Автореферат и диссертация по медицине (14.02.02) на тему:Научно-методическое обоснование системы мероприятий по элиминации кори в Российской Федерации

На правах рукописи

ЕЖЛОВА Елена Борисовна

НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ СИСТЕМЫ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ЭЛИМИНАЦИИ КОРИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

14.02.02 — эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 ОПТ 21Л2

Москва-2012

005053929

Работа выполнена в ФБУН «Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского» Роспотребнадзора

Научный руководитель:

доктор биологических наук, профессор

Тихонова Нина Тимофеевна

Официальные оппонепты:

Семененко Татьяна Анатольевна - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела эпидемиологии ФГБУ «НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи» Минздравсоцразвития

Акимкин Василий Геннадьевич - член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе ФБУН «Научно-исследовательский институт дезинфектологии» Роспотребнадзора

Ведущая организация: Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится . оября 2012 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 208.130.02 при ФГБУ «Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени почетного академика Н.Ф. Гамалеи» Минздравсоцразвития России (по адресу: 123098, г.Москва, ул.Гамалеи, дом 18.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени почетного академика Н.Ф. Гамалеи» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного доктор медицинских наук, профессор

Русакова Екатерина Владимировна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

До середины XX века корь была одной из самых распространенных инфекций и являлась основной причиной детской смертности в мире.

С созданием и введением в практику здравоохранения высокоэффективной живой коревой вакцины Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) поэтапно ставились задачи снижения заболеваемости и смертности; элиминации кори в отдельно взятых странах и регионах; ее полной ликвидации (глобального прекращения циркуляции вируса) (Таточенко В.К., 2000; Бектимиров Т.А., 2002; Moss W.J. и соавт., 2011). При этом необходимо было добиться улучшения эпидемиологического надзора, достижения высокого уровня охвата вакцинацией и оперативного реагирования на вспышки кори (Dowdle W.R. и соавт., 1998; Hanratty В., 2000; Spika J.S. и соавт., 2004). В 2003г. глобальная задача ликвидации кори заменена на задачу элиминации кори, т.е. на ликвидацию местных случаев кори в конкретно взятой стране или регионе.

Теоретические предпосылки - возникновение стойкого иммунитета после перенесенного заболевания корью, единый в мире антигенный вариант вируса кори, типичная клиническая картина, отсутствие вирусоносительства и других резервуаров в природе, кроме человека (Семенов Б.Ф., 1998; Титова Н.С., 1986, 2002; Тихонова Н.Т. и соавт., 1995, 2003, 2005) - и практические достижения в борьбе с корью в мире и Российской Федерации: создание и применение отечественной эффективной живой коревой вакцины (ЖКВ) с 1967г., резкое снижение заболеваемости корью - в 620 раз по сравнению с довакцинальным периодом, регистрация с 1995 по 2002гг. низких показателей заболеваемости, практически полная ликвидация смертности (Онищенко Г.Г., 1997, 2011; Попов В.Ф., 2002; Рыкушин Ю.П., 1993, 1995; Цвиркун О.В. и соавт., 2008), обосновывающие возможность ликвидации эндемичной кори в конкретном регионе, позволили разработать в 2002г. Программу ликвидации кори на территории Российской Федерации к 2010 году (утверждена приказом Минздрава России от 19.08.02 № 270) и включиться в «Стратегическую программу предупреждения кори и врожденной краснушной инфекции в Европейском регионе». Целью стратегической программы являлось прекращение эндемичной циркуляции вируса кори в регионе к 2010г., национальной Программы - ликвидация кори в Российской Федерации и сертификация территорий, свободных от этой инфекции, к 2010 году (Онищенко Г.Г., Зверев В.В. и соавт., 2006; Тихонова Н.Т. и соавт., 2003, 2005, 2006).

Однако в связи с осложнением в последние два года эпидемиологической ситуации по кори в странах Европы, где возникли крупные вспышки, обусловленные заболеваемостью не привитого против кори населения, и восстановлением эндемичной трансмиссии вируса на отдельных территориях после заноса инфекции, 60-ая сессия ЕРБ ВОЗ перенесла достижение региональных целей элиминации кори и краснухи с 2010г. на 2015г.

Для реализации Программы создана сеть, включающая Национальный научно-методический центр (ННМЦ) на базе ФБУН МНИИЭМ им. Габричевского Ропотребнадзора и 10 региональных центров по надзору за корью и краснухой (РЦ) на базе органов и учреждений Роспотребнадзора (Санкт-Петербургский, Московский, Нижегородский, Башкортостанский, Пермский, Ростовский, Новосибирский, Красноярский, Приморский, Амурский).

Основными условиями выполнения Программы являлись: высокий охват населения двумя прививками ЖКВ (не менее 95-98%); своевременное выявление, учет и обязательное лабораторное подтверждение всех случаев кори; молекулярно-генетический мониторинг диких штаммов вируса кори, циркулирующих на территории Российской Федерации с целью подтверждения завозного характера случаев кори и отсутствия на территории циркуляции эндемичных коревых штаммов.

Несмотря на определение основных условий выполнения Программы, к началу нашей работы ни за рубежом, ни в Российской Федерации не были полностью отработаны методические подходы и комплекс мероприятий на каждом этапе реализации Программы, в зависимости от эпидемиологической ситуации, что диктовало необходимость проведения дополнительных исследований.

В основе тактики борьбы с корью лежит эпидемиологический надзор, играющий важную роль в снижении заболеваемости корью (Болотовский В.М. и соавт., 1984, 1990, 2004; Фельдблюм И.В., 1995; Лазикова Г.Ф., 2003). В целях управления эпидемическим процессом кори на этапе ее элиминации, в традиционную систему эпидемиологического надзора также потребовалось введение дополнительных составляющих, позволяющих комплексно оценивать ситуацию и принимать соответствующие организационные решения.

Целью исследования является научное обоснование системы организационных, профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленных на достижение элиминации кори в Российской Федерации и подтверждение статуса России, как территории свободной от эндемичной кори.

Задачи исследования

1. Провести многофакторный ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости корью и привитости населения против кори в период реализации программы ликвидации кори в Российской Федерации (2002-2010 гг.).

2. Обосновать и внедрить дополнительные мероприятия, направленные на совершенствование эпидемиологического надзора за корью на этапе элиминации инфекции, оценить его эффективность на завершающем этапе программы ликвидации кори в Российской Федерации.

3. Разработать, научно обосновать и внедрить систему профилактических и противоэпидемических мероприятий, обеспечивающих элиминацию кори в

Российской Федерации и препятствующих распространению инфекции в случае ее завоза на территорию страны.

4. Отработать и внедрить критерии элиминации кори, индикаторы качества эпидемиологического надзора за корью на территории Российской Федерации. Обосновать методику и провести внутреннюю сертификацию территорий, свободных от эндемичной кори.

Научная новизна исследования

В результате проведенного исследования впервые:

- установлены основные проявления эпидемического процесса кори в предэлиминационный период и в период ее элиминации, свидетельствующие о достижении спорадического уровня заболеваемости населения корью и отсутствии эпидемических вспышек кори в большинстве субъектов Российской Федерации;

- определено, что основным условием, необходимым для достижения элиминации эндемичной кори, является поддержание достоверного, стабильно высокого (более 95%) уровня охвата иммунизацией детского и взрослого населения на территории субъекта Российской Федерации, муниципального образования, лечебно-профилактического учреждения;

- научно обоснованы критерии элиминации кори, в том числе отсутствие циркуляции эндемичного штамма вируса. Продемонстрирована их значимость в условиях Российской Федерации - страны с интенсивными миграционными процессами;

- научно обоснованы индикаторы качества эпидемиологического надзора для Российской Федерации, установлены их оценочные показатели;

- научно обоснован и проведен процесс внутренней сертификации, подтвердивший статус большинства субъектов Российской Федерации и страны в целом как региона, свободного от циркуляции эндемичного вируса кори.

Практическая значимость работы

В результате проведенного исследования отработаны и внедрены в практику организационные, профилактические и противоэпидемические мероприятия, позволяющие добиться прекращения циркуляции эндемичного вируса кори в стране, в том числе:

• обоснована и введена иммунизация против кори подростков и взрослых в возрасте до 35 лет, не привитых, однократно привитых и не имеющих сведений о профилактических прививках против кори;

• отработан алгоритм проведения противоэпидемических мероприятий в очагах при завозе кори в отношении иммунизации контактных лиц, не болевших, не привитых и не имеющих сведений о профилактических прививках против кори - без ограничения по возрасту;

• обоснован и внедрен в практику активный эпидемиологический надзор - поиск больных корью среди лиц с лихорадкой и экзантемными заболеваниями и их лабораторное обследование;

• отработаны критерии элиминации кори и показатели качества эпидемиологического надзора, позволяющие объективно оценить эпидемиологическую ситуацию по кори в отдельном регионе и стране в целом;

• разработаны нормативные и методические документы по совершенствованию эпидемиологического надзора, реализации мероприятий Программы ликвидации кори в Российской Федерации и проведению процедуры внутренней сертификации (32 документа).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационного исследования использованы при подготовке 32-х нормативно-методических документов, в том числе:

- 2 Национальных плана мероприятий на 2005-2007гг. и на 2008-2010гг. по реализации программы ликвидации кори в Российской Федерации, утвержденных заместителем Министра здравоохранения и социального развития В.И. Стародубовым 01.05.2005 и 11.02.2008 соответственно;

- 6 Постановлений Главного государственного санитарного врача Российской Федерации: от 03.02.2005 № 4 «О проведении дополнительной иммунизации против полиомиелита и кори в 2005 году», от 28.08.2007 №63 «Об усилении мероприятий по реализации Программы ликвидации кори в Российской Федерации к 2010году», от 24.02.2009 № 11 «О представлении внеочередных донесений о чрезвычайных ситуациях в области общественного здравоохранения санитарно-эпидемиологического характера» (зарегистрировано в Минюсте России 10.04.2009 г. № 13745), от 12.04.2010 № 23 «О подтверждении статуса субъектов Российской Федерации, как территорий, свободных от эндемичной кори» (зарегистрировано в Минюсте РФ 13 августа 2010 г. N 18149), от 08.02.2011 № 12 «О дополнительных мероприятиях по реализации «Программы ликвидации кори на территории Российской Федерации» (зарегистрировано в Минюсте РФ 10 марта 2011 г. N 20044), от 14.09.2011 № 120 «О дополнительных мероприятиях по ликвидации кори на территории Российской Федерации» (зарегистрировано в Минюсте РФ 5 октября 2011 г. N21979);

- 2 Приказа Минздравсоцразвития России: от 30.10.2007 № 673 «О внесении изменений и дополнений в приказ Минздрава России от 27 июня 2001г. № 229 «О Национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям», от 31.01.2011 № 51н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям»;

- 2 Приказа Роспотребнадзора: от 05.02.2010 № 33 «Об обследовании больных с экзантемой и лихорадкой в рамках реализации Программы

ликвидации кори», от 01.02.2011 № 28 «О реализации Программы ликвидации кори в Российской Федерации»;

Санитарно-эпидемиологических правила СП 3.1.2952-11 «Профилактика кори, краснухи, эпидемического паротита», утверждены постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 29 июля 2011 № 108 (зарегистрировано в Минюсте РФ 24 ноября 2011 г. N22379);

- Методические указания МУ 3.1.2943-11 «Организация и проведение серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета к инфекциям, управляемым средствами специфической профилактики (дифтерия, столбняк, коклюш, корь, краснуха, эпидемический паротит, полиомиелит, гепатит В)»;

- 18 информационно-аналитических писем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека о ходе реализации Программы ликвидации кори.

Положения, выносимые на защиту

1. Разработка и внедрение научно-обоснованных эпидемиологических, организационных и практических мероприятий по увеличению охвата населения прививками, в том числе проведение дополнительных прививочных компаний в группах и на территориях повышенного риска заболеваемости повлияли на течение эпидемического процесса и позволили добиться устойчивой спорадической заболеваемости корью на территории Российской Федерации.

2. Усовершенствованная система эпидемиологического надзора за корью в период элиминации, включающая алгоритм обязательного лабораторного обследования лиц с экзантемными заболеваниями не коревой этиологии, протекающими с лихорадкой и пятнисто-папулезной сыпью, позволила получить объективные данные о фактической заболеваемости корью на территории и представить дополнительные доказательства элиминации кори в Российской Федерации.

