Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Ультразвуковые признаки степеней тяжести острых вирусных гепатитов: клинико-лабораторные и ультразвуковые параллели
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.19
Автореферат диссертации по медицине на тему Ультразвуковые признаки степеней тяжести острых вирусных гепатитов: клинико-лабораторные и ультразвуковые параллели
На правах рукописи
КОВТУНОВИЧ Елена Леонидовна
УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ПРИЗНАКИ СТЕПЕНЕЙ ТЯЖЕСТИ ОСТРЫХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ: КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ И УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ПАРАЛЛЕЛИ
□□3461864
14.00.19 - Лучевая диагностика, лучевая терапия
Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук
Санкт- Петербург 2009
003461864
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Петрозаводский государственный
университет»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук профессор Балашов Александр Тимофеевич Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук профессор Ратников Вячеслав Альбертович доктор медицинских наук профессор Карлова Наталья Александровна
Ведущая учреждение - Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова.
Защита состоится 25 февраля 2009 г. в 12 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.11 при Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова.
Автореферат разослан 23 января 2009 года Учёный секретарь совета
доктор медицинских наук профессор Ищенко Борис Ионович
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы. В настоящее время заболевания печени в силу их крайне высокой распространенности, трудности диагностики и лечения во многом предопределяют прогноз жизни и работоспособности пациентов. По частоте поражения населения вирусные гепатиты уступают только гриппу и другим острым респираторным заболеваниям [Малеев В.В. и соавт., 2003]. Социально значимо то, что рост заболеваемости вирусными гепатитами отмечается, прежде всего, среди лиц в возрасте 15-30 лет. Кроме социальной и эпидемиологической актуальности, длительная персистенция возбудителей приводит к частой хронизации, которая длительное время может не вызывать субъективных нарушений в самочувствии больных, манифестируя уже на стадии хронического гепатита или цирроза печени [Подымова С.Д., 1998].
Своевременное определение степени тяжести острого вирусного гепатита (ОВГ) позволяет раньше начать адекватное комплексное лечение пациента, что в свою очередь определяет степень и сроки его выздоровления, а также вероятность развития затяжных и хронических форм болезни [Лобзин Ю.В., 2002]. В настоящее время отсутствует достоверная объективная информация по определению степени тяжести ОВГ, что не только затрудняет диагностику и рациональную терапию, но и делает проблематичным прогнозирование течения заболевания [Поставит В.А., 1997; Бондаренко А.Л., 2002]. Для оценки степени тяжести ОВГ используются клинико-лабораторные тесты с учётом длительности желтушного периода. В комплексе диагностических средств, кроме клинико-лабораторных критериев, используют методы лучевой диагностики.
Распространенность и доступность ультразвуковой аппаратуры, возможность проведения исследования непосредственно у постели больного, отсутствие лучевой нагрузки и противопоказаний для повторных исследований делает этот метод незаменимым в выявлении самых ранних патологических изменений печени. Однако на вопрос об эффективности
применения эхографии в диагностике именно ОВГ различные авторы дают противоречивые ответы. Так, Н. ТсЬе1ер1 е! а1. (2002) утверждают, что возможности эхографии при ОВГ крайне ограничены. С.Г. Бурков (1996), наоборот, полагает, что при наличии так называемых «пузырных» симптомов можно с большой долей вероятности распознать ОВГ, а С.С. Бацков (1998) отмечает возможности УЗ метода исследования в разграничении ОВГ «В» от острых и хронических гепатитов другой этиологии.
В настоящее время недостаточно полно описаны ультразвуковые признаки ОВГ, не разработаны и не внедрены в практику оптимальные ультразвуковые критерии оценки степени тяжести заболевания, характеризующие степень повреждения печени. В дальнейшем развитии нуждается изучение их связи с клинико-лабораторными данными. Насущно необходимым является совершенствование комплексной ультразвуковой диагностики для определения степени тяжести ОВГ и его прогноза, так как ультразвуковое исследование позволяет дифференцировать легкую и среднетяжелую степени тяжести, в то время как клинико - лабораторные критерии наиболее надежны лишь при определении тяжелой степени заболевания.
Таким образом, все вышеизложенное обусловливает высокую актуальность и значимость целенаправленного изучения возможностей ультразвукового метода исследования в диагностике ОВГ различной степени тяжести.
Целью настоящего исследования является повышение точности диагностики степени тяжести ОВГ с помощью комплексного ультразвукового исследования.
Для достижения указанной цели были определены следующие задачи:
1. Уточнить ультразвуковую семиотику ОВГ.
2. Выявить основные ультразвуковые признаки степеней тяжести данного заболевания.
3. Определить возможности комплексного ультразвукового исследования в диагностике степени тяжести желтушной формы ОВГ.
4. Провести сравнительный и корреляционный анализ биохимических критериев и эхографических признаков у пациентов с ОВГ различной степени тяжести.
Научная новизна
В работе целенаправленно изучены возможности ультразвукового исследования в определении степени тяжести ОВГ.
Подробно оценены и систематизированы данные эхографических и гемодинамических изменений гепатобилиарной системы у больных желтушной формой ОВГ различной степени тяжести.
Определены четкие ультразвуковые критерии, позволяющие (в комплексе с лабораторными данными) надежна дифференцировать легкую и среднюю степени тяжести заболевания.
Продемонстрированы возможности эхографии в определении прогноза развития заболевания.
Проведен анализ корреляционной зависимости ультразвуковых и лабораторных данных со степенью тяжести ОВГ, а также между собой.
Практическая значимость
Результаты проведенного исследовглия позволяют установить степень тяжести гепатита в первые сутки поступления пациента в стационар. Даны четкие ультразвуковые критерии, соответствующие различным степеням тяжести ОВГ, что существенно упрощает постановку правильного диагноза.
Показано, что именно «пузырные» симптомы и внутрипечсночный холестаз являются ключевыми диагностически признаками, позволяющими надежно дифференцировать среднюю и тяжелую степени тяжести ОВГ.
Выявлены определенные зависимости лабораторных показателей с данными ультразвукового исследования, что позволяет в некоторых случаях по результатам эхографии прогнозировать наличие у пациентов биохимических сдвигов.
Разработанный перечень ультразвуковых критериев, в
дополнение к клинико-лабораторным данным, обеспечивает более раннюю диагностику степени тяжести ОВГ, что значительно сокращает время установления диагноза и повышает эффективность лечения. Особенно актуальным становится это в условиях амбулаторно-поликлинического звена и приемного отделения стационара.
Положения, выносимые на защиту
1. Комплексное ультразвуковое исследование является высокоинформативным методом лучевой диагностики ОВГ, позволяющим в комплексе с клинико - лабораторными данными определить степень тяжести заболевания.
2. Основными ультразвуковыми критериями диагностики степени тяжести ОВГ являются состояние печени, селезенки, желчных протоков и желчного пузыря.
3. Данные ультразвукового и лабораторного методов исследования взаимосвязаны не только со степенью тяжести заболевания,. но и между собой.
Апробация и внедрение работы
Основные положения диссертационной работы доложены на Международной научно-практической конференции «Болезнь Ходжкина» (Петрозаводск, 2003), на Конференции с международным участием «Диагностика в клинической медицине» (Хургада, Египет, 2006), а также на
Международной научно-практической конференции «Интервенционная радиология» (Петрозаводск, 2006).
Результаты исследования используются в практической работе отделения лучевой диагностики МУЗ Кольская центральная районная больница, а также внедрены в учебный процесс на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии Петрозаводского государственного университета.
Апробация работы состоялась 30 октября 2008 г. на заседании кафедр лучевой диагностики и лучевой терапии и госпитальной терапии Петрозаводского государственного университета.
По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 3 в изданиях, рекомендованных ВАК.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, трех глав (первая - обзор литературы), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Содержит 9 таблиц и 14 рисунков. Список литературы состоит из 186 источников (102 отечественных и 84 иностранных). Текст работы изложен на 134 страницах печатного текста.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для решения поставленных задач с 1999 по 2005 гг. нами были обследованы 114 пациентов в возрасте от 2,6 до 51 года с желтушной формой ОВГ (мужчин 54,4%, женщин 45,6%).. Средний возраст пациентов был 24,6 ± 5,4 лет.
С желтушной формой ОВГ «А» обследованы 52 пациента (45,62%), с ОВГ «В» - 38 (33,33%), из которых у 10 не был выделен Hbs Ag, с ОВГ «С» -10 (8,77%), микст-гепатиты были констатированы у 10 болышх(8,77%), неуточнённой этиологии - у 4 больных (3,51%).
Всем 114 пациентам с ОВГ выполнили первичное физикальное, лабораторное и комплексное ультразвуковое исследование органов брюшной полости на аппаратах ALOKA-1700, Logiq-З с использованием конвексного датчика частотой 3-5 МГц. УЗИ проводили в два этапа. На первом этапе в В-режиме по стандартной методике исследовали органы брюшной полости. При изменении со стороны желчного пузыря в режиме цветовой допплерографии оценивали васкуляризацшо утолщенной стенки. На втором
этапе проводили измерение внутреннего диаметра и оценивали линейный и объёмный кровоток в воротной и селезёночной венах с использованием режимов спектральной допплерографии ■ и цветового картирования. Из ультразвуковых параметров выделяли линейные размеры печени, селезёнки, желчного пузыря, наличие увеличенных лимфатических узлов в воротах печени, у головки поджелудочной железы. Кроме того, учитывая неправильную форму желчного щ'зыря и селезёнки, с помощью манипулятора измеряли площадь желчного пузыря и селезёнки по максимальному срезу. Оценивали эхогенностъ, эхоструктуру органов брюшной полости, содержимое желчного пузыря.
Оценку тяжести желтушной формы ОВГ проводили на основании критериев, разработанных в отделе вирусных гепатитов и клинической вирусологии НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН [Лобзин Ю.В., Жданов К.В. и др., 2003]. При определении степени тяжести учитывали выраженность общей интоксикации, продолжительность желтушного периода, показатели лабораторных данных, наличие соматической патологии. Из лабораторных показателей учитывали уровень билирубинемии, активность сывороточных АлАТ и АсАТ, показатели тимоловой и сулемовой пробы, ПТИ, уровень общего холестерина, ЩФ. Вирусную природу ОВГ подтверждали всем пациентам серологическим методом.
Пациенты с желтушной формой ОВГ были разделены на три исследуемые группы согласно степеням тяжести. Лёгкая степень тяжести была констатирована у 12 пациентов (10,5%), средняя у 94 (82,5%), тяжёлая -у 8 (7%).
В каждой группе результаты ультразвукового исследования сопоставляли с клинико-лабораторными данными, оценивали достоверность и диагностическую значимость этих методов. В качестве стандартного метода при определении степени тяжести ОВГ использовали клинико-лабораторные данные. Для комплексной оценки полученных результатов был
проведён корреляционный анализ ультразвуковых показателей между собой и с лабораторными данными.
