Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Роль биогенных аминов в формировании плацентарной недостаточности при гестозе

На правах рукописи

Рулёва Анна Владимировна

РОЛЬ БИОГЕННЫХ АМИНОВ В ФОРМИРОВАНИИ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ГЕСТОЗЕ

14.00.01 - акушерство и гинекология 14.00.15 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ173828

Санкт-Петербург - 2007

003173828

Работа выполнена в Государственном учреждении Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии имени Д О Отга Российской академии медицинских наук

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Аржанова Ольга Николаевна

Кветной Игорь Моисеевич

доктор медицинских наук Зайнулина Марина Сабировна

член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Аничков Николай Мильевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО Санкт-Петербургская государственная педиатрическая академия

__^ 00

Защита состоится » /¿¿¿З^^-З 2007 г в ^ часов на заседании диссертационного совета Д 001.021.01 при ГУ НИИ акушерства и гинекологии им Д О Отга РАМН (199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, дом 3) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ акушерства и гинекологии им ДО Отга РАМН.

Автореферат разослан « ^^ 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

Бобков Валентин Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Ведущая роль плаценты в физиологии и патологии сложной функциональной системы «мать-плацента-плод», доказанная многочисленными исследованиями последних лет, ее участие в интеграции большинства обменных процессов между организмами матери и плода обусловливают интерес исследователей к физиологии и патологии этого органа [Анастасьева В Г, 1996, Радзинский В Е , Смалько П Я, 2001]

Патология плаценты, включая ее недостаточность, составляет более 20% в структуре причин перинатальной и детской смертности Многолетние наблюдения отечественных и зарубежных исследователей за развитием детей, рожденных матерями с диагностированной плацентарной недостаточностью, позволили прийти к выводу, что указанная патология обусловливает не только резкое увеличение перинатальной смертности, но и многочисленные изменения в организме ребенка, которые на протяжении первых лет жизни являются причиной нарушений его физического и умственного развития, а также повышенной соматической и инфекционной заболеваемости [Савельева Г М , 1983, Сорокина С Э , 1997, Барашнев Ю И , 2001]

Строение и функции плаценты изменяются по мере ее развития, что обеспечивает возрастающие потребности развивающегося плода и в значительной степени обусловлено состоянием маточно-плацентарного кровообращения [Милованов А П, 1999, Глуховец Б И., 2002]

В процессе развития плода формируются его многообразные связи с материнским организмом, возникают сложные компенсаторно-приспособительные реакции В основе формирования плацентарной недостаточности лежит нарушение плацентарного кровообращения, что приводит к изменениям компенсаторно-приспособительных механизмов плаценты не только на тканевом, но и на клеточном и субклеточном уровнях [Калашникова Е П, 1996, Айламазян Э К, 2000]

Причинами патологии плаценты могут быть эндогенные (нарушение формирования плаценты) и экзогенные факторы осложнения беременности

г

"Ч

и экстрагенитальные заболевания матери, приводящие к синдрому плацентарной недостаточности [Савельева Г М, 1991, Федорова М В , 2001]

Течение беременности при гестозе имеет свои особенности Наиболее частыми осложнениями беременности при этом являются невынашивание беременности, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, хроническая плацентарная недостаточность [Стрижаков А.Н., 2004, Серов В Н, 2005]

Изучению плацентарной недостаточности при гестозе посвящено большое количество работ, исследованы различные морфологические, гормональные и ультразвуковые критерии в оценке состояния плаценты [Милованов А П, 1999, Радзинский В Е , Смалько П Я , 2001, Глуховец Б И , 2002]

Развитие современных иммуногистохимических методов позволяет изучать сигнальные механизмы формирования плацентарной недостаточности [Айламазян Э К, Кветной И М , 2003, Лапина Е А, 2004]

В литературе имеются разноречивые данные об участии биогенных аминов плаценты в регуляции маточно-плацентарного кровотока, особенно при гестозе В связи с этим, изучение экспрессии биогенных аминов в ворсинчатом хорионе у женщин с плацентарной недостаточностью, развившейся на фоне гестоза, представляется актуальной Цель и задачи исследования Целью диссертационного исследования является изучение экспрессии биогенных аминов в ткани плаценты у женщин с плацентарной недостаточностью и гестозом

Для достижения указанной цели были поставлены и последовательно решены следующие задачи

1 Изучить экспрессию биогенных аминов в ткани плацент у женщин с неосложненным течением беременности

2 Определить экспрессию биогенных аминов в ткани плацент у пациенток с плацентарной недостаточностью.

3. Оценить экспрессию биогенных аминов в ткани плацент у женщин с плацентарной недостаточностью, развившейся на фоне гестоза

4 Сопоставить результаты морфологического исследования ткани плацент с экспрессией биогенных аминов

5 Показать особенности течения гестоза в зависимости от уровня биогенных аминов в ткани плаценты

6 Охарактеризовать эффективность применения венотоников в комплексной терапии плацентарной недостаточности у беременных с гестозом и варикозной болезнью

Научная новизна и значимость Проведено комплексное изучение содержания различных биогенных аминов в плаценте при плацентарной недостаточности с учетом наличия или отсутствия гестоза Впервые показано снижение экспрессии серотонина в плацентах пациенток с плацентарной недостаточностью и гестозом. При этом установлено, что снижение экспрессии серотонина сопровождается его перераспределением с преобладанием в периферических участках плаценты Однотипная картина характерна и для катехоламинов

Обнаружена выраженная обратная корреляционная зависимость между экспрессией серотонина в синцитиотрофобласте, содержанием катехоламинов в тучных клетках и степенью плацентарной недостаточности Установлено, что снижение локальной выработки изученных аминов приводит к снижению компенсаторных возможностей плаценты

Выявлено, что при плацентарной недостаточности, сформировавшейся на фоне гестоза, происходит снижение экспрессии мелатонина более чем в 2 раза с равномерным его распределением как в центральных, так периферических отделах плацент При этом хроническая компенсированная плацентарная недостаточность сопровождается уменьшением содержания мелатонина в центральных участках и его повышением в периферических отделах плацент При хронической субкомпенсированной плацентарной недостаточности имеется достоверное снижение мелатонина как в центральных, так и в периферических отделах плацент

Уменьшение содержания серотонина, мелатонина и катехоламинов в синцитиотрофобласте и тучных клетках коррелирует с повышением как

систолического, так и диастолического артериального давления у беременных

Практическая значимость

При разработке лечебно-профилактических мероприятий плацентарной недостаточности при гестозе необходимо учитывать уровень биогенных аминов Комплексная патогенетическая терапия плацентарной недостаточности у женщин с гестозом и варикозной болезнью с включением венотоников системного действия позволяет снизить частоту преждевременных родов и улучшить перинатальные исходы

Основные положении диссертации, выносимые на защиту:

1 При плацентарной недостаточности как с гестозом, так и без него происходит снижение и перераспределение экспрессии серотонина и катехоламинов в ткани плаценты

2 Изменение содержания мелатонина при плацентарной недостаточности как с гестозом, так и без него носит динамический характер, и его распределение различно при хронической компенсированной и хронической субкомпенсированной плацентарной недостаточности

3 Установлена высокая обратная корреляционная зависимость между экспрессией биогенных аминов в ткани плаценты и цифрами артериального давления

Структура и объем диссертации Диссертационная работа изложена на 164 страницах машинописного текста Состоит из введения, 5 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций Включает в себя 22 таблицы, 7 рисунков и список литературы, содержащий 254 источника, в том числе зарубежных - 127 Апробация и личный вклад автора По теме диссертации опубликовано 10 работ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межлабораторных заседаниях в ГУ НИИАГ им ДО Отта РАМН (2006, 2007 гт) Результаты исследования внедрены в практику работы отделения патологии беременности и лаборатории патоморфологии ГУ НИИАГ им Д О Отта РАМН Диссертация выполнена в соответствии с основным планом научно-исследовательских

работ ГУ НИИАГ им Д О Отта РАМН в отделении патологии беременности (руководитель - доктор медицинских наук, профессор О.Н Аржанова) Экспериментальные исследования проводились совместно с сотрудниками лаборатории патоморфологии ГУ НИИАГ им Д О. Отта РАМН (руководитель - доктор медицинских наук, профессор И M Кветной)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач было обследовано 158 женщин В I группу вошли 65 беременных с плацентарной недостаточностью, развившейся на фоне гестоза, II группу составили 61 беременная с плацентарной недостаточностью без гестоза В группу сравнения включены 32 пациентки без гестоза и плацентарной недостаточности Обследование проводилось в отделении патологии беременных ГУ НИИ АГ им Д О Отта РАМН

Критерии включения в исследуемые группы, гестоз различной степени тяжести, клинически и морфологически подтвержденная плацентарная недостаточность Критерии исключения в исследование не включались беременные с тяжелой соматической и эндокринной патологией, а также пациентки, у которых роды, осложнились аномалиями родовой деятельности

Всем беременным выполнялось общеклиническое обследование. Проводилось наблюдение за состоянием плода с помощью ультразвукового исследования фетометрических показателей, допплерометрии сосудов пуповины, маточных артерий, кардиотокографии плода (лаборатория физиологии и патологии плода ГУ НИИ АГ им ДО Отта РАМН, руководитель - д м н H Г Павлова)

Дополнительно обследовано 30 беременных с плацентарной недостаточностью, сформировавшейся на фоне варикозной болезни У данных пациенток оценивались показатели гемостазиограммы и

допплерометрические характеристики до и после лечения препаратом Флебодиа

Морфологическое исследование последов

Объектами для морфологического исследования явились 158 плацент Среди них, 65 - с плацентарной недостаточностью, развившейся на фоне гестоза, 61 - с плацентарной недостаточностью, выявленной на дородовом этапе у женщин без гестоза, и 32 плаценты - без плацентарной недостаточности - составивших группу сравнения Плаценты получены в родильном отделении ГУ НИИ АГ им Д О Отта как при спонтанных родах, так и при кесаревом сечении Морфологическое исследование плацент проводилось для определения их зрелости и степени выраженности плацентарной недостаточности Микроскопическое исследование включало светооптическое изучение 4 кусочков из каждого последа (2 - из периферических отделов плаценты, 2 - из центральных отделов плаценты) с оценкой морфофункционального состояния последа с учетом макроскопических изменений в микропрепаратах, окрашенных гематоксилином и эозином

Иммуногистохимическое исследование последов

Для решения поставленных задач объектами для иммуногистохимического исследования послужили 100 плацент, из них 80 получены при срочных родах и 20 - при преждевременных родах На основании клинико-морфологических данных плаценты разделены на три группы группа I (п=40) - с плацентарной недостаточностью, развившейся на фоне гестоза; группа II (п=40) - с плацентарной недостаточностью, выявленной на дородовом этапе у женщин без гестоза, группа III (п=20) - без плацентарной недостаточности

Иммуногистохимическое исследование проводили с использованием мышиных моноклональных антител к серотонину (Dako, 1 100), ультраспецифичных кроличьих антител к мелатонину (CIDtech Res Comp, 1 100) В качестве вторых антител, для визуализации комплекса антиген-

антитело (искомый гормон), использовали универсальный набор, содержащий биотинилированные анти-мышиные и анти-кроличьи иммуноглобулины, визуализацию окрасок проводили с применением комплекса авидина с биотинилированной пероксидазой (ABC-kit, Novocastra) Проявление пероксидазы проводили диаминобензидином (Dako). Для проведения иммуногистохимической реакции с антителами к серотонину использовали стандартный одноэтапный протокол Для мелатонина проводили одноэтапный протокол с трипсинизацией -демаскировкой антигена Для выявления содержания катехоламинов в плацентарной ткани использовали метод Севки

Морфометрическое исследование проводили с использованием системы компьютерного анализа микроскопических изображений, состоящей из микроскопа Nikon Eclipse Е400, цифровой камеры Nikon DXM1200, персонального компьютера на базе Intel Pentium 4 и программного обеспечения «Видеотест-Морфология 4 0» Морфологическое и иммуногистохимическое исследования проводили совместно с к м н Колобовьм А В в лаборатории патоморфологии ГУ НИИАГ им Д О Отта РАМН (руководитель - д м н, профессор И М Кветной)

Результаты исследований обрабатывали с помощью компьютерных программ EXCEL и STATISTICA 5 0 (Statsoft) Для оценки межгрупповых различий (сравнения средних значений) применяли t-критерий Стьюдента За достоверность различий принимался уровень р<0,05 Взаимозависимость экспрессии биогенных аминов с патологией беременности устанавливали при помощи корреляционного анализа (г), где г<0,3 - корреляционной зависимости нет, г равный 0,35 отражает слабую степень связи, г от 0,36 до 0,5 - умеренную силу связи; г от 0,51 до 0,7 -значительную связь, г от 0,71 до 0,9 - свидетельствует о высокой степени связи параметров

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Клиническая характеристика обследованных женщин

Изучение анамнестических данных обследованных женщин выявило ряд особенностей их состояния до беременности Среди соматической патологии, на фоне которой наступила беременность, у женщин с плацентарной недостаточностью и гестозом (I группа) в 3,5 раза чаще встречались заболевания сердечно-сосудистой системы У каждой второй пациентки данной группы до беременности установлен диагноз вегето-сосудистая дистония по гипертоническому типу В 21,5% наблюдений беременность наступила на фоне варикозной болезни У женщин с плацентарной недостаточностью без гестоза (II группа) частота заболеваний сердечнососудистой системы диагностировалась в 2 раза чаще, чем в группе сравнения Среди данной патологии наиболее часто беременность развивалась на фоне варикозной болезни

В результате анализа гинекологической патологии установлено, что у пациенток основных групп достоверно чаще в анамнезе были хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов Кроме того, у пациенток с плацентарной недостаточностью без гестоза нарушение менструального цикла диагностировалось в 5 раз чаще по сравнению с III группой

Оценка исхода предшествующих беременностей показала, что невынашивание в анамнезе (преждевременные роды, самопроизвольный аборт, неразвивающаяся беременность) у женщин I группы встречались в 8 раз , а у пациенток П группы в 7 раз чаще, чем в группе сравнения

Особенности течения беременности и родов у женщин исследуемых групп

I группу составили 65 беременных с плацентарной недостаточностью и гестозом Степень гестоза оценивалась по шкале ГМ. Савельевой У 16 пациенток был гестоз тяжелой степени 39 пациенткам установлен диагноз

гестоз легкой степени тяжести У остальных женщин гестоз соответствовал средней степени тяжести Во II группу включены 61 пациентка с плацентарной недостаточностью без гестоза Группу сравнения составили 32 беременных без плацентарной недостаточности и гестоза

Изучение особенностей течения настоящей беременности показало, что проявления угрозы прерывания в I и II группах диагностировались в половине наблюдений В группе сравнения длительная угроза прерывания беременности выявлена только в 12,5%, что достоверно меньше, чем в основных группах

Диагноз плацентарной недостаточности был установлен у всех женщин I и II групп Гипотрофия плода различной степени тяжести (по данным ультразвукового исследования) в I группе диагностирована в 72,3±5,7%, во II группе - 54,0±6,4% (р<0,05) У беременных с плацентарной недостаточностью, развившейся на фоне гестоза, средний срок установления гипотрофии плода составил 32,3±1,5 недели В группе пациенток с плацентарной недостаточностью без гестоза этот показатель составил 34,2±2,1 недели. Гемодинамические нарушения по данным допплерометрического исследования выявлены у всех женщин основных групп. Наиболее выраженные их изменения наблюдались у беременных с плацентарной недостаточностью, сформировавшейся на фоне гестоза. Среди других осложнений беременности достоверных отличий не выявлено

У всех женщин беременность закончилась родами В группе пациенток с плацентарной недостаточностью и гестозом в половине случаев беременность закончилась преждевременно При этом у женщин II группы этот показатель составил только 26,2±5,6% (р<0,01) В группе сравнения все роды были срочными.

Изучение особенностей родов показало, что наиболее частым их осложнением является несвоевременное излитие околоплодных вод, которое наблюдалось во всех трех группах

Частота оперативного родоразрешения у беременных I группы была почти в 2 раз раза выше, чем у пациенток П группы и в 4 раза выше, чем у женщин 1П группы При этом досрочное абдоминальное родоразрешение в плановом порядке проведено 69,2±9,2% беременным (р<0,01 по сравнению со II группой) Средний срок проведения операции составил 34,5±±2,2 недели Наиболее частым показанием для оперативного родоразрешения в I группе явилось отсутствие стойкого эффекта от проводимой терапии тяжелого гестоза Досрочное прерывание беременности во II группе проводилось в 2 раза реже, чем в I группе (28,6±9,1%) Средний срок проведения операции составил 35,8±2,4 недели У беременных с плацентарной недостаточностью без гестоза основным показанием для операции кесарева сечения послужило нарушение внутриутробного состояния плода

При оценке перинатальных исходов, установлено, что наиболее низкая масса тела новорожденных была у пациенток с плацентарной недостаточностью и гестозом при преждевременных родах - 2176,2±77,3 г (р<0,05 по сравнению со II группой). В данной группе 15% детей родились в состоянии асфиксии, из них 12% с оценкой 5-6 баллов, 3% менее 5 баллов по шкале Апгар

Характеристика беременных с варикозной болезнью, получавших терапию препаратом Флебодиа

При анализе экстрагенитальной патологии у беременных с варикозной болезнью выявлено, что чаще диагностировалась патология сердечнососудистой и мочевыделительной систем ВСД по гипертоническому типу и хронический пиелонефрит были в 35,7±12,8% Заболевания эндокринной системы были у каждой 4 беременной Диффузный нетоксический зоб до беременности диагностировали в 28,5±12,5%, ожирение в 14,3±9,4% случаев и. игеа1уйсит выявлена в 64,3±12,8%

Особенностью течения беременности у женщин с варикозной болезнью было раннее присоединение отеков голеней, несмотря на нормальную

прибавку массы тела Средний срок беременности в момент появления отеков составил 29,3±2,5 недели

У каждой 2 женщины (46,6±9,1%) беременность осложнилась гестозом легкой и средней степени тяжести У каждой третьей женщины (30,0±8,4%) была угроза прерывания беременности Средний срок установления диагноза плацентарной недостаточности составил 34,5±2,2 недели

Беременные получали комплексную терапию, в которую был включен венотоник системного действия Флебодиа (по 600 мг однократно в сутки в течение одного месяца) После проведенного курса лечения отмечено улучшение общего состояния исчезновение болей и тяжести в нижних конечностях у 21 пациентки (70,0±12,9%), уменьшение отеков (по окружности икры) у 19 беременных (63,3±12,8%)

Для оценки лечения препаратом Флебодиа проводился контроль гемостаза При изучении гемостазиологических показателей до лечения препаратом Флебодиа выявлены характерные изменения, которые демонстрируют активацию свертывающей системы у беременных с плацентарной недостаточностью Под влиянием проводимой терапии отмечалось улучшение показателей коагулограммы

Изученные нами допплерометрические характеристики (систолодиастолическое отношение - СДО, индекс резистентности - ГО.) также имели положительную динамику

У беременных данной группы все роды были срочными Средний срок родоразрешения составил 38,4±2,4 недели Средняя масса доношенных новорожденных составила 3388,5±609,7 г Дети родились в удовлетворительном состоянии (оценка по шкале Апгар 8 баллов)

Таким образом, включение венотоника системного действия Флебодиа в комплексную терапию плацентарной недостаточности является эффективным методом лечения этой патологии у женщин с варикозной болезнью

Морфологическое исследование плацент

Псевдоинфаркты обнаруживались в 45 плацентах I группы (69,2±5,7%), были умеренно выражены в 43,1±б,1% и резко выражены в 35,4±5,9% наблюдений Отложения кальция были резко выражено в половине случаев, умеренно выражено в каждой третьей плаценте данной группы Псевдоинфаркты в плацентах II группы выявлялись в 65,5±6,1% наблюдений. Данные изменения резко выражены в каждой третьей, умеренно выражены в каждой четвертой плаценте Отложения кальция были выражены умеренно и встречались в 29,5±5,8% исследований. В группе сравнения псевдоинфаркты и кальцификаты выявлялись реже, в 15,6±6,4% и в 12,5±5,8% соответственно (р<0,05 по отношению к I и II группам) В плацентах I и II групп псевдоинфаркты и кальцификаты распределялись равномерно как в центральных, так и периферических участках В группе сравнения данные изменения были локализованы только в периферических отделах

При морфологическом исследовании последов от женщин с плацентарной недостаточностью, развившейся на фоне гестоза, чаще диагностировалась патологическая незрелость ворсин хориона - 83,9±6,6 % (р<0,01 по отношению ко II группе и р<0,001 по сравнению с III группой) Достоверно чаще по сравнению с III группой выявлялась высокая степень компенсаторно-приспособительных реакций. В I группе этот показатель составил 64,5±7,2%, в III группе - 25,0±7,6% случаев (р<0,001).

При морфологическом исследовании плацент женщин II группы патологическая незрелость ворсин хориона диагностировалась в половине случаев В группе беременных с плацентарной недостаточностью также превалировала высокая степень компенсаторно-приспособительных реакций в ткани плацент В этой группе высокая степень компенсаторно-приспособительных реакций диагностировалась в 3 раза чаще, чем в группе сравнения

В III группе ворсины хориона соответствовали сроку гестации в 87,5±5,8% случаях. Умеренные степени инволютивно-дистрофических

процессов и компенсаторно-приспособительных реакций составили 87,5±5,8% и 75,0±7,6% наблюдений, что соответствует компенсированному состоянию плаценты

Анализ морфофункционального состояния плацент при преждевременных и срочных родах достоверных отличий не выявил

По совокупности макро- и микроскопических морфологических признаков морфофункциональное состояние плацент исследуемых групп было оценено следующим образом

В последах, полученных от женщин I группы, хроническая субкомпенсированная плацентарная недостаточность диагностировалась в 7 раз чаще по сравнению с хронической компенсированной недостаточностью При этом преобладала хроническая субкомпенсированная плацентарная недостаточность с острыми дисциркуляторными расстройствами -63,1 ±6,0%. В данной группе хроническая субкомпенсированная плацентарная недостаточность диагностировалась в 87,7±4,3%, тогда как во II группе только в половине случаев

Во II группе при оценке морфофункционального состояния плацент выявлено, что хроническая компенсированная и хроническая субкомпенсированная плацентарная недостаточность отмечены почти в равной степени и составили по 49,2±6,4% и 50,8±6,4% случаев соответственно. У женщин с плацет арной недостаточностью без гестоза хроническая компенсированная плацентарная недостаточность диагностировалась в 4 раза чаще, чем у пациенток с плацентарной недостаточностью и гестозом

В III группе морфофункциональное состояние плацент в большинстве наблюдений (90,6±5,2%) расценено как компенсированное

