Клинико-патогенетическое значение бактериальных токсинов в развитии особенностей течения острых кишечных инфекций

Гюлазян, Наира Мартуновна

Диссертации по медицине → Инфекционные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клинико-патогенетическое значение бактериальных токсинов в развитии особенностей течения острых кишечных инфекций

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Гюлазян, Наира Мартуновна Москва 2009 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.10

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-патогенетическое значение бактериальных токсинов в развитии особенностей течения острых кишечных инфекций

На правах рукописи

ГЮЛАЗЯН Наира Мартуиовна

КЛИНИКО - ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ БАКТЕРИАЛЬНЫХ ТОКСИНОВ В РАЗВИТИИ ОСОБЕННОСТЕЙ ТЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ

14.00.10 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 8 МАЙ 20С9

Москва-2009

003470900

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская мелишшская академия им. И.М. Сеченова

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Академик РАМН,

доктор медицинских паук, профессор

Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов.

Защита состоится « 2009 г. в 13.00 часов на заседании Диссертг

циониого совета Д.208.040.05 в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченов (119992, г. Москва, Трубецкая ул., д.8, строение 2).

Ольга Федоровна Белая Валерий Анатольевич Малов

Валентин Иванович Покровский

Борис Павлович Богомолов Наталья Михайловна Беляева

С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ ММА им. И.М. Сеченова (117998, г. Москва, Нахимовский проспект, дом 49).

Автореферат разослан «¿и 7»__2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета: доктор медицинских наук, профессор

Елена Васильевна Волчкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Кишечные инфекционные заболевания имеют высокую социально-экономическую значимость и продолжают оставаться актуальной проблемой здравоохранения во всем мире в связи с высокой заболеваемостью, смертностью, трудностями диагностики, а также триггерным действием на развитие патологических синдромов, иммунодефицитных, аллергических и аутоиммунных состояний. В структуре инфекционной патологии острые кишечные инфекции занимают одно из ведущих мест. В РФ ежегодно регистрируются 556-580 тыс. случаев заболеваний ОКИ, от 75 до 78% составляют ОКИ и ПТИ с неустановленным возбудителем (в 2006г.- 306,0 на 100000 населения), что свидетельствует о недостатках в организации диагностики этой группы заболеваний в лечебно-профилактических учреждениях (Доклады ВОЗ 2007-2008; Малеев В.В., Покровский В.И., 2004; Онищенко Г.Г., 2008; Пак С.Г. и со-авт., 1986; Покровский В.И., Ющук Н.Д., 1994; Филатов H.H., Шаханина И.Л., 2005; Alios B.M.et al., 2004; Bunning V.K. et al., 1997; Fauci A.S., 2001; Guerrant R.L., 2001; Motto D.G. et al., 2005; Razzaq S„ 2006; Sandler J.E et al., 2004; Taylor C.M., 2008).

Достижения современной молекулярной биологии, микробиологии, генетики и инфектологии в характеристике факторов патогенности бактерий и оценке их роли в осуществлении определенных фаз инфекционного процесса привели к пониманию полидетерминантности факторов патогенности и вызываемых ими заболеваний. По-лиэтиологичность большинства ОКИ и присутствие у возбудителей целого спектра факторов обусловливают одновременное или последовательное воздействие на организм человека нескольких факторов патогенности с различным механизмом действия (Белая Ю.А., Белая О.Ф., 1986; Богомолов Б.П., Витковская В.А., 1980; Бондаренко В.М., 1999; Вертиев Ю.В., 1987; Пак С.Г. и соавт., 2008; Hatheway C.L., 1990; Finlay В.В., Falkow S., 1997; Schmidt H., Hensel M., 2004). Наиболее мощным эффектом среди них обладают ЛПС, подобные им по действию компоненты Гр+ возбудителей, а также экзотоксины.

Синдром интоксикации является отражением сложных скоординированных общепатологических реакций макроорганизма, инициированных бактериальной инвазией и/или поступлением в его внутренние среды структурных компонентов возбудителя, в том числе, экзо- и эндотоксинов и биологически активных метаболитов. Выраженность интоксикации является одним из основных объективных критериев оценки степени тяжести заболевания, определяет его течение и исход (Пак С.Г. и соавт.,1986; Покровский В.В, 1983; Покровский В.В., Ющук Н.Д., 1994).

ния и распространения клонов возбудителей с полирезистентностью к антимикроб ным препаратам, постоянного изменения этиологической структуры, роста числ смешанных бактериально-бактериальных, бактериально-вирусных инфекций и необ ходимости более осторожного и дифференцированного подхода к вопросам лечени и профилактики (Демин И.А., Брусина Е.Б., 2006; Лучшев В.И. и соавт., 1996; Онищенк Г.Г., 2008; Трунилина P.A. и соавт., 2006).

Недостаток знаний о тонких регуляторных механизмах межклеточных взаимодействий в условиях интоксикации не позволяет однозначно определить факторы, влияющие на тяжесть течения и прогноз заболеваний и разработать на этой основ более совершенные подходы к лечению и профилактике ОКИ. В этой связи представляет несомненный интерес изучение экзотоксинов в биосредах организма больных при различных инфекционных заболеваниях, их присутствия, уровня и динамики в соотношении с выраженностью синдрома интоксикации, апоптоза, уровнями иммунных комплексов, спектром, уровнями и динамикой про- и противовоспалительных цитокинов и другими факторами клеточного и гуморального иммунного ответа.

Цель работы - обосновать клинико-патогенетическое значение бактериальных токсинов в развитии особенностей течения острых кишечных инфекций.

Задачи исследования:

1. Установить закономерности выявления, частоту и уровень бактериальных экзотоксинов Шига токсина, энтеротоксина А и В С.difficile, энтеротоксина типа А C.perfringens, холероподобного энтеротоксина у больных острыми кишечными инфекциями при различной этиологии заболевания, вариантах клинического течения и в разные периоды болезни.

2. Определить частоту и динамику выявления О-антигенов возбудителей при заболеваниях различной этиологии и вариантах течения.

3. Исследовать частоту, уровни и динамику циркуляции провоспалительных ИЛ-1 ß, ФНО-а и противовоспалительных ИЛ-4, ИЛ-10 в крови у больных острыми кишечными инфекциями различной этиологии и клинических вариантах течения.

4. Изучить ЛПС-индуцированный апоптоз гранулоцитов, моноцитов и лимфоцитов в период реконвалесценции сальмонеллезной инфекции.

5. Выявить взаимосвязи Шига токсина, энтеротоксина А и В С.difficile, энтеротоксина типа A C.perfringens, холероподобного энтеротоксина (отдельных и в сочетании) с уровнями и спектром про- и противовоспалительных цитокинов, присутствием моно и микст О-антигенов возбудителей и уровнями иммунных комплексов.

6. Оценить влияние токсинов и О-антигенов на показатели интоксикации и диа-рейного синдрома в зависимости от уровня и спектра регуляторных цитокинов.

7. Определить значение в диагностике, оценке тяжести течения и прогнозе заболевания выявления широкого спектра бактериальных экзотоксинов и О-антигенов различной специфичности, в том числе микст.

Научная новизна исследования. Впервые у больных ОКИ проведено комплексное исследование в копрофильтратах маркеров Шига токсина, токсинов А и В С.difficile, эн-теротоксина типа A C.perfringens, холероподобного энтеротоксина, О-антигенов шигелл, сальмонелл, йерсиний, кампилобактерий в совокупности с изучением спектра провос-палительных ИЛ-ip, ФНО-а и противовоспалительных ИЛ-4, ИЛ-10 цитокинов, показателями ЛПС-индуцированного апоптоза гранулоцитов, моноцитов и лимфоцитов, уровнями среднемолекулярных ИК при заболеваниях различной этиологии, клинических вариантах течения и в зависимости от тяжести синдрома интоксикации.

Благодаря использованию широкого спектра диагностикумов на основе рекомбинант-ных и натуральных белков установлено значительное присутствие в копрофильтратах больных ОКИ маркеров термолабильных экзотоксинов (67,8% случаев). Чаще выявлен энтеротоксин A C.perfringens, токсин А С. difficile и Шига токсин, реже найдены маркеры токсина В С.difficile и холероподобного энтеротоксина. У подавляющего большинства больных отмечено одновременное присутствие 2-5 маркеров токсинов (66,7%) (в основном - сочетание энтеротоксина A C.perfringens с токсином А/В С.difficile или с Шига токсином). При сочетании с Шига токсином титры маркеров токсинов клостриднй у трети больных в динамике болезни достоверно повышались, в отсутствие Шига токсина в динамике заболевания у 2/3 больных токсины клостридий не выявлялись.

Впервые установлена положительная достоверная связь уровней маркеров токсинов между собой и с частотой их выявления. В разгар заболевания отмечены наиболее высокие уровни маркеров Шига токсина, токсина Л С.difficile, энтеротоксина типа A C.perfringens, более низкие - токсина В С.difficile и холероподобного энтеротоксина. В динамике заболевания они снижались, однако, к моменту выписки из стационара сохранялись у 12,5 % больных. Высокие титры токсинов (1:512 и выше) отмечены всего у 1/5 больных.

Впервые установлены различия в уровнях токсинов в зависимости от этиологии заболевания, присутствия моно- и микст-инфекции, антигенной и токсигенной нагрузки.

Из числа изученных в сыворотке крови ФНОа, ИЛ-ip, ИЛ-4 и ИЛ-10 все четыре цито-кина выявлены у 14,4%, три - у 6,7%, два - у 9,4%, один - у 16,7% больных. Наиболее часто выявлен ИЛ-4 (37,8%), в основном, в первые два дня от начала болезни, в различных концентрациях (от 5 до 800 пг/пл) и сочетаниях с другими цитокинами. Частота выявления остальных цитокинов была ниже.

По сочетанию выявленных в крови цитокинов выделены 5 групп больных, четко отличающихся спектром цитокинов и их концентрациями. У трети больных ЦК не определялись, что свидетельствовало, вероятно, о преимущественно их местной, в кишечнике, продукции. У 20,0% наблюдались только низкие концентрации ИЛ-4. При повышении уровня ИЛ-4 до 130 пг/мл в крови появлялись ИЛ-ip и ФНО-а, a при концентрации ИЛ-4 выше 500 пг/мл - ИЛ-10. У 18,0% больных цитокины выявлены в высоких концентрациях.

Концентрация ИЛ-4 в крови четко коррелировала с концентрациями провоспапи-тельных ЦК (ИЛ-ip и ФНОа) и отражала динамику уровней токсинов: рост титров

токсинов у большинства больных в группе сопровождался высокой концентрацие ИЛ-4 и провоспалительных ЦК, а также появлением ИЛ-10 в высоких концентр циях, в то время как стагнация или снижение титров токсинов сопровождались ум ренной концентрацией ИЛ-4 и отсутствием ИЛ-10.

Впервые показано, что взаимообусловленное повышение концентраций ИЛ-4 ИЛ-10 наблюдается у больных, у которых в копрофильтрате выявлены от одного д трех маркеров разных токсинов. При выявлении 4-5 маркеров токсинов отмечен резкое достоверное падение титров ИЛ-4 и ИЛ-10 и дискоординация их уровней.

Сочетанное выявление ИЛ-4 и ИЛ-10 в высоких титрах у больных ОКИ с ди фузными изменениями ткани поджелудочной железы (по данным ультразвуковог исследования) сопровождается высокой частотой сочетанного выявления О-анти генов и маркеров токсинов (микст-инфекция в 92,0%), достоверным увеличение числа О-антигенов в динамике болезни, более высокими уровнями ИЛ-1(5, ФНО ИЛ-4 и появлением ИЛ-10 на фоне нормальных показателей амилазы крови. Это мо жет свидетельствовать о субклиническом течении воспалительного процесса в под желудочной железе.

Сочетанное присутствие у больного О-антигенов и маркеров токсинов нескольки возбудителей приводит к более выраженным клиническим проявлениям болезн (длительной лихорадке, продолжительной и частой диарее, выраженному болевом синдрому, появлению патологических примесей в стуле) и к высоким показателя ЛИИ, в сравнении с больными, у которых обнаружен маркер одного токсина.

Впервые выявлены различия в уровнях, частоте и динамике маркеров токсинов зависимости от этиологии и клинического варианта течения болезни: в разгар забо левания наиболее высокие уровни токсинов отмечены при шигеллезе и микст инфекции, средние уровни - при сальмонеллезе и йерсиниозе, низкие - в групп больных с О-антигенами кампилобактерий. При ГЭ и ЭК вариантах течения изна чально высокие уровни маркеров токсинов и частота их выявления достоверно сни жались, а при ГЭК варианте выявлено сначала повышение уровня и частоты выявле ния маркеров, а затем их снижение до исходных показателей.

Установлены различия в уровнях, частоте и динамике циркуляции про- и противо воспалительных ЦК при различной этиологии заболевания и вариантах клиническог течения. В разгар болезни наиболее высокие концентрации ЦК в периферическо крови, в первую очередь ИЛ-1Р и ИЛ-10, выявлены при микст-инфекции и сапьмо неллезе, средние - при шигеллезе и кишечной инфекции неустановленной этиологии наименьшие - при йерсиниозе. Наиболее высокие уровни ЦК определены в остро периоде ГЭК, а наиболее длительно они выявлялись при ГЭ варианте.

У больных ОКИ О-антигены шигелл Зонне, Флекснера, Ньюкастл, сальмонелл В С], С2, О, Е серогрупп, йерсиний псевдотуберкулеза I и III, энтероколитика Оз, О^ Оэ, О433, О63о и кампилобактерий выявлены в 90,1%, а в сочетании с токсинами -61,5% случаев.

При ГЭ и ЭК вариантах течения ОКИ наиболее часто выявлены О-антигены йер синий, а при ГЭК - йерсиний и сальмонелл. При всех вариантах течения заболевания

отмечена одинаковая средняя частота выявления маркеров токсинов в пробе копро-фильтрата («нагрузка» токсинами), в то время как «нагрузка» О-антигенами была значительно выше при ГЭК, чем при ГЭ и ЭК вариантах течения.

Впервые у больных, перенесших гастроинтестииальную форму сальмонелллсзной инфекции, в период реконвалесценции установлено изменение показателей ЛПС -индуцмрованного апоптоза гранулоцитов, моноцитов и лимфоцитов, что выражается в снижении количества клеток, вступающих в апоптоз на ранних стадиях воздействия токсина, повышении порога чувствительности к субоптимальным дозам ЛПС S. ente-ritidis, а также подавлении чувствительности апоптоза к воздействию оптимальных доз ЛПС. Выявленная у здоровых доноров закономерная иерархичность индукции апоптоза по ряду гранулоцит - моноцит - лимфоцит наблюдается у больных лишь при наличии низкой, субоптимальной дозы ЛПС.

Впервые с помощью математического анализа установлено значительное количество достоверных связей между изученными показателями, а также зависимость некоторых из них от двух и более независимых переменных. У больных ОКИ удалось установить связи между уровнями Шига токсина, энтеротоксина A C.perfringens. и числом О-анти-генов разных возбудителей, выявленных в пробе копрофильтрата, что может свидетельствовать об одновременной активации продукции всех токсинов (из числа изученных) возбудителями кишечных инфекций.

Впервые методом множественного регрессионного анализа созданы математические модели в виде уравнения регрессии для расчета уровней прогнозируемых показателей ЦК (ФНО-а, ИЛ-ip, ИЛ-4, И Л-10) и токсинов (А С.difficile, и холероподоб-ного), показателей высоты и длительности лихорадки, частоты стула и числа лейкоцитов периферической крови, с помощью которых возможно решение задач ретро - и проспективного анализа и прогноза.

Практическая значимость. Выявление маркеров экзотоксинов (Шига токсина, энтеротоксина Л и В С.difficile, энтеротоксина типа A C.perfringens, холероподобного энтеротоксина) позволяет уточнить степень интоксикации, а в сочетании с выявленными О-антигенами возбудителей характеризует токсическую нагрузку на клетки организма в целом. При этом наличие токсинов говорит о присутствии соответствующих возбудителей, обладающих рядом других факторов патогенности, и свидетельствует о значительном нарушении микрофлоры кишечника.

Определение маркеров токсинов важно для оценки эффективности лечения, т.к. адекватная терапия способствует уменьшению численности возбудителя, прекращению или снижению продукции ими токсинов, прекращению их определения в организме.

Использование широкого набора однотипных диагностикумов для выявления антигенов различной специфичности и маркеров токсинов позволяет осуществить раннюю этиологическую диагностику ОКИ, расширить число тестируемых патогенов (прежде всего, трудно диагностируемых) и выявить микст-инфекции. В результате проведенных исследований установлена высокая частота разнообразных по составу микст-инфекций (83,9%). Информация о присутствии у больного моно- или микст- инфекции и их структуре является основой для выбора дополнительных методов обследования больных.

При этом, у больных с О-антигенами кампилобактерий или йерсиний установлена наи более низкая нагрузка экзотоксинами и поэтому при дальнейшем обследовании опреде ление токсинов может быть признано нецелесообразным.

При выявлении большого числа О-антигенов и маркеров токсинов, особенно токси нов клостридий, усиливающих воспалительный процесс, не исключена сопутствующа реакция со стороны поджелудочной железы, что обусловливает необходимость приме нения ультразвукового исследования органов брюшной полости (поджелудочной желе зы) при микст-инфекциях.

Так как у обследованных нами больных частота выявления маркеров токсино клостридий в различных сочетаниях в копрофильтратах в остром периоде составля 64,5%, к моменту выписки снижается, но при этом сохраняется у 12,4%, существу необходимость более широкого обследования больных ПТИ на энтеротоксины кло стридий.

При отсутствии рутинных методов диагностики кампилобактериоза использовани поливалентного диагностикума позволяет напрямую выявить присутствие кампило бактерий (С.соП, С^иш, С.1ап) при ОКИ и других заболеваниях.

Своеобразная динамика всех токсинов (нарастание к 4-6 дню от начала болезни последующим снижением, а также более длительное присутствие и более высок антигенная нагрузка) и цитокинов при гастроэнтероколитическом варианте течения в отличие от гастроэнтерита и энтероколита, свидетельствует о недостаточности за щитных механизмов при поражении ЖКТ на всем протяжении и может быть предик тором развития различных иммунопатологических реакций и хронических заболева ний кишечника.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Сочетанное воздействие факторов патогенности нескольких возбудителей ки шечных инфекций (О-антигенов и экзотоксинов) обусловливает более высоки уровни маркеров возбудителей, большую тяжесть интоксикационного и диа рейного синдромов и более высокие уровни про- и противовоспалительны ЦК, что свидетельствует о мультипликации их биологических эффектов.

2. Среди ОКИ преобладают микст-инфекции (83,9%) над моно-инфекциями наиболее часто выявлены сочетания нескольких О-антигенов и маркеров ток синов.

3. Частота выявления и уровни маркеров токсинов, про- и противовоспапитель ных ЦК и О-антигенов различаются в зависимости от этиологии заболевания клинического варианта течения и периода болезни.

4. К периоду реконвалесценции при отсутствии клинических симптомов у боль ных сохраняются маркеры возбудителей (12,5%), а также наблюдается повы шение порога чувствительности гранулоцитов, моноцитов и лимфоцитов низким дозам ЛПС-индуцированного апоптоза и снижение - к воздействию оп тимальных доз ЛПС.

Внедрение результатов работы. Апробированные в данной работе методики используются в научной деятельности лаборатории по изучению токсических и септических состояний отделения НИЦ при МПФ ММА им. И.М. Сеченова на базе ГИКБ № 2 г. Москвы и в ГУ НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи РАМН.

Результаты проведенной работы дополняют данные исследования синдрома интоксикации при ОКИ различной этиологии, полученные на кафедре инфекционных болезней МПФ ММА им. И.М. Сеченова, и используются в процессе преподавания курса инфекционных болезней.

Апробация работы. Основные положения и результаты работы доложены: на 7-ом Российском съезде инфекционистов «Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней» (Нижний Новгород, 25 - 27 октября 2006 г.); на Российской научно-практической конференции, посвященной 110-летию кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова (Санкт-Петербург, 22-24 марта 2006г.); на 7-й научной конференции РАЕН с международным участием (Дагомыс, Сочи, 4 -7 сентября 2006 г); на Юбилейной Российской научной конференции с международным участием, посвященной 75-летию со дня рождения С.П. Боткина (Санкт-Петербург, 29 мая-1 июня 2007 г.); на научно-практической конференции, посвященной 70-летнему юбилею больницы «Соколиная гора» (Москва, июль 2007 г.); в материалах Тринадцатой и Четырнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели (Москва, 22 - 24 октября 2007 г. и 6-8 октября 2008 г.); в материалах Тринадцатой и Четырнадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 17- 9 марта 2008 г., Москва 16-18 марта 2009 г); в материалах Евроазиатского конгресса инфекционистов (г. Витебск, Беларусь, 29-30 апреля 2008 г.); на Втором Санкт-Петербургском международном экологическом форуме "Окружающая среда и здоровье человека" (Санкт-Петербург, 1-4 июля 2008 г.); на IV Международной конференции «Идеи Пастера в борьбе с инфекциями» (Санкт-Петербург, 2-4 июня 2008 г.). Отдельные фрагменты работы опубликованы в журналах «Эпидемиология и инфекционные болезни», «Клиническая лабораторная диагностика», «Современные наукоемкие технологии», «Успехи современного естествознания», «Лечащий врач», «Ремедиум-Приволжье», «Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии».

Диссертация апробирована на совместном заседании кафедры инфекционных болезней МПФ и лаборатории по изучению токсических и септических состояний при кафедре ММА им. И.М. Сеченова 11 марта 2009 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 37 научных работ.

Объем п структура диссертации. Диссертация изложена на 410 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 8 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений. Библиография включает 641 отечественных (128) и зарубежных (513) источников. Полученные результаты иллюстрированы 95 таблицами и 49 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В соответствии с поставленными задачам исследования проведено клиническое обследование 305 больных ОКИ различной этио логии и тяжести. Из них у 273 больных средней тяжести течения в остром периоде за болевания бактериологическое подтверждение диагноза получено у 14,7% пациентов: 12,5 % обнаружены сальмонеллы, у 2,2 % - шигеллы, у остальных 85,3% больных диаг ноз бактериологически не подтвердился (БПОНЭ) - бактериальное пищевое отравлени неустановленной этиологии. Исследования проводили в остром периоде (1-3 дни), в ди намике болезни - на 4-6 день и в период ранней реконвалесценции (7-9 дни). У 32 боль ных с бактериологичеки подтвержденным диагнозом сальмонеллеза (10 больных с тя желым течением, 14 - со среднетяжелым, 8-е легким течением болезни) в период позд ней реконвалесценции (15 - 25 дни от начала болезни) исследованы показатели ЛПС индуцированного апоптоза.

В качестве дополнительного метода расшифровки этиологии ОКИ мы использова ли РКА на стекле с набором антительных диагностикумов для выявления в качеств маркеров возбудителей О-антигенов S. sonnei, S. flexneri 1-6, S. dysenteriae 1, Salmo nella B, Ci, C2, D, E ceporpynn, Y. pseudotuberculosis I и III, Y. enterocolitica 03, 07_8, O9, О4 33, Os 3o, Campylobacter - C. jejuni, C. coli, C. lari, V.cholerae 01, а также РКА н планшете для выявления маркеров Шига токсина, токсинов А и В С. difficile, энтеро-токсина типа А С. perfringens, холероподобного энтеротоксина (диагностикумы были изготовлены и любезно предоставлены ГУ НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи РАМН), при этом учитывали общий уровень и уровень маркеров свободных токсинов.

Количественное содержание ИЛ-10, ФНОа, ИЛ-4 и ИЛ-10 в сыворотке крови определяли иммуноферментным анализом (тест-системы ООО «Протеиновый контур» СПб.). Материалом для исследования в РКА служили пробы КФ. В общей сложности исследовано 487 проб кала и 545 крови. ЛПС-индуцированный апоптоз гранулоцитов, моноцитов и лимфоцитов проточно-цитофлюориметрическим анализом фрагментации ДНК определяли с использованием тест-систем ApoAlert™DNA (BD, Biosciences). Проводили традиционные бактериологические исследования, общеклинические анализы крови и мочи, по показаниям - копрологическое и биохимическое исследование, КОС крови, а также ультразвуковое исследование органов брюшной полости, гастроскопию, колоноскопию, ректороманоскопию и ЭКГ.

Статистическая обработка данных была выполнена по программам Microsoft Excel и Statistica 6.0, «Biostat» для IBM PC. Использованы параметрические и непараметрические критерии - тесты Левена, Пирсона, Шапиро-Уилка, Колмагорова - Смирнова, Уилкоксона-Манна-Уитни, критерий Стьюдента, корреляционный и множественный (линейный) регрессионный анализы.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Этиологическая структура ОКИ (п=273) была подтверждена в общей сложности бактериологически и по выявлению О-Аг и маркеров токсинов возбудителей всего у 94,9% больных: у 11,0% больных выявлен О-Аг одного возбудителя, либо маркер одного токсина клостридий, т.е. диагностирована моноинфекция, у 229 (83,9%) установлено смешанное инфицирование (микст-Аг), у остальных пациентов (5,1%) этиология заболевания не выявлена.

Среди них у больных с бактериологически подтвержденным диагнозом сальмо-неллеза О-Аг сальмонелл соответствующих серогрупп выявлены у 9 больных (26,5%). В 85,3% случаев были выявлены антигены нескольких кишечных возбудителей (два и более), т.е. установлено микст инфицирование. В группе больных бактериологически подтвержденного шигеллеза у всех пациентов были найдены О-Аг ши-гелл, и у 83,3% выявлены еще и О-Аг других возбудителей.

У больных без бактериологического подтверждения диагноза (п=243) в результате исследования двух проб КФ с одинаково высокой частотой выявлены О-Аг сальмонелл (63,0%) и О-Аг йерсиний (63,4%), реже - О-Аг шигелл (33,3%), необычно часто найдены О-Аг кампилобактерий (31,1%). У больных с О-Аг сальмонелл далее во втором анализе у всех были выявлены микст-Аг; в группе с О-Аг шигелл - только у одного больного; в группе с О-Аг кампилобактерий у 66,7%, также отмечено редкое выявление Аг токсинов (16,7%); в группе с О-Аг йерсиний у 53,3% больных были выявлены Аг нескольких возбудителей, также редко выявлены Аг токсинов (25,9%).

В группе из 36 больных (13,2%) без высева и маркеров возбудителей (в 1-ой пробе) при исследовании 2-ой пробы КФ также в 61,1% случаев выявлены микст-маркеры.

В целом, О-Аг разных кишечных возбудителей были выявлены в 90,1% случаев: в виде моно О-Аг - в 9,9% случаев, микст О-Аг - в 18,7%, в сочетании с токсинами - в 61,5% случаев. О-антигены S. dysenteñae 1 и V. cholerae 01 найдены не были.

Таким образом, для этиологической расшифровки ОКИ очевидно преимущество метода РКА. Так, если по данным бактериологического исследования этиология заболевания была установлена у 14,7% больных, то при определении О-Аг или маркеров токсинов с использованием РКА в результате исследований двух проб КФ подтверждение диагноза получено в 94,9%.

Анализ полученных данных по вариантам течения ОКИ в группе с бактериологически неподтвержденным диагнозом показал, что маркеры различных возбудителей кишечных инфекций выявлены у 71,2 %, 71,0%, 76,5% больных ГЭ, ГЭК и ЭК течения болезни, соответственно. Пробы КФ одновременно с 3 и более Аг выявлены при ГЭ (29,9%, piAr<0,03), ГЭК (38,7%, р1Лг<0,05) и ЭК (33,3%) чаще, чем с одним Аг. Наиболее часто О-Аг йерсиний и сальмонелл выявлены при ГЭК варианте при значительно более высокой «нагрузке» О-Аг. «Нагрузка» токсинами в пробе КФ при различных вариантах течения была одинаковой.

Мы изучили также динамику уровней среднемолекулярных ИК в КФ больных ОКИ в зависимости от периода заболевания, клинического варианта течения и при различной

этиологии заболевания. В общей группе больных отмечено достоверное нарастани уровней ИК к 4-6 дню заболевания и в период реконвалесценции (7-9 дни), по сравненш с 1-3 днем (рю<0,02). Уровни ИК в группах больных ОКИ различной этиологии досто верно не отличались, в динамике болезни в большинстве групп наблюдалось некоторо повышение уровня (р>0,05), а при кампилобактериозной и микст-инфекции - некоторо понижение уровней. Анализ уровней ИК при различных вариантах течения болезни вы явил, что в разгар болезни при ГЭК и ЭК титры были достоверно выше, чем при ГЭ тече нии (р<0,01 и р<0,02, соответственно), в период ранней реконвалесценции при ГЭ и Э варианте наблюдалось сохранение уровней, а при ГЭК отмечено незначительное повы шение уровней ИК (р>0,05).

Маркеры токсинов в условно принятом нами диагностическом титре 1:8 были найдены всего у 67,8% больных. Маркеры ШТ найдены в 24,4 % проб КФ, токсина А С.сКГ - в 29,4 %, токсина В С.сИГ. - в 23,2 %, энтеротоксина А С.рег£ - в 32,9 % и ХЭТ- в 12,1% проб КФ. Достоверно чаще были выявлены токсины А С.сН£ и С.рег£ (р<0,05) и реже - ХЭТ (р<0,05) в сравнении с остальными токсинами. У 16,5 % больных титры токсинов были очень высокие (1:512 и выше). Частота одновременного выявления 3 и более маркеров токсинов в одной пробе КФ составила 46,5%. В основном (66,7%), выявлены различные сочетания токсинов А и/или В С.сП£ с С.рег£ А и/или ШТ (в сочетании с токсинами клостридий - у 64,5%). К моменту выписки из стационара (6 - 10 дни болезни) у 34 больных в кале сохранялись Аг токсинов клостридий в повышенном титре (12,5 %).

С целью выявления клинических особенностей течения заболевания в зависимости от присутствия в организме того или иного возбудителя ОКИ, анализ симптомов интоксикации и диареи проводили в группах больных с различной этиологией заболевания. Исследованы основные объективные симптомы интоксикации и диарейного синдрома: максимальная высота и длительность лихорадки, частота стула и общая длительность диареи, а также число лейкоцитов и ЛИИ в разгар болезни (1-3 день) (Таблица 1).

Симптомы интоксикации и диарейного синдрома были наиболее выражены у больных сальмонеллезом и менее - при кампилобактериозной инфекции. При острой дизентерии наблюдалась большая частота стула, а при йерсиниозе - длительность диареи. При микст-инфекции интоксикация была менее выражена, чем при сальмо-неллезной инфекции. Более яркие проявления интоксикации и диареи были выявлены у больных при сочетанном воздействии токсинов клостридий и ШТ, чем при клостридиальной моноинфекции, однако достоверных отличий в группах не было выявлено. У больных с неустановленной этиологией заболевания лихорадка была достоверно длительнее, чем при микст-инфекции, кампилобактериозной и клостридиальной моноинфекциях.

При ГЭК и ЭК, в сравнении с ГЭ, достоверно был более выражен диарейный синдром (частота стула и длительность диареи) и длительность лихорадки, а при ЭК также и высота температуры (Таблица 2).

Таблица 1

Клннпко-лабораторныс особенности течения ОКИ в этнологически различных группах

Этнол. расшифровка Число больных Высота температуры Длительность лихорадки Частота диареи Длительность диареи Число лейкоцитов ЛИП

Сальмонелл м 44 38,7 ±0,1 3,7 ± 0,3 12,0 ±0,9 4,8 ±0,6 7,1 ± 0,3 25,8 ± 5,0

Шигеллы 10 38,1 ± 0,2** 2,5 ± 0,2 ~ 14,1 ±3,4 3,0 ± 0,3 ~ 6,3 ± 0,6* 36,2 ± 24,4

Нсрсншш 15 38,0 ±0,2** 2,5 ± 0,7 9,7 ± 2,5 4,2 ± 0,7 6,7 ± 0,4 12,4 ±3,6

Кампило-бактерпи 6 37,4 ±0,3** 0 1,3 ±0,3**' 6,2 ± 1,6** 2,0 ± 0,3 7,4 ±1,2 8,1 ± 5,5

Клостри-дии 11 38,0 ±0,3** 2,0 ± 0,3 ** о 9,9 ± 1,6 2,9 ±0,2 6,3 ± 0,6* 7,6 ± 2,6

Клострн-дпп и ШТ 22 37,8 ±0,2* 2,5 ±0,4** 6,7 ± 1,1*** 3,6 ± 0,4 °° 8,0 ± 0,5 27,7 ± 13,4

Мнкст-ннфекцня 129 37,9 ±0,1** °° 2,4 ± 0,1** ° 8,0 ± 0,6** * 3,3 ± 0,2** 6,9 ± 0,3 16,8 ±8,0

КННЭ 36 38,1 ±0,1** 2,8± 0,1** °° 9,5 ± 1,3 3,6 ± 0,3 - 7,4 ± 0,5 11,4 ±3,4

Примечание: достоверные различия в сравнении с группой * - «Клостридий и ШТ», **- сальмонеллеза,0 - КИНЭ-И,00 - кампнлобактерий,*- шнгеллеза

Таблица 2

Клинические особенности течения ОКИ в группах больных по вариантам течения в разгаре болезни (п=273)

Группы Число больных Высота температуры Длительность лихорадки Частота стула Длительность диареи

ГЭ 173 38,0 ±0,1 2,4 ± 0,1 8,1 ± 0,5 3,3 ± 0,1

ГЭК 43 38,1 ±0,1 3,4 ± 0,3' 10,4 ±1,1" 4,7 ± 0,4"

ЭК 57 38,4 ±0,1* 3,0 ± 0,2* 11,1 ±1,1" 4,1 ±0,5"

Примечание: * - достоверность различий в сравнении с ГЭ (р<0,05)

Таблица 3

Число лейкоцитов и ЛНН по дням болезни при различных вариантах течения болезни

Группы Показа-тсл и Дни болезни

1 2 3 4 5 6

ГЭ лейкоциты 8,9 ± 0,6** 7,5 ±0,3 6,4 ± 0,4* 5,7 ± 0,5* 6,3 ±1,9 4,8 ±0,6*

ЛИИ 22,0 ±7,1 14,6 ±4,1 49,6 ± 26,8 6,4 ± 1,7 9,1 ±3,2 5,7 ± 4,4

ГЭК лейкоциты 12,8 ±1,1 7,2 ±0,5* 7,2 ± 0,6* 5,3 ±0,6* 8,1 ±1,7 6,5 ± 0,6*

ЛИИ 4,6 ±1,5 23,6 ±10,0 13,5 ±6,7 12,2 ±7,2 6,6 ±0,1 15,8 ±10,7

ЭК лейкоциты 8,0 ±1,1** 7,1 ± 0,6 6,9 ± 0,5 5,6 ± 0,5* 6,9 ±1,0 4,0 ± 1,0

ЛИИ 15,4 ±11,2 18,0 ±8,7 7,7 ± 2,2 10,3 ±4,4 7,9 ± 0,4 2,6 ± 0,7*

Норма ЛИП от 0,5 до 3,5 ЕД

Примечание: достоверные различия в сравнении *- с 1 днем болезни ** - с ГЭК в тот же день болезни, * - с 5 днем болезни (р < 0,05)

При ГЭК варианте с первого дня болезни был выявлен умеренный лейкоцито (р<0,05) и низкие значения ЛИИ (р>0,05) в сравнении с ГЭ и ЭК вариантами. Начи ная со 2 - 3 дня болезни при всех клинических вариантах было выявлено достоверно снижение числа лейкоцитов. В динамике болезни наблюдалось снижение во все группах больных также показателей ЛИИ, но только при ЭК варианте ЛИИ снизилс до контрольных значений (2,6±0,7; р<0,05). Число лейкоцитов и ЛИИ были более вы ражены у больных при ГЭК варианте, менее - при ЭК и слабее - при ГЭ вариант ОКИ (Таблица 3).

