Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Эндоваскулярная эмболизация артериовенозных фистул легких

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИДМНСКОЙ

ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОСУДАРСТВГДШЬШ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ПУЛЬМОНОЛОГИИ

РГБ ОД

„ ¡"!1;' V • • Г.; На прксэч руучижп

БОБРОВ ЕВГЕНИЙ ИГОРЕВИЧ

ЭНДОВДСКУЛЯРНАЯ ЭМБОЛИЗАЦШ5 АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ ФИСТУЛ ЛЕГКИХ

14.00.43 - ПУЛЬМОНОЛОГИ 14.00.22 - ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА

АВТОРЕФЕРАТ

ЦТ? Г С Е РТА ЦП И НЛ СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Гйнкт-Петсрб)рг - 1994

Работа аьюодаеча в Госуаарсрида&м Научном Центре Пульмонологии Министерства Здравоохранения и М*д»«гшск.ой Промы шл ещюсти РоссиисК-о« Федерацл и

Научный руководитель - доктор медпшшских на)«, профессор ' " Ю,Ф.Некласов

Официальные оопонеиты » доктор медшинодах наук. профессор

ЮЛЛесашец диктор медицинских паук, профессор Л.Н.Кшпког.скнй

Ведущая организация: Ьоенно - Медицинская академия

Зашита состоится " 2(1 " октября г. в 10 часов на иасыишни специализированного совета Л 074.1501 при Государственном Научном Центре Пульмонологии МЗМП РФ (197089. Санкт-Петербург, ул. Рентгена, 12).

С диссертацией можно ознакомиться и библиотеке Государственной! Научного Центра Пульмонологии МЗМП РФ.

Автореферат разослан "16"' сентября 1994 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук профессор

Н.А.Богданов.

4лхуаям/В£1&_прй5л£1и^ Артериовенозные фистулы легких (АВФЛ) -аномалия развития сосудистой системы, проявляющаяся прямым сообщением между ветвями легочной артерии и легочными сенами, составляет приблизительно 0.1 - 0.3 % всех исследуемых пороков развития сгрлечно-сосудистоп системы. Возникая нередко как проявление болезни Реняго-Ослера-Вебера, эта патология одинаково часто поражает как мужчин, так и женщин. Нарушение эффективного легочного кровотока, в результате патологического право левого шунтирования крови, ведет нередко к выраженной гипоксемни и итшидизацпн больных. Течение заболевания песет в себе возможность развития грозных осложнений, таких как легочные кровотечения, гемоторакс, церебральные абсцессы, абсцессы печени и короцаротромбозы. По данным НеЬегег (1966) большинство больных, не получавших лечения по поводу этого заболевания, не доживают до пятидесяти лет. Вместе с тем, своевременно я точно поставленный шгапгаз артериовенозной фистулы дает возможность в большом проценте наблюдений ликвидировать патолсл лческин ток крови. Это - одно из звеньев актуальности проблемы.

Полее триДиати лет хирургическое лечение ар+ериовенозных фпстул легких (пульмонэктомия, лобэктомия, экономная рёзЬкция, локальная ре акция с лнгированием приводящего и отводящего сосудов) не имело альтернативы. Следует отметить и тот факт, что хирургическое лечение артерновенозных фистул легких требует торахотомяи. По этой причине родители детей с этим пороком развития сосудистой системы не всегаа дают согласие на операцию. В то же время, как показывает анализ литературы, с увеличением длительности заболевание у большинства больных нарастают. симптомы храклческой гипоксемни, приводящие к «мнительному снижению качества жизни и возможности развитая опасных

для жизни осложнений, что делает операцию более опасной, а в ряде случев - противопоказаой.

Указанные обстоятельства определяли необходимость дальнейшего совершенствования лечебных мероприятий, позволяющих при минимальном риске добиться радикального устранения порока. Поиски такого метода привели к применению рештенсэндоваскулярной коррекции АВФЛ.

После первого сообщения об успешной эндоваскулярной эмболизации фистул легких, выполненной W. Porstmann в 1977 гаду, - открыта новая эра в лечении этого заболевания.

Целью лечебной' процедуры является избирательное блокирование (эмболизаци?) сешентарной (приводящей) артерии фистулы различными тромбогенными материалами с сохранением нормально функционирующей легочной паренхимы. Вызываемое при этом прекращение патологического кровотока должно быть необратимым; Для этой дели были предложены различные трембогенные материалы (кровяные сгустки, прямые фрагменты ангиографических металических проводников, ивалон, гельфам), но все они имеют общий недостаток - постоянный диаметр, не превышающий просвета катетера, что позволяет блокировать лишь артерии малого диаметра. И только спирали Gianturco (1975) являются наиболее пригодными для лечения артериовенозных свищей легких, так как по аыходе из катетера; принимая спиралевидную форму, они могут обтурировать артерию любого диаметра, а прикрепленные к ним шерстяные нити обеспечивают надежную пломбировку путем тромбообразования.

Для этих целей также могут быть с успехом с успехом использованы отрывные латексные и силиконовые баллоны (Сербиненко Ф.А.,1971; White R., с соавт.,1983)

Преимущества эндоваскулярнопо закрытия артериовенозных фистул легких очевидны. При этом нет. неоходимости в торакотомии и удалении

части легкого, что предупреждает возможность эмфизематозных изменений соседних участков; отсутствуют послеоперационные осложнения н рубец, косметически значимый для женщин, больные ие нуждаются в медикаментозной терапии.

Поскольку процедура избирательна, то лечение одиночных, множественных и особенно двусторонних А8ФЛ не является сложной проблемой. При необходимости повторное вмешательство, если оно может потребоваться (при неполном закрытии фистул) легко выполнимо.

К. настоящему .времени метод получил распространение а наиболее

О "

крупных центрах рентгеноэндоваскулярной хирургии. Тем не менее, судя ю материалам отечественной н зарубежной литературы, одними авторами юзы и метод лечения рассматривается как альтернатива традиционным лрургическим вмешательствам, а другими - как дополнительный способ оррекшш этой патологии; Нет единого подхода к проблеме лечения тожественных и тем более ангиоматозных фистул легких, неоднозначно ценнваетсц эффективность применения различных эмболнзируюишх рнспособленин и материатов. Донные положения определяют актуальность :ей изложенной проблемы.

Цель исследования. Целью настоящего исследования является феделение роли и места эчдоваскулярной эмболизации артериовенозных и стул легких в хирургическом лечении данной патологии. Задачи исследования.

1. Разработать , Методику и специальный инструментарий для ескожной трансвенознон эядоваскулярной эмболизации АВФЛ.

2. Определить показания и противопоказания к применению метода юваскулярнога закрытия АВФЛ.

3. Выяснить изменения показателей гемодинамики во время эвдоваскулярного вмешательства и в различные сроки после окклюзии АВФЛ.

4. Изучить причины осложнений и неудач эидоваскулярной окклюзии АВФЛ и решить вопроси их профилактики,

5. Исследовать ближайшие и отдаленные результаты эздоваскулярпой змболизашш АВФЛ трансвенозиым доступом.

Научиад костишь

1. • Вперзые в стране предложен, обоснован в реализован в клинических условиях; новый методический подход к выполнению эидоваскулярной коррекции врожденной аномалии сосудов легких -артериовенозных фистул легких. Данное направление ректгепозндоваскулярной хирургии является приоритетной разработкой ГНЦП (ВНИИП) МЗ РФ. Нами впервые в сраке произведена эвдоваскулярная эмболнзацяя солитарной (1979) и множественных ангиомагозных (1982), в том числе двухсторонних (1992) артериовенозных фистул легких. Впервые выполнена эвдоваскулярная окклюзия АВФЛ после неудавшейся операции (1988) и произведена редукпия кровотока в приводящей артрип фистулы с помощью отрывного латексного баллона (1990). . •" ■'•• ' ; V. ■'.'■"■'

2. Впервые на достаточном клиническом материале детально изучена рентгеноанатомия АВФЛ и классифицированы варианты их строения.

3. Обоснованы показания и противопоказания к эидоваскулярной окклюзии АВФЛ в зависимости от диаметра приводящей артерии и типа анатомического строения фистул, '

4. Доказана эффективность нового метода эндоакскуляркой окклгазнин АВФЛ, который при отсутствии противопоказаний является методом выбора в лечении этого вина аномалии сосудов легких.

5. Впервые на достаточном материале изучены ближайшяг и отяглгкиые результаты эндоваскулярной окклюзии АВФЛ.

6., Проведен анализ тактических и технических ошибок пря з:шогасклярком закрытии АВФЛ и определены пути их профилактики. Приктгечсскпя кеикость.

!. Разработан н внедрен в практику новый эффективный метод зкдозакулярной окклюзии АВФЛ чрескожнглм трапсвенозным доступом.

2. Сконструирован оригинальный инструментарий ( металлячесх»е спирали, устройство для их доставки и имплантации), обеспечивающий простоту, малую травматичность и безопасность эвдоваскулярного змгшательства и гарантирующий надежную окклюзию фистул.

3. Разработана и детально описана техника имплантации окклюзиругощх приспособлений а приводящие артерии фистул чрескожным трансвекрзньш доступом.

4. Определены возможности эндоваскулярной окклюзии АВФЛ, диапазон ее применения, показания и противопоказания к коррекции порока.

5. Установлены причины ошибок, неудач и осложнений при зпдоллскулярной окклюзии АВФЛ, определены пути их профилактики.

6. Разработана методика комплексного обследования больных в до- и послеоперационном периоде и определены критерии эффективности коррекции АВФЛ.

Реализация результатов работы. Основные теоретические н практические положения диссертации представлены в докладах и демонстрациях на IX Всесоюзном симпозиуме с. международным участием

по рештенэндоваскулярясш хирургии (1989); на Всесоюзной научной конференции "Реконструктивная хирургия органов пищеварения и дыхания" (1990); на Втором Кнллишбекском симпозиуме (Лидс, Англия, 1990); на ежегодном конгрессе СШ$Е-91 (Осло, Норвегия, 1991); на IX Конхрессе Интернациональной Хирургической ассоциации М.Е.ОеВакеу (Франкфурт на Майне, Германия, 1992); Хирургическом обществе Пцрогава (1989); Санкт-Петербургском Научном обществе рентгенологов и радиологов (1989, 1991).

Положения диссертации успешно применяются на практике при лечении больных артерновенозными фистулами легких в ЦНИРРИ МЗ РФ (С-Петербург), ВНЦХ АМН РФ (Москва), Иркутском филиале ВНЦХ АМН РФ, Казахском Научио-Исследовательском Институте клинической и экспериментальной хирургии им. А.Н.Сызганова (Алма-Ата), Центральной республиканской больнице города Казани.

По теме диссертации имеются 12 публикаций.

Обьем и структура раСкггы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, . выводов, практических рекомендаций . и указателя литературы. " ■'.■ ' "' -.;

Работа изложена на .„.. страницах машинописного текста, содержит ... таблиц и .... рисунков. Указатель литературы включает .... отечественных и — зарубежных источников. \ .

Основные данныр о представленной работе

Работа основана на результатах обследования и лечения 52 больных с подозрением на артериовенозные фистулы легких, поступивших з Государственный Научный :Центр пульмонологии МЗ РФ в период с 1979 ио 1994 год.. После проведенного ангиографического исследования диагноз АВФЛ был подтвержден у 18 пациентов. Возраст больных варьировал от 4

до 54 лет ( средний возраст составил 29 лет). В эту группу пошли девять мужчин и девять женщин.

У 15 больных производилась эндоваскулярная окклюзия АВФЛ разработанным нами методом. При этом закрыто 52 легочных сегмента.

Помимо общепринятых клинических и лабораторных методов исследования с целью диагностики, определения показаний к эндоваскулярпон окклюзии АВФЛ и оценке результатов лечения проводили комплексное обследование больных, с использованием функциональных, радионуклндных и рентгеноконтрастных методов нсследозашш ( Табл.] )

Таблица 1.

Общее колпчестео проведенных исследований

Методы исследования Папеиач с подозрением на ЛСФЛ ( 52 ) Пациенты с АВФЛ (15)

Катетеризация камер сердца и легочной артерии. 93 38

Аигнопульмонография из ствола легочной артерии 84 16

Селективная апгиопульмонографя ш ветвей легочной ратени 47 48

Динамическая сцшпигрцфия легких 8 3

ДЧ№ШФ8нвтошня АВФЛ

В работе мы использовали классификацию АВС?Л предложенную R.Whits с соазт. (1983), как наиболее подходящую для целсз ренттенозндовасхулярной хнрургш. Артериовенозпые фистулы лешо делатся на:

1. Простые (прямые) артсрнавенозные фястулы - представленные окно? приводящей артеряей, Екевризматачески расширенным сосудистые участком (тело фистулы) без внутренних перегородок и одной отсодзгда веной.

. 2. Сложные артераовеиозные фастулы - иреястаелеипые дзуг.ш кл; более приводялдамн артериями, отводящими венами и ветвистым разделенным множественными внутренними перегородками телом фистулы.

3. Аяшоматозные артериовенозные ф;;стулы - множественные малки« соустья на прекапшишрком урозяе.

В соответствии с указанной классификацией было устаиозлело, что у 11 больных имели место простые,. у. четырех - сложные и у трех аншоматозаые соустья.

Мшшма, эжоуясщящтя w&>mmiv.m АРФД

Целью эндоваскулярного вмешательства является необратимо» прекращение патологического тока крови путем избирательной одномоментного блокирования (эмболизации) приводящих артерий фистул Метод эндоваскулярной окклюзии АВФЛ состоит из дву; последовательных этапов: диагностического и лечебного. Катетеризаци; правых камер сердца и легочной артерии производилась по общепринято! методике - чрескожной катетеризации по Сельдингеру, в специальна оборудованной рентгенооперацонной. . Для работы использова! модернизированный ангиографический комплекс "Triplex - Angiomaíi 1023" (Элема-Шонандер-Слменс, Швеция-Германия), нмекшш

лектронио-оптический усилитель с рабочим полем 27,5 см., с передачей нтгсновского изображения на телевизионный экран н дисплей ндеомапттофона.

Всем больным выполнена крупнокадровая анпюпульмонофафия с омощьга сернофафов фирмы "Элема-Шоиандер" с максимальной частотой -6 кадров в первую сеяуггду к 2 кадра в последующие пять секунд. Эта рофлмма позволяла емгрэть все фазы легочного кровотока (артериальную, апнллярнуга п житнут"). Для детализации анатомической структуры як'тулн, определения ртя^ря приводящих артерий, определения оличества перетохов и эктазировапиое венозное русло использовалась элективная анпюпульмопографпя ш приводящей артерии АТЗФЛ. Л.7.7 гепгопульмопофафнн пспользогалн стандартные познппи больного -ерезпе-заяпгого п бохопне. Наиболее важные зппзодьг змболнзашш, а гкже контрольное суперселектнвгше алтотраммгы, выпотаяягашеся к ходе чдоваскулярного вмешательства фиксировались на леггту ¡деомапштофоиа "S:recortI-X" (Сименс, Германия). Во время ;ireiepsi3aut!n и эидсжпскуляриого вмешательства велось непрерывное тектрокардиофафпческое наблюдайте иа 8-каналышм полпкарзиофзфе Vlingograf - 804" (Сименс, Германия). ¡Таралельио с ЭКГ проютодпяась шн'сь давления в легочной артерии н камерах сердца,

Анализы газового состава кровп выполнялись на газоанализаторе DL -330 (Ралнометр, Дания)

Инъекция контрастного вещества я сосуды лепсггя производила« ггоматическим шгьектпром "Contrak-4" (Сименс, Геригаппя) с „•пользованием грех подпеты х контрастных препаратов - уротрцфпта' 7бг£, ¡рофафина 167г. С 1990 гола при' проведении исследовании' и щопаскулярных вмешательств использовался толхо неиошшй

контрастный препарат Омнипак 300, 350 (А.О. Ннкомед, Норвегия), а 1993 - препарат тон же группы - Ультравнсг 370 (А.О. Шеринг, Германия)

Для проведения окклюзии артерновенозных фистул лети трансвеиозиым доступом нами был использован специальны инструментарий.

1. Венозные полиуритановые катетеры формировались нами t реитгеиоконтрастной трубки фирмы "KIFA" (Швеция). Прнменяпш катетеры с диаметром 7F, 8F, 9F, (по Курнану) и длиной от 60 до 12 сантиметров, специально моделированные в каждом конкретном случае.

2. Металлический стилет - носитель длиной от 70 до 100 сы изготовленный из внутренней струны катетера типа "J".

3. Капилляр-толкатель, представляющий собой фторопласт« ау трубку с внугренппч диаметром одни миллиметр для сбрасыванпня спирал со стилета в месте имплантации.

После установления или подтверждения диагноза, определен! топики и вида АВФЛ переходили к лечебному этапу вмешательств Катетер типа "pig tail" на длинном 2-х метровом проводнике заменяли i катетер Эдмана N3 или N4 с одним центральным отверстием я одинаковы внутренним диаметром по всей длине. Дистальный конец катете] моделировали. непосредственно перед его введением в сосуд. Форма ei определялась после выявления точной локализации атериовенознс фистулы. При невозможности селективной катетеризации приводянк артерии фистулы непосредственно катетером поиски сосуда производили! при помощи стандартного автографического проводника или ( что бот удобно) с длинным десятисантиметровым мягким концом. Послед особенно удобен в случаях, когда, катетеризация приводящей артер; затруднена из-за ее сложного анатомического расположения (тупо-'i уп отхождения от основного ствола легочной артерии, патологическ

извитость л двух вталмоперпендчхулярных направлениях). В большинстве случаев в качеств« основного эмболшацнонного приспособлен!« ны нспсшьзоаалн металлические спирали собственного изготозлепия и спирали фирмы Cook (США). Для прсседешш спирали ее надевали на металлически« стилет. Прокснмальнее спирали на стилет одет фторопластовый капилляр-толкатель. В собранном виде эта система продвигалась по катетеру до появления дисталького конца спирали в просвете сосуда, после чего спираль сбрасывалась со стилета толкателем, образуя в артерии компактный эмбал.

Изготовляемые нами спирали представляли собой фрагменты оплетки проводников различной толщины, которые наматывались на металлически» цилиндр необходимого диаметра, после этого производилось накаливание образованной спиралп до 600 - 800 С с последующим быстрым охлаждением в жидком вазелиновом масле. Второй способ изготовления спиралей заключался в том, что в оплетку проводника вставлялся фрагмент пластичной медной проволоки, которой придавалась форма цилиндрической, прямой пли конусовидной спирали с диаметром колец от 4 до 7 - 8 мм по выбранному шаблону. После этого спираль накаливали п охлаждали в масле. Затем проволоку выпрямляли и снимали с нее фрагмент проводника, принимающий в свободном состоянии заданную форму. Полученные таким образом спиралп' разрезали на имплантируемые фрагменты, заключающие в себе от 2 до б - 7 витков. Дистальный конец полученных спиралей запаивался расплавленным ялорсиншшзм для уменьшения трения при продвижении по катетеру.

Для закрытия АВФЛ металлические спирал-! подбирались индивидуально в соотвествни с размерами приводящих артерий- а анатомическим видом фистул.-

Прокснмальнее спиралей для достижения большего герметнзш в приводящую артерию фистулы помещались пучки разволокпеиного медицинского фетра ( от 7 до 30 волокон ), частицы снонгогеля диаметром 1 мм (максимально до 40 штук ) и фрагменты шдрогсля (изготовленные в Институте хирургии им. А.В.Вшииецского) длинной 2-3 мм н диаметром ог 0,75 до 1,5 мм (максимально до 23 фрагментов ). Волокна медицинского фетра и фрагменты гидрогеля вставляли в канюлю одноразового шприца ( у этого вида шприцов пластиковая каталя прозрачна), заполненного физиологическим раствором, и с током раствора путем ручаош введеши доставляли к месту имплантации. Часзнцы снонгогеля непосредственно помещали в физиологический раствор, которым заполнял» шприц к вводили змболнзат.

На этапах. змОолизацгш производили аитосрафическнй контроль путем ручного »ведения 5-10 мл. контрастного препарата в эмболизащганпый катетер с записью изображения на ьндеомапштофон, гдг фиксировались наиболее важные этапы эидоваекулярнога веш.ггсльства, такие, как выход змболизациошшх спирален из катетера и блокаду кровеносного русла. После завершения операции повторно выполнялись исследования, газового состава крови и селективная круп как адровая анпюпульмоно1раф|т к/или запись на видеомагнитофон.

IIШ.

окклюзии АБФЛ.

Показанием к эндоваскулярной окклюзии является ншнгчгге всех анатомических форм артериоаеношых фистул легких, в том числе иалнчне право-левого шунтирования крови после неудавшейся коррекяда этой аномалии.

К яратязоксказаниям относятся:

!. Сочетание артер.човенозяых фистул легких с другими врожденными пороками сердечно-сосудистой системы, осложненными ;:гп)'!!'ой гапертемзней III степени.

2. Аномальный угол отхождения призодящей артерии фистулы от осясзного ствэла, а также патологическая извитость ее, что делгет кегозможным селективную катетеризацию питающей артерия п амплантзцию спиралей.

3. Диффузное поражение обоих легких мелкими гртерясвекозяыми ;оустьями ( при даяноя патологии артериозепозяое шунтирований может «.¡являться на ангаогрзммах как раннее псяалепхе венозной фазы фсвотока).

В результате проведенного исследования проанализировано 84 общлх г 47 селективны^ анпюграмм, выполненных 48 пациентам с подозрением га АВФЛ. У 18 пациентов была получена типичная для данной патология ягиогрг.фическая картина. Из 1S больиих АВФЛ эидоваскулярному ечешт было подвергнуто 15. Пациентке с сочетанием открытого ртериалыгого протока с право-левым шунтом крови, высокой легочной кпертензки и простой фистулы верхней доли правого легкого, а также ольной с диффузными артерловекозными фистулами обоих легких в ндоваскулярном лечении было отказано. Родители одного ребенка от идоваскулярного лечения отказались.

Полный герметизм приводящих артерий фистул был достигнут в i4 аблюдеииях и в одном - редукция кровотока. Всего было окклюзироваио I легочных сегмента. При этом в качестве эмболизата использовались еталлические спирали, отрывной латексный баллон, фрагменты

спонгогеля, металлические клипсы с шерстяными нитями, цилиндрнческ! спонгогель (Таб. 2)

Таблица 2.

Цишпш^жгШод .-ищроныи. :

jCfiispimu ссЛйгёишого изгсюапекья/ » = | Ошрли b/.iûiatco j QtÇhczM, Aius ксуьш бмнь* t Фраохлгш rnoureuw

t.;y , ....-, ''-¡'-.'../Л-\ " и , '■"/•. ' ■ •

\ Метагщ1иеекие.~кдинсн с. шерсищташ тшташ - î

77 22 1

40 2 66

В 14 наблюдениях эвдоваскулярное вмешательство производило« один этап. У двух пациентов положительный результат достигнут в течен двух вмешательств.

При изучении гемодинамики до вмешательства у всех пациент давление в легочной артерии не превышло нормальных величии. В наблюдениях . давление не изменилось и после проведена эндоваскуляного вмешательства. У одного пациента с обширн двухсторонним поражением легких имело место транзнторное повыше! далення в легочной артерии йа 10 миллиметров ртутного столба по после эмбалвзацни артерий нижней Доли и язычкового сегмента лев легкого. При "втором этапе эндовас'куля'рйого лечения через двадцать Д! барометрия выявила нормализацию давления b легочной артерии.

Во всех 'наблюдениях После вмешательства произошло достовер улучшение окешенашт артериальном крови и уменьшение право-ле1' сброса крови П'абЛ)

Таблица 3.

100

09604020

0

•'' г.'.,'

р02

Пдо-- Г'Зпссл:

После проведения эндоваскулярной эмболизации все больные счал я исчезновение или значительное уменьшение клинической птоматики; уменьшение одышки, повышение толерантности к ической нагрузке, исчезновение цианоза.

Осложнения, связанные с методикой проведения эпдоваскулярного иательства встретились нам в одном случае. Во время окклюзии, вместо /'■чтобы начиная с небольших спиралей, постепенно увеличивая их ¡етр, окклюзировать сосуд по всей, его длине, Первыми были тактированы две крупные металлические спирали, частично'закрывшие

вход в приводящую артерию. В этом случае кервокочалько была нарушен методика эмболизакии сложных АБФЛ. Произошло заклкнкзана невышедошх витков третьей спирали б дистальном отделе катетера. Вс попытки вытолкнуть спираль из катетера не привели к успеху. Пр низведении катетера в 1шжкюх> полую вену для замены его, сьобсднь: конец эмболизацисшюн спирали плотно фиксировался б створ Етрков'ектрикулярного клапана, пря зтои* спираль полностью оевободилас! бы идя из катетера. Проксимальный конец спирали остался плоте удерживаемым структурами трехстворчатого клапана, а дистальаы распрямившись через полость правого предсердия, достиг уровня никке полой вены. Спираль была извлечена интразснозиьш доступом (доктора мдицинских наук В.А.Сшшным). Через кнтрадюсер 9Р, введенный бедренную вену, б правое предсердие был;; вседекы бронхолсгнчсски щипцы, которыми спираль была захвачена и выведена из организма. Пр повторной окклюзии свища у этой пациентки удалось добиться полно! герметизма приводящих артерий фистулы.

Технические сложности, встретившиеся нам у двух больны заключались в невозможности селективной катетеризация приводясь артерий фистул из-за анатомических особенностей отхождекия кх ( основного свола. Так у больной, имевшей две простые двухсторонш фистулы, эвдопаскулярно удалось закрыть лишь соустье а нижней до: правого легкого. Неоднократные попытки селективной катетернзащ приводящей артерии фистулы третьего сегмента левого легкого не пригни к успеху. Больной выполнена сегментзктомия. У другого пациента, так же артерновенозной фистулой третьего сегмента левого легкого, несмотря ! 'многократные попытки, катетерлзироайть артерию питающую АВФЛ : удалось. В данном случае для эмбол'.гашш был использован отрышн

гексный баллон с учетом его способности флотировать в зону ¡большего кровотока.

У четырех пациентов в послеоперационном периоде появились лобы на ноющие боли в грудной клетке, субфпбрильную температуру т. Эти явления длились не более 48 - 72 часов и купировались :дением нспаркопгческих анальгетиков и спазмолитиков.

Нылшш '

1. Эндовзскушгриая окклюзия АВФЛ является новым типом т.носохраишощлх операций. Этот метод имеет ряд преимуществ перед етктотгкм хирургическим вмешательством. Избирательный характер лкяури дгет возможность в большей степей л сохранить функционально тпогтгпнуга легочную ткапь.

2. Анатомические особенности АВФЛ (дпамегр приводящих артерий, ите п опт; атом и ч ее к и и в:ш фистул) имеет первостепенное значение для ановлеиия показаний и противопоказаний к эпдоваскулярной окклюзии ■олопггесколо соустья. Рентгеноанатомия АВФЛ вариабельна и »актеризуется различным сочетанием числа и диаметра приводящих ерий, обра?"ющих три варианта строения соустья, из которых наиболее тымп являются простые (одиночные и множественные), реже сложные, :анболее редко встречаются ангиоматозные АВФЛ.

1. Эндоваскауляриая окклюзия АВФЛ разработанным. чрескожным нсвенозиым доступом является методом выбора в лечении этот порока вития сосудов легких у больных при любом диаметре приводящих ерий. Полное прекращение патологического кровотока должно. >изводиться в течение одною эндоваскулярного вмешательства, либо в ение одной госпитализаций - при множественных двусторонних коматозных АВФЛ.

4. Основным критерием эффективности эндоваскулярной окклюз* является герметизм фистул, определяемый с помощью ашографии тот ч; после окклюзии или через три-шесть месяцев после вмешательств, Повторная эмболизация в случае неполной закупорки приводящих артерш либо выявление ранее невидимых дополнительных питающих артерий легко выаслнимо.

5. В ближайшем постокклюзионном периоде отмечаете нормализация газового состава крови и положительный клинически эффект: исчезновение цианоза и одышки, увеличение толерантности 1 физическим нагрузкам.

Орзктичмже рекомендации.

1. Всем больным артериовенозными фистулами легких должен бьт применен новый метод эндоваскулярной окклюзии патологических соустш чрескожным орансвенозным. доступом, особенно больным с множественными и тем более двухсторонними фистулами, а также пациентам после неудавшегося оперативного лечения.

. 2. Для определения диаметра приводящих артерий, рейтгенбанатомнческого вида фистулы, диаметра приводящих артерий и объема право-левого шунтирования крови необходимо проведение селективной ангиопульмонографии.

, 3. Эндоваскулярную окклюзию артериовенозных фистул легких рекомендует» проводить у всех пациентов со сбросом крови справа-налево и любом виде патологических соустий (за исключением случаев диффузного поражения обоих легких.).

. . 4. Для выполнения эндоваскулярной окклюзии артериовенозных • фистул легких рекомендован специальный инструментарии и набор

таллических спиралей различного размера, подбираемых в соответствии гиамегром приводящих артерий аневризм.

Список работ, опубликованных по теме дгтссертпттп.

1. Эвдоваскулярная эмболизацня артериовенозяых фистул лет ¿их зор литературы и собственный опыт) К Вестник рентгенологии и иологтш - 1991. - N3 - с. 50-56. (Ю.Ф.Некласов, Е.ВЛовяпш, 4.Осипов, Р.А.Заряпоп, Н.В.Гуляева).

2. Эндоваскуляркое закрытие двух больших артериовенозных вризм легких // Медицинская радиология. - 1991. - N5 - с.39-41 Ф.Некласова, А.М.Осипов, Н.В.Гуляева) .

3. Arterio-venous pulmonary fistulas - endovascular embolization. //

) Electa. - 1992. - vol.3 - N1 - p.79-86. (Y.Neklasov, V.Kotchetova,

о .

wnskiy, V.Tsuman).

4. Pulmonary Arteriovenous Malformations: Transcatheter Embolization, jrgical Technology International II. Ed: Braverman M.H., Tawes R.L. -i - Surgical Technology International, San Francisco. - 267-27].

5. Эндоваскулярное закрытие двух больших артериовенозных ризм легких // Демонстрация на 1858 заседании хирургического хтва Пирогова 11 августа 1989 года ( Ю.Ф.Некласов, А.М.Осипов ).

6. Энддваскулярная окклюзия артериовенозных свищей легких. И сы докладов IX Всесоюзного симпозиума (с участием иностраннь.л «листов) "Новые технологии в рентгенохирургии". Москва. - 1989, -Э (Ю.Ф.Некласов, Н.В.Гуляева).

7. Endovascular Embolization of Arteriovenous Malformations Proceedings of the Killigbeck Cardiovascular II simposium. - England. - 19(

- p.27 (Y.Neklasov, A.Osipov, N.Gulaeva).

8. Эидоваскулярная (чрескатетерная) окклюзия артерновенозн; фистул легких. // Тезисы докладов II Всесоюзного конгресса по болезн оранов дыхания. - Челябинск. - 1991 - с. 199 (Ю.Ф.Некласов, И.Х.Рабкин)

9. Endovascular embolization of arteriovenous fistulas. // Proceeding the CIRSE 91. - Norvay. - 1991. - p.18

10. Аншофафическая диагностика и эндоваскулярные мего. лечения в пульмонологии. // Современные проблемы клинической профилактической пульмонологам. - Санкт-Петербург. - 1992. - с.90-(Ю.Ф.Некласов, А.М.Осипов).

11. Арт5рдовенозные фистулы лепсих - эидоваскулярная эмболизаш // Эндоваскулярные методы лечения в пульмонологии. - Санкт-Петербург 1992. - с.7-25 (Ю.Ф.Некласов, И.Х.Рабкин).

12. Endovascular embolization in pulmonology. // Proceedings of the Congress of the M.E.DeBakey Internationa! Sorgicl Society. - Germany. - 19

- p.29