Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Риск падений и переломов у женщин старших возрастных групп с остеопорозом

005014749

Мешалкина Лилия Юрьевна

Риск падений и переломов у женщин старших возрастных групп с остеопорозом

14.01.04 - внутренние болезни 14.01.30 - геронтология и гериатрия

Автореферат

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 м * ° 2

Москва- 2012

Работа выполнена в ГБУЗ Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии ДЗ г. Москвы и Медицинском Центре Банка России

Научные руководители:

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Ли Елена Дениновна Доктор медицинских наук, профессор Дроздов Владимир Николаевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Михеева Ольга Михайловна Доктор медицинских наук, профессор Семенков Виктор Фадеевич

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздравсоцразвития Российской Федерации

Защита состоится 30 марта 2012 года в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 850.002.01 в ГБУЗ Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии ДЗ г. Москвы по адресу: 111123 г. Москва, ул. Шоссе Энтузиастов, д.86

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии ДЗ г. Москвы (111123 г. Москва, ул. Шоссе Энтузиастов, д.86)

Автореферат разослан 29 февраля 2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совет0 доктор медицинских наук, профессор

Актуальность исследования

Проблема остеопороза остается актуальной как во всем мире, так и для отечественного здравоохранения [Беневоленская Л.И., Лесняк О.М., 2009]. В настоящее время не вызывает сомнений существенное влияние этого заболевания на качество жизни больных [Lips P. et al., 2005]. Осложнения остеопороза такие, как переломы позвоночника, проксимального отдела бедра и других костей скелета влекут за собой медицинские, социальные и экономические последствия и обуславливают рост инвалидности и смертности среди лиц старших возрастных групп [Brown J.P. et al, 2002; Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2003]. Летальность в течение первого года после перелома бедренной кости колеблется от 30,8-35,1%, в постоянном уходе нуждаются 78% выживших пациентов [Ершова О.Б. и соавт., 2000; Кузьмина Л.И., 2002]. В последние годы наибольшее значение в отношении риска остеопоретических переломов придается двум основным факторам - низкой минеральной плотности костной ткани (МПКТ) и падениям [Kannus P. et al., 2005]. Несмотря, на успехи антиостеопоретической терапии переломы, обусловленные хрупкостью костей у лиц старших возрастных групп происходят постоянно, так как с возрастом повышается риск падений и «внекостные» факторы риска переломов у пожилых людей становятся более прогностически значимы, чем низкая МПКТ [Schffer А.С. et al., 2008]. Падения и склонность к падениям являются независимыми факторами риска переломов, так как большинство переломов, в т.ч. бедра и предплечья возникает вследствие падений [Institute for Clinical Systems Improvement Health Care Guideline, 2006; Nguyen N.D. et. al., 2007]. Падения и связанные с ними переломы могут быть обусловлены процессом старения: развитием немощности, деменции, снижением рефлексов, слуха, нарушением зрения [Tinetti М.Е. 1996]; приемом лекарственных препаратов с определенным механизмом действия (например, седативные, психотропные, миорелаксанты, которые снижают концентрацию внимания, устойчивость, влияют на координацию) [American association of endocrinologists, 2003]. Повышенный риск падений и переломов часто обусловлен полиморбидностью и полипрагмазией, которые характерны для людей пожилого и старческого возраста.

Цель исследования: улучшение прогноза риска падений и переломов у женщин старших возрастных групп с остеопорозом и/или остеопенией.

Задачи исследования

1. Изучить частоту падений и переломов за период наблюдения, их локализацию, сравнить реальное количество переломов с прогнозируемой вероятностью по шкале «БЯАХ» в наблюдаемой группе больных.

2. Определить влияние переломов в анамнезе на частоту падений и переломов у женщин старших возрастных групп с остеопорозом.

3. Установить зависимость между частотой переломов и количеством падений за период наблюдения в различных возрастных группах у пожилых женщин с остеопорозом.

4. Сопоставить частоту падений и переломов с индексом массы тела (ИМТ) и степенью снижения минеральной плотности костной ткани.

5. Оценить влияние сопутствующих остеопорозу заболеваний и проводимой фармакотерапии, в том числе, антиостеопоретической на риск падений и переломов у женщин старше 60-ти лет.

Научная новизна

Впервые в течение 5 лет проведено проспективное исследование, направленное на определение частоты падений, переломов и их факторов риска у женщин старших возрастных групп с остеопорозом и/или остеопенией. Установлена частота переломов (34%) и падений (26%) в наблюдаемой группе. Определены факторы относительного риска, увеличивающие частоту падений и переломов такие, как возраст старше 75 лет, наличие переломов в анамнезе, наличие тяжелой степени дисциркуляторной энцефалопатии, прием миорелаксантов, калийсберегающих диуретиков, транквилизаторов и ингаляционных глюкортикостероидов.

Установлено, что у женщин старше 60-ти лет повышенный ИМТ (более 25 кг/м2), а также развитие заболеваний, ограничивающих физическую активность, способствует снижению относительного риска переломов.

Доказано, что наличие определенных сопутствующих остеопорозу заболеваний и прием определенных лекарственных средств, приводит к увеличению реальной частоты переломов по сравнению с вероятностью переломов, рассчитанной по шкале РЛАХ.