Таким образом, при гистологическом исследовании последов женщин как с плацентарной недостаточностью как с гестозом, так и без него в большинстве случаев диагностируется патологическая незрелость

ворсинчатого хориона, имеются выраженные компенсаторно-приспособительные реакции, что обусловливает высокий процент субкомпенсированной плацентарной недостаточности

В этих группах отмечался высокий процент новорожденных с гипотрофией плода 1-Ш степени (72,3±5,7% в I группе и 54,0±6,4% во II группе) У беременных с плацентарной недостаточностью, сформировавшейся на фоне гестоза, асфиксия новорожденных была в 3 раза чаще, чем у женщин с плацентарной недостаточностью без гестоза Рождение детей в состоянии асфиксии различной степени тяжести у женщин с гестозом и плацентарной недостаточностью можно связать с превалированием хронической субкомпенсированной плацентарной недостаточности в данной группе

Иммуногистохимическое исследование плацент

Экспрессия серотонина была выявлена во всех структурных элементах ворсинчатого хориона синцитиотрофобласте /СТБ/, синцитиокапиллярнкх мембранах, синцитиальных почках и узлах, единичных клетках стромы и в эндотелии сосудов

Максимальное снижение экспрессии серотонина определялось в плацентах I группы Так, в центральных участках площадь экспрессии серотонина была в 6,8 раз меньше по сравнению с III группой и составила 0,6±0,01% (р<0,001). В периферических отделах плацент женщин с плацентарной недостаточностью, сформировавшейся на фоне гестоза, также было выявлено его достоверное снижение В I группе этот показатель составил 0,7±0,01%, в III группе - 2,2±0,02% (р<0,001) Как в центральных, так и в периферических участках плацент I группы экспрессия серотонина была в 2 раза ниже по сравнению со II группой

В плацентах II группы площадь экспрессии серотонина в центральных участках была в 3 раза меньше по сравнению с III группой В периферических отделах плацент пациенток с плацентарной недостаточностью без гестоза также имелось достоверное уменьшение

данного амина Во II группе этот показатель составил 1,3±0,04%, в III группе - 2,2±0,02% (р<0,001) (табл 1).

Таблица 1

Экспрессия серотопина в плацентах от срочных родов

I группа, п=30 II (руппа, п=30 III группа, п=20 Р

Периферия М±ш% Центр М±т% Периферия М±т% Центр М±ш% Периферия М±т% Центр М±ш%

1 2 3 4 5 6

Средняя площадь экспрессии 0,7±0,01 0,6±0,01 1,3±0,04 1,2±0,02 2,2±0,02 3,9±0,04 рг5 <0,001 р2-6 <0,001 Рзч <0,001 р4-6 <0,001 р,-з<0,01 р2-4<0,01

Экспрессия мелатонина также выявлена во всех структурных элементах ворсинчатого хориона СТБ, синцитиокапиллярных мембранах, синцитиальных почках и узлах, единичных клетках стромы и эндотелии сосудов (табл 2)

Таблица 2

Экспрессия мелатонина в плацентах от срочных родов

I группа, п=30 11 группа, п=30 III группа, п=20 Р

Периферия М±ш% Центр М±ш% Периферия М±т% Центр М±т% Периферия М±т% Центр М±ш%

1 2 3 4 5 6

Средняя площадь экспрессии 3,2±0,02 3,3±0,01 7,6±0,04 8,5±0,05 6,8 ±0,03 8,9±0,04 р,-5 <0,001 р2-б <0,001 Рз-5 <0,001 р4-6 <0,001 р,-з <0,001 р2-4 <0,001

Оценка экспрессии мелатонина выявила его наименьшее содержание в плацентах I группы В группе женщин с плацентарной недостаточностью и гестозом величина площади экспрессии мелатонина в центральных участках плацент составила 3,3±0,01%, в периферических участках плаценты -3,2±0,02% (р < 0,001 по сравнению с III группой) Как в центральных, так и в периферических участках плацент I группы экспрессия мелатонина была в 2 раза ниже по сравнению со II группой

Во П группе выявлено, что в центральных участках плацент идет достоверное снижение, а в периферических отделах - увеличение экспрессии мелатонина по сравнению с III группой

Методом Севки мы изучили степень продукции катехоламинов тучными клетками плацент, полученных от женщин обследуемых групп (табл 3)

Таблица 3

Продукция катехоламинов тучными клетками плацент от срочных родов

I группа, п=30 II группа, п=30 III группа, п=20 Р

Периферия М+т% Центр М±т% Периферия М±т% Центр M±m% Периферия М±т% Центр М±ш%

1 2 3 4 5 6

Средняя площадь, занимаемая тучными клетками 0,05±0,02 0,04±0,02 0,1 ±0,03 0,2±0,04 0,4 ±0,12 0,4±0,03 Pi-s <0,05 Р2-6 <0,001 Рз-5 <0,05 р,-б <0,001 Р2~4 <0,01

В результате проведенного исследования экспрессия катехоламинов регистрировалась в тучных клетках плацент всех групп

В центральных участках плацентарной ткани выявлено достоверное снижение продукции катехоламинов тучными клетками в обеих основных группах. В I группе экспрессия катехоламинов составила 0,04±0,02% (р<0,01 по сравнению со II группой и р<0,001 по сравнению с III труппой) Во II

группе снижение было менее выраженным - 0,2±0,04% (р<0,001 по сравнению с III группой) В периферических отделах плацент I и II групп обнаружено сниженное содержание катехоламинов в тучных клетках В I группе экспрессия катехоламинов тучными клетками в этих участках плаценты составила 0,05±0,02% (р<0,05 по сравнению с III группой), во II группе - 0,1±0,03% (р<0,05 по сравнению с III группой), в группе сравнения этот показатель составил 0,4±0,12%

Оценка экспрессии биогенных аминов (серотонина, мелатонина, катехоламинов) в плацентах от преждевременных и срочных родов достоверных отличий не выявила

Результаты нашего исследования показывают связь между экспрессией биогенных аминов в плацентарной ткани и риском присоединения акушерской патологии

Выявлена высокая корреляционная зависимость между степенью экспрессии серотонина и катехоламинов в плацентах и цифрами артериального давления (г=-0,8) Значительное снижение содержания данных биогенных аминов в клетках синцитиотрофобласта сопровождается выраженным повышением как систолического, так и диастолического артериального давления Также установлена прямая корреляционная зависимость с длительностью течения гестоза (i=0,9) Минимальное содержание биогенных аминов наблюдается в плацентах пациенток с тяжелым гестозом длительностью менее двух недель

Изменение степени экспрессии серотонина и катехоламинов в клетках синцитиотрофобласта сопровождается развитием такого осложнения беременности как плацентарная недостаточность При снижении содержания биогенных аминов имеется повышение индекса резистентности не только в маточных артериях, но и в артерии пуповины (г=-0,8)

Подтверждением зависимости степени плацентарной недостаточности от выраженности экспрессии серотонина и катехоламинов является тот факт, что уменьшение данных аминов в плаценте вначале приводит к развитию

компенсированной плацентарной недостаточности Дальнейшее снижение экспрессии серотонина и катехоламинов в плаценте сопровождается формированием субкомпенсированной плацентарной недостаточности (г=0,8)

Результаты нашей работы подтверждают наличие связи между сосудистыми осложнениями при беременности и степенью экспрессии мелатонина в клетках синцитиотрофобласта

Установлена высокая корреляционная зависимость между степенью экспрессии мелатонина и артериальным давлением (г=-0,7) Уже незначительное снижение содержания мелатонина в центральных участках плаценты сопровождается повышением как систолического, так и диастолического давления

При сопоставлении результатов допплерометрического исследования и степени экспрессии мелатонина в плацентах выявлена обратная корреляционная зависимость (г=-0,7) Максимальные значения индекса резистентности в артерии пуповины и маточных артериях диагностированы у пациенток с минимальным содержанием мелатонина в клетках синцитиотрофобласта Важно отметить, что изменения гемодинамики в маточно-плацентарном кровотоке IA и 1Б степени сопровождаются повышением экспрессии мелатонина в периферических отделах плаценты II и III степени нарушения кровообращения характеризуются уменьшением степени экспрессии мелатонина как центральных, так и периферических участках плаценты

Сравнение морфологического и иммуногистохимического исследования плацент показало высокую корреляционную зависимость между степенью плацентарной недостаточности и выраженностью экспрессии мелатонина (г=0,8) Хроническая компенсированная плацентарная недостаточность сопровождается уменьшением содержания мелатонина в центральных участках и его повышением в периферических отделах плацент При хронической субкомпенсированной плацентарной недостаточности

диагностируется достоверное снижение мелатонина как в центральных, так и в периферических отделах плацент

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о характерных различиях локально синтезированных серотонина, катехоламинов, мелатонина у женщин с физиологической И патологической беременностью Изменение экспрессии биогенных аминов плаценты, по-видимому, является одной из причин, запускающих каскад биохимических и патофизиологических реакций, приводящих к формированию таких осложнений беременности как гестоз и плацентарная недостаточность

ВЫВОДЫ

1 У беременных с плацентарной недостаточностью без гестоза экспрессия серотонина в центральных участках плацент в 3 раза, а в периферических отделах в 1,7 раза меньше, чем у пациенток группы сравнения Максимальное снижение экспрессии серотонина отмечено в плацентах пациенток с плацентарной недостаточностью и гестозом Так, в центральных участках экспрессия серотонина была меньше в 6,8 раза, а в периферических отделах - в 3 раза, чем у пациенток без плацентарной недостаточности

2. Снижение экспрессии серотонина сопровождается его перераспределением с преобладанием в периферических участках плаценты

3. У беременных с плацентарной недостаточностью без гестоза содержание катехоламинов в тучных клетках центральных участков плацент снижается в 2 раза, в периферических отделах - в 3,7 раза по сравнению с пациентками без плацентарной недостаточности Минимальное количество катехоламинов выявлено у беременных с плацентарной недостаточностью и гестозом

4 Выявлено уменьшение экспрессии серотонина и катехоламинов при нарастании степени плацентарной недостаточности

5 Хроническая компенсированная плацентарная недостаточность сопровождается уменьшением содержания мелатонина в центральных участках и его повышением в периферических отделах плацент При хронической субкомпенсированной плацентарной недостаточности имеется достоверное снижение мелатонина как в центральных, так и в периферических отделах плацент.

6 Степень снижения содержания серотонина, мелатонина и катехоламинов в синцитиотрофобласте и тучных клетках плаценты коррелирует с тяжестью гестоза

7 Комплексная патогенетическая терапия плацентарной недостаточности у женщин с гестозом и варикозной болезнью с включением венотоников системного действия позволяет улучшить исходы беременности для плода и новорожденного

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Необходимо искать новые подходы к разработке лечебно-профилактических мероприятий у беременных с гестозом и плацентарной недостаточностью, воздействуя на уровень биогенных аминов

Женщинам с гестозом и варикозной болезнью рекомендовано включать в комплексную терапию плацентарной недостаточности венотоники системного действия

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Кузнецова А В Клинико-морфологическая характеристика плацентарной недостаточности / Кузнецова AB., Аржанова ОН. // Материалы III Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции, посвященной 105-летней годовщине применения нейроаксилярных методов для обезболивания родов -Петрозаводск, 2005 - С 118-119

2 Аржанова О Н Значение аденилатциклазной системы в формировании плацентарной недостаточности / Аржанова О Н, Кузнецова А В // Проблемы беременности -2006 -№12 -С 44

3. Кузнецова А В Клинико-морфологический анализ локальной продукции биогенных аминов при плацентарной недостаточности / Кузнецова А В , Аржанова О Н, Колобов А В , Кветной ИМ // Материалы IV Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции, посвященной памяти выдающегося акушера-гинеколога Кертиса Лестера Мендельсона (1913-2002) - С -Петербург - о Валаам - С -Петербург, 2006 - С 311-316

4 Аржанова О Н Применение ангиопротекторов у беременных с варикозной болезнью и плацентарной недостаточностью / Аржанова ОН, Кузнецова А В, Мартиросян ММ // Материалы 8-го всероссийского научного форума «Мать и Дитя» - Москва, 2006 - С 20-21

5 Кузнецова А В Особенности морфологии плацент при компенсированной и субкомпенсированной плацентарной недостаточности / Кузнецова А.В , Аржанова ОН// Материалы 8-го всероссийского научного форума «Мать и Дитя» - Москва, 2006 - С 134-135

6 Аржанова О Н Экспрессия биогенных аминов при плацентарной недостаточности / Аржанова О Н, Кветной И М, Кузнецова А В , Колобов А В // Журнал акушерства и женских болезней - 2006 - № 1 -С 44-49

7 Аржанова О Н Лечение плацентарной недостаточности у беременных с антифосфолипидным синдромом и варикозной болезнью / Аржанова О Н, Кузнецова А В // Consilium Medicum - 2006 - Т. 8, № 6 - С 2830

8. Кузнецова А В Артериальная гипертензия как фактор развития плацентарной недостаточности // Материалы первого регионального научного форума «Мать и Дитя» - Казань, 2007 - С 82

9. Кузнецова А.В Перинатальные исходы у беременных с гестозом и плацентарной недостаточностью // Материалы первого регионального научного форума «Мать и Дитя» - Казань, 2007 - С 82-83 10 Аржанова О Н, Кузнецова А В , Колобов А.В , Кветной И М Влияние артериальной гипертензии на фетоплацентарный комплекс // Вестник Санкт-Петербургского университета. - 2007. - В 2 - С 116-118

Отпечатано методом оперативной полиграфии в ООО "Элексис Принт" СПб, ул Моисеенко, д 10 Формат 60x84 1/16 Тираж 100 экз

Актуальность темы.

Ведущая роль плаценты в физиологии и патологии сложной биологической системы мать-плацента-плод, доказанная многочисленными исследованиями последних лет, ее участие в интеграции большинства обменных процессов между организмами матери и плода обусловливают интерес исследователей к физиологии и патологии этого органа [Анастасьева В.Г., 1996; Радзинский В.Е., Смалько П.Я., 2001].

Патология плаценты, включая ее недостаточность, составляет в структуре причин перинатальной и детской смертности более 20%. Многолетние наблюдения отечественных и зарубежных исследователей за развитием детей, рожденных матерями с диагностированной плацентарной недостаточностью, позволили прийти к выводу, что указанная патология обусловливает не только резкое увеличение перинатальной смертности, но и многочисленные изменения в организме ребенка, которые на протяжении первых лет жизни являются причиной нарушений его физического и умственного развития, а так же повышенной соматической и инфекционной заболеваемости [Вихляева Е.М., 1983; Савельева Г.М., 1983; Сорокина С.Э., 1997].

Строение и функции плаценты изменяются в процессе беременности, что связано с возрастающими потребностями развивающегося плода, и в значительной степени обусловлены состоянием маточно-плацентарного кровообращения [Милованов А. П., 1999; Глуховец Б.И., 2002].

В процессе развития плодного яйца формируются его многообразные связи с материнским организмом, возникают сложные компенсаторно-приспособительные механизмы. В основе формирования плацентарной недостаточности лежат нарушения компенсаторно-приспособительных механизмов плаценты не только на тканевом, но и на клеточном и субклеточном уровнях в сочетании с циркуляторными расстройствами [Калашникова Е.П., 1996; Айламазян Э.К., 2000].

Причинами патологии плаценты могут быть эндогенные (нарушение формирования плаценты] и экзогенные факторы, осложнения беременности и экстрагенитальные заболевания матери, приводящие к синдрому плацентарной недостаточности [Савельева Г.М., 1991; Федорова М.В., 2001].

Среди экстрагенитальных заболеваний, на фоне которых развивается беременность, артериальная гипертензия стоит на одном из первых мест. Течение беременности при гипертонической болезни имеет свои особенности. Наиболее частыми осложнениями беременности при этом заболевании являются невынашивание беременности, гестоз, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, хроническая плацентарная недостаточность [Стрижаков А.Н., 2004; Серов В.Н., 2005].

Изучению плацентарной недостаточности при артериальной гипертензии посвящено большое количество работ, исследованы различные морфологические, гормональные и ультразвуковые критерии в оценке состояния плаценты [Милованов А. П., 1999; Радзинский В.Е., Смалько П.Я., 2001; Глуховец Б.И., 2002].

Анализ современной литературы показал, что важную роль в развитии плаценты играет фактор васкуляризации, однако влияние биогенных аминов на маточно-плацентарный кровоток изучено недостаточно.

Развитие современных иммуногистохимических методов позволяет изучать сигнальные механизмы формирования плацентарной недостаточности [Айламазян Э.К., Кветной И.М., 2003; Лапина Е.А., 2004].

В литературе имеются разноречивые данные об участии биогенных аминов плаценты в маточно-плацентарном кровотоке, особенно при гестозе. В связи с этим, изучение экспрессии биогенных аминов в ворсинчатом хорионе у женщин с плацентарной недостаточностью, развившейся на фоне гестоза, представляется актуальной.

Цель исследования - изучить экспрессию биогенных аминов в ткани плаценты у женщин с плацентарной недостаточностью и гестозом.

Задачи исследования.

1. Изучить экспрессию биогенных аминов в ткани плацент у женщин с неосложненным течением беременности.

