Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Результаты радикальной коррекции тетрады Фалло и их значение в практике врачебно-трудовой экспертизы

'1 о

■J ■ >

академия медицинских наук ссср всесоюзный научный центр хирургии

министерство социального обеспечения рсфср ордена трудового красного знамени научно-исследовательский институт экспертизы трудоспособности и организации труда

инвалидов

На правах рукописи удк 616.124.6—007.253—06:616.124.3—007 61—06:616.126.262—089

НАЗАРОВА Татьяна Александровна

РЕЗУЛЬТАТЫ РАДИКАЛЬНОЙ КОРРЕКЦИИ ТЕТРАДЫ ФАЛЛО И ИХ ЗНАЧЕНИЕ В ПРАКТИКЕ ВРАЧЕБНО-ТРУДОВОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

14.00.44 — сердечно-сосудистая хирургия 14.00.06 — кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1991

> > л

Работа выполнена в отделении врожденных пороков сердца и клинической физиологии Всесоюзного научного центра хирургии ВНЦХ АМН СССР и терапевтическом отделения Центрального ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательского института экспертизы и организации труда инвалидов.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

доктор медицинских наук В. М. Ткаченко доктор медицинских наук Л. П. Черепенин

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Лауреат Государственной премии СССР, заслуженный деятель науки РСФСР, доктор медицинских наук, профессор В. И. Францев доктор медицинских наук А. В. Недоступ

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: Институт хирургии им. А. В. Вишневского

Защита диссертации' состоится « У » 6с/¡Л- 1991 г. в

« » часов на заседании Специализированного ученого Совета во Всесоюзном научном центре хирургии АМН СССР (Москва, Абрикосов-ский пер., д, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВНЦХ АМН СССР. Автореферат разослан « 5 »¿с/а/т/р 1991 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета доктор медицинских наук, профессор

Г. В. Громова

йГЙГЖК^

г ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Г • ■ ■ >

1.1. ,:и:;ЩУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Тетрада Фалло - один из самых тяже-'ч..тдел %

распространенных врожденных пороков сердца, единственным способом радикального лечения которого является полная хирургическая коррекция з условиях искусственного кровообращения (Н.М.Амосов, М.Ф.Зиньковский, 1982, В.И.Бураковский с соавт., 1983, Г.И.КассирскиЯ, 1939, Б.А.Константинов с соавт., 1978, Н.Т.ВаИпзоп, 1973, М.И.ПЬаяи 1989. УЛ.К1гкПп е! а1., 1938). Значительные экономические затраты на лечение больных с тетрадой Фалло в'кардиохирургических клиниках и высокий уровень инвалидности среди пациентов, перенесших радикальную корр'екцшэ порока явились предпосылкой для постановки и решения вопроса оценки эффективности этой операции (В.В.Гриценко с соавт., 1980, В.Л.Джананян, 1982, С.¥.ЫПесЬе1 вЬ а1., 1986). Уровень развития кардиохирургии, анестезиологии и фундаментальных знаний об этом сложном врожденном заболевании позволил расширить показания к радикальной коррекции порока с применением различных типов пластических вмешательств на выходном отделе правого желудочка (ВОПЖ). Работ, посвященных сравнительному анализу результатов радикальной коррекции тетрады Фалло (РКТФ) в зависимости от варианта пластики ВОПЖ и оценке трудоспособности в доступной литературе мы не встретили. Отсутствие комплексной информативной и неинвазивной программы обследования этих пациентов для выявления возможных осложнений после хирургического лечения и их влияния на состояние кровообращения делают актуальным поиск и изучение информативных к доступных методов объективного обследования кардиохирургических больных, которые позволили бы оценить функциональный результат операции и выработать программу выявления осложнений в ближайшем и отдаленном периоде, наметить пути их профилактики и оценить трудоспособность этих пациентоЕ,

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. На основании изучения результатов РКТФ разработать оценку трудоспособности в зависимости от исходного состояния больных, типа реконструкции ВОПЖ и системы легочной артерии (СЛА) во время операции.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Оценить влияние степени гипоплазии СЛА и особенностей внутрисердечной гемодинамики на функциональное состояние

как первично оперируемых больных с тетрадой Фалло, так и после ранее проведенных паллиативных вмешательств.

2. Изучить влияние типа пластики ВОПЖ и СЛА на особенности течения послеоперационного периода, стабильность результатов РКТФ. -

3. Провести анализ осложнений ближайшего и отдаленного послеоперационного периода.

4. Изучить значимость тредоил-теста в оценке функционального состояния сердечно-сосудистой системы у пациентов после операции и сопоставимость его результатов с клиническими неинвазив-ныш методами исследования.