Статистическая обработка результатов исследования проводилась при помощи программы «Microsoft Excel» из пакета «Microsoft Office ХР Professional Edition» и «Statistic for Windows 6.0».
РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОЙ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОЙ И УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ ЖЕЛТУШНОЙ ФОРМЫ ОСТРОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА РАЗНОЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ
В наших наблюдениях клиническая картина зависела от степени тяжести и была более выражена при тяжёлом течении. Наиболее частым симптомом интоксикации была общая слабость. При лёгкой степени тяжести её отмечали 6 (50%) из 12 пациентов, при среднетяжёлой форме - 71 (76,1%) из 94, при тяжёлой - 6 (75%) из 8. Жалобы на адинамию, мышечную слабость, икоту, геморрагические высыпания на коже были предъявлены только при среднетяжёлом и тяжёлом течении заболевания. Геморрагический синдром был отмечен у 14 (15,2%) из 94 пациентов со среднетяжёлым течением ОВГ и представлен единичными мономорфными высыпаниями на коже. При тяжёлом течении геморрагии носили множественный полиморфный характер и были отмечены у 4 (50%) из 8 пациентов. На икоту жаловались 6 (6,5%) ю 94 пациентов со среднетяжёлым течением и 2 (25%) из 8 - с тяжёлым течением ОВГ. Жалобы на зуд кожных покровов предъявляли пациенты только с тяжёлым течением гепатита.
Интенсивность желтухи зависела от степени тяжести. У 10 (83,3%) из 12 пациентов с лёгкой степенью тяжести в течение 1-1,5 недели отмечали незначительную желтушность кожи. У 92 (97,8%) из 94 пациентов со среднетяжёлым течением была диагностирована умеренная желтушность кожи и слизистых оболочек в течение 2-2,5 недель. При тяжёлой форме ОВГ у всех 8 пациентов отмечали яркую желтушность кожи и слизистых оболочек в течение более 3-х недель.
В наших наблюдениях более тяжелое течение ОВГ было отмечено у пациентов старшей возрастной группы, что совпадает с данными большинства исследователей. Средний возраст пациентов с лёгкой степенью тяжести 17,5 ± 7,2 лет, со среднетяжёлым течением 22,0 ± 8,2 года, с тяжёлым течением - 35,3 ± 4,7лет. Какой-либо зависимости степени тяжести заболевания от пола у обследуемых лиц не было выявлено.
Выявлена тенденция к увеличению наличия сопутствующей патологии у пациентов с нарастанием степени тяжести. Она была отмечена у 2 (16,7%) из 12 пациентов с лёгким течением ОВГ, у 39 (41,3%) из 94 пациентов со среднетяжёлым течением и у 6 (75%) из 8 пациентов с тяжёлым течением ОВГ.
Установлена четкая зависимость основных биохимических показателей крови от степени тяжести ОВГ. При утяжелении степени ОВГ повышался уровень общего и прямого билирубина, АлАТ и АсАТ, снижался ПТИ. Количественная оценка лабораторных показателей у пациентов разной степени тяжести ОВГ показала, что статистически достоверные различия были более выражены при сравнении результатов лёгкой и тяжёлой степени тяжести.
Уровень билирубина в крови достоверно повышался с нарастанием степени тяжести и был обусловлен, в основном, повышением уровня конъюгированной фракции. Билирубинемия при лёгкой степени тяжести (л=12) не превышала 80 мкмоль/л (конъюгированная фракция 23,9%), при средней (п=94) - 336,4 мкмоль/л (конъюгированная фракция 50%), при тяжёлом течении (п=8) превышала 200 мкмоль/л с преобладанием конъюгированной фракции (67,3%).
Уровень ПТИ в наших исследованиях статистически достоверно снижался при утяжелении степени ОВГ. Снижение ПТИ составило от 90,5 ± 6,3% при лёгкой степени, 83,57 ± 2,1% при средней степени до 67,9 ± 11,0% при тяжёлой степени тяжести ОВГ. Максимальные цифры снижения ПТИ до 43% были отмечены у пациента 22-х лет с тяжёлой степенью ОВГ «А», холестатическим синдромом.
При нарастании степени тяжести ОВГ мы имели повышение уровня активности трансаминаз, при этом статистически достоверное отличие было отмечено при сравнении показателей АсАТ у пациентов со средней и лёгкой степенью, АлАТ и АсАТ - с лёгкой и тяжёлой степенью тяжести. При лёгкой степени тяжести (п=12) максимальный и минимальным уровни активности АлАТ составили 7,44 и 1,2 ммоль/л, АсАТ - 3,2 и 0,54 ммоль/л. При средней степени (п=94) максимальный и минимальный уровни АлАТ составили 37,4 и 9,5ммоль/л, АсАТ - 18,7 и 3,1 ммоль/л. При тяжёлой (п=8) показатели активности трансаминаз были увеличены более, чем в 5 раз. Максимальный и минимальный уровни АлАТ составили 37,2 и 6,44ммоль/л, АсАТ - 20,4 и 2,6 ммоль/л.
Уровень холестерина в сравниваемых группах практически не менялся. Показатель сулемового титра в наших исследованиях был недостаточно информативен при определении степени тяжести ОВГ. Среднее значение сулемового титра при лёгкой степени тяжести было 1,6 ± 0,5 ед. (п=12), при средней - 2,0 ± 0,2 ед. (п=94), при тяжёлой - 1,6 ± 0,8 ед. (п=8). Коэффициент де Ритиса в наших исследованиях значимо не менялся и составлял при лёгком течении 0,42 ± 0,01, при среднетяжёлом - 0,48 ± 0,04, при тяжёлом -0,51 ± 0,04.
Уровень щелочной фосфатазы в наших наблюдениях не зависел от степени тяжести ОВГ. Среднее значение при лёгкой степени тяжести (п=12) составило 816,0 ± 110,0 мкмоль/ мин-л, при средней (п=94) - 1940,53 ± 342 мкмоль/ мин. л, при тяжёлой (п = 8) - 770,8 ± 102 мкмоль/ мин-л.
Положительная индикация НВбА§ при тяжёлой форме болезни встречалась чаще, что согласуется с результатами. У пациентов с ОВГ «В» HBsAg был определён у 25 (78,1%) из 32 при среднетяжёлой форме и у всех 4 пациентов при тяжёлом течении. При лёгкой степени тяжести ОВГ «В» у всех пациентов была отмечена отрицательная индикация HBsAg.
Проводя сравнительный анализ основных клинических и биохимических показателей у больных желтушной формой ОВГ разной
степени тяжести, нами отмечено, что существенной разницы в показателях лабораторных исследований у больных ОВГ разной этиологии нет. Особенно выраженные и достоверные отличия клинических симптомов и биохимических показателей отмечались в наших наблюдениях при тяжёлой степени тяжести.
При комплексном ультразвуковом исследовании пациентов были отмечены общие эхографические признаки для всех степеней тяжести ОВГ, такие как гепатомегалия и спленомегалия различной степени выраженности, увеличение лимфатических узлов в воротах печени и у головки поджелудочной железы, диффузное усиление сосудистого рисунка и изменение эхогенности печени. Внутрипечёночный холестаз, изменения со стороны желчного пузыря и диффузная неоднородность эхоструктуры печени были отмечены только при среднетяжёлом и тяжёлом течении, при этом внутрипечёночный холестаз при тяжёлом течении встречался статистически достоверно чаще.
На рис. 1 представлены основные эхографические признаки, описанные нами у пациентов с желтушной формой ОВГ разной степени тяжести.
100% 80% 60% 40% 20% 0%
□ гепатомегалия □ сплеюмегалия
□ гиперплазия л/узлов и пузырные симптомы о внутрипечёночный холестаз
Рис. 1. Основные эхографические признаки у пациентов с желтушной формой ОВГ разной степени тяжести.
В наших наблюдениях по мере нарастания степени тяжести ОВГ' были отмечены:
средняя
и
достоверное увеличение толщины левой доли печени у пациентов со средней (7,0 + 0,5см) и тяжелой (7,4 ± 0,7см) степенью тяжести в сравнении с легкой;
- тенденция к уменьшению толщины правой доли печени;
- обогащение сосудистого рисунка печени;
- появление диффузной неоднородности эхоструктуры.
При легком течении обогащение сосудистого рисунка визуализировалось у б (50%) из 12 пациентов, при среднетяжелом - у 52 (55,4%) го 94 пациентов и у всех 8 пациентов при тяжёлом течении. Диффузная неоднородность при, легком течении не была отмечена, при среднетяжелом течении визуализировалась у 32 (34,1%) из 94 пациентов, при тяжёлом течении - у всех 8 пациентов. Эхогенность печени не отражала степень тяжести ОВГ. Понижение эхогенности паренхимы визуализировалось при среднетяжелом течении у 50 (53,2%) из 94 пациентов, повышение - при тяжёлом течении у 6 из 8 пациентов.
Спленомегалия в наших наблюдениях была значимым ультразвуковым признаком. По мере нарастания степени тяжести ОВГ отмечали увеличение размеров селезёнки. Более значимое увеличение органа было не за счёт его линейных размеров, а за счёт площади. При сравнительном статис тическом анализе показателей площадь селезёнки 46,4 ± 4,7см2 при средней степени и 53,7 ± 20,7см2 при тяжёлой степени тяжести была отмечена достоверно чаще (р<0,05) по сравнению с лёгкой степенью тяжести.
Размеры и количество увеличенных лимфатических узлов в ворогах печени и у головки поджелудочной железы не коррелировало со степенью тяжести ОВГ и не зависело от типа вируса, что противоречит результатам С.С. Бацкова (1998), который отмечает абдоминальную лимфоаденопатию только при ОВГ «В» и ОВГ «С», но согласуется с наблюдениями V. Торрес Н. БоиауаЬ е1 а1. (1990), описывающими лимфоаденопатию как признак ОВГ «А» у детей.
«Пузырные» симптомы (появление эхогенного осадка,
утолщение и двойной кошур стенки, уменьшение размеров желчного пузыря) и внутрипечёночный холестаз были описаны нами только при среднетяжёлой и тяжёлой степенях тяжести желтушной формы ОЕГ.
Изменения со стороны желчного пузыря в наших наблюдениях были диагностированы у 54 (57,4%) из 94 пациентов в среднетяжелых и у 6 (75%) из 8 пациентов в тяжелых случаях без какого-либо преимущества по этиологическому признаку.
При увеличении степени тяжести было отмечено уменьшение линейных размеров (больше за счет ширины органа) и; площади желчного пузыря, увеличение толщины его стенки. Площадь желчного пузыря при легкой степени тяжести была 16,5 ± 4,4 см2, при средней - 13,9 ± 2,2 см2, при тяжелой - 13,5 ± 6,3 см2. Толщина стенки при легкой степени тяжести была 1,4 ± 0,3 мм, при средней - 4,4 ± 0,3 мм, при тяжелой - 6,3 ± 2,5 мм (достоверное значите от средней степени). Наибольшее значение толщины стенки желчного пузыря (11 мм) было у пациента С., 43 лет с ОВГ «А» тяжелой степени. В режиме цветовой допплерографии васкуляризация стенки желчного пузыря отсутствовала, либо была слабовыраженной (в виде единичных цветовых локусов).
Паравезикальная инфильтрация диагностирована у 20 (21,3%) из 94 пациентов со средней степенью тяжести ОВГ и у 6 (75%) из 8 пациентов с тяжёлой степенью. Наличие осадка в виде гиперэхогенной взвеси диагностаровано у 26 (27,7%) из 94 пациентов со средней степенью тяжести ОВГ и у 6 из 8 пациентов с тяжёлой степенью. Значительное равномерное повышение эхогенности желчи среди указанной группы была отмечена у 5 (5,3%) из 94 пациентов со средней степенью тяжести и у 3 (37,5%) из 8 пациентов с тяжёлой степенью ОВГ. Спавшийся желчный пузырь диагностирован у 24 (25,5%) из 94 пациентов со средней степенью тяжести ОВГ и у 2 (25%) из 8 пациентов с тяжёлой степенью.
Внутрипеченочный холестаз был отмечен у 14 (14,9%) из 94 пациентов со средней степенно тяжести и у б (75%) из 8 пациентов с тяжелой степенью. Средний внутренний диаметр виутрипеченочных желчных протоков был 2,2±0,6 мм, максимальное значение 3,1 мм, просвет свободен.
Полученные данные свидетельствуют, что наибольшее значение в диагностике играет комплексная оценка состояния желчного пузыря в сочетании с данными эхографии печени и селезенки.
Анализ полученных результатов показал несомненные преимущества ультразвукового метода при дифференциальной диагностике легкой и средней степени тяжести ОВГ, тогда как клинико-лабораторные критерии оказались более информативными в разграничении средней и тяжелой степени заболевания. При средней степени тяжести появляются качественно новые УЗ признаки: внутрипеченочный холестаз, изменения со стороны желчного пузыря, диффузная неоднородность эхоструюуры печени, а при тяжелой степени ОВГ идет лишь количественное нарастание тех же самых признаков.
Для оценки значимости ультрасонографии в определении степени тяжести ОВГ нами проведен анализ показателей эффективности диагностического метода (таблица 1).
Таблица 1
Показатели диагностической эффективности ультрасонографии в определении степени тяжести ОВГ (%)
Ультразвуковая симптоматика Степень тяжести ОВГ
Лёгкая Средняя Тяжёлая
Ч С Т Ч С Т Ч С Т
«Пузырные» симптомы 100 58,8 63,2 57,4 70,0 59,6 75,0 67,9 68,4
«Пузырные» симптомы + спленомегалия 100 77,5 80,0 85,1 80,0 84,2 93,8 * 82,1 83,3
Ч - чувствительность, С - специфичность, Т - точность метода
* - при расчёте использовалась поправка Йетса
При комплексной оценке эхографии чувствительность метода в установлении средней либо тяжелой степени тяжести ОВГ составила 76,3%, специфичность - 83,3%, точность - 79,4%, прогностическая ценность положительного результата 100%, прогностическая ценность отрицательного результата 22,2%. Полученные результаты позволяют сделать заключение, что наличие «пузырных» симптомов в комплексе с внутрипеченочным холестазом, диффузной неоднородностью эхоструктуры печени и спленомегалией специфично, но не обязательно для тяжелого повреждения печени и может являться проспективным критерием в определении степени тяжести ОВГ, дополняя и опережая лабораторно-клинические критерии.
Параметры кровотока, полученные при спектральном доплеровском режиме для воротной и селезеночной вены, в зависимости от степени тяжести значимо не менялись, однако отмечалась тенденция к увеличению диаметра этих вен. Во всех группах определялся низкоскоростной непрерывный гепатопетальный кровоток с уменьшением скорости при вдохе и увеличением при выдохе. При легкой степени тяжести желтушной формы ОВГ (п=12) среднее значение внутреннего диаметра воротной вены составляло 0,93 ± 0,07 см, селезеночной вены - 0,46 ± 0,06 см. При средней степени тяжести желтушной формы ОВГ (п=94) среднее значение внутреннего диаметра воротной вены составляло 0,98 ± 0,07 см, селезеночной вены - 0,53 ± 0,05 см. При тяжелой степени тяжести желтушной формы ОВГ (п=8) среднее значение внутреннего диаметра воротной вены составляло 1,05 ± 0,04 см, селезеночной вены - 0,6 ± 0,05 см.
Таким образом, данные спектральной допплерографии для воротной и селезеночной вены у пациентов с ОВГ не явились информативными для разграничения степеней тяжести.
Проведенный анализ позволил сопоставить результаты эхографии с далными клинико-биохимического обследования, что позволило обнаружить целый ряд интересных закономерностей, имеющих определенную диагностическую ценность.
Выявлена прямая связь средней силы между некоторыми лабораторными данными и большинством изучаемых ультразвуковых показателей. Наиболее тесная связь отмечена между уровнем общего билирубина и толщиной левой доли печени (г = 0,36, ш = 0,11), площадью селезенки (г = 0,35, ш = 0,11). Прямая связь средней силы отмечена между толщиной стенки желчного пузыря и общим билирубином (г = 0,54, т = 0,11), прямым билирубином ( г = 0,45, т = 0,11), АлАТ (г = 0,41 ,т = 0,11), АсАТ (г = 0,47, ш = 0,11), обратная - с ПТИ (г = - 0,46, т = 0,11). Данная корреляция показывает, что с увеличением степени тяжести на фоне нарастания билирубинемии, активности трансаминаз, снижения ПТИ происходит увеличение площади селезенки, толщины левой доли печени и стенки желчного пузыря.
Между площадью желчного пузыря и указанными биохимическими показателями связь отсутствовала.
Выявлена прямая связь средней силы между некоторыми ультразвуковыми показателями. Наиболее значимая связь отмечена меясду толщиной правой доли печени и толщиной левой доли печени (г - 0,58; т = 0,11). Менее значимая связь отмечена между площадью селезенки и толщиной правой доли печени (г = 0,43; т = 0,11) и левой доли печени (г = 0,45;т = 0,11), между толщиной стенки желчного пузыря и толщиной правой доли печени (г = 0,33; т = 0,11). Данная корреляционная зависимость показала, что с увеличением степени тяжести происходит увеличение площади селезенки, толщины обеих долей печени и стенки желчного пузыря. Отсутствовала какая-либо связь между площадью желчного пузыря и указанными выше ультразвуковыми параметрами.
Обращает на себя внимание тот факт, что индексы корреляции показателей были выше у пациентов с тяжелой формой заболевания. Между ПТИ и толщиной левой доли печени, площадью селезенки была отмечена обратная связь сильной степени (г = -0,82; ш = 0,23). Данная корреляционная зависимость показала, что увеличение площади селезенки и толщины левой
доли печени, уменьшение ГТГИ связаны с тяжестью повреждения печени и является проявлением тяжелой паренхиматозной желтухи.
Таким образом, ультразвуковой метод, несмотря на отсутствие специфических симптомов, является достаточно информативным дополнительным критерием оценки степени тяжести желтушной формы ОВГ. Эхография является важным составляющим звеном в диагностическом процессе, так как изменения, выявленные с ее помощью,' нередко опережают по срокам сдвиги лабораторных показателей. Этот факт имел большую диагностическую ценность в наших наблюдениях, поскольку позволял точнее определить прогноз течения заболевания и неоднократно существенно сокращал сроки начала адекватного лечения данных пациентов.
Высокая диагностическая информативность и эффективность комплексного ультразвукового исследования, малая инвазивность, техническая простота, возможность наблюдения за пациентом в динамике позволяют рекомендовагь указанный метод диагностики как дополнительный к клинто-лабораторным датшм при определении степени тяжести ОВГ. Особеннс актуальным является данное положение в условиях амбулаторно-поликлетического звена и приемного отделения стационара.
ВЫВОДЫ
1. Комплексное ультразвуковое исследование является высокоинформа'ивным методом лучевой диагностики ОВГ. Основными ультразвуковыми признаками заболевания являются гепатомегалия, спленомегалш, увеличение лимфатических узлов в воротах печени и у головки поджелудочной железы, изменения со стороны желчного пузыря. Допог,"»1Тельньми эхографическими признаками являются изменения эхогенности, эхоструктуры и выраженности сосудистого рисунка печени.
2. Ультразвуковые критерии состояния печени, желчных путей, и
селезенки, составляют основу эхографической диагностики степени тяжести ОВГ (как дополнительного критерия к клинико-лабораторным данным), при этом метод ультразвукового исследования более специфичен в разграничении легкой и средней степени тяжести острого вирусного гепатита, нежели средней и тяжелой степени (общая чувствительность -76,3%, общая специфичность - 83,3%).
3. Легкая степень тяжести ОВГ по данным ультразвукового исследования характеризуется гепатомегалней, спленомегалией, увеличением лимфатических узлов, неизмененным желчным пузырем (общая чувствительность - 100%, общгл специфичность - 77,5%).
4. Средняя степень тяжести по данным эхографии, кроме изменений со стороны желчного пузыря и наличия внутрипеченочного холестаза, характеризуется увеличением толщины левой доли печени и площади селезенки (общая чувствительность - 85.1%, общая специфичность - 80%).
5. Тяжелая степень заболевания по данным ультразвукового исследования не имеет качественных отличий от средней, однако увеличение толщины стенки желчного пузыря и площади селезенки становится более выраженным (общая чувствительность - 93,8%, общая специфичность -82,1%).
6. Имеется определенная зависимость данных эхографического и лабораторного обследования пациентов от степени тяжести ОВГ. Так увеличение степени тяжести заболевания прямо коррелирует с уровнем билирубинемии, активностью трансамииаз, увеличением площади селезенки, толщины левой доли печени и стенки желчного пузыря, обратно - с показателями протромбинового индекса. Данные ультразвукового и лабораторного обследования пациентов с ОВГ также взаимосвязаны.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Комплексное ультразвуковое исследование рекомендуется всем пациентам с подозрением на ОВГ, особенно в условиях приемного отделения стационара и амбулаторно-поликлинического звена.
2. Комплексное ультразвуковое исследование необходимо начинать в В - режиме, оценивая наличие и выраженность гепатомегалии, спленомегалии, гиперплазии лимфатических узлов, внутрипеченочного холестаза и изменений со стороны желчного пузыря. Следует также обращай» внимание на эхоструктуру, эхогенность и сосудистый рисунок печени.
3. При оценке спленомегалии целесообразно оценивать не линейные размеры селезенки, а площадь всего органа.
4. Изменения стенки желчного пузыря являются показанием для дополнительного исследования ее васкуляризации в режиме ЦЦК.
