Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Роль электрокардиографии в диагностическом процессе у больных с сердечно-сосудистой патологией при отдельных острых хирургических заболеваниях органов живота

На правах рукописи

АБАКУМОВА ОКСАНА АНАТОЛЬЕВНА

РОЛЬ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ В ДИАГНОСТИЧЕСКОМ ПРОЦЕССЕ У БОЛЬНЫХ С СЕРДЕЧНО. СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ПРИ ОТДЕЛЬНЫХ ОСТРЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ЖИВОТА

14.00.06 — кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

003070197

Работа выполнена в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте Скорой помощи им И И.Джанелидзе

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор Жирков Анатолий Михайлович

Научный консультант: Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук профессор Юрий Борисович Шапот

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук профессор Александр Сергеевич Свистов доктор медицинских наук профессор Михаил Алексеевич Карпенко

Ведущая организация: Санкт-Петербургская государственная Медицинская академия им И. И Мечникова

Защита диссертации состоится «25» мая 2007 года в «_.. ._гов

на заседании диссертационного совета Д 215.002 06

при Военно-медицинской академии им С М. Кирова (адрес. 194044,

Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д. 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова

Автореферат разослан _ апреля 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук

Шуленин Сергей Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Отмечающееся в настоящее время старение населения наряду с «омоложением» ишемической болезни сердца (ИБС) и тенденцией к ее росту (Абина Е А , 1997, Оганов Р Г., 2002, ОТ^обПпо Л В. ег а1, 2001, Н^пя М е1 а1, 2001), приводят к тому, что среди пациентов с острой хирургической патологией возрастает удельный вес больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями (Григоров ЮГ, 1998) Согласно данным статистических исследований НВ Таировой и ШК Абдусаматовой (2002) заболевания сердечнососудистой системы наблюдались у 62,8% больных острыми хирургическими заболеваниями органов живота и явились причиной смерти больных у 76,1%

В России острый холецистит (ОХ), острый панкреатит (ОП) и желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) являются наиболее часто встречающимися заболеваниями, протекающими с клиникой «острого живота», занимая соответственно второе (после острого аппендицита), третье и четвертое место, причем показатели летальности при ОП (21,6%) и ЖКК (13,0%) являются наиболее высокими (Ветшев П.С., Крылов Н Н , 2005)

Прогностическая значимость наличия фоновой сердечно-сосудистой патологии определяет важность правильной интерпретации электрокардиограммы (ЭКГ), при которой необходимо учитывать как собственно кардиогенные, так и метаболические, нейрорефлекторные, волемические и другие факторы воздействия на сердечно-сосудистую систему при хирургических заболеваниях (Панфилов Б К., 1986, Погвизд С, 1996, Струтынский А.В., 2001) Также на формировании ЭКГ картины отражается и состояние внесердечных факторов (Мшаэ О М., 1996), в том числе и активной в электрическом отношении крови, изменение реологических свойств которой по данным А.П Голикова и соавт (1998) оказывает влияние на количественные показатели ЭКГ («эффект Броуди»),

Трудности трактовки ЭКГ определяются и возможным наличием сложных взаимосвязей между рассматриваемыми острыми хирургическими заболеваниями органов живота и патологией сердечно-сосудистой системы Например, на фоне шока и сгущения крови при ОП возможно развитие инфаркта миокарда (ИМ) или тромбоэмболии легочной артерии (Костюченко АЛ, Филин В.И., 2000), первично развившийся ИМ может осложниться развитием ОП ишемической природы (Губергриц Н.Б., Христич Т Н., 2000) Развитие ЖКК и ИМ также может носить взаимообусловленный характер, особенно у пожилык больных Среди сочетанных заболеваний внутренних органов у взрослого населения, около 52% приходится на сочетание ИБС и язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки. Такое сочетание при отмечающемся росте безбояевой ИБС, являющейся основной причиной внезапной смерти взрослого населения, нередко приводит к запоздалой диагностике каждого из заболеваний, увеличению числа осложнений, в частности ИМ и желудочного кровотечения, причем язвенная болезнь у больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией нередко впервые манифестирует желудочным кровотечением (Логинов АС и соавт, 1998; Решетников О В и соавт, 1998). После ИМ или

гипертонического криза ЖКК возникают в 10-15% случаев среди прочих осложнений (Шептулин А А., 2003)

В то же время у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов живота изменения ЭКГ могут носить и псевдоинфарктный характер - о возможности появления нестойких инфарктоподобных изменений при ОП указывалось в работах А.В Виноградова (1999), В.Н. Орлова (1999), R.K. Mautner с соавт. (1982), JI.M Пасиешвили и A.A. Заздравнова (2001), С. Dewar с соавт (2002) "Псевдоинфаркт миокарда" описан при перфоративной дуоденальной язве (Hung S.C. et al.,* 2000) и острых хирургических состояниях, ассоциированных с шоком и тяжелыми метаболическими нарушениями (Thomas I. et al., 1986) Наблюдение изменения конечного фрагмента желудочкового комплекса при ОХ также нашло отражение в работах ряда отечественных и зарубежных исследователей (Шапот Ю Б, 1973; Панфилов Б К, 1986, Shugoll G.I., 1967)

К хирургическим заболеваниям, при которых возможно появление изменений ЭКГ, в т ч инфарктоподобных (Isselbacher Е M , 2001), относится и расслаивающая аневризма (РАА), протекающая чаше всего под маской того же «острого живота» или ИМ (Зербино Д Д., Кулик Ю И, 2002; Казанчян П.О с соавт., 2002, Spittel PC. et al, 1993; Kamp TJ, 1994; Isselbacher EM, 2001) и характеризующаяся высокой летальностью, доходящей до 90-95% (Ветшев П С, Крылов H H, 2005) Важное значение своевременного дифференциального диагноза РАА и ИМ определяется разнонаправленностью лечебной тактики -антикоагулянты и дезагреганты, необходимые при ИМ, абсолютно противопоказаны при РАА (Спиттель Дж., Спиттель П, 1996; Kamp T.J., 1994)

Таким образом, вопросы изучения изменений ЭКГ при названных острых хирургических заболеваниях и систематизации уже имеющихся данных представляются актуальными

Цель исследования

На основании изучения частоты и характера электрокардиографических изменений у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов .живота внести дополнения к диагностическим алгоритмам

Задачи исследования

1 Установить частоту и характер электрокардиографических изменений у больных с острым панкреатитом, острым холециститом, желудочно-кишечными кровотечениями при наличии и отсутствии сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы, а также оценить частоту и характер электрокардиографических изменений у больных с расслаивающей аневризмой аорты,

2 Оценить клиническую значимость определения MB-фракции КФК при выявлении признаков ишемии и повреждения на электрокардиограмме у больных с изучаемыми хирургическими нозологическими формами,

3 На основании полученных данных внести дополнения к диагностическим алгоритмам по выявлению острой коронарной патологии у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов живота,

4. Изучить результаты функциональной диагностики сердечно-сосудистой системы (суточного мониторирования ЭКГ, велоэргометрии, эхокардиографии) у пациентов с выявленными ишемическими и метаболическими изменениями ЭКГ при желудочно-кишечных кровотечениях, остром холецистите, остром панкреатите после стабилизации состояния.

Научная новизна исследования

Впервые проведен комплексный и сравнительный анализ частоты встречаемости изменений ЭКГ у больных с актуальными хирургическими заболеваниями органов живота (острый панкреатит, острый холецистит, желудочно-кишечное кровотечение) при наличии и отсутствии сопутствующей сердечно-сосудистой патологии

Определены особенности изменений лабораторных показателей МВ фракции КФК у пациентов с острыми хирургическими заболеваниями (в дооперационном периоде) при выявлении у них на ЭКГ признаков острых очаговых изменений миокарда.

Предложена формула по вычислению вероятности наличия инфаркта миокарда у больных с острым панкреатитом, острым холециститом и желудочно-кишечными кровотечениями

Установлено, что выявляемость ИБС среди больных, перенесших острый панкреатит, острый холецистит, желудочно-кишечное кровотечение с зарегистрированными за период заболевания изменениями на ЭКГ (ишемическими или неспецифическими изменениями сегмента БТ, зубца Т), выше, чем в популяции в целом для исследованной возрастной группы (40-60 лет)

Практическая значимость.

Уточнены и систематизированы данные о частоте и особенностях электрокардиографических изменений у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов живота (острым холециститом, острым панкреатитом, желудочно-кишечными кровотечениями, расслаивающей аневризмой аорты).

Предложены дополнения в протоколы обследования больных при выявлении признаков повреждения и ишемии на ЭКГ у больных с острым холециститом, острым панкреатитом, желудочно-кишечными кровотечениями

В исследовании показано, что дообследование сердечно-сосудистой системы у больных с впервые в жизни зарегистрированными изменениями на ЭКГ (ишемическими или неспецифическими изменениями сегмента БТ, зубца Т) на фоне острых хирургических заболеваний органов живота позволяет повысить выявляемость ишемической болезни сердца.

