Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Роль дуплексной допплерографии в диагностике острого неонатального гепатита и гепатита раннего возраста

На правах рукописи

Ручьёва Наталья Александровна

РОЛЬ ДУПЛЕКСНОЙ ДОППЛЕРОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ ОСТРОГО НЕОНАТАЛЬНОГО ГЕПАТИТА И ГЕПАТИТА РАННЕГО ВОЗРАСТА

14.00.19 — Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Обнинск 2004

Работа выполнена в Северном государственном Ордена Трудового Красного Знамени медицинском университете

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Березовская Татьяна Павловна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Паршин Владимир Сергеевич Доктор медицинских наук, профессор Седых Сергей Анатольевич

Ведущая организация:

Санкт-Петербургская академия последипломного образования.

Защита диссертации состоится «25» мая 2004 года в « » часов на заседании диссертационного совета Д 001.011.01 при Медицинском Радиологическом Научном Центре РАМН по адресу: 249036, Обнинск, Калужской области, ул. Королёва, дом 4.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке МРНЦ РАМН.

Автореферат разослан

апреля 2004 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор В.А. Куликов

Актуальность проблемы

Гепатиты человека до настоящего времени остаются трудной клинико-диагностической проблемой, всё ещё далёкой от своего решения. Согласно расчетным данным ВОЗ, в разных странах мира вирусным гепатитом инфицировано или перенесли его в прошлом до 2 млрд. человек. Это, по крайней мере, в 100 раз превышает распространенность ВИЧ-инфекции [Соринсон С.Н., 1998]. Широкое распространение заболевания определяет необходимость дальнейшего всестороннего изучения узловых аспектов гепатита, с последующим быстрейшим внедрением в практику здравоохранения новейших достижений науки.

По данным Минздрава России в 2001 году было зарегистрировано 195 324 случая острых гепатитов, что составило 133,8 на 100 тыс., из них дети до 14 лет составили 25,6% (188,2 на 100 тыс.). По сравнению с предыдущим годом количество детей перенёсших острый гепатит увеличилось на 32,2%.

Вирусные гепатиты - инфекционные болезни, характеризующиеся преимущественным поражением печени, протекающие с интоксикацией и, в части случаев, с желтухой.-

За последние три десятилетия идентифицированы восемь основных гепатот-ропных вирусов: А, В, С, Д, Е, G, F, ТТ, поражение печени могут также вызвать другие вирусы: цитомегаловирус, вирус герпеса, хламидийный вирус, токсоплаз-ма, микоплазмы, вирус Эпштейна — Барр. [Подымова С.Д., 1998]. В настоящее время в России сложилась крайне неблагополучная ситуация по вирусным гепатитам В и С (ВГ В и ВГ С). В 1991, 1992 и 1995 гг. отмечался резкий прирост заболеваемости ВГ В - 17,9, 18,1 и 35,4 на 100 тыс. населения соответственно. В последующие 3 года заболеваемость осталась на высоком прежнем уровне.

Особенно большую тревогу вызывают острые гепатиты у новорожденных и детей до трёх лет. Их рост связан с увеличением частоты инфекций, передаваемых половым путём, которые не всегда регистрируются.

Возбудители хронических генитальных инфекций, такие как хламидийная, герпесная, уреаплазменная, микоплазменная, кандидозная, цитомегаловирусная и др., не вызывая проявление болезни у матери, могут быть причиной тяжёлой патологии плода и новорожденного с поражением печени. Вертикальная передача возбудителей инфекций от матери к плоду происходит у значительной части инфицированных беременных.

У большинства инфицированных новорожденных в последующем отмечаются клинические проявления инфекционных заболеваний, в том числе острые нео-натальные гепатиты.

Сывороточный гепатит также часто не диагностируется своевременно у матери и поэтому происходит инфицирование плода.

Активная вирусная инфекция, перенесённая в первые месяцы жизни, прогностически неблагоприятна, способствует впоследствии значительным отклонениям в состоянии здоровья в раннем и дошкольном возрасте, формированию хронических заболеваний, является причиной инвалидности у 27,8% и летальности у

5,1% больных детей ГОншценко Г.Г., Шахтильдян И10.. 19971. ' ' ' ' ^

РОС НАЦИОНАЛМИ*

библиотека

ггдая

Клинические проявления острых гепатитов у новорожденных и детей раннего возраста весьма скудны, и поэтому заподозрить их на ранних этапах не всегда возможно. Диагноз устанавливается на основании изменений в пигментных тестах и печеночных пробах, с учётом анализов периферической крови, гиперферменте-мии при исследовании крови на трансаминазы. Для верификации вирусных гепатитов используют серологические маркеры, определяемые при серологическом и иммунологическом анализе. Неинвазивные методы диагностики этой патологии не разработаны.

