Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Роль дисфункции сосудистого эндотелия и регионарного глазного кровотока в развитии глаукомной оптической нейропатии

На правах рукописи

Иртегова Елена Юрьевна

РОЛЬ ДИСФУНКЦИИ СОСУДИСТОГО ЭНДОТЕЛИЯ И РЕГИОНАРНОГО ГЛАЗНОГО КРОВОТОКА В РАЗВИТИИ ГЛАУКОМНОЙ ОПТИЧЕСКОЙ НЕЙРОПАТИИ

14.01.07 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 9 АПР 2015

Москва-2015

005568186

005568186

Работа выполнена на кафедре офтальмологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства», г. Москва

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Курышева Наталия Ивановна Официальные оппоненты:

Луцевич Екатерина Эммануиловна, доктор медицинских наук, профессор кафедры глазных болезней, ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова»

Каменских Татьяна Григорьевна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой глазных болезней, ГБОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского

Ведущая организация:

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов»

Защита диссертации состоится 21 мая 2015 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 208.120.03 при ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России по адресу: 125371, г. Москва, Волоколамское шоссе, д. 91.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России по адресу: 125371, г. Москва, Волоколамское шоссе, д. 91.

Автореферат разослан 18 апреля 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Овечкин Игорь Геннадьевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность и степень разработанности темы

Глаукома является одним из наиболее распространенных заболеваний органа зрения, имеет высокую медико-социальную значимость, нередко приводит к слепоте и слабовидению и лидирует среди причин инвалидности вследствие офтальмопатологии.

В настоящее время этиология и патогенез первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ), несмотря на многочисленные исследования, остаются неясными. Выделяют две основные теории развития глаукомной оптической нейропатии (ГОН): сосудистая дисфункция (дисрегуляция), приводящая к ишемии диска зрительного нерва; механическое поражение решетчатой мембраны склеры и компрессия аксонов зрительного нерва. Важными факторами развития и прогрессирования ГОН являются недостаточное кровоснабжение сетчатки и зрительного нерва вследствие нарушения глазного кровотока (Федоров С.Н., 1981; Fechtner R.D.,1994; Flammer J., 1999, 2002; Курышева Н.И., 2002, 2006, 2014; Лоскутов И.А., 2002; Grieshaber М.С., 2005, 2007; Weinreb R., Harris А., 2009; Каменских Т.Г., 2012; Schmetterer L., Kiel J.W., 2012). Многие авторы отмечают ухудшение показателей артериального регионарного кровотока у пациентов с ПОУГ, при этом роль венозного кровотока в развитии ГОН отражена в единичных работах (Kaiser HJ., 1997; Шмырева В.Ф., 2000; Plange N., 2006; Курышева Н.И., 2012; Луцевич Е.Э., 2013; Васильева А.Е., 2014).

Одной из причин нарушения регионарного кровообращения и микроциркуляции является эндотелиальная дисфункция (ЭД), которая может приводить к вазоспазму, усиленному тромбообразованию и адгезии лейкоцитов к эндотелию (Cines D.B., 1998; Pearson J.D., 1999; Петрищев H.H., 2003; Resch H., 2009). Для оценки состояния эндотелия у пациентов с глаукомой проводилось исследование уровня циркулирующих эндотелиальных клеток-предшественников, показавшее его снижение у пациентов с ПОУГ (Werner N., 2005; Fadini G.P., 2010). Предполагается взаимосвязь эндотелиальной дисфункции с изменением глазной

з

гемоперфузии (Kotliar К.Е., 2008). В исследованиях Lip P.L. (2002), Бачалдина И.Л. (2004) при глаукоме выявлено повышение интегрального маркера ЭД - уровня фактора Виллебранда. Однако, исходя из литературных данных, взаимосвязь изменений сосудистого эндотелия с прогрессированием ГОН ранее не изучалась. Не известно также, каким образом лечение дисфункции сосудистого эндотелия может отразиться на течении глаукомного процесса.

Между тем, ЭД имеет непосредственную связь с состоянием тромбоцитарного гемостаза, поскольку эндотелием сосудов осуществляется синтез/ингибирование факторов фибринолиза и агрегации тромбоцитов. Данные литературы о состоянии тромбоцитарного гемостаза при ПОУГ немногочисленны и противоречивы. В ряде работ обнаружено повышение вязкости крови, фибринолитической активности у пациентов с глаукомой (Drance S.M., 1973; Goldberg I., 1981; Klaver JHJ, 1985; Trope G.E., 1987; WolfS., 1993; O'Brien C„ 1997). В других исследованиях не было выявлено статистически значимых изменений коагуляционных свойств крови и гемореологии (Joist J.H., 1976; Carter CJ.,1990).

Как дисфункция сосудистого эндотелия, так и расстройство тромбоцитарного гемостаза имеют непосредственное отношение к работе микроциркуляторного русла глаза. Однако вопрос о роли глазной гемоперфузии в патогенезе глаукомы до сих пор остается открытым.

Цель работы - исследование роли дисфункции сосудистого эндотелия и нарушений тромбоцитарного гемостаза как факторов снижения глазной гемоперфузии в патогенезе первичной открытоугольной глаукомы.

Основные задачи работы:

1. Оценить уровень маркера дисфункции сосудистого эндотелия (фактора Виллебранда) у пациентов с ПОУГ, в том числе, при глаукоме нормального давления (ГНД) и глаукоме повышенного давления (ГПД).

2. Исследовать параметры тромбоцитарного гемостаза (спонтанную и индуцированную агрегацию тромбоцитов) при ПОУГ.

3. Исследовать особенности артериального и венозного орбитального кровотока при ПОУГ и проследить его связь с проявлениями эндотелиапьной дисфункции.

4. Оценить взаимосвязь между параметрами регионарной гемодинамики глаза и электрофизиологическими показателями при ПОУГ.

5. Изучить характер течения ГОН у больных ПОУГ с различным уровнем фактора Виллебранда, а также на фоне лечения эндотелиапьной дисфункции. Основные положения, выносимые на защиту диссертационной работы:

1. Для пациентов с ПОУГ характерны признаки эндотелиальной дисфункции и изменения системы тромбоцитарного гемостаза, что особенно выражено на ранних стадиях заболевания.

