Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Результаты сочетанных операций трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации и мининвазивной реваскуляризации миокарда у больных ИБС

На правах рукописи

Шляховой Андрей Борисович

РЕЗУЛЬТАТЫ СОЧЕТАННЫХ ОПЕРАЦИЙ ТРАНСМИОКАРДИАЛЬНОЙ ЛАЗЕРНОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ И МИНИИНВАЗИВНОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ ИБС

(сердечно-сосудистая хирургия -14.00.44)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2004

Диссертационная работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

Д.М.Н И.Ю. Сигаев

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

Академик РАМН Л.А. Бокерия

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор Скопин Иван Иванович Доктор медицинских наук, профессор Михеев Александр Анатольевич

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Научный Центр Хирургии РАМН

Защита диссертации состоится « Ц » ОЬгок^З 2004 года в « часов на заседании диссертационного совета Д 001.15.01 при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (117931, Москва, Рублевское шоссе 135).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

Автореферат разослан «_%_» «ЛЛт,.^ 2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Д. Ш. Газизова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ. Актуальность проблемы.

Несмотря на успехи, достигнутые в лечении ИБС данная патология по-прежнему требует пристального внимания и изучения. С повышением уровня жизни охват населения медицинской помощью стал значительно шире, что повлекло за собой увеличение групп населения, требующих адекватной медицинской помощи. К сожалению, в силу ряда причин, полный охват нуждающихся, невозможен. К тому же существующие методы лечения, такие как АКШ и ТЛБАП не могут охватить всего разнообразия форм лечения различных вариантов поражения коронарного русла. В 1993 году на конгрессе (ЕАСТ8) в Барселоне был принят новый, третий, после АКШ и ТЛБАП метод лечения ИБС - им стала трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация (ТМЛР), которая позволила выполнять вмешательства у больных с диффузным поражением коронарных артерий, мелкими коронарными артериями, либо отсутствием дистального русла. Мультицентровые клинические испытания ТМЛР как самостоятельного метода лечения больных ИБС с диффузными изменениями коронарных артерий или поражением дистального русла, которым до недавнего времени отказывали в операции, позволили считать ТМЛР методом реваскуляризации миокарда, достаточно эффективным и безопасным в применении. Существуют группы больных у которых поражение дистального русла сочетается с наличием шунтабельных артерий. Как известно первые операции ТМЛР выполнялись в сочетании с АКШ, однако с появлением безопасных ЭКГ-синхронизированных лазерных установок ТМЛР получила распростронение как изолированная процедура. В последствии появились предпосылки к возобновлению сочетанных операций. Все чаще стали выявляться больные с сочетанием шунтабельных и нешунтабельных артерий. У таких больных при выполнении изолированных вмешательств реваскуляризация миокарда оставалась не полной, что

сказывалось на состоянии пациентов Мы использовали сочетание ТМЛР с миниинвазивным шунтированием КА у больных с дистальным изменением ПМЖВ, полагая, что после улучшения перфузии в проксимальных сегментах ПМЖВ, выполнение ТМЛР будет способствовать более полной реваскуляризации бассейна, перфузируемого дистальными сегментами этого сосуда.

Более того, вероятность длительного функционирования шунта, анастомозированного с диффузно пораженной КА, сомнительна. В этих условиях ТМЛР создает предпосылки длительного улучшения перфузии в дистальных сегментах КА.

Начиная с 1998 года в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН начали выполненягь сочетанные операции (ТМЛР) с минимально инвазивной реваскуляризацией миокарда (МИРМ).

Цель исследования: изучить непосредственные и отдаленные результаты операции ТМЛР в сочетании с МИРМ у больных ИБС. Задачи исследования:

В соответствии с целью исследования мы поставили перед собой цель решить следующие задачи:

1. Выработать показания к ТМЛР+МИРМ у больных ИБС.

2. Разработать методы профилактики интраоперационных осложнений.

3. Разработать методику оценки субъективных и объективных изменений в состоянии больных.

4. Оценить эффективность лечения путем тщательного послеоперационного обследования больных.

Научная новизна.

В настоящем исследовании, впервые в отечественной литературе, выполнено изучение результатов сочетанных операций трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации и мининвазивной реваскуляризации миокарда у больных ИБС.

На основании проведенного анализа полученных результатов, впервые определены показания и противопоказания при отборе больных на операции с применением трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации, выявлены факторы риска интра- и послеоперационных осложнений и летальности у этой группы больных. Проведена оценка отдаленных результатов.

Практическая значимость работы.

Полученные в ходе исследования данные, позволяют по-новому оценить роль и место трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации в хирургическом лечении ИБС.

Проведенный анализ отбора больных на сочетанные операции с применением трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации позволит снизить число осложнений и летальность в этой тяжелейшей группе пациентов.

Полученные данные об интраоперационном повреждении миокарда позволяют по-новому взглянуть на диагностику инфаркта миокарда при выполнении интегрировнных вмешательств, что, безусловно, приведет к улучшению результатов хирургического лечения ИБС.

Внедрение в практику.

Основные положения и выводы диссертации внедрены в повседневную практику отделения хирургического лечения сочетанной патологии коронарных и периферических артерий, клинико-диагностического отделения, отделения реанимации и интенсивной терапии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева.

Положения выносимые на защиту. 1. На процедуру ТМЛР +МИРМ следует отбирать больных с:

1.Выраженной клиникиой стенокардии рефрактерной к обычной антиангинальной терапии.

2. Наличием в зоне операции жизнеспособного (гибернированного) миокарада и, или зоны риска ишемии.

3. Поражением дистального русла или артерий малого диаметра.

5

4. Наличием хотя бы одного шунтабельного сосуда.

