Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Роль бактериальных эндотоксинов в этиологии и патогенезе осложнений гестационного периода

На правах рукописи

005055410

ЕНИКЕЕВ АСКАР НАИЛЕВИЧ

РОЛЬ БАКТЕРИАЛЬНЫХ ЭНДОТОКСИНОВ В ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИОННОГО ПЕРИОДА

14.01.01 — акушерство и гинекология 14.03.09 —клиническая иммунология, аллергология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 НОЯ 2012

УФА-2012

005055410

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Хамадьянов Ульфат Рахимьянович; доктор медицинских наук, профессор Мавзютов Айрат Радикович

Официальные оппоненты: Кулавский Василий Агеевич, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университег» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии института последипломного образования;

Телешева Лариса Федоровна, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинский государственный медицинской университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, профессор кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии и клинической лабораторной диагностики.

Ведущая организация. Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится « 4 » 2012 г. в I ^ ~часов на за-

седании диссертационного совета Д 208.006.06 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Автореферат разослан «^»¡лОС&^З 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Валеев Марат Мазгарович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В последние годы отмечается отсутствие положительной динамики показателей соматического здоровья беременных (Радзин-ский В.Е., 2011). Более того, масштаб медико-социальных последствий геста-ционных осложнений приобретает угрожающий характер.

Установлено, что изменения гомеостаза при гестозе во многом идентичны таковым при системном воспалительном ответе (Серов В.Н., 2005), что свидетельствует об универсальности механизмов их формирования и позволяет рассматривать гестоз как акушерскую модель системной эндотоксинемии. Последняя связана с гемоциркуляцией липополисахаридов (ЛПС) грамотрица-тельных бактерий и реализацией их биологических эффектов как за счет непосредственного деструктивного воздействия на клеточные мембраны, так и опосредованно — через стимуляцию цитокинового каскада (Лиходед В.Г., Бондаренко В.М., 2007; Munford R.S., 2008; Manco М. et al., 2010; Simpson A. et al., 2010; Pussinen P.J. et al., 2011).

Однако до настоящего времени нет единых представлений о специфике и роли липополисахаридиндуцированных патофизиологических системных изменений при беременности, что затрудняет планомерную их профилактику и эффективное лечение. В связи с этим комплексная оценка показателей гомеостаза женского организма, в частности иммунологических, в условиях предполагаемой системной эндотоксинемии при гестозе и плацентарной недостаточности является актуальной.

Цель исследования. Определить этиологическое и патогенетическое значение липополисахарида грамотрицательных бактерий в развитии гестозов и плацентарной недостаточности у беременных и обосновать новые подходы к их диагностике и лечению.

Задачи исследования:

1. Оценить роль социально-гигиенических факторов в формировании осложнений течения процесса гестации.

2. Провести общее клиническое и лабораторное обследования беременных женщин с гестозом и плацентарной недостаточностью в III триместре беременности.

3. Исследовать уровень системной эндотоксинемии и состояние антиэн-дотоксинового иммунитета у женщин в период гестации при осложненном течении беременности в динамике лечения.

4. Установить особенности цитокинового профиля у женщин в период гестации при осложненном течении беременности в динамике лечения.

5. Определить характер взаимосвязей между эндотоксинемией и цитоки-новым статусом при беременности, осложненной гестозом и плацентарной недостаточностью в III триместре, и предложить новые подходы к их Профилактике и лечению.

Научная новизна исследования. Впервые установлено, что маркерами эндотоксинемии у беременных с различными степенями тяжести гестоза и плацентарной недостаточности в поздние сроки гестации является увеличение уровня липополисахарида выше 4,0 Еи/мл, уровня липополисахарид-связывающего белка выше 41,3 нг/мл и концентрации к соге-региону липополисахарида выше 64,15 Ми/мл.

Впервые установлены клинико-лабораторные параллели между степенями тяжести осложнений гестационного периода в III триместре, уровнем системной эндотоксинемии и состоянием антиэндотоксинового иммунитета.

Установлено влияние липополисахарида грамотрицательных бактерий на систему цитокинов при гестозе и плацентарной недостаточности в III триместре беременности, заключающееся в усилении выработки интерлейкинов-1р,-6,-8 и фактора некроза опухоли-а.

При динамическом обследовании в ходе терапии женщин с беременностью, осложненной гестозом и плацентарной недостаточностью, установлен преимущественно провоспалительный тип иммунного ответа.

Практическая значимость работы. Определена группа беременных повышенного риска по возникновению осложнений гестационного периода на фоне эндотоксинемии в III триместре, что является основанием для коррекции выявленных нарушений на ранних сроках гестации.

Установлено диагностическое значение определений плазменной концентрации бактериального липополисахарида, титра иммуноглобулина класса в к соге-региону липополисахарида и уровня липополисахарид-связывающего белка у женщин в III триместре беременности.

Предиктором усугубления тяжести гестоза и плацентарной недостаточности являются отрицательная динамика концентраций к соге-региону липо-полисахарида на фоне лечения и повышение уровня липополисахарида.

Положения, выносимые на защиту:

1. Определяющими патологическое течение беременности являются увеличение концентрации бактериального ЛПС в системном кровотоке и напряжение антиэндотоксинового иммунитета, характеризующееся, в частности, изменением уровней специфических ^О к соге-региону ЛПС и липополисахарид-связывающего белка;

2. На основании корреляционного анализа установлена сопряженность степени тяжести гестоза и/или плацентарной недостаточности с уровнем антиэндотоксинового иммунного ответа;

3. Цитокиновый профиль беременных женщин с гестозом и/или плацентарной недостаточностью на фоне системной эндотоксинемии характеризуется повышением уровня провоспалительных цитокинов 1Ь-1р, 1Ь-6, 1Ь-8 и ТИР-а, а в динамике базисного (классического) лечения — увеличением концентрации 1Ь-2 и №N-7 и снижением концентрации 1Ь-10.

Конкурсная поддержка работы. Работа выполнена при поддержке федеральной целевой программы «Научные и научно-педагогические кадры инновационной России» на 2009-2013 гг. в рамках реализации мероприятия 1.2.1. Государственный контракт Хг П385 от 30 июля 2009 г.

Апробация работы. Материалы диссертационной работы представлены на международных, всероссийских, региональных научно-практических конференциях: IV Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2010); IV Региональном научном форуме «Мать и дитя» (Екатеринбург, 2010); II ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2010); XI Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2010).

Диссертация доложена и обсуждена на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии №№ 1, 2, 3, фундаментальной и прикладной микробиологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» (ГБОУ ВПО БГМУ) Минздравсоцразвития России, кафедры акушерства и гинекологии, лабораторной диагностики Института последипломно-

го образования Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования (ИПО ГБОУ ВПО) «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (протокол № 6 от 14 марта 2012 г.). Диссертация апробирована на заседании диссертационного совета Д 208.006.06 при ГБОУ ВПО БГМУ Минздравсоцразвития России (протокол № 16 от 26 июня 2012 г.).

