Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Клинико-инструментальная оценка функционального состояния височно-нижнечелюстного сустава у музыкантов, играющих на скрипке

004600730

На правах рукописи

УДК: 616.724:7.071.2:681.817.1/4

Акоев Заур Урузмагович

Клинико-инструментальная оценка функционального состояния височно-нижнечелюстного сустава у музыкантов, играющих на скрипке

14.01.14-«Стоматология»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

8 ДПР 2010

Москва-2010

004600730

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Лебеденко Игорь Юльевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Ибрагимов Танка Ибрагимович.

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Олесова Валентина Николаевна.

Ведущая организация:

ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» ' Росздрава.

Защита состоится «20» апреля 2010 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.03 при ГОУ ВПО «Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет Росздрава», (г. Москва, ул. Вучетича, д. 9а). Почтовый адрес: 127473, г Москва, ул. Делегатская 20/1, ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан «18» марта 2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор

Ю. А. Гиоева.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В последние годы значительно увеличилось число пациентов с нарушением функции височно-нижнечелюстного сустава и мышц челюстно-лицевой области (Персии Л. С. с соавт., 2006-2009; Slavichek R., 2000).

Наиболее частыми причинами болевого синдрома дисфункции височно-нижечелюстного сустава являются нарушения окклюзионных взаимоотношений, обусловленные разрушением зубов различной этиологии, деформациями и дефектами зубных рядов, морфо-функциональными изменениями в мышцах челюстно-лицевой области (Персии JI. С., 1996; Марков Б. П., 1999; Арутюнов С. Д., 2003; Ибрагимов Т. И., 2005; Лебеденко И. Ю., 2008)

Помимо основных причин, которые влияют на состояние функции височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц, ведущей причиной может являться и профессиональная деятельность больного. (Хватова В. А., 1982-1997; Цимбалистов А. В., 2005; Porter M., 1987; Prensky H., 1995).

Профессиональные музыканты, играющие на скрипке, формируют группы, требующие внимания со стороны врачей-стоматологов. При игре на скрипке голова принимает особую позицию. Исполнитель, располагая скрипку параллельно полу, зажимает её между левым плечом и краем нижней челюсти, при этом зубы плотно сжаты для того, чтобы нижняя челюсть не смещалась вправо (или влево). Положение скрипки варьирует от прямого, до полностью смещенного влево (Herman Е.,1987; Lovrovich А., 1990).

Игра на скрипке во многих случаях влияет на положение головы, так как исполнитель вынужден использовать нижнюю челюсть для фиксации инструмента. По мнению ряда ученых, эти исполнители входят в группу риска заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц, что может повлечь за собой их профнепригодность (Shapiro G., 1986; Silverman S., 1986; Porter M., 1987; Prensky H., 1995).

По данным Herman Е. (1989); Rindisbacher Т. (1990); Ingerval В. (1991), игра на скрипке более трех часов в день, может являться важным фактором развития патологических процессов в зубочелюстной системе.

К началу настоящего исследования в отечественной стоматологии отсутствовали исследования, посвященные проблемам функционального состояния височно-нижнечелюстного сустава у музыкантов, играющих на скрипке.

Углубленное изучение влияния профессиональных занятий на скрипке на состояние зубочелюстной системы музыкантов позволит выработать систему профилактики возможных патологических состояний и предложить патогенетический план лечения и реабилитации, что очень важно для их здоровья и профессиональной деятельности. Цель исследования

Комплексная оценка функционального состояния височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц у музыкантов, играющих на скрипке. Задачи исследования

1. Провести комплексное исследование состояния височно-нижнечелюстного сустава у музыкантов, играющих на скрипке, и музыкантов группы контроля:

• клинико-функциональное,

• рентгенологическое,

• аксиографическое.

2. На диагностических моделях, установленных в артикуляторе, настроенном на индивидуальную функцию, оценить состояние зубных рядов и их окклюзионные взаимоотношения.

3. Исследовать у музыкантов основной и контрольной групп тонус жевательных и височных мышц в покое и при максимальном волевом сжатии до и после часовой игры на музыкальном инструменте.

4. Дать сравнительную оценку функционального состояния височно-нижнечелюстных суставов и жевательных мышц у музыкантов, играющих на скрипке, и музыкантов, играющих на ударных инструментах (контроль).

Научная новизна исследования

Получены новые данные комплексного сравнительного исследования функционального состояния височно-нижнечелюстного сустава у музыкантов, играющих на скрипке в зависимости от стажа профессиональных занятий и тендерного фактора.

Установлено достоверное ухудшение стоматологического статуса у музыкантов, играющих на скрипке, в сравнении с музыкантами контрольной группы.

Получены новые данные о состоянии височно-нижнечелюстного сустава, собственно-жевательных, височных, шейных, надподъязычных, подподъязычных мышц и межокклюзионных взаимоотношений зубных рядов (по результатам клинического функционального анализа), у музыкантов, играющих на скрипке, в сравнении с музыкантами контрольной группы.

Установлено нарушение мышечной деятельности челюстно-лицевой области и функциональная асимметрия собственно-жевательных и височных мышц (по данным миотонометрического исследования) у музыкантов, играющих на скрипке, в сравнении с музыкантами контрольной группы.

Выявлены внутрисуставные нарушения (по показаниям аксиографического исследования и клинического функционального анализа) у музыкантов, играющих на скрипке, в сравнении с музыкантами контрольной группы.

Практическая значимость

На основании анализа результатов клинических и инструментальных исследований получены данные, свидетельствующие о наличии нарушений функции височно-нижнечелюстного сустава и мышц челюстно-лицевой области у музыкантов, играющих на скрипке.

Выявлена связь степени функциональных нарушений со стажем игры на скрипке.