3. Разработка и внедрение критериев элиминации кори и индикаторов качества эпидемиологического надзора за корью в период элиминации, обоснование методики внутренней сертификации территорий Российской Федерации, свободных от эндемичной кори, позволили подтвердить статус Российской Федерации в целом, как территории, свободной от циркуляции эндемичного вируса кори.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Международном конгрессе «Ликвидация и элиминация инфекционных болезней - прогресс и проблемы» (г. Санкт-Петербург, 2003 г.), техническом консультативном совещании ВОЗ по эпиднадзору за корью, краснухой и синдромом

врожденной краснухи (г. Копенгаген, Дания, 2005 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Вакцинология» (г. Москва, 2006 г.), региональном совещании руководителей программ иммунизации Европейского регионального бюро ВОЗ (г. Дубровник, Хорватия, 2007 г.), коллегиях Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (г. Москва, 2008 г., 2010 г., 2011 г.), Международной конференции «Развитие научных исследований и надзор за инфекционными заболеваниями» (г. Санкт-Петербург, 2010 г.), III Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (г. Москва, 2011 г.), X Съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (ВНПОЭМП) «Итоги и перспективы обеспечения эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации» (г. Москва, 2012 г.).

В завершенном виде диссертация была апробирована и рекомендована к защите на заседании Ученого совета ФБУН МНИИЭМ им. Габричевского Роспотребнадзора 25 июня 2012 года.

Личный вклад автора

Автор принимал личное участие:

- в сборе и анализе исходных оперативных и статистических данных для оперативного и ретроспективного эпидемиологического анализа заболеваемости корью, уровней охвата прививками населения против кори, результатов серологического обследования в индикаторных группах населения (по субъектам Российской Федерации и стране в целом);

- в ретроспективном анализе результатов генотипирования штаммов вирусов кори, циркулирующих на территории России;

- в методическом и практическом руководстве деятельности Национального научно-методического центра по надзору за корью (ННМЦ) и 10-ти региональных центров по надзору за корью и краснухой;

- в проведении анализа существующей системы эпидемиологического надзора за корью и подготовке рекомендаций по ее совершенствованию;

- в организации и проведении исследований по совершенствованию эпидемиологического надзора за корью в рамках пилотного проекта;

- в анализе документации, представленной субъектами Российской Федерации и региональными центрами по надзору за корью и краснухой в целях прохождения внутренней процедуры сертификации территорий как свободных от эндемичной кори;

- в разработке нормативно-методической базы по совершенствованию эпидемиологического надзора и реализации мероприятий Программы ликвидации кори в Российской Федерации.

Публикации

По материалам выполненных исследований опубликовано 8 научных работ, в том числе 5 - в рецензируемых научных журналах и изданиях.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, включая главу «Материалы и методы», заключения, выводов, приложений и списка используемой литературы, содержащего 220 источников, в т.ч. 133 - отечественных и 87 -зарубежных.

Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами и 8 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы

При выполнении работы были использованы эпидемиологический (оперативный и ретроспективный эпидемиологический анализ), серологический, молекулярно-генетический, статистический методы исследования.

Основная часть эпидемиологических и молекулярно-генетических исследований была выполнена в ФБУН «Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н.Габричевского» Роспотребнадзора и Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

Для достижения целей научного исследования использовались: ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости корью, охвата прививками населения в 83-х субъектах Российской Федерации и по стране в целом, результатов серологических и молекулярно-генетических исследований материала от больных корью, результатов серологических исследований индикаторных возрастных групп населения, - на основании данных официальной статистики, форм отраслевого статистического наблюдения, оперативных донесений, отчетов и информационно-аналитических бюллетеней Национального научно-методического центра по надзору за корью и краснухой (ННМЦ), отчетов Региональных центров по надзору за корью и краснухой (РЦ), карт эпидемиологического расследования случая кори или подозрительного на эту инфекцию, статистических данных, представленных субъектами Российской Федерации для подтверждения статуса территорий, свободных от эндемичной кори, за период с 2002 по 2010гг. (табл. 1).

Табл. 1. Перечень и количество учетных и отчетных форм, проанализированных в целях выполнения настоящего исследования

Анализируемая форма учета (отчетности) Маркировка учетной формы Количество

Формы федерального государственного стат.наблюдения «Сведения об инфекционных и паразитарных №1 №2 108 9

заболеваниях» (ежемесячная, годовая)

Карта эпидемиологического расследования случая кори или подозрительного на эту инфекцию Приказ Минздрава России от 21.03.2003 № 117; Приложение № 2 к СП 3.1.2952-11 4883

Отчеты и информационно-аналитические бюллетени ННМЦ (полугодовой,годовой) 19

Формы государственного стат.наблюдения «Сведения о профилактических прививках» (ежемесячная и годовая) №5 108

Форма государственного статистического наблюдения «Сведения о контингентах детей, подростков и взрослых, привитых против инфекционных заболеваний» (годовая) №6 9

Статистические данные, представленные субъектами Российской Федерации для подтверждения статуса территорий, свободных от эндемичной кори Приложения № 3 - 9 к постановлению Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 12.04.2010 №23 83 (581 документ)

Отчет РЦ «Эпидемиологический анализ данных, представленных Управлениями Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации, курируемым региональным центром» Приложение № 10 к постановлению Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 12.04.2010 №23 10

Форма отраслевого статистического наблюдения «Сведения о вспышках инфекционных заболеваний» (годовая; с 2006г.) №23 5 (15 вспышек)

Отчетная форма ННМЦ, направляемая в ЕРБ ВОЗ «Результаты исследования вируссодержащих образце, полученных от пациентов с подозрением на корь» (ежемесячная) 67

Отчетная форма ННМЦ, направляемая в ЕРБ ВОЗ «Своевременность поступления 67

и качество сывороток крови больных корью и подозрительных на эту инфекцию» (ежемесячная)

Отчетная форма ННМЦ, направляемая в ЕРБ ВОЗ «Своевременность поступления и качество сывороток крови больных с экзантемными заболеваниями» (ежемесячная) 67

Отчет субъектов Российской Федерации о результатах серологического обследования различных индикаторных возрастных групп населения (ежегодный) 415 (рез-ты иссл-й более 277,7 тыс.сывороток)

Отчет ННМЦ о результатах молекулярно-генетических исследований штаммов вирусов кори (ежемесячный) 67

Всего 5855

В работе использованы стандартные методики эпидемиологического анализа, изложенные в «Руководстве по общей эпидемиологии» (Б.Л.Черкасский, 2001).

В ходе исследования проанализированы результаты серологических исследований по выявлению IgM- и IgG-специфических антител, проведенных в вирусологических лабораториях 10 РЦ и ННМЦ, аккредитованных ВОЗ. За период с 2002 по 2010 гг. исследовано более 11,29 тыс. сывороток от больных с подозрением на корь и более 15,71 тыс. сывороток от больных с другими экзантемными заболеваниями (ЭЗ). Для проведения серологических исследований с 2003 по 2008 гг. использовали рекомендованную ЕРБ ВОЗ ИФ-тест-систему фирмы Dade Behring (Германия), с 2008 г. - отечественные диагностические тест-системы по стандартным методикам в соответствии с рекомендациями ЕРБ ВОЗ и ННМЦ и прилагаемыми инструкциями производителей.

Определение генотипов диких штаммов вируса кори выполнялась на базе ННМЦ по надзору за корью и краснухой. Генотипирование проводили в соответствие с методикой, рекомендованной ВОЗ. Генотип вируса определяли по результатам анализа нуклеотидной последовательности С-концевого участка N-гена при сравнении с последовательностями референс-штаммов известных генотипов.

Проанализированы результаты серомониторинга напряженности специфического иммунитета к вирусу кори, проведенные на базе микробиологических лабораторий 83 ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» Рспотребнадзора в субъектах Российской Федерации (более 277,75 тыс. сывороток за период с 2006 по 2010 гг.). Использовались методы ИФА и РПГА с диагностическими тест-системами, разрешенными к использованию на

территории Российской Федерации, по стандартным методикам в соответствии с прилагаемыми инструкциями производителей.

Для обработки данных исследования использовались прикладные пакеты статистических программ «Microsoft Excel», «Statistica for Windows 6.0».

Результаты исследования и их обсуждение.

Характеристика эпидемического процесса кори в период реализации программы ликвидации кори в Российской Федерации (2002 -2010 гг.).

Широкое использование вакцинопрофилактики как массового мероприятия привело к выраженному снижению заболеваемости корью в России, особенно после введения ревакцинирующей прививки в 1986 г. К 2002 году в стране были созданы условия, позволяющие начать Программу элиминации кори.

В результате анализа проявлений эпидемического процесса кори в период реализации Программы (2002-2010гг.) установлены изменения количественных и качественных показателей эпидемического процесса.

Так, несмотря на подъемы заболеваемости корью в отдельные годы (2003- 3294сл., показатель 2,3 на ЮОтыс.; 2004 - 2558сл., показатель 1,8 на ЮОтыс.; 2006 - 1147сл., показатель 0,8 на ЮОтыс.), динамика заболеваемости сохраняла устойчивую тенденцию к снижению, при этом каждый последующий подъем заболеваемости был ниже предыдущего (в 1,7 раза) (регредиентный характер динамики), а с 2008 по 2010 годы в целом по стране показатель заболеваемости не превышал 1 случая на 1 млн. населения (рис.1).

В большинстве субъектов (60-87% и более) случаи кори не регистрировались (в 50-ти в 2002г. - 72-х в 2010г.). Вместе с тем, ежегодно на отдельных территориях наблюдался подъем заболеваемости корью.

Рис. 1. Динамика заболеваемости корью в Российской Федерации, 19972010гг. (показатель на 100 тыс. населения)

Установлено, что сезонные факторы, характерные для этой инфекции, при достаточно высокой иммунной прослойке населения перестают влиять на эпидпроцесс. Так, наибольшее число случаев кори стало регистрироваться с

марта по июнь (в разные годы 54,2-88,1% от общего числа заболевших за год), что частично объясняется активизацией в этот период миграционных потоков населения как внутри страны, так и за её пределы (туристические и деловые поездки) с последующим завозом инфекции на территорию страны.

В возрастной структуре заболеваемости отмечается увеличение доли взрослого населения (колебания от 42,2% в 2003г. до 85,2% в 2008г.) (рис. 2).

90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Рис.2. Доля детского и взрослого населения в структуре заболеваемости корью в 2003-2010гг.

Наиболее пораженными группами на завершающем этапе Программы стали взрослые 20-29 и 30-39 лет, которые суммарно составили 65,3% в 2009 г -51,9% в 2010 г.

Увеличился также удельный вес детей в возрасте до 1 года (14,9% в 2009 г., 23,2% в 2010 г.), инфицирование которых происходило, в основном, в стационарах в результате заноса инфекции.

Среди заболевших корью лиц преобладали не привитые и не имеющие сведений о прививках (суммарно 79,6% в 2005 г. - 66,7% в 2010 г.), что подтверждает наличие определенной когорты населения, подлежащей иммунизации.

За период выполнения Программы снизилось количество вспышек: с 10 (в 2003 г.) до 2 (в 2009 г.).

Общее количество очагов кори за последние 3 года реализации Программы сократилось в 2,3 раза - со 142 (в 2007 г.) до 61 (в 2010 г.).

При этом, в период реализации Программы преобладали очаги с единичными случаями, доля которых колебалась от 87,8% в 2003 г. до 73% в 2010 г., что подтверждает достаточно напряженный коллективный иммунитет к вирусу кори (табл. 2).

Весьма важно, что распространение инфекции в очагах кори не превышало двух поколений генерации, что свидетельствовало об отсутствии условий для устойчивой передачи инфекции на территории, несмотря на наличие отдельных вспышек.

Таблица. 2. Доля очагов кори (в %) без распространения (с 1 случаем) и с распространением (2 и более случаев), 2003-2010 гг.

Годы 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Доля очагов без распространения 87,8 87,8 86,2 81,6 86,4 82,6 75,7 73,0

Доля очагов с распространением 12,2 12,2 13,8 18,4 13,6 17,4 24,3 27,0

Особенностью последних лет является регистрация внутрибольничных очагов кори с вовлечением в них медицинского персонала и не привитых детей различных возрастных групп, находящихся на лечении.

При расследовании очагов были выявлены существенные недостатки в организации плановой вакцинации населения и иммунизации по эпидемическим показаниям, нарушения требований противоэпидемического режима в учреждении, позднее выявление больных и недостатки в оказании медицинской помощи заболевшим, и как следствие - позднее проведение противоэпидемических мероприятий.

Причиной формирования очагов все чаще являются импортированные с сопредельных территорий случаи кори, а также связанные с ними, доля которых колебалась от 1% (ЗЗсл. из 3294 и 27сл. из 2559 заболевших соответственно в 2003 и 2004 гг.) до 63% (17 из 27 в 2008 г.), и в последние годы стабилизировалась на уровне 10-20%. Регистрировался занос инфекции из Украины, Грузии, Узбекистана, стран Юго-Восточной Азии и Европы.

Ранжирование территорий по риску завоза случаев кори позволило отнести к наиболее «угрожаемым» приграничные территории, а также субъекты с интенсивным потоком трудовой миграции:

- Ростовская, Воронежская, Белгородская, Курская, Брянская области (граничащие с Украиной),

- Приморский, Хабаровский, Забайкальский края, Амурская область, Республика Алтай (граничащие с КНР),

- г. Москва, Санкт-Петербург, Московская, Свердловская, Иркутская, Челябинская области, Республика Татарстан и другие территории с интенсивными туристическими и миграционными потоками.

Данные молекулярного типирования штаммов вируса кори подтверждают отсутствие местной циркуляции ранее эндемичного для России генотипа Б6 с июня 2007г. Одновременно, отмечалась ограниченная циркуляция импортированных в разные годы штаммов генотипов, циркулирующих в Западной Европе, Индии, КНР, СНГ и др.: Б4 (Зап. Европа, Индия, 2009-2010 гг.), Б8 (Индия, 2008, 2009 г.), Б9 (Таиланд, Украина, 2008, 2009 г.), Н1 (КНР, 2008-2010 гг.) и ВЗ (Франция, 2009 г.).

Прерывание циркуляции ранее эндемичного генотипа и отсутствие продолжительной (более 12 мес.) местной циркуляции импортированных

генотипов вируса свидетельствует об устойчивом поддержании фазы элиминации кори в Российской Федерации.

Достижение низких показателей заболеваемости, прежде всего, связано со стабильно высоким охватом прививками населения.

Так, по данным официальной статистики, в целом по стране с 2003 г. охват прививками детей в возрасте 1 года и 6 лет по стране превысил 95% уровень и поддерживается по настоящее время (табл. 3).

Таблица 3. Охват прививками против кори в декретированных возрастных группах населения, 2000-2010гг.

годы Вакцинация -1г. (%) Ревакцинация -6 л. (%) Взрослые -18-35л (%)

вакцинация ревакцинация суммарно

2000 93,5 86,4

2001 93,4 88,5

2002 95,0 93,3

2003 98,9 95,6

2004 99,0 96,8

2005 99,2 96,6

2006 99,2 96,8 22,1 60,8 82,9

2007 99,2 97,1 20,6 68,6 89,2

2008 99,0 97,2 18,5 75,5 94,0

2009 98,9 97,2 17,0 79,2 96,2

2010 98,8 97,6 16,1 80,9 97,0

Однако, в отдельных субъектах охват своевременной ревакцинацией против кори детей в 6 лет не достигал требуемого 95% уровня: в 2007 г. - в Чеченской республике (79,14%), Приморском крае (94,81%); в 2009 г. - в Московской (93,4%), Белгородской (89,2%) областях, Республике Алтай (94,7%) и ХМАО (94,4%).

Как показал детальный анализ привитости против кори, практически в каждом регионе оставались территории второго-третьего административного уровня (муниципальные образования, округа, районы), где показатель охвата в разные годы был несколько ниже контрольного.

За период 2004-2010 гг. привито суммарно более 6 млн. взрослых 18-35 лет и суммарный охват на начало 2011г. составил 97,0% (вакцинацией 98,9% и ревакцинацией 89,2%), за исключением Хабаровского края и Чукотского АО, где охват не превысил 94,8%.

При этом охват ревакцинацией взрослого населения 90% и более наблюдался только в 49 субъектах. Наиболее низкий охват ревакцинацией отмечен на территориях Южного и Северо-Кавказского федеральных округов (Р.Ингушетия - 14,9%, Р.Северная Осетия - 33,6%, Кабардино-Балкарская республика - 56,3%).

Выявлены территории, где плановая вакцинация взрослых проведена не в полном объеме (2009г. — в 15 субъектах, в 2010г. - в 7 территориях вакцинация

не планировалась и в 27 - планы иммунизации были значительно занижены). Это потребовало организации дополнительных мероприятий в регионах.

По данным серомониторинга в течение 2006-2010гг. в среднем по стране доля серонегативных к вирусу кори по разным индикаторным группам колебалась от 6,6% в 2008г. до 11,1% в 2010г., и суммарно по всем индикаторным группам составляла в среднем 9,3%.

Такие незначительные колебания доли серонегативных не свидетельствовали об утрате иммунитета к вирусу кори ни в одной индикаторной возрастной группе и в целом подтверждали достаточную защищенность детей, привитых против кори (в возрастной группе 3-4 года - в среднем 5,8% серонегативных, в возрасте 9-10 лет- 9,1%, 16-17 лет- 10,4%).

Однако показатели скрининговых (без учета привитости против кори) исследований состояния иммунитета у лиц в возрасте 23-25 лет и старше (9,6%-14,3%, в среднем 11,9%) подтверждают наличие когорты восприимчивого взрослого населения.

Выявлены территории, в которых доля серонегативных лиц в различных возрастных группах оставалась высокой (более 15-20%) в течение нескольких лет. Приведенные данные вызывают сомнение и могут свидетельствовать, в первую очередь, о неправильном отборе контингентов для исследования, что подтверждается отсутствием интенсивного распространения кори в случае ее завоза извне (ХМАО, Алтайский, Камчатский края, Московская область и др.).

Полученные результаты серомониторинга диктуют необходимость проведения дополнительных детальных исследований по оценке напряженности коллективного иммунитета и по его результатам - проведения дополнительных мероприятий.

Все изложенное выше подтверждает, что эпидемический процесс кори к началу 2011 г. перешел в фазу элиминации инфекции, для которой характерны: практически повсеместно низкий уровень заболеваемости (менее 1,0 на 1 млн.); при формировании очагов (причиной которых часто являются импортированные случаи кори) распространение инфекции не превышает двух генераций; отсутствует циркуляция эндемичного штамма вируса кори.

В этот период существенно возрастает роль эпидемиологического надзора за корью и необходимость его совершенствования.

Совершенствование эпидемиологического надзора за корью в Российской Федерации на этапе ее элиминации

Действующая в нашей стране эффективная система рутинного эпидемиологического надзора позволяет выявлять случаи завоза кори на территорию Российской Федерации, проводить эпидемиологический анализ и своевременно организовать профилактические мероприятия.

В результате рутинного эпидемиологического надзора за корью за период с 2002 по 2010 гг. в стране выявлено 8 369 случаев кори, с колебаниями по годам от 22 (2008 г.) до 3294 (2003 г.). Однако, на завершающем этапе программы, в условиях спорадической заболеваемости, требовалось совершенствование эпиднадзора за корью, направленное на выявление

истинного числа заболевших в каждом регионе.

В связи с чем, нами совместно с ЕРБ ВОЗ в рамках пилотного проекта «Совершенствование эпидемиологического надзора за корью на территориях со спорадическим уровнем заболеваемости» (2004-2007 гг.) разработан метод активного надзора за корью, направленный на обследование больных с пятнисто-папулезной сыпью и лихорадкой (независимо от первичного диагноза) с целью выявления возможных пропущенных случаев кори.

В соответствии с разработанным протоколом исследования был определен ориентировочный перечень «экзантемных заболеваний» (среди которых с наибольшей вероятностью может быть выявлен случай кори), подлежащих лабораторному обследованию: краснуха?, инфекционная эритема, токсикодермия, псевдотуберкулез, аллергическая сыпь, инфекционный мононуклеоз и др. и перечень и интенсивность симптомов заболевания (обследованию подлежали только больные с пятнисто-папулезной сыпью и лихорадкой 38,0 градусов и выше).

За 3 года в 11-ти пилотных территориях было обследовано 1875 человек, выявлено 49 больных корью среди лиц с ЭЗ - 2,6% от общего числа обследованных.

Анализ полученных данных позволил рекомендовать для внедрения в практику репрезентативную выборку, равную обследованию 2 пациентов с пятнисто-папулезной сыпью и лихорадкой на 100 тыс. населения. В целом по стране это составляет 2 840 обследований в год, что позволяет максимально выявить возможные пропущенные случаи кори на территории при умеренной нагрузке на лечебное звено и вирусологические лаборатории РЦ. Исходя из данного показателя и численности населения, для каждого субъекта было рассчитано количество больных ЭЗ, подлежащих ежегодному обследованию. Выполнение этого показателя внесено в индикаторы качества эпиднадзора.

Повсеместно в практику здравоохранения активный эпиднадзор был внедрен в 2007 г. постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 28.08.2007 г. №63 «Об усилении мероприятий по реализации Программы ликвидации кори в Российской Федерации к 2010году», Национальным планом мероприятий на 2008-2010 гг. по реализации программы ликвидации кори в Российской Федерации и приказом Роспотребнадзора от 05.02.2010 г. №33 «Об обследовании больных с экзантемой и лихорадкой в рамках реализации Программы ликвидации кори», впоследствии - закреплен санитарно-эпидемиологическими правилами СП 3.1.2952-11 «Профилактика кори, краснухи, эпидемического паротита».

Внедрение активного поиска больных корью среди лиц с ЭЗ позволило выявить и лабораторно подтвердить за 2007-2010 гг. в целом по стране 43 случая кори. При этом показано, что наиболее часто корь выявлялась у больных с первичными клиническими диагнозами: псевдотуберкулез (12,5%), токсикодермия (12,5%) и аллергическая сыпь, крапивница (3,2%) (табл. 4).

Таблица 4. Результаты обследования больных с экзантемными заболеваниями в Российской Федерации, 2007-2010гт.

Годы План обследования Всего обследовано Из них поставлен диагноз корь

2007 2892 2922 14 (0,5%)

2008 2846 2820 5 (0,17%)

2009 2919 2881 15 (0,5%)

2010 2846 3312 9 (0,3%)

ИТОГО 11503 11935 43 (0,36%)

Реализация на практике активного надзора за корью (дополнительно к рутинному) позволяет не только получить объективные данные о фактическом числе больных корью на каждой конкретной территории, но и представить дополнительные доказательства элиминации кори в Российской Федерации -отсутствия местных случаев кори в большинстве субъектов страны.

На основе эпиднадзора за корью, нами разработаны управленческие решения, направленные на оптимизацию существующей системы профилактики и борьбы с корью.

Организация системы профилактических и противоэпидемических мероприятий, обеспечивающих элиминацию кори в Российской Федерации

В целях достижения элиминации кори в поставленные сроки, нами, на каждом этапе выполнения Программы, с учетом текущей эпидситуации по кори, разработан и на практике реализован комплекс дополнительных мероприятий, обеспечивающих условия для элиминации кори, а также критерии, позволяющие оценить качество и эффективность проводимых мероприятий.

В ряде регионов с высокой заболеваемостью были организованы и проведены отдельные кампании по иммунизации населения ЖКВ. Так, в соответствии с постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 03.02.2005 г. №4 «О проведении дополнительной иммунизации против полиомиелита и кори в 2005 году» в апреле-мае 2005 г. осуществлялась дополнительная иммунизация против кори детей в возрасте от 7 до 14 лет, не привитых против этой инфекции ранее - в Чеченской Республике и Республике Ингушетия (привито 155 000 человек).

В этот же период во всех субъектах Российской Федерации была организована кампания по проведению «подчищающей иммунизации» в целях выявления и последующей вакцинации детей, ранее отведенных от прививок, и не привитых по другим причинам (пропущенные случаи, отказы).

В результате, в 2005 г. охват вакцинацией детей 1 года составил 99,2%, ревакцинацией 6 лет - 96,6%, что привело к существенному снижению заболеваемости и на Северном Кавказе и в стране целом (показатель заболеваемости по стране составил 0,32 на 100 тыс. - 454 сл. против 1,8 на 100 тыс.-2558 сл. в 2004г.).

Вакцинация взрослого населения в возрасте 18-35 лет (не привитых против кори, не болевших корью ранее или не имеющих сведений о прививке), определяющего заболеваемость корью в период реализации Программы, введена постановлением Главного государственного санитарного врача №13 от 09.03.2004 г. «Об усилении мероприятий по профилактике кори». Однако практическая реализация мероприятий по вакцинации взрослого населения на ряде территорий была затруднена в связи с отсутствием финансирования из местных бюджетов на закупку ЖКВ и на начало 2007 г. около 5 млн. человек этой возрастной группы оставались не привитыми против кори.

В связи с низкими темпами иммунизации, в 2007 г. издано постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 28.08.2007 г. №63 «Об усилении мероприятий по реализации Программы ликвидации кори в Российской Федерации к 2010 году», в соответствии с которым планировалось завершить в максимально короткие сроки вакцинацию взрослых до 35 лет с первоочередной вакцинацией студентов, призывников, мигрантов, других труднодоступных групп населения (цыган, вынужденных переселенцев, религиозных общин и др.), а также лиц из групп риска -медицинских работников, педагогов, работников торговли и др. с охватом не менее 95% от числа подлежащих.

С 2008г. вакцинация взрослых 18-35 лет введена в Национальный календарь профилактических прививок (приказ Минздравсоцразвития России от 30.10.2007 № 673) и в календарь профилактических прививок Министерства обороны Российской Федерации; закупка ЖКВ стала осуществляться централизованно за счет средств федерального бюджета, что позволяло организовать иммунизацию вне зависимости от возможностей местных бюджетов территорий.

В 2010г. в связи со вспышками кори в отдельных территориях организована подчищающая вакцинация взрослого населения старше 36 лет (из групп риска) - в республиках Ингушетия, Удмуртия, Бурятия Ленинградской, Самарской, Иркутской, Амурской областях.

Результатом организации и поэтапного проведения дополнительных мероприятий по иммунизации населения стало повышение уровня коллективного иммунитета к вирусу кори населения страны, что привело к выраженному снижению заболеваемости корью: в течение 2007-2010 гг. показатель не превышал 0,09 на 100 тыс. населения. По итогам 2010г. охват вакцинацией и ревакцинацией населения страны по данным статистических форм составил 97%.

Однако, несмотря на благополучные статистические данные об охвате иммунизацией, при возникновении эпидемических очагов и детальном анализе прививочного статуса контактных лиц, выявляется значительное число взрослых, не получивших прививку против кори, что свидетельствует о дефектах в планировании, организации и проведении иммунопрофилактики и требует особого внимания к достоверности представляемых отчетных данных.

Анализ заболеваемости взрослого населения в 2009-2010гг. в ряде субъектов показал, что наличие однократной вакцинации (по данным

медицинской документации) не во всех случаях обеспечивает защиту от заболевания. В связи с чем, обязательная ревакцинации взрослых 18-35 лет введена в Национальный календарь профилактических прививок с 2011 года.

При работе в очагах доказана целесообразность вакцинации контактных лиц (имеющих доказанный или вероятный контакт с больным корью) в течение 72 час, независимо от возраста.

Данная тактика проведения противоэпидемических мероприятий в очагах кори была применена в Курской, Нижегородской областях, Красноярском крае (2006-2007 гг.) и др. регионах и показала возможность локализации очагов в максимально короткие сроки.

В результате высокой эффективности данного мероприятия, иммунизацию контактных лиц, без ограничения по возрасту, в очаге кори ввели в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям в 2007г. (приказ Минздравсоцразвития от 30.10.2007 г. №673 «О внесении изменений и дополнений в приказ Минздрава России от 27 июня 2001 г. №229 «О Национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям») и впоследствии -в СП 3.1.2952-11 «Профилактика кори, краснухи, эпидемического паротита».

Внутренняя сертификация территорий, свободных от эндемичной кори

На основе полученных данных для проведения процедуры внутренней сертификации - документального подтверждения статуса России и субъектов Российской Федерации как территорий, свободных от эндемичной кори - нами отработаны (с учетом рекомендаций ВОЗ) критерии элиминации кори для Российской Федерации (табл.5).

Таблица 5. Критерии элиминации кори

Критерии Оценочный показатель

1. Показатель заболеваемости корью (исключая завозные случаи кори) менее 1,0 на 1 млн. населения или отсутствие случаев кори

1.1. Вторичные случаи кори в очаге не превышают двух генераций воспроизведения инфекции

2. Отсутствие эндемичного штамма вируса кори на территории (по данным генотипирования) на протяжении не менее 12 мес.

3. Охват прививками против кори

3.1. Детей в возрасте до 2 лет и в 6 лет не менее 95% в каждом амбулаторно-поликлиническом учреждении

3.2. Охват взрослого населения (18-35лет) одной дозой ЖКВ не менее 90%

Разработаны также индикаторы качества эпидемиологического надзора, которые направлены на детальное обоснование достоверности достигнутых критериев (табл.6):

Таблица 6. Индикаторы качества эпидемиологического надзора за корью в период элиминации

№ п/п Индикатор Оценочный показатель

Рутинный надзор

1. Процент случаев кори, обследованных эпидемиологически в течение 48 часов после регистрации не менее 80%

2. Процент случаев кори с установленным источником заражения не менее 80%

3. Процент очагов кори без распространения не менее 90%

4. Лабораторное обследование больных корью и подозрительных на корь (корь, корь?) не менее 95%

5. Процент случаев с адекватными пробами для диагностики не менее 80%

6. Процент случаев с получением результатов лабораторных исследований в течение 7 дней после доставки в лабораторию (заполняется региональным центром) не менее 80%

7. Процент генотипированных очагов кори (заполняется Национальным центром) не менее 80%

8. Процент очагов кори, в которых противоэпидемические мероприятия осуществляются не позднее 3 дня с момента появления сыпи у больного не менее 90%

Активный надзор

9. Процент фактически обследованных больных с лихорадкой и сыпью (исходя из показателя не менее 2 на 100 тыс.нас.) 100%

Представленные критерии и индикаторы утверждены постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от

12.04.2010 г. №23 «О подтверждении статуса субъектов Российской Федерации, как территорий, свободных от эндемичной кори», которым был также определен состав независимой Национальной сертификационной комиссии, порядок и сроки проведения процедуры сертификации.

Итогом внутренней сертификации явилось признание территории Российской Федерации свободной от эндемичной кори (на 01.01.2011 г.): за исключением 5-ти субъектов, где процесс сертификации отложен (в Амурской области - на 5 лет, Красноярском крае, Р.Бурятии, г. Москве, Чукотском АО -до достижения критериев элиминации).

В ходе работы установлено, что дефекты в планировании и проведении вакцинации, недостаточный контроль за организацией иммунопрофилактики, в первую очередь в группах высокого риска инфицирования, а также недостаточный уровень подготовки медицинских работников приводят к появлению восприимчивой когорты населения и возникновению вспышки в случае завоза инфекции.

На основании проведенного ретроспективного анализа проявлений эпидемического процесса кори на территории страны, эпидситуации в мире, эпидемиологический прогноз в ближайшие 2-3 года неблагоприятный: ожидается осложнение эпидситуации и рост заболеваемости кори в ряде субъектов Российской Федерации. Стабилизация и улучшение эпидемиологической ситуации по кори в Российской Федерации возможна при своевременном и систематическом проведении представленного выше комплекса профилактических (противоэпидемических) мероприятий.

Данные выводы подтверждает эпидситуация 2011-2012гг., когда в 20 субъектах был превышен критерий элиминации кори и в целом по стране показатель составил 4,4 на 1 млн. населения. Почти 65% случаев выявлено на территории Северо-Кавказского и Южного федеральных округов.

В целом, несмотря на осложнение эпидситуации по кори, большинство субъектов Российской Федерации по итогам 2011 г., по-прежнему можно считать свободными от эндемичной кори. По данным молекулярно-генетического мониторинга эндемичный штамм на территории страны, по-прежнему отсутствует.

В 2011 г. в связи с осложнением ситуации приняты дополнительные противоэпидемические и профилактические мероприятия,

регламентированные двумя постановлениями Главного государственного санитарного врача от 08.02.2011 г. №12 «О дополнительных мероприятиях по реализации «Программы ликвидации кори на территории Российской Федерации» (зарегистрировано в Минюсте РФ 10 марта 2011 г. №20044), от

14.09.2011 г. №120 «О дополнительных мероприятиях по ликвидации кори на территории Российской Федерации» (зарегистрировано в Минюсте РФ 5 октября 2011 г. №21979), приказом Минздравсоцразвития России от 31.01.2011 г. №51н «Об утверждении национального календаря профилактических

прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям» и Санитарно-эпидемиологическими правилами СП 3.1.2952-11 «Профилактика кори, краснухи, эпидемического паротита».

В соответствии с указанными документами были откорректированы планы иммунизации и в 2011 г. привито более 1,2 млн. взрослых 18-35 лет. На 2012 год запланировано вакцинировать и ревакцинировать более 2,56 млн. взрослых.

Проводимые дополнительные мероприятия, в первую очередь по повышению охвата прививками, позволят стабилизировать эпидситуацию и завершить к 2015 г. процесс сертификации территории Российской Федерации в составе Европейского региона ВОЗ.

Таким образом, научно обоснован и реализован на практике комплекс организационных, профилактических и противоэпидемических мероприятий, который позволил достичь ликвидации эндемичной кори даже на территории с выраженными миграционными процессами (при условии достоверного, стабильно высокого охвата населения прививками протии кори).

ВЫВОДЫ

1. В результате проведенного эпидемиологического анализа установлены основные проявления эпидемического процесса кори в период реализации Программы ликвидации кори в Российской Федерации (2002-2010 гг.): четкая тенденция к снижению заболеваемости и отсутствие случаев кори на большинстве территории страны; преобладание в возрастной структуре заболеваемости взрослых (42,6% в 2003 г. - 85,2% в 2008 г.), в основном 20-39 лет, преимущественно не привитых против кори; формирование очагов кори без распространения инфекции (с 1 случаем), в основном, за счет импортированных случаев кори.

2. Определены группы риска заболевания корью среди взрослого населения (медицинские работники, мигранты, переселенцы, цыгане, студенты) и выявлены территории риска, где вакцинация взрослых проведена не в полном объеме, что явилось следствием дефектов в планировании, организации и проведении иммунизации.

3. В условиях спорадической заболеваемости корью активный поиск случаев кори среди больных с ЭЗ, сопровождающимися сыпью и лихорадкой, позволяет объективно оценить заболеваемость на конкретной территории и представить дополнительные доказательства отсутствия местных случаев кори в регионе.

4. Разработка и внедрение дополнительных профилактических мероприятий по иммунизации взрослого населения 18-35 лет привели к достижению высокого уровня иммунной прослойки к кори в целом по стране, что подтверждают результаты серомониторинга (9,7% серонегативных суммарно по всем индикаторным группам за 2006-2010гг.).

5. Показана высокая эффективность своевременной вакцинации в очагах кори лиц (имеющих доказанный или вероятный контакт с больным корью), не

болевших ранее, не привитых или не имеющих сведений о прививках, независимо от возраста, что предотвращает распространение инфекции.

6. Разработаны и апробированы на практике критерии элиминации кори и индикаторы качества эпидемиологического надзора за корью в период элиминации, что позволило провести внутреннюю процедуру сертификации территорий страны и в целом признать территорию Российской Федерации свободной от эндемичной кори (на 01.01.2011 г.), за исключением 5-ти субъектов федерации (Амурской области, Красноярского края, Республики Бурятия, г. Москвы, Чукотского АО).

7. Поэтапная реализация научно обоснованной системы профилактических и противоэпидемических мероприятий в течение 2002-2010 гг. убедительно свидетельствует о возможности достижения ликвидации эндемичной кори, даже на территории с выраженными миграционными процессами при массовом завозе инфекции, при условии стабильного, достоверно высокого охвата населения прививками протии кори.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Ежлова Е.Б., Чернявская О.П., Архипова C.B., Мохов Ю.В., Ясинский A.A. Заболеваемость корью в субъектах Российской Федерации // Сборник научных трудов «Теоретические и практические аспекты элиминации кори». Матер, конференции, посвященной 145-летию Г.Н. Габричевского. - Москва, 2005.-С.-48-50.

2. Тихонова Н.Т., Мамаева Т.А., Шульга С.Г., Ежлова Е.Б., Лыткина И.Н., Цвиркун О.В., Герасимова А.Г. Лабораторное обеспечение Программы ликвидации эндемичной кори в Российской Федерации // Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. -2011. - № 1 — С.36- 39.

3. Цвиркун О.В., Лыткина И.Н., Ежлова Е.Б., Тихонова Н.Т., Герасимова А.Г., Тураева Н.В. Влияние специфической профилактики кори на уровень и структуру годовой заболеваемости в Российской Федерации И Инфекционные болезни. — 2011. - № 1 — С. 23-27.

4. Onishchenko G., Ezhlova Е., Gerasimova A., Tsvirkun О., Sulga S., Lipskaya G., Mamayeva T., Aleshkin V., and Tikhonova N. Progress Toward Measles Elimination in the Russian Federation, 2003-2009 // Journal of Infectious Diseases (Oxford Journals). - 2011. - V.204:S366-372).

5. Оннщенко Г.Г., Ежлова Е.Б., Лазикова Г.Ф., Мельникова A.A., Ватолина A.A., Тихонова Н.Т., Герасимова А.Г. Реализация Программы ликвидации кори в Российской Федерации // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии (ЖМЭИ). - 2011.- № 4 - С. 51-56.

6. Онищенко Г.Г., Ежлова Е.Б., Мельникова A.A., Тихонова Н.Т., Цвиркун О.В. О реализации мероприятий третьего этапа Программы ликвидации кори в Российской Федерации // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2011. - № 3 — С. 4-10.

7. Тураева Н.В., Цвиркун О.В., Герасимова А.Г., Лыткина И.Н.,

Ежлова Е.Б. Тактика эпидемиологического надзора за корью в период элиминации // Журнал микробиологии, эпидемиологии н иммунологии (ЖМЭИ). - 2011.- № 3 - С. 10-14.

8. Ежлова Е.Б., Мельникова А.А., Чернявская О.П., Жилина Н.Я., Кононенко И.Н., Тихонова Н.Т., Цвиркун О.В. Состояние вакцинопрофилактики кори в Российской Федерации // Материалы X Съезда ВНПОЭМП «Итоги и перспективы обеспечения эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации». - 2012. - С. 67.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

РПИ — расширенная программа иммунизации

воз - Всемирная организация здравоохранения

ЕРБ ВОЗ — Европейское региональное бюро ВОЗ

СНГ — Содружество Независимых Государств

ЖКВ - живая коревая вакцина

СП - санитарно-эпидемиологические правила

МУ - методические указания

ВНПОЭМП - Всероссийское научно-практическое общество

эпидемиологов, микробиологов и паразитологов

ннмц — Национальный научно-методический центр по надзору за

корью и краснухой

РЦ - региональный центр по надзору за корью и краснухой

ИФА - метод иммуноферментного анализа

РПГА - реакция пассивной гемагглютинации

ЭЗ - экзантемные заболевания

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

ФГУЗ - Федеральное государственное учреждение

здравоохранения

Подписано в печать:

27.09.2012

Заказ № 7641 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность проблемы кори в мире до середины XX века определялась высокими уровнями заболеваемости населения, широкой распространенностью и высокой летальностью среди детского населения (315%) (151,206,213,214).

Хотя введение вакцинопрофилактики кори привело к снижению заболеваемости, летальности и смертности во многих странах мира, острота проблемы определялась состоянием эпидемиологической ситуации по кори на каждой территории в отдельности.

В Российской Федерации до введения вакцинации ежегодно переболевало корью от 500 ООО до 1 400 000 человек, интенсивный показатель заболеваемости колебался от 700,0 в 1950 г. до 1192,0 на 100 тыс. населения в 1957 году (22,183). До 50-ых годов прошлого века регистрировались высокие показатели летальности от кори (11,1-8,1%), смертность от этой инфекции существенно превышала смертность от дифтерии и скарлатины (2).

Введение плановой вакцинации детей в возрасте 12 мес. против кори в нашей стране в 1967 году, несмотря на невысокий охват (35%), позволило снизить в 4,3 раза заболеваемость корью (до 210,0 на ЮОтыс. в 1970 году) и летальность от кори (до 0,001%) (72,78,79,82,100,107,109). До введения второй дозы ЖКВ в 1986 году, интенсивный показатель заболеваемости колебался от 118 до 297,0 на 100 тыс.

Наиболее выраженное влияние на эпидемический процесс оказало введение второй дозы вакцины детям 6 лет в 1986 году. Несмотря на наличие периодических подъёмов заболеваемости - в 1988 и 1993гг. (84,0 и 50,3 на ЮОтыс. населения соответственно), среднемноголетний показатель снизился в 9,1 раз по сравнению с периодом однократной вакцинации и составил 21,8 на ЮОтыс. населения (темп снижения - 35,5%). Увеличение охвата прививками детей в декретированном возрасте по стране в целом обусловило последующее неуклонное снижение заболеваемости и ликвидацию смертности от этой инфекции (5,183).

В 1974 году Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) принята расширенная программа иммунизации (РПИ), целью которой являлось снижение заболеваемости и смертности от инфекционных болезней, управляемых с помощью вакцинопрофилактики (дифтерия, столбняк, коклюш, полиомиелит, туберкулез и корь). В ходе реализации программы достигнуты значительные успехи в снижении заболеваемости и смертности среди детей младшего возраста, при этом было предотвращено свыше 1 млн. смертей среди новорожденных.

Выполнение РПИ привело к ликвидации в мире в 1980 году натуральной оспы, в последние годы во многих странах, включая Россию, ликвидирован полиомиелит, вызванный диким полиовирусом, поставлена задача элиминации кори.

Возможность элиминации кори основывается на реальных теоретических предпосылках и практических достижениях в борьбе с этой инфекцией.

Впервые задача глобального снижения заболеваемости корью и смертности от этой инфекции поставлена в 1989 году в рамках РПИ ВОЗ. В 1998 году задача глобальной ликвидации кори к 2010-2020г.г. была признана приоритетной задачей программы ВОЗ «Здоровье для всех в XXI веке». По заключению Консультативной группы ВОЗ возможна не только элиминация кори в отдельно взятых странах и регионах, но и ее полная ликвидация (глобальное прекращение циркуляции вируса кори) в мире.

В 2000 году Американский регион объявил территорию Северной и Южной Америки свободной от эндемичной кори и этот статус сохраняет до настоящего времени.

В 2002 году Европейским региональным бюро ВОЗ (ЕРБ ВОЗ) разработана «Стратегическая программа предупреждения кори и врожденной краснушной инфекции в Европейском регионе» на период до 2010 года, приоритетными задачами которой были признаны: прекращение эндемичной циркуляции вируса кори (элиминация кори на конкретной территории) и предупреждение врожденной краснушной инфекции (ВКИ), при этом число случаев синдрома врожденной краснухи (СВК) не должно превышать одного случая на 100 ООО детей, родившихся живыми.

В октябре 2004 года программа была пересмотрена на Региональном совещании руководителей программ иммунизации и консультативной группы экспертов ЕРБ ВОЗ. Наряду с элиминацией кори и предупреждением ВКИ в программу была включена задача ликвидации краснухи к 2010 году. Критерием ликвидации считается показатель заболеваемости менее 1 случая на 1 млн. населения.

Задача элиминации кори к 2010 году была поставлена также странами Восточного Средиземноморья. К 2012 году эту цель планировал достичь Западно-Тихоокеанский регион. В странах Африки и Юго-Восточной Азии основной задачей в борьбе с корью остается снижение смертности от этой инфекции.

Однако в связи осложнением в последние два года эпидемиологической ситуации по кори в странах Европы, в том числе СНГ (Австрия, Германия, Израиль, Испания, Италия, Франция, Великобритания, Швейцария, Украина, Узбекистан, Грузия и другие), где возникли крупные вспышки, обусловленные заболеваемостью не привитого против кори населения, и восстановлением эндемичной трансмиссии вируса на отдельных территориях после заноса инфекции, 60-ая сессия ЕРБ ВОЗ перенесла достижение региональных целей элиминации кори и краснухи с 2010г. на 2015г.

В Российской Федерации плановая иммунизация, проведение дополнительных прививочных кампаний и эпидемиологического надзора за инфекцией привели к резкому снижению заболеваемости корью (в 620 раз по сравнению с довакцинальным периодом). С 1995 года в России регистрировались чрезвычайно низкие показатели заболеваемости корью, которые колебались от 5,5 в 1996г. до 0,39 на 100 тыс. населения в 2002г.

Именно практические достижения в борьбе с корью, а также наличие в стране высокоэффективного вакцинного препарата, позволили разработать программу ликвидации кори в Российской Федерации к 2010 году (приказ Минздрава России от 19.08.02 № 270) и включиться в общеевропейскую политику борьбы с этой инфекцией.

Для реализации программы были созданы Национальный центр, осуществляющий научно-методическое руководство за реализацией программы элиминации кори в стране, и 10 региональных центров по надзору за корью на базе органов и учреждений Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, на которые возложены функции контроля за корью на прикрепленных территориях. На базе центров функционируют вирусологические лаборатории, входящие в европейскую лабораторную сеть по кори и краснухе.

Создание лабораторной сети способствовало стандартизации методов серологического подтверждения случаев кори с использованием единых методических подходов и тест-систем, отработке механизмов доставки клинических образцов воздушным и наземным транспортом в лаборатории региональных центров с курируемых территорий и организации работы по определению генотипов вируса кори, циркулирующих в разных регионах страны.

Цель: научно обосновать систему организационных, профилактических и противоэпидемических мероприятий по достижению элиминации кори в Российской Федерации и подтверждению статуса России, как территории свободной от эндемичной кори.

Задачи:

1. Провести многофакторный ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости корью и привитости населения против кори в период реализации программы ликвидации кори в Российской Федерации (20022010 гг.).

2. Обосновать и внедрить дополнительные мероприятия, направленные на совершенствование эпидемиологического надзора за корью на этапе элиминации инфекции, оценить его эффективность на завершающем этапе программы ликвидации кори в Российской Федерации.

3. Разработать, научно обосновать и внедрить систему профилактических и противоэпидемических мероприятий, обеспечивающих элиминацию кори в Российской Федерации и препятствующих распространению инфекции в случае ее завоза на территорию страны.

4. Отработать и внедрить критерии элиминации кори, индикаторы качества эпидемиологического надзора за корью на территории Российской Федерации. Обосновать методику и провести внутреннюю сертификацию территорий, свободных от эндемичной кори.

Научная новизна работы состоит в том, что впервые:

• Установлены основные проявления эпидемического процесса кори в предэлиминационный период и в период ее элиминации, свидетельствующие о достижении спорадического уровня заболеваемости населения корью и отсутствии эпидемических вспышек кори в большинстве субъектов Российской Федерации.

• Определено, что основным условием, необходимым для достижения элиминации эндемичной кори, является поддержание достоверного, стабильно высокого (более 95%) уровня охвата иммунизацией детского и взрослого населения на территории субъекта Российской Федерации, муниципального образования, лечебно-профилактического учреждения.

• Научно обоснованы критерии элиминации кори, в том числе отсутствие циркуляции эндемичного штамма вируса. Продемонстрирована их значимость в условиях Российской Федерации - страны с интенсивными миграционными процессами. Научно обоснованы индикаторы качества эпидемиологического надзора для Российской Федерации, установлены их оценочные показатели.

• Научно обоснован и проведен процесс внутренней сертификации, подтвердивший статус большинства субъектов Российской Федерации и страны в целом как региона, свободного от циркуляции эндемичного вируса кори.

Практическая значимость результатов работы состоит в отработке и внедрении в практику организационных, профилактических и противоэпидемических мероприятий, позволивших добиться прекращения циркуляции эндемичного вируса кори в стране, в том числе:

• обоснована и введена иммунизация против кори подростков и взрослых в возрасте до 35 лет, не привитых, однократно привитых и не имеющих сведений о профилактических прививках против кори;

• отработан алгоритм проведения противоэпидемических мероприятий в очагах при завозе кори в отношении иммунизации контактных лиц, не болевших, не привитых и не имеющих сведений о профилактических прививках против кори - без ограничения по возрасту;

• обоснован и внедрен в практику активный эпидемиологический надзор - поиск больных корью среди лиц с лихорадкой и экзантемными заболеваниями и их лабораторное обследование;

• отработаны критерии элиминации кори и показатели качества эпидемиологического надзора, позволяющие объективно оценить эпидемиологическую ситуацию по кори в отдельном регионе и стране в целом;

• разработаны нормативные и методические документы по совершенствованию эпидемиологического надзора, реализации мероприятий Программы ликвидации кори в Российской Федерации и проведению процедуры внутренней сертификации (32 документа).

Внедрение результатов исследования в практику: результаты исследований использованы при подготовке следующих нормативно-методических документов:

Национальный план мероприятий на 2005-2007гг. по реализации программы ликвидации кори в Российской Федерации, утвержденный 01.05.2005 заместителем Министра здравоохранения и социального развития В.И. Стародубовым.

Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 03.02.2005 № 4 «О проведении дополнительной иммунизации против полиомиелита и кори в 2005 году».

Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 28.08.2007 №63 «Об усилении мероприятий по реализации Программы ликвидации кори в Российской Федерации к 201 Ого ду».

Приказ Минздравсоцразвития России от 30.10.2007 № 673 «О внесении изменений и дополнений в приказ Минздрава России от 27 июня 2001г. № 229 «О Национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям».

Национальный план мероприятий на 2008-2010гг. по реализации программы ликвидации кори в Российской Федерации, утвержденный заместителем Министра здравоохранения и социального развития В.И. Стародубовым.

Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 24.02.2009 № 11 «О представлении внеочередных донесений о чрезвычайных ситуациях в области общественного здравоохранения санитарно-эпидемиологического характера» зарегистрировано в Минюсте России 10.04.2009 г. № 13745).

Приказ Роспотребнадзора от 05.02.2010 № 33 «Об обследовании больных с экзантемой и лихорадкой в рамках реализации Программы ликвидации кори» о порядке обследования больных с экзантемными заболеваниями не коревой этиологии.

Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 12.04.2010 № 23 «О подтверждении статуса субъектов Российской Федерации, как территорий, свободных от эндемичной кори» (зарегистрировано в Минюсте РФ 13 августа 2010 г. N 18149).

Приказ Минздравсоцразвития России от 31.01.2011 № 51н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям».

Приказ Роспотребнадзора от 01.02.2011 № 28 «О реализации Программы ликвидации кори в Российской Федерации».

Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 08.02.2011 № 12 «О дополнительных мероприятиях по реализации «Программы ликвидации кори на территории Российской Федерации» (зарегистрировано в Минюсте РФ 10 марта 2011 г. N 20044).

Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 14.09.2011 № 120 «О дополнительных мероприятиях по ликвидации кори на территории Российской Федерации» (зарегистрировано в Минюсте РФ 5 октября 2011 г. N 21979).

Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.2952-11 «Профилактика кори, краснухи, эпидемического паротита», утверждены постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 29 июля 2011 № 108 (зарегистрировано в Минюсте РФ 24 ноября 2011 г. N22379).

Методические указания МУ 3.1.2943-11 «Организация и проведение серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета к инфекциям, управляемым средствами специфической профилактики (дифтерия, столбняк, коклюш, корь, краснуха, эпидемический паротит, полиомиелит, гепатит В)».

Информационно-аналитические письма Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека о ходе реализации программы ликвидации кори (всего 18).

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Международном конгрессе «Ликвидация и элиминация инфекционных болезней - прогресс и проблемы» (г. Санкт-Петербург, 2003 г.), техническом консультативном совещании ВОЗ по эпиднадзору за корью, краснухой и синдромом врожденной краснухи (г. Копенгаген, Дания, 2005 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Вакцинология» (г. Москва, 2006 г.), региональном совещании руководителей программ иммунизации Европейского регионального бюро ВОЗ (г. Дубровник, Хорватия, 2007 г.), коллегиях Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (г. Москва, 2008 г., 2010 г., 2011 г.), Международной конференции «Развитие научных исследований и надзор за инфекционными заболеваниями» (г. Санкт-Петербург, 2010 г.), III Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (г. Москва, 2011 г.), X Съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (ВНПОЭМП) «Итоги и перспективы обеспечения эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации» (г. Москва, 2012 г.).

В завершенном виде диссертация была обсуждена и рекомендована к защите на заседании Ученого совета МНИИЭМ им. Габричевского 25 июня 2012 года.

Личный вклад автора:

Автор принимал личное участие:

- в сборе и анализе исходных оперативных и статистических данных для оперативного и ретроспективного эпидемиологического анализа заболеваемости корью, уровней охвата прививками населения против кори, результатов серологического обследования в индикаторных группах населения (по субъектам Российской Федерации и стране в целом);

- в ретроспективном анализе результатов генотипирования штаммов вирусов кори, циркулирующих на территории России; в методическом и практическом руководстве деятельности Национального научно-методического центра по надзору за корью (ННМЦ) и 10-ти региональных центров по надзору за корью и краснухой;

- в проведении анализа существующей системы эпидемиологического надзора за корью и подготовке рекомендаций по ее совершенствованию;

- в организации и проведении исследований по совершенствованию эпидемиологического надзора за корью в рамках пилотного проекта;

- в анализе документации, представленной субъектами Российской Федерации и региональными центрами по надзору за корью и краснухой в целях прохождения внутренней процедуры сертификации территорий как свободных от эндемичной кори;

- в разработке нормативно-методической базы по совершенствованию эпидемиологического надзора и реализации мероприятий Программы ликвидации кори в Российской Федерации.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 5 - в рецензируемых научных журналах и изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Российской Федерации.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста, состоящего из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, включая главу «Материалы и методы», заключения, выводов, приложений и списка используемой литературы, содержащего 220 источников, в том числе 133 - в отечественной и 87 - в зарубежной литературе.

Собственные исследования Глава 2. Материалы и методы

Работа выполнена на базе ФБУН МНИИЭМ им. Г.Н.Габрического Роспотребнадзора и Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

В работе использованы эпидемиологический (оперативный и ретроспективный эпидемиологический анализ), статистический, серологический и молекулярно-генетический методы исследования.

В основу проведенных исследований положен анализ данных официальной статистики, оперативных донесений и отчетов по заболеваемости корью, охвату прививками декретированных возрастных групп населения в 83-х субъектах Российской Федерации и по стране в целом за период с 2002 по 2010гг.

Характеристика и количество учетных и отчетных форм, подвергавшихся анализу, представлены в таблице 1.

Таблица 1. Характеристика и количество учетных и отчетных форм

Анализируемая форма учета (отчетности) Маркировка учетной формы Количество

Форма федерального государственного статистического наблюдения «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» (ежемесячная и годовая) №1 108

Форма федерального государственного статистического наблюдения «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» (годовая) №2 9

Карта эпидемиологического расследования случая кори или подозрительного на эту инфекцию Приказ Минздрава России от 21.03.2003 № 117; Приложение № 2 к СП 3.1.2952-11 4883

Отчет Национального научно-методического центра по надзору за корью (ННМЦ) (годовой) 9

Информационно-аналитический бюллетень Национального научно-методического центра по надзору за корью (годовой, полугодовой). 10

Форма государственного статистического наблюдения «Сведения о профилактических прививках» (ежемесячная и годовая) №5 108

Форма государственного статистического наблюдения «Сведения о контингентах детей, подростков и взрослых, привитых против инфекционных заболеваний» (годовая) №6 9

Статистические данные, представленные субъектами Российской Федерации для подтверждения статуса территорий, свободных от эндемичной кори Приложения № 3 - 9 к постановлению Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 12.04.2010 №23 83 (581 документ)

Отчет региональных центров «Эпидемиологический анализ данных, представленных Управлениями Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации, курируемым региональным центром» Приложение № 10 к постановлению Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 12.04.2010 № 23 10

Форма отраслевого статистического наблюдения «Сведения о вспышках инфекционных заболеваний» (годовая; с 2006г.) №23 5 (15 вспышек)

Оперативное донесение о групповых случаях (вспышке) заболевания корью, Приложение к постановлению 5 представленное субъектами Российской Федерации (с. 2009г.) Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 24.02.2009 № 11

Отчетная форма ННМЦ, направляемая в ЕРБ ВОЗ «Результаты исследования вируссодержащих образцв, полученных от пациентов с подозрением на корь» (ежемесячная) 67

Отчетная форма ННМЦ, направляемая в ЕРБ ВОЗ «Своевременность поступления и качество сывороток крови больных корью и подозрительных на эту инфекцию» (ежемесячная) 67

Отчетная форма ННМЦ, направляемая в ЕРБ ВОЗ «Своевременность поступления и качество сывороток крови больных с экзантемными заболеваниями» (ежемесячная) 67

Отчет, представленный субъектами Российской Федерации о результатах серологического обследования различных индикаторных возрастных групп населения (ежегодный) 415 (рез-ты иссл-й более 277,7 тыс. сывороток)

Отчет ННМЦ о результатах молекулярно-генетических исследований штаммов вирусов кори (ежемесячный) 67

Всего 5855

В целях анализа основных характеристик эпидемического процесса кори (динамики заболеваемости, периодичности, сезонности, возрастной структуры заболевших, очаговости) проведен ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости корью в целом по стране и в разрезе 83-х субъектов Российской Федерации за период с 2002 по 2010 гг. При этом использованы данные официальной статистики - формы федерального государственного статистического наблюдения № 1 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» (ежемесячные и годовые), № 2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» (годовые), а также на основании отчетов (годовые) и отчетных форм (ежемесячные) Национального научно-методического центра по надзору за корью (ННМЦ), информационно-аналитических бюллетеней Национального научно-методического центра по надзору за корью (годовые и полугодовые).

Многолетняя динамика инфекционной заболеваемости была проанализирована в соответствии с рекомендациями, изложенными в «Руководстве по общей эпидемиологии» (Черкасский Б.Л., 2001).

Ретроспективный эпидемиологический анализ привитости детского и взрослого населения против кори проведен на основании изучения форм государственного статистического наблюдения № 5 «Сведения о профилактических прививках» (ежемесячные и годовые), № 6 «Сведения о контингентах детей, подростков и взрослых, привитых против инфекционных заболеваний» (годовые) - в целом по Российской Федерации и в разрезе 83-х субъектов Российской Федерации за период 2002-2010 годы.

Проведен анализ документации, представленной субъектами Российской Федерации и региональными центрами по надзору за корью и краснухой в целях прохождения внутренней процедуры сертификации территорий как свободных от эндемичной кори, которые содержали сведения о выполнении мероприятий программы, соответствии (несоответствии) разработанным критериям элиминации кори, что позволило оценить не только заболеваемость корью, но и динамику привитости детей и взрослых и рассчитать численность, подлежащих вакцинации и ревакцинации живой коревой вакциной (ЖКВ) (таблица 2).

Таблица 2. Характеристика и количество проанализированных статистических данных, представляемых субъектами Российской Федерации для подтверждения статуса территорий, свободных от эндемичной кори

Наименование статистической формы Количество п/п

1 Информация о территории 83

2 Информация о распределении в субъекте Российской Федерации ответственности и обязанностей органов исполнительной власти при реализации программы ликвидации кори в Российской Федерации 83

3 Сведения об оценочных показателях реализации программы ликвидации кори в Российской Федерации 83

4 Сведения об организации эпидемиологического надзора за корью 83

5 Сведения о качестве эпидемиологического надзора 83

6 Сведения о соблюдении температурного режима при транспортировке и хранении медицинских иммунобиологических препаратов 83

7 Эпидситуация по краснухе 83

8 Отчет регионального центра «Эпидемиологический анализ данных, представленных Управлениями Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации, курируемым региональным центром» 10

Всего 591

Ретроспективный и оперативный анализ очагов и вспышек кори в регионах страны проводился на основании оперативных донесений из регионов (представляемых в соответствии постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 24.02.2009 № 11 «О представлении внеочередных донесений о чрезвычайных ситуациях в области общественного здравоохранения санитарно-эпидемиологического характера» (зарегистрировано в Минюсте России 10.04.2009 № 13745), форм отраслевого статистического наблюдения № 23 «Сведения о вспышках инфекционных заболеваний» (годовые), а также отчетов региональных центров по надзору за корью и краснухой, Национального научно-методического центра по надзору за корью (ННМЦ) (годовые) и информационно-аналитических бюллетеней Национального научно-методического центра по надзору за корью (полугодовые).

В ходе исследования проанализированы ежемесячные отчеты ННМЦ о результатах серологических исследований, проведенных в вирусологических лабораториях 10-ти РЦ и ННМЦ, которые были аккредитованы ВОЗ, в целях лабораторного подтверждения диагноза кори (в отдельных исследованиях -краснухи) по выявлению IgM- и IgG- специфических антител. За период с 2002 по 2010гг. было исследовано более 11,29тыс. сывороток от больных с подозрением на корь и более 15,71тыс. сывороток от больных с другими экзантемными заболеваниями. Для выявления специфических антител разных изотипов к вирусам кори и краснухи с 2003 по 2008гг. использовали рекомендованная ЕРБ ВОЗ ИФ-тест-система фирмы Dade Behring (Германия), а с 2008 года для диагностики кори - отечественную ИФ-тест-систему производства «Вектор-Бест» (Новосибирск), краснухи - «Эколаб-Краснуха- IgM», Эколаб-Краснуха- IgG», и «ВектоРубелла- IgG-авидность». Указанные диагностические тест-системы разрешены к использованию на территории Российской Федерации, использовались по стандартным методикам, в соответствие с рекомендациями ЕРБ ВОЗ и ННМЦ и прилагаемыми инструкциями производителей.

Также проведен анализ результатов серологического обследования различных индикаторных возрастных групп населения с целью определения напряженности специфического иммунитета к вирусу кори (таблица 3). Сыворотки собирали в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) и исследовали на базе микробиологических лабораторий ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в субъектах Российской Федерации. Всего проанализированы результаты исследования более 277,75тыс. сывороток, полученных от лиц разного возраста в различных регионах страны за период с 2006 по 2010гг. Для оценки коллективного иммунитета к вирусу кори наряду с ИФ-методом использовали РПГА с коревым эритроцитарным диагностикумом производства Санкт-Птербургского НИИЭМ им. Л.Пастера Роспотребнадзора. Указанные диагностические тест-системы разрешены к использованию на территории Российской Федерации, использовались по стандартным методикам в соответствии с прилагаемыми инструкциями производителей.

Таблица 3. Характеристика и структура проанализированных результатов серомониторинга к вирусу кори в различных индикаторных группах населения за период 2006-2010гг.

Индикаторные возрастные группы населения Количество обследованных в разные годы

2006 2007 2008 2009 2010

3-4 года 11556 11240 9673 9155 9855

9-10 лет 13154 14267 12702 11248 11444

16-17 лет 21132 21230 19428 13036 12807

23-25 лет 18910 16779 14482 13016 12604

Всего 64754 63521 56293 46466 46724

ИТОГО 277 758

На основании отчетных материалов ННМЦ проанализированы результаты молекулярно-генетических исследований штаммов вирусов кори, циркулирующих на территории России в 2002-2010 годах. Работа по определению генотипов диких штаммов вируса кори выполнялась на базе

ННМЦ по надзору за корью и краснухой. Всего за анализируемый период было генотипировано 589 штаммов. Генотипирование диких штаммов проводили в соответствие с методикой, рекомендованной ВОЗ (220). Генотип вируса определяли по результатам анализа нуклеотидной последовательности С-концевого участка N-гена при сравнении с последовательностями референс-штаммов известных генотипов.

Для обработки данных исследования использовались прикладные пакеты статистических программ «Microsoft Excel», «Statistica for Windows 6.0».

ВЫВОДЫ

1. В результате проведенного эпидемиологического анализа установлены основные проявления эпидемического процесса кори в период реализации Программы ликвидации кори в Российской Федерации (20022010гг.): четкая тенденция к снижению заболеваемости и отсутствие случаев кори на большинстве территории страны; преобладание в возрастной структуре заболеваемости взрослых (42,6% в 2003г. - 85,2% в 2008г.), в основном 20-39 лет, преимущественно не привитых против кори; формирование очагов кори без распространения инфекции (с 1 случаем), в основном, за счет импортированных случаев кори.

2. Определены группы риска заболевания корью среди взрослого населения (медицинские работники, мигранты, переселенцы, цыгане, студенты) и выявлены территории риска, где вакцинация взрослых проведена не в полном объеме, что явилось следствием дефектов в планировании, организации и проведении иммунизации.

3. В условиях спорадической заболеваемости корью активный поиск случаев кори среди больных с ЭЗ, сопровождающимися сыпью и лихорадкой, позволяет объективно оценить заболеваемость на конкретной территории и представить дополнительные доказательства отсутствия местных случаев кори в регионе.

4. Разработка и внедрение дополнительных профилактических мероприятий по иммунизации взрослого населения 18-35 лет привели к достижению высокого уровня иммунной прослойки к кори в целом по стране, что подтверждают результаты серомониторинга (9,7% серонегативных суммарно по всем индикаторным группам за 2006-2010гг.).

5. Показана высокая эффективность своевременной вакцинации в очагах кори лиц (имеющих доказанный или вероятный контакт с больным корью), не болевших ранее, не привитых или не имеющих сведений о прививках, независимо от возраста, что предотвращает распространение инфекции.

6. Разработаны и апробированы на практике критерии элиминации кори и индикаторы качества эпидемиологического надзора за корью в период элиминации, что позволило провести внутреннюю процедуру сертификации территорий страны и в целом признать территорию Российской Федерации свободной от эндемичной кори (на 01.01.2011), за исключением 5-ти субъектов федерации (Амурской области, Красноярского края, Республики Бурятия, г.Москвы, Чукотского АО).

7. Поэтапная реализация научно обоснованной системы профилактических и противоэпидемических мероприятий в течение 20022010гг. убедительно свидетельствует о возможности достижения ликвидации кори, даже на территории с выраженными миграционными процессами, в условиях массового завоза инфекции, при условии стабильного, достоверно высокого охвата населения прививками протии кори.

Заключение.

Основными научными теоретическими предпосылками Программы элиминации кори являются положения о том, что корь - это строго антропонозное заболевание и резервуары вируса кори в окружающей среде отсутствуют; во всем мире имеется единый антигенный вариант вируса кори; отсутствует носительство вируса кори в открытой форме, а заболевание корью приводит к формированию стойкого, практически пожизненного, иммунитета. Важно также, что вирус кори монотипичен и в то же время достаточно пластичен, что позволяет получать и использовать высоко эффективные аттенуированные вакцины.

К практическим аспектам, обосновывающим возможность достижения глобальной элиминации кори, следует отнести повсеместное, на фоне массовой иммунизации против кори, снижение заболеваемости этой инфекции, ликвидацию смертности от этой инфекции во многих странах мира, в том числе в Российской Федерации.

С 1995 года в России в результате стабильно высоких уровней охвата прививками детского населения, регистрировались низкие показатели заболеваемости корью, что позволило разработать программу ликвидации кори в Российской Федерации к 2010 году (приказ Минздрава России от 19.08.02 № 270) и включиться в общеевропейскую политику борьбы с этой инфекцией.

В целях выполнения программы приказом Минздрава России (от 15.08.2001 № 327) на базе МНИИЭМ им Габричевского организован Национальный научно-методический центр по надзору за корью (ННМЦ) и 10 региональных центров по надзору за корью и краснухой (РЦ) (Санкт-Петербургский, Московский, Нижегородский, Башкортостанский, Пермский, Ростовский, Новосибирский, Красноярский, Приморский и Амурский), за которыми были закреплены субъекты Российской Федерации (приказ Минздрава России от 20.02.02 № 59).

Реализация программы осуществлялась в три этапа, из которых первые два (2002-2004гг.; 2005-2007гг.) были направлены на создание условий, предупреждающих распространение инфекции. Заключительный этап программы (2008-2010гг.) предусматривал подготовку регионов к проведению процедуры сертификации по подтверждению статуса территорий, свободных от местных случаев кори.

Основными условиями выполнения Программы являлись: высокий охват населения двумя прививками ЖКВ (не менее 95-98%) при своевременном выявлении групп риска и их вакцинации; своевременное выявление, учет и обязательное лабораторное подтверждение всех случаев кори; молекулярно-генетический мониторинг диких штаммов вируса кори, циркулирующих на территории Российской Федерации с целью подтверждения завозного характера случаев кори и отсутствия на территории циркуляции эндемичных коревых штаммов.

Достижение элиминации кори в поставленные сроки потребовало применения дополнительных мероприятий на каждом этапе выполнения программы, которые были обусловлены как целями программы, так и текущей эпидситуацией по кори. Ход реализации Программы ежегодно рассматривался на региональных совещаниях и семинарах, совещаниях лабораторной сети (в том числе со странами СНГ), Коллегиях Роспотребнадзора (2008, 2010 и 2011гг.) и т.д., на которых обосновывалась необходимость коррекции в проведении мероприятий.

В целях организации и проведения комплекса мероприятий по Программе ликвидации эндемичной кори в Российской Федерации была сформирована нормативно-правовая и методическая база.

На первом этапе программы разработан «Национальный план мероприятий на 2002-2004гг», основными задачами которого явились достижение и поддержание высокого уровня охвата профилактическими прививками декретированных групп детского населения, совершенствование эпидемиологического надзора за корью, разработка региональных программ ликвидации местных случаев кори, организация обязательного лабораторного подтверждения каждого случая кори. Последнее было тем более важно, что в этот период наблюдалась высокая заболеваемость краснухой.

Разработаны порядок функционирования лабораторной сети, взаимодействия специалистов (эпидемиологов и вирусологов), методика доставки образцов материала от больных корью и технология проведения вирусологических исследований, которые были утверждены приказом Минздрава России от 21.03.2003 №117.

Было введено стандартное определение случая кори, даны рекомендации по выявлению, диагностике, лабораторному обследованию и регистрации больных корью и подозрительных на это заболевание. Впервые были разработаны и утверждены карты эпидемиологического расследования случая заболевания (с обязательным присвоением эпидномера каждому заболевшему), форма направления в лабораторию и форма отчетов о проводимых противоэпидемических мероприятиях в очаге инфекции.

Кроме того, создана единая лабораторная сеть Российской Федерации, основной задачей которой является обязательное и своевременное лабораторное подтверждение каждого случая кори. Лабораторная сеть России вошла в единую Европейскую лабораторную сеть, работающую по единому протоколу.

На первых этапах выполнения Программы наиболее пристальное внимание было уделено достижению высокого охвата детского населения прививками против кори на каждом поликлиническом участке. Двукратная иммунизация против кори детей в возрасте 1 года и 6 лет осуществляется в России в рамках Национального календаря профилактических прививок с 1997 года (приказ Минздрава России от 18.12.1997 № 375 «О календаре профилактических прививок»).

Постоянный контроль за планированием и выполнением профилактических прививок позволял ежегодно выявлять территории с недостаточным охватом детского населения прививками и проводить мероприятия по устранению недостатков в профилактической работе. По состоянию на 01.01.2010 в целом по России охват прививками в декретированных возрастах составил соответственно 98,5% и 91,2%. Только в 4-х из 83 субъектов Российской Федерации охват детей в возрасте 6 лет второй дозой коревой вакцины оказался менее 95% (в Белгородской области - 89,2%), Московской области - 93,4%, Ханты-Мансийском АО - 94,4%, Республике Алтай - 94,7%). На 01.01.2011 в целом по России охват прививками в декретированных возрастах составил соответственно 98,3% и 97,6%). Ни в одном из субъектов Российской Федерации охват прививками не был менее 95%.

Поэтапный анализ динамики повозрастной заболеваемости корью в Российской Федерации свидетельствует о ежегодной тенденции «повзросления» кори, когда доля детей среди заболевших уменьшалась (с 57,8% в 2003г. до 14,8%) в 2008г.) и в эпидпроцесс включались подростки и взрослые, не привитые против кори ранее и не болевшие.

Сложившаяся ситуация потребовала разработки мероприятий, направленных на предупреждение распространения инфекции среди взрослого населения. С этой целью было введена дополнительная вакцинация лиц в возрасте 18-35 лет, не привитых против кори, не болевших корью ранее, не имеющих сведений о прививках. С 2004года вакцинация данной категории лиц в субъектах Российской Федерации проводилась в рамках постановления Главного государственного санитарного врача Российской Федерации №13 от 09.03.2004 «Об усилении мероприятий по профилактике кори». Однако практическая реализация мероприятий по вакцинации взрослого населения на ряде территорий была затруднена в связи с отсутствием финансирования из местных бюджетов на закупку ЖКВ. На начало 2007 года около 5 млн. человек этой возрастной группы оставались не привитыми против кори. Поэтому, в 2007 году в целях организации работы по увеличению иммунной прослойки и защиты населения от кори, издано постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 28.08.2007 №63 «Об усилении мероприятий по реализации Программы ликвидации кори в Российской Федерации к 201 Огоду», в соответствии с которым планировалось завершить вакцинацию взрослых до 35 лет, не привитых, не болевших, не имеющих сведений о прививках, с первоочередной вакцинацией студентов высших и средних учебных заведений, призывников, мигрантов, других труднодоступных групп населения (цыган, вынужденных переселенцев, религиозных общин и др.), а также лиц из групп риска - медицинских работников, педагогов, работников торговли и др. с охватом не менее 95% от числа подлежащих, поскольку распространение инфекции при ее заносе, как показали исследования предыдущих лет, не происходит только при защищенности коллектива на 95-97% и более.

С 2008 года вакцинация против кори подростков и взрослых до 35 лет, не болевших, не привитых или не имеющих сведений о профилактических прививках против кори, введена в Национальный календарь профилактических прививок (приказ Минздравсоцразвития России № 673 от 30.10.2007) и в календарь профилактических прививок Министерства обороны Российской Федерации. В 2011 году в Национальный календарь профилактических прививок введена обязательная двукратная иммунизация лиц в возрасте до 35 лет против кори (приказ Минздравсоцразвития России от 31.01.2011 № 51н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям»).

Ежегодный анализ социального и профессионального статуса заболевших корью позволил выделить основные группы риска, которые, к сожалению, существенно по годам не меняются (медицинские работники, работники образовательных учреждений, студенты, мигранты, цыганское население, лица, отказывающиеся от иммунизации по религиозным убеждениям и др.). В связи с этим, на многих территориях уделяется достаточно пристальное внимание вакцинации населения из групп риска и трудно доступного населения. Так, например в Челябинской области в 2009 году удалось добиться высокого охвата прививками студентов, мед.работников, работников образовательных учреждений и торговли. В Самарской области работают не только с переселенцами, цыганским населением, но с религиозными общинами. В Оренбургской области переселенцы и трудовые мигранты привиты более чем на 85%. В Пензенской области и в Республике Башкортостан достигнуты высокие показатели привитости цыганского населения и трудовых мигрантов. Следует отметить, что на разных территориях формируются разные группы риска. Например, в Сахалинской области добились высокой привитости вахтовиков, в Республике Коми достигли высоких показателей вакцинации коренных народов Севера.

Однако не на всех территориях своевременной вакцинации групп риска уделяется достаточное внимание. Ярким свидетельством явилась вспышка в 201 Огоду в Амурской области (79 заболевших), когда корью заболело в основном взрослое население, в том числе медицинские работники, которые составили 14% от общего числа заболевших корью (11 чел). Вовлечение в эпидпроцесс медицинских работников лечебно-профилактических учреждений обусловлено тесным профессиональным контактом с источниками инфекции и свидетельствует об отсутствии у данной категории лиц иммунитета к кори.

Всего за период с 2004г. по 2009г. по данным формы государственного статистического наблюдения № 5 в стране было привито около 5,7 млн. человек из числа лиц 18-35 лет, что позволило увеличить охват прививками взрослых 18-35 лет к началу 2010 года до 96,3% в целом по стране. Однако в 15 субъектах Российской Федерации охват прививками лиц в возрасте 18-35 лет не достиг 95% и колебался от 56,6% в Чукотском АО до 94% в Астраханской области. В 2010 году первоначально было запланировано привить против кори 338 953 чел. из числа взрослых 18-35 лет. После корректировки планов прививок в сторону увеличения, фактически было привито 831 090 взрослых, в том числе вакцинировано 483 332 чел. и ревакцинировано 422 758 чел.

Однако анализ привитости заболевших корью в последние годы свидетельствует, что большинство из них либо не привиты ЖКВ, либо не имеют сведений о прививках. При этом среди заболевших продолжали преобладать взрослые. Указанные факты свидетельствуют, что на территории Российской Федерации по-прежнему сохраняется определенная когорта населения, восприимчивая к кори, которая при заносе инфекции может явиться причиной формирования очагов.

На этапе спорадической заболеваемости чрезвычайно важной составляющей эпиднадзора является оперативность проведения противоэпидемических мероприятий в очагах. В период с 2008г по 20 Юг подавляющее большинство очагов составляли очаги без распространения (более 75%). Так, В 2008 году было зарегистрировано 23 очага кори, из них большинство - 19 очагов (82,6%) с одним случаем кори, 4 (17,4%) - с двумя случаями кори. В 2010 году в 53 из 70 очагов (75,7%) распространения инфекции не наблюдалось. В 17 очагах с распространением заболело 48 человек. Показатель воспроизводства инфекции (Я) составил 0,44 в целом по стране, что существенно ниже целевого показателя (0,7), принятого ВОЗ для элиминации кори.

В условиях устойчивой спорадической заболеваемости потребовалось совершенствование эпиднадзора за корью, в связи с чем в 2005 году был введен активный поиск больных корью среди лиц с другими экзантемными заболеваниями, протекающими с лихорадкой и пятнисто-папулезной сыпью, независимо от первичного диагноза (ЭЗ).

Для выявления случаев кори среди больных с ЭЗ исследовали сыворотки крови пациентов на содержание ^М-противокоревых антител. Критерием полноты обследования больных с экзантемными заболеваниями некоревой этиологии принят индикатор 2 обследованных на 100 тыс. населения.

За период 2007-2010гг. процент выявленных больных корью среди лиц с ЭЗ колебался от 1,8% в 2006 году до 0,3% в 2010 году и в среднем составил 0,4%. При этом следует отметить, что в целом по стране целевой показатель обследования (не менее 2 на 100 тыс. населения) выполнялся ежегодно.

Хотя с помощью активного эпиднадзора выявляется небольшое число пациентов, больных корью, тем не менее значение активного поиска случаев кори в условиях элиминации велико. Прежде всего потому, что сохраняется внимание инфекционистов к этой инфекции и создается возможность проконтролировать уровень привитости среди контактных лиц. Во-вторых, активный поиск случаев кори среди пациентов с ЭЗ позволяет получить еще одно доказательство ликвидации местных случаев кори в стране.

В последние годы характер эпидемического процесса кори в России все больше зависит от эпидситуации в сопредельных государствах, и в стране все чаще регистрируются завозные случаи кори. Если в 2003-2004гг. доля импортированных в страну случаев кори не превышала 1% (33 случая из 10 государств), то в последующие годы этот показатель составляет в среднем 20-25%. Импортирование кори устанавливалось при эпидемиологическом расследовании и подтверждалось методами молекулярно-генетического типирования.

Генотипирование диких штаммов вируса кори, циркулирующих на территории Российской Федерации, осуществлялось не только в целях определения завозного характера случаев кори, но и подтверждения отсутствия циркуляции эндемичных штаммов вируса кори в России. Слежение за вирусом кори на молекулярно-генетическом уровне, введенное в систему эпидемиологического надзора за корью в Российской Федерации в 2002 году, свидетельствует о том, что со второй половины 2007г. на территории Российской Федерации отсутствует эндемичный генотип вируса кори, при этом наблюдается циркуляции множественных завозных генотипов, ранее в России не циркулировавших и преимущественно импортированных из эндемичных по кори регионов земного шара (Китай, Индия, Индонезия, Таиланд, Западная Африка, а в последние годы -европейские государства): Н1, Б4, Б5, Б8, Б9, ВЗ.

Организация вакцинопрофилактики в целом по стране, принятие необходимых управленческих решений и контроль за их выполнением привели к выраженному снижению показателей заболеваемости корью в Российской Федерации: с 2,3 на 100 тыс. населения в 2002г. до 0,09 в 2010г. В период с 2007г. по 2010г. в целом по стране относительный показатель заболеваемости корью был менее 1 на 1 млн. населения, что соответствует основному критерию элиминации кори ВОЗ. В 2008-2010гг. удельный вес территорий, свободных от кори увеличился до 88% (73 из 83) против 37,1%) (33 из 89) в 2003 году. При этом снизилось количество вспышек: с 10 (в 2003г.) до 2 (в 2009г.), а также общее количество очагов кори - со 125 (в 2007г.) до 70 (в 2009г.). При этом цепочки распространения заболевания не превышали двух поколений воспроизводства инфекции, что подтверждает наличие условий, препятствующих дальнейшему распространению инфекции.

Тем не менее, в 2010 году возникли крупные вспышки кори среди населения в Амурской области (77 случаев) и Республике Бурятия (19 случаев), а также распространение инфекции в Тюменской области (5 случаев). Анализ причин обострения эпидситуации по кори позволил выявить, что на отдельных территориях наблюдаются дефекты в планировании, недостаточный контроль за организацией и проведением иммунопрофилактических мероприятий, в первую очередь в группах высокого риска инфицирования, низкий уровень подготовки медицинских работников по вопросам клиники, диагностики и профилактики коревой инфекции, что и явились причиной возникновения вспышек.

При этом в структуре заболевших увеличивается удельный вес детей до 1 года, не привитых против кори по возрасту (около 35%), и лиц возрастной группы 18-45 лет (около 46%), большинство из которых не привиты или не имеют сведений о профилактических прививках против кори. Значительная прослойка не иммунного взрослого населения является следствием неудовлетворительной работы по иммунизации в отдельных регионах

Дети до 1 года обычно инфицируются в стационарах в связи с поздней клинической диагностикой кори у первого заболевшего, что является причиной недостаточной подготовки медицинского персонала. В свою очередь поздняя постановка диагноза приводила к несвоевременному проведению противоэпидемических мероприятий. Крупные очаги внутрибольничного распространения инфекции сформировались в 2010 году в Амурской областной инфекционной больнице, ГКБ г. Белогорска и ГКБ г.Благовещенска.

Ежегодно около 30% заболевших корью взрослых имеют документальные указания о вакцинации и ревакцинации против кори в прошлом. При этом доля двукратно привитых среди заболевших превышает долю однократно привитых. Заболеваемость среди привитых против кори взрослых может быть причиной как различных нарушений при организации иммунопрофилактики (нарушения холодовой цепи при транспортировании и хранении вакцины, несоблюдение техники иммунизации), так и фальсификации сведений о проведенных прививках.

Нельзя не отметить, что в последние годы увеличивается число отказов населения от прививок, особенно в крупных городах, в результате чего когорта восприимчивого населения растет и создаются условия, способствующие распространению инфекции в случае ее заноса извне. Рост отказов населения от прививок свидетельствует о недостаточной работе с населением и требует поиска новых форм работы в информационном блоке.

Тем не менее, успехи, достигнутые в стране в борьбе с корью к концу 2010 года, позволили сделать вывод, что большинство субъектов Российской Федерации готовы к подтверждению статуса территорий, свободных от эндемичной кори, что явилось основанием начала в 2010 году процедуры сертификации в Российской Федерации. Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 12.04.2010 №23 «О реализации Программы ликвидации кори в Российской Федерации к 2010 году в рамках стратегического плана Европейского региона ВОЗ 2005-2010» был утвержден состав Национальной Сертификационной Комиссии - Комиссии по подтверждению статуса субъектов Российской Федерации, как территорий, свободных от эндемичной кори, критерии элиминации кори, индикаторы качества эпидемиологического надзора в период ликвидации кори, определен объем информации, который должен быть представлен субъектами в национальную сертификационную комиссию.

Рассмотрев материалы, представленные регионами о реализации программы ликвидации кори в Российской Федерации, Комиссия пришла к заключению, что на 01.01.2011г территорию Российской Федерации в целом можно признать свободной от эндемичной кори, поскольку все критерии элиминации кори выполнены. Однако, из-за невыполнения некоторых критериев элиминации процесс сертификации был отложен на территории Амурской области (на 5 лет), Красноярского края, Р.Бурятии, г.Москва, Чукотского АО.

В заключение следует отметить, что в основе реализации Программы ликвидации эндемичной кори на территории Российской Федерации лежит эпидемиологический надзор за корью, структура которого на этапе элиминации инфекции, хотя в целом и остается традиционной и состоит из информационной, аналитической подсистем, подсистемы обмена информации, подсистемы эпидемиологической диагностики и подсистемы прогноза в целях управления эпидпроцессом, однако для выполнения программы ликвидации эндемичной кори потребовалось наполнение подсистем новыми составляющими.

Необходимыми элементами информационной подсистемы являются данные об интенсивности и тенденциях развития эпидемического процесса кори, социальных условиях, в том числе о качестве и эффективности проводимых профилактических и противоэпидемических мероприятий, а также сведения о характеристике циркулирующих штаммов вирусов кори. Мониторинг вируса в период элиминации инфекции предусматривает секвенирование генома вируса, что позволяло выявить случаи заноса инфекции, а главное получить подтверждение отсутствия циркуляции в стране эндемичного генотипа вируса кори.

Кроме того, особенностями системы надзора за корью в период элиминации инфекции являются: внедрение в практику стандартного определения случая, рекомендованного ВОЗ, обязательное лабораторное подтверждение всех случаев кори методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием тест-систем, рекомендованных ВОЗ, в лабораториях, сертифицированных ВОЗ, а также активный поиск случаев кори среди лиц с экзантемными заболеваниями некоревой этиологии.

Эпидемиологическая диагностика в системе надзора основана на данных ретроспективной оценки эпидемического процесса кори и мероприятий, направленных на снижение заболеваемости, а также оперативного эпидемиологического анализа заболеваемости и оперативной оценки ситуации в очагах инфекции. На основе результатов эпидемиологической, клинической и лабораторной диагностики разарбатываются управленческие решения, необходимые для организации и проведения конкретных мер профилактики кори.

На этапе спорадической заболеваемости корью важное значение приобретает развитие интегрированной (единой) системы эпидемиологического надзора за корью и краснухой. При этом общими направлениями деятельности в этой системе надзора являются: организация «активного» эпидемиологического надзора за экзантемными заболеваниями; лабораторное подтверждение каждого случая, подозрительного на корь и краснуху; оценка качества и эффективности вакцинопрофилактики и серологический мониторинг состояния иммунитета к кори и краснухе.

Дополнительные профилактические, противоэпидемические, надзорные мероприятия в рамках реализации Программы элиминации кори в Российской федерации к 2010 году, не исключают основного условия элиминации кори - своевременной иммунизации детей декретированных возрастов с охватом 95% и более и двукратной иммунизации против кори взрослых 18-35 лет в соответствии Национальным календарем профилактических прививок с охватом не менее 90% в каждом муниципальном образовании. При достоверно высоком охвате населения двумя дозами коревой вакцины занос инфекции извне не провоцирует вторичного распространения, что будет свидетельством эпидемиологического благополучия по кори в стране.

Любое снижение внимания к своевременной вакцинации детского и взрослого населения, либо предоставление недостоверных данных об охвате населения прививками, приведет к резкому обострению эпидемиологической ситуации в стране. Примером этого явился рост заболеваемости корью во второй половине 2011 года в Российской Федерации, связанный с массовым завозом случаев кори из стран Европы и Азии, где последние годы регистрируется резкий рост заболеваемости. Показатель заболеваемости корью более чем в 4 раза превысил критерий элиминации кори (4,4 в 2011г против 0,9 на 1 млн. населения в 20 Юг). При этом генотипы вируса кори, циркулирующие на территориях сопредельных государств, нашли широкое распространение в Российской Федерации.

Такой рост заболеваемости корью в России в 2011 году не исключает возможности достижения ликвидации местных случаев кори практически на всей территории страны при соблюдений в полном объеме разработанного научно обоснованного комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий.