Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:РИСК - АДАПТИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ РЕТИНОБЛАСТОМЫ У ДЕТЕЙ

На правах рукописи

005009370

Ушакова Татьяна Леонидовна

РИСК - АДАПТИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ РЕТИНОБЛАСТОМЫ У ДЕТЕЙ

14.01.12 - онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 5 Я Н 9 2012

Москва-2011

005009370

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Российском онкологическом научном центре имени Н.Н.Блохина РАМН

Давыдов Михаил Иванович

Директор академик РАН и РАМН

Научный консультант:

член- корр. РАМН,

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая научная организация ФГУ Московский научно-

исследовательский институт им. П.А.Герцена Минздравсоцразвития РФ

Защита диссертации состоится »МъР-й^ 20 ¿года в часов на:заседании диссертационного совета Д 001.017.01 при Российском онкологическом научном центре им. Н.Н.Блохина РАМН (115478, г. Москва, Каширское шоссе, 24).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН (115478, г. Москва, Каширское шоссе, 24).

Поляков Владимир Георгиевич

Саакян Светлана Владимировна Петерсон Сергей Борисович Желудкова Ольга Григорьевна

Автореферат разослан « Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

года

В. Шишкин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Ретинобластома (РБ) - интраокулярная злокачественная опухоль, которая может наблюдаться в любом возрасте [de Aguirre Neto J.С., 2007], но чаще выявляется у детей в возрасте до 2 лет. В результате злокачественной трансформации эмбриональной ретины опухоль возникает у 1: 15000 -30000 новорожденных [Abramson D.H., 2004, Kanski J.,2003, Seregard S., 2004]. Среди всех злокачественных опухолей у детей на РБ приходится около 3 % случаев. Является истинно детской опухолью. Двусторонняя РБ (ДРБ) выявляется в 20-30% случаев. Различают 3 гистологических вида РБ: дифференцированную, недифференцированную и смешанную РБ [Тто MOM, 1970]. Используя метод косвенной стандартизации [Sacques Е„2004], рассчитано ожидаемое количество случаев РБ в России в год. Ожидаемое количество случаев РБ среди детей в возрасте от Одо 14 лет составляет 93 случая, при этом преобладающее количество случаев РБ среди детей наблюдается в возрасте от 0 до 4 лет. Заболевание настолько редкое, что врачи первичного звена за всю свою практическую деятельность могут встретить не более 1 случая РБ.

РБ относится к высоко курабельным заболеваниям. По данным зарубежных исследований 5-летняя выживаемость среди больных РБ достигла более 90% [ Draper G. J., 1986, Friedman D.h., 2000, Suzuki S., 2004, Shields C.L., 2004]. Отдаленные результаты, публикуемые отечественными учеными, соответствуют мировым только в группах с благоприятным прогнозом [Белкина Б. М, 1993, Бровкина А.Ф., Пантелеева О.Г., 1995, Бровкина А.Ф. , 2002, Саакян С. В., 2002, 2005].

Отсутствие единой программы ранней диагностики РБ и онкологической настороженности среди детских офтальмологов являются основны-

ми причинами запущенности заболевания, что не позволяет большинству пациентов, направленных в нашу клинику сохранить функционирующий орган зрения, в связи с выраженной местной распространенностью интра-окулярной РБ, когда методом выбора лечения становится энуклеация глаза. Начатые в XX веке морфологические исследования пораженных РБ глаз с определением гистологических факторов, влияющих на прогноз заболевания, продолжаются и в настоящее время [Пантелеева О.Г., 1997, Brown D.H., 1966, Haye С., 1989, Chantada G.L., 1999, 2004]. В последние 15 лет крупными научно-исследовательскими центрами США, стран Южной Америки и Европы созданы программы адъювантной терапии больных РБ с неблагоприятным прогнозом. Факторами риска, с которыми может ассоциироваться развитие метастазов, являются опухолевая инвазия зрительного нерва с постламинарным распространением, а также инвазия хориоидеи, склеры, структур передней камеры глазного яблока. Хорошо известно о повышении уровня смертности от 50 до 81% при наличии опухолевых клеток в крае резекции зрительного нерва [Ellsworth R.M.. 1974, Kopelman У.£.,1987, Magramm /.,1989, Messmer Е.Р., 1991, Rootman J., 1976\. Среди опубликованных данных о смертности, ее уровень возрастает от 13 до 69% при ретроламинарной инвазии опухолью зрительного нерва [MacKey C.J., 1994, Магг В.„ 2009, De Sutter Е„ 1987]. Обоснованных данных по ухудшению прогноза у больных с преламинарным вовлечением зрительного нерва не было выявлено. Вопрос влияния инвазии опухолью хориоидеи на выживаемость остается открытым. В части работ указано на отсутствие ухудшения прогноза при опухолевой инфильтрации хориоидеи [ Howarth С, 1980, Kesty K.R., 1983, Kobrin J.L., 1978, Redler L.D., 1973, Stan-nard С., 1979], в то время как в других акцентируется внимание на достоверном увеличении смертности от 11 до 81% [ Scott M.H., 1993, Khelfaoui F., 1996, Rootman J., 1976].

Для повышения безрецидивной выживаемости больных РБ, исследования гистологических критериев с целью формирования групп риска после первичной энуклеации и определения программы лечения для каждой из групп, являются крайне актуальными. До настоящего времени в отечественных офтальмологических клиниках, где проводится лечение РБ, основное внимание уделяется больным с начальными стадиями заболевания. Больные с распространенными стадиями заболевания, в том числе диссеминированной РБ не получали адекватного лечения. Крайне неблагоприятный прогноз в группе пациентов с экстраокулярным распространением РБ диктует необходимость создания адекватной терапии, до сего времени отсутствующей в российских клиниках онкологического профиля. Стандартные подходы к лечению данной категории больных имели неудовлетворительные результаты, 2- летняя безрецидивная составляла 23% [из сборника трудов IX Международного симпозиума детских онкологов и гематологов, Минск, 2002]. Благодаря использованию интенсивной химиотерапии (ИХТ), дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) с и без вы-сокодозной химиотерапией (ВХТ) с аутологичной трансплантацией периферических стволовых клеток (ПСК) становится возможным улучшить результаты безрецидивной выживаемости. Немногочисленность групп по 5- 16 детей, не позволяет сделать однозначных выводов об эффективности лечения [Bellaton Е., 2003, Doz F., 1994, Dimkel I.J., 2010, Matsubara H., 2005].

Наличие минимальных зрительных функций, что особенно важно при двустороннем процессе, заставляет искать новые подходы для совершенствования органосохраняющего лечения детей с местно распространенной интраокулярной РБ с целью повышения эффективности лечения. Использование неоадъювантной химиотерапии (НХТ) позволяет добиться уменьшения опухоли в размерах для успешного применения локальных методов лечения [Бровкина А.Ф., Саакян C.B., 1998, Саакян C.B.,2002,

2005, Beck M.N., 2000, Rodriguez-Galindo С, 2003, Shields C.L., 2002, 2004, Suzuki S.,2004], Наиболее распространенным химиотерапевтическим режимом является карбоплатин '+ этопозид + винкристин (CEV) [Bornfeld N.,1991, Jubran R.F., 2001, Shields C.L.,2004]. [Shields GL,2002] HXT в сочетании с локальными методами терапии РБ позволяет сохранить до 47% глаз группы RE-V против 85% случаев успешного лечения с менее распространенным опухолевым процессом: группы RE- I-IV. Представленные данные свидетельствуют об ограниченных возможностях существующей системной химиотерапии в лечении интраокулярных форм РБ и необходимости ее совершенствования.

Открытым и неоднозначным остается вопрос о применении ДЛТ у больных РБ. Принимая во внимание ранний детский возраст, наследственную форму заболевания не менее, чем у 40% больных, наиболее грозным осложнением является вторая злокачественная опухоль [Abramson D. #., 1984, Draper G. J., 1986, Eng С., 1993, Roarty J. D., 1988]. Кроме того возникающая с возрастом асимметрия лица, за счет облучения орбиты в раннем детском возрасте, снижает качество жизни больных. В настоящее время активно изучаются вопросы ограничения или отказа от ДЛТ или возможное использование других методов лечения РБ, таких как брахи-терапия, лазерная фотокоагуляция, криотерапия [Бровкина А.Ф., 2002, Merchant Т.Е., 2004, Schueler А.О.,2004, Shields C.L.,2004]. В связи с этим возникает объективная необходимость определить место ДЛТ в лечении детей с РБ. Согласно современным требованиям к лечению детей с РБ, необходимо осуществлять индивидуальный подбор объема и методов лечения в зависимости от группы риска, к которой принадлежит пациент с учетом всех прогностических факторов.

Цель данного исследования - разработать стратегию лечения детей с местнораспространенной интраокулярной РБ и РБ с экстраокулярым распространением.

Задачи исследования:

1. Учитывая гистологические критерии и их характеристики разработать риск-адаптированную программу лечения детей с интраокулярной РБ после первичной энуклеации глаза.

2. Оценить эффективность предлагаемой риск-адаптированной терапии у детей, подвергшихся первичной энуклеации.

3. Разработать программу лечения больных РБ с экстраокулярным распространением при использовании ВХТ с аутологичной трансплантацией ПСК.

4. Оценить эффективность лечения больных РБ с экстраокулярным распространением.

5. Оценить возможности органосохраняющего лечения больных местнораспространенной интраокулярной РБ с использованием интенсификации системной ХТ.

6. Определить место ДЛТ в лечении больных РБ. Научная новизна результатов исследования

Изучены гистологические критерии и их характеристики, прогнозирующие возможность метастазирования РБ. Выявлено, что наличие опухолевой ретроламинарной инвазии зрительного нерва с наличием и без опухолевых клеток на линии резекции зрительного нерва и экстраокулярное распространение опухоли на ретробульбарную клетчатку и по ходу экстраокулярных мышц, повышает риск метастазирования в ЦНС.

Впервые в России создана риск-адаптированная программа лечения детей с интраокулярной ОРБ после первичной энуклеации, учитывающая

гистологические критерии риска, которые определяют необходимость и вид аъдювантного лечения.

Впервые в России предложена программа лечения больных РБ с экстраокулярным распространением (группа «высокого риска»). Новизной данной программы стало применение ВХТ с аутологичной трансплантацией ПСК.

Впервые в отечественной медицине, с целью усовершенствования органосохраняющего лечения детей с местнораспространенной интраоку-лярной РБ, применён новый режим системной интенсивной ХТ цикло-фосфан карбоплатин, этопозид с ограничением длительности лечения и использования ДЛТ, как метода дополнительной терапии.

Впервые проведенный анализ безрецидивной и общей выживаемости, непосредственных и отдаленных осложнений риск-адаптированной программы лечения в зависимости от группы риска у больных РБ с первичной энуклеацией, с признаками экстраокулярного распространения и группы органосохраняющего лечения, показал свою эффективность и безопасность.

Впервые доказано, что исключение ДЛТ не увеличивает риск мета-стазирования в группах РБ стандартного и среднего риска, кроме случаев с ретроламинарным распространением опухоли по зрительному нерву и в группе высокого риска. ДЛТ является важным этапом органосохраняющего лечения при противопоказаниях к брахитерапии РБ.

Практическая значимость

Выявленные гистологические критерии и их характеристики, в удаленных глазах у детей с односторонней РБ, стали основой для формирова-

ния групп риска больных и определения методов адъювантного лечения для каждой из групп.

Выявленными гистологическими критериями риска для возможного метастазирования являются опухолевая ретроламинарная инвазия зрительного нерва, опухолевая инвазия зрительного нерва до линии резекции и экстраокулярное распространение опухоли на ретробульбарную клетчатку и по ходу экстраокулярных мышц.

Благодаря риск-адаптированному подходу к лечению больных односторонней РБ, выделилась группа детей, не требующих дополнительного лечения в послеоперационном периоде, в связи с низким риском рецидива заболевания.

Предложенная ИХТ в группе пациентов среднего риска с ретрола-минарной инвазией зрительного нерва не во всех случаях является достаточной, и, в связи с риском поражения ЦНС, требуется дополнительная ДЛТ в раннем послеоперационном периоде.

Разработанные подходы к лечению интраокулярной РБ с первичной энуклеацией позволили снизить риск метастазирования и добиться 5- летней безрецидивной выживаемости более, чем в 90% случаев.

Применение ВХТ с аутологичной трансплантацией ПСК при экстраокулярной РБ позволило увеличить 4- летнюю безрецидивную выживаемость в 2,7 раза.

Предложенная программа органосохраняющего лечения выгодно выигрывает в сокращении ее продолжительности до 4-5 мес., в ограничении применения ДЛТ у 2/3 детей с односторонней РБ и у 1/3 пациентов с двусторонней РБ. 4-летная безрецидивная выживаемость детей с ОРБ и ДРБ (п=18) составила 68,87%, а 5-летняя общая -92,3 %.

Применяя ИХТ и дополнительные виды лечения (ДЛТ или брахи-терапия) с инициальной энуклеацией в 33,3% случаев у пациентов с двусторонней РБ, удалось сохранить 62,5% глаз. Не было выполнено ни одной энуклеации при органосохраняющем лечении детей с односторонней РБ.

Разработанные программы риск-адаптированной терапии детей с РБ после первичной энуклеации, экстраокулярной РБ и интраокулярной РБ группы органосохраняющего лечения эффективны, безопасны. Лечение должно выполняться в детских онкологических учреждениях, располагающих всеми необходимыми средствами для диагностики и лечения РБ в содружестве с офтальмоонкологическими отделениями, располагающими возможностями и опытом проведения локальной терапии внутриглазных опухолей.

Основные положения исследования, выносимые на защиту

1. Гистологическое исследование удаленного глаза с выявлением факторов, прогнозирующих возможное метастазирование РБ, является основой для определения группы риска и методов лечения, согласно критериям включения для риск-адаптированной терапии.

2. Первичная энуклеация у детей с односторонней РБ позволяет получить максимально высокие результаты безрецидивной выживаемости при отсутствии гистологических критериев среднего и высокого риска.

3. ИХТ, применяемая у пациентов с односторонней РБ из группы среднего риска с ретраламинарной инвазией зрительного нерва, не гарантирует отсутствие возможности метастазирования в ЦНС, что требует добавления ДЛТ сразу после получения результатов гистологического исследования удаленного глаза.

4. Риск-адаптированная терапия детей с односторонней РБ после первичной энуклеации является эффективной как при гистологических критериях среднего, так и высокого риска.

5. Применение ВХТ с аутологичной трансплантацией ПСК существенно увеличивает безрецидивную выживаемость больных РБ с экстраокулярным распространением при отсутствии первичного поражения ЦНС.

6. Интенсификация системной XT при органосохраняющем лечении детей с местнораспространенной интраокулярной РБ, в том числе со стадиями Т2- ТЗ, позволяет ограничить применение ДЛТ и заменить его брахи-терапией, не ухудшая результаты 5-летней общей выживаемости по сравнению с группой больных ОРБ с первичной энуклеацией.

Апробация работы

Материалы работы доложены на XI Российском национальном кон-

грессе «Человек и лекарство», 19-23 апреля 2004, Москва; VIII Российском онкологическом конгрессе 23-25 ноября 2004, Москва; 5 Международно^ Симпозиуме «Актуальные вопросы черепно - челюстно - лицевой хирургии и нейропатологии» 19-21 октября 2005, Москва; Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Опухоли головы и шеи» 28.05.-01.06.2006, Анапа; Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии в дифференциальной диагностике и лечении внутриглазных опухолей» 16-18 октября 2007, Москва; 4 Съезде детских онкологов России с международным участием 3-5 июня 2008, Москва; 8 Всероссийской научно-практической конференции «Федоровские чтения - 2009», Москва; 4th world congress of international federation head and neck oncologic societies, IFH-NOS SEOUL 2010; XXXII ВСЕМИРНОМ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОМ КОНГРЕССЕ ('WOC-2010) 5-9 июня 2010, Берлин.

Оформлен акт внедрения в учебный процесс результатов диссертационной работы в практику кафедры детской онкологии ГОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава. Публикации

По теме диссертации опубликовано 47 печатных работ, в том числе 13 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ, 8 - в материалах зарубежных специализированных конференций.

Объем и структура диссертации

Текст диссертации изложен на 195 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 21 таблицей и 50 рисунками. Список литературы содержит 157 источников, из них 26 отечественных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В исследование с 2001 по 2008гг вошли 72 больных РБ. ОРБ диагностирована у 55(76,4%) детей в возрасте от 1 до 115 мес. ДРБ - у 17(34,6%) в возрасте от 2 до 50 мес. За время наблюдения не выявлено ни одного случая метахронного поражения контрлатерального глаза в группе ДРБ. Наследственная РБ зарегистрирована в 26,4% случаев (ДРБ п=17 и ОРБ п=2). Всем пациентам проведено программное обследование в зависимости от формы РБ (интра - или экстраокулярная) с использованием необходимых методик, которыми располагает НИИ ДОГ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. В результате обследования обратившихся в нашу клинику 72 больных, выставленные им клинические стадии убедительно демонстрируют запущенность опухолевого процесса. Дети с ОРБ со стадиями Т2 - Т4 Илюбое Млюбое составили 96% случаев. У 5 детей (29%) с ДРБ выявлены стадии Т2 - Т4 в более пораженном глазу. У оставшихся 12 с ДРБ выявленные сочетания стадий Т2 - Т3 в обоих глазах свидетельствуют о выраженной местной распространенности (71%). Следует отметить, что родители 6 (8,3%) из 72 детей обратились по направлению из офтальмологических клиник после выполненной энуклеации глаза. У 5 из 6 пациентов, при пересмотре гистологических препаратов, выявлены микроскопические

признаки экстраокулярного роста опухоли. Выраженная запущенность опухолевого процесса в виде макроскопических признаков экстраокулярного распространения РБ обнаружена у 8 (11,1%) из 72 детей, причем в 5 случаях с регионарными и отдаленными метастазами.

Таким образом, после выполнения программы обследования, больные были распределены в различные группы в зависимости от методов лечения. Основные виды лечения, такие как системная химиотерапия, дистанционная лучевая терапия, операции (энуклеация глаза, экзентерация орбиты), больные получили в условиях нашей клиники. Брахитерапия с ру-тением-106 выполнена семи (9,7%) из 72 пациентов в МНИИ ГБ им. Гель-мгольца и МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н.Федорова. В ходе терапии 7 пациентов выбыли из анализа результатов программного лечения: в связи с отказом родителей от продолжения лечения в 6 случаях, по причине увеличения интервала между курсами химиотерапии в связи с карантином по ветряной оспе у одного пациента. Результаты лечения были проанализированы у 65 из 72 детей (п = 52 ОРБ, п = 13 ДРБ).

Основные направления работы включали: разработку риск-адаптированной программы лечения детей с интраокулярной РБ после первичной энуклеации на основе изучения гистологических препаратов удаленных глаз у 43 детей с ОРБ с определением гистологических критериев и их характеристик, влияющих на возможность метастазирования; оценку эффективности предлагаемой риск-адаптированной терапии у детей, подвергшихся первичной энуклеации (42 пациента); разработка программы лечения больных РБ с экстраокулярным распространением, применяя ВХТ с аутотрансплантацией ПСК; сравнительный анализ результатов лечения больных РБ с экстраокулярным распространением в 2 группах пациентов (п=16, 1996-2000) и (п=12, 2001-2008); анализ возможностей

органосохраняющего лечения больных местнораспространенной интраокулярной РБ с использованием интенсификации системной XT (18 пациентов); определение роли и места ДЛТ в комплексном лечении больных РБ (65 пациентов).

Статистическая обработка материала проводилась с использованием пакета программы SPSS (11 версия). Для оценки вероятности отрицательного исхода во времени использовался метод построения кривых выживаемости Каплан-Майера. Во всех случаях различия считали достоверными при 5% уровне значимости (р = 0,05).

При заполнении кодификатора использовались данные историй болезни и амбулаторных карт, протоколов цитологических и гистологических исследований, результатов первичного обследования и обследования в динамике, сведения по мониторингу пациентов, завершивших программное лечение. Максимальная длительность наблюдения пациентов от начала терапии до даты обсчета результатов лечения составила 96 мес.

Учитывая данные литературы, современные методы диагностики и коллективный клинический опыт был применен алгоритм обследования детей с РБ с различной опухолевой распространенностью, в том числе для экстраокулярной РБ. Первичная диагностика РБ в условиях нашей клиники проводилась для уточнения не только интраокулярного распространения, но и возможного метастазирования: физикальный осмотр и история заболевания, для оценки интраокулярного распространения применялись: визомет-рию, пальпаторную тонометрию, биомикроскопию, прямую и обратную офтальмоскопию, ультразвуковое исследование глаз и орбит, КТ и/или МРТ глаз и орбит; для исключения экстрабульбарного роста опухоли, в том числе метастазирования и трилатеральной РБ использовали КТ и/или МРТ головного мозга с контрастным усилением, МРТ / КТ с контрастированием областей, подозрительных на наличие метастазов, сцинтиграфию

костей с "Тс и мягких тканей с цитратом галия 67Ga (детям в возрасте старше 1года), рентгенографию костей с очагами патологического накопления "Тс, при необходимости - трепан-биопсию выявленного очага с гистологическим исследованием; костномозговую, спинномозговую пункцию и всех доступных пункции опухолевых очагов с цитологическим исследованием; гистологическое исследование глаза, в случае энуклеации или пересмотр гистологических препаратов при энуклеации глазного яблока в других учреждениях; консультация специалистов смежных специальностей, в зависимости от локализации опухолевого процесса и при показаниях (невролог, кардиолог, нейрохирург, офтальмолог, оториноларинголог, стоматолог и т.д.); консультация генетика.

Мы использовали несколько классификаций для стадирования больных вошедших в исследование.

Наиболее известная TNM классификация злокачественных опухолей (пятое издание от 2004г), отражающая не только внутриглазное распространение опухоли, но и регионарное и отдаленное метастазирование. Новая международная классификация ABC интраокулярнон РБ, основанная на определении возможности органосохраняющего лечения с учетом современных методов терапии и между на родная классификация ( О -I -II- III- IV стадии) РБ, которая используется в случае энуклеации глаза и/или экстраокулярного распространения опухоли, в том числе метастатического. Данная классификация определяет прогноз для жизни и необходимую программу лечения. Последнюю классификацию мы использовали в группе высокого риска помимо классификации TNM.

Больные были распределены на 3 группы по показаниям к различным лечебным подходам.

Первая группа была представлена детьми с ОРБ, которым выполнена первичная энуклеация (п=43). Во вторую группу вошли дети с макроскопич-

15

скими признаками экстраокулярного распространения РБ (п=8). Третья группа состояла из пациентов с местнораспространенной интраокулярной РБ с органосохраняющими подходами к лечению (п=21).

Срок наблюдения всех больных составил от 10 до 96 мес., средний 55,4+ 12,8 мес. Дата обсчета данных 31.12.2009.

Исследование первично удаленных глаз у больных ОРБ проводилось для выявления гистологических критериев, влияющих на возможное мета-стазирование. Вошедшие в исследование. 43 пациента с односторонней РБ в возрасте от 1 до 76мес. (средний возраст 28+17,6 мес.) в период с 2001 по 2008гг были подвергнуты первичной энуклеации. Преобладала клиническая стадия Т2сЫоМо, которая была выставлена в 36 случаях (84%). Следует отметить, что родители одного ребенка со стадией Т1ЬМ)М0 от предложенного органосохраняющего лечения отказались (опухоль полностью закрывала макулярную область, подходя к границе ДЗН). Наследственная форма заболевания выявлена у 2 пациентов.

Все гистологические препараты (п=43) были изучены в отделении патологической анатомии человека РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. В 6 (14%) из 43 случаев гистологические препараты были пересмотрены в связи с операциями, проведенными в других учреждениях. Анализу подверглись следующие параметры: гистологичечский вариант, характер роста РБ, инвазия опухолью хориоидеи; инвазия склеры; экстрасклеральное распространение опухоли; инвазия цилиарного тела; инвазия радужки; наличие опухолевых отсевов в передней камере глаза и в стекловидном теле; инвазия опухолью зрительного нерва (преламинарно, интраламинарно, ретро-ламинарно, опухолевые клетки в крае резекции). Инвазия хориоидеи характеризовалась как минимальная и массивная: 1) минимальная или очаговая поверхностная локализованная характеризовалась наличием на одном образце до 3 групп по 12 опухолевых клеток в каждой с разрушением

16

мембраны Бруха без контакта со склерой; 2) минимальная или очаговая глубокая локализованная - на одном образце 3 группы по 12 опухолевых клеток. Одна из групп может контактировать со склерой; 3) массивная - во многих исследуемых образцах распространенные поля поражения с вовлечением всех слоев хориоидеи вплоть до склеры.

Преобладал недифференцированный вариант РБ, который был представлен в 20 случаях (46,5%). Дифференцированная и смешанная РБ встретилась в 11(25,6%) и 12 (27,9%) глазах соответственно. По характеру роста опухоли смешанный тип выявлен в 16 (37,2%), экзофитный - в 15 (34,8%) и эндофитный - в 12 (28%) глазах. Инвазия хориоидеи характеризовалась как минимальная поверхностная в 11 (25,6%) случаях, минимальная глубокая в 9 (20,9%) и массивная в 13 (30,2%) случаях. Инвазия склеры выявлена в 10 (23,3%) глазах, а микроэкстрасклеральная инвазия - в 5 (11,6%). Ивазия цилиарного тела зарегистрирована в 9 (20,9%) случаях, инвазия радужки - в 5 (11,6%) глазах. Распространение опухоли в переднюю камеру выявлено в 7 (16,3%) глазах; крупные опухолевые массы и отсевы в стекловидном теле - в 28 (65,1%) случаях. Инвазия зрительного нерва характеризовалась как преламинарная в 26 (60,5%) глазах; интраламинарная - в 20 (46,5%); ретроламинарная инвазия - в 17 (39,5%); в крае резекции - в 3(6,9%) случаях. В 17 (39,5%) из 43 удаленных глаз встретились микроскопические находки, которые в дальнейшем характеризовались как критерии стандартного риска. Средний возраст детей в группе стандартного риска составил 20 ± 15,8 мес. (3 - 65 мес.). Наличие инвазии сетчатки с крупными интравитреальными опухолевыми массами выявлено в 10 из 17 глаз. Сочетание множественных опухолевых отсевов с крупными опухолевыми массами в стекловидном теле - в 4 из 10 глаз; множественные отсевы без крупных опухолевых интравитреальных зарегистрированы в 2 из 17 глаз, т.е. значительное поражение опухолью стекловидного тела отмечено в 12

из 17глаз. Следует отметить, что в 9 глазах (52,9%) кроме опухолевого поражения сетчатки и стекловидного тела никаких других признаков выявлено не было и соответствовало патоморфологической стадии рТ:ЫоМо. В 3 случаях наряду с опухолевым поражением сетчатки и стекловидного тела выявлены другие патоморфологические находки, среди которых встретились преламинарная инвазия ДЗН, минимальная поверхностная и глубокая инвазия хориоидеи. Преламинарная инвазия ДЗН обнаружена в 3 глазах (17,6%), что соответствовало стадии рТ2а ИоМо. Минимальная поверхностная инвазия хориоидеи зарегистрирована в 3 глазах (17,6%), что характеризовало стадию рТ2в ИоМо. Сочетание преламинарной опухолевой инвазии ДЗН с минимальной глубокой инвазиией хориоидеи в 2 гла-зах(11,9%) соответствовало патологоанатомической стадии рТ2с ЫоМо. Исследования 18 (41,9%) из 43 энуклеированных глаз выявили микроскопические критерии, характеризующиеся опухолевым поражением передней камеры, радужки, цилиарного тела, интра- и ретроламинарной инвазией зрительного нерва, массивной инвазией хориоидеи и инвазией склеры. Перечисленные выше признаки были отнесены к критериям среднего риска. Средний возраст детей в группе среднего риска составил 34+ 21,3 мес. (1 - 76 мес.). Единственный фактор встретился в 11 из 18 глаз (интралами-нарная инвазия зрительного нерва в 3 случаях, ретроламинарная инвазия зрительного нерва в 7 случаях и массивная инвазия хориоидеи в 1 случае). Сочетание 2 факторов выявлено в 5 из 18 глаз (опухолевое поражение передней камеры и цилиарного тела в 1 случае, цилиарного тела с ретроламинарной инвазией зрительного нерва в 1 случае и ретроламинарная инвазия зрительного нерва с массивной инвазией хориоидеи в 3 случаях). Множественные сочетания факторов зарегистрированы в 2 оставшихся из 18 глаз (распространение опухоли на радужку, цилиарное тело с интралами-нарной инвазией зрительного нерва в 1 случае; распространение опухоли в переднюю камеру, цилиарное тело с массивной инвазией хориоидеи, скле-

ры и ретроламинарной инвазией зрительного нерва во 2 случае). Наряду с перечисленными находками в 15 случаях отмечены множественные отсевы и/или крупные опухолевые массы в стекловидном теле, не являющимися критериями группы среднего риска. Патологоанатомические стадии в данной группе распределились следующим образом: pT2b NoMo - п= 1(5,5%); рТ2с NoMo - п= 4(22.2%); рТ3а NoMo - n=7(38,9%); pT3b NoMo - п= 2(11,1%); pT3cNoMo - п= 4(22,2%). Признаки экстраокулярного роста опухоли или высокого риска зарегистрированы в 8 (18,6%) из 43 глаз. Средний возраст детей в группе высокого риска составил 31+ 7,6мес. (23-42 мес.). В большинстве случаев отмечалось сочетание нескольких критериев высокого риска: в 5 образцах опухоль распространялась в ретробульбар-ную клетчатку в сочетании с инвазией экстраокулярных мышц в одном случае; в 3 выявлена инфильтрация зрительного нерва вплоть до линии резекции. Внутриглазное распространение РБ во всех образцах характеризовалось выраженной запущенностью опухолевого процесса: инвазией всех отделов сосудистой оболочки 3/8 , массивной инвазией хориоидеи 1/8, распространением на эписклеру 4/8, ретроламинарной инвазией зрительного нерва 4/8, тотальным поражением всего глаза 1/8 и диффузным поражением стекловидного тела 7/8. Пациенты с признаками экстраокулярного распространения опухоли (рТ4 NoMo - п= 8) составили группу высокого риска.

Критерии, характеризующие группы среднего и высокого риска, были отнесены к факторам, влияющим на метастазирование. Критерии стандартного риска было решено считать не влияющими на возникновение метастазов.

Риск-адаптированная программа лечения детей с интраокулярной РБ после первичной энуклеации была разработана основе изучения гистоло-

гических препаратов удаленных глаз у 43 детей с ОРБ. Были сформированы 3 группы стандартного, среднего и высокого риска.

Выбор лечебной тактики зависел от критериев, влияющих на метастазиро-вание, т.е. определялся группой риска. При критериях группы стандартного риска лечение не назначалось. Критерии групп среднего и высокого являлись показаниями для обязательной адъювантной терапии.

В случае выявления гистологических факторов стандартного риска адъювантная терапия не проводилась. Осуществлялось динамическое наблюдение. Пациентам из группы среднего риска назначались 4 курса ИХТ препаратами циклофосфан, этопозид и карбоплатин. После возникновения рецидива заболевания в ЦНС у 2 пациентов с ретроламинарным распространением опухоли, в дальнейшем адъювантная терапия была дополнена ДЛТ на орбиту в случае ретроламинарной опухолевой инвазии. Терапия пациентов из группы высокого риска включала ДЛТ на орбиту с одновременной ИХТ в послеоперационном периоде. Всего проводилось 4 курса химиотерапии, аналогичной среднему риску ИХТ. После 1 курса ИХТ проводился сбор ПСК. ВХТ препаратами бусульфан и мелфалан с аутоло-гичной трансплантацией ПСК завершали лечебный план. Один ребенок группы высокого риска исключен из анализа результатов, т.к. его родители отказались от проведения ВХТ.

Результаты риск-адаптированной терапии больных ОРБ после инициальной энуклеации. Все пациенты стандартного риска (п=17) живы без признаков заболевания вне зависимости от патоморфологической стадии -100% (рТ| , рТ2а, рТ2в, рТ2с). Средняя продолжительность жизни составила 45,2+ 24,8 мес. Результаты выживаемости больных ОРБ стандартного риска с первичной энуклеацией (неблагоприятный органосохраняющий прогноз) не противоречат данным зарубежных коллег [ Chantada G.L., 1999, 2004, Haye С., 1989], не использующих адъювантного лечения у па-

20

циентов с изолированным вовлечением сетчатки, минимальной поверхностной и глубокой (очаговой) инвазией хориоидеи и преламинарной инвазией ДЗН. Поражение стекловидного тела, также не является неблагоприятным прогностическим фактором в случае энуклеации глазного яблока.

Все 18 больных из группы среднего риска получили запланированную ИХТ. Отмечены единичные случаи гепато - и гастроинтестинальной токсичности не выше 2 степени. Гематологическая токсичность 3-4 степени возникла у большинства пациентов (п=15), что составило 83% случаев. Документально подтвержденный сепсис возник у 4 пациентов. Также среди инфекционных осложнений у двух пациентов зарегистрирована пневмония и у одного ангина. Применяя комбинированную антибактериальную терапию согласно чувствительности, стало возможным, не нарушая интервалов между курсами ИХТ вовремя провести запланированное лечение. С целью уменьшения побочных эффектов, улучшения качества жизни детей с РБ стандартного и среднего риска ДЛТ в перечисленных группах исходно не планировалась. Однако, среди первых 7 пациентов с ретроламинар-ным распространением опухоли из данной группы, у двух детей возникли рецидивы РБ в ЦНС через 7 и 9 мес. после операции. У одного больного появилась мозговая симптоматика и в ликворе были обнаружены опухолевые клетки (лептоменингеальный рецидив заболевания), у второго - рецидив опухоли в орбите с интракраниальным ростом и опухолевыми очагами в головном мозге с метастазами в костный мозг. Оба пациента погибли. Увеличение уровня смертности при ретроламинарной инвазии зрительного нерва подтверждено опубликованными ранее данными [MacKey C.J., 1994, Магг В.,, 2009, De Sutter Е., 1987], однако некоторые это опровергают [Ко-brin J.L., 1978, Schvartzman £.,1996, Shields C.L., 1994]. В связи с риском рецидива, в дальнейшем, выявление ретроламинарной инвазии в нашем

исследовании стало показанием к облучению орбиты. Таким образом, ДЛТ подверглись четверо из 11 детей группы «среднего риска» с ретрола-минарной инвазией зрительного нерва. Непосредственными осложнениями ДЛТ были явления преходящего постлучевого дерматита. Торможение роста костей, образующих орбиту, возникло у всех облученных пациентов, и было наиболее заметным у детей, облученных в возрасте до 12 мес. Среди событий, кроме рецидивов заболевания, следует отметить случай развития ВЗО (острый лимфобластный лейкоз). Пациент умер от прогрессии второго заболевания. У данного пациента наследственная форма заболевания не была подтверждена. Отсутствие рецидивов заболевания при опухолевой инвазии сосудистой оболочки, в том числе массивной инвазии хориоидеи, склеры, интраламинарной инвазии зрительного нерва, передней камеры глаза при назначении адъювантной ИХТ подтверждают адекватность проведенного лечения. Безрецидивная выживаемость детей в группе среднего риска составила 88,9+7.41% с медианой наблюдения 78,2+ 5,85 мес., а общая выживаемость - 80,8+ 10,23% с медианой наблюдения 73,8+.6,93 мес.

В группе высокого риска полное программное лечение получили 7 из 8 больных, в связи с отказом родителей одного из пациентов от ВХТ. Во всех случаях отмечена высокая гематологическая токсичность (III - 1Усте-пень). Гастроинтестинальная и печеночная токсичность не превышала III степени. У всех пациентов возникло торможение роста костей образующих орбиту, не требующее дополнительного хирургического вмешательства в косметических целях. Опухолевое поражение зрительного нерва до линии резекции (1/7) и сочетание ретроламинарной инвазии с распространением опухолевых клеток на ретробульбарную клетчатку и по ходу экстраокулярных мышц (1/7), также вызвали прогрессирование заболевания по ЦНС в группе высокого риска. Для 7 детей с РБ группы «высокого риска», получивших ВХТ, безрецидивная выживаемость составила 71,43

+17,07% с медианой наблюдения 62 ± 13,15 мес., общая - 71,43+17,07% с медианой наблюдения 62,29 + 12,98 мес., что не противоречит результатам выживаемости зарубежных исследований [Namouni F., 1997].

Созданная риск-адаптированная программа лечения детей с интра-окулярной ОРБ после инициальной энуклеации (п=42), основанная на факторах риска, позволила добиться 5-летней безрецидивной выживаемости у 90% детей, а общей - в 88,7% случаев. Применяя риск-адаптированный подход к лечению данной категории больных, удалось повысить показатели выживаемости в общей группе пациентов за счет повышения эффективности терапии в группах среднего и высокого риска, по сравнению с исследованием G. Chantada et al, 2004, где проанализированы результаты лечения больных РБ в зависимости от гистологических факторов риска после первичной энуклеации. 5-летняя безрецидивная и общая выживаемость в группах среднего и высокого риска составила 75% и 70% соответственно. Ретроламинарная инвазия зрительного нерва в данном исследовании являлась критерием включения в группу высокого риска, а в нашем -критерием среднего риска. Этот факт с одной стороны подчеркивает влияние данного гистологического критерия на возможность метастазирова-ния, а с другой - указывает на отсутствие единства взглядов исследователей в распределении гистологических критериев по группам риска. Предложенная риск-адаптированная терапия детей с ОРБ после энуклеации глаза эффективна и безопасна, несмотря на гематологическую токсичность ИМУстепени в 88,5% случаев, при проведении адекватного сопроводительного лечения в детском специализированном учреждении онкологического профиля. Не отмечено ни одного случая смерти на лечении.

Сравнительный анализ результатов лечения больных РБ с экстраокулярным распространением проведен в группах пациентов, получивших стандартную ХТ, ДЛТ с и без операции (п=16, 1996-2000) и лечив-

23

' шихся по новой программе в комбинации ИХТ, ДЛТ, операции и ВХТ с аутологичной трансплантацией ПСК (п=12, 2001-2008).

Экстраокулярное распространение РБ было представлено следующими стадиями по классификации TNM (2004): Т4 N 0М0 - 10, Т 4N ,М 0- 1, T4N оМ 5; по международной классификации: стадия II - 7, стадия Illa - 3, стадия Illb - 1, стадия IVal - 2, стадия IVa2 - 1, стадия IVbl - 2. Больные с экстраокулярным распространением РБ получали комплексное лечение без и с энуклеацией на первом этапе в комбинации с ДЛТ и различными схемами ХТ в стандартных дозировках (винкристин + циклофос-фан + адриамицин; карбоплатин + этопозид; адриамицин + платидиам; ифосфамид + этопозид; винкристин + актиномицин Д + циклофосфан; винкристин + циклофосфан + адриамицин + платидиам; интратекально мето-трексат при поражении ЦНС). Шесть пациентов живы от 24 до 57 месяцев (по 3 пациента с односторонней и двусторонней РБ). У семи больных отмечено прогрессирование заболевания: в шести случаях в ЦНС, в том числе у одного пациента в сочетании с метастазами в костный мозг и в одном случае изолированное поражение костного мозга. У трех больных выявлены рецидивы заболевания (в ЦНС - 1, в кости и подкожно -1, в кости+костный мозг+подкожно - 1). У 7 из 10 пациентов с прогрессирующим дистанционным метастазированием выявлено сочетанное опухолевое поражение орбиты. Ни один пациент с поражением ЦНС не выжил. Двухлетняя общая и безрецидивная выживаемость в группе больных РБ с экстраокулярным распространением (п=16), получавших лечение в НИИ ДОГ в 1996 -2000г, была очень низкая и составила 25% и 23% соответственно.

С 2001 по 2008 гг. в нашу клинику обратились 16 пациентов в возрасте от 12 до 115 мес. с РБ и экстраокулярным распространением, которые были включены в новую программу лечения. ДРБ встретилась в 2 случаях. У 8 из 16 детей экстраокулярный рост опухоли определялся ми-

24

кроскопически после энуклеации (стадия II). Макроскопическое экстраокулярное распространение РБ выявлено у 8 оставшихся пациентов. Изолированное вовлечение мягких тканей орбиты отмечено у 3 из 8 больных (стадия III а). Опухолевое поражение мягких тканей орбиты и лимфатических узлов шеи зарегистрировано у 1 из 8 пациентов (стадия III b), у остальных 4 экстраокулярное поражение орбиты сочеталось с метастатической болезнью. Метастатическая болезнь в одном случае представлена со-четанным поражением лимфатических узлов, костного мозга и кости (стадия IV а2) и в 3 случаях прехиазмальным ростом опухоли по зрительному нерву (стадия IV Ы). По классификации ТОМ (2004) стадии распределились следующим образом: Т4 N 0М0 - 11, Т 4N ,М о- 1, Т 4N »M ,- 4. Новая программа была представлена двумя «ветвями» терапии. «Ветвь А» назначалась при первичной энуклеации глаза и гистологических критериях высокого риска, а именно микроэкстраокулярном распространении опухоли (стадия И) и включала ИХТ препаратами циклофосфамид, этопозид, карбоплатин в количестве 4-х курсов с ДЛТ в послеоперационном периоде Обязательным компонентом лечения была ВХТ с аутологичной трансплантацией ПСК после 4 курсов ИХТ. Больным с макроэкстраокулярным распространением РБ (стадии III-IV) назначалось лечение по «ветви Б»: два курса ИХТ препаратами циклофосфамид, этопозид, карбоплатин, с оперативным вмешательством после 2 курса. Объем операции (энуклеация глаза или поднадкостничная экзентерация орбиты) зависел от эффекта лечения, т.е. от наличия или отсутствия экстраокулярного роста. После ИХТ (при наличии первичного поражения костного мозга, не ранее, чем через 1 курс химиотерапии после первой негативной пункции костного мозга) проводился сбор ПСК; ДЛТ назначалась одновременно с ИХТ в послеоперационном периоде сразу на область орбиты и метастазов при их наличии. ВХТ препаратами бусульфан и мелфалан с аутологичной трансплантацией ПСК завершали лечение. Программное лечение удалось завершить 12 из 16

больных. Родители троих отказались от лечения на разных этапах: 2 отказа от ВХТ у больных со стадиями II и IVbl; один отказ от энуклеации у больного со стадией IVbl. У одного ребенка отмечен рецидив заболевания в связи с удлинением перерыва между курсами ИХТ по причине карантина по ветряной оспе. Во всех случаях отмечена высокая гематологическая токсичность (3-4 степень). Документально подтвержденный сепсис отмечен в 3 случаях в ходе ИХТ (п=2 -кандида и п=1 - гемолитический стафилококк). Данные осложнения были своевременно купированы с помощью антибактериальной и противогрибковой терапии, что не нарушило запланированного лечения. Пациентам, получившим ВХТ (п=12) в среднем трансплантировано 3.5 (2.2-5,6) х10 6 CD34+ клеток/kr. На этапе ВХТ среднее число дней до восстановления уровня WBOl.OxlO Vi, Pit >20 и 50x10 9/1 было соответственно 10 (9-11), 14 (10-20) и 17 (14-35) дней, что демонстрирует эффективность применения ПСК и плавность выхода пациентов из аплазии.

Один пациент со стадией Ша погиб без признаков основного заболевания после ВХТ от сепсиса, вызванного Klebsiella pneumonia. Из 12 больных, получивших ВХТ, живы 7 детей. Кроме того жив еще один ребенок со стадией II, не получивший ВХТ в связи с отказом родителей от ее проведения. Из 7 выживших больных у 5 выставлена стадия И, одному — стадия Ша и одному — стадия ШЬ. Программное лечение экстраокулярной РБ продемонстрировало свою эффективность у пациентов с признаками микроскопической опухоли после энуклеации и с экстраокулярным ростом РБ в орбите с и без метастазов в лимфатические узлы.

В целом предложенная программа лечения экстраокулярной РБ безопасна и выполнима при условии адекватной сопроводительной и коррегирующей терапии в рамках высокотехнологичной помощи, которая может быть оказана в специализированных детских онкологических

учреждениях при наличии отделения трансплантации костного мозга. Сравнительная безрецидивная выживаемость детей с РБ с экстраокулярным распространением: а)1996-2000 (п=16) 23%, медиана наблюдения 21,5 мес.; 6)2001-2008 (п=12) 63,64 ±14,5% медиана наблюдения 56,55 + 10,96мес. Сравнительная общая выживаемость детей с РБ с экстраокулярным распространением: а)1996-2000 (п=16) 25% медиана наблюдения 29 мес.; б) 2001-2008 (п=12) 58,33 +14,23% медиана наблюдения 53,25 ± 10,57 мес.

Новая стратегия лечения позволила увеличить безрецидивную и общую выживаемость больных с экстраокулярной РБ более чем в 2,7 и в 2 раза по сравнению с результатами лечения детей в период с 1996 по 2000гг, соответственно. Медиана наблюдения составила более 50 мес.

Запущенность заболевания связана с несколькими причинами. Отсутствие своевременных осмотров офтальмологов, неоправданное наблюдение за неясной внутриглазной патологией, сложность дифференциальной диагностики, позднее обращение в специализированное учреждение, внутриглазные операции при нераспознанной РБ, низкий уровень информированности родителей о возможности развития РБ у ребенка - не могут не сказываться отрицательно на прогнозе заболевания. Увеличение временного интервала между энуклеацией, выполненной в других клиниках и началом ИХТ в среднем на 29 дней (максимально 49 дней) у 5 детей с резидуальной опухолью, также стало причиной ухудшения прогноза для 2 пациентов, развивших впоследствии рецидивы РБ. Считаем, что при подозрении на РБ по данным комплексного обследования с диффузным интраокулярным распространением и отсутствии зрения, необходимо выполнение энуклеации глаза в специализированном учреждении онкологического профиля. В случае внутриглазной операции при нераспознанной РБ и при

подозрении на наличие опухоли в ходе вмешательства, показано гистологическое исследование субстрата, а при подтверждении РБ — энуклеация в кротчайшие сроки. После энуклеации глаза по поводу РБ с микроскопическими признаками резидуальной опухоли необходимо как можно раньше начинать адекватное противоопухолевое лечение. Учитывая сложность высокотехнологичного лечения с применением ИХТ, ДЛТ, ВХТ с аутологичной трансплантацией ПСК, больные РБ с экстраокулярным распространением должны лечиться в специальных учреждениях онкологического профиля, располагающих указанными видами терапии.

Анализ возможностей органосохраняющего лечения больных местно-распространенной интраокулярной РБ с использованием интенсификации системной ХТ проведен у 18 пациентов. Органосохраняющее лечение было предпринято 6 детям с интраокулярной ОРБ и 15 - с ДРБ. Дети с ОРБ были в возрасте от 6 до 42 мес. (в среднем 19,8+ 15,2мес.). Все случаи были спорадическими. Острота зрения до начала лечения у 4 пациентов характеризовалось как предметное зрение и у 2 - десятые. Мультифокаль-ный рост РБ зарегистрирован в 2 из б глаз. Эндофитный рост опухоли отмечен в 4 и экзофитный в 2 из 6 глаз. В группу ДРБ для органосохраняющего лечения были включены 15 детей (30 глаз) в возрасте от 2 до 50 мес. (в среднем 16,2+16,46 мес.). Все случаи были наследственными. Солитарные опухоли встретились в 20 глазах (66,7%). По типу роста преобладал эндофитный рост, который выявлен в 14 глазах (46,7%). Экзофитный рост, также как и смешанный встретились в 8 глазах (26,6%). Не было разницы в соотношении полов. Количество заболевших мальчиков к девочкам составило 10:11. Острота зрения до начала лечения характеризовалась как предметное зрение у большинства пациентов с учетом раннего возраста (в 20 из 36 глаз), ноль выявлен в 12 из 36 глаз. При стадировании больных РБ использовались две классификации ТОМ

(2004) и ABC. У детей с ОРБ (п=6) стадии по системе TNM распределились следующим образом: Т2Ь -3, ТЗ - 1 и Tlb -2; а по классификации ABC: D - 4; В - 2. В группе детей ДРБ (п=15, 30 глаз) сочетания стадий в обоих глазах, характеризовались местной распространенностью. Значительное поражение глазного яблока (Т2Ь Тгс, Тзили D, Е) выявлено в 24 глазах (80%), том числе с распространением на ДЗН (Т3 или D) - в 7 глазах (23,3%). Сочетание распространенных стадий в обоих глазах (Т2-Т3 или С, D, Е - D) выявлено у 11 больных (73,3%). Несмотря на местную распространенность опухолевого процесса, особенно при ДРБ, отсутствие вторичных осложнений (вторичная глаукома, увеит, буфтальм), мы сочли возможным провести попытку органосохраняющего лечения в данной группе пациентов. Все больные с интраокулярной ОРБ с консервативным подходом к лечению с неоадъювантной целью получили 4 курса системной ИХТ цикло-фосфан, карбоплатин, этопозид. После оценки эффекта лечения после 2 курсов решался вопрос о продолжении ИХТ или энуклеации глаза. После 4 курса уточнялся вид дополнительного вида лечения (ДЛТ или брахи-терапия). ДЛТ в дозе 46Гр проведена в двух случаях при мультифокаль-ном росте опухоли со стадиями T2b (D) - 2 и с применением (3-аппликатора (l06Ru + l06Ro) у 4 пациентов со стадиями Т|Ь (В) - 2, T2b (D) - 1, Т3 (D) - 1. Детям с ДРБ (п=15) в 9 случаях наиболее пораженные глаза удалены первично. Остальные 6 больных получали неоадъювантную ИХТ, аналогичную с больными ОРБ. Энуклеация 3 глаз проведена после 2 курсов ИХТ в связи с недостаточным эффектом лечения и плохим прогнозом для восстановления зрения. Массивное поражение глазного яблока (рТ2-Т3) выявлено в 9 из 12 удаленных глазных яблок. Достоверно определить эффективность терапии (два курса ИХТ) по степени лечебного патоморфоза не представляется возможным в связи с малым числом наблюдений (п=3). Признаки высокого риска не встретились ни в одном из удаленных глаз. Из 15 пациентов полное программное лечение получили 12 детей. Из 15 боль-

ных 3 выбыли из протокола в связи с отказом от лечения (отказ от операции -2, отказ от ДЛТ-1). 8 из 12 пациентам проведена инициальная энуклеация. Причины энуклеации: глаукома (п=5) в сочетании с увеитом (п=3), массивное поражение глазного яблока с отсутствием зрения без глаукомы и увеита (п=3). Всем 8 пациентам после энуклеации проведены 4 курса ИХТ. Ни у одного из 8 пациентов в послеоперационном периоде не было показаний для облучения орбиты. В качестве дополнительного лечения оставшегося глаза в 6 случаях применялась ДЛТ в дозе 46Гр по причине местной распространенности или особенностью локализации очага и в 2 случаях - брахитерапия. Первичная консервативная терапия предпринята у 4 из 12 больных, в ходе которой удалось завершить органосохраняющее лечение без операции одному пациенту (4СУС+ДЛТ Ои). Трем из четырех детей проведена энуклеация более пораженного глаза, в связи с неудовлетворительным эффектом после 2 курсов ИХТ, двум из которых на заключительном этапе выполнено дополнительное лечение сохраненного глаза и одному удалось сохранить глаз без дополнительной терапии. В итоге, дополнительное лечение на сохраненные 12 глаз проведено 11 пациентам. ДЛТ подверглись 9 глаз со следующими стадиями: Т,ь (В) в двух случаях, Т2а (С) - в одном случае, а на стадии Т2Ь (О) и Т3(Б) пришлось по 3 случая. Брахитерапия проведена на 3 глаза со стадиями Т,ь (В) в двух случаях, Т2а (С) - в одном случае.

Благодаря ИХТ при органосохраняющем лечении детей с ОРБ (п=6) и ДРБ (п=12), стало возможным в некоторых случаях отказаться от ДЛТ как дополнительной терапии и применить брахитерапию (п=7) или снизить СОД при ДЛТ до 46Гр (п=10). В одном случае у ребенка с макулярной РБ удалось избежать дополнительного лечения единственного глаза, используя только ИХТ. Уменьшение средних значений высоты опухолевых узлов, контролируемых УЗИ, на фоне терапии демонстрирует

эффективность проводимого лечения. До начала органосохраняющего лечения среднее значение высоты опухолевых узлов составляла 6,6+ 3,1 мм (3-1 Змм), после 2 курсов ИХТ - 4,4+2,4мм (2-9 мм), после 4 курсов ИХТ - 3,4+1,8 мм (1-7мм), после дополнительного лечения (ДТ) - 2,7+1,5 мм (1-6 мм).

При использовании ИХТ при органосохраняющем лечении детей с ОРБ (п=6) и ДРБ (п=12), стало возможным в некоторых случаях отказаться от ДЛТ как дополнительной терапии и применить брахитерапию (п=7) или снизить СОД при ДЛТ до 46Гр (п=10). В одном случае у ребенка с макулярной РБ удалось избежать дополнительного лечения единственного глаза, используя только ИХТ. Основным противопоказанием к брахитерапии являлись диффузные опухолевые отсевы в стекловидном теле. В итоге всем пациентам с ОРБ удалось сохранить орган зрения. Все дети живы без признаков рецидива заболевания в сроки от 10 до 54 мес. Средний срок наблюдения составил 32 мес. На момент завершения программного лечения больным ДРБ (п=12) удалось сохранить оба глаза одному ребенку со стадиями ТЗ и Tib, а по классификации ABC: стадии D и В. Остальным 11пациентам сохранен 1 глаз со стадиями Tib - 2, Т2а - 2, Т2Ь - 4, ТЗ - 3, а по классификации ABC: со стадиями В - 2, С - 2, D - 7). Безрецидивная выживаемость больных ДРБ (п=12) составила 58% со средним сроком наблюдения 48 мес., а общая выживаемость больных ДРБ (п=12) - 90 % со средним сроком наблюдения 72 мес.

Зарегистрировано 5 рецидивов заболевания возникших у больных с ДРБ в сроки от 9 до 34мес. от начала лечения. Следует отметить, что 3 из них возникли после брахитерапии (через 9, 14 и 34мес от начала ИХТ). Два рецидива выявлены после применения ДЛТ. Показаниями к энуклеации в

трех случаях были массивный субретинальный рецидив с гемофтальмом и

*

вторичной глаукомой (стадияТ2Ь или D) , вторичная глаукома (стадия Т2а

или С), массивный витреальный рецидив (стадияТ2Ь или D). Благодаря повторной локальной терапии (брахитерапия, криотерапия) в двух других глазах (со стадиями Tib или В) с локальными рецидивами, удалось избежать ДЛТ и энуклеации.

Локальные рецидивы у двух больных в глазах со стадиями Tib или В, в виде новых очагов опухоли, возникли у детей с наследственной РБ с обнаружением первичной опухоли в возрасте 3 и 4 мес.

Анализируя возникновение массивных субретинальных и витреального рецидивов (п=3), хочется отметить клинические особенности при первичной диагностике. Все 3 случая были наследственными, возраст больных 11, 50 и 50 мес. У пациента, развившего массивный витреальный рецидив, первично были множественные отсевы в стекловидном теле при мультифокальном росте опухоли, по поводу чего, ему была назначена ДЛТ на завершающем этапе лечения. У двух других с массивными субретинальными рецидивами, осложнившимися вторичной глаукомой и гемофтальмом в одном из глаз, опухолевые узлы располагались преэкваториально. В качестве дополнительного лечения применялись брахитерапия и ДЛТ, соответственно.

После первичной энуклеации 8 (33,3%) из 24 глаз у 12 пациентов с ДРБ, удалось сохранить 10 (62,5%) из 16 оставшихся глаз, применяя ИХТ и ДТ. Благодаря ИХТ при органосохраняющем лечении сократилось общая продолжительность терапии детей с РБ с 1,5 - 2 лет до 4-5 мес. [2,17]. Также стало возможным в некоторых случаях отказаться от ДЛТ как дополнительного лечения и применить брахитерапию (п=7) или снизить СОД при ДЛТ до 46Гр (п=10). В одном случае у ребенка с макулярной РБ удалось избежать дополнительного лечения единственного глаза, используя только ИХТ. ДЛТ закрепила свою позицию в качестве адъювантной комбинированной терапии при органосохраняющем лечении.

32

Гематологическая токсичность ПНУстепени после проведенной ИХТ во всей группе органосохраняющего лечения составила 95%. Однако не отмечено ни одного случая необратимой гематологической токсичности. Своевременно назначенное корригирующее лечение позволило в намеченные сроки (не позднее 28 дня) начать очередные курсы ИХТ. Выявлены единичные случаи гастроинтестинальной и печеночной токсичности, не превышающие I - II степени.

Основными осложнениями ДЛТ при органосохраняющем лечении были лучевая катаракта (у 8 из 10 подвергшихся ДЛТ пациентов, в 6 случаях потребовалось удаление катаракты) и торможение роста костей образующих орбиту. Зрительные функции были частично сохранены, что особенно важно для пациентов с ДРБ при наличии единственного видящего глаза.

В итоге , 4-летная безрецидивная выживаемость детей с ОРБ и ДРБ (п=18) составила 68,87+ 11,% (медиана наблюдения 53,8+5,8 мес.), а 5-летняя общая - 92,3+7,39 % (медиана наблюдения 74,08^3,77мес.). Новый режим системной интенсивной XT циклофосфан, карбоплатин, этопозид с ограничением длительности лечения и использования ДЛТ, как метода дополнительной терапии можно считать эффективным для большинства подвергшихся органосохраняющему лечению глаз. Однако, данная программа, как и распространенные в мире протоколы [Bechrakis N.E., 1998, Shields C.L.,2002], имеют свои ограниченные возможности, особенно при диффузных отсевах в стекловидное тело и периферическом расположении опухолей (ближе к проекции цилиарного тела). Развитие новых интраретинальных опухолей было выявлено у 24% пациентов через

5 лет после консервативной терапии. В большинстве своем, в данную группу вошли дети с развитием РБ в раннем младенчестве и с наследственной РБ [Shields C.L.,2003], что подтверждается возникшими в нашем исследовании локальными рецидивами у двух больных с наследственной РБ с развитием заболевания в возрасте 3 и 4 мес.

Определение роли и места ДЛТ в комплексном лечении больных РБ (65 пациентов). Из 65 пациентов ДЛТ получили 28 детей. Дифференцированный подход к назначению ДЛТ позволяет значительно улучшить отдаленные результаты лечения, сократив развитие поздних осложнений, таких как ВЗО, торможение роста костей, образующих орбиту, катаракта при органосохраняющем лечении. Показаниями к лучевой терапии в нашем исследовании стали гистологические факторы риска - ретроламинарная инвазии зрительного нерва (группа среднего риска) и экстрасклеральное распространение опухоли и/или наличие клеток опухоли в крае резекции зрительного нерва (группа высокого риска). Выделились группы пациентов, требующих ограничения терапии, в том числе ДЛТ, с отсутствием поздних осложнений и достижением высоких результатов лечения (группа стандартного риска, группа среднего риска без ретроламинарной инвазии зрительного нерва). Создана программа интенсификации лечения с целью улучшения результатов в группе неблагоприятного прогноза (ретинобластома с экстраокулярным распространением опухоли, в том числе с регионарным и дистанционным метастазированием), где ДЛТ упрочила свои позиции. В результате интенсификации неоадъювантной XT удалось ограничить применение ДЛТ у двух третей детей с односторонней РБ и у одной трети пациентов с двусторонней РБ при использовании брахитерапии.

На рис. 1- 3 представлены данные выживаемости 65 больных РБ, получивших лечение по риск-адаптированной программе с 2001 по 2008гг.

Рис. 1 График безрецидивной выживаемости (п=65) 81,5% с медианой наблюдения 75 мес.

,5 ,4

,3

,2

,1 0,0

ч— ни к

+-Н+- 4+ -Н+ - 4Н-+ -М- + +++

100

Рис. 2 Бессобытийная выживаемость (п=65) 78,2% с медианой наблюдения 72 мес.

1,0 ,9 ,8 ,7 ,6 ,5 ,41 ,3' ,2' ,1 ■ 0,0,

о 20 40 60 80 100

Рис. 3 Общая выживаемость (п=65) 84,2% с медианой

наблюдения 77,6 мес.

Таким образом, разработанная риск-адаптированная стратегия лечения больных РБ, когда проводится индивидуальный подбор объема и методов лечения в зависимости от группы риска, к которой принадлежит пациент, с учетом всех прогностических факторов показала свою эффективность и безопасность. ВЫВОДЫ

1. В результате исследования удаленных глаз у детей с односторонней РБ выявлены гистологические критерии, характеризующие 3 группы риска. Группа среднего и высокого риска характеризовались гистологическими критериями, прогнозирующими возможность метастазирования, что определило показания для обязательной адъювантной терапии. При гистологических критериях группы стандартного риска адъювантное лечение не назначалось.

4-Н-+ -В- + + + +

2. Возможность прогрессирования заболевания в ЦНС у пациентов с ре-троламинарной инвазией зрительного нерва дала право рекомендовать ДЛТ, которая изначально не планировалась в данной группе пациентов. Причинами прогрессирования заболевания в ЦНС также стали опухолевая инвазия зрительного нерва до линии резекции и экстраокулярное распространение опухоли на ретробульбарную клетчатку и по ходу экстраокулярных мышц.

3. Опирающаяся на гистологические критерии риск-адаптированная программа лечения детей с интраокулярной ОРБ с первичной энуклеацией, позволила добиться 5-летней безрецидивной выживаемости в 90% случаев и общей - в 88,1% .

При этом в группе стандартного риска безрецидивная и общая выживаемость со средним сроком наблюдения 45 мес. составила 100%, в группе среднего риска 5-летняя безрецидивная выживаемость составила 88,9%, а общая - 80,8%; в группе высокого риска 5-летняя безрецидивная и общая выживаемость была 71,4%.

4. Среди осложнений риск-адаптированной терапии детям с ОРБ после первичной энуклеации глаза следует отметить гематологическую токсичность ИЫУстепени, выявленную в 88,5% случаев, что требует назначения адекватного сопроводительного лечения.

5. Использование ВХТ с аутологичной трансплантацией ПСК у детей, больных РБ с экстраокулярным распространением, имело явное преимущество перед стандартной ХТ, т.к. увеличило 4-летнюю безрецидивную выживаемость больных в 2,7 раза.

6. Интенсификация ХТ, ограничение применения ДЛТ и сроков лечения с 1,5 лет до 4 - 5 мес. стало преимуществом органосохраняющего лечения детей с интраокулярной РБ. В результате этого, у 2/3 детей с односто-

ронней РБ и у 1/3 пациентов с двусторонней РБ, удалось избежать применения ДЛТ. Безрецидивная 4- летняя выживаемость больных в группах ОРБ и ДРБ (п=18) составила 68,7%, а 5 - летняя общая -92,3%.

7. В глазах, подвергшихся органосохраняющему лечению, интраокулярные рецидивы возникли у детей с ДРБ вне зависимости от клинической стадии и метода дополнительной терапии, предусмотренного программой. Благодаря повторной локальной терапии (брахитерапия, криотерапия) в глазах с локальными рецидивами, удалось избежать ДЛТ и энуклеации.

8. Определена роль ДЛТ в лечении больных с гистологическими критериями среднего (ретроламинарная инвазия зрительного нерва) и высокого риска. Доказано, что исключение ДЛТ не увеличивает риск Метастазирования в группах РБ стандартного и среднего риска, кроме случаев с ретроламинарным распространением опухоли по зрительному нерву и в группе высокого риска. ДЛТ является важным этапом органосохраняющего лечения при противопоказаниях к брахитерапии РБ.

9. Торможение роста костей, образующих орбиту, привело в последующем к косметическим нарушениям у всех больных, что наиболее заметно у детей в возрасте до 1 года, получивших ДЛТ. Лучевая катаракта зарегистрирована в 8 из 10 глаз. Вторые злокачественные опухоли в зоне облучения выявлены не были.

10. В итоге, применяя разработанную стратегию лечения детей с местно-распространенной интраокулярной и экстраокулярной РБ, уровень 5-летней безрецидивной выживаемости больных с односторонней РБ и с двусторонней РБ составил 88% и 61,5% {р=0,0507) и общей - 82,6% и 90,9% (р=0,437) соответственно, что выше показателей, полученных при стандартной ХТ.

Практические рекомендации

1. При подозрении на РБ с диффузным интраокулярным распространением при отсутствии зрения, необходимо выполнение энуклеации глаза в специализированном учреждении онкологического профиля.

2. В случае внутриглазной операции при нераспознанной РБ и при подозрении на наличие опухоли в ходе вмешательства, показано гистологическое исследование субстрата, а при подтверждении РБ — энуклеация в кротчайшие сроки.

3. При первичной энуклеации глаза по поводу РБ необходимо тщательное гистологическое исследование для выявления критериев, определяющих группу риска.

4. Тактика лечения больных РБ с первичной энуклеацией должна определяться группой риска (группа стандартного, среднего и высокого риска).

5. Больные РБ стандартного риска в дальнейшем лечении не нуждаются.

6. Больным РБ среднего риска необходимо назначение 4 курсов ИХТ, с ДЛТ в послеоперационном периоде, в случае ретроламинарной инвазии зрительного нерва опухолью.

7. Выявление ретроламинарного и экстраокулярного роста РБ свидетельствует о неблагоприятном прогнозе заболевания, что в первом случае, кроме 4 курсов ИХТ, требует добавления ДЛТ на орбиту в ШД=50Гр, а во втором, на этапе консолидации, еще и ВХТ с аутологичной трансплантацией ПСК.

8. Учитывая сложность выполнения разработанной риск-адаптированной терапии с применением ИХТ, ДЛТ, ВХТ, больные РБ среднего и высокого риска должны лечиться в учреждениях онкологического профиля, располагающими указанными видами терапии.

9. Органосохраняющее лечение не показано при экстраокулярных РБ и интраокулярных РБ со стадиями Т2Сили Е.

Вид дополнительной терапии после 4 курсов ИХТ у детей из группы органосохраняющего лечения РБ, определяется локализацией, размером опухоли и ее отсевов.

10. Показаниями к лучевой терапии являются: а) ретроламинарная инвазия зрительного нерва (группа среднего риска) и критерии группы высокого риска; б) интраокулярная РБ после 4 курсов ИХТ с мультифокальным ростом опухоли, диффузным опухолевым обсеменением стекловидного тела и распространением на ДЗН, максимальная высота опухоли более 6 мм.

11. Программа органосохраняющего лечения детей с интраокулярной РБ должна выполняться в детских онкологических учреждениях в содружестве с офтальмоонкологическими отделениями, располагающими возможностями и опытом проведения локальной терапии внутриглазных опухолей.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДРБ - двусторонняя ретинобластома

ОРБ - односторонняя ретинобластома

ДЗН - диск зрительного нерва

ЦНС - центральная нервная система

ВЗО - вторая злокачественная опухоль

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

РИИ - радиоизотопное исследование

УЗИ - ультразвуковое исследование RE - Reese-Ellsworth НХТ - неоадъювантная химиотерапия ИХТ - интенсивная химиотерапия ВХТ - высокодозная химиотерапия ПСК - периферические стволовые клетки CEV - карбоплатин, этопозид, винкристин ДЛТ - дистанционная лучевая терапия СОД - суммарная очаговая доза

Список публикаций по теме диссертации, опубликованных в журналах, рекомендованных в ВАК РФ:

1.Белкина, Б.М. Лечебная тактика и результаты комплексного лечения ретинобластомы у детей в распространенных стадиях заболевания / Б.М. Белкина, Л.А. Дурнов, В.Г. Поляков и др. // Вопросы онкологии. - 1997. - Т. 43, №4,-С. 435-439.

2. Ушакова, Т.Л. Этиология, патогенез, клиника, диагностика ретинобластомы. Проблемы органосохраняющего лечения / Т.Л. Ушакова // Детская онкология. -2003, №1. - С. 40-46.

3. Хозяйкина, О.В. Лучевая диагностика опухолей орбиты у детей / О.В. Хозяйкина, Н.А. Кошечкина, В.Г. Поляков и др. // Детская онкология. -2003.-№2. -С. 16-19.

4. Козлова, В.М. Дифференциальный диагноз ретинобластомы и наследственной псевдоглиомы сетчатки глаз. (Клинический случай) / В.М. Козлова, Т.Л. Ушакова, В.Г. Поляков и др. // Детская онкология - 2004.-№3-4.-С. 52-54.

5. Поляков, В.Г. Информационное сообщение. О риск-адаптированной терапии ретинобластомы / В.Г. Поляков, Т.Л.Ушакова // Детская онкология. - 2005. -№1.-С. 49-50.

6. Ушакова, Т.Л. Двусторонняя остеома хориоидеи у мальчика 3,5 лет (случай из практики) / Т.Л. Ушакова, О.В. Максимова, O.A. Анурова и др. // Детская онкология, - 2006. -№2-3.-С. 53-57.

7. Ушакова, Т.Л. Риск адаптированная терапия ретинобластомы / Т.Л. Ушакова, О.В. Максимова, И.С. Долгополов и др. // Детская онкология. - 2006. - №4. - С. 81-85.

8. Ушакова, Т.Л. Анализ результатов лечения ретинобластомы высокого риска / Т.Л. Ушакова, И.С. Долгополов, О.В. Горовцова и др. // Детская онкология. -2009,- №3-4. - С. 61-67.

9. Левашов, A.C. Первично множественные опухоли: ретинобластома левого глаза и пилоидная астроцитома правой гемисферы мозжечка у ребенка 2 лет 8 мес. / A.C. Левашов, Т.Л. Ушакова, Ю.В. Бондаренко и др. // Детская онкология. -2010.- №3-4. -С. 51-54.

10. Ушакова, Т.Л. Анализ ошибок диагностики ретинобластомы / Т.Л. Ушакова, О.В. Горовцова, И.И. Матвеева и др. // Российский офтальмологический журнал. - 2011. - Т.4, №3. - С. 69 - 72.

11. Ушакова, Т.Л. Современные подходы к лечению ретинобластомы / Т.Л.Ушакова Н Вестник РОНЦ. - 2011. - Т. 22, №2. - С. 41 -48.

12. Ушакова, Т.Л. Выбор лечебной тактики при интраокулярной ретинобластоме у детей после инициальной энуклеации / Т.Л.Ушакова, И.С. Долгополов, О.В.Горовцова и др. //Детская онкология,- 2011. -№1.-С. 39-46.

13. Ушакова, Т.Л. Случай рецидива ретинобластомы в яичко у ребенка 8 лет после лечения диссеменированной ретинобластомы / Т.Л.Ушакова, И.С. Долгополов, О. В. Горовцова и др. //Детская онкология,- 2011. - №2. - С. 43 - 47.

Главы в руководствах, формулярах

1. Поляков, В.Г. Ретинобластома / В.Г. Поляков, Т.Л. Ушакова // Национальное руководство «ОНКОЛОГИЯ». - М: ГЕОТАР-Медиа, 2008. - С. 984-989.

2. Поляков, В.Г. Лекарственные средства, применяемые в детской онкологии / В.Г. Поляков, Н.М. Иванова, Т.Л. Ушакова и др. // Российский национальный педиатрический формуляр. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2009. - С. 818-891.

3. Поляков, В.Г. Ретинобластома / В.Г.Поляков, Т.Л. Ушакова // Злокачественные опухоли у детей. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний под редакцией Н.И. Переводчиковой. - М.: Практическая медицина, 2011. - С. 399- 402.

Тезисы конференций, конгрессов и симпозиумов

1. Ушакова, Т.Л. Ретинобластома высокого риска / Т.Л. Ушакова, Б.М. Белкина, Л.А. Дурнов, В.Г. Поляков // Актуальные вопросы детской онкологии и гематологии: Материалы IX Международного симпозиума. - Минск, 2002. - С. 132- 133.

2.Ушакова, Т.Л. Органосохраняющее лечение ретинобластомы у детей / Т.Л. Ушакова, В.Г. Поляков, Р.В. Шишков и др. // Человек и лекарство: Тезисы докладов X Российского национального конгресса. - М., 2003. - С. 386.

3.Поляков, В.Г. Предварительные результаты лечения детей с ретинобластомой по протоколу РБ 2002 / В.Г. Поляков, Т.Л. Ушакова, О.В. Максимова и др. // Человек и лекарство: Тезисы докладов XI Российского национального конгресса. - М., 2004. - С. 701.

4. Поляков, В.Г. Новые технологии лечения детей с местно-распространенной локализованной, метастастатической, рецидивной ретинобластомой / В.Г.Поляков, Г.Л. Менткевич, Т.Л. Ушакова и др. // Сб. трудов VIII Российского онкологического конгресса. - М., 2004. - С.168-169.

5. Poliakov,V. Risk adapted therapy of unilateral retinoblastoma (RBI) / V. Poliakov, G. Mentkevich, T. Ushakova et al // Pediatric Blood & Cancer: Abstracts book 36th Congress SIOP. - Oslo, Norway, September 16-19. - 2004. - P. 441-442.

6. Поляков, В.Г. Предварительные результаты лечения детей с односторонней местно-распространненной локализованной, метастатической и рецидивной ретинобластомой / В.Г. Поляков, Г.Л. Менткевич, Т.Л. Ушакова и др. // Материалы VI Всероссийского Съезда онкологов. - Рост.-н/Д., 2005. - Т. II. - С 70-71

7. Ушакова, Т.Л. Новые технологии в лечении детей с ретинобластомой / Т.Л. Ушакова, О.В. Максимова, И.С. Долгополое и др. // Актуальные вопросы че-репно-челюстно - лицевой хирургии и нейропатологии: Сб. трудов 5 Международного симпозиума. - М., 2005. - С.153.

8. Ушакова, Т.Л. Предварительные результаты риск- адаптированной терапии ретинобластомы у детей / Т.Л. Ушакова, О.В. Максимова, И.С. Долгополов и др. // Человек и лекарство: Тезисы докладов XIII Российского национального конгресса. - М., 2006. - С. 38.

9. Ушакова, Т.Л. Риск-адаптированная терапия ретинобластомы у детей / Т.Л. Ушакова, О.В. Максимова, И.С. Долгополов, В.Г. Поляков // Опухоли головы и шеи: материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием.-Анапа, 2006. - С. 131.

10. Ушакова, Т.Л. Предварительные результаты риск-адаптированной терапии ретинобластомы у детей / Т.Л. Ушакова, О.В. Максимова, И.С. Долгополов, В.Г. Поляков // Сб. трудов IV Съезда онкологов и радиологов СНГ,- Баку, 2006,-С.274.

11. Ушакова, Т.Л. Результаты лечения ретинобластомы высокого риска у детей / Т.Л. Ушакова, О.В. Максимова, И.С. Долгополов и др. // Человек и лекарство: Тезисы докладов XIV Российского национального конгресса,- М., 2007. - С. 632.

12. Poliakov, V. Risk adapted therapy of retinoblastoma / V. Poliakov, T. Ushakova, O. Maksimova et al // 13th International Congress of Ocular Oncology: Abstracts book. - Siena, Italy, 2007. - P. 440.

13. Ушакова, Т.Л. Результаты лечения ретинобластомы стандартного и среднего риска / Т.Л. Ушакова, О.В. Максимова, В.Г. Поляков и др. // Современные техно-

логии в дифференциальной диагностике и лечении внутриглазных опухолей: Сб. трудов Всероссийской научно-практической конференции.-М., 2007,- С.267-270.

14. Ушакова, Т.Н. Результаты лечения ретинобластомы высокого риска / T.JI. Ушакова, О.В. Максимова, И.С. Долгополов и др. // Современные технологии в дифференциальной диагностике и лечении внутриглазных опухолей: Сб. трудов Всероссийской научно-практической конференции. - М., 2007. - С. 270-273.

15. Ушакова, T.JI. Мультимодальные подходы к лечению ретинобластомы / Т.Л.Ушакова, О.В. Максимова, И.В. Глеков и др. // Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения: Опухоли и опухолеподобные заболевания, Москва, 27-29 ноября 2007. - М„ 2007. - С. 267.

16. Ушакова, Т.Л. Новые подходы к лечению ретинобластомы у детей / Т.Л.Ушакова, О.В. Максимова, И.С. Долгополов и др. // Сб. трудов V съезда онкологов и радиологов СНГ. - Ташкент, 2008. - С. 452.

17. Ushakova, Т. Therapy of Standart and intermediate risk retinoblastoma / T. Ushakova, O. Maksimova, I. Dolgopolov et al // Head and neck oncology: Abstracts book 3rdEuropean conference. - Zagreb, Хорватия, 2008. - P. 92.

18. Ушакова, Т. Высокодозная химиотерапия с трансплантацией аутологичных гемопоэтических стволовых клеток в лечении больных с ретиноластомой высокого риска / Т. Ушакова, И. Долгополов, Р. Пименов и др. // Настоящее и будущее детской онкологии: Сб. трудов 4-го Съезда детских онкологов России с международным участием. - М., 2008 - С. 75-76.

19. Ушакова, Т. Мультимодальные подходы к лечению ретинобластомы у детей / Т. Ушакова, О. Максимова, М. Осипова и др. // Настоящее и будущее детской онкологии: Сб. трудов 4-го Съезда детских онкологов России с международным участием.-М., 2008. -С. 162-163.

20. Ушакова, Т.Л. Подходы к лечению ретинобластомы у детей / Т.Л. Ушакова, О.В. Максимова, М.А. Осипова и др. // Актуальные вопросы черепно- челюстно-лицевой хирургии и нейропатологии: Сб. трудов VI Международного симпозиума.-М., 2008.-С. 229.

21. Ушакова, Т.Л. Анализ результатов лечения ретинобластомы высокого риска / Т.Л. Ушакова, В.Г. Поляков, И.С. Долгополое и др. // Опухоли головы и шеи: Сб. трудов Евразийского конгресса. - Минск, 2009. - С. 64-65.

22. Ушакова, Т.Л. Совершенствование методов лечения ретинобластомы у детей / Ушакова Т.Л., Горовцова О. В. Долгополов И. С. и др.// «Федоровские чтения-2009»: Сборник материалов конференции в разделе «Офтальмоонколо-гия»УШ Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, Москва, 1-3 июля 2009. - М., 2009. - С. 387-388.

23. Dolgopolov, I. The outcome of treatment in patients with high-risk (HR) retinoblastoma /1. Dolgopolov, T. Ushakova, O. Gorovtzova, et al // Cellular Therapy and Transplantation (CTT): Abstracts book of Congress «Hematopoietic Stem Cell Transplantation», Saint Petersburg, September 17-20 2009. - Saint Petersburg, 2009. - Vol. 2, abstract 02.

24. Ushakova, T. The results of treatment in patients with high-risk (HR) retinoblastoma (RB) / T. Ushakova, I. Dolgopolov, O. Gorovtzova, et al // 14,h International Congress of Ocular Oncology: Abstracts book, St John's College, Cambridge, UK. - 2009. - P. 27.

25. Ushakova, T. The outcome of treatment in patients with high-risk retinoblastoma / T. Ushakova, I. Dolgopolov, Gorovtzova et al // Abstracts book 41st SIOP Congress, Сан -Пауло, Бразилия. - 2009. - P. 2010.

26. Ushakova, Т. Risk Adapted Treatment of Retinoblastoma / T. Ushakova, I. Dolgopolov, O. Gorovtzova et al // Abstracts book 4th world congress of international federation head and neck oncologic societies. - Ithnos Seoul, 2010. - P. 277.

27. Ushakova, T. The results of risk-adapted in patiens with unilateral retinoblastoma / T. Ushakova, O. Gorovtzova, I. Dolgopolov, et al // Abstracts book XXXII WOC. -Berlin, 2010.-P. 2080.

28. Ушакова, Т. Л. Результаты риск-адаптированной терапии ретинобластомы / Т.Л. Ушакова, И.С. Долгополов, И.В. Глеков и др. // Сб. трудов VI съезд онкологов и радиологов стран СНГ. - Душанбе, 2010. - С. 114.

29. Ушакова, Т. Л. Сложности дифференциальной диагностики ретинобластомы / Т.Л. Ушакова, Горовцова О.В., Поляков В.Г. // Опухоли и опухолеподобные за-

болевания органа зрения: Сб. научных трудов научно-практической конференции, Москва, 1 - 3 ноября 2010. - М., 2010. - С.91-92.

30. Ушакова, Т. Л. Опыт лечения экстраокулярной ретинобластомы без использования высокодозной химиотерапии / Т.Л. Ушакова, Н.В. Иванова, И.В. Глеков и др.// Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения: Сб. научных трудов научно-практической конференции, Москва, 1 - 3 ноября 2010. - М., 2010.-С. 186-187.

31. Ушакова, Т.Л. Ошибки диагностики ретинобластомы / Т.Л. Ушакова, О.В. Горовцова, И.И. Матвеева и др. // Опухоли головы и шеи: Тезисы материалов II Евразийского конгресса, Алматы, 30 апреля - 3 мая 2011. - Алматы, 2011,- С. 55.

Подписано в печать 04.io.il Формат 60x84/16. Бумага офисная «Зуе^Сору». Тираж 100 экз. Заказ №962 Отпечатано на УМТ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН 115478, г. Москва, Каширское ш., 24

Актуальность проблемы

Ретинобластома (РБ) - интраокулярная злокачественная опухоль, которая может наблюдаться в любом возрасте [31], но чаще выявляется у детей в возрасте до 2 лет. В результате злокачественной трансформации эмбриональной ретины опухоль возникает у 1: 15000 - 30000 новорожденных [29, 73, 121]. Среди всех злокачественных опухолей у детей на РБ приходится около 3 % случаев. Является истинно детской опухолью. Двусторонняя РБ (ДРБ) выявляется в 20-30% случаев. Различают 3 гистологических вида РБ: дифференцированную, недифференцированную и смешанную РБ [145]. Используя метод косвенной стандартизации [113], рассчитано ожидаемое количество случаев РБ в России в год. Ожидаемое количество случаев РБ среди детей в возрасте от 0до14 лет составляет 93 случая, при этом преобладающее количество случаев РБ среди детей наблюдается в возрасте от 0 до 4 лет. РБ относится к высоко курабельным заболеваниям. По данным зарубежных исследований 5-летняя выживаемость среди больных РБ достигла более 90% [50, 58, 122, 138]. Отдаленные результаты, публикуемые отечественными учеными, соответствуют мировым только в группах с благоприятным прогнозом [2, 3, 4, 5, 10, 15, 16, 17, 18, 19]. Заболевание настолько редкое, что врачи первичного звена за всю свою практическую деятельность могут встретить не более 1 случая РБ. Характерные специфические признаки РБ зависят от размера и локализации опухоли и часто бессимптомны. Это делает диагностику затруднительной, что зависит от квалификации и опыта детского офтальмолога и местной диспансерной программы обследования детей. Как известно, что чем меньше опухоли и менее распространенная стадия заболевания, тем больше шансов на излечение. Отсутствие единой программы ранней диагностики РБ и онкологической настороженности среди детских офтальмологов являются основными причинами запущенности заболевания, что не позволяет большинству пациентов, направленных в нашу клинику сохранить функционирующий орган зрения, в связи с выраженной местной распространенностью интраокулярной РБ, когда методом выбора лечения становится энуклеация глаза.

Начатые в XX веке исследования, посвященные морфологическому исследованию пораженных РБ глаз и влиянию гистологических факторов на прогноз заболевания, продолжают изучаться и в настоящее время[10, 40, 44, 45, 62]. В последние 15 лет крупными научно-исследовательскими центрами США, стран Южной Америки и Европы созданы программы адъювантной терапии больных РБ с неблагоприятным прогнозом. Факторами риска, с которыми может ассоциироваться развитие метастазов, являются опухолевая инвазия зрительного нерва с постламинарным распространением, а также инвазия хориоидеи, склеры, структур передней камеры глазного яблока. Хорошо известно о повышении уровня смертности от 50 до 81% при наличии опухолевых клеток в крае резекции зрительного нерва [40, 54, 80, 92, 97, 110, 115, 144]. Среди опубликованных данных о смертности, ее уровень возрастает от 13 до 69% при ретроламинарной инвазии опухолью зрительного нерва [40, 42, 62, 80, 91, 93, 97, 110, 144]. Мнение, что ретроламинарное распространение опухолевых клеток по зрительному нерву ухудшает прогноз не однозначно и часть исследований это опровергают [79,120, 127, 141]. Обоснованных данных по ухудшению прогноза у больных с преламинарным вовлечением зрительного нерва не было выявлено. Вопрос влияния инвазии опухолью хориоидеи на выживаемость остается открытым. В части работ указано на отсутствие ухудшения прогноза при опухолевой инфильтрации хориоидеи [66, 74, 79, 80, 92, 97, 103, 126, 141], в то время как в других акцентируется внимание на достоверном увеличении смертности от 11 до 81% [40, 42, 63, 75, 110, 115, 144]. Данные факты определяют актуальность проблемы изучения гистологических критериев с целью формирования групп риска и определения необходимости и вида адъювантной терапии каждой из групп для повышения безрецидивной выживаемости больных РБ после первичной энуклеации.

До настоящего времени в отечественных офтальмологических клиниках, где проводится лечение РБ, основное внимание уделяется больным с начальными стадиями заболевания. Больные с распространенными стадиями заболевания, в том числе диссеминированной РБ не получали адекватного лечения. Крайне неблагоприятный прогноз в группе пациентов с экстраокулярным распространением РБ диктует необходимость создания адекватной терапии, до сего времени отсутствующей в российских клиниках онкологического профиля. Стандартные подходы к лечению данной категории больных имели неудовлетворительные результаты. 2- летняя безрецидивная выживаемость составляла 23% [18]. Благодаря использованию интенсивной химиотерапии (ИХТ), дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) с и без высокодозной химиотерапией (ВХТ) с аутологичной трансплантацией периферических стволовых клеток (ПСК) становится возможным улучшить результаты безрецидивной выживаемости. Немногочисленность групп по 5- 16 детей, не позволяет сделать однозначных выводов об эффективности лечения [33,49, 53,95].

Наличие минимальных зрительных функций, что особенно важно при двустороннем процессе, заставляет искать новые подходы в попытке совершенствования органосохраняющего лечения детей с местно распространенной интраокулярной РБ с целью повышения эффективности лечения. Использование неоадъювантной химиотерапии (НХТ) позволяет добиться уменьшения опухоли в размерах для успешного применения локальных методов лечения [4,15, 32, 37]. Наиболее распространенным химиотерапевтическим режимом является карбоплатин + этопозид + винкристин (СЕУ) [37, 70, 139]. [132] НХТ в сочетании с локальными методами терапии РБ позволяет сохранить до 47% глаз группы ЯЕ-У против 85% случаев успешного лечения с менее распространенным опухолевым процессом: группы ЯЕ- 1-1У. Представленные данные свидетельствуют об ограниченных возможностях существующей системной химиотерапии в лечении интраокулярных форм РБ и необходимости ее совершенствования.

Открытым и неоднозначным остается вопрос о применении ДЛТ у больных РБ. Принимая во внимание ранний детский возраст, наследственную форму заболевания не менее чем у 40% больных, наиболее грозным осложнением является вторая злокачественная опухоль [26, 50, 56, 109]. Кроме того возникающая с возрастом асимметрия лица, за счет облучения орбиты в раннем детском возрасте, снижает качество жизни больных. В настоящее время активно изучается возможность снижения токсичности ДЛТ (отказ от ее использования у детей с благоприятными прогностическими факторами) или более частое использование на ранних стадиях РБ других методов локального воздействия, таких как брахитерапия, лазерная фотокоагуляция, криотерапия [5, 96, 118, 122, 139]. В связи с этим возникает объективная необходимость определить место ДЛТ в лечении детей с РБ.

Согласно современным требованиям к лечению детей с РБ, необходимо осуществлять индивидуальный подбор объема и методов лечения в зависимости от группы риска, к которой принадлежит пациент с учетом всех прогностических факторов.

Цель данного исследования - разработать стратегию лечения детей с местнораспространенной интраокулярной РБ и РБ с экстраокулярым распространением.

Задачи исследования:

1. Учитывая гистологические критерии и их характеристики разработать риск -адаптированную программу лечения детей с интраокулярной РБ после первичной энуклеации глаза.

2. Оценить эффективность предлагаемой риск - адаптированной терапии у детей, подвергшихся первичной энуклеации.

3. Разработать программу лечения больных РБ с экстраокулярным распространением при использовании ВХТ с аутологичной трансплантацией ПСК.

4. Оценить эффективность лечения больных РБ с экстраокулярным распространением.

5. Оценить возможности органосохраняющего лечения больных местнораспространенной интраокулярной РБ с использованием интенсификации системной ХТ.

6. Определить место ДЛТ в лечении больных РБ. Научная новизна результатов исследования

Изучены гистологические критерии и их характеристики, прогнозирующие возможность метастазирования РБ. Выявлено, что наличие опухолевой ретроламинарной инвазии зрительного нерва с наличием и без опухолевых клеток на линии резекции зрительного нерва и экстраокулярное распространение опухоли на ретробульбарную клетчатку и по ходу экстраокулярных мышц, повышает риск метастазирования в ЦНС.

Впервые в России создана риск - адаптированная программа лечения детей с интраокулярной ОРБ после первичной энуклеации, учитывающая гистологические критерии риска, определяющих необходимость и вид аъдювантного лечения.

Впервые в России предложена программа лечения больных РБ с экстраокулярным распространением (группа «высокого риска»). Новизной данной программы стало применение ВХТ с аутологичной трансплантацией ПСК.

Впервые в отечественной медицине, с целью усовершенствования органосохраняющего лечения детей с местнораспространенной интраокулярной РБ, применён новый режим системной интенсивной ХТ циклофосфан карбоплатин, этопозид с ограничением длительности лечения и использования ДЛТ, как метода дополнительной терапии.

Впервые проведенный анализ безрецидивной и общей выживаемости, непосредственных и отдаленных осложнений риск - адаптированной программы лечения в зависимости от группы риска у больных РБ с первичной энуклеацией, с признаками экстраокулярного распространения и группы органосохраняющего лечения, показал свою эффективность и безопасность.

Впервые доказано, что исключение ДЛТ не увеличивает риск метастазирования в группах РБ стандартного и среднего риска, кроме случаев с ретроламинарным распространением опухоли по зрительному нерву и в группе высокого риска. ДЛТ является важным этапом органосохраняющего лечения при противопоказаниях к брахитерапии РБ.

Практическая значимость

Выявленные гистологические критерии и их характеристики, в удаленных глазах у детей с односторонней РБ, стали основой для формирования групп риска больных и определения методов адъювантного лечения для каждой из групп.

Выявленными гистологическими критериями риска для возможного метастазирования являются опухолевая ретроламинарная инвазия зрительного нерва, опухолевая инвазия зрительного нерва до линии резекции и экстраокулярное распространение опухоли на ретробульбарную клетчатку и по ходу экстраокулярных мышц.

Согласно риск - адаптированному подходу к лечению больных односторонней РБ, выделилась группа детей, не требующих дополнительного лечения в послеоперационном периоде, в связи с низким риском рецидива заболевания.

Предложенная ИХТ в группе пациентов среднего риска с ретроламинарной инвазией зрительного нерва не во всех случаях является достаточной, и, в связи с риском поражения ЦНС, требуется дополнительная ДЛТ в раннем послеоперационном периоде.

Разработанные подходы к лечению интраокулярной РБ с первичной энуклеацией позволили снизить риск метастазирования и добиться 5- летней безрецидивной выживаемости более чем в 90% случаев.

Применение ВХТ с аутологичной трансплантацией ПСК при экстраокулярной РБ позволило увеличить 4- летнюю безрецидивную выживаемость в 2,7 раза.

Предложенная программа органосохраняющего лечения выгодно выигрывает в сокращении ее продолжительности до 4-5 мес., в ограничении применения ДЛТ у 2/3 детей с односторонней РБ и у 1/3 пациентов с двусторонней РБ. 4-летная безрецидивная выживаемость детей с ОРБ и ДРБ (п=18) составила 68,87%, а 5-летняя общая -92,3 %.

Применяя ИХТ и дополнительные виды лечения (ДЛТ или брахитерапия) с инициальной энуклеацией в 33,3% случаев у пациентов с двусторонней РБ, удалось сохранить 62,5% глаз. Не было выполнено ни одной энуклеации при органосохраняющем лечении детей с односторонней РБ.

Разработанные программы риск - адаптированной терапии детей с РБ после первичной энуклеации, экстраокулярной РБ и интраокулярной РБ группы органосохраняющего лечения эффективны, безопасны. Лечение должно выполняться в детских онкологических учреждениях, располагающих всеми необходимыми средствами для диагностики и лечения РБ в содружестве с офтальмоонкологическими отделениями, располагающими возможностями и опытом проведения локальной терапии внутриглазных опухолей.

Основные положения исследования, выносимые на защиту

1. Гистологическое исследование удаленного глаза с выявлением факторов, прогнозирующих возможное метастазирование РБ, является основой для определения группы риска и методов лечения, согласно критериям включения для риск - адаптированной терапии.

2. Первичная энуклеация у детей с односторонней РБ позволяет получить максимально высокие результаты безрецидивной выживаемости при отсутствии гистологических критериев среднего и высокого риска.

3. ИХТ, применяемая у пациентов с односторонней РБ из группы среднего риска с ретраламинарной инвазией зрительного нерва, не гарантирует отсутствие возможности метастазирования в ЦНС, что требует добавления ДЛТ сразу после получения результатов гистологического исследования удаленного глаза.

4. Риск - адаптированная терапия детей с односторонней РБ после первичной энуклеации является эффективной как при гистологических критериях среднего, так и высокого риска.

5. Применение ВХТ с аутологичной трансплантацией ПСК существенно увеличивает безрецидивную выживаемость больных РБ с экстраокулярным распространением при отсутствии первичного поражения ЦНС.

6. Интенсификация системной ХТ при органосохраняющем лечении детей с местнораспространенной интраокулярной РБ, в том числе со стадиями Т2-ТЗ, позволяет ограничить применение ДЛТ и заменить его брахитерапией, не ухудшая результаты 5-летней общей выживаемости по сравнению с группой больных ОРБ с первичной энуклеацией.

ВЫВОДЫ

1. В результате исследования удаленных глаз у детей с односторонней РБ выявлены гистологические критерии, характеризующие 3 группы риска. Группа среднего и высокого риска характеризовались гистологическими критериями, прогнозирующими возможность метастазирования, что определило показания для обязательной адъювантной терапии. При гистологических критериях группы стандартного риска адъювантное лечение не назначалось.

2. Возможность прогрессирования заболевания в ЦНС у пациентов с ретроламинарной инвазией зрительного нерва дала право рекомендовать ДЛТ, которая изначально не планировалась в данной группе пациентов. Причинами прогрессирования заболевания в ЦНС также стали опухолевая инвазия зрительного нерва до линии резекции и экстраокулярное распространение опухоли на ретробульбарную клетчатку и по ходу экстраокулярных мышц.

3. Опирающаяся на гистологические критерии риск-адаптированная программа лечения детей с интраокулярной ОРБ с первичной энуклеацией, позволила добиться 5-летней безрецидивной выживаемости в 90% случаев и общей - в 88,1%.

При этом в группе стандартного риска безрецидивная и общая выживаемость со средним сроком наблюдения 45 мес. составила 100%, в группе среднего риска 5-летняя безрецидивная выживаемость составила 88,9%, а общая -80,8%; в группе высокого риска 5-летняя безрецидивная и общая выживаемость была 71,4%.

4. Среди осложнений риск-адаптированной терапии детям с ОРБ после первичной энуклеации глаза следует отметить гематологическую токсичность Ш-ГУстепени, выявленную в 88,5% случаев, что требует назначения адекватного сопроводительного лечения.

5. Использование ВХТ с аутологичной трансплантацией ИСК у детей, больных РБ с экстраокулярным распространением, имело явное преимущество перед стандартной ХТ, т.к. увеличило 4-летнюю безрецидивную выживаемость больных в 2,7 раза.

6. Интенсификация ХТ, ограничение применения ДЛТ и сроков лечения с 1,5 лет до 4 - 5 мес. стало преимуществом органосохраняющего лечения детей с интраокулярной РБ. В результате этого, у 2/3 детей с односторонней РБ и у 1/3 пациентов с двусторонней РБ, удалось избежать применения ДЛТ. Безрецидивная 4-летняя выживаемость больных в группах ОРБ и ДРБ (п= 18) составила 68,7%, а 5 - летняя общая - 92,3%.

7. В глазах, подвергшихся органосохраняющему лечению, интраокулярные рецидивы возникли у детей с ДРБ вне зависимости от клинической стадии и метода дополнительной терапии, предусмотренного программой. Благодаря повторной локальной терапии (брахитерапия, криотерапия) в глазах с локальными рецидивами, удалось избежать ДЛТ и энуклеации.

8. Определена роль ДЛТ в лечении больных с гистологическими критериями среднего (ретроламинарная инвазия зрительного нерва) и высокого риска. Доказано, что исключение ДЛТ не увеличивает риск метастазирования в группах РБ стандартного и среднего риска, кроме случаев с ретроламинарным распространением опухоли по зрительному нерву и в группе высокого риска. ДЛТ является важным этапом органосохраняющего лечения при противопоказаниях к брахитерапии РБ.

9. Торможение роста костей, образующих орбиту, привело в последующем к косметическим нарушениям у всех больных, что наиболее заметно у детей в возрасте до 1 года, получивших ДЛТ. Лучевая катаракта зарегистрирована в 8 из 10 глаз. Вторые злокачественные опухоли в зоне облучения выявлены не были.

10. В итоге, применяя разработанную стратегию лечения детей с местнораспространенной интраокулярной и экстраокулярной РБ, уровень 5 летней безрецидивной выживаемости больных с односторонней РБ и с двусторонней РБ составил 88% и 61,5% (р=0,0507) и общей - 82,6% и 90,9%) (р=0,437) соответственно, что выше показателей, полученных при стандартной ХТ.

Практические рекомендации

1. При подозрении на РБ с диффузным интраокулярным распространением при отсутствии зрения, необходимо выполнение энуклеации глаза в специализированном учреждении онкологического профиля.

2. В случае внутриглазной операции при нераспознанной РБ и при подозрении на наличие опухоли в ходе вмешательства, показано гистологическое исследование субстрата, а при подтверждении РБ — энуклеация в кротчайшие сроки.

3. При первичной энуклеации глаза по поводу РБ необходимо тщательное гистологическое исследование для выявления критериев, определяющих группу риска.

4. Тактика лечения больных РБ с первичной энуклеацией должна определяться группой риска (группа стандартного, среднего и высокого риска).

5. Больные РБ стандартного риска в дальнейшем лечении не нуждаются.

6. Больным РБ среднего риска необходимо назначение 4 курсов ИХТ, с ДЛТ в послеоперационном периоде, в случае ретроламинарной инвазии зрительного нерва опухолью.

7. Выявление ретроламинарного и экстраокулярного роста РБ свидетельствует о неблагоприятном прогнозе заболевания, что в первом случае, кроме 4 курсов ИХТ, требует добавления ДЛТ на орбиту в СС)Д=50Гр, а во втором, на этапе консолидации, еще и ВХТ с аутологичной трансплантацией ПСК.

8.Учитывая сложность выполнения разработанной риск-адаптированной терапии с применением ИХТ, ДЛТ, ВХТ, больные РБ среднего и высокого риска должны лечиться в учреждениях онкологического профиля, располагающими указанными видами терапии.

9.0рганосохраняющее лечение не показано при экстраокулярных РБ и интраокулярных РБ со стадиями Т2с или Е.

10. Вид дополнительной терапии после 4 курсов ИХТ у детей из группы органосохраняющего лечения РБ, определяется локализацией, размером опухоли и ее отсевов.

11. Показаниями к лучевой терапии являются: а) ретроламинарная инвазия зрительного нерва (группа среднего риска) и критерии группы высокого риска; б) интраокулярная РБ после 4 курсов ИХТ с мультифокальным ростом опухоли, диффузным опухолевым обсеменением стекловидного тела и распространением на ДЗН, максимальная высота опухоли более 6 мм.

12. Программа органосохраняющего лечения детей с интраокулярной РБ должна выполняться в детских онкологических учреждениях в содружестве с офтальмоонкологическими отделениями, располагающими возможностями и опытом проведения локальной терапии внутриглазных опухолей.