Установлено, что музыканты, играющие на скрипке, составляют группу повышенного риска развития дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц в результате функциональной перегрузки во время игры на

скрипке и нуждаются в проведении профессиональных лечебно-профилактических мероприятий и регулярного профессионального наблюдения со стороны врачей-стоматологов. Основные положения, выносимые на защиту

1. Комплексное стоматологическое клинико-функциональное обследование студентов Государственного музыкального педагогического института им. Ипполитова - Иванова убедительно свидетельствует, что профессиональные занятия игрой на скрипке сопровождаются достоверным нарушением состояния функции височно-нижнечелюстных суставов, причинами которых являются функциональные нарушения ВНЧС, дискоординация функции жевательных мышц.

2. Показатели подробного клинического функционального анализа свидетельствуют о том, что музыканты, играющие на скрипке, являются группой риска заболеваний ВНЧС, в сравнении с музыкантами, играющими на ударных инструментах.

3. С увеличением стажа игры на скрипке достоверно увеличивается разница асимметрии тонуса покоя и контракции жевательных мышц до и после игры на скрипке, в сравнении с показателями мышечного тонуса музыкантов, играющих на ударных инструментах.

Апробация работы

Результаты диссертационной работы доложены, обсуждены и одобрены:

• на конференции молодых ученых, приуроченной к Всероссийской студенческой научной конференции «Стоматология XXI века» (Москва, 8 декабря 2009 г.);

• на итоговой конференции НИМСИ (Москва, 14 декабря 2009 г.);

• на VII Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «ЗБ-технологии» - Новое развитие стоматологии» ЗБ - «Думать. Действовать. Достигать» (Москва, 8-12 февраля 2010 г.).

• на XXXII Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ «Актуальные проблемы современной медицины», посвященной 65-летию Победы в Великой Отечественной Войне. (Москва, 17 марта 2010 г.);

• на совместном заседании сотрудников кафедры госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ, кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО МГМСУ и лаборатории материаловедения НИМ СИ при МГМСУ 21 января 2010 г.

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационной работы внедрены в педагогический процесс, с клиническими ординаторами и аспирантами кафедры госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ.

Работа выполнена по плану НИР МГМСУ, номер государственной регистрации 01200411435

Личное участие соискателя в разработке проблемы

Автор лично провел все клинические исследования по диагностике окклюзионно-артикуляционных нарушений 36 музыкантов, играющих на скрипке и у 12 музыкантов, играющих на ударных инструментах, их систематизацию по группам и тщательное клиническое обследование с использованием инструментальных методов исследования. Автором лично было получено 96 альгинатных оттисков, изготовлено 96 высокопрочных прецизионных гипсовых моделей зубных рядов. Автор освоил и применил инструментальные методы исследования зубочелюстной системы: механическая аксиография, миотонометрия, анализ гипсовых моделей в артикуляторе настроенном на индивидуальную функцию. Получено и проанализировано 288 аксиограмм, проведено 384 миотонометрических исследования, проанализировано 48 пар гипсовых моделей установленных по лицевой дуге в артикуляторе, настроенном на индивидуальную функцию по

результатам аксиографии, проанализировано 48 ортопантомограмм и 96 томограмм ВНЧС в боковой проекции.

Автор активно участвовал в статистической обработке полученных данных, анализе результатов комплексного клинико-инструментального функционального обследования музыкантов, играющих на скрипке и ударных инструментах. Публикации

По теме диссертации опубликовано 3 работы, из них 2 статьи в журнале из перечня ВАК Минобрнауки РФ. Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста и включает: введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, включающий 207 работ, из них 119 работ отечественных, и 88 работ иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 31 таблицей, 71 фотографией и рисунком.

Основное содержание работы В обзоре литературы подробно отражено состояние вопроса об этиопатогенезе, клинических формах, осложнениях, методиках подробного клинико-инструментального обследования пациентов с патологией височно-нижнечелюстных суставов. Особо рассматриваются имеющиеся сведения иностранных авторов о развитии функциональных нарушений в челюстно-лицевой системе в результате профессиональной деятельности у музыкантов, играющих на скрипке.

Материал и методы исследования

Для комплектования групп обследуемых добровольцев музыкантов и отбора музыкантов в соответствии с критериями включения и исключения мы обследовали стоматологический статус 147 музыкантов - студентов государственного музыкального педагогического института им Ипполитова-

Иванова (ГМПИ) в клинике кафедры госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ и в медпункте ГМПИ. Критериями включения в основную и контрольную группу были; ортогнатическое соотношение зубных рядов, интактные зубные ряды, возраст музыкантов от 17 до 25 лет включительно.

Ежедневная продолжительность занятий на музыкальном инструменте не менее Зх часов.

Критериями не включения добровольцев в группе обследования явились:

• возраст до 17 лет или более 25 лет

• ежедневные занятия на музыкальном инструменте менее Зх часов

• наличие зубных коронок, мостовидных протезов, дефектов зубных рядов, съемных протезов, имплантатов

• наличие в анамнезе челюстно-лицевой травмы

• эндокринная и психосоматическая патология

• неудовлетворительные оценки в ВУЗе по профессиональным предметам

• ортодонтическое лечение.

Среди 147 обследованных музыкантов было 102 музыканта, играющих на скрипке и 45 музыкантов, играющих на ударных инструментах.

Из 102 музыкантов, играющих на скрипке мы отобрали 36 человек, среди которых было 20 мужчин и 16 женщин, которые составили основную группу обследования.

Из 45 музыкантов, играющих на ударных инструментах было отобрано 12 человек - мужчины, которые составили контрольную группу.

Музыканты основной группы были разделены по стажу игры на музыкальном инструменте на 3 подгруппы 1а, 16 и 1в по 12 человек.

Подгруппа «1а»(6-мужчин, 6-женщин)- стаж игры на скрипке до 10 лет; подгруппа «1б»(7-мужчин, 5-женщин)- стаж игры на скрипке от 10 до 15 лет; подгруппа «1в»(7-мужчин, 5-женщин) - стаж игры на скрипке от 15 до 20 лет.

Контрольную группу составили 12 человек, мужчины-музыканты, играющие на ударных инструментах. Стаж игры на музыкальном инструменте в группе контроля составил от 10 до 15 лет.

В работе использованы клинические и инструментальные методы исследования.

Клиническое обследование включало в себя сбор анамнеза, проведение предварительного клинического обследования, проведение подробного функционального клинического обследования. Алгоритм проведения предварительного обследования базировался на несколько сокращённом (до 6-ти вопросов) «Гамбургском» коротком обследовании (Лебеденко И. Ю. с соавт., 2006).

Методика подробного функционального клинического обследования включала в себя: оценку подвижности нижней челюсти, обследование височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), пальпацию и изометрическое обследование жевательных мышц и мышц челюстно-лицевой области, клиническое обследование окклюзии зубных рядов, реакционные тесты (провокационный тест, дистракционный тест Гербера), обследование на наличие признаков парафункциональной активности жевательных мышц.

Инструментальные методики обследования включали:

1. механическую аксиографию,

2. методику анализа окклюзии зубных рядов на гипсовых моделях, установленных по лицевой дуге в артикуляторе, настроенном на индивидуальную функцию по данным аксиографии.

3. рентгенологическое обследование (ортопантомограмма, томограмма ВНЧС в боковой проекции справа и слева при сомкнутых зубных рядах),

4. методику миотонометрического обследования жевательных мышц.

По данным аксиографии, определяли углы сагиттального суставного пути, углы Беннета, кривизну суставного пути, оценивали качественные и количественные показатели аксиограмм, проводили сравнение сторон (симметрию) движения (между правым и левым ВНЧС). Обследование

проводили с использованием аксиографа "QUICK-AXIS", и артикулятора "QUICK-MASTER", фирмы "Fag dentaire", Франция.

Для обобщенной характеристики траектории аксиограмм, мы использовали такой параметр, как качественный показатель аксиографии, который менялся в результате функциональных нарушений ВНЧС, помимо того на характеристики записи оказывала влияние гипо- и гипермобильность сустава. При рассмотрении качественного параметра оценки аксиограмм, мы выделяли ряд показателей:

1. Плавность кривой

2. Совпадение траекторий

3. Кривизна линий

4. Симметрия кривых для правого и левого ВНЧС, расхождение траекторий открывания и закрывания рта, более чем на 0,5 мм.

При оценке качественных показателей аксиограмм, мы выделяли оптимальное, среднее и плохое качество показателей аксиограмм. Расхождение траекторий движений нижней челюсти при открывании и закрывании рта более чем на 0,5 мм, отсутствие симметричности движений головок нижней челюсти - все эти показатели свидетельствовали о плохом качестве показателей аксиограмм. И наоборот оптимальное качество характеризовалось совпадением траекторий движений нижней челюсти, симметричностью движений головок нижней челюсти, вогнутой или прямой геометрией при сохранении диапазона поступательного движения в суставах.

Расчет аксиограмм проводился с помощью стандартной методики. После настройки суставного механизма артикулятора, исследовали динамическую окклюзию и определяли зубы, направляющие протрузионные, медиотрузионные и ретрузионные движения нижней челюсти. Определяли наличие балансирующих и гипербалансирующих окклюзионных контактов. Оценивали степень несовпадения межрезцовых срединных линий (косметических центров), окклюзионную стабильность зубных рядов на гипсовых моделях, определяли наличие и плотность окклюзионных контактов с

помощью цветной проверочной окклюзпонной фольги толщиной 8-12 мкм в положении центрального соотношения.

Ортопантомографию и томографию ВНЧС в боковой проекции проводили в рентгенологическом отделении Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ на ортопантомографе фирмы «Planmeca» (Финляндия), по общепринятой методике.

Для регистрации тонуса жевательных и височных мышц применяли механический миотонометр фирмы METRIMPEX (Венгрия). Измерения тонуса жевательных и височных мышц проводили в процессе динамического наблюдения за музыкантами до игры на музыкальном инструменте и через один час после игры. Определяли тонус покоя (Тп) и тонус контракции (Тк). Также определяли разницу в миотонах между правой и левой сторонами обеих групп исследуемых мышц: дельту покоя (Дп) и дельту контракции (Дк). Показания по шкале миотонометра отмечали в период физиологического покоя мышц и при максимальном волевом сокращении их в момент смыкания зубных рядов. Каждый параметр регистрировали по 3 раза, определяя среднее значение и ошибку среднего в миотонах.

Так как значение мышечного тонуса зависит от многих параметров, мы оценивали симметричность, а не абсолютное значение мышечного тонуса.

Результаты исследований сводили в таблицы, подвергали статистической обработке с использованием программы Microsoft Excel.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Обследованные музыканты основной группы предъявляли жалобы в 44% случаев на смещение косметического центра передних зубов, в 56% случаев на дискомфортные ощущения при широком открывании рта.

Характерными жалобами для всех музыкантов основной группы являлись: в 100% боль напряжение в жевательных, височных, шейных и подчелюстных мышцах, ограниченное или чрезмерное открывание рта, утомляемость мышц челюстно-лицевой области и шеи во время занятий на скрипке.

При проведении внешнего осмотра, у музыкантов основной группы обследования в 100% случаев выявлена асимметрия лица (смещение подбородка), гиперимия кожных покровов в поднижнечелюстной области слева в местах повышенной компрессии мягких тканей. При пальпации определяется улотнение этого участка по сравнению с окружающими тканями.

Оценка результатов короткого предварительного обследования функциональных нарушений выявила наличие 3-х и более положительных признаков у 92% музыкантов основной группы. В 100% случаев, при подробном клинико-инструментальном обследовании этих музыкантов выявлены нарушения в функции ВНЧС.

У обследованных музыкантов основной и контрольной групп, у которых предварительное обследование было отрицательным, не выявлено функциональных нарушений ВНЧС и при проведении подробного клинико-инструментального обследования.

Оценивая движения нижней челюсти, у 86% музыкантов основной группы отмечалась асимметрия при открывании и закрывании рта. Ограничение открывания рта выявлено у 56 % музыкантов основной группы.

Внутрисуставные шумы ВНЧС присутствовали у 50% из общего числа музыкантов основной группы, у девушек в 1,5 раза чаще, чем у юношей. Среди них было 11 женщин или 31% и 7 мужчин или 19%.

В подгруппе «1а», при максимально широком открывании рта, определялись суставные шумы у 5 музыкантов (3 жен. и 2 муж.), из которых у 3 музыкантов (2 жен. и 1 муж) определялся односторонний (слева), у 2 музыкантов (1 муж. и 1 жен.) двусторонний короткий "мягкий" щелчок в промежуточной фазе открывания и в конечной фазе закрывания рта. При проведении динамической компрессии при протрузии открывания, звук исчезал. При ретрузии щелчок отсутствовал. У остальных музыкантов подгруппы «1а» внутрисуставные шумы не наблюдались.

В подгруппе «16» при максимально широком открывании рта у 6 человек (3 муж. и 3 жен.) в начальной фазе открывания и середине ретрузии, определялся

двусторонний короткий "мягкий" щелчок, который при проведении теста динамической компрессии, становился мягче, без изменения времени возникновения. При ретрузии щелчок становился мягче, время возникновения щелчка не изменялось. У 6 музыкантов внутрисуставные шумы не наблюдались.

В подгруппе «1в» при максимально широком открывании рта, у 7 музыкантов (5 жен. и 2 муж.) наблюдали присутствие внутрисуставных шумов. У 4 человек (3 жен. и 1 муж.), мы наблюдали двусторонний, короткий "мягкий" щелчок в промежуточной фазе движения открывания и промежуточной фазе закрывания. При проведении компрессионного теста, при протрузии открывания, звук щечка становился мягче, а время возникновения позже. При проведении компрессионного теста в момент ретрузии интенсивность звука щелчка была громче, время возникновения щелчка было позже. У 3 человек (2 жен. и 1 муж.), мы наблюдали присутствие одностороннего короткого "мягкого" щелчка слева во время начальной фазы открывания и промежуточной фазы закрывания.

При проведении дистракционного теста Гербера у 81% музыкантов основной группы обследования выявлен «положительный» тест на компрессию ВНЧС. Среди них у 69% музыкантов левосторонний положительный тест, у 12 % двусторонний тест.

В группе контроля дистракционный тест Гербера был отрицательный в 100% случаев.

Отклонение от нормы при пальпации собственно-жевательных мышц определено у 34 пациентов основной группы обследования или у 94%. Эти музыканты предъявляли жалобы на скрип зубами во время сна, дискомфортные ощущения во время игры на скрипке, напряжение в жевательных и височных мышцах, реже на внутрисуставные шумы (щелчок).

В подгруппе «1а» у 100% обследованных музыкантов, при пальпации отклонение от нормы в собственно-жевательных мышцах выявлено справа и слева, как у женщин, так и у мужчин. Аналогичный результат при проведении

пальпаторного исследования собственно-жевательных мышц мы наблюдали и в подгруппе «16».

В подгруппе «1в» у 10 музыкантов (5 женщин и 5 мужчин), при пальпаторном исследовании собственно-жевательных мышц было выявлено отклонение от нормы справа и слева.

Отклонение от нормы при пальпации височных мышц выявлено у 24 пациентов или у 67%. Из них двусторонний положительный результат исследования выявлен у 6 музыкантов (3 мужчины и 3 женщины) в подгруппе «1а», у 8 музыкантов (4 мужчины и 4 женщины) в подгруппе «16», у 10 музыкантов (5 мужчин и 5 женщин) в подгруппе «1в».

По результатам механической аксиографии, у всех обследованных музыкантов основной группы значения угла сагиттального суставного пути соответствовали сред ним значениям нормы и составляли 40°-50° по отношению к франкфуртской горизонтали.

Этот факт свидетельствует о том, что, несмотря на большой стаж игры на скрипке, угол сагиттального суставного пути не претерпевает изменений, а следовательно не изменяется и анатомия сустава.

При проведении механической аксиографии у 28 музыкантов основной группы, или у 78%, выявлена асимметрия суставных движений, расхождение траекторий открывания и закрывания рта более, чем на 0,5 мм, что свидетельствует о дискоординации функции жевательных мышц, что может являться признаком их парафункциональной активности. При подробном клиническом обследовании определены следующие признаки парафункций: асимметричное открывание рта, умеренная болезненность при пальпации жевательных и височных мышц, асимметричный мышечный тонус собственно жевательной и височной мышц.

У 20 из 36 пациентов основной группы, или у 56%, из которых в подгруппе «1а» - 7 человек (3 муж. и 4 жен.), в подгруппе «16» - 5 человек (2 муж. и 3 жен.), в подгруппе «1в» - 8 человек (3 муж. и 5 жен.) было выявлено сокращение количественного показателя (диапазона движений ВНЧС) при

протрузионном движении и движении максимального опускания нижней челюсти (открывании рта), что говорит об уменьшенной подвижности ВНЧС вследствие повышенного мышечного тонуса жевательной группы мышц (рис. 1,2).

Суставной путь при открывании и закрывании рта

Суставной путь при движении нижней челюсти вперед

Суставной путь при движении нижней челюсти вправо и влево

Рис. 1. Аксиограммы пациентки Р.- подгруппы «16». среднее качество показателей аксиограмм при движениях открывания рта, протрузии, медиотрузии нижней челюсти.

Суставной путь при открывании и закрывании рта

Суставной путь при движении нижней челюсти вперед

Суставной путь при движении нижней челюсти вправо и влево

Рис. 2. Аксиограммы пациента С. - подгруппы «1а». Оптимальное качество показателей аксиограмм при движении открывания рта, протрузии, медиотрузии нижней челюсти.

Гипомобильность головок нижней челюсти у музыкантов - скрипачей значительно чаще встречалась у женщин (87,5%), чем у мужчин (50%).

Анализ результатов комплексного обследования музыкантов, играющих на скрипке, позволил установить гендерную зависимость частоты морфо-функциональных нарушений зубочелюстной системы (таб. 1).

Табл. 1. Частота функциональных и морфологических нарушений зубочелюстной системы у мужчин и женщин.___

----—Пол Показатели ~~~ —___ Мужчины Женщины

Открывание рта слишком большое или ограниченное 65.0% 100.0%

Внутрисуставные шумы ВНЧС 50.0% 87.5%

Пальпаторное выявление болезненности, уплотнения, утолщения жевательной мышцы ш.та55е1ег с1ех1га 20.0% 62.5%

Расхождение траекторий движения нижней челюсти при открывании и закрывании рта на аксиограммах на 0,5 мм и более 65.0% 93.8%

Плохое качество показателей аксиограмм 65.0% 93.8%

При анализе гипсовых моделей, установленных по лицевой дуге в артикуляторе, настроенном на индивидуальную функцию, в положении центрального соотношения у 19% музыкантов основной группы обнаруживались асимметричные преждевременные центрические окклюзионные контакты на премолярах и молярах. У остальных музыкантов основной группы отмечались симметричные окклюзионные центрические контакты, приводящие к незначительному сагиттальному сдвигу для достижения множественной окклюзии.

Фасетки стирания на внутренних скатах вестибулярных бугорков клыков справа были более выражены по сравнению с фасетками стирания на клыках слева у 29 человек (13 муж. и 16 жен.) или у 80.5%,. Среди них 9 музыкантов (5 муж. и 4 жен.) подгруппы «1а», 9 музыкантов (4муж. 5 жен.) подгруппы «16» и 11 музыкантов (6 жен. и 5 муж.) подгруппы «1в».

В результате рентгенологического обследования на ортопантомограммах, выявлено смещение косметического центра вправо, что наблюдалось у 100% музыкантов основной группы обследования. В контрольной группе мы наблюдали смещение косметического центра в 34% случаев. У всех

обследованных выявлено, одностороннее прорезывание 8-х зубов, что могло послужить причиной смещения косметического центра.

В результате анализа томограмм ВНЧС в боковой проекции справа и слева при сомкнутых зубных рядах, у 100% обследованных музыкантов основной и контрольной групп, наблюдали отсутствие деформаций, морфологических изменений головок нижней челюсти и всех костных элементов височно-нижнечелюстных суставов справа и слева, суставная щель равномерной ширины.

При сравнительной оценке данных миотонометрии до игры на музыкальном инструменте у музыкантов, играющих на скрипке и у музыкантов, играющих на ударных инструментах, выявлялась асимметрия мышечного тонуса у музыкантов основной группы обследования, разница которой составляла между правой и левой сторонами 10-15 миотонов (таб. 2,3) (рис. 3).

При сравнительной оценке данных миотонометрии через один час после игры на музыкальном инструменте у музыкантов, играющих на скрипке и музыкантов, играющих на ударных инструментах, выявлялось асимметричное увеличение мышечного тонуса у музыкантов основной группы обследования на 15-20 миотонов (таб. 4, 5) (рис. 4, 5).

Табл. 3. Средние значения тонуса тт. masseter dextra et sinistra до игры на музыкальных инструментах, миотоны__

Группы Тонус покоя (Тп) Тонус контракции (Тк) Превышение тонуса левых мышц над правыми (Дп, Дк)

Dextra Sinistra Dextra Sinistra Дп Дк

1а 87,8±9,2 95,3±7,2 123,1±8,8 138,1±6,2 7,5±2,0 15,0±2,6

16 84,3±9,7 95,9±7,2 124,2±7,4 136,5±4,3 11,6±2,5 12,3±3,1

1 в 86,3±8,4 95,4±6,1 108,0±6,4 120,2±8,7 9,1±2,3 12,2±2,3

Контроль 78,3±9,9 79,9±9,7 101,1±8,3 101,6±8,1 0,7±0,2 0,5±0,2

Табл. 4. Средние значения тонуса тт. temporalis dextra et sinistra до игры на музыкальных инструментах, миотоны__

Группы Тонус покоя (Тп) Тонус контракции (Тк) Превышение тонуса левых мышц над правыми (Ап, Дк)

Dextra Sinistra Dextra Sinistra Дп Дк

1а 112,6±8,2 116,2±4,2 122,1±8,3 132,8±9,3 3,6±4,0 10,7±3,0

16 111,8±8,2 117,6±9,6 123,1±7,7 129,0±9,3 5,8±1,6 5,9±2,4

1в 114,1±9,1 124,5±7,4 123,8±9,2 133,3±8,9 10,4±2,3 9,5±1,3

Контроль 111,5±6,8 111,6±4,5 121,9±8,6 121,8±9,7 0,1 ±0,2 -0,1 ±0,3

Табл. 5. Средние значения тонуса тт. masseter dextra et sinistra после игры на музыкальных инструментах, миотоны__

Группы Тонус покоя (Тп) Тонус контракции (Тк) Превышение тонуса левых мышц над правыми (Дп, Дк)

Dextra Sinistra Dextra Sinistra Дп Дк

1а 89,6±3,6 100,0±6,4 133,3±8,4 154,5±4,5 10,4±3,2 21,2±3,9

16 88,3±3,6 102,2±8,6 132±5,1 152,0±6,6 13,9±3,0 20,0±1,8

1в 113,1 ±9,1 124,5±7,4 123,8±6,2 133,3±3,9 10,4±1,7 9,5±2,3

Контроль 111,5±6,8 111,6±4,5 121,9±8,6 121,8±8,7 0,1±0,3 -0,1±0,1

Табл. 6. Средние значения тонуса тт. temporalis dextra et sinistra после игры на музыкальных инструментах, миотоны__