Вместе с тем необходим скрининговый метод диагностики, который бы позволил вести наблюдение за новорожденными детьми и детьми раннего возраста, входящими в группу риска. Данный метод должен быть неинвазивным, легко доступным и недорогим. Этим условиям удовлетворяет дуплексная допплерогра-фия, которая в настоящее время находит все более широкое применение в клинической диагностике. Неинвазивная допплерографическая оценка печёночной гемодинамики - новое направление ультразвуковой и функциональной диагностики. В доступной литературе сведений о её применении для диагностики острых гепатитов у новорожденных и детей в возрасте до трёх лет не обнаружено, поэтому мы сочли целесообразным изучить допплерографические особенности портального кровотока у детей с острым вирусным и неонатальным гепатитом и оценить диагностические возможности метода дуплексной допплерографии при исследуемой патологии.

Цель исследования:

Изучить возможности диагностики острого неонатального гепатита и гепатита раннего возраста с помощью методики дуплексного допплерографического сканирования.

Задачи исследования:

1. Оптимизировать методику ультразвукового сканирования печени у новорожденных и детей до трёх лет.

2. Изучить состояние печёночной гемодинамики при остром гепатите по данным дуплексного допплеровского сканирования у новорожденных и детей до трёх лет и провести оценку портального кровотока у здоровых детей в возрасте до трёх лет.

3. Разработать количественные критерии портального кровотока для комплексной ультразвуковой диагностики острого неонатального гепатита и гепатита раннего возраста.

4. Оценить возможность динамического контроля за больными с острым неонатальным гепатитом и гепатитом раннего возраста, в процессе лечения, с помощью методики дуплексного допплерографического сканирования (ДДС) и возможность прогнозировать течение заболевания.

Научная новизна:

Впервые изучены допплерографические особенности портального кровотока при остром неонатальном и вирусном гепатите, проведён сравнительный анализ портального кровотока у детей в возрасте до 3-х лет, здоровых и больных острым гепатитом, и выявлены различия количественных показателей скорости кровотока в воротной вене, которые могут быть использованы для диагностических целей. Доказана целесообразность применения метода дуплексной допплерографии в ранней диагностике острого гепатита у детей до трёх лет, а также доказана возможность использования метода ДДС для прогнозирования течения заболевания и перехода его в хроническую форму.

Практическая значимость работы.

Простота и доступность оптимизированной методики ДДС печени позволяет использовать её в качестве скрининговой у новорожденных детей из группы риска по внутриутробной инфекции. В качестве дополнительной диагностической процедуры она способствует более ранней диагностике у детей со стертой клинической картиной заболевания а, следовательно, раннему началу лечения и, как следствие, способствует уменьшению риска перехода заболевания в хроническую фазу.

Разработанные количественные критерии скорости кровотока в воротной вене позволяют дать оценку тяжести поражения печени, прогнозировать дальнейшее течение болезни.

Положения, выносимые на защиту.

1. Комплексное ультразвуковое исследование печени, которое включает исследование в В-режиме и ДДС, у детей является эффективным скрининговым методом диагностики неонатального гепатита и гепатита раннего возраста.

2. При проведении первичной диагностики неонатального гепатита и гепатита раннего возраста с помощью дуплексного допплерографического сканирования, увеличение размеров печени в сочетании со снижением скорости кровотока в ВВ менее 0,2 м/с свидетельствует о наличии патологии.

3. Динамическая оценка скорости кровотока в ВВ, после проведённого курса лечения, позволяет прогнозировать течение заболевания и его переход в хроническую форму.

Апробация работы и реализация результатов исследования.

Основные положения диссертации доложены:

на научно-практической конференции посвященной 55-летию онкологической службы Архангельской области (апрель, 2001) на УШ Всероссийском съезде рентгенологов и радиологов (г. Москва, июнь 2001)

на региональной научно-практической конференции молодых учёных «Ломоносова достойные потомки» (г. Архангельск, ноябрь 2001) на заседании Архангельского областного общества рентгенологов и радиологов (декабрь, 2002)

По материалам диссертации опубликовано 4 печатные работы.

Результаты проведённых исследований внедрены в практику работы Северодвинской детской больницы и поликлиник, Архангельской областной детской клинической больницы, используются в процессе обучения студентов, клинических интернов, врачей, проходящих усовершенствование на факультете повышения квалификации на кафедрах лучевой диагностики и лучевой терапии, педиатрии Северного государственного медицинского университета.

Объём и структура диссертации.

Работа изложена на русском языке на 101 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиография включает 157 источников, в том числе 100 работ отечественных и 57 работ зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 21 таблицей, 21 рисунком, 3-мя клиническими примерами.

Диагностическая часть работы выполнена на базе отделения функциональной диагностики Муниципального учреждения здравоохранения «Северодвинская детская больница» Архангельской области (главный врач Кузьмина Г.К.).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

В работе обобщены и проанализированы результаты комплексного ультразвукового исследования, которое включало в себя оценку эхо-картины в В-режи-ме и дуплексную допплерографию сосудов печени у детей, больных острым нео-натальным гепатитом и гепатитом раннего возраста, госпитализированных в период с 1998 по 2001 годы в Муниципальное учреждение здравоохранения «Детская больница» г. Северодвинска Архангельской области (главный врач Кузьмина Г.К.).