5. Основными ультразвуковыми признаками ОВГ являются: изменение размеров, эхогенности и однородности ткани печени, усиление ее сосудистого рисунка, а также спленомегалия, увеличение лимфатических узлов в воротах печени и у головки поджелудочной железы и изменения со стороны желчного пузыря.
6. Ключевым признаком, позволяющим отдифференцировать легкую степень тяжести заболевания от средней, является нормальное состояние желчного пузыря.
7. К основным эхографическим критериям средней степени тяжести следует отнести увеличение толщины левой доли печени более 7,0 ± 0,5 см, площади селезенки более 46,4 ± 4,7 см2, толщины стенки желчного пузыря более 4,4 ± 0,3 мм.
8. К основным ультразвуковым критериям тяжелой степени тяжести относятся: наличие внутрипеченочного холестаза, увеличение толщины
левой доли печени более 7,4 ± 0,7 см, площади селезенки более 53,7 ± 20,7 смг и толщины стенки желчного пузыря более 6,3 ± 2,5 мм.
9. Следует помнить, что результаты ультразвукового исследования являются уточняющими и дополнительными к данным, полученным в ходе комплексного клинико-лабораторного обследования пациента, а. потому не могут рассматриваться в отрыве от них.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
1.Балашов А.Т. Ультразвуковые признаки степеней тяжести острых вирусных гепатитов: клинико-лабораторные и ультразвуковые параллели / А.Т. Балашов, Е.Л. Ковтунович // Материалы 3 науч.-практ. конф. с междунар. участием.- Петрозаводск, 2004. - С. 105 - 106.
2.Балашов А.Т. Эхография как дополнительный критерий в определении степе™ тяжести острого вирусного гепатита / А.Т. Балашов, Е.Л. Ковтунович II Материалы 3 науч.-практ. конф. с междунар. участием-Петрозаводск, 2004. - С. 81 - 82.
3. Балашов А.Т. Возможности ультразвукового исследования в оценке степени тяжести острых вирусных гепатитов / А.Т. Балашов, Е.Л. Ковтунович // Ультразвуковая и функциональная диагностика.- 2005, №2. -С.144-144.
4. Балашов А.Т. Дифференциальная диагностика «пузырных» симптомов при остром вирусном гепатите и остром холецистите / А.Т. Балашов, Е.Л. Ковтунович // Материалы 3. конф. с междунар. участием. -Хургада, 2004. - С. 17-17.
5. Балашов А.Т. Возможности ультразвуковой диагностики степеней тяжести желтушной формы ОВГ: ультразвуковая и лабораторная корреляция. - /А.Т. Балашов, Е.Л. Ковтунович // Материалы 3. конф. с междунар. участием. - Хургада, 2004. - С. 18-18.
6. Балашов А.Т. Возможность использования ультразвукового исследования при определении степени тяжести острого вирусного гепатита (обзор литературы) / А.Т. Балашов, Е.Л. Ковтунович // Медицинская визуализация. - 2007, №1. - С.32 - 37.
7. Балашов А.Т. Эхография как дополнительный критерий в определении степени тяжести острого вирусного гепатита / А.Т. Балашов, Е.Л. Ковтунович // Медицинская визуализация. - 2007, №2. - С. 44- 50.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АлАТ - аланинаминотрансфераза АсАТ - аспартатаминотрансфераза ДЧ - диагностическая чувствительность ОВГ - острый вирусный гепатит ПТИ - протромбиновый индекс ЩФ - щелочная фосфатаза
НВзА§ - поверхностный антиген вириона вируса гепатита В
Формат 60x84/16 Заказ № 125
Подписано в печать 23.01.09
Объем 1 п.л. Тираж юо экз.
Типография BMA им. С.М. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6
Оглавление диссертации Ковтунович, Елена Леонидовна :: 2009 :: Санкт-Петербург
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ.
Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ И ПРОБЛЕМЫ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ В ОПРЕДЕЛЕНИИ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ОСТРОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА (обзор литературы).
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Общая характеристика обследованных больных.
2.2. Методы исследования больных.
2.2.1. Клиническое обследование.
2.2.2. Биохимическое исследование крови и клинико-лабораторные критерии оценки тяжести острого вирусного гепатита.
2.2.3. Комплексное ультразвуковое исследование.
2.3. Статистическая обработка полученных данных.
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОЙ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОЙ И УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ ЖЕЛТУШНОЙ ФОРМЫ ОСТРОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНИ
ТЯЖЕСТИ.
3.1. Результаты комплексной клинико-лабораторной и ультразвуковой диагностики пациентов с острым вирусным гепатитом лёгкой степени тяжести.
3.2. Результаты комплексной клинико-лабораторной и ультразвуковой диагностики пациентов с острым вирусным гепатитом средней степени тяжести.
3.3. Результаты комплексной клинико-лабораторной и ультразвуковой диагностики пациентов с острым вирусным гепатитом тяжелой степени.
3.4. Результаты анализа корреляционной зависимости данных эхографии и результатов лабораторного обследования пациентов ОВГ различной степени тяжести.
Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Ковтунович, Елена Леонидовна, автореферат
Актуальность проблемы
В настоящее время заболевания печени в силу их крайне высокой распространенности, трудности диагностики и лечения во многом предопределяют прогноз работоспособности и жизни пациентов. Одну из главных проблем гепатологии составляют вирусные гепатиты. Согласно расчетным данным ВОЗ, сотни миллионов человек в мире инфицированы гепатотропными вирусами. По частоте поражения населения вирусные гепатиты уступают только гриппу и другим острым респираторным заболеваниям [Малеев В.В., 2003]. Высок процент хронизации заболевания: от 10% при остром вирусном гепатите «В» до 80% при остром вирусном гепатите «С». Отдельные авторы отмечают, что хронические гепатиты и циррозы печени занимают ведущие места среди причин госпитализацирт и утраты трудоспособности населения в возрасте 20 - 60 лет [Левитан Б.Н., 2002]. Именно тяжелые исходы острых и хронических заболеваний печени придают этой проблеме большую актуальность.
Социальная значимость вирусных гепатитов подчеркнута Государственной Думой, которая 13.02.2001 г. провела парламентские чтения «О государственной политике по предупреждению распространения в РФ заболеваемости вирусным гепатитом», на которых было подчеркнуто, что проблема вирусных гепатитов переросла из медицинской в общегосударственную, инфекции приобрели катастрофический масштаб и представляют реальную угрозу для здоровья нации.
По выраженности клинических проявлений острый вирусный гепатит (ОВГ) может быть разделен на типичные и атипичные формы. К типичным относят желтушные формы болезни, среди которых по степени тяжести различают легкую, среднетяжелую и тяжелую. Определение степени тяжести ОВГ необходимо практическому врачу для выработки оптимального вида лечения и для предупреждения осложнений.
Диагноз вирусного гепатита устанавливается на основании эпидемиологических, клинических и лабораторных данных. В комплексе диагностических средств, применяемых для определения степени тяжести заболевания, существенную роль играют, в том числе, и методы лучевой диагностики.
Распространенность и доступность ультразвуковой аппаратуры, возможность проведения исследования непосредственно у постели больного, отсутствие лучевой нагрузки и противопоказаний для повторных исследований делает этот метод незаменимым в выявлении самых ранних патологических изменений печени. Однако на вопрос об эффективности применения эхографии в диагностике именно ОВГ различные авторы дают противоречивые ответы. Так, Н. Tchelepi et al. (2002) утверждают, что возможности эхографии при ОВГ крайне ограничены. С.Г. Бурков (1996), наоборот, полагает, что при наличии так называемых «пузырных» симптомов можно с большой долей вероятности распознать ОВГ, а С.С. Бацков (1998) отмечает возможности УЗ метода исследования в разграничении ОВГ «В» от острых и хронических гепатитов другой этиологии.
В настоящее время недостаточно полно описаны ультразвуковые признаки ОВГ, не разработаны и не внедрены в практику оптимальные ультразвуковые критерии оценки степени тяжести заболевания, характеризующие степень повреждения печени. В дальнейшем развитии нуждается изучение их связи с клинико-лабораторными данными. Насущно необходимым является совершенствование комплексной ультразвуковой диагностики для определения степени тяжести ОВГ и его прогноза, так как ультразвуковое исследование позволяет дифференцировать легкую и среднетяжелую степени тяжести, в то время как клинико-лабораторные критерии наиболее надежны лишь при определении тяжелой степени заболевания.
Таким образом, все вышеизложенное обусловливает высокую актуальность и значимость целенаправленного изучения возможностей ультразвукового метода исследования в диагностике ОВГ различной степени тяжести.
Целью настоящего исследования является повышение точности диагностики степени тяжести ОВГ с помощью комплексного ультразвукового исследования.
Для достижения указанной цели были определены следующие задачи:
1. Уточнить ультразвуковую семиотику ОВГ.
2. Выявить основные ультразвуковые признаки степеней тяжести данного заболевания.
3. Определить возможности комплексного ультразвукового исследования в диагностике степени тяжести желтушной формы ОВГ.
4. Провести сравнительный и корреляционный анализ биохимических критериев и эхографических признаков у пациентов с ОВГ различной степени тяжести.
Научная новизна
Работа является отечественным трудом, посвященным целенаправленному исследованию возможностей ультразвукового исследования в определении степени тяжести ОВГ.
Подробно изучены и систематизированы данные эхографических и гем о динамических изменений гепатобилиарной системы у больных желтушной формой ОВГ различной степени тяжести.
Определены четкие ультразвуковые критерии, позволяющие (в комплексе с лабораторными данными) надежно дифференцировать легкую и среднюю степени тяжести заболевания.
Продемонстрированы возможности эхографии в определении прогноза развития заболевания.
Проведен анализ корреляционной зависимости ультразвуковых и лабораторных данных со степенью тяжести ОВГ, а также между собой.
Практическая значимость
Результаты проведенного исследования позволяют установить степень тяжести гепатита в первые сутки поступления пациента в стационар.
Даны четкие ультразвуковые критерии, соответствующие различным степеням тяжести ОВГ, что существенно упрощает постановку правильного диагноза.
Показано, что именно «пузырные» симптомы и внутрипеченочный холестаз являются ключевыми диагностически признаками, позволяющими надежно дифференцировать среднюю и тяжелую степени тяжести ОВГ от легкой.
Выявлены определенные зависимости лабораторных показателей с данными ультразвукового исследования, что позволяет в некоторых случаях по результатам эхографии прогнозировать наличие у пациентов биохимических сдвигов.
Разработанный перечень ультразвуковых критериев, в дополнение к клинико-лабораторным данным, обеспечивает более раннюю диагностику степени тяжести ОВГ, что значительно сокращает время установления диагноза и повышает эффективность лечения. Особенно актуальным становится это в условиях амбулаторно-поликлинического звена и приемного отделения стационара.
Положения, выносимые на защиту
1. Комплексное ультразвуковое исследование является высокоинформативным методом лучевой диагностики ОВГ, позволяющим в комплексе с клинико-лабораторными данными определить степень тяжести заболевания.
2. Основными ультразвуковыми критериями диагностики степени тяжести ОВГ являются состояние печени, селезенки, желчных протоков и желчного пузыря.
3. Данные ультразвукового и лабораторного методов исследования взаимосвязаны не только со степенью тяжести заболевания, но и между собой.
Апробация и внедрение работы
Основные положения диссертационной работы доложены на Международной научно-практической конференции «Болезнь Ходжкина» (Петрозаводск, 2003), на Конференции с международным участием «Диагностика в клинической медицине» (Хургада. Египет, 2006), а также на Международной научно-практической конференции «Интервенционная радиология» (Петрозаводск, 2006).
Результаты исследования используются в практической работе отделения лучевой и функциональной диагностики МУЗ Кольская центральная районная больница, а также внедрены в учебный процесс на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии Петрозаводского государственного университета.
Апробация работы состоялась 30 октября 2008 г. на заседании кафедр лучевой диагностики и лучевой терапии и госпитальной терапии Петрозаводского государственного университета.
По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 3 в изданиях, рекомендованных ВАК.
Структура и объем диссертации
Заключение диссертационного исследования на тему "Ультразвуковые признаки степеней тяжести острых вирусных гепатитов: клинико-лабораторные и ультразвуковые параллели"
ВЫВОДЫ
1. Комплексное ультразвуковое исследование является высокоинформативным методом лучевой диагностики острого вирусного гепатита. Основными ультразвуковыми признаками заболевания являются гепатомегалия, спленомегалия. увеличение лимфатических узлов в воротах печени и у головки поджелудочной железы, изменения со стороны желчного пузыря. Дополнительными эхографическими признаками являются изменения эхогенности, эхоструктуры и выраженности сосудистого рисунка печени.
2. Ультразвуковые критерии состояния печени, желчных путей, и селезёнки, составляют основу эхографической диагностики степени тяжести острого вирусного гепатита (как дополнительного критерия к клинико-лабораторным данным), при этом метод ультразвукового исследования более' специфичен в разграничении лёгкой и средней степени тяжести острого вирусного гепатита, нежели средней и тяжёлой степени (общая чувствительность - 76,3%, общая специфичность - 83,3%).
3. Лёгкая степень тяжести острого вирусного гепатита по данным ультразвукового исследования характеризуется гепатомегалией, спленомегалией, увеличением лимфатических узлов, неизмененным желчным пузырем (общая чувствительность -100%, общая специфичность - 77,5%).
4. Средняя степень тяжести по данным эхографии, кроме изменений со стороны желчного пузыря и наличия внутрипеченочного холестаза, характеризуется увеличением толщины левой доли печени и площади селезёнки (общая чувствительность - 85,1%, общая специфичность - 80%).
5. Тяжёлая степень заболевания по данным ультразвукового исследования не имеет качественных отличий от средней, однако увеличение толщины стенки желчного пузыря и площади селезёнки становится более выраженным (общая чувствительность - 93,8%, общая специфичность - 82,1%).
6. Имеется определенная зависимость данных эхографического и лабораторного обследования пациентов от степени тяжести острого вирусного гепатита. Так увеличение степени тяжести заболевания прямо коррелирует с уровнем билирубинемии, активностью трансаминаз, увеличением площади селезёнки, толщины левой доли печени и стенки желчного пузыря, обратно - с показателями протромбинового индекса. Данные ультразвукового и лабораторного обследования пациентов с острым вирусным гепатитом также взаимосвязаны.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Комплексное ультразвуковое исследование рекомендуется всем пациентам с подозрением на острый вирусный гепатит, особенно в условиях приёмного отделения стационара и амбулаторно-поликлинического звена.
2. Комплексное ультразвуковое исследование необходимо начинать в В-режиме, оценивая наличие и выраженность гепатомегалии, спленомегалии, гиперплазии лимфатических узлов, внутрипечёночиого холестаза и изменений со стороны желчного пузыря. Следует также обращать внимание на эхоструктуру, эхогенность и сосудистый рисунок печени.
3. При оценке спленомегалии целесообразно оценивать не линейные размеры селезёнки, а площадь всего органа.
4. Изменения стенки желчного пузыря являются показанием для дополнительного исследования ее васкуляризации в режиме ЦДК.
5. Основными ультразвуковыми признаками острого вирусного гепатита являются: изменение размеров, эхогенности и однородности ткани печени, усиление её сосудистого рисунка, а также спленомегалия, увеличение лимфатических узлов в воротах печени и у головки поджелудочной железы и изменения со стороны желчного пузыря.
6. Ключевым признаком, позволяющим дифференцировать лёгкую степень тяжести заболевания и среднюю, является нормальное состояние желчного пузыря.
7. К основным эхографическим критериям средней степени тяжести следует отнести увеличение толщины левой доли печени более 7,0 ± 0,5 см, площади селезенки более 46,4 ± 4,7 см2, толщины стенки желчного пузыря более 4,4 ± 0,3 мм.
8. К основным ультразвуковым критериям тяжёлой степени тяжести относятся: наличие внутрипеченочного холестаза, увеличение толщины левой доли печени более 7,4 ± 0,7 см, площади селезёнки более 53,7 ± 20,7 см2 и толщины стенки желчного пузыря более 6,3 ± 2,5 мм.
9. Следует помнить, что результаты ультразвукового исследования являются уточняющими и дополнительными к данным, полученным в ходе комплексного клинико-лабораторного обследования пациента, а потому не могут рассматриваться в отрыве от них.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Ковтунович, Елена Леонидовна
1. Амосов А.Д. Гепатит В / А.Д. Амосов. Изд.2-ое, перераб., доп. Кольцово, 2001.-288 с.
2. Басистова А.А. Актуальные вопросы деятельности научно-практического центра детской гепатологии / А.А. Басистова // 8 конгр. педиатров России. М., 2001.-С. 12-12.
3. Бацков С.С. Ультразвуковой метод исследования в гастроэнтерологии / С.С. Бацков. СПб,: Б.и., 1995. - 184 с.
4. Бацков С.С. Ультразвуковой метод исследования в гепатологии и панкреатологии /С.С. Бацков. СПб,: Б.и., 1998. - 167 е., (издание 2-ое, исправленное и дополненное).
5. Блохина Н.П. Лечение острого гепатита с препаратами иитерферонового ряда / Н.П. Блохина, Н.Н. Цурикова // Вирусные гепатиты: Достижения и перспективы. 2002. - №2(15). - С. 12 - 12.
6. Бондаренко А. Л. Вирусные гепатиты у подростков. / А. Л. Бондаренко -Киров.: изд, 2002. - 372 с.
7. Бондаренко А.Л. Клинико-иммуногенетическая характеристика и исходы микст-гепатита А+В / А.Л. Бондаренко, В.Н. Устюжанинов и др. // Тез. 6 Рос. съезда врачей- инфекционистов. -СПб., 2003. С. 46 - 47.
8. КБрюховецкий Ю.А. Ультразвуковое исследование желчновыводящей системы / Ю.А. Брюховецкий // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. -1994. № 2. - С. 101-126.
9. Буеверов А.О. Острый вирусный гепатит В / Буеверов А.О. // Consilium Medicum. 2002. - Т.4. -№6. - С. 24 - 28.
10. З.Бурков С.Г. Изменения желчевыделительной системы / по данным эхографии / у пациентов пожилого и старческого возраста / С.Г. Бурков // Рус. мед. журн. 1996. - Т. 4. -№ 7. - С. 418 - 420.
11. Быковский В.А. Эхография при абдоминальной патологии у детей (протоколирование результатов исследований) / В.А. Быковский. 1-е изд. -М.: Реальное время, 2001. - 184с.
12. Быстрова Т.Н. Динамика клинического течения гепатита в зависимости от интенсивности эпидемического процесса / Т.Н. Быстрова, К.В. Блохин, Т.Г.Макарова // Тез. 6 Рос. съезда врачей- инфекционистов.-СПб., 2003. С. 59 -59.
13. Васильев В.А. Возможности ультразвуковой допплерографии портальной системы в диагностике вирусных гепатитов / В.А. Васильев, Н.А. Лисаченко, К.Б. Цеханович // Материалы 3 науч.-практ. конф. с междунар. участием.-Петрозаводск, 2004. С. 82 - 83.
14. Виноградова Е.Н. Вирусные гепатиты В и С (проблемы диагностики и терапии).: дис.д-ра мед. наук / Е.Н. Виноградова. СПб., 1997. -167 с.
15. Выставкина Г.В. Лечение Урсосаном холестаза при острых и хронических гепатитах у детей / Г.В. Выставкина, А.Г. Писарев, В. Ф. Учайкин // Детские инфекции. 2002. - №1. - С. 40 - 42.
16. Галицина Л.Е. Клинико-биохимическая характеристика вирусного гепатита А у взрослых / Л.Е. Галицина // Тез. 6 Рос. съезда врачей- инфекционистов. -СПб., 2003. С. 84 - 84.
17. Галкина Я.А. Преджелтушная фаза острого вирусного гепатита -возможности эхографии у детей / Я.А. Галкина, М.И. Пыков и др// Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2001. - №1. - С. 41- 44.
18. Гальперин Э. И. Ультразвуковая допплеровская оценка функционального резерва печени / Э.И. Гальперин, Г.Г. Ахаладзе, Ф.Н. Насиров // Хирургия. -1992.-№1,-С. 18 -22.
19. Гранатов В.М. Течение вирусных гепатитов В, С, В+С у лиц, страдающих дис бактериозом кишечника / В.М. Гранатов, И.А. Хорошилова // Тез. 6 Рос. съезда врачей- инфекционистов. СПб. - 2003. - С. 94 - 95.
20. Гусев Д.А. Клинико-лабораторная и морфологическая характеристикаманифестных форм микст-гепатита В+С у лиц молодого возраста: дис.канд.мед. наук / Д.А. Гусев; ВМедА. СПб., 2001. - 142 с.
21. Дворяковская Г.М. Возможности эхографии в диагностике аутоиммунного гепатита у детей / Г.М. Дворяковская, А.С. Потапов, И.В. Дворяковский.// Sonoace international. 2003. - № 11. - С. 73 - 78 .
22. Дворяковский И.В. Эхография внутренних органов у детей / И.В. Дворяковский . М.: Медицина, 1994. - 268 с.
23. Дворяковский И.В. Ультразвуковая диагностика в педиатрии / И.В. Дворяковский, В.И. Чурсин, В.В. Сафронов . JL: Медицина, 1987. - 160 С.
24. Ершов Ф.И. Новые лекарственные средства в терапии вирусных гепатитов / Ф.И. Ершов, Н.В. Касьянова // Инфекции и антимикробная терапия. 2001. -Т.З, №1. ~ С. 18-19.
25. ЗЗ.Зуевская С.Н. Клинико-патогенетическое значение возбудителей кишечных инфекций при вирусных гепатитах / С.Н. Зуевская, О.Ф. Белая, Е.В. Волчкова // Тез. 6 Рос. съезда врачей- инфекционистов. СПб., 2003. - С. 150 - 151.
