Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Роль биоповеденческой терапии в комплексном лечении синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава

На правах рукописи

БЕРДИЕВ АНДРЕЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

РОЛЬ БИОПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ СИНДРОМА ДИСФУНКЦИИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

14.00.21 - стоматология 14.00.13 - нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2002

Работа выполнена на кафедре нервных болезней и нейростоматологии с курсом психосоматики Института повышения квалификации Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ

Научные руководители:

Научный консультант;

Доктор медицинских наук, профессор А.Я. ВЯЗЬМИН

Доктор медицинских наук, профессор М.Н. ПУЗИН

Кандидат медицинских наук

О.С. ШУБИНА

Официальные оппоненты:

Академик, доктор медицинских наук, профессор Т.А. СИВУХА

Доктор медицинских наук, профессор И.А. ШУГАЙЛОВ

Ведущая организация: Московский Государственный медико-

стоматологический Университет

Защита состоится « | 0 » февраля 2002 года в часов на заседании диссертационного совета д.208.120.01 при Институте повышения квалификации Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ (123182, Москва, Волоколамское шоссе, 30).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института повышения квалификации Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ (123182, Москва, Волоколамское шоссе, 30).

Автореферат диссертации разослан « » ЦЦлЬцрЯ 2002года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор В.М. КИТАЕВ

Р Ь (с 5~ . & 3 У ; о

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Синдром дисфункции височно-шжнечелюстного сустава (ВНЧС) - одно из наиболее часто зстречающихся патологических состояний зубочелюстно-лицевой системы. Отдельные его проявления обнаруживаются у взрослого населения довольно часто, по оценке некоторых авторов в 70-80% случаев (Егоров П.М., Карапетян И.С., 1986; Рабухина Н.А. с со-штр., 1995; Петросов Ю.А. с соавтр., 1996; Хватова В.А., 1997; khiffman E.L. et al., 1990; Lieberman J.M., 1992).

В основе данного расстройства лежит временное или длительное нарушение нормальной позиции внутрисуставных элементов, в частности диска. Наиболее часто встречающимися симптомами являются: 1) боли в жевательных мышцах, при движениях нижней челюсти; 2) боли в структурах, которые связаны с височно-нижнечелюстным суставом; 3) ограничение диапазона подвижности челюсти; 4) щелканье -ши "запирание" сустава (Потапов В.П., 1987,1988; Семенченко Г.И., [988; Вязьмин А.Я., 1999; Nickerson JW et al.,1982; Christensen L.V. et il, 1996; Cholitgul W. et al, 1997; Sato S et al, 1997; Adame C.G. et al., [998; Augthun M. et al., 1998 и др.).

Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава сопровождается шцевыми, головными болями, а также нередко болевыми ощущениями j шейном отделе позвоночника, болью и шумом в ушах, головокружением. Длительно существующая патология может привести к разрушению и патологической подвижности зубов, быстрому стиранию эмали соронок, а также к разрушению суставного диска или других элементов шсочно-нижнечелюстного сочленения, гипертрофии или истончению кевательных мышц (Дунаевская Н.Н. с соавтр., 1989; Гречко В.Е., 1990; Сарлов В.А., 1991; Nemcovsky С.Е. et al., 1995; Wright E.F., Gullickson D.C., [996; Lilly G.E., 1998).

Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава представляет ;обой заболевание многофакторной этиологии, требующее мультидис-щплинарного подхода к его лечению, подключения к его коррекции )рачей разных специальностей.

Важную роль в этиологии и лечении этого заболевания играют эмоциональные, когнитивные, поведенческие нарушения и личностные характеристики пациентов. В связи с этим, оптимальным терапевтическим подходом при лечении синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава является биоповеденческая терапия, объединяющая в себе разные клинические подходы (Crocket D.J. et al., 1986; Flor H., Birbaumer N., 1993; Schwartz M., 1995). Биоповеденческие технологии - испытанные и безопасные методы, делающие акцент на активном вовлечении в процесс терапии самого больного, развивающие саморегуляцию и самоконтроль не только болевых расстройств, но v. когнитивных функций. Особенно большие надежды врачи-стоматологи, невропатологи, связанные с патологией височно-нижнечелюстного сустава, возлагают на метод биоуправления, базирующийся на принципе биологической обратной связи, как основного компонента биоповеденческой программы лечения височно-нижнечелюстных расстройств Клинический потенциал этих технологий высок, что подтверждается данными многочисленных исследований, проводимых во всем мире. Эти методы позволяют поддерживать высокий уровень психосоциального функционирования пациентов даже при условии неполной редукции болезненной симптоматики. Однако возможности биоповеденческой терапии и, i частности, методологии биоуправления в стоматологической практике изучены далеко не полностью и требуют дальнейшего исследования.

Цель настоящего исследования. Разработка методов биоповеденческой терапии при комплексном лечении дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

Задачи исследования:

1. Провести стоматологическое, неврологическое, психологическое обследование больных с синдромом дисфункции височно нижнечелюстного сустава.

2. Сравнить эффективность лечения у больных, прошедши; курс биоповеденческой терапии и курс компьютерного биоуправления ассоциированного с биоповеденческой терапией.

3. Изучить отдаленные результаты (спустя 3 месяца после окончания курса лечения) предложенного комплекса терапии.