Основные положения, выносимые на запилу: 1 При острой хирургической патологии органов живота у больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией по сравнению с больными без выявленных заболеваний сердца при электрокардиографии достоверно чаще встречаются нарушения ритма и специфические изменения ЭТ и Т, в то время как

нарушения проводимости и метаболические изменения по частоте выявления -без достоверных различий,

2 Анализ частоты выявления электрокардиографических изменений совместно с клинико-лабораторными данными у больных при остром холецистите, остром панкреатите, желудочно-кишечных кровотечениях позволяет дополнить диагностический алгоритм разработанной бальной шкалой для оценки вероятности инфаркта миокарда,

3 Анализ электрокардиографических изменений у больных переносящих острый панкреатит, острый холецистит, желудочно-кишечное кровотечение определяет показания для дообследования сердечно-сосудистой системы в стабильном периоде с использованием методов функциональной диагностики, что позволяет повысить выявляемость ИБС.

Реализация и апробация работы

Результаты исследования используются в научной и диагностической работе терапевтических и хирургических отделений СПб ГУНИИ СП им. И И Джанелидзе, при разработке учебных пособий для интернов и ординаторов, пособий для врачей Положения по одному из разделов работы (о нарушениях ритма) доложены на Седьмом Международном славянском конгрессе по электрокардиостимуляции и клинической электрофизиологии «Кардиостим-2006» Материалы работы использованы при составлении главы монографии (находящейся в печати) по хирургии острого живота По теме диссертации опубликовано три научные работы пособие для врачей, две публикации в рецензируемых научных журналах, включенных в перечень, определяемый Высшей аттестационной комиссией РФ.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста, состоит из введения, шеста глав (обзора литературы, описания материала и методов исследования, двух глав результатов собственного исследования и главы, посвященной разработке бальной шкалы, обсуждения полученных результатов), выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 240 источников, в том числе 146 отечественных и 94 зарубежных Текст содержит 3 клинических примера, иллюстрирован 22 таблицами и 24 рисунками

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на базе СПб НИИСП им И И. Джанелидзе. В исследование включено 396 пациентов обоих полов: 304 случая анализировалось по архивным историям болезней пациентов с хирургическими заболеваниями органов живота, 92 - при прохождении больными стационарного лечения на отделениях хирургического и терапевтического профиля. Изучаемыми острыми , хирургическим заболеваниями явились острый панкреатит, острый холецистит, желудочно-кишечные кровотечения, расслаивающая аневризма аорты (включена в исследование в связи общностью патогенетических факторов, свойственных хирургическим заболеваниям - кровопотерей, рефлекторными механизмами, а

также нередко сходной клинической картиной) Выборка больных осуществлялась случайным образом, по наличию одного из рассматриваемых хирургических заболеваний

Все пациенты были разделены на две группы 1-ую группу составили 229 пациентов с наличием сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, 2-ую группу - 167 пациентов без выявленных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Средний возраст пациентов составил 56,0±9,33 лет Выборки больных по хирургическим заболеваниям явились репрезентативными по возрасту и полу при сравнении с эпидемиологическими характеристиками по литературным данным В табл 1 представлено распределение больных по нозологическим формам хирургической патологии

Таблица 1

Распределение больных по хирургическим заболеваниям

Группы наблюдения Острый панкреатит Острый холецистит Желудочно- кишечные кровотечения Расслаивающая аневризма аорты

1 группа 92 63 32 42

2 группа 86 51 30 -

Всего 178 114 62 42

Патология сердечно-сосудистой системы у больных 1-ой группы была представлена ИБС (в 69,9% случаев), в том числе в 3,9% случаев был диагностирован текущий инфаркт миокарда (ИМ), у 59,8% больных имела место гипертоническая болезнь 1-3 стадии, у 21,0% больных отмечалось наличие сердечной недостаточности НК>2А ст по (Василенко-Стражеско) Мерцательная аритмия (МА) встречалась в 10,0% случаев, цереброваскулярная болезнь - в 10,9% случаев Указанные проявления сердечно-сосудистой патологии встречались преимущественно не изолировано, а в сочетаниях друг с другом По удельному весу больных с наличием ИБС выборки больных с ОХ, ОП и ЖКК достоверных различий не имели

У всех больных с РАА отмечалось наличие гипертонической болезни, диагноз ИБС присутствовал у 85,7% больных с РАА, постинфарктный кардиосклероз - у 19,1% больных, НК>2А ст. - у 21,1%, МА - у 23,8%, цереброваскулярная болезнь - у 7,1% Расслаивание аневризмы наблюдалось в брюшном отделе аорты у 31 больного, в грудном отделе - у 10-ти, у 1-го больного имело место сочетание РАА в грудном и брюшном отделах.

По тяжести состояния наибольшее количество больных, поступивших в тяжелом состоянии, отмечалось при ЖКК и РАА, наименьшее при ОХ Достоверных отличий между 1 и 2 группами в составе больных по тяжести состояния при поступлении не выявлено Оперативное лечение проводилось больным среди всех изучаемых групп, статистически достоверных отличий по количеству прооперированных между 1 и 2-ой группами не было

Летальность при ОП, ОХ, ЖКК была достоверно выше при наличии сердечно-сосудистой патологии (р<0,05) Общая летальность по обеим группам при каждом хирургическом заболевании явилась сопоставимой с данными по летальности в России (Ветшев П С, Крылов Н Н., 2005) так, летальность при

ЖКК в данном исследовании составила 6,5% (по России - 13%), при ОХ - 1,6% (по России - 2,3%), при ОП - 12,4% (по России - 21,6 %), а в индустриально-развитых странах мира - 11,9% (Buchler M.W., Malfersthtiner P., 1999) Учитывая это, выборки больных в исследовании явились репрезентативными. При РАА летальность составила 83,3%

Основным методом исследования явилась ЭКГ, выполнявшаяся в динамике, в том числе при поступлении больного, перед операцией и после нее, а также при появлении жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы или ухудшении состояния больного Запись ЭКГ производилась по стандартным методикам (в 12 отведениях) с помощью электрокардиографов MAC 1200 ST, при скорости протяжки ленты 50 мм/сек. Измерения выполнялись вручную, с точностью до 0,5 мм и 0,01 сек Оценка электрокардиографических данных осуществлялась методом экспертной оценки.

Дополнительными инструментальными методами обследования сердечнососудистой системы больных были суточное мониторирование ЭКГ (на аппарате «ИНКАРТ КТ 4000»), тест с физической нагрузкой (велоэргометрия на аппарате Cardioperfect или тредмил на аппарате Cardioperfect), ЭХО-КГ (аппарате «Siemiens Sonoline G60S» - по стандартным методикам, после стабилизации состояния больного Дополнительные исследования функционального состояния сердечнососудистой системы оценивались у больных, не имеющих указаний в анамнезе на ИБС, у которых во время госпитализации по поводу острого хирургического заболевания (ОП, ОХ, ЖКК) были зарегистрированы на ЭКГ «специфические» (ишемия, повреждение) или «неспецифические» (метаболические) изменения. Суммарно количество обследованных данными методами больных (для проведения многофакторного анализа) составило 63 человека Исследования проводились после стабилизации состояния больных по хирургическому статусу, в сроки от 2 до 6 месяцев после перенесенного острого хирургического заболевания Коронарография была выполнена по стандартным методикам двум больным, перенесши ЖКК.

Лабораторная диагностика - определение МВ-фракции КФК _ проводилось в соответствии со стандартными показаниями и сроками Первичное определение фермента проводилось до применения оперативных методов лечения. Исследование было выполнено всего 48 больным

Для статистической обработки результатов, полученных при изучении электрокардиографических показателей была создана матрица данных с использованием электронных таблиц «Excel». Математическая обработка данных проводилась с помощью пакета прикладных статистических программ «Statistica» версии 6 0. Предварительно оценивалось соответствие исследуемых выборок закону нормального распределения. Использованы следующие методы статистической обработки описательная статистика и оценка значимости различия показателей, корреляционный анализ, многофакторный анализ

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Результаты по изучению общей частоты выявления изменений ЭКГ — нарушений ритма и проводимости, признаков коронарной недостаточности,

метаболических изменений у больных разными острыми хирургическими заболеваниями представлены в табл 2

Таблица 2

Общая частота выявления изменений ЭКГ у больных при отдельных острых

Показатели ОП (п=178) ОХ (п=114) ЖКК (п=62) РАА (п=42)

1* 2* 3* 4*

Нарушения ритма (включая СТ) 55 63 77З-1/4" 54,8

Нарушения ритма (без СТ) 15,7 15,8 9,4 38,1"-,/2/3"

Нарушения проводимости 70,81"4" 68,4 59,4 52,4

Признаки коронарной недостаточности 20,9 15,8 38,71'1/3/4" ^ш/з»

Метаболические изменения 66,3 м" 57,в2"4" 74,2"/4" 23,8

Примечания - 1, 2,3,4 условная кодировка выборок больных с ОП, ОХ, ЖКК, РАА соответственно,

** — достоверность различий по исследованным показателям (р<0,05) между соответственно (*) кодированными выборками

Как видно из табл 2, выявлено наличие статистически достоверных (р<0,05) различий в частоте встречаемости основных видов изменений ЭКГ у больных с разными видами острой хирургической патологии

1) Нарушения ритма (при исключении случаев синусовой тахикардии (СТ)), достоверно чаще встречались у больных с РАА по сравнению с больными с ОХ, ОП и ЖКК Нарушения ритма, включая СТ, регистрировались достоверно более часто при ЖКК, чем при ОП и РАА, 2) Нарушения проводимости при высокой распространенности в популяции достоверно чаще регистрировались у больных с ОП, чем с РАА, 3) Признаки коронарной недостаточности были зарегистрированы достоверно чаще у больных с ЖКК, чем при ОП и ОХ, а при РАА — чем при остальных рассматриваемых острых хирургических заболеваниях, 4) У больных с РАА метаболические изменения были отмечены достоверно реже, чем при ОП, ОХ и ЖКК Достоверно более частое выявление метаболических изменений при ЖКК отмечено в сравнении с больными ОХ и РАА, и лишь тенденция - при сравнении с группой больных ОП (р>0,05)

Подробно данные о структуре выявленных изменений ЭКГ при рассматриваемых острых хирургических заболеваний у больных (1-ой и 2-ой групп суммарно) представлены в таблице 3

Как видно из табл 3, среди нарушений ритма у больных со всеми хирургическими заболеваниями чаще всего регистрировалась СТ В дальнейшем, учитывая низкий уровень её специфичности, частота выявления нарушений ритма изучалась и при исключения из рассмотрения случаев СТ Случаев синусовой

брадикардии не зарегистрировано у больных РАА, а у больных ОХ синусовая брадикардия отмечалась достоверно чаще, чем при ЖКК и ОП Пароксизмы мерцательной аритмии регистрировались достоверно чаще (р<0,05) у больных РАА, при ОП достоверно чаше, чем при ОХ и ЖКК

Таблица 3

Структура выявленных нарушений ритма, проводимости специфических и

ЭКГ показатели ОП п=17 8 ОХ п=114 ЖКК п=62 РАА п=42

1* 2* 3* 4*

я г ь Экстрасистолия 12,4 18,4 9,7 14,3

Наджелудочковая 6,7 7,9 3,2 7,1

Желудочковая 5,6 10,5 6,5 9,5

О. § X и 3 о. л X Синусовая тахикардия 47,2 28,9 61,33-2М" 28,6

Синусовая брадикардия 2,2 м" 13,22-"4" 6.53-4** 0

МА (постоянная) 4,5 10,5 0 12,1«""

МА (пароксизмальная) 5,6,м" 0 0 14,34"'™"

Нарушения проводимо сти АУ-блокада I ст 4 5 И" 2,6 0

НБЛНПГ 13,51"3" 10,52-3** 0 23,84"3"

НБПНПГ 53,9м" 60,5м" 54,8м" 11,9

ПБЛНПГ 0 0 0

ПБПНПГ 0 0 4,8«*"

Признаки коронарной недостаточности Ишемия 14,6 13,2 29 47,6

Повреждение 5,6 2,6 16,1 19

Динамика очаговых изменений 4,5'"2" 0 6,532" 11,9м"

Всего наблюдений специфических изменений 8Т-Т 20,9 15,8 38,731/2/4" 59,5*-™"

Метаболические изменения 66,314" 57,8м" 23,8

Уменьшение вольтажа ЭКГ 4,5И** 2,6"" 0 7,0"*"

Нагрузка на правые отделы сердца 16,91-2" 2,6 9,73'2" 16,Г-2"

Нагрузка на левые отделы сердца 10,1 7,9 6,5 9,5

Примечания • * - 1, 2, 3, 4 условная кодировка выборок больных с ОП, ОХ, ЖКК, РАА соответственно ** - достоверность различий по исследованным показателям (р<0,05) между соответственно (*) кодированными выборками

С и ноаурикулярных блокад у обследованных больных не выявлено, а выраженность выявленных Ali блокад не превышала J-ую степень. При ЖКК AB блокада 1 степени встречалась достоверно более часто, чем при ОХ и РАА (р<0,05). Самым распространенным видом блокад ножек Гиса явилась неполная блокада правой ножки пучка Гиса (НБПНПГ), отмечавшаяся более чем у половины больных из групп ОП, ОХ и ЖКК, но достоверно реже (р<0,05) чем у больных данных групп она регистрировалась при РАА.

Признаки ишемии и повреждения регистрировались среди больных со всеми рассматриваемыми хирургическими заболеваниями, достоверно чаще (р<0,05) при РАА, а также достоверно более частое выявление специфических признаков отмечено при ЖКК в сравнении с ОХ и ОП (р<0,05). Динамика остроочаговых изменений регистрировалась достоверно реже (р<0,05) при ОХ, чем при ОХ, ЖКК и РАА.

Уменьшение вольтажа ЭКГ встречалось среди всех групп, кроме ЖКК, достоверно чаще - при РАА, чем при ОХ и ЖКК.

Таким образом, для каждого из рассматриваемых острых хирургических заболеваний были характерны свои закономерности в частоте выявления ЭКГ изменений. Для оценки вклада сердечно-сосудистой патологии в формирование ЭКГ картины при каждом из изучаемых острых хирургических заболеваний был проведен сравнительный анализ частоты встречаемости ЭКГ изменений у больных, страдающими сердечно-сосудистыми заболеваниями (5-ая группа) и у больных без сопутствующей сердечно-сосудистой патологии (2-ая группа).

Сравнительный анализ частоты и характера изменений ЭКГ между 1-ой и 2-ой группами.

Электрокардиографические изменения при остром панкреатите

Частота выявления и характер электрокардиографических изменений в I -ой и 2-ой группах при остром панкреатите представлены на риа 1.

О 10 20 30 40 W Й> w SO

Еорушевшя ритма (кроме CT) нарушения проводимости признаки коро*|арн недостаточности

метаболические изменения

нагрузка на правые отделы нагрузка на левые отделы

умсньшеше вольтажа ЭКГ

Рис. 1. Частота встречаемости изменений ЭКГ при остром панкреатите

сравнительно в группах больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией (1гр.) и без неб (2 гр.).

Наиболее часто встречались нарушения проводимости и метаболические нарушения, в частоте выявления которых достоверных различий между группами не выявлено Также не отмечалось статистически достоверных различий в частоте встречаемости признаков нагрузки на отделы сердца и снижения вольтажа ЭКГ

Достоверно чаше регистрировались в 1-ой группе по сравнению со 2-ой группой нарушения ритма (при исключении из рассмотрения синусовой тахикардии) и признаки коронарной недостаточности (р<0,05) Больных с экстрасистолией в 1-ой группе было достоверно больше (17,4%), чем во 2-ой (7,0%), при этом достоверно чаще в 1-ой группе отмечалась предсердная ЭС (10,9 %), чем во 2-ой (2,3%) Частота выявления желудочковой ЭС достоверно не отличалась (6,5% и 4,6% в 1-ой и 2-ой группе соответственно) У больных 1-ой группы МА имела место у 19,6% (у 10,9% постоянная форма, пароксизмальная — у 8,7%) при её закономерном отсутствии у больных 2-ой группы (р<0,05)

При изучении нарушений проводимости у больных ОП отмечено наличие в обеих группах АВ блокад 1 ст., внутрипредсердной (ВП) и внутрижелудочковой (ВЖ) проводимости, неполных блокад левой (НБЛНПГ) и правой ножек пучка Гиса (НБПНПГ), полной блокады правой ножки пучка Гиса (ПБПНПГ) Статистически достоверные отличия в частоте встречаемости отмечены в отношении НБЛНПГ (22,7% и 4,7% в 1-ой и 2-ой группах соответственно) и ПБЛНПГ (4,3% в 1-ой группе при её отсутствии во 2-ой группе)

При изучении частоты встречаемости ЭКГ признаков коронарной недостаточности при ОП было выявлено статистически достоверное различие в отношении общего количества случаев их регистрации у больных 1-ой группы (32,6% против 11,6% во 2-ой группе), в том числе — в отношении частоты выявления признаков ишемии (21,7% и 9,3% в 1-ой и 2-ой группах соответственно), а также в частоте выявления инфарктоподобной динамики (13% в 1-ой группе при отсутствии во 2-ой) Между группами не было выявлено достоверности отличия в частоте выявления признаков повреждения (4,3% в 1-ой, 2,3% - во 2-ой группе)

Электрокардиографические изменения при остром холецистите По частоте встречаемости нарушений проводимости и метаболических изменений группы достоверно не различалась Из перечисленных в рис 2 видов изменений ЭКГ достоверные различия между группами были отмечены в отношении выявления признаков коронарной недостаточности и нарушений ритма (р<0,01)

При изучении частоты регистрации нарушений ритма при остром холецистите статистически достоверные различия между группами выявлены в отношении ЭС (у 27,4% больных 1-ой группы и у 5,9% - во второй; р<0,05) за счет желудочковых ЭС, более часто регистрирущихся в 1-ой группе и МА (19,0% в 1-ой группе при закономерном отсутствии во 2-ой).