26. Ивашкин В.Т. Клиническая гепатология сегодня и завтра / В.Т. Ивашкин,
27. A.О. Буеверов // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2002. - Т.12, №1. - С. 4 - 6.
28. Ильина Е.Н. Изменчивость генома HCV при лабораторном мониторинге больных острым вирусным гепатитом / Е.Н. Ильина, В.М. Говорун, Е.А.Климова // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.2002. Т. 12, N1.-C. 31-36.
29. Ильина Е.Н. Некоторые аспекты лабораторной диагностики вирусных гепатитов В и С / Е.Н. Ильина, В.М. Говорун, И.О. Иваников // Терапевт, арх.2003. Т.75, - N4. С. 84 - 86.
30. Казанцев А.П. Справочник по инфекционным болезням. 3-е изд., переработанное и дополненное / А.П. Казанцев, B.C. Матковский. М.: Медицина, 1985.-389 с.
31. Казанцев А.П. Справочник по инфекционным болезням / А.П. Казанцев,
32. B.C. Матковский . Кишинёв: Картя Молдавенескэ, 1989. - 407с.
33. Калинина О.В. Молекулярная эпидемиология гепатита С / О.В. Калинина,
34. C.JI. Мукомолов // Вирусные гепатиты: достижения и перспективы. 2000. -№10(3).-С. 9-15.
35. Киселев В.П. Особенности острых вирусных гепатитов В и С у наркопотребителей / В.П. Киселев, И.Г. Ситников, М.Ю. Осипов// Тез. 6 Рос. съезда врачей- инфекционистов . СПб., 2003. - С. 169 - 170.
36. Клименко Е.Ф. Сопоставление ультразвуковых и морфологических данных при диффузных заболеваниях печени / Е.Ф. Клименко, А.Р. Мошич // Эхография. 2000. - Т.1, №4. - С. 395 - 397.
37. Клиническая ультразвуковая диагностика: Руководство для врачей: в 2-х т / Под ред. Н. М. Мухарлямова. М.: Медицина, 1987. - Т.1. - 328 с.
38. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике: в 2-х т. / Под ред. В.В. Митькова.-М.: Видар, 1996. -Т.1.-323 с.
39. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике в педиатрии / Под ред. М.И. Пыкова, К.В. Ватолина. М.: Видар, 1998. - 100 с.
40. Кудрявцева А. А. Дифференциальная диагностика острого вирусного гепатита и калькулёзного холецистита / А.А. Кудрявцева // Ультразвуковая диагностика. 1997. - №4. - С. 81- 85.
41. Кунцевич Г.И. Оценка состояния портального кровообращения у больных циррозом печени по данным дуплексного сканирования / Г.И. Кунцевич, Е.А. Белолапотко, Г.В. Сидоренко// Визуализация в клинике. 1994. - №5. - С. 33 -39.
42. Кунцевич Г.И. Возможности дуплексного сканирования для оценки кровотока в артериях и венах брюшной полости / Г.И. Кунцевич, Н.И. Кокова, Е.А. Белолапотко // Визуализация в клинике. 1995. - №6. - С. 33 -38.
43. Ласкарева Л.Н. Клинико-лабораторная характеристика верифицированных вирусных гепатитов у детей / Л.Н. Ласкарева, В.Ф. Баликин, В.М. Сухарев // Вестн. Ивановской мед. акад. 1997. -Т. 2, №4. - С. 78 - 80.
44. Левитан Б.Н. 50-летний опыт клинического изучения цирроза печени /Б.Н. Левитан, А.В. Дедов // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2002. - Т. 12, №1. - С. 16- 76.
45. Лемешко З.А. Ультразвуковая диагностика в гастроэнтерологии: возможности совершенствования / З.А. Лемешко // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2003. - Т. 13, №1. - С. 36 -42.
46. Лефтерова О.А. Развитие вспышки гепатита А в условиях активной иммунопрофилактики вакциной "Хаврикс " / О.А. Лефтерова, А.А. Шульдяков // Тез. 6 Рос. съезда врачей- инфекционистов. СПб., 2003. - С. 206 - 207.
47. Лобзин Ю. В. Острые гепатиты: клиника, диагностика, лечение / Ю.В. Лобзин, К.В. Жданов, Д. А. Гусев // Воен.-мед. журн. 2002. - Т. 323. Прил. «актуальные проблемы гепатологии: эпидемиология вирусных гепатитов» - С. 36-51.
48. Лобзин Ю. В. Вирусные гепатиты: клиника, диагностика, лечение / Ю. В. Лобзин, К. В. Жданов, Д. А. Гусев СПб: ООО «издательство ФОЛИАНТ», 2003.- 192 с.
49. Логинов А.С. Хронические гепатиты и циррозы печени / А.С. Логинов, Ю.Е. Блок. М.: Медицина, 1987. - 272 с.
50. Майер К.П. Гепатит и последствия гепатита : пер. с нем. / К.П. Майер. М.: Геотар . Медицина, 1999. -423с.
51. Малеев В.В. Вирусные гепатиты. Вопросы диагностики и лечения /В.В. Малеев, В.Ф. Кузнецов, А.В. Кузнецов // Тез. 6 Рос. съезда врачей-инфекционистов. СПб., 2003. - С. 227 - 227.
52. Малый В.П. Динамика уровней С-реактивного белка и оксида азота при HBV- инфекции / В.П. Малый , Т.И. Лядова. С.Б. Лавелин // Тез. 6 Рос. съезда врачей- инфекционистов. СПб., 2003. - С.230 - 230.
53. Матрос О.И. Клинико-эпидемиологическая характеристика HCV-инфекции в Алтайском крае / О.И. Матрос // Тез. 6 Рос. съезда врачей- инфекционистов. -СПб., 2003. - С. 244 - 244.
54. Медведев В.Н. Алкогольная болезнь печени / диагностика и лечение острого и хронического алкогольного гепатита / В.Н. Медведев, Н.И Кораблин // Consilium-Medicum. 2002. - Т.4, №7; прил. - С. 36 - 40.
55. Меньшикова М.Г. Особенности эпидемиологической диагностики при вирусном гепатите А / М.Г. Меньшикова, В.И. Сергевнин, С.Д. Новгородова //. Тез. 6 Рос. съезда врачей- инфекционистов. СПб. - 2003. - С. 248 - 248.
56. Митьков В.В. Оценка портального кровотока при циррозе печени / В.В.Митьков, М.Д. Митькова, И.Г. Федотов // Ультразвуковая диагностика. -2000.-№4.-С. 10- 17.
57. Михайлов М.И. TTV новый вирус, ассоциированный с посттрансфузионным гепатитом / М.И. Михайлов // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1999. - Т.9, №9 (3). - С. 36 - 40.
58. Михайлова Е.А. Подострый некроз печени при гепатите А у больного старшей возрастной группы / Е.А. Михайлова, И.В. Отмахова // Вирусные гепатиты: Достижения и перспективы. 2002. - №2 (15). - С. 16 - 6.
59. Надинская М.Ю. Заболевания печени, протекающие с синдромом внутрипеченочного холестаза / М.Ю. Надимская // Consilium-Medicum. 2002. -Т.4, №6. -С.21-22.
60. Никольская М.В. Клинико-иммунологические особенности микст-гепатита В+С у молодых наркоманов / М.В. Никольская // Тез. 6 Рос. съезда врачей-инфекционистов. СПб., 2003. - С. 277 - 277.
61. Нисевич Н. И. Инфекционные болезни у детей / Н.И. Нисевич, Ф.М. Учайкин. М.: Медицина. 1990. - 457 с.
62. Ногаллер A.M. Гепатология на рубеже веков / A.M. Ногаллер // Клинич. медицина. 2002. - Т.80, №9. - С. 13 - 17.
63. Подымова С. Д. Болезни печени: руководство для врачей / С.Д. Подымова. -3-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 1998. - 704с.
64. Подымова С.Д. Вирусные гепатиты у пожилых пациентов. Особенности эпидемиологии, клинической картины, профилактики и лечения / С.Д. Подымова, А.Г. Азов // Вирусные гепатиты: Достижения и перспективы. -2001. № 1(11). - С. 3 - 5.
65. Постовит В.А. Инфекционные болезни / В.А. Постовит. СПб.: СОТИС, 1997.-350 с.
66. Рейзис А.Р. Гепатит С у детей и подростков / А.Р. Рейзис // Лечащий врач. -2003.-N3.-С. 66-68.
67. Руководство по ультразвуковой диагностике / Б.Брейер, С.А. Вругуера, Н.А. Харби и др.; ред. П.Е. Пальмера; ВОЗ. М.: Медицина, 2000. - 333 с.
68. Рыжова Ю.Л. Индикация HBV ДНК в прогнозировании угрозы хронизации при остром гепатите В / Ю.Л. Рыжова, Е.А. Фомин, О.В. Калинина // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1998. - Т.5, №5. - С. 206 -207.
69. Серов В.В. Хронический вирусный гепатит / В.В. Серов, З.Г. Апросина. -М.: Медицина, 2002. 384 с.
70. Соринсон С.Н. Интенсивная терапия вирусного гепатита / С.Н. Соринсон // Терапевт, арх. 1979. -Т.51, №2. - С. 88 - 90.
71. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты / С.Н. Соринсон. 2-е изд. - СПб.: Теза, 1997.- 131с.
72. Титов В.В. Проблемы и перспективы комбинированной терапии хронического вирусного гепатита С / В.В. Титов, Т.Е. Лисукова, В.В. Малеев // Тез. 6 Рос. съезда врачей- инфекционистов. СПб., - 2003. - С. 379 - 379.
73. Толоконская Н.П. Клинико-эпидемиологические критерии оценки парентеральных вирусных гепатитов / Н.П. Толоконская, Н.Г. Патурина, Г.П. Куржуков // Тез. 6 Рос. съезда врачей- инфекционистов. СПб., 2003. - С. 383 -383.
74. Ультразвуковая диагностика. Допплерография (практ. руководство) / Под ред. В.В. Митькова- М. : Видар, 1999. 1000 с.
75. Ультразвуковые методы исследования в неонатологии: Учеб. пособие / Под ред. Л.И. Ильенко. Е.А. Зубаревой, В.В. Митькова. М.: РГМУ-РМАПО, 2003. - 108 с.
76. Фаворов М.О. Антитела к вирусу гепатита С классов IgM и IgG / М.О. Фаворов, Т.Л. Яшина, О,О. Знойко // Вопр. вирусол. -1991. Т.36, № 4. - С. 281 -284.
77. Вб.Фарбер Н. А. Критерии степени тяжести острого вирусного гепатита / Н.А. Фарбер, Е. С. Кетеладзе, Е.А. Малышев // Терапевт, арх. 1979. - Т.51, №2. - С. 82-88.
78. Федотов И.Г. Значение допплерографии сосудов чревного русла на фоне пищевой нагрузки в диагностике диффузных заболеваний печени / И.Г. Федотов, В.В. Митьков // Ультразвуковая и функциональная диагностика. -2001. №2.-С. 19-24.
79. Физиология человека / Под ред.Р. Шмидта, Г. Тевса . М. :Мир, 1996. - Т. 2 - 645 с.
80. Хазанов А.И. Этиологические профили, диагностика и исходы острого вирусного гепатита у больных, леченных стационарно в последние 20 лет /А.И. Хазанов, С.В. Пономарёв, Е.Н. Кубенский // Рос. мед. вести. 2000. - №2. - С. 30-36.
81. Хазанов А.И. Современные проблемы вирусных и алкогольных заболеваний печени / А.И. Хазанов // Клинич. медицина. 2002. - Т. 12, №3. - С. 14-16.
82. Хазанов А.И. Современные проблемы вирусных и алкогольных болезней печени / А.И. Хазанов // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2002. - Т. 12, №2. - С. 6 - 15.
83. Хронические гепатиты и циррозы печени у военнослужащих: (методические рекомендации по теме НИР 2.01.181.п. 12) / науч. рук. Ю.В. Лобзин; ответст. исп. К.В. Жданов; гл.воен. мед.упр., ВМедА. - СПб.:Б.и., 2003. - 41 с.
84. Цыб А.Ф. Ультразвуковая биометрия органов и сосудов брюшной полости и забрюшинного пространства / А.Ф. Цыб, А.И. Дергачев // Терапевт, арх. 1989. - Т.61, №4. - С. 150 - 153.
85. Черешнева Ю.Н. Возможности визуализирующих методов в исследовании гемодинамики печени / Ю.Н. Черешнева, В.В. Митьков // Ультразвуковая диагностика. 2000. - №3. - С. 103 - 111.
86. Чистякова Е. Ф. Особенности течения гепатита А у больных с маркерами вирусов В и С / Е.Ф. Чистяков // Актуальные проблемы внутренней медицины и стоматологии: Сб. науч. тр. СПб., 1997. - С. 273-273.
87. Чуба П.С. Диагностическая ценность ультразвукового исследования у больных вирусным гепатитом, которые употребляют наркотики / П.С.Чуба // Сучасш шфекцн. 2000. - № 3. - С. 34 - 37.
88. Чуйкова К.И. Клинико-эпидемиологическая характеристика парентеральных вирусных гепатитов в г. Томске в 2000-2002 гг./ К.И. Чуйкова, Т.А. Ковалева, И.С. Евстигнеева // Тез. 6 Рос. съезда врачей- инфекционистов. СПб., - 2003. С. 433-434.
89. Шерлок Ш. Заболевания печени и желчных путей: пер. с англ. / Ш. Шерлок, Дж. Дули. М.: ГЕОТАР; Медицина, 1999. - С. 168 - 308.
90. Шкляр Г.М. Клинико-эпидемиологические особенности вирусного гепатита А у лиц, страдающих наркотической зависимостью / Г.М. Шкляр, В.А. Иванис, С.А. Петухова // Тез. 6 Рос. съезда врачей- инфекционистов. СПб., 2003.-С. 440-440.
91. Шляхтенко Л.И. Прогноз эпидемического процесса гепатитов В и С на ближайшие десятилетия и вытекающие из него задачи / Л.И. Шляхтенко, Л.Г. Сулягина, Е.П. Шаргородская // Тез. 6 Рос. съезда врачей-инфекционистов. -СПб., 2003. С. 441-441.
92. Ющук Н.Д. Пункционная биопсия печени и возможности неинвазивного мониторинга фиброза при хроническом вирусном гепатите С / Н.Д. Ющук, О.О. Знойко, Н.Х. Сафиуллина // Клинич. перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2002. - №1. - С.9 - 13.
93. Яхонтова О.И. Значимость факторов риска в развитии хронических вирусных гепатитов В и С / О.И. Яхонтова, М.Э. Шубина, Л.Н. Валенкевич // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2002. - Т. 12, №5. - С. 29 -29.
94. Abu-Yousef М.М. Normal and respiratory variation of the hepatic and a portal venous Doppler waveform with simultaneous electrocardiographic correlation / M. M. Abu-Yousef// J. Ultrasound Med. 1992. - Vol. 11. - P. 263 - 268.
95. Alter H.J. The hepatitis С virus and its relationship to the clinical spectrum of NANB hepatitis / H. J. Alter // J. Gastroenterol. 1990; (suppl.l). - P. 78 - 94.
96. Ballardini G. Quantitative liver parametrs of HCV infection- relation to HCV genotypes, viremia and response to interferon treatment / G. Ballardini, A. Manzin et al. // J. Hepatology. 1997. - Vol.26, №4. - P. 779 - 786.
97. Bohotin C. Hepatic artery hemodynamics in acute viral hepatitis / C. Bohotin, V. Leca et al. // Rom J. Physiol. 999. - Vol. 36, № 1-2. - P. 3 - 9.
98. Bolondi L. Doppler flowmetry clinical applications in portal hypertensive patients. Portal hypertension (clinical and physiological aspects) / L. Bolondi, S. Gaiani. L. Barbara // Springer Verlag. - 1991. - Ch. 13. - P. 161 - 182.
99. Bolondi L. Ultrasonography in the Diagnosis of portal hypertension: diminished response of portal vessels to respiration / L. Bolondi, L. Gandolfi et al. // Radiology. 1982. -Vol. 142. - P. 167 - 172.
100. Bolondi L. Liver cirrhosis: changes of Doppler waveform of hepatic veins / L. Bolondi, Li Bassi et al. // Radiology. 1991. - Vol. 178. - P. 513 - 516.
101. Bredley D.W. Enterically transmitted non-A, non-B hepatitis / D.W. Bredley // Br. Med. Bull. 1990. - Vol. 46. - P. 442 - 461.
102. Brown H.S. Measurement of normal portal venous blood flow by Doppler ultrasound / H.S. Brown, M. Halliwell et al. // Gut. 1989. - Vol. 30. - P. 503 - 509.
103. Chang К. M. Immunopathology of hepatitis С / К. M. Chang, D. Rehermmann,
104. F. Chisari // Springer Semin Immunopathol. 1997. - №1. - P. 57 - 58.
105. Chawla Y. Portal hemodynamics in fulminant hepatic failure as assessed by duplex Doppler ultrasonography / Y. Chawla, A. Sreedharan et al. // Dig Dis. Sci. -2001. Vol. 46, №3. - P. 504 - 508.
106. Cho S. W. In situ detection of hepatitis С vims RNA in liver tissue using a digoxigenin- labeled probe created during a polimerase chain reaction / S. W. Cho, S.
107. G. Hwang et al. // J. Med. Virol. 1996. -Vol. 48, № 3. - P. 327 - 333.
108. Coo Q-I. Isolation of DNA clon derived from a bloodborn non-A, non-B viral hepatitis genome / Q-I. Coo, G. Kuo et al. // Science. 1989. - Vol. 144. - P. 359 -362.
109. Corsi M. Hepatic echography in acute viral hepatitis / M. Corsi, G. Lorenzon, S. Mesaglio // Radiol. Med. (Torino). 1988. - Vol. 75, №6. - P. 638 - 642.
110. Dagan R, Yagupsky P, Barki Y. Acute ascites accompanying hepatitis A infection in child / R. Dagan, P. Yagupsky, Y. Barki // Infection. 1988. - Vol. 16, №6. -P. 360-361.
111. Dauzat M. Meal induced changes in hepatic and splanchnic circulation : a noninvasive Doppler study in normal humans / M. Dauzat, M. Lafortune, H. Patriquin et al. // Eur. J. Appl. Physiol. Occup. Physiol. 1994. - Vol. 68. - P. 373 -380.
112. Descamps-Latscha B. Relationship between Thl and Th2 type cytokines and HLA- linked genetic control of hepatitis В vaccine response / B. Descamps-Latscha, S. Caillat- Zusman et al. // Hum. Immunology. 1996. - Vol.47. - P. 119 - 119.
113. Di Martino V. Long-term longitudinal study of intrahepatic hepatitis С virus replication after liver transplantation / V. Di Martino, F. Saurini et al. // Hepatology.- 1997. Vol. 26, №5. - P. 1343 - 1350.
114. Dietrich C.F. Sonographic detection of perihepatic lymph nodes: technique and clinical value / C.F. Dietrich, S. Zeuzem // Z. Gastroenterol. 1999. - Vol. 37, №2. -P. 141-151.
115. Dries V. Detection of hepatites С virus in parafin-embedded liver biopsies of patients negative for viral RNA in serum / V. Dries, I. von Both et al. // Hepatology.- 1999. Vol. 28, № i. p. 223 - 229.
116. Eberle F. The size of the gallbladder in acute viral hepatitis / F. Eberle, D. Pfeilsticker , G. Rettenmaier // Ultraschall. Med. 1984. - Vol. 5, № 3. - P. 108 -110.
117. Fabris P. TTV infection in pations with acute hepatitis / P. Fabris et al. // J. Hepatol. 2000. - Vol. 32, № 4. - P.661 - 665.
118. Fagan E. Persistence of hepatitis A virus in fulminant hepatitis and after liver transplantation / E. Fagan, G. Yourself et al. // J. Med. Virol. 1990. - №2. - P. 131 - 136.
119. Freeny P.C. Portal hypertension and hepatic veno-occlusive disease / P.C. Freeny // Radiology. 1986. - Vol. 154. - P. 1 - 10.
120. Gaiani S. Effect of meal on portal hemodynamics in healthy humans and in patients with chronic liver disease / S. Gaiani, L. Bolondi et al. // Hepatology. 1989. -Vol.9.-P. 815-819.
121. Giorgio A. Ultrasound evaluation of uncomplicated and complicated acute viral hepatitis / A. Giorgio, P. Amoroso et al. // J. Clin. Ultrasound. -1986. Vol. 14, №9. - P. 675 - 679.
122. Giusti G. Clinikal and histolodikal aspects of chronic HCV infection and cirrhosis / G. Giusti, G. Pasquale et al. // Hepatogastroenterolody. 1993. - Vol.40. -P.365 - 369 .
123. Haag K. Correlation of duplex sonography findings and portal pressure in 375 patients with portal hypertension / K. Haag, M. Rossle et al. // Am. J. Roentgenol. -1999. Vol. 172. - P. 631 - 635.
124. Hadchouel M. Acute viral hepatitis in children / M. Hadchouel // Rev. Prat. -1990. Vol. 40, №18. - P. 1667 - 1671.
125. Hermier M. Cholestatic form of viral hepatitis and thickening of the walls of the intrahepatic bile ducts / M. Hermier, J.M. Pouillaude et al. // Arch. Fr. Pediatr. -1987. Vol. 44, №8. - P. 615 - 616.
126. Hermier M. Acute cholecystitis disclosing A virus hepatitis / M. Hermier, B. Descos et al. // Arch. Fr. Pediatr. 1985. - Vol. 42, №7. - P. 525 - 529.
127. Hiroshi Oka. Fulminant Hepatitis / Oka Hiroshi // Asian Med. J. 1990. - Vol. 33, №2. - P. 678-684.
128. Johansen K. Duplex ultrasonography of the portal vein / K. Johansen, M. Paun // Surg. Clin. N. Am. 1990. - Vol. 70. - P. 181- 190.
129. Kato N. Quantification of hepatitis С virus by competitive reverse transcription polymeraze chain reaction: Increase of the virus in advanced liver disease / N. Kato, O. Yokosuka et al. // Hepatology. - 1993. - №18. - P. 16 - 20.
130. Kliem V. Relationship between HLA status and HBV infection in Caucasians / V. Kliem, D. Chen et al. // Hum. Immunology. 1997. - Vol. 49. - P. 120 - 123.
131. Koslin D.B. Duplex Doppler examination of the liver and portal venous system / D.B. Koslin, L.L. Berland // J. Clin. Ultrasound. 1987. - Vol. 15. - P. 675 - 686.
132. Kurake I. Human lymphocyte responses to hepatatis A virus infected cells: infection production and lysis of infected cells / I. Kurake, L.N. Binn et al. // J. Immunology. - 1985. - Vol.135. - P. 2140 - 2144.
133. Kurtz A.B. Ultrasonic findings in hepatitis / A.B. Kurtz, C. S. Rubin et al. // R. Radiology. 1980. - Vol.135. - P. 717.
134. Lafortune M. Portal venous system measurements in portal hypertension / M. Lafortune, D. Marleau et al. // Radiology. 1984. - Vol. 151. - P. 27 - 30.
135. Leikin E. Intrauterine transmission of hepatitis A virus / E. Leikin, A. Lyzikiewicz et al. // Obstet. Gynecol. 1996. - Vol. 88, № 4 (Pt. 2). - P. 690 - 691.
136. Levine J. Gallbladder wall thickening in acute hepatitis / J. Levine, E. Seidman et al. // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 1986. - Vol. 5, №1. - P. 147 - 149.
137. Lin K. Y. Acute acalculous cholecystitis: Alimited review of the literature / K. Y. Lin // Mt. Sinai J. Med.-1986. Vol. 53. - P. 305 - 309.
138. Lok A. S. F. A young women with chronic hepatitis / A. S. F. Lok, M.F. Gerber // Hepatology. 1993. - №4. - P. 739 - 745.
139. Maresca G. Sonographic patterns of the gallbladder in acute viral hepatitis / G. Maresca, A.M. De Gaetano et al. // J. Clin. Ultrasound. 1984. - Vol. 12, №3. - P. 141 - 146.
140. Maudgal D. P. Gallbladder abnormalities in acute infectious hepatitis. A prospective study /D.P. Maudgal, M.H. Wansbrough-Jones, A.E. Joseph//Dig. Dis. Sci. 1984. - Vol. 29, №3. - P.257 - 260.
141. Mc. Guinnes P. H. Intrahepatic hepatitis С RNA levels do not correlate with degree of liver injury in patients with chronic hepatitis С / P. H. Mc. Guinnes, G. A. Bishop et al. // Hepatology. -1996. -Vol. 23, № 4. P. 676 - 687.
142. Mirvis S. The diagnosis of acute acalculous cholecystitis / S. Mirvis, J. Vainrigt, A. Nelson// Am. J. Roentgenol. 1986. - Vol. 147. - P. 1171 - 1175.
143. Monyasu F. Measurement of portal vascular resistance in patients with portal hypertension / F. Monyasu, O. Nishida et al. // Gastroenterology. 1986. - Vol. 90. -P. 710-717.
144. Moriasu F. "Congestion index" of portal vein / F. Moriasu, O.Nishida et al. // Am. J. Roentgenol. 1986. - Vol. 146. - P. 735 - 739.
145. Nardi P. Enlargement of the lymph nodes of the hilus hepatitis : a further ultrasonographic sign of acute viral hepatitis / P. Nardi, P. Biagi, S. Bocchini // Radiol. Med. (Torino). 1990. - Vol.79, №3. - P. 212 - 214.
146. Narula M.K. Sonographic evaluation of gallbladder in acute viral hepatitis / M. K, Narula, H.P. Sachdev et al. // Indian Pediatr. 1989. - Vol. 26, №7. - P. 636 -640.
147. Negro F. Detection of intrahepatic hepatitis С virus replication by strand-specific semi-quantitative RT-PCR: preliminary application to the livertransplantation model / F. Negro, E. Giostra et al. // J. Hepatology. 1998. - Vol. 29. -P. 1 - 11.
148. Ohnishi K. Portal venous hemodynamic in chronic liver disease: effect of posture change and exercise / K. Ohnishi, M. Saito et al. // Radiology. 1985. - Vol. 155.-P. 757-761.
149. Ohnishi K. Portal hemodynamics in idiopathic hypertension (BantiAs syndrom) / K. Ohnishi, M. Saito et al. // Gastroenterology. -1987. Vol. 92. - P. 757 - 761.
150. Pablo R. Hepatic imading. An Overview / R. Pablo, M.D. Ros, J. Koenraad // Clin. Liver Dis. 2002. -Vol. 6, №1. - P. 16-21.
151. Paraha R. Acute sporadic non-A, non В hepatitis in Northeastern Brazil: etiology and natural history / R. Paraha, L. Vitvitski et al. // Hepatology. - 1999. -Vol. 30. - P. 289-293.
152. Patriquin H. Duplex Doppler examination in portal hypertension: technique and anatomy / H. Patriquin, M. Lafortune, N. P. Burns // Am. J. Roentgenol. 1987. -Vol. 149.-P. 71-76.
153. Pugliese D. Portal hemodynamics after meal in normal subjects and in patients with chronic liver disease studied by echo-Doppler flowmeter / D. Pugliese, K. Ohnishi et al. // Am. J. Gastroenterol. 1987. - Vol. 82. - P. 1052 - 1056.
154. Ralls P. W. Ultrasonography / P.W. Ralls, R. J. Brooke et al. // Gastroenterol. Clin. 2002. - Vol. 31, № 3. p.634 - 639.
155. Rodriquez Inigo E. Histological damage in chronic hepatitis С is not related to the extend of infection in the liver / E. Rodriquez - Inigo, J. Bartolime et al. // Am. J. Pathol. - 1999. -Vol. 154, №.6. - P. 1877 - 1881.
156. Roobottom C.A. Hepatic venous Doppler waveforms: Change in pregnancy / C.A. Roobottom, J. D. Hunter et al. // J. Clin. Ultrasound. 1995. -Vol. 23. - P. 477 -482.
157. Sabba C. Observer variability in echo- doppler measurements of portal flow in cirrhotic patients and in normal volunteers / C. Sabba, G. Weltin et al. // Gastroenterology. -1990. -Vol. 98. P. 1603 - 1611.
158. Sabba C. Evaluation of postprandial hyperemia in superior mesenteric artery and portal vein in healthy and cirrhotic humans: an operator-blind echo-Doppler study / C. Sabba, G. Ferraioli et al. // Hepatology. -1991. Vol. 13. - P. 714 - 718.
159. Sansonno D. Hepatitis С virus e 100 antigen in liver tissue from patients with acute and chronic infection / D. Sansonno, F. Damacco // Hepatology. -1993. Vol. 18.-P. 240-245.
160. Scoutt L.M. Doppler ultrasound clinical application / L.M. Scoutt, M.L. Zavin, K. J.W. Taylor // Radiology. -1990. Vol. 174. - P. 309 - 319.
161. Sharara A. Hepatitis С / A. Sharara, M. Christine, J. D. Hamilton // Ann. Inter. Med. 1996. - Vol. 125. - P.658 - 668.
162. Sugano M. Quantification of hepatitis С viral RNA in liver and serum samples using competitive polymerase chain reaction / M. Sugano, J. Hayashi et al. // J. Clin.
163. Pathol. 1995. - Vol. 48, №.8. - P. 820 - 825.s
164. Tai D.I. Sequential evaluation of portal venous hemodynamics by Doppler ultrasound in patients with severe acute hepatitis / D.I. Tai, C.S. Changchien et al. // Am. J. Gastroenterol. 1996. - Vol. 91, №3. - P. 545 - 550.
165. Tai D.I. Changes in portal venous hemodynamics in patients with severe acute hepatitits over one year / D.I. Tai, C.S. Changchien et al. / /J. Clin. Ultrasound. -2000. Vol. 28, №2. - P. 83 - 88.
166. Taylor K.J.W. The anatomy and pathology of porta hepatis demonstrated by gray scale ultrasonography / K.J.W. Taylor, D. A. Carpenter // Radiology. 1975. -Vol. 3.-P. 117-119.
167. Tchelepi H. Sonography of diffuse liver disease / H. Tchelepi, P.W. Ralls, R. Radin // J. Ultrasound Med. 2002. - Vol. 21, №9. - P. 1023 - 1034.
168. Teichgraber U.K.M. Effect of respiration, exercise and food intake on hepatic vein circulation / U.K.M. Teichgraber, M. Gebel et al. // J. Ultrasound Med. 1997. -Vol. 16. - P. 549 - 554.
169. Toppet V. Lymph node enlargement as a sign of acute hepatitis A in children / V. Toppet, H. Souayah et al. // Pediatr. Radiol. 1990. - Vol.20, №4. - P. 249 - 252.
170. Tsai S.L. Immunopathogenesis of viral hepatitis В and С / S.L. Tsai // Chang. Keng. I. Hsueh. Tsa Chin. 1999. -Vol. 22. - P. 159 - 170.
171. Van Weedle B.J. Ultrasonography of acute cholecystitis: Clinical and histological correlation / B.J. Van Weedle, M. Oudkerk, C.W. Koch // Diagn. Imaging Clin. Med. 1986. - Vol. 55. - P. 140 - 145.
172. Watson J.P. Hepatitis С virus: Epidemiolody and genotypes in the northeast of England / J.P. Watson, A.M. Brind et al. // Gut. 1996. - Vol.38. - P.269 - 276.
173. Wegener M. Gallbladder wall thickening: a frequent finding in various nonbiliary disorders a prospective ultrasonographic study / M. Wegener, G.Borsch et al. //J. Clin. Ultrasound. - 1987. - Vol.15, №5. - P. 307 - 312.
174. Weinreb J. Portal vein measurements by red-time sonography / J. Weinreb, S. Kumari et al. // Am. J. Roentgenol. 1982. - Vol. 139. - P. 497 - 499.
175. Zignego A.I. Hepatitis С virus infection of mononuclear cells from peripheral blood and liver infiltrates in chronically infected patients / A.I. Zignego, M. Monti et al. // J. Med. Virol. 1995. - Vol. 47. - P. 58 - 64.