Сравнительный анализ симптомов интоксикации и диареи у больных в зависимое ти от присутствия у них моно- или микст-маркеров токсинов и О-Аг возбудителе1 показал, что высота температуры в сравниваемых группах достоверно не отличалась лихорадка была несколько длительнее при воздействии микст-токсинов (р>0,05) Частота стула в группе больных с монотоксином в разгар болезни была достоверн выше, чем в группах с микст-токсинами и сочетания токсина C.perf.A с О-А (5,9±0,9) (р<0,05). Диарея была длительнее в группе больных с микст О-Аг (р>0,05) Интересен тот факт, что максимальное значение ЛИИ выявлено в группе с маркерам разных токсинов (35,3±19,4), что достоверно выше, чем при сочетанном влияни токсинов и О-Аг разных возбудителей (р<0,03) (Таблица 4).

Детальный анализ показателей диарейного синдрома (боли в области живота, ха рактер стула и присутствие в нем патологических примесей) показал, что во все группах больных чаще отмечается обильный водянистый стул (р<0,05) и боли в жи воте различного характера и интенсивности, однако, более яркие проявления колита ( гемоколита отмечены при микст О-Аг и при их сочетании с токсинами (Таблица 5).

Мы полагаем, что выявление маркеров токсинов клостридий даже в небольших тит pax должно привлекать к себе внимание, так как свидетельствует о присутствии в ки шечнике клостридий - токсинпродуцирующих бактерий, способных при благоприятны условиях (нарастание дисбиоза, антибиотикотерапия и др.) быстро увеличить продук цию токсина с возможным развитием псевдомембранозного колита (Hatheway C.L. 1990).

У 49 больных ОКИ различной этиологии средней тяжести течения было проведен УЗИ органов брюшной полости с целью выявления возможных изменений со сторон ПЖ. В результате обследования у 25 больных (51,0%) были обнаружены диффузны изменения ткани ПЖ различной степени выраженности (подгруппа А), у остальных из менений не выявлено (подгруппа Б). В подгруппе А максимальная температура больны была достоверно ниже, чем в подгруппе Б, остальные клинические показатели досто верно не отличались, динамика изменений маркеров токсинов в обеих подгруппах был незначительной, однако, в А подгруппе больных с изменениями ПЖ «нагрузка» токси нами была достоверно ниже, чем 0-Аг(р<0,01).

Таблица 4

Клшшко-лабораторные особенности течения ОКИ в группах при наличии токсинов и/нлн О-Аг и их сочетаний

Группы больных Высота температуры Длительность лихорадки Частота диареи Длптсль-тсль-II ость диареи Число лейкоцитов ЛИИ

Моиотоксин 38,2 ± 0,2 2,2 ± 0,3 10,5 ± 1,9 2,6 ± 0,3 6,5 ± 0,7 7,5 ± 2,6

Токсин С.сИГ. А с О-Аг 38,0 ± 0,3 2,7 ± 0,3 5,9 ± 2,0 2,7 ±0,5 6,3 ± 0,7 4,8 ± 1,1

Токсин С.регГ. А с О-Аг 38,0 ± 0,2 2,0 ± 0,3 5,9 ± 0,9 ** 2,9 ± 0,4 7,4 ± 1,0 10,4 ±3,9

Микст-токсины 37,8 ± 0,2 3,0 ± 0,5 5,7 ± 1,1 ** 3,6 ± 0,6 7,8 ± 0,7 353 ±19,4 *

Микст-то КС нны с О-Аг 37,7 ± 0,2 2,2 ± 0,2 8,8 ±1,3 3,2 ± 0,2 6,9 ± 0,5 6,7 ± 0,8

Микст - О-Аг 37,8 ±0,1 2,4 ± 0,2 10,3 ±1,1 4,0 ± 0,4 6,9 ± 0,3 26,7 ± 13,8

Примечание: достоверность различий в сравнении с группой * - микст-токсины с О - Аг, ** - монотоксин (р < 0,05)

Таблица 5

Характер диарейиого синдрома в зависимости от присутствия токсинов и/плн О-Аг

Группы больных Боли в области живота Характер стула Примеси в стуле

обильный водянистый кашицеобразный скудный слизь или зелень кровь и слизь

Моиотоксин 36,4% 100% - - - -

Токсин С.сМ. с О-Аг 50,0% 60,0% 40,0% • - - -

Токсин С.регГ. с О-Аг 84,6% 53,9% 46,2% • 7,7% * 7,7% -

Микст-токсины 76,2% 76,2% 14,3% * 4,8% * 4,8% -

Микст-токспны с О-Аг 61,5% 69,2% 9,2% * 20,0% * 16,9% -

Микст - О-Аг 60,0% 78,7% 9,3% * 12,0% * 9,3% 8,0%

Примечание: * - достоверность различий в сравнении с частотой выявления обильного водя чистого стула, • - с группой мнкст-токснпы с О-Аг н микст О-Аг (у!, р<0,05)

У больных с изменениями УЗ картины ПЖ в 92,0 % случаев выявлены маркеры двух и более возбудителей, что выше, чем у больных без изменений ПЖ (62,5%) (р<0,03). В динамике заболевания у этих больных на фоне незначительного увеличения «нагрузки» маркерами токсинов резко возросла О-Аг «нагрузка» (р<0,01): чаще выявлены О-Аг йерсиний и сальмонелл. В разгар заболевания уровни всех ЦК были выше, найден ИЛ-10, установлена сильная положительная связь между уровнями про-и противовоспалительных ЦК (г=0,6-0,98; р=0), в сравнении с подгруппой без изменений ПЖ, где отсутствовал ИЛ-10, установлена слабая связь между ФНО-а и ИЛ-4 (г=0,57; р=0,01).

Суммарное воздействие факторов патогенности двух и более возбудителей ОКИ (в первую очередь, эндотоксинов), вероятно, способствует усиленной продукции ЦК, в первую очередь ИЛ-10, с соответствующим увеличением концентрации ИЛ-4, и, в конечном счете, ИЛ-10, развитию на этом фоне более выраженного воспаления, в том числе и ткани поджелудочной железы. Выраженных клинико-лабораторных признаков панкреатита (амилаза 44,2±8,4 Ед) не выявлено. Тем не менее, полученные результаты свидетельствуют о необходимости проведения у больных ОКИ УЗ исследования и последующего динамического наблюдения с целью выявления возможных изменений со стороны ткани ПЖ, возможной коррекции терапии, что будет способствовать предупреждению затяжного и хронического течения болезни и осложнений.

Впервые мы изучили регуляцию ЛПС-индуцированного апоптоза гранулоцитов, моноцитов и лимфоцитов в период реконвалесценции сальмонеллезной инфекции разной тяжести течения. Клинические проявления болезни были изучены у 32 рекон-валесцентов сальмонеллеза.

Изучение показателей раннего апоптоза в популяции гранулоцитов показало (Таблица 6), что при среднетяжелом течении на высокую дозу (1000 нг/мл) ЛПС S.Enteritidis наблюдалось статистически достоверное снижение содержания ранних апоптотических клеток, а при тяжелом течении аналогичная картина - на обе использованные дозы ЛПС (100 и 1000 нг/мл). При легком течении разница с контролем не обнаружена. Содержание поздних апоптотических клеток было статистически достоверно снижено во всех группах реконвалесцентов только на высокую дозу. Интенсивность апоптоза гранулоцитов не отличалась от аналогичных показателей контрольной группы.

Процент-ранних апоптотических моноцитов достоверно снижен у больных со среднетяжелым и тяжелым течением, причем, в отличие от гранулоцитов, - как на низкую (100 нг/мл), так и высокую дозы ЛПС. В то же время поздний апоптоз и интенсивность апоптоза не отличались от контроля.

Ранний апоптоз в популяции лимфоцитов не имел каких-либо отклонений от контроля, однако содержание поздних апоптотических лимфоцитов было достоверно снижено у реконвалесцентов с тяжелым течением при наличии высокой дозы ЛПС. В отличие от гранулоцитов и моноцитов, у лимфоцитов была подавлена интенсивность апоптоза при наличии высокой дозы, причем наиболее выражена у реконвалесцентов с тяжелым течением, менее - со среднетяжелым и наименее - при легком течении.

Таблица 6

Апоптоз грапулоцитов, моноцитов и лимфоцитов здоровых доноров н больных в период реконвалесценции сальмонсллезной инфекции

Группы Доза ЛПС в 1мл цельной крови % ранних анопто-тнческих клеток % поздних апоп-тотнческнх клеток Интенсивность апоптоза (СНК)

Гранулоциты

Здоровые доноры ЮООнг 6,2 ± 1,2 90,6 ± 1,6 1424 ± 255,2

ЮОнг 5,5 ± 1,3 84,7 ± 3,7 1206 ±237,9

Тяжелое ЮООнг 3,1 ±0,9* 84,0 ±3,4* 1231 ±294,2

течение ЮОнг 2,1 ±0,7* 82,9 ± 4,9 1529 ±434,9

Среднетяжелое ЮООнг 4,2 ±0,9' 85,7 ± 2,0* 1263 ± 169,8

течение ЮОнг 4,7 ± 1,0 86,3 ± 3,0 1412 ±239,4

Легкое ЮООнг 4,9 ± 1,3 82,7 ± 3,7* 1583 ±230,3

течение ЮОнг 4,5 ±0,7 86,1 ± 3,0 1566 ±480,0

Моноциты

Здоровые доноры ЮООнг 4,3 ± 1,7 75,9 ± 5,7 136,1 ± 19,5

ЮОнг 3,5 ± 1,3 78,1 ±4,0 124,9 ±20,3

Тяжелое ЮООнг 1,4 ±0,4* 76,3 ± 3,6 110,2 ±9,8

течение ЮОнг 0,7 ± 0,3* 77,7 ± 5,2 117,2 ± 14,6

Среднетяжелое ЮООнг 1,9 ±0,3* 83,2 ± 2,6 118,4 ±9,2

течение ЮОнг 1,8 ±0,5* 83,0 ±3,6 113,7 ±8,4

Легкое ЮООнг 2,1 ±0,8 83,4 ± 3,4 136,8 ± 13,0

течение ЮОнг 2,8 ± 0,6 85,1 ±2,9' 136,9 ±11,5

Лимфоциты

Здоровые доноры ЮООнг 1,5 ±0,6 63,8 ± 6,4 62,3 ± 7,6

ЮОнг 1,3 ±0,6 55,5 ± 6,2 47,5 ± 6,6

Тяжелое ЮООнг 0,7 ± 0,2 49,9 ± 4,8* 44,4 ±2,9*

течение ЮОнг 0,7 ± 0,2 52,5 ± 4,7 49,5 ± 4,3

Среднетяжелое ЮООнг 0,8 ± 0,3 55,3 ± 4,7 47,5 ± 2,7*

течение ЮОнг 0,6 ± 0,2* 52,1 ± 3,3 45,4 ± 2,3

Легкое ЮООнг 0,8 ± 0,4 53,2 ± 6,3 47,8 ± 4,6"

течение ЮОнг 1,3 ±0,6 51,2 ±5,7 51,2 ±7,3

Примечание: а) интенсивность апоптоза представлена как средний номер канала флюорес ценции (СНК), в) в расчетах использовались непараметрнческие критерии Уилкоксона-Манна-Уитни (Ру) и критерий Стыодента (Р,). * - Р, < 0,05; • - Ру< 0,05 в сравнении с апоптозом здоровых доноров.

Исследования показали, что у больных, перенесших гастроинтестинальную форму сапьмонеллезной инфекции, на стадии ранней реконвалесценции наблюдается изменение показателей ЛПС-индуцированного апоптоза грануло-, моно- и лимфоцитов, что выражается в снижении количества клеток, вступающих в апоптоз на ранних стадиях воздействия токсина, повышении порога чувствительности к субоптимальным дозам ЛПС З.ЕгиегМсИз, а также подавлении чувствительности апоптоза к воздействию оптимальных доз ЛПС. Наиболее значимые отклонения по всем исследованным параметрам наблюдались у реконвалесцентов тяжелого течения сальмонеллеза.

Дозозависимость индукции апоптотического ответа в популяции моно- и лимфо цитов не проявляла четкой связи с тяжестью клинического течения заболевания.

Следует отметить, что выявленная у здоровых доноров закономерная иерархич ность индукции аполтоза по ряду гранулоцит - моноцит - лимфоцит наблюдается группе больных лишь при наличии низкой, субоптимальной дозы ЛПС. Эти данны свидетельствуют о том, что во всех исследованных популяциях клеток в период ре конвалесценции изменяется чувствительность клеток к повторному воздействию ток сина.

Впервые у больных ОКИ нами были изучены динамика изменений уровней и час тоты встречаемости маркеров ряда наиболее значимых токсинов, выступающих в ка честве важных факторов патогенности в развитии кишечных инфекций - ШТ, токси нов А и В C.dif., энтеротоксина типа A C.perf., ХЭТ. ШТ считается наиболее распро страненным токсином, встречающимся у 5. dysenteriae 1 и их О" мутантов, S.flexner различных сероваров, кроме VI, различных Е. coli, сальмонелл и йерсиний псевдоту беркулеза, V. cholerae, V. parahaemolyticus, A. haemolyticus (Белая Ю.А. и соавт., 1993 Белая О.Ф., 1994; Grotiuz G., et al., 2006; Nataro J.P. et al., 1998; O'Brien A.D. et al. 1984).

ХЭТ идентичен LT кишечной палочки и вырабатывается E.coli, представителям родов Escherichia, Salmonella, Campylobacter, Aeromonas, Vibrio. Продукция этих ток синов (ШТ и ХЭТ) может быть обусловлена также энтеробактериями, относящимис к группе условно-патогенных бактерий, исследования на наличие которых проводят ся у взрослых больных редко (К. oxytoca, С. freundii, К. pneumoniae str., E.cloacae str. E.aerogenes str. и др.) (Bondarenko V.M. et al., 1986; Jolivet-Gougeon A, et al., 1997).

Детальное изучение динамики выявления маркеров токсинов в КФ свидетельст вует об их высокой частоте выявления, начиная с первых дней от начала заболевания с последующим снижением к ранней реконвалесценции, достоверным для C.perf. А ШТ (р<0,05). Частота выявления всех токсинов в 1-3 дни болезни была также выше чем в последующие сроки исследования. На 4-6 день Аг C.perf. А был выявлен дос товерно чаще, чем ШТ и C.dif. В (р<0,05) (Рисунок 1).

Максимальные уровни ШТ и токсина A C.perf. были выявлены уже в первый ден болезни, токсинов А (0,76±0,08) и В C.dif. - на 2 день и только ХЭТ - на 3 день, динамике заболевания, начиная с 4 дня, средние уровни маркеров всех токсино снижались. В период ранней реконвалесценции (на 7-9 день) наблюдалось достовер ное снижение уровня ШТ (р4.6<0,01), ХЭТ (рюО.Об), токсинов A C.perf (pi_3<0,05) C.dif. (pi.3<0,05), кроме токсина В C.dif. Однако, к моменту выписки из стационар Аг ШТ (4,0%), ХЭТ (2,2%) и токсинов кпостридий (12,5%) сохранялись в кале в ди агностическом титре.

В зависимости от этиологии заболевания средние уровни маркеров выявляемых токсинов значительно различались.

1 2 3 4 5 6 7

Шпга токсин

+ \ +

гн

1-3 4-67 н позже Дин болезни

1 2 3 4 5 6 7

1-3 4-6

н позже

1 2 3 4 5 6 7

1-3 4-6 7 н позже Дни болезни

Дни болезни

Примечание: достоверность различи» в сравнении + - с предыдущим сроком, & - с 1-3 днем болезни

Рисунок 1. Частота выявления маркеров и динамика Шнга токсина, энтеротокенна А С.сИ/ДсИе, цитотокенна В СЛ/рсИе, энтеротокенна А С.рефи^ет, холероподобного энтеротокенна в копрофнльтратах больных ОКИ (^ю обратного титра)

Высокие уровни Аг ШТ в разгаре заболевания выявлены в группах с кампилобак-тернозной инфекцией и микст-инфекцией, более низкие, в сравнении со всеми, - в группе с неустановленной этиологией (р<0,01), однако, в динамике болезни в этой группе наблюдалось достоверное повышение уровня ШТ (р|.3<0,03). В группе с О-Аг кампилобактерий Аг ШТ быстро исчезали. Только в группе больных сальмонеллезом на 7-9 день уровни Аг ШТ были достоверно ниже, чем в начале болезни (рюО.СН) (Рисунок 2).

Максимальный уровень Аг ХЭТ в разгаре болезни был выявлен в группе с микст-инфекцией, в динамике (4-6 дни) выявлены достоверно более высокие показатели в сравнении с шигеллезами (р<0,05), с группой КИНЭ (р<0,01). При кампилобактери-озной инфекции в течение всего заболевания Аг ХЭТ не выявлены. Только в группе больных йерсиниозом в динамике выявлено достоверное снижение титров ХЭТ. В ранней реконвапесценции, после 7 дня болезни, Аг ХЭТ были выявлены только в группах больных с микст-инфекцией, йерсиниозом и КИНЭ (Рисунок 2).

Максимальные показатели токсина А С.сПГв 1-3 день болезни выявлены при острой дизентерии, минимальные - при кампилобактериозной инфекции и в группе КИНЭ. Во всех группах в разгар заболевания выявлены достоверно высокие титры в сравнении с КИНЭ и кампилобактериозной инфекцией (р<0,03); в группах с микст-инфекцией и йерсиниозом уровень токсина был достоверно выше, чем при кампилобактериозной инфекции (р<0,05). В динамике болезни (4-6 день) при шигеллезах наблюдалось достоверное снижение уровня токсина; в группе КИНЭ - повышение (р<0,05); в группе с микст-инфекцией уровень токсина был ниже, чем при шигеллезах (р<0,01), но выше, чем при йерсиниозе (р<0,02). В период ранней реконвапесценции во всех группах выявлено последовательное снижение титров С.сП£ А, кроме группы с неустановленной этиологией заболевания и шигеллеза.

Максимальные значения титров токсина В С.сН£ в КФ в 1-3 день болезни выявлены в группе с микст-инфекцией, минимальные - при кампилобактериозной инфекции и КИНЭ. Уровень токсина в этот период группе КИНЭ был достоверно ниже, чем в остальных группах (р<0,03). В группе сальмонеллеза и при микст-инфекции уровни токсина, как в динамике заболевания, так и в ранней реконвапесценции, почти не изменялись.

Максимальный уровень энтеротоксина С.рег£ А в КФ выявлен при шигеллезах, минимальный - при кампилобактериозной инфекции и в группе КИНЭ, уровни последних были достоверно ниже, чем в остальных группах (р<0,05). В динамике болезни (4-6 день) при шигеллезах наблюдалось достоверное снижение уровней токсина (р|.3<0,05), а в группе КИНЭ - повышение (Р1.э<0,05); при микст-инфекции и сальмонеллезах - титры не изменялись; при микст-инфекции уровень токсина был достоверно выше, чем при йерсиниозе (р<0,02). В ранней реконвапесценции во всех группах выявлено снижение уровня энтеротоксина А С.рег£.

Йерсиниоз

ЭС.регГ.

С.рсгГ.

Микст-инфекция

С.сИГ. А

шт

п=294

7-9 д.б.

4-6

7-9 д.б.

Примечание: * - достоверные различия в сравнении с 1 - 3 днем болезни

Рисунок 2. Динамика титров всех токсинов в копрофильтратах больных ОКИ при различной этиологии заболевания (^ю обратного титра)

Итак, в период разгара болезни высокие уровни токсинов А и В С.сП£, энтероток-сина А С.регГ были выявлены в группе больных с шигеллезом и при микст- инфекции, средние - при сальмонеллезе и йерсиниозе, низкие - при кампилобактериозной инфекции и в группе КИНЭ.

В зависимости от клинического варианта течения болезни средние уровни маркеров выявляемых токсинов также различались (Рисунок 3).

Примечание: * - достоверные различия о сравнении с 1-3 днем болезни

Рисунок 3. Динамика титров всех токсинов в копрофнльтратах больных ОКИ при различных клинических вариантах течения (Igio обратного титра)

Изначально высокие уровни Аг ШТ при ГЭ и ЭК вариантах течения в динамике заболевания снизились (р<0,05), причем при ГЭ - с одновременным сочетанным снижением частоты его выявления. При ГЭК варианте выявлено кратковременное повышение почти вдвое среднего уровня Аг ШТ в динамике болезни (р>0,05), что совпадает с увеличением частоты его выявления в этот период болезни, и снижение в период ранней реконвалесценции до начальных уровней.

Средние уровни Аг ХЭТ в разгар болезни при всех вариантах течения заболевания достоверно не отличались. В динамике болезни (4-6 день) при ГЭ и ЭК вариантах течения наблюдалось снижение, как средних уровней, так и частоты его выявления, а при ГЭК - повышение уровней токсина почти вдвое, что достоверно выше, чем при ГЭ и ЭК (р4^<0,05), при той же частоте выявления в этом периоде.

Средние уровни Аг токсина А С.сМГ в разгар болезни при ГЭ и ЭК варианте течения были достоверно выше, чем при ГЭК варианте (р<0,05), однако, в динамике при ГЭ и ЭК варианте наблюдалось снижение уровня токсина (р>0,05), а при ГЭК - повышение (р<0,05). В период ранней реконвалесценции выявлено снижение уровня токсина при всех вариантах течения, достоверное - при ЭК (р<0,05).

Средние уровни Аг токсина В С-с^Г в разгар болезни при всех вариантах течения достоверно не отличались. В динамике заболевания при ГЭК выявлено достоверное повышение уровня токсина, а при ГЭ - снижение (р<0,05); уровень токсина при ГЭ и ЭК был достоверно ниже, чем при ГЭК. В период ранней реконвалесценции при ГЭК и ЭК вариантах течения наблюдалось постепенное снижение уровня токсина, а при ГЭ - некоторое повышение. При ЭК течении уровень токсина В C.dif в разгар и в динамике заболевания был достоверно ниже, чем уровень токсина А С.сПГ

Средние уровни энтеротоксина С.рег£ А в разгар болезни достоверно не отличались, в динамике при ГЭ и ЭК течении наблюдалось снижение, а при ГЭК - повышение уровня токсина (р>0,05). В период ранней реконвалесценции при ГЭ и ЭК вариантах течения наблюдалось достоверное снижение уровня токсина.

При различных клинических вариантах течения болезни частота выявления маркеров токсинов также значительно различалась: в группе больных с ГЭ вариантом течения частота выявления ШТ составила 26,2%, ХЭТ- 10,9%, маркеров всех токсинов клостридий - 39,3%; при ГЭК - 18,8%, 18,8%, 41,9% и ЭК - 23,8%, 10,5%, 43,9% случаев, соответственно.

Анализ полученных данных показал, что при поражении преимущественно верхних (ГЭ) или нижних (ЭК) отделов кишечника у большего числа больных наблюдается снижение уровней Аг ШТ, в то время как при вовлечении в патологический процесс всех отделов ЖКТ (ГЭК) число больных с повышением или снижением уровней Аг ШТ было одинаковым. В течение всего периода исследования Аг ХЭТ чаще выявлялись при поражении всех отделов кишечника (ГЭК): в 1-3 и 4-6 дни болезни выявлена одинаковая частота положительных проб (по 17,1%), а на 7-9 день - повышение частоты выявления почти вдвое (30,0%). При ГЭ и ЭК течении болезни маркеры токсина в период ранней реконвалесценции уже не определялись. Полученные данные свидетельствуют, что из токсинов клостридий в большинстве случаев выявлены Аг С.рег! А, как в различных сочетаниях, так и изолированно, причем наиболее часто при поражении нижних отделов кишечника - при ГЭК (37,2%) и ЭК (36,8%), в то время как Аг С.с1|Т. В - при поражении верхних отделов (22,0%), а С.сПГ А - и нижних и верхних отделов ГЭ (25,4%) и ЭК (26,3%).

Одной из задач нашего исследования явилось изучение частоты, уровней и динамики циркуляции в периферической крови про- и противовоспалительных ЦК у больных ОКИ в зависимости от этиологии и при различных клинических вариантах течения болезни. Количественное содержание ИЛ-1р, ФНОа, ИЛ-4 и ИЛ-10 определялось в пе-

риферической крови 180 больных при поступлении в стационар, что соответствовало 1-6 дням заболевания.

В целом ЦК при концентрации > 5 пг/мл выявлены у 70 % больных, в концентрациях > 30 пг/мл - всего у 47,2% больных; частота выявления ИЛ-1(3 составила 26,7%, ФНО-а - 30,6%, ИЛ-4 - 37,8% и ИЛ-10 - 18,3%.

У 16,7%) обнаруживался только один из изученных ЦК (в 7,8% случаев - ИЛ-4, по 4,4% - ФНО-а и ИЛ-1 Р), у 9,4% больных - два (ИЛ-4 в сочетании с ИЛ-1Р (5,6%) или с ФНО-а (3,9%), у 6,7% больных - три (ИЛ-4, ИЛ-ip и ФНО-а/ИЛ-Ю - 2,8% и 3,9%, соответственно), все четыре ЦК - у 14,4% больных.

Максимальные уровни всех ЦК зафиксированы на 3 день болезни, кроме ИЛ-ip (на 2-ой день - 613,13±130,34 пг/мл). Наиболее высокий уровень с первого дня и на протяжении всего исследования установлен для ИЛ-10 (640,89±213,5 пг/мл). Концентрации ИЛ-ip и ИЛ-10 па 2 день были достоверно выше (р<0,05), чем ФНО-а и ИЛ-4. Уровень ИЛ-10 быстро падал, он не определялся уже с 4 дня болезни, в то время как ИЛ-ip и ФНО-а- с 5 дня, a ИЛ-4 продолжал выявляться на 5 и 6 день болезни, но в концентрациях ниже диагностического уровня (<30 пг/мл) (Рисунок 4).

ИЛ-4 чаще выявлялся в сочетании с другими ЦК (30,0%), чем - изолированно (7,8%>). Интерес представляет и тот факт, что из 24 больных, обследованных в 1 день болезни, ИЛ-4 выявлен у 58,3%. В 1-2 дни болезни ИЛ-4 уже был выявлен у 23,3% больных. Раннее присутствие ИЛ-4 у подавляющего числа больных, динамика его уровня, идентичная таковой ФНО-а, a также высокие уровни ИЛ-10 в 1-3 день болезни (соответствующие высокому уровню ИЛ-ip), свидетельствуют о важной роли этих противовоспалительных ЦК при благоприятном циклическом течении ОКИ с последующим выздоровлением больных.

Анализ частоты выявления и динамики средних уровней ЦК мы провели при ОКИ различной этиологии, в зависимости от характера клинического течения, а также впервые раздельно при моно- и микст-инфекциях.

Наиболее часто, вне зависимости от этиологии заболевания, в концентрации > 30 пг/мл выявлен противовоспалительный ИЛ-4. При шигеллезах он найден чаще, в высоких концентрациях, как в сочетании с другими ЦК (55,6%), так и изолированно (22,2%). При сальмонеллезах такая же картина, но с более низкими показателями частоты выявления (45,5% и 12,1 %, соответственно) и концентраций.

При микст-инфекции и исрсинпозах ИЛ-4 чаще выявлен в различных сочетаниях с другими изученными ЦК (35,9% и 28,6, соответственно), чем изолированно (6,0% и 7,1%, соответственно), в группе КИНЭ - только лишь в сочетании с другими ЦК (40,0%). При кампилобактериозной инфекции ИЛ-4 не был выявлен. Изолированно ИЛ-ip, ФНО-а и ИЛ-10 выявлены в единичных случаях при различной этиологии заболеваний.

Примечание: достоверные различия в сравнении *- с 1-3 днем болезни (р<0,02), ** - с ИЛ-lß н ИЛ-10 (р<0,03), • - с ФИО-а (р<0,04)

Рисунок 4. Общин уровень отдельных ЦК - ИЛ-lß, ФНО-а, ИЛ-4 и ИЛ-10 - у больных ОКИ по дням болезни

Высокий уровень ИЛ-lß был выявлен при микст-инфекции, более низкий - при сальмонеллезах и шигеллезах и наименьший - при йерсиниозах. Высокие уровни ФНО-а были выявлены при шигеллезах, сальмонеллезах и микст-инфекции и также наименьший - при йерсиниозах. Максимальный уровень ИЛ-10 был выявлен при сальмонеллезах и микст-инфекции, средний - при шигеллезах и меньший - при йерсиниозах (Рисунок 5).

В литературе существует ограниченное количество клинических исследований (Мартынова H.H., 2006; Попова О.В. и соавт., 2004), посвященных ЦК при различных ОКИ и результаты противоречивы.

Сальмонелл ез

Шигеллез

О ---,-=—i-=-,-т"

ИЛ-lp ФНО-а ИЛ-4 ИЛ-10

Йерснниоз

ИЛ-ip ФНО-а ИЛ-4 ИЛ-10 Микст-инфекция

ИЛ-ip ФНО-а ИЛ-4 ИЛ-10

Примечание: *- достоверные различия в сравнении с ФНО-а и ИЛ-4 (р<0,01). Рисунок 5. Средние уровни отдельных цнтокнпов у больных в разгар болезни (1-3 дни болезни) при ОКИ различной этиологии

Высказываются предположения, что при шигеллезах местная воспалительная реакция опосредуется увеличением продукции регуляторных ЦК и количества клеток, экспрессирующих ИЛ-lp, ФНО-а, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-10 и др. (Дьяченко А.Г. и соавт., 2001; Ragib R. et al., 1996). Описано, что при сальмонеллезной инфекции активизируется продукция ЦК, характерных для Thl клеток, наблюдается высвобождение Т-клетками ИЛ-2 и ИФН-у при полном отсутствии ИЛ-4 и ИЛ-5 (Harrison L.M. et al., 1997; Wyant T.L. et al., 1999), а затяжное течение йерсиниозной инфекции сопровождается пониженной продукцией ИЛ-2, IFN-y и повышением уровня ИЛ-4 (Попова О.В. и соавт., 2004).

Следует отметить, что исследования ЦК традиционно проводятся у больных инфекционными заболеваниями, сгруппированных в зависимости от выявленного бактериологическим методом возбудителя (как правило, моноинфекция), при этом возможность присутствия других возбудителей или их токсинов игнорируется. Между

тем, как свидетельствуют данные литературы и наших собственных исследований, число микст-инфекций намного превышает число моноинфекций, и у больных бактериологически подтвержденными заболеваниями возможно присутствие других возбудителей.

Впервые мы установили, что продукция ИЛ-4 при сальмонеллезе регистрируется, начиная уже с первых дней от начала заболевания (средний уровень в 1-3 дни болезни был высокий и составил 114,48 ±41,69 пг/мл).

Выявленные нами низкие уровни всех ЦК при острой йерсиниозной инфекции подтверждают тот факт, что при йерсиниозе, как известно, наблюдается дисбаланс ЦК, антигенспецифического Т-клеточного иммунного ответа с развитием иммунопатологических реакций и угнетение возбудителями цитокинового ответа организма (Покровский В.И. и соавт. 1985; Шепелева Г.К. и соавт. 2006; ВеиБсЬег Н.и. е1. а1. 1995) (Рисунок 5).

При всех вариантах течения болезни ИЛ-4 выявлен чаще, чем другие ЦК (изолированно - несколько чаще при ЭК варианте). Частота выявления ИЛ-1Р и ФНО-а была почти одинаковой при ГЭ и ГЭК вариантах течения. Обращает внимание, что в общей группе ИЛ-ф и ИЛ-4 выявлены достоверно чаще, чем ИЛ-10 (р<0,01). Нужно отметить, что при ГЭК варианте ФНО-а и ИЛ-10, а также одновременно все четыре ЦК выявлены достоверно чаще в сравнении с ГЭ течением болезни (р<0,05), при ЭК варианте ИЛ-4 найден чаще, чем ИЛ-10 (р<0,001). У половины больных (52,8%) ни один из ЦК изученных не обнаружен.

При ГЭ варианте течения болезни в 1-3 день болезни максимальным был уровень ИЛ-10, достоверно выше, чем ФНО-а (р<0,02) и ИЛ-4 (р<0,01), а наименьшим - уровень ИЛ-4. В динамике заболевания наблюдалось снижение уровней ИЛ-1Р, ФНО-а и ИЛ-4, при этом ИЛ-10 перестал определяться с 4-го дня (Таблица 7).

При ГЭК варианте в остром периоде болезни (1-3 день) средний уровень ИЛ-1Р был выше, чем при ГЭ (р<0,01), ФНО-а - достоверно ниже, чем ИЛ-1Р (р<0,01), ИЛ-4 - достоверно ниже, чем ИЛ-1Р и ИЛ-10 (р<0,04). На 4-6 день при ГЭК был определен только ИЛ-4 в концентрации ниже диагностического уровня. Средние уровни ИЛ-1Р, ФНО-а и ИЛ-10 были достоверно выше в сравнении с ГЭ вариантом течения (р<0,02).

При ЭК варианте в 1-3 день были выявлены высокие концентрации всех ЦК. Уровень ИЛ-4 был несколько выше, чем аналогичный показатель при ГЭ и ГЭК варианте течении (р>0,05). На 4-6 день при ЭК, как и при ГЭК, выявлен только ИЛ-4 (11,67± 5,87 пг/мл) в пределах нормальных значений.

Наиболее высокие уровни ИЛ-1р, ИЛ-10 и ФНО-а определялись в остром периоде (1-3 дни) ГЭК, а наиболее длительно ЦК выявлялись при ГЭ варианте. При ЭК отмечен, в сравнении с ГЭ, достоверно более высокий уровень ИЛ-4. Таким образом, наибольшие изменения частоты выявления и уровня ЦК обнаружены при поражении ЖКТ на всем его протяжении (ГЭК).

Таблица 7

Средние уровни цнтокннов (пг/мл) при различных клинических вариантах течения ОКИ

Цитокнны Уровни цитокинов (Средние ± СОС) (пг/мл)

1-3 день болезни 4-6 день болезни Общая группа (всего)

Гастроэнтерит

п = 107 п = 7 п = 114.