5. Оценить трудоспособность оперированных пациентов, наметить мероприятия по их реабилитации и внедрить полученные результаты в практику врачебно-трудовой экспертизы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. Впервые дана сравнительная оценка отдаленных результатов РКТФ у больных при различных' вариантах пластики В01Ж. Выявлено преимущество использования трансаннуляр-ной заплаты со створкой при гипоплазии ствола легочной артерии с лучшими результатами функционального состояния оперированных пациентов в этой группе. Установлены особенности динамики показателей общекл^нического обследования, фоно-, электро- и эхокар-диографии, позволяющие диагносцировать осложнения в раннем и отдаленном периодах. Впервые на основе тредмил-теста неинвазивно

количественно оценена физическая работоспособность оперированных пациентов, Еыделены факторы, снижающие толерантность к физической нагрузке. Сопоставление результатов клинико-физиологического исследования и тредмил-теста позволило выявить влияние резиду-ального стенозированм В0Ш1, решунтирования на уровне ыежжелу-дочковой перегородки, регургитации на клапанах легочной артерии, нарушений ритма сердца, оценить их значимость в оценке трудоспособности больных в отдаленном периоде после операции.

В работе реализован новый подход к оценке трудоспособности пацентов, перенесших РКТФ, основанный на комплексной программе обследования неинвазивнымиметодами к разработаны практические рекомендации для решения задач врачебно-трудовой экспертизы.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ И РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Показана возможность получения объективных данных неинвазивными методами исследования. Рекомендуемый комплекс обследования с применением общеклинических методов (фоно-, электро- и эхокарди-ографии) и тред-ил-теста позволяет оценить газодинамическую значимость хирургических осложнений и нарушений ритма сердца на уровень физической работоспособности. Изучение результатов РКТФ при различных вариантах пластики В0П1, анализ стабильности хороших результатов операции выявили преимущество использования моностворчатого ксеволерикардиаяьного трансплантата (MKT). Нагрузочный тест на тредм:«.ле дает объективную количественную и качественную информацию о состоянии сердечно-сосудистой системы Е' толерантности к физической нагрузке, позволяет определить объем «обходимых реабилитационных мероприятий и оценить трудоспособность пациентов, пзренеогсиг РКТФ.

Основные, положения диссертации используются р практической заботе врзчгбзе-трудогш зкспертнкх кошссир (Б'ТЭКг.Мооквк к 'ооновской облает;;, отдела жирурт»: ст-рлць ВКЦХ АУЕ СССР.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубли- ! ковано 12 работ. Материалы диссертации доложены на 1 Всесоюзном съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, ноябрь 1990 г.), научной конференции "Новые методы функциональной диагностики в хирургии" (Москва, октябрь 1990), Международном конгрессе по сердечно-сосудистой и грудной хирургии (Рига, декабрь 1990), конференции молодых ученых в ЦИЭТИН (Москва, май 1989).

ОВЬЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Работа изложена на стр. машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 210 источников (98 - отечественных и 112 -иностранных авторов). Диссертация иллюстрирована АР таблицами и ¿t> рисунками. •

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Проведен анализ клинического состояния 198 пациентов до выполнения РКТФ и 132 после операции в сроки до 8 лет. Возраст больных колебался от 3 до 43 лет, в среднем составил 14,4 + 2,5 лет. Клиническая характеристика больных преставлена в таблице 1.

Таблица 1.

Клиническая характеристике больных с тетрадой Фалло

п=198

Показатель Пределы колебаний М + m

Возраст (лет) 3-43 14,4 ¿2,5

ППТ (кв.ы) 0,4 - 2,1 1,24 + 0,03

Эритроциты (млн) 5,6 - 8,7 6,1 + 0,5

Гемоглобин (г/л) 108 - 300 180,5 + 2,8

Гетатокрят (%) 49 - 68 5?,4 +0,8

Р02 калилляр(мм рт.ст.) 4? - 53 50,5 ± 1,4

НЬ02 {%) 62-93 ??,3 ± 1,8

- 5- - .

Больные по тяжести состояния и исходной степени гипоплазии СЛА разделены на 3 группы: легкая - 20 чел (10%), среднетяжелая - 84 чел (43%), тяжелая - 94 чел (4?%). 123 пациента (62,1%) были оперированы первично, 75 пациентов (37,9%) - после ранее проведенных паллиативных вмешательств. На момент обследования достоверной разницы в клинико-физиологическои состоянии больных этих групп не отмечено, поэтому их данные проанализированы шесте.

