Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Роды у пациенток с гестозом Современные принципы ведения.

На правах рукописи

Куртенок Наталья Викторовна

Роды у пациенток с гестозом. Современные принципы ведения

14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

з о СЕН 2010

Москва-2010

004609714

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Шалина Раиса Ивановна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Доброхотова Юлия Эдуардовна доктор медицинских наук, профессор Петрухин Василий Алексеевич

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится ___2010 года в 14.00 часов

на заседании диссертационного совета Д 208.072.12 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Российский Государственный Медицинский Университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан__2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Хашукоева Асият Зульчифовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Проблема гестоза остается актуальной до настоящего времени, несмотря на многочисленные исследования. Частота гестоза, по данным литературы, варьирует от 0,4 до 30%, составляя в среднем 10-12%, в зависимости от региона, где проводили исследование, и принятой там классификации [Венцковский Б.М. и соавт., 2005; Савельева Г.М. и со-авт., 2008; УисеБоу в. е1 а1, 2005; БМ В.М. й а1, 2007]. По данным ВОЗ, с 80-х годов прошлого века и до настоящего времени, на долю гестоза в структуре причин материнской смертности приходится от 12% в развитых странах (Великобритания, Франция, США) до 53,2% в развивающихся странах (Индия, Колумбия, Зимбабве) [ЗПэш В.М. ег а1, 2005; Би1еу Ь. а1, 2006; КЬап К.Б. а1, 2006; 8оЬапс1е А.А. й а1, 2007]. В нашей стране гестоз занимает 3 место в структуре причин материнской смертности после кровотечений и сепсиса [Гранатович Н.Н. и соавт., 2002; Сидорова И.С. и соавт., 2008; Савельева Г.М. и соавт., 2009]. Перинатальная заболеваемость при гестозе достигает 355 - 800%о, а смертность - 30 %о, что превышает средние показатели у беременных в 3-4 раза [Макаров О.В., 2006; УЦсезоу в е1 а1, 2005; Xiong X. й а1, 2007]. Снижение показателей материнской и перинатальной заболеваемости и смертности при гестозе определяется не только его своевременной диагностикой и терапией, но и особенностями родоразрешения. Выбор метода родоразрешения у пациенток с гестозом остается предметом дискуссий, особенно при его тяжелых формах. С одной стороны, возможными осложнениями во время родов при гестозе являются: ухудшение состояния матери, проявляющееся как неконтролируемое повышение артериального давления (АД), появление симптомов преэклампсии и эклампсии. Отмечено увеличение частоты преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты и кровотечений в раннем послеродовом периоде [Подтетенев А.Д. и соавт., 2004; Сидорова И.С. и соавт, 2006; На1реш 8. е1 а1, 2005; Ьуа11 Б. е! а], 2007]. С другой стороны, операция кесарева сечения нередко сопровождается большей кровопотерей и вероятностью развития гнойно-септических ослож-

нений. Наличие рубца на матке после кесарева сечения осложняет течение последующих беременностей и родов [Макаров О.В. и соавт., 2006; Айлама-зян Э.К. и соавт., 2009; Бйш В.М. е1 а1, 2007]. По данным литературы, в настоящее время у 48,8-72% пациенток с гестозом роды проводят через естественные родовые пути [Айламазян Э.К. и соавт. 2008; А1ашз М.С. е1 а], 2008]. При гестозе тяжелой степени частота кесарева сечения достаточно высока и варьирует в широких пределах - от 30 до 96% [НасИас! В. е1 а1, 2005; Б1Ьа1 В.М. е1а1,2007].

Целью исследования явилось снижение частоты осложнений у рожениц с гестозом различной степени тяжести и их новорожденных при ведении родов через естетственные родовые пути.

Для реализации цели исследования были поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности течения и исход родов у рожениц с гестозом различной степени тяжести.

2. Провести анализ влияния показателей, определяющих степень тяжести гестоза, на течение родов, метод родоразрешения и состояние новорожденных при гестозе различной степени тяжести.

3. Выявить влияние акушерских факторов на течение родов, метод родоразрешения и состояние детей при гестозе различной степени тяжести.

4. Определить влияние различных методов обезболивания на течение и исход родов в зависимости от степени тяжести гестоза.

5. Провести сравнительное исследование влияния фракционной и контролируемой пациенткой эпидуральной анальгезии на течение и исход родов в зависимости от характера родовой деятельности у рожениц с гестозом различной степени тяжести.

6. Оценить состояние новорожденных при использовании во время родов различных методов обезболивания при гестозе различной степени тяжести.

Научная новизна Впервые проведена сравнительная оценка влияния на течение родов, метод родоразрешения и состояние новорожденных применения спазмолити-

ков, фракционной и контролируемой пациенткой эпидуральной анальгезии в зависимости от степени тяжести гестоза и характера родовой деятельности.

Впервые в акушерской практике разработан алгоритм ведения родов при гестозе с применением метода контролируемой пациенткой эпидуральной анальгезии.

Практическая ценность

Определены оптимальные условия для планирования родов через естественные родовые пути при гестозе различной степени тяжести с учетом влияния акушерских факторов и показателей, определяющих степень тяжести гестоза.

Разработан дифференцированный подход к применению во время родов различных методов обезболивания в зависимости от степени тяжести гестоза и характера родовой деятельности.

Показано, что ведение родов на фоне контролируемой пациенткой эпидуральной анальгезии, избирательного применения антигипертензивных препаратов, снижения объема инфузионной терапии способствует уменьшению частоты осложнений у рожениц с гестозом и улучшению перинатальных исходов.

Научные положения, выносимые на защиту

1. Роженицы с гестозом входят в группу риска в отношении неконтролируемого повышения АД, развития преэклампсии и эклампсии, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, острой гипоксии плода и асфиксии новорожденного. Применение современных методов обезболивания, рациональное использование антигипертензивной и инфузионной терапии позволяет предотвратить или свести к минимуму частоту возможных осложнений во время родов при гестозе.

2. Уменьшение частоты осложнений во время родов у пациенток с гестозом различной степени тяжести достигается путем дифференцированного подхода к выбору метода родоразрешения. Неблагоприятными условиями для ведения родов через естественные родовые пути при гестозе тяжелой

степени являются: отсутствие стабилизации АД на фоне терапии (невозможности контролируемого снижения АД до 150/90 мм рт.ст. и ниже), уровень протеинурии более 0,132 г/л, снижение диуреза или олигурия перед родоразрешением (менее 30-50 мл/час), повышение уровня трансаминаз в сыворотке крови более чем в 2 раза от нормы.

3. Условием ведения родов через естественные родовые пути при гестозе тяжелой степени является возможность применения регионарных методов обезболивания, в том числе контролируемой пациенткой эпидуральной анальгезии, обеспечивающей наиболее удовлетворительный анальгетиче-ский эффект, способствующий стабилизации АД, снижению частоты оперативного родоразрешения и осложнений у новорожденных.

4. Снижение перинатальной заболеваемости при гестозе достигается дифференцированным назначением антигипертензивных препаратов, использованием контролируемой пациенткой эпидуральной анальгезии, своевременным решением вопроса о необходимости перехода к кесареву сечению.

Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования и сделанные на их основании рекомендации используются в практической деятельности ГУЗ Центр планирования семьи и репродукции ДЗ г. Москвы, родильных домов № 3 и № 10 г. Москвы. Основные положения и выводы диссертационной работы включены в учебную программу и используются при обучении студентов ординаторов и курсантов ФУВ педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова.

Апробация диссертации Апробация диссертации состоялась на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, кафедры акушерства и гинекологии фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова, ПНИЛ охраны здоровья матери и ребенка РГМУ, лаборатории перина-

тальной медицины при НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, врачей ГУЗ Центр планирования семьи и репродукции ДЗ г. Москвы 01 июля 2010 г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, из них три - в изданиях, рецензируемых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации Материалы диссертации изложены на 177 страницах, иллюстрированы 46 таблицами, 30 диаграммами и 7 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, двух разделов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 203 источника, из которых 65 - отечественных и 138 - зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Данная работа выполнялась с 2006 по 2009 год на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (зав. кафедрой - академик РАМН, профессор Г.М. Савельева) на базе ГУЗ Центр планирования семьи и репродукции (ЦПСиР) Департамента здравоохранения г. Москвы (главный врач - д.м.н., профессор М.А. Курцер).

Нами обследовано 642 пациентки с гестозом различной степени тяжести, а также их новорожденные. Работа проводилась в 2 этапа. I этап был посвящен определению условий ведения родов через естественные родовые пути при гестозе различной степени тяжести. С этой целью был выполнен ретроспективный анализ 442 историй родов пациенток с гестозом, проведенных в ЦПСиР в 2007 году. II этап заключался в совершенствовании тактики ведения родов при гестозе. Для этого было проведено исследование течения и исхода родов у 200 рожениц с гестозом, которые имели благоприятные условия для самопроизвольных родов, определенные на I этапе работы.

Возраст беременных с гестозом варьировал от 15 до 46 лет и в среднем составил 29,2±3,6 лет, при этом почти каждая вторая - 322 (50,1%) была

старше 30 лет. Большинство пациенток с гестозом были первородящими -482 (75,1%). Соматический анамнез был отягощен у 381 (59,3%) обследованных: 125 (50,8%), 200 (65%) и 67 (76,1%) с гестозом легкой, средней и тяжелой степени, соответственно. Своевременные роды произошли у 472 (80,8%) пациенток, преждевременные - у 70 (12%), запоздалые - у 31 (7,2%). Учитывая, что при ведении преждевременных родов через естественные родовые пути наиболее неблагоприятные перинатальные исходы наблюдаются при сроке гестации менее 34 недель [Выхристюк Ю.В., 2006], в данном исследовании самопроизвольные роды вели при сроке гестации 34 недели и более.

Для оценки степени тяжести гестоза использовали модифицированную шкалу Г.М.Савельевой и соавторов (1995г). Комплексное клинико-лабораторное обследование во время беременности включало в себя оценку состояния матери: мониторное измерение пульса и АД, диуреза, акушерской ситуации, клинические анализы крови, мочи, биохимический анализ крови с определением уровня креатинина, мочевой кислоты, печеночных ферментов и альбумина. Зрелость шейки матки определяли по шкале М.З.ВигпЫП в модификации Е.А.Чернухи (1982г).

Во время родов у 108 (16,8%) рожениц применяли спазмолитические препараты и/или эпидуральную анальгезию методом фракционного введения анестетика в эпидуральное пространство (ФЭА) - у 411 (64%) или мало используемый в отечественном акушерстве метод контролируемой пациенткой эпидуральной анальгезии (КПЭА) - у 123 (19,2%). ФЭА осуществляли фрак-ционннным введением 5-10 мл 0,2% раствора ропивакаина гидрохлорида (наропин 2 мг/мл) в эпидуральное пространство. При КПЭА через 30 минут после введения в эпидуральное пространство нагрузочной дозы 10 мл ропивакаина 0,2% проводили непрерывную инфузию ропивакаина 0,2% со скоростью 5 мл/час. При появлении болевых ощущений пациентка самостоятельно с помощью перфузора вводила дополнительный болюс ропивакаина 0,2% в количестве 5 мл, «время запрета» (время, в течение которого вне зависимости от нажатия кнопки, анестетик не поступал в эпидуральное пространство)

составляло 20 минут. Анальгетический эффект методов обезболивания оценивали с помощью Визуальной Аналоговой Шкалы (Visual Analog Scale -VAS). Исследование гемодинамики (АД, пульса) проводили на всем протяжении родов с помощью монитора Virida МЗ Hewlett-Packard, Гипертензией считали повышение систолического АД на 30 мм рт. ст. и диастолического АД на 15 мм рт. ст. от цифр рабочего АД.

При необходимости применения антигипертензивной терапии назначали спазмолитики (эуфиллин, папаверин 2% - 2,0 мл в\м), стимуляторы центральных а2-адренорецепторов (клофелин 0,15 мг сублингвально или 0,01% -1,0 мл в\м), антагонисты Са2+ каналов (нифедипин сублингвально).

Для оценки внутриутробного состояния плода выполнялись ультразвуковая фето- и допплерометрия, кардиомониторное наблюдение. Состояние новорожденного оценивали по общепринятой методике (Барашнев Ю.И., 2001). Исследование новорожденных детей включало определение кислотно-основного состояния пуповинной крови, нейросонографию.

Результаты исследования и их обсуждение

На I этапе работы для определения условий ведения родов через естественные родовые пути при гестозе был выполнен ретроспективный анализ историй родов с указанной патологией, проведенных в ЦПСиР в 2007 году. За это время в учреждении произошло 568 (7,9%) родов у пациенток с гесто-зом. В исследование не вошли 126 беременных с гестозом, у которых изначально были показания к кесареву сечению. В общей сложности для исследования были отобраны 442 истории родов пациенток с гестозом различной степени тяжести, роды которых планировали вести через естественные родовые пути. У 173 (39,1%) был гестоз легкой степени тяжести, у 225 (50,9%) -средней и у 44 (9,9%) - тяжелой степени. У 364 (82,3%) пациенток роды удалось провести через естественные родовые пути, у 78 (17,6%) во время родов возникли показания к кесареву сечению, которые представлены в таблице 1. Как видно из данных таблицы 1, у 11 (78,6%) рожениц с гестозом легкой и 23 (60,5%) средней степени тяжести показания к оперативному ро-

9

доразрешению определялись, преимущественно, акушерскими факторами -состоянием шейки матки и характером родовой деятельности. При гестозе тяжелой степени 21(80,8 %) пациентка была прооперирована в связи с усугублением тяжести гестоза или развитием его осложнений.

Таблица 1.

