Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Достижения и перспективы борьбы с корью в Кыргызской республике

РГБ ОД

б / гл;- г?::

УДК 616.98:578.831.21]- 08-084(575.2) на правах рукописи

I

Абдикаримов Сабыржан Токтосунович

ДОСТИЖЕНИЯ II ПЕРСПЕКТИВЫ БОРЬБЫ С КОРЬЮ В КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ

14.00.30 - эпидемиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Республика Казахстан Алматы 1999

УДК 616.98:578.831.21]- 08-084(575.2)

на правах рукописи

Абднкаримов Сабыржан Токтосунович

ДОСТИЖЕНИЯ И ПЕРСПЕКТИВЫ БОРЬБЫ С КОРЬЮ В КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ

14.00.30 - эпидемиология Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Республика Казахстан Алматы 1999

Работа выполнена в Республиканском Центре Иммунопрофилактики Министерства здравоохранения Кыргызской Республики и в Кыргызском НИИ профилактики и медицинской экологии

Научные руководители:

- доктор медицинских наук, профессор М.Г.Аминова

■ доктор медицинских наук Р.К.Усманов

Официальные оппоненты:

-доктор медицинских наук, профессор

А.Т. Исмагулов

■ кандидат медицинских наук

А.Г. Нажмстдинова

Ведущая организация:

- Казахский научно-исследовательский противочумный институт

Защита диссертации состоится « /¿г» X/

1999 года в 14'

00

часов на заседании диссертационного совета Научного центра гигиены и эпидемиологии КЗ МЗО и С РК по адресу: 480002 г.Алматы, ул.Макатаева, 34.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦ гигиены и эпидемиологии КЗ МЗО и С РК

Автореферат разослан « ^ » X_1999

года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Т.Д. Укбаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на серьезные успехи в борьбе с корью это заболевание до сих пор остается актуальной проблемой во всем мире. Ежегодно корью заболевает на современном этапе около 45 млн. детей из них умирает более миллиона (EPI, 1994). Корь наносит большой социально-экономический ущерб. Так, затраты на лечение одного больного не осложненной инфекцией составляет 182$ США (Ю.З. Гендон, 1996; Bayas et al, 1996), а в Кыргызской Республике — 4655 сомов или 119$ США (С.Т. Абдикаримов, 1999). Это обусловлено недостаточным охватом детей вакцинацией (около 80%) во всем мире и сохраняющейся циркуляцией диких штаммов вируса кори, а также недостатками ранее применяемых стратегий вакцинопрофилактики. Особенно актуальна проблема кори для

развивающихся стран (Гендон, 1996).

Проблема кори актуальна как во всем мире, так и для Кыргызской

Республики. На фоне общего снижения заболеваемости корью благодаря вакцинопрофилактике, инфекция ежегодно регистрируется в республике. В отдельные годы она принимает характер эпидемических подъемов с летальными исходами. Так, в последние вспышки кори в 1993г. и 1997-98гг. заболело соответственно 3825 и 3395 человек и умерло от кори и ее осложнений 45. Произошли существенные изменения в возрастной структуре заболевших - отмечено «повзросление» и более высокая заболеваемость детей в возрасте до 1 года жизни.

Сказанное определяет необходимость усовершенствования стратегии вакцинации, мониторинга вакцинопрофилактики, строгого эпидемиологического надзора за инфекцией для решения основной задачи ВОЗ по этой проблеме - снижения заболеваемости корью до спорадического уровня, с последующей элиминацией к 2007-2010 гг. (MMWR,1997).

Цели и задачи исследования. Целью настоящей работы является оценка эффективности живой коревой вакцины (ЖКВ), изучение

особенностей эпидемического процесса при кори на фоне иммунопрофилактики и усовершенствование вакцинопрофилактики.

Для решения цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести анализ многолетней динамики заболеваемости корью в Кыргызской Республике за последние 42 года.

2. Дать оценку влияния различных схем вакцинопрофилактики на эпидемический процесс кори в условиях Кыргызской Республики.

3. Повысить эффективность информационно-аналитической системы мониторинга вакцинопрофилактики.

4. Разработать мастер-план дальнейшего снижения заболеваемости корью до спорадического уровня с последующей элиминацией к 2007-2010гг.

Научная новизна. 1. Впервые изучены и проанализированы закономерности распространения заболеваемости корью и смертности населения с учетом влияния вакцинопрофлиактики.

2. Дана сравнительная оценка эффективности различных схем вакцинопрофилактики кори в Кыргызской Республике.

3. Разработана эффективная новая информационно-аналитическая система (НИС) мониторинга вакцинопрофилактики «управляемых инфекций» включая корь, для лечебно-профилактических учреждений всех 4 уровней здравоохранения.

Практическая ценность. Результаты исследования были использованы при разработке Национальной Программы «Иммунопрофилактика» на 1994-2000 гг. и при подготовке постановления Правительства Кыргызской Республики об утверждении этой программы (№ 328 от 16 мая 1994г.)

Разработана новая информационно-аналитическая система мониторинга вакцинопрофилактики «управляемых» инфекций в том числе и кори, для всех 4 звеньев системы здравоохранения. Последние утверждены

и внедрены приказом Министерства здравоохранения Кыргызской Республики (№ 181 от 09.09.1996г.) Разработан перспективный «мастер-план» дальнейшего снижения заболеваемости корью в Кыргызской Республике с переходом к ее элиминации с 2007г.

Основные положения выносимые на защиту.

1. Установлена тесная обратная корреляционная зависимость заболеваемости и смертности от кори от вакцинопрофилактики.

2. Показана эффективность подчищающей и массовой иммунизации возрастных групп повышенного риска.

3. В последние годы (1997 - 1998 гг.) выявлены возрастные группы повышенного риска и рекомендованы коррективы в схему рутинной двухдозовой иммунизации против кори.