Под наблюдением находилось 50 детей в возрасте до 3-х лет с диагнозом острый гепатит, из них 29 (58%) мальчиков и 21 (42%) девочка. Из них 4 — с вирусным гепатитом В, 2 — с вирусным гепатитом С, 14 - с гепатитом хламидийной этиологии, 3 — с поражением печени вирусом простого герпеса, 8 - с гепатитом цитомегаловирусной этиологии, у одного ребёнка был гепатит токсоплазменной этиологии, у 3 - смешанной этиологии (в одном - сочетание цитомегаловирусной и токсоплазменной инфекций, и в двух других цитомегаловирусной и хламидий-ной инфекций) и у 15 - гепатит неуточнённого генеза.

В 70% случаев этиология заболевания была установлена. В 30% случаях этиологию заболевания так и не удалось установить, несмотря на неоднократное исследование крови на наличие HBsAg, антител классов G и М к вирусам гепатита В и С, Д и Е, хламидии, цитомегаловируса, вируса простого герпеса, токсоплазме.

Диагноз острого гепатита устанавливался на основании результатов комплексного обследования:

1. Анамнестических данных:

- эпидемиологического анамнеза, как матери, так и ребёнка,

- принадлежности к группе риска по внутриутробной инфекции (ВУИ),

- наличия хронического вирусного гепатита или носительства вируса гепатита

у матерей,

- острого вирусного гепатита у матери в третьем триместре беременности.

2. Клинической картины:

- затяжная физиологическая желтуха,

- увеличение размеров печени.

3. Лабораторных данных:

повышения уровня АЛТ в крови более чем 0,65 ммоль/л, повышения уровня ACT в крови более чем 0,44 ммоль/л, повышения уровня общего билирубина в крови более 20 мкмоль/л, повышения уровня тимоловой пробы в крови более 4 Ед.

4. вирусологических исследований методом иммуноферментного анализа: определяли содержания иммуноглобулинов (Ig) классов М, G, маркеров вирусных гепатитов В, С (HbsAg, anti-HBc, anti-Hbe, anti-HBs, anti-HCV). ДНК вируса гепатита В и РНК вируса гепатита С методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Целенаправленно собирали эпидемиологический анамнез, как матери, так и ребёнка: сведения о парентеральных вмешательствах, перенесённых операциях, переливаниях крови и кровезаменителей, сведения о контактах с больными парентеральными гепатитами в семье, сведения о контактах со «здоровыми» носителями маркеров ВГВ и ВГС. Тщательно собирали акушерско-гинекологический анамнез.

При поступлении и при выписке всем больным проводили общепринятые лабораторные исследования: общие анализы крови, общие анализы мочи, исследование копрограммы. Биохимические исследования крови проводили в течение всего периода заболевания, каждые 3 недели, у каждого больного. Эти исследования заключались в определении уровней АЛТ, ACT, билирубина. Кроме того, изучали тимоловую и сулемовую пробы, исследовали активность амилазы, щелочную фосфатазу, холестерин, протромбиновый индекс, протеинограмму. Для этиологической расшифровки диагноза определяли маркеры вируса гепатита В- HBsAg, HBeAg, anti-HBc, anti-HBcIgM, anti-HBcIgG, anti-HBe, гепатита С - anti-HCV, а также Ig M и Ig G хламидийной, цитомегаловирусной, микоплазменной инфекции вируса

простого герпеса. Определение маркёров проводили методом иммуноферментно-го анализа с использованием тест-систем.

Одновременно с лабораторным исследованием у ребёнка, проводили обследование матери. В случаях первого отрицательного ответа ИФА проводили повторный анализ через две недели.

Детям, у которых уровень трансаминаз сохранялся на высоких цифрах в течение 6 месяцев, и этиология гепатита не была установлена, исследование проводилось до 4-х раз.

В основной группе, всем больным проводили комплексное ультразвуковое исследование, которое включало в себя исследование в В-режиме, тщательно измерялся переднезадний размер (ПЗР) печени, оценивалась эхо-картина и сосудистая архитектоника, затем проводили дуплексное допплерографическое исследование кровотока в крупных сосудах печени и селезёночной вене.

Длительность наблюдения за детьми в основной группе в среднем составила 6 месяцев. У большинства детей исследование проводилось в начале заболевания, затем через месяц и через 3 месяца после начала лечения специфическими препаратами. Если в этот период у детей трансаминазы крови возвращались к норме, печень уменьшалась в размерах и эхо-картина не вызывала никаких сомнений в норме, то таких детей считали здоровыми. Если же у них сохранялся цитолиз в крови, печень была увеличена в размерах и УЗ-картина не возвращалась к норме, то таких детей продолжали наблюдать и проводить УЗ-мониторинг. Как правило, показанием к дальнейшему исследованию являлась хронизация гепатита.

Одновременно с лабораторной и ультразвуковой диагностикой проводили ежедневное клиническое наблюдение.

Для сравнения была набрана контрольная группа соматически здоровых детей в возрасте от О до 3-х лет, из них 30 (60%) мальчиков и 20 (40%) девочек. Контрольную группу набирали на базе детской поликлиники N°. 3 г. Северодвинска и хирургического, травматологического отделений детской больницы г. Северодвинска. Это дети, которые прошли полное обследование по причинам, не связанным с соматическим состоянием здоровья.

Все дети контрольной группы были осмотрены педиатром, у их матерей был собран акушерско-гинекологический анамнез, анамнез жизни, эпиданамнез. Были проведены общепринятые лабораторные анализы: общий анализ крови, общий анализ мочи, копрограмма.

Биохимический анализ крови включал в себя определение активности транса-миназ (АЛТ, ACT) и уровня билирубина (общего, прямого и непрямого).

Этим детям проводили комплексное ультразвуковое исследование которое включало в себя оценку органов брюшной полости в В-режиме и дуплексное доп-плерографическое исследование, особое внимание уделяли эхографической картине и переднезаднему размеру печени, селезёнки, затем оценивали сосудистую архитектонику, измеряли диаметр ВВ, НПВ, СВ и проводили оценку скорости кровотока в спектральном допплеровском режиме.

Как было сказано выше, особое внимание уделяли измерению переднезадне-го размера печени. Оценить результаты, полученные при проведении измерения печени в переднезаднем размере, было весьма сложно, по литературным данным ПЗР печени имеет большой разброс. Согласно данным Пыкова М.И., (1998 г.) у новорожденных детей минимальный размер правой доли составляет 26,0 мм, а максимальный 75,0 мм (в среднем 50,0 мм). Согласно данным Дворяковского И.В., (1997 г.) размер правой доли у детей до 4-х лет составляет 40,0 мм ± 5,5 мм. Учитывая эти данные, нам пришлось сравнивать ПЗР печени основной группы с ПЗР полученным при исследовании контрольной группы.

Возрастной состав детей основной и контрольной групп представлен в таблице 1.

Таблица 1

Возрастной состав детей находившихся под наблюдением.

Возраст До 1 месяца 1-6 месяцев 6-12 месяцев 1-3-х лет всего

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Больные 13 26 25 50 5 10 7 18 50 100

Здоровые 6 12 33 66 11 22 - - 50 100

Дети обеих групп сопоставимы по численному составу и полу. В то же время в группе больных острым гепатитом мы наблюдали пациентов старше года. Учитывая эту несопоставимость по возрасту, сравнительный анализ размеров и эхо-картины печени проводили с учётом их возраста.

В таблице 2 приведены первичные лабораторные показатели у детей основной и контрольной групп, в сравнении.

Таблица 2

Первичные лабораторные показатели у детей основной и контрольной групп

Показатель 1 группа (основная) 2 группа (контрольная) Примечание

п М±т п М±т

АСТ 50 4,04 ±0,57 50 0,31 ±0,03 Р < 0,01

АЛТ 50 3,23 ±1,37 50 0,33 ±0,04 Р < 0,01

Билирубин прямой 50 3,16 ±1.31 50 0 -

Билирубин непрямой 50 23.23 ± 5,83 50 13,46 ±1,30 Р < 0,01

Тимоловая проба 24 2,06 ±0,80 0 - -

У всех детей основной группы были отмечены лабораторные признаки цитолиза, было характерно появление прямого билирубина, и отмечалось повышение уровня непрямого билирубина, как видно из таблицы 2. Такие изменения лабораторных показателей характерны для больных с острым гепатитом. Надо отметить, что прямой билирубин повышался незначительно и не у всех детей, это свидетельствует о том, что в большинстве случаев имел место безжелтушный вариант течения заболевания, особенно трудный для клинической диагностики. Следует отметить, что в нашем исследовании только в 2-х случаях был желтушный синдром (табл.3).

В таблице 3 представлена полная клинико-лабораторная характеристика больных острым гепатитом.

Таблица 3

Исходная клинико-лабораторная характеристика больных острым

гепатитом.

Симптомы Количество, человек Частота, %

Гепатомегалия 50 100,0

Спленомегалия 7 14,0

Желтушный синдром 2 4,0

Синдром интоксикации 0 0

Повышение уровня трансаминаз 50 100,0

Повышение уровня тимоловой пробы 13 26,0

Видно, что у всех больных постоянными симптомами были гепатомегалия и повышение уровня трансаминаз в крови. Надо отметить, что эти два критерия и явились основными при отборе детей в группу исследования.

Значительно реже отмечалось увеличение селезёнки, и только у двоих (4%) — желтушность кожных покровов. Во всех случаях отсутствовала интоксикация, что согласно данным литературы, является характерным для неонатальных гепатитов и гепатитов раннего возраста.

Исследование печени проводили на ультразвуковом аппарате Sonoline Si - 450, фирмы «Siemens» (Германия) с допплеровским блоком, с использованием кон-вексного датчика частотой 5 МГц.

При проведении исследования мы использовали конвексный датчик, глубину и частоту сканирования выставляли соответственно исследуемой зоне и глубине

залегания сосуда. Для получения оптимального изображения индивидуально подбирали значения чувствительности, мощности ультразвукового луча, различные режимы обработки, а также частоту усреднения кадров. Все параметры выставляли с помощью специальных клавиш на панели ультразвукового аппарата.

Исследование проводилось через 6 часов после последнего кормления, преимущественно утром. Если исследование проводили днем, то пропускали одно кормление.

При сканировании пациент лежал на спине, если ребенок беспокоился, исследование проводили на руках у матери. Когда визуализацию печени затрудняло наложение петель кишечника, больного поворачивали на левый бок, тем самым добивались оптимальной визуализации всех структур печени и селезенки

При оценке состояния печени у детей основной и контрольной групп в В-режи-ме мы оценивали размеры, эхогенность и эхоструктуру печени, сосудистый рисунок, состояние стенок печеночных вен, диаметр ВВ, НПВ, а также размеры и эхо-структуру селезенки, диаметр СВ.

Результаты исследования. Одним из наиболее важных критериев оценки состояния печени был размер печени. Клинически, как было отмечено ранее, у всех детей основной группы отмечалась гепатомегалия. Достоверное увеличение размера печени у детей группы исследования происходило за счет обеих долей.

При исследовании детей в контрольной группе эхо-картина печени и селезенки в В-режиме не отклонялась от нормы.

В связи с тем, что средний возраст пациентов в контрольной группе был меньше чем в основной, показатели размера печени стратифицированы по возрасту. Среди детей в возрасте до года, составлявших большинство в обеих группах, различия средних показателей размера долей печени были достоверными: правой доли — 67,5 (ДИ, 65,4-69,6) и 58,0 (ДИ, 56,1-59,9) мм; левой доли - 40,6 (ДИ, 39,4-41,8) и 33,0 (ДИ, 31,7-34,3) мм в основной и контрольной группах соответственно (Р<0,001). Это свидетельствует о высокой значимости данного критерия в диагностике острого гепатита. Согласно нашим данным, мы считаем, что нормальные размеры печени у новорожденных и детей до 1 года можно считать правую долю в пределах 57,4 - 61,0 мм, левую 31,8 - 34,0 мм.

Размер печени - количественный параметр, позволяющий точно (в абсолютных цифрах и процентах) оценить состояние печени в процессе лечения. Ультразвуковое исследование повторяли, как минимум еще два раза, через месяц после начала лечения специфическими препаратами, затем, для контроля — через 3 месяца. Некоторым детям контроль проводили чаще в связи с высокой персисти-рующей активностью трансаминаз.

К моменту окончания лечения (через 1 мес.) гепатомегалия у больных основной группы сохранялась, а размеры правой доли в среднем даже несколько увеличивались. К времени последнего контроля - через 3 месяца, размеры обеих долей печени достоверно уменьшались. Это свидетельствует о положительной динамике, а в большинстве случаев - об излечении гепатита. Таким образом, оценивать

динамику процесса, т.е. проводить измерение размеров печени, целесообразно через 3 месяца после начала курса лечения специфическими препаратами.

Характеристика эхо-картины в В-режиме включала оценку эхогенности и эхо-структуры паренхимы, оценку сосудистого рисунка.

Важно отметить, что у 34,0% детей основной группы (в 17 случаях), в группе контроля - ни у одного, (х2=13,6, Р<0,001) при первичном УЗИ отмечалось повышение эхогенности паренхимы печени, у 2,0% (в одном случае) выявлена «пёстрая» эхоструктура, т.е. в паренхиме печени определяли участки чередования повышенной и пониженной эхогенности. В дальнейшем (через 1-3 месяца) подобные изменения развились у 7 (14%) детей (различия в частоте сравнительно с группой контроля достоверны,

Кроме того, при первичном УЗИ детей основной группы, у 32,0% из них определялось уплотнение стенок внутрипеченочных сосудов I - III порядка (в группе контроля ни у одного из обследованных, Всего патологические

УЗ-симптомы выявлены у 21 (42%) больных основной группы. Более чем у половины больных, увеличение размеров печени было единственным морфологическим симптомом и не сопровождалось изменением эхогенности и эхоструктуры печени.

УЗИ в В-режиме использовалось нами также для оценки динамики качественных показателей морфологии печени у больных основной группы.

Частота обнаружения таких патологических УЗ-симптомов, как повышение эхогенности паренхимы и уплотнение стенок вен печени, к концу времени лечения острого гепатита (через 1 месяц) у больных основной группы несколько увеличивалась, но к 3-му месяцу наблюдения закономерно снижалась. В то же время, частота обнаружения «пестрой» эхоструктуры печени со временем не уменьшалась, к моменту последнего контроля этот показатель составил 14% (различия сравнительно с исходной частотой обнаружения этого признака достоверны, Р<0,05). Это наблюдение представляется нам клинически значимым, поскольку у всех детей, имевших «пёструю» эхоструктуру печени, в дальнейшем процесс перешёл в хроническую форму.

Измеряли диаметр воротной, нижней полой и селезёночной вен и сравнивали их с результатами, полученными в контрольной группе. Данные измерений указывают на то, что размеры крупных внутренних вен печени и селезёночной вены, при первично диагностированном остром гепатите, характеризуются значительным разбросом, как в основной, так и в контрольной группах. Учитывая большой доверительный интервал, различия недостоверны. По-видимому, выявленную тенденцию к увеличению диаметра крупных вен у детей больных острым гепатитом можно обьяснить взрослением детей, в процессе наблюдения.

После того, как эхо-картина в В-режиме нам была ясна, переходили к режиму спектрального допплера в дуплексном режиме.

Для проведения спектрального анализа мы выбрали непрерывно-волновой допплеровский режим. Наш выбор был обусловлен тем, что при использовании спектрального анализа в непрерывно-волновом допплеровском режиме отмеча-

ется сравнительно небольшой нагрев тканей, вследствие низкого уровня излучаемой мощности.

Спектральный допплеровский режим позволил нам наиболее точно оценить состояние кровотока в сосуде. При данном виде обработки допплеровского сдвига частот методом БПФ полученные нами результаты отображаются в виде доп-плеровского спектра.

При проведении допплерографии мы проводили качественный анализ спектра допплеровского сдвига частот и количественный анализ кровотока в крупных сосудах печени и селезёнки.

При проведении качественного анализа оценивали фазность пульсовой волны, направление скорости кровотока. При количественном анализе кровотока определяли среднюю линейную скорость кровотока.

Комплексный анализ данных двух режимов позволил нам получить более полную эхокартину печени при острых гепатитах.

Для получения правильного изображения сосуда в В-режиме мы проводили сканирование как минимум в двух плоскостях по отношению к продольной оси сосуда - продольно и поперечно. Также использовали косое сканирование в сложных случаях во избежание диагностических ошибок.

При работе в режиме спектрального допплера угол наклона между продольной осью сосуда и ультразвуковым лучом (плоскостью сканирования) не превышал 60° и метку контрольного объёма располагали в сосуде так, чтобы она занимала 2/3 его объёма.

Учитывая, что дети в возрасте до 3-х лет не могут выполнять задержку дыхания самостоятельно, выбирали момент, когда у ребёнка было короткое апноэ или измеряли три цикла и брали среднее значение скорости кровотока в сосуде.

Результаты исследования.

Количественные параметры кровотока у больных острым неонатальным гепатитом и гепатитом раннего возраста оценивали в воротной, нижней полой, селезёночной венах и собственно печёночной артерии.

При первичном исследовании скорость кровотока в воротной вене больных острым гепатитом была достоверно меньше, чем у детей контрольной группы.

Необходимо отметить, что показатель скорости кровотока в селезеночной вене у больных гепатитом не отличался от такового у здоровых детей. Также недостоверными оказались различия этого показателя в нижней полой вене.

Согласно опубликованным литературным данным, значения скорости кровотока в собственной печеночной артерии у детей также подвержены большой вариативности (0,3-0,5 м/с). В нашем исследовании достоверных различий в скорости кровотока по печеночной артерии между основной и контрольной групп не выявлено. Диагностическим критерием может быть скорость кровотока в воротной вене, поскольку установлено ее снижение у больных острым гепатитом.

♦.•Л ***< • ♦♦ »■ ♦» I м

■ в Шщ ш ♦ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

в шР ■ .и ■ » . .

О 10 20 30 40 50

• Контрольная группа а Основная группа

Рисунок 1. Скорость кровотока по воротной вене у больных острым гепатитом и здоровых детей. А) Точечная диаграмма. Б) Частотная гистограмма.

У здоровых детей показатель скорости кровотока по воротной вене 0,18 м/с (в одном наблюдении) и выше, у большинства больных детей - ниже этого

уровня.

При выборе точки разделения мы руководствовались тем, что метод должен обладать достаточно высокой чувствительностью и специфичностью, для того чтобы сократить количество исследований при установлении диагноза острого вирусного гепатита и сократить период от начала диагностики до выставления клинического диагноза.

Оценив все показатели скоростей кровотока в основной и контрольной группах мы построили диаграмму и отметили точку разделения. Как видно из представленной схемы все значения скорости кровотока в ВВ контрольной группы плотно сконцентрированы, а основной группы более разнородны и диффузно расположены.

Используя точку разделения, равную 0,2 м/с, мы получили чувствительность метода, равную 0,87, а специфичность 0,92.

Диагностическую ценность имеет снижение скорости кровотока ниже 0,2 м/с, выявленное у 38 (76,0%) больных острым гепатитом (х2=57,б, Р<0,001)и лишь у 1 (2,0%) контрольной группы.

Чтобы исследовать прогностическую ценность этого параметра, нами составлено линейное регрессионное уравнение с указанным параметром, как фактором, влияющим на частоту хронизации гепатита. Указанные факторы оказались связаны недостоверной обратно-пропорциональной зависимостью: коэффициент корреляции к=-0,16, Б=1,3, Р=0,25. Такая тенденция может оказаться достоверной при большем количестве наблюдений.

С другой стороны, важным диагностическим критерием в прогностическом плане может служить динамика показателей скорости кровотока в крупных сосудах на протяжении курса специфической терапии гепатита. Из нашего исследования следует, что скорость кровотока в ВВ печени была подвержена закономерной -динамике: по ходу лечения и реконвалесценции больных она увеличивалась, с высоким уровнем достоверности различий. Можно отметить, что в этом сосуде скорость кровотока увеличивалась не непосредственно по окончанию лечения, а по прошествии достаточного для реконвалесценции срока - 3 месяца.

Были изучены показатели эхо-картины в В-режиме и динамика кровотока по крупным сосудам печени у больных с хронизацией процесса. С практической точки зрения, на наш взгляд, важно было попытаться установить диагностические УЗ-критерии хронизации гепатита. У 8 пациентов (5 девочек и 3 мальчика) группы исследования наблюдался переход острого гепатита в хроническую форму. Это заключение было сделано по результатам многократных биохимических исследований (персистенция цитолиза), а также на основании положительных ИФА-проб. Клинически у этих детей сохранялась гепатомегалия при минимуме других симптомов. Мы провели сравнительный анализ исходных параметров УЗИ в В-режиме и режиме спектрального допплера у этих больных и остальных пациентов основной группы с целью выявления предвестников хронизации.

Признаком активности гепатита в первую очередь является гепатомегалия. Исходные размеры печени у больных с развившимся в последствии хроническим гепатитом были значительно больше, чем у прочих больных основной группы, как правой (86,0, ДИ, 77,0-95,0 и 68,5, ДИ, 65,6-71,4; Р<0,001), так и левой доли (46,4, ДИ, 42,1-50,7 и 40,8, ДИ, 39,0-42,6; Р=0,04). В первую очередь, это обусловлено бтльшим возрастом детей, у которых гепатит перешел в хроническую форму. В то же время, следует отметить, что средние размеры обеих долей печени у четверых больных с последующей хронизацией процесса в возрасте до года были больше, чем у их сверстников в основной группе (правая доля - 81,3, ДИ 70,2-92,4, Р=0,11; левая доля - 50,8, ДИ 47,9-53,7, Р=0,002).

Размеры печени к моменту окончания лечения у больных с хронизацией процесса оставались достоверно больше, чем у остальных детей основной группы (правая доля, 76,8 и 66,1 мм, Р=0,005; левая доля, 42,0 и 36,6 мм, Р=0,006). По окончании лечения средние размеры печени больных основной группы в возрасте до года, у которых впоследствии развился хронический гепатит, были также больше

чем у других детей основной группы (правая доля 73,3 мм, Р=0,07; левая доля -44,5 мм, Р=0,02). Таким образом, выраженная исходная гепатомегалия, особенно увеличение левой доли печени, в большей степени, чем сохранение гепатомегалии к моменту окончания лечения, служит неблагоприятными факторами прогноза относительно хронизации гепатита.

При анализе динамики изменения размеров печени выявлено, что под воздействием специфического лечения у больных с хронизацией процесса она сокращалась медленней, чем у «реконвалесцентов»; переднезадний размер правой доли, благодаря исходно большим ее размерам, у них сокращался даже активнее (на 10,2%, в группе с полным выздоровлением — на 3,2%, Р=О,О6). Следовательно, показатель динамики уменьшения размеров печени в процессе лечения не может служить фактором прогноза перехода острого гепатита в хроническое течение.

Наиболее значимым УЗ-признаком последующей хронизации гепатита служит исходно повышенная эхогенность паренхимы печени. Она была изначально выявлена у 7 (87,5%) больных, тогда как у впоследствии выздоровевших в 11,9% случаев (Р<0,001). Несколько меньшей, но достойной внимания ценностью обладает признак исходного уплотнения стенок печеночных вен - у 5 (62,5%) впоследствии хронических больных и у И (26,2%) выздоровевших (Р<0,05). Однако важно то, что этот УЗИ-симптом через 3 месяца появился у всех впоследствии заболевших хронических больных гепатитом, тогда как в группе выздоровевших его частота к указанному сроку уменьшилась до 7,1 % — у 3 больных. «Пестрая» эхо-структура паренхимы печени была характерна только для больных с развившейся впоследствии хронизацией процесса, хотя этот УЗ-признак проявлялся довольно поздно - только через 3 месяца по окончании лечения, он может достоверно свидетельствовать о неблагоприятном исходе. Таким образом, используя УЗИ в стандартном В-режиме, можно с достаточной надежностью предсказать переход гепатита в хроническое течение.

