Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Роль частичного парентерального питания в комплексной терапии внутриутробной задержки развития плода

0 'О

КИЕВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВА'ЛШСКИЙ ИНСТИТУТ ПВДНАТРПИ, АКУШЕРСТВА И ПШКШЮПШ

им. ПРОФЕССОРА П.М.ЬУЙКО

На правах рукописи

ГРИГОРОВИЧ ЛИЛИЯ ВАСИЛЬЕВНА

УДК 6Г8.3-618.291-0531-616 053.31:616-00:1.939.15

РОЛЬ ЧАСТИЧНОГО ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ В ¡ЕШПШКНОЙ .ТЕРАПИИ ВНУТРИУТРОБНОЙ ЗАДЕРЖКИ РАЗВИТИЯ ПЛОДА

14.00.01. - Акушерство и гинекология

\

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Киев 1992

Работа выполнена п Киевском научно-исследовательском институте педиатрии, акушерства и гинекологии им. профессора П.М.Вуйко.

Научный руководитель: доктор медицински* наук, профессор Л.А.ЗАКРЕВСКИП

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.Я.ГОЛОТА доктор медицинских наук, профессор А.Н.ГАЙСТРУК

Ведущее учреждение - Киевский государственный институт

усовершенствования врачей

Защита диссертации состоится " . " • ' . 1992 г. на заседании специализированного совета Д 068.06.01 по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора наук по специальностям "Педиатрия, акушерство и гинекология" при Киевском научно-исследовательском институте педиатрии, акушерства и гинекологии им.профессора U.M.Еуйко. / 252052, г.Киев-52, ул.Мануильского,8/.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Киевского НИИ педиатрии, акушерства и гинекологии.

Автореферат разослан " " _ 1992 г.

• УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО СОВЕТА КАНДИДАТ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Л.В.КВАШНИНА

,... - «

¿Jfî';;,,. * ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Антенатальная охрана плода, профилактика перинатальной заболеваемости и смертности является одной из актуальных задач медицинской науки перинатологии и практического здравоохранения /Г.М.Савельева и соавт., 1986, 199I; Т.В.Черкасова 1985, 1988; Е.Т.Михайленко и соавт., 1986, 1988; Dumont ы. at ai.,i9a5î УШаг G. et al.,1982j Lumlay J. at al.,19Ë6,1908/.

Кардинальной проблемой современной перинатологии является разработка мероприятий по профилактике и лечению нарушений раз- • вития внутриутробного плода, а также выхаживанию и реабилитации новорожденных с пренатальной гипотрофией /Е.М.Вихляева, 1984; А.Т.Бунин, 1987; К.А.Сотникова и соавт., 1984; М.Я.Студеншшн и соавт., 1984; Herbert G., 19Û5» Griet J.,19^5/.

Важность проблемы обусловлена тем, что в нашей стране и за рубежом отмечается рост числа детей, родившихся с низкой массой тела, обусловленных задержкой развития внутриутробного нлЬда /ВЗРП/ или пренатальной гипотрофией, что во многих случаях связано с расширением показаний для вынашивания беременности у больных сасушерской и экстрагенитальной патологией /А.Н.Стрижа-ков и соавт., 1988; Е.Т.Михайленко и соавт., 1988; Cario W.,i9afy. Значительно повышается степень риска перинатальной заболеваемости и смертности у больных с различными акушерскими осложнениями и зкстрагенитальными заболеваниями, когда ретардация плода отмечается в 17-25$ случаев /А.Г.Пап и соавт., 1976; А.А.Закревский и соавт., 1986; В.Е.Дашкевич и соавт., 1986,1988; Keller В. at ei.,l9b2t KunaelW., 1983t Lin T., 1973» Gustefaon A. at al.,1Вместе с тем, до настояцего времени, не уточнены вопросы о частоте и структуре ВЗРП при этих заболеваниях, что

значительно затрудняет разработку лечебно-профилактических мероприятий.

Несмотря на то, что доказана важная роль плацентарной недостаточности в развитии синдрома ВЗРП, некоторые аспекты этиологии и патогенеза гипотрофии плода изучены недостаточно. На ранних этапах развития беременности не уточнены щюгностические критерии развития гипотрофии плода.

