Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Особенности состояния минеральной плотности костной ткани у больных с нарушенным желчевыведением по данным двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.13
Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности состояния минеральной плотности костной ткани у больных с нарушенным желчевыведением по данным двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии
На правах рукописи УДК: 616.71-007.234:616.36-008.5-073.7
Губик Екатерина Алексеевна
Особенности состояния минеральной плотности костной ткани у больных с нарушенным желчевыведением по данным двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии
14.01.13 - Лучевая диагностика, лучевая терапия (мед. науки)
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
4855235
2 9 СЕН 2011
Москва, 2011
4855235
Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор Погребняков Владимир Юрьевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук Троян Владимир Николаевич
доктор медицинских наук Кулюшина Елена Анатольевна
Л ^ часов
Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет».
Защита диссертации состоится « рсГЮ 2011г. в Л^ 'часов на заседании диссертационного совета ДМ 208.041.04 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития РФ» по адресу: 125006 г. Москва, Долгоруковская д.4, стр. 7 (помещения кафедры истории медицины, 1 этаж).
Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская, 20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития РФ» (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10 а).
Автореферат разослан «I/->» / 2011 г.
Ученый секретарь диссертационного совета к.м.н., доцент
Т.Ю. Хохлова
Общая характеристика работы Актуальность проблемы
Широкое распространение остеопороза обусловило выделение данного заболевания в качестве одного из приоритетных направлений, рекомендованных Всемирной Организации Здравоохранения к детальному изучению в рамках «Декады костей и суставов» 2000—2010 гг. (Беневоленская Л.И., 2005; Воложин А.И., 2005; Лесняк О.М., 2010). Согласно данным ВОЗ остеопороз, как причина инвалидизации и смертности больных, занимает четвертое место среди неинфекционных заболеваний, уступая болезням сердечно-сосудистой системы, онкологической патологии и сахарному диабету (Королкж И.П., 2004; Верткин А.Л., 2007; Котельников Г. П., 2010).
Одними из причин развития остеопороза являются различные заболевания органов пищеварения, в том числе гепатобилиарной системы (Бокарев И. Н„ 2008; Mossman Е. А., 2002; Schoor N.M., 2008). Установлено особое значение нарушенного желчевыведения в развитии вторичного остеопороза (Мадьяр И., 2000; Трухан Д.И., 2010).
Работы, посвященные изучению состояния костно-суставной системы у больных с заболеваниями печени и желчевыделительной системы, касались длительных сроков заболевания с использованием в качестве ведущего метода исследования различных видов рентгенографии (Рейнтберг С. А., 1964; Ванцян Э.Н., 1990; Некачалов В. В., 2000). Однако низкая разрешающая способность рентгенографии позволяла выявить деминерализацию костной ткани при потере костного кальция более 20% (Рожинская Л.Я., 2000; Чернова Т.О., 2002; Окороков А.Н., 2003). В то же время, сведения об изучении минерализации костной ткани при нарушенном желчевыведении на ранних стадиях заболеваний с использованием современных методов рентгенологической денситометрии отсутствуют.
В последние годы ведущим методом лучевой диагностики расстройств минеральной плотности костной ткани (МПКТ) является двухэнергетическая
рентгеновская абсорбциометрия (DEXA), позволяющая выявить отклонения минерализации костей в пределах одного процента (Скрипникова А.И., 2007; Cauley, J.A., 2007). Данный метод позволил выявить новые сведения о состоянии МПКТ при различных заболеваниях и получил широкое распространение в клинике (Лесняк Ю. Ф., 2004; Genant Н.К., 2003). В разделе «Гепатология» с использованием рентгеновской денситометрии получены новые сведения о состоянии МПКТ у больных с циррозом печени и склерозирующим холангитом (Шерлок Ш., 1999; Моисеев Д. О., 2008; Khosla, S., 2008). Вместе с тем, специальные исследования с применением DEXA, направленные на изучение МПКТ у больных с механической желтухой в раннем периоде заболевания не проводились. Отсутствуют сведения о влиянии наружного желчевыведения на минеральную плотность костей при хирургическом лечении больных с механической желтухой в ранние сроки после оперативных вмешательств. Не определена роль двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии в диагностике нарушений МПКТ при нарушенном желчевыведении.
Цель исследования
Совершенствование лучевой диагностики нарушений минерализации костной ткани при механической желтухе и после хирургического лечения больных с нарушенным желчевыведением.
Задачи исследования
1. Изучить особенности деминерализации костной ткани в условиях нарушенного желчевыведения в различных отделах осевого скелета с учетом особенностей строения костной ткани.
2. Определить взаимосвязь между минерализацией костной ткани и основными биохимическими параметрами, характеризующими степень выраженности нарушений метаболизма печени, при полном обтурационном синдроме у больных с механической желтухой.
3. Уточнить влияние желчепотери на минерализацию костной ткани при наружном дренировании желчевыводящих путей в условиях механической желтухи.
4. Оценить состояние МПКТ у больных с хроническими заболеваниями желчевыделительной системы, протекающих без нарушения желчевыведения.
5. С учетом полученных данных установить значение рентгеновской двухэнергетической абсорбциометрии в диагностике остеопенического синдрома у больных с механической желтухой.
Научная новизна Впервые доказана высокая эффективность двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии в диагностике остеопенического синдрома при нарушенном желчевыведении. Установлено развитие деминерализации костной ткани у больных с механической желтухой в ранние сроки заболевания. Доказано влияние длительности желтушного периода и выраженности нарушений билирубинового обмена на состояние минеральной плотности костной ткани.
Определены рентгеноденситометрические параметры МПКТ в разных анатомических областях скелета у больных с механической желтухой. Установлено клиническое значение двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии ультрадистального отдела костей предплечья в диагностике потери костной массы у больных с нарушенным желчевыведением.
Уточнено, что после наружного дренирования желчевыводящих путей минерализация костной ткани зависит от объема теряемой желчи.
Установлено, что хронические заболевания желчевыводящих путей, протекающие без нарушенного желчевыведения, не приводят к значимым изменениям рентгеноденситометрических параметров.
Практическая значимость работы
Установленная эффективность рентгеноостеоденситометрического обследования в ранней диагностике деминерализации костной ткани при нарушенном желчевыведении позволяет считать целесообразным включение данного метода при обследовании больных с механической желтухой.
На основании фактического материала показано, что наиболее значимые отклонения МПКТ при БЕХА регистрируются в костях ультрадистального отдела предплечья, что позволяет рекомендовать данную зону в качестве основного объекта для денситометрии у больных с механической желтухой.
Полученные сведения о развитии остеопенического синдрома в ранние сроки заболевания и при оперативном лечении больных с механической желтухой после наружного дренирования желчных путей свидетельствуют о выраженном дефиците кальциевого обмена у больных данной группы и могут быть использованы в клинической практике.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У больных с механической желтухой происходит снижение МПКТ в ранние сроки заболевания, регистрируемое при двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии через две недели от клинической манифестации желтухи. Признаки деминерализации костной ткани наиболее значимы в костях с преобладанием губчатого вещества.
2. Нарушение билирубинового обмена является значимым фактором, влияющим на развитие остеопении у больных с механической желтухой.
3. Некорригируемая потеря желчи после наружного дренирования желчевыводящих путей выполненного у больных с нарушенным желчевыведением сопровождается сохранением остеопенического синдрома.
4. Рентгеновская двухэнергетическая абсорбциометрия является эффективным методом ранней диагностики остеопенического синдрома
у больных с механической желтухой и может быть включена в стандарты ведения больных с данным заболеванием как в дооперационном, так и в послеоперационном периодах с целью выделения группы риска по развитию остеопороза.
Внедрение результатов исследования
Основные положения проведенных исследований внедрены и реализованы в практической работе ГУЗ «Краевая клиническая больница» г. Читы.
Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом онкологии ГБОУ ВПО ЧГМА.
Личное участие
Автором лично была проведена двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия 103 пациентов с описанием и анализом полученных результатов. На основе принципов доказательной медицины достоверно определены диагностические возможности двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии у больных с механической желтухой в до- и послеоперационном периодах.
Апробация работы
Результаты научного исследования представлены и обсуждены на: III съезде врачей ультразвуковой диагностики Сибири (2005 г., Барнаул); Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (2006 г., Иркутск); Межрегиональной научно-практической конференции «Хирурги Забайкалья в России» (2007 г., Чита); второй Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний костно-суставной системы» (2007 г., Барнаул); Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 60-летию онкологической службы Забайкалья «Актуальные проблемы онкологии и практического здравоохранения» (2007 г., Чита);
втором Всероссийском национальном конгрессе по лучевой диагностики и терапии (2008 г., Москва); Международной конференции «Травматология и ортопедия третьего тысячелетия» (2008 г., Маньчжурия, КНР); Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием НПК «Байкальские встречи» (2008 г., Иркутск); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 55-летию Читинской государственной медицинской академии «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (2008 г., Чита); IX Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием (2008 г., Владивосток); Невском радиологическом форуме (2009 г., Санкт-Петербург); третьем
Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2009» (2009 г., Москва); национальном конгрессе "Радиология 2010" (2010 г., Москва); межрегиональной научно-практической конференции «Вершины эндохирургии - вершины Алханая» (2010 г., Чита); I съезде врачей лучевой диагностики Сибирского федерального округа (2010 г., Новосибирск); Невском радиологическом форуме (2011 г., Санкт-Петербург).
Диссертация апробирована на заседании кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом онкологии ГОУ ВПО ЧГМА (протокол № 2 от 17 апреля 2011 г.).
Публикации
По результатам исследования опубликовано 29 работ, в том числе 4 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 177 источников (114 отечественных и 63 зарубежных). Диссертационная работа содержит 6 рисунков, 11 диаграмм, 22 таблицы и описания клинических наблюдений.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы
В основу работы положены результаты рентгеноденситометрического обследования 103 человек. У 42 пациентов были проявления механической желтухи, обусловленные различными заболеваниями. Больные с хроническими заболеваниями желчевыделительной системы составили 27 наблюдений. В группу клинического сравнения вошли 34 пациента, не имевших признаков заболеваний печени и желчевыводящих путей. Все исследования проведены в условиях общехирургического стационара на базе Забайкальской краевой клинической больницы г. Читы и Читинской государственной медицинской академии в период с 2004 по 2010 гг.