11Л-1Р 322,39 ±82,78 183,57 ± 174,58 313,87 ±78,37

ФНОа 118,08 ±32,24 * 42,86 ±40,41 113,47 ±30,39 *

ИЛ-4 94,15 ±25,4 * 37,71 ± 17,46 90,68 ±23,89 *

ИЛ-10 477,8 ± 142,89 0 448,47 ±134,51

Гастроэнтероколнт

п = 25 и = 2 п = 27

МЛ - 1р 991,6 ±268,93** 0 918,15 ±253,79 **

ФНОа 221,6 ± 75,54 * 0 205,19 ±70,7

ИЛ — 4 126,72 ±37,65 *' 2,5 ±2,5 117,52 ±35,39 * *

ИЛ-10 971,6 ±398,23 0 899,63 ±371,53**

Энтероколит

п = 33 п — 6 п = 39

НЛ-1Р 453,15± 161,15 0 383,44 ± 138,59

ФНОа 176,33 ±72,17 0 149,21 ±61,79

ИЛ-4 202,52 ± 76,36 11,67 ±5,87 173,15 ±65,42 **

ИЛ-10 549,24 ±268,61 0 464,74 ±229,01

Примечание: достоверные различия в сравнении * - с ИЛ-10,+ - с ШЫр, ** - ГЭ (рс0,04)

В связи с тем, что состав выявленных ЦК у обследованных больных значительно варьировал, для анализа уровня изученных токсинов было сформировано 5 основных групп больных в соответствии со спектром выявленных у них ЦК: в концентрации > 30 пг/мл в 1 группе (9,4%) выявлены только провоспалительные ЦК (ИЛ-1Р и ФНО-а), во 2 группе - противовоспалительный ИЛ-4 (7,8 %), в 3 группе (11,7%) - провоспалительные ЦК (ИЛ-1р и ФНО-а) вместе с ИЛ-4, в 4 группе больных (18,3%) выявлены и про- (ИЛ-1р, ФНО-а) и противовоспалительные ЦК (ИЛ-4, ИЛ-10), в 5 группе больных (52,8%) ни один из тестированных ЦК не был выявлен. Динамика уровней ЦК по дням болезни в группах больных с различным спектром ЦК представлена в таблице 8.

В 4 группе больных зафиксированы максимальные уровни всех ЦК, однако, с 4 дня болезни они не определялись; наиболее высокий уровень в течение трех дней установлен для ИЛ-10; средние уровни ИЛ-1Р и ИЛ-10 были выше, чем уровни ФНО-а и ИЛ-4 (р<0,05). В 3 группе больных (провоспалительные ЦК вместе с ИЛ-4), концентрации выявленных ЦК были средние, но определялись они длительнее, в отличие от других групп. В остальных группах больных концентрации ЦК были низкие, достоверно ниже, чем в 4 группе (р<0,05).

Таблица 8

Динамика уровней цитокмнов по дням болезни у больных ОКИ в основных группах, в соответствии со спектром цнтокпнов

№ групп Цптокнны Уровень цнток-пнов в пг/мл (средние ± СОС)

1 день бол. 2 день бол. 3 день бол. 4 день бол. Средние уровни

1 группа Провоспалительпые ЦК (ХООО, ХХОО")

ил-ip 16,3116,3* 16,7116,7* 63,5144,4* 0 44,2126,5*

ФНО-а 184,0195,0 32,0116,0 66,2132,4* 0 87,8130,7*

ИЛ-4 8,016,0* 5,015,0 5,411,4 0 6,011,7*

ИЛ-10 0 0 0 0 0

2 группа Моно НЛ-4 (ООХО)

ил-ip 0 0 0 0 0

ФНО-а 0 0 0 0 0

ИЛ-4 34,0±10,7* 120,0,0166,3 86,25150,0 0 64,54129,2*-

ИЛ-10 0 0 0 0 0

3 группа Провоспалительпые с ИЛ-4 (ХХХО, ХОХО, ОХХО)

ил-ip 0 861,01382*° 299,41133,5* 34,0110,7 588,31215*°

ФНО-а 180,0184,0 77,0141,5* 40,0132,0* 150,01135 90,24128,2*

ИЛ-4 40,019,3 69,118,7* 65,8118,4* 94,0133,5 66,4317,2*'

ИЛ-10 0 0 0 0 0

4 группа Все ЦК (Про- и противовоспалительные) (ХХХХ)

ил-ip 252,0±178 23931263+° 2109,01323+° 0 2030,01213°

ФНО-а 435,0±300 552,01134 832,0117,8 0 640,21101

ИЛ-4 394,0±211 471,01115 725,01177 0 554,4191,5

ИЛ-10 22201997 2498,01618° 3520,01755° 0 2927,01446°

5 группа ЦК не выявлены (до 29,9 пг/мл) (ОООО, 00X0)

ил-ip 0 0 0 0 0

ФНО-а 0 0 0 0 0

ИЛ-4 3,0911,9 1 4,310,921 5,0311,4" 0 4,4310,67 1

ИЛ-10 0 0 0 0 0

) Порядок ЦК в спектре: ИЛ-1р, ФНО-а, ИЛ-4, ИЛ-10 (Х- есть соответвующий ЦК) Примечание: достоверные различия в сравнении * - с 4 группой (р<0,05), • - с 1 группой, + - с 1 днем болезни,0 - с ФНО-а и ИЛ-4, * - со всеми группами, кроме 1 группы

Некоторые отличия были выявлены по лабораторным данным. Средние показатели ЛИИ были высокими во всех группах и не различались в изучаемых группах ввиду индивидуального разброса значений, но при этом максимальное значение ЛИИ (23,4±8,4) было выявлено в 3 группе больных, минимальное - в 1 группе (5,5 ± 0,8), что достоверно ниже, чем во 2 группе (20,3 ± 6,9, р<0,05).

Интоксикация наиболее ярко была выражена во 2 группе больных с моно ИЛ-4 (средний уровень которого составил 64,54±29,2 пг/мл). В динамике заболевания наблюдалась тенденция к снижению уровней всех токсинов и токсигенной «нагрузки», изначально высокая «нагрузка» О-Аг и уровень ИК оставались без изменений.

На втором месте по степени интоксикации можно было поставить группу боль ных с четырьмя ЦК (4 группа), где показатель ЛИИ и его частота были чуть ниже, н температурная реакция и диарейный синдром - такой же выраженности. «Нагрузка), маркерами токсинов в I и П пробах была достоверно ниже, чем «нагрузка» О-Аг, г далее снижалась (Рисунок б). Уровни свободных токсинов падали, а общий уровенЕ токсинов и уровни ИК достоверно повышались (р<0,05). Средний уровень ИЛ-1Р составил 2030,0± 21.1,0 пг/мл, ФНОа - 640,2±101,0 пг/мл, ИЛ-4 - 554,4±91,5 пг/мл у ИЛ-10 - 2927,0+446,0 пг/мл, концентрации ИЛ-1р и ИЛ-10 были достоверно выше чем ИЛ-4 и ФНО-а (р<0,05), что свидетельствует о том, что своевременная продук ция двух провоспалителькых ЦК способствует более адекватному иммунному ответу и менее выраженной интоксикации.

0 4—1

"Нагрузка" С^анти генами

г~ ЯЖ

I группа 2 группа 3 группа 4 группа 5 группа Группа С

■ I проба ь- II проба

Ток.

■ I проба ш II проба

I группа 2 группа 3 группа 4 группа 5 группа Группа С

Примечание: достоверные различии при сравнении; * - с !1 пробой, + - с 5 группой, * - в той же группе с О-аитнгенамв (р<0,05) Рисунок б. Число выявленных Q-Аг п маркеров токсинов в пробе КФ (антигенная «нагрузка») у больных, с различным спектром цнтокинов

В 3 группе больных (п ро воспалите л ы-i ые ЦК вместе с ИЛ-4) интоксикация чуть более выраженная, чем в предыдущей группе с четырьмя ЦК. В динамике болезни титры токсинов не изменялись, изначальные уровни ИК были выше, чем во 2 и 4 группах, а «нагрузка» О-Аг ниже, чем в этих группах, но проявляли тенденцию к увеличению, токсическая «нагрузка» — более низкая и далее снижалась. Средний уровень ИЛ-1р составил 5SS,3± 215,0 пг/мл, ФНОа - 90,24±28,2 пг/мл и ИЛ-4 -6б,43±7,2 пг/мл, ИЛ-10 не выявлен: уровни всех ЦК были достоверно ниже, чем в

группе с четырьмя ЦК. В этой группе больных стабильно высокий уровень токсинов, и отсутствие значимого связывания токсинов в ИК (при повторном анализе - без изменений), вероятно, обуславливает более длительную продукцию ЦК в этой группе в сравнении с остальными группами,

В 5 группе больных (5/1 и 5/2 подгруппы), в подгруппе 5/2 -ООХО (ИЛ-4 в концентрации 5-29,9 пг/мл) показатели интоксикации схожи с таковыми с 4 группой (все ЦК). Изначально уровни ИК были идентичны с 4 группой и в динамике не изменялись, однако, при повторном анализе были достоверно ниже, чем уровни ИК в 4 группе больных (р<0,05). В динамике болезни наблюдалось достоверное снижение уровней токсинов C.perf. А и ХЭТ. «Нагрузка» О-Аг во И пробе росла, токсическая -оставалась без изменений, хотя была достоверно ниже, чем «нагрузка» 0-Аг(р<0,01). В подгруппе 5/2 появление ИЛ-4 в циркуляции соответствует достоверно более высокой температурной реакции и ЛИИ, в сравнении с подгруппой 5/1, где наблюдаются подпороговые концентрации ИЛ-4 (средний уровень 4,43±0,67 пг/мл) и тенденции к снижению уровня токсинов.

Полученные данные свидетельствуют о том, что в каждой группе больных уровень циркулирующего в крови ИЛ-4 реагирует, вероятнее всего, на изменение у данного больного общих уровней токсинов в КФ (достоверный рост титров токсинов вызывает значительную продукцию всех ЦК). Очевидно, рост общих титров токсинов в КФ связан с неэффективностью местных защитных реакций по отношению к возбудителям, продолжением продукции ими токсинов, неадекватным связыванием токсинов в ИК. К сожалению, невозможно оценить роль токсинов in situ в сравнении с их циркуляцией, для выявления токсинов в крови и in situ требуются дополнительные исследования. Как бы то ни было, вероятно, следует расценивать моно ИЛ-4 в крови, в основном, как избыток ИЛ-4 in situ.

Для дальнейшего анализа, в связи с близкими показателями, группы 1,2, 3 были объединены. В этой объединенной группе (С) уровни всех токсинов были такие же, как и в исходных 3-х группах, уровни ИЛ-4 составляли от 30 - 100 пг/мл. Кроме того, группа 5 (без ЦК) была разделена на 2 подгруппы; 5/1 (концентрации ИЛ-4 0 - 4,9 пг/мл) и 5/2 (концентрации ИЛ-4 5 - 29,9 пг/мл).

Сравнительный анализ установленных показателей в этих группах больных, сформированных по уровню ИЛ-4, показал, что более высокие средние концентрации ИЛ-4 наблюдаются в группе 4 больных с достоверным преобладанием числа проб с ростом титров токсинов над числом проб с падением титров токсинов (р<0,05) (Таблица 9).

Уровень ИЛ-4 коррелирует с уровнями ИЛ-1(3 и ФНОа. В соответствии с этим мы наблюдаем снижение числа лейкоцитов в периферической крови (р<0,02) и увеличение показателя ЛИИ, которое превышает нормальные показатели уже при концентрации ИЛ-4 выше 30 пг/мл (р<0,04), а также достоверное повышение уровней ИК при концентрации ИЛ-4 свыше 501 пг/мл (р<0,05). При одинаковой «нагрузке» О-Аг, токсическая «нагрузка» в группе с подпороговыми уровнями ИЛ-4 (5 - 29,9 пг/мл) растет, а в группе с уровнем ИЛ-4 свыше 501 пг/мл и высоких уровнях других ЦК -падает (р<0,05).

Таблица 9

Сравнительный анализ некоторых лабораторных показателей в группах больных с различными уровнями ИЛ-4

Показатели

Тренд

Группы больных по уровню МЛ 5/1 5/2 «С»

-4:

Уровень НЛ-4 (средний, пг/мл)

Пег

(0)

5,0-29,9

(Ю)

30-100 (65)

501 и выше (558)

Число лейкоцитов (х 10 /Ь)

7,3 ±0,3

7,6±0,4

6,7+0,5

6,2±0,3*+

ЛИИ(ЕД)

9,0+1,0

12,0±1,2

21,0±7,0*

16,3±4,4*

Уровень ПК

без изменений

Растет |

«нагрузка» О-Аг в динамике

одинаковая

«нагрузка» токсинами в динамике

одинаковая

Растет |

Падает |

Уровень ФНО-а (пг/мл)

1 - 67,0

0-93

640

Уровень ПЛ-1(] (пг/мл)

0 - 64,0

0-583

2030

Уровень ПЛ-10 (пг/мл)

0/37

2927

Число проб с ростом тнт-ровтоксииов (в %)

28"

41,5

35,5

44,6*

Число проб с падением титров токсинов (в %)

25,5

26,1

10,0*+

Примечание: достоверные различия в сравнении: * -+ - с группой ИЛ-4 в подпороговых концентрациях (5

с группой без ИЛ-4, •29,9 пг/мл) (р<0,05)

Учитывая то, что с увеличением числа проб с ростом титров токсинов наблюдаете увеличение концентраций ФНО-а, ИЛ-1Р и ИЛ-4, а ИЛ-10 с высоким уровнем найде только при концентрации ИЛ-4 выше 500 пг/мл, представляло интерес проследить кор реляции различных уровней ИЛ-4 с другими ЦК. Оказалось, что уровни ИЛ-4 повыша лись с увеличением числа обнаруживаемых ЦК (Таблица 10).

При одновременном выявлении ИЛ-4 и ИЛ-1Р корреляция их уровней была прямо" и достоверной, а ИЛ-4 с ФНО-а - не достоверна. При высоких уровнях ИЛ-4 и ИЛ-1 отмечена достоверная корреляция ИЛ-4 со всеми ЦК и отсутствие корреляции ИЛ-10 ИЛ-1р, т.е. создавалось впечатление, что ИЛ-4 выступает в качестве «сторожевого» маркерного ЦК, уровень которого отражает присутствие уровней провоспапительны ЦК (ФНО-а и ИЛ-1Р), атакже влияет на уровень ИЛ-10.

В этих группах при анализе уровней и динамики токсинов, антигенной «нагрузки», показателей ЛИИ и числа лейкоцитов, были отмечены следующие тенденции. При подпороговых концентрациях ИЛ-4 уровни всех токсинов практически не изменялись в динамике заболевания. При сочетании ИЛ-4 с ИЛ-1Р и ФНО-а в диагностических концентрациях их средние уровни колебались в небольшом диапазоне, уровни токсинов имели тенденцию к понижению.

Таблица 10

Уровни цнтокннов и их корреляция в зависимости от их числа

Подгруппы Тренд Число цнтокннов

0-1 2 3 4

Число больных п=95 п=18 п=15 п=4 п=33

Характеристика групп по ЦК Нет ЦК или НЛ-4 (мин. ур.) ИЛ-4 и ИЛ- 1Р (сред, у р.) НЛ-4 и ФНО-а (сред, ур.) ИЛ-4 + ИЛ-1Р+ ФНО-а Все ЦК, включая и ИЛ-10

Уровни ИЛ-4 (пг/мл) т 0-4,9 >5 >29,9 >29,9 >29,9

Средние уровни ИЛ-4 (колебания) г 4,43 43,83 (7-137) 28,2 (27-90) (мало наблюдений) (71-93) 554 (30-1810)

Присутствие других ЦК т — ИЛ-1Р ФНО-а ИЛ-1р ФНО-а ИЛ-1Р, ФНО-а ИЛ-10

Корреляция ИЛ-4 с ИЛ-1Р — г= 0,48 р=0,02 нет (мало наблюдений) г= 0,43 р=0,012

Корреляция ИЛ-4 с ФИО-а — — г= 0,22 р=0,38 (мало наблюдений) г= 0,8 р=0

Корреляция ИЛ-1рсИЛ-10 — — — — г= 0,22 Р=0,2

Корреляция ИЛ-4 с ИЛ-10 — — — — г= 0,49 р=0,004

В группе, где были выявлены все четыре ЦК, включая ИЛ-10, и средние концентрации ИЛ-4 были высокими, общие уровни всех токсинов в КФ достоверно повышались (Рисунок 7).

Средняя О-Аг и «нагрузка» токсинами была сравнительно одинаковая во всех группах больных, при этом исходные показатели ЛИИ были высокими во всех группах, а умеренный лейкоцитоз наблюдался только в группе при отсутствии всех ЦК крови, как и большее число больных с повышенными показателями ЛИИ.

Полученные данные свидетельствуют, что уровень циркулирующего в крови ИЛ-10 связан, вероятнее всего, с изменениями общих уровней токсинов, чем О-Аг. Возможно, рост общих титров токсинов в КФ связан с неэффективностью местных защитных реакций по отношению к возбудителям, продолжением продукции ими токсинов, неадекватным связыванием токсинов в ИК.

Анализ уровней и соотношений ИЛ-4 и ИЛ-10 мы провели также в небольших подгруппах больных с присутствием в КФ одного, двух, трех или более токсинов. При отсутствии свободных токсинов или при их подпороговых концентрациях (до 1:4) уровень ИЛ-4 был средним (до 211,9±85,83 пг/мл), ИЛ-10 - высоким (до 988,8±447,2 пг/мл), при этом между ними выявлена положительная достоверная корреляция (г=0,61, р=0) (Рисунок 8).

токсины

ЛИИ

АНТИГЕННАЯ НАГРУЗКА

ГРУППА 0000 3 ГРУППЫ Ил 10 ^ / / ГРУППА XXX*. / оххх. хохх ^•ил р рв^-^ИЛ* ФНОи

1д 2 я Зд 4д 1 д 2 Д Эд 4 д 1а }д )д 4д » * X» *

)-3 4-6 л 6 4 1В 1-Э 4-6 в 6. * го .4 У-1 1-3 Афа 6

' 2.3 2.7 „ 1.3 .—. 1.3 П п П п 1,7 1.9 2 11 П П П п гг 1,3 2 ов И п п 1-1

1А 2л 3 д л д

1 а г а з а

1 а г я з а л я

пг/мл

1000 800 600 400 200 О -4

Рисунок 7. Совокупность различных показателей по группам

■ ИЛ-4

■ ИЛ-10

Нет Титр 1:2-1:4 I токсин 2 токсина 3 токсина 4 токсина 5 ток-о: токсинов »:$ >1:8 >!:« >18 >| з

Примечание: достоверные различия в сравнении: * - с ИЛ-4 к группе с 5 токсинами, + - с ИЛ-10 в группе с 5 токсинами

Рисунок 8. Соотношение уровней ИЛ-4 и ИЛ-Ю и зависимости от числа выявленных токсинов у больного

При наличии в КФ одного из токсинов в титре более 1:8 показатели были сопоставимы с предыдущими группами, как по концентрации ИЛ-4 и ИЛ-10, так и по показателям корреляции (г=0,82, р=0). При обнаружении 2 или 3 токсинов в титре более 1:8 концентрации ИЛ-4 были слегка ниже, а концентрации ИЛ-10 практически не изменились, однако, связь между ними осталась достоверной.

При наличии в КФ 4 токсинов в титре 1:8 сначала падал уровень ИЛ-4, а затем, при 5 токсинах, и уровень ИЛ-10. При этом исчезает достоверность связи между уровнями ИЛ-4 и ИЛ-10, присутствовавшая в других группах, что свидетельствует о том, что воздействие большого количества токсинов, отличающихся различными механизмами действия на сигнальные системы клетки, приводит к дискоординации ее функциональной активности, что, в применении к Т хелперам, приводит к резкому снижению продукции ИЛ-4 и, возможно, ИЛ-10 Т per. клетками.

Таким образом, можно полагать, что выявленная разница уровней ЦК и токсинов, среднемолекулярных ИК, показателей интоксикации и диареи, ЛИИ и числа лейкоцитов в группах больных с различным спектром ЦК, отражает особенности воздействия различных сочетаний токсинов и О-Аг на клетки (включая иммунокомпетент-ные), органы и системы организма, что приводит к различному уровню иммунного ответа организма на патогенные возбудители в целом и на отдельные факторы пато-генности возбудителей. В результате слабого или неадекватного реагирования со стороны факторов врожденного и приобретенного иммунитета может продолжаться жизнедеятельность возбудителей в кишечнике, синтез токсинов, недостаточно эффективное их связывание антителами в ИК, что, в свою очередь, поддерживает интоксикацию и воспаление.

Как известно, ИЛ-4 является плейотропным ЦК с регуляторными эффектами на рост В-клеток, рост и функции Т-клеток, переключение Ig, на гемопоэтические и опухолевые клетки (Mearns Н. et al., 2008; Paul W.E., 1991; Patton E.A. et al. 2002). В то же время, существует небольшое число работ, свидетельствующих о том, что ИЛ-4 поддерживает поражение в кишечнике в качестве провоспалительного медиатора. В сравнении с колитом, вызванным ИЛ-12, поражение, вызываемое ИЛ-4, менее тяжелое, с меньшей длительностью и не зависит от Т-клеток. Избыточная экспрессия ИЛ-4, как и ИЛ-12, вызывает у экспериментальных мышей в течение 24 часов дозо- и штаммозави-симые фатальные колиты. Это сопровождается локальной экспрессией в кишечнике ИЛ-4 и ФНО-а и инфильтрацией кишечной стенки мононуклеарами и гранулоцитами, при этом ФНО-а является важным медиатором колита, вызванного ИЛ-4 (van Kam-реп С. et al., 2005).

В зависимости от антиген-специфической реакции ИЛ-4 обусловливает генерацию периферических Т per. клеток. Наиболее важным аспектом Т per. клеток является регуляция изотипов антител и супрессия провоспалительных клеток. Т per. клетки могут также напрямую угнетать такие эффекторные клетки как базофилы и эозинофилы. ИЛ-10, секретируемый Т per. клетками, сдвигает продукцию IgE (обусловленное действием ИЛ-4 на базофилы, тучные клетки слизистой оболочки, моноциты/макрофаги, нейтрофилы, В-клетки) в сторону невоспалительных изотипов IgG. Таким образом, индукция антиген-специфических Т per. клеток может перенаправлять ненадлежащий им-

мунный ответ (в частности, к аллергену или аутоантигену) с помощью широкого спе тра супрессорных механизмов (Taylor. A. et al., 2004). Так, экспериментально показан что отсутствие ИЛ-10 оказывает огромное влияние на колит, обусловленный С. jejun увеличивается степень колонизации и тяжесть энтерита, создаются возможности дл экстраинтестинального распространения возбудителя (Mansfild L.S. et al., 2008).

В целом, формирование Т per. клеток из периферических Т хелперов под во действием ИЛ-4 является закономерным физиологическим процессом, направленны на ограничение функций Т и В клеток, избыточной продукции ими межклеточны регуляторов, формирование долговременных Т клеток памяти и завершение инфе ционного процесса. Изучение этих заключительных этапов инфекционного процесс и различных отклонений от него, в том числе, развитие толерантности, в настояще время ведется очень активно (Patton Е.А. et al., 2002; Mearns H. et al., 2008).

Повторные микст-инфекции не только способны увеличить Т - клеточный иммун тет через генерацию Т клеток памяти, но могут также усиливать супрессивную акти ность эндогенных Т per. CD4+ CD2s+ клеток. Эти клетки селективно экспрессирую TLR -2, -4, -5, -7, -8. В нормальных условиях Т per. анергичны, но способны к расп знаванию и к прямой пролиферации в ответ на TLR - лиганды, экспрессированные н микробах и паразитах. Удаление Т per. клеток в определенной степени усиливает пр тективный иммунный ответ к бактериям, вирусам и грибкам, что ведет к элиминаци патогена из организма, может помочь завершить элиминацию инфекционного патог на и уменьшить воспаление за короткое время (Воробьев A.A. и соавт., 2008).

Высокие уровни ИЛ-10 наряду с TGF-ß опосредуют способность Т per. клето угнетать патологический иммунный ответ при трансплантации, аллергии и аутои мунных заболеваниях. Макрофаги, но не дендритные клетки, повышают транскри цию ИЛ-10 mRNA. Это подтверждает, что они имеют способность снижать ил уменьшать начальный провоспалительный ответ. Активность Т per. клеток не всег благоприятна, они могут также подавлять иммунные ответы к антигенам опухолей патогенам (Norimatsu M. et al., 2003).

Однако, представленные в литературе исследования свидетельствуют, что мног вопросы биологии Т per. клеток остаются не выясненными (Toïti L.G. et al.., 2008), том числе, касающиеся возбудителей и токсинов кишечных бактерий.

Высокую, промежуточную или низкую продукцию ИЛ-10 ассоциируют с прямы единично-нуклеотидным полиморфизмом промоутера ИЛ-10. Показано, что LT изм няет иммунный ответ слизистой в сторону увеличения ИЛ-10 (Flores J. et al., 2008) при высокой продукции ИЛ-10 наблюдалось развитие диареи в случае присутствия организме LT и ST ЕТЕС (Flores J. et al., 2008).

Для определения взаимосвязей между всеми изученными показателями мы провел корреляционный анализ и множественный регрессионный (линейный) анализ. Kopp ляционный анализ выявил значительное количество достоверных связей, большу часть которых составили связи между клиническими показателями: показатели выр женности диареи коррелируют между собой и с длительностью лихорадки, а высо температуры - с длительностью диареи. В разгаре болезни мы не наблюдали достове

ных связей между уровнями ЦК и клиническими показателями. Однако, мы выявили достоверную обратную зависимость показателя высоты температуры с уровнями токсина А С.сЖ и ШТ (г=-0,17, р<0,02) и слабую обратную связь между токсином В С.сН£ и частотой стула (г=-0,13, р=0,086). Результаты корреляционного анализа выявили достоверные положительные связи (от умеренных до сильных) между выявленными уровнями токсинов в КФ (г=0,23 - 0,75, р=0,05). Также установлена положительная достоверная связь (сильной и умеренной силы) между про- (г=0,71, р=0,000) и противовоспалительными ЦК (г=0,75, р=0,000), а также между ними (г=0,63-0,89, р=0,000). Однако, мы не выявили достоверных связей между уровнями изученных ЦК и токсинов.

Благодаря использованию нового доступного метода выявления токсинов в КФ, у больных ОКИ удалось установить связи между уровнями Шига токсина, токсина А С.рег£ и числом О-Аг разных возбудителей, выявленных в пробе КФ, что, вероятно, свидетельствует об одновременной активации продукции всех токсинов (из числа изученных) возбудителями кишечных инфекций. Учитывая то, что большинство больных из числа обследованных на ЦК (59,4%) в КФ имели от 2 до 7 О-Аг разных возбудителей и почти у половины из них (30,6%) имелись еще и маркеры нескольких истинных токсинов, и, больные ОКИ, подвергались значительному токсическому воздействию.

Интегральная оценка совокупности широкого спектра изученных показателей свидетельствует о мультипликации биологических эффектов факторов патогенности нескольких возбудителей кишечных инфекций, что обусловливает более высокие уровни про- и противовоспалительных ЦК, повышение показателей ЛИИ, изменение динамики формирования среднемолекулярных ИК, большую тяжесть интоксикационного и диа-рейного синдромов и замедление санации организма от возбудителя.

Регрессионный (линейный) анализ выявил зависимость некоторых показателей от двух и более независимых переменных.

Впервые для всех клинических данных в качестве независимых исследовались показатели уровней ЦК (ФНО-а, ИЛ-10, ИЛ-4,ИЛ-10), титры токсинов (ШТ, энтеро-токсин А С.сНАПсПе, цитотоксин В С.сЛАПсНе, энтеротоксин А СрегЛ^епБ и ХЭТ) и число О-АГ в пробе КФ.

В результате регрессионного анализа для показателей высоты и длительности лихорадки, частоты стула, а также числа лейкоцитов удалось установить модель прогнозируемого показателя с двумя или более независимыми переменными. Для показателей высоты и длительности лихорадки получены вполне информационно способные и статистически значимые модели (р<0,01) уравнения регрессии (для прогнозируемых показателей частоты стула и числа лейкоцитов получены модели, значимые в пределах 70% уровня надежности (р>0,3).

Также впервые для прогнозируемых показателей ЦК (ФНО-а, ИЛ-10, ИЛ-4, ИЛ-10) в качестве независимых исследовались клинические показатели интоксикации (высота и длительность лихорадки) и диареи (частота и длительность диареи), лабораторные данные (ЛИИ и число лейкоцитов), все детектированные токсины и количество О-АГ в КФ. В модели удалось включить только клинические показатели, так как взаимосвязь с остальными параметрами (даже в пределах 70% надежности) не была

установлена. Для прогнозируемого уровня ИЛ-ip в сыворотке крови у больных ОК получена статистически значимая модель (р<0,02) зависимости от длительности ли хорадки и показателя числа лейкоцитов. Для остальных ЦК (ФНО-а, ИЛ-4, ИЛ-10 были получены модели, значимые в пределах 70% уровня надежности (р>0,3).

Впервые регрессионный анализ проведен для уровней отдельных токсинов (ШТ, эн теротоксин А С.difficile, цитотоксин В C.difficHe, энтеротоксин А С. perfringens и ХЭТ) КФ у больных ОКИ. В качестве независимых исследовались высота и длительность ли хорадки, частота и длительность диареи, лабораторные данные (ЛИИ и число лейкоци тов), ЦК (ФНО-а, ИЛ-ip, ИЛ-4, ИЛ-10) и количество О-АГ в КФ. Однако, удалось по лучить модели в виде уравнения регрессии только для энтеротоксина A C.difficile ХЭТ. Для прогнозируемого значения уровня энтеротоксина A C.difficile у больных ОК нами получена статистически значимая модель (р<0,02), а для показателя уровня ХЭ значимость модели колеблется в пределах 70% уровня надежности (р>0,3).

Главное, о чем свидетельствуют результаты математического анализа, это адек ватность выбранных токсинов (ШТ, токсины А и В C.difficile, энтеротоксин А С. per fringeris, ХЭТ), цитокинов (ИЛ-ip, ФНОа, ИЛ-4 и ИЛ-10), клинических (высота длительность лихорадки, частота и длительность диареи) и лабораторных показате лей (число лейкоцитов и ЛИИ).

Таким образом, комплекс полученных нами данных свидетельствует, что присут ствие токсинов в организме больного, несомненно, влияет на клинические показатели интоксикации, равно как и на уровень циркулирующих ЦК.

Кроме того, комплексное исследование в КФ О-Аг шигелл, сальмонелл, йерси-ний, кампилобактерий и токсинов А и В C.difficile, энтеротоксина А С.perfringens, хо-лероподобного энтеротоксина, Шига токсина позволяет осуществлять раннюю дифференциальную экспресс-диагностику у больных ОКИ по основным факторам пато-генности вышеперечисленных возбудителей.

Изучение в организме человека факторов патогенности, в первую очередь, экзотоксинов, включая сам факт их присутствия, сочетаний, уровня циркуляции в различных биосредах в совокупности с эндотоксинами является чрезвычайно важным и новым направлением исследований в инфекционной патологии, а полученные данные являются необходимой базой для оценки особенностей продукции про- и противовоспалительных ЦК, уточнения патогенеза синдрома интоксикации, в дальнейшей разработке и оценке эффективности методов диагностики, терапии и профилактики, а также в прогнозе исходов. Полученные нами данные чрезвычайно важны для понимания регуляторных механизмов в процессе и при завершении инфекционного заболевания, в том числе смешанной этиологии, в случае различных отклонений в его циклическом течении.

ВЫВОДЫ

1. Установлено присутствие в копрофильтратах больных ОКИ маркеров термолабильных экзотоксинов в 67,8% случаев: энтеротоксин A C.perfringens выявлен в 32,9% , энтеротоксин A C.difßcile - в 29,4%, Шига токсин - в 24,4%, ци-тотоксин В С.difficile - в 23,2%, реже найден маркер холероподобного энтеро-токсина - в 12,1% случаев. Одновременное выявление маркеров 2-5 токсинов отмечено у 66,7% больных (часто - сочетание энтеротоксина А С. perfrin-gens с токсином А/В С.difficile или с Шига токсином). К моменту выписки из стационара маркеры сохранялись у 12,5 % больных.

2. В разгар ОКИ отмечены наиболее высокие уровни маркеров Шига токсина, энтеротоксина Л C.difßcile, энтеротоксина A C.perfringens, более низкие-токсина В С.difficile и холероподобного энтеротоксина. Уровни маркеров токсинов коррелировали между собой (г=0,32-0,89, р<0,01) и частотой их выявления, в динамике заболевания снижались. Высокие титры токсинов (1:512 и выше) отмечены всего у 16,5% больных. При сочетании с Шига токсином титры маркеров токсинов клостридий у 1/3 больных в динамике болезни достоверно повысились, у 11,8 % остались без изменения, у остальных снизились. В отсутствие Шига токсина токсины клостридий не выявлялись у 2/3 больных, а у остальных их уровни в динамике заболевания не изменялись.

3. Выявлены различия в уровнях, частоте, динамике маркеров токсинов в зависимости от этиологии и клинического варианта течения болезни: в разгар заболевания наиболее высокие уровни токсинов выявлены при шигеллезе и микст-инфекции, средние уровни - при сальмонеллезе и йерсиниозе, низкие - в группе больных с О-антигенами кампилобактерий. При ГЭ и ЭК вариантах течения изначально высокие уровни и частота маркеров токсинов достоверно снижались. При ГЭК варианте выявлено сначала повышение, а затем снижение уровня и частоты выявления маркеров к периоду клинического выздоровления.

4. У больных ОКИ О-антигены шигелл Зонне, Флекснера, Ньюкастл, сальмонелл В, Сь Ci, D, Е серогрупп, йерсиний псевдотуберкулеза I и III, энтероко-литика 03, 07is, 09, 04>33, О6,зо и кампилобактерий выявлены в 90,1%, а в сочетании с токсинами - в 61,5% случаев, что значительно превышает диагностические возможности бактериологического исследования.

5. При ГЭ и ЭК вариантах течения ОКИ наиболее часто выявлены О-антигены йерсиний, а при ГЭК - йерсиний и сальмонелл. При всех вариантах заболевания отмечена одинаковая средняя частота выявления маркеров токсинов в пробе копрофильтрата («нагрузка» токсинами), в то время как «нагрузка» О-антигенами была значительно выше при ГЭК, чем при ГЭ и ЭК вариантах течения.

6. Сочетанное присутствие у больных О-антигенов и маркеров токсинов нескольких возбудителей приводит к более выраженным клиническим проявлениям болезни (длительной и частой диарее, лихорадке, выраженному болевому синдрому, появлению патологических примесей в стуле), высокому ЛИИ, в сравнении с больными, у которых обнаружен маркер одного токсина.

7. Из числа изученных в сыворотке крови ИЛ-ip, ФНОа, ИЛ-4 и ИЛ-10 все четыре цитокина выявлены у 14,4%, три - у 6,7%, два - у 9,4%, один - у 16,7% больных. Наиболее часто выявлен ИЛ-4 - 37,8% (23,3% - в 1-2 день болезни), в том числе в 30,0 % - в сочетаниях с другими цитокинами. Частота выявления ФНО-а составила30,6%, ИЛ-1Р~26,7% и ИЛ-10- 18,3%.

8. В разгар болезни наиболее высокие концентрации цитокинов в периферической крови, в первую очередь ИЛ-ip и ИЛ-10, установлены при микст-инфекции и сальмонеллезе, средние - при шнгеллезе и кишечной инфекции неустановленной этиологии, наименьшие - при йерсиниозе. Наиболее высокие уровни цитокинов определены в остром периоде ГЭК, а наиболее длительно они выявлялись при ГЭ варианте.

9. Концентрации ИЛ-4 в крови в разгар болезни коррелировали с концентрациями провоспалительных цитокинов (ИЛ-ip и ФНОа) и отражали динамику уровней токсинов: рост титров токсинов у большинства больных в группе сопровождался высокой концентрацией ИЛ-4 и провоспалительных цитокинов, а также появлением ИЛ-10 в высоких концентрациях. Стагнация или снижение титров токсинов сопровождались умеренной концентрацией ИЛ-4 и отсутствием ИЛ-10.

10. В качестве факторов патогенности возбудителей Шига токсин, токсины А и В С.difficile, энтеротоксин типа A C.perfringens, холероподобный токсин имеют большое самостоятельное и дополнительное к О-антигенам значение в имму-нопатогенезе, клиническом течении и диагностике ОКИ.

11. Мультипликация биологических эффектов факторов патогенности О-антиге-нов и токсинов нескольких возбудителей кишечных инфекций обусловливает более высокие уровни про- и противовоспалительных цитокинов, повышение ЛИИ, большую тяжесть интоксикационного и диарейного синдромов, изменение динамики формирования среднемолекулярных иммунных комплексов.

12. В период реконвалесценции гастроинтестинальной формы тяжелого течения сальмонеллеза при индукции апоптоза отмечено повышение порога чувствительности гранулоцитов к субоптимальным дозам ЛПС S.Enteritidis и снижение чувствительности к оптимальной дозе. У больных легкого течения сальмонеллеза, как и в группе здоровых доноров, наблюдается положительная корреляция интенсивности апоптоза гранулоцитов, моноцитов и лимфоцитов при действии высокой дозы ЛПС, при низкой дозе ЛПС корреляций не выявлено.

13. Выявление диффузных изменений ткани поджелудочной железы по результатам УЗИ сопровождается высокой частотой сочетанного обнаружения О-антигенов и маркеров токсинов (92%), достоверным увеличением числа выявляемых О-антигенов, более высокими уровнями ИЛ-lß, ФНОа, ИЛ-4 и появлением ИЛ-10 на фоне нормальных показателей амилазы крови.

14. С помощью математического анализа установлено значительное количество достоверных связей между изученными показателями, а также зависимость некоторых из них от двух и более независимых переменных. Созданы математические модели в виде уравнения регрессии для расчета уровней ИЛ-lß, ФНОа, ИЛ-4 и ИЛ-10, токсина А С.difficile, и холероподобного энтеротокси-на, высоты и длительности лихорадки, частоты стула и числа лейкоцитов периферической крови, с помощью которых возможно решение задач ретро- и проспективного анализа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью верификации диагноза ОКИ, выявления бактериально - бактериальных микст-инфекций и трудно диагностируемых заболеваний (йерсиниозы, кампилобактериозы, клостридиозы) целесообразно использовать широкий спектр диагностических тест-систем для выявления маркеров экзотоксинов (Шига токсина, энтеротоксина А и В С.difficile, энтеротоксина типа А C.perfringens, холероподобного энтеротоксина) и О-антигенов (шигелл Зонне, Флекснера, Ньюкастл, сальмонелл В, С], С2, D, Е серогрупп, йерсиний псевдотуберкулеза I и III и энтероколитика Оз, 07,8,09. 04>33,О6,зо, кампилобактерий).

2. Больные острыми кишечными инфекциями, у которых к моменту выписки из стационара в кале продолжают определяться маркеры токсинов возбудителей в диагностическом титре, представляют собой группу риска, требующих проспективного наблюдения с целью предотвращения хронизации процесса и развития осложнений со стороны различных органов и систем.

3. Прекращение выявления в копрофильтрате О-антигенов и токсинов может служить показателем эффективности проведенного лечения.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Гюлазян Н.М., Саркисянц Н.К. Дифференциальная диагностика диарей. Учебно пособие. Ереван: Авторское издание, 2004,- 60 С.

2. Белая О.Ф., Гюлазян Н.М., Пак С.Г. и соавт. Шига и шигаподобные токсины в пато генезе, клинике и диагностике кишечных инфекций//Российская научно практическая конференция, посвященная 110-летию кафедры инфекционных бо лезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. - Санкт-Петербург. 2006,-С. 43 - 44.

3. Гюлазян Н.М., Пак С.Г., Давтян Т.К. Эндотоксин - индуцированный апоптоз гра нулоцитов периферической крови больных, перенесших сальмонеллезную инфек цию //Российская научно-практическая конференция, посвященная 110-летию ка федры инфекционных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Санкт - Петербург,- 2006,- С. 92 - 93.

4. Гюлазян Н.М., Белая О.Ф., Пак С.Г., Белый Ю.Ф. Маркеры токсинов возбудителе! кишечных инфекций - значение в патогенезе, диагностике, оценке эффективности ле чения и прогнозе заболевания//7-ой Российский съезд инфекционистов «Новые тех нологии в диагностике и течении инфекционных болезней»,- Нижний Новгород. 2006. Журнал «Ремедиум - Приволжье» - специальный выпуск для врачей,- С. 54.

5. Гюлазян Н.М., Пак С.Г., Мхитарян Л.М., Давтян Т.К. Оценка результатов корреляци онного анализа апоптоза гранулоцитов периферической крови больных в период реконвалесценции сапьмонеллезной инфекцией//7-ой Российский съезд инфекцио нистов «Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней». Нижний Новгород- 2006. Журнал «Ремедиум - Приволжье» - специальный выпус для врачей,- С. 76.

6. Гюлазян Н.М., Пак С.Г., Давтян Т.К. Апоптоз лимфоцитов периферической крови реконвалесцентов сапьмонеллезной инфекцией//7- ой Российский съезд инфекциони стов «Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней». Н.Новгород, 2006. «Ремедиум - Приволжье» - специальный выпуск для врачей.- С. 57

7. Гюлазян Н.М., Пак С.Г. Взаимосвязь между клиническим течением сапьмонеллеза чувствительностью гранулоцитов к ЛПС - индуцированному апоптозу//7-ой Россий ский съезд инфекционистов «Новые технологии в диагностике и лечении инфекци онных болезней».- Н. Новгород. -2006. «Ремедиум - Приволжье» - специальный вы пуск для врачей - С.79-80.

8. Гюлазян Н.М., Пак. С.Г., Мхитарян Л.М. Особенности пищевой вспышки сальмо неллеза в закрытом коллективе //7-ой Российский съезд инфекционистов «Новые тех нологии в диагностике и лечении инфекционных болезней»,- Н. Новгород, 2006. «Ре медиум-Приволжье» - специальный выпуск для врачей. - С.94 - 95.

9. Гюлазян Н.М., Пак С.Г., Давтян Т.К. Индуцированный липополисахаридами апоп тоз гранулоцитов периферической крови больных, перенесших сальмонеллезну инфекцию//Клиническая лабораторная диагностика,- 2006. -№ 8,- С. 25 - 28.

10. Гюлазян Н.М., Давтян Т.К., Пак.С.Г. Иеархичность Л ПС - индуцированного апоптоза гранулоцитов, моноцитов и лимфоцитов периферической крови у ре-конвалесцентов сальмонеллезной инфекцией в зависимости от тяжести тече-ния//7-ая научная конференция с международным участием. Дагомыс (Сочи). Материалы конференции 4-7 сентября 2006. Журнал «Успехи современного естествознания».-2006-№ 12-С. 52.

11. Гюлазян Н.М., Пак С.Г. Показатели эндотоксин - индуцированного апоптоза периферической крови у больных, перенесших сальмонеллезную инфекцию//7-ая научная конференция с международным участием. Дагомыс (Сочи). Материалы конференции. 4-7 сентября 2006. Журнал «Современные наукоемкие технологии».-2007.-№ 1,-С. 75-76.

12. Гюлазян Н.М., Мхитарян Л.М., Пак С.Г. и соавт. Распространенность ОКИ в Республике Армения //7-ая научная конференция с международным участием. Дагомыс (Сочи). Материалы конференции 4-7 сентября 2006. Журнал «Современные наукоемкие технологии» - 2007. -№ 1.- С.82.

13. Гюлазян Н.М., Пак С.Г. Мхитарян Л. М. и соавт. Динамика заболеваемости ОКИ в Армении и особенности течения пищевой вспышки сальмонеллеза в закрытом коллективе//Эпидемиология и инфекционные болезни. -2007. -№ 1.-С. 9 -11.

14. Гюлазян Н.М., Пак С.Г., Давтян Т.К. Дифференциальная чувствительность гранулоцитов, моноцитов и лимфоцитов периферической крови к эндотоксин - индуцированному апоптозу у больных, перенесших сальмонеллезную инфекцию //Клиническая лабораторная диагностика -2007-№ 2,-С. 20 - 23.

15. Гюлазян Н.М. Влияние клинического течения сальмонеллезной инфекции в период ранней реконвапесценции на эндотоксин-индуцированный апоптоз клеток периферической крови //Клиническая лабораторная диагностика,-2007. -№ 4 - С. 22 - 24.

16. Гюлазян Н.М. Некоторые изменения эндотоксин-индуцированного апоптоза клеток периферической крови в зависимости от тяжести клинического течения сальмонеллезной инфекции в периоде ранней реконвалесценции//Юбилейная Российская научная конференция с международным участием, посвященная 175-летию со дня рождения С.П.Боткина. - Санкт-Петербург, 29 мая -1 июня, 2007 - С. 233 - 234.

17. Гюлазян Н.М., Белая О.Ф., Юдина Ю.В. и соавт. Профили про- и противовоспалительных цитокинов у больных острыми кишечными инфекциями/ЛОбипейная Российская научная конференция с международным участием, посвященная 175-летию со дня рождения С.П.Боткина. -Санкт-Петербург, 29 мая - 1июня 2007 - С. 234.

18. Белая О.Ф., Гюлазян Н.М., Мартынова H.H., и соавт. Клиническое, диагностическое и прогностическое значение выявления маркера Шига-токсина у больных острыми кишечными инфекционными заболеваниями//Сборник научных трудов. Инфекционная клиническая больница № 2,- С. 11 -15.

19. Малов В.А., Гюлазян Н.М. Микробиоценоз желудочно-кишечного тракта: совре менное состояние проблемы//Лечащий врач - 2007 - № б,- С. 10 -13.

20. Гюлазян Н.М., Белая О.Ф., Мапов В.А., Беликов Д.В. Уровень ЦИК у больных ки шечными инфекциями при различных вариантах течения болезни//Российский жур нал Гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение № 30. Мате риалы Тринадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели.- Москва 22-2-октября 2007-№ 5,-Том 17.-С. 43.

21. Гюлазян Н.М., Белая О.Ф. Профиль цитокинов у больных различными по этиоло гии острыми кишечными инфекциями//Российский журнал Гастроэнтерологии гепатологии, колопроктологии. Приложение № 30. Материалы Тринадцатой Рос сийской Гастроэнтерологической Недели.- Москва, 22 - 24 октября, 2007-№ 5. Том 17.-С. 43.

22. Гюлазян Н.М., Белая О.Ф., Юдина Ю. В., Пак С.Г. Особенности профиля про-противовоспалительных цитокинов при острых кишечных инфекциях/ТЭпидемио логия и инфекционные болезни - 2008,- № 1.- С. 22 - 26.

23. Гюлазян Н.М., Белая О.Ф., Малов В.А., Пак С.Г. Изменение профиля некоторы цитокинов при различных вариантах течения острых кишечных инфекций//Эпи демиология и инфекционные болезни,- 2008 - № 2.- С. 40-44.

24. Гюлазян Н.М., Белая О.Ф., Белый Ю.Ф., Пак С.Г. Выявление маркеров токсино клостридий при различных вариантах течения острых кишечных инфекций//Эпи демиология и инфекционные болезни. -2008. -№ 3- С. 46 - 49.

25. Гюлазян Н.М., Белая О.Ф., Малов В.А. и соавт. Роль отдельных возбудителей развитии сопутствующих поражений поджелудочной железы (по данным УЗИ) больных ОКИ//Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопрок тологии. Приложение № 31. Материалы Тринадцатой Российской конференцш "Гепатология сегодня". 17-19 марта, 2008,-№ 1.-Т. 18.-С. 25.

26. Гюлазян Н.М., Белая О.Ф., Пак С.Г. Частота и уровень выявления маркера Шига токсина при различных вариантах течения острых кишечных инфекций//Эпиде миология и инфекционные болезни,- 2008 - № 4,- С. 42 - 45.

27. Гюлазян Н.М. Особенности клинического течения острых кишечных инфекцш при выявлении клостридиальных токсинов//Материалы 4-ой Международно конференции «Идеи Пастера в борьбе с инфекциями»,- Санкт-Петербург, 2 -июня, 2008,-С. 115.

28. Гюлазян Н.М., Дмитриева Л.Н. Уровни маркеров клостридиальных токсинов пр сальмонеллезе и острой дизентерии//Материалы 4 - ой Международной конфе ренции «Идеи Пастера в борьбе с инфекциями»,- Санкт-Петербург, 2-4 июня 2008,-С. 115.

29. Гюлазян Н.М., Белая О.Ф., Малов В.А., Пак С.Г. Клинические и диагностически особенности смешанных острых кишечных инфекций//Международный Евро Азиатский конгресс по инфекционным болезням. - Витебск, Беларусь, 5-6 июн 2008,-С. 130.

30. Гюлазян Н.М., Белая О.Ф., Пак С.Г. Возможности этиологической расшифровки кишечных инфекций неустановленной этиологии//Вестник Российской Военно-Медицинской Академии. Приложение № 2 (Ч. I). Материалы Второго Санкт-Петербургского международного экологического форума "Окружающая среда и здоровье человека". 1- 4 июля, 2008,- № 3 (23).- С. 322 - 323.

31. Белая О.Ф., Гюлазян Н.М., Пак С.Г. и соавт. Интоксикационный синдром в клинике инфекционных болезней//Вестник Российской Военно-Медицинской Академии. Прилоение № 2 (Ч. I). Материалы Второго Санкт-Петербургского международного экологического форума "Окружающая среда и здоровье человека". 1 - 4 июля, 2008.-№3(23).-С. 15-16.

32. Гюлазян Н.М., Белая О.Ф. Динамика циркуляции О-антпгенов возбудителей у больных кишечными инфекциями неустановленной этиологии//Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. Приложение № 32. Материалы Четырнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели. - Москва, 6-8 октября, 2008. - № 5 - Т.18 - С. 46.

33. Гюлазян Н.М., Белая О.Ф., Малов В.А. Частота выявления антигенов токсинов клостридий при бактериальном пищевом отравлении неустановленной этиологии/Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. Приложение № 32. Материалы Четырнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели. -Москва, 6-8 октября, 2008. -№ 5- Т. 18-С. 47.

34. Белая О.Ф., Гюлазян Н.М., Юдина Ю. В., Пак С.Г. Значение выявления маркеров токсинов возбудителей у больных ОКИ для диагностики и прогноза течения заболе-вания//Материалы Российской научно-практической конференции «Инфекционные болезни: современные проблемы диагностики и лечения»,- Санкт-Петербург, 3 - 4 декабря, 2008-С. 25.

35. Гюлазян Н.М., Белая О.Ф., Белый Ю. В., Пак С.Г. Динамика маркеров токсинов клостридий при микст-инфекции и у больных кишечной инфекцией неустановленной этиологии//Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. Приложение № 33. Материалы Четырнадцатой Российской конференции "Гепатология сегодня". 16-18 марта, 2009., Москва. - № 1.- Т. 19 - С. 91.

36. Гюлазян Н.М., Белая О.Ф., Малов В.А., Юдина Ю. В., Пак С.Г. Динамика титров ЦИК в копрофильтратах больных кишечными инфекциями при различной этиологии/Инфекционные болезни. -2009. -Т. 7. - Приложение № 1.- С. 54/Материалы I Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням (Москва, 30 марта - 1 апреля, 2009 года).

37. Гюлазян Н.М., Белая О.Ф., Малов В.А., Пак С.Г. Оценка симптомов интоксикации и диарейного синдрома у больных ОКИ с высокими показателями токсинов клостридий в копрофильтрате.//Инфекционные болезни. -2009. -Т. 7. - Приложение № 1 .С. 53-54/Материалы I Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням (Москва, 30 марта - 1 апреля, 2009 года).

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

Аг антиген

ГЭ гастроэнтерит

ГЭК гастроэ нтеро кол ит

жкт желудочно-кишечный тракт

ик иммунные комплексы

ИЛ интерлейкины

кинэ кишечная инфекция неустановленной этиологии

КФ копрофильтрат

ЛИИ лейкоцитарный индекс интоксикации

лпс липополисахарид

О-Аг О-антиген

ОКИ острая кишечная инфекция

пж поджелудочная железа

пти пищевая токсикоинфекция

РКА реакция коагглютинации

Т рег. Т регуляторные клетки

ФНО-а фактор некротизирующий опухоль-альфа

ХЭТ холероподобный энтеротоксин

ЦК цитокины

ШТ Шига токсин

ЭК энтероколит

C.dif. А энтеротоксин А С.difficile

C.dif. В цитотоксин В С.difficile

C.perf.A энтеротоксин типа A C.perfringens

Оглавление диссертации Гюлазян, Наира Мартуновна :: 2009 :: Москва

страницы

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ

ВЕДЕНИЕ

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПАТОГЕНЕЗЕ

ОСТРЫХ БАКТЕРИАЛЬНЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ

1.1. Общие закономерности взаимодействия возбудителей кишечных инфекций с клетками и системами макроорганизма

1.2. Бактериальные токсины и их роль в патогенезе острых бактериальных кишечных инфекций

1.2.1. Шига-токсины

1.2.2. Термолабильные холероподобные энтеротоксины

1.2.3. Токсины С.сНШсНе

1.2.4. Энтеротоксин типа А С. рег^^епБ

1.2.5. Липополисахариды/эндотоксины грамотрицательных бактерий—

1.3. Цитокины как регуляторы воспалительного процесса и апоптоза при кишечных инфекционных заболеваниях

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ

2.1. Общая характеристика больных

2.2. Клиническая характеристика больных гастроинтестинальной формой бактериологически подтвержденного сальмонеллеза

2.3. Клиническая характеристика больных бактериологически подтвержденного шигеллеза

2.4. Клиническая характеристика больных острой кишечной инфекцией неустановленной этиологии

ГЛАВА 3. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. Определение уровней ИЛ-1Р, ИЛ-4, ИЛ-10 и ФНО-а в сыворотке крови

3.2. ЛПС-индуцированный апоптоз гранулоцитов, моноцитов и лимфоцитов, проточно-цитофлюориметрический анализ фрагментации ДНК

3.3. Постановка реакции коагглютинации на стекле для выявления термостабильных антигенов (ЛПС)

3.4. Коагглютинация на планшетах для выявления маркеров токсинов

3.5. Определение уровня иммунных комплексов в копрофильтрате—

3.6. Расчет лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ)

3.7. Статистическая обработка результатов

ГЛАВА 4. ВЫЯВЛЕНИЕ О-АНТИГЕНОВ И МАРКЕРОВ ТОКСИНОВ

ВОЗБУДИТЕЛЕЙ У БОЛЬНЫХ ОКИ

4.1. Общая характеристика больных по этиологии заболевания

4.2. Выявление О-антигенов и маркеров токсинов у больных бактериологически подтвержденным сальмонеллезом

4.3. Выявление О-антигенов и маркеров токсинов у больных бактериологически подтвержденным шигеллезом

4.4. Выявление О-антигенов и маркеров токсинов у больных КИНЭ-1—

4.5. Динамика циркуляции О-антигенов и маркеров токсинов у больных КИНЭ-1 при различных вариантах течения болезни

4.6. Динамика уровней ИК в пробах КФ больных ОКИ при различных вариантах течения и этиологии

ГЛАВА 5. ИЗУЧЕНИЕ УРОВНЯ И ДИНАМИКИ ШИТА ТОКСИНА, ТОКСИНОВ АИВ СШЕИСШЕ, ЭНТЕРОТОКСИНА А С.РЕМШШОЕ^ И ХОЛЕРОПОДОБНОГО ТОКСИНА У БОЛЬНЫХ ОКИ

5.1. Исследования в общей группе больных

5.2. Выявление маркеров в зависимости от варианта течения и этиологии заболевания

ГЛАВА 6. ДИНАМИКА УРОВНЕЙ И ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ ЦК (ИЛ-1Р, ИЛ-4, ИЛ-10, ФНО-а) У БОЛЬНЫХ ОКИ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ И ВАРИАНТАХ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

6.1. Частота выявления и средние уровни изученных цитокинов в общей группе больных

6.2. Частота выявления и средние уровни цитокинов при ОКИ различной этиологии

6.3. Частота выявления и средние уровни цитокинов при различных вариантах течения болезни

ГЛАВА 7. КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ВЫЯВЛЕНИЯ МАРКЕРОВ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ОКИ

7.1. Особенности клинической картины ОКИ при различной этиологии заболевания

7.2. Особенности клинической картины ОКИ при разных вариантах течения болезни

7.3. Особенности течения ОКИ в группах в зависимости от выявленных токсинов и антигенов возбудителей

7.4. Этиологическая расшифровка и оценка удельного веса отдельных возбудителей, особенности выявления маркеров токсинов и показателей интоксикации у больных ОКИ с сопутствующей патологией поджелудочной железы

7.5. Сопоставление изученных показателей интоксикации в группах больных ОКИ, различающихся спектром и уровнями цитокинов—

ГЛАВА 8; ЭНДОТОКСИН - ИНДУЦИРОВАННЫЙ АПОПТОЗ

ГРАНУЛОЦИТОВ, МОНОЦИТОВ И ЛИМФОЦИТОВ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСЩИХ САЛЬМОНЕЛЛЕЗНУЮ ИНФЕКЦИЮ

8.1. Апоптоз гранулоцитов периферической крови

8.2. Дифференциальная чувствительность гранулоцитов, моноцитов и лимфоцитов периферической крови к эндотоксин-индуцированному апоптозу

8.3. Влияние клинического течения сальмонеллеза на апоптоз клеток периферической крови

ГЛАВА 9. МАТЕМАТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПОЛУЧЕННЫХ

РЕЗУЛЬТАТОВ

9.1. Корреляционный анализ

9.2. Регрессионный анализ

9.2.1. Регрессионный анализ показателей интоксикации и диарейного синдрома

9.2.2. Регрессионный анализ цитокинов

9.2.3. Регрессионный анализ токсинов

Введение диссертации по теме "Инфекционные болезни", Гюлазян, Наира Мартуновна, автореферат

Актуальность. Проблема ОКИ остается одной из наиболее актуальных в современной инфекционной патологии человека и практического здравоохранения. В структуре инфекционной патологии острые кишечные инфекции занимают одно из ведущих мест [29, 30]. В РФ ежегодно регистрируются 556-580 тыс. случаев заболеваний ОКИ: при этом от 75 до 78% составляют ОКИ и ПТИ с неустановленным возбудителем, что свидетельствует о недостатках в организации5 диагностики этой группы заболеваний в лечебно-профилактических учреждениях [62, 77, 78, 79, 87, 93, 107, 135, 181, 239, 278, 440, 506, 524, 578].

Заболеваемость ОКИ, вызванными кампилобактериями, энтеропато-генными кишечными палочками, йерсиниями регистрируется на довольно низком уровне (эшерихиозы - 17,0%, иерсиниозы - 6,8%, кампилобактерио-зы - 1,1% случаев), что связано, в* основном, с неадекватными возможностями многих диагностических лабораторий. Заболеваемость ОКИ неустановленной этиологии стабилизировалась на чрезвычайно высоком уровне и составила в 2006г. 306,0 на 100000 населения [79].

Парадокс современной ситуации по ОКИ состоит в том, что, несмотря на внедрение новых достижений и технологий в пищевую промышленность, уровень безопасности пищевых продуктов не становится выше, а иногда, наоборот, способствует широкому распространению новых возбудителей, как это было с ШПТ-продуцирующими штаммами E.coli [333].

Традиционно актуальность проблемы ОКИ рассматривается с позиций их распространенности, наносимого ими материального ущерба и летальности, а влияние на здоровье людей оценивается по остроте и тяжести течения заболевания (выраженности синдрома интоксикации, дегидратации и т.д.), без особого внимания к отдаленным последствиям для здоровья и трудоспособности. Однако, в последние десятилетия накоплены убедительные данные, свидетельствующие о важном значении перенесенных ОКИ в развитии патологических состояний различных органов и систем, к числу которых относят синдром Гийена-Барре, Sjogren синдром, артропатии, включая реактивной артрит и синдром Рейтера, ГУС, тромбоцитопеническая пурпура и хроническая почечная недостаточность, хроническая воспалительная патология органов ЖКТ, синдром раздраженного кишечника, болезнь Крона, Кавасаки, Graves болезнь, рассеянный склероз, аутоиммунные тиреоидиты, псориаз и ряд других состояний [143, 239, 297, 370, 376, 383, 440, 466, 578, 582].

В ряде случаев «запуск» иммунопатологических реакций может быть обусловлен длительной персистенцией возбудителя, однако не исключается, что он может быть инициирован токсическими субстанциями, вырабатываемыми бактериями, при- этом развитие хронических состояний после перенесенных ОКИ может возникать независимо от тяжести и остроты первичной волны-заболевания [140, 180, 181], поскольку защитные системы макроорганизма в любом случае будут реагировать на факт бактериальной инвазии. Влияние токсинов бактерий может проявляться и в их субтоксических концентрациях [460, 552].

Необходимость понимания того, каким образом энтеропатогенные возбудители способны вызывать развитие заболеваний, приобретает все большую значимость в современных условиях, особенно в свете таких эволюционных тенденций, как формирование и распространение клонов возбудителей с полирезистентностью к антимикробным препаратам, постоянного изменения этиологической структуры ОКИ, необходимости более осторожного и дифференцированного подхода к вопросам лечения и профилактики [18, 42, 52, 58, 79, 106].

Синдром интоксикации является клиническим отражением сложных скоординированных общепатологических реакций макроорганизма, инициированных бактериальной инвазией и/или поступлением во внутренние среды его структурных компонентов, в том числе экзо- и эндотоксинов и биологически активных метаболитов. Выраженность интоксикации является одним из основных объективных критериев определения степени тяжести заболевания, так как определяет его течение и исход [87, 90, 93].

Достаточно большой накопленный клинический материал свидетельствует, что лабораторными критериями выраженности интоксикации могут служить такие показатели как ЛИИ [36], уровни соматических О-антигенов (серологический маркер ЛПС) в сыворотке крови [5, 55, 83, 115] уровни про-воспалительных цитокинов [70, 109] и другие. Несмотря на то, что токсин-опосредованная обусловленность патогенеза находит все больше подтверждений в экспериментальных и клинических исследованиях [26, 246, 293, 532], определение истинных токсинов у больных практически не проводится в связи с объективными трудностями. Между тем, четкое определение роли и значения токсинов в патогенезе откроет принципиально новые возможности в разработке методов их диагностики, а также в лечении и профилактике инфекционных заболеваний.

Особенности воздействия возбудителей и их факторов патоген ности (отдельных и в совокупности) на макроорганизм в конкретных условиях инфекционного заболевания изучены недостаточно в связи с ограниченными возможностями используемых методов, их сложностью и малой доступностью. Все большую значимость в современных условиях приобретает необходимость понимания того, каким образом энтеропатогенные возбудители способны вызывать развитие заболеваний и влиять на характер клинического течения, в том числе микст-инфекций, в условиях формирования и распространения клонов возбудителей с полирезистентностью к антимикробным препаратам, постоянного изменения этиологической структуры, роста числа смешанных бактериально-бактериальных, бактериально-вирусных инфекций и необходимости более осторожного и дифференцированного подхода к вопросам лечения и профилактики [42, 58, 79, 106].

Недостаток знаний о тонких регуляторных механизмах межклеточных взаимодействий в условиях интоксикации не позволяет однозначно определить факторы, влияющие на тяжесть течения и прогноз заболеваний и разработать на этой основе более совершенные подходы к лечению и профилактике ОКИ. В этой связи представляет несомненный интерес изучение экзотоксинов в биосредах организма больных при различных инфекционных заболеваниях, их присутствия, уровня и динамики в соотношении с выраженностью синдрома интоксикации, апоптоза, уровнями иммунных комплексов, спектром, уровнями и динамикой про- и противовоспалительных цитокинов и другими факторами клеточного и гуморального иммунного ответа.

Задачи исследования:

1. Установить закономерности выявления, частоту и уровень бактериальных экзотоксинов Шига токсина, энтеротоксина А и В С.difficile, энтеротоксина типа A C.perfringens, холероподобного энтеротоксина у больных острыми кишечными инфекциями при различной этиологии заболевания, вариантах клинического течения и в разные периоды болезни.

3. Исследовать частоту, уровни и динамику циркуляции провоспалительных ИЛ-1{3, ФНО-а и противовоспалительных ИЛ-4, ИЛ-10 в крови у больных острыми кишечными инфекциями различной этиологии и клинических вариантах течения.

5. Выявить взаимосвязи Шига токсина, энтеротоксина А и В С. difficile, энтеротоксина типа A C.perfringens, холероподобного энтеротоксина (отдельных и в сочетании) с уровнями и спектром про- и противовоспалительных цитокинов, присутствием моно и микст О-антигенов возбудителей и уровнями иммунных комплексов.

6. Оценить влияние токсинов и О-антигенов на показатели интоксикации и диарейного синдрома в зависимости от уровня и спектра регуляторных цитокинов.

7. Определить значение в диагностике, оценке тяжести течения и прогнозе заболевания выявления широкого спектра бактериальных экзотоксинов и О-ан-тигенов различной специфичности, в том числе микст.

Научная новизна исследования. Впервые у больных ОКИ проведено комплексное исследование в копрофильтратах маркеров Шига токсина, токсинов А я В С. difficile, энтеротоксина типа A C.perfringens, холероподобного энтеротоксина, О-антигенов шигелл, сальмонелл, йерсиний, кампилобакте-рий в совокупности с изучением спектра провоспалительных ИЛ-ip, ФНО-а и противовоспалительных ИЛ-4, ИЛ-10 цитокинов, показателями ЛПС-инду-цированного апоптоза гранулоцитов, моноцитов и лимфоцитов, уровнями среднемолекулярных ИК при заболеваниях различной этиологии, клинических вариантах течения и в зависимости от тяжести синдрома интоксикации.

Благодаря использованию широкого спектра диагностикумов на основе рекомбинантных и натуральных белков установлено значительное присутствие в копрофильтратах больных ОКИ маркеров термолабильных экзотоксинов (67,8% случаев). Чаще выявлен энтеротоксин A C.perfringens, токсин А С. difficile и Шига токсин, реже найдены маркеры токсина В С. difficile и холероподобного энтеротоксина. У подавляющего большинства больных отмечено одновременное присутствие 2-5 маркеров токсинов (66,7%) (в основном - сочетание энтеротоксина A C.perfringens с токсином А/В C.difficile или с Шига токсином). При сочетании с Шига токсином титры маркеров токсинов клостридий у трети больных в динамике болезни достоверно повышались, в отсутствие Шига токсина в динамике заболевания у 2/3 больных токсины клостридий не выявлялись.

Впервые установлена положительная достоверная связь уровней маркеров токсинов между собой и с частотой их выявления. В разгар заболевания отмечены наиболее высокие уровни маркеров «Шига токсина, токсина А C.difficile, энтеротоксина типа A C.perfringens, более низкие — токсина В C.difficile и холероподобного энтеротоксина. В динамике заболевания они снижались, однако, к моменту выписки из стационара сохранялись у 12,5 % больных. Высокие титры токсинов (1:512 и выше) отмечены всего у 1/5 больных.

Впервые установлены различия в уровнях токсинов в зависимости от этиологии заболевания, присутствия-моно- и микст-инфекции, антигенной и токсигенной нагрузки.

Из числа изученных в сыворотке крови ФНОа, ИЛ-1(3, ИЛ-4 и ИЛ-10 все четыре цитокина выявлены у 14,4%, три — у 6,7%, два - у 9,4%, один - у 16,7% больных. Наиболее часто выявлен ИЛ-4 (37,8%), в основном, в первые два дня от начала болезни, в различных концентрациях (от 5 до 800 пг/пл) и сочетаниях с другими ЦК. Частота выявления остальных ЦК была ниже.

По сочетанию выявленных в крови цитокинов выделены 5 групп больных, четко отличающихся спектром цитокинов и их концентрациями. У трети больных ЦК не определялись, что свидетельствовало, вероятно, о преимущественно их местной, в кишечнике, продукции. У 20,0% наблюдались только низкие концентрации ИЛ-4. При повышении уровня ИЛ-4 до 130 пг/мл в крови появлялись ИЛ-ip и ФНО-а, a при концентрации ИЛ-4 выше 500 пг/мл - и ИЛ-10. У 18,0% больных цитокины выявлены в высоких концентрациях.

Концентрация ИЛ-4 в крови четко коррелировала с концентрациями провоспалительных цитокинов (ИЛ-1 (3 и ФНОа) и отражала динамику уровней токсинов: рост титров токсинов у большинства больных в группе сопровождался' высокой концентрацией ИЛ-4 и провоспалительных ЦК, а также появлением ИЛ-10 в высоких концентрациях, в то время как стагнация или снижение титров токсинов сопровождались умеренной концентрацией ИЛ-4 и отсутствием ИЛ-10.

Впервые показано, что взаимообусловленное повышение концентраций ИЛ-4 и ИЛ-10 наблюдается у больных, у которых в копрофильтрате выявлены от одного до трех маркеров разных токсинов. При выявлении 4-5 маркеров токсинов отмечено резкое достоверное падение титров ИЛ-4 и ИЛ-10 и дискоординация их уровней.

Сочетанное выявление ИЛ-4 и ИЛ-10 в высоких титрах у больных ОКИ с диффузными изменениями ткани поджелудочной железы (по данным ультразвукового исследования) сопровождается высокой частотой сочетанного выявления О-антигенов и маркеров-токсинов (микст-инфекция в 92,0%), достоверным увеличением числа О-антигенов в динамике болезни, более высокими уровнями ИЛ-10 и ФНОа, на фоне нормальных показателей амилазы крови. Это может свидетельствовать о субклиническом течении воспалительного процесса в поджелудочной железе.

Сочетанное присутствие у больного О-антигенов и маркеров токсинов нескольких возбудителей приводит к более выраженным клиническим проявлениям болезни (длительной лихорадке, продолжительной и частой диарее, выраженному болевому синдрому, появлению патологических примесей в стуле) и к высоким- показателям ЛИИ, в сравнении- с больными, у которых обнаружен маркер одного токсина.