Среди патогенетических механизмов задержки развития плода, помимо нарушений.мэточно-плацентарного кровообращения, важное место занимают алиментарные факторы и нарушения метаболических процессов в системе мать-плод /Н.С.Егорова, 1981; В.В.Горячев 1986; Демин В.Ф., 1988;Сог1о ,1988;Согш1скОднако, не до конца выяснены особенности белкового обмена и недостаточно изучена роль, парентерального белкового питания матери в комплексной терапии гипотрофии плода.

Все это указывает на актуальность проблемы и необходимость дальнейшего совершенствования лечебно-профилактических мероприятий при этой-патологии беременных.

Цель и задачи исследований.

Целью настоящей работы явилось усовершенствование комплексной терапии задержки развития плода на основании изучения белкового обмена в системе мать-плод.

Задачи исследования:

1. При некоторых видах акушерской и экстрагенитальной патологии изучить частоту и структуру врожденной гипотрофии плода.

2. Выяснить состояние белкового обмена в системе мать-плод при задержке развития внутриутробного плода у больных с угрозой прорыпонип беременности.

3. Определить роль первичной плацентарной недостаточности в развитии гипотрофии плода.

4. Разработать ранние прогностические критерии ВЗРП.

5. Уточнить роль парентерального белкового питания в комплексной терапии ВЗРП.

Предпринятое исследование выполнено в соответствии с планом научно-исследовательских работ Киевского НИИ педиатрии, акушерства и гинекологии и связано с выполнением темы НИР "Разработать систему программированного ведения беременности и родов с целью профилактики осложнений у матери и плода при некоторых видах экстрагенитальной патологии" № Государственной регистрации 01.80.002 781.

Научная новизна работы.

Показана частота внутриутробной задержки развития плода у больных с акушерской и экстрагенитальной патологией. Установле-

-ч

но, что при угрозе прерывания беременности гипотрофия плода встречается в 23,0 ± 4,0$ случаев.

Доказа роль нарушений белкового обмена в системе мать-плод

у

у больных с ВЗРП при угрозе прерывания беременности. Установлены нарушения функциональной активности фето-плацентарного комплекса, проявляющиеся с ранних сроков беременности снижением содержания трофобластического Е^ -гликопротеина в крови, а также дисбалансом аминокислотного обмена материнского организма и плода.

Показано, что нарушения аминокислотного обмена материнского организма занимают важное место в патогенезе внутриутробной задержки развития плода.

Усовершенствована комплексная терапия внутриутробной гипотрофии плода о включением частичного парентерального белкового питания, что способствует снижению перинатальной заболеваемости и смертности.

Практическая значимость работы.

В практику здравоохранения предложены ранние дополнительные прогностические критерии возможного развития гипотрофии плода у больных с угрозой прерывания беременности.

Включение в комплексную терапию ВЗРП частичного парентерального белкового питания, способствует лучшему развитию внутриутробного плода и снижению частоты перинатальной заболеваемости и смертности.

Основные положения диссертации, которые выносятся на защиту:

Угроза прерывания беременности является важной причиной развития первичной плацентарной недостаточности и гипотрофии плода.

При задержке развития внутриутробного Плода отмечаются нарушения белкового обмена, проявляющиеся снижением содержания общего белка и альбуминов в сыворотке крови матери и плода, что в определенной степени связано с дисбалансом аминокислотного обмена и диктует необходим9Сть коррекции выявленных сдвигов.

Комплексная терапия ВЗРП, включающая парентеральное белковое питание, способствует стимуляции функциональной активности фето-плацентарного комплекса, нормализации белкового обмена и . снижению перинатальной заболеваемости и смертности.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в родильных домах г.Киева /роддом № 2/ и Киевской области /ЦРБ г. Фастова/, г.Винницы /роддом № 2/. Издано информационное письмо "Роль парентерального питания в лечении внутриутробной гипотрофии плода" -Киев, 1990 г.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании акушерского отдела Киевского НИИ педиатрии, акушерства и гинекологии /г.Киев 1991/ и научных конференциях института /г.Киев, 1989/, конференции молодых ученых УССР /г.Винница, 1989/ и заседании Киевского областного научного общества акушеров-гинекологов /г.Киев, 1987/.

Публикации.По материалам диссертации опубликовано 4 научные работы, издано информационное письмо.

Структура и обьем диссертации. Диссертация состоит из введения^ обзора литературы, 4 глав собственных данных, заключения выводов и указателя литературы, изложена на 130 страницах машинописного текста, иллюстрирована 27 таблицами и 10 рисунками. Указатель литературы включает 366 источников, из них 126 работ иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТИ

Материалы и методы исследования.

Для решения поставленных задач, с целью уточнения частоты и структуры внутриутробной задержки развития плода /ВЗРП/ у больных с акушерской и экстрагенитальной патологией беременных, по материалам акушерских клиник Киевского НИИ педиатрии, акушерства и гинекологии проведен клинико-статистический анализ 7212 историй родов.

Комплексно в динамике лечения и родов обследовано 126 беременных, у которых диагностирована внутриутробная задержка развития плода. Контрольную группу составили 106 здоровых беременных женщин,. У 66 больных изучена эффективность комплексной терапии, включающей частичное парентеральное питание. В динамике лечения у обследованных женщин проводились клинико-параклинические исследования.

Для характеристики белкового обмена в сыворотке крови матери, плода и в околоплодных водах определялось содержание, общего белка рефрактометрическим методом по А.Е.Гурвичу /1979/ и белковых фракций методом электрофореза на бумаге.

В сыворотке крови определялся аминокислотный спектр методом 'тонкослойной хроматографии на автоматическом анализаторе аминокислот 868 /ЧССР/.

Исследования проводились в различные сроки беременности: в I триместре /до 12 недель/, во II /13-24 недели/ и в Ш тримест-* рах /25-40 недель/, а также в родах. Забор крови проводился из локтевой вены утром, натощак. Пробы для анализатора готовили следующим образом: к 2 мл сыворотки прибавляли 5,0 мл сульфат-салициловой кислоты, встряхивали, затем смесь центрифугировали при 500 оборотах в минуту в течении 10 минут, супернатант прогревали 10 минут на.водяной бане при 100°С и повторно центрифугировали. Надосадочную жидкость сохраняли при температуре 4-ICft¡ в ампуле до проведения анализа и исследовали на анализаторе. Содержание свободных аминокислот выражали в мл на 100 мл сыворотки, для чего полученные показатели аминограммы пересчитывали на мг в мл по формуле: а : МВ • Р.

а - показатель приборов в мг/мл; МВ - молекулярный вес;

Р - разведение пробы.

При оценке содержания аминокислот использованы молярные соотношения в виде коэффициентов Kj /тирозин/фенилаланин/ и Kg /валин + лейцин + изолейцин/ тирозин + фенилаланин/, которые

интегрально отражают характер и степень дисаминйцидемии.

Для.оценки состояния фето-плацентарного комплекса в динамике беременности проводилось определение содержания в сыворотке крови беременных трофобластичеекого Bj -гликопротеина /ТБГ/ пакетным иммуноэлектрофорезом по Лоуреллу /Б.Веескеи др.1977/.

Электрофорез проводили в растворе гельагарозы, приготовленном на веронал - мединаловом буфере /РН=8,6/. Для определения ТЕГ в гель добавляли Ь% кроличью антисыворотку против этого белка, изготовленного в лаборатории иммунологии Киевского НИИ педиатрии, акушерства и гинекологии /руководитель - профессор

B.П.Чернышов/.

Диагностика внутриутробной гипотрофии плода проводилась при акушерском исследовании.

Наблюдение за ростом плода в динамике беременности проводилось при помощи прибора ультразвуковой диагностики фирмы ¥А1ока--286, работающего по принципу серой шкалы в режиме реального времени с использованием стандартного датчика М-606, частотой 3,Б мгц, снабженного фотокамерой "Поляроид". Исследования проводились с интервалом в 2-3 недели.

Полученные данные оценивались в сравнении с теоретическими темпами роста плода, предложенными Л.С.Персивниновым и соавт., /1982/ и С.А.Пап /1988/.

Степень гипотрофии новорожденных проводилась по клиничес-. кой характеристике Е.М.Фатеевой /1969/, в зависимости от массо-ростового коэффициента /К/. Определяли также отношение массы тела относительно гестационного возраста /С.Г.Дементьева и соавт., 1981; р.В.Короткая 1981./.

В динамике беременности изучалось содержание эстриола в суточной моче, определяемого по методу Иттриха, в модификации

C.Д.Булиенко и соавт. /1973/.