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения патологии беременных и женской консультации Муниципального бюджетного учреждения здравоохранения Клинический родильный дом № 4 (МБУЗ КРД № 4) г. Уфа, женской консультации Государственного бюджетного учреждения здравоохранения РБ Городская клиническая больница № 21 (ГБУЗ РБ ГКБ № 21) г. Уфа. Основные положения диссертации используются в учебном процессе при проведении практических занятий у студентов и курсантов на кафедрах акушерства и гинекологии №№ 1, 2, 3, фундаментальной и прикладной микробиологии ГБОУ ВПО БГМУ Минздравсоцразвития России, кафедре акушерства и гинекологии, лабораторной диагностики ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздравсоцразвития России.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствуют формуле специальностей 14.01.01 -«Акушерство и гинекология», 14.03.09 - «Клиническая иммунология, аллергология» (медицинские науки). Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования данных специальностей, пунктам 1, 3, 4 паспорта акушерства и гинекологии, пунктам 1,3 паспорта аллергологии и иммунологии.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 3 — в рецензируемых изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 137 страницах текста, содержит 26 таблиц и 8 рисунков. Включает введение, обзор литературы, собственные исследования, заключение, выводы и практические рекомендации. Список литературы содержит 207 источников (145 - отечественных и 62 - зарубежных).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В соответствии с поставленной целью и задачами на базе МБУЗ КРД № 4 и женской консультации при ГБУЗ РБ ГКБ № 21 г. Уфы в 2010-2011 гг. проведено обследование 204 беременных женщин, составивших две клинические группы: 1-я группа — женщины, беременность которых осложнилась гестозом различной степени тяжести (п=74) и плацентарной недостаточностью (ПН) (п=70); 2-я (группу контроля) — женщины с нормально протекавшей беременностью (п=60) во II и III триместрах.

Общеклиническое обследование проводилось традиционными методами -сбор и оценка соматического и акушерско-гинекологического анамнеза.

Степень тяжести гестоза оценивали анамнестически и по клинико-лабораторным данным по шкале Г.М. Савельевой и соавт. (1999).

В ходе базисного лечения беременным проводилась седативная, гипотензивная, спазмолитическая, антиагрегантная, антикоагулянтная, антиоксидантная, мембраностабилизирующая и инфузионная терапия.

Состояние плацентарного комплекса оценивали по данным ультразвуковой допплерографии, кардиотокографии (КТГ), включая клинико-лабораторные признаки. В качестве критериев дифференцировки клинических форм ПН использовали: признаки гипоксии по КТГ, структурные изменения плаценты (наличие кальцинатов, гиперплазии или гипоплазии плаценты, низкое расположение плаценты; маловодне, наличие взвеси в околоплодных водах, нарушение кровотока плода).

Фармакотерапия ПН включала препараты для улучшения маточно-плацентарного кровообращения и микроциркуляции, нормализации газообмена в системе мать-плод, улучшения метаболической функции плаценты, восстановления функции клеточных мембран (Серов В.Н., 2010).

Клинико-лабораторное обследование проводилось в соответствии с медико-экономическими стандартами (МЭС) для организаций муниципальной системы здравоохранения по профилю акушерство и гинекология, с включением определения эндотоксина, концентрации антиэндотоксинового иммунитета и исследований показателей цитокиновой сети.

Уровень эндотоксинемии оценивали хромогенным методом («HyCult biotechnology», Голландия) с использованием J1AJI (лизат амебоцитов Limulus)

реактива ENDOSAFE® ENDOCHROME.™ Предел чувствительности метода составлял 0,01 Еи//мл, диапазон измеряемых концентраций - 0,01-10 EU/мл, измерения проводились в 3-х точках (при поступлении, на 3-5-й на 6-9-й день на фоне лечения). Для количественного определения LBP в плазме крови использовали набор Hbt LBP ELISA («HyCult biotechnology», Голландия) с порогом чувствительности 1 нг/мл, с диапазоном - 0,8-50 нг/мл. Для оценки состояния гуморального звена антиэндотоксинового иммунитета определяли концентрацию IgG к соге-региону ЛПС в сыворотке крови с использованием набора Hbt EndoCab ELISA («HyCult biotechnology», Голландия) с порогом чувствительности 0,125 MU/мл.

Состояние системы иммунитета беременных оценивали по результатам комплекса тестов: определение концентрации иммуноглобулинов классов А, М, G в сыворотке крови (ИФА) («Vector-Best», Россия); уровня цитокинов: IL-ip, IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IFN-y и TNF-a в сыворотке крови (ИФА) («Vector-Best», Россия) на спектрофотометре («BioRad ¡Mark», США). Уровень С-реактивного белка (СРБ) в плазме крови женщин определяли высокочувствительным ИФА-методом на наборах hsCRP ELISA («Biomerica», США). Венозную кровь для исследований забирали в утренние часы (в 7-8 часов) натощак: 1-й забор в день поступления в стационар, 2-й на 6-9-е сутки на фоне лечения в соответствии с МЭС. Сыворотку и плазму крови хранили в стерильных флаконах при температуре минус 22±2°С.

Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета программ Statistica 6.0 for Windows. Предварительный анализ включал проверку на гомогенность с использованием критерия Фишера. Для количественных данных в независимых группах применялся критерий Стьюдента (Зайцев В.М., 2006; Герасимов А.Н., 2007; Котов Ю.Б., 2007). Для выявления связи между признаками определяли коэффициент корреляции Пирсона (г).

Результаты собственных исследований и их обсуждение. Анализ анамнестических данных в группах наблюдения показал, что средний возраст беременных при гестозе составил 28,3±6,0 года, при ПН 29,1±7,0, в контрольной группе — 26,6±3,9 года (р>0,05). Среди беременных с гестозом и ПН превалировали служащие - 40 (54,0%) (р<0,01) и 34 (48,5%) (р<0,01) женщины соответственно. По возрасту появления менархе и по продолжительности менструаций

исследуемые группы были идентичны (р>0,05). Согласно акушерскому анамнезу установлено, что первородящие женщины с осложнениями беременности в виде гестозов и с нарушениями фетоплацентарного комплекса составили 61,1%, из них 46 (62,1%) с гестозом и 42 (60,0%) с ПН. В контрольной группе первородящих женщин было 28 (46,6%). Повторные роды предстояли 28(37,8%) (р<0,05) женщинам с гестозом, 28 (40,0%) (р<0,05) с ПН и 32 (53,3%) здоровым беременным. Анализ исходов предыдущих беременностей у повторнобеременных показал, что у женщин с гестозами и ПН в 2,5 и 3,0 раза чаще в анамнезе отмечались невынашивание беременности в виде самопроизвольных выкидышей; в 4,0 и 2,0 раза - прерывание беременности по медицинским показаниям; в 1,5 и 1,4 раза - медицинские аборты.

У женщин с патологией беременности статистически значимо чаще в анамнезе имели место экстрагенитальные заболевания, в среднем на одну женщину с гестозом приходилось 2,26 заболевания, преобладающей патологией были расстройства вегетативной нервной системы (РВНС) - 43 (51,1%) (р<0,001). Распространённость заболеваний сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, заболеваний почек и мочевыделительной системы в 3,3 раза (р<0,05), в 2,6 раза (р<0,05) и в 1,6 раза (р<0,05) соответственно чаще, чем в группе контроля. В группе женщин, беременность которых осложнилась ПН, среднее число экстрагенитальных заболеваний на одну беременную составило 2,5, среди которых в 3 раза чаще — заболевания сердечно-сосудистой системы (р<0,01), в 2,7 раза чаще - патология почек и мочевыделительной системы (р<0,001) и в 2,2 раза - РВНС, (р<0,001) относительно группы контроля.

Таким образом, к группе риска по гестозу и ПН относятся первородящие женщины из контингента служащих с экстрагенитальными заболеваниями: при гестозе — РВНС, а при ПН — заболевания сердечно-сосудистой системы.

Среди заболеваний репродуктивной системы у 49 (66,2%) (р<0,01) беременных с гестозом выявлены фоновые и предраковые заболевания шейки матки, у 39 (52,7%), (р<0,05) — воспалительные процессы влагалища и шейки матки, у 17 (22,9%), (р<0,05) - воспалительные поражения матки и придатков. У женщин с ПН превалировали патологии влагалища и шейки матки -50 (71,4%), (р<0,01), фоновые и предраковые процессы в шейке матки -46 (65,7%), (р<0,001), воспалительные поражения матки и придатков

(23 (32,8%), (р<0,05)). В группе контроля у 21 (35,0%) беременной выявлены фоновые и предраковые заболевания шейки матки (р<0,01) и у 9 (15,0%) - воспаления шейки матки и влагалища (р<0,05).

По данным общего анализа крови у беременных женщин с гестозом выявлены: ускорение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) (р<0,001) и повышение уровня тромбоцитов (р<0,001) относительно группы контроля. У женщин с ПН установлено статистически значимое повышение количества эритроцитов относительно показателей физиологически протекающей беременности (р<0,05), ускорение СОЭ (р<0,01), превышение числа нейтрофилов (р<0,001). Отмечалось увеличение содержания тромбоцитов (р<0,05) относительно группы контроля. Остальные показатели в исследуемых группах были идентичны таковым в группе контроля.

Биохимические исследования показали снижение уровня общего белка (р<0,05) и увеличение уровня мочевины (р<0,001) при гестозе относительно группы контроля, у беременных с ПН - повышение уровня мочевины (р<0,01). Остальные показатели не отличались от таковых в контроле.

С целью ступенчатого изучения патологии все обследуемые были разделены на подгруппы по тяжести заболевания: у 27 (36,4%) беременных с гестозом была диагностирована легкая степень заболевания, у 23 (31,0%) - гестоз средней степени и у 24 (32,4%) - тяжелый гестоз. У всех женщин с гестозом оценивался плацентарный комплекс; его состояние и состояние плода оценивались как удовлетворительное у 50 (67,5%) женщин, у 24 (32,4%) была выявлена компенсированная гипоксия плода с показателями КТГ 6—7 баллов, без структурных изменений плаценты - по УЗИ, без нарушения показателей допплеромет-рии и без синдрома задержки развития плода (СЗРП) (р<0,01).

В группе беременных с ПН компенсированная степень заболевания была диагностирована у 36 (51,4%), субкомпенсированная - у 20 (28,5%), декомпен-сированная - у 14 (20,0%) обследуемых женщин.

К подгруппе с компенсированной ПН были отнесены беременные с компенсированными признаками гипоксии по КТГ, структурными изменениями плаценты: наличие кальцинатов - у 11 (30,0%) женщин, гиперплазии плаценты - у 4 (11,0%) и гипоплазии плаценты - у 3 (8,3%) женщин, низкого расположения плаценты у 1 (2,8%); наличием маловодия - у 4 (11,0%) женщин.

В группе с субкомпенсированной гипоксией СЗРП I—II степени асимметричной или симметричной форм регистрировался в 7 (35,0%) и 1 (5,0%) случаях наблюдений соответственно, наличие кальцинатов в плаценте — у 9 (45,0%), гиперплазии плаценты - у 5 (25,0%), гипоплазии плаценты — у 6 (30,0%), малово-дия — у 7 (35,0%) беременных. Для подгруппы женщин с декомпенсированной ПН было характерно наличие СЗРП I степени — у 2 (14,0%), СЗРП II степени — у 3 (21,0%), СЗРП III степени — у 4 (28,0%) беременных, преждевременного созревания плаценты: кальцинаты — у 8 (57,0%), гиперплазии и гипоплазии плаценты у 2 (14,0%) и у 6 (42,0%) беременных соответственно, наличие взвеси в околоплодных водах — у 3 (21,0%) и маловодия — у 9 (64,0%) беременных. Также выявлено критическое состояние плодового кровотока: нарушение кровотока 1Б степени — у 3 (21,0%), II степени — у 6 (43,0%) и III степени — у 6 (36,0%) женщин.

Физиологически протекающая беременность сопровождается внутрибрюш-ной гипертензией, возрастающей при гестационных осложнениях особенно в III триместре (Маршалов Д.В., 2011). При внутрибрюшной гипертензии снижается артериальный и в большей степени венозный кровотоки, создавая венозный стаз и усиливая отек желудочно-кишечного тракта (Yàgci G., 2005), что может привести к ишемическим повреждениям слизистой кишечника (Cheatham M.L., 2006). Вследствие этого не исключается транслокация структурных компонентов грамотрицательных бактерий (ЛПС) в портальную систему и мезентериальные лимфатические узлы (Polat С., 2003, Серов В.Н, 2004, Маршалов. Д.В., 2011, Yag-ci G., 2005). Взаимодействие ЛПС с макрофагами сопровождается активацией последних и синтезом цитокинов (Лиходед В.Г., 2007), массивный выброс которых может изменять метаболизм, гемопоэз, свойства сосудистой стенки (Grundmann M., 2008), функции регуляторных систем, особенно центральной нервной системы (Chou А.К., 2009). Учитывая это, у беременных с гестозом и ПН в III триместре беременности были исследованы уровень зндотоксинемии и цитоки-новый профиль. Результаты представлены на рис. 1 и в табл. 1.

При госпитализации концентрация ЛПС в крови беременных с гестозом и ПН превышала норму в 12 (р>0,05) и 14 (р>0,05) раз соответственно относительно группы контроля (0,4±0,1 EU/мл).

На фоне проводимого лечения гестоза отмечено увеличение уровня ЛПС с 5,5±4,4 до 7,2±4,2 Еи/мл (р>0,05) на 3-5-й дни лечения, что, по-видимому, обусловлено улучшением микроциркуляции, повышением проницаемости капилляров и поступлением ЛПС в системный кровоток. У беременных с ПН в динамике терапии уровень ЛПС увеличился в 1,3 раза (р>0,05) и составил 8,4±4,0 Еи/мл с последующим снижением концентрации ЛПС, превышающим норму.

—♦—ПН 6,29

1 5,71 -Ю-Гестоз

При поступлении На 3-5 день лечения На 6-11 день лечения

Рис. 1. Динамика эндотоксинемии (ЛПС) при гестозе (п=74), плацентарной недостаточности (п=70), группа контроля (М±8^)

Уровень ЬВР составил: при гестозе — 49,3±9,5 нг/мл (р<0,01), при ПН -47,2±12,9 нг/мл (р>0,05). На фоне лечения концентрация ЬВР превышала показатели при нормальной беременности (р>0,05) (табл. 1).

Мониторинг концентрации ЕпёоСАЬ при гестозе и ПН характеризовался незначительным снижением показателей - в 1,3 (р<0,01) и в 1,5 (р>0,05) раза соответственно, что, возможно, обусловлено проведением инфузионно-трансфузионной терапии.

В целом изменения уровня ЛПС, повышение концентрации ЬВР и Еп-<1оСАЬ могут доказывать наличие эндотоксиновой составляющей в патогенезе гестоза и ПН в III триместре беременности. При этом отсутствие эффективных детоксикационных мероприятий может усугублять влияние ЛПС на организм беременной за счет увеличения эндотоксиновой нагрузки на 3—5-й дни лечения.

В группах сравнения не выявлялись достоверные различия в уровнях ^ А, М, й и СРБ.

Мониторинг уровня ЛПС при гестозе (табл. 2) выявил наиболее существенные изменения при тяжелых формах гестоза, даже на фоне лечения (увеличение ЛПС с 4,4±3,5 Еи/мл до 5,7±4,0 Еи/мл (р<0,05)).

Таблица 1

Динамика показателей антиэндотоксинового иммунитета при гестозе (п-74), плацентарной недостаточности (п=70) и группы контроля (М^)

в с; § I (подгруппа) II (подгруппа) III

и я а о е: о значение показателей значение показателей группа контроля Р

о с ю « при поступлении на фоне лечения (п=60)

Р1>0,05

в 47,2±12,9 45,1±12,3 Р5<0,05

43,Ш6,0 р3>0,05

сС м р,<0,01

3 5 £ 49,3±9,5 46,8±11,4 р2<0,05 р3>0,05

Р!>0,05

к е . 141,0±128,0 98,7±62,3 р2<0,001

о ^ 64,1 ±23,0 р3>0,05

и о м о 5 139,0±124,0 109,2±95,6 р,<0,05 р2<0,001

с Ы и и р3<0,05

Р1>0,05

В 0,9±0,5 0,8±0,4 р2<0,05

£а 2 м 1,1±0,7 р3<0,05

Г) Р1>0,05

о. и В и и 1,2±0,4 1,0±0,5 р2>0,05 р3>0,05

Примечание. р| -1 в сравнении с II, р2- II с III рз -1 с III.

Отмечена общая тенденция к снижению уровня ЬВР на фоне лечения при всех степенях тяжести гестоза (р>0,05). При этом интенсивность синтеза анти-эндотоксиновых ДО ЕпёоСАЬ была максимальной при гестозе легкой степени. При гестозе средней степени тяжести выявлена низкая, граничащая с нормой концентрация ДО Епс1оСАЬ как до, так и на фоне лечения (р>0,05). При гестозе

тяжёлой степени в динамике терапии выявлено статистически значимое снижение концентрации IgG EndoCAb (р<0,01), обусловленное, возможно, истощением «резервов» антиэндотоксинового иммунитета и являющееся неблагоприятным прогностическим признаком (Barclay G.R., 1995).

Таблица 2

Динамика показателей ЛПС и антиэндотоксинового иммунитета при гестозе

(п-74) в зависимости от степени тяжести заболевания (M±Sd)

Показатели Тяжесть гестоза Значение показателей при поступлении Значение показателей нафоне лечения Р

LPS, EU/мл легкая 5,4±4,7 6,1±4,2 р>0,05

средняя 5,2±3,8 5,2±4,5 р<0,05

тяжёлая 4,4±3,5 5,7±4,0 р<0,05

LBP, нг/мл легкая 52,2±5,8 50,8±7,9 р>0,05

средняя 48,4±8,9 43,0±13,8 р>0,05

тяжёлая 46,4±12,8 45,5± 11,6 р>0,05

IgG EndoCAb MU/мл легкая 228,5±124,6 203,3±148,7 р<0,05

средняя 53,5±19,6 43,0±24,б р>0,05

тяжёлая 127,7±91,8 60,8±30,7 р<0,01

При компенсированной форме ПН уровень ЛПС на фоне лечения оставался неизменным, тогда как при субкомпенсированной форме возрастал (р>0,05) достигнув наивысших значений. У беременных с декомпенсированной ПН отмечена незначительная отрицательная динамика показателя (р<0,05) (табл. 3).

Концентрация ЬВР при компенсированной и субкомпенсированной ПН на фоне лечения достоверно снижалась (р<0,05), (р<0,05). Декомпенсированная ПН сопровождалась увеличением концентрации ЬВР с 33,4±22,0 до 38,8±17,2 нг/мл (р<0,05), что могло быть обусловлено повторным выбросом белков острой фазы в кровь. Аналогично тяжелой степени гестоза интенсивность синтеза ЕпёоСАЬ снижалась при декомпенсации ПН (р>0,05). По нашему мнению, выявленные особенности синтеза IgG Епс1оСАЬ при гестозе и ПН характеризуют иммунный ответ на изменения эндотоксиновой нагрузки на организм в зависимости от степени тяжести этих осложнений (табл. 3).

Таблица 3

Динамика показателей ЛПС и антиэндотоксинового иммунитета при плацентарной недостаточности (п=70) в зависимости от степени тяжести заболевания (М±8а)

Показатели Степень ПН Значение показателей при поступлении Значение показателей нафоне лечения Р

ЬРв, Еи/мл компенсированная 5,8±4,7 5,8±4,4 р>0,05

субкомпен-сированная 4,3±3,4 6,9±3,9 р>0,05

декомпен-сированная 7,8±3,6 б,5±3,4 р<0,05

ЬВР, нг/мл компенсированная 51,4±5,1 4б,7±12,4 р<0,05

субкомпен-сированная 50,2±1,6 46,9±4,2 р<0,05

декомпен-сированная 33,6±22,7 38,8±17,2 р<0,05

Ешіо-САЬ Ми/мл компенсированная 171,5±132,5 120,7±73,4 р>0,05

кубкомпен-сированная 70,6±66,0 106,0±28,3 р<0,05

кекомпен-сированная 104,8±115,1 60,8±21,4 р>0,05

Для оценки роли ЛПС-ассоциированных иммунопатологических реакций в механизмах формирования гестоза проведено изучение цитокинового профиля с учётом выявленной эндотоксинемии на фоне проводимой базисной терапии осложнений гестационного периода (табл. 4, 5).

При сопоставлении показателей (табл. 4), характеризующих уровень цито-кинов у беременных женщин с гестозом с учетом эндотоксинемии в динамике проведения терапевтических мероприятий, нами выявлены следующие изменения: повышенный уровень провоспалительного ІЬ-ір (р<0,001) при госпитализации, рост ІЬ-2 (р<0,01), 1Ь-8 (р>0,05), №N-7 (р<0,05), ТОТ-а (р<0,05), регуляторного ІЬ-6 (р<0,05); средние значения противовоспалительного 1Ь-4 не изменялись (р>0,05), а концентрация 1Ь-10 (р>0,05) снижалась.

Выявленные изменения состояния цитокинов характеризуют провоспали-тельный тип иммунного ответа, что не исключает реакцию отторжения плода

(Ярилин А.А., 2010).

Таблица 4

Цитокиновый профиль при беременности, осложненной гестозом (М±Б())

Показатели I (подгруппа) II (подгруппа) III Р

беременные с гестозом до лечения (п=74) беременные с гестозом на фоне лечения (п=74) контрольная группа (п=60)

1ЫР, пг/мл 130,5±19,6 - 18,2±9,6 р2<0,001

1Ь2, пг/мл 1,2±2,5 6,0±1,4 8,4±7,7 Р1<0,01 р2<0,001

1Ь4, пг/мл 0,8±0,6 0,6±0,4 0,8±0,5 р,>0,05 Рг>0,05

1Ь6, пг/мл 6,0±9,3 8,3±17,1 2,8±2,6 Р1>0,05 Рг<0,05

1Ь8, пг/мл 85,0±125,0 89,6± 125,7 5,2±5,3 Р1>0,05 р2<0,001

ПЛО, пг/мл 36,3±29,0 29,3±21,0 18,4±13,0 р,>0,05 р2<0,01

ТЫР-а, пг/мл 11,0±21,0 10,1±13,2 5,0±8,3 Р1>0,05 Рг>0,05

пг/мл 15,3±8,7 16,4±9,3 30,5±6,0 Р1>0,05 Рг<0,001

Примечание, р, — I в сравнении с II, р2—II с III р3 -1 с III.

Цитокиновый профиль в зависимости от степени тяжести гестоза характеризовался увеличением цитокинов 11,-2, №N-7, ЮТ-а на фоне двукратного уменьшения регуляторного ГЬ-Ю при тяжелом гестозе, что в определенной мере является маркером срыва адаптации в организме беременной. Средняя степень гестоза характеризуется гиперпродукцией провоспалительных 1Ь-1Д (130,1±18,6 пг/мл), 1Ь-8 (109,0±144,0 пг/мл), что характерно для эндотоксино-вой агрессии (Серов В.Н., 2004; Мейл Д., 2007). Декомпенсированный гестоз характеризовался подавлением выработки 1Ь-1р, 1Ь-б, 1Ь-8,1Ь-4,1Ь-10. Эти наблюдения подтверждают наличие дисбаланса в иммунной системе, что не ис-

ключает последующего нарушения толерантности к агшоантигенам плода. Кроме того, обращало на себя внимание увеличение уровня TNF-a при про-грессировании симптомов гестоза.

В плазме крови беременных женщин с ПН до и на фоне лечения отмечены разнонаправленные реакции провоспалительных цитокинов: высокий уровень IL-lß (р<0,001) при поступлении, нарастание в динамике терапии IL-2 (р<0,001) и IFN-y (р>0,05), агрессивных в отношении плода (Ярилин A.A., 2010); отсутствие изменений IL-6 (р>0,05); отрицательные показатели IL-8 (р<0,05). При сравнении уровня TNF-a на фоне лечения отмечено снижение его концентрации в 1,5 раза (р>0,05). Противовоспалительные IL-4 (р>0,05) и IL-10 (р<0,05) имели тенденцию к снижению (табл. 5).

Таблица 5

Цитокиновый профиль при беременности, осложненной плацентарной недостаточностью (М±8а)

Показатели I (подгруппа) II (подгруппа) III Р

беременные с ПН до лечения (п=70) беременные с ПН на фоне лечения (п=70) контрольная группа (п=60)

IL lß, пг/мл 90,1±32,2 - 18,2±9,6 р2<0,001

IL2, пг/мл 3,4±3,0 4,9±4,4 8,4±7,7 Pi<0,001 р2<0,001

IL4, пг/мл 0,5±0,4 0,4±0,4 0,8±0,5 Pi>0,05 р2<0,01

IL6, пг/мл 3,1 ±2,4 3,8±3,6 2,8±2,6 Pi>0,05 Рг>0,05

IL8, пг/мл 108,0±79,0 44,1±86,8 5,2±5,3 р,<0,01 р2<0,001

ILIO, пг/мл 33,0±28,0 20,7±14,9 18,4±13,0 Pi<0,05 Р2<0,01

TNF-a, пг/мл 16,2±22,0 10,5±13,3 5,0±8,3 Pi>0,05 Рг>0,05

IFNy, пг/мл 14,5±8,5 16,3±9,8 30,5±б,0 Pi>0,05 р2<0,001

Примечание, pi -1 в сравнении с II, р2— I с III

Мониторинг показателей уровня цитокинов по мере усугубления проявлений ПН позволил установить особенности в виде нарастания провоспалитель-ных IL-2, IFN-y в стадии субкомпенсации и глубокой депрессии при декомпен-сированной ПН.

Таким образом, изменения цитокинового профиля в ходе стандартного лечения, вероятно, связаны с динамикой эндотоксиновой нагрузки на организм беременной при гестозе и ПН. Эти изменения, по нашему мнению, подтверждает значение иммунологических нарушений под воздействием ЛПС в патогенезе осложнений гестационного периода. Выявленный нами цитокиновый дисбаланс, характеризующийся преимущественно провоспалительным типом иммунного реагирования, очевидно, может привести к дистрофическим изменениям цитотрофобласта при гестозе и нарушению процессов пролиферации и инвазии цитотрофобласта при ПН (LaMarca B.D., 2007) нарушению митотического деления клеток эндотелия (Seldmayr Р., 2008), повышенному отложению фиб-риноида со стороны межворсинчатого пространства (Сухих Г.Т., 2010), что способствует прогрессированию осложнений гестационного процесса.

Повышение уровня ЛПС в системном кровотоке беременных с осложненным течением гестации на фоне терапии в определенной мере свидетельствуют о низкой эффективности стандартного лечения гестоза и ПН. По-видимому, отсутствие патогенетической терапии эндотоксинемии является основной причиной невысокой результативности традиционной схемы медикаментозной коррекции рассматриваемых осложнений, особенно при тяжелых формах заболеваний. Последнее указывает на необходимость оптимизации тактики лечения гестоза и ПН с учётом целесообразности «антиэндотоксиновой» направленности терапии.

В группе беременных с гестозом концентрация ЛПС положительно коррелировала с уровнем провоспалительных цитокинов IL-ip, TNF-a (r=0,39; р<0,001). При ПН установлена сопряжённость IL-6 с ЛПС (г=0,47; р<0,05) и с LBP (г=0,27; р<0,05). Маркеры антиэндотоксинового иммунитета LBP и IgG EndoCAb изменялись однонаправленно, это подтвердилось наличием между ними статистически значимой положительной корреляционной связи (г=0,45; р<0,01). При этом так же, как в случае с LBP (г=-0,32; р<0,05), выявлена отрицательная взаимосвязь уровня IgG EndoCAb (r=-0,5; р<0,001) и IL-4, которая подтверждает угнетение противовоспалительного механизма защиты на фоне

эндотоксинемии. При ПН были установлены достоверные прямые корреляции между степенью системной эндотоксинемии (ЛПС) и плазменной концентрацией 1Ь-1р (г=0,3; р<0,05), одного из первых цитокинов, синтез которого стимулируется ЛПС. Особого внимания заслуживает сильная обратная связь между 1§0 Епс1оСАЬ и 1Ь-2 (г=0,8; р<0,001), выявленная по мере утяжеления ПН. При прогрессии заболевания была отмечено инициация интерфероногенеза под воздействием 1Ь-2 (г=0,6; р<0,05), 1Ь-6 (г=0,36; р<0,05), что может рассматриваться в качестве одного из патогенетических механизмов формирования ПН.

Таким образом, выявленные нами корреляционные взаимосвязи между показателями эндотоксинемии и цитокиновой сети свидетельствуют в пользу участия ЛПС в патогенезе осложнений гестационного периода с вовлечением медиаторов воспаления.

Лабораторные маркеры хронической эндотоксинемии схожи для гестоза и для ПН: уровень ЛПС превышает 4,0Еи/мл, уровень ЬВР превышает 41,3 нг/мл и имеет отрицательную динамику на фоне лечения, а концентрация ^ Епс1оСАЬ выше 64,1 Ми/мл. Отрицательная динамика показателя ^О Еп-с!оСАЬ на фоне лечения и рост уровня ЛПС являются предикторами усугубления тяжести гестоза и ПН в III триместре беременности.

Другим существенным результатом исследования является свидетельство влияния уровня ЛПС на увеличение количества противовоспалительных цитокинов: 1Ь-1р выше 18,2 пг/мл, 1Ь-6 выше 2,8 пг/мл, Т№"-а выше 5,0 пг/мл и снижение уровня противовоспалительных цитокинов (1Ь-10,1Ь-4) в динамике терапии. При гестозе по мере прогрессии тяжести заболевания отмечен стойкий рост 11,-2, "ШР-а и 1Ш-у. Негативным признаком, предполагающим утяжеление ПН, является изменение концентрации 1Ь-2 и 1РЫ-у: повышение при субкомпенсиро-ванной ПН и резкое падение показателя при декомпенсированной ПН.

ВЫВОДЫ

1. К группе риска по возникновению гестоза и плацентарной недостаточности во время беременности относятся первородящие женщины из контингента служащих с отягощенными акушерско-гинекологическим анамнезом (наличие случаев невынашивания беременности, медицинских абортов, воспалительных заболеваний влагалища, матки и ее придатков, патологии шейки мат-

ки, фоновых предраковых заболеваний) и соматическим анамнезом (расстройства вегетативной нервной системы, наличие патологии почек или мочевыдели-тельной системы, сердечно-сосудистой системы, органов дыхания).

2. Для беременности, осложненной гестозом, более характерно снижение общего белка крови на фоне высокой СОЭ, тогда как при развитии плацентарной недостаточности характерны увеличение относительного количества ней-трофилов периферической крови, повышение СОЭ и уровня мочевины.

3. Высокие плазменные концентрации бактериального липополисахарида (свыше 4,0Еи/мл), липополисахаридсвязывающего белка (свыше 41,3 нг/мл) и иммуноглобулина класса С к соге-региону липополисахарида (свыше 64,1 Ми/мл) подтверждают этиопатогенетическую роль этих факторов в формировании гестоза и плацентарной недостаточности в III триместре беременности, и являются основанием для коррекции базисной терапии.

4. Цитокиновый профиль беременных в динамике лечения гестоза и плацентарной недостаточности характеризуется увеличением уровня интерлейкина-2 (р<0,01) (р<0,001), интерферона-у (р<0,05) (р<0,05), снижением концентраций регуляторного интерлейкина-10 (р<0,05), интерлейкина-4 (р>0,05) что патогно-монично для провоспалительного типа иммунного ответа.

5. При беременности, осложненной гестозом и плацентарной недостаточностью, установлена сопряженность между показателем эндотоксинемии и уровнем провоспалительных цитокинов (интерлейкины 1р, 6 и фактор некроза опу-холи-а). При этом плазменные концентрации липополисахарид-связывающего белка и иммуноглобулина класса в к соге-региону липополисахарида значимо снижались по мере увеличения степени тяжести гестоза и плацентарной недостаточности, что является основанием для коррекции базовой терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Свидетельством эндотоксиновой составляющей в патогенезе гестоза и плацентарной недостаточности у беременных в III триместре являются концентрации ЛПС свыше 4,0 Еи/мл и ЬВР - свыше 41,3 нг/мл, что является основанием для корректировки основной (базовой) терапии.

2. Для своевременной нейтрализации эндотоксиновой составляющей гестоза и плацентарной недостаточности в III триместре беременности, особенно

у женщин с тяжелой формой заболевания, необходимо определение уровней ЛПС, LBP, IgG EndoCAb, IL-2, IFN-y, IL-10 и IL-4.

3. В качестве лабораторного предиктора усугубления тяжести гестоза и плацентарной недостаточности могут выступать повышение сывороточного уровня ЛПС и снижение плазменных концентраций IgG EndoCAb.

4. Учитывая наличие эндотоксинемии при развитии гестоза и плацентарной недостаточности в III триместре беременности с 32 недели целесообразно включение в базисную терапию энтеросорбентов (энтеросгель) для снижения рисков усугубления системной эндотоксинемии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Уровень липополисахарид-связывающего белка и некоторые особенности системы гемостаза при бактериальном вагинозе / Ю.Р. Гайсина, K.P. Бондаренко, А.Н. Еникеев, А.З. Муллагалина, А.Ж. Гильманов, А.Р. Мавзютов // Проблемы репродукции: материалы IV международного конгресса по репродуктивной медицине. — М., 2010. - С. 173.

2. Анализ особенностей течения беременности и послеродового периода у женщин с высоким инфекционным риском / У.Р. Хамадьянов, А.Р. Мавзютов, А.Н. Еникеев, Ю.Р. Гайсина, K.P. Бондаренко И Проблемы репродукции: материалы IV международного конгресса по репродуктивной медицине. - М., 2010. - С. 133.

3. ЛПС-ассоциированные иммунопатогенетические особенности урогенитального хламидиоза / K.P. Бондаренко, А.Н. Еникеев, Ю.Р. Гайсина, А.Р. Мавзютов // Клиническая лабораторная диагностика. - 2010. -№ 9. - С. 33-34.

4. Некоторые иммунопатогенетические особенности бактериального ва-гиноза в период беременности / K.P. Бондаренко, А.Н. Еникеев, Ю.Р. Гайсина, P.M. Муллагулова, А.Р. Мавзютов // Мать и дитя: материалы IV регионального научного форума. - Екатеринбург, 2010. - С. 43-^)4.

5. Ретроспективная характеристика течения беременностей и некоторых перинатальных исходов при преждевременных родах / А.Н. Еникеев, А.Р. Мавзютов, У.Р. Хамадьянов, K.P. Бондаренко, E.B. Потемкина // Мать и дитя: материалы IV регионального научного форума. - Екатеринбург, 2010. - С. 113.

6. Изменение цитокинового профиля в сыворотке крови при фетоплацен-тарной недостаточности / А.Н. Еникеев, А.Р. Мавзютов, У.Р. Хамадьянов, K.P. Бондаренко, Ю.Р. Гайсина // Мать и дитя: матер. XI Всероссийского научного форума. - М., 2010. - С. 67-68.

7. Уровень эндотоксинемин и состояние антиэндотоксинового иммунитета при беременности, осложненной фетоплацентарной недостаточностью / K.P. Бондаренко, А.Н. Еникеев, У.Р. Хамадьянов, А.Р. Мавзютов // Цитокины и воспаление. - 2011. - Т. 10, № 4. - С. 45-49.

8. Уровень эндотоксинемин и состояние антиэндотоксинового иммунитета при угрозе преждевременных родов / K.P. Бондаренко, Ю.Р. Гайсина, А.Н. Еникеев, А.Р. Мавзютов // Клиническая лабораторная диагностика.-2011.-№ 10.-С. 18.

9. Молекулярно-генетическая оценка роли микроорганизмов в этиологии осложнений гестационного периода / K.P. Бондаренко, А.Н. Еникеев, У.Р. Хамадьянов, А.Р. Мавзютов // Инфекция и иммунитет: материалы X съезда Всеро-сийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. - 2012. - Т. 2. — № 1-2. - С. 245.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

КТГ - кардиотокография

ЛПС, LPS — липополисахарид

МЭС - медико-экономические стандарты

ПН - плацентарная недостаточность

РВНС - расстройство вегетативной нервной системы

СРБ - С-реактивный белок

СЗРП - синдром задержки развития плода

EndoCAb - антитела к глубоким детерминантам соге-региона липополиса-харида (endotoxin-core antibody) IFN-y - интерферон-у IL - интерлейкин

LBP - белок, связывающий липополисахариды (lipopolysaccharide binding protein) TFN-a - фактор некроза опухолей-a

ЕНИКЕЕВ АСКАР НАИЛЕВИЧ

РОЛЬ БАКТЕРИАЛЬНЫХ ЭНДОТОКСИНОВ В ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИОННОГО ПЕРИОДА

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Издательская лицензия № 06788 от 01.11.2001 г. ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450000, РБ, г. Уфа, а/я 1293, тел. (347) 250-81-20, тел./факс (347) 250-13-82.

Подписано в печать 29.10.2012 г. Формат 60x84/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Усл. печ. л. 1,4. Уч.-изд. л. 1,5. Тираж 100. Заказ № 742.

Актуальность проблемы. Актуальность проблемы заболеваемости женщин в период гестации определяется, в первую очередь, отсутствием кардинальных изменений в сторону улучшения показателей соматического здоровья беременных за последние годы, а также колоссальным масштабом медико-социальных последствий гестационных осложнений, развивающихся на фоне экстрагенитальных заболеваний. На сегодняшний день патогенез широкого спектра инфекционных [178] и неинфекционных заболеваний связывают с системной эндотоксинемией, под которой подразумевается гемоциркуляция липополисахаридов (ЛПС) грамотрицательных бактерий [157], сопровождающаяся реализацией их биологических эффектов за счет непосредственного де

I I1 ' I г. . I« « ' < 1 • '> f структивного воздействия на клеточные мембраны организма, так и опосредованно - через стимуляцию цитокинового каскада [43]. В этой связи, можно предположить, что одним из ключевых патогенетических механизмов форми рования гестационных осложнений на фоне суб- или декомпенсированного течения экстрагенитальных заболеваний является липополисахарид - обусловленная активация патохимических и патофизиологических реакций как в материнском организме, так и в тканях внутриутробно-развивающегося плода.

Немногочисленные исследования по проблеме эндотоксинемии в акушерстве и перинатологии не позволяют сформировать единые представления о липополисахарид-индуцированных патофизиологических системных изменениях при беременности. Большинство зарубежных исследований моделируют системную эндотоксинемию на животных, что не всегда позволяет в полной мере применять полученные результаты в отношении человеческого организма. Последнее диктует необходимость комплексной оценки показателей гомеостаза женского организма (биохимических, гематологических, гемокоа-гуляционных, иммунологических) в условиях предполагаемой системной эндотоксинемии, обусловленной экстрагенитальными заболеваниями, для расширения знаний о патогенезе таких грозных осложнений гестационного периода, как гестоз и плацентарная недостаточность.

Цель исследования. Определить этиологическое и патогенетическое значение липополисахарида грамотрицательных бактерий в развитии гестозов и плацентарной недостаточности у беременных и обосновать новые подходы к их диагностике и лечению.

Задачи исследования:

1. Оценить роль социально-гигиенических факторов в формировании осложнений течения процесса гестации.

2. Провести общее клиническое и лабораторное обследования беременных женщин с гестозом и плацентарной недостаточностью в III триместре беременности. 1 ' 3. Исследовать уровень системной эндотоксинемии и состояние антиэндотоксинового иммунитета у женщин в период гестации при осложненном те-I чении беременности в динамике лечения.

4. Установить особенности цитокинового профиля у женщин в период гестации при осложненном течении беременности в динамике лечения.

5. Определить характер взаимосвязей между эндотоксинемией и цитоки-новым статусом при беременности, осложненной гестозом и плацентарной недостаточностью в III триместре, и предложить новые подходы к их профилактике и лечению.

Научная новизна исследования. Впервые установлено, что маркерами эндотоксинемии у беременных с различными степенями тяжести гестоза и плацентарной недостаточности в поздние сроки гестации является увеличение уровня липополисахарида выше 4,0 EU/мл, уровня липополисахарид-связывающего белка выше 41,3 нг/мл и концентрации IgG к соге-региону липополисахарида выше 64,1 MU/мл.

Впервые установлены клинико-лабораторные параллели между степенями тяжести осложнений гестационного периода в III триместре, уровнем системной эндотоксинемии и состоянием антиэндотоксинового иммунитета.

Установлено влияние липополисахарида грамотрицательных бактерий на систему цитокинов при гестозе и плацентарной недостаточности в III триместре беременности, заключающееся в усилении выработки интерлейкинов-lß, -6, -8 и фактора некроза опухоли-а.

При динамическом обследовании в ходе терапии женщин с беременностью, осложненной гестозом и плацентарной недостаточностью, установлен преимущественно провоспалительный тип иммунного ответа.

Практическая значимость работы. Определена группа беременных повышенного риска по возникновению осложнений гестационного периода на фоне эндотоксинемии в III триместре, что является основанием для коррекции , выявленных нарушений на ранних сроках гестации.

Установлено диагностическое значение определений плазменной концентрации бактериального липополисахарида, титра иммуноглобулина класса G к соге-региону липополисахарида и уровня липополисахарид-связывающего белка у женщин в III триместре беременности.

Предиктором усугубления тяжести гестоза и плацентарной недостаточности являются отрицательная динамика концентраций IgG к соге-региону липополисахарида на фоне лечения и повышение уровня липополисахарида.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Определяющими патологическое течение беременности являются увеличение концентрации бактериального ЛПС в системном кровотоке и напряжение антиэндотоксинового иммунитета, характеризующееся, в частности, изменением уровней специфических IgG к соге-региону ЛПС и липополисаха-ридсвязывающего белка.

2. На основании корреляционного анализа установлена сопряженность степени тяжести гестоза и/или плацентарной недостаточности с уровнем анти-эндотоксинового иммунного ответа.

3. Цитокиновый профиль беременных женщин с гестозом и/или плацентарной недостаточностью на фоне системной эндотоксинемии характеризуется повышением уровня провоспалительных цитокинов 1Ь-1р, 1Ь-6, 1Ь-8 и ТОТ-а, а в динамике базисного (классического) лечения - увеличением концентрации 1Ь-2 и №N-7 и снижением концентрации 1Ь-10.

Апробация. Материалы диссертационной работы представлены на Международных, Всероссийских, региональных научно-практических конференциях: IV Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2010); IV Региональном научном форуме «Мать и дитя» (Екатеринбург, 2010); II Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (Москва, I < 2010); XI Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2010).

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 3 -» , ( в рецензируемых изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения патологии беременных и женской консультации Муниципального бюджетного учреждения здравоохранения Клинический родильный дом № 4 (МБУЗ КРД № 4) городского округа г. Уфа, женской консультации Государственного бюджетного учреждения здравоохранения РБ Городская клиническая больница № 21 (ГБУЗ РБ ГКБ № 21) городского округа г. Уфа. Основные положения диссертации используются в учебном процессе при проведении практических занятий у студентов и курсантов на кафедрах акушерства и гинекологии №№ 1, 2, 3, фундаментальной и прикладной микробиологии ГБОУ ВПО БГМУ Минздравсоцразвития России, кафедре акушерства и гинекологии, лабораторной диагностики ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздравсоцразвития России.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 137 страницах текста, содержит 26 таблиц, 8 рисунков. Она состоит из введения, обзора литературы (одна глава), собственных исследований (3 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Список литературы содержит 207 источника (145 - отечественных и 62 - зарубежных).

выводы

1. К группе риска по возникновению гестоза и плацентарной недостаточности относятся первородящие женщины из контингента служащих с отягощенными акушерско-гинекологическим анамнезом (наличие случаев невынашивания беременности, медицинских абортов, воспалительных заболеваний влагалища, матки и ее придатков, патологии шейки матки, фоновых предраковых заболеваний) и соматическим анамнезом (расстройства вегетативной нервной системы, наличие патологии почек или мочевыделительной системы, сердечно-сосудистой системы, органов дыхания).

2. Для беременности, осложненной гестозом, более характерно снижение общего белка крови на фоне высокой СОЭ, тогда как при развитии плацентар

I t I /w > л' I ной недостаточности характерны увеличение относительного количества ней-трофилов периферической крови, повышение СОЭ и уровня мочевины.

3. Высокие сывороточные концентрации бактериального липополисаха-рида (свыше 4,0 EU/мл), липополисахаридсвязывающего белка (свыше 41,3 нг/мл) и иммуноглобулина класса G к соге-региону липополисахарида (свыше 64,1 MU/мл) подтверждают этиопатогенетическую роль этих факторов в формировании гестоза и плацентарной недостаточности в III триместре беременности, и являются основанием для коррекции базисной терапии.

4. Цитокиновый профиль беременных в динамике лечения гестоза и плацентарной недостаточности характеризуется увеличением уровня интерлейки-на-2, интерферона-у, снижением концентраций интерлейкина-10, интерлейки-на-4 и отражает провоспалительный тип иммунного ответа.

5. При беременности, осложненной гестозом и плацентарной недостаточностью, установлена сопряженность между показателем эндотоксинемии и уровнем провоспалительных цитокинов (интерлейкины -lß, -6 и фактор некроза опухоли-а). При этом плазменные концентрации липополисахаридсвязывающего белка и иммуноглобулина класса О к соге-региону липополиса-харида значимо снижались по мере увеличения степени тяжести гестоза и плацентарной недостаточности, что является основанием для коррекции базовой терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Свидетельством эндотоксиновой составляющей при гестозе и плацентарной недостаточности у беременных в III триместре являются концентрации ЛПС свыше 4,0 Еи/мл и ЬВР - свыше 41,3 нг/мл, что является основанием для корректировки основной (базовой) терапии.

2. Для своевременной нейтрализации эндотоксиновой составляющей гестоза и плацентарной недостаточности в III триместре беременности, особенно у женщин с тяжелой формой заболевания, необходимо определение уровней ЛПС, ЬВР, Епс1оСАЬ, 1Ь-2, №N-7,1Ь-10.

3. В качестве лабораторного предиктора усугубления тяжести гестоза и плацентарной недостаточности могут выступать повышение сывороточного уровня ЛПС и снижение плазменных концентраций ЕпёоСАЬ.

4. Учитывая наличие эндотоксинемии при развитии гестоза и плацентарной недостаточности в III триместре беременности с 32 недели целесообразно, включение в базисную терапию энтеросорбентов (энтеросгель) для снижения рисков усугубления системной эндотоксинемии.