Впервые выявлены различия в уровнях, частоте и динамике маркеров токсинов в зависимости от этиологии и клинического варианта течения болезни: в разгар заболевания наиболее высокие уровни токсинов отмечены при шигеллезе и микст-инфекции, средние уровни - при сальмонеллезе и йерсиниозе, низкие - в группе больных с О-антигенами кампилобактерий. При ГЭ и ЭК вариантах течения изначально высокие уровни маркеров токсинов и частота их выявления достоверно снижались, а при ГЭК варианте выявлено сначала повышение уровня и частоты выявления маркеров, а затем их снижение до исходных показателей.

Установлены различия в уровнях, частоте и динамике циркуляции про-и противовоспалительных ЦК при различной этиологии заболевания и вариантах клинического течения. В разгар болезни наиболее высокие концентрации ЦК в периферической крови, в первую очередь ИЛ-10 и ИЛ-10, выявлены при микст-инфекции и сальмонеллезе, средние — при шигеллезе и кишечной инфекции неустановленной этиологии, наименьшие - при йерсиниозе.

Наиболее высокие уровни ЦК определены в остром периоде ГЭК, а наиболее длительно они выявлялись при ГЭ-варианте.

У больных ОКИ О-антигены шигелл Зонне, Флекснера, Ньюкастл, сальмонелл В, Сь С2, D, Е серогрупп, йерсиний псевдотуберкулеза I и III, эн-тероколитика Оз, 07,8, О9, Од.зз* Об,зои кампилобактерий выявлены в 90,1%, а в сочетании с токсинами - в 61,5% случаев.

При ГЭ и ЭК вариантах течения ОКИ наиболее часто выявлены О-антигены йерсиний, а при ГЭК - йерсиний и сальмонелл. При всех вариантах течения заболевания отмечена одинаковая средняя частота выявления маркеров токсинов в пробе копрофильтрата («нагрузка» токсинами), в то время как «нагрузка» О-антигенами была значительно выше при ГЭК, чем при-ГЭ и ЭК вариантах течения.

Впервые у больных, перенесших гастроинтестинальную форму саль-монелллезной инфекции, в период реконвалесценции установлено изменение показателей ЛПС — индуцированного апоптоза гранулоцитов, моноцитов и лимфоцитов, что выражается в снижении количества клеток, вступающих в апоптоз на ранних стадиях воздействия токсина и подавлении чувствительности апоптоза к воздействию оптимальных доз ЛПС, а также повышении порога чувствительности к субоптимальным дозам ЛПС S.Enteritidis. Выявленная у здоровых доноров закономерная иерархичность индукции апоптоза по ряду гранулоцит - моноцит - лимфоцит наблюдается у больных лишь при наличии низкой, субоптимальной дозы ЛПС.

Впервые с помощью математического анализа установлено значительное количество достоверных связей между изученными показателями, а также зависимость некоторых из них от двух и более независимых переменных. У больных ОКИ удалось установить связи между уровнями Шига токсина, энтеротоксина А C.perfringens и числом О-антигенов разных возбудителей, выявленных в пробе копрофильтрата, что может свидетельствовать об одновременной активации продукции всех токсинов (из числа изученных) возбудителями кишечных инфекций.

Впервые методом множественного регрессионного анализа созданы математические модели в виде уравнения регрессии для расчета уровней прогнозируемых показателей ЦК (ФНО-а, ИЛ-ip, ИЛ-4, ИЛ-10) и токсинов (А C.difficile и холероподобного), показателей высоты и длительности лихорадки, частоты стула и числа лейкоцитов периферической крови, с помощью которых возможно решение задач ретро- и проспективного анализа и прогноза.

Практическая значимость. Выявление маркеров экзотоксинов (Шига токсина, энтеротоксина А и В C.difficile, энтеротоксина типа A C.perfringens, холероподобного энтеротоксина) позволяет уточнить степень интоксикации, а в сочетании с выявленными О-антигенами возбудителей характеризует токсическую нагрузку на клетки организма в целом. При этом наличие токсинов говорит о присутствии соответствующих возбудителей, обладающих рядом других факторов патогенности, и косвенно свидетельствует о значительном нарушении микрофлоры кишечника.

Определение маркеров токсинов важно, для-оценки эффективности лечения, т.к. адекватная терапия способствует уменьшению численности возбудителя, прекращению или снижению продукции ими токсинов, прекращению их определения в организме.

Использование широкого набора однотипных диагностикумов для выявления антигенов различной специфичности и маркеров токсинов позволяет осуществить раннюю этиологическую диагностику ОКИ, расширить число тестируемых патогенов (прежде всего, трудно диагностируемых) и выявить ^микст-инфекции. В результате проведенных исследований установлена высокая частота разнообразных по составу микст-инфекций (83,9%). Информация о присутствии у больного моно- или микст-инфекции и их структуре является основой для выбора дополнительных методов обследования больных. При этом, у больных с О-антигенами кампил о бактерий или йерсиний установлена наиболее низкая нагрузка экзотоксинами, и поэтому при дальнейшем обследовании определение токсинов может быть признано нецелесообразным.

При выявлении большого числа О-антигенов и маркеров токсинов, особенно токсинов клостридий, усиливающих воспалительный процесс, не исключена сопутствующая реакция со стороны поджелудочной железы, что обусловливает необходимость применения ультразвукового исследования органов брюшной полости (поджелудочной железы) при микст-инфекциях.

Так как у обследованных нами больных частота выявления маркеров токсинов клостридий в1 различных сочетаниях в копрофильтратах в остром периоде составляет 64,5%, к моменту выписки снижается, но при этом сохраняется у 12,5%, существует необходимость более широкого обследования больных ПТИ на энтеротоксины клостридий.

При отсутствии рутинных методов диагностики кампилобактериоза использование поливалентного диагностикума для РКА позволяет напрямую выявить присутствие кампилобактерий {С.соИ, С.]е]ип1, СЛап) при ОКИ и других заболеваниях.

Своеобразная динамика всех токсинов (нарастание к 4-6 дню от начала болезни с последующим снижением, а также более длительное присутствие и более высокая антигенная нагрузка) и цитокинов при гастроэнтероколитиче-ском варианте течения, в отличие от гастроэнтерита и энтероколита, свидетельствует о недостаточности защитных механизмов при поражении ЖКТ на всем протяжении и может быть предиктором развития различных иммунопатологических реакций и хронических заболеваний кишечника.

Внедрение результатов работы. Апробированные в данной работе методики используются в научной деятельности лаборатории по изучению токсических и септических состояний отделения НИЦ при МПФ ММА им. И.М. Сеченова на базе ГИКБ № 2 и ГКБ № 4 г. Москвы, в ГУ НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи РАМН, в ИКБ "Норк" г. Еревана РА.

Результаты проведенной работы дополняют данные исследований синдрома интоксикации при ОКИ различной этиологии, полученные на кафедре инфекционных болезней МПФ ММА им. И.М. Сеченова, и используются в процессе преподавания курса инфекционных болезней.

Апробация работы. Основные положения и результаты работы доложены: на 7-ом Российском съезде инфекционистов «Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней» (Нижний Новгород, 25 - 27 октября 2006 г.); на Российской научно-практической конференции, посвященной 110-летию кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова (Санкт-Петербург, 22-24 марта 2006г.); на 7-й научной конференции РАЕН с международным участием (Дагомыс, Сочи, 4 -7 сентября 2006 г); на Юбилейной Российской научной конференции с международным участием, посвященной 75-летию со дня рождения С.П. Боткина (Санкт-Петербург, 29 мая-1 июня 2007 г.); на научно-практической конференции, посвященной 70-летнему юбилею больницы «Соколиная гора» (Москва, июль 2007 г.); в материалах Тринадцатой и Четырнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели (Москва, 22 - 24 октября 2007 г. и 6-8 октября 2008 г.); в материалах Тринадцатой и Четырнадцатой Российской-конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 17-9 марта 2008 г., Москва 16-18 марта 2009 г); в материалах Евроазиатского конгресса инфекционистов (г. Витебск, Беларусь, 29-30 апреля 2008 г.); на Втором Санкт-Петербургском международном экологическом форуме "Окружающая среда и здоровье человека" (Санкт-Петербург, 1-4 июля 2008 г.); на IV Международной конференции «Идеи Пастера в борьбе с инфекциями» (Санкт-Петербург, 2-4 июня 2008 г.); на I Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 30 марта -1 апреля, 2009 года). Отдельные фрагменты работы опубликованы в журналах «Эпидемиология и инфекционные болезни», «Клиническая лабораторная диагностика», «Современные наукоемкие технологии», «Успехи современного естествознания», «Лечащий врач», «Ремедиум-Привол-жье», «Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктоло-гии», «Инфекционные болезни».

По теме диссертации опубликовано 37 научных работ.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-патогенетическое значение бактериальных токсинов в развитии особенностей течения острых кишечных инфекций"

341 ВЫВОДЫ

1. Установлено присутствие в копрофильтратах больных ОКИ маркеров термолабильных экзотоксинов в 67,8% случаев: энтеротоксин А С.рег-fringens выявлен в 32,9% , энтеротоксин A C.difficile - в 29,4%, Шига токсин -в 24,4%, цитотоксин В C.difficile - в 23,2%, реже найден маркер холероподоб-ного энтеротоксина — в 12,1% случаев. Одновременное выявление маркеров 2 - 5 токсинов отмечено у 66,7% больных (часто — сочетание энтеротоксина А C.perfringens с токсином А/В C.difficile или с Шига токсином). К моменту выписки из стационара маркеры сохранялись у 12,5 % больных.

2. В разгар ОКИ отмечены наиболее высокие уровни маркеров Шига токсина, энтеротоксинаC.difficile, энтеротоксина^ C.perfringens, более низкие - токсина В C.difficile и холероподобного энтеротоксина. Уровни маркеров токсинов коррелировали между собой (г=0,32-0,89, р<0,01) и частотой их выявления, в динамике заболевания снижались. Высокие титры токсинов (1:512 и выше) отмечены всего у 16,5% больных. При сочетании с Шига токсином титры маркеров токсинов клостридий у 1/3 больных в динамике болезни достоверно повысились, у 11,8 % остались без изменения, у остальных снизились. В отсутствие Шига токсина токсины клостридий не выявлялись у 2/3 больных, а у остальных их уровни в динамике заболевания не изменялись.

3. Выявлены различия в-уровнях, частоте, динамике маркеров токсинов в зависимости от этиологии и клинического варианта течения болезни: в разгар заболевания наиболее высокие уровни токсинов выявлены при шигеллезе и микст-инфекции, средние уровни - при сальмонеллезе и йерсиниозе, низкие - в группе больных с О-антигенами кампилобактерий. При ГЭ и ЭК вариантах течения изначально высокие уровни и частота маркеров токсинов достоверно-снижались. При ГЭК варианте выявлено сначала повышение, а затем снижение уровня и частоты выявления маркеров к периоду клинического выздоровления.

4. У больных ОКИ О-антигены шигелл Зонне, Флекснера, Ньюкастл, сальмонелл В, Сь Сг, О, Е серогрупп, йерсиний псевдотуберкулеза I и III, эн-тероколитика 03, 07)8, О9, 04>33, О6,зо и кампилобактерий выявлены в 90,1%, а в сочетании с токсинами — в 61,5% случаев, что значительно превышает диагностические возможности бактериологического исследования.

5. При ГЭ и ЭК вариантах течения ОКИ наиболее часто выявлены О-антигены йерсиний, а при ГЭК — йерсиний и сальмонелл. При всех вариантах заболевания отмечена одинаковая средняя частота выявления маркеров токсинов в пробе копрофильтрата («нагрузка» токсинами), в то время как «нагрузка» О-антигенами была значительно выше при ГЭК, чем при ГЭ и ЭК вариантах течения.

6. Сочетанное присутствие у больных О-антигенов и маркеров токсинов нескольких возбудителей приводит к более выраженным клиническим проявлениям болезни (длительной-и частой диарее, лихорадке, выраженному болевому синдрому, появлению патологических примесей в, стуле), высокому ЛИИ, в сравнении с больными, у которых обнаружен маркер одного токсина.

7. Из числа изученных в сыворотке крови ИЛ-1(3, ФНОа, ИЛ-4 и ИЛ-10 все четыре цитокина выявлены у 14,4%, три - у 6,7%, два - у 9,4%, один - у 16,7% больных. Наиболее часто выявлен ИЛ-4 - 37,8% (23,3% - в 1-2 день болезни), в том числе в 30,0 % — в сочетаниях с другими цитокинами. Частота выявления ФНО-а составила 30,6%, ИЛ-1(3 - 26,7% и ИЛ-10 - 18,3%.

8. В разгар болезни наиболее высокие концентрации цитокинов в периферической крови, в первую очередь ИЛ-1(3 и ИЛ-10, установлены при микст-инфекции и сальмонеллезе, средние — при шигеллезе и кишечной инфекции неустановленной» этиологии, наименьшие - при йерсиниозе. Наиболее высокие уровни цитокинов определены в остром периоде ГЭК, а наиболее длительно они выявлялись при ГЭ варианте.

10. В качестве факторов патогенности возбудителей Шига токсин, токсины А и В С.difficile, энтеротоксин типа A. C.perfringens, холероподобный токсин имеют большое самостоятельное и дополнительное к О-антигенам значение в иммунопатогенезе, клиническом течении и диагностике ОКИ.

11. Мультипликация биологических эффектов факторов патогенности О-антигенов и.токсинов нескольких возбудителей кишечных инфекций обусловливает более высокие уровни про- и противовоспалительных цитокинов, повышение ЛИИ, большую тяжесть интоксикационного и диарейного синдромов, изменение динамики формирования среднемолекулярных иммунных комплексов.

13. Выявление диффузных изменений ткани поджелудочной железы по результатам УЗИ сопровождается высокой частотой сочетанного обнаружения О-антигенов и маркеров токсинов (92%), достоверным увеличением числа выявляемых О-антигенов, более высокими уровнями ИЛ-1Р, ФНОа, ИЛ-4 и появлением ИЛ-10 на фоне нормальных показателей амилазы крови.

14. С помощью математического анализа установлено значительное количество достоверных связей между изученными показателями, а также зависимость некоторых из них от двух и более независимых переменных. Созданы математические модели в виде уравнения регрессии для расчета уровней ИЛ-ip, ФНОа, ИЛ-4 и ИЛ-10, токсина^ С.difficile и холероподобного эн-теротоксина, высоты и длительности лихорадки, частоты стула и числа лейкоцитов периферической крови, с помощью которых возможно решение задач ретро- и проспективного анализа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью верификации диагноза ОКИ, выявления бактериально - бактериальных микст-инфекций и трудно диагностируемых заболеваний (йерси-ниозы, кампилобактериозы, клостридиозы) целесообразно использовать широкий спектр диагностических тест-систем для выявления маркеров экзотоксинов (Шига токсина, энтеротоксина А и В С.difficile, энтеротоксина типа А C.perfringens, холероподобного энтеротоксина) и О-антигенов (шигелл Зон-не, Флекснера, Ньюкастл, сальмонелл В, Сь С2, D, Е серогрупп, йерсиний псевдотуберкулеза I и III и энтероколитика О3, 07;8, О9, 04,33, Об,зо, кампило-бактерий).

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Гюлазян, Наира Мартуновна

1. Авдеева М.Г., Лебедев В.В., Шубич М.Г. Молекулярные механизмы развития инфекционного процесса //Клин. лаб. диаг. 2007. - № 4.- С. 15-22

2. Аракелян A.A., Бояджян A.C., Петрек М. и др. Роль цитокинов при ише-мическом инсульте //Клиническая медицина.- 2005.- № 10,- С. 22-24.

3. Арутюнян Н.М'., Лалаян A.A., Алексанян Ю.Т. Биологические свойства условно патогенных энтеробактерий, выделенных от больных и здоровых детей //Журн. микробиол. эпидемиол. и иммунобиол. 2001. - №2.,- С.124-125.

4. Афиногенов Г.Е., Доморад A.A., Яковлева О.М. и др. Лабораторная диагностика клостридиальной инфекции у травматологических больных //VI Российский съезд врачей-инфекционистов (29-31 октября 2003 г.): материалы съезда. СПб. - 2003. - С. 16.

5. Белая О.Ф., Герасимова И.Е., Малов В.А. и др. Клиническое значение выявления маркера Шига-токсина у больных острыми кишечными инфекционными заболеваниями //Кремлевская медицина. Клинический вестник. -2004.- №2.- С. 67-71.

6. Белая О.Ф., Пак С.Г., Суслов А.П., Юдина Ю.В. Интегративный тест клеточной кооперации для выявления иммунной реактивности к Шига-токсину у больных острыми кишечными инфекциями. //Кремлевская медицина. Кремлевский вестник. 2004. - № 12. - С. 44 - 47.

7. Белая Ю.А., Белая О.Ф. Проблема смешанных кишечных инфекций и их диагностика//Смешанные инфекции. М. - 1986. - С. 45-52.

8. Белая Ю.А., Белая О.Ф., Николаева Л.Г., Быстрова С.М. Диагностическая ценность реакции коагглютинации у больных с диарейным синдромом //Журн. гигиены, эпидемиол., микробиол. и иммунол. (Прага). 1989. -№2.-С. 183-190

9. Белая Ю.А., Гайлонская И.Н., Быстрова С.М., Ферапонтов Г.К. Определение холерного токсина с помощью реакции коагглютинации //Вестник РАМН. 1984. - № 10. - С. 69-72.

10. Белая Ю.А, Кудрявцева Л.Ю., Петрухин В.Г., Белая О.Ф. Выявление антигена Шига-токсина в связи с другими факторами вирулентности — О-"" и К- антигенами энтеробактерий //Журн. микробиол., эпидемиол. и имму-нобиол. 1993. - № 4.- С. 13-20.

11. Белая Ю.А., Прозоровский С.В., Быстрова С.М. и соавт. Способ постановки реакции коагглютинации //Автор, свид. № 1182400. Зарег. в Гос. реестре изобретений СССР. 01.06. 1985.

12. Белая Ю.А., Шеклакова Л.А., Белый Ю.Ф. и др. Термолабильный энтеро-токсин Escherichia coli в биосубстратах больных кишечными инфекциями //Журн. Современные наукоемкие технологии. 2005. - № 10. - С.35.

13. Беляева Т.В. Общие и частные вопросы нозовариантологии дизентерии //Материалы VI Российского съезда врачей-инфекционистов 29-31 октября 2003 г. С.Пб. - 2003. - С. 34-35.

14. Богомолов Б.П. Современные проблемы клинической диагностики инфекционных болезней //Терапевтический архив. 2004. - № 4. - С. 75-77.

15. Богомолов Б.П., Витковская В.А. Клиническое течение пищевых отравлений различной этиологии //Терапевтический архив. 1980. - Т. 52 (3). -С. 133-136.

16. Бондаренко В.М. Факторы патогенности бактерий и их роль в развитии инфекционного процесса //Журн. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол. 1999.-№5.-С. 34-39.

17. Бунин К.В., Белая О.Ф. Определение антигенов шигелл и сальмонелл реакцией коагглютинации у больных острыми кишечными инфекционными заболеваниями //Советская медицина. 1981. - № 5. - С. 2-9.

18. Бунин К.В., Белая О.Ф., Юсова Г.А. и др. Специфические антигены возбудителей и антитела к ним в составе циркулирующих иммунных комплексов при острой дизентерии //Журн. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол. 1985. - № 8. - С. 78-80.

19. Бунин К.В., Носова Г.А., Кравцов Э.Г и др. Специфические анигены возбудителей и анитела к ним в составе ЦИК при острой дизентерии //Журн. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол. 1984. - № 8. - С. 78-79.

20. Варфоломеева Н.А., Шмарова JI.A., Белый Ю.Ф. Генно-инженерный подход к получению фрагментов токсинов А и В для диагностики и иммунотерапии Clostridium difficile инфекции //Журн. молек. генетика, микробиол., вирусол. 2003. - № 2. - С. 13-16.

21. Вертиев Ю.В. Токсин-опосредованная обусловленность инфекционных заболеваний //Журн. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол. 1987. - № 3. -С. 86-93.

22. Вертиев Ю.В. Бактериальные токсины //В кн.: Проблемы инфектологии. М.: Медицина. 1991. - С. 127-130.

23. Вертиев Ю.В. Бактериальные токсины: Биологическая сущность и происхождение //Журн. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол. 1996. - № 3. - С. 43-46.

24. ВОЗ: Доклад «Сегодня актуальнее, чем когда-либо». 2008 г.

25. ВОЗ: Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2007 г. «Более безопасное будущее». Глобальная безопасность в области общественного здравоохранения в XXI веке. 2007 г.

26. Воробьев A.A. (ред.). Медицинская микробиология, вирусология и иммунология. Учебник для студентов мед. вузов. М.; МИА, 2-издание. -2006. - 702 с.

27. Воробьев A.A., Быковская С.Н., Пашков Е.П., Быков A.C. Роль CD4+ CD25+ регуляторных клеток в развитии хронических инфекционных заболеваний //Вестник РАМН. 2006. - № 9-10. - С. 24-29.

28. Воронов A.B., Малов В.А., Пак С.Г. и др. Иммуноферментный метод определения О-антигена шигелл Зонне с использованием аффинно выделенных антител //Лабораторное дело. 1989. - № 9. - С. 66-70.

29. Воротынцева Н. В., Горелов А. В. Влияние биологических свойств возбудителя на клинические проявления сальмонеллеза у детей //Эпидемиология и инфекционные болезни. 2004. - № 1. - С. 41-47.

30. Воротынцева Н.В., Малеев В.В., Диенко Г.И. Нарушение водно-электролитного обмена у детей с тяжелыми формами острых кишечных инфекций //Педиатрия. 1984. - № 8. - С. 21-23.

31. Герасимова И.Е. Клинико-патогенетическое значение выявления антигена шига-подобного токсина при острых кишечных инфекциях. Автореф. дисс. .канд.мед.наук. М. - 2003. - 23 с.

32. Гитель Е.П., Гусев Д.Е., Пономарь Е.Г. Роль интерлейкинов в патогенезе атеросклероза //Клиническая медицина. 2006. - № 6. - С. 10-15.

33. Горобченко А.Н., Малов В.А., Грачев C.B., Пак С.Г. Праймен-феномен нейтрофилов у больных шигеллезом Флекснера //Терапевтический архив. -2001.-№4.-С. 75-77.

34. Давтян Т.К., Геворкян Г.А., Погосян Д.А. Эволюция интегративной функции иммунной системы. Молекулярная эволюция антиген-распознаю-щих рецепторов //Успехи современной биологии. 2005. - Т. 125. - № 2. -С. 151-157.

35. Давтян Т.К., Искандарян Ж.Г., Галоян A.A. Апопотоз и его регуляция вирусами //Нейрохимия. 2004. - Т. 21. - № 3. - С. 165-182.

36. Данилкин Б.К., Малов В.А., Шуба Л.И. Диарейный синдром при острых кишечных инфекциях: клинико-патогенетические особенности и современная терапия //Врач. 2003. - № 5. - С. 52-54.

37. Демин И.А., Брусина Е.Б. Госпитальный сальмонеллез, вызванный Salmonella infantis //Эпидемиология и инфекционные болезни. 2006. - № 1. -С. 21-23.

38. Деральд М. Фалл ер, Деннис Ш. Молекулярная биология клетки //Руководство для врачей. М.: Бином-Пресс. - 2004. - 268 с.

39. Дьяченко А. Г., Липовская В.В., Дьяченко П.А. Особенности иммунного ответа при острых кишечных инфекциях, вызванных патогенными энте-робактериями //Журн. микробиол. эпидемиол. и иммунобиол. 2001. -№5.-С. 108-113.

40. Егорова Т.Н, Бондаренко В.М, Зверев Д.В., Светоч Э.А. Роль бактериальных токсинов в патогенезе гемолитико-уремического синдрома, вызываемого энтерогеморрагическими эшерихиозами //Журн. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол. 2001.- № 1.- С. 82-89.

41. Зигангирова H.A., Гинцбург А.Л. Роль апоптоза в регуляции инфекционного процесса //Журн. микробиол. эпидемиол. и иммунобиол. 2004. -№6.-С. 106-112.

42. Зорина В.В., Николаева А.Н., Наровлянский А.Н. Влияние бактерий рода Lactobacillus на продукцию цитокинов клетками пейеровых бляшек экспериментальных животных //Иммунология. 2004. - Т. 25. - № 5. - С. 288-290.

43. Кальф-Калиф Я.Я. О «лейкоцитарном индексе интоксикации» и его практическое значение //Врачебное дело. 1941. - № 1. - С. 31-36.

44. Капустян В.А., Малеев В.В.Интоксикационный синдром при острой дизентерии //Терапевтический архив. 1992. - № 11. - С. 12-13.

45. Керпель-Фрониус Э. Патология и клиника водно-солевого обмена //Будапешт: Изд-во Академии Наук Венгрии. 1964. - 717 с.

46. Кетлинский С.А., Симбирцев A.C., Воробьев A.A. Эндогенные иммуно-модуляторы. СПб.: Гиппократ. - 1992. — 255 с.

47. Кожухова Е.А., Кафтырева JI.A., Шестакова Т.И., Шалашова Е.В. Клини-ко-микробиологиическая характеристика ОКИ с колитическим синдромом //VI Российский'съезд врачей-инфекционистов (29-31 октября 2003'г.) /Материалы съезда. С.Пб. - 2003. - С. 177.

48. Красавина Э.Н. Клинико-патогенетический анализ значения повреждений структуры ДНК и апоптоза лейкоцитов периферической крови у больных острыми кишечными инфекциями в динамике заболевания: Ав-тореф. дисс. . канд.мед.наук. М. - 2006. — 24 с.

49. Кулаков В.Н., Еровиченко A.A., Рубцов И.В. Твердофазный метод имму-норадиометрического определения О-антигена бактерий брюшного тифа //Журн. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол. 1987. - № 8. - С. 64-67.

50. Ли. В.П., Каральник Б.В., Денисов -Г.И. Сравнительная эффективность бактериологического метода и прямого определения О-антигена возбудителя у больных сальмонеллезом тифимуриум //Журн. микробиол., эпиде-миол. и иммунобиол. 1986. - № 9.- С. 21-25.

51. Лобзин Ю.В., Захаренко С.М., Иванов Г.А. Современные представления об инфекции Clostridium difficile //Клин, микробиол., антимикробная химиотерапия. 2002. - № 3. - С. 200-232.

52. Лушников Е.Ф., Абросимов А.Ю. Гибель клетки (апоптоз). М.: Медицина. - 2001. - 90 с.

53. Ляшенко A.A., Уваров В.Ю. К вопросу о систематизации цитокинов //Успехи современной биологии. 2001. - 121 (6). - С. 589-603. .

54. Малеев В.В. Проблемы инфекционной патологии на современном этапе //Эпидемиология и инфекционные болезни. 2006. - № 4. - С. 1Ы4.

55. Малеев В.В., Покровский В.И. Инфекционные болезни в России: проблемы и пути их решения //Терапевтический архив. 2004. - № 4. - С. 5-8.

56. Малов В.А. Антибиотикоассоциированные диареи //Клин, микробиол., антимикробная химиотерапия. 2002. - № 1. - С. 22-32.

57. Малов В.А., Горобченко А.Н., Айвазян С.Р., Городнова Е.А. Реактивный артрит после острых инфекционных диарейных заболеваний: этиопатоге-нетические и клинические аспекты проблемы //Терапевтический архив. -2008.-№ 11.-С. 81-85.

58. Малов В.А., Грачев C.B., Нехаев С.Г. и др. Динамика уровней некоторых белков острой фазы и липополисахарид-связывающая активность нейтрофилов периферической крови у больных с острыми кишечными инфекциями //Терапевтический архив.-1996.- № 11.- С.23-27.

59. Малов В.А., Пак С.Г. Медико-биологические аспекты проблемы интоксикации в инфекционной патологии //Терапевтический архив. 1992. - № 11. -С. 7-11.

60. Малов В.А., Пак С.Г. Эволюция взгляда на роль бактериальных липопо-лисахаридов в патологии человека //Вест. РАМН. 1997. - № 8. - С.33-38.

61. Малов В.А., Пак С.Г., Суджян Е.В. Синдром интоксикации в инфекционной патологии: новый взгляд на старую проблему //Журн. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол. 1994. - №-5. - С. 105-109.

62. Мартынова H.H. Клинико-патогенетическое значение провоспалитель-ных цитокинов (ИЛ-lß, ИЛ-6 и ФНО-а) и противовоспалительного интер-лейкина-10 у больных сальмонеллезом и острым шигеллезом: Автореф. дисс. . канд.мед.наук. М. - 2006. - 24 с.

63. Мартынова H.H., Еровиченков A.A., Алленов М.Н. и др. Динамика содержания цитокинов и газового состава в крови больных сальмонеллезом и острым шигеллезом //Терапевтический архив. 2006. - № 11. - С. 24-27.

64. Маянский H.A. Митохондрии нейтрофилов: особенности физиологии и значение в апоптозе //Иммунология. 2004. - № 5. - С. 307-311.

65. Маянский H.A. Внутренний путь апоптоза нейтрофилов и механизмы ан-тиапоптозного эффекта гранулоцитарного колониестимулирующего фактора //Иммунология. 2004. - № 6. - С. 329-335.

66. Нетесов C.B. Инфекции: новые угрозы в XXI веке //Молекулярная медицина. 2004. - № 4. - С. 41- 49.

67. Николаева Т.Н., Бондаренко В.М., Пронин A.B. Роль токсинообразования Shigella dysenteriae на различных этапах формирования клеточного иммунного ответа экспериментальных животных //Журнал микробиол. эпидемиол. и иммунобиол. 1997. - № 2. - С. 6-10.

68. Новиков B.C. Программированная клеточная гибель. СПб.: Наука. 1996. - 276 с.

69. Онищенко Г.Г. Эпидемиологическая обстановка в России в 1991-96 гг. //Журнал микробиол. эпидемиол. и иммунобиол. 1998. - № 1. - С. 24-35.

70. Онищенко Г.Г. Профилактика инфекционных заболеваний важная повестка дня «Большой восьмерки» //Иммунология. - 2006. - № 5. - С. 260-265.

71. Онищенко Г.Г. Заболеваемость острыми кишечными инфекциями в Российской Федерации //Иммунология. 2008. - № 1. - С. 18-23.

72. Паевская O.A. Изучение влияния бактериальных токсинов на функциональную активность лейкоцитов периферической крови у больных пищевыми токсикоинфекциями. Автореф. дисс. . канд.мед.наук. М. - 2001.- 24 с.

73. Пак С.Г. Инфекционные болезни: взгляд через призму времени. Актовая речь. Москва: Русский врач. 2005. - 44 с.

74. Пак С.Г., Асташкин. Е.И., Малов В.А. Механизм развития диарейного синдрома при острых кишечных инфекциях и его фармакологическая коррекция //Терапевтический архив. -1994. № 11. - С. 7-11.

75. Пак С.Г., Грачев С.В., Белая О.Ф. и др. Патогенетические аспекты синдрома интоксикации в клинической картине инфекционных заболеваний //Вестник РАМН. 2008. - № 11. - С. 33-41.

76. Пак С.Г., Малов В.А. Проблема интоксикации в инфекционной патологии //Патогенез, иммунология, клиника и диагностика инфекционных болезней. М.: Медицина. - 1992. - С. 55-62.

77. Пак С.Г., Малов В.А., Горобченко А.Н. Инфекционные болезни: расширяя традиционные представления //Терапевтический архив. 2003. - № 11. -С. 5- 10.

78. Пак С.Г., Пальцев М.А., Турьянов М.Х. Сальмонеллёз. М.: Медицина.-1986.-304 с.

79. Пальцев М.А., Иванов А.А., Северин С.Е. Межклеточные взаимодействия. 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина. - 2003. - 288 с.

80. Покровский В.И. (ред.) Холера в СССР в период VII пандемии.- М.: Медицина. 2000. - 472 с.

81. Покровский В.И., Бродов Л.И., Малеев В.В. Клиническая характеристика интоксикационного синдрома при сальмонеллезе //Терапевтический архив. 1983. -№ 4. - С. 138-141.

82. Покровский В.И., Годованный Б.А., Ющук Н.Д. Актуальные вопросы клеточного иммунитета при бактериальных инфекциях //Журн. микроби-ол. эпидемиол. и иммунобиол. 1985. - № 10. - С. 95-102.

83. Покровский В.И., Гордиенко С.П., Литвинов В.И. Инфекционная антиге-немия//Иммунология инфекционного процесса. М., 1993. - С. 17-22.

84. Покровский В.И., Ющук Н.Д. Бактериальная дизентерия. М.: Медицина. -1994. - 256 с.

85. Попова О.В., Гультяев М.М., Шепелева Г.К., Ющук Н.Д. Влияние иер-синиозной инфекции на основные показатели клеточного иммунитета // Медицинская иммунология. 2004. - Т. 6. - № 3-5. - С. 327.

86. Попова О.В., Шепелева Г.К., Шестакова И.В. и др. Клинико-иммуноло-гическая характеристика йерсиниозной инфекции //Инфекционные болезни. 2006. - Т. 4. - № 3. - С. 51-55.

87. Постовит В.А. Инфекционные болезни. Руководство. СПб.: Сотис.-1997. - 503 с.

88. Рапопорт С.И. Антибиотикоассоциированный энтероколит //Клиническая медицина. 2004. - № 1. - С. 60-61.

89. Реакция коагглютинации при кишечных инфекционных заболеваниях //Методические рекомендации. Москва. - 1990. — 12 с.

90. Ройт А., Бростофф Дж., Мейл Д. Иммунология. М.: Мир. - 2000: - С. 165 -169.

91. Сергеева Т.М., Соловьева A.A., Бакулин И.Н. и др. Кишечные инфекции у детей, оусловленные энтеротоксигенными клостридиями перфрингенс типа А//Вопросы охраны материнства и детства. 1983. - № 10. - С. 713.

92. Симбирцев A.C. Цитокины: классификация и биологические функции// Цитокины и воспаление. 2004. - Т. 3. - № 2. - С. 16-22.

93. Славин М.Б. Методы системного анализа в медицинских исследованиях.- М.: Медицина. 1989: - 302 с.

94. Титовец И.И. Антигенспецифические тесты в диагностике и--прогнозе . острых кишечных инфекций у детей: Автореф. дис. . канд.мед.наук. М.- 1999.-26 с.

95. Трунилина P.A., Шахлин Е.В., Акимкин В.Г. Нозокомиальный сальмо-неллез у больных с хирургической патологией //Эпидемиология и инфекционные болезни. 2006. - № 3. - С. 42-46.

96. Филатов H.H., Шаханина И.Л. Инфекционные болезни в Москве: надзор и экономическая значимость /под ред. акад. РАМН проф. В.И. Покровского. М.: Санэпидмедия. - 2005. - 207 с.

97. Финогеев Ю.П., Лобзин Ю.В., Винакмен Ю.А. и др. Клинико-лаборатор-ная диагностика инфекционных болезней. СПб.: Фолиант. - 2001. - 379 с.

98. Харланова Н.Г., Ломов Ю.М., Бардахчьян Э.А. Роль медиаторных факторов в патогенезе почечной недостаточности при эндотоксемии //Эпидемиология и инфекционные болезни. 2004. - № 6. - С. 49-51.