2. Дисфункция сосудистого эндотелия при ПОУГ сопровождается ухудшением ретробульбарного кровотока, при этом для ГНД характерно преимущественное снижение венозного кровотока. Показатели ЭРГ отражают ухудшение артериального и венозного регионарного кровотока при глаукоме.

3. Наличие эндотелиальной дисфункции при ПОУГ повышает риск прогрессирования ГОН, а ее лечение способствует улучшению прогноза заболевания.

Научная новизна работы

Впервые проведено комплексное исследование параметров эндотелиальной дисфункции, тромбоцитарного гемостаза и глазного кровотока, в том числе, венозного компонента, у пациентов с глаукомой повышенного и нормального давления.

Впервые выявлены изменения спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов у пациентов с ГПД и ГНД, преимущественно - на ранних этапах развития глаукомы (при препериметрической глаукоме нормального давления спонтанная агрегация тромбоцитов была на 81% (р<0,05) выше, чем при периметрической, и на 106% (р<0,05) - по сравнению с группой контроля).

Выявлены признаки эндотелиальной дисфункции при ГПД и ГНД (повышение уровня фактора Виллебранда по сравнению с группой контроля до

5

113,25±24,31%, р=0,009, и 106,85±21,02%, р=0,012, соответственно). Впервые показано, что это сопровождается нарушением глазного кровотока (снижением диастолической и средней скорости кровотока в центральной артерии сетчатки, задних коротких и длинных цилиарных артериях), что обосновывает целесообразность определения маркера ЭД в прогнозировании характера течения ПОУГ. Получены данные, демонстрирующие необходимость лечения ЭД с целью снижения риска прогрессирования ГОН.

Впервые продемонстрирована взаимосвязь нарушения венозного глазного кровотока при глаукоме с функциональными расстройствами (изменением электрофизиологических показателей).

Теоретическая значимость работы заключается в обосновании роли дисфункции сосудистого эндотелия, нарушения тромбоцитарного гемостаза и глазного кровотока в патогенезе глаукомной оптической нейропатии.

Практическая значимость

Определение уровня фактора Виллебранда, агрегации тромбоцитов и ретробульбарного кровотока имеют прогностическое значение в развитии ГОН при ПОУГ, а потому могут быть рекомендованы для оценки характера течения глаукомы и выбора эффективной терапии.

Методология и методы исследования

В работе применялся комплексный подход к оценке эндотелиальной дисфункции, состояния тромбоцитарного гемостаза и ретробульбарной гемодинамики при ПОУГ с позиций исследования светочувствительности сетчатки, морфометрических параметров ДЗН, комплекса ГКС и биоэлектрической активности сетчатки.

Степень достоверности результатов

Степень достоверности результатов исследования основывается на адекватных и апробированных методах сбора клинического материала, применении современных методов исследования, а также использовании современных методов обработки информации и статистического анализа, включая параметрические и непараметрические тесты.

6

Внедрение работы

Теоретические и практические положения, разработанные в диссертационном исследовании, внедрены в научно-практическую и педагогическую деятельность кафедры офтальмологии ФГБОУ ДПО "Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства", включены в материалы сертификационного цикла и цикла профессиональной переподготовки, в клиническую работу консультативно-диагностического отделения Центра офтальмологии ФМБА России Клинической больницы №86.

Апробация и публикация материалов исследования

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Федоровские чтения-2008" (Москва, 2008 г.), научно-практической конференции «Глаукома: реальность и перспективы» (Москва, 2008 г.), IX Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Федоровские чтения-2011" (Москва, 2011 г.), объединенном конгрессе Европейского офтальмологического общества (SOE/AAO, Женева, 2011 г.), XIII Научно-практической нейроофтальмологнческой конференции «Актуальные вопросы нейроофтальмологии» (Москва, 2012 г.), XI Всероссийской школе офтальмолога (Снегири, 2012 г.), X международном конгрессе Европейского глаукомного общества (EGS, Копенгаген, 2012 г.), научно-практической конференции с международным участием "V Российский общенациональный офтальмологический форум" (Москва, 2012 г.), П1 международном научно-практическом симпозиуме «Проблемные вопросы глаукомы: фокус на ВГД, решетчатую мембрану склеры и глазную гемодинамику» (Москва, 2014 г.), научно-практической конференции с международным участием "VII Российский общенациональный офтальмологический форум" (Москва, 2014 г.), XII международном конгрессе «Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT/Spectralis Клуб Россия — 2014» (Москва, 2014 г.), на VI мировом конгрессе "Controversies in Ophthalmology" (Сорренто, 2015). Диссертация прошла апробацию на кафедре офтальмологии ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА (05.03.2015).

7

По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, 5 из них - в журналах, входящих в перечень рецензируемых журналов и изданий, рекомендованных ВАК.

Структура и объём диссертационной работы.

Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав («Обзор литературы», «Материалы и методы», «Результаты исследований и их обсуждение»), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и списка сокращений. Диссертация иллюстрирована 24 рисунками и 16 таблицами. Список литературы содержит 202 источника, из них 56 отечественных и 146 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В исследование было включено 108 пациентов с ПОУГ: 67 пациентов с глаукомой повышенного давления (21 мужчина и 46 женщин) и 41 пациент - с глаукомой нормального давления (13 мужчин и 28 женщин), в возрасте от 46 до 78 лет (средний возраст - 66,7±8,6 лет). Контрольная группа включала 38 соматически здоровых лиц без офтальмопатологии, из них - 14 мужчин и 24 женщины, средний возраст - 61,2±7,8 лет (от 45 до 74 лет). Группы были сопоставимы по возрасту (р=0,86) и полу (р=0,58). В группах пациентов с ГНД и ГПД были выделены 2 подгруппы: с препериметрической и периметрической глаукомой. Период наблюдения составил 36 месяцев.