Средний возраст обследованных составил: женщин — 51,6±1,2 года, мужчин - 53,7±1,9 года; 30 пациентов (29,1 %) были мужского, 73 (70,9 %) — женского пола. У всех обследованных были исключены сопутствующие заболевания и прием лекарственных препаратов, которые могли спровоцировать нарушения кальциевого обмена и минеральной плотности костни. Все исследования проводили с информированного согласия больных.
Пациентам обследованных групп проводили измерение МПКТ методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии на денситометре QDR 4500 A/SL Delphi фирмы («Hologic», США). Техническими характеристиками используемого комплекса предусмотрена разрешающая возможность регистрации отклонений МПКТ в пределах 0,6-1 %. Для обработки результатов денситометрии использовали приложенное к указанному денситометру программное обеспечение. Программную обработку результатов на денситометре QDR Delphi проводили с учетом следующих признаков: половой и расовой принадлежности пациентов, их антропометрических данных (рост, вес), возраста обследуемых, срока наступления менопаузы и ее продолжительности у женщин. Измерение плотности костной ткани проводили по трем зонам скелета: проксимальный отдел бедренной кости, поясничный отдел позвоночника (L1-L4) в
переднезадней проекции и дистальный метаэпифизарный отдел костей предплечья, который получил обозначение в специальной литературе, посвященной проблемам остеопороза и в технических инструкциях к рентгеноденситометрам, как ультрадистальный отдел костей предплечья. С целью исключения влияния фактора физической нагрузки обследовали контрдоминантные отделы конечностей. Для оценки наиболее значимых показателей денситометрического обследования у больных с заболеваниями желчевыводящих путей учитывали показатели ВМО, Т- и 2-критериев. Вычисление данных критериев осуществляли автоматически при сравнении с референтной базой данных.
В соответствии с Рекомендациями Международного общества клинической денситометрии (последняя ревизия - 2007 г.) и Российской ассоциации по остеопорозу (2010 г.) в качестве основного показателя МПКТ учитывали величину Т-критерия. Наряду с этим, в каждом индивидуальном случае определяли среднее значение Т-критерия, которое рассчитывали как среднеарифметическую величину из рентгеноденситометрических параметров трех отделов скелета. Поскольку среднее значение Т-критерия по трем исследуемым зонам носило обобщенный характер, мы сочли возможным использовать в его названии термин "интегрированный" в семантическом значении данного слова.
Использование интегрированных показателей для оценки данных рентгеноденситометрического обследования позволяло получить обобщенную характеристику состояния костной массы скелета независимо от анатомической области и типа строения костной ткани, а также уменьшить вероятность получения ошибочных результатов, которые могут происходить при обследовании отдельных зон скелета.
Наряду с рентгеноденситометрическим обследованием у всех больных проводили изучение лабораторных показателей, направленных на определение степени выраженности функциональных нарушений печени и костного метаболизма. Исследовали концентрацию общего и прямого
и
билирубина плазмы крови, активность АлАТ, АсАТ, общей ЩФ, ГГТП, определяли концентрацию ионизированного кальция плазмы крови и кальций желчи.
Данные инструментальных и лабораторных исследований анализировали методами математической статистики с использованием программ Microsoft Office Excel ХР и «Biostat». Оценку характера распределения показателей проводили по тестам на нормальность Колмогорова-Смирнова. Количественные нормальнораспределяемые показатели приводили в их среднем значении со стандартным отклонением (М±а). Сравнение количественных показателей проводили с использованием критерия t (Стьюдента). Для каждого результата сравнения определен уровень значимости, который при величине р<0,05 считали статистически значимым. Для установления корреляционной зависимости вычисляли коэффициент корреляции методом квадратов (метод Пирсена).
Результаты исследований и их обсуждение
Для определения влияния хронических заболеваний желчевыделительной системы на состояние МПКТ было проведено рентгеноденситометрическое обследование скелета 27 больных с установленным диагнозом хронический калькулезный холецистит. В данной группе больных при поступлении в стационар, а так же в предшествующем периоде не было признаков нарушенного желчевыведения и существенных отклонений функциональных биохимических показателей печени. В качестве контрольных показателей использовали данные, полученные при обследовании 34 пациентов, не имевших признаков заболеваний печени и желчевыводящих путей. Обе группы пациентов были сопоставимы по полу и возрасту.
В результате проведенного исследования было установлено, что у больных с хроническим холециститом, в том числе осложненным камненосительством, при отсутствии нарушений желчевыведения и функциональных изменений печени не происходит существенных изменений
МПКТ и специфических отклонений рентгеноденситометрических параметров.
Так, у больных с желчнокаменной болезнью, протекающей на фоне хронического холецистита, сравнительно с группой клинического сравнения средние значения Т-критерия хотя и имели небольшие различия в области ультрадистальных отделов костей предплечья (-0,1 ±0,3 и 0,0±0,2 БО соответственно), в поясничных позвонках (-0,2±0,4 и 0,0±0,2 БЭ соответственно) и в проксимальных отделах бедренной кости (0,6±0,2 и 0,4±0,2 ЯО соответственно), однако существенной закономерности выявлено не было (р > 0,05).
Отсутствие влияния хронических заболеваний желчевыводящих путей без нарушенного желчевыведения на МПКТ подтверждалось при оценке состояния костной массы по обобщенным среднеинтегрированным показателям. Так, значение Т;пГкритерия у пациентов с желчнокаменной болезнью составило 0,2±0,2 БО, что практически соответствовало аналогичному показателю в группе клинического сравнения (0,2±0,1 БО, I < 2, р > 0,05). Аналогичные результаты были получены при изучении интегрированных значений ВМБ и 2-критериев.
Отсутствие сведений о влиянии механической желтухи на МПКТ в раннее сроки заболевания явилось обоснованием к направленному изучению данного вопроса. Средняя длительность желтушного периода, подтвержденная соответствующими клинико-лабораторными показателями, на момент проведения денситометрического обследования составляла 23,1±1,9 суток. В нашем исследовании использование ОЕХА в качестве основного метода регистрации состояния костной массы позволило установить наличие выраженной деминерализации костной ткани у больных с механической желтухой.
Обобщенная оценка состояния МПКТ, проведенная по среднеинтегрированным значениям исследованных рентгеноденситометрических показателей, выявила значительное снижение общей костной
массы при механической желтухе. Так, среднее значение Т;пГкритерия в группе больных с механической желтухой составило -1,2±0,2 БО, что свидетельствовало о наличии остеопении и имело существенное отличие от аналогичного показателя в группе клинического сравнения (Т^-критерий равен 0,2±0,1 ББ, I > 2, р < 0,01). Значимое уменьшение костной массы при механической желтухе подтверждалось и при анализе состояния интегрированных показателей 7-критерия и В МО.
Сравнительное изучение состояния минеральной плотности костей в разных отделах скелета у больных с механической желтухой показало, что наиболее значимое снижение МПКТ происходило в ультрадистальных отделах костей предплечья (Т-критерий -1,9±0,2 ЯО). Поясничный отдел позвоночника у пациентов данной группы характеризовался средним значением Т-критерия -1,1±0,2 БЭ. При сравнении данных показателей между собой были получены достоверные различия (1>2, р<0,01). Аналогичный показатель, полученный при рентгеноденситометрическом обследовании области проксимального отдела бедренной кости, у больных с механической желтухой характеризовался наименьшими отклонениями по сравнению с ультрадистальным отделом костей предплечья и поясничным сегментом позвоночника (Т -0,6±0,1 БО, р < 0,01 и р < 0,05 соответственно).
Установленные различия МПКТ в разных анатомических областях скелета могут быть объяснены с позиций различных количественных взаимоотношений типов костной ткани в исследованных областях. Согласно данным Р.Е. Чечурина (2000), Т.О. Черновой (2005) содержание губчатого вещества в ультрадистальных отделах костей предплечья и проксимальных отделах бедренной кости существенно различается и составляет 60-75 и 20 %% соответственно. Выраженная деминерализация костной ткани у больных с механической желтухой в зоне ультрадистальных отделов костей предплечья свидетельствует, что потеря костной массы более выражена в губчатой костной ткани. Вследствие этого, мы полагаем, что наиболее информативной и клинически значимой зоной денситометрического
исследования у больных с механической желтухой является область ультрадистальных отделов костей предплечья.
В рамках проведенного исследования были изучены рентгеноденситометрические показатели МПКТ в зависимости от длительности желтушного периода Было установлено, что у больных с механической желтухой происходило прогрессивное нарастание остеопенического синдрома по мере увеличения длительности заболевания (табл. 1).
Таблица 1
Рентгеноденситометрические показатели минеральной плотности костной ткани у больных с механической желтухой _в зависимости от длительности заболевания
Длительность механической желтухи (в днях):
7,3±1,1 23,3±1,2 42,4.±2,1
Tint -0,5±0,3 -1,3±0,2 р < 0,05 -2,1 ±0,2 р < 0,01 Pi <0,05
Бедренная кость 0,1±0,3 -0,6±0,2 р > 0,05 -1,6±0,1 р < 0,01 Pi <0,01
Позвоночник -0,4±0,5 -0,8±0,4 р > 0,05 -2,1±0,5 р < 0,05 Pi < 0,05
Кости предплечья -1,0±0,4 -2,4±0,5 р > 0,05 -2,6±0,3 р < 0,05 Pi > 0,05
р - уровень значимости различий с показателями, полученными в группе больных с длительностью механической желтухи до 14 дней (среднее значение 7,3± 1,1 дней); р1 - уровень значимости различий с показателями, полученными в группе больных с длительностью механической желтухи 15-30 дней (23,3±1,2).