С диагностической целью и для оценки тяжести состояния использовали электро-, фоно- и эхокардиографзш. Запибь электро- и фонокардиограмм производили на аппарате "Иингограф-82" фирмы Siemens (ФРГ) по стандартной методике. Анализу подвергались ритм, наличие или отсутствие нарушений проводимости и возбудимости, степень гипертрофии желудочков и предсердий; характер и амплитуда имеющихся систоло-диастолических шумов в точках максимальной регистрации. Типичным электрокардиографическим признаком при тетраде Фалло явилась правограмма у 169 пациентов (87,6%)с отклонением электрической оси сердца в право более чем на +90. Сииусовый ритм отмечен в 98% случаев, 2% составляли нарушения ритма и проводимости: у одного больного регистрировалась миграция водителя ритма, у 2 - единичные желудочковые зкстрасистолы, у 1 - А-В блокада 1 степени, и у 1 - брадикардия с ЧСС 48 в одну мин. Нарушение предсердно-желудочковой проводимости в виде частичной блокады правой ножки Гиса (ЕШШГ) отмечено у 32 больных' (16,6%) и в виде полной блокады - у 3 больных (1,6%). Гипертрофия правого желудочка регистрировалась у 175 больных (90,6%), признаки функциональной недогрузки левого желудочка выявлены у 164 больных (32%).

фонокардиографичекая картина во всех случаях характеризовалась систолическим шумом зо 2 неясреберье слева от грудины.

обусловленным стенозом ВОПЖ и клапанов легочной артерии. У 6 пациентов (3%) отмечена афоничная форма порока, что было связано с критическим стенозом ВОПЖ или формированием ложного артериального ствола на фоне хорошо функционирующего анастомоза. У всех пациентов 2 тон над легочной артерией был ослаблен из-за значительного снижения давления в результате обструкции путей оттока от правого желудочка.

Двухмерную эхокардиографию (ЭхоКг) выполняли на ультразвуковом эхокардиографе SSH-40A (Toshiba, Япония). Оценивали линейные размеры желудочков и левого предсердия. Данные о реканализа-ции дефекта межжелудочковой перегородки (ДМЖП), регургитации на клапанах легочной артерии определяли доплеркардиографически в комплексе с фоно- и электрокардиографией. Это исследование проведено у 164 пациентов. Значительное уменьшение размеров левого желудочка (Ж), составляющее менее ?Б% от нормы, отмечено у 154 больных (93,9%), средняя величина составила 71,1 + 0,9% от нормы. Уменьшение размеров левого предсердия (ЛБ) отмечено у 115 больных (70,57!), средняя величина этого показателя составила 231,1 ± 4,97. от нормы. Размеры левых отделов сердца у больных с анастомозами и без них достоверных различий не имели, что свидетельствовало об их гемодинамической неудовлетворительной функции на момент обследования.

Сопоставляя результаты электро- и эхокардиограш у больных с "синей" формой тетрады Фалло выявлено, что амплитуда зубцов Qv6, Rv6, Sv6 находилась в прямой зависимости с линейными размерами левого желудочка (таблица 2).

- ?•- .

Таблице 2.

Зависимость ЭКГ-параметров у больных с тетрадой Фалло от дмастолического размера левого желудочка (ДдЛж) п-155

ЭКГ параметр амплитуда в мм ДцЛЖ ■ < 75% от. нормы > 75% от нормы

Ну6 8,4 + 0,5 19,2 + 2,8 х

<^6 0,5 1 0,1 2,1 ± 0,8 х

ЗУ6 1,8 ± 0,4 8,8 + 2,4 х

х - достоверно различимые значения (р<0,05)

Для оценки функционального результата операции использовали тредмил-тест, позволяющий неинвазивно выявлять нарушения центральной гемодинамики по комплексу газоаналитических показателей, регистрируемых с помощью кардиопульмонального комплекса Егёоохузсгееп, E.laeger, (ФРГ), позволяющего в,реальном времени измерять минутную легочную вентиляцию, потребление 02 и С02. Нагрузка на тредаше создавалась по стандартному протоколу, разработанному в ВНЦХ АМН СССР (В.Э.Кудряшев, 198?) со скоростью ходьбы от 1,5 до 5,4 км/час на 1,2,3,4 ступенях. Начиная с 4 ступени, нагрузка увеличивалась за счет угла наклона тредаила на 2% на каждой ступени. В соответствии с программой тредоил-тест в ходе нагрузки определяли недостаточность насосной функции левого желудочка по появлению избыточного кислородного долга (рис. 1а).

