Лечебно-диагностическая тактика хирурга при острых и рецидивирующих болях в животе у детей

Фомичев, Денис Владимирович

Диссертации по медицине → Детская хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Лечебно-диагностическая тактика хирурга при острых и рецидивирующих болях в животе у детей

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Фомичев, Денис Владимирович Санкт-Петербург 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.35

Автореферат диссертации по медицине на тему Лечебно-диагностическая тактика хирурга при острых и рецидивирующих болях в животе у детей

На правах рукописи

Фомичев Денис Владимирович

ЛЕЧЕБНО - ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ХИРУРГА ПРИ ОСТРЫХ И РЕЦИДИВИРУЮЩИХ БОЛЯХ В ЖИВОТЕ У ДЕТЕЙ

14.00.35 - Детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт - Петербург - 2004

Работа выполнена на кафедре детской хирургии медицинского факультета Петрозаводского государственного университета на базе Республиканской детской больницы Республики Карелии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Григович Игорь Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

профессор Комиссаров Игорь Алексеевич

доктор медицинских наук

доцент Щебеньков Михаил Валентинович

Ведущее учреждение: Санкт - Петербургский Государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Защита диссертации состоится 20 сентября 2004 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д. 208.087.02 при Санкт - Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии (г.Санкт - Петербург, ул. Литовская, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт - Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии.

Автореферат разослан «_»_2004 года

Ученый секретарь Диссертационного совета д.м.н., профессор Мазур В.Г.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Одной из самых частых причин-обращения ребенка к врачу - педиатру, гастроэнтерологу или хирургу являются жалобы на боли в животе. У детей школьного возраста их частота составляет 10 - 15% (Bain W.H., 1974; Farrel M.K., 1984). Локализация болей разнообразна, а их причина далеко не всегда находится в брюшной полости или в органах расположенных в данной области (Исаков Ю.Ф. и соавт., 1980; Дворяковский И.В. и соавт., 1998). Абдоминальным болевым синдромом сопровождается более 1000 заболеваний у детей, в том числе и хирургические (Долецкий СЯ., 1984; Дронов А.Ф. и соавт., 1989).

Высокая частота обращаемости детей в лечебные учреждения с жалобами на боли в животе заставляет считать боли в животе серьезной проблемой педиатрии и должна привлечь внимание к вопросам исследования причин болей. У подавляющего числа детей боли носят рецидивирующий характер, именно такой характер болей является одним из самых частых поводов обращения родителей за медицинской помощью. Распознавание этиологии болей в животе представляет значительные трудности, как из-за многочисленности причин, так и в связи с тем, что у одного и того же больного могут иметь место несколько заболеваний, сопровождающихся, болевым абдоминальным синдромом. Нередко одна из причин может быть обусловлена острым хирургическим заболеванием (Кущ НЛ., 1983; Пугачев А.Г., 1986; Юдин Я.Б., 1998; Григович И.Н., Дербенев В.В., 2000). В настоящее время нет общепринятого, четкого определения понятий «острые боли в животе», «рецидивирующие боли в животе», что порождает недоразумения в лечебно-диагностическом процессе. В тех случаях, когда врачи скорой помощи, участковые педиатры осматривают больного в момент болевого приступа - боли называют «острыми» и ребенка срочно доставляют в хирургическую клинику с первичным диагнозом острый аппендицит. Однако, по данным Ю.Ф. Исакова с соавт. (1980) и Я.Б. Юдина с соавт. (1998), более чем в 80 % диагноз не подтверждается, и пациентов в большинстве случаев выписывают домой с не выясненной причиной болей в животе (Дворяковский И.В. и соавт., 1998; Григович И.Н. и соавт., 2000). В тех же случаях, когда в момент осмотра, выясняется, что боли в животе беспокоят пациента

периодически, то их связывают, как правило, с нарушением пищеварения, при этом углубленное обследование больного не проводится. У многих детей боли повторяются, и при очередном приступе ребенок вновь доставляется в хирургический стационар с подозрением на острую хирургическую патологию органов брюшной полости (Степанов Э.А., Дронов А.Р., 1974; Ротков ИЛ.; 1980). Все это порождает много вопросов, среди которых наиболее важны вопросы терминологии, стандартов обследования, взаимосвязи педиатров и детских хирургов (Ригельман Р.К., 1994; Яхонтова О.И. и соавт., 1995; Григович И.Н.,Хохлов А.А.,1996).

Тысячи детей с рецидивирующими болями в животе, поступающих в хирургические приемные отделения, отпускают домой после стихания болей без обследования (Дворяковский И.В. и соавт., 1998; Арматова Р.Г. и соавт., 2000). В тех случаях, когда обследование выполняется, оно или чрезмерно упрощено, или перегружено неоправданными, дорогостоящими, а иногда и небезвредными методами обследования (Арматова Р.Г. и соавт., 2000; Григович И.Н., 2002). В результате дети с рецидивирующими болями в животе и неустановленной их причиной при возникновении очередного приступа болей вновь становятся «объектом работы» срочной дежурной хирургической службы, что для многих из пациентов заканчивается «неоправданной» (диагностической) операцией (Дронов А.Ф. и соавт., 1989; Юдин Я.Б. и соавт., 1998), а для остальных - новым хождением по «заколдованному кругу» традиционного отношения к повторяющимся болям в животе.

Цель работы

Улучшить результаты диагностики причин острых и рецидивирующих болей в животе у детей.

Задачи исследования

1. Определить клинические критерии понятий «острые боли в животе» и «рецидивирующие боли в животе».

2. Разработать показания к госпитализации и диагностическую тактику при острых болях в животе у детей.

3. Разработать показания к госпитализации, стандарты и алгоритмы обследования для детей с рецидивирующими болями в животе.

4. Оценить диагностическую точность и достоверность стандартов и алгоритмов, использованных для распознавания причин острых и рецидивирующих болей в животе у детей.

Научная новизна

1. Разработаны клинические критерии понятий «острые боли в животе» и «рецидивирующие боли в животе» у детей.

2. Разработаны диагностические стандарты и алгоритмы для госпитального этапа,, при острых и рецидивирующих болях в животе у детей.

3. Определена точность и достоверность, разработанных стандартов и алгоритмов для распознавания причин острых и рецидивирующих болей в животе..

Практическая значимость

1. Разработанные стандарты и алгоритмы обследования детей с острыми и рецидивирующими болями в животе позволяют установить причину болей и выбрать рациональную лечебную тактику.

2. Внедрение неотложной диагностической лапароскопии в качестве обязательного стандарта при неясных причинах абдоминального болевого синдрома у детей позволило, снизить частоту диагностических лапаротомий.

3. Углубленное обследование детей с рецидивирующими болями в животе после исключения острой хирургической патологии позволяет, улучшить диагностику хронических хирургических заболеваний.

Положения, выносимые на защиту

1. Использование единого диагностического алгоритма обследования детей с острыми и рецидивирующими болями в животе, у пациентов направленных в хирургический стационар с подозрением на острую хирургическую патологию органов брюшной полости, позволяет выявить больных, нуждающихся в срочном оперативном лечении или стационарном обследовании.

2. Применение диагностических стандартов и алгоритмов при обследовании детей с рецидивирующими болями в животе после стихания острого абдоминального синдрома, позволяет установить многочисленные хронические хирургические и соматические заболевания, требующие специализированного лечения.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Внедрение результатов исследования в клиническую практику

Разработанный единый диагностический алгоритм обследования детей с острыми и рецидивирующими болями в животе внедрен в работу Республиканской детской больницы Республики Карелия.

Апробация работы

Материалы работы доложены на IX конгрессе Союза Педиатров России (2004, г. Москва), на заседании Республиканского хирургического общества (2004, г. Петрозаводск), на заседании Республиканского педиатрического общества (2004, г. Петрозаводск).

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 150 страницах машинописи и состоит из оглавления, введения; обзора литературы, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложения. Указатель литературы включает 202 работы: 154 отечественных авторов и 48 зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 32 таблицами, 37 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В течение трех лет (1999-2001) на базе Детской республиканской больнице г. Петрозаводска проводилось изучение причин острых и рецидивирующих болей в животе у детей.

Острыми болями в животе считали боли любой интенсивности и локализации, которые имеются в момент осмотра ребенка, не зависимо от наличия или отсутствия подобных болей в прошлом. Среди причин не мотивированного беспокойства у детей до трех лет, также обязательно подозревали острые боли в животе.

Крецидивирующим болям в животе относили боли, которые в момент осмотраребенка не беспокоили или болевой приступ к этому времени купировался, но на протяжении года подобные боли повторялись более двухраз и были поводом для обращения замедицинской помощью.

За период исследования в приемное отделение Детской республиканской больницы с подозрением на острую хирургическую патологию органов брюшной полости было направлено 4282 ребенка в возрасте от 1 месяца до 15 лет, из них у 2102 детей (49%), боли в животе носили кратковременный характер, самостоятельно купировались и в анамнезе у них отсутствовали сведения, указывающие на рецидивирующий характер болей. Все эти 2102 ребенка были отпущены домой. Остальные 2180 пациентов (51%) с болями в животе были госпитализированы с подозрением на острую хирургическую патологию органов брюшной полости.

Таким образом, в настоящем исследовании подробному анализу были подвергнуты 2180 историй болезни детей, госпитализированных с подозрением на острую хирургическую патологию органов брюшной полости.

Диагностический поиск причин болей в животе проводился по следующему алгоритму: госпитализация, динамическое наблюдение с основным клиниколабораторным обследованием, неотложная диагностическая лапароскопия - по показаниям, скрининг обследование, углубленное обследование.

Единый диагностический алгоритм обследования детей с острыми и рецидивирующими болями в животе

Динамическое наблюдение включало в себя постельный режим, голод, инъекции спазмолитиков (папаверин, дроверин), гипертоническую клизму, осмотр врача каждые два часа, основное клиниколабораторное обследование - клинический анализ крови и общий анализ мочи через каждые 6 часов, контроль пульса, давления, температуры тела каждые два часа. Время динамического наблюдения не превышало 8 часов.

Показания к проведению неотложной диагностической лапароскопии было не возможность исключить острую хирургическую патологию органов брюшной полости в ходе динамического наблюдения. Осмотр брюшной полости проводился по общепринятой технике, диагностическая лапароскопия была выполнена у 418 (19%) срочно госпитализированных пациентов.

Показанием для проведения скрининг обследования было исключение острой хирургической патологии брюшной полости и рецидивирующие боли в животе в анамнезе. Скрининг проводился для выявления маркеров возможных хронических заболеваний и формирования групп углубленного обследования. Скрининг обследование включало в себя: объективный осмотр больного, анализ крови на трансаминазы и билирубин, при отсутствии изменений в общем анализе мочи - пробу Нечипоренко, анализ кала на яйца глист, соскоб на энтеробиоз, копрограмму, а также УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Из всех госпитализированных пациентов скрининг обследование было выполнено у 1486 детей (68%).

На основании результатов динамического наблюдения и скрининг обследования показания к углубленному обследованию были выставлены 1352 пациентам (62%). Углубленное обследование проводилось по трем основным направлениям в связи с подозрением на патологию: верхних отделов ЖКТ и желчевыделительной системы - 785 пациентов (58.1%), толстой и прямой кишки - 280 (20.7%), мочевыделительной системы - 287 (21.2%).

Показанием для углубленного обследования пищеварительной системы у 785 больных (58.1%) было - любое сочетание следующих признаков: рецидивирующие боли в животе, локализующиеся в эпигастрии, мезогастрии, правом подреберье или параумбиликально, рецидивирующие расстройства пищеварения (рвота, тошнота, жидкий стул), наличие заболеваний пищеварительной системы, по данным

семейного гастроэнтерологического анамнеза, ферментативные нарушения по результатам копрограммы. При подозрении на патологию пищеварительной системы выполняли: рН - метрик), фиброгастродуоденоскопию, с биопсией слизистой оболочки желудка, бактериоскопию мазка отпечатка слизистой оболочки желудка, уреазный тест (для выявления Н. Pylori), УЗИ брюшной полости с холикинетическим тестом, анализ кала на простейшие, повторный соскоб на энтеробиоз.

Показанием для обследования толстой и прямой кишки у 280 детей (20.7%) было - любое сочетание следующих признаков: рецидивирующие боли в животе, запоры в течение 3 месяцев и более, каломазанье, анемия, увеличение живота выше возрастной нормы. Этим больным выполняли: пальцевое ректальное исследование, осмотр на зеркалах прямой кишки, анализ кала на дизбактериоз, ирригоскопию. Выявленные мегаколон или мегаректум, или зона сужения, увеличение аноректального угла больше 90 градусов, по результатам ирригоскопии явились показанием для гистобиохимического исследования биоптатов слизистой прямой кишки и определения активности ацетилхолинэстеразы - это исследование выполнено 136 пациентам (48.5%). Рентгенологические изменения рельефа слизистой толстой кишки, наличие патологических примесей в каловых массах, были показанием к фиброколоноскопии у 72 больных (25.7%).

Показанием для обследования мочевыделительной системы у 287 пациентов (21.2%) было - любое сочетание следующих признаков: рецидивирующие боли в животе, рецидивирующая лихорадка неясной этиологии, дизурические расстройства, изменения в общем анализе мочи или пробе Нечипоренко. При подозрении на патологию мочевыделительной системы выполняли: биохимическое исследование крови, пробу Зимницкого, посев мочи, УЗИ почек, экскреторную урографию, микционную цистографию, цистоскопию.

Выявленные гидронефроз, кистозная дисплазия, вторичносморщенная почка были показанием для проведения нефросцинтиграфии, которая была выполнена у 51 ребенка (18%).

Углубленное обследование проводилось по

общепринятым методикам с использованием стандартных инструментальных и лабораторных методов исследования.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Из 4282 детей направленных в хирургический стационар Детской республиканской больницы с подозрением на острую хирургическую патологию органов брюшной полости, 2102 ребенка (49%) были отпущены домой, поскольку приступ острых болей в животе у них возник впервые и самостоятельно купировался, а 2180 пациентов (51%), были госпитализированы с подозрением на острую хирургическую патологию. Количество девочек и мальчиков среди госпитализированных было соответственно 48.2% и 51.8%, их возраст от 1 года до 15 лет.

Среди госпитализированных 306 детей (14%) были оперированы в первые 3-8 часов после поступления, хирургический диагноз подтвердился при этом у 287 пациентов (94%), у остальных 19 детей (6%), лапаротомия оказалась «неоправданной».

Из 2180 госпитализированных 418 больных (19%) были подвергнуты диагностической лапароскопии, так как в процессе 8 часового динамического наблюдения у них нельзя было исключить острую хирургическую патологию органов брюшной полости. В результате еще у 165 детей (8%) подтвердилась хирургическая патология, а у 223 пациентов (10%) выявлены заболевания, не требующие хирургического лечения: в 42 случаях гинекологическая патология, в 181 случае другая патология (рис.1).

_1%.

□ Мезаденит

□ Патология печени

□ОРВИ с абдоминальным синдромом О Повреждение селезенки

□ Опухоли брыжейки

□ Функциональная кишечная непроходимость

□ Гепатит А

Рис.1. Распределение 181 больного по нозологии после лапароскопии.

У 30 детей (1%) при диагностической лапароскопии патологии со стороны органов брюшной полости не выявлено, но поскольку в анамнезе у них отмечались рецидивирующие боли в животе, дети в дальнейшем были обследованы. У 1456 пациентов (67%) болевой приступ купировался в течении 8 часов, в анамнезе были рецидивирующие боли в животе, поэтому они также были обследованы (рис.2).

Ш Оперированы в первые 3 - 8 часов в Гинекологическая патология □ Другая патология ■ В Скриниг обследование

Рис 2.' Результаты динамического наблюдения 2180 пациентов.

Таким образом, всего срочно оперирован 471 ребенок -11%, из направленных в хирургический стационар с болями в животе, диагноз хирургической патологии органов брюшной полости подтвердился у 452 (96%), «неоправданными» признаны вмешательства у 19 больных, что составило 4%. Виды хирургической патологии у оперированных больных представлены на рисунке 3.

19%

56%

Ш Острый флегмонозный аппендицит □Осложненный аппендицит В Ущемленная паховая грыжа □Кишечная непроходимость □Другая ОХПОБП ШБез патологии

Рис.3. Виды острой хирургической патологии у 471 оперированного больного.

Скрининг обследованию были подвергнуты 1486 детей (68%) с рецидивирующими болями в животе, после исключения у них острой хирургической патологии органов брюшной полости, по результатам динамического наблюдения. Из 1486 скрининг обследование позволило верифицировать причину болей в животе у 134 больных (9%), а остальных 1352 (91%) пациентов распределить на три основных направления для дальнейшего углубленного обследования в связи с подозрением на патологию верхних отделов ЖКТ и желчевыделительной системы, толстой и прямой кишки, а также патологию мочевыделительной системы ( рис.4).

Таким образом, углубленному обследованию было подвергнуто 1352 ребенка с рецидивирующими болями в животе. В результате углубленного обследования детей, диагноз был установлен у 1316 пациентов (97%), что позволило провести своевременное этиопатогенетическое лечение в

специализированных педиатрических и хирургических отделениях.

95; 6%

1352; 91%

СЭ Показания к углубленному обследованию 0) Гинекологическая патология □ Другая патология

Рис.4. Результаты скрининг обследования 1486 пациентов.

ВГасгродуоденальная патология

□ Патология толстой и прямой кишки

□ Уронефрологическая патология

□ Патология желчевыделюельной системы □Без патологии

Рис.5. Результаты углубленного обследования 1352 пациентов.

Как видно на рисунке 5, причинами рецидивирующих болей в животе у 1352 пациентов оказались: гастродуоденальная патология - у 635 детей (47.0%), заболевания толстой и прямой кишки - у 280 (20.7%), уронефрологическая патология - у 271 (20.1%), патология печени и желчного пузыря - у 130 (9.6%), в 36 случаев (2.6%) причина болей в животе осталась не известной.

Таким образом, по результатам обследования 2180 пациентов выяснилось, что основными причинами абдоминального болевого синдрома у госпитализированных детей были заболевания следующих органов рисунок 6.

ВОстрая хирургическая патология ВГастродуоденальная патология 10 Патология толстой и прямой кишки □Уронефрологическая патология В Патология желчевыделительной системы -□Другая патология

□ Гинекологическая патология

□ Без патологии

Рис.6. Результаты обследования 2180 больных.

Как видно из данных, представленных на рисунке 6, из 2180 детей, госпитализированных в хирургический стационар с подозрением на острую хирургическую патологию, причину болей в животе удалось установить у 2125 пациентов (97%), в 55 случаев (3%), причина болей осталась неизвестной, из них в 36 после обследования и в 19 после диагностической лапаротомии.

В группу больных с другой патологией вошли 276 пациентов. Причины болей в животе у этих детей были диагностированы после лапароскопии - у 181 ребенка (65.5%), на сновании динамического наблюдения и скрининг обследования -у 95(34.5%)(рис. 1,7).