99. Холмогорова Г.Н., Малов И.В., Борисов В.А. Цитокииы при инфекционных заболеваниях //Журн. инф. патологии. 2001. - Т. 8. - № 1. - С. 67-73.

100. Царегородцева Т.М., Зотина М.М., Серова Т.И. и др. Интерлейкины при хронических заболеваниях органов пищеварения //Терапевтический архив. 2003. - Т. 25. - № 2. - С. 7-9.

101. Циммерман Я.С., Циммерман И.Я. Антибиотико-ассоциированная диарея и псевдомембранозный колит суть: клинически манифестные формы кишечного дисбиоза //Клиническая медицина. - 2005. - № 12. - С. 12-19.

102. Черешнев В.А., Гусев Е.И. Иммунология воспаления: роль цитокинов //Мед. иммунол. 2001. - Т. 3 (3). - С. 361-368.

103. Черкасов В.Л., Еровиченко A.A., Рубцов И.В. Определение активности сывороточных антител в сопоставлении с инфекционной О-антигенне-мией у больных паратифом В //Журн. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол. 1987.-№ 5. - С. 61-64.

104. Черных Е.Р., Норкин М.Н., Леплина О.Ю. и др. Апоптоз периферических Т-клеток и его роль в патогенезе генерализованной бактериальной инфекции //Rus. J. Immun. 2001. - № 6. - С. 131-146.

105. Шаханина К.Л., Белая Ю.А. Индикация возбудителей и экспресс-диагностика инфекций //Проблемы инфектологии. М. - 1991. - С. 149-156.

106. Шаханина И.Л., Игонина Е.П. Динамика смертности от инфекционных болезней в России в XX веке //Эпидемиология и инфекционные болезни. -2006. № 4. - С. 47-49.

107. Шаханина И.Л., Игонина Е.П., Брико Н.И. Смертность от инфекционных болезней в различных регионах мира //Эпидемиология и инфекционные болезни. 2006. - № 3. - С. 59-60.

108. Шеклакова Л.А., Рубцов И.В., Петрухин В.Г., Белый Ю.Ф. Получение рекомбенантной В-субъединицы холерного энтеротоксина и разработка иммуносерологической тест-системы для его определения //Физиология и патология иммунной системы. 2005. - № 8. - С. 5-10.

109. Шепелева Г.К., Шестакова И.В., Попова О.В., Ющук Н.Д. Клиническая значимость внутриклеточных цитокинов у больных иерсиниозом //Терапевтический архив. 2006. - № 11. - С. 8-12.

110. Шестакова И.В., Ющук Н.Д., Андреев И.В. и др. О формировании иммунопатологии у больных иерсиниозом //Терапевтический архив. 2005. -№11.-С. 7-9.

111. Юнкеров В.И., Григорьев С.Г. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований. СПб.: ВМедА. - 2002. - 266 с.

112. Ющук Н.Д., Бродов Л.Е., Ахмедов Д.Р. Диагностика и дифференциальная диагностика острых кишечных инфекций.- Москва. 1998. - 172 с.

113. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням. М.: ВУНМЦ. - 1999. - Т.1. - 453 с.

114. Ющук Н.Д., Маев И.В., Гуревич К.Г., Бродов Л.Е. Современные принципы лечения диареи //Терапевтический архив. 2002.- № 2. - С.73-78.

115. Ярилин A.A. Апоптоз. Природа феномена и его роль в целостном организме //Патологическая физиология и экспериментальная терапия.- 1998. -№2.-С. 38-48.

116. Abraham Е. Why immunomodulatory therapies have not worked in sepsis //Intensive Care Med. 1999. - V. 25. - P. 556-566.

117. Adak G.K., Long S.M., O'Brien S J. Trends in indigenous foodborne disease and deaths, England and Wales: 1992 to 2000 //Gut. 2002. - V. 51.- P. 832-841.

118. Akashi S., Ogata H., Kirikae F. et al. Regulatory roles for CD 14 and phos-phatidylinositol in the signaling via Toll-like receptor 4 MD-2 //Biochem. Biophys. Res. Commun. - 2000. - V. 268. - P. 172-177.

119. Alios B.M., Moore M.R., Griffin P.M., Tauxe R.V. Surveillance for Sporadic Foodborne Disease in the 21st Century: The FoodNet Perspective //Clin. Infect. Dis. 2004. - V. 38 (Suppl 3). - P. S115-S120.

120. Almeida-Campos F.R., Noronha F.S.M., Horta M.F. The multivalented pore-forming proteins of intracellular pathogens //Microb. Infection. 2002. - V. 4. -P. 741-750.

121. Andersen S.R., Guthrie T., Guile G.R. et al. Cross-Reactive Polyclonal Antibodies to the Inner Gore of Lipopolysaccharide from Neisseria meningitides //Infect. Immun. 2002. - V. 70. - P. 1293-1300.

122. Archer D.L., Young F.E. Contemporary issues: diseases with a food vector //Clin. Microbiol. Rev. 1988. - V. 1. - P. 377-398.

123. Asha N.J., Wilcox M.H. Laboratory diagnosis of Clostridium perfringens antibiotic-associated diarrhoea//J. Med. Microbiol. 2002. - V. 51. - P. 891-894.

124. Austin P.R., Jablonski P.E., Bohach G.A. et al. Evidence that the A2 fragment of shiga-like toxin type 1 is required for holotoxin assembly //Infect. Immun. 1994. - V. 62. - P. 1768-1775.

125. Bach J.F. The Effect of Infections on Suseptibility to Autoimmune and Allergic Diseases //N. Engl. J. Med. 2002. - V. 347. - P. 911-920.

126. Backert S., König W. Interplay of bacterial toxins with host defence: Molecular mechanisms of immunomodulatory signaling //Int. J. of Medical Microbiology. 2005. - V. 295. - P. 519-530.

127. Bäckhed F., Normark S., Schweda E.K.H. et al. Structural requirements for TLR4-mediated LPS signalling: a biological role for LPS modifications // Mi-crob. Infection. 2003. - V. 5. - P. 1057-1063.

128. Balkovetz D.F., Katz J. Bacterial invasion by a paracellular route: divide and conquer//Microb. Infection. 2003. - V.5. - P. 613-619.

129. Barth H., Pfeifer G., Hofmann F. et al. Low pH-induced formation of ion channels by Clostridium difficile toxin B in target cells //J. Biol. Chem. 2001. -V. 276.-P. 10670-10676.

130. Bartlett J.G. COMMENTARY: Bartlett JG, Onderdonk AB, Cisneros RL, Kasper DL. Clindamycin-Associated Colitis Due to a Toxin-Producing Species of Clostridium in Hamsters. J Infect Dis 1977; 136:701 //J. Inf. Dis. 2004. - V. 190.-P. 202-209.

131. Bartlett J.G., Gerding D.N. Clinical recognition and diagnosis of Clostridium difficile infection //Clin. Infect. Dis. 2008. - V. 46. - Suppl.l. - P. S12-18.

132. Bartlett J.G., Perl T.M. The New Clostridium difficile What Does It Mean? №. Engl. J. Med. - 2005. - V. 353. - P. 2503- 2505.

133. Basu I., Ferens W.A., Stone D.M., Hovde C.J. Antiviral activity of shiga toxin reguires enzymatic activity and associated with increased permeability of the target cells //Infect. Immun. 2003. - V. 71 (1). - P. 327-334.

134. Baue A.E. Multiple organ failure, multiple organ dysfunction syndrome, and systemic inflammatory response syndrome. Why no magic bullets? //Arch. Surg. 1997. - V. 132. - P. 703-707.

135. Bazzoni F., Beutler B. The tumor necrosis factor ligand and receptor families №. Engl. J. Med. 1996. - V. 334. - P. 1717-1725.

136. Bell C.J., Elliott E.J., Wallace J.L. et al. Do eicosanoids cause colonic dysfunction in experimental E. coli 0157:H7 (EHEC) infection? //Gut. -2000. V. 46.-P. 806-812.

137. Belyi I.F., Varfolomeeva N.A. Construction of fusion protein carrying antigenic determinants of enteric clostridial toxins //FEMS Microbiol. Lett. 2003. -V. 225. - P. 325-329.

138. Benedict C.A., Banks T.A., Ware C.F. Death and survival: viral regulation of TNF signaling pathways //Curr. Opin. Immunol. 2003. - V. 15. - P.59-65.

139. Bennet W.E. Jr., Tarr P.I. Enteric infections and diagnostic testing //Curr. Opin. Gastroenterol. 2009. - V. 25 (1). - P. 1-7.

140. Beuscher H.U., Rodel F., Forsberg A., Rollinghoff M. Bacterial evasion of host immune defense: Yersinia enterocolitica encodes a suppressor for tumor necrosis factor alpha expression //Infect. Immun. 1995. - V. 63. - P. 1270-1277.

141. Beutler B. TLR4 as the mammalian endotoxin sensor //Curr. Top. Microbiol. Immunol. 2002. - V. 270. - P. 109-120.

142. Beutler B, Hoebe K, Du X, Ulevitch R.J. How we detect microbes and respond to them: the Toll-like receptors and their transducers //J. Leukoc. Biol. 2003.-V. 74.-P. 479-485.

143. Bhutta Z.A., Mancoorali N., Hussain R. Plasma cytokines in pediatric typhoi-dal salmonellosis: correlation with clinical course and. outcome //J. Infect. -1997. -V. 35(3). P. 253-256.

144. Bindra A., Braunstein G.D. Thyroiditis //Am. Fam. Physician. 2006. - V. 73.-P. 1769-1776.

145. Blanckaert K., Coignard B., Grandbastein B. et al. Update on Clostridium difficile infections //Rew. Med. Interne. 2008. - V. 29 (3). - P. 209-214. Epub., 2007, Oct. 22.

146. Blanco M., Blanco J.E., Mora A., et al. Serotypes, virulence genes, and intimin types of Shiga toxin (verotoxin)-producing Escherichia coli isolates from healthy sheep in Spain III. Clin. Microbiol. 2003. - V. 41. - P. 1351-1356:

147. Blanco L, Puente J, Carrasco C, Miranda D, Wolf ME, Mosnaim AD. Effect of Salmonella-infected human monocytes on natural killer cell cytotoxicity. In vitro studies //Int. Immunopharmacol. 2001. - V. 1(7). - P. 1285-1293U

148. Blomfield I.C. The regulation of pap and type 1 fimbriation in Escherichia colUI Adv. Microb. Physiol. 2001. - V. 45. - P. 1-49.

149. Boise L.H., Collins C.M. Salmonella-induced cell death: apoptosis, necrosis or programmed cell death? //Trend. Microbiol. 2001. - V. 9. - P. 64-67.

150. Bondarenko VM., Barkus MM., Bondarenko VM. Enterotoxigenic capacity of strains of Klebsiella and Enterobacter genera isolated in acute intestinal diseases in children //Zh Microbiol Epidemiol Immunobiol. 1986. - (7). - P. 28-32.

151. Bottone E.J. Yersinia enterocolitica: the charisma continues //Clin. Microbiol. Rev. 1997. - V. 10. - P. 257-276.

152. Bottone E.J. Yersinia enterocolitica: overview and epidemiologic correlates // Microbes Infect. 1999. - V. 1. - P. 323-333.

153. Braun-Fahrlander C., Riedler J., Herz U. Environmental exposure to endotoxin and its relation to asthma in school-age children //N. Engl. J. Med. 2002. -V. 347. - P. 869-877.

154. Brennan M.A., Cookson B.T. Salmonella induces macrophage death by cas-pase-1-dependent necrosis //Mol. Microbiol. 2000. - V. 38. - P. 31-40.

155. Brett M.M., Rodhouse J.C., Donovan T.J., Tebbutt G.M., Hutchinson D.N. Detection of Clostridium perfringens and its enterotoxin in cases of sporadic diarrhea//J. Clin. Pathol. 1992. - V. 45. - P. 609-611.

156. Bresnihan B., Alvaro-Gracia J.M., Cobby M. et al. Treatment of rheumatoid arthritis with recombinant human interleukin-1 receptor antagonist //Arthritis Rheum. 1998. - V. 41. - P. 2196-2204.

157. Brito G.A., Fujji J., Carneiro-Filho B.A. et al. Mechanism of Clostridium difficile toxin A-induced apoptosis in T84 cells //J. Infect. Dis. 2002. - V. 186. -P. 1438-1447.

158. Brigotti M., Carnicelli D., Ravanelli E. et al. Molecular Damage and Induction of Proinflammatory Cytokines in Human Endothelial Cells Exposed to Shiga Toxin 1, Shiga Toxin 2, and «-Sarcin //Infect. Immun. 2007. - V. 75. -P. 2201-2207.

159. Brogden K.A., Guthmiller J.M. (ed.) Polimicrobial Diseases. Washington (DC): ASM Press; 2002. 288 p.

160. Brüssow H., Canchaya C., Hardt W.-D. Phages and the Evolution of Bacterial Pathogens: from Genomic Rearrangements to Lysogenic Conversion //Microbiol. Molecular Biol. Rev. 2004. - V. 68. - P. 560-602.

161. Bunning V.K. Immunopathogenic aspects of foodborne microbial disease //Food Microbiology. 1994. - V. 11. - P. 89-95.

162. Bunning V.K., Lindsay J.A., Archer D.L. Chronic health effects of foodborne microbial disease //World Health Stat. Quart. 1997. - V. 50. - P.51-56.

163. Burkart V., Kim Y.E., Hartmann B. et al. Cholera toxin B pretreatment of macrophages and monocytes diminishes their proinflammatory responsivenesis to lipopolysaccharide //J. Immunol. 2002. -V. 168 (4). - P. 1730-1737.

164. Busch C., Aktories K. Microbial toxins and the glycosylation of Rho family GTPases //Curr. Opin. Struct. Biology. 2000. - V. 10; - P. 528-535.

165. Butzler J.P. Campylobacter, from obscurity to celebrity //Clin. Microbial. Infect. -2004. — V. 10.-P. 868-876.

166. Calderon G.M., Torres-Lopez J., Lin T.J. et al. Effects : of toxin A from Clostridium difficile on mast cell activation and survival //Infect. Immun. 1998. -V. 66.- P. 2755-2761,

167. Caron E., Gross A., Liautard J.-P., Dornand J. Brucella species release a specific, protease-sensitive, inhibitor of TNF-a expression, active on human ma-crophage-like cells //J. Immunol. 1996. - V. 156. - P. 2885-2893.

168. Castagliuolo I., Keates A.C., Wang C.C. et al. Clostridium difficile toxin A stimulates macrophage-inflammatory protein-2 production in rat intestinal epithelial cells //J. Immunol. 1998. - V. 160. - P. 6039-6045.

169. Castagliuolo I., Kelly C.P., Qiu B.S. et al. IL-11 inhibits Clostridium difficile toxin A enterotoxicity in rat ileum //Am. J. Physiol. 1997. - v. 273. - P. G333- G341.

170. Cauwels A., Wan E., Leismann M., Tuomunen E. Coexistence of CD 14-dependent and independent pathways for stimulation of human monocytes by gram-positive bacteria//Infect. Immun. -1997. V. 65 (8). - P. 3255 - 3260.

171. Chakrabarti G., Zhou X., McClane B.A. Death Pathways Activated in CaCo-2 Cells by Clostridium perfringens Enterotoxin //Infect. Immun. 2003. - V. 71. -P. 4260-4270.

172. Chen L.M., Kaniga K., Galan J.E. Salmonella spp. are cytotoxic for cultured macrophages//Mol. Microbiol. 1996. - V. 21. - P. 1101-1115.

173. Chen M.L., Pothoulakis C., LaMont J.T. Protein kinase C signaling regulates ZO-1 translocation and increased paracellular flux of T84 colonocytes exposed to Clostridium difficile toxin A //J. Biol. Chem. 2002. - V. 277. - P. 4247-4254.

174. Chen Y., Tsai C.N., Chao H.C. et al. Acute gastroenteritis caused by multiple enteric pathogens in children //Epidemiol. Infect. 2008. - V. 2. - P. 1-4.

175. Chen Y., Zychlinsky A. Apoptosis induced by bacterial pathogens //Microb. Pathog. 1994. - V. 17. - P. 203-212.

176. Cherla R.P., Lee S.Y., Tesh V.L. Shiga toxins and apoptosis //FEMS Microbiol Lett. 2003. -V. 21. - P. 59-66.

177. Clark C.S., Maurelli A.T. Shigella flexneri Inhibits Staurosporine-Induced Apoptosis in Epithelial Cells //Infect. Immunol. 2007. - V. 75. - P.2531-2539.

178. Clarke S.C., Haigh R.D., Freestone P.P.E., Williams P.H. Virulence of Ente-ropathogenic Escherichia coli, a Global Pathogen //Clin. Microbiol. Rev. -2003.-V. 16.-P. 365-378.

179. Coats S.R., Reife R.A., Bainbridge B.W.et al. Porphyromonas gingivalis Li-popolysaccharide Antagonizes Escherichia coli Lipopolysaccharide at TollLike Receptor 4 in Human Endothelial Cells //Infect. Immun. 2003. - V. 71 -P. 6799-6807.

180. Cohen J., Abraham E. Microbiologic Findings and Correlations with Serum Tumor Necrosis Factor-a in Patients with Severe Sepsis and Septic Shock //J. Infect. Dis. 1999. - V. 180. - P. 116-121.

181. Cohen S.H., Tang Y.J., Silva J. Jr. Analysis of the Pathogenicity Locus in Clostridium difficile Strains //J. Infect. Dis. 2000. - V. 181. - P. 659-663.

182. Connell T.D., Metzger D., Sfintescu C., Evans R.T. Immuno-stimulatory activity of LT-IIa, a type II heat-labile enterotoxin of Escherichia coli //Immunol. Lett. 1998 - V. 62. - P. 117-120.

183. Cornillot E., Saint-Joanis B., Daube G. et al. The enterotoxin gene icpe) of Clostridium perfringens can be chromosomal or plasmid-borne //Mol. Microbiol. 1995. - V. 15. - P. 639-647.

184. Covone M.G., Brocchi M., Palla E. et al. Levels of Expression and Immuno-genicity of Attenuated Salmonella enterica Serovar Typhimurium Strains Expressing Escherichia coli Mutant Heat-Labile Enterotoxin //Infect. Immun. -1998.-V. 66.-P. 224-231.

185. Curfs J.H.A.J., Meis J.F.G.M., Hoogkamp-Korstanje J.A.A. A Primer on Cytokines: Sources, Receptors, Effects, and Inducers //Clin. Microb. Rev. -1997. -V. 10. № 4. - P. 742-780.

186. Dalpke A.H., Heeg K. Synergistic and antagonistic interactions between LPS and supterantigens //J. Endotoxin Res. 2003. - V. 9 (1). - P. 51-54.

187. Davtyan T.K., Manukyan H.A., Hakobyan G.S.et al. Hypothalamic proline-rich polypeptide is an oxidative burst regulator //Neurochemical Research. -2005. V. 30. - P. 297-309.

188. Davtyan T.K., Manukyan H.A., Mkrtchyan N.R. et al. Hypothalamic Proline-Rich Polypeptide Is a Regulator of Oxidative Burst in Human Neutrophils and Monocytes //Neuroimmunomodulation. 2005. - V. 12. - P. 270-284.

189. Deitsch K.W., Moxon E.R., Wellems T.E. Shared themes of antigenic variation and virulence in bacterial, protozoal, and fungal infections //Microbiol, and Mol. Biol. Rev. 1997. - V. 61. - P. 281-293.

190. De Pablo M.A., Puertollano M.A., de Cienfuegos G.A. Biological and Clinical Significance of Lipids as Modulators of Immune System Functions //Clin. Diagn. Lab. Immun. 2002. - V. 9. - P. 945-950.

191. Desselberger U. Emerging and Re-emerging Infectious Diseases //J. Infection. 2000. - V. 40.-P. 3-15.

192. Devenish J., Gyles C., LaMarre J. Binding of Escherichia coli verotoxins to cell surface protein on wild type and globotriaosylceramide' devicient Vero cells //Can. J. Microbiol. 1998. - V. 44. - P. 28-34.

193. Dickinson B.L., Clements, J.D. Dissociation of Escherichia coli heat-labile enterotoxin adjuvanticity from ADP-ribosyl-transferaseactivity //Infect. Immun. 1995. - V. 63. - P. 1617-1623.

194. Diemert D.J.Prevention and Self-Treatment of Traveler's Diarrhea //Clin. Microbiol. Rev. 2006. - V. 19. - P. 583-594.

195. Din Z.Z., Mukerjee P., Kastowsky M., Takayama K. Effect on solubility and ionic state of lipopolysaccharide obtained from the deep rough mutant of E. coli //Biochemistry. 1993. - V. 5. - P. 4579-4586.

196. Dinarello C.A. Cytokines as Endogenous Pyrogens //J. Infect. Dis. 1999. -V. 179 (Suppl 2). - P.S294- S304.

197. Dinarello C.A. Proinflammatory cytokines //Blood. 2000. - V. 118. - P. 1268-1297.

198. Dinarello C.A. Therapeutic strategies to reduce IL-1 activity in treating local and systemic inflammation //Curr. Opin. Pharmacol. 2004. - V.4. - P. 378-385.

199. Donnelly R.P., Dickensheets H., Finbloom D.S. The interleukin-10 signal transduction pathway and regulation of gene expression in mononuclear phagocytes //J. Interferon Cytokine Res. 1999. - V. 19. - P. 563-573.

200. Donta S.T., Beristain S., Tomicic T.K. Inhibition of heat-labile cholera and Escherichia coli enterotoxins by brefeldin A //Infect. Immun. 1993. - V. 61. -P. 3282-3286.

201. Donta S.T., Sullivan N., Wilkins T.D. Differential effects of Clostridium difficile toxins on tissue-cultured cells //J. Clin. Microbiol. 1982. V. 15. - P. 1157-1158

202. Dupuy B., Sonenshein A.L. Regulated transcription of Clostridium difficile toxin genes //Mol. Microbiol. 1998. - V. 27. - P. 107-120.

203. Eckmann L., Kagnoff M.F. Cytokines in host defense against Salmonella //Microb. Infect. -2001. -V. 3. P. 1191-1200.

204. Edwards-Jones B., Langford P.R., Kroll J.S, Yu J. The role of the Shigella flexneri yihE gene in LPS synthesis and virulence //Microbiology. 2004. - V. 150.-P. 1079-84.

205. Eisenhauer P.B., Jacewicz M.S., Conn K.J; Escherichia coli Shiga toxin 1 and TNF-cc induce cytokine release by human cerebral microvascular endothelial cells //Microbial Pathogenesis. 2004. - V. 36. - P. 189-196.

206. Erfurth S.E., S. Grobner, Kramer U. et al. Yersinia enterocolitica Induces Apoptosis and Inhibits Surface Molecule Expression and Cytokine Production in Murine Dendritic Cells //Infect. Immunol. 2004. - V. 72. - P. 7045-7054.

207. Ernst R.K., Guina T., Miller S.I. How Intracellular Bacteria Survive: Surface Modifications That Promote Resistance to Host Innate Immune Responses //J. Infect. Dis. 1999. - V. 179 (Suppl 2). - P. S326- S330.

208. Erridge C., Bennett-Guerrero E., Poxton I.R. Structure and function of lipo-polysaccharides //Microb. Infection. 2002. - V. 4. - P. 837-851.

209. Ertel W., Keel M., Steckholzer U. et al. Interleukin-10 attenuates the release of proinflammatory cytokines but depresses splenocyte functions in murine en-dotoxemia //Arch. Surg. 1996. - V. 131. - P. 51-56.

210. Erwert R.D., Winn R.K., Harlan J.M., Bannerman D.D. Shiga-like toxin inhibition of FLICE-like inhibitory protein expression sensitizes endothelial cells

211. A to bacterial lipopolysaccharide-induced apoptosis //J. Biol. Chem. 2002. - 27743.. P. 40567-40574. Epub., 2002, Aug. 19.

212. Estcourt M.J, Ramshaw I. A., Ramsay A J. Cytokine responses in virus infections: effects on pathogenesis, recovery and persistence //Curr. Opin. Microbiol. 1998. - V. 1.-P. 411-418.

213. Fantuzzi G., Dinarello C.A. Interleukin-18 and interleukin-1 beta: two cytokine substrates for ICE (caspase-1) //J. Clin. Immunol. 1999. - V. 19. - P. 1-11.

214. Fauci A.S. Infectious Diseases: Considerations for the 21st Century //Clin.1.fect. Dis. 2001. - V. 32. - P. 675-685.

215. Faurschou- M., Borregaard N. Neutrophil granules and secretory vesicles in inflammation/Microbes Infect. 2003. - V. 5. - P. 1317-1327.

216. Feezor R.J., Oberholzer C., Baker H.V. et al. Molecular Characterization of the Acute Inflammatory Response to Infections with Gram-Negative versus Gram-Positive Bacteria //Infect. Immun. 2003. - V. 71. - P. 5803-5813.

217. Feltis B.A., Wiesner S.M., Kim A.S. et al. Clostridium difficile toxins A and

218. B can alter epithelial permeability and promote bacterial paracellular. migration through HT-29 enterocytes //Shock. 2000. - V. 14. - P. 629-634.

219. Fenner L., Widmer A.F., Goy G. et al. Rapid and Reliable Diagnostic Algorithm for Detection of Clostridium difficile //. of Clin. Microbiol. 2008. - V. 46. -№ 1. - P. 328-330.

220. Fernandez-Miyakawa M.E. Brero M.L., Mateo N.A. Cholera toxin modulates the systemic immune responses against Vibrio cholera surface antigens after repeated inoculations //Microbiol. Immunl. 2006. - V. 50 (8). - P. 607-619.

221. Fink S.L., Cookson B.T. Apoptosis, Pyroptosis, and Necrosis: Mechanistic Description of Dead and Dying Eukaryotic Cells //Infect. Immun. 2005. - V. 73.-P. 1907-1916.

222. Finlay B.B., Falkow S. Common Themes in Microbial Pathogenicity Revisited //Microbiology and Mol. Biol. Rev. 1997. - V. 61. - P. 136-169.

223. Finlay B.B., McFadden G. Anty-Immunolocy: Evasion of the Host Immune a. System by Bacterial and Viral Pathogens //Cell. 2006. - 124. - P. 767-782.

224. Fiorenzo D.F., Bond M.W., Mosmann T.R. Two types of mouse T-helper cell //J. Exp. Med. 1989. - V. 170. - P. 2081-2095.

225. Fisher C.J. Jr, Agosti J.M., Opal S.M. et al. Treatment of septic shock with the tumor necrosis factor receptor: Fc fusion protein //N. Engl. J. Med. 1996. -V. 334.-P. 1697-1702.

226. Flegel W.A., Müller F., Däubener W. et al. Cytokine response by human monocytes to Clostridium difficile toxin A and toxin B //Infect. Immun. 1991. -V. 59.-P. 3659-3666.

227. Flint J.A, van Duynhoven Y.T., Angulo F.J. Estimating the Burden of Acute Gastroenteritis, Foodborne Disease, and Pathogens Commonly Transmitted by Food: An International Review //Clin. Infect. Dis. 2005. - V. 41. - P. 698-704.

228. Florin I., Thelestam M. Internalization of Clostridium difficile cytotoxin into cultured human lung fibroblasts //Biochim. Biophys. Acta. 1983. - V. 763. -P. 383-392.

229. Florin I., Thelestam M. Lysosomal involvement in cellular intoxication with Clostridium difficile toxin B //Microb. Pathog. 1986. - V. 1. - P. 373-385.

230. Foster G.H., Tesh V.L. Shiga toxin 1-induced activation of c-Jun NH (2)-terminal kinase and p38 in the human monocytic cell line THP-1: possible involvement in the production of TNF-alpha //J. Leukoc. Biol. 2002. - V. 71 (1). - P. 107-114.

231. Fujii J., Kinoshita Y., Yutsudo T. et al. Toxicity of shiga toxin 1 in the central nervous system of rabbits //Infect. Immun. 2001. - V. 69 (10). - P. 6545-6548.

232. Fujii J., Matsui T., Heatherly D.P. et al. Rapid Apoptosis Induced by Shiga Toxin in HeLa Cells //Infect. Immun. 2003. - V. 71. - P. 2724-2735.

233. Fukuta S., Magnani J.L., Twiddy E.M., Holmes R.K., Ginsburg V. Comparison of the carbohydrate-binding specificities of cholera toxin and Escherichia coli heat-labile enterotoxins LTh-I, LT-IIa, and LT-IIb //Infect. Immun. 1988. -V. 56.-P. 1748-1753.

234. Furuse M. Claudin-1 and -2: novel integral membrane proteins localizing at tight junctions with no sequence similarity to occluding IIf. Cell. Biol. 1998. -V. 141.- P.* 1539-1550.

235. Gabidullin Z.G., Gabidullin Iu.Z., Akhtarieva A.A. et al. Persistense of mono- and associated of conditionally pathogenic enterobacteria //Zh Microbiol' Epidemiol Immunobiol. 2006. - V. 4. - Pi 62-64.

236. Gal-Mor O., Finlay B.B. Pathogenicity islands: a molecular toolbox for bacterial virulenceV/Cellular Microbiology. 2006. - V. 8 (11). - P. 1707-1719.

237. Galvan E.M., Diema C.D., Roth G.A., Monferran C.G. Ability of Blood Group A—Active Glycosphingolipids to Act as Escherichia coli Heat-Labile Enterotoxin Receptors in HT-29 Cells //J. Infect. Dis. 2004. - V. 189. - P. 1556-1564.

238. Gao L.-Y., Kwaik Y.A. The modulation of host cell apoptosis by intracellular bacterial pathogens //Trend. Microbiol. 2000. - V. 8. - P. 306-313.

239. Gaston J.S.H., Lillicrap M.S. Arthritis associated with enteric infection //Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. 2003. - V. 17. - P. 219-239.

240. Gavrieli Y., Sherman Y., Ben-Sasson S.A. Identification of programmed cell death in situ by specific labeling of nuclear DNA fragmentation //J. Cell. Biol. -1992. V. 119.-P. 493 -501.

241. Gavrilescu L.C., Denkers E.Y. Apoptosis and the Balance of Homeostatic and Pathologic Responses to Protozoan Infection //Infect. Immun. 2003. - V. 71.-P. 6109-6115.

242. George J.N. Thrombotic Thrombocytopenic Purpura IIN. Eng. J.Med. 2006. -V. 354.-P. 1927-1935.

243. Geric B., Rupnik M., Gerding D.N. et al. Distribution of Clostridium difficile variant toxinotypes and strains with binary toxin genes among clinical isolates in an American hospital //J. Med. Microbiol. 2004. - V. 53. - P. 887-894.

244. Giambartolomei G.H., Dennis V.A., Lasater B.L. et al. Autocrine and Exocrine Regulation of Interleukin-10 Production in THP-1 Cells Stimulated with Borrelia burgdorferi Lipoproteins //Infect. Immun. 2002. - V. 70. - P. 18811888.

245. Giesemann T., Egerer M., Janlc T., Aktories K. Processing of Clostridium• difficile toxins //J. of Medical Microbiology. 2008. - V. 57. - P. 690-696.

246. Goldwater P.N., Bettelheim K.A. Role of non-Ol57:H7 Escherichia coli in hemolytic uremic syndrome //Clin. Infect. Dis. 2002. - V. 35. - P. 346-347.

247. Goosney D.L., Knoechel D.G., Finlay B.B. Enteropathogenic E. coli, Salmonella, and Shigella: Masters of Host Cell Cytoskeletal Exploitation //Emerging Infect. Dis. 1999; - V. 5. - P. 216-223.

248. Götz A., Orso G., Rothe G., Schmitz G. Ligand specific heteromeric CD 14-clustering in inflammation //J. Endotoxin Res. 2000. - V. 6. - P. 106-110.

249. Grotiuz G., Sirok A., Gadea P. et al. Shiga Toxin 2-Producing Acinetobacter haemolyticus Associated with a Case of Bloody Diarrhea //J. Clin. Microbiol. -2006.-V. 44.-P. 3838-3841.

250. Guerrant R.L., Steiner T.S., Lima A.A.M., Bobak D.A. How Intestinal Bacteria Cause Disease //J. Infect. Dis. 1999. - V. 179 (Suppl 2). - P. S331- S337.v

251. Guerrant R.L., Van Gilder T., Steiner T.S. et al. Practice Guidelines for the Management of Infectious Diarrhea //Clin. Infect. Dis. 2001. - V. 32. - P. 331-350.

252. Guinebretiére M.H., Broussolle V., Nguyen-The Ch. Enterotoxigenic Profiles of Food-Poisoning and Food-Borne Bacillus cereus Strains //J. Clin. Microbiol. 2002. -V. 40. - P. 3053-3056.

253. Guiney DG. The role of host death in Salmonella infections //Microbiol Immunol. 2005. - V. 289. - P. 131-150.

254. Gutsmann T., Müller M., Carroll S.F. et al. Dual Role of Lipopolysaccharide (LPS)-Binding Protein in Neutralization of LPS and Enhancement of LPS-Induced Activation of Mononuclear Cells //Infect. Immun. 2001. - V. 69. - P. 6942-6950.

255. Haibel H., Rudwaleit M., Listing J., Sieper J. Open label trial of anakinra in active ankylosing spondylitis over 24 weeks //Ann. Rheum. Dis. 2005. - V. 64. - P. 124-126.

256. Hajishengallis G., Arce S., Gockel C.M., Connell T.D., Russell M.W. Immunomodulation with enterotoxins for the generation of secretory immunity or tolerance: applications for oral infections-//J. Dent. Res. 2005. - V. 84. - P. 1104-1116.

257. Hajishengallis G., Martin M., Schifferle R.E., Genco R.J. Counteracting Interactions between Lipopolysaccharide Molecules with. Differential Activation of Toll-Like Receptors //Infect. Immun. 2002: - V. 70. - P. 6658-6664.

258. Hajishengallis G., Sojar H., Gengo R.J., DeNardin E. Intracellular signaling and cytokine induction upon interactions of Porphyromonas gingivalis-fimbriae with pattern-recognition receptors //Immunol. Invest. 2004. - V. 33. - № 2. -P. 157-172.

259. Hajishengallis G., Tapping R.I., Martin M.H. et al. Toll-Like Receptor 2 Mediates Cellular Activation by the B Subunits of Type II Heat-Labile Enterotoxins //Infect. Immun. 2005. - V. 73. - P. 1343-1349.

260. Hall A. The cellular functions of small GTP-binding proteins //Science. -1990.-V. 249.-P. 635-640.

261. Hardy S.P. et al. Cationic currents induced by Clostridiumperfringens type A enterotoxin in human intestinal Caco-2 cells //J. Med. Microbiol. 1999. - V. 48. - P. 235-243.

262. Harrison J.A., Villarreal-Ramos B., Mastroeni P. et al. Correlates of protection induced by live Aro-Salmonella typhimurium vaccines in the murine typhoid model //Immunol. -1997. V. 90. - P. 618-625.

263. Harrison L.M., van Haaften W.C.E., Tesh V.L. Regulation of Proinflammatory Cytokine Expression by Shiga Toxin 1 and/or Lipopolysaccharides in the Human Monocytic Cell Line THP-1 //Infect. Immun. 2004. - V. 72. - P. 2618-2627.

264. Hatheway C. L., Toxigenic Clostridia //Clin. Microbiol. Rev. 1990. - P. 66-98.

265. He D., Hagen S.J., Pothoulakis C. et al. Clostridium difficile toxin A causes early damage to mitochondria in cultured cells //Gastroenterology. 2000. - V. 119.-P. 139-150.

266. He D., Sougioultzis S., Hagen S. et al. Clostridium difficile toxin A triggers- • human colonocyte IL-8 release via mitochondrial oxygen radical generation //Gastroenterology. 2002. - V. 122. - P. 1048-1057.

267. Heczko U., Carthy C.M., O'Brien B.A., Finlay B.B. Decreased Apoptosis in the Ileum and Ileal Peyer's Patches: a Feature after Infection with Rabbit Ente-ropathogenic Escherichia coli Ol03 //Infect. Immunol. 2001. - V. 72. - P." 4580-4589.

268. Helms M., Vastrup P., Gerner-Smidt P., Molbak K. Short and long-term mortality associated with foodborne bacterial gastrointestinal infections: registry based study //BMJ. 2003. - V. 326. - P. 357-60.

269. Henderson B., Wilson M. Bacterial induction of cytokines: beyond LPS //Cytokine. 1996. - V. 8. - P. 269-282.

270. Hersh D., Monack D.M., Smith M.R. et al. The Salmonella invasin SipB induces macrophage apoptosis by binding to caspase-1 //Proc. Natl. Acad. Sei. USA. 1999. - V. 96. - P. 2396-2401.

271. Heumann D., Glauser M.P., Calandra T. Molecular basis of host-pathogen interaction in septic shock //Curr. Opin. Microbiol. 1998. - V. 1. - P. 49-55.

272. Hirschfield M., Ma Y., Weis J.H., S.N. Vogel, Weis J.J. Cutting edge: repurification of lipopolysaccharide eliminates signaling through both human and murine toll-like receptor 2 //J. Immunol. 2000. - V. 165. - P. 618-622.

273. Hirschfield M., Weis J.J., Toschchakov V. et al. Signalling by Toll-like receptor 2 and 4 agonists results in differential gene expression in murine macrophages //Infect. Immun. 2001. - V. 69. - P. 1477-1482.

274. Hirst T.R., Nashar T.O., Pitman R.S., Williams N.A. Cholera toxin and related enterotoxins as potent immune modulators //Symp. Ser. Soc. Appl. Microbiol. 1998 - V. 27. - P. 26S-34S.

275. Holgersson J., Jorvall P.A., Breimer M.E. Glycosphingolipids of human large intestine: detailed structural characterisation with special reference to blood group compounds and bacterial receptor structures //J. Biochem. 1991. - V. 110. -P. 120-131.

276. Holmes R. K. Heat-labile enterotoxins (Escherichia coli) Hin Guidebook to protein toxins and their use in cell biology/R. Rappuoli and C. Montecucco (ed.). Oxford University Press, Oxford, England. 1997. - P. 30-33.

277. Hornef M.W., Wick M.J., Rhen M., Normark S. Bacterial strategies for overcoming host innate and adaptive immune responses //Nat. Immunol. 2002. -V. 3.-P. 1033-1040.

278. Hoshino K., Takeuchi O., Kawai T. et al. Toll like receptor 4 deficient mice are hyporesponsive to lipopolysaccharide: evidence for TLR-4 as the lps gene product//J. Immunol. 1999. - V. 162. - P. 3749-3752.

279. Hotchkiss R.S., Coopersmith C.M., Karl I.E. Prevention of Lymphocyte Apoptosis A Potential Treatment of Sepsis? //Clin. Infect. Dis. - 2005. - V. 41.-P. S465-469.

280. Hurley J.C. Endotoxemia: Methods of Detection and Clinical Correlates //Clin. Microbiol. Rev. 1995. - V. 8. - P. 268-292.

281. Isogai E., Isogai H., Kimura K. et al. Role of tumour necrosis factor alpha in gnotobiotic mice infected with Escherichia coli 0157:H7 strain //Infect. Immun. 1998. - V. 66. - P. 197-202.

282. Jacewicz M.S., Acheson D.W., Binion D.G. et al. Responses of human intestinal microvascular endothelial cells to Shiga toxins 1 and 2 and pathogenesis of hemorrhagic colitis //Infect. Immun. 1999. - V. 67. - P. 1439-1444.

283. Jacewicz M.S., Acheson D.W.K., Mobassaleh M. et al. Maturational regulation of globotriaosylceramide, the Shiga-like toxin 1 receptor, in cultured1 human gut epithelial cells //J. Clin. Invest. 1995. - V. 96. - P. 1328-1335.

284. Jacewicz M.S., Mobassaleh M., Gross S.K. et al. Pathogenesis of Shigella diarrhea: XVII. A mammalian cell membrane glycolipid, Gb3 is required but not sufficient to confer sensitivity to shiga toxin //Rev. Infect. Dis. 1994.,—V. 169. -P. 538-546.

285. Jain-Vora S., Levine A.M., Chroneos Z. et al. Interleukin-4 Enhances Pulmonary Clearance of Pseudomonas aeruginosa //Infect. Immun. 1998. - V. 66. -P. 4229-4236.

286. Janda J.M. Recent Advances in the Study of the Taxonomy, Pathogenicity, and Infectious Syndromes Associated with the Genus Aeromonas //Clin. Microbiol. Rev. 1991. - V. 4.- P. 397-410.

287. Janeway C.A.Jr. How the immune system works to protect the host from infection: A personal view //Proc. Nathl. Acad. Sei USA 2001. 98. - P. 7461-7468.

288. Janicot M., Fouque F., Desbuquois B. Activation of rat liver adenylate cyclase by cholera toxin requires toxin internalization and processing in endo-somes //J. Biol. Chem. 1991. - V. 266. - P. 12858-12865.

289. Jank T., Giesemman T., Aktories K. Rho-glucosylating Clostridium difficica toxins A and B: new insights into structure and function //Glycobiology. -2007. V. 17. - № 4. - P. I5S-22S.

290. Janssens S., Beyaert R. Role of Toll-Like Receptors in Pathogen Recognition //Clin. Microbiol. Rev. 2003. - V. 16: - P: 637-646.

291. Jefferson K.K., Smith M.F. Jr., Bobak D.A. Roles of intracellular calcium and NF-kappa B in the Clostridium difficile toxin A-induced up-regulation and secretion of IL-8 from human monocytes //J. Immunol. 1999. - V. 163. - P. 5183-5191.

292. Jiang H., Chess L. Regulation of Immune Responses by T Cells //N. Engl'. J. Med. 2006. - V. 354. - P. 1166- 1176.

293. John R., Brazier J.S. Antimicrobial susceptibility of polymerase chain reaction ribotypes of Clostridium difficile commonly isolated from symptomatic hospital patients in the UK //J. Hosp. Infect. 2005. - V. 61. - P. 11-14:.

294. Johnson S., Kent S.A., O'Leary K.J. et al. Fatal pseudomembranous colitis associated with a variant Clostridium difficile strain not detected by. toxin A immunoassay //Ann. Intern. Med. 2001. - V. 135. - P. 434-438.

295. Jolivet-Gougeon A., Tamanai-Shacoori T., Sauvager F., Cormier M. Production of Escherichia coli group 1-like heat-labile enterotoxin by Enterobacteria-ceae isolated from environmental water //Microbios.- 1997. V.90. - P. 209-218.

296. Jung H.C., Eckmann L., Yang S.K. et al. A distinct array of proinflammatory cytokines is expressed in human colon epithelial cells in response to bacterial invasion //J. Clin. Invest. 1995. - V. 95. - P. 55-65.

297. Just I., Hoffman F. et al. Inactivation of Ras by Clostridium sordellii lethal toxin-catalyzed glucosylation //J. Biol. Chem. 1996. - V. 271. - P. 10149-10153.

298. Kaper J.B., O'Brien A.D. (Eds.) Escherichia coli 0157:H7 and other Shiga Toxin Producing E. coli Strains.- ASM, Washington. 1998. - P. 279.

299. Karpman D., Papadopoulou D., Nilsson K. et al. Platelet activation by Shiga toxin and circulatory factors as a pathogenic mechanism in the hemolytic uremic syndrome //Blood. 2001. - V. 97 (10). - P. 3100-3108.

300. Katahira J., Inoue N., Horiguchi Y. Et al. Molecular cloning and functional characterization of the receptor for Clostridium perfringens enterotoxin //J. Cell Biol. 1997. V. 136. - P. 1239-1247.

301. Kaye S.A., Louise C.B., Boyd B et al. Shiga toxin associated hemolytic uremic syndrome: interleukin-1 enhancement of shiga toxin cytotoxicity toward human vascular endothelial cells in vitro //Infect. Immun. 1993. - V. 61. - P: 3886-3891.

302. Keel M., Ungethum U., Steckholzer U. et al. Interleukin-10 counterregulates proinflammatory cytokine-induced inhibition of neutrophil apoptosis during severe sepsis //Blood. 1997. - V. 90. - P. 3356-3363.

303. Kelly C.P., Becker S., Linevsky J.K. et al. Neutrophil recruitment in Clostridium difficile toxin A enteritis in the rabbit //J. Clin. Investig. 1994. - V. 93. -P. 1257-1265.

304. Keusch G.T., Grady G.F., Mata L.J., Mclver J. The pathogenesis of Shigella diarrhea 1. Enterotoxin production by Shigella dysenteriae 1 IIJ. Clin.„Invest. -1972.-V. 51.-P. 1212-1218.

305. Keusch G.T., Jacewicz M. The pathogenesis of Shigella diarrhea. V. Relationship of Shiga enterotoxin, neurotoxin and cytotoxin IIJ. Infect. Dis. 1975. -V. 131.-P. S33-S39.

306. King A.J.,, Sundaram S., Cendoroglo M. et al. Shiga toxin induces superoxide production in polymorphonuclear cells with subsequent impairment of phagocytosis and responsiveness to phorbol esters //J. Infect. Dis. 1999. - V. 179. -P. 503-507.

307. KiyokawaN., Mori T., Taguchi T. M. et al. Activation of the caspase cascade during Stxl-induced apoptosis in Burkitt's lymphoma cells //J. Gell. Biochem. -2001.-V. 81.-P. 128-142.

308. Klapproth J.M., Donnenberg M.S., Abraham J.M. et al. Products of enteropa-thogenic Escherichia coli inhibits lymphocyte activation and lymphokine production//Infect. Immun. 1995. - V. 63. - P. 2248-2254.

309. Klimpel G.R., Asuncion M., Haithcoat J., Niesel D.W. Cholera Toxin and' Salmonella typhimurium Induce Different Cytokine Profiles in the Gastrointestinal Tract //Infect. Immun. 1995. - V. 63. - P. 1134-1137.

310. Klotz M., Opper S., Heeg K., Zimmermann S. Detection of Staphylococcus aureus Enterotoxins A to D by Real-Time Fluorescence PCR Assay //J. Clin. Microbiol. 2003.- V. 41.- P. 4683-4687.

311. Klüt M.E., Whalen B.A., Hogg J.C. Dynamic Changes in Neutrophil Defen-sins during Endotoxemia //Infect. Immun. 2001. - V. 69. - P. 7793-7799.

312. Knodler LA, Finlay BB. Salmonella and apoptosis: to live or let die? // Microbes Infect.-2001. -V. 3 (14-15). P. 1321-1326.

313. Kobayashi S.D., Braughton K.R., Whitney A.R. et al. Bacterial pathogens modulate an apoptosis differentiation program in human neutrophils //Proc. Natl. Acad. Sei. USA. 2003. -V. 100. - P. 10948-10953.

314. Kobayashi S.D., Voyich J.M., Somerville G.A. et al. An apoptosis-differen-tiation program in human, polymorphonuclear leukocytes facilitates resolution of inflammation //J. Leukoc. Biol. 2003. - V. 73 . - P. 315-322.

315. Kokai-Kun J.F.,, Benton K., Wieckowski E.U., McClane B.A. Identification of a Clostridium perfringens enterotoxin region required for large complex formation and cytotoxicity by random mutagenesis //Infect. Immun: 1999. -V. 67.-P. 5634-5641.

316. Koller H;, Kieseier B.C., Jander S., H.-P. Härtung Chronic Inflammatory De-myelinating Polyneuropathy //N; Engl. J. Med. 2005. - V. 352. - P. 1343-1356.

317. Kopp E., Medzhitov R. Recognition of microbial infection by Toll-like receptors//Curr. Opin. Immunol. 2003. - V. 15. - P. 396-401.

318. Koyama S., Sato E., Nomura H. et al. The potential of various lipopolysac-charides to release IL-8 and G-CSF //Am. J. Physiol. 2000. - V. - 278. - P. L658-L666.

319. Krakauer T., Fleischer B., Stevens D.L. et al. Clostridium perfringens enterotoxin lacks superantigenic activity but induces an interleukin-6 response: from human peripheral:blood mononuclear cells//Infect. Immun. 1997. - V. 65. -PL 3485-3488.

320. Krivan H.C., Clark G.F., Smith D.F., Wilkins T.D. Cell surface binding site for Clostridium difficile enterotoxin: evidence for a glycoconjugate containing the sequence Gala 1-3Galßl-4GlcNAc //Infect. Immun. 1986. - V. 53. - P. 573-581.

321. Kuijper E.J., de Weerdt J., Kato H. et al. Nosocomial outbreak of Clostridium difficile-associated diarrhoea due to a clindamycin-resistant enterotoxin Anegative strain //Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 2001. - V. 20. - P. 528-534.

322. Kulkarni H., Goldwater P.N., Martin A., Bettelheim K.A. Escherichia coli "O" group serological responses and clinical correlations in epidemic HUS patients //Comp. Immunol. Microbiol. Infect. Dis. 2002. - V. 25. - P. 249-268.

323. Kumaraguru U., Pack C.D., Rouse B T. Toll-like receptor ligand links innate and adaptive immune responses by the production of heat-shock proteins //J. Leukoc. Biol. 2003. - V. 73. - P. 574-583.

324. Kyne L., Hamel M.B., Polavaram R., Kelly C.P. Health care costs and mortality associated with nosocomial diarrhea due to Clostridium difficile //Clin. Infect. Dis. 2002. - V. 34. - P. 346-353.

325. Laude-Sharp M., Haeffner-Cavaillon N., Caroff M. et al. Dissociation between the interleukin 1 — inducing capacity and limulus reactivity of lipopolysaccha-rides from Gram-negative bacteria //Cytokine. 1990. - V. 2. - P. 253-258.

326. Lerouge I., van der Leyden J. O-antigen structural variation: mechanisms and possible roles in animal/plant-microbe interactions //FEMS Microbiol. Rev. -2002.-V. 26.-P. 17-47.

327. Levels J.H.M., Abraham P.R., van den Ende A., van Deventer S.J.H: Distribution and Kinetics of Lipoprotein-Bound Endotoxin //Infect. Immun. 2001. -V. 69.-P. 2821-2828.

328. Li S.P., Lee S., Domer J.E. Alterations in Frequency of Interleukin-2 (IL-2)-, Gamma Interferon-, or IL-4-Secreting Splenocytes Induced by Candida albicans Mannan and/or Monophosphoryl Lipid A //Infect. Immun. 1998. - V. 66. -P. 1392-1399.

329. Lima A.A., Lyerly D.M., Wilkins T.D.et al. Effects of Clostridium difficile toxins A and B in rabbit small and large intestine in vivo and on cultured cells in vitro //Infect. Immun. 1988. - V. 56. - P. 582-588.

330. Lindsay J.A. Chronic Sequelae of Foodborne Disease //Emerg. Infect. Dis. -1997. V. 3. - P. 443-452.

331. Lingwood C. A., Law H., Richardson S. et al. Glycolipid binding of purified and recombinant Escherichia coli produced verotoxin in vitro //J. Biol. Chem. -1987.-V. 262.-P. 8834-8839.

332. Liü G., Zhao Y. Toll-like receptors and immune regulation: their direct and indirect modulation on regylatory CD4+ CD25+ T cells //Immunology. 2007. - 122.-P. 149-156.

333. Liu J., Akahoshi T., Sasahana T. et al. Inhibition of neutrophil apoptosis by verotoxin 2 derived from Escherichia coli 0157:H7 //Infect. Immun. 1999. -V. 67. - P. 6203-6205.

334. Loo V.G., Poirier L., Miller M.A. et al. A predominantly clonal multi institutional outbreak of Clostridium difficile-associated diarrhea with high morbidity and mortality //N. Engl. J. Med. 2005. - V. 353. - P. 2442-2449.

335. Lopez E.L., Contrini M.M., Devoto S. et al. Incomplete hemolytic-uremic syndrome in Argentinean children with bloody diarrhea//J. Pediatr. 1995. - V. 127. - P: 364-367.

336. Lorber B. Are All,Diseases Infectious? //Ann. Intern. Med. 1996. - V. 125. -P. 844-851.

337. Los M., van de Craen M., Penning L.C. et al. Requirement of an ICE/ CED-3 protease for Fas/APO-1-mediated apoptosis //Nature. 1995. - V. 375.- P. 81-83.

338. Los M., Wesselborg S., Schulze-Osthoff K. The role of caspases in development, immunity, and apoptotic signal transduction: lessons from knockout mice /Ammunity. 1999. - V. 10. - P. 629-639.

339. Louise C.B., Obrig T.G. Shiga toxin associated hemolytic uremic syndrome: combined cytotoxic effects of shiga toxin and lipopolysaccharide (endotoxin) on human vascular endothelial cells //Infect. Immun. 1992. - 60. - P. 1536-1543.

340. Louise C.B., Obrig T.G. Specific interaction of Escherichia coli 0157:H7 derived shiga-like toxin II with human renal endothelial cells //J. Infect. Dis. -1995.-V. 172.-P. 1397-1401.

341. Lu F., Huang S., Kasper L.H. Interleukin-10 and Pathogenesis of Murine Ocular Toxoplasmosis //Infect. Immun. 2003. - V. 71. - P. 7159-7163. .

342. Lu H., Shen C., Brunham R.C. Chlamydia trachomatis infection of epithelial cells induces the activation of caspase-1 and release of mature IL-18 //J. Immunol. 2000. - V. 165. - P. 1463-1469.

343. Lucey D.R., Clerici M., Shearer G.M. Type 1 and Type 2 Cytokine Dysregu-lation in Human Infectious, Neoplastic, and Inflammatory Diseases //Clin. Microbiol. Rev. 1996. - V. 9. - P. 532-562.

344. Luchi M., Morrison D.C. Comparable Endotoxic Properties of Lipopolysac-charides Are Manifest in Diverse Clinical Isolates of Gram-Negative Bacteria //Infect. Immun. 2000. - V. 68. - P. 1899-1904.

345. Luderitz O., Galanos C., Mayer H., Rietschel E.T. Lipopolysaccharides, O — antigens and endotoxins of gramnegative bacteria //Vaccins: new concepts and developments. Ed. H. Kohler et al. New-York, 1986. - P. 73-88.

346. Lukinma S., Takkunen E., Siitonen A. Molecular epidemiology of Clostridium perfringens related to food-borne outbreaks of disease in Finland' from 1984 to 1999 //Appl. Environ. Microbiol'. 2002. - V. 68. - P. 3744-3749.

347. Luo G., Niesei D.W., Shaban R.A. et al. Tumor necrosis factor alpha binding to bacteria: evidence for a high-affinity receptor and alteration of bacterial virulence properties //Infect. Immun. 1993. - V. 61. - P. 830-835.

348. Luster A.D., Alon R., von Andrian U.H. Immune cell migration in inflammation: present and' future therapeutic targets //Nature immunol. 20051 - V. 6. -P. 1182-1190.

349. Lyerly D.M., Saum K.E., MacDonald D.K., Wilkins T.D. Effects o^Clostridium difficile toxins given intragastrically to animals //Infect. Immun. 1985. -V. 47. - P. 349-352.

350. Maki D.G: Don't Eat the Spinach Controlling Foodborne Infectious Disease //N. Engl. J. Med. - 2006. - V. 355. - P. 1952-1955.

351. Mangeney M., Lingwood C.A., Taga S. et al. Apoptosis induced in Burkitts lymphoma cells via Gb3/CD77, a glycolipid antigen //Cancer Res. 1993. - V. 53.-P. 5314-5319.

352. Mani N, Dupuy B. Regulation of toxin synthesis in Clostridium difficile by an alternative RNA polymerase sigma factor //Proc.Natl.Acad.Sci. USA. -2001. V. 98. - P. 5844-5849.

353. Mansfield LS., Patterson Js., Fierro BR. et al. Genetic background of IL-10 (-/-) mice alters host-pathogen interactions with Campylobacter jejuni and influences disease phenotype //Microb. Pathog. 2008. - V. 45 (4). - P. 241-257.

354. Marques L.R.M., Moore M.A., Wells J.G. et al. Production of shiga-like toxin by Escherichia coli/ß. Infect. Dis. 1986. - V. 154. - P. 338-341.

355. Marjomäki V., Schaible U.E. Microbial strategies to exploit host cells. Meeting on spatial and temporal dynamics of the endomembrane system //EMBO Rep. 2005. - V. 6. - № 5. - P. 408-412.

356. Marshall J.C. Lipopolysaccharide: an endotoxin or an exogenous hormone? //Clin. Infect. Dis. 2005. - 41 Suppl 7. - P. S470-480.

357. Martin M., Metzger D.J., Michalek S.M. et al. Comparative analysis of the mucosal adjuvanticity of the type II heat-labile enterotoxins LT-IIa and LT-IIb //Infect. Immun. 2000. - V. 68. - P. 281-287.

358. Martin M., Metzger D.J., Michalek S.M. et al. Distinct cytokine regulation by cholera toxin and type II heat-labile toxins involves differential regulation of CD40 ligand on CD4 -T cells //Infect. Immun. 2001. - V. 69. - P. 4486-4492.

359. Martin M., Sharpe A., Clements J.D., Michalek S.M. Role of B7 costimulato-ry molecules in the adjuvant activity of the heat-labile enterotoxin of Escherichia coli IIJ. Immunol. 2002. - V. 169. - P. 1744-1752.

360. Martinez J.L., Baquero F. Interactions among Strategies Associated with Bacterial Infection: Pathogenicity, Epidemicity, and Antibiotic Resistance //Clin. Microbiol. Rev. 2002. - V. 15. - P. 647-679.

361. Martinez RD., Wilkins TD. Purification and characterization of Clostridium sordellii hemorrhagic toxin and cross-reactivity with Clostridium difficile toxin A (enterotoxin) // Infect, and Immun. 1988. - V. 56. - P. 1215-1221.

362. Mastroeni P., Clare S., Khan S. et al. Interleukin 18 contributes to host resistance and gamma interferon production in mice infected with virulent Salmonella typhimurium //Infect. Immun. 1999. - V. 67. - P. 478-483.

363. Matsui K. A purified protein from Salmonella typhimurium inhibits proliferation of murine splenic anti-CD3 antibody-activated T-lymphocytes //FEMS Immunol. Med. Microbiol. 1996: - V. 14. - P. 121-127.

364. May M.J., Ghosh S. Signal transduction through NF-kappa B //Immunol. Today. 1998. - V. 19.-P. 80-88.

365. Mayer L.W. Use of Plasmid Profiles in Epidemiologic Surveillance of Disease Outbreaks and in Tracing the Transmission of Antibiotic Resistance//Clin. Microbiol. Rev. 1988. - V. 1. - P. 228-243.

366. McCabe W.R. Endotoxin: microbiological, chemical, pathophysiologic and clinical correlations //Semin. Infect. Dis. 1980. - V. 3. - P. 38-88.

367. McClane B.A. Enterotoxic Clostridia: Clostridium perfringens and Clostridium difficileHln: Gram-positive Pathogens (Fischetti, V.F. et al., eds). ASM Press. - 2000. - P. 551-562.

368. McCormick B.A., Colgan S.P:, Delp-Archer C. et al. Salmonella typhimurium attachment to human intestinal epithelial monolayers: transcellular signalling to subepithelial neutrophils //J. Cell Biol. 1993. - V. 123. - P. 895-907.

369. McDonald.L.C., Killgore G.E., Thompson A. et al. An epidemic, toxin gene-variant strain of Clostridium difficile //N. Engl. J. Med. 2005. - V. 353. - P. 2433-2441.

370. Mead P.S., Slutsker L., Dietz V. et al. Food-related illness and death in the United States //Emerg. Infect. Dis. 1999. - V. 5. - P. 607-625.

371. Mearns H., Horsnell W.G.C., Hoving J.C. et al. Interleukin-4-Promoted T Helper 2 Responses Enhance Nippostrongylus brasiliensis-Induced Pulmonary Pathology //Infect. Immun. 2008. - V. 76. - P. 5535-5542.

372. Medzhitov R. Toll-like receptors and innate immunity //Nat. Rev. Immunol. -2001.-V. l.-P. 135-145.

373. Medzhitov R, Janeway CA: Decoding the patterns of self and nonself by the innate immune system //Science. 2002. - V. 296. - P. 298-300.

374. Meier P.W., Pachlopnik J.M., von der Weid N.X. et al. Microangiopathic Anemia without Thrombocytopenia and Kidney Disease in a Child with Diarrhea Caused by Shiga Toxin-Producing Escherichia coli //Clin. Infect. Dis. -2004. V. 38. - P. e25-e26.

375. Mendes C.L., Abath F.G., Leal N.C. Development of a multiplex single-tube nested PCR (MST N PSR) assay for Vibrio cholera 01 detection //J. Microbiol. Methods. 2008. - V. 72 (2). - P. 191-196. Epub, 2007, Dec.7.

376. Meng J., Zhao S., Doyle M.P. Virulence genes of Shiga toxin-producing Escherichia coli isolated from food, animals and humans //Intern. J. Food Microbiol. 1998. - V. 45. - P. 229-235.

377. Menge C., Blessnohl M., Eisenberg T. et al. Bovine Ileal Intraepithelial Lymphocytes Represent Target Ceels for Shiga Toxin 1 from Escherichi coli //Infection and Immun. 2004. - V. 72. - P. 1896-1905.

378. Merritt E.A., Hol W.G.J. AB's toxins //Curr. Opin. Struct. Biol. -1995. V. 5. -P. 165-171.

379. Meyers K., Kaplan B.S. Many cells types are Shiga toxin targets //Kidney International. 2000. - V. 57. - P. 2650-2651.

380. Mikulskis A.V., Delor I., Thi V.H., Cornelis G.R. Regulation of the Yersinia enterocolitica enterotoxin yst gene. Influence of growth phase, temperature, osmolarity, pH and bacterial host factors //Mol. Microbiol. 1994. - V. 14. - P. 905-915.

381. Mitchell M.J., Laughon B.E., Lin S. Biochemical studies on the effect of Clostridium difficile toxin B on actin in vivo and in vitro //Infect. Immun. 1987. -V. 55.-P. 1610-1615.

382. Miyakawa M.E.F., Creydt V.P., Uzal F.A. et al. Clostridium perfringens Enterotoxin Damages the Human Intestine in vitro //Infect. Immun. 2005. - V. 73.-P. 8407-8410.

383. Miyake K. Innate recognition of lipopolysaccharide by Toll-like receptor 4— MD-2 //Trends Microbiol. 2004. - V. 12. - P. 186-192.

384. Moake J.L. Thrombotic microangiopathies //N. Engl. J. Med. 2002. - V. 347.-P. 589-600.

385. Mogensen T.H., Paludan S.R. Molecular Pathways in Virus-Induced Cytokine Production //Microbiol. Molecular Biol. Rev. 2001. - V. 65. - P. 131-150:

386. Monack D.M., Hersh D., Ghori N. et al. Salmonella exploits caspase-1 to colonize Peyer's patches in murine typhoid model //J Exp Med. 2000. - V. 192 (2).-P. 249-258.

387. Monack D.M., Navarre W.W., Falkow S. Salmonella-induced macrophage death: the role of caspase-1 in death and inflammation //Microb. Infect. 2001. -V. 3.-P. 1201-1212.

388. Monack D.M., Raupach B., Hromockyj A.E., Falkow S. Salmonella typhimu-rium invasion induces apoptosis in infected macrophages IfProc. Natl. Acad. Sci. USA. 1996. - V. 93. - P. 9833-9838.

389. Montecucco C., Papini E., Schiavo G. Bacterial protein toxins penetrate cells via a four-step mechanism //FEBS Lett. 1994. - V. 346. - P. 92-98.

390. Morigi M., Micheletti G., Figliuzzi M. et al.Verotoxin-1 promotes leukocyte adhesion to cultured endothelial cells under physiologic flow conditions //Blood. 1995. - V. 86. - P. 4553^1558.

391. Morita K. Claudin multigene family encoding four-transmembrane domain protein components of tight junction strands IIProc. Natl. Acad. Sci. USA. -1999.-V. 96.-P. 511-516.

392. Morris J.G. Cholera and Other Types of Vibriosis: A Story of Human Pandemics and Oysters on the Half Shell //Clin. Infect. Dis. 2003. - V. 37. - P. 272-280.

393. Morrison D.C., Ulevitch R.J. The effects of bacterial endotoxins on host mediation systems //Am J. Pathol. 1978. - V. 93 (2). - P: 526-617. Review.

394. Morteau O., Castagliuolo I., Mykoniatis A. et al. Genetic deficiency in the chemokine receptor CCR1 protects against acute Clostridium difficile toxin- A enteritis in mice //Gastroenterology. 2002. - V. 122. - P. 725-733.

395. Mosmann T.R. Properties and functions of interleukin-10 //Adv. Immunol. -1994.-V. 56.-P. 1-26.

396. Motto D.G., Chauhan A.K., Zhu G. et al. Shigatoxin triggers thrombotic thrombocytopenic purpura in geneticali susceptible ADAMTS13-deficient mice //Clin. Invest. 2005. - V. 115. - P: 2752-2761.

397. Mousavi S.L., Nazarian S., Amani J., Karimi Rahgeradi A. Rapid Screening of Toxigenic Vibrio cholereae 01 Strains from South Iran by PCR-ELISA //Iran Biomed. J.-2008.-V. 12(1).-P. 15-21.

398. Mulvey M.A. Adhesion and entry of uropathogenic Escherichia coli //Cell Microbiol. 2002. - V. 4. - P. 257-271.

399. Munford R.S. Sensing Gram-Negativ Bacterial Lipopolisaccharides: a Human Disease Determinant ? //Infection and Immynity. 2008. - V. 76. - № 2. -P. 454-465.

400. Munoz E., Zubraga A.M., Merrow M. et al. Cholera toxin discriminates between T helper 1 and 2 cells in T cell receptor mediated activation. Role of cAMP in T cell proliferation //J. Exp. Med. 1990. - V. 172. - P. 95-102.

401. Nakagawa I., Nakata M., Kawabata S., Hamada S. Regulated expression of the Shiga toxin B gene induces apoptosis in mammalian fibroblastic cells//Mol. Microbiol. 1999. V. 33. - P. 1190-1199.

402. Nashar T.O., Hirst T.R., Williams N.A. Modulation of B-cell activation by the B subunit of Escherichia coli enterotoxin: receptor interaction up-regulates

403. MHC class II, B7, CD40, CD25 and ICAM-1 //Immunology. 1997. - V. 91. -P. 572-578.

404. Nashar T.O., Williams N.A., Hirst T.R. Cross-linking of cell surface gangli-oside GM1 induces the selective apoptosis of mature CD8+ T lymphocytes //Int. Immunol. 1996. - V. 8. - P. 731-736.

405. Nataro J.P., Kaper J.B. Diarrheagenic Escherichia coli //Clin. Microbiol. Rev. 1998.-V. 11.-P. 142-201.

406. Nau R., Eiffert H. Modulation of Release of Proinflammatory Bacterial Compounds by Antibacterials: Potential Impact on Course of Inflammation and Outcome in Sepsis and Meningitis //Clin. Microbiol. Rev. 2002. - V. 15. - P. 95-110.

407. Nau G.J., Richmond J.F., Schlesinger A. et al. Human macrophage activation programs induced by bacterial pathogens //Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2002. -V. 99.-P. 1503-1508.

408. Navarre W.W., Zychlinsky A. Pathogen-induced apoptosis of macrophages: a common end for different pathogenic strategies //Cell. Microbiol. 2000. - V. 2. - P. 265- 273.

409. Nawar H.F., Arce S., Russell M.W., Connell T.D. Mucosal adjuvant properties of mutant LT-IIa and LT-IIb enterotoxins that exhibit altered ganglioside-binding activities //Infect. Immun. 2005. - V. 73. - P. 1330-1342.

410. Nawar H.F., Arce S., Russell M.W., Connell T.D. Mutants of Type II Heat-Labile Enterotoxin LT-IIa with Altered Ganglioside-Binding Activities and Diminished Toxicity Are Potent Mucosal Adjuvants //Infect. Immun. 2007. -V. 75.-P. 621-633.

411. Netea M.G., Van der Meer J.W.M., Sutmuller R.P., Adema G.J., Kullberg B.-J. From the Thl/Th2 Paradigm towards a Toll-Like Receptor/T-Helper Bias //Antimicrob. Agents Chemother. 2005. - V. 49. - P. 3991-3996.

412. Newton K., Strasser A. Caspases signal not only apoptosis but also antigen-induced activation in cells of the immune system //Genes Dev. -2003. V. 17. -P. 819-825.

413. Niemann H.H., Schubert W.-D., Heinz D:W. Adhesins and invasins of pathogenic bacteria: a structural view //Microb. Infection. 2004. - V. 6. - P. 101-112.

414. Nishimura L.S., Girön J.A., Nunes S.L., Guth B.E.C. Prevalence of Enterotoxigenic Escherichia coli Strains Harboring the Longus Pilus Gene in Brazil //J. Clin. Microbiol. 2002. - V. 40. - P. 2606-2608.

415. Niyogi S.K. Shigellosis //The J. of Microbiology. 2005. - V. 43. - № 2. -P.l13-143.

416. Norimatsu M., Harris J., Chance V. Differential respons of bovine monocyte-derived macrophages and dendritic cells to infection with Salmonella typhimu-rium in a low-dose model in vitro //Immunology. 2003. - 108. - P. 55-61.

417. Nwakoby I.E., Reddy K. et al. Singhal Fas-Mediated Apoptosis of Neutrophils in Sera of Patients with Infection //Infect. Immun. 2001. - V. 69. - P. 3343 -3349.

418. O'Brien A.D., Chen M.E., Holmes R.K. et al. Environmental and human isolates of Vibrio cholerae and Vibrio parahaemolyticus produce a Shigella dysen

419. M teriae 1 (Shiga)-like cytotoxin //Lancet. 1984. - V. 1. - P. 77-78.

420. O'Brien A.D., LaVeck G.D. Purification and characterisation of'a Shigella dysenteriae 1 like toxin produced by Escherichia coli //Infect. Immun. 1983. -V. 40. - P. 675-683.

421. O'Brien A.D., Newland J.W., Miller S.F. et al. Shiga-like toxin converting phages from Escherichia coli strains that cause hemorrhagic colitis or infantile diarrhea //Science. 1984. - V. 226. - P. 694-696.

422. O'Brien A.D., Tesh V.L., Donohue-Rolfe A. et al. Shiga toxin: biochemistry,genetics, mode of action and role in pathogenesis //Curr. Top. Microbiol. Immunol. 1992. - V. 180. - P. 65-94.

423. O'Connor S.M., Taylor C.E., Hughes J.M. Emerging Infectious Determinants of Chronic Diseases //Emerg. Infect. Dis. 2006. - V. 12. - P. 1051-1057.

424. O'Loughlin E.V., Robins-Browne R.M. Effect of Shiga toxin and Shiga-like toxins on eukaryotic cells //Microbes a. Infection. 2001. - V. 3. - P. 493-507.

425. Olsnes S., Eiklid E. Isolation and characterisation of Shigella shigae cytotoxin //J. Biol. Chem. 1980. - V. 225. - P. 284-289.

426. Onderdonk A.B., Lowe B.R., Bartlett J.G. Effect of environmental stress on Clostridium difficile toxin levels during continuous cultivation //Appl. Environ. Microbiol. 1979. - V. 38. - P. 637-641.

427. Opal S.M., Scannon P.J., Vincent J.-L. et al Relationship between Plasma Levels of Lipopolysaccharide (LPS) and LPS-Binding Protein in Patients with Severe Sepsis and Septic Shock//J. Infect. Dis. 1999.- V. 180. - P.1584-1589.

428. Palermo M.S., Alves-Rosa M.F., van Rooijen N., Isturiz M.A. Depletion of liver and splenic macrophages reduces the lethality of Shiga toxin-2 in a mouse1 model //Clin. Exp. Immunol. 1999. - V. 116. - P. 462-467.

429. Palermo M., Alves-Rosa F., Rubel C. et al. Pretreatment of mice with lipopolysaccharide (LPS) or IL-1 exerts dose dependent opposite effects on Shiga toxin 2 lethality //Clin. Exp. Immunol. 2000. - V. 119. - P. 77-83.

430. Papasian C.J., Silverstein R., Gao J.J. et al. Anomalous Role of Tumor Necrosis Factor Alpha in Experimental Enterococcal Infection //Infect. Immun. -2002.-V. 70.-P. 6628-6637.

431. Paton J.C., Paton A.W. Pathogenesis and diagnosis of Shiga toxin-producing Escherichia coli infections //Clin. Microbiol. Rev. 1998. - V. 11. - P. 450-479.

432. Paul WE. IL-4 a prototypic immunoregylatory lymphokine //Blood. 1991. -V. 77.-P. 1859-1870.

433. Pfeifer G., Schirmer J., Leemhuis J. et al. Cellular uptake of Clostridium difficile toxin B. Translocation of the N-terminal catalytic domain into the cytosol of eukaryotic cells //J. Biol. Chem. 2003. - V. 278. - P. 44535-44541.

434. Philpott D.J., Ackerley C.A., Kiliaan A.J. et al. Translocation of verotoxin-1 across T84 monolayers: mechanism of bacterial toxin penetration of epithelium //Am. J. Physiol. Gastrointestinal and Liver Physiology. 1997. - V. 273. - P. G1349-G1358.

435. Perera P.Y., Mayadas T.N., Takeuchi O. e al. CDllb/CD18 acts in concert with CD 14 and Toll-like receptor (TLR) 4 to elicit full lipopolysaccharide and taxol-inducible gene expression //J. Immunol. 2001. -V. 166. - P. 574-581.

436. Perfettini J.L., Kroemer G. Caspase activation is not death //Nat. Immunol. -2003.-V. 4.-P. 308-310.

437. Pitman R.S., Hirst T.R., Nashar T.O., Williams N.A. Receptor mediated apoptosis of CD8+ T cells by the B subunits of cholera-like enterotoxins // Bio-chem. Soc. Trans. 1998. - V. 26. - P. S338.

438. Pokrovcky V.l., Tendetnik Y.Ya., Pokrovcky V.V. et al. Immunochemical characteristics of artificial antigens with Salmonella O-determinants 4 and 9 //Zh. Mikrobiol. Epidemiol. Immunobiol. 1984. - V. 11. - P. 69-72.

439. Popa C., Abdollahi-Roodsaz S., Joosten L.A.B, et al. Bartonella quintana Li-popolysaccharide Is a Natural Antagonist of Toll-Like Receptor 4 //Infect. Immun. 2007. - V. 75. - P. 4831-4837.

440. Porat R., Clark B.D., Wolff S.M., Dinarello C.A. Enhancement of growth of virulent strains of Escherichia coli by interleukin-1 //Science. 1991. - V. 254. - P. 430.

441. Porat R., Clark B.D., Wolff S.M., Dinarello C.A. IL-lß and Escherichia coli //Science.- 1992. V. 258. - P. 1562-1563.

442. Pothoulakis C., Gilbert R.J., Cladaras C. et al. Rabbit sucrase-isomaltase contains a functional intestinal receptor for Clostridium difficile toxin A //J. Clin. Investig. 1996. - V. 98. - P. 641-649.

443. Pothoulakis C., Sullivan R., Melnick D.A. et al. Clostridium difficile toxin A stimulates intracellular calcium release and chemotactic response in human granulocytes //J. Clin. Investig. 1988. - V. 81. - P. 1741-1745.

444. Prendergast G.C. Mechanisms of apoptosis by c-Myc //Oncogene. 1999. -V. 18.-P. 2967-2987.

445. Preston A., Mandrell R.E., Gibson B.W., Apicella M.A. The lipooligosaccha-rides of pathogenic gram-negative bacteria //Crit. Rev. Microbiol. 1996. - V. 22. - P. 139-180.

446. Puliti M., von Hunolstein C., Verwaerde C. et al. Regulatory Role of Interleu-kin-10 in Experimental Group B Streptococcal Arthritis //Infect. Immun. -2002. V. 70. - P. 2862-2868.

447. Qa'Dan M., Ramsey M., Daniel J. et al. Clostridium difficile toxin B activates dual caspase-dependent and caspase-independent apoptosis in intoxicated cells //Cell. Microbiol. 2002. - V. 4. - P. 425-434.

448. Qa'Dan M., Spyres L.M., Ballard J.D. pH-induced conformational changes in Clostridium difficile toxin B //Infect. Immun. 2000. - V. 68. - P. 2470-2474.

449. Qadri F., Svennerholm A.M., Farugue A.S.G., Sack R.B. Enterotoxigenic Escherichia coli in Developing Countries: Epidemiology, Microbiology, Clinical Features, Treatment, and Prevention //Clinical Microbiology Rev. 2005. -V. 18.-№3.-P. 465-483.

450. Qureshi S.T., Lariviere L., Leveque G. et al. Endotoxin-tolerant mice have mutations in Toll like receptor 4 (Tlr 4) //J. Exp. Med. 1999. - V. 189. - P. 615-625.

451. Ragib R., Ljungdahl A., Lindberg AA. et al. Dissociation between cytokine mRNA expression and protein production in shigellosis //Eur. J. Immunol. -1996.-V. 26 (5).-P.l 130-1138.

452. Ragib R., Qadri F., SarkEr P. et al. Delayed and reduced adaptive humoral immune responses in children with shigellosis compared with in adults //Scand. J. Immunol. 2002. - V. 55 (4). - P. 414 - 423.

453. Rahman M.M., McFadden G. Modulation of Tumor Necrosis Factor by Microbial Pathogens //PloS Pathogens. 2006. - V. 2. - P. 0066-0070.

454. Rahner C., Mitic L.L., McClane B.A., Anderson J.M. Clostridium perfrin-gens enterotoxin impairs bile flow in the isolated perfused rat liver and induces fragmentation of tight junction fibrils //Hepatology. 1999. - V. 30. - P. 326A.

455. Rappuoli R., Pizza M., Douce G., Dougan G. Structure and mucosal adjuvan-ticity of cholera and Escherichia coli heat-labile enterotoxins //Immunol. Today. 1999. - V. 20. - P. 493-500.

456. Rao M. B., Tanksale A.M., Ghatge M.S., Deshpande V.V. Molecular and Biotechnological Aspects of Microbial Proteases //Microbiol. Molecular Biol. Rev. 1998. - V. 62. - P. 597-635.

457. Ray P.E., Liu X.H. Pathogenesis of Shiga toxin-induced hemolytic uremic syndrome //Pediatr. Nephrol. 2001. - V. 16. - P. 823-839.

458. Razzaq S., Hemolytic uremic syndrome: an emerging health risk //American Family Physician. 2006. - V.74. - № 6. - P. 991-996.

459. Reischl U., Youssef M.T., Wolf H. et al. Real-Time Fluorescence PCR Assays for Detection and Characterization of Heat-Labile I and Heat-Stable I Enterotoxin Genes from Enterotoxigenic Escherichia coli //J. Clin. Microbiol. -2004.-V. 42.-P. 4092-4100.

460. Restifo N.P. Building better vaccines: how apoptotic cell death can induce inflammation and activate innate and adaptive immunity //Curr. Op in. Immunol. -2000.-V. 12.-P. 597-603.

461. Richardson S.E., Rotman T.A., Jay V. et al. Experimental verocytotoxemia in rabbits //Infect. Immun. 1992. - V. 60. - P. 4154-4167.

462. Rietschel E.T., Kirikae T., Schade F.U. et al. The chemical structure of bacterial endotoxin in relation to bioactivity //Immunobiology. 1993. - V. 187. -P. 169-190.

463. Rocha M.F., Soares A.M., Flores C.A. et al. Intestinal secretory factor released by macrophages stimulated with Clostridium difficile toxin A: role of in-terleukin lß //Infect. Immun. 1998. - V. 66. - P. 4910-4916.

464. Rocha M.F., Soares A.M., Ribeiro R.A., Lima A.A. Absens of intestinal secretion on supernatans from macrophages stimulated with Clostridium difficile toxin B on rabbit ileum //Toxicon. 2001. - V. 39 (2-3). - P. 335-340.

465. Rosenberger C.M., Scott M.G., Gold M.R. et al'. Salmonella typhimurium infection and lipopolysaccharide stimulation induce similar changes in macrophage gene expression //J. Immunol. 2000. - V. 164. - P. 5894-5904.

466. Rossignol D., Lynn M., Wittek A., Rose J. Elevated .Plasma Levels of Limulus Amoebocyte Lysate-Reactive Material //J. Infect. Dis. 2006. - V. 194. -P. 1340.

467. Rupnik M., Avesani V., Jane M. et al. A novel toxinotyping scheme and correlation of toxinotypes with serogroups of Clostridium difficile isolates //J. Clin. Microbiol. 1998. - V. 36. - P. 2240-2247.

468. Rupnik M., Kato N., Grabnar M., Kato H. New types of toxin A-negative, toxin B-positive strains among Clostridium difficile isolates from Asia //J. Clin. Microbiol. -2003. V. 41. - P. 1118-1125.

469. Sack D.A., Sack R.B., Nair G.B., Siddique A.K. Cholera //Lancet. 2004. -V. 363.-P. 223-233.

470. Safdar N., Said A., Gangnon R.E., Maki D.G. Risk of hemolytic uremic syndrome after antibiotic treatment of Escherichia coli 0157:H7 enteritis: a metaanalysis //JAMA. 2002. - V. 288. - P. 996-1001.

471. Sakiri R., Ramegowda B., Tesh V.L. Shiga toxin type 1 activates tumour necrosis factor-a gene transcription and nuclear translocation of the transcriptional activators nuclear factor kB and activator protein-1 //Blood. 1998. - V. 92. -P. 558-566.

472. Samra Z., Talmor S., Bahar J. High prevalence of toxin A-negative toxin B-positive Clostridium difficile in hospitalized patients with gastrointestinal disease //Diagn. Microbiol. Infect. Dis. 2002. - V. 43. - P. 189-192.

473. Sancher J., Holmgren J. Cholera toxin structure, gene regulation and pathophysiological and immunological aspects //Cell Mol. Life Sei. 2008. - 65 (9). -P. 1347-1360.

474. Sanchez-Hutado K., Poxton I.R. Ehancement of the citotoxic activity of Clostridium difficile toxin A by surfaceassociated antigens //J. Med. Microbiol. -2008 57 (Pt 6). - P. 739-744.

475. Sandler J.E., Moake J.L., Miyata N., George J.N. Recent advances in Thrombotic Thrombocytopenic Purpura //Hematology Am. Soc. Hematol. Educ. Program. 2004. - P. 407- 423. Review.

476. Sandvig K. Shiga toxins //Toxicon. 2001. - 39. - P. 1629-1635.

477. Sandvig K., Garred O., Prydz K. et al. Retrograde transport of endocytoses Shiga toxin to the endoplasmic reticulum //Nature. 1992. - V. 358. - P.510-512.

478. Sandvig K., van Deurs B. Transport of protein toxins into cells: pathways used by ricin, cholera toxin and Shiga toxin //FEBS Lett. 2002. - V. 529. - P. 49-53.

479. Sasakawa C., Hacker J. Host-microbe interaction: bacteria //Curr. Opin. Microbiol. 2006. - V. 9.-P. 1-4.

480. Savidge T.C., Pan W.H., Newman P. et al. Clostridium difficile toxin B is an inflammatory enterotoxin in human intestine //Gastroenterology. 2003. - V. 125.-P. 413-420.

481. Scheiring J., Andreoli S.P., Zimmerhacki L.B. Treatment and outcome of Shiga-toxin-associated hemolytic uremic syndrome (HUS) //Pediatr. Nephrol. -2008. V. 23 (10). - 1749-1760. Epub, 2008, Aug.13.

482. Schlüter D., Deckert M. The divergent role of tumor necrosis factor receptors in infectious diseases //Microb. Infection. 2000. - V. 2. - P. 1285-1292.

483. Schmidt H., Hensel M. Pathogenicity Islands in Bacterial Pathogenesis //Clin. Microb. Rev. 2004. - V.17. - P. 14-56.

484. Schmitt C.K., Meysick K.C., OBrien A. Bacterial toxins: friends or foes? Emerging Infectious Diseases. 1999. - V.5. - № 2. - P. 224-234.

485. Schroeder G.N., Hibbi H. Molecular Pathogenesis of Shigella spp: Controlling Host Cell Signaling, Invasion, and Death by Type III Secretion //Clin. Microbiol. Rev. 2008. - V. 21. - № l. - p. 134-156.

486. Schwartz S.M., Bennett M.R. Death by any other name //Am. J. Pathol. -1995.-V. 147.-P. 229-234.

487. Schwerk C., Schulze-Osthoff K. Non-apoptotic functions of caspases in cellular proliferation and differentiation //Biochem. Pharmacol. 2003. - V. 66. -P. 1453-1458.

488. Sears C.L., Kaper J.B. Enteric bacterial toxins: mechanisms of action and linkage to intestinal secretion //Microbiol. Rev. 1996. - V. 60. - P. 167-215.

489. Segal A.W. How neutrophils kill'microbes //Annu. Rev. Immunol. 2005. -V. 23.-P. 197-223.

490. Selzer J., Hoffman F., Rex G. et al. Clostridium novyi alpha-Toxin-catalyzed Incorporation of GlcNAc into Rho Subfamily Proteins //J. Biol. Chem. 1996. -V.271.-P. 25173-25177.

491. Sergeev N., Volokhov D., Chizhikov V., Rasooly A. Simultaneous Analysis of Multiple Staphylococcal Enterotoxin Genes by an Oligonucleotide Microar-ray Assay //J. Clin. Microbiol. 2004. - V. 42. - P. 2134-2143.

492. Sherman S. et al. Clostridium perfringens type A enterotoxin induces concurrent development of tissue damage and fluid accumulation in the rabbit ileum //J. Diarrheal Dis. Res. 1994. - V. 12. - P. 200-207.

493. Shimazu R., Akashi S., Ogata H. et al. MD-2, a molecule that confers lipopo-lysaccharide responsiveness on Toll-like receptor 4 //J. Exp. Med. 1999. - V. 189.-P. 1777-1782.

494. Shimomura H., Matsuura M., Saito S. et al. Unusual Interaction of a Lipo-polysaccharide Isolated from Burkholderia cepacia with Polymyxin B //Infect. Immun. 2003. - V. 71. - P. 5225-5230.

495. Shoshan M.C., Florin I., Thelestam M. Activation of cellular phospholipase A2 by Clostridium difficile toxin B IIJ. Cell. Biochem. 1993. V. 52. - P. 116-124.

496. Siffert J.-C., Müller Ch.D., Dumont S., Monteil H., Poindron Ph. CD14 expression by human mononuclear phagocytes is modulated by Clostridium difficile toxin B //Microb. Infect. 1999. - V. 1. - P. 1159-1162.

497. Simmons C.P., Ghaem-Magami M., Petrovska L. et al. Immunomodulation Using Bacterial Enterotoxins //Scand. J. Immunol. 2001. - V. 53. - P. 218226. Review.

498. Sixma T.K., Kalk K.H., van Zanten B.A. et al. Refined structure of Escherichia coli heat-labile enterotoxin, a close relative of cholera toxin //J. Mol. Biol. 1993. - V. 230.-P. 890-918.

499. Sjogren R., Neill R., Rachmilewitz D. et al. Role of shiga-like toxin 1 in bacterial enteritis: comparison between isogenic Escherichia coli strains //Gastroenterology. 1994. - V. 106. - P. 306-317.

500. Smedley J.G., Fisher D.J., Sayeed S., Chakrabarti G., McClane B.A. The enteric toxins of Clostridium perfringens //Rev. Physiol. Biochem. Pharmacol. -2004.-V. 152.-P. 183-204.

501. Smith J.A., Cooke D.L., Hyde S., Borriello S.P., Long R.G. Clostridium difficile toxin A binding to human intestinal epithelial cells //J. Med. Microbiol. -1997.-V. 46.-P. 953-958.

502. Smith K.E., Stenzel S.A., Bender J.B. et al. Outbreaks of enteric infections caused by multiple pathogens associated with calves at a farm day camp //Pe-diatr. Infect. Dis. J. 2004. - V. 23 (12). - P. 1098-1104.

503. Songer J.G. Clostridial Enteric Diseases of Domestic Animals //Clin. Microbiol. Rev. 1996. - V. 9. - P. 216-234.

504. Soriani M., Williams N.A., Hirst T.R. Escherichia coli Enterotoxin B Subunit Triggers Apoptosis of CD8+ T Cells by Activating Transcription Factor c-Myc //Infect. Immun. 2001. - V. 69. - P. 4923-4930.

505. Souvannavong V., Lemaire C., Chaby R. Lipopolysaccharide Protects Primary B Lymphocytes from Apoptosis by Preventing Mitochondrial Dysfunction and Bax Translocation to Mitochondria //Infect. Immun. 2004. - V. 72. - P. 3260-3266.

506. Souza M.H., Melo-Filho A.A., Rocha M.F. et al. The involvement of macro-phage-derived tumour necrosis factor and lipoxygenase products on the neutrophil recruitment induced by Clostridium difficile toxin B //Immunology. 1997. -V. 91.-P. 281-288.

507. Spacek L.A., Hurley B.P., Acheson D.W. K. et al. Shiga Toxin-Producing Escherichia coli as a Possible Etiological Agent of Chronic Diarrhea //Clin. Infect. Dis. 2004. - V. 39. - P. e46-48.

508. Spangler B.D. Structure and function of cholera toxin and the related E. coli heat-labile enterotoxin //Microbiol. Rev. 1992. - V. 56. - P. 622-647.

509. Specht S., Volkmann L., Wynn T., Hoerauf A. Interleukin-10 (IL-10) Coun-terregulates IL-4-Dependent Effector Mechanisms in Murine Filariasis //Infect. Immun. 2004. - V. 72. - P. 6287-6293.

510. Spellberg B., Edwards J.E., Jr. Type 1/Type 2 Immunity in Infectious Diseases //Clin. Infect. Dis. 2001. - V. 32. - P. 76-102.

511. Sperandio S., de Belle I., Bredesen D.E. An alternative, nonapoptotic form of programmed cell death //Proc. Nat. Acad. Sei. 2000. - V. 97. - P. 14376-14381.

512. Stockbine N.A., Marques L.R.M., Newland J.W. et al.Two toxin-converting phages from Escherichia coli 0157:H7 strain 933 encode antigenically distinct toxins with similar biologic activities //Infect. Immun. 1986. - V. 53. - P. 135-140.

513. Sundquist M., Rydstrom A., Wick M.J. Immunity to Salmonella from a dendritic point of view //Cell Microbiol. 2004. - V.6. - P. 1-11.

514. Takada H., Kotani S. Bacterial Endotoxic Lipopolysaccharides //D.C. Morris-son, J.L. Ryan (Eds.), Bacterial Endotoxic Lipopolysaccharides, CRC Press, Boca Raton. 1992. - P. 107-134.

515. Takahashi M., Koga M., Yokoyama K., Yuki N. Epidemiology of Campylobacter jejuni Isolated from Patients with Guillain-Barre' and Fisher Syndromes in-Japan //J. Clin. Microbiol. 2005. - V. 43. - P. 335-339.

516. Takeuchi O., Akira S. Genetic approaches to the study of Toll-like receptor function //Microb. Infection. 2002. - V. 4. - P. 887-895.

517. Tarr P.I., Gordon C.A., Chandler W.L. Shiga-toxin-producing Escherichia coli and haemolytic uraemic syndrome //Lancet. 2005. - V. 365. - P. 1073-1086.

518. Tashiro H;, Miura S., Kurose I. et al. Verotoxin induces hemorrhagic lesions in rat small intestine: Temporal alteration; of vasoactive substances //Dig. Dis. Sci. 1994. - Y. 39. - P." 1230-1238.

519. Taylor AvVerhagen J., Akdis CA., Akdis M. T regulatory cells in allergy and health: a geustion of allergen specificity and balance //Int. Arch. Allergy Immunol. 2004. - Y. 135 (1). - P. 73-82.

520. Taylor A., Verhagen J., Blaser K. et ah Mechanisms of immune; suppression by interleukin-10 and transforming growth factor-P: the role of T regulatory cells //Immunology. 2006. - Y. 177. - P. 433-442.

521. Taylor C.M. Enterohaemorrhagic Escherichia coli and Shigella dysenteriae type 1-induced haemolytic uraemic syndrome //Pediatr Nephrol. 2008: - V. 23 (9).-P. 1425-1431.

522. Tendetnik Y.Ya., Pokrovcky V.I., Chernyk A.Ya. et al. Enzyme immune-assay (EIA) test systems for the detection of Salmonella O-antigen //Biomed. Sci. 1990. - Y. 1 (6). - P. 622-630.

523. Tendetnik Y.Ya., Pokrovcky V.I., Chernyk A.Ya. et al. The use of synthetic O-antigens of Salmonella for improvement of serological diagnosis of enteric infections //FEMS Microbiol. Immunol. 1991. - V. 3 (2). - P. 93-98.

524. Ternhag A., Torner A., Ekdahl K., Giesecke J. Sa/wowe/Za-associated Deaths, Sweden, 1997-2003 //Emerg. Infect. Dis. 2006. - V. 12. - P. 337-339.

525. Tesh V.L., Ramegowda B., Samuel J.E. Purified Shiga-like toxins induce expression of proinflammatory cytokines from murine peritoneal macrophages //Infect. Immun. 1994. - V. 62. - P. 5085-5094.

526. Theilgaard-Monch K., Knudsen S., Follin P., Borregaard N. The transcriptional activation program of human neutrophils in skin lesions supports their important role in wound healing //J. Immunol. 2004. - V. 172. - P. 7684-7693.

527. Thornberry N.A., Lazebnik Y. Caspases: enemies within //Science. 1998. -V. 281. - P. 1312-1316.

528. Thorpe C.M. Shiga Toxin-Producing Escherichia coli Infection //Clin. Infect. Dis. 2004. - V. 38. - P. 1298-1303.

529. Thorpe C.M., Hurley B.P., Lincicome L.L. et al. Shiga toxins stimulate secretion of interleukin-8 from intestinal epithelial cells //Infect. Immun. -1999. V. 67. - P. 5985-5993.

530. Tolti L.J., Beaudin S., Liaw PC. et al. Activated protein C up-regulates IL-10 and inhibits tissue factor in blood monocytes //J. Immunol. 2008. - V. 181 (3). -P. 2165-73.

531. Tomasi M., Battistini A., Araco A., Roda L.G., D'Agnolo M. The role of the reactive disulfide bond in the interaction of cholera toxin functional regions //Eur. J. Biochem. 1979. - V. 93. - P. 621-627.

532. Tozzi A.E., Caprioli A., Minelli F. et al. Shiga Toxin-Producing Escherichia coli Infections Associated with Hemolytic Uremic Syndrome, Italy, 1988-2000 //Emerging Infect. Dis. 2003. - V. 9. - P. 106-108.

533. Tracey K.J., Cerami A. Tumor necrosis factor, other cytokines and disease //Annu. Rev. Cell Biol. 1993. - V. 9. - P. 317-343.

534. Trofa A.F., Ueno-Olsen H., Oiwa R., Yoshikawa M. Dr. Kiyoshi Shiga: Discoverer of the Dysentery Bacillus //Clin. Infect. Dis. 1999. - V. 29. - P. 13031306.

535. Tucker K.D., Wilkins T.D. Toxin A of Clostridium difficile binds to the human carbohydrate antigens I, X, and Y //Infect. Immun. 1991. - V. 59. - P. 73-78.

536. Tzipori S., Sheoran A., Akiyoshi D. et al. Antibody Therapy in the Management of Shiga Toxin-Induced Hemolytic Uremic Syndrome //Clin. Microbiol. Rev. 2004. - V. 17. - P. 926-941.

537. Uchida H., Kiyokawa N., Taguchi T. et al. Shiga toxins induce apoptosis in pulmonary epithelium-derived cells //J. Inf. Dis. 1999. - V. 180. - P. 1902-1911.

538. Ulevitch R.J., Tobias P.S. Receptor-dependent mechanisms of cell stimulation by bacterial endotoxin //Annu. Rev. Immunol. 1995. - V. 13. - P. 437-457.

539. Vaishnavi C., Kaur S. Clostridium perfringens enterotoxin in antibiotic-associated diarrhea/ZIndian J. Pathol. Microbiol. 2008. - V.51 (2). - P. 198-199.

540. Vajdy M., Lycke N. Cholera toxin adjuvant promotes long-term immunological memory in the gut mucosa to unrelated immunogens after oral immunization //Immunology. 1992. - V. 75. - P.' 488-494.

541. Vallance B.A., Radojevic N., Hogaboam C.M. et al. IL-4 gene transfer to the bovel serosa to intestinal inflammation and smooth muscle hyperresponsi-veness //Am J.Physiol. Gastrointest Liver Physiol. 2006. - V.292. - P. G292-G385.

542. Van den Broeck D., Horvath C., De Wolf M.J. Vibrio cholera: cholera toxin //Int. J. Biochim. Cell Biol. 2007. - V. 39 (10). - P. 1771-1775. Ep. 2007, Jul. 20.

543. Van der Woude M.W., Bäumler A.J. Phase and Antigenic Variation in Bacteria //Clin. Microbiol. Rev. 2004. - V. 17. - P. 581-611.

544. Van Ginkel F.W., Jackson R.J., Yoshino N. et al. Enterotoxin-based mucosal adjuvants alter antigen trafficking and induce inflammatory responses in the nasal tract //Infect. Immun. 2005. - V. 73. - P. 6892-6902.

545. Van Itallie C.M, Betts L., Smedley J.G. Ill et al. Structure of the Claudin-binding Domain of Clostridium perfringens Enterjtoxin //J. of Biologial Chemistry. 2008. - V. 283. - №1. - P. 268-274.

546. Van Kampen C., Gauldie J., Collins SM. Proinflammatory properties of IL-4 in the intestinal microenvironment //Am J. Physiol. Gastrointest Liver Physiol. -2005.-V. 288(1).-P. 111-117.

547. Varma T.K., Toliver-Kinsky T.E., Lin C.Y. et al. Cellular Mechanisms That Cause Suppressed Gamma Interferon Secretion in Endotoxin-Tolerant Mice //Infect. Immun. 2001. - V. 69. - P. 5249-5263.

548. Von Vigier R.O., Offermann N., Beretta-Piccoli B.C., Bianchetti M.G. Pauci-symptomatic hemolytic uremic syndrome //Pediatr. Nephrol. 2000. - V. 14. -P. 436-437.

549. Voth D.E., Ballard J.D. Clostridium difficile Toxins: Mechanism of Action and Role in Disease //Clin. Microbiol. Rev. 2005. - V. 18. - P. 247-263.

550. Wagner P.L., Acheson D.W.K., Waldor M.K. Human Neutrophils and Their Products Induce Shiga Toxin Production by Enterohemorrhagic Escherichia coli //Infect. Immun. 2001. - V. 69. - P. 1934-1937.

551. Warny M., Keates A.C., Keates S. et al. p38 MAP kinase activation by Clostridium difficile toxin A mediates monocyte necrosis, IL-8 production, and enteritis //J. Clin. Investig. 2000. - V. 105. - P. 1147-1156.

552. Warny M., Pepin J., Fang A. et al. Toxin production by an emerging strain of Clostridium difficile associated with outbreaks of severe disease in North America and Europe //Lancet. 2005. - 366. - P. 1079-1084.

553. Wassenaar T.M. Toxin Production by Campylobacter spp //Clin. Microbiol. Rev. -1997. V. 10. - P. 466-476.

554. Watson P.R., Gautier A.V., Paulin S.M. et al. Salmonella enterica serovars Typhimurium and Dublin can lyse macrophages by a mechanism distinct from apoptosis //Infect. Immun. 2000. - V. 68. - P. 3744-3747.

555. Webb K. H. Prevalence of toxin A negative/B positive Clostridium difficile strains //J. Hosp. Infect. 2000. - V. 45. - P. 331-332.

556. Wedel N., Toselli P., Pothoulakis C. et al. Ultrastructural' effects of Clostridium difficile toxin B on smooth muscle cells and fibroblasts //Exp. Cell Res. -1983.-V. 148.-P. 413-422.

557. Wershil B.K., Castagliuolo I., Pothoulakis C. Direct evidence of mast cell involvement in Clostridium difficile toxin A-induced enteritis in mice //Gästroen-terology. 1998. - V. 114. - P. 956-964.

558. Werts C., Tapping R.I., Mathison J.C. et al. Leptospiral lipopolysaccharide activates cells through a TLR2-dependent mechanism //Nat. Immunol. 2001. -V. 2.-P. 346-352.

559. West M.A., Heagy W. Endotoxin tolerance: a review//Crit. Care Med. 2002. -V. 30. -Suppl. - P. S64-S73.

560. White J., Johannes L., Mallard F. et al. Rab6 coordinates a novel Golgi to ER retrograde transport pathway in live cells //J. Cell Biol. 1999. - V. 147. - P. 743-759.

561. Wieckowski E.U., Kokai-KunJ.F., McClane B.A. Characterization of membrane-associated Clostridium perfringens following pronase treatment //Infect. Immun. 1998. - V. 66. - P. 5897-5905.

562. Wigsman J.H., Jonker R.R., Keijzer R. et al. A new method to detect apopto-sis in paraffin sections: In situ end labeling of fragmented DNA //J. Histo-chem Cytochem. - 1993. - V. 41. - P. 7-12.

563. Wilkins T.D., Lyerly. D.M. Clostridium difficile testing: after 20 years, still challenging //J. Clin. Microbiol. 2003. - V. 41. - P. 531-534.

564. Williams N.A., Hirst T.R., Nashar T.O. Immune modulation by the choleralike enterotoxins: from adjuvant to therapeutic //Immunol. Today. 1999. - V. 20.-P. 95-101.

565. Wilson M., Seymour R., Henderson B. Bacterial Perturbation of Cytokine Networks //Infect. Immun. 1998. - V. 66. - № 6. - P: 2401-2409.

566. Winter K.R.K., Stoffregen W.C., Dean-Nystrom E.A. Shiga Toxin Binding to Isolated Porcine Tissues and; Peripheral Blood Leukocytes //Infect. Immun. -2004. V. 72. - P. 6680-6684.

567. Wistrom J., Norrby S.R., Myhre E.B. Frequency of antibiotic-associated diarrhoea in 2462 antibiotic-treated hospitalized patients; a prospective study III. Antimicrob. Chemother. 2001. - V. 47. - P. 43-50.

568. Witkin.S.S., Gerber S., Ledger W.J. Influence of Interleukin-1 Receptor Antagonist Gene Polymorphism on Disease//Clin: Infect. Dis. 2002. - V. 34. - P. 204-209.

569. Woo M., Hakem R., Furlonger C. et al. Caspase-3 regulates cell cycle in B cells: a consequence of substrate specificity//Nat. Immunol. 2003. - V. 4. - PL 1016-1022.

570. Wong C.S., Jelacic S., Habeeb R:L. et al; The-risk of the hemolytic-uremic syndrome'after antibiotic treatment of Escherichia coli 0157:H7 infections //N: Engl. J. Med. 2000. - V. 342. - P. 1930-1936.

571. World Health Organization. The World Health report 1996: fighting disease, fostering development. Report of the Director-General. Geneva: World Health Organization. 1996.

572. Wronowska W., Godlewska R., Jagusztyn-Krynicka EK. Influence of human gastrointestinal tract bacterial pathogens on host cell apoptosis //Postepy Bio-chem. 2005. - V. 51 (3). - P. 270-279.

573. Wyant T.L., Tanner M.K., Sztein M.B. Salmonella typhi flagella are potent inducers of proinflammatory cytokine secretion by human monocytes //Infect. Immun. 1999. - V. 67(7). - P. 3619-3624.

574. Yankelevich B., Soldatenkov V.A., Hodgson J. et al. Differential induction of programmed cell death in CD8(+) and CD4(+) T cells by the B subunit of cholera toxin //Cell. Immunol. 1996. - V. 168. - P. 229-234.

575. Yeung CY., Lee HC., Lin SP. et all. Serum cytokines differentiating between viral and bacterial enterocolitis //Ann Trop Paediatr. 2004. - 24 (4). - P. 337-343.

576. Zeni F., Freeman B., Natanson C. Anti-inflammatory therapies to treat sepsis and septic shock: a reassessment //Crit. Care Med. 1997. - V. 25. - P. 1095-1100.

577. Zhang X., McDaniel A.D., Wolf L.E. et al. Quinolone antibiotics induce Shiga toxin—encoding bacteriophages, toxin production, and death in mice //J. Infect. Dis. 2000. - V. 181. - P. 664-670.

578. Zychlinsky A., Perdomo J.J., Sansonetti P.J. Molecular and cellular mechanisms of tissue invasion by Shigella flexneri //Ann. N. Y. Acad. Sci. 1994. -V. 730. - P. 197-208.

579. Zychlinsky A., Sansonetti P.J. Apoptosis as a proinflammatory event: what can we learn from bacteria-induced cell death? //Trends Microbiol. 1997. -V. 5.-P. 201-204.

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-патогенетическое значение бактериальных токсинов в развитии особенностей течения острых кишечных инфекций

Оглавление диссертации Гюлазян, Наира Мартуновна :: 2009 :: Москва

Введение диссертации по теме "Инфекционные болезни", Гюлазян, Наира Мартуновна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Гюлазян, Наира Мартуновна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций