •.

' ' ' СПИСОК РОБІТ. ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ ' ■

_ І/ Влияние антагрнистов кальция и <5ета-блокаторов на-липидный обмен и сосудисто-тромбоцитарные компоненты системы гемостаза у

больных-со стенокардией // Гипертоническая болезнь, атеросклероз'

і ■ . . .

и коронарная недостаточность. - Респ. межвед. сб.-К.: Здоров’ я, 1992. ,

- Вып. 24.-С. 42-48 /Співавт.:. Волков, В. I.;/. ’ . ;

■' ,2. Влияние антиангинальной терапии на. уровень эндогенных прос-

• * . • • - 1 .' р ‘ . * ' ' таноидов у больных ишемической болеэнью сердца //Роль эйкозаноидов

в патогенезе и. терапии сердечно-сосудистых заболеваний: Тез', докл:.

Республиканской научной конференции.-Харьков.1991.-С. 22-23. .

3. Суточная'регистрация ЗКГ у больных с нарушением ритма // Азербайджанский медицинский журнал.-Баку, 1991..-С. 32-35 /Сітівавт. -Алісв ЕК., Джавадов Е3./. .

Підп. до друку Р/-І0.9І. . Формат 60Х84'/ц. Папір, друк. Друк офсетний. Умови.-друк. ррк. //О Умови, фарбо-відб. //Ц, Облік.-вид- арк. /> С Тираж 400 прим. Зам. № ¿000 ■ Безплатно.

Харківське орендне поліграфічне підприємство. 310093, Харків, вул. Свердлова, 115.

. •