4. Исследовать динамику психофизиологических показателей в режиме биоуправления.

Научная новизна исследования

Впервые установлено, что у 25% больных с дисфункцией ВНЧС отмечаются выраженные аффективные расстройства, алекситимия, снижение психической активности и общего самочувствия.

Впервые показана клиническая эффективность биоповеденческого подхода в комплексной терапии синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

Выявлено, что включение метода биоуправления по электро-миограмме в комплексную терапию больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава позволяет повысить эффективность проводимого лечения и индуцировать стойкое клиническое улучшение.

Практическая значимость исследования

Разработан безлекарственный лечебный подход к терапии дисфункции ВНЧС, что представляет практическую ценность для стоматологической практики.

Показано, что метод биоуправления является эффективным средством борьбы с состояниям психоэмоционального напряжения, методом выбора при лечении и профилактике психосоматических расстройств, к которым относится и дисфункция ВНЧС.

В ходе проведенного исследования выработаны критерии подхода к лечению методом биоуправления различных контингентов больных с дисфункцией ВНЧС на основе количественной динамики «степени управляемости» физиологических характеристик.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработанная биоповеденческая лечебно-реабилитационная программа является эффективным безлекарственным методом терапии, направленным сразу на несколько патогенетических звеньев данного расстройства.

2. Методы и средства биоуправления применимы при лечении синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и позволяют интенсифицировать лечебный процесс, индуцируя стойкое клиническое улучшение, выявленное при краткосрочном катамнестиче-ском исследовании.

3. Технология биоуправления (БОС-тренинг) позволяет проводить мониторинг состояния больных в ходе терапии по степени напряженности мышц, вовлеченных в болезненный процесс.

Апробация работы

Диссертация апробирована на заседании кафедры неврологии и нейростоматологии Института повышения квалификации Федерального Управления медикобиологических и экстремальных проблем при МЗ РФ.

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 3 работы.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Диссертация изложена на листах машинописного текста, иллюстрирована таблицами и рисунками. Библиографический указатель включает 115 источников, в том числе отечественных - 31, зарубежных - 84.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1. Материал, методы исследования и лечения

В исследовании приняли участие 64 человека с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава в возрастном диапазоне от 34 цо 76 лет (средний возраст 55,7 лет). Среди них было 54 женщины и 10 мужчин. Длительность заболевания составляла не менее 3-х месяцев.

Группа контроля состояла из 52 здоровых лиц и была эквивалентна по возрасту и половому составу основной группе.

Таблица 1

Распределение исследуемых больных по возрасту и полу

Возраст больных в годах

Группы До 40 41-50 51-60 Старше 60 ВСЕГО

Абс % Абс % Абс % Абс % Абс %

Основная группа: Женщины Мужчины 29 1 53,7 10 10 2 18,6 20 6 2 11 20 9 5 16,7 50 54 10 100 100

Контрольная группа: Женщины Мужчины 23 1 54,8 10 8 1 19,0 10 4 2 9,5 20 7 6 16,7 60 42 10 100 100

Как видно из таблицы 1, в основной группе преобладали пациенты женского пола молодого возраста (до 40 лет), что отражает общую тенденцию в распространенности синдрома дисфункции височно-тажнечелюстного сустава.

Методы исследования. Обследование больных проводили согласно комплексной программе, предложенной А.Я.Вязьминым (1999).

На первом этапе осуществлялась общая оценка состояния. Для исключение другой патологии назначались консультации терапевта, тевропатолога, отоларинголога, психотерапевта.

Стоматологическое обследование

Сбор анамнеза и жалобы: При выявления жалоб больного особое внимание обращалось на локализацию, причины, время появления первых симптомов, их длительность, мимику пациента, выражение глаз, степень сжатия челюстей, привычку выдвигать вперед нижнюю челюсть. Выяснялись факторы, ухудшающие или облегчающие состояние больного, наличие вредных привычек, бруксизма, характер питания, психоэмоцинальное и общее состояние больного.

Осмотр: Проводился осмотр кожных покровов, при этом обращалось внимание на припухлость и гиперемию кожи в области ВНЧС, наличие рубцовых изменений, что позволяло судить о перенесенных операциях, травмах, а также о наличии воспалительных явлений в данной области. Определялась высота нижнего отдела лица в положении центральной окклюзии и сравнивалась с высотой нижней челюсти в положении физиологического покоя, особенно при наличии у больных различных конструкций зубных протезов, так они создают в полости рта новые окклюзионные взаимоотношения и изменяют пространственное положение нижней челюсти.

Пальпация: Проводилась пальпация сустава, триггерных точек, расположенных в мышцах лица и шеи, мест выхода тройничного нерва и лимфатических узлов.

Определялся объем и характер движений нижней челюсти, осматривались ткани и органы полости рта. При необходимости использовались параклинические методы диагностики (рентгенография, орто-пантомография, артрография). Выявлялись дефекты зубных рядов, заболевания зубов, слизистой оболочки, костных и мягких тканей лица.

Для выявления эластичности суставных элементов применяясь проба А.Gerber (1970). Затем проводилась пальпация головки нижней челюсти снаружи и со стороны слухового прохода в покое и при движении нижней челюсти.