5. Мультифокальный атеросклероз.

6. Сопутствующие заболевания (сахарный диабет, почечная недостаточность и т.д.)

2 В оценке процедур с ТМЛР важное значение имеет анализ перфузии и функции миокарда. Поэтому этим больным следует проводить исследования: ПЭТ с ^Бв и синхро-ОФЭКТ с Т1201 и Тс99.

3 ТМЛР + МИРМ, у больных ИБС с конечной стадией поражения коронарных артерий, безопасная процедура характеризующаяся низким числом осложнений и летальност

4 В отдаленные сроки после ТМЛР + МИРМ отмечается улучшение перфузии и функции миокарда, а так же практически полным исчезновением стенокардии и необходимости в приеме нитратов

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Шестой ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева с всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, Май 2002), на конференции «актуальные вопросы сердечнососудистой хирургии» (Н.Новгород, февраль 2003.), на совместном заседании: лаборатории трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации, отделения хирургического лечения сочетанной патологии коронарных и периферических артерий, отделения хирургического лечения ИБС, отделения реанимации, лаборатории биохимии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (Сентябрь 2002г.).

Структура работы.

Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 12 отечественных и 174 иностранных источника. Работа включает в себя 20 таблиц, 2- схемы и 34 рисунка.

Материалы н методы исследования.

С августа 1998 года по октябрь 2003 года в НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН (дир. - академик РАМН Л.А. Бокерия) 37 больным ИБС выполнена операция - трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда (ТЛРМ) в сочетании минимально инвазивно реваскуляризацией миокарада (МИРМ). Пять операций выполнено по методике МГОСАБ и 32 -по методике ОРСАВ. По мере того, как был накоплен опыт выполнения этих вмешательств, больным стали выполнять многососудистое шунтирование от 1 до 4 артерий.

Распределение больных по возрасту и полу представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу.

Пол Возраст Всего:

40-50 % 50-60 % Старш е 60 лет % п %

Мужчины 6 16.2 16 43.2 10 27.0 32 86.5

Женщин ы 0 0 1 2.7 4 10.8 5 13.5

Итого: 37 100%

Таким образом, 86.5% больных составили мужчины, преимущественно в возрасте старше 50 лет. Средний возраст для всей группы составил 55.8±6.4лет. Диагноз ИБС всем больным был поставлен при поступлении в клинико-диагностическое отделение на основании анамнеза, клиники стенокардии напряжения и/или покоя, объективных дополнительных методов обследования.

У 3-х из 37 больных при поступлении имелась клиника нестабильной стенокардии. Этим больным проводилась интенсивная антиангинальная терапия с целью стабилизации состояния, после чего было выполнено оперативное вмешательство.

При обследовании у 28 (75.6%) .пациентов помимо измененных коронарных артерий имелось атеросклеротическое поражение еще одного сосудистого бассейна, у 18 больных (48.6 %) - признаки мультифокального атеросклероза. У 19(51.3 %) больных отмечено поражение брахио-цефальных артерий, у 8 (21.6 %) - вазоренальная гипертензия, у 24 ( 64.8 %) — синдром Лериша и поражение сосудов нижних конечностей. Кроме этого из сопутствующей патологии у 32 (86.4 %) больных отмечена

артериальная гипертензия, из них у 8 (21.6 %)-нефрогенного характера, у 4 больных ( 410.8%) - сахарный диабет различной степени тяжести, у 2 (5.4 %) - хронические заболевания почек, у 1 ( 2.7 %) - аневризма инфраренального отдела аорты. У 2 больных (5.4%) отмечены преходящие нарушения мозгового кровообращения, у 2 (5.4%) - в анамнезе инсульт, у 7(18.9%) - явления дисциркуляторной энцефалопатии. Двое больных в 1989 году перенесли операцию АКШ 3-х артерий.

Клиническая характеристика больных

Анализ исходных электрокардиограмм выявил ишемические изменения по передне-перегородочной области у 18 больных (48.6 %), в верхушечной области у 16 больных (43.2%), в задне-боковых отделах - у 8 больных (21.6%). Рубцовые изменения в миокарде выявлены у 11 больных (29.7%), из них в передне-перегородочной области - у 6 больных (16.2 %), в области верхушки-у 3(8.1 %) и в задне-боковых отделах - у 2 (5.4 %) больных. Ни в одном случае не выявлено ЭКГ-признаков постинфарктной аневризмы левого желудочка, что являлось бы противопоказанием к операции ТМЛР+МИРМ.

Холтеровское мониторирование выполнено всем пациентам. Выявлены нарушения ритма по типу экстрасистолии у 25 больных (67.5%): желудочковая экстрасистолия у 16 (43.2%) больных - I, у 6 больных (16.2%) - III, и у 3 (8.1%) - IV градации но Lawn, у 5 больных (13.5%) - единичные предсердные экстрасистолы. Больным, у которых была выявлена ЖЭ Ш или

IV градаций в дооперационном периоде проводилось насыщение кордароном по схеме принятой в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

У 7 больных (18.9%) отмечены преходящие ишемические изменения на ЭКГ в моменты физических нагрузок.

Все больные для купирования приступов стенокардии пользовались нитроглицерином. В среднем больные использовали в сутки 15.7516.3 табл. нитроглицерина. Средняя фракция выброса ЛЖ у больных была 50.8+5.03% и колебалась в пределах от 39% до 64%.

У 35 больных (94.5 %) отмечался гипокинез передне-перегородочной области ЛЖ, у 10 больных (14.2 %) - передне-боковой области. У 19 больных (51.3%) имелись нарушения сократимости миокарда в области верхушки ЛЖ, причем у 3 из них (8.1%) имелся акинез верхушечной области..