Критерием возникновения недостаточности сердечного выброса из правого сердца являлась стабилизация потребления кислорода, несмотря на увеличение нагрузки в тредмил-тесте (рис. 16). Момент начала лактоацидоза (анаэробный порог) являлся дополнительным критерием возникновения недостаточности насосной функции сердца. Этот момент выявляли по неинвазивным критериям анаэробного порога (рис. 1в) (КЛаББелпап, 1986, В.Э.Кудряшев, 1989 я др.).

2 3 « 5 6 7 6 ? №1

а - оиенка насосной функции сердца 6 - ограничение кровотока по малому

кругу к/о в - анаэробный порог

Рис.1 Критерии оценки тредаил-теста.

- 9 - .

Мощность нагрузки в мсмент появления любого из критериев оценивалась - в метаболических единицах - 1 МЕТ=3,5 мл/кг*мин-1 потребления кислорода. Для унифицированной оценки тредмил-теста использовали функциональные классы (Ф.К.), рекомендуемые ВОЗ (В.Э.Кудряшез, Ю.В.Великий и др., 1990, 17Н0, 1973): 1 класс -критическая нагрузка более 7 НЕТ, 2 класс от. 5 до 7 МЕТ, 3 класс - от 2 до 5 НЕТ, А класс - 2 НЕТ и менее. 'Гредаил-тест продолжался до появления критериев прекращения пробы с физической нагрузкой, также рекомендуемо: ВОЗ ( ТЛЮ, 1973).

До операции тредмил-тест проведен 53 больным, 'после операции - С6 пациентам. При обследовании до операции избыточный кислородный долг возникал в среднем с первой ступени пробы (2,8 ± 0,85 МЕТ) одновременно с ростом лактоацидоза (2,8 ± 1,05- МЕТ). По пороговым нагрузкам 59% больных относились к 3 функциональному классу и 41" - к 4 функциональному классу, независимо от наличия и функции анастомоза.

В зависимости от степени гипоплазии СЛА выполнялись различные оперативные вмешательства в ВОПЖ. У больных с удовлетворительным развитием СЛА применяли поперечную шовную пластику - 1 группа, 26 чел (13,1%); или продолжали вентрикулотомшо с расширением этой зоны заплатой - 2 группа, 79 чел (39,9%). При гипоплазии СЛА использовали трансаннулярную пластику - 3 группа, 31 чел (15,6%), а для предотвращения выраженной ругургйтации на клапанах легочной артерии применялся иоиостворчагоЯ ксенопери^ кардяалышй трансплантант (МКТ), разработанный в ВНЦХ АЙН СССР и представляющий собой заплату с фиксированной на ной створкой, изготовленный из ксевоперккарда, подвергнутого фермеьтативно-хи-ннческой обработке - 4 группа, 6?, чел (31,37«)- После РКТФ в 1 группе обследован 21 пациент (-5,9%), по 2 группе - 55 чел (42,4%), в 3 группе - 14 чел (10,С>%) и с А группе - "Л пел (3

При оценке результатов РКТФ ш придерживались трехбалльной системы, выделяя хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный результаты операции, ориентируясь на состояние пациентов, данные объективных методов исследования и показатели тред-мил-теста. Проведенная радикальная коррекция порока значительно улучшает состояние больных. Имеющиеся до операции жалобы, после оперативного лечения практически отсутствовали у 90% оперированных пациентов, нормализовались показатели крови, исчезла артериальная гипоксемия (таблица 3).

Таблица 3.

Клиническая характеристика больных до (п=198) и после (п=132} РКТФ ( в процентах).

Симптомы До операции После операции

1. Одышка 100 3,6 х

2. Цианоз 85,4 3,6 х

3. Слабость 70,1 3,2 х

4. Утомляемость 97,5 3,0 х

5. Деформация ногтевых фаланг 88,5 14,2 х

6. в виде "барабанных" палочек

Частота одышечно-цианотических 70 нет х

7. приступов в год (М+м) 93,2

Артериальная гипоксемия нет х

(НЬ02 < 75%)

8. Полицитемический синдром (эритроциты > 5 млн в 1мл) 80,4 нет х

х - достоверно различимые значения (р<0,05)

- 11 -.

Электрокардиографическое исследование в послеоперационном периоде показало, что у 98% оперированных пациентов возникла полная БПНПГ, независимо от типа вмешательства на ВОПЖ; у 7 пациентов (5,2%) отмечены различные нарушения ритма и проводимости, причем у 5 из них они отмечались до операции, а в двух случаях (А-В диссоциация и полная поперечная блокада) - возникли в результате оперативного вмешательства.•

Эхокардиографяческое исследование показало, что при "синей" форме тетрады Фалло в течение первого года после операции отмечено увеличение размеров левого предсердия и левого желудочка (р<0,05). При "бледной" форме порока выявлено достоверное уменьшение левых отделов сердца, что свидетельствует о превалировании лево-правого сброса в этой группе до операции (рис.2).

% ОТ'НррмЙ

Ж от нотеи

1 - шовная .пластика

2 - заплата ВОПЖ

3 - траисаинупярная

пластика

4 - МКТ

Рис.2 Изменения размеров левого желудочка и левого предсердия после РКТФ по данным ЭхоКГ

Характерным признаком аускультативной и фонокардиографичес-кой картины у пациентов после РКТФ следует считать наличие остаточного систолического шума в проекции клапана легочной артерии, что обусловлено ригидностью его створок. Анализ фонокардиограмм показал уменьшение амплитуда систолического шума во втором меж-реберье слева от грудины у 71,8% оперированных больных с преобладанием шума средней амплитуды в 75,9% случаев. При отсутствии клапанного стеноза фонокардиографическая картина после операции мало отличалась от нормальной. При использовании MKT наблюдали изменения, которые проявлялись расщеплением и акцентом 2 тона в проекции легочной артерии, связанные с конструктивными особенностями ксеноперикардиального запирательного элемента створки.

При использовании ЖГ в связи с восстановлением адекватной замыкательной функции клапана легочной артерии наблюдали уменьшение частоты регистрируемого фонокардиографически диастоличес-кого шума (до 15%), что указывало на эффективность предотвращения выраженной регургиташш по сравнению с трансаннулярной пластикой, где этот шум наблюдали у всех больных.

Анализ результатов тредмил-теста, проведенного у 86 пациентов после операции, показал достоверное увеличение уровня критических нагрузок. Наиболее высокий уровень максимальной нагрузки, достигнутой в тредашл-тесте без патологических критериев отмечен у больных с MKT (8,3+0,3 МЕТ) и с трансаннулярной заплатой (8,2±0,1 МЕТ), что достоверно отличалось от показателя у пациентов, которым использовалась шовная пластика (7,1+0,3 МЕТ), или пластика заплатой (7,5+0,4 МЕТ). Эти различия формировались к концу первого года после операции и оставались статистически достоверными на протяжении последующего срока наблюдения.

Резидуальное стенозирование ВОПЖ у пациентов с шовной пластикой отмечено по данным фоно- и допплекардиографии в 5 случаях

- 1-3

3,2%), причем только у 2 пациентов оно было гемодинамически злимыми и- выражалось в ограничении кровотока по малому кругу эвообращения, появляющемуся в диапазоне средних нагрузок, со-ветствующих 2 функциональному классу. Признаки реканализации астомоза выявлены у 3 пациентов. Это осложнение не проявлялось инически и не снижало толерантности к физической нагрузке, достаточность клапанов аорты отмечена у 4 пациентов до опера-ï, что потребовало проведения вальвулопластики. При адекватном ¿одинамическом результате (нормализация диастолического давле-з) на фонокардиограмме регистрировали диастолический шум сред-% амплитуды в проекции клапана аорты. Однако это не влияло на 1ерантность к физической нагрузке (1 функциональный класс).

Из нарушений ритма сердца, отмеченных у 7 больных после ГФ, гемодинамически значимой являлась желудочковая экстрасис-яия у 2 пациентов: при этом в тредмил-тесте возникала недоста-чность насосной функции сердца в диапазоне нагрузок 2 функци-ального класса.

Наиболее неблагоприятным осложнением послеоперационного риода являлся септический эндокардит, приводящий во всех слу-ях к реканализации Д1Ш1. По данным фоно- и допплеркардиографии «знаки реканализации дефекта выявлены у 13 пациентов (9,8%), нако в 8 случаях это не снижало толерантности к физической грузке и не имело клинических проявлений. У 5 пациентов (3,8%) о явилось следствием перенесенного септического эндокардита еле операции в различные сроки;и наряду с клиническими прояв-нияш (слабость, утомляемость, одышка при незначительной наг-зке) регистрировался высокоамплитудный пансистолический шум с ицентром в 4 межреберье слева от грудины и отмечались признаки ьемной перегрузки отделов сердца на электрокардиограмме. Толе-нтность к физической нагрузке у этих больных была снижена до 3 нкционального класса.

Трудоспособность пациентов после РКТФ была обусловлена состоянием внутрисердечной гемодинамики, определяющим толерантность к физической нагрузке. На это влияли вид пластики ВОПЖ и степень остаточных нарушений кровообращения в результате особенностей хирургической техники, а также осложнения ближайшего и отдаленного периода.

При хороших результатах операции, отмеченных у 55,8% пациентов (48 чел) клиническая картина характеризовалась отсутствием жалоб на одышку и утомляемость. На ЭКГ на фоне синусового ритма и полной БПНПГ уменьшалась степень правограмш по сравнению с дооперационной. На фонокардиограмме отмечалось уменьшение амплитуды систолического шума и увеличение амплитуды легочного компонента 2-го тона (р<0,05). Эхокардиографическое исследование показывало увеличение линейных размеров левых отделов сердца при "синей" форме порока, а при "бледной" - уменьшение этих размеров (р<0,05). Результаты тредмил-теста соответствовали 1 функциональному классу.

При удовлетворительных результатах операции, которые были отмечены у 32 пациентов (37,2%) и были обусловлены наличием остаточных умеренных нарушений внутрисердечной гемодинамики вследствие резидуального отенозир'ования (у 2 больных с шовной поперечной пластикой; гемодинамически значимых нарушений ритма -желудочковая экстрасистолия (у 2 пациентов); выраженной регурги-тации на клапанах легочной артерии (у 14 пациентов с трансану-лярной пластикой). Эти нарушения выявлены при клинико-физиологи-ческом обследовании и проявлялись характерными изменениями на электро-, фоно- и зхокардиограмме. Тредмид-тест выявил умеренное снижение толерантности к физической нагрузке до 2 функционального класса. В остальных 14 случаях (43,8%) снижение толерантности к физической нагрузке до 1 функционального класса было обуслов-

^но крайне тяжелым состоянием больных до операции и их детрени-»ванностью; При увеличении сроков наблюдения за этими пашента-[ при адекватных реабилитационных мероприятиях (занятия физи-;ской культурой) происходит достоверное увеличение толерантнос-: к физической нагрузке до 1 функционального класса в течение рвых трех лет после операции.

Неудовлетворительные результаты операции отмечены у 6 боль-:х (7%) и были связаны у 5 пациентов с гемодинамически значимым шунтированием ДШШ на фоне рецидива септического эндокардита и одном случае с выраженной недостаточностью клапанов легочной терии после операции (у больного с исходной агенезией створок апана). Это связано с объемной перегрузкой правых отделов сера (решунтирование, регургитация), приводящей к дисфункции пра-го желудочка и снижению насосной функции сердца. Клинические оявления и изменения на электро-, фоно- и эхокардиограмме име-характерные для этих осложнений проявления. Толерантность к зической нагрузке была снижена до 3 функционального класса.

Таким образом, выявленные особенности изменения клинической ртины, электро-, фоно- и эхокардиограмм и показателей тредмил-ста в группах пациентов при различных исходах оперативного чения в зависимости от варианта пластики ВОПЖ позволили разра-гать программу неинвазивной диагностики осложнений и их вли-ие на толерантность к физической нагрузке, определяющей физи-:кую работоспособность оперированных пациентов.

Проведенные исследования показали, что функциональное сос-шие больных до РКТФ соответствовало в 59% случаев 3 функци-шьному классу, и в 41% ~ 4 классу. При этом, среди лиц, дос-тиих 17-летнего возраста (53 пациента) при освидетельствовании врачебно-трудовых экспертных комиссиях (ВТЭК) нетрудоспособ-ш признавались 81,7% больных (43 чел), ограниченно трудоспо-

- 16 - j собными 7,4% (4 чел), e 11,155 (6 чел) не имели группы инвалид- ' ности и выполняли легкие виды труда, относящиеся к 1 и 2 категории тяжести. РКТФ позволяла улучшить состояние пациентов до уровня 1-2 функционального класса в 93% случаев. Однако анализ динамики инвалидности по Актам освидетельствования во ВТЗК показал, что несмотря на высокую толерантность к физической нагрузке, 61,1% пациентов (34 чел) признавались нетрудоспособный;; в течение всего послеоперационного периода, хотя только у 4 из нкх результат операции был признан неудовлетворителыши. Полностью трудоспособными после РКТФ в соответствии с результатами обследования признаны 17 пациентов (32,2%). Учитывая, что у 43 (14) пациентов после РКТФ с остаточными геаодшкшческши нарушениями уровень толерантности к физической кагруглсе соответствовал 2 функциональному классу и бт связан исключительно с их детренированностью, то плановые мероприятия, направленные на адекватную и своевременную профессиональную реабилитацию и позволяют в течение 2-3 лет после операпги: повысить толерантность к физической нагрузке до 1 функционального„класса.

Экспертные решения ВТЭК из-за отсутствия комплексной црог-рашш оценки результатов РКТФ у пациентов приводят к отсугетю» данамякк инвалидности, несмотря на радакашюсть лечгвкя.

Внедрение в' повседневную клЕИПческуто практику врачей леч&б-ко-профкяактк^ескЕХ учреждена к БТЗК разработанной ирэгргада зо оценке трудоспособности позволвт своззреаешо реаоплитнровг.а-ь пациентов, перенесши РДТФ.

ВЫВОД»

1. Тгасесть клкшгчсского состояния и трудоспособность больных тетрадой Фалло определяются шргкекБостью стевоза ВОЛЕ, степенью ГЕпоплазш-i ствола легочвой артераи к величиной право-левого сброса через ДШ1, что проявляется -ваючвдо полщкге^гчзскогс

- -.

■ипоксемического синдромов и резким снижением физической рабо-лособности до уровня 3-4 функционального класса. Паллиативные япательства позволяют отложить проведение РКТФ, улучшая состо-щ больных на определенный период времени, однако существенно влияют на толерантность к физической нагрузке.

2. Функциональные результаты РКТФ и трудоспособность опери-¡анных больных зависят от варианта пластики ВОПЖ: 1 ФК отмечен >4% пациентов с MKT, у 54% - с трансаннулярной пластикой, у ! - при изолированной пластике ВОПЖ и у 38% больных с попереч-i пластикой ВОПЖ. Снижение функциональных результатов и тру-шособности у пациентов возникают вследствие регургитации на шанах легочной артерии, резидуального стенозирования ВОПЖ, )ушений ритма и проводимости.

3. В целом, у 93% оперированных больных физическая работос-;обность на уровне 1 и 2 ФК сохранилась на протяжении всего )ИОда наблюдения (до 8 лет). Стабильность результатов РКТФ ¡детельствует об эффективности оперативного лечения и возможен полной социально-трудовой реабилитации пациентов после фации. Это позволяет коренным образом пересмотреть вопросы ;пертизы трудоспособности.

4. Проявлением нормализации кровообращения после РКТФ явля-;я положительная динамика электро- и эхокардиографических по-зателей: при "синей" форме порока с гипоплазией СЛА' после опе-1ии происходит увеличение амплитуды зубцов Qv6 и Rv6, линейных" змеров левых отделов сердца (ДцЛЖ, ЛП); при "бледной" форме зона происходит уменьшение левых отделов сердца (р<0,05). Это зволяет использовать динамику электро- и эхокардиограмм для знки эффективности стабилизации кровообращения.

5. Наиболее информативным в оценке физической работоспособ-ги у пациентов после РКТФ является тредмил-тест, позволяющий

количественно и объективно определить степень восстановления трудоспособности и влияние остаточных нарушений кровообращения на толерантность к физической нагрузке.

6. Наилучшие результаты, соответствующие 1 ФК по данным тредмил-теста получены у пациентов с использованием MKT (сроки наблюдения до Б лет). Другие варианты пластики ВОПЖ, и особенно поперечная шовная, сохраняют возможность резидуального стенози-рования, которое при физической нагрузке ухудшает функциональные результаты РКТФ.

?. Основными причинами неудовлетворительных результатов, независимо от метода хирургической коррекции тетрады Фалло, являются септический эндокардит и реканализация Д№П со снижением толерантности к физической нагрузке до 3 ФК, отмеченные в ?% случаев. Эти пациенты нуждаются в специализированном обследовании для решения вопроса о повторном хирургическом вмешательстве и являются нетрудоспособными на период лечения.

8. При хороших результатах РКТФ с положительной клинико-фи-зиологической динамикой и толерантностью к физической нагрузке на уровне 1 ФК пациенты не нуждаются в установлении группы инвалидности. Ограниченно трудноспо'собными могут быть признаны пациенты с удовлетворительными результатами РКТФ с остаточными нарушениями кровообращения и снижением толерантности к физической нагрузке до 2 ФК.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Выраженные нарушения кровообращения при тетраде Фалло, независимо от предшествующих паллиативных вмешательств, значительно снижают трудоспособность пациентов и требуют установления им 2 группы инвалидности с детства. Бри "бледной" форме порока (с отсутствием одышечно-цианотических приступов, количеством эритроцитов до 5,5 млн, и уровнем гемоглобина до 160 г/л и толе-

тностью к физической нагрузке в диапазоне 3 ф.К.) больны.? тупны легкие виды труда с ограничениями в пределах 3 группы алидности.

2. Комплексное обследование пациентов, перенесших РКТФ, жно включать обший анализ крови (содержание эритроцитов, уро-ь гемоглобина, гематокритное число) и проведение инструмен-ьных методов исследования: фонокардиографии (изменение харак-а и амплитуды шума), электрокардиографии (нарушения ритма и водимости, изменение амплитуды зубцов (¿у6 и йуб, направление ктрической оси сердца), эхокардиографии (изменение линейных иеров левых отделов сердца).

3. Послеоперационные осложнения, такие как: выраженная ре-гитация на клапанах легочной артерии, резидуальное стенозиро-ие ВОПЖ, нарушения ритма и проводимости являются факторами ка, ухудшая клиническое состояние пациентов и снижая уровень грантности физической нагрузки, что требует трудоустройства в азанных условиях.

А. Проведение РКТФ в детском и юношеском возрасте требует яей социальной реабилитации, направленной на своевременное чение, психологическую ориентировку на активный образ жизни 8 категории больных.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оценка отдаленных результатов радикальной, коррекции тет-1 Фалло в зависимости от вида пластики выходного отдела пра~-) желудочка с помощью тредмил-теста и трудоспособности боль, В кн. "Клинические и организационные аспекты врачебно-тру-зй экспертизы и реабилитации больных и инвалидов. Тезисы док-зв. М., 1989, с. 71-72. Соавт. А.С.Иванов, В.Э.Кудряшев.

2. Количественная оценка физической работоспособности после радикальной коррекции тетрады Фалло. В кн. "Социальные и медицинские проблемы профилактики инвалидности и реабилитации инвалидов". Тезисы докладов. Днепропетровск, 1989, с.103. Соавт. В.Э. Кудряшев, А.С.Иванов.

3. Влияние легочной регургитации на состояние гемодинамики в отдаленном периоде у больных после радикальной коррекции тетрады Фалло. Материалы 12 съезда Европейского общества хирургов. Стокгольм, Швеция, 1990. Соавт. Б.А.Константинов, Л.П.Червлении, А.С.Иванов и др.

4. Современные возможности тредшгл-теста в неиквазквно? оценке отдаленных результатов радикальной коррекции тетрады Фалло. В кн."Новые метода функциональной диагностики в хирургии". К., 1990, с.162-163. Соавт. В.Э.Кудряшев, ».В.Белецкий,

A.С.Иванов, В.К.Сеыичаев..

5. Тредмкл-тест в оценке отдаленных результатов радикально; коррекции тетрады Фалло.// Грудная к сердечно-сосудисмая хирур гкя. 1990. N.10. С. 21-24. Соавт. В.Э.Кудршев, Ю.В.Белецкий Л.П. Черепенин др» • V

6. Оценка отдаленных результатов радикальной коррекции тет рады Фалло по дакгша тредам-теста. Ыатер." 1 Всесозозноого съезд сердечно-сосудистых хирургов. М., 1580, с. 1С5-30Э. Соавт

B.Э.Кудряшев, Ю.В.Белецкий, А.С.Иваков и др.

?. Моностворчатый ксекопержардиальшй трансплантат, пятк летний опыт клинического пршевешя. Матер. 1 Всесосзк. сьезх сердечно-сосудистых, хирургов. Н., 1990. С.103-105. Соавт А.С.Иванов, В.К.Семичаев, Т.А.Буравнхина к др.

8. Паллиативные к радикальные операции в этапной хирург! ческом лечении тетрады Фалло. Матер 1 Всесози. съезда сердгчш сосудистых хирургов. й.г 1930, С. Со&З'.

Б.А.Константинов» Л.П.Чсрапаши, Д.С.ГулйаОй я др.

! 9. Клапаносохраняотие реконструктивные операции на легочной ¡>терии при'радикальной коррекции тетрады Фалло. Матер. 1 Всесо-зн. съезда сердечно-сосудистых хирургов. М., 1990, с. 99-100. завт. Л.П.Черепенин, А.С.Йванов. Т.А. Буравихина и др.

10. Количественная оценка функции гемодинамики в тредмил-5сте у больных после радикальной коррекции тетрады Фалло.// 5стник АМН СССР, 1990, N.12, с. 18-20. Соавтр. В.Э.Кудряшев, .В.Белецкий, А.С.Иванов, Л.П.Черепенин и др.

11. Моностворчатый ксеноперикардиальный трасплантат для ластики выходного отдела правого желудочка и ствола легочной ртерии при радикальной коррекции тетрады Фалло. Матер. Всесо-эн. симпозиума в Суздале. М., 1991, с. 115-116. Соавт. .С.Иванов, Л.П.Черепенин, Т.А. Буравихина и др.

12. A quantitative noninvasive evalution of the circulation n patients after radical correction of the tetralogy of Fallot, n: 1st International Congress of Cardiovascular and Thoracic urgeryi Abstr., Riga, 1990, p.68. Kudriashev Y.E., Beletsky u.V., lvanov A.S., Cherepenin L.P., Dobrovolskaja T.N.