Среди нарушений проводимости при ОХ в обеих группах отсутствовали нарушения ВЖ проводимости и полные блокады ножек пучка Гиса, а во 2-ой группе не зарегистрировано случаев АВ блокад Статистически достоверных отличий в общей частоте выявления случаев нарушения проводимости при ОХ

между больными 1-ой и 2-ой групп не выявлено. Отмечена более частая встречаемость НБПНПГ во 2-ой группе (у 70,5% больных против 52,4% в 1-ой группе), тенденция к более частой встречаемости НБЛНПГ в 1 -ой группе {14,3% и 5,9% в 1-ой и 2-ой группах соответственно).

О 10 20 30 40% 50 60 70 «О 90

нарушения ритма (кроме СТ)

нарушения проводимости

нризндки коронарной

недостаточности метаболические

изменения

нагрузка правые отделы сердца

нагрузка на левые отделы сердца

уменьшение вольтажа

ЭКГ

Рис. 2. Частота встречаемости изменений ЭКГ при остром холецистите сравнительно в группах больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией (1гр) и без неё (2 ¡р.).

При анализе частоты выявления признаков коронарной недостаточности отмечено более частое (р<0,01) выявление в 1-ой группе признаков ишемии (28,6%), чем во 2-ой (3,9%). Частота выявления признаков повреждения достоверно не отличалась (4,8% и 1,9% в ¡-ой и 2-ой группе соответственно). Случаев выявления закономерной динамики остроочаговых изменений в выборке больных ОХ не оказалось. У больных 1-ой группы после проведения хирургического лечения выраженность Степени ишемии уменьшилась за период наблюдения во время нахождения в стационаре лишь в 9,5% случаев, что согласуется с данными литературы о нормализации ЭКГ' показателей коронарного кровоснабжения в сроки более 2 месяцев после устранения влияния повреждающих факторов на миокард (Панфилов В,К., 1986; Кушаковский М.С., 2000).

Изменения ЭКГ при желудочно-кишечном кровотечении

Признаки коронарной недостаточности при достаточно высокой частоте их выявления (см. рис. 3) достоверно чаще встречались у больных 1-ой группы (р<0,01). По частоте встречаемости на ЭКГ признаков ишемии миокарда (25,0% и 13,3% в 1-ой и 2-ой фуппе соответственно) группы достоверно не различались. Признаки повреждения миокарда и динамика остроочаговых изменений отмечена только у больных 1 -ой группы (в 12,5% случаев), причем у этих больных диагноз ИМ был подтвержден. Достоверного коэффициента корреляции выявления

коронарной недостаточности со степенью кровопотери не выявлено. Нарушения ритма достоверно чаще отмечались в 1-ой группе (р<0,05). У больных 2-ой группы не было других нарушений ритма, кроме СТ.

О 10 20 30 40%50 60 70 80 90 100

нарушения ритма (кроме CT) нарушения проводимости

признаки коронарной недостаточности метаболические изменения

нагрузка на правые отделы

нагрузка лепые отделы

Рис. 3. Частота встречаемости ЭКГ" изменений при желудочно-кишечных кровотечениях сравнительно в группах больных с сопутствующей сердечнососудистой патологией (1 гр.) и без неё (2 тр.).

Выявлено статистически достоверное различие (р<0,05) в частоте встречаемости метаболических изменений — чаще во 2-ой группе. Однако, учитывая, что в 1-ой группе признаки коронарной недостаточности, на фоне которых метаболические изменения оценить затрущшгелько, имели место большей части больных (у 62%), вывод о более частой встречаемости метаболических изменений у больных 2-ой группы представляется сомнительным. В то же время, высокий уровень встречаемости метаболических изменений у больных 2-ой группы объясняется большим удельным весом в этой группе пациентов, страдающих алкогольной болезнью (среди больных с ЖКК синдром Меллори-Бейса, характерный для злоупотребляющих алкоголем, в нашем исследовании имел место в 78,6% случаев во 2-ой группе и у 26,6% е 1-ой группе, т. е. достоверно чаще), сопровождающейся ми о кардиодистрофи е й, которая в свою очередь способствует появлению нагрузки на отделы сердца и нарушений проводимости (Кушаковский М.С., 2000; Моисеев B.C., Сумароков A.B., 2001).

Из нарушения проводимости при ЖКК у больных 2-ой группы отмечалось только наличие НБПНПГ(73,3%), причем она встречалась достоверно чаше, чем у больных 1-ой группы (37,5%) (р<0,01), что возможно связано с частой встречаемостью алкогольной м и о к ар д и ода строфи и у лиц 2-ой группы. Случаев уменьшения вольтажа среди больных обеих групп выявлено не было.

Таким образом, при каждом из рассмотренньгх острых хирургических заболеваний (Oil, ОХ и ЖКК) признаки коронарной недостаточности на ЭКГ и

нарушения ритма (кроме синусовой тахикардии) встречались достоверно чаще у больных с наличием сердечно-сосудистой патологии, чем у больных без нее, частота выявления нарушений проводимости между данными группами больных достоверно не отличалась

При подсчете суммарной частоты встречаемости изменений ЭКГ у больных с изучаемыми хирургическим заболеваниями (ОП, ОХ и ЖКК) были получены данные, представленные в табл. 4

Таблица 4

Частота выявления изменений ЭКГ суммарно при ОП, ОХ и ЖКК

Показ ате ли ЭКГ Нарушения ритма кроме СТ Нарушения проводимости Признаки ишемии и повреждения Метаболически е изменения

1 группа 22,16±2,24 62,66±8,96 41,23±14,18 64,23±5,29

2 группа 4,30±2,87 71,8±4,47 10,27±2,91 69,74±15,71

Достоверность отличия частоты выявления показателей ЭКГ между 1-ой и 2-ой группами (р<0,05)

Достоверные различия с более частой встречаемостью у больных с сердечно-сосудистой патологией (1 группа) по сравнению с больными без неё (2 группа) были выявлены в отношении изменений сегмента вТ, зубца Т по типу ишемии и повреждения и нарушений сердечного ритма (за исключением синусовой тахикардии) В частоте выявления нарушений проводимости и метаболических изменений достоверных различий между 1 и 2-ой группами не было

Электрокардиографические изменения и клинические аспекты при расслаивающей аневризме аорты Было выявлено, что признаки коронарной недостаточности наблюдались у 25 больных (59,5% случаев), из них на ЭКГ была отмечена динамика очаговых изменений у 5 пациентов (11,9% случаев), ишемия миокарда - у 47,6%, повреждение у 8 больных (19%), метаболические изменения у 10 (23,8% случаев), синусовая тахикардия у 12 (28,6% случаев), у 7,1% больных регистрировалась предсердная, у 9,5% желудочковая экстрасистолия, мерцательная аритмия отмечалась у 11 пациентов (26,2% случаев), из них у 6 больных (14,3%) зарегистрированы свежие пароксизмы аритмии, нарушения проводимости у 52,4% больных, уменьшение вольтажа - у 3-х больных (7%). НБПНПГ была зарегистрирована в 23,8% случаев, НБЛНПГ - в 11,9 %, ПБПНПГ - в 2,4%, ПБЛНПГ не выявлено Нарушение ВП проводимости имелось у 4,8% больных, ВЖ - у 9,5%, нагрузка на правые отделы сердца у 16,7%, левые — 9,5%

Таким образом, у больных РАА чаще всего регистрировались изменения ЭКГ по типу ишемии и повреждения, а также нарушения ритма - в первую очередь за счет пароксизмов мерцательной аритмии Эти изменения ЭКГ встречались не только у больных с поражением грудного отдела аорты, но и при брюшной РАА. При анализе ЭКГ данных была отмечена высокая частота встречаемости признаков ишемии и повреждения ЭКГ, особенно при коронарной «маске» (71,4%), явившейся наиболее частой (отмечалась в 16,7% случаев РАА)