Нозология

НКопростаз ПОРВИ

ВЛямблиоз ЮЭнтеробиоз

В Психогенные боли □Ангина

0 Гепатит А И Отит

□ Пневмония В Сахарный диабет

Рис.7. Распределение 95 пациентов по нозологии.

Анализ результатов обследования 1486 больных показал, что среди всех выявленных заболеваний - 89% относятся к хронической патологии, требующей лечение в специализированных педиатрических отделениях, 11% - в хирургических, из них 1% приходится на онкопатологию органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Среди причин абдоминального синдрома у детей, оперированных после обследования в плановом порядке, выявлены: пузырномочеточниковый рефлюкс II - III степени - у 71 ребенка (45%), гидронефроз - у 34(22%), болезнь Гиршпрунга - у 18(11%), вторично-сморщенная почка - у 11(7%), онкопатология - у 15(9%), желчнокаменная болезнь - у 9(6%) (рис.8).

Всего с онкопатологией были оперированы 15 пациентов, из них: с тератомой пресакральной области - 2, нейробластомой забрюшинного пространства - 1, опухолью брыжейки кишечника - 4, нейрофибромой забрюшинного пространства - 3, опухолью яичника - 4, опухолью Вильмса - 1.

11%

45%-

22%

ВПузырно-мочеточниховый рефлюкс В Гидронефроз □Вторично сморщенная почка О Болезнь Гиршпрунга ШОнколатология □Желчнокаменная болезнь

Рис.8. Хроническая хирургическая патология.

Следовательно, из 2180 детей, госпитализированных в хирургический стационар с подозрением на острую хирургическую патологию органов брюшной полости, причину болей в животе удалось установить у 2125 пациентов (97%), в 55 случаев (3%), причина болей в животе осталась неизвестной.

На основании выполненных расчетов, подтверждена диагностическая ценность разработанного нами единого диагностического алгоритма обследования детей с острыми и рецидивирующими болями в животе: чувствительность метода = 83 ± 0.8% (при Р=95% ДИ=83 ± 1.5%; р<0.05) , специфичность = 98±0.96% (при Р=95%ДИ=98 ± 1.9%, р<0.05), диагностическая точность = 93 ± 0.9% (при Р=95% ДИ= 93 ± 1.7 %, р<0.05), показатель точности «опыта» является достаточным - Р=1% (в норме Количество наблюдений, в исследовании п=2180,

необходимое для проверки алгоритма, больше в 4 раза достаточного п=520 (при t=2, p=93, q=7, Д=5).

В результате анализа данных, полученных при обследовании детей, направленных к хирургу в связи с

ОБСУЖДЕНИЕ

подозрением на острую абдоминальную хирургическую патологию, выявился ряд вопросов, которые нуждаются в обсуждении.

1. Насколько оправдан гипердиагностический принцип распознавания острой хирургической патологии на догоспитальном этапе, если он подтверждается только у 11% больных, направленных к хирургу?

2. Существуют ли пути снижения количества «неоправданных» операций (без риска допустить гиподиагностическую ошибку) у детей с неясной причиной болей в животе?

3. Оправдана ли госпитализация в хирургический стационар больных с рецидивирующими болями в животе после исключения у них хирургической патологии?

4. Какова роль хирурга в распознавании «нехирургических причин» рецидивирующих болей в животе у детей?

На протяжении всего XX века прослеживается четкая тенденция снижения летальности при острой хирургической патологии у детей. Наиболее демонстративна динамика показателей летальности при остром аппендиците, поскольку это заболевание составляет около 80% от всей острой хирургической патологии и может служить эталонным показателем. Так, в 30-е годы, по данным Н.Д. Шварца (1929), показатели летальности от острого аппендицита у детей достигали 20-37%. В 40-е годы этот показатель снизился до 14% (Краснобаев Т.П., 1935), благодаря новой лечебной тактике при этом заболевании, принятой на Ленинградской конференции НИИ скорой помощи (1934): диагноз «острого аппендицита» является абсолютным показанием для срочной операции, исключением может быть только аппендикулярный инфильтрат.

В дальнейшем, в 60-е и 70-е годы детские хирурги из крупных центров (Ленюшкин А.И., 1960, 1961; Долецкий С.Я.,1962; Исаков Ю.Ф. с соавт., 1980 и др.) стали активно призывать и учить педиатров поликлиник ранней диагностике острого аппендицита, в основе которой лежит абдоминальный болевой синдром. Призывы не остались без ответа, в результате почти каждого ребенка, жалующегося на боли в животе и реагирующего на пальпацию передней брюшной стенки, стали направлять в приемное отделение хирургического стационара с подозрением на острый аппендицит. Такой гипердиагностический

подход привел к тому, что больные с истинной острой абдоминальной хирургической патологией стали составлять незначительную часть среди пациентов, у которых эта патология подозревалась, так, по данным Ю.Ф.Исакова с соавт. (1980) -18%, по данным Л.Б.Юдина с соавт. (1998) - 1,5%, а при нашем исследовании - 11%. Что касается показателей летальности при остром аппендиците, то после внедрения гипердиагностического подхода летальность снизилась до десятых, сотых долей процента и даже нулевого показателя. Разумеется, снижение летальности объясняется не только ранней диагностикой, однако поступление больных до развития осложнений — один из главных факторов, обеспечивающих благоприятный исход при остром аппендиците.

В то же время гипердиагностика имеет и свои отрицательные стороны. Во-первых, из-за «массового» поступления в приемные отделения детей с болями в животе, у большинства из которых хирургический диагноз не подтверждается, хирурги стали больше допускать

гиподиагностических ошибок. По нашим данным, за последние 20 лет частота таких ошибок возросла с 3 до 7% и только после внедрения единого алгоритма и стандартов обследования детей с болями в животе их стало менее 0.1%. Во-вторых, боязнь пропустить острую хирургическую патологию привел к излишне активному хирургическому подходу - постановке показаний к операции у детей с сохраняющимися в течение 8 часов наблюдения болями в животе. В результате, количество «неоправданных» операций в некоторых клиниках возросло до 3040 % от всех экстренных хирургических вмешательств (Дронов А.Ф., с соавт., 1989). Правда, у какой-то части больных отсутствие хирургической патологии «компенсируется» интраоперационно выявленным нехирургическим заболеванием (наиболее часто воспаление придатков у девочек). И все-таки, большое количество диагностических лапаротомий с удалением неизмененного, «простого» или катарального червеобразного отростка (через сутки и более от начала заболевания) следует отнести к «издержкам» гипердиагностического подхода на госпитальном этапе.

Таким образом, ответ на первые два вопроса может быть сформулирован следующим образом: гипердиагностический подход к острой хирургической патологии органов брюшной полости полностью оправдан для врачей догоспитального этапа и не оправдан для хирургов госпитального уровня. Как показывает

наше исследование, использование в диагностическом процессе такой современной технологии, как лапароскопия, позволяет снизить процент неоправданных операций практически до нуля.

Если лечебно-диагностические процессы при острой абдоминальной хирургической патологии к настоящему времени в значительной мере стандартизированы, что улучшило результаты лечения данной группы больных, то тактика по отношению к тем детям, у которых хирургический диагноз не подтвердился, пока еще далека от определенности. Однако, подвергнуть обследованию всю эту группу пациентов не представляется возможным из-за ее многочисленности (около 90% всех направленных в приемное отделение). Поэтому, основным показанием для обследования и выявления причин болевого синдрома мы выбрали рецидивирующий характер болей, тем более, что большинство детей этой группы 1486 (68%) неоднократно доставлялись к хирургу именно с такими жалобами. Такой подход полностью оправдался: обследование позволило установить диагноз, объясняющий абдоминальный болевой синдром, у 97% больных. У 10% из них была выявлена хроническая хирургическая патология (в том числе пороки развития и заболевания ЖКТ, печени, желчного пузыря и протоков, толстой кишки, почек и других отделов мочевого тракта), у 1% онкологические заболевания органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Если бы эти 11% больных были отпущены домой, под наблюдение врачей поликлиник, как это обычно делается, то на установление диагноза могли уйти месяцы и даже годы.

У остальных 89% обследованных детей была выявлена следующая нехирургическая патология: гастродуоденальной зоны

- у 635 пациентов (42.7%), толстой и прямой кишки - у 262(17.6%), нефрологическая патология -у 150(10%), заболевания печени и желчевыводящих путей - у 121(8.1%), гинекологическая

- у 81(5.5%), другие заболевания - 53(3.6%). У 36 детей (2.5%) из всех обследованных причину рецидивирующих болей в животе установить не удалось.

Все больные с выявленными нехирургическими заболеваниями были переданы для лечения в специализированные педиатрические службы.

С учетом многообразия заболеваний, выявленных у детей с рецидивирующими болями в животе, считаем, что госпитализация и обследование детей с болями в животе в

хирургический стационар после исключения у них острой хирургической патологии полностью оправдана. Диагностический поиск представляет значительные трудности. Доя его облегчения необходимо действовать по определенным правилам.

Вначале необходимо исключить острую хирургическую патологию органов брюшной полости при помощи динамического наблюдения, основного клиниколабораторного обследования или диагностической лапароскопии.

Затем пациентов целесообразно разделить на несколько больших групп в зависимости от того, поражение какой системы органов предполагается: пищеварительная, мочевыделительная, половая, другие. Группы формируются на основании соответствующих жалоб и сведений из анамнеза, а также данных осмотра больного, основного клиниколабораторного обследования и скрининга.

Следующий шаг - выделить из каждой группы подгруппы, соответственно специфике дальнейшего

обследования.

Например, из группы «система пищеварения» выделить: верхние отделы желудочно-кишечного тракта, нижние отделы (колопроктологическая подгруппа), печень и желчевыделительная система.

Показанием для обследования пищеварительной системы является- любое сочетание следующих признаков: рецидивирующие боли в животе, локализующиеся в эпигастрии, мезогастрии, правом подреберье или параумбиликально, рецидивирующие расстройства пищеварения (рвота, тошнота, жидкий стул), наличие заболеваний пищеварительной системы, по данным семейного гастроэнтерологического анамнеза, ферментативные нарушения по результатам копрограммы. При подозрении на патологию пищеварительной системы дополнительно выполняли: рН - метрик),

фиброгастродуоденоскопию, с биопсией слизистой оболочки желудка, бактериоскопию мазка отпечатка слизистой оболочки желудка, уреазный тест (для - выявления Н. Pylori), УЗИ брюшной полости с холикинетическим тестом, анализ кала на простейшие, повторный соскоб на энтеробиоз.

Показанием для обследования толстой и прямой кишки является - любое сочетание следующих признаков: рецидивирующие боли в животе, запоры в течение 3 месяцев и более, каломазанье, анемия, увеличение живота выше возрастной

нормы. При подозрении на патологию толстой и прямой кишки дополнительно выполняли: юмерение индекса Андронеску, пальцевое ректальное исследование, осмотр на зеркалах прямой кишки, анализ кала на дизбактериоз, ирригоскопию. Выявленный мегаколон или мегаректум, или зона сужения, или аноректальный угол больше 90 градусов, или их сочетание по результатам ирригоскопии были показанием для гистобиохимического исследования биоптатов слизистой прямой кишки и определение активности ацетилхолинэстеразы. Рентгенологические изменения рельефа слизистой толстой кишки, наличие патологических примесей в каловых массах, рецидивирующие боли в животе были показанием к фиброколоноскопии.

Показанием для обследования мочевыделительной системы является - любое сочетание следующих признаков: рецидивирующие боли в животе, рецидивирующая

«беспричинная» лихорадка, дизурические расстройства, изменения в общем анализе мочи или пробе Нечипоренко. При подозрении на патологию мочевыделительной системы дополнительно выполняли: биохимический анализ крови, пробу Зимницкого, посев мочи, УЗИ почек, экскреторная урография, микционная цистография, цистоскопия. Выявленный гидронефроз, кистозная дисплазия, вторичносморщенная почка были показанием для проведения нефросцинтиграфии.

Последним этапом, при наличии соответствующих показаний, для уточнения нозологической формы, проводится полное углубленное обследование той системы органов, в которой выявлены изменения на первых двух этапах обследования. С этой целью следует использовать весь арсенал исследований, которыми обладает данный стационар (эндоскопия, КТ, МРТ, радиоизотопные методы), а также консультации специалистов. В наших наблюдениях все обследование продолжалось не более 1014 дней.

В настоящее время большинство детских хирургических клиник хорошо оснащены для полисистемного обследования пациентов, поэтому, с нашей точки зрения, пока больными с неясной этиологией рецидивирующих болей в животе могут заниматься детские хирурги, особенно это касается детей, направленных к хирургу с подозрением на острую хирургическую патологию органов брюшной полости.

выводы

1. Среди всех детей, направленных в приемное отделение стационара с подозрением на острую хирургическую патологию органов брюшной полости диагноз подтвердился у 11%.

2. Рецидивирующие боли в животе были выявлены у 68% детей, госпитализированных в хирургический стационар с подозрением на острую хирургическую патологию.

3. Среди всех обследованных детей по поводу рецидивирующих болей в животе в 10% выявлена хроническая хирургическая патология, в 1% — онкопатология, в 89% -соматические заболевания.

4. Разработанные алгоритмы, стандарты обследования для группы больных с болями в животе позволили у 97% госпитализированных детей верифицировать причину этих болей и своевременно провести этиопатогенетическое лечение.

5. Диагностическая точность разработанного» единого алгоритма обследования детей с острыми и рецидивирующими болями в животе, равна 93 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Среди больных, направленных в хирургический стационар с острыми болями в животе следует госпитализировать пациентов:

- с установленным диагнозом острой хирургической патологии;

- с сомнительным диагнозом, для динамического наблюдения.

2. У госпитализированных больных, при сомнениях в диагнозе острой хирургической патологии по истечению 8 часов динамического наблюдения, следует выполнить диагностическую лапароскопию.

3. Пациентам, с рецидивирующими болями в животе, у которых диагноз острой хирургической патологии не подтвердился в процессе динамического наблюдения, врач может рекомендовать продолжить обследование в стационаре.

4. Больных, у которых причина рецидивирующих болей в животе была установлена, рекомендуется переводить для лечения в специализированное отделение.

5. После углубленного обследования, на диспансерном учете хирурга, рекомендуется оставлять тех детей, у которых причина рецидивирующих болей в животе не была установлена.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Григович И.Н. Гангренозный аппендицит в ущемленной пахово - мошоночной грыже у новорожденного/ И.Н. Григович, Д.В. Фомичев // Детская хирургия.-2000.-№5.-С.50-51.

2. Григович И.Н. Боли в животе у детей ассоциированные с Helicobacter pylori и острый аппендицит/ И.Н. Григович, Д.В. Фомичев // Детская хирургия.-2001 .-№2.-C.4-5.

3. Григович И.Н. Что такое рецидивирующие боли в животе и что за ними скрывается?/ И.Н. Григович, Д.В. Фомичев // Детская больница. -2004. -№2

4. Григович И.Н. Эндоскопическая диагностика абдоминального синдрома у детей/ И.Н. Григович, В.В. Дербенев, Д.В. Фомичев // Материалы VII конгресса педиатров России.-Москва.-2002.-С.84.

5. Пяттоев Ю.Г. Редкое осложнение после аппендэктомии/ Ю.Г. Пяттоев, Д.В. Фомичев // Мед акад журнал.-Т2.-Пр.З,-2003.-С. 177-178.

6. Фомичев Д.В. Рецидивирующие боли в животе в практике хирурга// Детская хирургия.-2004.-№5.

Лицензия ПЛД № 69-217 от 22.10.1997г.

Подписано в печать 31.05.2004г. Объём -1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ 5-05

Отпечатано с готового оригинал-макета

в типографии ООО «Полигон» 198096, Санкт-Петербург, пр. Стачек, 82 тел.: 184-13-35

Р13 3 4 О

Оглавление диссертации Фомичев, Денис Владимирович :: 2004 :: Санкт-Петербург

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕММЫ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА ПРИ РЕЦИДИВИРУЮЩИХ БОЛЯХ В ЖИВОТЕ У ДЕТЕЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1 Формирование клинических групп

3.2 Результаты обследования детей с хирургической патологией

3.3 Результаты обследования детей с гастродуоденальной патологией

3.4 Результаты обследования детей с патологией желчевыделительной системы

3.5 Результаты обследования детей с уронефрологической патологией

3.6 Результаты обследования детей с патологией толстой и прямой кишки

3.7 Результаты обследования девочек с гинекологической патологией

3.8 Результаты обследования детей с прочими заболеваниями

3.9 Дети с не установленной причиной болей в животе

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

Введение диссертации по теме "Детская хирургия", Фомичев, Денис Владимирович, автореферат

Актуальность проблемы

Одной из самых частых причин обращения ребенка к врачу -педиатру, гастроэнтерологу или хирургу являются жалобы на боли в животе. У детей школьного возраста их частота составляет 10 - 15% (Bain W.H., 1974; Farrel М.К., 1984). Локализация болей разнообразна, а их причина далеко не всегда находится в брюшной полости или в органах расположенных в данной области (Исаков Ю.Ф. и соавт., 1980; Дворяковский И.В. и соавт., 1998). Абдоминальным болевым синдромом сопровождается более 1000 заболеваний у детей, в том числе и хирургические (Долецкий С.Я., 1984; Дронов А.Ф. и соавт., 1989).

Высокая частота обращаемости детей в лечебные учреждения с жалобами на боли в животе заставляет считать боли в животе серьезной проблемой педиатрии и должна привлечь внимание к вопросам исследования причин болей. У подавляющего числа детей боли носят рецидивирующий характер, именно такой характер болей является одним из самых частых поводов обращения родителей за медицинской помощью. Распознавание этиологии болей в животе представляет значительные трудности, как из-за многочисленности причин, так и в связи с тем, что у одного и того же больного могут иметь место несколько заболеваний, сопровождающихся болевым абдоминальным синдромом. Нередко одна из причин может быть обусловлена острым хирургическим заболеванием (Кущ Н.Л., 1983; Пугачев А.Г., 1986; Юдин Я.Б., 1998; Григович И.Н., Дербенев В.В., 2000). В настоящее время нет общепринятого, четкого определения понятий «острые боли в животе», «рецидивирующие боли в животе», что порождает недоразумения в лечебно-диагностическом процессе. В тех случаях, когда врачи скорой помощи, участковые педиатры осматривают больного в момент болевого приступа - боли называют «острыми» и ребенка срочно доставляют в хирургическую клинику с первичным диагнозом острый аппендицит. Однако, по данным Ю.Ф. Исакова с соавт. (1980) и Я.Б. Юдина с соавт. (1998), более чем в 80 % диагноз не подтверждается, и пациентов в большинстве случаев выписывают домой с не выясненной причиной болей в животе (Дворяковский И.В. и соавт., 1998; Григович И.Н. и соавт., 2000). В тех же случаях, когда в момент осмотра выясняется, что боли в животе беспокоят пациента периодически, то их связывают, как правило, с нарушением пищеварения, при этом углубленное обследование больного не проводится. У многих детей боли повторяются, и при очередном приступе ребенок вновь доставляется в хирургический стационар с подозрением на острую хирургическую патологию органов брюшной полости (Степанов Э.А., Дронов А.Р., 1974; Ротков ИЛ., 1980). Все это порождает много вопросов, среди которых наиболее важны вопросы терминологии, стандартов обследования, взаимосвязи педиатров и детских хирургов (Ригельман Р.К., 1994; Яхонтова О.И. и соавт., 1995; Григович И.Н., Хохлов А.А.,1996).

Тысячи детей с рецидивирующими болями в животе, поступающих в хирургические приемные отделения, отпускают домой после стихания болей без обследования (Дворяковский И.В. и соавт., 1998; Арматова Р.Г. и соавт., 2000). В тех случаях, когда обследование выполняется, оно или чрезмерно упрощено, или перегружено неоправданными, дорогостоящими, а иногда и небезвредными методами обследования (Арматова Р.Г. и соавт., 2000; Григович И.Н., 2002). В результате дети с рецидивирующими болями в животе и неустановленной их причиной при возникновении очередного приступа болей вновь становятся «объектом работы» срочной дежурной хирургической службы, что для многих из пациентов заканчивается «неоправданной» (диагностической) операцией (Дронов А.Ф. и соавт., 1989; Юдин Я.Б. и соавт., 1998), а для остальных — новым хождением по заколдованному кругу» традиционного отношения к повторяющимся болям в животе.

Цель работы

Улучшить результаты диагностики причин острых и рецидивирующих болей в животе у детей.

Задачи исследования

1. Определить клинические критерии понятий «острые боли в животе» и «рецидивирующие боли в животе».

2. Разработать показания к госпитализации и диагностическую тактику при острых болях в животе у детей.

Научная новизна

1. Разработаны клинические критерии понятий «острые боли в животе» и «рецидивирующие боли в животе» у детей.

2. Разработаны диагностические стандарты и алгоритмы для госпитального этапа, при острых и рецидивирующих болях в животе у детей.

3. Определена точность и достоверность разработанных стандартов и алгоритмов для распознавания причин острых и рецидивирующих болей в животе.

Практическая значимость

Положения, выносимые на защиту

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Внедрение результатов исследования в клиническую практику

Апробация работы

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 130 страницах машинописи и состоит из оглавления, введения, обзора литературы, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложения. Указатель литературы включает 202 работы: 154 отечественных авторов и 48 зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 26 таблицами, 43 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Лечебно-диагностическая тактика хирурга при острых и рецидивирующих болях в животе у детей"

ВЫВОДЫ

3. Среди всех обследованных детей по поводу рецидивирующих болей в животе в 10% выявлена хроническая хирургическая патология, в 1% — онкопатология, в 89% — соматические заболевания.

5. Диагностическая точность разработанного единого алгоритма обследования детей с острыми и рецидивирующими болями в животе, равна 93 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

- с установленным диагнозом острой хирургической патологии;

- с сомнительным диагнозом, для динамического наблюдения.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Фомичев, Денис Владимирович

1. Авалиани Л.В. Аппендицит у детей / Диссертация.- докт.мед. наук . -Тбилиси. 1972. - 364 с.

2. Акжигитов Г.Н. Острый аппендицит// Вест.хир. 1977. - № 8. - С.118 -121.

3. Александрова Н.З. Обнаружение campilobacter pylori у детей, страдающих хроническим гастритом //Лабораторное дело. Москва: Медицина. - 1989. -№ 6. - С. 54 - 56.

4. Алексеенко Ю.И., Эдуардова Е.Г. Опыт использования диагностики кампилобактерий пилорус при лечении язвенной болезни // Тез. докл. IV всесоюзного съезда гастроэнтерологов. Москва - Ленинград 1990. -Том 1.-С. 119-120.

5. Аминев A.M. Руководство по проктологии. Куйбышев.- 1979. - Т.4 .- 576 с.

6. Анам Н., Ленюшкин А.И. Функциональная диагностика болезни Гиршпрунга у детей // Хирургия 1986 .- № 8.- С. 70-73 .

7. Анцане ГЛ. Кампилобактерии в слизистой оболочке желудка у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Материалы пленума правления ВНОГ. Москва — Смоленск .- 1988. - С. 452-453.

8. Арсланов Э., Давиров А. Синдром болей в животе в детском возрасте И Тез. докладов III Всеросс. конф. студ. науч. кружков каф. дет. Хирурпш.-Ярославль.- 1996.-С. 19-20.

9. Артамонова Р.Г. , Рыбина Л.Н. , Бекташянц Е.Г. и др. Синдром рецидивирующих болей в животе у детей // Российский педиатрический журнал . 2000. - № 5 . - С. 70-72 .

10. Ю.Баиров Г.А., Островский Е.А. Хирургия толстой кишки у детей Л . : Медицина .- 1976.-207с.

11. П.Баиров Г.А. Срочная хирургия детей.- СПб.: Изд. «Питер Пресс».-1997.-С. 302-320.

12. Баиров Г.А., Рошаль JI.M. Гнойная хирургия детей. Л . - 1991. -С.120-125.

13. З.Баранов А.А., Щеплягина JI.A. Экологические и гигиенические проблемы здоровья детей и подростков. М .: Информатик . - 1998 . - С .-301-310.

14. Баранов А.А., Климанская Е.В., Римарчук Г.В. Заболевания органов пищеварения у детей. — Москва.- 1996. С.304-305.

15. Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей : Руководство для врачей.- М . 1987 . - Т. 2 . - 480 с .

16. Белостоцкий В.М., Игнатова М.С., Вишневский ЕЛ. Персистенция хламидий и уреаплазм у детей с пиелонефритом и нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря.// Практическая нефрология . 1997 . - № З.-С. 5-11 .

17. Берман Р.Е., Воган В.К. Заболевания органов дыхания и сердечно — сосудистой системы: Педиатрия руководство - вып .4 . — М . - 1988 . — 528 с.

18. Болотников И.А., Румянцев С.Н. Биология иммунитета: Учеб. пособие / ПетрГУ. — Петрозаводск .-1991. 104 с.

19. Борисов Л.Б., Смирнова A.M. Медицинская микробиология, вирусология, иммунология: Учеб. пособие. Москва : Медицина.-1994.-528 с.

20. Брякина Т.Ф. Некоторое актуальные вопросы острого аппендицита / Дисс.- канд. мед. наук. Алма-Ата.-1967 . - 294 с .

21. Бураков И.И. Диагностика и лечение кампилобактериозной инфекции у больных воспалительными и эрозивно-язвенными заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки // Тез. докл. IV Всесоюз. съезд, гастроэнтерологов.-Москва-Ленинград1990.-Том 1.-С.161-162.

22. Бургутов М., Джанибеков X. Осложнения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей // Тез. докл. III Всеросс. студ. науч. конф. кружков каф. дет. Хирурпш.-Ярославль.-1996. С. 24-25.

23. Вацлав Тошовски. Аппендицит у детей. Москва. Медицина. -1988. -С.80-85 .

24. Вишневская Е.Е. Детская онкогинекология.-Мн.: Выш.шк.-1997.-396с.

25. Володин Н.Н., Булатов В.П., Рокицкий М.Р., Улумбеков Э.Г. Педиатрия: Руководство для врачей и студентов.-Москва.: Геотар, 1996.833 с.

26. Воробьев Г.И., Вавилова Т.И., Мушникова В.Н., Насырина Т.А. О причинах хронических запоров у взрослых // Клинич .мед № 10 .- С. 137-141 .

27. Воробьев Г.И., Жученко А.П., Насырина Т.А. и др. Клиника, диагностика и лечение гипоганглиоза толстой кишки у взрослых // Хирургия .- 1989 .- № 4 С. 63 67 .

28. Воротынцова Н.В. Кампилобактериоз у детей // Педиатрия .1989.- №3 .-С. 3-12.

29. Гаркуша М.Б. Состояние желудка и двенадцатиперстной кишки у детей на этапе лечения пилорического кампилобактериоза // Тез. докл. IV Всесоюзного съезда гастроэнтерологов. Москва -Ленинград.-1990.-Том 1.- С. 193-194.

30. Генри М.М., Своша М. Колопроктология и тазовое дно. Патофизиология и лечение. Москва : Медицина, 1988. - 464 с.

31. Гисак С.Н., Богданов С.В., Короткое Р.В. Новые технологии в педиатрии и детской хирургии. — Уфа.- 1996 . — 166 с.

32. Голигорский С.Д. Основы детской урологии и нефрологии. Киев : издательство Здоровье.- 1973. - 386с.

33. Григович И.Н. Мезентериальные кисты у детей.// Хирургия им. Н.И. Пирогова. 1965.-№ 1. - С.76-80.

34. Григович И.Н. Алгоритмы в неотложной детской хирургии. -Петрозаводск: Изд во ПетрГУ .-1996. — 256 с.

35. Григович И.Н. Педиатр и хирург: взаимодействие и взаимопомощь. // Российский педиатрический журнал.- 2002. №4. - С.43-46.

36. Григович И.Н., Дербенев В.В. Переходим в 21 век «острого простого аппендицита» //Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2000. - № 3. - С.97-99.

37. Григович И.Н., Дербенев В.В., Шевченко ИЛО. Неотложная лапароскопия при абдоминальном синдроме у детей.// Детская хирургия .-2000.-№4.-С. 7-11 .

38. ЗБ.Григовнч И.Н., Иудин А.А., Пятгоев Ю.Г., Шорохова Н.Е. Синдром нарушения выделительной функции кишечника у детей: Учебное пособие / ПетрГУ. Петрозаводск. - 1991 . - С . 3 - 8 .

39. Григович И.Н., Пяттосв Ю.Г. Острый аппендицит у новорожденных.// Вопросы охраны материнства и детства. 1990. - Т.35. - №3. - С.33-37.

40. Грнгович И.Н., Хохлов А.А. Пути улучшения диагностики врожденной патологии мочевыделительной системы у детей на догоспитальном этапеУ/ Педиатрия . 1996 . - № 4 . -С . — 60 - 63 .

41. Григович И.Н., Шорохова Н.Е., Иудин А.А. Критерии понятия «Хронический запор» и их значение в детской хирургии и педиатрии // Педиатрия. 1990 № 10.- С.62 - 64 .

42. Григорьев П.Я. Campylobacter pyloridis при хроническом гастрите и язвенной болезни // Советская медицина.- 1986. № 6. - С. 99-100.

43. Григорьев П.Я. Метод определения Campylobacter pylori в слизистой оболочке желудка при язвенной болезни и хроническом гастрите // Лабораторное дело.- Москва: Медицина1989. № 6. - С. 52-54.

44. Гумеров А.А., Хасанов Р.Ш. Ошибки в диагностике осложненных форм острого аппендицита у детей на этапах медицинской помощи . // Детская хирургия. 1998 . - № 1 . - С . -23 - 25 .

45. Гуркнн Ю.А. Гинекология подростков: Руководство для врачей . -СПб : Изд. Фолиант . 1998 .-С. 246-299 ,301-328,335-361.

46. Дворяковский И.В., Фролова А.Н., Захарова Е.С. Причины болей в животе у детей . // Ультразвуковая диагностика . 1998 . - № 1 . - С . 59-62.

47. Державин В.М. Диагностика урологических заболеваний у детей. — Москва : Издательство Медицина. 1984. - 216 с.

48. Державин В.М., Казанская И.В., Вишневский ЕЛ., Гусев Б.С. Диагностика урологических заболеваний у детей: Учебное пособие для врачей. Ленинград : Медицина. - 1984 . - С . 196-208 .

49. Джерота Д. Хирургическое обследование брюшной полости. Москва: Медицина. 1972. - 307 с.

50. Дзеранов Н.К. Лечение мочекаменной болезни : комплексная медицинская проблема. Симпозиум .// Лечащий врач . 2002 . - № 11 . -С. 4 - 5 .

51. Долецкий С.Я. Общие проблемы детской хирургии. Москва : Издательство Медицина. 1984. — 270с.

52. Дронов А.Ф. Трудности диагностики острого аппендицита у детей в грудном возрасте. В кн.: Аппендицит. - Киев: Здоровье. - 1966. - С. 190193.

53. Дронов А.Ф., Блинников О.И., Котлобовский В.И. Актуальные вопросы лапароскопии в педиатрии // Тез. Симпозиума. М.- 1994 . - С 22.

54. Дронов А.Ф., Смирнов А.Н., Блинников О.И. Гипердиагностика острого аппендицита у детей // Хирургия . 1989 . - № 11 . - С. 16-19 .

55. Дурнов Л.А. Нефробластома. Опухоль Вильмса в свете проблем детской онкологии . // Российский вестник перинатологии и педиатрии . — 1995 .-№4 .-С .10 — 13 .

56. Дурнов Л.А., Голдобенко Г.В., Сигел С.Э. Настольная книга детского онколога. Москва : Параллель 1994 .- С .132-133, 134 — 136,161-163.

57. Иванчев И. Детская проктология. София : Медицина и физкультура. - 1986 223 с.

58. Игнатова М.С. Распространенность заболеваний органов мочевой системы у детей. // Российский вестник перинатологии и педиатрии . — 2000.-№ 1 .-С.24-29.

59. Ипттова М.С., Вельтищев Ю.Е. Детская нефрология. Л : Медицина .-1989.- 445с.

60. Ильченко А.А. Выявление пилорических кампилобактеров // Советская медицина. 1990. - № 4. - С. 19-23.

61. Ильченко А.А. Кислообразующая функция желудка и пилорический кампилобактериоз у больных язвенной болезнью // Тез. докл. IV Всесоюз, съезд, гастроэнтерологов.- Москва — Ленинград .1990. Том 1. - С. 307.

62. Исаков Ю.Ф. Мегаколон у детей. Москва: Медицина. - 1965 С. 222.

63. Исаков Ю.Ф., Лешошкин А.И., Долецкий СЛ. Хирургия пороков развития толстой кишки у детей. Москва: Медицина. - 1972 .240 с.

64. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Дронов А.Ф. Острый аппендицит в детском возрасте. — Москва: Издательство Медицина. 1980,- С.190.

65. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А, Дронов А.Ф. Острый аппендицит в детском возрасте. Москва: Медицина. - 1998 . - С. 16 - 19.

66. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Красовская Т.В. Абдоминальная хирургия. Москва: Медицина. - 1988. С .8, 11,222-224,227.

67. Каницев П.А. Частота выявления Campylobacter pylori в биоптатах слизистой оболочки желудка // Врачебное дело. 1990. - № 5. - С. 14-16.

68. Катаев С.С. Гепатогенная язва и кампилобактериоз // Тез. докл. IV Всссоюз. съезд, гастроэнтерологов. Москва - Ленинград . - 1990.-Том 1.- С.307.

69. Керпель-Фрониус Э. Педиатрия. Будапешт: Академия наук Венгрии 3-е изд. - 1977.-С. 621.

70. Кисель А.А. Избранные труды. Москва.- 1961.- 381с.

71. Клемашин И.С., Дорофеев А.А. К вопросу о лечении, диспансеризации и профилактики язвенной болезни с Campylobacter pyloridis на слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки // Материалы пленума правления ВНОГ.- Москва Смоленск.- 1988. -С.96-97.

72. Клемашин И.С., Дорофеев А.А. Диагностика и клиническое значение желудочного кампилобактериоза при язвенной болезни // Тез. докл. IV Всесоюз. съезд. гастроэнтерологов.-Москва-Ленинград.-1990,- Том 1.-С. 308-309.

73. Коколина В.Ф. Детская гинекология руководство для врачей. — М. — 2001 . С-267 -291.

74. Коровина М.А. Клинико-эндоскопические особенности гастродуоденального кампилобактериоза у детей // Педиатрия. 1989. -№ 8.-С. 9-13.

75. Котлобовский В.И., Дронов А.Ф., Нармухаметов Е.К. и др.// Акт. вопр. дет. хир. Уфа, 1994 . - С.59 - 60 .

76. Красовская Т.В., Вавилова Т.И., Кобзева Т.Н Особенности гистохимической диагностики болезни Гиршпрунга у новорожденных и детей раннего возраста / и др. // Клиническая хирургия 1990 год . - № 6 . - стр. 4-6 .

77. Красовская Т.В., Муратов И. Д., Кобзева Т.Н., Вавилова Т.И.Хирургическое лечение острых форм болезни Гиршпрунга и тотальных аганглиозов кишечника у новорожденных и детей раннего возраста// Хирургия .- 1990 .-№ 8 .- стр. 144-149 .

78. Кравцова Г.И., Савченко Н.Е., Плисан С.О. Врожденные дисплазии почек.- Минск.- Беларусь. 1982.С. - 223.

79. Кулик Я.П., Олифнрова О.С. Эндоскопия червеобразного отростка при остром аппендиците // Клиническая хирургия . № 4 . - 1983 . С. 37-39.

80. Кущ H.JI. Запоры у детей.- Киев : Здоровье .- 1976 . 168 с.

81. Кущ H.JI. Кисты и кистоподобные образования у детей. -Библиотека практикующего врача.- Хирургия детского возраста . Киев : Здоровье. - 1983 .С.-48-71 , С.-95-116

82. Левин В.М. Экогеохимическое картирование и оценка состояния окружающей среды региона Зеленограда.- М. 1991. - С.51.

83. Ленюшкин А.И. Детская колопроктология. Руководство для врачей .Москва : Медицина. - 1990 . - 352с .

84. Логинов А.С. Роль Campylobacter pyloridis в этиологии и патогенизе язвенной болезни // Терапевт, архив. — Москва: Медицина. 1988.-Том IX.-№ 11.-С.141-144.

85. Лопухнн Ю.М., Савельев B.C. Хирургия. - Москва: Геотар Медицина .-1997.-С. 412-414.

86. Лопаткин Н А., Пугачев А.Г. Детская урология - руководство. -Москва . - Медицина . - 1986 . - С . 129, 274 - 275 , 374-375 .

87. Маарос И.Г. Helicobacter pylori при часто обостряющихся язвах желудка // Тез. докл. IV Всесоюз. съезд, гастроэнтерологов.- Москва — Ленинград . 1990. - Том 1. - С. 119-120.

88. Мазурин А.В. Болезни органов пищеваринея у детей. Руков. для врачей. - Москва: Медицина. - 1984.- 656 с.

89. Мазурин А.В. Иммунологические сдвиги при гастроэнтерологической патологии у детей. Сборник науч. труд. Горьковского медицинских, инст. - 1984, - С. 10-14.

90. Мазурин А.В. Пилорический кампилобактер у детей ( эндоскопическое и гистологическое исследование) // Педиатрия . 1989.-№3.- С. 12-16.

91. Мазурин А.В. Современные достижения детской гастроэнтерологии : Респ. сбор. науч. труд.-Москва: 2-й МОЛГМИ им. Н.И. Пирогова, 1986.-С. 10-14.

92. Малаховский Ю.Е., Савинич Е.В., Макарец Б.Г., Педанова Е.А. О некоторых подходах к диагностике и терапии инфекций мочевыводящих путей у детей. //Педиатрия . 1998 . - № 3 . - С. - 100 - 103 .

93. Мондор Г. Неотложная диагностика.- СП6.-Т.1.-1996.-С.4-20,38-46.

94. Насырина Т.Л. Клиника и дифференциальная диагностика «ндеопатического мегаколон» у взрослых: Дне. канд.мед.наук -Москва1988.- 186 с.

95. Наумова В.И., Ефимова А.А., Шляхтина С.Э. и др. Распространенность и структура болезней мочевой системы у детей в различных регионах страны. // Педиатрия . 1985 .-№10. -С. - 6-10.

96. Нисевич Н.И., Учайкин В.Ф. Инфекционные болезни у детей. — Москва : Медицина. 1990.-624 с.

97. Овчинников А.Н., Кениг Л.О., Ююкин М.В. Организация экстренной медицинской помощи детям с острой болью в животе // Материалы одиннадцатой областной научно практической конференции. - Липецк. -1999 . - Часть 1. - С. - 204 - 205 .

98. Папаян А.В., Архипов В.В. Клиническая нефрология детского возраста. СПб.: Сотис. - 1997 . - С. - 637 - 690 .

99. Петров Р.В. Иммунология. Москва : Медицина. - 1987.-416 с.

100. Поперека Г.М. Влияние различных видов лечения на Campylobacter pylori в слизистой гастродуоденалыюй зоны у больных язвенной болезнью // Тез. докл. IV Всесоюз. съезд, гастроэнтерологов.-Москва Ленинград. - 1990. - Том 1.- С. 502-503.

101. Поташов Л.В. Хелнкобактериоз в хирургической гастроэнтерологии. СПб.: Издательство Судостроение. 1999. - 140с .

102. Пугачев А.Г. Современные проблемы детской урологии. // Российский вестник перинатологни и педиатрии . 1995 . - № 4 . - С . — 4-9.

103. Пугачев А.Г. Хирургическая гастроэнтерологи детского возраста. -Москва: Медицина.-1982.-288с.

104. Рнгельман Р.К. Как избежать врачебных ошибок. Москва: Изд. Практика. 1994.- 203с .

105. Рожавин М.А. Патогенные свойства Campylobacter pylori // Клиническая медицина. 1989. - Том 67. - № 11. - С. 20-24,

106. Рожавин М.А., Струк В.И. Campylobacter pylori и его взаимосвязь с гастритом и язвенной болезнью // Микробиология, эпидемиология и иммунобиология. Москва.Медицина. - 1989. - № 7. - С. 114-118.

107. Ройт А. Основы иммунологии. Москва.: Мир. - 1991. - 328 с.

108. Рокицкий М.Р. Ошибки и опасности в хирургии детского возраста.-Л.: Медицина. 1986. - С.- 84-125 ,224-253 .

109. Ротков И.Л. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците. — М. — 1980 С. 100- 132.

110. Ротков И. Л. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците.- БПВ. Москва. - Медицина. 1988 .- С. 125-149 .

111. Рошаль Л.М. Неотложная хирургия детского возраста. М.: Медицина. - 1996. - С.222

112. Самарина В.Н., Сорокина О.А. Детские инфекционные болезни . -СПб.: Невский Диалект Издательство БИНОМ2000. - 318 с.

113. Самойлова В.Я. О роли кампилобактерий в патогенезе гастродуоденальных заболеваний // Материалы пленума правления ВНОГ.-Москва-Смоленск. 1988. - С. 534-536.

114. Сафонова Н.В. Лабораторная диагностика кампилобактериоза. -Проспект ВДНХ. 1987,-28 с.

115. Сафонова Т.Б. Пилорический кампилобактериоз у детей // Тез. докл. IV Всесоюз. съезд, гастроэнтерологов. Москва - Ленинград. -1990.-Том 1.-С. 546-547.

116. Седелышкова З.С. Антибиотики в хирургии, ошибки и осложнения при остром аппендиците, новое в хирургии, вопросы краевой патологии. — Пермь. 1968. - С. 80-81 .

117. Ситковский Н.Б. , Даньшин Т.И., Каплан В.М., Максакова И.С. Анализ осложнений и летальности при остром аппендиците у детей. // Клиническая хирургия .- 1983 . № 4 . - С. 34-36 .

118. Смаков Г.М., Барсуков М.Г. // Хирургия . 1996. - № 3 . - С. 61-65.

119. Соловьев А.А. Нефроптоз у детей. Иркутск .: Изд. Иркутского Ун-та.- 1997. - 143 с.

120. Спирина Т.С. Выделение C.Pyloridis от детей // Лабораторное дело. — Москва: Медицина. 1989. - № 1. - С.57-58.

121. Стародуб Е.М. Современные подходы к патогенетической терапии язвенной болезни // Тез. докл. IV Всесоюз. съезд, гастроэнтерологов.-Москва -Ленинград. 1990. - Том 1. - С.580-581.

122. Старостин Б.Д., Петрутик А.В. Экспресс-диагностика и лечение желудочного кампилобактериоза // Тез. докл. IV Всесоюз. съезд гастороэнтерологов Москва - Ленинград . - 1990 . — Том 1 . - С.581-582.

123. Стельмашонка И.М. Острые заболевания и повреждения органов пищеварения. Минск.- 1967,- 250с.

124. Степанов Э.А., Дронов А.Р. Острый аппендицит у детей раннего возраста. Москва: Медицина. - 1974 . - С. 26 — 29 .

125. Степанов Э.А., Кривченя Д.Ю. , Юрченко Н.И. Диагностика и хирургическое лечение болезни Гиршпрунга у детей: методические рекомендации. Киев.- 1988.- 21с .

126. Степанов Э.А., Шумов Н.Д., Шапкин В.В., Зыкин В.Э. Диагностика и лечение болезни Гиршпрунга у детей с короткими зонами аганглиоза // Вестник хирургии им.Грекова — 1988.- № 11. — С.77-79 .

127. Тур А.Ф. Пропедевтика детских болезней.- JI.: Медицина . 1971 .- 326 с.

128. Фанкони Г., Вальгрен А. Руководство по детским болезням,- М .:Медгиз. 1960. - С.550-598 ,675-682.

129. Федоров В.Д., Воробьев Г.И. Мегаколон у взрослых.- М.: Медицина. 1986 . - 220 с.

130. Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология М. : Медицина.- 1984. 384 с.

131. Филимонов P.M. Подростковая гастроэнтерология. Москва . -1990. -288 с.

132. Хасанов P.LLI. Лечебно-диагностическая тактика при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости у детей: Автореферат дисс. докт. мед. наук.Уфа. 1998 . - 35 с .

133. Худолей И.И., Матаров A.M. Качество медицинской помощи детям с острым аппендицитом. Кубанский медицинский институт . Краснодарская краевая детская больница . // Хирургия . 1991 . - № 8 . -С. 37-39.

134. Хусу Э.П. Оптимизация диагностики острых хирургических заболеваний органов брюшной полости у детей: Автореферат дисс. канд.мед. наук . СПб. - 1992 . — 35с.

135. Цыбулькин Э.К. Неотложная педиатрия в алгоритмах. СПб.-1998. - 224 с.

136. Чайка Н.А. Иммунология и иммунодиагностика кампилобактериоза // Микробиология 1987. № 12. - С. 115-124.

137. Чайка Н.А. Кампилобактериоз // Клин, медицина. 1986.- № 8. -С,8-15.

138. Чайка Н.А. Кампилобактериозный гастрит // Инфекционные и паразитарные болезни. Экспресс-информация.- Москва : ВНИИМИ . -1987.-Вып. 3.- 23 с.

139. Чайка Н.А. Кампилобактериозный гастрит // Микробиология, эпидемиология и иммунобиология.-Москва:Медицина. 1989.- № 4.- С. 96-103.

140. Чирков О.А. Множественные обструкции мочевых путей у детей: Дис. канд. мед. наук. М .,1991 .- 36 с .

141. Шабалов Н.П. Детские болезни. СПб .: Изд. СОТИС . - 1997. - С. 223-255, 263-275,383-400

142. Шанько Г.Г. Неврология детского возраста.- Минск.- 1990. С. 441-453,488-520.

143. Шарков С.М.,Ахмедов Ю.М. Сочетанное нарушение уродинамики верхних мочевыводящих путей у детей. // Детская хирургия. — 1999. № 3 .-С.-7-9.

144. Шрам Г., Шиве Р., Симпл С. О формах катарального подострого и хронического аппендицита. Хирургия .- 1979.- № 10.- С. 60-63 .

145. Щебеньков Н.В., Денисов А.А. // Лапароскопические операции у детей // Тез.симпозиума . — Ярославль. 1996 . — С. 21 .

146. Щербаков П.Л. Опыт лечения пилорического кампилобактериоза у детей // Тез. докл. IV съезд. Гастроэнтерологов. Москва — Ленинград. -1990.-Том 1.-С. 663-664.

147. Эрман М.В. Нефрология детского возраста в схемах и таблицах. — СПб.: Специальная литература . 1997 -С. 216-218 , 227 -230, 254258,266-275.