Кольпоцитологические исследования проводились по методу Шорра Л. и соавт. /1975/.

Запись кардиотокограмм проводилась с помощью кардиотоко-графа фирмы " В1оте<11са " /Италия/. Длительность обследования составляла 30 минут при скорости движения ленты 1см/мин. Состоя-

ние новорожденных после рождения оценивали по шкале Ангар, а также по показателям физического развития и течения раннего неона-тального периода.

Полученные данные обработаны методом вариационной статис-. тики с вычислением средних величин и ошибки /М ± м/, критерия Фишера - Стьпдента и показателя достоверности различий /И.Т.Ра-кицкий, 1973; В.Б.Урбах, 1978/.

Проводился корреляционный анализ клинико-лабораторных исследований. Функциональная связь признаков определялась коэффициентом корреляции и средней ошибкой коэффициента корреляции /Л.С.Каминский, 1964; С.А.Данилов, 1985/.

- Результаты исследований и их обсуждение.

Результаты проведенных исследований показали, что внутриутробная задержка развития плода у больных акушерской и эвстра-генитальной Патологией встречалась в среднем в 15,8 - 3,27% случаев. В структуре частоты ВЗРП важное место занимали угроза прерывания беременности /23,1 - 4,2%/, гестозы /30,5 ± 4,6% /, хронические заболевания печени и желчных путей /17,6 ± 3,8% /, гипертоническая болезнь /21,0 ± 4,07%/, приобретенные /18,0 ± 3,84% / и врожденные /17,5 ± 3,8% / пороки сердца, а также эндокринные заболевания /11,7 - 3,21% /.

При комплексном обследовании 126 женщин с ВЗРП основной группы, установлено, что большинство женщин / 61% / были в возрасте 30 лет и старше, что согласуется в данными М.М.Мельникова и соавт. /1988/.

Гипотрофия плода чаще встречалась у женщин низкого роста /. в 25,0 ± 3,8% против 11,5 ± 2,5% случаев у женщин контрольной группы, Р <' 0,05/. '

Средняя прибавка массы тела при беременности у таких больных составляла 7,9 ± 0,8 кг против 11,3 - 0,8 кг у женщин конт-

рольной группы /Р < 0,06/.

Отягощенный акушерский анамнез отмечался более,чем у половины женцин основной группы. Перинатальная смертность в анамнезе у таких больных составляла 200$о.

Угроза прерывания настоящей беременности отмечалась у подавляющего большинства больных /64,1 ± 5,55? / и только у 9 женщин /8,5 ± 2,4$ / контрольной группы /Р < 0,001/.

Следовательно, тяжелых соматических заболеваний среди обследованных не отмечалось, а ВЗРП у большинства больных можно было объяснить угрозой прерывания беременности.

При изучении белкового обмена в системе мать-плод установлено следующее. В динамике физиологически протекающей беременности у здоровых женщин содержание общего белка и альбуминов в сыворотке крови снижалось, что подтверждается данными литературы /Г.В.Крылова и соавт., 1987; И.С.Смиян и соавт., 1987; П.И.Цапок, 1989; К1гЬу Б.,19В8|Кивп1ег д-.,19аб|М1с111Ш.О.,"!9еа/.

У больных с ВЗРП в сыворотке крови во П и III триметре беременности содержание общего белка и альбуминов было достоверно ниже, чем у здоровых беременных контрольной группы. Содержание альбуминов составляло 45,6 ± 0,3 от.% против 52,3 ± 0,5 отн.% у женщин контрольной группы /Р < 0,001/.

Аналогичные изменения выяснялись в околоплодных водах ви пуповинной крови плода.

При гипотрофии плода содержание общего белка в околопдод-ных водах составляло 2,13 ± 0,11 г/л против 3,8 1 0,12 г/л у женщин контрольной группы /Р < 0,001/. Количество альбуминов равнялось 40,48 ± 0,18 от.% против 49,16 ± 0,4 отн.$ у плодов контрольной группы /Р < 0,001/. Эти данные указывали на нарушение белкового обмена в системе мать-плод при развитии ВЗРП. Нарушения белкового обмена у больных с ВЗРП подтверждались данными

- Ю -

по изучению аминокислотного спектра сыворотки крови.

При физиологически протекающей беременности в сыворотке крови матери /в 28-32 недели/ снижалось содержание лейцина,изо-лейцина, лизина, серина, аргинина и тирозина /? С 0,001/. К сроку родов содержание указанных аминокислот восстанавливалось до исходного уровня. Эти данные.указывали на то, что в период максимального роста матки и плода содержание незаменимых аминокислот снижалось /Сив£а£аоп А. вЪ в1.,1987|У111аг й., 1988/.

У беременных с ВЗРП отмечались выраженные сдвиги аминокислотного спектра сыворотки крови. При этом снижение уровня отдельных незаменимых аминокислот /лейцин, изолейцин, фенилаланин, валин, метионин/ достигало более 50%. В сыворотке крови отмечался дисбаланс ароматических аминокислот, что приводило к повышению коэффициента тирозин/финилаланин /Р / 0,05/. Изменения концентрации ароматических аминокислот можно объяснить снижением активности аминотрансфераз и нарушением гидроксилирования фени-лаланина в тирозин.

Известно, что снижение концентрации аминокислот в сыворотке крови матери может приводить к нарушению их доставки плоду /И.К.Акимова, 1981/.

У женщин контрольной группы с увеличением срока гестации в сыворотке крови плода повышалось содержание таких незаменимых аминокислот, как триптофан /Р 0,001/, лейцин /Р ^ 0,001/, • изолейцин /Р ^ 0,001/, а также необходимых для его развития таких аминокислот как цистеин, гистидин и тирозин / Р < 0,001/. При гипотрофии плода в аналогичные сроки беременности отмечалось снижение концентрации следующих аминокислот: триптофан, тирозин, лейцин, изолейцин, валин.

- п _

Снижение содержания незаменимых аминокислот в сыворотке крови плодов могло свидетельствовать о недостаточном их поступлении из крови матери. При этом установлена прямая корреляционная зависимость высокой тесноты связи / г = + 0,686 / между уровнями их в сыворотке крови матери и плода.

На развитие первичной плацентарной недостаточности у больных с угрозой прерывания беременности при ВЗРП указывали данные по изучению содержания в сыворотке крови трофобласгического В^--гликопротеина /ГБГ/, кольпоцитологические исследования и показатели экскреции эстриола.

При нормально протекающей беременности уровень ТБГ повышался с 0,015 ± 0,001. г/л в I триместре до 0,042 ± 0,002 г/л во П/Р 0,01/ и 0,123 - 0,002 г/л /Р < 0,001/ в Ш.триместрах беременности.

При ВЗРП содержание ТБГ в сыворотке крови матери было значительно ниже и составляло 0,008 - Л,001 г/л /Р ^ 0,01/, 0,021 - 0,001 г/л /Р г 0,001/ и 0,044 - 0,003 г/л /? <; 0,01/ соответственно в I, П, Ш триместрах беременности и указывало на формирование первичной плацентарной недостаточности у таких больных.

Значительное снижение содержания ТБГ в сыворотке крови отмечалось при степени выраженности ВЗРП /Р <' 0,001/. Снижение содержания ТБГ в сыворотке указывало на наличие плацентарной недостаточности. Результаты исследований подтверждаются данными литературы /Р.В.Петров и соавт., 1986; Д.Д.Петрунин и соавт., 1988; С.П.Толкач, 1988/. . •

За развитие фето-плацентарной недостаточности у таких больных указывали низкие уровни экскреции эстриола и данные кольпо-цитологических исследований. Так у женщин основной группы в Ш триместре беременности остриола в моче составляло 27,32 ^ 2,38

ммоль/л против 58,76 ± 3,02 ммоль/л у женщин контрольной группы /Р 0,001/.

Патологические типы вагинальных мазков выявлялись у 90$ беременных с ВЗРП.

Нарушение материнско-плодовых взаимоотношений при ВЗРП у больных с угрозой прерывания беременности диктовало необходимость проведения мероприятий, направленных на стимуляцию функциональной активности фето-плацентарного комплекса, начиная с ранних сроков беременности.

Согласно современным данньм, профилактика и лечение ВЗРП включают мероприятия, направленные на лечение основного заболевания матери, лечебное питание, наряду с терапией по нормализации маточно-плацентарного кровообращения и обменных процессов в системе мать-плод /И.П.Иванов, 1982; Г.М.Савельева и соавт., 1985, 1989; А.А.Закревский, 1989; Е.Г.Михайленко и соарт., 1988; 11окв N. еЬ в1., 19871К1ГЫ л., 198В/. Поэтому при лечении беременных с ВЗРП использовалась специальная диета, разработанная в Киевском НИИ педиатрии, акушерства и гинекологии /А.А.Закревский, 1989/ и продукт лечебного питания "Антигипок-син". С целью улучшения маточно-плацентарного кровообращения попоказаниям внутривенно вводился эуфиляин 2,4% - 10 мл или партуссистен /В.А.Клейн, 1987/, или компламин №. Ф.Федорова, 1982 / или сигетин /М.Л.Гармашева и соавт., 1987/.

Для нормализации реологических свойств крови и микроциркуляции в плаценте использовался курантил /Г.М.Савельева и соавт.-1986/, трентал /Е.Т.Михайленко и соавт., 1936/ и гепарин /М.Ы. Вартанян, 1984; Мол М., 1982/. При лечении ВЗРП назначали инфу-зии глюкозы 10$~200 мл в комплексе с витаминами группы В и С /И.И.Иванов, 1982; Г.М.Савельева и соавт., 1985/. По показаниям в комплексную ^ерапив включали прогестерон, туринал и витамин Е.

В комплексной терапии ВЗРП беременным проводилось частичное парентеральное питание путем внутривенного введения комплекса аминокислот в.виде препарата Альвезин-нео / 6% -250 мл / вместе с глюкозой 5% - 200 мл. Параллельно внутримышечно вводили тиамин хлорид Щ - 2,0 мл и пиридоксин 55? -2 мл, стимулирующие активность трансаминаз. /Р.М.Гланц, 1984/. Внутривенно вводили препарат эссенциале - 5 мл.

Комплексное лечение проводилось в течение 14 дней в каждом триместре беременности.

Эффективность комплексной' терапии, включающей парентеральное белковое питание изучено у 126 женщин, из них I группа /контрольная/ включала 66 больных, получавших общепринятую терапию. Во П группу /основная/ включено 60 беременных, получавших аналогичное лечение с внутривенным капельным введением препарата альвезин-нео. При распределении больных на группы соблюдался принцип рондомизации.

Комплексная терапия проводилась в 8-12, 18-20, 28-30 и 35-37 недель беременности. До лечения показатели белкового обмена у беременных контрольной и основной группы существенно не отличались.

Комплексная терапия беременных оказала благоприятное влияние на показатели белкового обмена материнского организма и плода.

В динамике лечения содержание общего белка в сыворотке крови повышалось у женщин обеих групп. Вместе с тем, после лечения содержание общего белка в сыворотке крови беременных основной группы было значительно выше и составляло 73,25 - 0,72 г/л против 66,01 - 0,64 г/л у женщин контрольной группы /Р 0,001/. Под влиянием проводимого белкового питания значительно повьппа-

лось содержание альбуминов в сыворотке крови. У больных контрольной группы содержание альбуминов в околоплодных водах составляло 1,01 ± 0,03 г/л против 2,42 ± 0,31 г/л у женщин основной группы /Р < 0,05/. Параллельно увеличивалось содержание общего белка и альбуминов у новорожденных от матерей основной группы.

Нормализацию белкового обмена материнского организма и плода и окно объяснить оптимальным поступлением в организм беременных пластического материала в виде аминокислот. Под влиянием комплексной терапии в сыворотке крови беременных основной группы повышалось содержание таких незаменимых аминокислот, как ва-лин, лизин, лейцин, иэолейцин, триптофан, метионин, фенилаланин, треонин. У женцин контрольной группы, получавших тривиальное лечение, возростало только содержание изолейцина, триптофана и ва-■ лица. У больных основной группы происходило снижение коэффциен-та Кр характеризующего возрастание активности перехода фенила-■ланина.в тирозин, что важно для роста и развития плода. Воснов-ной группе происходило также повышение коэффициента %/Р< 0,05/, отражающего соотношение ароматических аминокислот к аминокислотам с разветвленной цепью, что указывало на улучшение белкового обмена и метаболизма аминокислот. Под влиянием проводимого комплексного лечения достоверно коэффициенту отражающий соотношение незаменимых к заменимым аминокислотам и указывающий на ликвидацию дисаминоацидемии у беременных группы /Р < 0,001/.

>Следовательно, под влиянием комплексной терапии, включающей-парентеральное питание, происходила нормализация аминокислотного спектра сыворотки крови у плодов, что ысгло оказать стимулирующее влияние на синтез белка и развитие новорожденного.

• Изучение функциональной активности фето-плацентарного комплекса показалц, что под влиянием парентерального белкового питания увеличилось содержание ТБГ в сыворотке крови.

Так, уровень ТБГ после лечения у беременных основной группы в Ш триместре составлял 0,102 ± 0,005 г/л против 0,072 ± 0,006 г/л у женщин контрольной группы /Р < 0,001/. Нак известно,

повышение уровня белковых гормонов плаценты сопровождается улучшением транспортно-трофической функции плацентарного комплекса, что подтверждалось данными экстреции эстриола.

Содержание эстриола в моче у женщин основной группы после лечения составляло 54,89 ± 1,22 мл/сутки против 44,22 ± 0,98 мл/ сутки у женщин контрольной группы /Р 0,001/.

Проводимая терапия у женщин основной группы способствовала выравниванию показателей кольпоцитограмм, что выражалось в снижении индексов ацидофилии /Р <0,05/ и кариопикноза /Р <0,05/.

На улучшение состояния внутриутробного плода указывали данные кардиотокографических исследований. У плодов основной группы после лечения происхбдило снижение БЧСС /Р < 0,05/, увеличение амплитуды мгновенных осцилляций /Р ( 0,05/ и уменьшалось количество децелераций /Р< 0,001/, их глубина и продолжительность. При этом, темпы роста ультразвуковых фетометричес-ких показателей повышалось более значительно, чем у плодов контрольной группы /Р < 0,05/.

На лучшее развитие плода указывали данные *ечения беременности, родов и состояние новорожденных.

У женщин, получивших комплексную терапию в критические сроки беременности реже встречались поздние токсикозы /11,7 -2,8$ у женщин основной группы и 23,9 - 3,1$ у больных контрольной группы, Р < 0,05/, прёждевременные роды /5,0 ± 1,6$ и 11,7 ± 2,8$, Р с 0,05/ и антенатальная гибель плода /3,4 - 0,3$ и 16,6 ± 2,0$, Р / 0,001/.

В родах снижалась частота несвоевременного излития околоплодных вод /Р < 0,05/, угрожающей асфиксии плода /Р С 0,05/, а также оперативных вмешательств и пособий /Р С 0,001/.

Состояние новорожденных у женщин основной группы было значительно лучше, чем у больных контрольной группы.

Удовлетворительное состоотие при рождении у женщин основной группы отмечалось в 80,7 ± 4,2$ случаев против 52,0 ± 3,3$ у женщин контрольной группы /Р < 0,05/.

Гипотрофия при рождении диагностирована у 16 новорожденных /32,0 ± 2,4%/ контрольной группы и у 6 детей /10,5 ± 1.256/ основной группы /Р <.0,001/.

Следовательно, под влиянием комплексной терапии ВЗРП частота гипотрофии новорожденных уменьшалась более, чем в 2,5 раза.

Средняя масса доношенных детей контрольной группы составляла 2802,0 ± 61,0 г против 3120 ± 56,2 г у детей, основной группы /Р < 0,05/.-

Ранней неонатальной смертности среди обследованных новорожденных не отмечалось. Комплексная терапия ВЗРП приводила к снижению перинатальной смертности с 166,0 ± 20£о до 34,0 ± З.ОДо /Р < 0,001/.

Следовательно, комплексная терапия ВЗРП, включающая парентеральное белковое питание, оказала благоприятное влияние на течение беременности и родов, что приводило к снижению перинатальной патологии и позволяет рекомендовать ее для внедрения в практику здравоохранения.

выводы

1. В структуре внутриутробной задержки развития плода среди больных с акушерской и экстрагенитальной патологией важное место занимает угроза прерывания беременности /23,0 ± 4,2%/, гестозы /30,5 * 4,б%/, хронические заболевания печени и желчных путей /17,6 - 3,8%/, гипертоническая болезнь /21,0 ± 4,07%/, приобретенные /18,0 ± 3,8%/ и врожденные /16,5 - 3,8%/ пороки сердца, эндокринные заболевания /11,7 ± 3,2%/.