В связи с тем, что при изучении изменений ЭКГ при РАА не удалось выявить характерных ЭКГ особенностей, была проведена оценка клинических особенностей течения заболевания для «коронарной маски», при изучении которых были выявлены клинико-анамнестические признаки, которые, особенно в сочетании, часто встречались при РАА 1) Несоответствие длительности болей (обычно в течение нескольких часов, в среднем 2-4 часа) в грудной клетке и ЭКГ изменений («застывшая ЭКГ» при наличии признаков остроочаговых изменений, возможно отсутствие признаков ишемии, низкий вольтаж), 2) Указания в анамнезе на появление болевого приступа во время физической нагрузки с изменением положения тела (чаще с наклоном туловища); 3) Наличие эпизода потери сознания, с развившейся впоследствии гипотонией, наступающей на фоне или после резко возникшего болевого синдрома в грудной клетке или брюшной полости; 4) Отсутствие заметного обезболивающего эффекта при попытке купирования болевого синдрома назначением анальгетиков, нитропрепаратов, 5) Выявление сопутствующих признаков ишемии периферических артерий, особенно развития острых тромбозов периферических артерий у больных с болями в грудной клетке или животе

Сравнительный анализ частоты ЭКГ изменений у больных с различными острыми хирургическими заболеваниями при наличии сопутствующей сердечно-сосудистой патологии Для оценки влияния каждого из рассматриваемых острых хирургических заболеваний на возникновение электрокардиографических изменений был произведен сравнительный анализ частоты выявления изменений ЭКГ между выборками больных с ОП, ОХ и ЖКК отдельно в случае наличия сопутствующей сердечно-сосудистой патологии и отдельно — в случае её отсутствия. Данные анализа при наличии сопутствующей сердечно-сосудистой патологии (1-ая группа) представлены в табл 5

Выявлены достоверные отличия в более частой встречаемости желудочковой ЭС при ОХ, нарушений проводимости по ножкам пучка Гиса - при ОП, признаков коронарной недостаточности - при ЖКК, что при сопоставлении с литературными данными о преобладающих патогенетических факторах, влияющих на состояние сердца при этих хирургических заболеваниях (при ОП -фактора эндогенной интоксикации с действием фактора депрессии миокарда, при ОХ, в первую очередь, - рефлекторного воздействия, при ЖКК — гипоксии и гиповолемии) позволило отметить значимость их влияния на ЭКГ картину Кроме перечисленных преобладающих факторов играют роль в появлении изменений ЭКГ также: при ОП изменения реологических свойств крови с её сгущением, провоцирующим усиление ишемии и развитие тромбоэмболий, рефлекторные механизмы (панкреатогенный шок), при ОХ — эндогенная интоксикация различной степени выраженности, при ЖКК - также рефлекторные моменты и изменения реологических свойств крови, различные электролитные изменения при этих заболеваниях.

Таблица 5

Частота встречаемости изменений ЭКГ у больных с сердечно-сосудистой патологией (1гр) при отдельных хирургических заболеваниях, % _

ОП ОХ ЖКК

ЭКГ показатели (п=92) (п=63) (п=32)

1* 2* 3*

Экстрасисголия 17,4 27,0 18,7

к Наджелудочковая 10,9 9,5 6,3

£ «а Желудочковая 6,5 19,5"'" 12,5

В (- Синусовая тахикардия 41,3 33,3 683'|д"

й- а СО Синусовая брадикардия 2,31-2 17/1я" 2

X МА (постоянная) 8,7 19,02""3 0

МА (пароксизмальная) 0 0

АУ-блокада I ст 6,5 4,8 12,5м"

* 5 х «> 3 Й НБПНПГ 60,91"3" 52,4 37,5

а 2 ь НБЛНПГ 22,71'3" 14,3"" 0

2 е. з 5 С ПБПНПГ 4,3'^" 0 0

ПБЛНПГ 4,3 0 0

о « 2 8 О 5 * ж =с Ишемия 21,7 23,8 25

Повреждение 4,3 4,8 12,5

Я о. Р * се й 5 * н Динамика очаговых изменений 13 0 12,53'2"

X Всего больных со специфическими изменений вТ-Т 32,6 28,6 62,53-"2"

Метаболические изменения 69,7 66,7 56,3

Нагрузка на правые отделы сердца 15,2 19,0 12,5

Нагрузка на левые отделы сердца 10,9 14,3 6,3

Уменьшение вольтажа ЭКГ 6,5^ 0 0

* - 1,2,3 условная кодировка выборок больных с ОП, ОХ и ЖКК соответственно ** - достоверность различий по исследованным показателям (р<0,05) между соответственно (*) кодированными выборками

При проведении сравнительного анализа частоты встречаемости ЭКГ изменений у больных без сердечно-сосудистой патологии (2 группа,), отмечалась лишь тенденция к различиям во встречаемости изменений, описанным для больных 1-ой группы, что позволило предположить, что влияние патогенетических факторов исследованных хирургических заболеваний в генез развития изменений ЭКГ выражено сильнее при наличии сердечно-сосудистой заболеваний Можно сделать заключение, что наличие сердечно-сосудистой патологии, в частности ремодуляции полостей сердца и стенок сосудов, эндотелиальной дисфункции, атеросклеротического поражения артерий делает сердечно-сосудистую систему особенно восприимчивой к действию повреждающих факторов, возникающих при течении перечисленной острой хирургической патологии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ Результаты биохимического исследования с определением КФК-МВ больных острыми хирургическим заболеваниями, нуждавшихся в исключении И по ЭКГ данным представлены в табл 6

При ОП отмечено 3 случая развития ИМ- в одном из них имело ме повышение КФК-МВ без типичной динамики, в 2-х регистрировалась характерн динамика ферментемии В группе больных ОХ развитие ИМ не состоялось Сре больных ЖКК у 3-х больных с типичной динамикой МВ-КФК был верифициров ИМ, а при повышении уровня КФК-МВ без типичной динамики развитие И состоялось у 1-го больного

Таблиц

Результаты определения МВ-КФК у хирургических больных с выявляемыми на ЭКГ признаками ишемии и повреждения_

Подгруппы больных с хирургическими заболеваниями Повышение уровня МВ-КФК

Нет Есть Типичная днамика

Острый панкреатит (п=23) 59% 32% 9%

Острый холецистит (п=5) 60% 40% 0%

Желудочно-кишечные кровотечения (п=12) 67% 8% 25%

Произведена оценка тесноты корреляционной связи между биохимическими показателями (повышение уровня КФК-МВ и его характерная динамика) и развитием ИМ по коэффициенту корреляции, с расчетом его достоверности, что представлено в табл 7

Таблиц

Корреляция между изменениями уровня МВ-КФК и развитием ИМ у

Подгруппы больных Изменение МВ-КФК г mr tr

Острый панкреатит (п~23) Повышение 0,48 0,19 2,52

Типичная динамика 0,76 0,09 5,1

Желудочно-кишечные кровотечения (п=12) Повышение 1 - -

Типичная динамика 0,82 0,09 9,1

Примечание, г — коэффициент корреляции, mr — средняя ошибка коэффициента корреляции, tj- коэффициент корреляции, считающийся достоверным при t,>3.

Выявлена умеренная прямая корреляционная связь (г=0,48) между повышением МВ-КФК и развитием ИМ у больных с ОП, при этом коэффициент корреляции не достоверен (t<3). Между наличием типичной динамики повышения КФК-МВ и развитием ИМ у больных с ОП, выявлена сильная прямая корреляционная связь (г=0,7б), с достоверным коэффициентом корреляции (tr>3)

Таким образом, у больных, переносящих ОП, при появлении признаков повреждения и ишемии на ЭКГ, целесообразно динамическое исследование (3-кратное) МВ-КФК фракции, для исключения других причин повышения МВ-КФК при ОП, не обусловленных ИМ (миокардит, перикардит и пр.), (Амосова Е Н., 1997, Carey С F, Lee Н Т., 1998) Однократное определение МВ-КФК неинформативно у больных с ОП, т. к специфичность метода составила всего 30%, определение МВ-КФК в динамике повышает специфичность метода (67%),

в то время как у больных при отсутствии острой хирургической патологии повышение активности МВ-фракции КФК в первые 24-36 часа - это признак инфаркта миокарда, имеющий чувствиительность и специфичность, равные 95% (А1реП ], Тйуяезеп К , 2000)

Изучение корреляционных связей при ОХ между повышением МВ-КФК и наличием развития ИМ не проводилось, так как в сложившейся выборке наблюдения не состоялось развитие ИМ Малочисленность группы обусловлена ранними оперативными вмешательствами при ОХ, проведение которых определяет нецелесообразность использования этого биохимического исследования (Амосова Е.Н, 1997,\Уи А. е1 а1, 1999, А1реП I, ТЬу£езеп К, 2000) Тем не менее, необходимо отменить ложноположительный характер в двух случаях умеренного повышения МВ-КФК, а также отсутствие в этих случаях динамики изменения фермента

Отмечена полная корреляционная связь (г=1) у больных с ЖКК между наличием повышения МВ-КФК и развитием ИМ, и сильная прямая корреляционная связь (г=0,82) между наличием ИМ и значимой динамикой МВ-КФК (у 1 больной не было нормализации КФК-МВ в положенные сроки) с достоверным коэффициентом корреляции (1,^3) Определение МВ-КФК при ЖКК обладает достаточной степенью специфичности для диагностики ИМ Необходимо отметить, что у одного больного не отмечалось закономерной динамики фермента, а диагноз ИМ был впоследствии верифицирован