Следует указать, что рентгеноденситометрические параметры, свидетельствующие о нарушении минерализации костной ткани в ранние сроки клинической манифестации механической желтухи (через две недели), имели существенные закономерные отличия от показателей группы клинического сравнения (-0,5±0,3 и 0,2±0,1 соответственно, р<0,05). Данный факт обусловлен, на наш взгляд, возникновением нарушений МПКТ в
доклинической фазе заболевания, когда функциональные расстройства печени и нарушения пассажа желчи имеют компенсированный характер.
В ряде работ указывается о токсическом влиянии неконъюгированного билирубина на процессы костеобразования при длительном нарушении пассажа желчи (Иваников И.О., 2003; Новицкого В.В., 2010; Трухан Д.И., 2010; Isaia, G.C., 2008). Относительно связи данного фактора с минерализацией костной ткани в остром периоде механической желтухи сведений в доступной литературе нами не обнаружено. С этой целью был проведен анализ взаимосвязи концентрации общего и прямого билирубина в плазме крови с МПКТ.
При рентгеноденситометрическом обследовании больных с концентрацией общего билирубина плазмы крови до 100 мкмоль/л существенных изменений МПКТ выявлено не было (среднее значение показателя Tint составило -0,1±0,3). В группе пациентов с уровнем общего билирубина плазмы крови в пределах от 101 до 300 мкмоль/л было отмечено развитие остеопенического синдрома у большинства больных, что подтверждалось уменьшением среднего показателя Tint -критерия до -1,5±0,2, и имело значимые различия как с показателем группы клинического сравнения так и группы пациентов с концентрацией общего билирубина до 100 мкмоль/л (t>2, р < 0,05). У пациентов с концентрацией общего билирубина плазмы крови свыше 301 мкмоль/л процессы деминерализации костной ткани существенно нарастали, средний показатель Т;п,-критерия (— 2,5±0,3) указывал на пограничное состояние между остеопенией и остеопорозом и существенно отличался от показателей, полученных у больных с меньшей концентрацией билирубина (t > 2, р < 0,05). При этом у больных, имевших уровень общего билирубина более 301 мкмоль/л, явление остеопороза при рентгеноденситометрии было зарегистрировано в пяти случаях из семи.
При изучении взаимосвязи минерализации костной ткани с концентрацией прямого билирубина было установлено, что при его значении
до 100 мкмоль/л имелось значимое снижение МПКТ (средний показатель Тм-критерия составил -0,3±0,2) по сравнению с аналогичным показателем группы клинического сравнения (1 > 2, р < 0,05). У пациентов с концентрацией прямого билирубина в плазме крови в пределах от 101 до 200 мкмоль/л отмечалось нарастание деминерализации костной ткани с развитием остеопенического синдрома у большинства больных (средний показатель ТшГкритерия составил -1,8±0,1) с достоверным отличием от предыдущей группы 0: > 2, р < 0,05). При концентрации прямого билирубина свыше 200 мкмоль/л среднее значение Т-критерия составляло -2,4±0,2 и имело значимые отличия от показателей, полученных у больных с меньшем уровнем прямого билирубина ^>2, р<0,05). Результаты рентгеноденситометрии в данной группе свидетельствовали о наличии остеопороза в 83,3 % наблюдений. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о существенном влиянии нарушений билирубинового обмена на минерализацию костной ткани в остром периоде механической желтухи. Следует отметить, что проведенное в нашем исследовании изучение взаимосвязи между другими отклоненными биохимическими параметрами функциональной активности печени (АлАТ, АсАТ, ГГТП, ЩФ) и рентгеноденситометрическими параметрами МПКТ показало наличие значительно более слабых корреляционных взаимоотношений (гху составил -0,32, -0,33, -0,31, -0,4 соответственно) сравнительно с билирубиновым обменом (гху = -0,66 и -0,68 соответственно). Это позволяет сделать вывод о превалирующем значении билирубинемии в развитии остеопенического синдрома при механической желтухе.
Для изучения влияния фактора потери желчи на минерализацию костной ткани была выделена группа из 22 человек, которым в качестве подготовки к плановому оперативному лечению было выполнено малоинвазивное наружное дренирование желчевыводящих путей, при этом сроки наружного желчевыведения составили более трех недель. Целесообразность изучения данного фактора была обусловлена тем, что в работах, посвященных
изучению влияния наружного желчевыведения на минерализацию костной ткани, сроки наблюдения превышали три месяца (Брегадзе И.Л., 1965; Цыбырнэ К. А., 1983; Ванцян Э.Н., 1990).
Сравнение средних значений Тщ1-показателя в дооперационном периоде, через 25,5±5,5 (22 наблюдения) и 71,5+16,2 дней (10 наблюдений) после операции показало наличие тенденции к снижению МПКТ по мере увеличения сроков наружного желчевыведения, однако статистически значимых различий установлено при этом не было. Так, если в дооперационном периоде Т„гпоказатель был равен -1,1±0,2 SD, то его значения через 25,5±5,5 дней и 71,5+16,2 дней после наружного дренирования желчных путей составили -1,3±0,3 и -1,6±0,3 соответственно (р>0,05). Анализ рентгеноденситометрических параметров отдельных зон скелета так же не показал существенных отклонений в раннем послеоперационном периоде.
Отсутствие сведений о состоянии МПКТ в зависимости от объема теряемой желчи при наружном желчевыведении явилось обоснованием к специальному изучению данного вопроса. С этой целью из 22 больных с наружным желчевыведением свыше трех недель были выделены три группы в зависимости от объема теряемой желчи (до 500, от 501 до 1000 и свыше 1000 мл в сутки). Было установлено, что при объеме теряемой желчи более 1000 мл в сутки происходит существенное уменьшение общей костной массы. Среднее значение Т„гкритерия в данной группе больных составило -2,6±0,1 SD, что свидетельствовало о наличии остеопороза и имело значимые различия от денситометрических показателей, полученных при обследовании больных с меньшим объемом желчепотери (t > 2, р < 0,05), где Т„гпоказатель составил -1,4±0,3 и -1,6±0,3 SD соответственно.
Следует указать, что в обследованной группе девять (40,9 %) пациентов из 22 осуществляли аутоприем желчи. При аутоприеме больные потребляли от 100 до 300 мл желчи в сутки, что позволяло частично восполнить желчепотерю. Учет фактора аутоприема показал его существенное влияние
на рентгеноденситометрические показатели МПКТ. В группе больных осуществлявших аутоприем желчи среднее значение Т;пГпоказателя составило -0,8±0,2 и имело закономерные различия сравнительно с аналогичным показателем полученным у пациентов с полной желчепотерей (Ты-критерий -1,5±0,2,1 > 2, р < 0,05).
Таким образом, использование двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии позволило установить развитие деминерализации костной ткани у больных с нарушенным желчевыведением в раннем периоде заболевания. Полученные сведения о развитии остеопенического синдрома при механической желтухе и после оперативного лечения с наружным желчевыведением свидетельствуют о выраженном дефиците кальциевого обмена у больных данной группы и могут быть использованы в клинической практике.
Установленная эффективность рентгеноденситометрического исследования МПКТ при нарушенном желчевыведении позволяет считать целесообразным включение данного метода в алгоритм обследования больных с механической желтухой в до- и послеоперационном периодах с целью своевременной диагностики нарушений минерализации костной ткани.
Выводы
1. Двухэнергетическая рентгеновская денситометрия является высокоэффективным методом диагностики нарушений МПКТ у больных с механической желтухой и позволяет выявить развитие остеопенического синдрома в ранней стадии заболевания, а также контролировать состояние костной массы в послеоперационном периоде.
2. У больных с механической желтухой развивается деминерализация костной ткани, которая регистрируется при рентгеноденситометрическом обследовании через две недели от начала клинической манифестации
проявлений нарушенного пигментного обмена и прогрессивно нарастает с увеличением сроков заболевания.
3. Рентгеноденситометрические параметры МПКТ у больных с механической желтухой свидетельствуют о неравномерности процессов деминерализации в разных отделах скелета и наиболее выражены в костях с преобладанием губчатой костной ткани.
4. Развитие остеопенического синдрома при механической желтухе имеет выраженную взаимосвязь со степенью нарушения билирубинового обмена, а отклонение биохимических параметров функциональной активности печени на уровне АлАТ, АсАТ, ГГТП, ЩФ не имеет существенной корреляционной взаимосвязи с процессами деминерализации (Гху = -0,31), регистрируемыми при рентгеноденситометрическом обследовании.
5. При наружном желчевыведении выраженность процессов деминерализации костной ткани зависит от объема теряемой желчи и наиболее значима при полной некорригируемой потери желчи длительностью свыше трех недель, что приводит к развитию остеопении у большинства больных (72,7 %).
6. Хронический холецистит, протекающий без клинических признаков холестаза и функциональных нарушений печени, не приводит к существенным изменениям МПКТ и специфическим отклонениям со стороны рентгеноденситометрических показателей.
Практические рекомендации
1. Больным с механической желтухой с длительностью заболевания свыше двух недель и при некорригируемом полном наружном желчевыведении свыше трех недель целесообразно проводить двойную рентгеновскую абсорбциометрию с целью своевременной диагностики остеопенического синдрома.
2. Для оценки состояния общей костной массы целесообразно применение интегрированных рентгеноденситометрических показателей, которые рассчитывают как среднеарифметическую величину из рентгеноденситометрических параметров трех отделов скелета поясничного отдела позвоночника, проксимального отдела бедренной кости и ультрадистального отдела костей предплечья.
3. Для своевременной рентгеноденситометрической диагностики деминерализации костной ткани у больных с нарушенным желчевыведением наиболее информативной зоной является дистальный метаэпифизарный отдел костей предплечья (ультрадистальный отдел). Это позволяет рекомендовать его в качестве основного объекта исследования для своевременной диагностики остеопенического синдрома у больных с механической желтухой.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Погребняков В.Ю., Кузина Т.В., Губик Е.А., Присевка A.A. Особенности состояния минеральной плотности костной ткани при механической желтухе // Сборник трудов. III съезда врачей ультразвуковой диагностики Сибири.- Барнаул, 2005. - С. 41.