Группы Тонус покоя (Тп) Тонус контракции (Тк) Превышение тонуса левых мышц над правыми (Дп, Дк)

Dextra Sinistra Dextra Sinistra Дп Дк

1а 114,6±9,0 124,3±5,8 126,8±7,8 148,5±5,3 9,8±3,2 21,7±2,5

16 112,8±7,2 121,0±9,1 123,4±9,6 134,6±8,1 8,2±2,1 11,2±1,5

1в 115,7±7,0 127,7±6,3 124,2±8,8 135,1±5,3 12,0±1,7 10,9±3,5

Контроль 111,9±4,8 112,7±4,4 123,8±8,2 124,4±8,3 0,8±0,4 0,6±0,1

16-1 1412-ю-

13,9

11,6l

-9т4-

7,5

0-

Группы: «1а»

«16»

б/Г

«1в» «Контроль»

□ До игры ■ После игры

Рис. 3. Превалирование тонуса т. masseter sinistra в покое до и после игры на скрипке, миотоны (А покоя)

14 12 10

3.6

Группы:«1а»

10,41

5,8

0,1

«16»

«1в»

«Контроль»

□ До игры ■ После игры

Рис. 4. Превалирование тонуса т. temporalis sinistra в покое до и после игры на скрипке, миотоны (Д покоя)

I

Рис. 5. Превалирование тонуса т. temporalis sinistra при контракции до и после игры на скрипке, миотоны (А контракции)

ВЫВОДЫ

1. Клинический функциональный анализ зубочелюстной системы музыкантов, играющих на скрипке, выявил в 92% случаев отклонения от нормы функции ВНЧС.

2. У музыкантов основной группы обследования в 100% случаев встречается: асимметрия мышечного тонуса жевательных и височных мышц.

3. У музыкантов основной группы обследования в 94% случаев выявлено отклонение от нормы при пальпации мышц жевательной группы и шейного отдела.

4. У музыкантов основной группы, как и в группе контроля не выявлено изменений на аксиограммах, характерных для деформации суставных поверхностей; у всех обследованных музыкантов значения углов сагиттального суставного пути были в пределах физиологической нормы или незначительно

выше. ;

5. Сопоставление результатов механической аксиографии с данными подробного клинико-функционального анализа ВНЧС подтверждает причинную связь артикуляционных нарушений с дискоординацией функции

25 20 15 10 5 0 -5

Группы: «1а»

21,7

10,7 11,2 9,5 10,9

5,9 I 1

-0,1 0,6

«16»

«1в»

«Контроль»

□ До игры ■ После игры

жевательных мышц, связанной с профессиональной деятельностью музыкантов, играющих на скрипке.

6. Выявлена тендерная зависимость частоты морфологических и функциональных нарушений зубочелюстной системы у музыкантов, играющих на скрипке.

7. Сопоставление средних показателей тонического напряжения изученных мышц у обследованных музыкантов во всех подгруппах основной группы до и после игры на скрипке, позволило проследить значительное увеличение асимметрии мышечного тонуса после часового занятия на скрипке. С увеличением стажа игры на скрипке достоверно увеличивается степень асимметрии тонуса покоя и контракции жевательных мышц после игры на скрипке.

8. Музыканты, профессионально занимающиеся игрой на скрипке, требуют проведения стоматологических лечебно-профилактических мероприятий для устранения выявленных нарушений стоматологического здоровья и предупреждения профнепригодности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При диспансерном обследовании музыкантов, играющих на скрипке необходимо проводить короткий Гамбургский тест для оценки функции ВНЧС.

2. Музыканты, играющие на скрипке являются группой повышенного риска заболеваний ВНЧС и требуют проведения комплекса профилактических мероприятий на всех этапах их карьеры, в первую очередь, направленных на: снятие чрезмерного напряжения в жевательной и шейной мускулатуре, нормализации движений нижней челюсти, восстановление синхронности движения в обоих ВНЧС и координации функции жевательных мышц.

3. Целесообразно изучать степень асимметрии тонуса покоя и контракции височных и жевательных мышц до и после игры на скрипке для определения эффективности реабилитационных и профилактических мероприятий.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. 3. У. Акоев, А. Н. Михайлов, 3. С. Есенова, И. В. Золотницкий, И. Ю. Лебеденко, «Тонус жевательных и височных мышц у музыкантов, играющих на скрипке», Cathedra, зима 2009-2010, № 32, С. 47-49.

2. Лебеденко И. Ю., Акоев 3. У., Есенова 3. С., Золотницкий И. В., «Определение тонуса жевательных мышц у музыкантов, играющих на скрипке», Сборник трудов VII Всероссийской научно-практической конференции «ОБРАЗОВАНИЕ, НАУКА И ПРАКТИКА В СТОМАТОЛОГИИ» по объединенной тематике «3D- ТЕХНОЛОГИИ»- НОВОЕ РАЗВИТИЕ СТОМАТОЛОГИИ» 3D - «Думать. Действовать. Достигать», Дентал-Ревю, 8-12 февраля 2010, С. 67-68.

3. И. Ю. Лебеденко, 3. У. Акоев, 3. С. Есенова, И. В. Золотницкий, А. Т. Джанаева, «Состояние функции височно-нижнечелюстных суставов у муыкантов, играющих на скрипке по данным асиографии», Cathedra, весна 2010, № 33, С. 50-52.

Формат А5

Бумага офсетная №1-80 г/м2 Усл. Печ. л.0,87. Тираж 100 экз. Заказ N 325

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. Лицензия ИД№04993 от 04.06.2001 года Москва, 127473 Делегатская ул., д. 20, стр. 1

1. АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

В последние годы значительно увеличилось число пациентов с нарушением функции височно-нижнечелюстного сустава и мышц челюстно-лицевой области (ПерсишЛ; С. с соавт., 2006-2009; SlavichekR., 2000).

Наиболее частыми, причинами; болевого синдрома дисфункции, височно-нижечелюстного сустава являются нарушения окклюзионных взаимоотношений, обусловленные разрушением зубов различной этиологии, деформациями и дефектами зубных рядов, морфо-функциональными изменениями в мышцах челюстно-лицевой области (Персии Л. С., 1996; Марков Б. И., 1999; Арутюнов С. Д., 2003; Ибрагимов Т. И., 2005; Лебеденко И. Ю:, 2008)

Помимо основных причин, которые влияют на состояние функции височно-нижнечелюстного сустава и^ жевательных мышц, ведущешпричиной может являться и профессиональная деятельность больного. (Хватова В. А., 19821997; Цимбалистов А. В., 2005; Porter М;, 1987; Prensky Hi, 1995).

Профессиональные музыканты, играющие1 на скрипке, формируют группы, требующие внимания со стороны врачей-стоматологов; При игре на скрипке голова принимает особую позицию. Исполнитель, располагая скрипку параллельно полу, зажимает её между левым плечом и краем нижней челюсти, при этом зубы плотно: сжаты для того; чтобы нижняя челюсть не смещалась вправо (или влево). Положение скрипки варьирует от прямого, до полностью смещенного влево (Herman Е., 1987; Lovrovich А., 1990);

Игра на скрипке во многих случаях влияет на положение головы, так как исполнитель вынужден использовать нижнюю челюсть для фиксации инструмента: По мнению ряда ученых, эти исполнители входят в группу риска заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц, что может повлечь за собой их профнепригодность (Shapiro G., 1986; Silverman S., 1986; Porter M., 1987; Prensky H., 1995).

По данным Herman E. (1989); Rindisbacher T. (1990); Ingerval B. (1991), игра на скрипке более трех часов в день, может являться важным фактором развития патологических процессов в зубочелюстной системе.

К началу настоящего исследования в отечественной стоматологии отсутствовали исследования, посвященные проблемам функционального состояния височно-нижнечелюстного сустава у музыкантов, играющих на скрипке.

Углубленное изучение влияния профессиональных занятий на скрипке на состояние зубочелюстной системы музыкантов позволит выработать систему профилактики возможных патологических состояний и предложить патогенетический план лечения и реабилитации, что очень важно для их здоровья и профессиональной деятельности. Цель исследования

Комплексное^ изучение функционального состояния височно-нижнечелюстного сустава и. жевательных мышц у музыкантов, играющих на скрипке.

Задачи исследования

1. Провести комплексное исследование состояния височно-нижнечелюстного сустава у музыкантов, играющих на скрипке, и музыкантов группы контроля:

• клинико-функциональное,

• рентгенологическое,

• аксиографическое

2. На диагностических моделях, установленных в артикуляторе, настроенном на индивидуальную функцию, оценить состояние зубных рядов и их окклю-зионные взаимоотношения.

3. Исследовать у музыкантов основной и контрольной групп тонус жевательных и височных мышц в покое и при максимальном волевом сжатии до и после часовой игры на музыкальном инструменте.

4. Дать сравнительную оценку функционального состояния височно-нижнечелюстных суставов и жевательных мышц у музыкантов, играющих на скрипке, и музыкантов, играющих на-ударных инструментах (контроль).

Научная новизна исследования*

Получены новые данные комплексного сравнительного исследования функционального состояния височно-нижнечелюстного сустава у музыкантов, играющих на скрипке в зависимости от стажа профессиональных занятий и тендерного фактора.

Установлено достоверное ухудшение стоматологического статуса у музыкантов, играющих на скрипке, в сравнении с музыкантами контрольной группы.

Получены новые данные о состоянии височно-нижнечелюстного сустава, собственно-жевательных, височных, шейных, надподъязычных, подподъя-зычных мышц и межокклюзионных взаимоотношений, зубных рядов (по результатам клинического функционального анализа),.у музыкантов; играющих на скрипке, в сравнении с музыкантами контрольной группы.

Установлено нарушение мышечной деятельности челюстно-лицевой области и функциональная асимметрия'собственно-жевательных и височных мышц* (по данным миотонометрического исследования) у музыкантов, играющих на скрипке, в сравнении с музыкантами контрольной группы.

Выявлены внутрисуставные нарушения (по показаниям аксиографического исследования и клинического функционального анализа) у музыкантов, играющих на скрипке, в сравнении с музыкантами контрольной группы.

Практическая значимость

На основании анализа результатов клинических и инструментальных исследований получены данные, свидетельствующие о наличии нарушений функции височно-нижнечелюстного сустава и мышц челюстно-лицевой области у музыкантов, играющих на скрипке.

Выявлена связь степени функциональных нарушений со стажем игры на скрипке.

Установлено, что музыканты, играющие на скрипке, составляют группу повышенного риска развития дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц в результате функциональной перегрузки во время игры на скрипке и нуждаются в проведении профессиональных лечебно-профилактических мероприятий и регулярного профессионального наблюдения со стороны врачей-стоматологов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комплексное стоматологическое клинико-функциональное обследование студентов, Государственного музыкального педагогического института им. Ипполитова - Иванова убедительно свидетельствует, что профессиональные занятия игрой на скрипке сопровождаются достоверным нарушением состояния функции височно-нижнечелюстных суставов, причинами которых являются функциональные нарушения ВНЧС, дискоординация функции жевательных мышц.

2. Показатели подробного клинического функционального анализа свидетельствуют о том, что музыканты, играющие на скрипке, являются-группой риска заболеваний, ВНЧС, в сравнении с музыкантами, играющими на ударных инструментах.

3. С увеличением стажа-игры на скрипке'достоверно увеличивается разница асимметрии тонуса покоя и контракции жевательных мышц' до и-после игры на скрипке, в сравнении с показателями-мышечного тонуса музыкантов, играющих на ударных инструментах.

Апробация работы

Результаты диссертационной работы-доложены, обсуждены и одобрены:

• на конференции молодых ученых, приуроченной к Всероссийской студенческой научной конференции «Стоматология XXI века» (Москва, 8 декабря 2009 г.);

• на итоговой конференции НИМСИ'(Москва, 14 декабря 2009 г.);

• на VII Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «ЗБтехнологии» - Новое развитие стоматологии» ЗБ - «Думать. Действовать. Достигать» (Москва, 8-12 февраля 2010 г.);

• на XXXII Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ «Актуальные проблемы современной медицины», посвященной 65-летию Победы в Великой Отечественной Войне. (Москва, 17 марта 2010 г.);

• на совместном заседании сотрудников кафедры госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ, кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО МГМСУ и лаборатории материаловедения НИМСИ при МГМСУ 21 января 2010 г.

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационной работы внедрены в педагогический процесс, с клиническими ординаторами и аспирантами кафедры госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ.

Работа выполнена по плану НИР МГМСУ, номер государственной регистрации 01200411435

Личное участие соискателя в разработке проблемы

Автор лично провел все клинические исследования по диагностике окклю-зионно-артикуляционных нарушений 36 музыкантов, играющих на скрипке и у 12 музыкантов, играющих на ударных инструментах, их систематизацию по группам и тщательное клиническое обследование с использованием инструментальных методов исследования. Автором лично было получено 96 альги-натных оттисков, изготовлено 96 высокопрочных прецизионных гипсовых моделей зубных рядов. Автор освоил и применил инструментальные методы исследования зубочелюстной системы: механическая аксиография, миотоно-метрия, анализ гипсовых моделей в артикуляторе настроенном на индивидуальную функцию. Получено и проанализировано 288 аксиограмм, проведено 384 миотонометрических исследования, проанализировано 48 пар гипсовых моделей установленных по лицевой дуге в артикуляторе, настроенном на индивидуальную функцию по результатам аксиографии, проанализировано 48 ортопантомограмм и 96 томограмм ВНЧС в боковой проекции.

Автор активно участвовал в статистической обработке полученных данных, анализе результатов комплексного клинико-инструментального функционального обследования музыкантов, играющих на скрипке и ударных инструментах. Публикации

По теме диссертации опубликовано 3 работы, из них 2 статьи в журнале из перечня ВАК Минобрнауки РФ.

1. 3. У. Акоев, А. Н. Михайлов, 3. С. Есенова, И. В. Золотницкий, И. Ю. Лебеденко, «Тонус жевательных и височных мышц у музыкантов, играющих на скрипке», Cathedra, зима 2009-2010, № 32, С. 47-49.

2. Лебеденко И. Ю., Акоев 3. У., Есенова 3. С., Золотницкий И. В., «Определение тонуса жевательных мышц у музыкантов, играющих на скрипке», Сборник трудов VII Всероссийской научно-практической конференции «ОБРАЗОВАНИЕ, НАУКА И ПРАКТИКА В СТОМАТОЛОГИИ» по объединенной тематике «3D- ТЕХНОЛОГИИ»- НОВОЕ РАЗВИТИЕ СТОМАТОЛОГИИ» 3D - «Думать. Действовать. Достигать», Дентал-Ревю, 8-12 февраля 2010, С. 67-68.

3. И. Ю. Лебеденко, 3. У. Акоев, 3. С. Есенова, И. В. Золотницкий, А. Т. Джанаева, «Состояние функции височно-нйжнечелюстных суставов у муыкантов, играющих на скрипке по данным асиографии», Cathedra, весна 2010, № 33, С. 50-52.

Объем и структура диссертации

выводы

1. Клинический функциональный анализ зубочелюстной системы музыкантов, играющих на скрипке, выявил в 92% случаев отклонения от нормы функции ВНЧС.

2. У музыкантов основной группы обследования в 100% случаев встречается: асимметрия мышечного тонуса жевательных и височных мышц.

3. У музыкантов основной группы обследования в 94% случаев выявлено отклонение от нормы при пальпации мышц жевательной группы и шейного отдела.

4. У музыкантов основной группы, как и в группе контроля не выявлено изменений на аксиограммах, характерных для деформации суставных поверхностей; у всех обследованных музыкантов значения углов сагиттального суставного пути были в пределах физиологической нормы или незначительно выше.

5. Сопоставление результатов механической аксиографии с данными подробного клинико-функционального анализа ВНЧС подтверждает причинную связь артикуляционных нарушений с дискоординацией функции жевательных мышц, связанной с профессиональной деятельностью музыкантов, играющих на скрипке. 6. Выявлена тендерная зависимость частоты морфологических и функциональных нарушений зубочелюстной системы у музыкантов, играющих на скрипке.

7. Сопоставление средних показателей тонического напряжения изученных мышц у обследованных музыкантов во всех подгруппах основной группы до и после игры на скрипке, позволило проследить значительное увеличение асимметрии мышечного тонуса после часового занятия на скрипке. С увеличением стажа игры на скрипке достоверно увеличивается степень асимметрии тонуса покоя и контракции жевательных мышц после игры на скрипке.

8. Музыканты, профессионально занимающиеся игрой на скрипке, требуют проведения стоматологических лечебно-профилактических мероприятий для устранения выявленных нарушений стоматологического здоровья и предупреждения профнепригодности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При диспансерном обследовании музыкантов, играющих на скрипке необходимо проводить короткий Гамбургский тест для оценки функции ВНЧС.

2. Музыканты, играющие на скрипке являются группой повышенного риска заболеваний ВНЧС и требуют проведения комплекса профилактических мероприятий на всех этапах их карьеры, в первую очередь, направленных на: снятие чрезмерного напряжения в жевательной и шейной мускулатуре, нормализации движений нижней челюсти, восстановление синхронности движения в обоих ВНЧС и координации функции жевательных мышц.

3. Целесообразно изучать степень асимметрии тонуса покоя и контракции височных и жевательных мышц до и после игры на скрипке для определения эффективности реабилитационных и профилактических мероприятий.