4. Показана эффективность новой информационно-аналитической системы мониторинга вакцинопрофилактики.

5. Разработан перспективный «мастер-план» дальнейшего снижения заболеваемости корью в Кыргызской Республики с переходом к ее элиминации с 2007 года.

Апробация работы._Материалы диссертации были доложены на:

• Заседаниях прививочного комитета при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики;

• Научно-практических конференциях Кыргызского научно-исследовательского института профилактики и медицинской экологии (г.Бишкек, 1994-1999.);

• Заседании Европейского бюро ВОЗ (Копенгаген, 1995);

• Втором съезде гигиенистов, эпидемиологов и инфекционистов Кыргызской Республики (г. Бишкек, 1998).

Публикации. По итогам работы опубликовано 11 печатных работ в сборниках и в периодической печати.

Личный вклад автора. Все разделы диссертационной работы выполнены автором.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 112 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы, включающего 72 источника на русском языке и 198 на английском языке. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 19 рисунками.

Автор выражает искреннюю благодарность научным руководителям данной работы д.м.н профессору Аминововй М.Г. и д.м.н. Усманову Р.К. за предоставление темы, за постоянное внимание и огромную помощь в выполнении исследований, руководителю РЦИ Министерства здравоохранения Кыргызской Республики Фирсовой С.Н., директору КНИИПиМЭ д.м.н. Абдылдаеву Т.Т. за практическую помощь в работе и плодотворное дискуссии, а также всем сотрудникам РЦИ за оказанную помощь при проведении данного исследования и его оформление.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В течение 1968-1995гг. иммунизация против кори в Кыргызской Республике проводилась живой коревой вакциной JI-16, с 1996г. вакциной РУВАКС фирмы Пастер Мерье Коннот.

Анализ заболеваемости и смертности от кори, состояния вакцинопрофилактики против этой инфекции живой коревой вакциной базировался на статистических материалах, представленных ДГСЭН и РЦИ Министерства здравоохранения Кыргызской Республики, областных и Бишкекской городской СЭС.

Использованы материалы СЭС и лечебно-профилактических учреждений по учету и отчетности по вакцинации. Использованы материалы по заболеваемостью корью за 42 летний период (1967 - 1998 гг.), по

смертности от кори за 16 летний период (1882-1998 гг.), по вакцинопрофилактике за 31 год (1968 - 1998 гг.).

При обработке материала использованы статистические методы анализа. Для оценки длительно-действующих факторов на многолетнюю динамику заболеваемости и смертности от кори использован метод наименьших квадратов (Л.И.Шляхтенко и др., 1997). Заболеваемость и смертность выражали в показателях на 100 ООО населения, а пораженность корью в различных возрастных группах и контингентах населения в показателях на 1000, по и в процентном их распределении с определением достоверности различий при помощи критерия существенности (Б.С. Бессмертный, Л.Б. Хейфиц, 1960). Влияние интенсивности охвата прививками живой коревой вакциной на заболеваемость оценивалась коэффициентом корреляции (A.M. Мерков, 1960).

Для оценки состояния популяционного гуморального иммунитета, эффективности вакцинации и диагностики кори в работе использован серологический метод. Сыворотки тестировали на содержание антител в РПГА с эритроцитарным коревым антигенными диагностикумом Ленинградского института эпидемиологии им. Пастера, с процентным распределением выраженности гуморального иммунитета. Всего исследовано 4643 сыворотки, из них парных 602.

Обработка материалов для построения таблиц, графиков и диаграмм проведена на компьютере IBM «Pentium-П» с использованием программ Microsoft Word, Excel.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Корь как отдельная нозологическая форма на территории Кыргызской Республики регистрируется с 1921г. Вплоть до 60-х годов в республике отмечался весьма высокий уровень заболеваемости корью. Ежегодно регистрировалось от 13667 (1954г.) до 37244 (1960г.) случаев с показателями заболеваемости на 100 000 населения соответственно 667,4 и 1747,7. Однако,

данные официальной регистрации кори зачастую не отражали истинного распространения инфекции. По данным Се1егз (1965), показатели заболеваемости должны были соответствовать во всех странах 85-95% к цифрам среднегодовой рождаемости за вычетом умерших в текущем году.

Высока была летальность от этой инфекции, в отдельных регионах республики (высокогорный Тянь-Шань) показатели смертности на 100.000 населения в годы подъема кори превышали 140.

Разработка живой коревой вакцины (А.А.Смородинцев и др., 1955) дала возможность вскоре после ее лицензирования приступить к изучению эффективности вакцины на территории Кыргызской Республики с 1961 года.

Кыргызская республика явилась одним из первых регионов бывшего Советского Союза, где было проведено испытание вакцины Л-16 в массовом эпидемиологическом опыте в 1961-1963гг. (М.Г.Аминова 1964; Ж.Асанкожоев, 1966).

Небольшой охват прививками детей коревой вакциной Л-16 в период постановки опыта массовой иммунизации в целом не смог оказать существенного влияния на уровень распространения кори в Кыргызской Республике. Хотя заболеваемость в последующие пять лет (1964-1968гг) была несколько снижена (в 1,4 раза) по сравнению с аналогичным периодом до 1961: среднегодовые показатели заболеваемости на 100 000 населения составили 702,4 против 981,6.

Таким образом, вплоть до 1968 года заболеваемость корью в республике оставалась высокой. В 1968 году введена иммунизация детей против кори в возрасте 12 месяцев (рис.1). Результаты наших исследований позволили установить, что однодозовая рутинная иммунизация против кори детей в возрасте 12 месяцев вакциной ЖКВ оказалась эффективной. В периоды наблюдения с 1968 года по 1986 года динамика заболеваемости корью приобрела выраженную тенденцию к снижению.

Заболеваемость корью в Кыргызской Республике

Примечания: по оси ординат - года

поосиабсвдсс-юк2затешзабсяеваемосшна100000 населения

Рисунок 1

При этом в годы подъема заболеваемости уровень распространения кори был в 6 раз, а в годы её спада до 24 раз ниже, нежели в аналогичные годы допрививочного периода - показатели заболеваемости на 100 000 населения составили соответственно 286,0 (1976г.) против 1747,7 (1960г.) и 10,3 (1977г.) против 564,9 (1967г.).

В период иммунизации одной дозой вакцины продолжалась регистрация кори на достаточно высоком уровне (показатели заболеваемости на 100 000 населения с 1969г. по 1987г. колебались в пределах -110,3 -286,0), наблюдались периодические подъемы, которые определялись в основном детьми школьного возраста с формированием довольно интенсивных очагов инфекции в школах. В связи с вышеизложенным в 1986-1987гт. в Кыргызской Республике, в целях снижения заболеваемости корью в группе наиболее высокого риска (7-14 лет) в календарь профилактических прививок включена иммунизация детей второй дозой вакцины в 6-7 лет перед поступлением в школу, что обеспечило существенное снижение заболеваемости корью в последующие годы.

В год максимального подъема кори (1993 год) показатель заболеваемости на 100 ООО населения был более чем в 20 раз ниже соответствующего показателя довакционального периода (1960 год), составив 85,6 против 1747,7, и в 3 раза ниже показателя в период однодозовой иммунизации в 1976 году - 286,0.

Таким образом, корь была снижена в период двухдозовой иммунизации более чем в 50 раз по сравнению с довакциональным периодом и в 20 раз с периодом однодозовой иммунизации.

В городе Бишкек нами определена высокая «вакцинозависимость» инфекции среди населения. Установлена тесная обратная корреляция между охватом прививками и заболеваемостью (г= -0,7). Подъем заболеваемости корью в 1993 и в 1997г. был обусловлен низким охватом как первой дозой в течение 1989-1992гг. (ниже 94%) и второй дозой препарата (ниже 80%) (рис.2).

Охват прививками ЖКВ и заболеваемость корью в г.Бишкек

120,0 т

1989г. 1990Г 1991г. 1992г. 1993г. 1994г. 1995г. 1996г 1997г.

Ш

Примечания: заболеваемость на 100 000 населения Охват прививками первой дозой

i-. Охват прививками второй дозой

Рисунок 2

и

Фактическая же привитость была вероятно ниже, так как перечисленные цифры охвата прививками представляли согласно действующих в то время инструкций процент выполнения запланированных прививок, когда не учитывались дети с многочисленными противопаказаниями. Подъем кори в 1997 году в г. Бишкек определен недостатками в вакцинопрофилактике в предшествующие 5-6 лет, когда охват прививками первой дозой вакцины не превышал, как указывалось выше 94 %, а второй дозой препарата показатель был менее 27% (1993 год). Даже при 95% охвате однодозовой иммунизацией доля восприимчивых лиц достигает до 15%, слагаясь из числа детей, не получивших прививку («первичная» неэффективность вакцины) и не ответивших выработкой иммунитета на введение вакцины («вторичная» неэффективность вакцины). Со временем, число восприимчивых накапливается и этим определяются подъемы заболеваемости корью, в основном за счет подростков и молодых лиц в возрасте 15 - 25 лет.

Введение второй дозы вакцины создает дополнительную возможность вакцинировать детей, не привитых ранее, или не ответивших сероконверсией на первую прививку. Увеличение количества лиц, заполненных против кори иммунизацией живой вакциной, определяет более высокую эффективность схемы двухдозовой иммунизации. К 6 годам среди детей привитых в 12-месячном возрасте, по результатам наших серологических исследований, серонегативными оказались в 20,5 %, а среди получивших вторую дозу этот показатель был снижен до 7,3%. Успех борьбы с корью может быть обеспечен лишь при условии высокого охвата прививками как первой, так и второй дозами вакцины (более 9598 % ).В республике в течение 1997-1998 гг. достигнуты эти показатели.

Высокая эффективность вакцинопрофилактики кори в Кыргызской Республике проявляется в снижении случаев заболеваний с летальным исходом. Установлена выраженная тенденция снижения смертности от кори с 1970 года (рис.3).

Смертность от кори в Кыргызской Республике в периоды одно- и двухдозовой иммунизации

к

1976-1916 гг 1918-1991 [Г

Примечания: по оси ординат - года

по оси абсцисс - показатели смертности на 100 ООО населения

Рисунок 3.

Наблюдается более интенсивное снижение смертности в период проведения иммунизации двумя дозами вакцины. Показатель смертности на 100 ООО населения в этот период (1988-1998гг.) был в 30 раз ниже, чем за период с 1970 по 1987гг. (иммунизация одной дозой вакцины), составив в среднем 0,1 против 3,4. Наиболее высока была летальность от кори среди заболевших детей в возрасте 1-4 года в период однодозовой иммунизации -50,8% от всех случаев с летальным исходом и в возрасте до года жизни

В последние годы (в период двухдозовой иммунизации) наблюдается рост смертности детей в возрасте до года жизни, их удельный вес в числе всех умерших от кори составил в 1998 г. 67,2% против показателя 25,4% в возрастной группе 1-4 года.

Таким образом, полученные нами данные наглядно отражают эффективность вакцинопрофилактики кори в Кыргызской Республики, проявившаяся в снижении смертности от этой инфекции. Максимальный показатель смертности (на 100 000 населения) в период двухдозовой иммунизации составил 0,4 (1993 год) против показателя 15,2 (1980 год) на

43,75%.

фоне однодозовой иммунизации, зарегистрировано соответственно 19 и 549 случаев кори с летальным исходом.

Удельный вес кори в группе детских капельных инфекций в периоды одно- и двухдозовой вакцинопрофилактики составил соответственно 4,2 % и 0,2 % при минимальном показателе 55,6 % в до прививочном периоде.

В процессе изучения эпидемического процесса в различные периоды наблюдения (довакцинальный, одно- и двухдозовой иммунизации) нами выявлены существленные изменения в его параметрах.

На фоне снижения заболеваемости корью с периодическими подъемами отмечено в последние годы удлинение периода относительного благополучия до 5-ти лет и стали характерны сезонные вариации.

Вакцинопрофилактика кори привела к существенным изменениям в возрастной структуре заболевших (таблица 1).

Таблица. 1

Возрастная заболеваемость корью в различные периоды наблюдений (в показателях па 1000)_

Возрастные группы Периоды наблюдений

допрививочкыП 1958-1962 гг. О 6,8-1688,4) однократной имм\нгаации двукратной иммунизации

1983 (145,1) 1986 (219,6) 1993 (270,1) 1997 (114,4) 1998 (103,9)

До 1 года 44,8 5,9 2,6 15,2 6,2 8,2

1 -2 147,7 8,0 8,6 7,7 2,2 2,4

3-6 81,8 4,1 5,4 2,4 1,1 1,3

7-14 18,0 5.8 7,5 4,2 0,6 0,7

15-19 0.02 0,6 0,8 8,9 3,9 1,7

20-29 0,01 0,3 0,01 3,7 1,9 1.3

30 и ст. 0,001 0,02 0,001 0,6 0,02 0,05

Примечание: в скобках даны показатели заболеваемости на 100 000 населения города допрививочный период по данным Н.Г. Чередовой (Фрунзе, 1966)

В довакцинальный период в г. Бишкек наиболее высока была заболеваемость корью среди детей 1-2 года. (147,7 на 1000 детей), от 3 до 6 лет (81,8), а также в возрасте до 1 года (44,8), на долю детей до 7 -летнего возраста приходились более 91,0% всех случаев кори. Дети 7-14-летнего возраста составили 8,2% в числе всех зарегистрированных случаев с показателем 18,0 на 1000 детей. Единичные случаи кори регистрировались среди взрослого населения.

По мере увеличения иммунной прослойки благодаря рутинной иммунизации отмечается снижение заболеваемости в возрастных группах до 7 лет. В год подъема (1983) кори показатели заболеваемости на 1000 детей были снижены в сравнении с довакцинальным периодом от 7,5 (возраст до 1г.) до 18-19 раз (возрастные группы 1-2 года и 3-6- лет), а среди детей школьного возраста (7-14 лет) в 3,1 раза.

В последующий подъем кори (1986г.) на фоне дальнейшего снижения заболеваемости среди детей всех возрастных групп наблюдалась несколько более высокая пораженность детей школьного возраста - показатель 7,5 на 1000 детей против показателя 5,4 в возрастной группе 3-6 лет.

В 1993г. при подъеме заболеваемости корью в период двухдозовой иммунизации в г. Бишкек (270,1 показатель на 100 000 населения) значительно увеличились показатели заболеваемости на 1000 в группах детей в возрасте до 1 года (15,2), 1-2 года (7,7) и 3-6 лет (2,4), которые возросли по сравнению с периодом относительного благополучия в предшествующие годы (1990-1992гг.) в 38, 23 и в 12 раз соответственно. Оставалась высокой заболеваемость детей в возрасте 7-14 лет (4,2 на 1000 детей). С этого года подъема заболеваемости отмечается «повзросление» кори. Значительно возросла пораженность корью подростков и лиц молодого возраста - показатели заболеваемости на 1000 достигли цифр 8,9 в 15-19 лет, 3,7 в группе лиц в возрасте 20-29 лет, их удельный вес в числе заболевших составил 52%, отмечен рост заболеваемости и среди лиц старше 30 лет.

В годы подъема кори в 1997-98 гг. высока была заболеваемость детей до года (6,2 и 8 на 1000), 1-2 года (2,2 и 2,4) и 3-5 лет (1,1 и 1,3) превышая, показатели пораженности детей в возрасте 7-14 лет от 2 до 10 раз.

Таким образом, в последние годы на фоне «повзросления» кори нашими исследованиями показано, что высокую группу риска представляют дети в возрасте до 1-го года и 1- 6 лет.

Помесячное распределение возрастных групп населения в периоды эпидемических вспышек в 1987г, 1993 и 1997-1998гг. наглядно показывает «повзросление» кори в г. Бишкек, если в 1987г. эпидемический процесс был определен в основном детьми школьного возраста, то в 1993г. наряду с высокой заболеваемостью детей 7-14 лет отмечены вспышки кори среди студентов. При вспышке кори в 1997-98гг. основную роль в поддержании заболеваемости играли дети в возрасте 3-6 лет и до года жизни, а также студенты средних и высших учебных заведений.

Аналогичная картина распределения возрастных групп в заболеваемости корью отмечается в Ошской области в 1998г. Наиболее высока была заболеваемость среди лиц в возрасте 15-19 лет и 20-29 лет (показатели на 1000 составили соответственно 3,9 и 1,7 в 1997г., 1,9 и 1,3 в 1998г.), составляя в числе больных 63,5 и 51,5%.

«Позвросление» кори в периоды вакцинопрофилактики отмечается и в других странах. Описаны вспышки кори среди взрослых (Г.Г.Онищенко, 1998; Ю.З.Гендон, 1996; Egeman et al, 1996; Lambert S, 1998).

На «повзросление» кори под влиянием вакцинопрофилактики указывает ряд авторов (Aylward R.B.et al., 1997; Kavvamota A.et al., 1997; Zamberts S., 1998, Гендон Ю.З., 1996.).

С учетом высокой заболеваемости корью среди школьников (4,2 на 1000 и 16,8% в числе всех зарегистрированных случаев) в городе Бишкек в 1996г проведена ревизия фактической привитости по Ф-63 во всех школах, при этом выявлено более 28% учащихся, не получивших вторую дозу вакцины. Проведена массовая подчищающая иммунизация среди них. Это обеспечило снижение заболеваемости корью среди этого контингента. В период очередного подъема заболеваемости в 1997-1998гг. показатели пораженности корью на 1000 детей школьного возраста составили 0,6 и 0,7 против 4,2 в 1993 году.

К 1993 году согласно календаря прививок дети в возрасте 7-14 лет (родившиеся ранее 1987г.) получили вторую дозу вакцины лишь 42%, к 1997 году 64,3% и к 1998 71,4%.

Снижение заболеваемости среди школьников в 1998г. определило формирование менее интенсивных очагов кори в школах в сравнении с 1993г (более 6 случаев кори в 37,4% школ, против 63,8%).

Эффективной оказалась иммунизация по эпидпоказаниям студентов ВУЗов и СУЗов в гг. Бишкек и Ош. В г. Бишкек, где иммунизация проведена во время подъема заболеваемости в декабре 1997г и в январе 1998 г., с января месяца 1998г. заболеваемость значительно снизилась (114 случаев в феврале, против 448 в декабре 1997г.) на фоне роста заболеваемости в Чуйской области.

В г. Ош привито 4273 студента или 32,4% от их общей численности. В этих учебных заведениях заболело корью 127 студентов, в том числе привитых 7 и не привитых 120 или 0,16% и 1,35% соответственно.

Эффективной оказалась иммунизация коревой вакциной детей в возрасте 8-11 месяцев в гг. Бишкек и Ош. В г. Бишкек было привито в 1998 г. 2063 ребенка или 76% из их численности. Из числа привитых детей не заболел ни один ребенок, а среди не привитых (881) заболело 70 детей или 7,9%.

В г. Ош в зоне обслуживания одной из детских поликлиник в 1998 г. привиты ЖКВ 245 детей в возрасте 8-12 месяцев или 52% из общей численности. В группе привитых детей заболел 1 или 0,4%, среди непривитых (226 ребенка.) заболели 19 или 8,4%. Кратность снижения заболеваемости среди привитых выражена цифрой 21.

• Иммунизация детей в возрасте старше 8 месяцев была обоснована высокой заболеваемостью корью в возрасте до года жизни (6,2 и 4,4 на 1000 в гг. Бишкек и Ош). В структуре заболевших корью детей в возрасте до 1 года возрастные группы 8-11 месяцев составили в г. Бишкек 48,2%, а в г. Ош -61,3%. Аналогичные результаты эффективности вакцинации коревой вакциной

в возрасте 8 месяцев приведены в сообщениях Chauvim Р., (1995), Dyer J J., (1997).

При серологическом обследовании в 1997г. детей до года жизни и беременных в РПГА установлено, что на фоне массовой иммунизации среди беременных женщин серонегативные составили 11,7% против показателя 3-5% в допрививочный период, среди детей в возрасте до 3 месяцев 50%, в возрасте 4-6- месяцев - 67,9%, 7 месяцев - 63,2%. Установлены различия в числе серонегативных среди детей в возрасте 8-12 месяцев привитых живой коревой вакциной и не привитых - серонегативные составили соответственно 17,2% и 52,4%. Аналогичные данные в отношении изменения напряженности гуморального иммунитета в период вакцинопрофилактики приведены Cutts et.al., (1995), Kaciw М.А. et. al., (1995), Bayas J.M.et al., (1996).

Подъемы заболеваемости корью в 1993 и в 1997-1998гг. определены в основном недостаточным охватом прививками как первой, так и особенно второй дозами вакцины в предшествующие 5-6 лет, погрешностями в соблюдении «холодовой цепи», а также вероятностью использования мало эффективной Российской вакцины - в 1988-1991гг. производство противокоревой вакцины было временно приостановлено в связи со снижением иммуногенной активности вакцинного штамма (6-е совещание Европейской консультативной группы по РПИ. Копенгаген, 1992г.).

В период рутинной иммунизации одной и двумя дозами ЖКВ произошли существенные изменения в заболеваемости детей, посещающих детские ясли, она была снижена в 19,5-25 раз по сравнению с довакцинальным периодом (в 1993г. показатель на 1000 составил 6,9 против показателя 134,8 в довакцинальный период). В группе детей, не посещающих детские ясли, снижение заболеваемости выразилось в 16,9-10,2 раза по сравнению с довакцинальным периодом (6,2 на 1000 в 1993г. и 10,3 в 1986г., против показателя 104,9 в допрививочный период).

В годы двухдозовой иммунизации, во время вспышки кори в 1993г., заболеваемость детей, посещающих детские ясли, составила 0,8 на 1000. Этот показатель был ниже более чем в 168 раз, по сравнению с довакцинальным периодом и более чем в 7-8,6 раза во время вспышек 1983 и 1986 гг.(период однодозовой иммунизации). Однако, в 1993г. среди детей, посещающих детские ясли, заболеваемость была высока (17,0 на 1000), но ниже чем в довакцинальный период более чем в 6,2 раза. В 1997г. заболеваемость была выше у детей, посещающих ясли - 7,9 против 5,6 среди не посещающих ясли.

Во все годы подъема заболеваемости, как в период однодозовой, так и двухдозовой иммунизации, заболеваемость детей, не посещающих детские сады, была выше соответственно в 1,5 и в 3,4 раза, нежели среди посещающих эти учреждения: в период однодозовой иммунизации, показатели заболеваемости на 1000 детей среди них составили соответственно 6,2 и 9,3 против показателей 4,1 и 6,3, а в период двухдозовой иммунизации соответственно 4,4 и 1,8 против 0,6 и 1,1 (эти различия носили достоверный характер р< 0.05) и находились несомненно в зависимости от состояния охвата их профилактическими прививками.

Приведенные нами материалы, определяют высокую эффективность вакцинопрофилактики кори в Кыргызской Республике. Снижение заболеваемости корью в период вспышки 1998г. на 97,2% в сравнении с довакцинальным периодом и смертности в период двухдозовой иммунизации на 98,7% в сравнении с максимальным показателем в период однодозовой иммунизации могут рассматриваться как важные шаги к доведению заболеваемости до спорадического уровня и достижения долгосрочной цели -элиминации кори.

В процессе работы выявлены существенные недостатки в действующей учетно-отчетной системе мониторинга вакцинопрофиактики. Не отражалась фактическая привитость детей, учитывалось выполнение плана, в котором

исключались дети с ожидаемыми противопоказаниями. Не унифицирован учет вакцины.

Нами, совместно с представителями проекта БЕЙСИКС разработана новая информационно-аналитическая система (НИС) в соответствии с требованиями РПИ и рекомендациями ВОЗ.

Стандартизированные формы позволили упростить методы учета, отчетности и систему планирования. На прививочных пунктах введены рабочие листки» учета прививок с графическим изображением и расхода вакцины. Это позволило ведение оперативного анализа и устранения недостатков на местах. НИС обеспечила фактический охват прививками первой и второй дозами вакцины 98,6% и 97,6% детей в 1998г. против показателей 88,3% и 66,5% в 1994г. и 98,5% и 81,0% в 1995г.

Министерством здравоохранения республики признана приоритетность службы иммунопрофилактики в борьбе с инфекционными болезнями, в том числе и с корью.

Под руководством и активном участии автора работы совместно с представителями ВОЗ разработана Национальная программа «Иммунопрофилактика на 1994-2000 годы.», в которой предусмотрено снизить заболеваемость корью к 2000 году до уровня менее 1-го на 100 000 населения и не допускать смерти от этой инфекции; обеспечить к 1997г. охват прививками (детей в возрасте до 2-х лет) более 95% в Республике и более 90% в районах. Правительством Кыргызской Республики 16 мая 1994г. принято постановление № 328 «О Национальной программе «Иммунопрофилактика» С принятием Национальной программы «Иммунопрофилактика» разработан Национальный календарь прививок, предусматривающий вакцинацию детей первой дозой вакцины в возрасте 12 месяцев и второй дозой в 6 лет, перед поступлением в школу.

В целях устранения недостатков в реализации Национальной программы «Иммунопрофилактика», предусматривающей снижение заболеваемости до

спорадического уровня и недопущения летальных исходов от кори к 2000 г., нами разработан план мероприятий по дальнейшему снижению заболеваемости и смертности, а также ¡реализации программы Европейского бюро ВОЗ-элиминация кори к 2010г.

При разработке «мастер»-плана мероприятий по дальнейшему снижению заболеваемости корью, нами были учтены рождаемость, миграционные процессы и плотность населения, влияющие на эпидемический процесс.

Кыргызская Республика - небольшая горная страна в Центральной Азии с населением 4,5 млн., территория страны разделена на 6 областей. Республика является преимущественно аграрной страной с преобладанием сельского хозяйства (62,8%).

Население имеет молодую структуру —37% лиц моложе 15лет. Контингент населения моложе 15 лет более высок в сельской местности -55,7%. Размер семьи в сельской местности составляет 5,2 против 3,9 в городской.

С 1991г. в республике наметилась тенденция к снижению рождаемости (с 29,1 до 22,0 в 1997г.) при высоких показателях младенческой смертности (пределы колебания 25,9-31,9 в течение 1991-1997гг.) Эти процессы приводят к снижению численности населения. Прогноз Всемирного Банка - доля населения моложе 15 лет будет снижаться до 26,7% в 2000г. и до 32,2% в 2010г. против показателя 38,1% в 1995г.

При перспективном планировании вакцинопрофилактики необходимо учитывать медицинское обеспечение населения. В республике функционируют 575 лечебных учреждений и 860 ФАПов, число врачей более 14000 и 37638 средних медицинских работников с показателями обеспеченности населения соответственно 30,1 и 83,6 на 10 000 населения.

Важной задачей новой Национальной программы является разработка «мастер»- плана состоящего из двух компонентов:

1. Разработка основных направлений плана внедрения кратко- (19992000гг.), средне- (2001-2005гг.) и долгосрочного (2006-2010гг.) стратегического плана.

2. Усиление управленческой службы - подготовка кадров, обепечивающих качественную вакцинопрофилактику.

Особое внимание в течение всех периодов стратегического плана будет уделено вопросам иммунопрофилактики с доведением иммунной прослойки до 98%, как в городской, так и в сельской местности, включая населенные пункты в зоне медицинского обеспечения фельдшерско-акушерскими пунктами.

В краткосрочный период предусматривается осуществлять мониторинг вакцинопрофилактики начиная с первичного звена здравоохранения (ФАП, УБ и СВ), а в них отдельно по- каждому населенному пункту, руководствуясь при этом разработанной нами формой «ОСПР», отражающей мониторинг за фактическим охватом иммунизацией прививаемого контингента, в целях выявления населенных пунктов повышенного риска заболеваемости корью и возможного распространения инфекции за их пределы в случае эпвдосложнения. В этот период необходима массовая иммунизация подростков и взрослых в возрасте 15-25 лет, а также детей в возрасте 1-6 лет.

В среднесрочный период целесообразно внести коррективы в календарь профилактических прививок, определив иммунизацию первой дозой вакцины в возрасте 9 месяцев; на ряду с рутинной иммунизацией проводить кампании подчищающей иммунизации и массовой иммунизации «вдогонку» прогнозируемого подъема заболеваемости детей в возрасте 9 месяцев -14 лет, а также через каждые 5-6 лет массовые иммунизации детей в возрасте 9 месяцев - 6 лет.

В долгосрочный период необходимо предусматривать наряду с рутинной иммунизацией кампании подчищающей массовой иммунизации в выявленных группах риска.

В целях сохранения активности живой коревой вакцины планируется мониторирование за обеспечением требований «холодовой цепи» при транспортировке, хранении и в процессе проведения иммунизирующих прививок. В «краткосрочный период» до 2001г. необходимо обеспечить все лечебно-профилактические учреждения республики эффективным холодильным оборудованием и холодильными сумками и обеспечение в последующие годы их эффективного использования.

Для оценки состояния популяционного иммунитета проводить сероэпидемиологический мониторинг.

Важное внимание должно быть уделено диагностике кори с использованием чувствительного метода определения болезни, рекомендованного ВОЗ, и лабораторных тестов подтверждения диагноза.

В связи с увеличением в период вакцинопрофилактики атипичных субклинических форм болезни ключевое значение приобретает усовершенствование знаний практических врачей и особенно фельдшеров первичного звена здравоохранения, с учетом наибольшего числа детского населения, проживающего в сельской местности, а также повышение знаний матерей по клинике кори. Аналогичные рекомендации даны Agbotwlla М., Akram D.S. (1997); Zimmermann R.K.et al., (1997).

Одним из важных разделов программы дальнейшего снижения заболеваемости является эпидемиологический надзор, обеспечивающий обязательную регистрацию всех заболевших и летальных случаев от кори, активное выявление больных, учет возрастной структуры заболевших, места их выявления, привитости и т.д. Успех программы может быть обеспечен при условии привлечения к проведению мероприятий намеченных программой государственных и общественных организаций.

ВЫВОДЫ

Подтверждена высокая эпидемиологическая эффективность живой коревой вакцины в Кыргызской Республике - снижена заболеваемость и смертность от кори. Благодаря иммунизации заболеваемость корью снижена на 95,0% к 1993 и на 97% к 1998г. (показатели заболеваемости на 100 ООО населения колебались в предела 0,4-286,0 против 667,4-1747,7 в довакцинальный период).

!. Показано, что двудозовая иммунизация живой коревой вакциной более эффективна. Заболеваемость снижена по сравнению с периодами однодозовой иммунизации и допрививочным соответственно в 3 и 20 раз. Смертность от кори, в годы максимальной регистрации снижена по сравнению с периодом однодозовой рутинной иммунизации в 38 раз, составив 0,4 на 100 000 населения, против 15,2.

I. Выявлены существенные изменения в эпидемическом проявлении кори в период иммунизации живой коревой вакциной. На фоне снижения заболеваемости сохранилась ее цикличность с подъемами кори малой интенсивности, наблюдаются удлинение межэпидемических периодов до 4-5 лет, нарушение сезонности и сдвиг заболеваемости на старшие возрастные группы.

к Установлено, что по мере нарастания показателей охвата двухдозовой иммунизацией к группе риска наряду со взрослыми в возрасте 15-25 лет относятся дети в возрасте до 1 года, 1-2 года и 3-6 лет. Показатели заболеваемости на 1000 детей среди них превышали таковые в возрастной группе 7-14 лет более чем в 2-10. Выдвигается актуальность иммунизации первой дозой вакцины детей в возрасте 9 месяцев а второй дозой в 2 года одновременно с АКДС-4 и паротитной вакциной, с последующим проведением компаний массовой иммунизации в возрасте 9 месяцев - 6 лет каждые 5 лет.

5. Показана эпидемиологическая, эффективность иммунизации живой коревой вакциной детей в возрасте 8 месяцев, массовой подчищающей иммунизации среди школьников и массовой иммунизации студентов первых двух курсов ВУЗов и СУЗов в период начавшейся эпидемии.

6. Установлена высокая эффективность новой информационно-аналитической системы (НИС) в мониторинге вакцинопрофилактики, позволившей повысить фактическую привитость прививаемого контингента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В течение 1999-2000гг. провести массовую иммунизацию ЖКВ подростков и взрослых в возрасте 15-25 лет, а также детей в возрасте 1-6 лет.

2. Внести коррективы в календарь профилактических прививок: первой дозой вакцины прививать детей в возрасте 9 мес., а второй в 1,5-2 года одновременно с АКДС-4 и паротитной вакциной.

3. Проводить каждые 5-6 лет массовую иммунизацию ЖКВ детей в возрасте 9 мес. -6 лет независимо от прививочного статуса.

4. Проводить массовую «подчищающую» иммунизацию ЖКВ детей из группы повышенного риска.

5. Проводить массовую иммунизацию ЖКВ «в догонку» в населенных пунктах в случае выявления низкого охвата популяции прививками против кори.

6. Обеспечить серологическую диагностику кори и проводить серологический мониторинг популяционного иммунитета против кори при помощи метода ИФА.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Глиненко В.М., Фирсова С.Н., Абдикаримов С.Т., Рожкова JI.B. Расширенная программа иммунизации в Кыргызской Республике// Здравоохранение Кыргызстана-1997-С. 25-26.

2. Глиненко В.М., Фирсова С.Н., Рожкова JI.B., Абдикаримов С.Т., Усманов Р.К. Оптимизация эпиднадзора за инфекциями управляемыми средствами специальной профилактики. Сообщение 1. Задачи в области борьбы и ликвидации инфекционных болезней путем иммунизации // Окружающая среда и здоровье человека - Т. VI,-1998, - С.234-242.

3. Абдикаримов С.Т., Фирсова С.Н., Джузенов A.A., Кошатов Т., Исраилов Б.С. Оптимизация эпиднадзора за инфекциями управляемыми средствами специальной профилактики. Сообщение 4. Достижения и дальнейшие перспективы борьбы с корью в Кыргызской Республике // Окружающая среда и здоровье человека - Т. VI-1998,- С.254-261.

4. Абдикаримов С.Т., Глиненко В.М., Фирсова С.Н., Аминова М.Г., Исраилов Б.С. Реализация стратегии ВОЗ элиминации кори в Кыргызской Республике //1 конгресс врачей Кыргызской Республики - Сб. материалов,-1998- С. 120-123.

5. Исраилов Б.С., Глиненко В.М., Фирсова С.Н., Абдикаримов С.Т., Анкудинова JLA. Оптимизация эпиднадзора за инфекциями управляемыми вакцинопрафилактикой в Кыргызской Республике // I конгресс врачей Кыргызской Республики - Сб. материалов.-1998,- С. 123-126.

>. Глиненко В.М., Фирсова С.Н., Абдикаримов С.Т., Усманов Р.Н., Рожкова JI.B., Исраилов Б.С. Эффективность национальной программы «Иммунопрофилактика 1994-2000 гг.» // I конгресс врачей Кыргызской Республики-Сб. материалов-1998,-С. 126-127.

'. Абдикаримов С.Т., Фирсова С.Н., Рожкова JI.B., Сагомонян Э.А., Акматов К., Сейтказиева Н.Д., Михальченко В.И. Оптимизация эпиднадзора за инфекциями управляемыми методами иммунопрофилактики //' СЭС и ЗН - Т.2-1998-С.5-9.

8. Кошатов Т., Абдикаримов С.Т., Фирсова С.Н., Исраилов Б.С., Гужавина A.A., Баратбаев Ф., Кашилова B.C. Эпидемиологическая характеристика заболеваемости корью в Кыргызской Республике в 1997-1998гг. // СЭС и ЗН-Т.З.-1998-С5-16.

9. Глиненко В.М., Фирсова С.Н., Абдикаримов С.Т., Рожкова Л.В., Усманов Р.Н. Задачи в области борьбы и ликвидации инфекционных болезней путем иммунизации // СЭС и ЗН - Т.-6-1998-С.7-16.

10. Абдикаримов С.Т., Фирсова С.Н., Глиненко В.М., Аминова Г., Исраилов Б.С., Ганфулина Р.З., Чернова И.Г. Реализация национальной программы «Иммунопрофилактика 1994-2000гг.» снижение заболеваемости до спарадического уровня и не допущение летальности от кори к 2000 году // СЭС и ЗН - Т.7-1998-

С.10-12.

11. Абдикаримов С.Т., Фирсова С.Н.,Рожкова Л.В., Акматов КА., Сагомонян Э А., Масымбаева Э.Б., Михальченко В.И., Осмоналиев Т.О., Акматов К.А., Гайдамако 3.3., Сейтказиева Н.Д. Учебное пособие по учебно-отчетной документации по мониторингу прививочной работы-I, II, III, IV уровень // Министерство здравоохранения Кыргызской Республики -1996.

Эбдкаримов Сабыржан Токтоснулы

Кыргыз Республикасындагы кызылша ауруын бакылаудыд жетюлктер! мен алдагы жетшд1р1лу1

14.00.30 - эпидемиология

Медицина гылымыныц кандидаты атагын алуга ¡зденугс усынылган диссертация мазмуны

Жалпы жагдайлары

Кызылшага карсы егу аркылы аурудыц алдын алу шарала-рынан, аурушылдыкпен кызылшадан кайтыс болудыд, тыгыз кайта корреляциялык багыныштылыгы аныкталган. Ею кайтара егудж ти1мдш1'пнщ ото жогары екендю корсеттген. Кызылша аурыныц оршужщ жогары котертген жылдарындагы бгр кайт-ра егу кезецинде, егу жумыстары журпзтмеген кезецмен са-лыстырганда б есетомен болса, ею кезецшде ©¡р кайтара егу кезецимен салыстырганда аурушылдык 30 есе томен болган. Ею кайтара егу кез1нде кызылшаныц "улгайуы", ауры оршу1 1525 жас аралыгындагы топтарда байкалады. Арушылдыктыц ец жогаргы керсеткиши 1 жаска дешп балалар арасында калады.

8-12 айлык балалар расында жэне мектептерде жогаргы оку орындарында жаппай тазартып егудщ ткимдЫп корсетил-ген.

2007 жылга дейш алга карай кызылша ауруыц, томендету жоепары жасалынып бфтЫдеп элиминациялаулау усынылады.

Балаларды алгашкы рет 9 айлыктан бастап, еюноЛ рет 1,5 жаста АКДС кайта егу1мен б1рге егу, жэне 2000-2001 жылдары 1 жастан 6 жаска дейшп балалар мен 15-25 жастагы топтарды жаппай егу жонжде усыныстар бертедК

Кызылшага карсы егу аркылы аурудыц алдын алу шарала-рыныц акпарат-талдау ти1мд1 жуйеа жасалынган.

Abdikarimov Sabyrjan Toktosunovich

Achievements and Prospective of the measles control in the Kyrgyz Republic

14.00.30. - Epidemiology Essay for Candidate of Medical Sciences academic degree

Summary

The significant inverse correlation of measles morbidity and mortality rate, relating from measles immunization coverage. It was showed in comparative analysis the higher effectiveness of the two doses measles immunization practice; therefore in immunization practice of one dose vaccine the morbidity rate decrease in 6 time, but using two doses vaccine decrease this infection in 30 time. It should be mentioned, that report measles cases increase among adult population in a period of two doses immunization practice.

Introduced the effectiveness of the vaccination coverage for primary schools and higher schools, with special accent to all children 8-12 month of age.

New strategy for eradication measles cases by 2007 was established.

Recommendations: first dose vaccine for children 9 months of age, second dose vaccination in 1,5 years of age; with combination of DTaP (diphtheria and tetanus toxoids and accellular pertussis).

Mass immunization campaigns intended to provided two doses of measles vaccine to all children under 6 years of age, and adult (15-25 years of age, that consist higher risk group), for measles immunization practice by 2000 - 2001 years.

The effectiveness of a new information-analytical system for the monitoring off an immunization practice.