V 16 больных (43.2 %) имелся гипокинез задних и задне-боковых отделов ЛЖ.

Нагрузку с помощью ВЭМ выполнили 23 (62.1%) больным. Остальным больным проба не выполнялась в силу тяжести состояния (п=14). (стеноз ствола левой коронарной артерии, нестабильная стенокардия). Средний исходный порог толерантности составил 54.2+22.2 Вт.

Поскольку, обязательным условием отбора больных на реваскуляризацию миокарда является наличие жизнеспособного миокарда в области операции, особое внимание уделяли оценке жизнеспособности миокарда в зоне предполагаемого лазерного воздействия и в областях миокарда, кровоснабжаемых стенозированными КА. Поэтому, для подтверждения жизнеспособности миокарда всем больным была выполнена стрес- Эхо КГ с добутамином, ОФЭКТ с 201Тс или 99мТ1, либо и то и другое вместе. 24 больным при поступлении проведена ЭХО КГ с добутамином. При этом на малых дозах (5-10 мкг/кг/мин.) добутамина отмечался прирост ФВ ЛЖ с 51.2% до 56.8% за счет улучшения кинетики в зонах

жизнеспособного миокарда. На стресс-дозах добутамина ФВ ЛЖ падала до 45.6%, в зонах риска ишемии имелось резкое снижение кинетики стенок ЛЖ.

26 больным выполнено ОФЭКТ с 201Т1 или л""Тс . У 17 пациентов выявлены обратимые дефекты перфузии, у 9 пациентов частично обратимые дефекты перфузии. Миокард в зонах таких дефектов перфузии был расценен как ишемизированный (жизнеспособный) или соответствовал рубцовому поражению с наличием ишемизированных (жизнеспособных) участков. У всех больных (по данным стресс-ЭхоКГ или ОФЭКТ) было подтверждено наличие жизнеспособного миокарда.

По данным анамнеза 29 (78%) больных в разные сроки до операции перенесли инфаркт миокарда, подтвержденный клинико-инструментальными методами исследования. В 11 случаях (29.7%) отмечалось 2 и более инфаркта в анамнезе.

Отбор больных на операцию ТМЛР+МИРМ.

При отборе больных на ТМЛР использовался алгоритм, разработанный проф. И.И. Беришвили.

1 млр откиоттмлр Схема1

Мелкие, нешунтабельные КА выявлены у 4 больных (10.8%). Диффузное поражение КА обнаружено у 20 больных (54.05%), из них у 5 (13.5%) -диффузное поражение с выраженными четкообразными сужениями на протяжении вплоть до дистальных отделов КА. Поражение дистального

русла выявлено у 10 больных (27.02%)- Сочетание нескольких причин служило показанием к операции у 3 больных (8.1%), из них у 1 больного (2.7%) отмечено наличие всех 3-х факторов.

При планировании больных на ТМЛР получение информации о жизнеспособности миокарда важно одновременно с нескольких позиций:

1) Рассчитывать на эффективность ТМЛР можно только при условии наличия жизнеспособного миокарда.

2) Определение зон обратимой дисфункции миокарда ЛЖ позволяет наметить зону лазерного воздействия при ТМЛР.

3) Поскольку рубцовая ткань не подлежит реваскуляризации, обнаружение Рубцовых изменений в миокарде является противопоказанием к ТМЛР.

4) Дооперационная топическая идентификация зон с мелкоочаговыми

Рубцовыми изменениями миокарда позволяет наметить зоны лазерного воздействия. Ориентирование в топике зон рубцового поражения миокарда позволяет предотвратить формирование лазерных каналов в этих зонах и предотвратить расширение этих зон.

Прямая реваскуляризация миокарда с помощью минимально инвазивной техники была выполнена всем 37 больным. Практически во всех случаях был использован хотя бы один артериальный кондуит Распределение типа и числа кондуитов представлено на рис. 1.

Непосредственные результаты операций.

Рис 1.

Ж

3-» ■Л)Ч.«рт.-Л5.1% У.яр1|-5г.г/.

■ ЛВ1Л-91.8% т |1ВГА-5.5%

Всего был наложено 69 дистальных анастомозов с коронарными артериями, в среднем 1.83±0.89 на больного. Следует отметить, что в 35 случаях для шунтирования использовался хотя бы один артериальный кондуит. В 2 (5.5%) случаях использовались только венозные кондуиты, это было обусловлено в одном случае крайне тяжелым состоянием пациента, в другом нестабильностью гемодинамики на вводном наркозе. У 1 (2.74%) пациента с помощью ЛВГА были шунтированы две артерии (ПМЖ, ДВ).

Количество перфораций колебалось от 8 до 35 и среднем составило 18.6±5.6 на человека.

Анализ ЭКГ в первые часы после ТМЛР показал, чго, несмотря на воздействие лазера на миокард, данных за повреждение миокарда или его ишемию не выявлено. Начиная со 2-х суток (в среднем - через 2-6 дней после операции), на ЭКГ формируется отрицательный зубец Т в стандартных и левых грудных отведениях, соответствующих зонам лазерной реваскуляризации. Учитывая отсутствие клиники стенокардии, изменений со стороны сегмента ST, либо появления Q зубца и повышения уровня КФК и КФК MB, формирование отрицательного Т зубца расценили как отражение последствий перенесенного миокардом лазерного воздействия: карбонизации, формировании тромба в канале, его организации и формирования рубца. Подобная картина на ЭКГ сохраняется в течение нескольких месяцев после операции (Л.А Хелимский, 2000).

Анализ общей КФК и КФК MB не выявил критического повышения этих ферментов, ни в одном случае величина MB фракции не превышала 10% от общей КФК, а уровень КФК MB ни на одном из этапов наблюдения не превышал 100 ед., что свидетельствовало бы о серьезном повреждении миокарда.

Сопоставление показателей активности КФК и КФК MB с количеством перфораций миокарда, не выявило корреляционную зависимость активности КФК MB от числа перфораций миокарда. Коэффициент корреляции между

указанными параметрами составил 0.47. Что доказывает низкую зависимость этих показателей друг от друга.

Тем не менее, с учетом травмы, нанесенной миокарду в процессе лазерного воздействия и с целью предупреждения отека миокарда больным назначали кортикостероиды: дексазон 4-8 мг/сутки или преднизолон 30 мг/сут, либо фуросемид.

Все больные, переведенные в отделение реанимации в состоянии медикаментозного сна на ИВЛ были экстубированы по показаниям в первые сутки после операции, в среднем через 7.2±5,1 часов после вывоза из операционной. У трех пациентов состояние гемодинамики потребовало назначения кардиотоников, средние дозы составили для адреналина 0.01 мкг/кг/мин, допмин больным в группе МИРМ не вводился. Необходимость во введении кардиотоников составила в среднем 5.2 часов после операции.

Анализ летальности и осложнений.

В ближайшем послеоперационном периоде у 1 (2.7%) пациента возникло кровотечение - оно потребовало реторакотомии и гемостаза. Источником кровотечения явилась лазерная перфорация, которая и была ушита. В дальнейшем эти пациенты протекали без особенностей и были выписаны из стационара на 11 сутки после операции. У 2 (5.4%) пациентов возникли нарушения ритма которые были представлены мерцанием предсердий, которые нивелировались после медикаментозной терапии. Оба пациента так же, в дальнейшем протекали без особенностей и покинули стационар в установленные сроки. У одного пациента мы наблюдали поверхностную раневую инфекцию. После усиленной антибактериальной терапии, рана зажила вторичным натяжением. У одного пациента нами была диагностирована послеоперационная межреберная невралгия, не потребовавшая дополнительного назначения медикаментозных средств или продления срока госпитализации. (Таб.2.)

Таблица 2,

Типы возникших осложнений.

ТМЛР+МИРМ ТМЛР+АКШ

Дисфункция шунтов 2 _ 12

Острая сердечная недост. g

Без (ВАБКП)

Острая сердечная едост. з

С применением (ВАБКП)

ОИМ - 10

Нарушения ритма 2 4

Мозговые осложнения - 5

Кровотечение 1 4

Нагноение реторакотомия - 4

раны без 1 6

Полиорганная недост. - 3

ИТОГО: 6/37(16.2%) 59/148 (39.8%)

Как следует из таблицы 2, такие осложнения,как острая сердечная недостаточность с необходимостью кардиотонической поддержки (тем более-с ВАБКП), ОИМ, мозговые осложнения и полиорганная недостаточность после операций ТМЛР+МИРМ не встречалась ни в одном случае. Это очень важный момент, особенно с учетом того, что на эти операции отбирались очень тяжелые больные, которые имели высокий риск осложнений если бы им была выполнена операция в условиях ИК. Сюда вошли больные с низкой ФВ левого желудочка, «no touch» аорта, дыхательными осложнениями и т.д. Между тем именно эти осложнения заняли львиную долю осложнений после операций в условиях ИК (28 из 47(59%).

Приведенные факты - важный довод в пользу операций выполненных без ИК. Они свидетельствуют о безопасности операций ТМЛР+МИРМ.

После анализа осложнений нами был предпринят ряд мер для их предотвращения:

- при выполнении сочетанных операций, перфорации лазером выполняют только при полной уверенности в гемодинамической стабильности больного, под прикрытием кардиотоников и контролем сократимости миокарда методом ЧП ЭХО КГ;

- при выполнении операций ТМЛР+МИРМ перед окончанием операции, следует делать анализ свертывающей системы крови для проведения адекватного гемостаза, при необходимости вводя» протамина сульфат во избежание большой кровопотери в послеоперационном периоде;

- при выполнении операций ТМЛР+МИРМ, наложение дистальных анастомозов на задне-диафрагмальной поверхности, выполняют только при полной уверенности в гемодинамической стабильности больного, под прикрытием кардиотоников и контролем сократимости миокарда методом ЧП Эхо КГ;

Таким образом, ТМЛР + МИРМ, достаточно безопасная процедура. С накоплением опыта и соблюдением должных мер безопасности она сопровождается низким числом осложнений и летальности.

Отдаленные результаты.

В литературе отдаленные результаты комбинированного выполнения ТМЛР+МИРМ отсутствуют полностью. В связи с этим мы попытались изучить в отдаленные сроки результаты выполнения ТМЛР+МИРМ

Все 37 пациентов обследованы в различные сроки после операции (3-24мес.) Через 3 мес. обследовано 37 пациентов, через 6 мес. 32 пациента, через 1 год - 24 пациента через 1.5 года 16 пациентов, 2 года 12 пациентов. За весь период наблюдения в группе не было ни одного летального исхода.

Соответственно, согласно кривой выживаемости по Каплану Мейеру выживаемость составила 100%

Субъективное состояние больных улучшается практически сразу после операции и уже при выписке и через 3 месяца после операции у всех 100% больных оно стало хорошим или отличным. В то же время данные объективного обследования не полностью соответствуют улучшению субъективного состояния больных ни к моменту выписки, ни через 3 месяца после операции.

По нашим данным в сроки до 4 лет 95.4% больных были свободны oт стенокардии. Возврат стенокардии в отдаленные сроки после операции возник у двух пациентов.

Свобода от всех сердечных осложнений на нашем материале составила

92%.

В отдаленные сроки большинство больных либо полностью перестали принимать нитро-препараты, либо прием нитроглицерина и других антиангинальных препаратов снизился, некоторые больные вернулись к обычной работе.

Учитывая, что у данной группы пациентов зону риска представляет артерия не подлежащая реваскуляризации или с высоким риском дисфункции шунта мы попытались оценить изменения состояния больных в зависимости от количества лазерных перфораций рис. 2

Рисунок 2.

И |чсн<.ниеФ1Г ..гпяшичосшот ио,н1ч>Х1са [крфорашщ

Как следует из приведенных сопоставлений цветовая гамма, отражающая эффективность лазерных перфораций в соответствии с функциональным классом- стенокардии сильно варьирует. Наименьший функциональный класс (1.094) соответствует 18 перфорациям. Поэтому в настоящее время число перфораций выполняемых при ТМЛР в сочетании с МИРМ в среднем не превышает 20 перфораций и в зависимости от необходимости колеблется от 14 до 22.

В нашей серии средняя ФВ в покое возросла с 50,3+5.09% исходно до 54,6+5,04% через 3 месяца, 54.3+5.3% через 6-9мес., 56.6+7% через 1 год и 57.3+3.5% через 2 года.

По данным ВЭМ толерантность к физической нагрузке достоверно улучшилась с 56,8+22,3 Вт исходно до 57.4+17.1 Вт через З мес. 66.6+16.4Вт через 9 мес, 65.3+24.9Вт через 1 год и 75+17.6 Вт через 2 года. (р<0,05).

Указанные данные свидетельствуют о нормализации функционального состояния миокарда и увеличении миокардиального резерва.

В группе больных с обратимыми дефектами перфузии к году после операции в целом, улучшение миокардиального кровотока, проявляющееся в исчезновении дефектов перфузии на нагрузке выявлено у 15 (88.2%) больных. В группе больных с частично обратимыми дефектами перфузии улучшение наблюдалось в 89% случаев. В обще сложности из 26 больных в 23 случаях (88.4%) улучшилась перфузия.

Для оценки качества жизни нами были изучены анкеты качества жизни в соответствии с программой качества жизни 36. Согласно этим данным после интегрированных вмешательств улучшается, как физическое состояние, так и психо - эмоциональное состояние больных свидетельствующее об однозначном улучшении качества жизни больных.

О чем свидетельствуют полученные результаты? Они однозначно свидетельствуют о несомненной эффективности интегрированных вмешательств ТМЛР+МИРМ. Такие вмешательства имеют преимущества

перед изолированной ТМЛР по полноте реваскуляризации, а перед ТМЛР+АКШ, как по снижению летальности в ближайшие и отдаленные сроки, так и по существенному снижению частоты послеоперационных осложнений (связанных с ИК). После этих операций у больных достоверно улучшается функциональный класс стенокардии, повышается порог толерантности к физической нагрузке. Практически полностью отпадает необходимость в приеме нитратов. Улучшение наступает и по всем показателям, отражающим повышение качества жизни. Как свидетельствует анализ наших данных, в основе эффекта сочетанных операций ТМЛР+МИРМ, лежит улучшение перфузии миокарда приводящее к повышению региональной и глобальной сократимости миокарда.

Обсуждение отдаленных результатов.

Основными предпосылками для перехода к выполнению сочетанных операций ТМЛР+МИРМ были: с одной стороны, неполная реваскуляризация миокарда при изолированной ТМЛР, и с другой, - высокое число кардиальных осложнений у больных, которым операция выполнялась в условиях искусственного кровообращения. Мы полностью согласны с A.Lansing и соавт. (2000), очевидно располагающим самым большим опытом операций ТМЛР в мире, в том, что в основе реваскуляризации миокарда должен лежать тезис: реваскуляризации должны подлежать по возможности все отделы сердца со сниженным миокардиальным кровотоком. Иными словами, если имеется хотя бы одна коронарная артерия, подлежащая шунтированию, ее бассейн необходимо реваскуляризировать. Так, у J.G.Vincent и соавт. (1997) ТМЛР сочеталась с АКШ в 48% наблюдений, у A.Diegeler и соавт. (1998) - у 42,8% больных. Согласно S.Burns и соавт. (1999), представившим суммарный опыт выполнения ТМЛР и АКШ в 21 центре Европы и Азии у 967 пациентов, частота одновременного выполнения ТМЛР и АКШ в целом на все центры составила 32%. В нашей серии этот показатель равен 60,5%.

Сочетание ТМЛР с АКШ улучшает результаты операций у больных, у которых после изолированного АКШ остаются регионы с жизнеспособным миокардом, перфузируемые нешунтабельными коронарными артериями [K.Allen и C.Shaar, 2000]. У этой категории больных результаты сочетанных операций значительно превосходят результаты изолированного АКШ (летальность в первой группе - 1,5%, во второй - 7,6%) K.Allen и соавт.' (2000). Однако, как известно, искусственное кровообращение вызывает ряд типичных осложнений и противопоказано определенному контингенту больных с экстракардиальной патологией, поэтому, на наш взгляд , наиболее уместно таким больным выполнять ТМЛР в сочетании с реваскуляризацией миокарда на работающем сердце. Приведенные материалы свидетельствуют в пользу эффективности ТМЛР+МИРМ. Что касается оценки клинического эффекта ТМЛР+МИРМ, то улучшение состояния больных очевидно. Применение интегрированного вмешательства приводит к улучшению самочувствия больных, улучшает качество жизни. Эффективность процедуры определяется улучшением сократимости миокарда, обусловленной увеличением региональной перфузии миокарда.

Поэтому, на наш взгляд, внедрение в клиническую практику ТМЛР+МИРМ является серьезным шагом вперед в лечении больных ИБС с конечной стадией поражения коронарных артерий.

Выводы

1. ТМЛР + МИРМ, у больных ИБС с конечной стадией поражения коронарных артерий, безопасная процедура характеризующаяся низким числом осложнений и летальности.

2. Ближайший послеоперационный период после интегрированных вмешательств ТМЛР + МИРМ характеризуется ранней стабилизацией больных и улучшением их самочуствия уже на госпитальном этапе.

3. В отдаленные сроки после ТМЛР + МИРМ отмечается улучшение перфузии и функции миокарда, а так же практически полным исчезновением стенокардии и необходимости в приеме нитратов.

4. Эффективность ТМЛР + МИРМ определяется достоверным улучшением перфузии миокарда начиная уже с 3-го месяца после операции. Это характеризуется высоким процентом полной реабилитации больных и существенным улучшением качества жизни.

5. Интегрированные вмешательства в виде ТМЛР +МИРМ имеют преимущество перед ТМЛР + АКШ по ряду позиций:

• эта процедура позволяет оперировать пациентов с высоким риском ИК.

• характеризуется низким числом осложнений и соответственно ранним восстановлением больных

6. У больных с конечной стадией поражения коронарных артерий у которых

наряду с нешунтабельной коронарной артерией имеются шунтабельные коронарные артерии следует отдавать предпочтение интегрированным вмешательствам (ТМЛР+МИРМ) поскольку, в отличии от изолированной ТМЛР, они характеризуются полнотой реваскуляризации миокарда и, соответственно, более полной и ранней реваскуляризацией миокарда.

Практические рекомендации

1. На процедуру ТМЛР +МИРМ следует отбирать больных с:

1.Выраженной клиникиой стенокардии рефрактерной к обычной антиангинальной терапии.

2. Наличием в зоне операции жизнеспособного (гибернированного) миокарада и, или зоны риска ишемии.

3. Поражением дистального русла или артерий малого диаметра.

4. Наличием хотя бы одного шунтабельного сосуда.

5. Мультифокальный атеросклероз.

6. Сопутствующие заболевания (сахарный диабет, почечная недостаточность и т.д.)

2 На операцию по технике МГОСАБ следует отбирать больных с поражением сосудов передней стенки (ПМЖВ, ДВ) при наличии показаний к ТМЛР в остальных случаях следует выполнять ОРСАВ.

3 Для наложения адекватного дистального анастомоза следует использовать системы стабилизации имокарда.

4 Всем больным в обязательном порядке назначать кортикостероиды (дексазон 4 мг, каждые 8 часов, внутривенно) для профилактики отека миокарда, возникающего после применения лазеров любого типа.

5 В оценке процедур с ТМЛР важное значение имеет анализ перфузии и функции миокарда. Поэтому этим больным следует проводить исследования: ПЭТ с и синхро-ОФЭКТ с Т1201 и Тс99

6 Для направленного применения ТМЛР и оценки изменений перфузии миокарда следует использовать многосегментную анатомо-сцинтиграфическую схему, разработанную в НЦ ССХ им. Л.Н. Бакулева. Это позволяет проанализировать реальный вклад ТМЛР в улучшение перфузии и провести диференциацию изменений, происходящих в различных сегментах миокарда в зависимости от прямого или непрямого восстановления перфузии.

Список опубликованных работ.

1. Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Бузиашвили Ю.И., Сигаев И.Ю., Асланиди И.П., Вахромеева М.Н.,Иошина В.И., Старостин М.В., Сакран А., Глушкова И.В., Шляховой А.Б. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация-5-ти летний хирургический опыт. // Шестая ежегодная сессия научного центра сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева РАМН. Тезисы. Москва 2002,12-14 мая, с.36

2. Бокерия Л.А, Шляховой А.Б., Старостин М.В., Бузиашвили Ю.И., Асланиди И.П., Вахромеева М.Н., Иошина В.И., Мерзляков В.Ю.,

Сигаев И.Ю., Беришвили И.И. Результаты сочетанных операций трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации(ТМЛР) и минимально инвазивной реваскуляризации миокарда (МИРМ). //Шестая ежегодная сессия научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Тезисы. Москва 2002, 12-14 мая, с.38

3. Бокерия Л.А., Мерзляков В.Ю., Сигаев И.Ю., Беришвили И.И., Курочкин В.М.,Пахомов Я.М., Шляховой А.Б. Первый опыт реваскуляризации миокарда на работающем сердце у больных ИБС с поражением брахиоцефальных сосудов. //Шестая ежегодная сессия научного центра сердечно-сосудистой хирургии им .А. Н.Бакулева РАМН. Тезисы. Москва 2002,12-14 мая,с.83.

4. Бокерия Л.А., Аслсниди И.П., Вахромеева М.Н., Беришвили И.И., Бузиашвили Ю.И., Сигаев И.Ю., Рюмина Е.Н., Старостин М.В., Синьковская Е.С., Шляховой А.Б. Сегментарная оценка перфузии миокарда лезого желужочка по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с 201 Т1 после трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации в сочетаниим с коронарным шунтированием. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 2002, №6, с.35-46

5. Бокерия Л.А., Асланиди И.П., Вахромеева М.Н., Беришвили И.И., Бузиашвили Ю.И., Сигаев И.Ю., Рюмина Е.Н., Старостин М.В., Синьковская Е.С., Шляховой А.Б. Сегментарная оценка перфузии миокарда левого желужочка по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с 201 Т1 после трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации в сочетаниим с коронарным шунтированием. //Анналы хирургии, 2003, №3, с.35-46

6. Бокерия Л.А., Панченко В.Я., Беришвили И.И., Бузиашвили Ю.И., Сигаев И.Ю., Васильцов В.В.,. Асланиди И.П., Вахромеева М.Н.,

Иошина В.И., Старостин М.В., Сакран A.M., Глушкова И.В., Шлиховой Л.Б..Результаты трансмиокардиальной реваскуляризации миокарда: опыт 200 операций, //В сб. Материалы XI международного симпозиума «Эколого-физиологические проблемы адаптации». Тезисы. Москва 2003г., с.75.

7. Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И., Иошина В.И., Старостин М.В., Шдяховой А.Б., Сакран A.M., Сигаев И.Ю., Беришвили И.И.Особенности послеоперационного течения при различных методиках ТМЛР. //В сб. «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии». Тезисы. Москва, 2003, с.92.

8. Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Бузиашвили Ю.И., Сигаев И.Ю., Асланиди И.П., Мерзляков В.Ю., Вахромеева М.Н., Иошина В.И., Шляховой А.Б., Старостин М.В. Результаты сочетанных операций трансмиокардиальной лазерной реваскуляризайии миокарда (ТМЛР) и минимально инвазивной реваскуляризации миокарда (МИРМ) //В сб. « Актуальные вопросы сердечно-сосудистой хирургии». Н.Новгород, 2003, с. 102

9. Бокерия Л.А., Панченко В.Я., Беришвили И.И., Бузиашвили Ю.И., Сигаев И.Ю., Васильцов В.В., Аслсниди И.П., Вахромеева М.Н., иошина В.И., Старостин М.В., Сакран А.И., Глушкова И.В., Шляховой А.Б. Результаты ТМЛР: опыт 200 операций. //В сб. «Актуальные вопросы сердечно-сосудистой хирургии». Н.Новгород , 2003, с. 100

Ю.Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю., Старостин М.В., Сакран A.M., Шляховой А.6., Глушкова И.В. Непосредственные результаты трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации (ТМЛР) в сочетании с АКШ у больных ИБО. //В сб. «Актуальные вопросы сердечнососудистой хирургии» Н.Новгород, 2ООЗ,с.Ю1.

11. Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Бузиашвили Ю.И., Сигаев И.Ю., Асланиди И.П., Вахромеева М.Н., Иошина В.И., Старостин М.В., Шляховой А.Б., Сакран A.M., Глушкова И.В., Сахпекидис Н.А. ТМЛР: о чем свидетельствуе 7-ми летний опыт? //Бюллетень НЦ ССХ им.АН.Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Том 4 №6 ,2003,с.43

12.Бокерия Л.А Сигаев И.Ю, Беришвили И.И., Бузиашвили Ю.И., Мерзляков В.Ю., Пахомов Я.М., Абдылдаев И.З., Шляховой А.Б., Кация Г.В., Курочкин В.М. Реваскуляризация миокарда на работающем сердце у больных ИБС с высоким риском исскуственного кровообращения. //Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Том 4 №6,2003,с.43

П.Вахромеева М.Н., Иошина В.И., Шляховой А.Б., Старостин М.В., Качеишвили М.Ю.,Берищвили И.И. Результаты сочетанных операций трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации (ТМЛР) и миниинвазивной реваскуляризации миокарда. (МИРМ). //Бюллетень НЦ ССХ им.АН.Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Том 4 №6 с44.

14.Л.А.Бокерия, В.Я.Панченко, И. И. Беришвили, Ю.И.Бузиашвили, И.Ю.Сигаев, В.В.Васильцов, И.П.Асланиди, М.Н.Вахромеева, В.И.Иошина, М.В.Старостин, А.М.Сакран, И.В.Глушкова, АБ.Шляховой. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация: опыт 230 операций. //«Серцево-судинна Х1рур1я». 2003. Випуск 11.Киев.

»11478

Актуальность проблемы.

Несмотря на успехи, достигнутые в лечении ИБС данная патология попрежнему требует пристального внимания и изучения. С повышением уровня жизни охват населения медицинской помощью стал значительно шире, что повлекло за собой увеличение групп населения, требующих адекватной медицинской помощи. К сожалению, в силу ряда причин, полный охват нуждающихся, невозможен. К тому же существующие методы лечения, такие как АКШ и ТЛБАП не могут охватить всего разнообразия форм лечения различных вариантов поражения коронарного русла. В 1993 году на конгрессе

EACTS) в Барселоне был принят новый, третий, после АКШ и ТЛБАП метод лечения ИБС - им стала трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация

ТМЛР), которая позволила выполнять вмешательства у больных с диффузным поражением коронарных артерий, мелкими коронарными артериями, либо отсутствием дистального русла. Мультицентровые клинические испытания ТМЛР как самостоятельного метода лечения больных

ИБС с диффузными изменениями коронарных артерий или поражением дистального русла, которым до недавнего времени отказывали в операции, позволили считать ТМЛР методом реваскуляризации миокарда, достаточно эффективным и безопасным в применении. Существуют группы больных у которых поражение дистального русла сочетается с наличием шунтабельных артерий. Как известно первые операции ТМЛР выполнялись в сочетании с

АКШ, однако с появлением безопасных ЭКГ-синхронизированных лазерных установок ТМЛР получила распростронение как изолированная процедура.

В последствии появились предпосылки к возобновлению сочетанных операций. Все чаще стали выявляться больные с сочетанием шунтабельных и нешунтабельных артерий. У таких больных при выполнении изолированных вмешательств реваскуляризация миокарда оставалась не полной, что сказывалось на состоянии пациентов Мы использовали сочетание ТМЛР с 5 миниинвазивным шунтированием КА у больных с дистальным изменением ПМЖВ, полагая, что после улучшения перфузии в проксимальных сегментах ПМЖВ, выполнение TMJIP будет способствовать более полной реваскуляризации бассейна, перфузируемого дистальными сегментами этого сосуда.

