Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Оценка эффективности и совершенствованиесистемы эпидемиологического надзора за корьюв условиях низкого уровня заболеваемости

На правах рукописи

Носивсц Галина Валентиновна

Оценка эффективности и совершенствование системы эпидемиологического надзора за корыо в условиях низкого уровня заболеваемости.

14.00.30 - эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1999г.

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском институте эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: кандидат медицинских наук

Г.В. Игнатьева

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Е.П. Ковалева доктор медицинских наук Н.С. Титова

Ведущая организация: Московский НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова

Защита диссертации состоится 1999г. в/^час

на заседании диссертационного совета К.084.18.01 Московского научно-исследовательского института эпидсмиолопга и микробиологии им. Г.Н. Габричевского Министерства здравоохранения РФ по адресу: 125212, г. Москва, ул. Адмирала Макарова, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского

Автореферат разослан

/&» <Г0. 1999г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук А.П. Шутова

Актуальность.

Под влиянием многолетней плановой иммунизации детей живой коревой вакциной (ЖКВ), осуществляемой в стране в течение последних 30 лет, уровень заболеваемости корью неуклонно снижается, в среднем от 162,1 в 70-е годы до 14,2 на 100 тыс. населения в 90-е годы. Отмечается удлинение межэпидемического периода в среднем до 6 лет, сближение показателей заболеваемости городского и сельского населения, а также выравнивание повозрастных показателей заболеваемости в пределах от 0,1 до 1,0 на 1000 каждого возраста. В последние голы в целом по России показатель не превышает 5,4 на 100 тыс. населения, что было несвойстветпго ранее для территорий Российской Федерации (РФ).

В то же время, сложившуюся в последние годы эпидемическую ситуацию в отношении кори нельзя расценивать как благоприятную.

Ввиду недостаточного уровня привитости живой коревой вакциной детей в декретированные сроки (в среднем 78%), на разных территориях России сохраняется контрастность показателей заболеваемости, отмечаются периодические и сезонные подъемы заболеваемости. Кроме того, в последнее десятилетие в эпидемический процесс кори интенсивно включаются подростки 15 - 17 лет и взрослые, па долю которых приходится более 50% всех регистрируемых случаев заболевания корью.

Особую настороженность вызывают "локальные" вспышки кори, возникающие при периодических подъемах заболеваемости в школьных коллективах, среди учащихся средних и высших учебных заведений, в воинских частях (Титова U.C., Болотовский В.М., Майская JI.M. 1993г).

Неблагоприятные тенденции в развитии эпидемического процесса кори в последние годы, во многом связаны с несовершенством применяемой в стране системы эпидемиологического надзора за коревой инфекцией, которая не всегда позволяет своевременно выявлять среди

населения формирующиеся группы риска, причины и факторы их определяющие, и оперативно принимать соответствующие управленческие решения.

Слабым звеном в системе эпидемиологического надзора за корью является использование количественных критериев оценки эпидемической ситуации, а также форм и схем эпидемиологического анализа, которые разработаны в начале 80-х годов и на совремешюм этапе при низком уровне заболеваемости требуют изменения и дополнения.

Кроме того, в настоящее время, в рамках осуществляемого эпидемиологического надзора за корью, необходимо продолжить изучепие ряда акгуальных вопросов эпидемиологии кори, как например, определение порогового уровня заболеваемости, которого можно достичь в России к 2000 году с помощью современных средсгв специфической профилактики, предложить ведущие меры борьбы с коревой инфекцией, обеспечивающие стабилизацию показателя заболеваемости на пороговом уровне, установить возможность элиминации кори.

Всё вышеизложенное послужило основанием считать, что проблема кори остается актуальной и необходимо проведение дальнейших исследований по определению перспектив борьбы с этой инфекцией.

Цель исследования: оценка эффективности и совершенствование эпидемиологического надзора за коревой инфекцией в условиях низкого уровня заболеваемости.

Задачи исследования: проведение сравнительного эпидемиологического анализа заболеваемости, состояния привитости , а также уровня и напряженности коллективного противокоревого иммунитета населения до введения эпидемиологического надзора за коревой инфекцией и на разных этапах его проведения, с выявлением территорий риска, групп повышенного

риска заболевания, а также условий и факторов, поддерживающих эпидемический процесс кори.

- определение ведущих мер борьбы с коревой инфекцией, обеспечивающих па современном этапе стабилизацию показателя заболеваемости на спорадическом уровне;

- установление новых количественных критериев, пригодных для оценки эпидемической ситуации в условиях низкого уровня заболеваемости корыо;

- разработка технического задания к программе "Автоматизированная система эпидемиологического надзора за коревой инфекцией" для оперативного выявления неблагополучных по кори территорий, групп повышенного риска заболеватшя и прогнозирования заболеваемости.

Научная новизна

- в условиях низкого уровня заболеваемости, достигнутого в результате многолетней плановой иммунизации детей живой коревой вакциной, изучен комплекс факторов, поддерживающих развитие эпидемического процесса кори и определены ведущие меры борьбы с коревой инфекцией на современном этапе.

-достоверно подтверждена новая эпидемиологическая закономерность коревой инфекции - возросшая рога, в эпидемическом процессе кори больных старшего возраста, как источников инфекции, -показано, что для стабилизации показателя заболеваемости корью на спорадическом уровне на территориях РФ необходимо проведение эффективного эпидемиологического надзора за инфекцией, с применением методики районирования и вновь разработанных количественных критериев, способствующих реальной оценке эпидемической ситуации и принятою оперативных управленческих решений для ее исправления.

Практическая ценность

1.Разработаны и предложены практике здравоохранения количест венные эпидемиологические критерии, пригодные для объективной оценки эпидемической ситуации в условиях низкого уровня заболеваемости корью.

2.Разработаны и внедрены в практику здравоохранения дополнительные схемы эпидемиологического анализа, обеспечивающие оперативное выявление территорий риска и групп повышенного риска заболевания.

3.Разработано техническое задание к программе "Автоматизированная система эпидемиологического надзора за коревой инфекцией".

Результаты проведенных исследований позволили дать практическому здравоохранению ряд предложений, направленных на реальную оценку сложившейся в стране эпидемической ситуации, а также рационализацию противоэпидемических мероприятий в системе эпидемиологического надзора за коревой инфекцией, что нашло отражение в информационном письме " О состоянии заболеваемости корью и неотложных мерах по предупреждению ухудшения эпидемической ситуации" 1998г.

Апробации работы.

Диссертация апробирована на заседании эпидемиологического отдела 06.05.99г и рассмотрена на заседание ученого Совета МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского 26.05.99г и рекомендована к защите. Материалы диссертации доложены: на научно - практической конференции, посвященной 75-летию санитарно-эпидемиологической службы России (Москва, 1997), на заседании Московского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (апрель, 1998г.), на итоговом совещании врачей-эпидемиологов Московской области (Мытищи, 1998).

Результаты работы используются в практической деятельности ЦГСЭН в Московской области и учебных курсах МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и библиографического указателя. Работа изложена на 155 страницах машинописного текста, включая 7таблиц, 10 рисунков, 3 картограммы. Список литературы содержит 176 работ отечественных и иностранных авторов.

Собственные исследовании.

Материалы и методы. Работа проводилась на 53 административных территориях Московской области (население свыше 6 млн. чел.) с применением комплекса методов исследования: эпидемиологических, серологических, клинических, статистических и охватывала период с 1980 по 1997гг.

Изучение эпидемического процесса кори осуществлялось путем непрерывного слежения за состоянием заболеваемости (в течение 17 лет), с оценкой интенсивности эпидемического процесса в разные сезоны года, в периоды подъема и спада заболеваемости, в разных возрастных группах и контингентах населения, среди привитых и непривитых, по статистическим материалам рай(гор) ЦГСЭН и картам энидобследования форма №2716 (34000 карт).

Уровень иммунной прослойки кори на разных территориях, в разных возрастных группах и контингентах населения определялся путем систематического анализа состояния привитости ЖКВ по формам №63 и №112 (11600), а также результатов выборочного серологического обследования лиц разного возраста с разным прививочным анамнезом.

Серологические исследования осуществлялись в 5

вирусологических лабораториях Московской области. Количественное определение противокоревых анпггел в сыворогке крови осуществлялось в реакции пассивной гемагглютинации (РПГА) по общепринятой методике с

использованием сухого эритроцитарного коревого диагностикума производства Ленинградского НИИ им. Пастера. Сыворотки с тигром специфических антител (AT) менее 1:10 расценивались как отрицательные, 1:10 - 1:20 - низкие титры, 1:40 - 1:80 - средние, 1:160 и выше - высокие титры антител. Сыворотки с титром антител менее 1:10 повторно исследовались в РТГА по общепринятой методике. По результатам серологического обследования лиц разного возраста судили о фактической иммунной прослойке к кори в разных возрастных группах населения, а также об эффективности проведенной вакцинации и ревакцинации ЖКВ.

Всего за анализируемый период (1980 - 1997) обследовано 250630 детей, подростков и взрослых от 3-х до 22 лет с разным прививочным анамнезом.

Оценка тяжести течения кори у больных и дифференциальная диагностика кори и других экзантемных заболеваний осуществлялась по методике, разработшпюй в МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского (Москалева Т.Н.,1996).

При оценке эффективности ЭН за коревой инфекцией использовался метод районирования, а также методы матемагической статистки -определение средней ошибки показателя (м) и разности показателей (t).

Междугодовая динамика заболеваемости на 100 тыс. населения определялась выравниванием динамического ряда методом наименьших квадратов (Бессмертный Б.С., Ткачева М.Н. 1961г.). При этом проводился расчет темпа роста, темпа прироста, среднего темпа роста заболеваемости, осуществлялся корреляционный анализ заболеваемости и уровня охвата прививками ЖКВ детей декретированного возраста.

Работа выполнялась комплексно, с сотрудниками лабораторий кори и коклюша и инфекционной иммунохимии МНИИЭМ им Г.Н. Габричевского (Игнатьева Г.В., Герасимова А.Г., Тихонова Н.Т., Мамаева Т.А).

Результаты и (»Осуждение. Анализ и сопоставление материалов, характеризующих интенсивность эпидемического процесса кори в Московской области за 5 лет до эпидемиологического надзора за коревой инфекцией (1980 - 1984гг.) а также в период его организации (1985-1989) и проведения (1990 - 1997гг.) показали, что в 1980-1984гг в Московской области, как и в других регионах России заболеваемость корыо была высокой (рис.1): среднемноголетний показатель составлял 119,7 на 100 тыс. населения, а при периодических подъемах в 1982 и 1984гг -достигала 174,0 и 160,2 на 100 тыс. населения соответственно. В указанный период зарегистрировал 1 летальный исход от кори.

В разных районах области (картограмма №1) отмечалась резкая контрастность показателей - от единичных до сотен случаев кори в год. Причем преобладали районы с высокой заболеваемостью - более 100,0 на 100 тыс. населения, на которые приходилось 64%. На 13 территориях (25%) этот показатель колебался от 50,0 до 100,0 и только на 6 территориях (11%) он варьировал от 17,1 до 48,8.

Сезонный подъем заболеваемости отмечался с марта по июнь. На эти 4 месяца приходилось в среднем 58,2% всей регистрируемой заболеваемости. Максимальная заболеваемость наблюдалась в мае (18,3%), а минимальная в сентябре (2,7%). Результаты изучения сезонности свидетельствовали о том, что накопление и исчерпывание восприимчивых к кори контипгентов происходило преимущественно в зимне-весенние месяцы из-за снижения специфической резистентности организма и тесного общения детей в холодное время года, на что указывали и другие авторы (A.M. Северов с соавт. 1974., Н.С. Титова 1986).

В заболеваемости участвовали все возрастные группы детей до 14 лет, но наиболее высокая заболеваемость регистрировалась среди детей 1-2 лет, а также в группе школьников 10 - 14 лет, показатели заболеваемости

которых соответственно составили 9,7 и 5,6 на 1000 каждого возраста, против 2,5 и 3,9 в других возрастных группах.

Примечательно, что в начале 80-х годов среди подростков 15-17 лет и взрослых заболеваемость корью практически не регистрировалась (показатель 0,2 на 1000).

Данные возрастной заболеваемости находились в соответствии с состоянием привитости живой коревой вакциной детей разим о возраста и результатами выборочного серологического обследования в РИГА индикаторных групп населения, показавших, что наименее защищенными от кори являлись дети 1-2 лег, охват вакцинацией которых в начале 80-х годов не превышал 34% ввиду большого числа медицинских отводов от 1грививок ЖКВ. К группе риска относились также дети 7-9 лет, получавшие вакцину 6 и более лет назад, ряд из которых, в среднем 4,2 на 1000, утрачивали противокоревую невосприимчивость по разным причинам. В данной группе детей среди привитых в среднем выявлялось 14,4% ссронегагивных результатов, против 8% в других возрастных группах.

В начале 80-х годов показатель заболеваемости привитых был достаточно высоким и в среднем достигал 2,1 на 1000 вакцшшровашчлх. Определялся этот показатель преимущественно заболеваемостью школьников 7-14 лет, получавших вакцину 6 и более лет назад, что также являлось дополнительным аргументом о возможности утраты вакцинального противокоревого иммунитета у ряда привитых детей с годами.

Высокая заболеваемость привитых, а также низкий индекс и коэффициент эффективности вакцинации (4,9 и 75,3% соответственно), свидетельствовали о недостаточной эффективности вакцинопрофилактики кори, осуществляемой в те годы.

Низкий уровень иммунной прослойки к кори среди детей определял эпидемический характер заболеваемости.

В начале 80-х годов групповая заболеваемость корью в детских дошкольных учреждениях составила в среднем 41,2%, а в школах - 66,3%. Наб:подениями в очагах инфекции установлено, что эпидемическому распространению кори способствовал не только ггизкий уровень коллективного иротивокоревого иммунитета в детских дошкольных учреждениях и школах, который колебался от 55% до 70% и в среднем не превышал 62%, но и запоздалое проведение противоэпидемических мероприятий, снижающее их эффективность.

Таким образом, анализ показал, что в начале 80-х годов в Московской области, как в других регионах РФ, эпидемический процесс кори протекал весьма интенсивно, сохраняя все присущие коревой инфекции черты: периодичность, сезонность, преимущественное поражение детей, очаговость и т.д. Заболеваемость поддерживалась как непривитыми детьми 1-2 лет ввиду большого числа медицинских противопоказаний к вакцинации ЖКВ, так и привитыми детьми старше 7 лет, ряд из которых утрачивают противокоревую невосприимчивость по разным причинам. Условиями, способствующими эпидемическому распространению кори среди населения являлись низкий уровень иммунной прослойки к кори в детских дошкольных и школьных коллективах (в среднем 62%), позднее выявление больных и запоздалое проведение противоэпидемических мероприятий, снижающее их эффективность.

Сложившаяся в начале 80-х годов крайне неблагополучная эпидемическая ситуация в отношении кори, потребовала разработки и внедрения в практику здравоохранения системы эпидемиологического надзора за коревой инфекцией.

Введение системы эпидемиологического надзора за коревой инфекцией преследовало цель поэтапного снижения заболеваемости: а именно - к 1990 году - до показателя менее 50,0 на 100 тыс. населения; к 1995 году - до уровня менее 20,0, а к 2000 году достижение спорадического уровня, в соответствии с решением Регионального Бюро ВОЗ от 1984 года.

IIa первом, организационном этапе, охватывающем 1985 - 1989гг, был разработан пакет дополнительных форм и схем эпидемиологического анализа, направленных на получение исчерпывающей информации по каждому случаю заболевания корью и своевременному проведению в его окружении профилактических и противоэпидемических мероприятий. Сбор информации включал также выяснение причин и факторов, поддерживающих развитие эпидемического процесса кори, выявление времени риска, территорий риска и групп повышенного риска заболевания.

Наряду с этим внедрялся метод серологического мониторинга противокоревого иммунитета населения с помощью РПГА. Определялся контингент и возраст обследуемых лиц, время и объем проводимых серологических исследований как для отдельных районов, так и по области и региону в целом, определялись условия, обеспечивающие репрезентативность и однородность выборки.

Опыт работы в районах показал, что для получения репрезентативных данных серологический контроль необходимо проводить по графику с учетом периодических и сезонных подъемов заболеваемости в районах. Установлено, что в межэпидемический период необходимо охватить серологическим обследованием не менее 2/3 территорий области.

К индикаторным группам были отнесены дети 3-4 лет (детские дошкольные учреждения), 9-10 лет (школьники 3-4 классов), 15-17 лет (школьники 9 -10 классов, учащиеся ПТУ и других средних учебных

заведений). По результатам серологического обследования детей 3-4 лет судили о качестве проведенной вакцинации, а школьников - о напряженности вакцинального иммунитета в отдаленные сроки после прививки. Исходя из полученных данных и учитывая иммунологическую эффективность ЖКВ критерием защищенности от кори было рекомендовано считать выявление в каждой обследуемой группе не более 10% серонегативных результатов (титр в РПГА менее 1:10).

При оценке иммунной прослойки к кори в отдельных возрастных группах населения учитывали также данные о состоянии привитости и персболеваемости. Анализ этих материалов за период с 1980 по 1984гг позволил подтвердить недостаточный уровень охвата вакцинацией ЖКВ детей в декретированном возрасте, который на разных территориях колебался от 45% до 75%, в среднем составляя 61,2%.

Поскольку уровень привитости ЖКВ детей в возрасте до 2-х лет являлся ведущим фактором, поддерживающим эпидемический процесс кори, в 80-е годы в систему эпидемиологического надзора за коревой инфекцией потребовалось активное включение педиатрической службы.

Особенностью проведения эпидемиологического надзора в данном периоде является осуществление широкого комплекса мероприятий^ по пересмотру и сокращению числа медицинских противопоказаний к прививке ЖКВ, а также определение методических подходов для иммунизации детей из групп риска.

Среди часто болеющих детей проводятся оздоровительные мероприятия, а детям, страдающим различными аллергическими заболеваниями, прививки ЖКВ проводятся с учетом длительности ремиссии, сезонных проявлений болезни и с применением антигистаминной терапии.

В результате проведения такой тактики вакцинопрофилакгаки и повышенного внимания врачей к прививкам против кори, уже в первые годы организационного периода (1985 - 1986), в отдельных районах уровень охвата вакцинацией ЖКВ детей в декретированные сроки достиг 85% и более, что сказалось на общей динамике заболеваемости, которая, начиная с 1985 года, повсеместно приобретает регредиентный характер (рис.1). Снижению заболеваемости корью в указанный период способствовала также введенная с 1987 года ревакцинация ЖКВ детей 6-7 лет перед школой.

Для повышения эффективности эпидемиологического надзора, разработана методика районирования территорий по уровню заболеваемости, с выявлением территорий риска (в те годы показатель более 50,0 на 100 тыс. населения) и групп повышенного риска заболевания (более 10% серонегативных), в которых осуществлялась оперативная коррекция уровня противокоревого иммунитета.

Дифференцированный подход к исправлению эпидемической ситуации на территориях с разным уровнем заболеваемости незамедлительно дал результат. В 1985 - 1989гг. количество неблагополучных по кори районов сократилось почти вдвое, т.е. до 19 против 34 в 1980 - 1984 гг. (картограмма№2). Среднемноголетний показатель заболеваемости по сравнению с предыдущим периодом снизился от 119,7 до 51,6 на 100 тыс. населения (рис.1). При этом в год периодического подъема заболеваемости (1988) её уровень не превышал 66,2, что почти в 3 раза меньше показателя 1982 года (174,0). В год снижения заболеваемости (1989) показатель достиг небывало низких цифр - 6,2 на 100 тыс. населения.

В 1985 - 1989гг отмечались существенные количественные и качественные изменения в возрастной структуре заболеваемости,

поскольку в указанный период в системе эпидемиологического надзора осуществлялось два мощных мероприятия, с одной стороны увеличение уровня охвата прививками ЖКВ детей в возрасте до 2-х лет, а с другой -ревакцинация ЖКВ детей в возрасте 6-7 лет перед школой.

В анализируемый период произошло значительное снижение и сближение повозрастных показателей заболеваемости (рис.2), которые находились в пределах от 1,0 среди детей в возрасте до 1 года, до 2,3 в группе детей 1-2 лет на 1000 каждого возраста, тогда как до эпидемиологического надзора эти показатели были значительно выше и соответственно колебались от 2,5 до 9,7 на 1000.

В то же время отличительной чертой данного периода стало выявление отдельных случаев заболевания корью среди подростков 15-17 лег и взрослых 18-22 лет, заболеваемость которых соответственно составляла 1,9 и 0,6 на 1000 каждого возраста.

Поскольку указанный контингент до ревакцинации корью практически пе болел, отмеченное увеличение возрастных границ заболеваемости связывалось с введением рсвакцинирующих прививок ЖКВ, которые начиная с 1987 года широко осуществляются всем детям в возрасте 6-7 лет перед школой.

В период налаживатгая системы эпидемиологического надзора за корью уровень прививочпой работы заметно возрос не только вследствие индивидуального подхода при проведении вакцинации ЖКВ детям из групп риска (Костинов М.П., 1988г), но и за счет усиления контроля за холодовой цепью при транспортировке и хранении вакцины.

В итоге за период с 1985 по 1989гг. уровень заболеваемости привитых снизился до 0,8 против 2,1 на 1000 вакцинированных в 1980 - 1984гг, а ИТ где кс и коэффициент эффективности вакцинации повысился до 11,2 и 90% против 4,9 и 75,3% до надзора за инфекцией.

Поскольку разрабатываемая система эпидемиологического надзора за корью включала оперативные действия по выявлению и изоляции первых заболевших корью из коллективов, а также экстренное проведение мероприятий в отношении общавшихся с ними лиц, в 1985 - 1989гг. в 2,1 раза сократился показатель пораженности в детских дошкольных учреждениях и школах, составив 10,7% и 24,0%, тогда как до введения ЭН удельный вес пораженных детских дошкольных учреждений и школ был выше и достигал 25,1% и 33,9% соответственно.

Таким образом, на примере Московской области показано, что уже на первом этапе организации и налаживания системы ЭН за корью в 1985 -1989гг по сравнению с предыдущим периодом (1980 - 1984гг) все основные показатели, характеризующие интенсивность проявления эпидемического процесса кори, заметно сократились, что указывало на правильный выбор организационных и методических подходов в проведении сероэпидемиологического мониторинга и высокой его результативности. При этом показано, что эффективность мероприятий, осуществляемых в системе ЭН за корью существенно повышается при взаимодействии трех служб - эпидемиологической, вирусологической и педиатрической, совместные усилия которых должны быть направлены на повышение уровня противокоревого иммунитета населения и предупреждение ухудшения эпидемической ситуации.

Результаты апробации по внедрению системы ЭН за корью в Московской области использованы при создании Методических рекомендаций МЗ РСФСР "Эпидемиологический надзор за коревой инфекцией" 1987г.

В последнем эпидемическом цикле (1990-1997гг) благодаря налаженной системе сероэпидемиологического мониторинга в характеристике эпидемического процесса кори отмечаются дальнейшие

позитивные сдвиги. По сравнению с периодом до введения эпидемиологического надзора среднемноголетний показатель заболеваемости на 100 тыс. насслспия спизился в 8,4 раза, а по сравнению с предыдущим эпидемическим циклом - в 3,6 раза (119,7, 51,6 и 14,2 соответственно).

При периодическом подъеме заболеваемости в 1993 году показатель не превышает 51,1 против 66,2 на 100 тыс. населения в предыдущем эпидемическом цикле. В последние годы заболеваемость находится на шоком уровне - от 1,4 в 1997 году до 2,5 в 1995.

Наибольшим достижением эпидемиологического надзора является полная ликвидация смертности и летальности от кори.

В результате применения метода районирования и оперативной коррекции уровня коллективного противокоревого иммунитета на территориях риска и в группах повышенного риска заболевания, в 90-е годы из 53 районов области в 28 (52,8%) отмечается спорадический уровень заболеваемости (показатель на 100 тыс. населения 3,0 - 5,0) или корь не регистрируется совсем. Как видно из картограммы №3: в 17 районах (31,3%) заболеваемость составляет от 10,0 до 20,0 и лишь па 8 территориях регистрируется повышенный уровень заболеваемости - от 20,0 до 30,0 на 100 тыс. населения .

С введением системы эпидемиологического надзора сглаживается контрастность показателей заболеваемости корыо на различных территориях области, которая вплоть до 1985 года была резко выраженной.

Повсеместное снижение общего уровня заболеваемости корью в 90-е годы сопровождается последующим сокращением и сближением повозрастных показателей заболеваемости, которые теперь в среднем колеблются в пределах от 0,2 в группе детей 7-9 лет, до 0,9 среди подростков 15 - 17 лет, тогда как до надзора диапазон колебания

показателей заболеваемости в отдельных возрастных группах был значительно шире и составлял от 0,2 в группе 15-17 лет до 9,7 в группе детей 1-2 лет на 1000 каждого возраста.

Особенностью последних лет является активное включение в эпидемический процесс кори подростков 15 -17 лет, заболеваемость которых но сравнению с 1980-1984гг возросла в среднем в 4 раза и составляет 0,9 против 0,2 - 0,6 в других возрастных группах. Удельный вес заболевших корью лиц 15-17 лет и взрослых в общей сумме регистрируемых заболеваний теперь составляет более 50%.

Наблюдениями, полученными в очагах инфекции установлено, что заболеваемость учащихся старших классов школ, ПТУ чаще всего обусловлена лицами с неясным прививочным анамнезом, которые оказываются или нспривитыми, или получавшими вакцину в раннем детстве. Распространению кори в подростковых коллективах способствует позднее обращение больных к врачу (на 2-3 день сыпи), значительно повышающее в последние годы эпидемиологическую роль больных старшего возраста, как источников инфекции.

В последнем эпидемическом цикле позитивным сдвигом является снижение заболеваемости корью привитых в среднем в 10,5 раза (показатель 0,2 против 2,1 на 1000 привитых до эпиднадзора), что обусловлено повышением уровня прививочной работы, а также проведением массовых ревакцшшрующих прививок ЖКВ детям 6-7 лег перед школой.

В результате индекс и коэффициент эффективности вакцинации ЖКВ возросли до 14,7 и 91,7% против 4,9 и 75,3% в 1980 - 1984гг. соответственно.

Ввиду оперативных действий по локализации очагов коревой инфекции в 90-е годы по сравнению с 80-ми годами в 5 -10 раз сократился

показатель пораженное™ детских дошкольных учреждений, школ, ПТУ, средних и высших учебных заведений, где в настоящее время отмечаются редкие заносы корн в коллективы ( в среднем в 5,0% случаев) и преобладают очага с единичными случаями заболевания корью (85,2% - в ДДУ и 67,9% - в школах).

Поскольку во все годы проведения эпидемиологического надзора за коревой инфекцией ведущим мероприятием являлось увеличение уровня охвата вакцинацией ЖКВ детей в декретированные сроки (в возрасте до 2 лег), в 90-е годы этот показатель возрос до 78% против 34% в 1980 году. По данным серологического мониторинга, в последнем эпидемическом цикле по сравнению с периодом до эпидемиологического надзора защищенность детей от кори также возросла более чем в 2 раза.

Тем не менее, как показал анализ заболеваемости и результатов выборочного серологического обследования в РГТГА, дети в возрасте 1-2 лет, а также подростки 15 - 17 лет, среди которых фактическая защищенность от кори не превышает 63% и 86,8% соответственно, до сих нор составляют группу повышенного риска заболевания.

Важно отметить, что по данным эпидемиологического надзора в последние годы выявляется новая группа риска - лица, серонегативные к вирусу кори среди ревакцинированных ЖКВ подростков 15-17 лет (около 10% серонегативных результатов), что определяет необходимость продолжить исследования по изучешпо длительности и напряженности прогивокорсвого иммунитета у лиц старшего возраста и определить меры их профилактики.

В целом по области в 90-е годы среди детей и подростков выявлялось не более 6,8% серонегативных результатов против, 14,4% до введения ЭН, что указывало на возросший уровень фактической иммунной прослойки к кори среди населения.

Количественные и качественные изменения, происходящие в эпидемическом процессе кори в 90-е годы, послужили основанием пересмотреть существующие критерии оценки эпидемической ситуации и определить новые показатели эпидемического благополучия в отношении кори на современном этапе.

С этой целью на территориях с разным уровнем заболеваемости корью проанализировано состояние привитосги ЖКВ детей в декретированные сроки (в возрасте до 2-х лет), а также результаты многолетнего серологического мониторинга противокоревого иммунитета среди прививаемого контингента населения.

Анализ показал, что на благополучных по кори территориях, где в последние 5 лег заболеваемость корью не регистрируется или носит спорадический характер (показатель на 100 тыс. населения 3,0 - 5,0), как правило, уровень охвата вакцинацией ЖКВ детей первых двух лет жизни в течение последних 5 лет стабильно составляет 85 - 90% и более, а среди привитых в среднем выявляется не более 5,7% серонегативных к вирусу кори лиц.

В районах, где показатель заболеваемости корью колеблется от 5,0 до 10,0 на 100 тыс. населения, уровень привитости против кори детей в возрасте до 2-х лет чаще всего не отличается стабильностью и в среднем не превышает 80 - 85%. На этих территориях при выборочном серологическом обследовании привитых детей и подростков, число лиц серонегативных к вирусу кори в среднем составляет 8,6%.

В районах с повышенной заболеваемостью корью - от 10,0 до 25,0 на 100 тыс. населения, закономерно уровень охвата вакцинацией ЖКВ детей в декретированные сроки не превышает 70 - 80%, а при выборочном серологическом обследовании привитых ЖКВ детей и подростков выявляется более 12% серонегативных результатов.

Результата анализа подтвердили установленную нами ранее тесную корреляционную связь (г-0,7) между показателями заболеваемости и уровнем охвата вакцинацией ЖКВ детей в декретированные сроки (до 2-х лет), а также позволили выявить определенную зависимость между заболеваемостью и удельным весом серонегативных результатов, среди привитых ЖКВ контингентов.

Па основании полученных данных критерием эпидемического благополучия на современном этапе следует считать:

• среднемноголстннй показатель заболеваемости корью менее 10,0 на 100 тыс. населения;

• уровень охвата вакцинацией ЖКВ детей декретировагаюго возраста (до 2-х лет) более 90%;

• выявление среди привитых не более 7% серонегативных результатов.

При оценке эпидемической ситуации но уровню заболеваемости корью рекомендуется придерживаться следующих количественных критериев:

•показатель заболеваемости менее 10,0 на 100 тыс. населения надо расценивать как низкий (пороговый);

• от 10,0 до 20,0 на 100 тыс. населения - умеренный;

• более 20,0 на 100 тыс. населения - высокий.

Па основании вновь разработанных критериев в настоящее время все районы Московской области перераспределены на три основные группы, каждой из которых в рамках осуществляемого эпидемиологического надзора за коревой инфекцией предложен конкретный план профилактических и противоэпидемических мероприятий на 1998 - 2002гг, направленный на стабилизацию показателя заболеваемости до спорадического уровня (3,0 - 5,0 на 100 тыс. населения).

Для повышения оперативности проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий на территориях риска разработано техническое задание к программе "Автоматизированная система эпидемиологического надзора за коревой инфекцией".

Таким образом, результаты многолетнего слежения за заболеваемостью и состоянием противокоревого иммунитета населения, осуществляемого в рамках эпидемиологического надзора за коревой инфекцией, позволили установить комплекс факторов, определяющих развитие эпидемического процесса кори на современном этапе, а именно: наличие значительной прослойки неиммунных к кори контингентов, которые формируются за счет непривитых детей 1-2 лет, отведенных от вакцинации ЖКВ по разным причинам, а также привитых старше 7 лет, ряд из которых (в среднем 0,2 на 1000 вакцинированных и 0,3 на 1000 ревакцинированных) не вырабатывают или утрачивают противокоревую невосприимчивость.

Особенностью современного периода является активное включение в эпидемический процесс кори подростков 15 - 17 лет, заболеваемость которых обусловлена лицами с неясным прививочным анамнезом, а также привитыми (в том числе ревакцшшрованными), рад из которых утрачивает противокоревую невосприимчивость по разным причинам. При этом в подростковых коллективах позднее обращение больных к врачу (на 2-3 день сыпи), влечет за собой запоздалое проведение противоэпидемических мероприятий и способствует распространению кори в очагах инфекции.

Полученные данные являются научным обоснованием необходимости дальнейшего повышения уровня иммунной прослойки к кори среди детей до 2-х лет (свыше 90%), а также оперативной работы в очагах инфекции по первому случаю заболевания, которые остаются ведущими мероприятиями в системе эпидемиологического надзора за корыо, определяющими

ослабление интенсивности эпидемического процесса кори на совремешюм этапе.

Выводы.

1 .Многолетнее изучение эпидемического процесса кори в условиях специфической профилактики показало, что на современном этапе основные черш, свойственные эпидемическому процессу кори сохранились (периодичность, сезонность, преимущественное поражение детей, очаговость и др.)

2.Эпидемический процесс корн поддерживается и развивается при наличии значительной прослойки неиммунных к кори конгангептов, которая формируется *за счет непривитых детей 1-2 лет, так и привитых старше 7 лет, в том числе ревакцинированных живой коревой вакциной.

3.В 90-е годы в характеристике эпидемического процесса кори выявляется новая черта - активное участие в заболеваемости лиц старшего возраста и возрастающая их эпидемиологическая роль как источников инфекции.

4.Установлено, что для стабилизации показателя заболеваемости на спорадическом уровне (3,0 - 5,0 па 100 тыс. населения) необходимо повсеместное проведение эффективного эпидемиологического надзора за инфекцией, предусматривающего на всех уровнях единую систему непрерывного слежения за заболеваемостью и состоянием нрогивокоревого иммунитета населения; с выявлением территорий риска, групп повышенного риска заболевания и на основе анализа - принятие оперативных управленческих решений.

5.В условиях низкого уровня заболеваемости корью, в системе эпидемиологического надзора особую актуальность приобретает серологический мониторинг, с помощью которого осуществляется

реальная оценка эпидемической ситуации, выявляются территории риска и группы повышенного риска заболевания.

6. Установлено, что эффективность мероприятий, осуществляемых в системе ЭН за коревой инфекцией возрастает, при использовании вновь разработанных количественных критериев оценки эпидемической ситуации, применении метода районирования, а также тесной взаимосвязи между эпидемиологической, вирусологической и педиатрической службами.

7. Согласно разработанным количественным критериям к группам повышенного риска заболевания отнесены непривитые дети 1-2 лет и подростки 15-17 лет, заболеваемость которых соответственно составляет 1,8 и 0,9 против 0,2 - 0,3 на 1000 в других возрастных группах, что обосновывает ведущие мероприятия в системе эпидемиологического надзора за корью, а именно - увеличение уровня привитости живой коревой вакциной детей до 2-х лет (90% и более) и оперативная работа в очагах инфекции по первому случаю заболевания.

8. Опыт показал, что система эпидемиологического надзора за коревой инфекцией должна быть гибкой, мобильной и совершенствоваться по мере углубления знаний о причинах и факторах, поддерживающих развитие эпидемического процесса кори.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Герасимова А.Г., Игнатьева Г.В., Садыкова Д.К., Москалева Т.Н., Доронина Э.М., Дубовицкая Е.Л., Посивец Г.В., Цвиркун О.В. "К вопросу об эпидемиологической роли больных корью старшего возраста". Сб. научных трудов МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского, М.1996.т.1с35-38.

2. Носивец Г.В., Доронина Э.М., Дубовицкая Е.Л., Игнатьева Г.В., Герасимова А.Г., Москалева Т.Н. "Эпидемиологическая эффективность

ревакцинации ЖКВ детей 6-7 лет". Сб. научных трудов МНИИЭМ им. Г.П. Габричевского, М. 1996. Т.1 с 38-43.

3. .Носивец Г.В., Доронина Э.М., Игнатьева Г.В., Герасимова Л.Г., Москалева Т.Н., Цвиркун О.В. "Оценка иммунологической структуры населения к кори в Московской области за период с 1980 по 1996гг". Сб. научных трудов МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского "Вакцинопрофилактике - 200 лет", М.1997. с 66-72.

4. Носивец Г.В., Доронина Э.М. , Игнатьева Г.В. "Эффективность эпидемиологического надзора за коревой инфекцией". Материалы межрегион, научно-практич. конференции "Современные проблемы детской инфектологии", С-Петербург. 1997. С 213-218..

5. Носивец Г.В. Критерии оценки эпидемической ситуации по кори на современном этапе. Журн. Эпидемиология и инфекционные болезни. Сдана в печать.

6. Садыкова Д.К., Герасимова А.Г., Игнатьева Г.В., Лыткина И.Н., Миронова В.Ф., Доронина Э.М., Носивец Г.В., Цвиркун.О.В. "Иммунологическая структура населения на разных этапах вакцинопрофилактики кори." Сб. научных трудов МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского, М.1996. т.1 с - 48-53.

7.Цвиркун О.В., Фильченкова Ф.Э., Носивец Г.В., Доронина Э.М., Садыкова Д.К., Герасимова А.Г., Игнатьева Г.В. " Оценка состояния противокоревого иммунитета у подростков 15-17лет." Сб. научных трудов МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского, М.1996.Т.1. с 53-57.

8.Цвиркун О.В., Фильченкова Ф.Э., Носивец.Г.В., Герасимова А.Г., Игнатьева Г.В., Садыкова Д.К. "Эпидемический процесс коревой инфекции в условиях проведения ревакциниругащих прививок ЖКВ". Сб. научных трудов МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского "Вакцинопрофилактике - 200 лет". М.1997. с 60-66.

Рис 1. Динамика заболеваемости и охват прививками против кори детей в возрасте до 2-х лет в Московской области

180

160

140

120

о 100

I 80

ч п А С а)

я 60 п

X

О с

40

174

111,7

101,8

25,31)%

}£зЬ%

- - - 7&,969У30%

160,2

34,30%

51,4

70,30% \

/

г«' 55,30%

/ 0 45,80%

57

38,1

^7,50%

.63,30%

/

\

„,-^/59,80%

¡Е=Э Показатели заболеваемости на 100000 нас. —■»-*Охват прививками детей до 2-х лет(%)

66,2

51,1

16,4

14,4

6,2 п

6,7

14,2

см со

ио <0

со о>

СМ СО

СОСОСОСОСОСОСОСОСОСОСПСЛСПО^СГ» ао)о<п&)0>оо>сг>о>оъ<лао>а>

2,5 Г7Л 2,4 гп 1,4 И

1995 о О! о> 1997 со от О)

70,00%

/

60,00%

50,00%

40,00%

30,00%

20,00%

10,00%

0,00%

годы

Рис.¿Возрастная структура заболевших корью детей и подростков за период 1980 - 1997 гг ( в показателях на 1000 )

Картограмма 1. Распределение районок Московской области по среднему многолетнему показателю заболеваемости до иведетш системы шиднадшца за корыо ( 1980 -1984 гт)

|Озёры| | Кащира|

Показатель заболеваемости на 100 тыс. населения

Г > 100 0 ¡¿^гт Серебряные Пруды

«хх;-;к -

10,0 - 20,0

ртограмма 2. Распределение районов Московской области по среднему много лешему показателю заболеваемости корыо п период 1985 - 1989 п

I) 1|'гт {I о гошиРго^ * ^

/А,

}.......П

^ рГапдом] к -;

£ . " " 'У. Шй

V Г-«

С' 1ноф,зс1 Г 4 ' .¡Пушкин! ^ \

{ ; .......^ »"I__» . ^ |

« Т 'ЗГилног ¡^ймяиГЕЙ«

лемскоеЕ?

ЯГ.',.-',/г,г"

л. -

V;

Г ГП«!7П1|ЬГ> "Чло !одЛовсГ- ¡воскресит"' {

С ............"1/Х ' }-'........¿1 I

>

? ¡Коло 1на}

- -

^л ГУ

каэатель заиплеваемостп и,1 ]1Ч! I ыс. населении

I _--- ¡' \

\ ***> Ступино| у-с »

Серпухов \ Г „ [Г^Е^Е?

Я « N * 3 <?

а г г

□

> 100.0 ЩЦ - 50.0- 100,0

ЩШ ' 20,0 " 500

- - ю.о - 20.0

1 ^.^"РД^У^-уу »и Д^1

< 10,0

Картограмма 3. Распределение районов Московской области по среднему многолетнему показателю заболеваемости корью в период 1990 - 1997 гг

* ( [Полопьск! ^ДомодедокоР ^"г;ос|фесен\к

} |Че*оп|

^ 1^опоцна'|

V ...

Показатель заболеваемости на 100 тыс. населения

- > 100,0

- 50.0- 100,0

- 20,0 - 50,0

- 10,0 - 20.0

\Ступино), Г4^ ■

I ¡Серпуюв ^ Г"*"«^

, ^^г-^-З * >

\ ? Ц) Кашира [>г:/

■'•'■ V •" (Зарайск

' А :■' •'

- < 10,0