148. Юдин Я.Б., Прокопенко Ю.Д., Федоров К. К. , Габинская Т.А. Острый аппендицит у детей. Москва: Медицина. - 1998 . - С .70 - 85, 96-101.

149. Юрченко Е.С. Campylobacter pylori и рецидивы язвенной болезни // Тез. докл. IV съезд. Гастроэнтерологов. Москва-Ленинград . - 1990. -Том 1.- С. 669.

150. Яхонтова О.И., Рутгайзер Я.М., Валенкевич Л.Н. Дифференциальный диагноз основных сшадромов при заболеваниях внутренних органов: учебное пособие. Петрозаводск / ПетрГУ 1995. -С. 3 -9,153-249.

151. Apley J. The child with abdominal pains. Blackwell scientific publicaions. Oxford. London. Edinburgh.-1975.-P. 25-27.

152. Ariel I., Hershlag A., Lernan O.Z. et.al. Hypoganglionosis of the myenteric plexus with normal Meissner's plexus : a new variant of colonic ganglion cell disorders //J.Ped . Surg1985 .- Vol. 20 , No 1.- P . 90-92 .

153. Ashorn, Meija / Helicobacter pylori infection in children. A clinical , histological and epidemiological study. / Tampere., 1994.-105 P.

154. Athow A. C., Filipe M. I., Drake D. R. Hyperganglionosis mimicking Hirschsprung s disease // Arch . Dis . Child .- 1991 Vol. 66 , No 11 P . 1300-1303.

155. Bain W.H./ Chronic vague abdominal pain in children./ Pediat.Clin.Amer., 1974.,V.21., P.991 -1000.

156. Barthel J.S. and Everett E.D. (1990): Diagnosis of Campilobactcr pylori infection: The gold standard and the alternatives. Rev Inf Dis 12 (suppl 1):P.107-114.

157. Bell M. J., Bower R. J., Ternberg J. L. // Abdominal pain . J. Surg . -1982 . Vol. 144 , N 3. - P. 335-337 .

158. Chow C.W., Campbell P.E. Short segment Hirschsprung's disease as a cause of discrepancy between histologic , histochemical and clinical features // J. Ped. Surg.-1983 .-Vol. 18 ,No2 .-P . 167-171 .

159. Gil-Vernt J .M. , Marhuenda C. , Salas A. et. al. Considerations regarding the treatment of non-aganglionic congenital intestinal neuropathies / / Chir.-Pediatr.- 1994 Vol. 7, No 1 P . 8-10 .

160. Czinn S., Carr H., Aronoff S. / Antimicrob. Agents Chemother.-J. Pediatr.-1986.-Vol. 30.-P.328-329.

161. De Cothi G.A., Newbold K.M., and CTConnor H.J. (1989): Campilobacter-like organizms and heterotopic gastric mucosa in MekePs diverticula. J.Clin Pathol 42:P.132-134.

162. Deltenre M. (1992): Helicobacter pylori and gastroduodenal disorders. Act Clin Belgica 47,5:P.299-302.

163. Devi К J. Диарея у детей вызванная кампилобактериозной инфекцией / МРЖ Педиатрия, 1990.-Р.5.-№ 6.-Р.1196.

164. Dye K.R.,Marshall B.J., Frieson H.F. et. al. (1990) Campilobacter pylori colonizing heterotopic gastric tissue in the rectum. Am J. Clin Pathol 93:P. 144-147.

165. Farrel M.K. / Abdominal pain./ Pediatrics. 1984.,Vol.3l.,P.955-957.

166. Floch M.N., Wald A. Clinical evaluation and treatment of constipation // Gastroenterol .-1994 . Vol. 2 , No 1 .- P. 50-60 .

167. Foster P. , Cowan G . , Earle L. W . Twenty- Five years experience with Hirschsprung's disease // J. Ped . Surg 1990 .- Vol. 25 , No 5 .-P .531534.

168. Gittes G ., kim J., Yu G., de-Lorimier A.A. Severe constipation with diffuse intestinal myenteric hyperganglionosis / J. Ped. Surg .- 1993.-Vol . 28, No 12.-P. 1630-1632.

169. Hewson P.,et al./ Infant colic , distress and crying. / Clin. Pediatr., 1987.Vol.26.,P. 69-75.

170. Holliday M ., Barratt M Vernier R . Williams , Nephrology , 2 ed ., eds . № 3 . -P . 5 11 .

171. Holschneider A. M . Hirschsprung's disease .-Stuttgart: Hippokrates , 1982-P.293.

172. Holschneider A. M. , Meier-Ruge W. , Ure B.M. Hirchsprung^s disease and allied disorders / a review / // Eur. J. Ped . Surg.- 1994 .- Vol . 4 ,No 5 .- P . 260-266 .

173. Kamijo K., Hiatt R., Koelly G. Congenital megacolon // Gastroenterol . Nutr .-1991 Vol .24 , P. 173-179 .

174. Katz C., Drongovvski R.A. , Coran A. G. Long-term management of cronic constipation in children //J. Ped . Surg.- 1987 .-Vol. 22,N 10 .-P.976-978.

175. Lambert J.R. (1993): The role of Helicobacter pylori in nonulcer dispepsia. Adebate-for. Gastroenterol Clin North Ani 22:P.141-151.

176. Lebenthal E., Rossi N.M., Nord K.S. / Reccurent abdominal pain and lactose absorption in children./ Pediatrics., 1987.,67.,P.828-831.

177. Maaros H.I. et al. (1991): Helicobacter pylori and gastritis in children with abdominal conplaints. Scand J Gasnroentorol 26 (suppl 186):P.95-99.

178. Mac-Mahon R., Moore С ., Cussen L. Hirschsprung-like syndrome in patients with normal ganglion cell on suction rectal biopsy // J. Ped . Surg1981 .-Vol. 16, P.835-839 .

179. Magni G., et al./ Reccurent abdominal pain in children: a longterm follow up./ Eur/ J Pediatr.,1987.,146.,P.72-74.

180. Malfertheiner P. | H.pylori and the new concept in gasnroduodenal diseases. Prague., 1992.-P. 19-21.

181. Megrand F, Cavinet A.M. Эпидемиологические аспекты кампило-бактериозной инфекции у госпитализированных детей / МРЖ. Педиатрия, 1987.-Р 5.-№ 6.-(1893).

182. Meier R. W., Gambazzi F„ Kaufeler R. E. e.a. The neuropathological diagnosis of neuronal intestinal dysplasia II J. Ped. Surg .-1994.- Vol. 4 , No 5.- P. 267-273 .

183. Melallion W.A. Helicobacter pylori; Hypergastrinaemia and Recurrent Abdominal Pain in Children / Journal of Pediatric Surgery, 1995.-Vol. 30.- № 3.-P.427-429.

184. Mochmann H. Кампилобактерные инфекции у человека / МРЖ. Педиатрия, 1987.-Р 5.-№ 9.-(2354).

185. Nakahara А. , Kashimura Н. , Fukutomi Н. Intestinal aganglionosis and intestinal segmental oligoganglionosis//Nippon . Rinsho .-1994 .- Vol. 6 .-P.498-501 .

186. Neilson I.R.,Yazbeck S. Ultrashort Hirchsprung's disease , myth or reality // J. Ped . Surg.- 1990 Vol. 25 , No 11.- P.l 135-113 .

187. Rescoria F. J. , Morrison A. M. , Engles D. et. al. Hirschsprung's disease . Evaluation of mortality and long-term function in 260 cases // Arch. Surg. 1992 .- Vol. 127 , No 8.- P.934-942 .

188. Rudin С . Jenny P ., Ohnacker H ., Heitz P. U. Absens of enteric nervous system in the newborn : Presentation of three patients and review of the literature // J . Ped Surg . 1986 . - Vol. 21 , no 4 .- P .313-318 .

189. Sacher P., Briner J., Hanimann B. Is neuronal intestinal dysplasia a primary or a secondary phenomen ? // Eur. J. Ped . Surg .-1993 .- Vol. 3 , No 4.- P. 228-230.

190. Sarahan Т., Weintraub W.H., Coran A.G. et. al. The successful management of cronic constipation in infants and children / / J.Ped. Surg.-1982. Vol.17 , No 2.- P. 171-174 .

191. Schofield D. E.,Yunis E.J. Intestinal neuronal dysplasia // J. Ped . Gastroenterol. Nutr.- 1991.- Vol.12, No 2.- P. 182-189 .

192. Schofield D.E., Yunis E.J., What is intestinal neuronal dysplasia ? // Pathol. Annu.-1992.- Vol. 27, Pt. 1 .- P. 249-262.

193. Scobie W.G., Mackinlay G.A. Anorectal myectomy in treatment of ultrashort segment Hirschsprung's disease . Report of 26 cases // Arch . Dis . Childh .- 1977.- Vol. 52, No 2 .- P. 713-715 .

194. Sippontn P. / Helicobacter pylori infection-a common worldwide environmental risk factor for gastric cancer ? Endoscopy 24 (1992):P.424-427.

195. Tesarova J. Campilobacter jejuni in children / МРЖ. Педиатрия, 1987.-№ 6.-P.5.

196. Tunnessen W.W. Sing and symptoms in pediatrics .- Philadelphia , Toronto : J.B. Lippincott Company, 1983.- 654 p.

197. Ure B.M., Holschneider A.M., Meier R.W. Neuronal intestinal malformations : a retro-and prospective study on 203 patients // Eur. J. Ped. Surg.- 1994.- Vol. 4 , No 5.- P.279-286.

198. Varis K. Family behaviour of chronic gastritis. Ann Clin Res.-1981.-P.123-129114