Более того, вероятность длительного функционирования шунта, анастомозированного с диффузно пораженной КА, сомнительна. В этих условиях TMJIP создает предпосылки длительного улучшения перфузии в дистальных сегментах КА.

Начиная с 1998 года в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН начали выполненять сочетанные операции (TMJIP) с минимально инвазивной реваскуляризацией миокарда (МИРМ).

Цель исследования: изучить непосредственные и отдаленные результаты операции TMJIP в сочетании с МИРМ у больных ИБС.

Задачи исследования:

В соответствии с целью исследования мы поставили перед собой цель решить следующие задачи:

1. Выработать показания к ТМЛР+МИРМ у больных ИБС.

2. Разработать методы профилактики интраоперационных осложнений.

3. Разработать методику оценки субъективных и объективных изменений в состоянии больных.

4. Оценить эффективность лечения путем тщательного послеоперационного обследования больных.

Научная новизна и практическая значимость.

В мировой литературе крайне мало сообщений касающихся интегрированных вмешательств ТМЛР+МИРМ, а исследований, посвященных 6 показаниям к операциям TMJIP в сочетании МИРМ, отбору больных на эти вмешательства вообще единицы. Специальных исследований по профилактике интра- и послеоперационных осложнений у этой группы больных не проводилось. Также разрознены данные по оценке повреждения миокарда после операций с применением ТМЛР. Данные о выживаемости, клиническом состоянии пациентов в отдаленном периоде после операции в мировой литературе не представлены вообще. Между тем изучение всех этих вопросов позволило бы улучшить результаты хирургического лечения тяжелейшей категории больных ИБС.

Работа выполнена в лаборатории трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации (зав. - д.м.н., профессор И.И. Беришвили), отделении сочетанных поражений коронарных и периферических артерий (зав. - д.м.н. И. Ю. Сигаев), клинико-диагностическом отделении (зав. - д.м.н., профессор Ю. И. Бузиашвили), отделе ядерной диагностики (зав. - д.м.н. И. П. Асланиди), лаборатории биохимии (зав. - к.м.н. Мелкумян А.Л.). НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева, РАМН.

Автор приносит искреннюю благодарность, вед.н.с.М. Н. Вахромеевой ст.н.с И.В. Ключникову, ст.н.с И.Л. Михайловой и всем сотрудникам института, принимавшим непосредственное участие в работе. Без постоянной поддержки и тесного контакта с сотрудниками целого ряда подразделений Центра, проведение указанной работы было бы немыслимо.

Выводы

1. ТМЛР + МИРМ, у больных ИБС с конечной стадией поражения коронарных артерий, безопасная процедура характеризующаяся низким числом осложнений и летальности.

2. Ближайший послеоперационный период после интегрированных вмешательств ТМЛР + МИРМ характеризуется ранней стабилизацией больных и улучшением их самочуствия уже на госпитальном этапе.

3. В отдаленные сроки после ТМЛР + МИРМ отмечается улучшение перфузии и функции миокарда, а так же практически полным исчезновением стенокардии и необходимости в приеме нитратов.

4. Эффективность ТМЛР + МИРМ определяется достоверным улучшением перфузии миокарда начиная уже с 3-го месяца после операции. Это характеризуется высоким процентом полной реабилитации больных и существенным улучшением качества жизни.

5. Интегрированные вмешательства в виде ТМЛР +МИРМ имеют преимущество перед ТМЛР + АКШ по ряду позиций:

• эта процедура позволяет оперировать пациентов с высоким риском ИК.

• характеризуется низким числом осложнений и соответственно ранним восстановлением больных

6. У больных с конечной стадией поражения коронарных артерий у которых наряду с нешунтабельной коронарной артерией имеются шунтабельные коронарные артерии следует отдавать предпочтение интегрированным вмешательствам (ТМЛР+МИРМ) поскольку, в отличии от изолированной ТМЛР, они характеризуются полнотой реваскуляризации миокарда и, соответственно, более полной и ранней реваскуляризацией миокарда.

Практические рекомендации

На процедуру ТМЛР +МИРМ следует отбирать больных с:

1.Выраженной клиникиой стенокардии рефрактерной к обычной антиангинальной терапии.

2. Наличием в зоне операции жизнеспособного (гибернированного) миокарада и, или зоны риска ишемии.

3. Поражением дистального русла или артерий малого диаметра.

4. Наличием хотя бы одного шунтабельного сосуда.

5. Мультифокальный атеросклероз.

6. Сопутствующие заболевания (сахарный диабет, почечная недостаточность и т.д.)

На операцию по технике MIDCAB следует отбирать больных с поражением сосудов передней стенки (ПМЖВ, ДВ) при наличии показаний к ТМЛР в остальных случаях следует выполнять ОРСАВ. Для наложения адекватного дистального анастомоза следует использовать системы стабилизации имокарда.

Всем больным в обязательном порядке назначать кортикостероиды (дексазон 4 мг, каждые 8 часов, внутривенно) для профилактики отека миокарда, возникающего после применения лазеров любого типа . В оценке процедур с ТМЛР важное значение имеет анализ перфузии и функции миокарда. Поэтому этим больным следует проводить исследования: ПЭТ с 18FDG и синхро-ОФЭКТ с Т1201 и Тс". Для направленного применения ТМЛР и оценки изменений перфузии миокарда следует использовать многосегментную анатомо-сцинтиграфическую схему, разработанную в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева. Это позволяет проанализировать реальный вклад ТМЛР в улучшение перфузии и провести диференциацию изменений, происходящих в различных сегментах миокарда в зависимости от прямого или непрямого восстановления перфузии.