Показания к операции кесарева сечения и степень тяжести гестоза

Показания к кесареву сечению Степень тяжести гестоза Всего п=78

легкая п=14 средняя п=38 тяжелая п=26

Ухудшение состояния матери во время родов - 3 7,9 % 12 46,1 % 15 19,2 %

Преждевременная отслойка плаценты 2 14,3 % 2 5,2 % 3 11,5% 7 9%

Острая гипоксия плода 1 7,1 % 10 26,3 % 6 15,8% 17 21,8%

Преждевременное излитие околоплодных вод в сочетании с неподготовленностью родовых путей 5 35,7 % 10 26,3 % 4 15,4 % 19 24,3 %

Слабость родовой деятельности 5 35,7 % 11 28,9 % 1 3,8 % 17 21,8 %

Клинически узкий таз 1 7,1 % 2 5,2 % - 3 3,8 %

Для определения оптимальной тактики родоразрешения при гестозе раз-

личной степени тяжести был выполнен анализ влияния на нее как показателей, определяющих тяжесть гестоза, так и акушерской ситуации. Из показателей, определяющих степень тяжести гестоза, учитывали влияние на метод родоразрешения таких факторов как величина АД, диуреза, уровень протеи-нурии, концентрация печеночных ферментов в сыворотке крови.

Сопоставляя величину АД на момент начала родовой деятельности и метод родоразрешения, было выявлено, что при гестозе легкой и средней степени тяжести даже при исходной выраженной артериальной гипертензии (АД > 160/100 мм рт.ст.) у 77 (81,9 %) рожениц роды удалось провести через естественные родовые пути. При гестозе тяжелой степени самопроизвольные роды произошли у 21(72,4%) пациентки при АД в пределах 140/90 мм рт.ст. В то же время из 24 рожениц с гестозом тяжелой степени, у которых АД на

момент развития родовой деятельности превышало 150/90 мм рт. ст., роды через естественные родовые пути удалось провести только у 6 (25%).

Анализ величины протеинурии показал, что данный фактор варьировал в широких пределах (от 0 до 5,6 г/л) и являлся важным прогностическим критерием метода родоразрешения. Так, при отсутствии белка в моче или при его содержании, не превышающем 0,132 г/л, большинство обследованных -306 (88,9%), независимо от степени тяжести гестоза, были родоразрешены через естественные родовые пути. В то же время при величине протеинурии 0,132-1,0 г/л отмечено уменьшение количества самопроизвольных родов в 1,3 и 3,6 раз при гестозе средней и тяжелой степени, соответственно.

При исследовании величины диуреза было выявлено, что при гестозе легкой и средней степени тяжести данный показатель не является прогностически значимым критерием метода родоразрешения. Сниженный диурез (3050 мл/час) отмечали только у 38 (16,9%) пациенток с гестозом средней степени тяжести и большинство из них - 32 (84,3%) были родоразрешены через естественные родовые пути. При тяжелом гестозе самопроизвольные роды наблюдались у 15 (57,7%) рожениц с адекватным диурезом, а со сниженным в 2,5 раза реже - у 3 из 13. Олигурия (диурез менее 30 мл/час) была только у 5 беременных с тяжелым гестозом и все они были родоразрешены путем кесарева сечения в связи ухудшением состояния матери, несмотря на проведение интенсивной терапии.

Определение уровня печеночных ферментов показало, что при нормальной их концентрации в сыворотке крови большинство пациенток - 145 (92,4%), 164 (82,8%) и 15 (55,6%) с гестозом легкой, средней и тяжелой степени, соответственно, были родоразрешены через естественные родовые пути. Повышение уровня трансаминаз более, чем в 2 раза от нормальных значений, наблюдали у 12 (34,1%) беременных с тяжелым гестозом, роды через естественные родовые пути удалось провести только у 1 из них.

На течение родов у пациенток с гестозом помимо симптомов, определяющих тяжесть гестоза, оказывали влияние такие факторы, как срок геста-ции, «зрелость» шейки матки, характер родовой деятельности.

При доношенном сроке беременности у большинства пациенток, независимо от степени тяжести гестоза, роды удалось провести через естественные родовые пути - у 311 (85,7%).

Преждевременные роды (в 34-36 недель) были у 48 (10,9%) пациенток. У 10 (90,9%) и 18 (81,8%) рожениц с гестозом легкой и средней степени тяжести, соответственно, и недоношенным сроком гестации роды произошли через естественные родовые пути. При тяжелом гестозе преждевременные роды вели через естественные родовые пути у 15 пациенток: у 5 - с самопроизвольным развитием регулярной родовой деятельности и у 10 - проводили ро-довозбуждение. При этом у 7 из 15 беременных в родах наблюдалось усугубление течения гестоза, а у 5 из 15 - острая гипоксия плода, что потребовало проведения экстренного кесарева сечения. Только у 3 из 15 пациенток с тяжелым гестозом в сроке 34-36 недель удалось провести роды через естественные родовые пути.

Запоздалые роды в 41-42 недели гестации произошли у 31 (7%) рожениц с гестозом легкой и средней степени тяжести, при этом отмечалось снижение частоты самопроизвольных родов при перенашивании в 1,3 - 1,5 раза по сравнению с указанным показателем при доношенной беременности. Основной причиной экстренного оперативного родоразрешения при перенашивании была острая гипоксия плода - у 6 из 9 пациенток.

Состояние шейки матки является важным фактором при планировании ведения родов через естетственные родовые пути [Айламазян Э.К. и соавт., 1997; Венцковский Б.М. и соавт., 2005; Савельева Г.М. и соавт., 2009]. Независимо от степени тяжести гестоза, роды через естественные родовые пути удалось провести у большинства пациенток со «зрелой» шейкой матки - у 322 (95,8%). При недостаточно «зрелой» шейке матки самопроизвольные роды произошли только у половины рожениц (у 30 - 52,6%), а при «незрелой» -

у 12 (24,5%). У 20 пациенток с недостаточно «зрелой» и «незрелой» шейкой матки при преждевременном излитии околоплодных вод (ПИОВ) роды начали вести через естественные родовые пути, однако у 17 они осложнились слабостью родовой деятельности, отсутствием эффекта от проведения активации, у 3 на фоне введения окситоцина развилась острая гипоксия плода, что потребовало экстренного родоразрешения путем кесарева сечения.

При самопроизвольном развитии регулярной родовой деятельности у 301 (94,5%) пациентки, независимо от степени тяжести гестоза, роды произошли через естественные родовые пути. Примечательно, что даже при гес-тозе тяжелой степени у 9 из 10 пациенток при самопроизвольном начале родовой деятельности роды закончились через естественные родовые пути. Это подтверждает мнение Савельевой Г.М. и соавт. (2008), Сидоровой И.С. и со-авт. (2006), Lyall F. et al (2007), Sibai B.M. et al (2007) о возможности ведения родов через естественные родовые пути при самопроизвольном развитии регулярной родовой деятельности у пациенток с гестозом даже при тяжелой его степени и недоношенном сроке гестации и не согласуется с рекомендациям Венцковского Б.М. и соавт. (2005), Подтетенева А.Д. и соавт. (2005) и Wang В et al (1995) о том, что при гестозе тяжелой степени единственно правильной тактикой является кесарево сечение.

По данным литературы, при гестозе, как во время беременности, так и во время родов, повышается риск такого осложнения как преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) [Сидорова И.С., и соавт., 2006; Abdella et al, 1984; Lyall F. et al, 2007]. По результатам нашего исследования ПОНРП произошла у 7 (1,6%) пациенток, что превышает обще-популяционные показатели, по данным разных авторов, в 1,2-4 раза [Мак-Морланд Г.Х. и соавт., 1998; Серов В.Н. и соавт., 2002; Abdella et al, 1984]. При исследовании данных анамнеза у 5 из 7 пациенток с ПОНРП была выявлена хроническая артериальная гипертензия, у 4 из 7 - хронический пиелонефрит. Среди показателей, определяющих тяжесть гестоза, у 4 из 7 рожениц наблюдалась относительно высокая протеинурия (от 1,0 до 1,49 г/л). При

развитии регулярной родовой деятельности величина АД у 5 варьировала от 160/100 до 180/110 мм рт.ст. У 2 рожениц проводили активацию родовой деятельности окситоцином. Следовательно, полученные результаты подтверждают мнение о том, что при гестозе повышается риск ПОНРП. Данное осложнение чаще наблюдалось у пациенток, имеющих сопутствующую соматическую патологию, ведущую к развитию васкулопатий (хроническую артериальную гипертензию, заболевания почек), а также при выраженной артериальной гипертензии и колебаниях АД, что согласуется с данными литературы [Сидорова И.С., и соавт., 2006; Lyall F. et al, 2007].

Немаловажным фактором, оказывавшим влияние на течение родов при гестозе, было состояние плода. При удовлетворительном состоянии плода, а также при задержке роста плода (ЗРП) I степени, независимо от степени тяжести гестоза, у большинства пациенток интранатально не было отмечено ухудшения состояния плода, и роды закончились через естественные родовые пути - у 226 (86,7%) и 32 (66,7%), соответственно. У 7 (14,6%) рожениц с ЗРП I степени роды осложнились слабостью родовой деятельности, потребовавшей проведения активации окситоцином в течение 3-х и более часов, на фоне которой были выявлены признаки острой гипоксии плода, которые явились показанием к экстренному кесареву сечению. При ЗРП II степени, независимо от степени тяжести гестоза, роды удавалось провести через естественные родовые пути реже, чем у пациенток с удовлетворительным состоянием плода или с ЗРП I степени в 1,8 и 1,4 раза, соответственно.

Анализ перинатальных исходов показал, что у пациенток с гестозом большинство детей родились в удовлетворительном состоянии - 366 (82,8%). Неблагоприятных перинатальных исходов, таких как рождение детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела, внутрижелудочковыми кровоизлияниями (ВЖК), перинатальной смертности, не было. Это объясняется тем, что у пациенток со сроком гестации на момент родоразрешения менее 34 недель и ЗРП III степени роды не вели через естетственные родовые пути и поэтому они не вошли в исследуемую нами группу.

Но, вместе с тем, почти у каждого 5-го ребенка (17,2%) были выявлены различные отклонения: гипоксически-ишемическое поражение ЦНС I-II степени - у 63 (14,2%), асфиксия - у 46 (10,4%), респираторный дистресс-синдром (РДС) - у 18 (37,5%) недоношенных новорожденных.

При гестозе легкой и средней степени тяжести асфиксия и гипоксически-ишемическое поражение головного мозга у новорожденных были обусловлены преимущественно акушерскими факторами: ПИОВ при недостаточно «зрелой» шейке матки (36,7 %); сочетание слабости родовой деятельности и проведение активации родовой деятельности более 3-х часов (36,8%); быстрые роды (42,6%); преждевременные роды (29,2%); запоздалые роды (22,6%). При гестозе тяжелой степени тяжести рождение детей в асфиксии было в 5 и 3,8 раза чаще, а выявление гипоксически-ишемического поражения головного мозга у новорожденных в 2,1 и 1,5 раза чаще, чем при гестозе легкой и средней степени тяжести, соответственно. Данные осложнения наблюдались преимущественно при недоношенном сроке гестации (40%); ЗРП И степени (36,8%); значительных колебаниях АД во время родов (87,5%).

Таким образом, на I этапе работы было определено, что факторами, влияющими на выбор метода родоразрешения у беременных с гестозом, являются: степень тяжести гестоза, срок гестации, «зрелость» шейки матки, характер развития родовой деятельности, состояние плода.

Нами установлено, что неблагоприятными условиями для ведения родов через естественные родовые пути у пациенток с гестозом являются: возраст первородящей старше 35 лет; отсутствие положительного эффекта от проводимой терапии гестоза; задержка роста плода II степени; «незрелая» и недостаточно «зрелая» шейка матки к моменту родоразрешения. При гестозе тяжелой степени нецелесообразно планировать роды через естественные родовые пути при: сроке гестации менее 37 недель; отсутствии стабилизации АД на фоне терапии (невозможности контролируемого снижения АД до 150/90 мм рт.ст. и ниже); уровне протеинурии более 0,132 г/л; снижении диу-

реза или олигурии перед родоразрешением (менее 30-50 мл/час); повышении уровня трансаминаз в сыворотке крови более, чем в 2 раза от нормы.

II этап работы был посвящен совершенствованию тактики ведения самопроизвольных родов при гестозе. При этом оценивали влияние на течение и исход родов таких факторов, как обезболивание родов, антигипертензивная и инфузионная терапия, назначение утеротоников.

Для обезболивания родов у 98 (49,0%) пациенток применяли фракционную эпидуральную анальгезию (ФЭА). У 74 (37,0%) использовали контролируемую пациенткой эпидуральную анальгезию (КПЭА), данный метод был впервые предложен для обезболивания родов при гестозе. У 28 (14,0%) наблюдаемых с гестозом легкой и средней степени роды вели на фоне спазмолитиков, поскольку в связи с умеренными болевыми ощущениями они отказались от эпидуральной анальгезии (ЭА).

Группы рожениц с ФЭА и КПЭА статистически значимо не отличались по таким показателям как возраст, паритет, сопутствующие соматические и гинекологические заболевания, срок гестации и степень тяжести гестоза. Из 28 пациенток, роды которых вели на фоне спазмолитиков, 16 (57,1%) были повторнородящими, 24 (85,7%) - с доношенным сроком беременности, 22 (78,6%) - с неотягощенным соматическим анамнезом, 20 (71,4 %) - с гестозом легкой степени тяжести.

Исследование болевой чувствительности показало, что наибольшие болевые ощущения испытывали пациентки, роды которых вели на фоне спазмолитиков: величина болевых ощущений по VAS составляла 40-90 мм. При использовании ФЭА у 86 (87,7%) рожениц величина болевых ощущений варьировала от полной анальгезии через 10-15 минут после введения болюса анестетика до выраженной болевой реакции к моменту прекращения действия препарата. Максимально выраженный и стабильный анальгетический эффект наблюдали при применении КПЭА: у 68 (91,9%) пациенток значение VAS в I периоде соответствовало 0 - 45мм, во II периоде - 20-60мм, что согласуется с данными Nikkola Е. et al (2006) и Lim Y. et al (2008).

Динамика АД в большой мере зависела от метода обезболивания родов. При применении спазмолитиков у 17 (85%) рожениц с гестозом легкой степени тяжести (преимущественно у повторнородящих - 57,1%) АД во время родов не превышало 140/90 мм рт.ст. При гестозе средней степени тяжести и использовании спазмолитиков у 7 из 8 пациенток АД варьировало от 140/90 до 170/100 мм рт.ст. и у 6 из них потребовалось проведение лечения гестоза после родов в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

Применение ФЭА способствовало нормализации АД у всех рожениц с гестозом легкой, 33 (76,4%) средней и 6 (23,1%) тяжелой степени. У 10 (23,6%) наблюдаемых с гестозом средней и 22 (84,6%) тяжелой степени динамика АД носила волнообразный характер: при возобновлении боли между болюсами введения анестетика наблюдалось повышение АД (рисунок 1).

У одной роженицы с гестозом средней степени тяжести, несмотря на обезболивание ФЭА и применение антигипертен-зивной терапии (папаверин 2% - 2,0 мл в\м, клофелин 0,15 мг сублингвально), АД оставалось в пределах 160/90-170/110 мм рт.ст., что было расценено как усугубление течения гестоза и явилось показанием к операции кесарева сечения в гестозом средней степени при описанных колебаниях АД в I периоде родов при КТГ была отмечена бради-кардия у плода и, учитывая острую гипоксию плода, было проведено экстренное родоразрешение путем кесарева сечения.

При ведении родов на фоне КПЭА у всех рожениц с гестозом легкой степени, 28 (87,5%) средней и 14 (77,8%) тяжелой степени произошла стаби-

Раскрытие шейки

О -I-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1

1 Л2 3 4Л5 6Ж 7 8 9, 10 11

| ФЭА | ФЭА | ФЭА ВРемя>часы I период родов II период родов

Рисунок 1.

Динамика АД у пациентки с гестозом тяжелой степени при обезболивании родов методом ФЭА

экстренном порядке. У другой пациентки с

лизация АДсист. в пределах 110-135 мм рт.ст. и АД диаст. - 60-85 мм р. ст., которая носила равномерный характер в течение родов (рисунок 2). Во время потуг у 4 (12,5%) рожениц с гестозом средней и 12 (66,7%) с гестозом

тяжелой степени было отмечено кратковременное повышение АД сист. до 150-160 мм рт.ст. и АД диаст. до 90-100 мм рт.ст. В III и раннем послеродовом периоде у данных пациенток не наблюдали выраженную артериальную гипертензию.

Кроме метода обезболивания родов, одним из факторов, оказывающих влияние на динамику АД во время родов при гесто-зе, является объем инфузионной терапии (ИТ), который в нашем исследовании варьировал от 200 до 1200 мл. При увеличении объема ИТ увеличивалась степень артериальной гипертензии. Так, например, при гестозе средней степени тяжести при введении до 500 мл жидкости в I периоде родов АД сист. составляло 122,5±9 мм рт.ст., АД диаст. - 80±5,3 мм рт.ст., а при инфузии 800-1200 мл - 155±5 мм рт.ст. и 95±5,4 мм рт.ст., соответственно. У 1 роженицы с гестозом средней степени тяжести при введении 1200 мл кристаллоидов было отмечено повышение АД до 155/90 мм рт.ст. и произошла ПОНРП, что явилось показанием к экстренному кесареву сечению.

Для проведения анализа характера родовой деятельности, продолжительности родов, частоты и показаний к экстренному кесареву сечению при различных методах обезболивания родов все наблюдаемые, в зависимости от исходного (до начала обезболивания) характера родовой деятельности, были разделены на 3 группы:

180 -| ' АД сист. Раскрытие шейкиматки

Ö60-

2140-

4120 - Зюо -

<80 -> ¿л 60 -I 4020 -

\ Болевая чуя / / * / / \ ствительнос^ь ' ' 4 •— Время, ^асы

t2 3 t 5 t КгГЭА8 9 10

I I I период родов I * II период родов

Рисунок 2.

Динамика АД у пациентки с гестозом тяжелой сте-

пени при обезболивании родов методом КПЭА.

■ 1 группа-с исходно нормальной родовой деятельностью (115 - 57,5%);

■ 2 группа - с первичной слабостью родовой деятельности (51 - 25,5%);

■ 3 группа - с родовозбуждением (34 -17%).

В 1 группе (при исходно нормальной родовой деятельности), независимо от паритета, продолжительность I периода родов была больше при применении спазмолитиков, меньше - при ЭА (независимо от метода ЭА). Продолжительность II периода родов была наименьшей при использовании спазмолитиков, наибольшей - при КПЭА, но не более 3 часов, что в настоящее время считается допустимым при применении ЭА [Eltzschig H.K. et al, 2003; Halpern S. et al. 2005; Marucci M. 2007]. При этом не было отмечено отрицательного влияния увеличения продолжительности II периода родов при использовании КПЭА у рожениц с гестозом на состояние матери или плода.

По данным исследований Lucas M.J. et al (2001), Gaiser R.R. (2005) и Bakhamees H et al (2007) при применении ЭА увеличивается частота слабости родовой деятельности (СРД) и оперативного родоразрешения. Согласно результатам нашей работы, частота СРД и кесарева сечения определялись временем начала проведения ЭА и методом ЭА. Так, при начале ЭА в латентную фазу родов у большинства рожениц, независимо от метода ЭА, развивалась СРД: у 16 (69,6%) с ФЭА и у 12 (80%) с КПЭА. Однако, показания к кесареву сечению при КПЭА возникали в 1,7 раза реже, чем при ФЭА - у 8 (34,8%) и 3 (20,0%) рожениц, соответственно. В то же время при начале ЭА в активную фазу родов развитие СРД отмечалось в 3,3 и 3,2 раза реже, чем в латентную -у 7 (21,2%) пациенток с ФЭА и 4 (25%) с КПЭА, при этом всех пациенток роды удалось провести через естественные родовые пути.

Тем не менее, повышение АД при развитии регулярной родовой деятельности у 38 (43,7%) рожениц с гестозом потребовало начала применения ЭА в латентную фазу родов. При этом у 18 из 38 рожениц через 1 час после начала эпидурального блока с целью профилактики СРД назначали в/в введение окситоцина, у остальных 20 утеротоники применяли только при ослаблении родовой деятельности. При профилактическом введении окситоцина

СРД развилась у 8 (44,4%) рожениц из 18, оперативное родоразрешение проведено у 2 (11,1%). При отсутствии профилактического введения окситоцина практически у всех рожениц произошло ослабление родовой деятельности, у 8 (40%) из них роды закончились оперативным путем.

Во 2 группе (с первичной слабостью родовой деятельности) при исследовании продолжительности I и II периодов родов не было выявлено статистически значимых различий в зависимости от вида ЭА. Однако, количество введенного окситоцина было в 2,2 раза меньше при КПЭА, чем при ФЭА. Роды через естественные родовые пути произошли у 19 (79,2%) пациенток с ФЭА и 26 (96,3%) с КПЭА.

В 3 группе (при проведении родовозбуждения) при применении ФЭА у 9 из 10 пациенток с гестозом легкой и средней степени тяжести роды удалось провести через естественные родовые пути. В то же время при гестозе тяжелой степени и проведении родовозбуждения на фоне ФЭА родоразрешены через естественные родовые пути были только 4 из 8 наблюдаемых, а остальные 4 - путем кесарева сечения. Применение КПЭА при родовозбуждении у 16 рожениц с гестозом позволило провести роды через естественные родовые

пути.

