Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Роль экстраперитонеального кесарева сечения в абдоминальном родоразрешении

? Г Б ОД 2 2 паз £¿3

На правах рукописи Лебедев Александр Сергеевич

РОЛЬ ЗКСТРАПЕРИТОНЕАЛЬНСГО КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ В АБДОМИНАЛЬНОМ Р0Д0РАЗРЕШЕНИИ.

14.00.27 - Хирургия

14.00.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Воронеж - 1995 г.

Работа выполнена в Курском государственном медицинском университете.

Научные руководители! доктор медицинских наук,

профессор М.Г.Гаэаэян; доктор медицинских наук, профессор С.В.Иванов.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор А.С.Калиниченко; доктор медицинских наук, профессор А.Д.Мясников.

Ведущее учреждение - Российский научно-исследовательский центр перинатологии,акушерства и гинекологии РАМН.

Защита состоится "___"_____________1996 года в____часов

на заседании специализированного Совета Д.084.62.02. при Воронежской медицинской академии им.Н.Н.Бурденко,по адресу! 394622, г.Воронеж,ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

Автореферат разослан

1995г.

Ученый секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук,профессор

А.Ф.Неретина.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Расширение показаний к кесареву се-

ению (КС) привело к увеличению его частоты до 12-157.,а по отдель-ым клиникам до 227. от всех родов (А. С. Слепых, 1986; Г. М. Савельева, 989; 8. И.Краснопольский, Л.С. Мареева, 1993, 1995;В.И. Кулаков, Е. А. Чер-уха,1989,1993;и flp.).FocT частоты КС,хотя и ведет к снижению пери-атальных потерь и материнской смертности от тяжелой акушерской и кстрагенитальной патологии; в 10-16 раз увеличивает материнскую аболеваемость и смертность от хирургических и анестезиологических сложнений (Е.А.Чернуха, J1. М. Комиссарова, 1986, 1990$ Т. А.Старостина, 989;А.С.Калиниченко,1989;K.Magomed,1986;Van Roosmalen,1991).

Наиболее частыми осложнениями после кесарева сечения (КС) яв-яются гнойно-септические <ГС0),частота которых колеблется в широ-их пределах от 11 до £397. и не имеет тенденции к снижению. Частота еритонита и сепсиса составляет 0,5-77. в структуре ГСО при КС и анимает одно из ведущих мест причин материнской смертности.

Одним из надежных методов профилактики развития перитонита осле КС является проведение операции внебрюшинным доступом. Одна-технические трудности и возможные интраоперационные осложне-ия при проведении экстраперитонеального кесарева сечения (ЭпКС) гаже ограничение показаний только инфицированными родами и це-ый перечень противопоказаний привели к низкой частоте этой опера-ии в акушерской практике (Л.М.Комиссарова,1993;В.И.Краснопольский, .С.Мареева,И.И.Левашова,1994,1999;Г.А.Козин,1995;и др.).

Поэтому многие возможные положительные стороны ЭпКС научна е обоснованы;не определена оптимальная частота его в абдоминальном одоразрешении; не изучена возможность планового проведения этой перации; ограничены показания и не отработаны методы,уменьшающие равматичность ЭпКС для матери и плода.Недостаточно изучены иэмене-ия гомеостаза при ЭпКС, до конца не использованы преимущества и озмокности активного ведения послеоперационного периода.Дискус-ионными остаются методы извлечения плода, особенно при меблагопри тной акушерско-хирургической ситуации. Не изучены исходы ЗпКС для лода.

Цель исследования.Улучшение исходов абдоминального родоразре-ения для матери и плода путем расширения показаний , усовер-енствования техники ЭпКС и рационального ведения послеоперацион-ого периода.

Задачи исследования*

1.Сравнить условия,показания,параметры и исходы для матери и плода при ЭпКС и интраперитонеальном кесаревом сечении (ИпКС),

2.Определить оптимальную частоту ЭпКС в абдоминальном родо-разрешении.Уточнить показания и противопоказания к нему.

3.Модифицировать методы внебрюшинного доступа к нижнему сегменту матки в зависимости от особенностей анамнеза,конституции и акушерской ситуации.

4.Индивидуализировать варианты извлечения плода при ЭпКС в зависимости от акушерской ситуации и хирургических условий.

5.Изучить состояние новорожденных,извлеченных при КС,в вави-мости от варианта проведения операции.

А.Разработать методы,улучшающие заживление послеоперационной раны при ЭпКС.

7.Усовершенствовать методику ведения активного послеоперационного периода

Научная новизна исследования.

Впервые определена оптимальная частота ЭпКС в структуре абдоминального родоразрешения,позволяющая реально влиять на уровень ГСО.

Научно обоснованы показания и противопоказания к ЭпКС.Расширение показаний связано с предложенным комплеком хирургических приемов .учитывающих анамнез,конституцию,акушерскую ситуацию и облегчающих доступ к нижнему сегменту матки.

Впервые обоснована возможность проведения ЭпКС до начала родовой деятельности, а также при наличии рубца на матке.

Впервые применен поворот плода на нохку для бережного извлечения плода при затруднениях для извлечения головки при ЭпКС и ИпКС.

Впервые предложен способ дренирования параметральной клетчатки микроирригатором.

Впервые доказаны меньшие изменения гомвостаэа после ЭпКС.

Отработана методика максимально-активного ведения послеоперационного периода.

Докаэано,что проведение ЭпКС при тяжелых септических условиях позволяет избежать калечащих операций и сохранить в последующем репродуктивную функцию женщины.

Практическая значимость работы.

Внедрение в работу родильных домов технических приемов ЭпКС, способов ведения раннего и позднего послеоперационного периода позволяют изменить структуру КС в пользу увеличения ЭпКС до 1416-/..

Рост ЭпКС позволяет значительно снизить операционные и послеопе-

рационные осложнения абдоминального родоразрешения,значительно уменьшить объем медикаментозной терапии,в частности антибактериальных препаратов,обеспечить более активное ведение послеоперационного периода и раннюю выписку родильниц и детей из стационара.

Проведение ЗпКС при наличии противопоказаний для ИпКС,включая высокую степень риска по ГСО,улучшает непосредственные и отдаленные исходы для репродуктивной функции женщин. Разработанный комплекс мероприятий по извлечению плода при тяжелой акушерско-хирургичвской ситуации,возможность раннего прикладывания к груди улучшает перинатальные исходы при ЗпКС.

Вклад автора в разработку темы.

Все операции ЗпКС проведены самим автором.

Модификации при ЗпКС и активное ведение послеоперационного периода предложены автором.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования внедрены в работу акушерских стационаров г.Курска и г.Белгорода.

По результатам работы оформлено три рационализаторских предложения ( N 1202-95; N 1203-95) N 1211-93,КГМУ).

Основные положения,выносимые на защиту.

Научно обоснованное расширение показаний для ЗпКС улучшает непосредственные и отдаленные исходы абдоминального родоразрешения для матери.

Разработанная техника ЗпКС и методика ведения посеоперационно-го периода позволяет проводить абдоминальное родоразрешениа у женщин с любой степенью риска по ГСО.

Индивидуализированные приемы извлечения плода при ЗпКС приводят к улучшению перинатальных показателей.

Апробация работы.Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании проблемной комиссии КГМУ <1995),на научно-практическом заседании городской Ассоциации акушеров-гинекологов и перинатологов г.Курска (1995г.),на 1-м съезде Российской ассоциации акушеров-гинекологов в г.Москве (апрель,1995г.).

Структура и объем диссертации.

Материалы диссертации изложены на ____страницах машинописного

текста.Работа состоит из введения,четырех глав,выводов,практических рекомендаций.Библиографический список включает 137 источников (09 отечественных и 48 иностранных).Диссертация иллюстрирована 18 таблицами и 13 рисунками.

-4-

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследования.

В соответствии с поставленной целью и задачами проведена сравнительная характеристика анамнестическим данных,показаний,условий и течения послеоперационного периода у 1042 женщин,родоразрешенных путем КС. 142 пациентки,составившие основную группу,перенесли ЭпКС и 900 пациенток, составившие контрольную группу,родоразрешены ИпКС.

Сравнительному анализу подверглись данные анамнеза (перенесенные экстрагенитальные заболевания,осложнения предыдущих беременностей,заболевания гениталий),течение и осложнения данной беременности и родов, показания и условия для абдоминального родоразрешения.Проведена сравнение технических приемов,длительности операции и интраоперационной кровопотери,инфуэионной программы по ходу операции;течение послеоперационного периода,осложнений его и исходов для матери.В послеоперационном периоде сравнивались гемодинамические показатели,активность женщин, восстановление функции кишечника и мочевого пузыря,ранние послеоперационные осложнения,инволюция матки,частота проведения гемотрансфузий, варианты проведения антибактериальной терапии,сроки выписки из стационара.

В сравниваемых группах проанализированы в динамике лабораторные данные:гемограмма,биохимические и гемостазиологические показатели крови; бактериологические исследования содержимого цервикального канала и полости матки;результаты гистологического исследования последов и аспиратой из полости матки.Высчитывался лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИН)(Я.Я.Кальф-Калифа).

Проведена сравнительная оценка состояния и массы новорожденных, извлеченных при КС,заболеваемость их в раннем неонатальном периоде,показатели перинатальных исходов.

Представлен сравнительный анализ частоты КС,послеоперационного перитонита и частоты ЗпКС в структуре абдоминального родоразрешения по городскому родильному дому г.Курска за последние 5 лет.

Методом анкетирования и анализа историй болезни изучена гинекологическая заболеваемость и генеративная функция у 22 женщин после перенесенного ЭпКС и у 40 женщин после ИпКС в отдаленное <1-4 года) после операции время.

Для характеристики особенностей течения послеоперационного периода проводилось УЗИ матки аппаратом "Toshiba-Sal-35H" (Япония) на 3-5 и 6-7 сутки.Для уточнения характера осложнений,оценки состояния рубца на матке на 6-8 сутки проводилась гистероскопия с использованием диагностического комплекса оборудования фирмы "Karl Stora" (Германия).

Для проведения профилактической (на 3-4 сутки) и лечебной (на 37 сутки) вакуум-аспирации полости матки использовался отсасыватвль 'QCAR" SO-4.Дренажноэ промывание полости матки (ДПМ) проводилось пригонной хлорвиниловой трубкой и системой для в/венных инфуэий.

Для проведения лазеротерапии в послеоперационном периоде использовали магнитолазерный аппарат "Узор" с инфракрасным диапазоном облучения .Проводилось облучение послеоперационной раны по 6-в точкам,в з течении 3-6 мин.,от 4 до 8 процедур,с увеличением мощности воздействия с 80 Гц до 1,3-3 тыс.Гц.

При осложненном послеоперационном периоде с противовоспалительной, иммуно- и гемостиму.пирующей целые проводилась ондоваскулярная лазеротерапия с использованием световода аппаратом "Атолл" в течении 30-40 мин.,сила тока 5-6 мВт.

С 5 - 6 суток послеоперационного периода на послеоперационный шов и область гениталий проводились сеансы ультразвука по Старце-вой,применяя аппарат "У3т-3-01г",с увеличением параметров времени и мощности.

С целью улучшения инволюции матки со 2-х суток применяли СМТ аппаратом " Амплипульс-5" « IH-1V род работы,глубина 23-50Х,частота модуляций 100-150 Гщеила тока - 8-13 lia.

При наличии противопоказаний для физиолечения,применялась низкочастотная магнитотерапия вагинальной методикой,аппаратом "Индуктор-2Г" доза от 1,5 до ЗмТл в течении 10-15 мин.

Исследования проводились на кафедре акушерства и гинекологии Курского медицинского университета на базе городского родильного дома г, Курска.Гистологическое исследрвание осуществлялось в патогистоло-гическом отделении областной клинической больницы N 1 г.Курска.Бактериологическое исследование проводилось в бак.лаборатории городского родильного дома г.Курска.

Статистическая обработка с помощь» ПЭВМ типа JBM PC/AT.Цифровые данные обработаны методом вариационной статистики с определением средней арифметической величины (М> и средней ошибки средней арифметической (m).Достоверность разницы результата оценивали по критерии Стью-дента.

Предлоявнные технические приемы при ЭпКС.

Рассечение кожи передней брюшной стенки проводится дугообразно в поперечном направлении на 2-3 см выше верхнего края лонного сочленения,Скальпелем производится углубление разреза по средней линии в подкожно-кировой клетчатке и одновременно надсекается апоневроз на 4-é> см.выше симфиза.Подкожная клетчатка раздвигается по линии разреза тупым путем,что уменьшает ее кровоточивость.Апоневроз рассекается дугообразно в поперечном направлении,края его оттягивают кверху и книзу

до лона,отсекая ножницами от белой линии.Прямые мышцы живота и пирамидальные по белой линии расслаиваем тупо,а книзу ножницами остро до лона.В зависимости от доступа,правую или левую мышцы брюшной стенки от-сепаровываем рукой, смешаем как можно дальше всторону и удерживаем крючком Фарабефа.После осложненной аппендектомии,операциях на правых придатках матки используется левосторонний доступ.

Во всех случаях от края мочевого пузыря отсепаровываем поперечную фасцию, покрывающую сзади мышцы передней брюшной стенки,и рассекаем. Нами отмечено,что у женщин гиперстенического телосложения,возрастных первородящих, спортсменок поперечная фасция плотная,малоподатливая,что требует обязательного ее рассечения.У женщин астенического телосложения, пониженного питания,с явлениями инфантилизма поперечная фасция тонкая, нежная,податливая,а порой вообще не выражена.Отслаивание и рассечение поперечной фасции обеспечивает подвижность мочевого пузыря.При ригиднь прямых мышцах живота,предполагаемом крупном плоде мышца со стороны дос тупа рассекается на 1/2-1/3 ширины под визуальным контролем (опасность рассечения a.et v.epigástricas inferiores), приподняв ее крючком Фара-бефа. При отслаивании поперечной фасции расслаивается околопуаырна» клетчатка и внутритазовая фасция, которая вскрывается сомкнутыми ножницами или небольшим тупфером.Мочевой пузырь и складка брюшины смешаются в противоположную доступу сторону и удерживаются вторым крючков Фарабефа.Париетально-висцеральная складка брюшины порой находится низко, что отмечено нами у женщин астенического телосложения и при неразвернутом нижнем сегменте.В атом случае начиная от ребра матки необходимо складку сместить кверху.В глубине раны всегда видны темные,тонкостенные пучки пристеночного околопузырного венозного сплетения и мочеточник.Стенки вен очень тонкие и легко травмируются.По этой причине на данном этапе операции мы работаем только крючками Фарабефа и не используем ранорасширители и хирургические зеркала.

Обнаженный нижний сегмент вскрывался во всех случаях остро.Крючок Фарабефа, удерживавший мочевой пузырь со складкой брюшины,перемешается в разрез и приподнимает верхний край разреза.Извлекается плод.При общепринятом варианте извлечения или использовании акушерских щипцов головка плода выводится врачом,стоящим со стороны,противоположной позиции плода.

При неблагоприятной акушерско-хирургической ситуации!высоко стоя-шей головке плода,неразвернутом нижнем сегменте,дородовом излитии вод, нами предложено и применено извлечение плода путем поворота его на ножку (рац.предложение N 1203-95,КГМУ).

Техника состоит в следующем s после рассечения матки левая рука (хирург стоит слева от женщины) вводится в полость матки,смещая

1ри этом предлежащую головку в сторону спинки)классическими приемами »тыскивается и захватывается верхняя (передняя) ножка плода и провоете я поворот,во время которого ассистент через переднюю брюшную стен-:у без насилия помогает сместиться головке в дно матки;к низведенной «зжке в рану выводится задняя ножка или ягодичка плода.Важно,чтобы по (авершвнию поворота плод находился а переднем виде. Поворот проводит-:я легче если доступ (право- или левосторонний) противоположен пози-' 1ии. Ручки, при необходимости,выводятся классическим ручным пособием, •оловка выводится приемом, идентичным приему Мориссо-Левре. 1ля бережного извлечения при повороте плода за 2-3 минуты до его проедания в ряде случаев мы в/венно вводили бриканил ( 2 мл. раствора: >,05 мг препарата,разведенного в 10 мл физиологического раствора) или (ругой токолитик.

При наличии рубца на матке нами предложен вариант внебрюшинного КС, :оторый обоснован тем,что при наличии рубца в нижнем сгементе,маточно-•пузырная складка располагается высоко и не соприкасается с дном моче-гаго пузыря . Этот факт объясняется рассечением, отслаиванием и юдтягиванием ее в момент перитонизации при предыдущей операции. 1еред проведением этой операции необходимо провести УЗИ с хорошо тполненным мочевым пузырем для уточнения высоты его стояния и воз-южных рубцово-спаечных изменений, или цистоскопию. Перед операцией >бязатэльно контрастное ( мвтиленовая синька с фурациллином) наполнена мочевого пузыря. В поперечном направлении над лоном остро рассекается кожа, подкожная клетчатка, апоневроз,который также отслаивается ¡верх и вниз до лонного сочленения. Осторожно ножницами по белой линии 1аэъединяются прямые мышцы живота и пирамидальные до лонного сочлене-1Ия. В рану вводится широкое надлобковое зеркало.Пальцами и зеркалом |аполненный мочевой пузырь смещается книзу, натягивая поперечную фас-1и» и соединительно-тканный жировой "мостик" между дном мочевого пу-гыря и переходной складкой брюшины. Который имеет ширину при этом 2-3 :м. и тупо-остро разъединяется.Мочевой пузырь смещается книзу,складка >рюшины - кверху;клетчатка "петушиного гребня" легко смешается всторо-1Ы,освобождая доступ к нижнему сегменту матки.

Стерилизации,часто проводящаяся при повторных абдоминальных ро-|оразрешениях,выполняется ,как второй этап операции,с соблюдением пра-1ИЛ асептики и. антисептики.

Последовый период во всех случаях ЗпКС ведется выжидательно на теротонических препаратах.При преждевременных родах послед отделяется ¡куой и без пересечения пуповины передается вместе с плодом акушерке по Дану). У всех женщин после выделения последа проводится забор со-

держимого полости матки для бактериологического исследования,кюретаж и обработка полости матки 0,5% спиртовым растворам хлоргексидина.

Рана на матке ушивалась непрерывным слизисто-мышечным швом.

Во всех случаях ЗпКС проводилось дренирование параметральной клетчатки перчаточным выпускником. Впервые нами предложено дополнительное дренирование микроирригатором.В качестве последнего мы использовали пупочный катетер с просветом до 1,1-1,2 мм с заглушкой.Микроирригатор использовался для введения антибактериальных препаратов в послеоперационном периоде«два раза в сутки вводили канамицин в суточной дозе 1 гр.или 10 мл 17. раствора диоксидина.Создавалась максимальная концентрация препаратов в области рубца и самой матке.

Обязательное дренирование параметральной клетчатки обусловлено скоплением в ней крови,высоким риском инфицирования и развития флегмоны. Ой этом предостерегали еще А.П.Губарев (1915),В.А.Покровский <1937),К.Н.Жмакин (1933).

Технические особенности ЗпКС являются профилактической мерой инфицирования брюшной полости.Однако, явное или латентное инфицирование плодного яйца и матки может явиться в послеродовом периоде источником генерализации инфекции и причиной ГСО.Тем более,наличие нивкого поперечного рубца и постельный режим в первые часы и сутки повышает риск возникновения лохиометры <А.С,Слепых,1986).Поэтому в раннем послеоперационном периоде пациенткам основной группы проводились активные лечебно-профилактические мероприятия,состоявшие в следующем»

1)Через 6-10 часов после операции начинали первый сеанс ДПМ 800 мл. 7.Х водного рствора хлоргексидина,стерильного и охлажденного

Для этого у женщин высого риска по ГСО по моду операции в полости матки оставлялся хлорвиниловый дренаж (трубка от одноразовой системы для в/в инфузий ), выводился через влагалище и фиксировался тонкой кетгутовой лигатурой в области шва на матке. Остальным женщинам дренаж вводился в полость матки после операции. ,

ДПМ проводилось до 3-4 суток послеоперационного периода.

2) На 3-4 сутки проводилсь профилактическая вакуум-аспирация по-лолсти матки с обязательной инфувионмой терапией и последующей ДПМ.

3) Всем женщинам после ЗпКС назначались с первых до 5-6 суток утеротонические пропараты.

4) Женщинам, которым не проводилась профилактическая аспирация полости матки,а послеоперационный период осложнился лохиометрой,субинволюцией матки,эндометритом на 5-7 сутки проводилась лечебная вакуум-аспирация полости матки с последующим ДПМ.

В послеоперационном периоде у всех женщин проводилась лазерная или ультразвуковая обработка шва на коже. Пациенткам высокой группы

1ска по ГСО проводилась эндоваскулярная лазеротерапия.

Швы на коже снимались на 5 сутки послеоперационного периода.

Противопоказаниями для ЭпКС являются : предложение и преждеврв-энная отслойка плаценты)выраженное варикозное расширение вен нижнего вгмента и параметрия;атипично высокое расположение мочеточника в ма-пм тазу.

Результаты исследования и их обсуждение.

Возраст женшин, родоразрешенных путем КС,в сравниваемых группах олебался от 16 до 42 лет.Средний возраст пациенток а исследуемых трупах достоверно на отличался,и составил 26,3+_0,2 и 26,5+_0,Зг.<Р>0,05). акжэ одинаково было количество женщин,молохе 18 лет - 1,4% .Тогда,как ациенток старше 30 лет в контрольной группе достоверно было больше : 1,9% против 25,47. в основной группе (Р>0,04) . 70% женщин основной груп-м были первородящими ,что достоверно больше,чем в контрольной <60%; <0,04),но первородящих,старше 30 лет в основной группе достоверно бы-ю меньше <24,2% к 29% в контрольной;Р>0,05).

Анализ анамнестических данных свидетельствует,что женщины основ-юй группы в 1,5 раза чаще болели воспалительными заболеваниями (пиело- . )0<ррит,воспаления гениталий) ,по сравнению с контрольной <66,7% и 42%; ■>0,05). Количество произведенных медицинских абортов в анализируемых руппах достоверно не отличалось <76,1% и 75,9%;Р<0,05).Хотя осложне-<ия после абортов в основной группе были чаще, чем в контрольной 29,6% против 19% ; Р<0,05).

Острый пиелонефрит отягощал течение данной беременности у 2Э, 7% сенщин основной группы,причем тяжелое его течение было у 2,1%,что достоверно значительно превышает данные контрольной группы <17% и О,7%; '<0,05).Частота других осложнений беременности в основной и контрольной группах достоверна не отличались ¡токсикоз 1 половины беременности (19,7% и 20% ;Р>0,05), угроза прерывания беременности - 29,7%,гестоэ <39,8% и 39%;Р>0,05),анемии <66,5%и 66Х;Р<0,01).

В контрольной группа были осложнения беременности,отсутсвовавшие > основной группе«поперечное положение плода,предлежание и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты,пороки сердца,тяжелые формы гипертонической болезни, врожденные костно-мышечные и сосудисты е аномалии.

Клинико-лабораторные данные на исходе беременности и в родах достоверно свидетельствуют о большей частоте инфицированности женщин основной группы.Лейкоцитоз отмечался у 40,8% (у 10% контрольной;Р>0,05), лимфопения у 33,8% (у 20%в контрольной;Р<0,04),кольпит был у 69,7% (у 20"/. в контрольной; Р>0,05) . Лейкоцитурия и бактериурия у женщин ос-

мовной группу соответственно была у 60,8"/. и 40,67. ,что значительно чаще, чем у женщин контрольной группы (18Х и 87.; Р<0,05) . Бактериальная высеваемость из цервикального канала была в 6,4 раза чаше у женщин основной группы, чем контрольной (соответственно 64,37. и 117.;Р>0,05).

Частота планового КС составила 9,2Х при ЭпКС и 39Х при ИпКС. Ведущим показанием в сравниваемых группах для планового родоразреше-ния является рубец на матке: 30,77. в основной группе и 39Х в контроль-ной,что соответствует данным А.С.Слепым (1986).

Ведущим показанием для экстренного КС в обеих группах было нарушение сократительной деятельности матки;однако,в основной группе частота этого показания составила 66,77., снижаясь до 237. в структуре показаний для экстренного ИпКС (Р<0,04). Второе место среди показаний к экстренной операции в обеих группам занимает анатомически и клинически узкий таз,но частота его в основной группе в 1,5 раза выше, чем в контрольной (27,27. и 17,77.; Р>0,05) . Зти данные совпадают с данными А.С.Слепых (1936),В.Н.Краснопольского (1993).

Интегрированная структура показаний для КС свидетельствует,что 2/3 всем пациенток основной группы оперировались по поводу нарушений сократительной деятельности матки,что достоверно значительно больше, чем в контрольной группе (соответственно 60,77. и 14Х;Р>0,05).Каждая четвертая пациентка в основной группе оперировалась по поводу клинически узкого таза и это показание было в 1,8 раза чаще,чем в контрольной группе (соответственно 24,67. и 14Х;Р>0,05).

Ведущим показанием при ИпКС в структуре показаний всей контрольной группы остается рубец на матке - 21%.

Таким образом анализ показаний для КС в сравниваемых группах свидетельствует, что 85,ЗХ пациенток основной группы оперировалась по повс ду тех осложнений родов,которым сопутствует физическая усталость и эмоциональное напряжение матери,внутриутробный стресс и страдание пло£ (нарушения сократительной деятельности матки и клинически узкий таз ). Что соответствует данным литературы(В.В.Абрамченко ,1985 ¡Н.П.Василь-ченко,1989 ;Г.М.Савельева,Ю.П.Блошанский ,1989 ;R.Muller ,1990 и др.)

Сравнительный анализ условий,при которых выполнялась КС,свидетельс вует о критической ситуации,складывающейся к моменту начала ЭпКС. Длительность родов до операции в основной группе составила 13+_0,6 часа,что достоверно превышает этот показатель в контрольной группе (6+_ 0,2 часа;Р>0,04).Безводный промежуток до начала ЭпКС составлял 16+_ 0,5 часа,что в три рава больше,чем е контрольной группе (5+_0,3 часа; Р<0,05).Количество вагинальных исследований перед КС в основной группе было проведено в среднем 4+_0,5 раза,в контрольной 2+_0,06 (PCO,03)

инически выраженная инфекция в родах при ЗпКС была у 407. пациенток.

Неблагоприятная септическая ситуации перед ЗпКС подтверждается зультатами гистологического исследования последов и бактериологичес-1го исследования содержимого полости матки.

В основной группе гистологические признаки амнионита были в 31% ¡следований, плацентита в 277. и в 37. исследований обнаружены гистологи-?ские признаки гнойного хориоамнионита. В контрольной группе воспали-■льные изменения последов были значительно режа: амнионит в 27. и пла-»нтит в 4Х исследований ( Р>0,04)| не обнаружены признаки гнойного зриоамнионита.

0 более быстром инфицировании амниона,нежели полости матки свиде-зльствумт результаты бактериологического исследования содержимого по-зсти матки во время ЗпКС:рост флоры был в 58"/. исследований из амнио-а и в 45'/. из эндометрия. В контрольной группе рост флоры (чаще скудный) »ли лишь 57. исследований.

Характер высеваемой микробной флоры был следующим:энтерококки в 3+_6У. исследованийц опидермальный стафилококк в 36+_7Х исследований? ишечная палочка в 14+_47. и золотистый стафилококк в В+_27. исследоаа-ий.У 197. пациенток основной группы выделены бактероиды.

Исход КС во многом зависит от техники проведения операции,ее дли-ельности и интраоперационной кровопотери.

При ЗпКС низкий поперечный надлобковый разрез передней брюшной тенки проведен у 97,97. пациенток. У 36,Ь7. частично рассекалась со тороны доступа прямая мышца хиэота. У 3 (2,17.) пациенток с отягощении анамнезом ( алпендэктомия со вторичным заживлением раны) дважды »перированные придатки матки - киста и трубная беременность) опера-|ия на мочевом пузыре и правом мочеточнике ) проведен продольный, 1арамедиальный разрез передней брюшной стенки слеза по Лацко-Дуг-1лсу. В целом левосторонний доступ к нижнему сегменту матки проведен I 12, 77. пациенток и правосторонний у 87, 37.. В контрольной группе ла~ 1аротомия по Лфанненштилм выполнена у 927 пациенток и у 87.- нижиа-:рединная.

Нижний сегмент матки при ЗпКС у всех женщин вскрывался по Дерф-перу остро)в контрольной группе - у 247. пациенток ( Р<0,0Э ).У большинства женщин контрольной группы (75,IX) нижний сегмент матки вскры-зался по Гусякову.У 8 <0,9Х) женщин контрольной группы проведено кор-поральное КС, показаниями к которому явились: предлежание плаценты, множественная миома матки с атипичным расположением узлов и тотальная отслойка плаценты.

Выжидательная тактика ведения последового периода в основной группе применена нами в 97,9'/. операций, за исключением преждевременных родов ( ведение по Дану >. В контрольной группе было более активное ведение последового периода и выжидательная тактика отмечен» при 657. ИпКС (Р<0,03).У всех женщин сравниваемых групп после выделения последа проводился кюретах полости матки с последующей обработкой 2Х водным раствором хлоргексидина или диоксидина.

Длительность ЗпКС составила 30+_5мин.,что в 2 раза меньше длительности ИпКС (56+_9 мин.(Р<0,04)-Соответственно в 2 раза уменьшилась интраоперационная кроволотеря,составив при ЭпКС 350+_44 мл,а при ИпКС • 680+_88мл.(Р>0,04).В связи с этим объем инфузии по ходу ЗпКС был достоверно меньше, нежели при ИпКС ( 680+_50 мл.и 1140+_100 мл.; Р<0,05 >. Необходимое проведение гемотрансфуэии по ходу операции в контрольной группе было в 11 раз чаще (55Х и 4,2'/. при ЗпКСрР>0,04).

Учитывая исходное количество анемий,отягощающих течение беременности, достоверно одинаковое в обеих группах (66, 57. и 66£}Р<0,01), мы вычислили показатель снижения количества гемоглобина и эритроцитов на 1-е сутки после операции к таковым показателям перед операцией. Результаты свидетельствовали,что снижение показателей красной крови в основной группе было в 2 раза менее выражено,чем в контрольной (снижение гемоглобина: 11+2 г/л и 22+ 3 г/л|Р>0,05),

12 ~ 12 (снижение числа эритроцитов: 0,4+_0,06x10 /л. и О,9+_0,06х10 /л.;

Р<0,06 >.Эти данные подтверждают меньшую интраоперационную кровопо-терю в основной группе.

Интраолерационные осложнения во время ЭпКС представлены нарушением целости брюшины у 7,7'/. женщин.Это меньше данных литературы: 187.7.7. (А. С. Слепых, 1986; В. И. Краснопольский, Л.С.Маревва, 1994) .В контрольной группе у 2,4'/. пациенток также имелись интраопврационные осложне-ния:ранение мочевого пузыря (0,37.) ,ранение кишечника (О, IV.),переход разреза в разрыв нижнего сегмента матки с вовлечением сосудистого пучка (1,1%) и гипотония матки (17.).

Следует отметить,что нарушение целости брюшины при ЭпКС не ведет к инфицированию брюшной полости ,так как имеет небольшие размеры,находится выше разреза на матке и быстро ушивается.

В основной группе непрерывный слиэисто-мышечный кеттутовый шов при ушивании матки применен нами у 64,87. пациенток и у 21, IX матка ушивалась капроагом.В контрольной группе непрерывный шов на матку применен в 2,3 раза реже (соответственно 2Ь7. и 87. | Р<0, 04). Частота применения "г"-образных двухрядных кетгутовых швов при ушивании

чатки в обеих сравниваемых группах составила 14,17. .У большинства 1ациенток контрольной группы (51,9%) матка ушивалась отдельными кетгу-говыми швами в два ряда.Непрерывный шов на матку применен нами у большинства пациенток основной группы,что является наиболее рациональным по данным литературы < В.И.Краснопольский,1993,1995; А.Н.Стрижаков,1995; Л.М.Комиссарова,1993).

Таким образом анализ хирургических приемов и основных параметров двух вариантов КС, показывает следующие преимущества ЭпКС перед ИлКС: меньшая длительность и кровопотеря по ходу операции;исключение зате-сания крови и околоплодных вод в брюшную полость,возможности ранения эрганов брюшной полости и оставления в ней инородных тел.

У всех пациенток основной группы после ушивания матки обрабатывали параметральную клетчатку 37. раствором перекиси водорода или 2У. эодным раствором хлоргексидина и затем дренировали ее перчаточным выпускником. У 33 <23,27.) пациенток в параметральной клетчатке дополнительно оставлялся микроирригатор,использовавшийся нами для проведения антибактериальной терапии.

У 15 <10, ¿»X) пациенток основной группы послеоперационный период зелея без применения антибактериальных препаратов.Периоперативная антибиотико-профилактике применена нами в 3 раза чаще в основной группе,чем в контрольной <29,Ь7. и 107.;Р<0,03) .Полный курс антибиотиков применен в полтора раза чаще у женщин контрольной группы <90Х и 59,8%;Р<0,04).

Учитывая более физиологическое течение операции и отсутствие вхождения в брюшную полость женщинам основной группы уже через Ь-10 часов разрешалось вставать , через 2 часа - пить ,к концу 1-х суток принимать пищу.У всех пациенток после ЭпКС отмечено спонтанное восстановление функции кишечника (наличие перистильтики и через 63 часов отхождение газов) и мочевого пузыря (самостоятельное мочеиспускание с первых часов после операции).На 2-е сутки после опе-эации у 30'/. женщин основной группы прилажен к груди ребенок. Все женщины после ЭпКС не нуждались в назначении наркотических аналгетиков.

В контрольной группа пациентки после операции были менее активны. Прием пищи разрешался лишь к концу 2-х суток (с 0 или 1 диетического стола).Всем женщинам после ИпКС на 2-е сутки проводилась стимуляция кишечника; у в'/, отмечались симптомы пареза кишечника, по поводу которых проводились дополнительные мероприятия.У большинства женщин контрольной группы ребенок приложен к груди не ранее 3-х суток.

Утеротонические препараты в послеоперационном периоде применялись у всех родильниц основной группы и у 127. контрольной.

-14В первые сутки после операции в обеих группам проводилась довольно стандартная инфузионная терапия.Однако,биохимические показатели крови на 2-е сутки после операции свидетельствовали о меньших нарушениях гомеостаэа в основной группе«более высокое содержание белка крови <6£>+_2 г/л и Ы+_2 г/л;Р<0,03),Калия плазмы (4+_0,1 и 3,8+_0,1 ммоль/л;Р<0,02),натрия в плазме <138+_2 и 130+_2 ммоль/л;Р>0,02),хлоридов (103+_1 и 100+_1 мпаль/л;Р<0,03).В контрольной группе были более высокие показатели гемостазиограммы!более высокое содержание фибриногена (4,2+_0, Зг/л и 3,6+_0,2г/л после ЗпКС{Р>0,04),протромбиновы£

индекс (В8+ 0,8Х и В1+ 0, Ь'/.гРКО, 04) ,мо меньшее количество тромбоцитое

9 9

(220+_18х10 /л и 315+_11x10 /л после ЗпКС;Р<0,04).

Осложненное течение послеоперационного периода было в 2,9 раза меньше после ЗпКС чем после ИпКС (13,4% и ЗВ,5Х;Р>0,04).

Осложнений в раннем послеоперационном периоде в основной группе не было. У 3 (0,3*/.) пациенток контрольной группы ранний послеоперацио» нцй период осложнился кровотечением:у 2 пациенток внутрибрюшным (при расширенном объеме операции) и У 1 - гипотоническим маточным кровотечением, У всех трех женщин проведена ралапаротомия,гистерэктомия и у 2-м проведена перевязка внутренней подвздошной артерии.

По данным УЗИ инфильтрированность и отечность тканей в области послеоперационного рубца на 5-£> сутки отмечалась в 11 раз чаще в кон рольной группе,чем в основной (157. и 1,454 ;Р>0,04).При гистероскопии рубец выглядел в виде бледно-отечного,нависающего в просвет полости матки валика ,в ряде случаев выявлялись багрово-синюшного цвета некротические участки и кровоизлияния в пврирубцовый миометрий.

Лохиометра и субинволюция матки была в 5 раз чаще е контрольной группе (197. и 3,57. ;Р>0,03).

Частота ГС0 после ЗпКС была в 2,5 раза меньше,чем в контрольной группе (7,77. и 19'Л )Р>0,04).В структуре ГС0 отмечались следующие фор мыюстрый пиелонефрит (0,77. после ЗпКС и 1,6Х после ИпКС;Р>0,03) , эндометрит (4,27. после ЗпКС и 87. после ИпКС?Р<0,04) ,раневая инфекция ( 2,17. после ЗпКС и 6,87. после ИпКС; Р<0,04) .

У 1 (0,77.) пациентки основной группы была флегмона параметраль-ной клетчатки.Которую внебрюшинно вскрыли и дренировали.На 19 суткк пациентка выписана домой.

После ИпКС отмечены и другие формы ГС0зтромбофлебит (0,9Х),пневмония (0,37.) , сепсис (0,17.) и перитонит (IX).

У 10 (1,14) пациенток контрольной группы по поводу перитонита (при этом,в одном случае на 4-и сутки был бактериально-токсический I и в двух случаях на 7-8 сутки овентрация) проведела релапаротомия I

кстирпация матки.

Частота релапаротомий при ИпКС составила 1,4% .

В основной группе случаев материнской смертности не было.

В контрольной группе было 6 случаев материнской смертности,что оставляет 0,33"/. от числа всем КС или 0,677. при ИпКС.Причинами мате-инекой смертности у 4 женщин был перитонит (66,6% в структуре смерт-ости),у 1 женщины - коагулопатическое кровотечение в связи с тоталь-ой отслойкой плаценты на фоне тяжелого гестоза (16,7%) и у 1 женщи-ы - геморрагический инсульт на фоне врожденной аномалии оесудев со-удов мозга (16,7%).

Профилактическая вакуум-аспирация полости матки на 3-4 сутки ослеоперационного периода применена нами в 3 раза чаше в основной руппе,чем в контрольной (16,9% и 5,1%;Р<0,04).Во всем случаях после становления диагноза "эндометрит","лохиометра","субинволюиия матки" а фоне инфузионной и антибактериальной терапии на 5-7 сутки проеоди-ась лечебная вакуум-аспирация полости матки с последующим ДПМ. астота лечебным и профилактических аспираций в сравниваемых группах оставляет 32,1% .При всех аспирациях проводился забор материала из галости матки для бактериологического исследования.Частота положи-ольных бак.результатов в основной группе была достоверно ниже,чем

контрольной (70,4% и 89,5%;Р<0,04).То есть,каждая пятая женщина в |Сновной группе на 5-6 сутки после операции имела инфицированную по-юсть матки ( 21,8% от всех прооперированных ЭпКС),в контрольной руппе - каждая четвертая (28,6% от прооперированных ИпКС).При сопоставлении с немодными данными инфицированности полости матки вс время шерации,выясняется,что в основной группе в 2,5 раза инфицированность :низилась,тогда как в контрольной - произошло увеличение в 5,7 раза.

Для диагностики инфекционным осложнений высоко информативен лей-:оцитарный индекс интоксикации (ЛИИ),предложенный Я.Я.Кальф-Калифом И.М.Миров,1991).В ервниваемых группах мы установили частоту повышен-юго (более 5) ЛИИ в родах и на 1-е,4-е,7-е сутки после операции. 1ри сопоставлении динамики частоты повышенного ЛИИ в исследуемых трупам выявляется та же закономерность:снижение частоты повышенного ЛИИ I основной группе (снижение ГСО) и некоторое повышение его в контроль-гай группе. (Рис. 1)

Полученные результаты подтверждают высочайший риск для манифестами и генерализации инфекции в послеродовом периоде в современных со-(иально—экономических и экологических условиях и доказывают целесооб->азность активных,целенаправленных,профилактически-лечебных мероприятий.

Таким образом,активное ведение женщин основной группы в первые 34 суток после операции снизила бактериальную обевмененноеть полости матки и привело к снижению ГСО.

Анализ исходов абдоминального родоразрешения для женщин свидетельствует,что в основной группе неосложненное течение послеоперационного периода было в 1,4 раза чаще,чем в контрольной .При атом женщины основной группы выписывались из стационара на 8-9 сутки,в контрольной группе - на 11-12 сутки.

Осложнения легкой и средней степени (эндометрит,раневая инфекция) достоверно в основной группе были в 2,9 раза меньше (Р<0,05),выписка из стационара при этом проводилась на 10-12 сутки в основной группе и на 14-17 сутки в контрольной.

Тяжелые осложнения послеоперационного периода < эндометрит тяжелой степени,перитонит,сепсис,тяжелая раневая инфекция) в основной груг пв имели место в 2 раза реже,чем в контрольной (Р<0,03).Г1ри этом выписка проводилась на 16-19 сутки после ЭпКС и на 1В-26 сутки после ИпКС. (Рис. 2.* - Р<0,05!** ~ Р<0,05;*** - Р<0,04).

Таким образом,проведение ИпКС при латентной или клинически выраженной инфекции в родах повышает ГСО и ведет к проведению калечащих женщину операций.

Установлен факт,что в основной группе,несмотря на значительно худшую септическую ситуацию перед операцией,не было перитонита,рела-паротомий,экстирпаций матки,материнской смертности.В контрольной группе были! перитонит (1,IX),релапаротомии (1,к'/.) с экстирпацией матки,случаи материнской смертности <0,67Х).

Материнская смертность при тяжелых формах ГСО в нашем материале составляет 40Х,что не противоречит данным литературы (Б.Л.Гуртовой, В.Н.Серов,1981,1989;М.И.Анис имова,1989»Т.А.Старостина,1989;Л.С.Маре-ева,1985^1993;В.И.Краснопольский,1993|и др. ).

Исходы КС для новорожденных во многом зависят от методов извлечения. Обычный способ извлечений новорожденных по руке применен нами в основной группе в 64,IX,что было в 1,4 раза реже,чем в контрольной ( 88,1 %;Р<0,04).В ряде случаев акушерская ситуация требовала более индивидуальных методов извлечения.Частота применения акушерским щипцов была в 2,2 раза чаще в основной группе (25,ЗХ и 11,4Х;Р<0,04). Извлечение плода путем поворота его на ноиису в основной группе проведено в 10,6%,что значительно чаще,чем в контрольной (0,7Х{ Р>0,05).

Покаэанием для проведения поворота плода на ножку при ИпКС яви-ось совпадение разреза на матке с низко расположенной плацентой по вредней стенке.В этой ситуации поворот плода на ножку позволил более ыстро его извлечь и,самое главное,с меньшей кровопотерей для самого лода и матери.

В основной группе двоен не было,родилось 142 ребенка, контрольной группе было 14 двоен,родилось 914 детей.

Новорожденные,извлеченные при ЗпКС имели массу от 1900 до 4300 гр зедний вес составил 3450+_Э0гр.Г1ри ИпКС новорожденные имели массу от 200 до 5000 гр.,средний вес составил 3840+_60 гр. основной группе в 1,6 раза было меньше преждевременных родов,а зна-1Т и маловесных детей (8,5% и 13, ЗУ. jР<0,04). Средний вес новорожден-jx при преждевременных родах в основной группе составил 2200+_40 гр., контрольной группе - 1970+_50 гр.Массу тела более 4000 гр. имели гти основной группы в 3 раза реже,чем в контрольной (4,9% и 14,97.; >0,04).Средняя масса тела крупный детей в основной группе составила 110+_40 гр.,в контрольной - 4400+_60 гр.

В сравниваемых группах частота рождения детей с оценкой по Апгар ■пне 7 баллов на 1 минуте достоверно не отличалась (64,9% и 63%;Р<0,01> »енку по Апгар 5-6 баллов на 1 минуте имели новорожденные в 25,37. ЗпКС, в 22,9% при ИпКС.Частота новорожденных,имевших на 1 минуте по Апгар (емку 4 балла и ниже,в основной группе в 1,2 раза была реже,чем в конт-з ль ной (9,97. и 11,77. ;Р<0,05>.

Все дети основной группы родились живыми.

В контрольной группе было 3 <0,£>%) мертворождений.В 4 случаях примой мертворождения была внутриутробная асфиксия и в одном случае-тяхе-ie, несовместимые с жизнью уродства плода.Во всех Э случаях женщины опе-|ровались по жизненным показаниям:прогрессирующая или тотальная отслой-

1 плаценты.

Случаев перинатальной смертности в основной группе не было.

В контрольной группе на 909 живорожденных ребенка было 12 случаев 3,2%.) ранней неонатальной смертности. Причинами ее был порок сердца

2 случаях и в остальных 10 случаях - дистресс недоношенных.

Перинатальная смертность в контрольной группе составила 18,9 на

00 новорожденных.

Заболеваемость новорожденных в основной группе была о 1,3 раза ньше, чем в контрольной (16,27. и 21,6%) Р<0,04). В 1,6 раза реже у ново-жденных основной группы была в/утробная гипотрофия плода (1,47, и 3,1%; 0,03).

В свзи с тем,что в контрольной группе больше было маловесных де-

тей и преждевременных родов,у новорожденных при ИпКС в 2 раза чаче отмечался дистресс синдром <2,9% и 1,4"/.;Р<0,03) I в 2,6 раза чаша в контрольной г(у|пе была продленная асфиксия плода (3,74 и 1,47.}Р>0,02), что объясняется еце и большей длительностью операции ИпКС.

Нарушения мозгового кровообращения (НМК) легкой и средней степени тяжести в 1,3 раза чаще имели новорожденные контрольной группы (4,67. и 3,ЭХ|Р<0,05).НМК тяжелой степени смешанного генеза имели новорожденные только контрольной группы (0,3%).

Осложнения периода новорожденное™ ,связанные с КС ,представлены переломом ключицы у 1 (0,7%) ребенка при ЗпКС и у 4 (0,4%) при ИпКС| у 3 (0,37.) детей контрольной группы были периферические парезы травматического генеза.

Септическая заболеваемость новорожденных представлена внутриутробным инфицированием детей основной группы!внутриутробная пиодермия <2,1 и пневмония <1,47.).

Отдельному анализу подверглось состояние новорожденных,извлеченные с помощью акушерских щипцов и путем поворота плода на ножку.

Всего при абдоминальном родоразрешении акушерские щипцы применены у 138' (13,2% от всех КС) и у 21 <27. от всех операций КС) пациентки плод извлекался путем поворота его на ножку.

Средняя масса новорожденных,извлеченных акушерскими щипцами составила 3480+_40 гр.,при повороте на ножку - 3860+_30 гр.Оценку по Апгар выше 7 баллов имело 65,2'/. детей при акушерских щипцах и 71,4% при повороте, Оценку по Апгар 5-6 баллов имело 28,27. детей при акушерских щипцах и 28,67. при повороте. 4 балла и ниже по Апгар имели на 1 минуте дети, извлеченные акушерскими щипцами <6,67.).

Частота осложнений в периода адаптации при акушерских щипцах составила 37, 77. и представлены! синдромом угнетения <9, 47.) , продленной асфиксией <5,17.),НМК легкой и средней степени тяжести <18,1%),НМК тяжелой степени <0,77.) ,парезом лицевого нерва <1,4%), травмой шейного отдела позвоночника <2,9%).

Осложнения в раннем неонатальном периоде при повороте плода на ножку были у 8 <33,17.) новорожденных.Имелась следующая,менее тяжелая, чем при акушерских щипцах,патология!синдром угнетения и продленная ас фиксия (9, 5%), НМК легкой и средней степени тяжести < 14, 37.), внутриутро ная пневмония <9, 57.). Случаев НМК тяжелой степени и травмы шейного отд ла позвоночника в этой группе детей не было.

Ультразвуковое сканирование центральной нервной системы новорожденных, извлеченных путем поворота плода на ножку,повреждений не выявило. В группе,где дети извлекались акушерскими шипцами обнаружены кровоизлияния в желудочки головного мозга <1 случай) и шейный отдел

Рис.1.Динамика частоты повышенного ЛИИ в родах и после кесарева сечения. Частота а процентах.

-- ЗпКС

— —--ИпКС

* - Р > 0, 05 ** - Р > 0,04 *** - Р > 0.02 **** - Р > 0,ОЗ

4-е с. ***

7-е сутки после кесарева сечения ****

Рис.2. Исходы кесарева сечения для женщин. Частота в процентах.

'0-|86,9 100-■0-

:о-:о-о-

63 ,4

СЙЯ гл

I

А — без осложнений

Б - легк. и средней степени осложнения

35,6

11.3 И

I В — тяжелой ст.осложнения

I

1 Г - матеоиносая летальность

2, 1

Г777\

0,7 | 0 I

■ ТГгЦ

В

х*

в

у V

А А А

□

0

- ЭпКС

- ИпКС

Рис. 3- Исходы КС для новорожденных

Частота в процентах

00-1

ЗаболеЁае— мость (Р<0. 05)

ЭпКС

ИпКС

ыыписйны домой <Р<0,03)

Переведены на 2-й эт. ;Р<0,04)

Перинатальная смертность

позвоночника <в 3 случаях).

Исходом ЗпКС для новорожденных явилась выписка в удавлетеорител» ном состоянии домой в 89,4'/., что достоверно больше, чем в контрольной группе <852;Р<0,О).На второй этап выхаживания в основной группе переведено детей в 1,3 раза меньше,чем в контрольной (10,6*/, и 13,1"/. (Р < 0,04). (Рис. 3 ).

Большой интерес в нашем материале представляет сопоставление динамики частоты КС,перитонита после КС с частотой ЭпКС в структуре абдоминального родоразрвшения за период с 1990 по 1995 г.г. по городскому родильному доиу г.Курска.Эти данные свидетельствуют ,что увеличение частоты ЗпКС в структуре абдоминального родоразрвшения ведет к снижению частоты перитонита посла КС. (Рис. 4.* - данные статистически достоверны).

Рис.4 Частота КС,перитонита после КС и ЭпКС в структуре абдоминального родоразрешения. 1990 - 1995 г.г. (*)

Частота в процентах

1990 Р<0,04

1991 Р>0,03

1992 Р>0,03

1993 Р>0,04

1994 Р<0,03

1995 Р>0, 05

Таким образом,результаты проведанного сравнительного анализа двух вариантов абдоминального родоразрешения и исходов для матери и плода позволяют сказать,что при ЗпКС снижаются ГСО ,имеется возможность при явно инфицированных родах сохранить женщине генеративную функцию,улучшаются перинатальные показатели,сокращается пребывание родильниц в стационаре.

Проведен анализ репродуктивной функции у 22 женщин после ЗпКС ь у 40 женщин после ИпКС ( не имевших послеоперационных осложнений 1 давность после операции составила 1-3 года.

Полученные результаты свидетельствуют,что женщины,перенесшие аб-

■чнальное родоразрешение,остаются практически здоровыми.

3 (13,67.) женщины после ЗпКС и 9 (207.) после ИпКС предъявляли жа-ы на боли (в виде дискомфорта) в области послеоперационного рубца

пояснице;22,5"Л в обеих группах (5 и 9 женщин) отмечали некоторое личение менструальной кровопотери.Не требующие обращения к врачу и начения лечения.При УЗИ область рубца на визуализировалась.

Предохранялись от беременности 777. женщин обеих групп. 5 женщин в дой группе (22,77. после ЗпКС и 12,57. после ИпКС) имели через 1-2 го-беременности. У 6 женщин закончились артифициальными абортами. У 2 щин (после ИпКС ) беременности самопризвольно прервались на сроке 11 13 недель с клиникой истмико-цервикальной недостаточности.2 женщины еле ЭпКС ) доносили беременность до родов. Одна родоразрешена путем торного ЗпКС со стерилизацией.Другая женщина с рубцом на матке после С родила доношенного ребенка через естественные родовые пути с блз-|риятным исходом.

Ни одна из женщин после ЭпКС не стоит на учете по бесплодию;в то-время 2 женщины после ИпКС проходят обследование и лечение.

В Ы^В ОДЫ

1.Предложенный комплекс хирургических приемов позволяет увеличь частоту ЗпКС в структуре абдоминального родоразрвшения до 15-167.,

> увеличения частоты интраоперационных осложнений,допускает примене-

> ее при плановом КС.

2.Расширение показаний к ЗпКС снижает частоту ГСО и ликвидирует селые формы (сепсис,перитонит),несмотря на высокий предоперацион-i риск этих осложнений , сохраняет репродуктивную функцию женщин.

ЗпКС противопоказано при: предложении и прогрессирующей тяжелой ?ждевременной отслойке плаценты;выраженном варикозном расширении 1 нижнего сегмента матки и параметрия;при атипично высоком распо-иении мочеточника.

3.Использование индивидуализированных вариантов извлечения плода л ЗпКС в зависимости от акушерской и хирургической ситуации ведет улучшению перинатальных показателей при абдоминальном родоразреше-л.

В основной группе отсутствуют перинатальные потери;заболеваемость зорохденных достоверно в 1,3 раза меньше,нежели в контрольной (Р<0,04).

4.Технические преимущества ЗпКС,ведущие к. меньшим изменениям го-остаза,позволяют активно вести послеоперационный период у родиль-ц и период новорожденное™ у детей с меньшим количеством лекарств более ранней выпиской из стационара.

-22-

.ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1.Проведенные исследования позволяют рекомендовать более широко использование ЗпКС в акушерской практике.Хотя,технические трудности операции предусматривают выполнение ее квалифицированным врачом.

2.Проведение ЗпКС показано у женщин любой степени инфекционного риска:при отягощенном инфекционно-селтическими заболеваниями анамнез (особенно заболевания мочевыводящей системы и гениталий);обострение хронических инфекционных окстрагенитвльных заболеваний во время данной беременности;превышающая безопасные параметры длительность родов

(12 часов) и безводный промежуток (6 часов);клинические проявления и

о

фекции в родах (температура тела выше 37,6 ,лейкоцитоз в анализе крс ви,выше 5 ЛИИ,признаки кольпита или бактериальная обсемененность цервикального канала);3 и более вагинальных исследования или иива-зивные методы исследования (амниоскопия,прямая кардиотокография) в родах.

3.Для безопасного применения ЗпКС рекомендуем:проводить разрез к жи в поперечном направлении,не выше 2-3 см от верхнего края лонного сочленения)отслаивание и рассечение поперечной фасции;частичное расс чение прямой мышцы живота со стороны доступа;использование левосторс него доступа при наличии в анамнезе операций в правой пахово-подвэдс ной области,

4.Головку плода при ЗпКС целесообразнее выводить врачу,находящее ся со стороны,противоположной позиции плода.

З.При высоко стоящей головке плода и неразвернутом нижнем сегме» та матки,что часто сопутствует дискоординации родовой деятельности рекомендуем проводить поворот плода на ножку,что менее травматично для матери и плода,нежели применение метода Кристеллера или акушерских щипцов.

¿.При ИпКС,в ситуации,когда разрез на матке попадает на плацент; (низкое расположение плаценты по передней стенке матки),- мы также | комендуем проводить извлечение плода путем поворота его на ножку.Эт позволит предупредить большую кровопотерю у матери VI плода.

7.Во время КС целесообразно последовый период вести выжидательн на в/венных утеротонических препаратах.После выделения последа обяз тельно обрабатывать полость матки растворами антисептиков,в частнос 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина.

8.Дренирование параметральной клетчатки при ЗпКС обязательно.Дл атого рекомендуем применять перчаточный выпускник с микроирригаторо используя его для введения антибактериальных препаратов.

-239. Б послеоперационном периоде рекомендуем! а) с первых суток прснзе-2ние ДПМ растворами антисептиков!

б)назначение утеротонических препаратов до 5-6 суток после КС;

в)при высоком риске развития в послеоперационном периоде лохио-атры,эндометрита на 3-4 сутки проведение профилактической вакуум-ас-ирации полости матки с последующим ДПМ.

СПИСОК РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1.Зкстраперитонеальноа кесарево сечение,как средство снижения сеп-ической заболеваемости.//В кн.(Тезисы докладов 1-го съезда Российской ссоциации акушеров-гинекологов.-г.Москва.- 1995.- С.57-58.

2.Дискуссионные вопросы о противопоказаниях к зкстраперитонеаль-ому кесареву сечению./Депонирована во ВНИИМИ.- г.Москва.- 17.11.95.24831.

3.Перспективы зкстраперитонеального кесарева сечения./Депонирована

0 ВНИИМИ.-г.Москва.-17,11.95,- N 24В32.

4.Способ проведения акстраперитонеального кесарева сечения при аличии рубца на матке после предыдущего кесарева сечения./Рац.пред-ожение признано рационализаторским Курским медицинским университетом.

1 1202-95.

Э.Способ бережного родоразрешения при операции кесарева сечения |утем поворота плода на ножку при неблагоприятной ситуации./Рац.пред-юхенив прзнано рационализаторским Курским медицинским университетом. I 1203-95.

6.Способ антибактериальной терапии через дренированный микроирри-■атором параметрий при зкстраперитонеальном кесаревом сечении./Рац. |редложение признано рационализаторским Курским медицинским универ-:итетом. N 1211-95.

-24-

Перечень сокращений кесарево сечение

ЗпКС - экстраперитонеальное кесарево сечение

ИпКС - интраперитонеальное кесарево сечение

ДПМ - дренажное промывание матки

ГСО - гнойно-септические осложнении

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

НМК - нарушение мозгового кровообращения

/

■ • Л-''