2. Губик Е.А., Кузина Т.В. Влияние длительной потери желчи на минерализацию костной ткани // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицин : материалы межрегиональной науч.-практ. конф. молодых ученых. - Иркутск, 2006. - С. 142-143.
3. Губик Е.А. Состояние минеральной плотности костной ткани у больных длительной механической желтухой // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины : материалы межрегиональной науч.-практ. конф. молодых ученых. - Иркутск, 2006. - С. 141-142.
4. Губик Е.А., Погребняков В.Ю. Влияние механической желтухи на минерализацию костей // Анналы хирургической гепатологии. - 2007. -Т. 12, № 3. - С. 58.
5. Губик Е.А., Погребняков В.Ю. К вопросу о взаимосвязи желчнокаменной болезни и минерализации костной ткани // Хирурги Забайкалья в Росси : труды межрегиональной науч.-практ. конф. - Чита, 2007. - С. 203-204.
6. Погребняков В.Ю., Губик Е.А. Снижение минеральной плотности костной ткани при механической желтухе различного генеза // Актуальные проблемы онкологии и практического здравоохранения : материалы межрегиональной науч.-практ. конф., посвященной 60-летию онкологической службы Забайкалья. - Чита, 2007. - С. 136-141.
7. Погребняков В.Ю., Губик Е.А. Состояние минеральной плотности костной ткани при механической желтухе // Хирурги Забайкалья в России : труды межрегиональной науч.-практ. конф. -Чита, 2007. - С. 204-205.
8. Погребняков В.Ю., Губик Е.А. Состояние минеральной плотности костной ткани при некоторых заболеваниях билиарной системы // Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний костно-суставной системы : материалы второй Всерос. науч.-практ. конф. с международным участием. - Барнаул, 2007. - С.120-121.
9. Погребняков В.Ю., Губик Е.А. Состояние минеральной плотности костной ткани при длительном транспеченочном дренировании желчевыводящих путей // Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний костно-суставной системы : материалы второй Всерос. науч.-практ. конф. с международным участием. - Барнаул, 2007. - С. 121-122.
10. Погребняков В.Ю., Губик Е.А. Влияние гипербилирубинемии на минеральную прочность костей // Травматология и ортопедия третьего тысячелетия : труды международной конференции. - Россия (Чита) - Китай (Маньчжурия), 2008. - С. 176-178.
11. Погребняков В.Ю., Губик Е.А. Патогенетические особенности формирования остеопении у больных с механической желтухой // Медицинская визуализация : материалы второго Всерос. национального конгр. по лучевой диагностики и терапии. - М., 2008. - С. 219.
12. Губик Е.А., Погребняков В.Ю. Рентгеновская денситометрическая оценка состояния костной ткани при механической желтухе // НПК «Байкальские встречи» (Актуальные вопросы лучевой диагностики) : материалы межрегиональной науч.-практ. конф. с международным участием. -Иркутск, 2008. - С. 95-97.
13. Губик Е.А. Роль рентгеновской денситометрии в диагностике остеопороза при механической желтухе // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины : материалы Всерос. науч.-практ. конф., посвященной 55-летию Читинской государственной медицинской академии. - Чита, 2008. - С. 313.
14. Погребняков В.Ю., Губик Е.А. Состояние минеральной плотности костной ткани у больных с механической желтухой // Забайкальский медицинский вестник. - 2008. - № 3. - С. 12-14.
15. Губик Е.А. Зависимость минеральной плотности костной ткани от длительности механической желтухи // Актуальны проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины : тез. докладов IX Тихоокеанской науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых с международным участием - Владивосток, 2008. - С. 82-83.
16. Губик Е.А. Влияние билиарного дренирования на костную прочность // Актуальны проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины : тез. докладов IX Тихоокеанской науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых с международным участием. — Владивосток, 2008. - С. 8384.
17. Погребняков В.Ю., Губик Е.А., Курупанов С.И. Состояние минеральной плотности костной ткани у больных с хроническими заболеваниями желчевыводящих путей по данным денситометрии // Невский радиологический форум : сборник научных работ. — Спб, 2009. - С. 416417.
18. Губик Е.А., Погребняков В.Ю., Кузина Т. В. Влияние нарушенного пигментного обмена печени на минерализацию костей // Медицинская
визуализация : материалы третьего Всерос. национального конгр. лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2009». - М., 2009. - С. 118.
19. Губик Е.А., Погребняков В.Ю., Курупанов С.И. Состояние минеральной плотности костной ткани у больных с хроническими заболеваниями желчевыводящих путей по данным денситометрии // Третий съезд хирургов Сибири и Дальнего Востока : материалы съезда. - Томск, 2009. - С. 246-247.
20. Погребняков В.Ю., Губик Е.А. Особенности деминерализации костей у больных с механической желтухой // Третий съезд хирургов Сибири и Дальнего Востока : материалы съезда. - Томск, 2009. - С. 267-268.
21. Губик Е.А., Пыльник Т.С. Формирование остеопении у больных с механической желтухой // XVI международный конгр. хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». -Екатеринбург, 2009. - С. 205.
22. Погребняков В.Ю., Губик Е.А. Особенность минерализации костной ткани у больных с механической желтухой // Медицинская визуализация. - М., 2009, № 5. - С. 64-67.
23. Губик Е.А., Погребняков В.Ю. Влияние билирубинового обмена на минеральную прочность костей // Национальный конгр. "Радиология 2010", Третья научно-практическая конф. по интервенционной радиологии в онкологии. - Москва, 2010. - С. 74.
24. Погребняков В.Ю., Губик Е.А. Состояние минерализации костной ткани после пункционного дренирования желчных путей // Там же. - С. 97.
25. Погребняков В.Ю., Кузина Т.В., Губик Е.А. Особенности минерализации костной ткани в разных отделах скелета // Сибирский медицинский журнал. - Томск, 2010. - № 3. - С. 100-101.
26. Губик Е. А., Погребняков В.Ю., Кузина Т.В. Взаимосвязь минеральной плотности костной ткани с ферментным спектром плазмы крови у больных с механической желтухой // I съезд врачей лучевой диагностики Сибирского федерального округа. - Новосибирск, 2010. - С. 68-69.
27. Губик Е. А., Кузина Т.В., Пыльник Т.С. Состояние минерализации костной ткани после пункционного дренирования желчных путей // Межрегиональная нуч.-практ. конф. «Вершины эндохирургии - вершины Алханая» : материалы конф. - Чита, 2010. - С. 95-96.
28. Погребняков В.Ю., Губик Е.А., Кузина Т.В. Влияние нарушенного желчевыведения на состояние костной массы по данным рентгеноденситометрии // Невский радиологический форум : сборник научных работ. - Спб, 2011. - С. 180-181.
29. Погребняков В.Ю., Губик Е.А., Кузина Т.В. Рентгеноденситометрические особенности минеральной плотности костной ткани у больных с нарушенным желчеотведением // Вестник рентгенологии и радиологии. — М., 2011, № 2. - С. 47-50.
Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 705. Тираж 100 экз.
Оглавление диссертации Губик, Екатерина Алексеевна :: 2011 :: Москва
Введение.
Глава I. ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ ОСТЕОПОРОЗА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ.
1.1. Методы регистрации, и» основные подходы* к диагностике остеопороза.
1.2. Влияние заболеваний печени и желчевыводящих путей на« минерализацию костной ткани.23
Глава П. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ:
И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Глава III. СОСТОЯНИЕ МИНЕРАЛЬНОЙ ПЛОТНОСТИ КОСТНОЙ ТКАНИ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
ЖЕЛЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ*.
Глава IV. РЕНТГЕНОДЕНСИТОМЕТРИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СОСТОЯНИЯ МИНЕРАЛЬНОЙ, ПЛОТНОСТИ КОСТНОЙ ТКАНИ У БОЛЬНЫХ С МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ.
4.1. Особенности состояния костной массы у больных с механической желтухой.
4.2. Влияние длительности желтушного периода на минерализацию * костной ткани:.
4.3. Значение расстройств метаболизма печени в развитии остеопенического синдрома при механической желтухе.
Глава V. ВЛИЯНИЕ НАРУЖНОГО ЖЕЛЧЕВЫВЕДЕНИЯ НА МИНЕРАЛЬНУЮ ПЛОТНОСТЬ КОСТНОЙ ТКАНИ ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ.
5.1. Особенности состояния костной массы у больных с механической желтухой после наружного дренирования желчевыводящих путей.
5.2. Зависимость минеральной плотности костной ткани от, характера желчепотери.
Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Губик, Екатерина Алексеевна, автореферат
Актуальность проблемы
Широкое распространение остеопороза обусловило выделение данного заболевания в качестве одного из приоритетных направлений, рекомендованных Всемирной Организации Здравоохранения, к детальному изучению в рамках «Декады костей и суставов» 2000-2010 гг. [35, 65]. Согласно данным ВОЗ остеопороз, как причина инвалидизации и смертности больных, занимает четвертое место среди неинфекционных заболеваний, уступая болезням сердечно-сосудистой системы, онкологической патологии^ и сахарному диабету [16, 39, 41,79,- 86, 149].
Одними из причин развития остеопороза являются различные заболевания органов пищеварения, в том числе гепатобилиарной системы [6, 54, 144, 151, 163]. Установлено особое значение нарушенного желчевыведения в развитии вторичного остеопороза [8, 47, 58, 75, 96].
Работы, посвященные изучению состояния костно-суставной системы у больных с патологией печени и желчевыделительной системы, касались длительных сроков заболевания с использованием в качестве ведущего метода исследования различных видов рентгенографии [19, 59, 75, 100]. Однако низкая разрешающая, способность рентгенографии позволяла-выявить деминерализацию костной ткани при потере костного кальция более 20% [60, 75, 79, 103]. В то же время, сведения об изучении минерализации-костной ткани при нарушенном желчевыведении в ранних стадиях заболевания с использованием современных методов рентгенологической денситометрии отсутствуют.