Анализ исхода родов у обследованных пациенток с гестозом показал, что у 175 (87,5 %) роды удалось провести через естественные родовые пути, у 25 (12,5 %) возникли показания к кесареву сечению. Частота КС при применении ФЭА была в 3,6 раз больше, чем КПЭА. Обращал на себя внимание тот факт, что при КПЭА ни у одной из прооперированных пациенток показания к КС не были обусловлены гестозом (диаграмма 1).

0% 2% 4% 6% 8%

■ ФЭА □ КПЭА

Диаграмма 1.

Показания к операции кесарева сечения при ФЭА и КПЭА_

Целью нашего исследования явилось снижение частоты осложнений не только у рожениц с гестозом, но и у их новорожденных. Согласно результатам II этапа работы, в удовлетворительном состоянии родились большинство детей - 179(89,5%). Вместе с тем, у 21(10,5%) новорожденного были выявлены различные отклонения: асфиксия - у 11(5,5%), гипоксически-ишемическое поражение ЦНС 1-П степени - у 17(8,5%), что в 1,6 и 1,4 раза меньше, соответственно, чем на I этапе работы при ведении родов без учета соответствующих условий. При этом обращал на себя внимание тот факт, что частота указанных осложнений, незаисимо от степени тяжести гестоза, была наименьшей при ведении родов на фоне КПЭА (диагр. 2 и 3), что может быть связано со стабилизацией АД во время родов, наблюдаемой при использовании данного метода обезболивания.

гестоз легкой гестоз средней гестоз тяжелой степени степенн степени

спазмолитики И ФЭА □ КПЭА Диаграмма 2.

Частота рождения детей в асфиксии при гестозе при различных методах обезболивания родов

степени степени степени

[¡д спазмолитики И ФЭА □ КПЭА Диаграмма 3.

Частота гипоксически-ншемического поражения ЦНС у детей пациенток с гестозом при различных методах обезболивания родов

Таким образом, II этап работы показал, что ведение родов на фоне спазмолитиков у пациенток с гестозом возможно при легкой степени тяжести гестоза, преимущественно у повторнородящих, с высоким порогом болевой чувствительности и при величине АД не более 140/90 мм рт.ст. При сравнении применения ФЭА и КПЭА у рожениц с гестозом различной степени тяжести были получены удовлетворительные результаты использования обоих

методов ЭА. Однако, у КПЭА наблюдались преимущества: КПЭА обладала более выраженным и стабильным анальгетическим эффектом, чем ФЭА; применение КПЭА при гестозе средней и тяжелой степени способствовало стабилизации АД в 1,9 и 3,8 раз чаще, соответственно, чем ФЭА. Резкие колебания цифр АД, наблюдаемые в момент изменения болевой чувствительности при ФЭА или при дополнительной антигипертензивной терапии на фоне ФЭА могут явиться причиной острой гипоксии плода; при КПЭА частота оперативного родоразрешения была в 3,6 раза меньше, чем при ФЭА; при КПЭА частота асфиксии и гипоксически-ишемического поражения ЦНС у новорожденных при гестозе средней и тяжелой степени была статистически значимо меньше в 1,6 и 1,4 раз, соответственно, чем при ФЭА.

Таким образом, проведенное нами исследование свидетельствует о том, что оптимизация ведения родов у пациенток с гестозом вследствие большой частоты данной патологии и возможности развития осложнений, как со стороны матери, так и плода, в настоящее время остается актуальной проблемой. Исход родов у данных пациенток зависит не только от своевременной диагностики и адекватной терапии гестоза, но и от выбора метода родоразрешения в зависимости от имеющихся условий и возможности применения во время родов соответствующего метода обезболивания.

ВЫВОДЫ

1. Дифференцированный подход к выбору метода родоразрешения с учетом степени тяжести гестоза и акушерских факторов, адекватного обезболивания родов, применения антигипертензивных препаратов, ограничения объема инфузионной терапии приводит к снижению частоты кесарева сечения и перинатальной заболеваемости.

2. Неблагоприятными условиями для исхода родов через естественные родовые пути у пациенток с гестозом, независимо от степени тяжести, являются: отсутствие положительного эффекта от проводимой терапии гестоза, возраст первородящей старше 35 лет, задержка роста плода II степени, «незрелая» и недостаточно «зрелая» шейка матки к моменту родоразрешения.

3. При гестозе тяжелой степени нецелесообразно планировать роды через естественные родовые при сроке гестации менее 37 недель, отсутствии стабилизации АД на фоне терапии (невозможности контролируемого снижения АД до 150/90 мм рт.ст. и ниже), уровне протеинурии более 0,132 г/л, снижении диуреза или олигурии перед родоразрешением (менее 30-50 мл/час), повышении уровня трансаминаз в сыворотке крови более, чем в 2 раза от нормы.

4. Инфузионная терапия во время родов при гестозе не должна превышать 800 мл. Больший объем вводимой жидкости неблагоприятно сказывается на состоянии гемодинамики, приводит к повышению частоты слабости родовой деятельности.

5. Показанием к назначению антигипертензивных препаратов во время родов у рожениц с гестозом является величина систолического АД 150 мм рт.ст. и более, диастолического - 90-100 мм рт.ст. и более.

6. Методом выбора обезболивания родов при гестозе является контролируемая пациенткой эпидуральная анальгезия, которая в большей мере, чем фракционная, способствует стабилизации АД, снижению частоты кесарева сечения, асфиксии и гипоксически-ишемического поражения ЦНС у детей.

7. У рожениц с гестозом пролонгирование II периода родов до 3-х часов на фоне контролируемой пациенткой эпидуральной анальгезии не приводит к ухудшению материнских и перинатальных исходов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ При выборе метода родоразрешения у пациенток с гестозом необходимо учитывать акушерские факторы и показатели, определяющие степень тяжести гестоза. Родоразрешение через естественные родовые пути независимо от степени тяжести гестоза, возможно при наличии возраста моложе 35 лет (у первородящих), срока гестации меньше 34 недель, удовлетворительного состояния плода, «зрелой» шейки матки к моменту родоразрешения, самопроизвольного развития регулярной родовой деятельности и положительного эффекта от терапии гестоза.

При гестозе тяжелой степени планировать роды через естественные родовые пути можно при стабилизации АД на фоне терапии (возможности контролируемого снижения до 150/90 мм рт.ст.), протеинурии не выше

0.132.г/л, адекватном диурезе (не менее 30-50 мл/час), повышении уровня трансаминаз в сыворотке крови не более чем в 2 раза от нормы. При ведении родов через естественные родовые пути у пациенток с гестозом легкой степени тяжести при нормальной родовой деятельности для обезболивания возможно применение любого метода эпидуральной анальгезии -ФЭА или КПЭА. У пациенток с гестозом средней и тяжелой степени, а также при слабости родовой деятельности или проведении родовозбужде-ния предпочтительным является использование КПЭА.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Куртенок Н.В. Современные подходы к ведению родов при гестозе. // Вестник РГМУ. Специальный выпуск, 2008, - №3 /62/, с.34-36.

2. Шалина Р.И., Лебедев Е.В., Куртенок Н.В. Суточное мониторирование артериального давления в прогнозировании течения гестоза. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2009, №8 (4), с. 12-16.

3. Шалина Р.И., Куртенок Н.В., Лебедев Е.В. Гестоз. Выбор метода родо-разрешения. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2009, № 8 (6), с. 23-27.

4. Savelyeva G., Shalina R., Kurtenok N., Konovalova O. Eclampsia in current obstetrics. // XXII European Congress of Perinatal Medicine, Granada, Spain, May 26-29,2010, p. 619.

5. Шалина Р.И., Куртенок Н.В. Современные подходы к ведению родов при гестозе различной степени тяжести. // Материалы Международного конгресса «Мать и дитя», Москва, октябрь 2007, с. 299-300.

6. Шалина Р.И., Штабницкий A.M., Куртенок Н.В. Гестоз. Современные проблемы. // Материалы VII Московской Ассамблеи «Здоровье столицы», Москва, 2008 г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

ВЖК - внутрижелудочковое кровоизлияние

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

КПЭА - контролируемая пациенткой эпидуральная анальгезия

КС - кесарево сечение

КТГ - кардиотокография

ОРИТ- отделение реанимации и интенсивной терапии ПИОВ - преждевременное излитие околоплодных вод ПОНРП - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

СДР - синдром дыхательных расстройств СРД - слабость родовой деятельности УЗИ - ультразвуковое исследование ФЭА - фракционная эпидуральная анальгезия ЦНС - центральная нервная система ЭА - эпидуральная анальгезия

VAS (Visual Analog Scale) - визуальная аналоговая шкала

Заказ № 88-а/09/10 Подписано в печать 14.09.2010 Тираж 70 экз. Усл. п.л. 1,2

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-таИ: info@cfr.ru

Актуальность темы.

Несмотря на долгую историю изучения гестоза и большое количество работ, посвященных его исследованию, данное осложнение беременности остается одной из самых актуальных проблем современного акушерства. Это связано с тем, что гестоз занимает ведущее место в структуре материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

Так, по данным ВОЗ, с 80-х годов прошлого века и по настоящее время, на долю гестоза в структуре причин материнской смертности приходится от 12 % в развитых странах (Великобритания, Франция, США, Канада) до 53,2 % в развивающихся странах (Индия, Колумбия, Зимбабве). [2, 17, 18, 42]. В нашей стране гестоз занимают 3 место в структуре причин материнской смертности после 'кровотечений и сепсиса. Перинатальная заболеваемость при гестозе достигает 355 - 800 %о, а смертность - 0 - 30 %о, что превышает средние показатели у беременных в 3-4 раза [1, 11, 12, 14, 18, 42, 126, 203].

Снижение показателей материнской и перинатальной заболеваемости и смертности при гестозе определяется не только его своевременной диагностикой и терапией, но и особенностями родоразрешения. При гестозе легкой и средней степени (по отечественной классификации) или при легкой преэклампсии (по классификации, принятой в зарубежных странах) большинство акушеров отдают предпочтение ведению родов через естественные родовые пути [39, 122]. Единого мнения относительно оптимального метода родоразрешения при тяжелом гестозе (или тяжелой преэклампсии) нет [144, 178]. Так, одни исследователи считают единственно правильным способом родоразрешения кесарево сечение, поскольку, по их мнению, ведение родов через естественные родовые пути у данных пациенток приводит к значительному росту показателей материнской и перинатальной заболеваемости и смертности [12, 36, 198]. Возможными осложнениями во время родов при гестозе являются: ухудшение состояния матери, проявляющееся неконтролируемым повышением АД, появлением симптомов преэклампсии и эклампсии [53, 121]. Отмечено увеличение частоты преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (ПОНРП) и кровотечений в раннем послеродовом периоде [53, 97, 144].

В то же время другие авторы указывают на то, что рандомизированных исследований, определяющих оптимальный метод родоразрешения при тяжелом гестозе не проводилось [66, 144, 155, 177, 189]. Они считают ведение родов через естественные родовые пути более физиологичным как для матери, так и для плода при любой степени тяжести гестоза (кроме эклампсии), удовлетворительном состоянии матери и плода и наличии благоприятной акушерской ситуации [53, 64, 122, 150, 166, 179]. В ретроспективном исследовании Nassar А.Н. et al (1998) при сравнении исхода родов у пациенток с тяжелым гестозом и недоношенным сроком гестации при плановом кесаревом сечении и индукции родов не было выявлено отрицательного влияния родовозбуждения на состояние матери и плода [151]. Sibai В.M. (2005) рекомендовал проводить родоразрешение через естественные родовые пути даже после приступа эклампсии при отсутствии тяжелых осложнений, сроке гестации больше 30 недель, наличии «зрелой» шейки матки, развитии регулярной родовой деятельности [181]. По мнению Макарова О.В. и соавт. (2006), Сидоровой И.С. и соавт. (2006), Савельевой Г.М. и соавт. (2008), Sibai В.М. et al (2007) операция кесарева сечения при гестозе нередко сопровождается большей кровопотерей и большей вероятностью развития гнойно-септических осложнений [32, 39, 53, 178]. Наличие рубца на матке после кесарева сечения осложняет течение последующих беременностей и родов [41]. При самопроизвольных родах плод лучше адаптирован к новым условиям существования в результате постепенного приспособления к иному давлению, температурному режиму, микробному обсеменению [53].

Согласно данным литературы, частота самопроизвольных родов у пациенток с гестозом составляет 48,8 - 80 % [6, 68, 81, 200]. Частота кесарева сечения при гестозе тяжелой степени варьирует в широких пределах - от 30 до 96 % [81, 117, 149, 178, 203].

Целью данного исследования явилось снижение частоты осложнений у рожениц с гестозом различной степени тяжести и их новорожденных при ведении родов через естественные родовые пути.

Для достижения поставленной цели выдвинуты следующие задачи:

1. Изучить особенности течения и исход родов у рожениц с гестозом различной степени тяжести;

2. Оценить влияние показателей, определяющих степень тяжести гестоза, на течение родов, метод родоразрешения и состояние новорожденных при гестозе различной степени тяжести;

3. Оценить влияние акушерских факторов на течение родов, метод родоразрешения и состояние новорожденных при гестозе различной степени тяжести;

4. Определить влияние различных методов обезболивания на течение и исход родов в зависимости от степени тяжести гестоза;

5. Провести сравнительную оценку влияния фракционной и контролируемой пациенткой эпидуральной анальгезии на течение и исход родов в зависимости от характера родовой деятельности у рожениц с гестозом различной степени тяжести.

6. Оценить состояние новорожденных при использовании во время родов различных методов обезболивания при гестозе различной степени тяжести

Научная новизна исследования.

- Впервые в акушерской практике разработан алгоритм ведения родов при гестозе с применением метода контролируемой пациенткой эпидуральной анальгезии.

- Впервые проведена сравнительная оценка влияния на течение родов, метод родоразрешения и состояние новорожденных применения спазмолитиков, фракционной и контролируемой пациенткой эпидуральной анальгезии в зависимости от степени тяжести гестоза и характера родовой деятельности.

Практическая значимость работы.

- Определены оптимальные условия для планирования родов через естественные родовые пути при гестозе различной степени тяжести с учетом влияния акушерских факторов и показателей, определяющих степень тяжести гестоза.

- Разработаны показания для дифференцированного подхода к применению во время родов спазмолитиков, фракционной и контролируемой пациенткой эпидуральной анальгезии в зависимости от степени тяжести гестоза и характера родовой деятельности.

- Показано, что ведение родов на фоне контролируемой пациенткой эпидуральной анальгезии, избирательного применения антигипертензивных препаратов, снижения объема инфузионной терапии способствует уменьшению частоты осложнений у рожениц с гестозом и улучшению перинатальных исходов.

Научные положения, выносимые на защиту:

1. Роженицы с гестозом входят в группу риска в отношении неконтролируемого повышения АД, преэклампсии и эклампсии, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, острой гипоксии плода и асфиксии новорожденного. Применение современных методов обезболивания, рациональное использование антигипертензивной и инфузионной терапии позволяет предотвратить или свести к минимуму частоту возможных осложнений во время родов при гестозе.

2. Уменьшение частоты осложнений во время родов у рожениц с гестозом различной степени тяжести достигается путем дифференцированного подхода к выбору метода родоразрешения. Неблагоприятными условиями для ведения родов через естественные родовые пути при гестозе тяжелой степени являются: отсутствие стабилизации АД на фоне терапии (невозможности контролируемого снижения АД до 150/90 мм рт.ст. и ниже), уровне протеинурии более 0,132 г/л, снижении диуреза или олигурии перед родоразрешением (менее 30 - 50 мл/час), повышении уровня трансаминаз в сыворотке крови более чем в 2 раза от нормы.

3. Условием ведения родов при гестозе тяжелой степени является возможность применения регионарных методов обезболивания, в том числе контролируемой пациенткой эпидуральной анальгезии, обеспечивающей наиболее удовлетворительный анальгетический эффект, способствующий стабилизации АД, снижению частоты оперативного родоразрешения и осложнений у новорожденных.

4. Снижение перинатальной заболеваемости при гестозе достигается дифференцированным назначением антигипертензивных препаратов, использованием контролируемой пациенткой эпидуральной анальгезии, своевременным решением вопроса о необходимости перехода к оперативному методу родоразрешения.

Апробация работы.

Основные положения диссертации представлены и обсуждены на IV международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2010), Всероссийской конференции с международным участием «Охрана репродуктивного здоровья - будущее России» (Белгород, 2010), Всероссийском конгрессе «Амбулаторно-поликлиническая объединенной научно-практической конференции кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ, кафедры акушерства и гинекологии фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова, ПНИЛ охраны здоровья матери и ребенка РГМУ, лаборатории перинатальной медицины НЦССХ им. А.Н. Бакулева, врачей Центра планирования семьи и репродукции.

Материалы исследований по теме диссертации опубликованы в 5 научных работах, из них 3 - в изданиях, рецензируемых ВАК РФ.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы и сделанные на их основании рекомендации используются в практической деятельности ГУЗ ЦПСиР ДЗ г. Москвы, Перинатального медицинского центра, родильных домов № 3 и № 10 г. Москвы. Основные положения и выводы диссертационной работы включены в учебную программу и используются при обучении студентов ординаторов и курсантов ФУВ педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова.

Объем и структура диссертации.

Материалы диссертации изложены на 177 страницах, иллюстрированы 46 таблицами, 30 диаграммами и 7 рисунками. Работа состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, приложения, указателя литературы, включающего 65 отечественных и 138 зарубежных источников.

выводы

1. Дифференцированный подход к выбору метода родоразрешения с учетом степени тяжести гестоза и акушерских факторов, адекватного обезболивания родов, применения антигипертензивных препаратов, ограничения объема инфузионной терапии приводит к снижению частоты кесарева сечения и перинатальной заболеваемости.

2. Неблагоприятными условиями для исхода родов через естественные родовые пути у пациенток с гестозом, независимо от степени тяжести, являются: отсутствие положительного эффекта от проводимой терапии гестоза, возраст первородящей старше 35 лет, задержка роста плода II степени, «незрелая» и недостаточно «зрелая» шейка матки к моменту родоразрешения, преждевременное излитие околоплодных вод.

3. При гестозе тяжелой степени нецелесообразно планировать роды через естетственные родовые при сроке гестации менее 37 недель, отсутствии стабилизации АД на фоне терапии (невозможности контролируемого снижения АД до 150/90 мм рт.ст. и ниже), уровне протеинурии более 0,132 г/л, снижении диуреза или олигурии перед родоразрешением (менее 30-50 мл/час), повышении уровня трансаминаз в сыворотке крови более чем в 2 раза от нормы.

4. Инфузионная терапия во время родов при гестозе не должна превышать 800 мл. Больший объем вводимой жидкости неблагоприятно сказывается на состоянии гемодинамики, приводит к повышению частоты слабости родовой деятельности.

5. Показанием к назначению антигипертензивных препаратов во время родов у рожениц с гестозом является величина систолического АД 150 мм рт.ст. и более, диастолического - 90-100 мм рт.ст. и более.

6. Методом выбора обезболивания родов при гестозе является контролируемая пациенткой эпидуральная анальгезия, которая в большей мере, чем фракционная, способствует стабилизации АД, снижению частоты кесарева сечения, асфиксии и гипоксически-ишемического поражения ЦНС у новорожденных.

7. У рожениц с гестозом пролонгирование II периода родов до 3-х часов на фоне контролируемой пациенткой эпидуральной анальгезии не приводит к ухудшению материнских и перинатальных исходов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При выборе метода родоразрешения у пациенток с гестозом необходимо учитывать акушерские факторы и показатели, определяющие степень тяжести гестоза. Родоразрешение через естественные родовые пути независимо от степени тяжести гестоза, возможно при наличии возраста моложе 35 лет (у первородящих), срока гестации больше 34 недель, удовлетворительного состояния плода, «зрелой» шейки матки к моменту родоразрешения, самопроизвольного развития регулярной родовой деятельности и положительного эффекта от терапии гестоза.

При гестозе тяжелой степени планировать роды через естественные родовые пути можно при стабилизации АД на фоне терапии (возможность контролируемого снижения до 150/90 мм рт.ст.), протеинурии не выше 0,132 г/л, адекватной величине диуреза (не менее 30 - 50 мл/час), повышении уровня трансаминаз в сыворотке крови не более чем в 2 раза от нормальных значений.

При ведении родов через естественные родовые пути у пациенток с гестозом легкой степени тяжести при нормальной родовой деятельности для обезболивания возможно применение любого метода эпидуральной анальгезии - ФЭА или КПЭА. У пациенток с гестозом средней и тяжелой степени, а также при слабости родовой деятельности или проведении родовозбуждения предпочтительным является использование метода КПЭА.