Неврологическое обследование заключалось в изучении ней-ромоторного аппарата челюстно-лицевой области, которое включало определение объема активных движений в ВНЧС и степени напряжения жевательных мышц, исследование поверхностных видов чувствительности (болевой, тактильной) по общепринятой схеме.

У всех больных изучалась электромиографическая активность жевательных мышц с помощью БОСЛАБ до начала лечения, в середине и в конце курса, а также у 21 из 64 больных через 3 месяца после окончания курса лечения.

Психологическое исследование. Для определения степени выраженности депрессии использовалась шкала депрессии Бэка. Обследуемому пациенту предлагался опросник с утверждениями и возможными вариантами ответов на них. При этом каждому из ответов давалась балльная оценка. Обработка результатов заключалась в суммировании баллов и сравнении полученной суммы с предлагаемыми диагностическими критериями.

Для определения уровня алекситимии (эмоциональной невыразительности) использовали Торонтскую шкалу алекситимии.

Теоретическое распределение результатов возможно от 26 до 130 баллов. Алекситимический тип личности выявлялся при 74 баллах по данной шкале, неалекситимический тип - при 62 баллах и ниже.

Исследование уровня тревожности проводили с помощью шкалы реактивной и личностной тревожности, разработанной Ч.Спилбергером.

Эта шкала (опросник) состояла из 40 вопросов-суждений, из которых 20 - для измерения состояния реактивной тревожности и 20 - для оценки личностной тревоги. Интерпретация результатов проводилась на основании того, что итоговый показатель каждой из подшкал может находиться в диапазоне от 20 до 80 баллов.

Кроме того, состояние эмоциональной сферы больных оценивалось с помощью теста дифференцированной самооценки функционального состояния «САН» (самочувствие, активность, настроение).

Методы лечения. Всем больным проводилось комплексное лечение, включающее на первом этапе ортопедические методы, направленные на нормализацию окклюзионных взаимоотношений зубов 'избирательное пришлифовывание зубов, изготовление временных и постоянных окклюзионных шин и протезов, ортодонтические аппараты и трейнеры) и восстановление функционального состояния жевательных мышц (физиотерапия, массаж). На втором этапе всем больным проводилась биоповеденческая терапия, состоящая из аутогенной

тренировки, музыкотерапии, рациональной и когнитивной психотерапии. У 40 из 64 больных биоповеденческая терапия проводилась в комплексе с электромиографическим тренингом.

Сеансы БОС-тренинга проводились на базе аппаратно-программного компьютерного комплекса БОСЛАБ. В процессе сеанса с помощью трех миографических электродов (двух активных и одного референтного) мониторировалось напряжение мышц лба, косвенно отражающее степень психоэмоционального напряжения. В процессе регистрации миограммы электроды фиксировались в линию, приблизительно посередине лба пациента в четко определенной последовательности - активный, референтный, активный.

Обучение саморегуляции считалось успешным, если пациент в течение одного сеанса снижал уровень ЭМГ не менее, чем на 0,6 мв и за курс лечения граница этого параметра достигала 1,1 ту и ниже.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакета статистических программ 81аЙ5йса 4.5. Использовались сравнительный, однофакторный дисперсионный и корреляционные анализы, попарные сравнения средних значений с определением критерия Стьюдента (уровень значимости р < 0,05 и р < 0,001).

2. Результаты исследования и их обсуждение

2.1. Результаты стоматологического обследования

Клинические симптомы, выявленные при стоматологическом обследовании пациентов, включенных в исследование, мы разделили на несколько групп: 1) суставные симптомы - боль, звуковые явления (щелчки, хруст, треск), ограничение открывания рта, неравномерные экскурсии и вывихи головок, блокирование сустава, отклонение нижней челюсти в стороны при открывании рта, которые определены у 62 (96,9%) из 64-больных; 2) мышечные и лицевые симптомы - боль в жевательных, мимических мышцах, а также в мышцах шеи и плечевого пояса, дневное и ночное сжатие зубов, безпищевое жевание, асимметрия лица, возникающая при переохлаждении, напряженное состояние лицевой мускулатуры, частые головные боли, выявляемые у всех 64 больных; 3) глазные симптомы - покраснение глазных яблок, мелькание мушек перед глазами, обнаруженные у 5 (7,8%) из 64

больных; 4) окклюзионные симптомы - нарушение стираемости эмали, деформации и аномалии зубочелюстной системы, дефекты зубных рядов, изменение высоты нижнего отдела лица, выявленные у 35 (54,7%) из 64 больных; 5) лормандибулярные симптомы - звон в ушах, ощущение «наполненности водой», нарушение слуха с одной или с двух сторон, зуд в наружном слуховом проходе, часто возникающие отиты, шум в ушах при изменении атмосферного давления, появление заложенности ушей при изменении положения головы с одновременным появлением неприятных ощущений в глазах, изменение голоса, его охриплость, изменение голоса, першение в горле, частые ангины, которые обнаруживались у 15 (23,4%) из 64 больных.

Все больные с дисфункцией ВНЧС в зависимости от тяжести клинического проявления симптомов заболевания (выраженности болевого синдрома, степени ограничения открывания рта, количества мио-фасциальных триггерных точек в жевательных мышцах и др.) были разделены на 3 группы (легкой, средней и тяжелой степени выраженности) (Таблица 2).