2. Определить экспрессию биогенных аминов в ткани плацент у пациенток с плацентарной недостаточностью.

3. Оценить экспрессию биогенных аминов в ткани плацент у женщин с плацентарной недостаточностью, развившейся на фоне гестоза.

4. Сопоставить результаты морфологического исследования ткани плацент с экспрессией биогенных аминов.

5. Показать особенности течения гестоза в зависимости от уровня биогенных аминов в ткани плаценты.

6. Охарактеризовать эффективность применения венотоников в комплексной терапии плацентарной недостаточности у беременных с гестозом и варикозной болезнью.

Научная новизна.

Проведено комплексное изучение различных биогенных аминов при плацентарной недостаточности с учетом наличия или отсутствия гестоза. Так, впервые показано снижение экспрессии серотонина в плацентах пациенток с плацентарной недостаточностью и гестозом. При этом установлено, что снижение экспрессии серотонина сопровождается его перераспределением с преобладанием в периферических участках w плаценты. Однотипная картина характерна и для катехоламинов.

Обнаружена выраженная обратная корреляционная зависимость I между экспрессией серотонина в синцитиотрофобласте, содержанием катехоламинов в тучных клетках и степенью плацентарной недостаточности. Установлено, что снижение локальной выработки изученных аминов приводит к снижению компенсаторных возможностей плаценты.

Выявлено, что при плацентарной недостаточности, сформировавшейся на фоне гестоза, происходит снижение экспрессии мелатонина более чем в 2 раза с равномерным его распределением как в центральных, так периферических отделах плацент. При этом хроническая компенсированная плацентарная недостаточность сопровождается уменьшением содержания мелатонина в центральных участках и его повышением в периферических отделах плацент. При хронической субкомпенсированной плацентарной недостаточности имеется достоверное снижение мелатонина, как в центральных, так и в периферических отделах плацент.

Обнаружено, что уменьшение содержания серотонина, мелатонина и катехоламинов в синцитиотрофобласте и тучных клетках коррелирует с повышением как систолического, так и диастолического артериального давления у беременных.

Практическая значимость.

При разработке лечебно-профилактических мероприятий плацентарной недостаточности при гестозе необходимо учитывать уровень биогенных аминов. Комплексная патогенетическая терапия плацентарной недостаточности у женщин с гестозом и варикозной болезнью с включением венотоников системного действия позволяет снизить частоту преждевременных родов и улучшить перинатальные исходы.

Апробация, внедрение и личный вклад автора.

По теме диссертации опубликовано 10 работ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межлабораторных заседаниях в ГУ НИИАГ им Д.О. Отта РАМН (2006, 2007 гг.]. Результаты исследования внедрены в практику работы отделения патологии беременности и лаборатории патоморфологии ГУ НИИАГ им Д.О. Отта РАМН. Все клинические исследования, обработка результатов и их анализ проведены автором лично.

Диссертация выполнена в соответствии с основным планом научно-исследовательских работ ГУ НИИАГ им Д.О. Отта РАМН в отделении патологии беременности (руководитель - доктор медицинских наук, профессор О.Н. Аржанова).

Экспериментальные исследования проводились совместно с сотрудниками лаборатории патоморфологии ГУ НИИАГ им Д.О. Отта РАМН (руководитель - доктор медицинских наук, профессор И.М. Кветной).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. При плацентарной недостаточности как с гестозом, так и без него происходит снижение и перераспределение экспрессии серотонина и катехоламинов в ткани плаценты.

2. Изменение содержания мелатонина при плацентарной недостаточности как с гестозом, так и без него носит динамический характер и его распределение различно при хронической компенсированной и хронической субкомпенсированной плацентарной недостаточности.

3. Установлена высокая обратная корреляционная зависимость между экспрессией биогенных аминов в ткани плаценты и тяжестью гестоза.

ВЫВОДЫ.

1. У беременных с плацентарной недостаточностью без гестоза экспрессия серотонина в центральных участках плацент в 3 раза, а в периферических отделах в 1,7 раза меньше, чем у пациенток группы сравнения. Максимальное снижение экспрессии серотонина отмечено в плацентах пациенток с плацентарной недостаточностью и гестозом. Так в центральных участках экспрессия серотонина была в 6,8 раза, в периферических отделах в 3 раза меньше, чем у пациенток без плацентарной недостаточности.

2. Снижение экспрессии серотонина сопровождается его перераспределением с преобладанием в периферических участках плаценты.

3. У беременных с плацентарной недостаточностью без гестоза содержание катехоламинов в тучных клетках центральных участков плацент снижается в 2 раза, в периферических отделах в 3,7 раза по сравнению с пациентками без плацентарной недостаточности. Минимальное количество катехоламинов выявлено у беременных с плацентарной недостаточностью и гестозом.

4. Выявлено уменьшение экспрессии серотонина и катехоламинов при нарастании степени плацентарной недостаточности.

5. Хроническая компенсированная плацентарная недостаточность сопровождается уменьшением содержания мелатонина в центральных участках и его повышением в периферических отделах плацент. При хронической субкомпенсированной плацентарной недостаточности имеется достоверное снижение мелатонина, как в центральных, так и в периферических отделах плацент.

6. Степень снижения содержания серотонина, мелатонина и катехоламинов в синцитиотрофобласте и тучных клетках коррелирует с тяжестью гестоза.

7. Комплексная патогенетическая терапия плацентарной недостаточности у женщин с гестозом и варикозной болезнью с включением венотоников системного действия позволяет улучшить исходы беременности для плода и новорожденного.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Необходимо искать новые подходы к разработке лечебно-профилактических мероприятий у беременных с гестозом и плацентарной недостаточностью, воздействуя на уровень биогенных аминов.

2. Женщинам с гестозом и варикозной болезнью рекомендовано включать в комплексную терапию плацентарной недостаточности венотоники системного действия.