Критериями исключения являлись: наличие сопутствующей офтальмопатологии (кроме начальной катаракты), аномалии рефракции (миопия, гиперметропия выше 6,ОД, астигматизм выше 3,0Д); наличие хронических аутоиммунных, системных заболеваний, сахарного диабета, острых нарушений кровообращения в анамнезе, онкологических и инфекционных заболеваний. В анализ были включены только пациенты, ранее не подвергавшиеся хирургическим операциям на глазах, находящиеся на медикаментозном режиме в виде однократных инсталляций латанопроста. Все пациенты наблюдались у невролога. Для исключения патологии брахиоцефальных сосудов выполнялась

8

ультразвуковая допплерография указанных сосудов. Всем пациентам на момент проведения исследования был отменен прием системных препаратов, влияющих на тромбоцитарный гемостаз и артериальное давление. При исследовании глазного кровотока всем пациентам были отменены гипотензивные капли на период до 3 недель (период вымывания лекарства), остальные больные имели впервые выявленную глаукому.

Из группы контроля были исключены лица, имеющие в анамнезе признаки первичной или вторичной сосудистой дисрегуляции (мигрень, болезнь Рейно, вазоспазм, нейроциркуляторная дистония).

Обследование пациентов проводилось в консультативно-диагностическом отделении Центра Офтальмологии ФМБА России на базе КБ №86 ФМБА; отделе ультразвука ФГБУ МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца (д.м.н., профессор Киселева Т.Н.); на кафедре неврологии и нейрохирургии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова на базе ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова (д.м.н., профессор Ясаманова А.Н.).

Всем пациентам проводилось офтальмологическое обследование: визометрия, тонометрия с помощью прибора Ocular Response Analyzer (ORA) (Reichert) и по Маклакову, биомикроскопия, гониоскопия, пахиметрия, стандартная автоматизированная периметрия (САП) Humphrey (Carl Zeiss Méditée) по программе порогового теста 30-2 с использованием алгоритма SITA-Standard, конфокальная лазерная сканирующая офтальмоскопия HRT II (Heidelberg Engineering), оптическая когерентная томография Stratus ОСТ 3000 (Carl Zeiss Méditée) и OCT RTVue-100 (Optovue, Inc., Fremont, CA).

Исследование агрегаиионнои способности тромбоцитов проводилось с

использованием лазерного анализатора агрегации Biola 230 LA. Для исследования

агрегации тромбоцитов венозную кровь смешивали с 3,8% раствора цитрата

натрия в соотношении 1:9. Центрифугированием приготавливали обогащенную

тромбоцитами и безтромбоцитарную плазму, проводили исследование агрегации в

богатой тромбоцитами плазме с добавлением или без добавления индукторов

агрегации. Оценку спонтанной агрегации тромбоцитов (CAT) проводили в

9

стабилизированной цитратом натрия плазме в условиях турбулентности в течение 5 минут без индуктора. Индуцированную агрегацию тромбоцитов (ИАТ) исследовали на адреналин и ристоцетин в концентрации 30 мкм с использованием реактивов «РЕНАМ» (Россия). Оценивали оптическую плотность плазмы (светопропускание) и размер тромбоцитарных агрегатов (средний радиус).

Определение уровня ФВ в плазме проводилось на агрегометре Biola по унифицированной методике. Расчет осуществлялся автоматически с помощью программы AGGR WB. Процентное содержание фактора Виллебранда в исследуемой плазме определяли по максимальному углу наклона кривой агглютинации с помощью калибровочного графика.

Методы исследования глазного кровотока

Для оценки кровотока в сосудах глаза и ретробульбарного пространства применяли цветовое допплеровское картирование (ЦЦК) с импульсной допплерографией при помощи многофункционального ультразвукового диагностического прибора VOLUSON 730 Pro с использованием линейного датчика частотой от 10 до 16 МГц. Проводили исследование кровотока в глазной артерии (ГА), центральной артерии сетчатки (ЦАС), центральной вене сетчатки (ЦВС), медиальных и латеральных задних коротких и длинных цилиарных артериях (ЗКЦА, ЗДЦА), вортикозных венах (ВВ), верхних глазных венах (ВГВ). Регистрировали спектр допплеровского сдвига частот и определяли основные количественные показатели кровотока: максимальную систолическую скорость (Vsyst), конечную диастолическую скорость (Vdiast), среднюю скорость кровотока (Vmean), индекс резистентности (RI), пульсационный индекс (PI).

Электрофизиологические исследования (ЭФИ) проводились при помощи

прибора Torney ЕР-1000. Регистрировали палочковую, максимальную,

колбочковую электроретинограмму (ЭРГ), входящие в стандарты Международного

общества клинических электрофизиологов зрения (ISCEV). Также определяли

стандартные зрительные вызванные потенциалы (ЗВП). Палочковую ЭРГ,

максимальную ЭРГ регистрировали после 10-минутной темновой адаптации. При

регистрации общей ЭРГ оценивали амплитудные и временные параметры

ю

а- и b-волн, а также коэффициент К — соотношение амплитуды Ь- и а-волн максимальной ЭРГ. Колбочковую ЭРГ проводили в условиях световой адаптации на стандартный стимул. Стандартные ЗВП регистрировали с использованием черно-белого реверсивного шахматного поля, предъявляемого на дисплее компьютера с угловыми размерами квадратов 1° и 0,3°.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью программы Microsoft Excel 2010, пакета программ статистического анализа «SPSS 16.0 for Windows» с использованием стандартных методов вариационной статистики. Применяли следующие методы: вычисление средней арифметической (м), средней ошибки средней арифметической (m), среднего квадратического отклонения (а), критерия достоверности Стьюдента (t), коэффициента корреляции Пирсона (г), уровня значимости (р), а также непараметрические тесты Уилкоксона, Манна-Уитни, Колмогорова-Смирнова, Н-тест, дисперсионный анализ. Критический уровень статистической значимости принимали равным 0,05.

Результаты работы и обсуждение

1. Результаты исследования уровня фактора Виллебранда при ПОУГ.

Средние значения уровня фактора Виллебранда (ФВ) у пациентов при ГПД и ГНД были достоверно выше показателей в группе контроля (р=0,009, р=0,012 соответственно), статистически значимой разницы показателей в группах ГПД и ГНД не выявлено (р=0,251) (рисунок 1).