Таблица 2

Распределение больных с дисфункцией ВНЧС по степени тяжести клинической картины заболевания

Пол Степень тяжести заболевания Всего

Легкая Средняя Тяжелая

Женщины абс. 16 25 13 54

% 29,6 46,3 24,1 100

Мужчины абс. 3 5 2 10

% 30 50 20 100

Итого абс. 19 30 15 64

% 29,6 46,9 23,4 100

Данные таблицы 2 показывают, что среди обследованных преобладали пациенты со средней степенью тяжести заболевания болевой дисфункции ВНЧС как среди женщин, так и мужчин, которые соответственно составили 46,3% и 50%.

2.2. Результаты неврологического и психологического обследований

Нарушения болевой чувствительности были выявлены у 44 (68,8%) из 64 больных, при этом гипестезия определена у 34 (53,1%) больных и гиперестезия - у 10 (15,6%). У остальных 20 больных изменений болевой чувствительности не выявлено. Незначительное снижение тактильной чувствительности определено у 22 (34,4%) из 64 больных.

Пациентам, включенным в группу исследования, проводили подробное психологическое обследование, включавшее в себя клинико-психологическое консультирование и тестирование с использованием батареи психологических тестов.

При первичной беседе с пациентами обращали внимание на наличие у них эмоциональных нарушений. 15 (23,4%) из 64 больных выглядели подавленными, жаловались на чувство беспомощности и безысходности, тоскливое настроение. У них отмечалась патологическая фиксация на болезненных ощущениях, их с трудом удавалось во время беседы отвлечь от мыслей, связанных с заболеванием. У 20 (31,3%) из 64 больных сузился круг интересов, практически все свободное время они посвящали поискам новых обследований и специалистов, которые могли бы хоть немного облегчить их состояние. Большинство из них тяжело переносили наличие хронического болевого синдрома и те ограничения поведения, которые были вызваны нарушением функции жевания и открывания рта. Многие пациенты испытывали разочарование от предыдущих посещений специалистов различного профиля и, как правило, не верили в успех предлагаемого лечения.

Наиболее выраженные аффективные расстройства наблюдались у лиц пожилого возраста (старше 65 лет). Среди них часто встречались пациенты с тревожным, ажитированным поведением (10 из 14 больных старше 65 лет). Многие из них при беседе плохо осмысливали задаваемые вопросы, забывали о том, что им только что говорилось, стереотипно повторяя одни и те же жалобы и просьбы.

Лица более молодого возраста (до 40 лет), имеющие небольшой стаж заболевания, были более адекватны в оценке своего состояния, проявляли конструктивность в отношении к лечению и собственному поведению.

Частота встречаемости в % психопатологической симптоматики в исследуемой группе больных

Психопатологические проявления Кол-во больных

Абс. %

Двигательная и идеаторная заторможенность 9 14,1

Ажитация, двигательное беспокойство 13 20,3

Чувство безысходности 15 23,4

Расстройство сна 23 35,9

Чувство немотивированной тревоги 17 26,6

Суицидальные мысли и тенденции 2 3,1

Связанные с болезнью ограничения социальных контактов 15 23,4

Сутяжные тенденции 5 7,8

Сужение круга интересов 20 31,3

Истерические проявления, эксплуатация болезненного симптома с целью получения вторичной выгоды 8 12,5

Психорганический синдром 12 18,8

Адекватное конструктивное отношение к болезни и проводимому лечению 20 31,2

Указание на наличие психотравмирующей ситуации, имевшей место на протяжении последних 1,5 лет, встречалось чаще в группе больных, чем в контрольной группе здоровых лиц (Таблица 4). Хроническая психо-травмирующая ситуация отмечалась значительно чаще, чем острый стресс. Из стрессирующих факторов наиболее частыми были проблема безденежья, проблемы с детьми и внутрисемейные конфликты.

Частота встречаемости острых и хронических психотравмирующих факторов среди больных и здоровых лиц

Больные Здоровые лица

Острый стресс 6 (9,4%) 7(13,4%)

Хронический стресс 51 (79,7%) 21 (40,4%)

Отсутствие 7 (10,9%) 24 (46,2%)

ВСЕГО 64(100%) 52 (100%)

Однако нужно отметить, что сами больные редко связывали начало болезни с какой-либо стрессирующей ситуацией, и при беседе старались перевести разговор на тему обсуждения их соматического нездоровья, ссылаясь на то, что с «психикой у них все в порядке». 20 из 64 пациентов проявляли в своем поведении и эмоциональных реакциях черты алекситимии (неспособность вербализовать эмоциональные переживания, слабая способность к дифференцировке чувств, физических ощущений). Это было подтверждено при психологическом тестировании с использованием различных шкал для оценки уровня депрессии, тревожности и алекситимии.

В таблице 5 приведены данные, полученные при комплексном психологическом обследовании пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава и контрольной группы, которую составили 52 практически здоровых человека, не страдающие этим заболеванием.

Как видно из таблицы 5, больные основной группы имели достоверно более высокий уровень депрессии, тревоги и обладали алекси-тимическими характеристиками личности.

При тестировании уровня самооценки психоэмоциапьного состояния показатели настроения, активности и общего самочувствия были выше у здоровых, чем у пациентов с дисфункцией ВНЧС (Таблица 6).