Результаты проведения функциональных проб Больным в возрасте от 41 до 62 лет с отсутствием в анамнезе ИБС, перенесшим острый панкреатит, острый холецистит, желудочно-кишечные кровотечения, у которых за время обследования и лечения на ЭКГ отмечались изменения сегмента БТ-Т были проведены исследования функционального состояния сердечно-сосудистой системы после стабилизации состояния (в сроки 2-6 месяцев) Полученные результаты дообследования функционального состояния сердечно-сосудистой системы представлены в табл 8

- - - - Таблица 8

Показатели выявляемое™ ИБС по результатам дополнительных методов обследования перенесших острое хирургическое заболевание больных_

Группы дообследованных больных, перенесших: Количество пациентов с подтвержденной ИБС % выявляемое™ ИБС в группе

Острый панкреатит (п=21) 4 19,1%

Острый холецистит (п=24) 6 25,0%

Желудочно-кишечное кровотечение (п=18) 5 27,8 %

Средняя выявляемость ИБС в группе больных перенесших ОП, ОХ или ЖКК составила 23,9±2,4% По данным отечественной литературы среднестатистическое выявление ИБС по расширенным критериям составляет 12,5% (Акимова ЕВ и соавт, 2001) По данным РГ Оганова с соавт (2002) показатели распространенности ИБС в возрастной группе 40 - 59 лет колеблются от 10,7 до 14,5%, в возрастной группе 50-59 лет составляют 18% мужчин и 20,5%

женщин. По данным Фремингемского исследования в США частота ИБС мужчин в возрасте 30-44 лет составляла 8%, у женщин - 1,3%, в возрасте 55-6 лет - 18% и 13% соответственно (0'А§об6по Я.В сг а1, 2001)

Таким образом, результаты исследования показали, что выявляемость ИБ у лиц, показаниями для дообследования которых явились изменения ЭКГ по ти неспецифических (метаболических) или специфических (ишемических, признако повреждения) изменений 8Т-Т во время перенесенного острого хирургическо заболевания (ОП, ОХ, ЖКК) превышает среднестатистические показател распространенности ИБС в аналогичной возрастной группе в общей популяци при сравнении с данными литературы Теоретически объяснить данный фа можно тем, что, во-первых, повреждающие факторы, оказывающие при развита острого хирургического заболевания системное влияние на сердечно-сосудисту систему, в частности на миокард и коронарное русло, в случае уже измененнь свойств стенок коронарных сосудов оказываются своеобразны «провокационным функциональным тестом» для «ЭКГ манифестации» ИБС Во вторых, возможно, развитию отдельных хирургических заболеваний определенной мере способствует атеросклероз сосудов соответствующе" локализации, в таком случае хирургическое заболевание может явиться маркеро наличия атеросклероза у больного Так, по данным исследований Л М Пасиешвипи и А А Заздравнова (2003) выявлена значительно большая распространенность панкреатита в группе пациентов с ИБС по сравнению таковой в среднем в популяции Таким образом, выполнение таким больным в стабильном периоде тестов с физической нагрузкой или суточного мониторирования ЭК позволяет увеличить общую выявляемость ИБС среди населения

ОЦЕНКА ВЕРОЯТНОСТИ ИНФАРКТА МИОКАРДА ПРИ ОСТРЫХ

ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ЖИВОТА Учитывая возможность влияния факторов острых хирургически заболеваний на появление изменений ЭКГ, требующих исключения ИМ, которы могут носить и обратимый характер и быть обусловленными как действительным ухудшением коронарного кровообращения, так и некоронарогенными причинами, была отмечена необходимость разработки дополнения в алгоритм диагностики ИМ у хирургических больных

Для оценки значимости определенных ЭКГ признаков, лабораторных и клинических данных в диагностике ИМ у больных с острой хирургической патологией органов живота был выбран статистический метод пошагового многофакторного регрессионного анализа. Анализ был проведен по данным обследования группы из 35 больных (13 больных включенных в проведенное исследование и 23 дополнительно набранных пациента) с ОП, ОХ и ЖКК.

В качестве зависимой переменной был выбран состоявшийся ИМ (верифицированный) В качестве независимых предикторов - боли в грудной клетке, наличие повышение МВ-КФК, типичная для ИМ динамика уровня МВ-КФК, признаки ишемии на ЭКГ, признаки повреждения на ЭКГ (депрессия или элевация БТ более 1 мм), динамика очаговых изменений на ЭКГ, метаболические изменения, блокада ЛНПГ полная и неполная, пароксизмы ФП и ТП, частая

желудочковая экстрасистолия более II ст. по Ьоуга, наличие патологического зубца возраст более 65 лет В построенную модель не вошли следующие параметры (рХ),05) - боли в грудной клетке, наличие повышения МВ-КФК, признаки ишемии на ЭКГ, динамика очаговых изменений на ЭКГ, метаболические изменения, пароксизмы ФП и ТП, наличие патологического зубца Р. Итоговое уравнение регрессии имело вид: у = - 0,04 + Х2 0,45 + Х4 0,5+ Х7 0,22 + Х8 0,53+ X 9 0,22, где У - зависимая переменная,

- 0,04 - свободный член уравнения регрессии, Х2 - наличие динамики МВ-КФК; X* - наличие признаков повреждения на ЭКГ, Х7- наличие желудочковых экстрасистол, Х8- наличие блокады левой ножки пучка Гиса, Х9- возраст старше 65 лет; 0,45, 0,5, 0,22; 0,53, 0,22 — коэффициенты регрессии соответственно для зависимых переменных Х2, Х4, Х7) Х8, Х9, имеющие следующие значения средних ошибок. 0,45±0,10 - коэффициент регрессии для Х2 (р<0,0002), 0,5±0,14 -коэффициент регрессии для Х4 (р<0,003), 0,22±0,11 - коэффициент регрессии для Х7 (р<0,06); 0,53±0,11 - коэффициент регрессии для Х8 (р<0,0001), 0,26±0,07 -коэффициент регрессии для Х9 (р<0,006).

Модель явилась статистически значимой (р<0,001), информативность модели составила 89 % (11=0,89) Критерий Фишера Г=38,23 При проверке корреляции между выявленными значимыми независимыми признаками не было выявлено сильных или полных корреляционных связей, что подтверждает достоверность модели На основании полученной модели предложена бальная шкала оценки состояния сердечно-сосудистой системы у пациентов с острыми хирургическими заболеваниями органов живота, представленная в табл. 8

Таблица 8

Бальная шкала оценки состояния сердечно-сосудистой системы у пациентов с

острыми заболеваниями органов живота

Оценка клинико-лабораторных данных по шкале для диагностики ИМ у больных с ОХП *

Закономерная динамика КФК-МВ 1 балл

Депрессия или элевация 5Т>1 мм 1 балл

Появление закономерной ЭКГ динамики очаговых изменений 1 балл

Появление ПБЛНПГ, НБЛНПГ 0,5 балла

ЖЭ (бигеминия, парная, полиморфная, политопная и более высоких градаций) 1 балл

Возраст старше 65 0,5 балла

* - при количестве 3 баллов и более диагноз ИМ вероятен (89%), р<0,001

Бальная шкала оценки была опробована клинически и ретроградно по историям болезней, отмечена высокая чувствительность (89%) предлагаемой методики Основанная на комплексной оценке электрокардиографических, клинических, биохимических показателей с учетом возможного влияния острой

хирургической патологии, данная бальная система предлагается к использованию в диагностическом алгоритме по диагностике ИМ у таких больных

ВЫВОДЫ

1. При изученных хирургических заболеваниях (острый панкреатит, острый холецистит и желудочно-кишечные кровотечения) нарушения ритма (кроме синусовой тахикардии) регистрируются в 13,2±7,7% случаев, нарушения проводимости — в 67,2±7,1%, метаболические нарушения - в 67,0±10,3%, признаки ишемии и повреждения — в 25,8±15,5%, при расслаивающей аневризме аорты признаки признаки ишемии и повреждения - в 59,5% случаев, нарушения ритма (не включая синусовую тахикардию) — в 38,1%, метаболические нарушения - в 23,8 %, нарушения проводимости - в 52,4%

2 Достоверные различия с более частой встречаемостью у больных с сердечно-сосудистой патологией по сравнению с больными без нее отмечены в отношении признаков коронарной недостаточности (41,2±14,2% и 10,3±2,9%), а также нарушений сердечного ритма, за исключением синусовой тахикардии (22,2±2,0% и 4,3±2,9%) В частоте выявления нарушений проводимости (62,7±8,9% и 71,8±4,5%) и метаболических изменений (64,3±5,3% и 69,7±15,7%) достоверных различий не выявлено. Кроме того, отмечены достоверные отличия во встречаемости изменений ЭКГ при разных хирургических заболеваниях у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями - более часто желудочковая экстр асистолия встречалась при остром холецистите, нарушения проводимости по ножкам пучка Гиса — при остром панкреатите, признаки коронарной недостаточности — при желудочно-кишечных кровотечениях.

3 Наибольшая чувствительность определения МВ-фракции КФК, как маркера инфаркта миокарда, выявлена у больных с желудочно-кишечными кровотечениями При остром панкреатите в связи со снижением чувствительности метода относительно общепринятых значений он является малоинформативным

4 Комплексный анализ определенных изменений ЭКГ в совокупности с клинико-лабораторными данными по предложенной бальной системе позволяет с высокой степенью вероятности судить о развитии ИМ у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов живота.

5 Дообследование сердечно-сосудистой системы после стабилизации состояния (суточное мониторирование ЭКГ, тест с физической нагрузкой) больных старше 40 лет, у которых при остром холецистите, остром панкреатите и особенно при желудочно-кишечных кровотечениях на ЭКГ впервые выявлены изменения БТ и Т, позволяет достоверно чаще, чем в аналогичной возрастной группе общей популяции, диагностировать ишемическую болезнь сердца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Больным с острыми хирургическими заболеваниями органов живота с выявленными на ЭКГ изменениями показана серийная ЭКГ с интерпретацией электрокардиографических изменений в совокупности с оценкой клинических проявлений болезни и данными лабораторных методов обследования по предложенному диагностическому алгоритму, включающему бальную систему

оценки клинико-лабораторных данных, для решения вопроса о наличии или отсутствии ИМ и необходимости назначения соответствующей терапии,

2 С целью первичного выявления ИБС у больных старше 40 лет при остром холецистите, остром панкреатите, желудочно-кишечных кровотечениях с изменениями БТ и Т по типу ишемии, повреждения или метаболическими, показано дообследование сердечно-сосудистой системы после стабилизации состояния с использованием методов функциональной диагностики (суточное мониторирование ЭКГ, тест с физической нагрузкой),

3 Предложенную бальную шкалу оценки вероятности наличия ИМ у больных с острым панкреатитом, острым холециститом, острыми желудочно-кишечными кровотечениями целесообразно использовать при разработке протоколов оказания помощи больным с острыми хирургическими заболеваниями органов живота

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Клинико-электрокардиографические синдромы при острых хирургических заболеваниях органов живота / Ерюхин И А., Жирков A M, Шапот Ю Б., Абакумова О.А II Учеб пособие - Ком по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга, С - Петерб гос НИИ Скорой помощи им И И Джанелидзе -СПб. Б и.,-2002,- 53 с

2 Диагностические сложности при коронарной маске расслаивающей аневризмы аорты / Жирков A M, Абакумова О А // Скорая мед помощь — 2006 — Т. 7,№2. — С.43-45.

3 Нарушения сердечного ритма у больных острым панкреатитом Жирков A M, Абакумова О А. / VII Международный славянский конгресс по элекгрокардиостимуляции и клинической электрофизиологии «Кардиостим -2006» тез.докл //Вестникаритмологии Прил А.-2006 —С 66.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АВ — атриовентрикулярная (проводимость) ВЖ - внутрижелудочковая (проводимость) ВП - внутрипредсердная (проводимость) ЖКК — желудочно-кишечное кровотечение ИБС - ишемическая болезнь сердца ИМ — инфаркт миокарда

НБЛНПГ — неполная блокада левой ножки пучка Гиса

НБПНПГ- неполная блокада правой ножки пучка Гиса

ПБЛНПГ- полная блокада левой ножки пучка Гиса

ПБПНПГ- полная блокада правой ножки пучка Гиса

ОП - острый панкреатит

ОХ - острый холецистит

РАА - расслаивающая аневризма аорты

СТ - синусовая тахикардия

ЭС — экстрасистола

Отмечающееся в настоящее время старение населения наряду с «омоложением» ишемической болезни сердца (ИБС) и тенденцией к ее • росту (Абина Е. А., 1997; Оганов Р. Г., 2002, D'Agostino R. В. et al., 2001; Higgins М. et al., 2001) приводят к тому, что среди пациентов с острой хирургической патологией возрастает удельный вес больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями (Григоров Ю. Г., 1998). Согласно данным статистических исследований Н: В. Таировой и Ш. К. Абдусаматовой (2002) заболевания сердечно-сосудистой системы наблюдались у 62,8 % больных острыми хирургическими заболеваниями органов живота и явились причиной смерти больных у 76,1 %.

В России острый холецистит (ОХ), острый панкреатит (ОП) и желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) являются наиболее часто встречающимися заболеваниями, протекающими с клиникой «острого живота», занимая; соответственно второе (после острого аппендицита), третье и четвертое место, причем показатели летальности при ОП (21,6 %) и ЖКК (13,0 %) являются наиболее высокими (Ветшев П. С., Крылов Н. Н., 2005).

Прогностическая значимость наличия фоновой сердечно-сосудистой патологии определяет важность правильной интерпретации электрокардиограммы (ЭКГ), при которой необходимо учитывать как собственно кардиогенные, так и метаболические, нейрорефлекторные, волемические и другие факторы воздействия на сердечно-сосудистую систему при хирургических заболеваниях (Панфилов Б. К., 1986; Погвизд С., 1996; Струтынский А. В., 2001). Также на формировании ЭКГ картины отражается и состояние внесердечных факторов (Mirvis D. М., 1996), в том числе и активной в электрическом отношении крови, изменение

V

I реологических свойств которой по данным А. П. Голикова и соавт. (1998) оказывает влияние на>количественные показатели ЭКГ («эффект Броуди»).

Трудности трактовки ЭКГ определяются и возможным наличием сложных взаимосвязей между рассматриваемыми? острыми I хирургическими заболеваниями; органов живота» и патологией сердечно-. сосудистой; системы. Например; на фоне* шока Ие сгущения крови? при? ОП? возможнофазвитие инфаркта миокарда (ИМ) или тромбоэмболий;легочной^ артерии (Костюченко А. Л;, Филин В. И;, 2000), а первичноразвившийся* ; ИМ может осложниться развитием ОП ишемической природы

Губергриц Н. Б.,ХристичТ. Н., 2000). Развитие ЖЮС и ИМ также может носить взаимообусловленный характер, особенно у пожилых больных.

V •

Среди- сочетанных заболеваний! внутренних; органов: у взрослого f населения, около 52 % приходится на сочетание ИБС и язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки. Такое сочетание при отмечающемся росте безболевой ИБС, являющейся основной причиной ■ ■ '

1 внезапной смерти взрослого населения, нередко приводит к запоздалой i . ■

J диагностике каждого из заболеваний;, увеличению числа осложнений, в л •■•',. частности ИМ и желудочного кровотечения;, причем язвенная болезнь у больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией/ нередко» i впервые манифестирует желудочным; кровотечением* (Логинов А.С. и, j соавт., 1998;: Решетников О. В: и соавт., 1998); После ИМ или гипертонического криза ЖКК возникают в 10-15% случаев; среди прочих

J осложнений (Шептулин А. А., 2003).

§ В то же время у больных с острыми.хирургическими заболеваниями j органов живота изменения ЭКГ могут носить и псевдоинфарктный i характер. О возможности появления нестойких инфарктоподобных

I изменений при ОП указывалось в работах А. В. Виноградова (1999),

В. Н: Орлова (1999), R. К. Mautner с соавт. (1982); Л. М. Пасиешвили и ■ j А. А. Заздравнова: (2001), О. Dewar с соавт. (2002). "Псевдоинфаркт миокарда" описан пршперфоративной дуоденальнойязве (Hung S; et all, 2000)? и острых хирургических состояниях, ассоциированных с шоком: и тяжелыми- метаболическими нарушениями (Thomas I. et al,, 1986). Наблюдение изменения конечного фрагмента желудочкового комплекса; при ОХ также нашло отражение в работах ряда отечественных и зарубежных исследователей* (Шапот Ю: Б., 1973; Панфилов Б. К., 1986; ShugollG. I., 1967).

К хирургическим заболеваниям, при которых возможно появление изменений ЭКГ, в т. ч. инфарктоподобных (Isselbacher Е. М., 2001); относится- и расслаивающая аневризма (РАА), протекающая чаще всего? под маской того же «острого> живота» или; ИМ (Зербино Д. Д.,. Кулик Ю. И., 2002; Казанчян П. О: с соавт., 2002; Spittel Р. С. et al, 1993; Kamp Т. J., 1994; Isselbacher Е. M:, 2001) и характеризующаяся; высокой летальностью; доходящей до 90-95 % (Ветшев П. С., КрыловН.Н., 2005). Важное значение своевременного дифференциального диагноза РАА и ИМ определяется разнонаправленностью лечебной тактики- антикоагулянты и< дезагреганты,. необходимые при ИМ, абсолютно противопоказаны при РАА (Спиттель Дж., Спиггель П., 1996; КашрТ. J., 1994).

Таким образом, вопросы изучения изменений ЭКГ при названных острых хирургических заболеваниях и систематизации уже имеющихся данных представляются актуальными;

Цель исследования На основании изучения частоты и характера электрокардиографических изменений у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов живота внести дополнения к диагностическим алгоритмам.

Задачи исследования 1. Установить частоту и характер электрокардиографических изменений у больных с острым панкреатитом, острым холециститом, желудочно-кишечными кровотечениями при; наличии? и отсутствии сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой! системы, а также оценить частоту и характер электрокардиографических изменений у больных с расслаивающей аневризмой аорты;

2. Оценить клиническую значимость определения МВ-фракции КФК при выявлении признаков ишемиитишовреждения на электрокардиограмме у больных с изучаемыми хирургическими заболеваниями;

3. На основании; полученных данных внести дополнения к диагностическим алгоритмам по выявлению острой коронарной- патологии у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов живота;:

4. Изучить, результаты функциональной* диагностики; сердечнососудистой? системы (суточного мониторирования ЭКГ7, велоэргометрии, эхокардиографии); у пациентов с выявленными ишемическими и метаболическими1 изменениями ЭКГ при» желудочно-кишечных кровотечениях, остром* холецистите; остром» панкреатите после стабилизации состояния;

Научная новизна исследования Впервые проведен комплексный и сравнительный» анализ* частоты встречаемости изменений ЭКГ у больных с актуальными-хирургическими заболеваниями органов, живота (острый; панкреатит, острый, холецистит, желудочно-кишечное, кровотечение) при наличии и отсутствии сопутствующей сердечно-сосудистой патологии.

Определены» особенности изменений лабораторных показателей MB фракции КФК у пациентов с острыми хирургическими заболеваниями (в дооперационном периоде) при выявлении у них на ЭКГ признаков острых очаговых изменений миокарда.

Иредложена;формула по вьийслению вероятности наличия инфаркта миокарда у больных с острым панкреатитом, острым холециститом- и желудочно-кишечными кровотечениями на основании комплексного анализа клинических и электрокардиографических данных.

Установлено, что выявляемость ИБС среди больных, перенесших острый панкреатит, острый холецистит, желудочно-кишечное кровотечение с зарегистрированными за~период,заболевания изменениями»; на ЭКГ (ишемическими или неспецифическими изменениями сегмента ST, зубца Т), выше, чемгв популяции в целом для исследованной, возрастной группы (40-60 лет).

Практическая значимость.

Уточнены и систематизированы данные о частоте и особенностях электрокардиографических изменений у больных с острыми» хирургическими заболеваниями органов живота (острым холециститом; острым? панкреатитом, желудочно-кишечными кровотечениями; расслаивающей аневризмой аорты);

Предложены дополнения* в протоколы обследования больных при выявлении признаков повреждения и ишемии на ЭКГ у больных с острым холециститом; острым панкреатитом; желудочно-кишечными? кровотечениями.

В исследовании показано, что дообследование сердечно-сосудистой^ системы у больных с впервые зарегистрированными изменениями на ЭКГ (ишемическими или неспецифическими? изменениями1 сегмента ST, зубца Т) на фоне острых хирургических заболеваний, органов живота позволяет повысить выявляемость ишемической болезни сердца.

Основные положения; выносимые на защиту: 1. При острой хирургической патологии органов живота у больных, с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией по сравнению с больными без выявленных заболеваний; сердца при электрокардиографии достоверно чаще встречаются нарушения ритма и специфические измененияг ST и Т, в то время; как нарушения проводимости и метаболические изменения? по частоте выявления — без достоверных различий;

2. Анализ частоты выявления; электрокардиографических изменений совместно- с клинико-лабораторными данными, у больных при остром холецистите,- остром- панкреатите, желудочно-кишечных кровотечениях позволяет дополнить диагностический» алгоритм разработанной? бальной; шкалой для оценки вероятности инфаркта миокарда;:

3.- Анализ электрокардиографических изменений у больных, переносящих; острый® панкреатит, острый холецистит, желудочно-кишечное: кровотечение, определяет показания; для? дообследования, сердечно-сосудистой; системы; в- стабильном' периоде с использованием методов функциональной диагностики; что позволяет: повысить выявляемость ИБС.

Реализация работы Результаты; исследования используются^ в научнош ш диагностической работе терапевтических и хирургических отделений- СПб> ГУНИИ СП им. И. И; Джанелидзе, при разработке учебных пособий для интернов и ординаторов, пособий для врачей, монографий.

Апробация исследования Положения- по одному из разделов работы (о нарушениях ритма): доложены на Седьмом Международном славянском- конгрессе по электрокардиостимуляции и клинической электрофизиологии. «Кардиостим-2006». Материалы работы использованьъ при. составлении?: главы монографии (находящейся в печати) по хирургии острого живота. По теме диссертации опубликовано три научные работы: пособие для врачей, две публикации в рецензируемых научных журналах, включенных в перечень, определяемый Высшей аттестационной»комиссией РФ; i ' ■ ' 5 .•'■■■ 11

f ВЫВОДЫ

I ' ' ' •

1. При изученных хирургических заболеваниях (острый; панкреатит, острый; холецистит и; желудочно-кишечные кровотечения) нарушения1 I ритма (кроме синусовой тахикардии) регистрируются в 13;2±7,7 % случаев, нарушения проводимости; - в 67,2±7Д %, метаболические f нарушения - в 67,0±10,3 %, признаки? ишемии и повреждения! - в

I 25,8± 15,5 %; при расслаивающей аневризме; аорты признаки; ишемии < и повреждения - в 59,5 % случаев, нарушения ритма (не включая синусовую тахикардию) - в 38,1 %, метаболические нарушения - в 23,8 %, нарушения проводимости- в 52^4 % .

2. Достоверные различия с более частой встречаемостью у больных с сердечно-сосудистой патологией по сравнению с больными без» неё отмечены» в отношении признаков; коронарной недостаточности; (41,2±14,2 % и 10,3i2,9 %), а; также нарушений; сердечного; ритма, за? исключением синусовой.тахикардии (22,2±2,0 % и 4,3^2,9 %). В частоте выявления; нарушений проводимости (62,7±8,9 % и 71,8±4;5 %) и. метаболических изменений (64;3±5,3 % и 69,7±15^7 %) достоверных различий не выявлено. Кроме: того,/отмечены достоверные отличия; во. встречаемости изменений ЭКГ при разных хирургических заболеваниях у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями - более; часто желудочковая; экстрасистолия встречалась при остром; холецистите, нарушения проводимости по; ножкам пучка; Гиса; - при остром; панкреатите, признаки? коронарной недостаточности — при желудочно-кишечных кровотечениях.

3. Наибольшая; чувствительность метода определения МВ-фракции КФК как маркера- инфаркта миокарда выявлена у больных с желудочно-кишечными кровотечениями. При остром панкреатите в связи со снижением чувствительности; метода относительно общепринятых значений он является малоинформативным.

4. Комплексный анализ определенных изменений ЭКГ в совокупности с клинико-лабораторными данными по предложенной балльной системе позволяет с высокой степенью вероятности судить о развитии ИМ у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов живота.

5. Дообследование сердечно-сосудистой системы после стабилизации состояния (суточное мониторирование ЭКГ, тест с физической нагрузкой) у больных старше 40 лет, у которых при остром холецистите, остром панкреатите и желудочно-кишечных кровотечениях на ЭКГ впервые выявлены изменения ST и Т, позволяет достоверно чаще, чем в аналогичной возрастной группе общей популяции выявлять ишемическую болезнь сердца. f Щ I f.

1. Больным с острыми хирургическими заболеваниями органов живота ; с выявленными на ЭКГ изменениями показана серийная ЭКГ с интерпретацией электрокардиографических изменений в совокупности с j; оценкой клинических проявлений болезни и данными лабораторных методов? обследования по предложенному диагностическому алгоритму; . ; включающему балльную > систему оценки клинико-лабораторных данных, для решения вопроса о наличии или отсутствии ИМ и необходимости назначения соответствующей терапии;

2: С целью первичного выявления ИБС у больных старше 40 лет при остром: холецистите,, остром панкреатите,, желудочно-кишечных; кровотечениях с изменениями ST и Т по типу ишемии; повреждения: или: метаболическими, показано дообследование сердечно-сосудистой системы после стабилизации состояния с использованием методов функциональной диагностики (суточное мониторирование ЭКГ, тест ЭКГ с физической нагрузкой);

3. Предложенную, балльную шкалу оценки вероятности наличия ИМ у больных с острым панкреатитом, острым холециститом, острыми j. желудочно-кишечными кровотечениями: целесообразно использовать при разработке протоколов; оказания помощи: больным с острыми хирургическими заболеваниями органов живота. i 1 i { ' f ■ I f