В последние годы ведущим методом лучевой диагностики расстройств минеральной плотности костной ткани (МПКТ) является двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия, позволяющая выявить отклонения в минерализации костей в пределах одного процента [9, 94, 120, 171]. Данный метод позволил получить новые сведения о состоянии МПКТ при различных заболеваниях и был широко распространен в клинике [35, 65, 130, 114, 167].
В разделе «Гепатология» с использованием рентгеновской денситометрии получены новые сведения о состоянии МПКТ у больных с циррозом печени и склерозирующим холангитом [41, 60, 107, 144, 151]. Вместе* с тем, специальные исследования с применением БЕХА, направленные на изучение МПКТ у больных с механической желтухой в раннем периоде заболевания не проводились. Отсутствуют сведения о влиянии наружного желчевыведения на МПКТ при хирургическом лечении больных с механической желтухой в ранние сроки после оперативных вмешательств. Не определена роль двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии в диагностике нарушений МПКТ при нарушенном желчевыведении.
Цель исследования:
Совершенствование лучевой диагностики нарушений минерализации костной ткани при механической желтухе и после хирургического лечения больных с нарушенным желчевыведением.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности деминерализации костной ткани в условиях нарушенного желчевыведения в различных отделах осевого скелета с учетом особенностей строения костной ткани.
2. Определить взаимосвязь между минерализацией, костной ткани и основными биохимическими параметрами, характеризующими степень выраженности нарушений метаболизма печени, при полном обтурационном синдроме у больных с механической желтухой.
3. Уточнить влияние желчепотери на минерализацию костной ткани при наружном дренировании желчевыводящих путей в условиях механической желтухи.
4. Оценить состояние МПКТ у больных с хроническими заболеваниями желчевыделительной системы, протекающих без нарушения желчевыведения.
5. С зачетом полученных данных установить значение рентгеновской двухэнергетической абсорбциометрии в диагностике остеопенического синдрома у больных с механической желтухой:
Научная новизна
Впервые доказана; высокая эффективность . двухэнергетической рентгеновской; абсорбциометрии« в диагностике: остеопенического4 синдрома при нарушенном желчевыведении. Установлено^ развитие деминерализации костной, ткани? у больных с механической желтухой в ранние сроки заболевания; Доказано влияние длительности- желтушного периода: и= выраженности нарушений билирубинового обмена на состояние-минеральной плотности костной ткани. ■ ■
Определены рентгеноденситометрические параметры МПКТ в разных-анатомических областях скелета у больных с механической желтухой: Установлено клиническое значение двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии ультрадистального отдела костей предплечья в диагностике потери костной; массы, у больных с нарушенным желчсвыведением. '
Уточнено, что * после наружного дренирования; желчевыводящих путей минерализация костной ткани зависит от объема теряемой желчи.
Установлено, что* хронические заболевания желчевыводящих путей, протекающие без нарушенного; желчевыведения, не приводят к значимым: изменениям рентгеноденситометрических параметров;
Практическая значимость работы
Установленная эффективность рентгеноостеоденситометрического обследования в ранней, диагностике деминерализации костной ткани при нарушенном желчевыведении позволяет считать целесообразным включение данного метода при обследовании больных с механической желтухой.
На основании фактического материала показано, что наиболее значимые отклонения МПКТ при DEXA регистрируются в костях ультрадистального отдела предплечья, что позволяет рекомендовать данную? зону в качестве основного объекта для денситометрии у больных с меха1111чсской желтухой.
Полученные сведения о развитии*остеопенического?синдрома вфанние: сроки заболевания; и при оперативном лечении; больных с механической желтухой после наружного дренирования желчных путей« свидетельствуют о выраженном: дефиците кальциевого обмена у больных данной. Труппы' и могут быть использованы в клинической практике.
Основные положения;, выносимые на защиту
1. У больных с механической желтухой происходит снижение МПКТ в ранние сроки заболевания, регистрируемое при двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии через, две недели от клинической» манифестации желтухи. Признаки деминерализации костной ткани наиболее значимы в костях с преобладанием губчатого вещества.
2. Нарушение бйлирубинового обмена является значимым фактором, влияющим на-развитие остеопенишу больных^ с механической желтухой:
3. Некорригируемая потеря желчи после* наружного? дренирования? желчевыводящих путей выполненного у больных с нарушенным; желчевыведением сопровождается' сохранением остеопенического синдрома.
4. Рентгеновская двухэнергетическая абсорбциометрия является эффективным методом ранней диагностики остеопенического синдрома у больных с механической желтухой и может быть включена в стандарты ведения больных с данным заболеванием как в дооперационном, так и в послеоперационном периодах с целью выделения группы риска по развитию остеопороза.
Связь работы с научными программами, планами, темами
Диссертационная работа выполнена в соответствии с научно-исследовательской программой кафедры лучевой диагностики и комплексной научно-тематической картой «Малоинвазивные хирургические технологии в хирургии» ГБОУ ВПО ЧГМА, номер государственной регистрации 0120.0 602868.
Внедрение результатов исследования
Основные положения проведенных исследований внедрены и реализованы в практической работе ГУЗ «Краевая клиническая больница» г. Читы.
Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом онкологии ГБОУ ВПО ЧГМА.
Личное участие
Автором лично была проведена двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия 103 пациентов с описанием и анализом полученных результатов. На основе принципов доказательной медицины достоверно определены диагностические возможности двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии у больных с механической желтухой в до- и послеоперационном периодах.
Апробация работы
Результаты научного исследования представлены и обсуждены на: П1 съезде врачей ультразвуковой диагностики Сибири (2005 г., Барнаул); Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (2006 г., Иркутск); Межрегиональной научно-практической конференции «Хирурги Забайкалья в России» (2007 г., Чита); второй Всероссийской научнопрактической конференции с международным участием «Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний костно-суставной системы» (2007 г., Барнаул); Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 60-летию онкологической; службы Забайкалья,; «Актуальные; проблемы онкологии^ и практического здравоохранения» (2007 . г., Чита);: втором Всероссийском: национальном конгрессе по > лучевош диагностики и; терапии (2008 г., Москва);, Международной конференции «Травматология и ортопедия; третьего; тысячелетия» (2008- г., Маньчжурия;; КНР); Межрегиональной; научно-практической, конференции с международным! участием НИК «Байкальские встречи» (2008 г., Иркутск); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной: 5 5:летию Читинской государственной медицинской^ академии; «Актуальные- ; проблемы клинической- и: экспериметальнош• медицины»- (2008- т.,. Чита); •. Тихоокеанской научно-практической конференции» студентов и молодых ученых с международным участием. (2008 г., Владивосток); Невском радиологическом; форуме (2009 г., Санкт-Петербург); . третьем Всероссийском национальном- конгрессе1 лучевых диагностов и терапевтов1; «Радиология-2009» (2009 г., Москва);, национальном конгрессе "Радиология? 2010" (2010- г.г Москва);," межрегиональной научно-практическош конференции «Вершины эндохирургии — вершины Алханая» (2010 г., Чита); Г съезде врачей лучевой диагностики Сибирского федерального округа (2010 г., Новосибирск); Невском радиологическом форуме (2011, г., Санкт-Петербург). . ,
Диссертация апробирована на заседании кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом онкологии ГБОУ ВПО ЧГМА (протокол № 2 от 17 апреля 2011 г.).
Публикации?
По результатам исследования, опубликовано 29 работы, в том числе 4 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 177 источников (114 отечественных и 63 зарубежных). Диссертационная работа содержит 6 рисунков, 11 диаграмм, 22 таблицы и описания клинических наблюдений.
Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности состояния минеральной плотности костной ткани у больных с нарушенным желчевыведением по данным двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии"
Практические рекомендации
1. Больным с механической желтухой» с длительностью заболевания? свыше двух недель и при некорригируемом полном наружном желчевыведении свыше трех недель целесообразно проводить двойную рентгеновскую1; абсорбциометрию с целью своевременной диагностики остеопенического • синдрома.
2. Для оценки- состояния; общей костной массы целесообразно применение интегрированных« рентгеноденситометрических показателей, которые; рассчитывают: как среднеарифметическую величину из рентгеноденситометрических'. параметров трех . отделов скелета -поясничного отдела позвоночника, проксимального отдела бедренной? кости и ультрадистального отдела костей предплечья.
3. Для своевременной. рентгеноденситометрической диагностики;, деминерализации костной ткани у больных с нарушенным желчевыведением наиболее информативной зоной является дистальный метаэпифизарный отдел костей предплечья (ультрадистальный отдел). Это позволяет рекомендовать его в качестве основного объекта исследования для своевременной диагностики остеопенического синдрома у больных с механической желтухой.
104
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Губик, Екатерина Алексеевна
1. Белосельский H.H. Дискуссия о применении некоторых терминов при диагностике остеопороза / H.H. Белосельский, О.Б. Ершова // Остеопороз и остеопатии. 2000. - № 4. - С. 27-28.
2. Беневоленская, JI.H. Остеопороз актуальная проблема медицины / Л.И. Беневоленская // Остеопороз и,остеопатии. 1998. - № 1. - С. 4-7.
3. Ближайшие и отдаленные исходы переломов проксимального отдела бедра у лиц пожилого возраста и их- медико-социальные последствия (по данным многоцентрового исследования) / JI.B: Меньшикова и др;. // Остеопороз и остеопатии. 2002. - № 1. - С. 8-11.
4. Бокарев И. Н. Желтухи и гепатомегалии : дифференциальная диагностика' / И. Н Бокарев, Е. Н. Немчинов. — М. : Практическая медицина, 2008. 176 с.
5. Болезни суставов : руководство для врачей / под ред. В. И. Мазурова. — СПб. : СпецЛит, 2008. 397 с.
6. Брегадзе И.Л. Наружные желчные свищи / И.Л. Брегадзе, П.А. Иванов. М. : Медицина, 1965. - 143 с.
7. Васильев А.Ю. Лучевая диагностика пороков и болезней культей нижних конечностей / А.Ю. Васильев, Е.А. Егорова. М.: Медицина, 2008.-208 с.
8. Ванцян Э.Н. Наружные и внутренние свищи / под ред. Э.Н. Ванцян. -М. ,1990.-220 с.