Средние значения (М+БО) степени выраженности депрессии, алекси-тимии и реактивной тревожности у больных с ДВНЧС и здоровых лиц

Шкалы психологического тестирования

Группы исследуемых Степень депрессии Уровень алекситимии Степень реактивной тревожности

Больные с дисфункцией ВНЧС 25,9±3,6 74,5+2,8 48,1+1,3

Здоровые лица 12,2±3,9*** 58,7+3,6** 37,3+1,9**

** - р<0,01 *** -р<0,001 Таблица 6 Средние значения (М+ББ) самооценки функционального состояния по шкале «САН» у больных с дисфункцией ВНЧС и здоровых лиц

Группы Субъективное состояние (САН)

исследуемых лиц Самочувствие Активность Настроение

Больные с дисфункцией ВНЧС 5,08+0,41 3,45+0,55 4,23+0,54

Здоровые 6,36+0,15* 6,05+0,33** 5,13+0,12*

* - р<0,05 **-р<0,01

Таким образом, были получены данные, свидетельствующие о гом, что пациенты, включенные в группу обследования, имели психо-гюгические особенности, отличающие их от здоровых лиц. У них, как при клинической беседе, так и при психологическом тестировании, выявлялось наличие аффективной патологии (тревоги, депрессии), алек-гитимии, снижение психической активности и общего самочувствия. Это послужило обоснованием для включения в комплексную программу лечения больных с дисфункцией ВНЧС биоповеденческой терапии, зключающей психорелаксационную, когнитивную, поведенческую 'биоуправление) методики лечения.

2.3. Результаты биоповеденческой терапии дисфункции ви-сочно-нижнечелюстного сустава

В целях формирования правильной внутренней картины болезни в схему проведения биоповеденческой терапии включались следующие этапы:

1. Подробная информация пациента о нормальной анатомии и физиологии височно-нижнечелюстного сустава и ассоциированных с ним мышц.

2. Демонстрация пациенту данных о физическом состоянии его сустава.

3. Информация о роли стресса и парафункциональной активности в нарушении функции сустава.

4. Информация о том, как назначенное лечение воздействует на обследуемые параметры.

5. Информирование больного о назначенной терапии. Пациенту предлагали для ознакомления брошюры, в которых рассказывается о патологии ВНЧС и о его лечении.

6. В ходе лечения оценивалось понимание больным патогенеза заболевания в начале терапии и на протяжении курса лечения, так как пациент может иметь на разных этапах терапии различные «рабочие модели» понимания болезни.

Пациентам с помощью метода биоуправления демонстрировался эффект воздействия парафункциональной активности на жевательную мускулатуру. При этом пациенту, сидящему перед монитором, электромиографические датчики накладывались на жевательные мышцы (м. masseter). Затем следовала инструкция плотно сжать зубы, произвести несколько жевательных движений и понаблюдать, как кривая электромиограммы на мониторе поднимется кверху. Подобная процедура проводилась для усиления у пациента процессов перцепции мышечного напряжения, связанного со стрессом или парафункциональной активностью, лежащими в основе развития дисфункции ВНЧС.

Следующим этапом биоповеденческой терапии было проведение электромиографического БОС-тренинга по напряжению лобных мышц (m. frontalis). С первых дней проведения программы ежедневно проводились релаксационные процедуры, использовались музыкальные

релаксационные программы, способствующие устранению болезненного спазма жевательных мышц и дисфункции нижней челюсти.

Анализ данных, полученный при проведении курса биоповеденческой терапии, позволил выделить две подгруппы больных: первую, включающую пациентов (40 человек), освоивших метод компьютерного электромиографического биоуправления и продемонстрировавших эффективный тренинг (в этой подгруппе проводилась биоповеденческая терапия (БПТ), ассоциированная с БОС-тренингом (БОС); вторую подгруппу, составленную из пациентов (24 больных), которые не смогли освоить метод либо сразу же отказались от проведения тренинга (в этой подгруппе проводилась БПТ без БОС-тренинга). Причиной отказа эт проведения метода биоуправления, как правило, было разочарование методом, который не приносит быстрых результатов, а также ригидная установка на получение помощи «извне», избегание активного участия з процессе лечения. Этой подгруппе больных проводилась биоповеденческая терапия (аутогенная тренировка, музыкотерапия, рациональная психотерапия, когнитивная психотерапия). В таблице 7 представлен зозрастной и половой состав больных двух лечебных подгрупп.

Таблица 7

Распределение больных двух подгрупп по возрасту и полу

Возраст 1 подгруппа (БПТ+БОС) 2подгруппа (только БПТ) ВСЕГО

в годах Мужчины Женщины Мужчины Женщины

31-40 1 (3,3%) 24 (80%) 0 5(16,7%) 30

41-50 1 (8,3%) 6 (50%) 1 (8,3%) 4 (33,4%) 12

51-65 2 (25%) 3 (37,5%) 0 3 (37,5%) 8

Старше 65 1 (7,1%) 2 (14,3%) 4 (28,6%) 7 (50%) 14

ВСЕГО 5 (7,8%) 35 (54,7%) 5 (7,8%) 19(29,7%) 64

Как видно из таблицы 7, подгруппа больных, освоивших БОС-тренинг (1 подгруппа), состояла преимущественно из молодых пациентов (31-40 лет). Из больных старше 65 лет лишь трое сумели освоить метод БОС-терапии.

Были проанализированы данные миографического тренинга. По каждому зарегистрированному параметру были вычислены средствами БОСЛАБ-а средние величины мышечного напряжения за каждые 2 минуты тренинга. Длительность сеанса Т-ЭМГ тренинга составила 14 минут. Для дальнейшего анализа были выделены базовые (начальные) значения параметров на каждом сеансе и определены максимальные приросты за сеанс, как показатель эффективности тренинга (Рисунок 1), а также их взаимодействия.

т

з

2 1 +

+

н

8 9 10 Нксрсеака

-Базовыйуровень- - - Ммиу^м

В таблице 8 представлены средние значения степени напряжения жевательных мышц (т.таБзегег) в подгруппах больных, полученные при электромиографическом мониторинге мышцы с помощью программно-аппаратного комплекса БОСЛАБ в начале, в середине курс, лечения, по окончании курса лечения и через 3 месяца после его окончания. Средние значения высчитывались за 2 минуты мониторинг« электромиографической активности мышцы в период покоя.

■

Средние значения (М+ББ) в мкв степени напряжения жевательных мышц в течение курса лечения и через 3 месяца после его окончания

Подгруппы больных В начале курса В середине курса В конце курса Через 3 месяца

1 подгруппа (БПТ+БОС) 13,1±1,1 6,7+0,7 ** 1,81+0,2 ** 2,3+ 0,3**

2 подгруппа (БПТ) 12,4+1,05 10,3+0,9 3,4+0,5 4,3+ 0,5

* р< 0,05; ** р < 0,01

Как видно из таблицы 8 в группе больных, освоивших метод зиоуправления, средние значения амплитуды мышечного напряжения в токое были достоверно ниже в середине, конце курса лечения и при сатамнестическом исследовании.

При клиническом исследовании сразу же после окончания курса течения отмечалась положительная динамика в обеих лечебных подгруппах, но у больных, получавших биоповеденченскуго терапию, ассоциированную с БОС-тренингом, улучшение было более значительным Таблица 9).

Психологическое обследование, проведенное пациентам обеих ■рупп после окончания лечения, также показало улучшение психологи-4еского состояния. Больные отмечали появление чувства уверенности в ;ебе, редуцировалось ощущение безысходности, связанное с отсутствие эффекта от проведенного ранее лечения. Чувство беспомощности сменилось появлением оптимизма относительного оценки своего физического состояния. Отмечалось также улучшение показателей по шкалам депрессии и тревоги (Таблица 10).

Катамнестическое исследование, лиц прошедших курс биоповеденческой терапии, проводилось через 3 месяца после окончания лече-1ия. На консультацию пришел 21 пациент из 64, включенных в исследование, из них 13 пациентов, прошедших курс биоуправления.

Оценка клинического состояния больных до и непосредственно после курса лечения

Клинические проявления ДВНС Кол-во больных

До лечения После лечения

1 подгруппа (БПТ+БОС) 2 подгруппа (БПТ) 1 подгруппа (БПТ+БОС) 2 подгруппа (БПТ)

Звуковые явления в ВНЧС (хруст, щелканье, хлопанье) 15(37,5%) 9 (37,5%) 5 (12,5%) 7 (29,2%)

Болевые ощущения в зубо-челгостно-лицевой области 37 (92,5%) 16(66,7%) 13 (32,5%) 13 (54,2%)

Ограничение открывания рта 31 (77,5%) 18(75%) 15 (37,5%) 16 (66,7%)

Головные боли 36 (90%) И (45,8%) 15 (37,5%) 7 (29,2%)

Головокружения 13 (32,5%) 7 (29,2%) 7 (17,5%0 4 (16,7%)

Нарушение функции жевания 29 (72,5%) 13 (54,2%) 9 (22,5%) 5 (20,8%)

Нарушение слуха 7 (17,5%) 2 (8,3%) 3 (7,5%) 1 (4,2%)

Гипертонус жевательных и мимических мышц 33 (82,5%) 19 (79,2%) 4 (10%) 10 (41,6%)

Средние значения показателей уровня депрессии, алекситимии и реактивной тревожности у больных двух лечебных подгрупп до и после курса комплексного лечения

одгруппы шьных Шкалы психологического тестирования

Шкала депрессии Шкала алекситимии Шкала реактивной тревожности

До После До После До После

подгруппа ¡ПТ+БОС) 25,4+3,8 15,2+2,1 ** 74,5+2,9 67,3+2,1 48,1+1,4 35,2+1,1 **

подгруппа ;пт) 24,9+3,6 19,3+3,2 * 73,7+3,1 65,2+3,2 48,9+1,3 41,8+1,2

* р< 0,05; ** р <0,01

Как видно из таблицы 11, анализ данных краткосрочного ка-амнестического исследования позволяет сделать вывод, что в группе юльных, прошедших курс БОС-тренинга, отмечается более стойкая эмиссия. Количество основных жалоб через 3 месяца после оконча-шя лечения в этой группе достоверно меньше, чем в группе больных ¡е прошедших курс биоуправления в рамках биоповеденческой ле-[ебной программы. Пациенты, освоившие метод биоуправления, при :томатологическом осмотре обнаружили более стойкое сохранение линического эффекта. В группе больных, не прошедших БОС-ренинг, отмечалось увеличение количества больных (в процентном сношении) с усилением отдельных проявлений симптоматики дис-)ункции ВНЧС (увеличением гипертонуса жевательных мышц, за-руднением открывания рта, усилением болевых ощущений и др.) Таблица 11).

Оценка клинического состояния больных сразу после окончания курса лечения и через 3 месяца после окончания лечения

Клинические проявления ДВНС Кол-во больных

До лечения После лечения через 3 месяца

1 подгруппа (БПТ+БОС) 40 2 подгруппа (БПТ) 24 1 подгруппа (БПТ+БОС) 13 2 подгруппа (БПТ) 8

Звуковые явления в ВНЧС (хруст, щелканье, хлопанье) 5 (12,5%) 7 (29,2%) 1 (7,7%) 3 (37,5%)

Болевые ощущения в зубочелюстно-лицевой области 13 (32,5%) 13 (54,2%) 5 (38,5%) 6 (75%)

Ограничение открывания рта 15 (37,5%) 16 (66,7%) 5 (38,5%) 6 (75%)

Головные боли 15 (37,5%) 7 (29,2%) 4 (30,7%) 3 (37,5%0

Головокружения 7 (17,5%0 4 (16,7%) 2 (15,4%) 1(12,5%)

Нарушение функции жевания 9 (22,5%) 5 (20,8%) 2(15,4%) 2 (25%)

Нарушение слуха 3 (7,5%) 1 (4,2%) 1 (7,7%) 2 (25%)

Гипертонус жевательных и мимических мышц 4 (10%) 10(41,6%) 1 (7,7%) 5 (62,5%)

Таким образом, биоповеденческая терапия, проведенная пациентам, страдающим синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, позволила добиться улучшения клинического состояния у 51 79,7%) из 64 пролеченных больных. Отмечалась разница клинического >ффекта у больных, прошедших БОС-тренинг и не прошедших БОС-гренинг. Пациенты, освоившие метод биоуправления, при стоматологическом и психологическом обследовании обнаружили более выра-кенную редукцию болезненной симптоматики и степени психоэмоционального напряжения. Данные краткосрочного анамнеза позволили сделать вывод о более стойкой ремисии у больных группы, прошедшей ЮС-тренинг.

выводы

1. Комплексное изучение больных, включающее стоматологическое, неврологическое и нейропсихологическое обследование показало, что у 25% больных с синдромом дисфункции ВНЧС клиническая картина заболевания усугубляется расстройствами в психоэмоциональной сфере.

2. Разработан комплексный мультидисциплинарный подход I лечению синдрома дисфункции ВНЧС, состоящий из методов биоповеденческой терапии и метода биоуправления с обратными связями.

3. Включение разработанной биоповеденческой программы в комплексную терапию синдрома дисфункции височно-нижне-челюстного сустава является эффективным методом коррекцш данного расстройства.

4. В ходе лечебного процесса отмечается положительная дина мика как клинико-стоматологического, так и психологического состоя ния пациентов.

5. Пациенты, освоившие в курсе биоповеденческой лечебно! программы метод компьютерного биоуправления электромиограмме демонстрируют более выраженное клиническое улучшение.

6. Краткосрочное катамнестическое исследование, прове денное через 3 месяца после окончания курса лечения, выявшн более стойкое сохранение клинического эффекта у больных про шедших курс БОС-тренинга.

7. Наблюдаемая в режиме электромиографического биоуправ ления динамика физиологических показателей (электромиограммы коррелирует со степенью клинического улучшения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Биоповеденческая терапия расстройства височно-нижне-гелюстного сустава // Российский стоматологический журнал - 2001 -№ 1. - с. 12-15 (соавт. М.Н.Пузин, О.С.Шубина и др.).

2. Диагностика и лечение болевой дисфункции височно-шжнечелюстного сустава в условиях специализированного ней-юстоматологического кабинета // Российский стоматологический курнал - 2001 - N4. - с. 15-18 (соавт. М.Н.Пузин, В.М.Корнилов, 5.А.Пшепий и др.).

2. Роль биоповеденческой терапии в комплексном лечении ¡индрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава // Россий-:кий стоматологический журнал - 2002 - №2. - с. 14-16 (соавт. Л.Н.Пузин, Р.А.Пшепий, О.С.Шубина и др.).

Актуальность исследования. Синдром дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) - одно из наиболее часто встречающихся патологических состояний зубочелюстно-лицевой системы. Отдельные его проявления обнаруживаются у взрослого населения довольно часто, по оценке некоторых авторов в 70-80% случаев [16,22,25,31,79,103].

В основе данного расстройства лежит временное или длительное нарушение нормальной позиции внутрисуставных элементов, в частности диска. Наиболее часто встречающимися симптомами являются: 1) боли в жевательных мышцах, при движениях нижней челюсти; 2) боли в структурах, которые связаны с височно-нижнечелюстным суставом; 3) ограничение диапазона подвижности челюсти; 4) щелканье или "запирание" сустава [10,23,24,26,32,35,45,47,91,102].

Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава сопровождается лицевыми, головными болями, а также нередко болевыми ощущениями в шейном отделе позвоночника, болью и шумом в ушах, головокружением. Длительно существующая патология может привести к разрушению и патологической подвижности зубов, быстрому стиранию эмали коронок, а также к разрушению суставного диска или других элементов височно-нижнечелюстного сочленения, гипертрофии или истончению жевательных мышц [12,15,17,76,90,112].

Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава представляет собой заболевание многофакторной этиологии, требующее мультидисциплинарного подхода к его лечению, подключения к его коррекции врачей разных специальностей.

Важную роль в этиологии и лечении этого заболевания играют эмоциональные, когнитивные, поведенческие нарушения и личностные характеристики пациентов. В связи с этим, оптимальным терапевтическим подходом при лечении синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава является биоповеденческая терапия, объединяющая в себе разные клинические подходы [48,55,104]. Биоповеденческие технологии - испытанные и безопасные методы, делающие акцент на активном вовлечении в процесс терапии самого больного, развивающие саморегуляцию и самоконтроль не только болевых расстройств, но и когнитивных функций. Особенно большие надежды врачи-стоматологи, невропатологи, связанные с патологией височно-нижнечелюстного сустава, возлагают на метод биоуправления, базирующийся на принципе биологической обратной связи, как основного компонента биоповеденческой программы лечения височно-нижнечелюстных расстройств. Клинический потенциал этих технологий высок, что подтверждается данными многочисленных исследований, проводимых во всем мире. Эти методы позволяют поддерживать высокий уровень психосоциального функционирования пациентов даже при условии неполной редукции болезненной симптоматики. Однако возможности биоповеденческой терапии и, в частности, методологии биоуправления в стоматологической практике изучены далеко не полностью и требуют дальнейшего исследования.

Цель настоящего исследования. Разработка методов биоповеденческой терапии при комплексном лечении дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

Задачи исследования:

1. Провести стоматологическое, неврологическое, психологическое обследование больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

2. Сравнить эффективность лечения у больных, прошедших курс биоповеденческой терапии и курс компьютерного биоуправления, ассоциированного с биоповеденческой терапией.

3. Изучить отдаленные результаты (спустя 3 месяца после окончания курса лечения) предложенного комплекса терапии.

4. Исследовать динамику психофизиологических показателей в режиме биоуправления.

Научная новизна исследования.

Впервые установлено, что у 25% больных с дисфункцией ВНЧС отмечаются выраженные аффективные расстройства, алекситимия, снижение психической активности и общего самочувствия.

Впервые показана клиническая эффективность биоповеденческого подхода в комплексной терапии синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

Установлено, что включение метода биоуправления по электромиограмме в комплексную терапию больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава позволяет повысить эффективность проводимого лечения и индуцировать стойкое клиническое улучшение.

Практическая значимость исследования.

Разработан безлекарственный лечебный подход к терапии дисфункции ВНЧС, что представляет практическую ценность для стоматологической практики.

Показано, что метод биоуправления является эффективным средством борьбы с состояниям психоэмоционального напряжения, методом выбора при лечении и профилактике психосоматических расстройств, к которым относится и дисфункция ВНЧС.

В ходе проведенного исследования выработаны критерии подхода к лечению методом биоуправления различных контингентов больных с дисфункцией ВНЧС на основе количественной динамики «степени управляемости» физиологических характеристик.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Разработанная биоповеденческая лечебно-реабилитационная программа является эффективным безлекарственным методом терапии, направленным сразу на несколько патогенетических звеньев данного расстройства.

2. Методы и средства биоуправления применимы при лечении синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и позволяют интенсифицировать лечебный процесс, индуцируя стойкое клиническое улучшение, выявленное при краткосрочном катамнестическом исследовании.

3. Технология биоуправления (БОС-тренинг) позволяет проводить мониторинг состояния больных в ходе терапии по степени напряженности мышц, вовлеченных в болезненный процесс.

ВЫВОДЫ

1. Комплексное изучение больных, включающее стоматологическое, неврологическое и нейропсихологическое обследование показало, что у 25% больных с синдромом дисфункции ВНЧС клиническая картина заболевания усугубляется расстройствами в психо-эмоциональной сфере.

2. Разработан комплексный мультидисциплинарный подход к лечению синдрома дисфункции ВНЧС, состоящий из методов биоповеденческой терапии и метода биоуправления с обратными связями.

3. Включение разработанной биоповеденческой программы в комплексную терапию синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава является эффективным методом коррекции данного расстройства.

4. В ходе лечебного процесса отмечается положительная динамика как клинико-стоматологического, так и психологического состояния пациентов.

5. Пациенты, освоившие в курсе биоповеденческой лечебной программы метод компьютерного биоуправления электромиограмме, демонстрируют более выраженное клиническое улучшение.

6. Краткосрочное катамнестическое исследование, проведенное через 3 месяца после окончания курса лечения, выявило более стойкое сохранение клинического эффекта у больных прошедших курс БОС-тренинга.

7. Наблюдаемая в режиме электромиографического биоуправления динамика физиологических показателей (электромиограммы) коррелирует со степенью клинического улучшения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексное обследование больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава необходимо включать помимо консультации стоматолога, осмотр невролога и психиатра, что позволяет выработать адекватный терапевтический маршрут для данной группы больных.

2. Использование методов психологической диагностики позволяет правильно оценить психический статус пациента и оценить динамику его состояния в ходе терапии.

3. Методы компьтерного биоуправления должны быть обязательным компонентом любой биоповеденческой программы помощи больным с дисфункцией ВНЧС.