Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Роль альвеолярных макрофагов в патогенезе синдрома шокового легкого

с - "

с

На правах рукописи

ШАКИРОВА А с я Закиевна

РОЛЬ АЛЬВЕОЛЯРНЫХ МАКРОФАГОВ В ПАТОГЕНЕЗЕ СИНДРОМА ШОКОВОГО ЛЕГКОГО

14.00.16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

КАЗАНЬ -1996

Работа выполнена в Казанском государственном медицинском университете

Научный руководитель -доктор медицинских наук профессор Г.М.ХАРИН

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки Татарстана доктор медицинских наук профессор Т.Б.ТОЛПЕГННА

кандидат медицинских наук Я.Д.ЗУБАИРОВА

Ведущее учреждение- Научно-исследовательский институт общей реаниматологии Российской АМН, г.Москва

б,

Защита диссертации состоится 1996 г.

часов на заседании диссертационного Собета Д 084.29.03 Казанского государственного медицинского университета (420012 , г.Казань, ул.Бутлерова, 49.).

Автореферат разослан " ' " '1996 г.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Казанского медицинского университета (ул.Бутлерова, 49, корпус "Б").

Ученый секретарь диссертационного Совета

доктор медицинских наук профессор Р.Х.Хафизьянов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Определенные перспективы в разрешении эблемы постагрессивных состояний многие патологи и клиницисты свивают с получением всесторонней информации о сущности и механизмах звития шока, о сопровождающих его проявлениях органопатологии и аьтисистемной полиорганной недостаточности (С.А.Селезнев, Г.С. Ху-лберенов, 1984; И.И.Дерябин, О.С.Насонкин, 1987; R.H.Bartlett а., 1982; А.Р.Borzotta, H.C.Polk, 1983). Поэтому неслучаен интерес следователей к посттравматической дыхательной недостаточности лндрому шокового легкого или респираторному дистресс-синдрому рослых), смертность от которой отмечается в 20-90% случаев (Е.С. потокрылина и др., 1987; Г.Риккер, 1987; J.A.Weigelt, 1987).

Результаты многочисленных исследований убедительно свидетель-вуют о том, что после шокогенных повреждений в легких развивается мплекс структурно-метаболических нарушений, обуславливающих недос-точность функции внешнего дыхания (Г.Я.Баэаревич и др., 1979; К.Есипова, 1982; Н.К.Пермяков, 1985; ¡0.Я.Зайковский, В.Н.Ивченко, 87; Н.Г.Харланова, Э.А.Бардахчьян, 1991; H.Flenker, 1981; U.Riede, .Mittermayer, 1984; G.Schlag, H.Redl, 1986; W.Seeger, 1987; M.Me-r, 1988; M.Lamy e.a., 1990). Вместе с тем, малоизученным остается ц аспектов, отражающих динамику возникающих в легких изменений, рфологические основы компенсаторно-приспособительных реакций, осо-нности межклеточных взаимодействий и их роль в поддержании уровня стной неспецифической защиты. В рамках затронутой проблемы особого имания заслуживают альвеолярные макрофаги, от морфофункционального стояния которых во многом зависят различные проявления структурной метаболической перестройки легких в норме и патологии (Л.Д.Зубаи-ва, 1984; Д.Н.Маянский, 1991; Л.К.Романова, 1991; М.Ю.Яковлев и ., 1991; D.H.Bowden, 1984; L.D.Loose e.a., 1984; a.D.Brain, 1985). еющиеся в литературе сведения о состоянии альвеолярных макрофагов и шокогенных повреждениях в основном сводятся лишь к констатации личественного содержания лаважных макрофагов на высоте шоковой ре-ции организма или структурных особенностей макрофагов легочной ани в периоде постшоковых осложнений (И.Р.Вазина и др., 1984; В.А. оценко и др., 1988; И.И.Долгушин и др., 1989; R.F.Jacobs, 1988), о затрудняет выяснение роли этих клеток в развитии морфологических функциональных проявлений синдрома шокового легкого.

Данные обстоятельства оставляют до конца нерешенными ряд вопро-в, касающихся вовлечения системы мононуклеарных фагоцитов в лато-

и танатогенеэ травматической и ожоговой болезни, хотя общеизвес значение других клеточных элементов этой системы, обеспечивающих тойчивость организма к экстремальным воздействиям (Д.Н.Маянск 1981; А.П.Цибулькин, 1982; Н.А.Федоров и др., 1985; Г.М.Харин, 19 В.М.Altura, 1980; S.M.Reichard, A.C.Reese, 1985; H.Liehr, 1987). этому целенаправленный подход к изучению отмеченных аспектов дан проблемы, наряду с выяснением механизмов участия альвеолярных мак фагов в развитии посттравматической дыхательной недостаточности, жет способствовать разработке оптимальных методов модулирова функционального состояния системы мононуклеарных фагоцитов в экст мальных ситуациях и позволит наметить патогенетические пути проти шоковой терапии. Исследования в этой области согласуются с направ нием работ проблемной комиссии "Экстремальные и терминальные cocí ния" Научного Совета по общей патологии РАМН и вошли в план на но-исследовательских работ Казанского государственного медицинск университета (номер госрегистрации 01.9.50001072).

ЦЕЛЬ РАБОТЫ - комплексный и сравнительный анализ количестЕ ных, функциональных и морфологических изменений альвеолярных мак фагов в динамике раннего периода травматической и ожоговой более выяснение взаимосвязи этих изменений с особенностями течения шока структурными основами посттравматической дыхательной недостаточн ти, поиск патогенетических путей профилактики и коррекции выявлен нарушений.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучение последовательности возникновения и развития кс чественных, функциональных и морфологических изменений альвеоляр макрофагов бронхоальвеолярного смыва в раннем периоде травматичес и ожоговой болезни.

2. Выявление общих закономерностей и различий в изменениях к фофункционального состояния альвеолярных макрофагов при травматик ком и ожоговом шоке в сопоставлении с особенностями течения пост рессивных состояний.

3. Определение взаимосвязи изменений морфофункционального стояния альвеолярных макрофагов со структурными основами дыхатель недостаточности и с нарушениями сурфактантной системы легких при ханической и термической травме.

4. Изучение влияния искусственной стимуляции системы мононук арных фагоцитов на морфофункциональное состояние альвеолярных мак фагов и некоторые проявления респираторного дистресс-синдрома шокогенных повреждениях.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые в опытах на крысах с травматическим и оговым шоком изучены особенности и последовательность изменений личества, функциональной активности и ультраструктуры альвеолярных крофагов. Установлено, что а ответ на тяжелые механические и тер-ческие повреждения происходит увеличение в бронхоальвеолярном смы-общего количества, а также содержания нежизнеспособных и разру-нных альвеолярных макрофагов, подавление фагоцитарной и бактери-дной способности этих клеток, степень выраженности которых корре-рует с тяжестью постагрессивных состояний. Принципиально новыми ляются данные о характере и обратимости нарушений со стороны аль-олярных макрофагов, проявляющихся в фазных и стереотипных измене-ях соотношений их субпопуляций и структурно-метаболических форм.

Выявлена взаимосвязь и взаимообусловленность изменений альвео-рных макрофагов, клеток альвеолярного эпителия, уровня сурфактанта гистоструктуры легких в динамике раннего периода травматической и ;оговой болезни, позволившие схематично охарактеризовать участие ъвеолярных макрофагов в патогенезе синдрома шокового легкого. По-чены новые факты, свидетельствующие о целесообразности изыскания уходов для модулирования реактивности системы мононуклеарных фаготов при шоке с целью разработки путей целенаправленной профилакти-и коррекции посттравматической дыхательной недостаточности.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ. Прощенное исследование способствовало установлению ряда новых фактов, лубляюцих и расширяющих представления о патогенезе экстремальных »стояний и участии альвеолярных макрофагов в развитии респираторно-| дистресс-синдрома. Совокупность полученных данных позволила раз-ботать схему взаимосвязи изменений альвеолярных макрофагов с мор-функциональными проявлениями посттравматической дыхательной недос-.точности. Прослеженная динамика нарушений количества, функциональ-IX особенностей и ультраструктуры альвеолярных макрофагов свиде-льствовала о возможности использования этих показателей в качестве »итериев оценки тяжести и прогнозирования исходов респираторного [стресс-синдрома. Апробированный способ профилактики и коррекции ■руктурно-функциональных нарушений в легких при шоке с помощью про-гиозана подтвердил целесообразность включения модуляторов реактив->сти системы мононуклеарных фагоцитов в схемы противошоковой тера-;и. Результаты исследования могут быть использованы в дальнейшей учной разработке проблемы экстремальных и терминальных состояний, прозекторской и лабораторной практике для оценки тяжести шока и о осложнений, также в учебном процессе.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Механические и термические шокогенные повреждения сопров даются комплексом неспецифических, фазных И стереотипных измене со стороны альвеолярных макрофагов, включающих в себя увеличени бронхоальвеолярном смыве их суммарного количества и содержания жизнеспособных клеток, нарушения метаболической и фагоцитарной тивности, изменения ультраструктуры и соотношения структурно-мета лических форм.

2. Выраженность количественных изменений, а также наруше структуры и функциональной активности альвеолярных макрофагов кор лирует с тяжестью течения постагрессивных состояний и имеет тес взаимосвязь с изменениями клеток микроокружения, содержания сурф танта и гистоструктуры легочной ткани, составляя в целом одно из новных проявлений респираторного дистресс-синдрома при травматич кой и ожоговой болезни.

3. Стимуляция системы мононуклеарных фагоцитов продигиоза является одним из способов повышения неспецифической резистентно организма, а также патогенетическим путем профилактики и коррек; морфофункциональных нарушений альвеолярных макрофагов и структ; но-метаболических проявлений посттравматической дыхательной недое точности при экстремальных состояниях.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ■ Материалы диссертации 1 пользуются в научно-исследовательской работе при изучении экст] мальных и терминальных состояний в Центральной научно-исследовате. ской лаборатории Казанского государственного медицинского универ< тета и в лаборатории иммунологии и биохимии Казанского научно-исс. довательского института эпидемиологии и микробиологии, включены учебный процесс на кафедре судебной медицины КГМУ и кафедре медиц1 катастроф Казанской государственной медицинской академии послед! ломного образования, применяются в комплексной диагностике шок; его осложнений в судебно-гистологическом отделении Республиканец бюро судебно-медицинской экспертизы МЗ Татарстана. Результаты иса дования нашли свое отражение в 15 опубликованных работах.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ состоялась на совместном научном заседа! сотрудников кафедр патологической физиологии, судебной медицины, г тологической анатомии и Центральной научно-исследовательской лабо{ тории КГМУ (сентябрь 1996). Основные положения диссертации и отде; ные фрагменты проведенных исследований доложены и обсуждены на: С щеинститутских студенческих научных конференциях (Казань, 1986-И гг.), Всесоюзной студенческой научной конференции "Актуальные вопр

- о -

современной хирургии" (Москва, 1987), VIII Всесоюзном съезде па-логоанатомов (Тбилиси, 1989), Конференции молодых ученых и специа-стов Казанского медицинского института (Казань, 1991), Научной нференции "Актуальные вопросы патофизиологии экстремальных состоя-й" (С.-Петербург, 1993), заседаниях Казанского отделения Всерос-йского научного общества патофизиологов (1994, 1996).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИЯ. Работа изложена на 229 страницах шинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, опи-ния материала и методов исследования, 3 глав результатов собствен-х исследований, заключения, выводов и указателя литературы, вклю-ющего 339 источников: 190 отечественных и 149 иностранных. Диссер-ция иллюстрирована 3 3 рисунками, цифровой материал представлен в таблицах.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Исследования выполнены на 642 беспородных крысах-самцах массой 0-230 г, составивших 5 серий опытов. Травматический шок воспроиз-дили по методу В.Кеннона путем дозированного размозжения мягких аней задних конечностей. Ожоговый шок моделировали по методу И.Кочетыгова, вызывая повреждение III6-IV степени на площади около % поверхности тела. Критериями развития и тяжести шока служили зные изменения частоты дыхательных движений и сердечных сокраще-й, артериального давления, кожной и ректальной температур, особен-стей поведения, голосовой и двигательной реакций. Животных забива-путем массивного одноразового забора крови из правого желудочка рдца спустя 1, 3, б часов, 1, 2, 3, 7 и 14 суток с момента нанесе-я повреждений. Моделирование шока и забой подопытных крыс осущест-яли под легким внутрибрюшинным гексеналовым наркозом.

Бронхоальвеолярный смыв (БАС) получали по методу Q.N.Myrvik а. (1961). Подсчет числа клеток в НАС (общий цитоз) проводили по дифицированному методу А.В.Быковского, Г.С.Комовникова (1970) с ресчетом на 1 г ткани легкого. В мазках, окрашенных по Май-Грюн-льду, определяли клеточный состав БАС (цитограмму). Чистую фракцию ьвеолярных макрофагов (AM) получали градиентным центрифугированием смеси фиколл-верографин. Количество нежизнеспособных AM (нжАМ) вы-ляли путем окраски взвеси клеток метиленовым синим с подсчетом еточных элементов в камере Горяева (И.Я.Учитель,1978).

Оценку кислородзависимого метаболизма AM осуществляли с приме-нием НСТ-теста в 2 этапа: для нативных клеток (спонтанный НСТ-ст) и после стимуляции убитой культурой Stf.aureus (индуцированный Т-тест) с вычислением коэффициента стимуляции (М.П.Грачева, 1984).

Изучение поглотительной способности AM проводили с использован суточной культуры E.coli 065 (Э.Н.Шляхов и др., 1985), определяя казатели фагоцитарной активности (ФА) и фагоцитарного индекса (ФИ

О количестве сурфактанта судили по изменению поверхностного тяжения экстракта ткани легкого (Л.Н.Очеленко и др., 1969), а лег ной коэффициент вычисляли отношением массы легких к массе крысы.

Для гистологического исследования серийные срезы легких окра вались гематоксилином-эозином и на фибрин по пикро-Маллори (Д.Д.З бино, Л.Л.Лукасевич,1989). Морфометрический анализ легочной тк проводили с использованием квадратно-сетчатого окуляра и стереом рических сеток, рассчитывая относительные площади сечения патоло чески измененных участков и неизмененной ткани (Э.Вейбель,19 Г.Г.Автандилов,1973). Для электронно-микроскопического исследова обработку ткани легкого и клеточных элементов БАС осуществляли стандартной схеме (Б.Уикли,1975). Полутонкие срезы окрашивали ме леновым синим - азуром II - основным фуксином, а ультратонкие ср контрастировали уранилацетатом и цитратом свинца.

Всю цифровую информацию обрабатывали параметрическими метод вариационной статистики с использованием программы "Super Calk I на ЭВМ "Нейрон И9.69-02" и "Электроника ДЗ-28",

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

ИЗМЕНЕНИЯ КОЛИЧЕСТВА И ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ АЛЬВЕОЛЯРНЫХ МАК ФАГОВ В ДИНАМИКЕ РАННЕГО ПЕРИОДА ТРАВМАТИЧЕСКОЙ И ОЖОГОВОЙ БОЛЕ5Н

Анализ клинико-анатомических проявлений постагрессивных сост ний у крыс подтвердил положение о том, что тяжесть шока и сопряж ная с ней динамика его развития во многом определяются индивидуа ными особенностями животных, степенью генерализации структурно-фу циональных расстройств и выраженностью адаптивных реакций (С.А. лезнев, Г.С.Худайберенов, 1984; Д.М.Шерман, 1985; С.3.Золотухи др., 1991). Эти обстоятельства обусловили необходимость проведе сравнительного анализа выявляемых в ходе исследования изменений А легочной ткани как между обоими видами повреждений, так и между д мя (тяжелым и легким) типами течения шокового периода травматичес и ожоговой болезни.

Ранняя реакция организма на механическую и термическую тра сопровождалась статистически достоверным увеличением абсолютного личества AM в выделенной из БАС фракции. Несмотря на определен

лебания численности АМ в индивидуальных наблюдениях, в торпидной зе травматического шока средние показатели содержания выделенной акции АМ на 400-500% превышали контрольные значения, а при ожогом шоке эти отклонения составляли 100-300%. Параллельно отмечался сг во фракции АМ численности нежизнеспособных клеток, которая пре-шала показатели "нормы" в 6-10 раз в шоковом периоде травматичес-й болезни ив 3-9 раз в торпидной фазе ожогового шока, доходя до % от общего количества АМ в БАС.

Одновременно возрастал общий цитоз БАС, превышая в 2-3 раза нтрольные значения. При этом процентное содержание АМ несколько ижалось, а абсолютное количество этих клеток значительно превышало казатели "нормы". Аналогичную направленность в цитограмме БАС име-изменения количества больших (типичных) и малых (молодых) форм АМ и параллельном резком возрастании абсолютного и относительного со-ржания разрушенных (вакуолизированных) макрофагов.

Отмечалось подавление поглотительной способности АМ со снижени-показателей ФА и ФИ в среднем почти наполовину при травматическом ке и приблизительно на треть при ожоге. В дальнейшем течении шоко-го периода эти показатели в индивидуальных наблюдениях могли не-олько возрастать, однако ни в одном из случаев не достигали конт-льных значений. Прослеживались возрастание показателей спонтанного НСТ) и снижение индуцированного (иНСТ) теста, вследствие чего ко-фициент стимуляции (КС) уменьшался по сравнению с "нормой".

Наибольшее возрастание в БАС общего цитоза, суммарного коли-ства АМ, их разрушенных и нежизнеспособных форм, а также подавле-е поглотительной способности и истощение функционального резерва их клеток наблюдались при тяжелом течении шока и у агонирующих житных. Сравнительный анализ изучаемых показателей и таких информа-вных проявлений тяжести шока, как гипотония и гипотермия, выявил личие прямей корреляции между ними (г = от 0,53 до 0,87). При от-сительно легкой клинической картине степень выраженности отмечен-:х изменений была значительно меньше, а содержание в цитограмме БАС личных и молодых форм АМ, напротив, превышало средние показатели.

В случаях естественного купирования шока приблизительно у трети живающих крыс прослеживалась определенная тенденция к снижению об-го количества АМ в выделенной фракции и численности нежизнеспособ-IX клеток, а у других животных абсолютное количество АМ значительно евышало показатели "нормы", что сочеталось с сохранением на доста-чно высоком уровне их средних значений и процентного содержания :АМ. В цитограмме БАС у животных с предшествующей относительно лег-

кой клинической картиной отмечалась тенденция к нормализации общ цитоза, а в популяции АМ прослеживалось уменьшение абсолютного и носительного количества разрушенных макрофагов на фоне достато высокого содержания молодых форм. При сохраняющемся тяжелом тече постшокового периода содержание клеточных элементов в БАС оставал на высоком уровне, а около трети популяции АМ составляли разрушен клетки. В этих-случаях особенно отчетливо проявлялось увеличени цитограмме БАС содержания нейтрофилов и лимфоцитов. Несмотря на храняющуюся разнонаправленность изменений в индивидуальных наблю ниях, отмечался сдвиг к нормализации средних показателей ФИ при носительно низких значениях ФА. Нивелировались средние велич спонтанного и индуцированного НСТ-теста, что приводило к возраста КС, который на 2-3 сутки уже превышал уровень "нормы".

В постшоковом периоде травматической и ожоговой болезни уве чение общего количества и численности нжАМ в выделенной фракции было менее выраженным с достаточно значительными колебаниями их держания в индивидуальных наблюдениях. Показатели общего цитоза не выходили за пределы физиологических колебаний, однако численно молодых форм АМ (особенно их процентное содержание), а также нейт филов и лимфоцитов находилась на высоком уровне, в то время как личество больших и разрушенных макрофагов имело тенденцию к сни; нию. У выздоравливающих животных показатели ФА и ФИ были близки контрольным значениям, а в случаях прогрессирования легочных осл нений оставались на низких цифрах. Это обуславливало недостовер снижение средних показателей ФА в среднем в 1,4 раза при травма ческой и в 1,6 раза при ожоговой болезни, а показателей ФИ на 10% сравнению с контрольными значениями. У большинства подопытных жив< ных прослеживалось снижение показателей сНСТ-теста и в меньшей с пени иНСТ, в связи с чем величина КС превышала "норму", что мо; отражать тенденцию к компенсаторному усилению функционального пот' циала определенной субпопуляции АМ.

ИЗМЕНЕНИЯ УЛЬТРАСТРУКТУРЫ АЛЬВЕОЛЯРНЫХ МАКРОФАГОВ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКОМ И ОЖОГОВОМ ШОКЕ

Результаты электронно-микроскопического исследования клеточ: элементов БАС свидетельствовали о значительной гетерогенности I что потребовало проведения анализа популяции лаважных макрофагов учетом соотношения их структурно-метаболических форм (Г.И.Непомня: и др., 1988; В.В.Полосухин и др., 1994). Было установлено, что в I

юде ранней реакции организма на травму уменьшается частота обнаружил в БАС наиболее типичной разновидности АН, характеризующейся >упными размерами, многочисленными цитоплазматическими выростами, (звитой цитоплазматической сетью (ЦПС), достаточно большим коли-гством различных по размерам и строению лизосом, многочисленными 1тохондриями и свободными рибосомами, периферически расположенным 1ром с формированием инвагинаций ядерной мембраны, что в совокуп-зсти могло свидетельствовать о потенциальной активности АМ.

В ответ на шокогенные повреждения в большинстве АМ выявлялись жзнаки отека, деструкция внутриклеточных органелл и сглаживание 1топлазматических выростов. Клетки выглядели просветленными, а в нети из них прослеживались сливающиеся мультивезикулярные тельца и 1куоли, скопления непереваренного фагоцитированного материала. Од-звременно возрастала частота обнаружения в БАС более мелких форм АМ бобовидным ядром, немногочисленными цитоплазматическими органелла-1, слабо развитым лизосомальным аппаратом и небольшими выростами на зверхности, что позволило рассматривать их в качестве переходных юлодых) форм клеток-предшественников. На высоте торпидной фазы шо-1 ив последующем течении шокового периода травматической и ожого-эй болезни в БАС увеличивалось количество крупных АМ с признаками азрушения клеточной мембраны и дезорганизацией внутриклеточных ор-анелл, очагами парциального некроза и вскрытием вакуолей через разменную цитолемму.

При естественном купировании шока в БАС отмечался сдвиг в сто-зну увеличения численности АМ с признаками усиления биосинтеза и ктивации фагоцитарного потенциала. Одни из них характеризовались порядоченными профилями гранулярной ЦПС, большим количеством мито-эндрий, свободных рибосом и полисом. Другие отличались многочислен-ыми выростами и выпячиваниями на поверхности с обилием в цитоплазме азличных по размерам, форме и электронной плотности лизосом и фаго-ом. Достаточно часто встречались переходные формы АМ и намного реже егенерагивно измененные клетки. Сходная картина ультраструктурной рганизации АМ прослеживалась и в постшоковом периоде травматической ожоговой болезни с возрастающим обнаружением в БАС молодых и био-интетических разновидностей макрофагов.

Таким образом, в динамике постагрессивных состояний наблюдаются зменения соотношений структурно-метаболических форм АМ, которые мо-ут служить проявлениями реакций повреждения или реакций защиты в твет на действие шокогенных факторов, отражая тем самым направлен-ость функциональных изменений всего пула этих клеток.

ВЗАИМОСВЯЗЬ МОРФОФУНКЦИОНАПЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ АЛЬВЕОЛЯРНЫХ МАКРОФАГОВ СО СТРУКТУРНЫМИ ОСНОВАМИ ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

И УРОВНЕМ СУ РФАКТАНТА ЛЕГКИХ ПОСЛЕ ШОКОГЕННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ

На основании морфометрического анализа легочной ткани было у тановлено, что структурные основы респираторного дистресс-синдро при шоке имеют вполне определенную последовательность раэвити складывающуюся из следующих общепатологических процессов: ра стройств внутрилегочного кровообращения, бронхоспазма с гиперсекр цией слизи в дыхательных путях, циркуляторно-гипоксических нарушен клеточных элементов аэрогематического барьера с повышением его пр ницаемости, отека интерстиция и альвеолярного пространства, увелич ния легочного коэффициента (ЛК), различных проявлений ДВС-синдром возникновения очагов ателектазирования и эмфиземы, проявлений восп лительной реакции и последующего фиброзирования участков поврежде ной ткани. Эти морфологические признаки "шокового легкого" в сво развитии как бы наслаивались друг на друга или сочетались между с бой, коррелируя в индивидуальных наблюдениях с тяжестью течен постагрессивных состояний.

Сопоставление результатов исследования АМ в БАС и данных морф метрического анализа показало, что многократное увеличение обще количества АМ и численности нежизнеспособных макрофагов сочеталось уменьшением объема функционирующей (неизмененной) легочной ткани возрастанием суммарной площади, занимаемой в срезах различными пат логическими процессами. В частности, максимальное снижение в торпи ной фазе шокового процесса размеров неизмененной ткани до 50-60% площади гистологических срезов прослеживалось параллельно с бол чем 3-4-кратным ростом общей популяции АМ (г = от 0,7 до 0,8).

При электронно-микроскопическом исследовании легочной тка вблизи разрушенных и дегенеративно измененных АМ обнаруживались на большие проявления деструкции альвеолоцитов и эндотелиоцитов участками повреждения аэрогематического барьера. Максимальной выр женности эти нарушения достигали в альвеолоцитах II типа (A-II), которых наблюдались дезорганизация внутриклеточных органелл и расп осмиофильных пластинчатых телец (ОПТ) с образованием электроннопу тых полостей. Частота обнаружения дегенеративно измененных A-II н сколько снижалась при выходе выживающих животных из шока, но'разли ная степень деструкции этих клеток, соседствующих с разрушенными А сохранялась на протяжении всего периода наших наблюдений. Взаим связь повреждений АМ и A-II отчетливо сочеталась с изменениями уро

г сурфактанта, проявляющимися первоначально в снижении его концент-1ции, а при выходе выживающих животных из шока в тенденции к неко->рому восстановлению показателей поверхностного натяжения (ПН) экс->акта легочной ткани.

На разных сроках раннего периода травматической и ожоговой бо-!зни в легких одновременно выявлялись признаки стадии гиперкоагуля-1И ДВС в виде различных по строению микротромбов с внутрисосудистым ¡разованием фибрина и стадии гипокоагуляции с внесосудистым гемор-1гическим компонентом. Наличие экстравазатов и внутриальвеолярных ювоизлияний прослежено у большинства подопытных крыс. При этом 1змеры кровоизлияний колебались в пределах 7-13% от площади гисто->гических срезов, а чдетота обнаружения в них различного по зрелос-[ фибрина достигала 85-90%. Степень выраженности экстраваскулярных юявлений ДВС коррелировала с максимальным увеличением в БАС чис-¡нности нжАМ и снижением показателей фагоцитарной способности ла-1жных макрофагов (г = от 0,59 до 0,78), что было наиболее свойст-:нно тяжелому течению шокового процесса.

При осложненном течении постагрессивных состояний развитие в :гких интерстициальной или мелкоочаговой гнойной пневмонии, бронхи-[ и бронхиолита наблюдалось при сохраняющихся проявлениях дисфунк-1и части АМ и одновременном притоке к легким клеток-предшественни->в с изменением соотношения структурно-метаболических форм лаважных .крофагов. Локальные скопления в септах мононуклеаров и АМ, часть I которых имели ультраструктурные признаки активации биосинтетичес-1ГО потенциала, сопровождались на поздних сроках наблюдений усиле-[ем коллагенообразования в межальвеолярных перегородках.

Таким образом, наличие взаимосвязи и взаимообусловленности ко-;чественнЫх и качественных изменений АМ, с одной стороны, и выра-нностью морфологических проявлений "шокового легкого", с другой, 1жет свидетельствовать о сопряженном взаимодействии клеточных эле-;нтов и структурных компонентов легкого, определяющим морфофункцио-.льные особенности этого органа в динамике постагрессивных состоя-й.

ВЛИЯНИЕ ИСКУССТВЕННОЙ СТИМУЛЯЦИИ СИСТЕМЫ МОНОНУКЛЕАРНЫХ ФАГОЦИТОВ НА СОСТОЯНИЕ АЛЬВЕОЛЯРНЫХ МАКРОФАГОВ И ПРОЯВЛЕНИЯ РЕСПИРАТОРНОГО ДИСТРЕСС-СИНМРОМА

Исходя из общепризнанной роли системы мононуклеарных фагоцитов ИФ) в общих реакциях организма на шокогенные повреждения и в под-ржании уровня неспецифической резистентности, представлялось оп-

равданным проведение экспериментов с целью выяснения регулирующ« влияния этой системы на некоторые проявления шока. стимуляцию с осуществляли бактериальным полисахаридом продигиозаном, вводи! внутрибрюшинно в дозе 25 мкг/100 г массы крысы за сутки до нанесе! механической и термической травмы или на высоте торпидной фазы шо!

Результаты исследования БАС у интактных животных через су: после введения продигиоэана свидетельствовали о достоверном полу: ра-двухкратном увеличении общего количества АМ, в то время как 41 ленность нжАМ находилась в пределах физиологических колебаний I снижении их процентного содержания. Прослеживалось повышение функ1 ональной активности АМ в сНСТ и особенно в иНСТ-тестах, что пpивo^ ло к выраженному росту КС. Отмечалось усиление поглотительной сг собности АМ по сравнению с контрольными значениями. В цитограмме 1 выявлялось* достоверное возрастание абсолютного содержания больши; молодых форм при крайне незначительном изменении численности раз] шенных АМ. Одновременно увеличивалось абсолютное количество нейт) филов, хотя их процентное содержание, как и лимфоцитов, не выход! за пределы "нормы". Анализ данных электронной микроскопии cвидeтeJ ствовал о гипертрофии и гиперплазии внутриклеточных органелл АМ, < ражающих мобилизацию функционального потенциала значительной ча< лаважных макрофагов. Параллельно в А-II выявлялись ультраструктур! признаки усиления биосинтетических процессов, сопровождающиеся ак: вацией сурфактантной системы легких.

Нанесение механических или термических повреждений на ф( предварительной стимуляции СМФ сопровождалось нивелированием ра! отмеченных различий в реакции организма на травму, а сам шоко) процесс принимал более пролонгированное и легкое течение со смеще: ем пика летальности на более поздние сроки и снижением ее на 20-: по сравнению с "чистым" шоком. При этом суммарное количество вы, ленных из БАС АМ, хотя и превышало значения "нормы", но было зна' тельно меньше, чем у "нестимулированных" крыс. Абсолютное и отно( тельное содержание в БАС численности нжАМ приближалось к контроль] величинам. '' Функциональная активность АМ характеризовалась снижен! показателей в сНСТ-тесте и возрастанием в иНСТ, что приводило к ; стоверному увеличению КС по сравнению с "чистым" шоком и "нормо! Менее выраженным было угнетение поглотительной способности АМ: по: затели ФА и ФИ превышали таковые у "нестимулированных" животных, не достигали контрольных значений (рис.1). Анализ цитограммы 1 свидетельствовал о сохраняющихся высоких значениях общего цитоза суммарного содержания АМ у большинства подопытных животных при <

пиши; 1 Ш

«нет.?

Рис.1. Профили функциональной активности альвеолярных макрофагов: А -предварительная стимуляция, Б - стимуляция в торпидной фазе шока. Сплошная линия - показатели контрольных животных, пунктирная - "чистый" шок, волнистая - стимуляция.

новременном увеличении субпопуляции молодых и типичных форм и уме* шении численности разрушенных макрофагов по сравнению с "чистым" и ком. Параллельно отмечалось некоторое снижение показателей ПН эк тракта легочной ткани, но средние значения уровня сурфактанта достигали контрольных величин. Морфологическое исследование легочь ткани показало, что, несмотря на наличие практически всех признак "шокового легкого", степень их выраженности уменьшалась, за исключ нием венозно-капиллярной гиперемии с явлениями лейкостаза, интерст циального отека и обильной инфильтрации септ мононуклеарами. г ультраструктурном анализе клеточных элементов чаще выявлялись А-11 гиперплазией и гипертрофией ОПТ, а также молодые формы АМ с хоре развитым лизосомальным аппаратом. Среди популяции АМ в БАС преобл дали клетки с морфологическими признаками активного фагоцитарного биосинтетического потенциала.

Попытка стимуляции СМФ на высоте торпидной фазы травматическс и ожогового шока приводила к неоднозначному эффекту как среди живс ных с одной моделью шокогенных повреждений, так и между этиологиче ки различными видами шока. В течение 1-2 часов после введения прод гиозана примерно у половины подопытных крыс отмечалась постепенн тенденция к стабилизации клинико-физиологических параметров. В др гой группе животных стимуляция СМФ сопровождалась прогрессировав шокового процесса и летальным исходом в последующие часы. У выжива щих особей изменения количества выделенной из БАС фракции АМ хара теризовались своей разнонаправленностью, хотя их средние значен были меньше по сравнению с "чистой" травмой. Метаболическая акти ность АМ значительно снижалась в сНСТ и менее в иНСТ-тестах, ч сопровождалось ростом КС. В противоположность отмеченному, при о» говом шоке прослеживались более выраженные колебания количества АМ индивидуальных наблюдениях, а суммарное содержание фракции АМ в Е и численность нежизнеспособных клеток намного превышало контрольн показатели и их количество у "нелеченных" крыс. В отличие от живс ных с механической травмой, среднее количество НСТ-положитеЛЬных в спонтанном тесте находилось в пределах физиологических колебани а средние значения иНСТ возрастали,что также вызывало увеличение К

Общим для стимуляции СМФ в торпидной фазе обоих видов шока я лялся тот факт, что поглотительная способность АМ оставалась сниже ной по сравнению с "нормой", а ФИ нередко не достигал значений да ного показателя при "чистом" шоке. Анализ цитограммы БАС свидетел ствовал об одинаковой тенденции к уменьшению средних величин обще цитоза и суммарного содержания АМ при одновременном увеличении чи

¡нности субпопуляции молодых и снижении количества разрушенных >рм. Содержание нейтрофилов в БАС, как правило, соответствовало фи-юлогическим колебаниям, а количество лимфоцитов возрастало. Пока-1тели ПН экстракта легочной ткани и ЛК находились в пределах конт->льных значений. При морфологическом исследовании легких у "стиму-фованных" в торпидной фазе шока животных отмечалось сохранение [ркуляторно-гипоксических нарушений в ткани, менее выраженных по >авнению с "чистым" шоком. Анализ ультраструктурных особенностей [важных макрофагов свидетельствовал о возрастании частоты обнаруже-[я в БАС молодых, активно фагоцитирующих и биосинтезирующих форм I. Прослеженный неоднозначный эффект стимуляции СМФ в торпидной фа! шока может быть обусловлен особенностями исходного состояния клееных элементов этой системы и снижением способности части макрофа-

>в отвечать на дополнительный стимул.

* * *

Анализ результатов проведенного исследования позволил прийти к [ключению, что изменения количества, функциональной активности и |ьтраструктуры АМ являются стереотипным проявлением общей реакции >ганизма на травму и одним из составляющих компонентов респиратор->го дистресс-синдрома, отражающих тяжесть течения постагрессивных »стояний. В условиях шока на фоне циркуляторно-гипоксических по->еждений легочной ткани увеличение количества клеточных элементов в 1С, включая суммарное содержание АМ и численность их нежизнеспособ-IX форм, может быть обусловлено рядом факторов. К ним относятся: [рушение межклеточных взаимодействий и контактов, несостоятельность ¡ханизмов бронхоальвеолярного клиренса, потеря связи АМ с поверх->стью альвеол по типу "Тесей-феномена", которые обычно имеют место >и поражении легких различной этиологии (Т.Н.Копьева и др., 1991; Н.Галанкин, 1994). Однако увеличение в БАС содержания всей популя-|и и особенно молодых форм АМ с нерастраченным функциональным по-¡нциалом не исключает проявлений реакций экстренной адаптации, накаленной на поддержание местной неспецифической защиты легких и ;уществляющейся экстенсивным путем за счет усиления притока к лег-[м клеток-предшественников и транслокации интерстициальных макрофа->в в альвеолярное пространство. В экстремальных ситуациях молодым •имулированным и активно функционирующим клеткам свойственно интен-1вное высвобождение кислородных радикалов, в результате чего обес-¡чиваются не только бактерицидные функции АМ, но и потенциируются юцессы перекисного окисления липидов. Данные обстоятельства в совании с другими факторами обычно приводят к повреждению как самих

макрофагов, так и окружающих тканей (Д.Н.Маянский, 1991; Э.Ритше X.Браде, 1992; О.Е.Тгасеу, 1983).

Таким образом, в шоковом периоде травматической и ожоговой б лезни изменения количества и морфофункциональных особенностей АМ к гут служить проявлениями как реакций защиты, так и реакций поврежу ния легочной ткани, от соотношения выраженности которых во мног зависит дальнейшее развитие нарушений в легких. Прогностически к благоприятным признаком следует считать многократное увеличение су марного содержания АМ за счет роста численности нежизнеспособных разрушенных клеток. Наблюдаемая преимущественно у животных с тяже/ течением шока массивная гибель АМ, частично компенсируемая пут притока молодых и активацией сохранившихся макрофагов, должна е звать сложный каскад реакций в клетках микроокружения и в структу ных компонентах легких. Исходя из хорошо известных особенност функционирования АМ, включающих синтез и секрецию различных биолог чески активных веществ (БАБ), предполагается, что непосредственное опосредованное участие макрофагов в формировании структурных оси .посттравматической дыхательной недостаточности может реализовать по следующей схеме (рис.2).

Предлагая схему возможных путей участия АМ в развитии респир торного дистресс-синдрома при шоке, мы не гиперболизируем роль ма рофагов в этом процессе, поскольку прослеженные изменения АМ являк ся отражением общей реакции организма на действие шокогенных факт ров. В большинстве случаев, благодаря своей полифункциональности значительному арсеналу секретируемых БАВ, АМ опосредованно участву в тех или иных звеньях патологического процесса. Однако при эт возрастает роль АМ в кооперирующем взаимодействии с альвеолоцитаи нейтрофилами, лимфоцитами, фибробластами, что закономерно приводит структурно-метаболической перестройке легких и увеличению в них о£ ема нефункционирующей паренхимы, а значит и к нарушению функи внешнего дыхания.

Подтверждением наличия взаимосвязи и взаимообусловленности и менений АМ и легочной ткани в целом явились результаты эксперимент с искусственной стимуляцией СМФ, которые свидетельствовали о поло» тельном эффекте введения продигиозана на течение шокового процесс выраженность структурных основ посттравматической дыхательной недс таточности и комплекс морфофункциональных изменений со стороны А Механизмы активации макрофагов бактерийными полисахаридами достатс но подробно освещались в литературе (И.С.Фрейдлин,1984; В.Н.Земскс 1984; Д.Н.Маянский, Д.Д.Цырендоржиев, 1990), однако проблема сопр

ИЗМЕНЕНИЯ КОЛИЧЕСТВА ИМОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ АМ

ДЕСТРУКЦИЯ КЛЕТОЧНЫХ ЭЛЕМЕНТОВ

АТЕЛЕКТАЗЫ

ЭМФИЗЕМА

НАРУШЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ ПРОВОДИМОСТИ

-О

Схема участия альвеолярных макрофагов в морфогенезе синдрома шокового легкого.

жения стимул-эффект до сих пор является предметом оживленных диск; сий. Остаются неясными механизмы взаимодействия стимулированных м< рофагов с клетками микроокружения, что позволяет лишь предполож! наличие возможных путей этого взаимодействия, опосредованных че| БАБ макрофагов (А.Н.Маянский, Д.Н.Маянский, 1989).

В последние годы важная роль в изменении реактивности СМФ 1 шоке отводится фибронектину (ФН). Как было показано нами в совме< ных исследованиях с Г.М.Хариным и др. (1993,1994), тяжелое тече: постагрессивных состояний сопровождается снижением концентрации Ф] плазме крови и подавлением клиринговой функции печени. Заслужив, внимания данные о коррекции нарушений уровня ФН в крови после шо: генных повреждений путем стимуляции СМФ, что влекло за собой восс новление фагоцитарного потенциала звездчатых ретикулоэндотелиоцит' Эти обстоятельства позволяют предположить, что изменения количес и функциональной активности АМ при шоке и на фоне стимуляции СМФ : гут проходить при опосредованном участии ФН, тем более,что наличи АМ рецепторов к ФН и способность этих клеток к синтезу последнего вызывают сомнений (Л.Д.Зубаирова и др., 1985; Р.В11:Ъегтап, 1983).

Констатируя важную роль АМ в пато- и морфогенезе синдрома шо вого легкого, представляется оправданным изыскание новых подходо модулированию реактивности СМФ с целью разработки прогностичес тестов и схем противошоковой терапии.

ВЫВОДЫ

1. В торпидной фазе травматического и ожогового шока развива ся комплекс изменений со стороны альвеолярных макрофагов в виде в растания абсолютного содержания всей популяции и численности неж неспособных макрофагов, нарушение соотношения субпопуляций и стр турно-мегаболических форм, подавление фагоцитарной функции и изме ние кислородзависимого метаболизма.

2. При обоих видах шокогенных повреждений максимальные сдв изменений альвеолярных макрофагов сочетаются с возникновением д трофически-некробиотических нарушений в клеточных элементах аэро матического барьера и снижением уровня сурфактанта легких, а та коррелируют с выраженностью структурных основ посттравматической хательной недостаточности.

3. Связанные с этиологической спецификой шокогенного факт различия отмеченных морфофункциональных изменений альвеолярных м рофагов сводятся лишь к степени их выраженности и срокам максима ного проявления, коррелирующих с тяжестью течения постагрессив

стояний.

4. При естественном купировании шока у выживающих животных ослеживается тенденция к стабилизации и нивелированию изменений ьвеолярных макрофагов с развитием компенсаторно-приспособительных акций, проявляющихся в мобилизации функционального резерва макро-гов, в притоке к легким клеток-предшественников и в сдвиге соотно-ния структурно-метаболических форм в сторону увеличения субпопуля-и молодых, активно фагоцитирующих и биосинтезирующих клеток.

5. В постшоковом периоде травматической и ожоговой болезни у льшинства подопытных животных наблюдается повторное увеличение ко-чества альвеолярных макрофагов с признаками относительного ослаб-ния их функциональной активности и параллельным возрастанием в онхоальвеолярном смыве содержания нейтрофилов и лимфоцитов. Это четается с прогрессированием воспалительных процессов в легких и илением образования коллагена в участках поврежденной ткани.

6. Предварительная стимуляция системы мононуклеарных фагоцитов одигиозаном повышает резистентность организма к шокогенным повреж-ниям с мобилизацией адаптивных процессов в легких, сопровождающих-

притоком клеток-предшественников, гипертрофией и гиперплазией утриклеточных органелл макрофагов, активацией их функционального зерва, стабилизацией уровня сурфактанта и уменьшением морфологи-рких проявлений "шокового легкого".

Попытка стимуляции системы мононуклеарных фагоцитов в торпидной зе шока приводит к менее выраженному и неоднозначному эффекту с зникновением в ряде наблюдений тенденции к уменьшению морфофункци-альных изменений альвеолярных макрофагов и нивелированию других язнаков посттравматической дыхательной недостаточности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Комплексный подход к оценке системных нарушений в легких при <е, основанный на сравнительном анализе изменений морфофункцио-пьного состояния альвеолярных макрофагов, уровня сурфактанта и вы-кенности патологических процессов в легочной ткани, может быть ис-1Ьзован в прозекторской практике и научно-исследовательской работе з диагностики тяжести постагрессивных заболеваний и определения ¡активности патогенетической терапии.

Применение^ методов морфометрического и ультраструктурного ана-за легочной ткани, позволяющих констатировать степень повреждения гана и выраженность адаптивных реакций, рекомендуется для исполь-зания в гистологических отделениях патологоанатомических и судеб-

но-медицинских учреждений.

Исследование клеточного состава бронхоальвеолярных смывов с ределением морфофункциональных особенностей и абсолютного содержа субпопуляций альвеолярных макрофагов может применяться в клиничес практике в качестве диагностического теста, отражающего уровень специфической резистентности организма и позволяющего прогнозироЕ исходы постагрессивных состояний. Ранее принятый подход к оценке точной патологии на основании определения лишь относительного кс чества альвеолярных макрофагов в бронхоальвеолярном смыве являе малоинформативным и в качестве дополнения требует изучения структ и метаболизма лаважных макрофагов.

Положительное влияние стимуляции системы мононуклеарных фаге тов продигиозаном на течение шокового процесса, характер морфоф> циональных изменений альвеолярных макрофагов и выраженность ст{ турных проявлений респираторного дистресс-синдрома является пред сылкой для дальнейшего поиска естественных или синтетических мод} торов реактивности системы мононуклеарных фагоцитов с целью введЕ их в схемы противошоковой терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шакирова А.З. Федотова О.Н. Диагностическое значение урс плазменного фибронектина и поглотительной способности РЭС для оц< тяжести и прогноза ожогового шока // Актуальные вопросы совреме! хирургии: Мат.Всесоюз.студ.науч.конф.- Москва, 1987.- С.47-48.

2. Харин Г.М., Грубер Н.М., Базаревич Г.Я., Шакирова А.З. И: нения в си9теме гемокоагуляции на ранней стадии травматической лезни // Вестник хирургии.- 1988.- N 5.- С.69-70.

3. Харин Г.М., Шакирова А.З., Калянов В.А., Добрынин В.А. К тогенезу воспалительных проявлений легочного синдрома при ожоп болезни // VIII Всесоюзный съезд патологоанатомов: Тезисы докл; (Тбилиси, 17-20 октября 1989 Г.).- М., 1989.- С.131-133.

4. Шакирова А.З. Морфогенез легочного синдрома при ожоговой лезни // Тез.докл.конф. молодых ученых и специалистов КГМИ.- Каз, 1991.- С.76-77.

5. Харин Г.М., Зинкевич О.Д., Анохин В.А., Еналеев P.A., Ш рова А.З., Сабитова A.M. Стимуляция системы мононуклеарных фагоц как способ повышения неспецифической резистентности организма шокогенных.повреждениях // Медицина катастроф: Мат.науч.-практ.к по организационным и клиническим аспектам экстренной медицинской мощи в экстремальных ситуациях.- Наб.Челны, 1992.- С.76-77.

6. Сабитова A.M., Шакирова А.З., Анохин В.А., Харин Г.М. Значе-! изменений функциональной активности нейтрофилов и макрофагов в >гнозе травматического и ожогового шока // Там же.- С.68-69.

7. Харин Г.М., Зинкевич О.Д., Шакирова А.З., Калянов В.А. Оцен-тяжести и прогнозирование исходов экстремальных состояний по изгнию концентрации фибронектина в крови // Мат.регион.науч.-практ. [ф. - Казань-Тетюши, 1993.- ч.Ш, С.143-144.

8. Шакирова А.З. Альвеолярные макрофаги и их участие в патоге-ie респираторного дистресс-синдрома // Актуальные вопросы патофи->логии экстремальных состояний: Материалы научной конференции.-Петербург, 1993.- С.39.

9. Харин Г.М., Шакирова А.Э., Зинкевич О.д. Определение кон-1трации плазменного фибронектина в качестве диагностического теста (ости шокогенных повреждений // Мат.VIII Всероссийского пленума 1ебных медиков.- Москва-Астрахань, 1993.- С.165-167.

10. Шакирова А.З. Современные представления о структурных и 1кциональных особенностях "шокового легкого" // Казанский мед. ж.-14.- N4.- С.316-319.

11. Харин Г.М., Шакирова А.З. Роль мононуклеарных фагоцитов в •огенезе шока // Осложнения шокогенной травмы и травматической бо-1ни: Российский сборник науч.трудов.- С.-Петербург: НИИСП им. И.И. шелидзе, 1994.- С.11-17.

12. Шакирова А.З., Абузяров И.Г., Губеева Е.Г., Харин Г.М. Про-[актика и патогенетическая коррекция нарушений морфофункционально-

состояния альвеолярных макрофагов и уровня сурфактанта при шоке Новые методы диагностики и лечения: Тез.докл. Респ.науч.-практ. |ф.- Казань: Медицина, 1995.- С.368-370.

13. Шакирова А.З. Взаимосвязь изменений морфофункционального :тояния альвеолярных макрофагов со структурными проявлениями пост-юматической дыхательной недостаточности // II Респ.науч.конф. мо-1ых ученых и специалистов: Тез.докл.- Казань, 1996.- Кн.2.- С.11.

14. Харин Г.М., Шакирова А.З. Морфофункциональные особенности ,пеолярных макрофагов при шокогенных повреждениях // Бюл. зкспе-I.биологии и медицины.- 1996.- N 11-12.- С.

15. Kharin G.M., Krylova N.A., Shakirova A.Z. The role of orga-ipecific macrophages in adaptative processes after shock-producing luries // Constituent Congress International Society for Pathophy-ilogy.- Moscow, May 28 - lune 1, 1991: Abstracts.- P.359.