9. Вельховер Е.С. Чрескожная диагностика и терапия, микроэлементозов / Е.С. Вельховер. М. : ОАО «Издательство «Медицина», 2004. - 176 с.
10. Вербовая М. В. Минеральная плотность костной ткани, показатели ее метаболизма' и кальций-фосфорного обмена у больных тиреотоксикозом / М. В. Вербовая // Остеопороз и остеопатии. 2002. -№ 1.-С. 16-19.
11. Вишневский A.A. Болезни позвоночника : взгляд современной медицины / A.A. Вишневский. СПб. : ИК «Невский проспект», 2006. - 128 с.
12. Власова И.С. Современные методы лучевой диагностики остеопороза : в помощь практическому врачу / И.С. Власова- // Вестник рентгенологии и радиологии. 2002. - № 1. — С. 37-42.
13. Возможности и преимущества количественной компьютерной томографии в выявлении»остеопороза позвоночника / Г. В. Дьячкова и др.. // Радиология-практика. 2006. - № 4. - С. 32-36.
14. Гальперин Э.И. Руководство по хирургии желчных путей / под ред. Э.И.Гальперина, П.С. Ветшева. М. ВИДАР, 2006. - 558 с.
15. Глоуцал JI. Заболевания желчного пузыря и желчных путей / Л. Глоуцал. Прага : Государственное издательство медицинской литературы, 1967. - 310 с.
16. Гречишкин А. К. Корреляция между остеопорозом и заболеваниями периферических артерий позвонков / А. К. Гречишкин, А. А.
17. Свешников // Медицинская визуализация : материалы IV Всерос. национального конгр. лучевых диагностов и терапевтов (25-27 мая 2010 г., Москва). М., 2010. - С. 119-120.
18. Гюльназарова В. Оценка, состояния костной ткани методом, ультразвуковой денситометрии при нарушении сращения костей? нижних конечностей / С. В. Гюльназарова, В. И. Мамаев; И. Н. Засыпкина // Остеопороз и остеопатии. 1999. - № 4. - С. 14-15.
19. Двухэнергетическая рентгеновская остеоденситометрия в диагностике остеопороза^ / Н. В. Иванов- и др.. // Медицинская1 визуализация. -2005. -№ 1.-С. 122-128.
20. Долгов В. В. Лабораторная диагностика обмена костной ткани / В. В. Долгов, И. П. Ермакова // Остеопороз и остеопатии. 2000. - № 4. - С. 29-39.
21. Древаль, A.B. Сравнительная информативность денситометрии осевого и периферического скелета и рентгенографии в диагностике постменопаузального остеопороза /A.B. Древаль, JI.A. Марченкова, Н.М. Мылов // Остеопороз и остеопатии. 1999. - № 1. - С. 25-28.
22. Жулина.Н.И. Остеопороз : учеб. пособие / Н.И: Жулина, A.A. Рунова, Б.А. Толченов; — Нижний Новгород : Изд-во Нижегородской государственной медицинской академии, 1999. 20 с.
23. Зайчик А. Ш. Патохимия (эндокринно-метаболические нарушения) / А. Ш. Зайчик, А. П. Чурилов. 3-е изд. перераб. и доп. - СПб: : ЭЛБИ-СПб, 2007. - 768 с.
24. ИваниковИ.О. Общая гепатология / И.О. Иваников, В. Е. Сюткин. М. : Медпрактика-М, 2003. - 160 с.
25. Качество жизни при остеопорозе. Проспективное наблюдение пациентов, перенесших перелом проксимального отдела бедра / О. М. Лесняк и др.. // Остеопороз и остеопатии. — 2007. № 3. - С. 4-8.
26. Клинические рекомендации. Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение / под ред. Л.И. Беневоленской, О.М. Лесняк. — М. : ГОЭТАР-Медиа, 2005. 176 с.
27. Ковалев А. И. Совершенствование алгоритма выявления остеопороза у амбулаторных пациентов при комбинации дистальной рентгенологической и ультразвуковой денситометрии / А. И. Ковалев,
28. А. В. Борсуков // Медицинская визуализация : материалы IV Всерос. национального конгр. лучевых диагностов и терапевтов (25-27 мая 2010 г., Москва). М., 2010. - С. 205-206.
29. Комплексный подход к диагностике осеопороза у мужчин среднего возраста / Е. Ю. Полякова и др.. // Медицинская визуализация : материалы IV Всерос. национального конгр. лучевых диагностов» и терапевтов (25-27 мая 2010 г., Москва). М., 2010. - С. 355-356.
30. Компьютерная томография в диагностике и профилактике остеопоротических переломов скелета / Ж. X. Хамзабаев и др.1 // Остеопороз и остеопатии. — 2007. № 1. — С. 43-46.
31. Королюк И.П. Старение костной ткани : признаки, современная лучевая* диагностика / И.П. Королюк, А.Г. Шехтман // Радиология-практика. 2004: - № 3. - С. 4-9.
32. Котельников Г. П. Остеопороз : руководство / Г. П. Котельников, С. В. Булгакова. М. : ГОЭТАР-Медиа, 2010. - 512 с.
33. Курбонов К. М. Транспеченочное дренирование в комплексном лечении холестаза / К. М. Курбонов, Н. М. Даминова // Анналы хирургической гепатологии. 2008. - Т. 13, №3.- С. 126-127.
34. Лесняк Ю.Ф. Анализ затрат при профилактике перелома проксимального отдела бедра, ассоциированного с остеопорозом / Ю.Ф. Лесняк // Остеопороз и остеопатии. — 2003. № 3. — С. 2-5.
35. Литовченко В. И. Значение предварительного опроса и применение индекса О^Т для отбора пациентов на денситометрию / В. И. Литовченко, Г. А. Минасян // Остеопороз и остеопатии. 2004. - № 3. -С. 16-18.
36. Литовченко В.И. Факторы риска снижения минеральной плотностикостной ткани и возникновения остеопоротических переломов / В.И.
37. Литовченко // Радиология-практика. — 2004: № 3. — С. 10-13.
38. Мадьяр И. Заболевания печени и желчных путей : в 2 т. / И. Мадьяр. — Венгрия, Будапешт : Издательство академии наук, 1962. Т.1. -458 с.
39. Марченкова Л. А. Остеопороз : современное состояние проблемы Электронный ресурс. / Л. А. Марченкова. — Режим доступа : www.rheumo.ru/tags/ncpcjiOiMOB (апрель, 2007).
40. Меньшикова Л. В. Ретроспективное изучение частоты переломов проксимального отдела бедра и дистального отдела предплечья среди жителей иркутской области / Л. В. Меньшикова, Н. А. Храмцова //Остеопороз и остеопатии. 2000. - № 4. - С. 5-8.
41. Миколкин В. И. Остеоартроз коленного сустава : современный»подход к проблеме лечения / В. И. Миколкин, И. В. Меньшикова // Терапевтический архив. 2005. - № 5. — С. 83-86.
42. Минеральная плотность костей кистей у детей / Е. П. Шармазанова и др.. // Невский радиологический форум : сборник научных работ (2-5 апреля 2011 г., Санкт-Петербург). Спб, 2011. - С. 265.
43. Михайлов В. Н. Желчеобразование в норме и патологии. Желчегонные средства / В. Н. Михайлов, А. В. Дмитриев. — Л., 1980. — 42 с.
44. Моисеев Д. О. Денситометрия в диагностическом алгоритме цирроза печени / Д. О. Моисеев. // Медицинская визуализация : материалывторого Всерос. национального конгресса по лучевой диагностики и терапии (26-29 мая 2008 г., Москва). М., 2008. - С. 189-190.
45. Морфофункциональная характеристика ткани печени до и после хирургической коррекции механической желтухи опухолевого генеза / Б. Б. Баймаханов и др.. // Анналы хирургической гепатологии. — 2008. -Т. 13, №3.- С. 209.
46. Мылов Н.М. Рентгенологическая диагностика остеопороза / Н.М. Мылов // Остеопороз и остеопатии: 1998. - № 3. - С. 7-8.
47. Напалков П.Н. Свищи желчных путей / П.Н. Напалков, В.Г. Ухваткин, H.H. Артемьева. JI. : Медицина, 1976. — 132 с.
48. Наружные и внутренние свищи в хирургической практике / под ред. Э.Н. Ванцяна. 2-е изд:, перераб. и доп. - М. : Медицина, 1990. - 224 с.
49. Некачалов,, В. В. Патология костей и суставов. Руководство / В. В. Некачалов .- СПб*: Сотис, 2000. 288 с.
50. Окороков А.Н. Остеопороз / А.Н: Окороков, Н.П. Базеко. М.: Мед. лит., 2003.- 112 с.
51. Определение минеральной плотности костной ткани in vitro методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии / Е. Н. Овчинников и др.. // Радиология-практика. 2008. - № 2. - С. 33-35.
52. Определение минеральной плотности костной ткани у подростков с синдромом нарушенного всасывания / С. В. Кочанова и др.. // Невский радиологический форум : сборник научных работ (2-5 апреля 2011г., Санкт-Петербург). Спб, 2011.- С. 119-120.
53. Оптимизация тактики лечения больных с синдромом механической желтухи желчнокаменного генеза / С. В. Иванов и др.. // Анналы хирургической гепатологии. 2008. - Т. 13, № 3. - С. 232.
54. Организация отбора женщин старше 50 лет для денситометрического исследования на основе определения весовозрастного индекса / Ю. Ф. Лесняк и др.. // Остеопороз и остеопатии. — 2004. № 2. — С. 6-10.
55. Остеопороз / под ред. А.И. Воложина, B.C. Оганова. — М. : Практическая медицина, 2005. 238 с.
56. Остеопороз / под ред. О. М. Лесняк, Л. И. Беневоленской. 2-е изд. перераб. и доп. - М. : Гоэтар-Медиа, 2010. - 272 с.
57. Остеопороз у пациентов с соматической патологией в зависимости от пола / А. Л. Верткин,и др.. // Остеопороз и остеопатии. 2007. - № 1. - С. 25-28.