Практическая значимость исследования

Выявленные факторы риска позволяют среди пожилых женщин с остеопорозом выделить группы с повышенным риском переломов.

Доказано, что при приеме миорелаксантов, калийсберегающих диуретиков, транквилизаторов и ингаляционных глюкортикостероидов увеличивается относительный риск падений и переломов.

Установлены дополнительные клинические факторы риска переломов, которые являются критерием к назначению антиостеопоретической терапии.

Личный вклад автора

Автором было проведено клиническое обследование и наблюдение на дому 200 пациенток старше 60-ти лет с остеопорозом и/или остеопенией. Проанализированы истории болезни очередных госпитализаций и их амбулаторные карты. Автор лично осуществляла контроль принимаемой больными фармакотерапии, вела опрос и выясняла клинических факторы риска переломов и падений, проводила статистическую обработку полученных результатов исследования.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику стационарного и амбулаторного отделений Медицинского Центра Банка России г. Москвы, ЦНИИ гастроэнтерологии в виде рекомендаций по выявлению групп повышенного риска падений и переломов среди пациенток старше 60-ти лет с остеопорозом и/или остеопенией для своевременного назначения антиостеопоретической терапии.

Апробация работы

Материалы работы доложены на XVI Международной конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва 2011 г.), изложены в 5 печатных работах.

Апробация диссертационной работы состоялась на совместном заседании отделений: сочетанной патологии заболеваний кишечника, патологии желчевыводящих путей Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии ДЗ г. Москвы и поликлинического отделения Медицинского Центра Банка России г. Москвы 21 декабря 2011 г.

Публикации

Материалы диссертации отражены в 5 печатных работах, в том числе 3 работы, опубликованы в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ.

Структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 145 страницах, содержит обзор литературы, характеристику групп больных и описание методов исследования, главу с изложением собственных результатов, обсуждение результатов работы, выводы и практические рекомендации. Материалы исследования иллюстрированы 26 таблицами и 22 рисунками. В обзоре литературы использованы 59 отечественных и 136 иностранных источников.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Частота переломов и падений, а также повышенный риск переломов достоверно связаны с возрастом пациенток (75-80 лет и старше), наличием переломов в анамнезе и наличием тяжелой степени дисциркуляторной энцефалопатии.

2. Частота переломов и падений статистически значимо повышаются при приеме миорелаксантов, калийсберегающих диуретиков, транквилизаторов и ингаляционных глюкортикостероидов.

3. Повышенный ИМТ (более 25 кг/м2) у женщин старше 60-ти лет, а так же развитие заболеваний, ограничивающих физическую активность, способствует достоверному снижению относительного риска переломов.

4. Наличие выявленных дополнительных клинических факторов риска переломов приводит к увеличению реальной частоты переломов, по сравнению с вероятностью переломов, рассчитанной по шкале FRAX.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач с 2005 по 2009 год в Медицинском Центре Банка России в исследование были включены 200 женщин в возрасте от 60 до 86 лет, (средний возраст 75,1±7,3) с верифицированным диагнозом остеопороз и/или остеопения. На момент включения в исследование у больных на основании Международных и Отечественных классификаций

был установлен развернутый клинический диагноз, подтвержденный результатами клинического наблюдения, инструментальными и лабораторными методами обследования. Нозологическая структура в целом соответствовала характерной распространенности заболеваний в данной возрастной группе женщин.

В исследование не включали женщин с показателями минеральной плотности костной ткани по Т- критерию более -1,0, с хронической почечной недостаточностью (креатинин выше 140 мкмоль/л), хроническим гепатитом, циррозом печени, синдромом нарушенного всасывания, ревматоидным артритом, сахарным диабетом I типа, тяжелыми степенями хронической сердечной и дыхательной недостаточности, с новообразованиями.

Кпинико-инструментальные методы исследования

Диагноз остеопороза и переломов устанавливали на основании результатов денситометрического и рентгенологического обследований. Минеральная плотность костной ткани определяли на аппарате Hologic QDR 4500С с использованием двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии двух отделов скелета (поясничных позвонков L1-L4, проксимального отдела бедренной кости). Учитывали Т- критерий -количество стандартных отклонений выше или ниже среднего показателя пика костной массы молодых и здоровых женщин. Нормальными показателями МПКТ считали значения Т - критерия от +2,5 до -1 стандартных отклонений от пиковой костной массы.

Предшествующие переломы и переломы, развившиеся во время наблюдения, учитывали по данным медицинской документации и результатам рентгенографического исследования позвоночника и костей периферического скелета. Рентгенографию позвоночника проводили с целью учета клинически незначимых переломов позвонков. Диагностировали изменения позвонков, ассоциированные с остеопоретическими переломами. Распределение больных по возрасту соответствовало критериям нормального распределения. Анализировали проводимую медикаментозную терапию, которая соответствовала спектру заболеваний, диагностированных у больных в ходе предварительного клинического обследования, в том числе антиостеопоретическую.

Лабораторные биохимические исследования сыворотки крови пациенток выполняли на автоматическом биохимическом анализаторе ADVIA 1650, с определением уровня общего и ионизированного кальция,

фосфора, магния, креатинина. Исследование маркеров костной резорбции и костного формирования (остеокальцин, дезоксипиридинолин, паратиреоидный гормон) проводили на аппарате "1ММШЛТЕ-1000".

Дизайн исследования

В течение 5-ти летнего наблюдения регистрировали частоту падений, переломов, их локализацию в каждой нозологической подгруппе, принимаемые медикаментозные препараты в период не менее 1 года постоянно, или суммарно в течение всего периода наблюдения, включая антиостеопоретическую терапию, анализировали клинические факторы риска падений и переломов. По окончании 5-ти летнего периода наблюдения для анализа риска падений и переломов больные были разделены на 2 группы: с переломами (п=68) и без переломов (п=132). Далее было проведено сопоставление 10-летней вероятности переломов по шкале БИАХ, рассчитанной на день включения в исследование и реальной частоты переломов за 5 лет наблюдения. На момент включения в исследование основная группа риска (50% больных), как с учетом МПКТ, так и без использования данных денситометрии имела 10 - 25% общей вероятности переломов, и 3 -10% вероятности переломов бедра.

Статистическая обработка материала

Статистическую обработку результатов проводили на основе пакета прикладных программ «81айзйка 6.0» и «ВюБ1аЬ>. Достоверность разницы определяли по критерию Стьюдента при нормальном распределении и по критерию Манна-Уитни при отсутствии нормального распределения. Достоверность разницы непараметрических, качественных показателей определяли по критерию %2 или критерию Фишера, корреляционный анализ проводили по методу Пирсона для числовых значений, и по методу Спирмена для качественных признаков. Относительный риск рассчитывали при помощи прикладной программы ЫЫШБк 1.1. Уровень значимости ошибки (вероятность ошибки I рода) считали достоверным при а<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Частота падений и переломов

При опросе больных о падениях за пятилетний период исследования заявили 26% больных (п=52). Частота падений была различной и колебалась

от 2 и более одного раза в год у 4,5%, до 1 падения за пятилетний период у 10,5% больных.

По данным медицинской документации и результатам рентгенографического исследования за 5 лет наблюдения у пациенток было зарегистрировано 78 переломов у 68 (34%) больных (таблица 1).

Таблица 1

Локализация и частота переломов у женщин старше 60-ти лет с остеопорозом

Показатели Количество больных

п=200 %

Количество больных с переломами 68 34%

Единичные переломы 60 30%

Множественные переломы 8 4%

Переломы позвоночника 32 16%*

Переломы шейки бедра 22 11%

Переломы предплечья 10 5%

Иная локализация переломов 14 7%

Сочетанные переломы 4 2%

Переломы позвоночника + переломы шейки бедра 54 27%**

Всего переломов 78

Количество переломов на 1 больного 1,15

Примечание:* - достоверность разницы в частоте встречаемости по сравнению с переломами предплечья р<0,001 и иной локализации (%2) р=0,008; ** - по сравнению с переломами любой другой локализации (X2) р<0,001

Чаще всего встречались переломы позвоночника, что достоверно больше, чем частота переломов предплечья - %2=11,7, р<0,001, и иной локализации соответственно - %2=7,1, р=0,008. Переломы шейки бедра встречались реже, и статистической разницы не выявлено. Всего переломов шейки бедра и позвоночника было 27% от всех наблюдаемых женщин, что было достоверно чаще, чем переломы любой другой локализации -х2=13,4, р<0,001.

Таким образом, в структуре переломов преобладали переломы позвоночника 41% от всех переломов и шейки бедра 28% от всех переломов. Для проведения анализа взаимосвязи частоты переломов и частоты падений определяли соотношение количества переломов и падений в наблюдаемой группе за пятилетний период. Установлено, что всего падений отметило 52

человека, из них 24 получили переломы, не было падений у 148 пациенток, но у 44 из них переломы были клинически незначимы и обнаружены только на рентгенограммах при очередном обследовании. Для уточнения роли падений в возникновении переломов был проведен анализ частоты переломов у больных с различной частотой падений, результаты анализа представлены в таблице 2.

Таблица 2

Частота переломов в зависимости от частоты падений у пожилых женщин

Частота падений Количество Количество Относительный %

за 5 лет больных переломов риск переломов переломов

п=200 п=78 (95%ДИ) в группе

2 и более раз в год 9 7* 2,62(1,07-4,01) 78%

1 раз в год 10 8* 2,69(1,8-4,0) 80%

2 раза за 5 лет 12 7* 1,96(1,14-3,36) 58,3%

1 раз за 5 лет 21 12* 1,92(1,23-3,0) 57%

Не было падений 148 44 - 29,7%

Примечание: *- достоверность разницы в числе переломов по сравнению с больными не отметившими падений (%2) р<0,05

Частота переломов находилась в непосредственной корреляционной зависимости от частоты падений, что представлено на рисунке 1.

— — - ■ 1 » •

........*....... +-+-4- ( - _ • _ — — _

О £ 0,7 - ......

......1 -

о <о ЕгЬ . т - - <

2 0,6 -о X _ --+ J_< - — Г" —J

О 0,5 - Л X — Г— ......-ь.....|......|......Г-.....

г о § 0,3 - ШЙШ - I —ин—< у——■—■—■—

о. ш с г+гЬЬг _ ЩЩф: =

5 ' X ( 4 1 * . ■ 1 ■ — _ — Е

........!.......: ! —,—.--- -

3" 0,1 х;*—,-- ...... » 1 ЩЩШ

—' —,— __ ---1 .......

0 2 и бол ее в год 1 в год 2 за Частота лет 1 за 5 лет Без падений падений

Рисунок 1. Зависимость между частотой падений и числом переломов на одного больного у женщин старших возрастных групп с остеопорозом

Число переломов на одного больного коррелировало с частотой падений, коэффициент корреляции по Спирмену п=0,9, р=0,037. Количество переломов было статистически значимо выше у женщин, отмечавших хотя бы одно падение за 5 лет, по сравнению с больными, не сообщившими о падениях (рисунок 1). ОР развития переломов так же зависел от частоты падения.

Полученные нами результаты свидетельствует о высокой частоте переломов у женщин старше 60 лет с остеопорозом и их взаимосвязи с частотой падений, за 5 лет у каждой 3-й из наблюдаемой группы был зарегистрирован перелом.

Влияние возраста, ранее перенесенных переломов, индекса массы тела на частоту падений и переломов

Частота падений находилась в тесной зависимости от возраста. Достоверно чаще падения отмечались в группе 75-79 лет (28%), чем в предыдущей возрастной группе (%2=5,33, р=0,021). У больных 80 лет и старше о падениях сообщили 49% женщин, что достоверно больше, чем в группе 75-79 лет (%2=4,68 р=0,031), что представлено в таблице 3.

Таблица 3

Частота падений у женщин старших возрастных групп с остеопорозом

\Число падений 2 и более 1 2 1 Не было

падения падение падения падение за падений

в год в год за 5 лет 5 лет за 5 лет

Возраст

Количество больных

60-69 лет (п=36) - 1(3%) - 1(3%) 34(94%)

70-74 года (п=41) - - 1(2%) 2(5%) 38(93%)

75-79 лет* 3(5%) 1(2%) 5(8%) 8(13%) 44(72%)

(п=61) *ОР=4,29

Старше 80 лет** 6(10%) 8(13%) 6(10%) 10(16%) 32(51%)

(п=62) ОР=7,79 ОР=7,79 **ОР=7,45

Итого 9 10 12 21 148

Примечание:*- достоверность разницы в частоте падений по сравнению с подгруппой 70-74 года (%2) р=0,021;С>Р р<0,001; ** - с подгруппой 75-79 лет (х2) р=0,()31;ОР р<0,001

Таким образом, ОР одного падения за 5 лет у лиц в возрасте 75-79 лет, по сравнению с возрастом до 75 лет, составлял 4,29(1,67-10,97; 95%ДИ), а в

возрасте 80 лет и старше он достоверно (р<0,001) увеличивался до 7,45 (3,07-18,0;95%ДИ).

Далее было установлено, что частота переломов также увеличивается с возрастом, что представлено в таблице 4 и на рисунке 2.

Таблица 4

Частота переломов у женщин старше 60 лет в зависимости от возраста

ПЕРЕЛОМЫ

Возраст Количество Количество % Количество

больных в переломов в переломов множественных

группе группе в группе переломов (%)

60-69 лет 36 10 28

70-74 года 41 12 29 4 (3%)

75-79 лет 61 24 39

80 лет 62 32* 52 4 (6,5%)

и старше

Примечание:*- достоверность разницы в частоте переломов по сравнению с подгруппой 60-69 лет (х2) р=0,037 и с подгруппой 70-74 года (х2) р=0,041

61 62

36 41 32 Количество больных

24 И 1 ■ Количество переломов

10 12 I п

■ 1 1

60-69 лет 70-74 года 75-79 лет 80 лет и старше

Рисунок 2. Количество переломов в различных возрастных группах

ОР переломов в зависимости от возраста пациенток увеличивался, но статистически значимый риск был отмечен у больных 80 лет и старше. В остальных случаях доверительный интервал ОР в минимальных значениях был < 1.

Таким образом, анализ зависимости возраста и частоты переломов обнаружил, что динамика частоты переломов имела статистически значимые различия для возрастной группы 80 лет и старше, достоверность разницы по сравнению с группой 60-69 лет составляла (/2=4,36, р=0,037), с группой 7074 года (%2=4,16, р=0,041) соответственно. У больных в возрасте 80 лет и старше так же чаще отмечались множественные переломы и самая высокая частота падения.

Далее исследовали частоту последующих переломов и падений в зависимости от наличия переломов в анамнезе (таблица 5).

Таблица 5

Частота переломов и падений у женщин старше 60-ти лет с остеопорозом и/или остеопенией в зависимости от наличия переломов в анамнезе

Показатели за 5-ти летний период наблюдения Количество больных с переломами в анамнезе п=58 Количество больных без переломов в анамнезе п=142

Количество больных с падениями (%) 25(43%)* ОР=2,26 27(19%)

Количество больных с переломами (%) 28(48%)** ОР=1,9 40(28%)

Примечание: *- достоверность разницы в частоте падений по сравнению с подгруппой без переломов в анамнезе %2=11,2, р<0,001; ** - в частоте переломов х2=6,55, р=0,001

Выявлено, что ОР последующих переломов связан с переломами в анамнезе и составлял 1,9 (1,29-2,8;95%ДИ).

Установлено, что переломы в анамнезе также влияли на частоту падений, из 58 больных с переломами в анамнезе о падениях сообщили 25(43%) больных, из 142 больных, не имевших переломы в анамнезе, падения отметили 27(19%) больных, достоверность разницы составила по критерию %2=11,2, р<0,001.

Локализация предыдущего перелома также влияла на риск возникновения последующего. Проведенный анализ показал, что достоверно

чаще последующие переломы встречались у больных с переломами позвоночника в анамнезе, чем у больных, имеющих в анамнезе перелом шейки бедра (по критерию Фишера р=0,043). ОР переломов также был достоверно выше у больных, имевших в анамнезе перелом позвоночника, чем имевших перелом шейки бедра или предплечья.

При исследовании влияния ИМТ на частоту падений и переломов были получены следующие данные: между ИМТ и наличием переломов за 5 лет отмечалась достоверная обратная корреляционная зависимость, коэффициент корреляции по Спирмену составил г5 = -0,33; р<0,001, что представлено на рисунке 3.

Рисунок 3. Зависимость частоты переломов и ИМТ у женщин старших возрастных групп с остеопорозом и/или остеопенией

Больных с нормальным и сниженным ИМТ в обследованной группе было 35 человек, 19(54,3%) из них отметили переломы за период наблюдения и 11(31,4%) сообщили о падениях. У больных с ИМТ выше нормальных значений переломы случились у 49(29,7%), что было достоверно реже, Х2=6,7, р=0,01, о падениях сообщили 34 пациентки (20,6%), что не имело статистически значимой разницы.

Таким образом, ИМТ достоверно повлиял только на число переломов, и не оказал статистически значимого влияния на частоту падений. ОР

переломов у больных с ИМТ до 25 кг/м2 составлял 1,83 (1,24-2,68;95%ДИ), а для больных с повышенными показателями ИМТ он достоверно (р<0,05) снижался до 0,55 (0,37-0,8; 95% ДИ). Очевидно, наличие избыточного количества жировой клетчатки способствует снижению частоты переломов за счет ее «амортизационного» эффекта при падении, также в постменопаузальном периоде жировая ткань вырабатывает эстроген эстриол, который влияет на активность остеобластов.

Влияние МПКТ и показателей обмена костной ткани на частоту падений и переломов.

При анализе зависимости степени потери МПКТ: остеопения и/или остеопороз и их локализации, с частотой падений и частотой переломов не было установлено статистически значимых различий (таблица 6).

Таблица 6.

Результаты денситометрии, частоты падений и частоты переломов у женщин старше 60-ти лет с остеопенией и/или остеопорозом

Количество больных Больных с падениями Падение 1 раз в год Перелом за 5 лет

Остеопения бедра 10 1(10%) 1(10%) 2(20%)

Остеопения позвоночника 16 6(38%) 3(19%) 5(31%)

Остеопения обоих отделов 34 8(24%) 2(6%) 14(41%)

Остеопороз бедро+остеопения позвоночника 48 8(17%) 4(8%) 16(33%)

Остеопороз позвоночник+остеопения бедра 31 7(23%) 2(6,5%) 10(32%)

Остеопороз обоих отделов 61 22(36%) 7(11%) 21(34%)

Всего 200 52(26%) 19(9,5%) 68(34%)

Многочисленные исследования свидетельствуют о роли снижения МПКТ в возникновении переломов. По данным ряда исследований, число переломов находится в прямой зависимости от величины МПКТ [Власова

И.С. и соавт., 2004; Ершова О.Б. и соавт., 2005; Беневоленская Л.И., Лесняк О.М., 2009]. В нашем исследовании мы не получили такой взаимосвязи, очевидно, достоверная разница в числе переломов обычно отмечается при сравнении больных со сниженной МПКТ и нормальной плотностью костной ткани, а данное исследование проводилось среди больных, страдающих остеопорозом, с заведомо низкой МПКТ.

Также не было установлено достоверной разницы в показателях обмена костной ткани между больными с переломами и без переломов. Следовательно, у женщин старших возрастных групп с остеопенией и/или остеопорозом степень изменений метаболизма костной ткани не влияет на частоту переломов.

Влияние сопутствующих остеопорозу заболеваний и проводимой медикаментозной терапии на частоту падений и переломов

При анализе взаимосвязи соматической патологии у женщин старших возрастных групп с остеопорозом и частоты переломов была обнаружена достоверная разница по частоте встречаемости ишемической болезни сердца (ИБС) стенокардии напряжения и/или нарушение ритма, аутоиммунного тиреоидита, гипотиреоза и количеству переломов. В данных нозологических подгруппах % переломов снижался. Однако, у больных с дисциркуляторной энцефалопатии 3 степени % переломов резко возрастал (рисунок 4).

37,89«

70,6% 1

25%

П»

ИБС ДЭП 3 ст. стенокардия)

□ Больные с переломами п=68

■ Больные без переломов п=132

36,4% 1< 4 ■

2,9 °/1

Рисунок 4. Различия встречаемости сопутствующих заболеваний у женщин старше 60 лет с остеопорозом в зависимости от наличия переломов.

При проведении статистического анализа выявили, что у больных ИБС стенокардией, аутоиммунным тиреоидитом и гипотиреозом отмечалось достоверное снижение риска переломов и числа падений. У женщин старше 60-ти лет с тяжелой дисциркуляторной энцефалопатией установили статистически значимое увеличение риска переломов, и значительный риск падений (21 падение из 52 случаев, зарегистрированных в течение 5 лет), что представлено в таблице 7.

Таблица 7.

Количество переломов и падений в нозологических подгруппах

Заболевания Количество больных с переломами Количество больных с падениями ОР переломов (95%ДИ) и достоверность разницы (х2) ОР падений (95%ДИ)

ИБС (стенокардия напряжения, нарушение ритма) (п=164) 48(29,3%) 38(23,2%) 0,53(0,36-0,76) Х2=7,96р=0,005 0,59(0,36-0,98)

Аутоиммуный тиреоидит(п=59) 11(18,6%) 6(10,2%) 0,46(0,26-0,81) Х2=7,85р=0,005 0,31(0,14-0,69)

Гипотиреоз (п=25) 2(8%) 4(16%) 0,21(0,05-0,8) Х2=7,33р=0,007 0,58(0,23-1,49)

Аутоиммунный тирсоидит+гипотирсоз (п=16) 1(6,25%) 2(12,5%) 0,17(0,03-1,16) 0,46(0,12-1,7)

Дисциркуляторная энцефалопатия Зет (п=29) 17(58,6%) 21(72,4%) 1,4(1,0-2,0) Х2=7,9;р=0,005 3,99(2,71-5,89)

Примечание: р - достоверность разницы в числе переломов между нозологическими подгруппами по критерию х2

По нашему мнению, наличие таких заболеваний, как ИБС стенокардия напряжения, нарушение сердечного ритма, аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз со сниженной функцией щитовидной железы, способствует уменьшению физической активности пациентов, включает у больных охранительный режим и, тем самым, снижает вероятность падения и связанного с ним перелома. У больных цереброваскулярной болезнью с развитием тяжелой дисциркуляторной атеросклеротической энцефалопатии с выраженными мнестико-интелектуальными нарушениями, вестибулярной дисфункцией, повышенной чувствительностью вегетативной нервной системы, измененным тонусом церебральных сосудов, ортостатической

гипотензией, резко возрастает риск падений и переломов, что продемонстрировано в нашем исследовании.

При проведении анализа медикаментозной терапии остеопороза в группах больных в зависимости от наличия переломов было установлено, что с целью лечения и профилактики остеопороза препараты кальция получали 93% больных, кальциотонин лосося 35,5%, бисфосфонаты 36,5% больных, активные метаболиты витамина О 17% больных. Выявлено, что при назначении больным кальциотонина лосося (миокальцик) (%2 =4,58; р=0,032) и бисфософонатов (%2=10,24; р=0,001), количество переломов достоверно снижалось, ОР составлял 0,61 (0,39-0,95; 95%ДИ) и 0,45 (0,27-0,75; 95%ДИ) соответственно.

Для установления взаимосвязи между фармакотерапией сопутствующих остеопорозу заболеваний и риском переломов был проведен расчет и анализ проводимой терапии в группе больных с переломами и без переломов. Выявлены достоверные различия в медикаментозной терапии больных по частоте приема нейролептиков (НЛП), миорелаксантов (МР), транквилизаторов (ТВ), ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС), калийсберегающих диуретиков (КСД), что представлено на рисунке 5.

П Больные с перелордами п=68

■ Больные без переломов п=132

60,3%

27,9'

а

22,1%

17,4% 13,6%

ш 10,6%

]| щ

19,1%

7,6%

НЛП

МР

ИГКС

КСД

Рисунок 5. Различия в медикаментозной терапии сопутствующих заболеваний у женщин старше 60 лет с остеопорозом в зависимости от наличия переломов.

Для уточнения роли медикаментозной терапии в риске падений и переломов были изучены частота падений и переломов при приеме данных лекарственных препаратов и рассчитаны значения ОР, представленные в таблице 8. Прием этих препаратов достоверно повышал риск переломов, а прием миорелаксантов и транквилизаторов статистически значимо увеличивал риск падений. При приеме калийсберегающих диуретиков ОР падения увеличивался, однако значения доверительного интервала колебались от 0,76 до 2,59, что указывает на неоднозначность показателей и отсутствие их достоверности.

Таблица 8.

Риск переломов и падений в течение пятилетнего периода у женщин старше 60 лет с остеопорозом при приеме отдельных лекарственных средств.

Лекарственные препараты Количество больных с переломами Количество больных с падениями ОР переломов (95%ДИ) и достоверность разницы (х2) ОР падений (95%ДИ)

Нейролептики (п=27) 4(14,8%) 8(29,6%) 0,4(0,16-1,0) Х2=4,18;р=0,041 0,99(0,5-2,0)

Транквилизаторы (п=63) 41(65,0%) 26(41,3%) 3,3(2,25-4,84) Х2=13,8;р<0,001 2,17(1,38-3,42)

Миорелаксанты (п=37) 19(51,3%) 15(40,5%) 1,71(1,15-2,52) Х2=5,18;р=0,023 1,79(1,1-2,89)

Калийсберегающие диуретики (п=23) 13(56,5%) 8(34,8%) 1,82(1,19-2,77) Х2=4,8;р=0,029 1,39(0,76-2,59)

ГКО ингаляционные (п=29) 15(51,7%) 13(44,8%) 1,64(1,08-2,49) Х2=3,87р=0,049 1,97(1,2-3,2)

Примечание: р - достоверность разницы в частоте переломов между группой больных с переломами (п=68) и без переломов (п=132)

Прием транквилизаторов и миорелаксантов увеличивал риск переломов за счет увеличения риска падений, так как эти препараты вызывают мышечную слабость, снижают скорость реакций, нарушают координацию. Увеличение риска переломов при приеме калийсберегающих диуретиков, очевидно, связано с влиянием антагонистов минералокортикоидов, так как прием калийсберегающих препаратов приводит к увеличению выведения кальция и магния из организма, а также блокирует рецепторы тестостерона, дефицит которого уменьшает секрецию кальцитонина и нарушает синтез кальцитриола. [Рожинская Л.Я., 2000]. Системные эффекты глюкокортикоидов, как известно, ведут к быстрой потере МПКТ, мышечной

атрофии, снижению всасывания и метаболизма витамина Б, гипокальциемии, что, в свою очередь, увеличивает риск падений и переломов [Б^уата Т., 2000; Ку1еп Т.К. е\. а1., 2000; Беневоленская Л.И., 2009].

Таким образом, проведенное нами исследование выявило сопутствующие заболевания, влияющие на риск переломов и падений, а также медикаментозные препараты, прием которых оказывал статистически значимое влияние на риск переломов и падений, было определено, что использование антиостеопоретической терапии, уменьшает риск переломов, но не влияет на риск падений.

Анализ десятилетней вероятности переломов, рассчитанной по шкале РЯАХ и частоты переломов у женщин старше 60 лет в течение пятилетнего

наблюдения

В обследованной группе больных было проведено сопоставление вероятности переломов по шкале БИАХ, рассчитанной на день включения в исследование и реальной частоты переломов за 5 лет наблюдения. Результаты сопоставления представлены в таблице 9.

Таблица 9.

Количество переломов у женщин старших возрастных групп с различной вероятностью риска по шкале Р11АХ (с учетом МПКТ)

10-летняя вероятность Больные Количество

переломов по шкале с больных с

(с учетом МПКТ), % переломами переломами за 5 лет

Общая вероятность переломов

До 5 % 3 1(33%)

От 5 до 9,9% 71 14(19,7%)

От 10 до 14,9% 76 22(28,9%)*

От 15 до 19,9% 32 19(59,4%)

20 и более % 18 12(66,7%)

Вероятность переломов бедра Переломы бедра

До 1,9% 34 0

2-3,9% 62 3(4,8%)

4-9,9% 102 17(16,7%)**

отЮ-до 20% 2 2(100%)

Примечание: * достоверность разницы в числе переломов - по сравнению с подгруппой до 10% - х2 =8,9, р=0,003; ** - по сравнению с подгруппой 2-3,9% - %2 =4,0, р=0,046

При 10-летней вероятности переломов по шкале РГ1АХ с учетом МПКТ отмечалось увеличение числа переломов в течение 5 лет, но разница значений была статистически значимой при повышении вероятности от 10% и выше, ОР=2,1 (1,26-3,41; 95%ДИ). Частота переломов бедра в течение 5-ти лет, так же совпадала с 10-летней вероятностью переломов бедра по шкале БИАХ, но при вероятности переломов от 4 до 9,9% реальная частота переломов бедра за 5 лет достоверно увеличивалась по сравнению с предыдущей подгруппой больных, ОР составлял 3,44 (1,1-11,3; 95% ДИ).

При расчете 10-летней вероятности переломов по шкале БИАХ без учета МПКТ количество переломов в течение 5-ти лет превышало вероятный риск переломов в 10-летний период. Увеличение вероятности переломов совпадало с ростом общего числа переломов в наблюдаемой группе больных, однако статистически значимой разницы в выделенных подгруппах не было. ОР всех переломов составил 2,37(1,34-4,19; 95% ДИ).

Достоверная разница была выявлена в числе переломов бедра, у больных с 10-ти летней вероятностью переломов бедра от 10% и выше, по сравнению с вероятностью переломов менее 10% она составила %2=14,0, р<0,001. ОР переломов бедра в течение 5-ти лет при вероятности переломов бедра по шкале БИАХ от 10% и выше составлял 4,41(2,1-9,4; 95% ДИ).

Полученные нами результаты показали, что тенденции к риску переломов, рассчитанные по шкале РЛАХ, и реальная частота переломов в пятилетний период наблюдения совпадают, но число переломов в исследуемой нами группе больных превышает расчетную вероятность в 1,5 раза. Такая разница, вероятно, связана с дополнительными факторами риска, приводящими к переломам, которые отмечались в нашем исследовании у женщин старших возрастных групп, но не учитываются шкалой РИАХ.

ВЫВОДЫ:

1. Частота падений женщин старших возрастных групп с остеопорозом и/иди остеопенией за пятилетний период исследования составляет 26% (19,2-32,2; при 95% ДИ; р<0,005).

2.0Р развития переломов у больных, перенесших хотя бы одно падение за период наблюдения составляет 1,92 (1,23-3,0), у лиц, имеющих более одного падения ежегодно, ОР увеличивается до 2,66 (1,89-3,73 при 95% ДИ; р<0,005).

3.Частота переломов различной локализации в течение пятилетнего периода составляет 34% (27,5-40,5; при 95% ДИ; р<0,001) и коррелирует с 10-тилетней вероятностью переломов по шкале БЯАХ (г8=0,64; р<0,001), но превышает расчетные величины в 1,5 раза.

4. Наличие переломов в анамнезе увеличивает частоту падений с 19% до 43% 0с2=11,2, р<0,001) и частоту переломов с 28% до 48% (%2=6,55, р=0,01). ОР последующего перелома у лиц с переломами в анамнезе составляет 1,9 (1,29-2,8; 95% ДИ; р<0,001),

5. Риск падений и переломов у женщин повышается с возрастом: ОР падений для лиц от 75 до 79 лет составляет 4,29 (1,67-10,97; 95% ДИ, р<0,001), в возрасте 80 лет и старше он достоверно увеличивается до 7,45 (3,07-18,0 95% ДИ, р<0,001). ОР переломов у лиц 80 лет и старше также возрастает до 1,86 (1,04-3,32; 95% ДИ).

6. ОР и частота переломов при ИМТ более 25 кг/м2 достоверно ниже и составляют 0,55 (0,37-0,8), р<0,005 и 29,7% соответственно, чем при ИМТ менее 25 кг/м2 (ОР=1,83, частота переломов 54%).

7. Наличие заболеваний, способствующих снижению физической активности (стенокардии напряжения или нарушений сердечного ритма, гипотиреоза и аутоиммунного тиреоидита), достоверно снижает ОР падений и переломов до показателя <1,0; р=0,005. При наличии дисциркуляторной энцефалопатии, вызывающей дискоординационные расстройства ОР падений возрастает до 3,99 (2,71-5,89 при 95% ДИ; р=0,005), ОР переломов - до 1,4 (1,0-2,0 при 95% ДИ; р=0,005).

8. ОР переломов и падений достоверно увеличивается при применении лекарственных препаратов: миорелаксантов ОР переломов 1,71 (1,152,52), р=0,023, ОР падений 1,79; транквилизаторов ОР переломов 3,3 (2,25-4,84), р<0,001, ОР падений 2,17; ингаляционных глюкортикостероидов ОР переломов 1,64 (1,08-2,49), р=0,049 и падений 1,97; калийсберегающих диуретиков ОР переломов 1,82 (1,192,77) р=0,029. ОР переломов статистически значимо снижается при проведении патогенетической терапии бисфосфонатами до 0,45 (0,270,75), р=0,001 и кальцитонином лосося до 0,61 (0,39-0,95), р=0,032.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У женщин старше 60 лет при назначении лекарственных препаратов, влияющих на мышечный тонус, координацию движений и скорость реакции, необходимо учитывать возможный риск падений.

2. Высокий риск падения может являться дополнительным критерием назначения антиостеопоретической терапии бисфосфонатами и миокальциком.

3. При оценке вероятности переломов по шкале FRAX необходимо учитывать дополнительные критерии риска: сопутствующие заболевания и лекарственные препараты, увеличивающие риск падений и перелома.

4. Необходимо избегать полипрагмазии при лечении больных с остеопенией и/или остеопорозом.

Список печатных работ по теме диссертации

1. Мешалкина Л.Ю., Ли Е.Д., Дроздов В.Н., Наговицина A.B., Соколова Е.Г., Скорина С.А. Влияние медикаментозной терапии сопутствующих заболеваний на риск падений и переломов у женщин старше 60 лет с остеопорозом // Клиническая геронтология. - 2011— № 11-12. - С. 80.

2. Мешалкина Л. Ю. Сравнительная оценка десятилетней вероятности по шкале FRAX и реальной частоты переломов у женщин пожилого возраста с остеопорозом // Клиническая геронтология. - 2012 - № 1-2. - С. 34-39.

3. Мешалкина Л.Ю., Ли Е.Д., Дроздов В.Н., Наговицина A.B., Соколова Е.Г., Скорина С.А. Влияние сопутствующих заболеваний на частоту падений и переломов у женщин старше 60 лет с остеопенией и\или остеопорозом // Клиническая геронтология. - 2011.- № 11-12. - С. 81.

4. Мешалкина Л.Ю., Скорина С.А., Дроздов В.Н., Ли Е.Д., Соколова Е.Г., Наговицина A.B. Влияние индекса массы тела на частоту падений и переломов у женщин пожилого возраста с остеопорозом // VI Национальный конгресс терапевтов»: Сб. научных трудов. - Ростов-на-Дону. - 2011. - С.76.

5. Ли Е.Д., Дроздов В.Н., Мешалкина Л.Ю. Вероятность и частота переломов у женщин пожилого возраста с остеопорозом// VI Национальный конгресс терапевтов»: Сб. научных трудов. - М-2011.-С.125.

Список сокращений:

1. ГКС - глюкокортикостероиды

2. ДИ - доверительный интервал

3. ДЭП - дисциркуляторная энцефалопатия

4. ИБС - ишемическая болезнь сердца

5. ИГКС - ингаляционные глюкокортикостероиды

6. ИМТ - индекс массы тела

7. КСД - калийсберегающие диуретики

8. МПКТ - минеральная плотность костной ткани

9. MP - миорелаксанты

10. НЛП - нейролептики

11. ОР - относительный риск

12. ТВ - транквилизаторы

13. FRAX - fracture risk assessment tool

14. n - объем выборки

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 1081. Тираж 100 экз.