Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Результаты радикальной коррекции атрезии легочной артерии и дефекта межжелудочковой перегородки с использованием кондуитов

На правах рукописи

I

НОВИЧЕНКО ВЛАДИМИР ИЛЬИЧ

РЕЗУЛЬТАТЫ РАДИКАЛЬНОЙ КОРРЕКЦИИ АТРЕЗИИ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ И ДЕФЕКТА МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КОНДУИТОВ

(сердечно-сосудистая хирургия -14.00.44)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Диссертационная работа выполнена п Научном центре сердечнососудистой хирургии им А.Н. Бакулева РАМП

Научный руководитель: Научный консультант

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук И.В. Кокшенёв академик РЛМН, профессор Подзолков В. П.

доктор медицинских наук, профессор Селиванснко В.Т.

доктор медицинских наук профессор Ким А.И.

Ведущая организация: 1 кучный центр хирургии РАМН

Защита диссертации состоится 22 апреля 2005г. в 14 часов на заседании диссертциоиного совета Д.001.15.01 при Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им А.Н. Бакулева РАМН (117931, Москва Рублёвское шоссе, 135).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

Автореферат разослан «__»___2005 года.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук ___________Д.Ш. Газизова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Искусственный ствол ле1 очной артерии, получивший в англоязычной литературе название кондуит на протяжении последних десятилетий широко используется при коррекции атрезии лёгочной артерии, сочетающейся с дефектом межжелудочковой перегородки (АЛА и ДМЖП) с целью создания сообщения между правым желудочком (ГШ) и системой легочных артерий (JIA). Впервые экстракардиальный кондуит при коррекции АЛА и ДМЖП применили в 1963г Klinner W. и Zeneker R. В 1965г Kirklin J.W сообщил об успешной коррекции АЛА и ДМЖП с использованием бесклапанного кондуита из аутоперикарда. С этого времени началось развитие и активное освоение методов хирургической коррекции этого сложного ВПС. В настоящее время известно более двух десятков видов кондуитов, используемых для создания путей оттока из ПЖ в ЛА, тем не менее, ни один из них не удовлетворяет всем требованиям, предъявляемым к искусственному стволу ЛА. Выбор типа протеза ЛА - ответственная задача для хирурга, поскольку неудовлетворительные результаты радикальной коррекции АЛА и ДМЖП в отдалённом периоде зачастую обусловлены развитием дисфункции кондуита. (Kaplan S. et al., 1973; Meldrum-Hanna W. et al, 1986; Ilbawi M.N. et al, 1987; Merin G. et al., 1973; Sa-rawalli O.A. et al.,1980). По данным мировой литературы, в настоящее время наиболее распространенными являются аллоаортальные и аллоле-гочные протезы. Тем не менее, свобода от реопераций после имплантации кондуитов этого типа, по данным разных авторов, в сроки до 5 лет составляет 40-70 %, а к 10 годам — от 77% до 90% (Rozzouk А. и созвт.,

1У92:

" РОС. t-Vi:.'')i! . "-AHvfl

с;

^^иекуЗ*)* awsp*

t J. и соавт., 1995; Stark J. и соавт.,

Ношапп М. и соавт., 2000).

В отечественной литературе наибольшим опытом радикальной коррекции АЛА и ДМЖП обладает НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева. Анализ результатов радикального хирургического лечения этого сложного ВПС с использованием разных типов кондуитов, несомненно, представляет научный интерес.

Целью диссертационной работы является оценка результатов выполнения радикальной коррекции АЛА и ДМЖП с использованием кондуитов.

Задачи:

1. Определить показания к радикальной коррекции АЛА и ДМЖП с использованием кондуитов.

2. Определить оптимальный объем оперативного вмешательства, включая методику имплантации кондуита, в зависимости от формы порока.

3. Изучить факторы риска, осложнения и причины летальных исходов при выполнении радикальной коррекции АЛА и ДМЖП с использованием кондуитов.

4. Оценить функциональное состояние больных, внутрисердечную гемодинамику и состояние малого круга кровообращения в ближайшие и отдаленные сроки после радикальной коррекции порока.

Научная новизна работы.

Работа является одним из первых в России обобщающим исследованием, посвященным изучению отдаленных результатов хирургического

лечения АЛА и ДМЖП с использованием различных типов кондуитов. Она базируется на большом клиническом материале, что позволяет выработать более полное и точное представление по этой проблеме. Впервые рассмотрен наиболее тяжелый контингент больных с АЛА и ДМЖП, в основном И-П1 типов по классификации БотегуШе I, ] 970.

Теоретическая и практическая значимость.

Работа позволяет уточнить показания к радикальной коррекции АЛА и ДМЖП с использованием кондуитов, определить тактику хирургического лечения в зависимости от состояния больного и типа порока, выработать методы профилактики осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде, в конечном итоге - улучшить качество лечения пациентов.

Реализация результатов работы.

Полученные результаты исследования применяются в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН и могут быть использованы в деятельности других кардиохирургических центров страны. Работа может представить практический интерес для детских кардиологов, кардиохирургов.

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы были доложены и обсуждены на заседании Ученого Совета НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН в 2004г., на VIII ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН в 2004г, научной конференции молодых учёных, посвященной Дню основания РНЦХ РАМН в 2004г

Публикации в научных изданиях.

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Объём и структура работы.

Работа изложена на 193 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 47 отечественных и 153 иностранных источников. Работа содержит 43 таблицы и 43 рисунка.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

С 1984 по 2004г в отделении хирургического лечения ВПС у детей старшего возраста НЦССХ РАМН им. А. Н. Бакулева оперировано 55 пациентов с АЛА и ДМЖП. При проведении радикальной коррекции у 30 пациентов использовались различные типы кондуитов. Контрольную группу составили 25 пациентов, у которых при коррекции порока была использована ксеноперикардиальная моностворчатая заплата (КМЗ), применяемая в НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН.

В основной группе было 19 пациентов мужского пола и 11 - женского. Средний возраст больных на момент операции - 6.3+3.5 лет АЛА I типа выявлена у 12 пациентов (40%), АЛА II типа - у 16 пациентов (53,3%), АЛА III гипа - у 2 пациентов (6,7%). Все пациенты контрольной группы были с АЛА I типа, средний возраст на момент операции составил 7,5+4,5 лет.

Все больные подвергнуты полному клиническому обследованию, принятому в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. У всех до операции отме-

чен цианоз, снижение переносимости физической нагрузки. Уровень гемоглобина (Hb) в основной группе в среднем составил 162,0±23,8 г/л, ге-матокрита (Ht) - 55,4±4,1, насыщение крови кислородом в капиллярах (S02) - 81,1±5,6%.

• Катетеризация полостей сердца с АКТ до операции выполнена

всем пациентам. В 17 случаях выявлен ОАП, в 8 случаях - БАЛКА, в 5

г

1 случаях из них - сочетание ОАП и БАЛКА. В 18 случаях отмечены мелкие

коллатеральные артерии. В 22 случаях предварительно были выполнены системно-легочные анастомозы. В 1 случае выполнена реконструкция путей оттока ПЖ без пластики ДМЖП. У 16 (53,3%) больных основной группы размеры легочных артерий соответствовали возрастной норме, у остальных имелись стенозы ветвей ЛА. В контрольной группе стенозы ветвей ЛА отмечены у 16 (64%) больных.

По характеристикам исходного клинического состояния пациентов (уровень гемоглобина, гематокрит, насыщение крови кислородом), показателям гемодинамики до операции, условиям операции контрольная группа не имела достоверных отличий от основной (Р >0,1), то есть обе группы однородны и сравнимы по основным показателям.

Операцию радикальной коррекции АЛА и ДМЖП в обеих группах проводили в условиях искусственного кровообращения (172,8+40,5 мин), гипотермии (21,0+1,90), пережатия аорты (81,8±21,7 мин) и соче-танной фармакохолодовой кардиоплегии. В основной группе после устранения инфундибулярного стеноза, закрытия ДМЖП производилась имплантация кондуита между ПЖ и системой легочных артерий, в контрольной группе разрез ШК продлевался на ствол ЛА, выполнялась пласта .»утей оттока ПЖ ксеноперикардиальной заплатой с моноствопкой.

При проведении оперативного вмешательства было использовано 11 типов кондуитов. Имплантация клапаносодержащего кондуита выполнена 24 пациентам, бесклапанного - 6. В качестве бесклапанных кондуитов использовались синтетические трубчатые протезы в 2 случаях (из дакрона и Гор-Текс), аутоперикардиальная трубка в 1 случае и ксеноперикар-диальная - в 3. Клапаносодержащие кондуиты: синтетический протез с биологическим и механическим клапаном по 1 случаю, криосохраненный легочный аллографт - в 3, криосохраненный легочный аллографт с надставкой из протеза Гор-Текс - в 4, криосохраненный аортальный аллографт - в 9, криосохраненный аортальный аллографт с надставкой из протеза Гор-Текс - в 1, ксеноперикардиальный бескаркасный клапаносодер-жащий кондуит со створками из глиссоновой капсулы печени - у 5 пациентов.

На операционном столе были исследованы показатели гемодинамики. У пациентов основной группы отношение систолических давлений в ПЖ/ЛЖ в среднем составило 0,59+0,17, систолическое давление в ПЖ -59,2±18,9 мм рт ст, градиент систолического давления между ПЖ и ЛА (ГСД ПЖ-ЛА) - 22,8+15,7 мм рт ст, систолическое давление в ЛА -37,5+13,3 мм рт ст. При статистическом анализе материала выявлено, что отношение давлений ПЖ/ЛЖ в основной группе статистически достоверно меньше (Р < 0,05), чем в контрольной группе. Похожая тенденция отмечается при сравнении уровня систолического давления в ПЖ после операции. При сравнении показателей систолического давления в ЛА и ГСД ПЖ-ЛА достоверных отличий в группах не выявлено (Р >0,1).

В ближайшие сроки после операции в основной группе погибло 5 пациентов (16,7%). За последние 5 лет отмечено снижение летальности до

9,1%- Причины летальных исходов: острая сердечная недостаточность - у 2 пациентов была обусловлена в одном случае фиброэлатозом и кардиосклерозом, в другом - сдавленней кондуитом крупной коронарной артерии; гипоксия и отёк головного мозга с полиорганной недостаточностью - в 2

• случаях (вследствие недооценки коллатерального кровотока); острая дыхательная недостаточность - в 1 случае (обусловлена перевязкой БАЛКА,

* кровоснабжавшей среднюю долю правого лёгкого с развитием инфаркта в послеоперационном периоде).

У 18 больных (60%) ранний послеоперационный период протекал без осложнений. У 7 пациентов (23,3%) отмечались различные несмертельные осложнения: острая сердечная недостаточность - у 5 больных, нарушения ритма и проводимости - у 3, острая дыхательная недостаточность - у 2, гипоксия и отек головного мозга - у 2, полиорганная недостаточность - у 1, гнойный медиастинит - у 2, хилоторакс - у 1. Послс проведения консервативного лечения и курса реабилитации все пациенты на 1215 сутки после коррекции выписаны под наблюдение кардиолога по месту жительства. При выписке уровень гемоглобина в среднем составил 141,5±7,6 г/л, насыщение крови кислородом - 94,6+4,3%.

По данным ЭхоКГ, на момент выписки во всех случаях достигнут хороший и удовлетворительный гемодинамический эффект операции. ГСД на кондуите составил в среднем 16,4±4,7 мм рт ст, давление в ПЖ -51,4+9,4 мм рт ст, систолическое давление в ЛА - 34,7±13,3 мм рт ст. В контрольной группе систолическое давление в ПЖ было несколько больше (60,2±10,3 мм рт ст), чем в основной группе. ГСД ПЖ-ЛА составил 16,1±12,1 мм рт ст, систолическое давление в ЛА - 34,2±16,9 мм рт ст. В с ^ной группе 76% пациентов имели минимальную лёгочную регурги-

тацию, регургитация II - III ст выявлена у 20% больных, III и IV степень отмечена только при имплантации бесклапанных кондуитов. В контрольной группе регургитация была более выраженной (36% пациентов - II - III ст.) по сравнению с пациентами, которым был имплантирован клапаносо-держащий кондуит.

В ближайшие сроки после операции анализ состояния больных в основной и контрольной группах не выявил значимых различий по основным показателям гемодинамики, тяжести течения послеоперационного периода, количества нелетальных осложнений (Р > 0,1). В основной группе пациентов в ближайшие сроки после операции не было выявлено значимых различий между использованными типами кондуитов. Все пациенты к моменту выписки из стационара нуждались в приеме сердечных гли-козидов и в 79,4% случаев - в комбинации сердечных .гликозидов с мочегонными препаратами, имели недостаточность кровообращения I - II А степени по классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко.

В отдаленном периоде обследовано 25 пациентов основной группы. Лиц мужского пола было 17 (68%), женского - 8 (32%). Возраст в среднем - 16,5±3,6 лет, Hb - 134,3 г/л, S02 - 94,6%. 10 пациентам был имплантирован аллоаортальный протез, средний срок наблюдения составил 10,1±2,1 лет; 6 пациентам - аллолёгочный протез, средний срок наблюдения 6,2±1,2 лет; 4 пациентам - ксеноперикардиальный клапанный кондуит, средний срок наблюдения 2,0±0,3 года; 5 пациентам - бесклапанный кондуит, средний срок наблюдения 6,4±2,8 лет. Средний срок наблюдения всех пациентов составил 7,8±3,1 лет. Контрольная группа - 25 пациентов, средний срок наблюдения - 7,6±1,2 лет, возраст - 16,2±2,5 лет. Пациентов мужского пола было 15 (60%), женского -10 (40%).

Проводилось стандартное клиническое обследование с обязательным рентгенологическим и ЭхоКГ исследованием. 25 пациентам (15 из основной и 10 из контрольной группы) выполнено зондирование сердца и АКТ, 24 пациентам (13 из основной и 11 из контрольной группы) прове... дена велоэргометрическая проба со ступенчато возрастающей нагрузкой в сочетании с тетраполярной реоплетгомографией.

I

* Оценку отдаленных результатов коррекции производили по 3-х

балльной системе. Хорошим считали результат, где было достигнуто очевидное субъективное улучшение, нормализация или значительная положительная динамика данных объективного обследования. В эту группу отнесены пациенты I - II ФК (ЫУНА). Удовлетворительным считали результат, когда отмечалась положительная динамика субъективных и объективных показателей, но вместе с тем оставались жалобы, признаки умеренной недостаточности кровообращения, снижение переносимости физических нагрузок. Данную группу составили пациенты III ФК (ОТНА). Неудовлетворительным считали результат, когда не отмечалось положительной динамики или имело место ухудшение объективного или субъективного состояния пациентов. Данную группу составили пациенты IV ФК (ОТНА). Клиническая оценка состояния пациентов обеих групп в отдаленные сроки после радикальной коррекции порока показала, что большинство из них чувствовали себя хорошо и удовлетворительно (рис. 1).

При анализе клинического состояния обследуемых групп больных выявлено статистически значимое (Р<0,05) преобладание количества пациентов с хорошими отдаленными результатами в контрольной группе ( .¿етственно 68% и 44%) и статистически значимое преобладание ко-

личества больных с неудовлетворительным результатом коррекции в основной группе (соответственно 24% и 8%).

Хороший Неудовлетворительный

Рис. 1. Оценка состояния пациентов в отдалённые сроки после радикальной коррекции АЛА и ДМЖП

Это объясняется более тяжелым состоянием больных до операции, более сложной анатомией порока, большим объёмом вмешательства и количеством осложнений в основной группе в отдаленные сроки. Аналогичная тенденция отмечена и при анализе распределения пациентов по функциональным классам.

В основной группе, по данным рентгенологического исследования, в 17 случаях (68%) выявлен кальциноз: в 7 случаях (41,2%) он был пристеночным, в 10 случаях (58,8%) - тотальный. В 6 случаях отмечено сопутствующее поражение кальцием створок кондуита. В контрольной группе у 8 пациентов (32%), вьивлено различной степени обызвествление стандартной КМЗ. В 5 случаях (20%) кальциноз распространялся только на заплату, в 3 (12%) наблюдалось сопутствующее обызвествление и моностворки.

По данным допплер-ЭхоКГ, в отдаленные сроки после радикальной коррекции АЛА и ДМЖП в 12 случаях (48%) состояние кондуитов

было хорошее, ГСД ПЖ-ЛА был небольшим, выявлен пристеночный кальциноз. Регургитация у клапаносодержащих кондуитов была невыраженной (1 степени). В 9 случаях (36%) отмечено удовлетворительное состояние кондуита: показатели ГСД ПЖ-ЛА в среднем были выше, имел место более распространенный кальциноз (в 2 случаях - тотальный). Легочная регургитация до 2 степени. В 4 случаях (16%) состояние кондуита было неудовлетворительным - отношение давлений ПЖ/ЛЖ было более 1,0, ГСД ПЖ-ЛА - более 100 мм рт ст, тотальный кальциноз кондуита и значительная легочная регургитация (3-4 степени). В контрольной группе, по данным ЭхоКГ, состояние КМЗ оценено как хорошее у 16 пациентов (64%), удовлетворительное - у 6 (24%) и неудовлетворительное - у 3 (12%) пациентов.

Остаточный ГСД ПЖ - ЛА в отдалённом периоде регистрировался у всех пациентов. В основной группе ГСД ПЖ-ЛА менее 30 мм рт ст выявлен у 11 пациентов, от 30 до 50 мм рт ст - у 7 больных, более 50 мм рт ст - 7 больных. В контрольной группе ГСД ПЖ-ЛА менее 30 мм рт ст выявлен в 60% случаев, что достоверно больше, чем в основной группе. Градиент более 50 мм рт ст у 12% пациентов (3 больных), что достоверно меньше, чем в основной группе.

По данным ЭхоКГ, выявлено, что аллоаортальные кондуиты более подвержены кальцинозу (в 80% случаев), причем в 60% случаев поражаются и створки с развитием легочной регургитации 3-4 степени. Первые изменения появляются в среднем через 2,5 года после имплантации. Все остальные типы кондуитов подвержены кальцинозу в меньшей степени. Ксеноперикардиальный бескаркасный клапаносодержащий кондуит ввиду м; . о срока наблюдения кальцинозу подвержен не был. При использова-

нии аллолегочных кондуитов в сроки 6 лет после имплантации в 2 случаях (33,3%) отмечен пристеночный кальциноз без нарушения функции клапана.

В основной группе слабая легочная регургитация (1-2 степени) выявлена у 10 (40%) пациентов, умеренная (3 степень) - у 5 (20%) пациентов, выраженная - у 10 (40%), из которых - в половине случаев использованы бесклапанные кондуиты. В контрольной группе пациентов слабую степень легочной регургитации имели 8 пациентов (32%), умеренную - 11 пациентов (44%), выраженную (3-4 степень) - 6 пациентов (24%) (Таблица 1).

Таблица 1.

Степень легочной регургитации при использовании различных типов кондуитов в отдаленные сроки после радикальной коррекции АЛА с ДМЖП.

Степень легочной регургитации

небольшая умеренная выраженная

Аллоаортальный 2 (20%) 4 (40%) 4 (40%)

Аллолегочный 4 (66,6%) 1 (16,7%) 1 (16,7%)

КБКК 4 (100%) — —

Бесклапанный — — 5 (100%)

ВСЕГО 10 (40%) 5 (20%) 10 (40%)

Катетеризация сердца и АКГ в отдаленные сроки после радикальной коррекции АЛА и ДМЖП выполнены 25 пациентам (15 - из основной группы и 10 - из контрольной). Отношение давлений ПЖ/ЛЖ в группе больных с использованием кондуитов и систолическое давление в ПЖ были статистически достоверно больше (Р < 0,05), чем в контрольной группе. При сравнении показателей систолического давления в ЛА и ГСД ПЖ-ЛА различия между группами были недостоверными (Р > 0,1). Выяв-

лена зависимость состояния гемодинамики МКК от типа кондуита. В группе пациентов с использованием аллоаортальных кондуитов отмечены наиболее высокие показатели: систолическое давление в ПЖ составило в среднем 103,3±27,8 мм рт ст, ГСД ПЖ-ЛА - 70,7±40,4, систолическое давление в ЛА - 39,6±22,2 мм рт ст, отношение давлений ПЖ/ЛЖ -0,95±0,23. Такие показатели гемодинамики обусловлены в 8 случаях из 9 критическим стенозом, тотальным кальцинозом кондуита и в 1 случае -реканализацией ОАП (Таблица 2).

Таблица 2.

Показатели гемодинамики малого круга кровообращения у больных в отдаленные сроки после операции радикальной коррекции АЛА с ДМЖП в зависимости от типа кондуита (по данным зондирования и АКГ)-

Тип Отношение ПЖ/ЛЖ Давление в ПЖ гсд ПЖ-ЛА Давление вЛА Всего

Аллоаор- 0,95+0,23 103,3+27,8 70,7+40,4 39,6+22,2 9

тальный (0,60-1,44) (60-138) (5-130) (18-96) (60%)

Аллоле- 0,73+0,12 78,0+17,3 10,3+8,1 68,3+13,5 3

гочный (0,60-0,90) (62-103) (0-20) (51-84) (20%)

Бескла- 0,93+0,25 90,0+42,2 25,3+15,4 77,0+50,1 3

панный (0.5-1,40) (54-156) (6-60) (36-150) (20%)

Среднее 0,87±0,09 90,3+10,2 35,3+25,9 61,3+16,2 15 (100%)

Во всех 5 случаях был использован криосохраненный аллоаор-тальный кондуит. В 6,6% случаев (1 больной) выявлен стеноз средней части (перегиб) ксеноперикардиального бесклапанного кондуита, не оказывающий значительного влияния на гемодинамику. В 26,7% случаев (4 б< :ых) отмечался стеноз дистального отдела кондуита в сочетании со

стенозами устьев легочных артерий, в 1 случае оказывающий существенное влияние на гемодинамику. В 5 случаях отмечены изолированные стенозы ветвей ЛА при удовлетворительном состоянии кондуита. Во всех случаях влияние на гемодинамику было умеренным.

При изучении степени кальциноза различных типов кондуитов в отдаленные сроки после радикальной коррекции выявлено, что наиболее подвержены кальцинозу аллоаортальные кондуиты. В 7 случаях (77,8%) отмечено их тотальное поражение и в 2 случаях - пристеночный кальци-ноз различной степени выраженности. При использовании аллолегочных и ксеноперикардиальных бесклапанных кондуитов во всех случаях отмечен лишь пристеночный кальциноз. Кальциноза клапана аллолёгочного кондуита не отмечено (Табл. 3).

Таблица 3.

Степень кальциноза различных типов кондуитов в отдаленные сроки по-

еле радикальной ко ррекции АЛА с ДМЖП.

Кальциноз Срок наблюдения

Пристеночный Тотальный Створок

Аллоаортальный 2 (22,2%) 8 (77,8%) 6 (60%) 10,1+2,1

Аллолегочный 2 (33,3%) — — 6,2+1,2

КБКК — — — 2,0+0,3

Бесклапанный 3 (60%) 2 (40%) — 6,4+2,8

ВСЕГО 7 (28%) 10 (40%) 6 (24%) 7,8+3,1

В 33,3% случаев (5 больных) отмечался стеноз проксимальной части кондуита. В 3 случаях он оказывал значительное влияние на гемо-

динамику и требовал повторных вмешательств.

В итоге, по данным АКТ из 15 пациентов основной группы в

13,3% случаев (2 пациента) отмечен хороший результат коррекции и хорошее состояние кондуита, в 60% случаев (9 больных) результат коррекции и состояние кондуита было удовлетворительным и в 26,7% случаев (4 больных) результат коррекции признан неудовлетворительным.

Для изучения физической работоспособности и оценки качества жизни в отдаленные сроки после радикальной коррекции АЛА и ДМЖП 24 пациентам (13 пациентов из основной группы и 11 пациентов из контрольной) проведена ВЭМ со ступенчато возрастающей нагрузкой в сочетании с тетраполярной реоплетизмографией. Средний возраст обследованных 14,5±2,3 лет. Анализ полученных результатов выявил, что в отдаленные сроки после радикальной коррекции физическая работоспособность пациентов основной группы в большинстве случаев была достаточно высокой. Они выполнили нагрузку, равную 100-75% от уровня здоровых сверстников. Гемодинамическое обеспечение нагрузки характеризовалось адекватным ростом сердечного выброса за счет сохраненной ино-тропной и хронотропной функции сердца, миокардиальный резерв в большинстве случаев выявлен на уровне 1,5-2,0 Вт/кг. Несмотря на выполнение пациентами обеих групп равных нагрузок, гемодинамическое обеспечение возрастающей нагрузки достигалось в основной группе чаще за счет перенапряжения инотропной и хронотропной функции, на что указывает динамика ЧСС, УИ. По сравнению с контрольной группой, уровень физической работоспособности пациентов основной группы был более низкий, что связано с наличием остаточных осложнений (стеноз кондуита, недостаточность трехстворчатого клапана, стенозы ЛА).

В отдаленные сроки (от 1 до 7 лет, в среднем 2,9±1,9 лет) после раь ^1Ьной коррекции АЛА и ДМЖП с использованием кондуитов из 25

обследованных больных 11 пациентов (44%) подверглись повторным операциям. Четырем пациентам (36,4%) то них проведено хирургическое вмешательство (замена кондуита в связи с его критической обструкцией в 3 случаях и в одном случае перевязка ОАП в связи с его реканализацией), 7 (63,6%) - различные виды эндоваскулярных процедур. С АЛА I типа было 4 больных, AJIA II типа - 7. Возраст больных на момент операции составил от 6 до 32 лет (в среднем 13,3+3,8 лет). 6 (54,5%) пациентов относились к III - IV ФК, остальные пациенты (5 больных - 45,5%) соответствовали II ФК.

Анализ выполненных в отдалённые сроки повторных вмешательств показал, что аплоаортальные кондуиты в 60% случаев требовали выполнения повторных операций (в 30% - ТЛБАП и стентирование стенозов кондуитов и ветвей ЛА; в 30% - замена кондуита). В 20% случаев требуется продолжение эндоваскуляриого лечения, у 20% пациентов в течение 1-2 лет прогнозируется замена кондуита в связи с его прогрессирующим стенозированием. После имплантации аллолегочных кондуитов повторные операции выполнялись в 50% случаев, замены кондуита не потребовалось. После имплантации ксеноперикардиальных бесклапанных кондуитов в 50% случаев выполнялись повторные операции - ТЛБАП и стентирование стенозов ЛА. Замена кондуитов также не потребовалась ни в одном случае.

7 больным (63,6%) выполнялись эндоваскулярные вмешательства. Показаниями к повторным закрытым операциям были: стеноз дистального отдела кондуита в сочетании со стенозами устьев ветвей ЛА - 3 больных; стеноз устья левой ЛА и левой ЛА на протяжении - в 1 случае; стеноз устьев обеих ЛА - в 1 случае; стеноз правой ЛА в области предшествую-

щего анастомоза - в 2 случаях. Выполнена имплантация 6 стентов 5 пациентам, ТЛБАП проводилась в 9 случаях 6 пациентам. Стентирование стенозов ЛА проводилось после нескольких безуспешных попыток ТЛБАП.

В основной группе в отдаленные сроки после операции отмечено 3 летальных исхода (12%). Первая пациентка погибла через полгода после имплантации ксеноперикардиального клапаносодержащего кондуита от острой сердечной недостаточности на фоне присоединившегося ОРЗ. В данном случае до операции не была диагностирована гипоплазия левой ЛА и, несмотря на выполненную пластику данной ветви, адекватной коррекция порока достигнуто не было. Сохранялось высокое остаточное давление в ПЖ, послеоперационный период осложнился недостаточностью кровообращения. Второй пациент погиб также через полгода после вмешательства от острой сердечной недостаточности, обусловленной легочной гипертензией и присоединившимся острым миокардитом. Третий пациент погиб через 7 лет после имплантации аллоаортального кондуита, ему производилась замена протеза. Выживаемость, определенная актуарным методом, к 10 году наблюдения составила 88%. В контрольной группе погиб 1 больной через 1 год после радикальной коррекции от острой сердечной недостаточности на фоне реканализации ДМЖП и инфекционного эндокардита. К 10 году наблюдения выживаемость составила 96% (рис. 2).

Свобода от реопераций в основной группе в сроки более 1 года составляет 84%, к 4 годам - 72%, к 9 годам - 56%. В контрольной группе через 2 года после радикальной коррекции свобода от реопераций составила - 96%, через 3 года - 92%, через 4 года - 88% и оставалась такой до 10 Такие различия в цифрах обусловлены не только качеством кон-

дуитов, но и активной хирургической тактикой при решении вопроса о повторных операциях (рис. 3). 10 0%)

95% 90% 85%

° 96% 96

• • • Д-• <1

92% —е

75%

88% 88%

0 5 10

—Радикальная коррекция АЛА, ДМЖП с использованием кондуита Радикальная коррекция АЛА, ДМЖП с использованием КМЗ

Рис. 2. Актуарная выживаемость в отдалённые сроки после радикальной коррекции АЛА и ДМЖП.

—Радикальная коррекция АЛА и ДМЖП с использованием кондуита ■—Ж— Радикальная коррекция АЛА и ДМЖП с использованием КМЗ

Рис. 3. Свобода от реопераций в отдалённые сроки после радикальной коррекции АЛА и ДМЖП

Оценены такие важные показатели, как свобода разных типов кондуитов от кальциноза (дегенерации) и дисфункции. Эти показатели отражают качество искусственного лёгочного ствола, влияют на отдалён-

ные результаты коррекции порока.

Наиболее подвержен кальцинозу был аллоаортальный кондуит. Через 3 года после имплантации в 20% случаев отмечались признаки пристеночного кальциноза, через 5-6 лет - лишь в 20% случаев кальциноз отсутствовал, через 9-10 лет - во всех случаях выявлен тотальный кальциноз протеза. Менее подвержены кальцинозу были бесклапанные кондуиты, тем не менее, через 7-8 лет только у 20% отсутствовал кальциноз. Лучшие результаты у аллолегочного кондуита - через 6-7 лет кальциноз отсутствовал у 60%. Ксеноперикардиальный клапаносодержащий кондуит ввиду небольших сроков наблюдения (2 года) не был подвержен кальцинозу (рис. 4).

—■— Аллоаоргальные • Аллегочные —А— Бесклапанные

Рис. 4. Свобода от кальциноза (дегенерации ткани) в зависимости от типа кондуита

Прогрессирование дисфункции кондуита также более выражено у аллоаортальных протезов. К 8 году наблюдения лишь 20% аллоаорталь-ных протезов свободны от дисфункции, а к 10 году всем пациентам требуется его замена. При использовании бесклапанных кондуитов свободны от дисфункции к 7 году наблюдения 40%. Аллолегочные кондуиты показали С -е хорошие результаты. Свобода от дисфункции к 7 году наблюдения

составила 65% случаев (рис. 5).

—Щ— Аллоаоргальные *—Аллегочиые —А—Бесклапанные

Рис. 5. Свобода от дисфункции кондуита в зависимости от его типа

В результате, после повторных операций, выполненных в отдаленные сроки после радикальной коррекции АЛА и ДМЖП с использованием кондуитов, у 7 пациентов (63,6%) отмечен хороший результат лечения. У 3 пациентов (27,3%) результат лечения удовлетворительный (требуется проведение повторных эндоваскулярных процедур). В 1 случае (9,1%) пациент погиб после повторной операции (рис. 6).

А

13 Хороший

В Удовл-ый ;

И Неуд-ый

Рис. 6. Оценка результатов радикальной коррекции АЛА и ДМЖП с использованием кондуитов после повторных вмешательств

При рассмотрении динамики распределения пациентов по функциональным классам до радикальной коррекции, в_отдалённом периоде и

после повторных операций выявлено: в пооперационном периоде пациентов с I ФК не было, преобладали пациенты со II и III ФК (96,6%). В отдалённом периоде к I и И ФК относилось 76% пациентов, 24% пациентов III и IV ФК требовали повторных вмешательств. После повторных вмешательств количество пациентов с I ФК возросло до 62,6%, во II ФК находилось 29,3%, что в совокупности составляет 91,9% (рис. 7).

I ФК

11 ФК

ШФК

IV ФК

0До радикальной коррекции

и После радикальной коррекции После повторных операций

Рис. 7. Динамика распределения пациентов с АЛА и ДМЖП по функциональным классам (КУНА)

ВЫВОДЫ:

1. Показанием к применению кондуитов при АЛА и ДМЖП 1 типа являются прохождение в выводном отделе ПЖ крупных ветвей коронарных артерий или субартериальная локализации ДМЖП с отсутствием проксимального участка ЛА. При АЛА II и III типов во всех случаях показана имплантация кондуитов.

2. Выполнение радикальной коррекции АЛА и ДМЖП с использованием кондуитов даёт 83,3% хороших и удовлетворительных результатов.

3. Летальность после выполнения радикальной коррекции АЛА и ДМЖП с использованием кондуитов составляет 16,7% (в последние 5 лет снижена до 9.1%). В 40% случаев смертность была обусловлена неправильной оценкой величины коллатерального кровотока легких, в 40% - дефектами имплантации кондуитов, в 20% - исходной тяжестью

порока.

4. При клиническом анализе состояния больных в ближайшие сроки после операции радикальной коррекции АЛА и ДМЖП с использованием кондуитов и моностворчатых трансплантатов не было выявлено значимых различий по основным показателям гемодинамики, тяжести течения послеоперационного периода, количества нелетальных осложнений (Р > 0,01). В основной группе пациентов (кондуиты) в ближайшие сроки после операции не было выявлено значимых различий между сравниваемыми типами кондуитов.

5. Причинами неудовлетворительных результатов первичной коррекции порока в отдаленные сроки и необходимости выполнения повторных вмешательств явились: имплантация кондуита на границе приточного и выводного отделов ПЖ, деформация, кальциноз ксеноперикарди-альной надставки между ПЖ и кондуитом, технические ошибки при подшивании искусственного ствола ЛА, перенесенный в послеоперационном периоде медиастинит и остеосинтез грудины, реканализация широкого ОАП, стенозы ствола и ветвей ЛА.

6. В отдаленные сроки после радикальной коррекции 44% пациентов подверглись повторным операциям. Из них в 36,4% случаев выполнено открытое хирургическое вмешательство, в 63,6% - различные эн-доваскулярные процедуры. У 63,6% пациентов отмечен хороший результат лечения, в 27,3% требуется продолжение лечения, в 1 случае (9,1%) пациент погиб после повторной операции.

7. Выживаемость пациентов в течение 10 лет после радикальной коррекции порока с использованием кондуитов составляет 88%, свобода от реопераций - 56%. Свобода от дисфункции после имплантации алло-легочных кондуитов к 7 году наблюдения составляет 65%, ксенопери-кардиальных бесклапанных - 40%, аллоаортальных кондуитов - 20%. К 10 году наблюдения все аллоаортальные кондуиты требуют замены.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Перед имплантацией кондуита необходимо выполнить моделирование длины протеза, дистального и проксимального концов. Клапан кондуита должен бьггь максимально смещен к бифуркации лёгочной артерии. Кондуит должен быть расположен в позиции, исключающей компрессию его грудиной и окружающими тканями.

2. Для оценки адекватности функции имплантированного кондуита в отдаленные сроки после операции предпочтительно использовать ЭхоКГ исследование. Катетеризация сердца и АКГ показаны лишь в случае выявления осложнений и при необходимости решения вопроса о выполнении повторных вмешательств.

3. В настоящее время при выполнении радикальной коррекции AJIA и ДМЖП использование ксеноперикардиальных бескаркасных клапано-содержащих кондуитов со створками из глиссоновой капсулы печени является более предпочтительным по сравнению с другими типами кондуитов.

4. Показаниями к выполнению открытых повторных операций в отдаленные сроки являются: тяжелое состояние пациентов (III - IV функциональный класс NYHA), недостаточность кровообращения II А - Б стадии, супрасистемное давление в ПЖ, вызванное критическими стенозами и дисфункцией кондуитов.

5. Показаниями к выполнению эндоваскулярных процедур являются наличие гемодинамически значимых стенозов кондуита, ветвей JIA, повышенное давление в ПЖ.

6. Динамическое изучение клинико-функционального состояния больных в отдаленные сроки после радикальной коррекции АЛА и ДМЖП с использованием кондуитов способствует своевременному выявлению нарушений гемодинамики, определению показаний к повторным операциям, выработке рекомендаций по физическим нагрузкам и ме-пикаментозному лечению.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ, В КОТОРЫХ ИЗЛОЖЕНО ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ

1. Сорока В.В., Начинкин В.В., Гончаров Ю.В., Гаврилов Р.Ю., Пономарёв C.B., Ребиков А.Г., Каплунов В.А., Новиченко В.И., Душкина А.П. Использование имплантатов из политетрафторэтилена «Витафлон» в хирургии врождённых пороков сердца // Тезисы доклада. Пятый всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Новосибирск. - 23-26 ноября 1999 года - С. 24.

2. Гончаров Ю.В., Гаврилов Р.Ю., Начинкин В.В., Ребиков А.Г., Новиченко В.И., Пономарёв C.B., Каплунов В.А. Первый опыт эндоскопических операций у кардиохирургических больных // Тезисы доклада. Шестой всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых. - г. Москва. 5-8 декабря 2000 года - С. 164.

3. Гончаров Ю.В., Гаврилов Р.Ю., Начинкин В.В., Ребиков А.Г., Новиченко В.И., Каплунов В.А., Пономарёв C.B. Особенности течения раннего послеоперационного периода у больных старше 16 лет после коррекции ВПС // Тезисы доклада. Шестой всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Научный центр сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых. - г. Москва. 5-8 декабря 2000 года -С. 230.

4. Черногривое А.Е., Новиченко В.И., Ковалёв Д.В. Непосредственные результаты применения искусственного ствола лёгочной артерии при радикальной коррекции различных типов АЛА с ДМЖП // Тезисы доклада. Восьмая ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых. - г. Москва. 16-18 мая 2004 года - С.415.

Гаджисв A.A.. Шамрин Ю.Н., Кокшенёв И.В., Самсонов В.Б.. Пурсанов МЛ'., Чсрногривов А.Е., Новиченко В.И., Доннова В.И., Зотова Л.М., Иванова О.И. Унифокализация лёгочною кровотока в сочетании с реконструкцией путей оiтока правого желудочка или радикальной коррекцией атрезии лёгочной артерии с дефектом межжелудочковой перегородки // Тезисы доклада. Научная конференция молодых учёных, посвящённая Дню основания РНЦХ РАМН. Новое в реконструктивной хирургии. - г. Москва. 19 марта 2004г - С.220.

Подзолков В.П., Кокшенёв И.В., Гаджиев A.A., Юрлов И.А., Шамрин Ю.Н., Данилов Т.Ю., Соболев A.B., Крюков В.А., Чсрногривов А.Е., Ковалёв Д.В., Новиченко В.И. Непосредственные ре-зульiаiы применения искусственного лёгочного ствола в хирургическом лечении атрезии лёгочной артерии с дефектом межжелудочковой перегородки // Детские болезни сердца и сосудов - 2004г. -№2.- С. 70-80.

PHE PyccKHM (J)OHa

2005-4 48023

\

2005

i i

l

Атрезия легочной артерии в сочетании с дефектом межжелудочковой перегородки (АЛА и ДМЖП) относится к редким врожденным порокам сердца (ВПС) и, по данным Nadas A. et all., 1972г [150], встречается в 2-3% случаев от всех ВПС. Порок характеризуется высокой летальностью п короткой продолжительностью жизни при естественном течении [38].

Хирургическое лечение АЛА и ДМЖП до настоящего времени остаётся одной из самых серьёзных и сложных проблем в кардиохирургии [23, 42, 45, 76, 132, 149]. Большое разнообразие анатомических вариантов не- позволяет выработать простую и вместе с тем эффективную тактику лечения. Целью оперативного лечения является радикальная коррекция порока. Первично радикальная операция даёт хорошие результаты при удовлетворительном развитии лёгочных артерий, их адекватном периферическом распределении, отсутствии сложных вариантов коллатерального кровоснабжения лёгких [45, 64, 96, 109, 131, 137, 148, 161, 167, 174, 197, 201]. Однако чаще хирург вынужден отдавать предпочтение многоэтапной коррекции в связи с тяжёлым соматическим состоянием пациента, наличием выраженной гипоплазии системы легочной артерии, присутствием дополнительных источников легочного кровотока. [16, 24, 38, 40, 70, 84, 143, 148].

Восстановление анатомической связи между ПЖ и ЛА, в зависимости от вариантной анатомии порока, осуществляется путём имплантации кондуита - искусственного ствола лёгочной артерии, либо тран-саннулярной заплаты [17, 18, 31, 33, 36, 75, 86, 120, 126, 145, 171, 191, 192, 194]. В настоящее время известно более двадцати различных типов кондуитов, которые можно разделить на две основные группы: клапансодержащие и бесклапанные. Кондуиты бывают синтетические, биологические и комбинированные.

Надо признать, что до настоящего времени не создано кондуита, который бы удовлетворял всем требованиям хирургов. Основная проблема, связанная с использованием кондуитов состоит в том, что через некоторое время они нуждаются в замене. По данным разных авторов, спустя 5 лет повторной операции в связи с дисфункцией кондуита подвергаются 5- 10% пациентов [11, 17, 31, 70, 114, 132, 177, 186].

В НЦССХ РАМН им. А.Н. Бакулева накоплен большой опыт лечения АЛА и ДМЖП с использованием различных типов кондуитов. Анализ результатов коррекции этого сложного ВПС позволит оценить эффективность оперативного лечения, уточнить показания к операции, сроки и вид необходимого хирургического вмешательства.

Цель настоящей работы:

Оценка результатов выполнения радикальной коррекции АЛА и ДМЖП с использованием кондуитов.

Задачи:

1. Определить показания к радикальной коррекции АЛА и ДМЖП с использованием кондуитов.

2. Определить оптимальный объем оперативного вмешательства, включая методику имплантации кондуита, в зависимости от формы порока.

3. Изучить факторы риска, осложнения и причины летальных исходов при выполнении радикальной коррекции АЛА и ДМЖП с использованием кондуитов.

4. Оценить функциональное состояние больных, внутрисердечную гемодинамику и состояние малого круга кровообращения в ближайшие п отдаленные сроки после радикальной коррекции порока.

Положения, выносимые на защиту:

Необходим поиск новых биоматериалов для создания искусственного ствола лёгочной артерии с целью улучшения отдалённых результатов радикальной коррекции АЛА и ДМЖП.

В настоящее время в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН при необходимости создания искусственного ствола ЛА предпочтение отдаётся ксеноперикардиальному кондуиту с бескаркасным трёхстворчатым клапаном из глиссоновой капсулы печени.

Работа выполнялась в отделении врожденных пороков сердца детей старшего возраста (руководитель - академик РАМН, проф. В.П. Подзолков), в отделении рентгенохирургических методов исследования (руководитель - проф. Б.Г. Алекян), в научно-консультативном отделении (руководитель - проф. С.Ф. Никонов), клинико-диагностическом отделении (руководитель - проф. Ю.И. Бузиашвили), в отделении реабилитации (руководитель - профессор Г.И. Кассирский), в лаборатории патанатомии с прозектурой (руководитель - профессор Р.А. Серов) Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (директор - академик РАМН, проф. Л.А. Бокерия).

ВЫВОДЫ

1. Показанием к применению кондуитов при АЛА и ДМЖП I типа являются прохождение в выводном отделе ПЖ крупных ветвей коронарных артерий или субартериальная локализации ДМЖП с отсутствием проксимального участка ЛА. При АЛА II и III типов во всех случаях показана имплантация кондуитов.

2. Выполнение радикальной коррекции АЛА и ДМЖП с использованием кондуитов даёт 83,3% хороших и удовлетворительных результатов.

3. Летальность после радикальной коррекции АЛА и ДМЖП с использованием кондуитов составляет 16,7% (в последние 5 лет снижена до 9,1%). В 40% случаев смертность была обусловлена неправильной оценкой величины коллатерального кровотока легких, в 40% - дефектами имплантации кондуитов, в 20% - исходной тяжестью порока.

4. При клиническом анализе состояния больных в ближайшие сроки после радикальной коррекции АЛА и ДМЖП с использованием кондуитов и моностворчатых трансплантатов не было выявлено значимых различий по основным показателям гемодинамики, тяжести течения послеоперационного периода, количества нелетальных осложнений (Р > 0,1). В основной группе пациентов (кондуиты) в ближайшие сроки после операции не было выявлено значимых различий между использованными типами кондуитов.

5. В отдаленные сроки после радикальной коррекции 44% пациентов подверглись повторным операциям. Из них в 36,4% случаев выполнено открытое хирургическое вмешательство, в 63,6% - различные эндоваскулярные процедуры. У 63,6% пациентов отмечен хороший результат лечения, в 27,3% требуется продолжение лечения, в 1 случае (9,1%) пациент погиб после повторной операции.

6. Причинами неудовлетворительных результатов первичной коррекции порока в отдаленные сроки и необходимости выполнения повторных вмешательств явились: имплантация кондуита на границе приточного и выводного отделов ПЖ, деформация, кальциноз ксеноперикардиальной надставки между ПЖ и кондуитом, технические ошибки при подшивании искусственного ствола АА, перенесенный в послеоперационном периоде медиастинит, реканализация широкого ОАП, стенозы ствола и ветвей ЛА.

7. Выживаемость пациентов в течение 10 лет после радикальной коррекции порока с использованием кондуитов составляет 88%, свобода от реопераций - 56%. Свобода от дисфункции после имплантации аллолегочных кондуитов к 7 году наблюдения составляет 65%, ксеноперикардиальных бесклапанных - 40%, аллоаортальных кондуитов - 20%. К 10 году наблюдения все аллоаортальные кондуиты подлежат замене.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Перед имплантацией кондуита необходимо выполнить моделирование длины протеза, дистального и проксимального концов. Клапан кондуита должен быть максимально смещен к бифуркации лёгочной артерии. Кондуит должен быть расположен в позиции, исключающей компрессию его грудиной и окружающими тканями.

2. Для оценки адекватности функции имплантированного кондуита в отдаленные сроки после операции предпочтительно использовать ЭхоКГ исследование. Катетеризация и АКГ показаны лишь в случае выявления осложнений и при необходимости решения вопроса о выполнении повторных вмешательств.

3. В настоящее время при выполнении радикальной коррекции АЛА и ДМЖП использование ксеноперикардиальных бескаркасных клапаносодержащих кондуитов со створками из глиссоновой капсулы печени является более предпочтительным по сравнению с применением других типов кондуитов.

4. Показаниями к выполнению открытых повторных операций в отдаленные сроки являются: тяжелое состояние пациентов (III - IV функциональный класс NYHA), недостаточность кровообращения II А -Б стадии, супрасистемное давление в ПЖ, вызванное критическими стенозами и дисфункцией кондуитов.

5. Показаниями к выполнению эндоваскулярных процедур являются наличие гемодинамически значимых стенозов кондуита, ветвей ЛА, повышенное давление в ПЖ.

6. Динамическое изучение клинико-функционального состояния больных в отдаленные сроки после радикальной коррекции АЛА и ДМЖП с использованием кондуитов способствует своевременному выявлению нарушений гемодинамики, определению показаний к повторным операциям, выработке рекомендаций по физическим нагрузкам и медикаментозному лечению.