58. Патологическая физиология : учеб., для медицинских вузов / А.Д. Адо и др.. М.: Триада-Х, 2002. - 616 с.
59. Патофизиология : учебник в 2-х т. / под ред. В.В. Новицкого; Е.Д. Гольдберга, О.И. Уразовой. 4-е изд., перераб. и доп. - М. : ЕОЭТАР-Медиа, 2010.- - Т. 2: - 640 с.
60. Петак С.М. Денситометрия : интерпретация результатов исследования / С.М. Петак // Остеопороз и остеопатии. 2004. - № 2. — С. 11-13.
61. Пугаев А. В. Сравнительная оценка антеградной и ретроградной холангиографии в диагностике механической желтухи / А. В. Пугаев, Е. Е. Ачкасов, А. Л. Харин // Анналы, хирургической гепатологии. -2008. Т. 13, № 3. - С. 134-135.
62. Реагенты фирмы «НЦМА№>, Германия Электронный ресурс. — Режим доступа : http://vvww.analvticaл^ll/instt^uclions/turbidin^e(:rv/Calciun^%2009-2010-17.pdf (2010).
63. Результаты хирургического лечения рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков на сменном транспеченочном дренаже / Т. А. Султаналиева и др.. // Анналы хирургической гепатологии. 2008. - Т. 13, № 3. - С. 138.
64. Рейнтберг С. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов : в 2 т. / С. А. Рейнтберг. М.: Медицина, 1964. - Т. 2. - 571* с.
65. Риггз Б.Л: Остеопороз : пер. с англ. / Б.Л. Риггз, Л.Дж. Мелтон 111. — СПб.: ЗАО «Изд-во БИНОМ», «Невский диалект», 2000. 560 е., ил.
66. Родионова С. С. Возможности и ошибки неинвазивной количественной оценки массы костной ткани для диагностики остеопороза / С. С. Родионова, А. К. Морозов // Остеопороз и остеопатии. — 2005. № 1. -С. 41-45.
67. Рожинская JI. Я. Концепция качества- кости : влияние на параметры качества кости антирезорбтивных препаратов, результаты исследования QUEST / JI. Я. Рожинская // Остеопороз и остеопатии. -2003. № 3. - С. 25-29.
68. Рожинская Л.Я. Системный остеопороз : практическое руководство / Л.Я. Рожинская. 2-е изд., перераб. и доп. - М. : Издатель Мокеев, 2000.-196 с.
69. Роль городского кабинета остеопороза в профилактике и лечении пациентов с остеопорозом и остеопенией в общесоматической практике / A. JI. Верткин и др.. // Остеопороз и остеопатии. 2007. -№ 1. - С. 29-34.
70. Рубин М.П. Двухэнергитическая рентгеновская абсорбциометрия осевого скелета : методика исследования, анализа и протоколирования / М.П. Рубин, P.E. Чечурин // Радиология-практика. — 2001. № 2. - С. 34-41.
71. Рубин М.П. Диагностическая достоверность результатов денситометрии скелета / М.П. Рубин, P.E. Чечурин // Радиология-практика. 2003. - № 4. - С. 36-37.
72. Рубин М.П. Диагностическая ценность денситометрии различных отделов скелета при нарушениях минеральной плотности костной ткани / М.П. Рубин, P.E. Чечурин // Остеопороз и остеопатии. 2000. -№4.- С. 9-12.
73. Рубин М.П. Особенности протоколов результатов рентгеновской остеоденситометрии при системном нарушении минеральной плотности костной ткани у взрослых / М.П. Рубин // Радиология-практика. 2006. - Ш 3. - С. 21-23.
74. Рубин М.П. Преимущества и недостатки рентгеновской двухэнергетической остеоденситометрии в, диагностике остеопороза / М.П. Рубин // Радиология-практика. 2009. - № 3. - С. 12-20.
75. Руководство по остеопорозу / под ред. Л.И. Беневоленской. М1 : БИНОМ. Лаборатория знаний, 2003. - 524 с.: ил.
76. Свешников А. А. Возрастные изменения минеральной прочности костей скелета и проблемы профилактики переломов / А. А.Свешников" // Остеопороз и остеопатии; 2002. - № 2. - С. 38-42.
77. Свешников К. А. Возрастные изменения минеральной плотности костей верхней конечности по данным рентгеновской^двухэнергетической абсорбциометрии. / К. А. Свешников, //
78. Медицинская визуализация : материалы IV Всерос. национального конгр. лучевых диагностов и терапевтов (25-27 мая 2010 г., Москва). -Mi, 2010.-С. 400-401.t
79. Сипина Л. В: Динамика минеральной- плотности костной ткани уtженщин* до- и- после оперативного лечения по поводу диффзного токсического зоба / Л. В. Сипина, Е. И. Марова, Н. С. Кузнецов- // Остеопороз и остеопатии. 2002. - № 2. - С. 10-12;
80. Скрипникова И.А. Рекомендации по использованию ультразвуковой техники для диагностики остеопороза / И.А. Скрипникова // Остеопороз и остеопатии. — 2004. № 1. - С. 32.
81. Смолев Д. М. Особенности денситометрической диагностики остеопороза у пациентов пожилого возраста : автореф. дис. . канд. мед. наук / Д. М. Смолев. Москва, 2005. - 36с.
82. Сравнение денситометрической «моментальной оценки позвоночника» и стандартной рентгенографии в диагностике переломов позвонков / И1 А. Скрипникова и др.. // Радиология-практика. 2007. - № 1. - С. 3742.
83. Сравнительная информативность денситометрии периферического и-осевого скелета в диагностике остеопенического синдрома у больных с хронической почечной недостаточностью / О. И. Ветчинникова и др.. // Остеопо{юз и остеопатии. 2005. - № 1. - С. 7-11.
84. Трухан Д.И. Болезни печени : учеб. пособие для системы послевузовского проф. образования / Д.И. Трухан, И.А. Викторова, А.Д. Сафронов. СПб. : ООО «Издательство Фолиант», 2010. - 264 с.
85. Франке Ю. Остеопороз / Ю. Франке, Г. Рунге ; пер. с нем. М. : Медицина, 1995.-304 с.
86. Характер изменения обмена кальция у больных с механической желтухой при наружном^ дренировании желчных протоков / Н. У. Арипова и др.. // Анналы хирургической гепатологии. 2008. - Т. 13, №3.- С. 105.
87. Хофер М!. Компьютерная томография. Базовое руководство / М. Хофер ; пер. с англ. : Мед. лит., 2006. — 208 с.
88. Цыбырнэ К. А. Желчные свииц^/ К. А. Цыбырнэ, С. Д. Попов, А. И. Чалганов. Кишинев«: Итшинца, 1983. - 168'с.
89. Чернова Т.О. Визуализация и количественный анализ при остеопорозе и остеомаляции / Т.О. Чернова // Медицинская визуализация. -2005. -№ 1.-С. 111-120.
90. Чернова Т.О. Методы неинвазивной количественной оценки минеральной плотности костной ткани (МПКТ) : в помощь практическому врачу / Т.О. Чернова // Остеопороз и остеопатии. -2002.-№2.-С. 31-37.
91. Чернова Т.О. Рекомендации Международного общества клинической денситометрии (последняя ревизия 2007 г.) и рекомендуемое применение в клинической и диагностической практике / Т.О. Чернова //Медицинская визуализация. 2008. - № 6. - С. 83-93.
92. Чечурин P.E. Врачу о денситометрии Электронный ресурс., / P.E. Чечурин. Режим доступа : http://rheiimo.ni/content/31 -text.html (декабрь, 2000).
93. Чрескожные рентгенэндобилиарные и эндоскопические вмешательства в лечении опухолевой механической желтухи / П. Н. Зубарев и др.. // Анналы хирургической гепатологии. 2008. - Т. 13, №3.- С. 230-231.
94. Шерлок Ш. Заболевания печени и желчных путей / Ш. Шерлок, Дж. Джулии ; пер. с англ. 3. Г. Апросиной, Н. А. Мухина. М. : ГОЭТАР-Медицина, 1999. - 860 с.
95. Шехтман А.Г. Рентгеновская денситометрия осевого скелета и ультразвуковая денситометрия пяточной кости : возможности и значение методов в клинической практике / А.Г. Шехтман // Вестник рентгенологии и радиологии. — 2003. № 1. - С. 54-58.
96. Школа здоровья. Остеопороз. Руководство для врачей / под. ред. О.М. Лесняк. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 64 с.
97. Шулутко Б.И. Болезни печени и почек / Б.И. Шулутко. 2-е изд., перераб. и доп. - СПб. : Издательство РЕНКОР, 1995. - 480 с.
98. Эндогенная интоксикация при механической желтухе опухолевого генеза и возможности ее коррекции / Н. У. Архипова и др.. // Анналы хирургической гепатологии. 2008. - Т. 13, № 3. - С. 207.
99. Эпплтон Н. Здоровые кости / Н. Эпплтон ; пер. с англ. О.В. Вышегородкой. -М. : КРОН-ПРЕСС, 1996. 160 с.
100. Эффективность эндобилиарных вмешательств при стриктурах протоков и анастомозов / Е. А. Корымасов и др.. // Анналы хирургической гепатологии. 2008. - Т. 13, №3.- С. 123-124.
101. Эрдес Шандор. Обращение ВОЗ по поводу декады заболеваний костей и суставов / Шандор Эрдес // Остеопороз и остеопатии. — 2000. № 2. -С. 2-з:
102. Accuracy and the influence of marrow fat« on quantitative CT and Dual-energy X-ray absorptiometry measurements of the femoral neck in vitro / J. W. Kupier et al.. // Osteoporosis Int. 1996. -N. 6. - P. 25-30.
103. Agrawal, S. Vertebral Visualization Using Prodigy and iDxa Densitometers. /S. Agrawal, D: Krueger, M. Checovich, et al. //J. of Clin. Densit. 2006. -Vol.9, N2.-P.234.
104. Blake G. M: The role of DXA bone density scans in the diagnosis and treatment of osteoporosis / G. M. Blake, I. Fogelman // J. Clin. Densitom. -2007. Vol. 10 (1). - P. 102-110.