2. У больных с угрозой прерывания беременности не редко развивается первичная плацентарная недостаточность, о чем свидетельствует снижение уровня трофобластического В| -гликопро-теина в сыворотке крови, начиная с ранних сроков гестации и выраженные нарушения белкового обмена в системе мать-плод, что может явиться одной из непосредственных причин задержки, развития внутриутробного плода /ВЗРП/ и высокой перинатальной смертности.

3. Наличие фето-плацентарной недостаточности при ВЗРП подтверждается низким уровнем трофобластического В^ -гликопротеина в сыворотке крови, показателями экскреции эстриола в динамике беременности, а также данными кольпоцитологических и

- кардиотокографических исследований.

4. При задержке развития внутриутробного плода отмечается дисбаланс аминокислотного спектра в сыворотке крови беременных,

в околоплодных водах и пуповинной крови новорожденных, характеризующийся низким уровнем незаменимых аминокислот /лизин, лейцин, изолейцин, валин, триптофан, фенилаланин/, что наряду - со снижением содержания общего белка и диспротеинемией указывает на нарушение материнско-плодовых взаимоотношений и диктует необходимость коррекции выявленных сдвигов. '

5. Комплексная терапия задержки развития плода, включающая продукт лечебного питания "Антигипоксин" и парентеральное белковое питание, способствует стимуляции функциональной активности фето-плацентарного комплекса и нормализации белкового обмена в системе мать-плод.

6. Включение в комплексную терапию беременных специального лечебного питания оказывает благоприятное влияние на развитие плода, состояние новорожденных и приводит к снижению материнской и перинатальной патологии, что позволяет рекомендовать ее в практику здравоохранения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использовать определение показателей уровня трофобластичес-кого BJ -гликопротеина ДБГ/, акскреции астриола и кольпоци-тологических данных для прогноза и контроля за лечением задержки развития плода у больных с угрозой прерывания беременности. На возможность развития гипотрофии плода в I триместре беременности указывает снижение содержания ТБГ в сыворотке крови беременных /менее 0,008 ± 0,001 г/л /.

2. Включать в комплексную терапию беременных с задержкой разви-.тия плода продукт лечебного питания "Антигипоксин" /по I столовой ложке 3 раза в день /, парентеральное белковое питание . /альвезин-нео 6$ - 250 мл внутривенно/ и эссенциале /б мл -

внутривенно/. Лечение проводить в течение 14 дней в кадом триместру беременности в критические периоды развития плода. Комплексная терапия с использованием рекомендованного лечебного питания способствует снижению материнской и перинатальной патологии при ВЗРП;

Список работ, опубликованных по материалам'диссертации.

1. Интенсивная терапия плода и новорожденного при гипертонической болезни у беременных. // Интенсивная терапия в акушерстве и гинекологии. -Ашхабад. -1988. -С.99-101 ДЗоавт.: Г.К. Знаменская/.

2. Роль лечебного питания в комплексной терапии гипотрофии внутриутробного плода при некоторых видах экстрагенитальной патологии беременных //Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: Тезисы докладов X конференции молодых ученых-медиков Украинской ССР. -Винница, 1989. -С.145.

3. Влияние комплексной терапии беременных с гипертонической болезнью, включающий продукт "Апрессол" на течение раннего неонатального периода у новорожденных. //Антенатальная охрана плода и пути снижения перинатальной смертности. Тезисы докладов пленума правления научного общества акуиеров-гинекологов Украинской ССР. -Тернополь, 1989, -С.33-35. /A.A. Зак-ревский, С.А.Пап, Г.К.Знаменская/.

4. Комплексная терапия синдрома задержки развития, внутриутробного плода. Вопросы перинатологии. //Тезисы УП сьезда акушеров-гинекологов Узбекистана. -1990. -С.59. /Соавт.: Г.К.Знаменская/.

5. Профилактика и лечение внутриутробной задержки развития плода при гипертонии беременных женщин //Шестой конгресс Европейской ассоциации акушеров-гинекологов. -М. -1991. -С.192. /Соавт.: А.А.Закревский, Л.И.Тутченко, Я.С.Мамоладзе/.