Уровень ФВ, %

140 и 120 -100 -80 -60 -40 -20 -0 -

ГПД ГНД контроль

*р<0,05 - различия показателей по сравнению с группой контроля Рисунок 1. Средние значения уровня ФВ при ПОУГ и в группе контроля.

il

При ГПД повышенный уровень ФВ (в пределах 91-175%) был выявлен у большего числа пациентов по сравнению с группами ГНД и контроля - в 80,6% случаев (у 54 из 67 пациентов). В группе ГНД процентное соотношение пациентов с повышенным уровнем ФВ незначительно преобладало над таковым в группе контроля. Повышенный уровень ФВ при ГНД (в пределах 91-160%) выявлен у 26 из 41 пациентов (63,41%), а в группе контроля - у 22 из 38 (57,89%) пациентов.

У больных глаукомой различных стадий (препериметрическая и периметрическая) средний уровень ФВ был достоверно выше по сравнению с контролем. При этом при ГПД не было выявлено статистически значимых различий между подгруппами, а при ГНД - более высокий уровень ФВ выявлен у пациентов с препериметрической глаукомой (таблица 1).

Таблица 1. Средний уровень ФВ при различных стадиях глаукомы.

Группы Средний уровень ФВ, %

ГПД ГНД Контроль

Препериметрическая 111,38*25,42 *р=0,045 118,83±26,12** *р=0,004 93,86±17,13

Периметрическая 115,45±24,32 *р=0,02 98,57±9,25** *р=0,502

Примечание: »различия уровня ФВ по сравнению с группой контроля; *'различия между пре- и периметрической подруппами при ГНД (р=0,045).

Полученные результаты позволяют предположить, что дисфункция эндотелия играет важную роль в развитии ГОН, особенно на ранних этапах и более выраженно - при ГНД, что позволяет рассматривать ЭД в качестве пускового механизма развития ПОУГ.

2. Результаты исследования параметров тромбоцитарного гемостаза при ПОУГ.

У пациентов с ГНД и ГПД выявлено статистически значимое повышение индуцированной агрегации на адреналин и ристоцетин по сравнению с группой контроля. При этом у пациентов с ГПД индуцированная агрегация на ристоцетин была достоверно выше, чем при ГНД. В группе контроля средние показатели агрегации достоверно не отличались от нормальных значений (таблица 2).

Показатели ГНД ГПД Контроль Референтные значения

CAT (ОП), % 2,43±2,22 2,22±2,19 1,87±1,51 до 2%

CAT (R), мкм 1,59±0,55 1,62±0,84 1,31±0,57 до 1,5 мкм

ИАТ адреналин (ОП), % 62,35±11,53 ♦р=0,047 63,34±20,42 ♦р=0,043 49,71±15,96 45-55%

ИАТ адреналин (R), мкм 5,19± 1,40 5,15±1,56 3,94±1,02 3,5-5,5 мкм

ИАТ ристоцетин (ОП), % 68,98±12,42** ♦р=0,022 79,45±28,63^* *р=0,015 53,56±8,80 50-60 %

ИАТ ристоцетин (R), мкм 4,89±1,16 4,94±1,50 4,37±0,73 3,5-5,5 мкм

Примечание: CAT - спонтанная агрегация тромбоцитов, ИАТ - индуцированная агрегация, ОП - оптическая плотность плазмы, R- размер тромбоцитарных агрегатов, ♦различия показателей групп ГНД, ГПД по сравнению с контролем; ♦♦различия показателей между группами ГНД и ГПД (р=0,042).

При препериметрической глаукоме выявлены более высокие значения CAT (только при ГНД) и агрегации на ристоцетин (при ГНД и ГПД) по сравнению с периметрической группой и контролем, а также повышение ИАТ на адреналин и ристоцетин в обеих группах больных глаукомой по сравнению с группой контроля. У всех больных глаукомой в периметрическую стадию выявлено повышение ИАТ на адреналин и ристоцетин по сравнению с группой контроля (таблица 3).

Таблица 3. Спонтанная и индуцированная агрегация тромбоцитов при глаукоме.

Показатели Группы ГНД ГПД Контроль

CAT ОП, % 1 3,86±2,22* 2,21±1,58

2 2,13±1,18 2,22±2,36 1,87±1,51

CAT (R), мкм 1 1,59±0,61 1,34±0,95

2 1,53±0,44 1,41±0,81 1,31±0,57

ИАТ адреналин (ОП), % 1 63,71±12,93* 59,71±14,58*

2 59,60±12,47+ 64,93±13,53* 49,71±15,96

ИАТ адреналин (R), мкм 1 4,03±0,77 3,65±1,78

2 4,34±1,86 4,32±1,45 3,94±1,02

ИАТ ристоцитин (ОП), % 1 72,66±13,34* 85,28±31,61*

2 67,45±2,14* 77,38±27.75* 53,56±8,80

ИАТ ристоцетин (R), мкм 1 4,27±0,69 5,09±2,05

2 4,90±1,50 4,31±1,21 4,37±0,73

Примечание: 1 — препериметрическая глаукома, 2— периметрическая глаукома, ♦различия показателей групп ГНД, ГПД по сравнению с контролем (р<0,05); Жирным шрифтом выделены различия между группами ГНД и ГПД (р<0,05). Подчеркнуты различия между препериметрической и периметрической глаукомой (р<0,05).

Полученные результаты позволяют предположить, что нарушения системы тромбоцитарного гемостаза играют важную роль в развитии ГОН, особенно - на ранних этапах, и рассматривать эти факторы в качестве пусковых механизмов развития ПОУГ.

3. Результаты исследования орбитального кровотока при ПОУГ.

Анализ параметров артериального кровотока в группах ГПД и ГНД показал достоверное снижение скоростных показателей и повышение индексов И и Р1 по сравнению с группой контроля в ЦАС, латеральных и медиальных ЗКЦА, глазной артерии. При этом скоростные показатели в ЦАС, латеральных и медиальных ЗКЦА, ГА в группе ГПД были достоверно ниже, чем в группе ГНД (таблица 4).

Таблица 4. Показатели артериального кровотока при глаукоме.

Показатели кровотока ГНД ГПД Контроль

ЦАС Убуб! 11,28±3,42* 10,62±2,63* 14ДЗ±1,8

ЦАС УсИ:^ 2,66±1,7* 2.4 5± 1,46* 3,68±0,86

ЦАС Ушеап 5,81±2,02* 5,52±1,56* 7.04±1,25

ЦАС Ш 0,78±0,13 0,8±0,22* 0,74±0,04

ЗКЦА лат. Уэуэ! 12,12±2,57* 11,09±2,63* 14,38±1,82

ЗКЦА лат. УсЛг« 3,56±1,55* 3,46±1,58* 5,17±1,15

ЗКЦА лат. Ушеап 6,82±1,58* 633±1,76* 8,45±1,32

ЗКЦА лат. И 0,71±0Д2* 0,69±0,11* 0,63±0.07

ЗКЦА лат. Р1 1,3±0,42* 1,26±0,37* 1,09±0,2

ЗКЦА мед. УБуБ! 11,45±2,6* 10,43±2,39* 13,83±2,23

ЗКЦА мед. Ус^ 3,64±1,77* 3,3±1,54* 4,69±0,95

ЗКЦА мед. Утеап 6,26±1,73* 5,97±1,62* 8Д7±1,58

ЗКЦА мед. Ш 0,69±0Д4 0,69±0Д2* 0,65±0,06

ГА Уэу^ 34,37±6,2* 33,14±7,37* 39,29±6Д8

ГА Ус1|<151 9,56±ЗД 9,08±3,57 9,27±3,72

ГА Утеап 18,49±4,05 17,52±4,97 17,21±4,48

ГАШ 0,76±0,2 0,73±0,08* 0,77±0,06

ГАР1 1,39±0,34* 1,43±0,36* 1,77±0,37

Примечание: *р<0,05 - достоверность отличий по сравнению с контролем. Жирным шрифтом выделены значимые межгрупповые отличия (ГНД/ГПД), р<0,05.

В результате исследования параметров венозного кровотока при ГПД и ГНД было выявлено достоверное снижение скоростных показателей и повышение индексов Ш и Р1 по сравнению с группой контроля в ЦВС, вортикозных венах, верхней глазной вене. Параметры кровотока в вортикозных венах и верхней глазной вене при ГНД были достоверно ниже, чем при ГПД (таблица 5).

Таблица 5. Венозный кровоток при глаукоме.

Показатели кровотока ГНД ГПД Контроль

ЦВС Vsyst 6,47±1,85 5,82±1,3* 6,92±1,14

ЦВС Vdiast 3,08±1,82* 3,15±1,53* 5,22±0,96

ЦВС Vmean 3,84±1,29* 4,03±1,16* 5,58±0,92

ЦВС RI 0,49±0,27* 0,48±0,47* 0,28±0,11

ЦВС PI 0,8±0,61* 0,71±0,64* 0,39±0,18

ВВ Vsyst 4,91±1* 5Д2±1,12* 7,1±1,09

ВВ Vdiast 1,6±U9* 2,65±1,77* 4,33=Н,43

ВВ Vmean 2,85±0,82* 3,61±1,13* 5,24±1,29

ВВ RI 0,67±0,23* 0,51±0,29* 0,39±0,16

ВВ PI 1,32±0,85 0,82±0,7* 1,07±1,44

ВГВ Vsyst 4,99±5,58* 7,б7±2,19* 10,41±1,82

ВГВ Vdiast 3,16±2,29* 4,24±2,35* 6,44±2,77

ВГВ Vmean 4,68±1,4* 5,16±2,28* 7,99±2,28

ВГВ RI 0,54±0,32 0,46±0,23* 0,41±0,23

ВГВ PI 0,98±0,78 0,82±0,72 0,72±0,49

Примечание: *р<0,05 - достоверность отличий по сравнению с контролем. Жирным шрифтом выделены достоверные межгрупповые отличия (ГНД/ГПД), р<0,05.

В результате корреляционного анализа морфометрических показателей с параметрами глазного кровотока в группе контроля выявлены достоверные корреляции только с показателями в ЗКЦА, а при глаукоме - в большей степени с данными венозного кровотока (более выраженные при ГНД), что свидетельствует о важной роли венозного кровотока в развитии ГОН.

В группе контроля выявлены высокие корреляции объема экскавации ДЗН с Vsyst в латеральных ЗКЦА (г=-0,738, р=0,036) и медиальных ЗКЦА (г=-0,7, р=0,05), а также - толщины СНВС снизу от ДЗН с PI в медиальных ЗКЦА (г=-0,98, р=0,02). При ГПД индекс MD коррелировал с PI в ЦВС (г=-0.432, р=0,001), объем НРП

- с Vsyst в ЦВС (г=0,372, р=0,001) и Vmean в ЦВС (г=0,368, р=0,001), а средняя толщина СНВС - с Vdiast в ЦВС (г=0,415, р=0,001).

В группе ГНД индекс PSD коррелировал с Vsyst в ЦВС (г=-0,422, р=0,039) и Vmean в ЦВС (г=-0,675, р=0,01); объем экскавации ДЗН - с Vdiast в ЦВС (г=-0,731, р=0,007) и Vmean в ЦВС (г=-0,71, р—0,01); соотношение размеров экскавации и ДЗН

- с Vdiast в ЦВС (г=-0,617, р=0,043) и RI в ЦВС (г=0,629, р=0,043); средняя толщина СНВС - с Vmean в ЦВС (r=0,403, р=0,001), RI в ЦВС (r=-0,375, р=0,002), PI в ЦВС (r=-0,427, р=0,001), Vsyst в ВГВ (г=0,53, р=0,04). А также выявлены корреляции

15

УсПаэ! в ГА с объемом НРП (г=0,408, р=0,048) и соотношением экскавации и ДЗН (г=0,467, р=0,02); толщины СНВС сверху от ДЗН - с УсНав! и Утеап в латеральных ЗКЦА (г=0,615, р=0,004; 1=0,604, р=0,005 соответственно).

4. Результаты исследования глазного кровотока у больных ПОУГ с нормальным и повышенным уровнем ФВ.

У пациентов с повышенным уровнем ФВ в обеих группах (при ГПД и ГНД) выявлено значимое снижение УсЛав! и Утеап и повышение Ы и Р1 в центральной артерии сетчатки, задних коротких и длинных цилиарных артериях (таблица 6).

Таблица 6. Показатели глазного кровотока при глаукоме в зависимости от уровня ФВ.

Показатели/Группы Уровень ФВ, % Значимость межгрупповых различий

Нормальный (80-90) Повышенный (выше 90)

ГПД ЦАС УсНаэ!, см/с 3,21±0,81 1,73±1,60 р=0,04

ЦАС 0,68±0,073 0,84±0,12 р=0,005

ЦАСР1 1,18±0,24 1,69±0,42 р=0,01

ЗКЦА лат. УсНаэ!, см/с 4,15±2,07 2,84±1,36 р=0,015

ЗКЦА лат. Утеап, см/с 7,19±2,2 5,48±1,44 р=0,021

ЗДЦА мед. У(1|а51, см/с 4,97±0,23 3,11±0,48 р=0,035

ГНД ЦАС УсНаэ!, см/с 3,26±1,32 2,03±1,61 р=0,014

ЗКЦА лат. УсНаэ^ см/с 4,78±1,44 3,53±0,81 р=0,015

ЗКЦА лат. Ш 0,60±0.052 0,71±0,08 р=0.05

ЗКЦА мед. УсПаэ!, см/с 4,69±0,56 3,58±0,46 р=0,022

ЗКЦА мед. Утеап, см/с 7,71±1.07 6.44±1,30 р=0.05

ЗДЦА лат. УсНаз!, см/с 5,74±1,42 3,99±0,59 р=0,041

ЗДЦА мед. Утеап, см/с 8,24±0,89 6,92±0.29 Р=0,05

Примечание: ЦАС - центральная артерия сетчатки, ЗКЦА/ЗДЦА - задние короткие/длинные цилнарные артерии (латеральные и медиальные); УсНа51 -диастолическая скорость кровотока, Утеап - средняя скорость кровотока, Щ - индекс резистентности, Р1 - пульсационный индекс.

5. Результаты электрофизиологических исследований при ПОУГ.

У пациентов с ПОУГ выявлены достоверные изменения латентности и амплитуды Ь-волны палочковой ЭРГ, а- и Ь-волн максимальной и колбочковой ЭРГ, снижение амплитуды компонента Р100 стандартных ЗВП 1° и 0,3° (р<0,05).

Исследование корреляции показателей ЭРГ, ЗВП и гемодинамики глаза не выявило достоверной связи с параметрами кровотока в глазной артерии.

Высокая корреляция была установлена между показателями Увуэ! и УсИаэ! в ЦАС и амплитудой Ь-волны максимальной ЭРГ (для Убуб! - г=0,7, р=0,004; для УЛав! - г=0,6, р=0,02). Аналогичная корреляция отмечалась между показателями

16

Узув^ УсН^ в медиальных ЗКЦА и амплитудой Ь-волны колбочковой ЭРГ (г=0,7; р=0,007). Полученные корреляции свидетельствуют о важной роли ЦАС, ЗКЦА в кровоснабжении сетчатки.

У всех больных глаукомой выявлена высокая корреляция коэффициента К максимальной ЭРГ (характеризующего степень ишемии сетчатки) с УсНаэ! в ЦВС (г=-0,6; р=0,03), в отличие от группы контроля, что может объясняться влиянием венозного оттока в ЦВС на состояние нервных волокон. Также отмечалась высокая корреляция между Увув! в вортикозных венах и амплитудой компонента Р100 стандартных ЗВП 1° (г=0,7; р=0,02). Полученные результаты свидетельствуют о влиянии венозного кровотока на развитие глаукомы, и позволяют рассматривать нарушение венозного кровотока в качестве одного из ранних механизмов ГОН. 6. Результаты исследования характера течения глаукомы у пациентов с различным уровнем ФВ и на фоне лечения эндотелиальной дисфункции.

В зависимости от уровня ФВ были выделены 2 группы: с нормальным уровнем ФВ (80%-90%; 25 пациентов) и повышенным (выше 90%; 83 пациента). Пациентам с высоким уровнем ФВ и изменениями тромбоцитарного гемостаза была назначена корректирующая терапия: улучшающие микроциркуляцию препараты, ангиопротекторы, антиоксиданты, антиагреганты (актовегин 2 мл в/м №10-15, затем - 1 др. 2 р/д 1,5-2 мес.; кардиомагнил 75 мг вечером - 3 мес.). На фоне лечения уровень фВ нормализовался у 63 пациентов, ниже нормы — у 4, остался высоким - у 16 пациентов. Пациентам с повышенным уровнем ФВ и параметрами агрегации назначалось дополнительное лечение: антиагреганты, статины. Результаты офтальмологического обследования оценивали через 6, 12 и 36 месяцев.

У пациентов с нормальным уровнем ФВ не было выявлено прогрессирования ГОН: отсутствовали достоверные различия показателей за период наблюдения.

У пациентов с компенсированным уровнем ФВ вьивлено достоверное улучшение индекса МБ через 6 и 12 мес.: с -4,916±5,121 ¿В до -4,103±4,658 сШ и -4,235±4,513 с!В соответственно (р<0,05), что может быть обусловлено проведением корректирующей терапии и нормализацией уровня ФВ на фоне лечения ЭД; в другие сроки не было выявлено достоверных различий.

У пациентов с повышенным уровнем ФВ выявлено прогрессирование ГОН -

17

были получены достоверные изменения показателей в срок до= 36 мес.: снижение индекса MD (с -4,61±8,42 dB до -5,97±8,85 dB, р=0,042), увеличение cup/disk ratio (с 0,59±0,21 до 0,66±0,24, р=0,041), уменьшение средней толщины нервных волокон по данным HRT (с 0,214±0,095 до 0,173±0,083, р=0,04) и ОСТ (с 74,374±15,341 до 69,440±15,116, р=0,043), а также уменьшение средней толщины GCC (с 74,54±5,65 мкм до 70,88±5,44 мкм, р=0,048), изменение показателей FLV (с 4,225±1,120% до 5,539±1,110%, р=0,041) и GLV (с 17,225±3,140% до 18,458±3,106%, р=0,043).

Полученные результаты могут свидетельствовать о влиянии системной ЭД на регуляцию глазного кровотока при ПОУГ, в том числе, при ГНД, и позволяют предположить, что снижение глазной гемоперфузии при глаукоме имеет непосредственную связь с микроциркуляторными расстройствами, в основе которых лежит дисфункция сосудистого эндотелия.

В заключение следует отметить, что среди факторов, участвующих в патогенезе ПОУГ, большое значение имеют нарушения системы сосудисто-тромбоцитарного (первичного) гемостаза, в особенности, дисфункция эндотелия, а также нарушение артериального и венозного глазного кровотока (рисунок 2).

Рисунок 2. Схема патогенеза ГОН с позиции нарушения глазной гемоперфузии (сплошными стрелками показаны механизмы ГОН, изученные в настоящем исследовании, пунктирными - обсуждаемые в литературе).

18

выводы

1. Признаки эндотелиальной дисфункции (повышение интегрального маркера - фактора Виллебранда) выявлены как при глаукоме повышенного давления (113,25±24,31%, р=0,009), так и при глаукоме нормального давления (106,85±21,02%, р=0,012) по сравнению со здоровыми лицами (93,8б±17,13%). При ГНД более высокий уровень ФВ выявлен у пациентов с препериметрической глаукомой по сравнению с периметрической (118,83±26,12% и 98±9,25% соответственно, р=0,045).

2. У пациентов с ПОУГ обнаружены значимые изменения системы тромбоцитарного гемостаза (повышение спонтанной агрегации тромбоцитов и индуцированной агрегации на адреналин и ристоцетин): в 38,5%, 88, 9% и 80% при ГНД и в 33,9%, 56,5% и 55,8% случаев при ГПД соответственно. При этом более выраженные изменения тромбоцитарного гемостаза выявлены при препериметрической глаукоме по сравнению с периметрической, что свидетельствует о патогенетической роли нарушений тромбоцитарного гемостаза на ранних этапах ГОН.

3. Дисфункция сосудистого эндотелия при глаукоме отрицательно влияет на состояние регионарного артериального кровотока: у пациентов с повышенным уровнем ФВ (выше 90%) в обеих группах больных ПОУГ выявлено статистически значимое снижение диастолической и средней скорости кровотока в центральной артерии сетчатки и задних коротких и длинных цилиарных артериях. Так, при ГПД было отмечено снижение У&аз! в центральной артерии сетчатки на 46% (р=0,04), в задних коротких и длинных цилиарных артериях - на 32% (р=0,015) и 37% (р=0,035) соответственно; а при ГНД - на 38% (р=0,014), 24% (р=0,015) и 30% (р=0,041) соответственно.

4. Выявлены корреляционные зависимости между параметрами ЭРГ и скоростью кровотока в основных сосудах, питающих сетчатку и зрительный нерв (в центральной артерии сетчатки и задних коротких цилиарных артериях): между Увув^ УсИаБ1 в центральной артерии сетчатки и амплитудой Ь-волны максимальной ЭРГ (для Убуб! - г=0,7, р=0,004; для УсПая! - г=0,6, р=0,02), между

19

показателями Убуб^ УсПаБ! в медиальных задних коротких цилиарных артериях и амплитудой Ь-волны колбочковой ЭРГ (г=0,7; р=0,007). Высокая корреляция показателей ЭФИ с УсНаБ! в центральной вене сетчатки (г=-0,6; р=0,03) и УэуБ! в вортикозных венах (г=0,7; р=0,02) при ПОУГ свидетельствует об участии венозного кровотока в патогенезе глаукомы и подчеркивает значимость его определения.

5. Наличие эндотелиальной дисфункции при глаукоме повышает риск прогрессирования ГОН: при некомпенсированном уровне ФВ (выше 90%) у 81% пациентов наблюдалось прогрессирование ГОН по результатам исследования динамики морфофункциональных показателей. У пациентов с нормальным уровнем ФВ не было выявлено достоверных различий показателей за период наблюдения. При нормализации уровня ФВ на фоне лечения ЭД отмечено повышение индекса МЕ) с -4,916±5,121 до -4,103±4,658 (р=0,037) через 6 мес. и до -4,235±4,513 (р=0,05) через 12 мес., также отмечена стабилизация параметров ДЗН, СНВС и ганглиозного комплекса, что свидетельствует о стабилизации ГОН в сроки до 36 мес.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с ПОУГ целесообразно проводить исследование параметров сосудисто-тромбоцитарного гемостаза: уровня фактора Виллебранда, спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов. При повышении указанных параметров рекомендуется проводить терапию для улучшения состояния сосудистого эндотелия (корректоры микроциркуляции, ангиопротекторы, антиоксиданты, антигипоксанты, антиагреганты) с целью стабилизации ГОН.

2. Необходимо оценивать параметры артериального и венозного кровотока при ПОУГ. Особое внимание при ГПД следует уделять параметрам кровотока в задних коротких цилиарных артериях, центральной артерии сетчатки, глазной артерии, а при ГНД - в центральной вене сетчатки, вортикозных венах, задних коротких цилиарных артериях, глазной артерии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Курышева, Н.И. Исследование дисфункции сосудистого эндотелия у больных с прогрессирующей глаукомной оптиконейропатией / Н.И. Курышева,

Е.Ю. Иртегова, H.A. Ходак, А.Н. Ясаманова // Сб. тр. Федоровские чтения - М 2008.-С. 138-140.

2. Курышева, Н.И. Роль дисфункции эндотелия в развитии глаукомной оптической нейропатии / Н.И. Курышева, Е.Ю. Иртегова, H.A. Ходак, А.Н. Ясаманова // Глаукома: реальность и перспективы: Сб. научн. тр. - М., 2008. - С. 62-68.

3. Курышева, Н.И. Глазное перфузионное давление и первичная сосудистая дисрегуляция у больных глаукомой нормального давления / Н.И. Курышева, М.А. Царегородцева, Е.Ю. Иртегова, Т.Я. Рябова, В.Н. Шлапак // Глаукома Журнал НИИ ГБ РАМН. - 2011. - Т. 10. - №3. - С. 11-16.

4. Курышева, Н.И. Особенности артериального давления и глазной гемоперфузии у больных глаукомой нормального давления / Н.И. Курышева, Е.Ю. Иртегова, М.А. Царегородцева, A.B. Зайцева // Федоровские чтения-2011: Материалы IX Всеросс. научно-практ. конф.-М., 2011.-С. 323.

5. Kurysheva, N.I. Endothelial dysfunction in normal tension glaucoma / N.I. Kurysheva, E.Yu. Irtegova, M.A. Tsaregorodtseva // Joint Congress of SOE. - Geneva, 2011. - P.99.'

6. Курышева, Н.И. Исследование биоэлектрической активности и кровоснабжения клеток сетчатки при глаукомной оптиконейропатии / Н.И. Курышева, H.A. Ходак, Е.Ю. Иртегова, Т.Н. Киселева // Актуальные вопросы нейроофтапьмологии: Материалы XIII Научно-практ. конф. - М., 2012. - С. 41-43.

7. Курышева, Н.И. Сравнительная характеристика показателей глазного кровотока при глаукоме нормального давления и первичной глаукоме с повышенным офтальмотонусом / Н.И. Курышева, Е.Ю. Иртегова, Т.Н. Киселева // Сб. научн. тр. XI Всеросс. школы офтальмолога. - М., 2012. - С. 89-92.

8. Kurysheva, N.I. ERG responses and blood flow correlations in glaucoma /

N.I. Kurysheva, N.A. Hodak, E.Yu. Irtegova, T.N. Kiseleva //X-th EGS Congress of European glaucoma society. - Copenhagen, 2012. - P. 2.36.

9. Курышева, Н.И. Исследование биоэлектрической активности и кровоснабжения сетчатки при глаукоме / Н.И. Курышева, Т.Н. Киселева, H.A. Ходак,

Е.Ю. Иртегова // Клиническая офтальмология. - 2012. - Т. 3. - С. 91 -94.

10. Курышева, Н.И. Нарушение венозного кровотока глаза при первичной открытоугольной глаукоме / Н.И. Курышева, Т.Н. Киселева, Е.Ю. Иртегова, H.A. Ходак // Сб. науч. тр. V Росс, общенац. офтал. форума. - М„ 2012. - Т. 1. - С. 72-76.

11. Курышева, Н.И. Особенности венозного кровотока глаза при первичной открытоугольной глаукоме / Н.И. Курышева, Е.Ю. Иртегова, Т.Н. Киселева // Глаукома.Журнал НИИ ГБ PAMH.-2012.-T.il. -№4.-С. 24-30.

12. Курышева, Н.И. Исследование взаимосвязи показателей электроретинографии и регионарной гемодинамики глаза при глаукоме / Н.И. Курышева, Т.Н. Киселева, H.A. Ходак, Е.Ю. Иртегова // Глаукома. Журнал НИИ ГБ РАМН. - 2013 - Т 12' -№2.-с. 5-9.

13. Курышева, Н.И. Бринзоламид/тимолол и латанопрост в лечении псевдоэксфолиативной глаукомы: сравнительное исследование / Н.И. Курышева, A.C. Апостолова, Е.Ю. Иртегова, Т.Н. Киселева // Национальный журнал глаукома,-2014.-Т. 13.-№3.-С. 52-63.

14. Курышева, Н.И. Роль дисфункции сосудистого эндотелия в патогенезе глаукомной оптиконейропатии / Н.И. Курышева, Е.Ю. Иртегова, А.Н. Ясаманова // Сб. научн. тр. VII Росс. Общенац. Офтал. Форума. - М„ 2014. - Т. 2. - С. 602-605.

15. Курышева, Н.И. Тромбоцитарный гемостаз при первичной открытоугольной глаукоме / Н.И. Курышева, Е.Ю. Иртегова, А.Н. Ясаманова l'l Сб. научн. статей XII межд. конгресса «Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT/Spectralis Клуб Россия - 2014». - М., 2014. - С. 134-135.

16. Курышева, Н.И. Эндотелиальная дисфункция и тромбоцитарный гемостаз при первичной открытоугольной глаукоме / Н.И. Курышева, Е.Ю. Иртегова, А.Н. Ясаманова, Т.Н. Киселева // Национальный журнал глаукома. - 2015. -Т.14. -№1.-С. 27-36.

17. Kurysheva, N.I. Role of endothelial dysfunction in glaucoma optic neuropathy progression / N.I. Kurysheva, E.Yu. Irtegova, A.N. Yasamanova // VI World Congress "Controversies in Ophthalmology". - Sorrento, 2015.-P-l 8.

18. Kurysheva, N.I. The most important markers of the early glaucoma / N.I. Kurysheva, O.A. Parshunina, T.D. Ardzhevnishvili, E.Yu. Irtegova, A.V. Fomin, T.N. Kiseleva // VI World Congress "Controversies in Ophthalmology". - Sorrento, 2015. - P-18.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

BB — вортикозные вены ЦЦК — цветовое допплеровское

ВГВ - верхняя глазная вена картирование

ГА — глазная артерия ЭД — эндотелиальная дисфункция

ГНД — глаукома нормального давления ЭРГ - электроретинограмма

ГОН - глаукомная оптическая нейропатия ЭФИ - электрофизиологическое

ГПД - глаукома повышенного давления исследование

ДЗН - диск зрительного нерва FLV - объем фокальных потерь

ЗВП - зрительные вызванные GCC — комплекс ганглиозных клеток

потенциалы GLV — объем глобальных потерь

ЗДЦА - задние длинные цилиарные HRT - гейдельбергская ретинальная

артерии томография

ЗКЦА - задние короткие цилиарные MD - среднее отклонение (индекс САП)

артерии NO - оксид азота

ИАТ - индуцированная агрегация ОСТ - оптическая когерентная

тромбоцитов томография

НРП - нейроретинальный поясок ORA - анализатор биомеханических

ОП — оптическая плотность (плазмы) свойств

ПОУГ - первичная открытоугольная PI - пульсационный индекс

глаукома PSD - стандартное отклонение (индекс

РМС - решетчатая мембрана склеры САП)

САП — стандартная автоматизированная RI - индекс резистентности

периметрия RNFL - слой нервных волокон сетчатки

CAT - спонтанная агрегация тромбоцитов Vdiast - диастолическая скорость

СНВС - слой нервных волокон сетчатки кровотока

ФВ - фактор Виллебранда Vmean - средняя скорость кровотока

ЦАС - центральная артерия сетчатки Vsyst - систолическая скорость

ЦВС - центральная вена сетчатки кровотока

22

Подписано в печать 06.04.2015 г. Тираж 100 экз. Объем 1,0 п.л. Заказ №756 Отпечатано в типографии ООО "ПринтСайдАп" 115093, г. Москва, ул. Большая Серпуховская, д.31, к.1 8 (495) 587-71-31, www.printside.ru