105. Cauley, J.A. Long-term risk of incident vertebral fractures /J.A. Cauley, M.C. Hochberg, L.Y. Lui //JAMA. 2007. - Vol.19, N23. - P.2761-2770.
106. Cheng J. C. The effect of vertebral rotation of the lumbar spine on dual-energy X-ray absorptiometry measurements : observational study / J. C. Cheng // Hong. Kong. Med. J. 2001. - Vol. 7. - N. 3. - P. 241-245.
107. Costs and quality of associated with osteoporosis-related fractures in Sweden Canada / Borgstrom F. et al. // Osteoporos Int. 2006. - N 17. -P. 637-650.
108. De Laet C. E. D. H. Incremental Cost of Medical Care after Hip Fracture and Fist Vertebral Fracture: The Rotterdam Study. / C. E. D. H. De Laet, B. A. van Hout, H. Burger. // Osteoporos Int. 1999. - N 10. - P. 66-72.
109. Depression and bone mineral density in a community sample of perimenopausal women : Geelong Osteoporosis Study / Jacka F. N. et al. //Menopause. -2005. Vol. 12. -N. 1. - P. 88-91.
110. DXA vs. QCT : in vitro and vivo stadies / S. Masala et al. // Acta diabetol. 2003.-Vol. 40. - P. 86-88.
111. El Maghraoui A-. Discordance in diagnosis of osteoporosis using spine and hip bone densitometry / A. El Maghraoui et al. // J. Clin. Densitom. — 2007. Vol. 10 (2). - P. 153-156.
112. Ferrar L. Longitudinal evaluation of morphometric X-ray absorptiometry for identification of vertebral deformities / L. Ferrar, G. Jiang, R. Eastell // Ossteoporos. Int. 2001. -N. 8. - P. 661-671.
113. Francis, R.M. Back pain in osteoporotic vertebral fractures. I R.M. Francis, T.J. Aspray, G. Hide, et al. // Osteoporos. Int. 2008. - Vol. 19, N7. - P. 895903:
114. Genant H.K. Assessment of prevalent and incident- vertebral fractures in osteoporosis research / H.K. Genant, M. Jergas // Osteoporos. Int. 2003. -Vol. 14. - Suppl. 3. - P. 43-45.
115. Girardi F. P. Correlation between vertebral body rotation and two-dimensional vertebral bone density measurement / F. P. Girardi // Osteoporosis Int. 2001. - Vol. 12. -.N. 9. - P. 738-740.
116. Greenspan S.L. Classification of osteoporosis in elderly is dependent on site specific analysis / S.L. Greenspan, L. Maitland-Ramsey, E. Myers // Calcif Tissue Int. -1996.- N58.-P. 409-414.
117. Hangartner T. N. Influence of fat on bone measurements with dual-energy absorptiometry / T. N. Hangartner, C. G. Johnston // Bone Miner. 1990. -N. 9. -P. 71-81.
118. Iicil W. Reference: ranges for adults and children Pre-analytical considerations / W. Heil^R: Koberstein; D: Zawta: GinbHj 1999; -176 p;
119. Interest of a prescreening questionnare to reduce the cost of bone densitometry I W. BentSerdine et ak.// Osteoporos Int. 2002. - N 13. — P ü 434-442. •
120. Kanis J. A. An update on the diagnosis and assessment of osteoporosis with densitometry. Committee of Scientific Advisors, International Osteoporosis Foundation / J. A. Kánis, C. G. Gluer // Osteoporos;Int. 2000. - N11. -P. 192-202.
121. Kanis J. A. Risk of hip fracture according to the WHO criteria for osteopenia and osteoporosis / J. A. Kanis, A. Oden, B. Jonsson // Bone. 2000. - N 27. -P. 585-590.
122. Kanis, J.A. The European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO). European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. /J.A.
123. Kanis, N. Burlet, C. Cooper //Osteoporos Int. 2008,- Vol: 19, N4. - P; 399428:
124. Khosla, S. Osteoporosis in Men. /S. Khosla, S. Amin, E. Orwoll. //Endocr.
125. Morin, S. Weight and' body mass index predict bone minerals density and fractures in women aged 40 to 59 years. /S. Morin, J. F. Tsang, W. D. Leslie //Osteoporosis Int. 2008. Vol.18. P. 734-738.
126. National Osteoporosis Society Position statement on the reporting of dual . energy X-ray absorptiometry bone mineral density scans National
127. Osteoporosis Society August 2002 P. 3-15.
128. O'.Neill^ T.W. The European Vertebral Osteoporosis Study Group: EVOS -, study. /T.W. O' Neill; C. Cooper, J.B; Carrata, et al. //ReumatoLEur. -2008.1. VoM24, N1. P.75-81.
129. Nevitt, MiC. Risk factors for a first-incident; radiographic vertebral fracture in women > or = 65 years of age: the study of osteoporotic fractures. /M.C. Nevitt, S.R. Cummings, K.L. Stone /J. Bone Miner: Res. 2005. - Vol.20, N1. - P.131-140.
130. Newton J. Osteoporosis in primary biliary cirrhosis-revisited / J. Newton et al. // Gut. -2001. Vol. 49 (2). - P. 282-287.
131. Ninkovic M. High prevalence of osteoporosis in patients with chronic liver disease prior to liver transplantation / M. Ninkovic et al. // Calcif. Tissue Int. 2001. - Vol. 69 (6). - P. 321-326.
132. Paradowska, A. Genetic aspects of osteoporosis. /A. Paradowska, J.K. L^cki I I Centr Eur J Immunol. 2007. - Vol.32, N3. - P. 172-180.
133. Prevalence of vertebral compression fracture deformity by X-ray absorptiometry of lateral thoracic and lumbar spines in a population referred for bone densitometry / J. T. Schousboe et al. // J. Clin. Densitometry. -2002.-Vol. 5.-P. 239-245.
134. Puppou I. P. Discordantly high spinal bone mineral density values in patients with adult lumbar scoliosis / I. P: Puppou // Spine. 2006: - Vol. 13.-N. 14. -P. 1614-1620.
135. Roux, C. Mild prevalent and« incident vertebral fractures are risk factors for new fractures. /C. Roux, J. Fechtenbaum, .S. Kolta //Osteoporosis Int. -2007. Vol. 18, N12. - P. 1617-1624.
136. Routh R. H. The relationship between bone mineral density and biomechanics in patients with osteoporosis and scoliosis, / R. H. Routh // Osteoporosis Int. 2005. - Vol. 16. -.N. 12. - P. 1857-1863.
137. Rumancin S. Assessment of bone quantity and distribution in adult lumbar scoliosis : new dual-energy X-ray absorptiometry methodology and analysis / S. Rumancin // Spine. 2005. - Vol. 30. -N. 4. - P. 434-439.
138. Schoor N.M. Vitamin D deficiency as a risk factor for osteoporotic fractures. /N.M. Schoor, M. Visser, S.M.F. Pluijm, et al. //Bone. 2008. - Vol.42, N2. - P.260-266.
139. Schoor N.M. Impact of prevalent and incident vertebral fractures on utility: results from a patient-based and a population-based sample. //Qual. Life Res. 2008. - Vol.17, N1. - P.159-167.
140. Secondary osteoporosis in liver transplant recipients a longitudinal study in patients with and without cholestatic liver disease / K. Bjoro et al. // Scand. J. Gastroenterol. -2003. Vol. 38(3). - P. 320-327.
141. Shen, M. Osteoporotic vertebral compression fractures: a review of current surgicalmanagement techniques. /M. Shen, Y. Kim //Am J. Orthop. 2007. -Vol.36, N5. P.241-248.
142. Silverman, S.L. Quality-of-life issues in osteoporosis. /S.L. Silverman //Curr Rheum. Rep. 2005. - Vol. 7, N1. - P.39-45.
143. Spinal bone mineral» assessment in postmenopausal women : a comparison between dual" x-ray absorptiometry and quantitative computed tomography / Yu W. et al. // Osteop Int. 1995. - N 5. - P. 433-439.
144. The diagnostic criteria for primary osteoporosis and the incidence of osteoporosis in China / Z. Liu et al. // J. Bone-Miner. Metab. 2002. -N. 20.-P. 181-189:
145. The Writing Group for the ISCD Position Development Conference 2004 International' Society for Clinical Densitometry Position* Development Conference indications and dual-energy X-ray absorptiometry // J. Clin Densitom. 2004. - N 7. - P. 37-44.
146. The Writing Group for the ISCD Position Development Conference 2004 International Society for Clinical Densitometry Position DevelopmentConference. Introduction, methods, participants // J. Clin Densitom. -2004.- N7.-P. 13-16.
147. The Writing Group for the ISCD Position Development Conference 2004 International Society for Clinical Densitometry Position Development Conference nomenclature and decimal places in bone densitometry // J. Clin Densitom. 2004. - N 7. - P. 45-50.
148. The Writing Group for the ISCD Position Development Conference 2004 International Society for Clinical Densitometry Position Development
149. Conference technical standardization for dual-energy X-ray absorptiometry // J. Clin Densitom. 2004. - N 7. - P. 27-36.
150. Varenna, M. Effects of dietary calcium intake on body weight and prevalence of osteoporosis in early postmenopausal women. /M.Varenna, L. Binelli, S. Casari, et al.. //Am. J. Clin. Nutr. 2007. - Vol.86, N6. - P.639-644.
151. Vokes, T.J. Risk factors for prevalent vertebral fractures in black and white female densitometry patients. /T.J. Vokes, D.L. Gillen, B.A. Pham, et al. /J. Clin. Densitom. 2007. - Vol. 10, N1. - P. 1-9.
152. Wells J. The longterm performance of DXA bone densitometers / J. Wells, P. J. Ryan // Br. J. Radiol. 2000. -N. 73. - P. 737-739.
153. Yeap S.S. The relationship between bone mineral density and ultrasound in postmenopausal and osteoporotic women / S.S. Yeap, D. Pearson, S.A. Cawte // Osteoporos Int. 1998. - N 8. - P. 141-146.