Скорость кровотока по НПВ не связана с вероятностью хронизации процесса у больных, как при исходном ее измерении, так и через 3 месяца.

Также были примерно равны исходные скорости кровотока в ВВ при несколько меньшем их значении у больных с хронизацией процесса. Однако к 3-му месяцу наблюдения у больных хроническим гепатитом мы практически не наблюдали ускорения кровотока по этому сосуду, тогда как у «реконвалесцентов» скорость кровотока увеличилась в среднем на 0,04 (ДИ 0,03-0,05) или на 27,2 (19,3-35,1)% (различия сравнительно с исходной скоростью достоверны, t=6,3,P=5,3x10-8). Также достоверны различия в скорости кровотока по ВВ сравнительно с таковой у больных хроническим гепатитом t =6,2, P=2,7x10-4.

Показатели скорости кровотока по СПА у больных гепатитом, впоследствии перешедшим в хроническую форму, отличались стабильностью в течение всего исследуемого периода наблюдения. У впоследствии выздоровевших больных скорость кровотока по СПА, повышалась до 0,40 м/с (различия достоверны, t=3,5, Р=0,00078), что соответствовало ее уровню у больных с хронизацией процесса. Это наблюдение может характеризовать снижение сопротивления артериальному

кровотоку по мере лечения и уменьшения паренхиматозного отека у «реконва-лесцентов» и отсутствие этого эффекта у впоследствии хронических больных.

ВЫВОДЫ

1. Оптимальной последовательностью скрининговой диагностики острого нео-натального гепатита и гепатита раннего возраста является последовательное применение ультразвукового исследования в В-режиме и дуплексной допплерогра-фии.

2. Неспецифическое изменение эхо-картины печени в В-режиме в комплексе со снижением скорости кровотока в воротной вене, установленным методом доп-плерографии, свидетельствуют о вероятном наличии острого неонатального гепатита и гепатита раннего возраста у детей, и служит критерием отбора детей для дальнейшего исследования.

3. Критерий, рекомендуемый для использования в качестве диагностического признака острого гепатита у детей до 3-х лет, снижение скорости кровотока ниже 0,2 м/с. Использование этого критерия обеспечивает точность диагностики 96 %, чувствительность 87%, специфичность 92%.

4. Отсутствие нормализации показателя скорости кровотока в воротной вене в сочетании с неспецифическими изменениями эхо-картины в В-режиме на фоне лечения, через 3 месяца, является ультразвуковым признаком перехода острого процесса в хронический.

Практические рекомендации:

1. Методика ультразвуковой дуплексной допплерографии является безопасным для пациента, высоко информативным, легко переносится ребёнком, не требует специальной подготовки.

2. Данное исследование целесообразно проводить детям, рождённым от матерей с отягощенным анамнезом по инфекциям передаваемым половым путём, носителей HBsAg, больных вирусным гепатитом С, а также с признаками внутриутробного инфицирования, новорожденным с затяжной неонатальной желтухой.

3. Исследование лучше проводить утром, натощак или с 6-ти часовым перерывом после последнего кормления.

4. При выявлении изменений скорости кровотока в воротной вене и увеличении печени необходимо провести комплексное лабораторное исследование для подтверждения диагноза острого вирусного гепатита.

5. На фоне лечения необходимо проводить динамическое наблюдение, целесообразно измерять скорость кровотока в воротной вене не менее 3-х раз с интервалом в месяц между исследованиями.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации..

1. Роль дуплексной допплерографии в диагностике острого неонатального гепатита у детей до 3-х лет. // Тезисы докладов VIII Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов. - Челябинск - Москва, 2001. - с. 204-205.

2. Дуплексная допплерография в алгоритме диагностики острого неонатально-го гепатита. // Материалы VIII Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов. - Москва, 2001. - с. 153.

3. Возможности дуплексной допплерографии в диагностике острого неонаталь-ного гепатита у детей до 3-х лет. // Сборник научных трудов, посвященных 55-летию Онкологической службы Архангельской области. - Архангельск, 2001.-с. 58-60.

4. Диагностика неонатального гепатита методом дуплексной допплерографии. // Тезисы региональной научно-практической конференции молодых учёных «Ломоносова достойные потомки». - Архангельск, 2001. - с. 89-91.

Подписано в печать 07.04.04. Формат 60х84/16. Гарнитура ^-етуа. Усл. печ. л. 1,1. Уч.-изд. л. 0,8. Тираж 100 экз. Заказ № 403

Издательский центр СГМУ

г. Архангельск, пр. Троицкий, 51, каб. 330 Телефон (8182) 206-190

»-8 6 9 2