Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Результаты применения стентов с антипролиферативным покрытием в рентгеноэндоваскулярно лечении хронических тотальных окклюзий коронарных артерий

Зимин Владислав Николаевич

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ СТЕНТОВ С АНТИПРОЛИФЕРАТИВНЬШ ПОКРЫТИЕМ В РЕНТГЕНОЭНДОВАСКУЛЯРНОМ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКИХ ТОТАЛЬНЫХ ОККЛЮЗИЙ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2011 г.

1 7 МАР 2011

4840468

Работа выполнена в Научном Центре сердечно - сосудистой хирургии ни. А.Н. Бакулева РАМН.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, академик РАМН Бокерия Л.А. доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН Б.Г. Алекян. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Алшибая Михаил Дурмишхаиович -руководитель отделения хирургического лечения ишемической болезни сердца Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, доктор медицинских наук, профессор Абугов Сергей Александрович - руководитель отделения рентгенохирургических (рентгеноэндоваскулярных) методов диагностики и лечения Российского Научного Центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН. Ведущее учреждение: Ведущее учреждение - НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ «Российский кардиологический научно - производственный комплекс» Минздравсоцразвития РФ.

Защита состоится «25» марта 2011 года в «14.00» час. на заседании Диссертационного Совета Д001.015.01 по защите диссертаций при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (121552, Москва, Рублевское шоссе, дом 135, коифгренц-зал № 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Автореферат разослан «25» февраля 2011 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук,

ведущий научный сотрудник Д.Ш. Газизова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Несмотря на существенные достижения в диагностике и лечении ишемической болезни сердца, это заболевание остается основной причиной смертности и инвалидизации трудоспособного населения в развитых странах [Бокерия JI.A., 2009; Block Р., 2000; Ryden L., 2000]. В структуре причин общей смертности населения, болезни системы кровообращения в большинстве экономически развитых стран занимают лидирующие позиции. В Российской Федерации в 2009 г. сердечно-сосудистые заболевания были причиной более чем половины всех случаев смерти - 801.0 случай из 1416.0 в расчете на 100 000 населения, или 56,5%, причем продолжался рост этого показателя по сравнению с предыдущими годами. Случаи летальности, обусловленные ишемической болезнью сердца (все формы), составили 51,5% (412.4 случаев в расчете на 100 000 населения) от общего числа смертей, обусловленных патологией системы кровообращения [Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2010].

Хронические тотальные окклюзии относятся к наиболее сложным формам поражения коронарного русла у больных ишемической болезнью сердца [Алекян Б.Г. с соавт., 2008]. Являясь основным препятствием к достижению полной реваскуляризации миокарда, они в значительной степени ограничивают непосредственную клиническую эффективность рентгеноэндоваскулярного лечения ввиду невозможности достижения адекватного объема реваскуляризации миокарда [Савченко А.П. с соавт. 2001 г.; Алекян Б.Г. с соавт., 2008]. Даже после выполнения успешной реканализации частота рестенозирования и реокклюзий в отдаленном периоде наблюдения до недавнего времени оставалась неприемлимо высока, что в значительной степени ограничивало отдаленную клиническую эффективность эндоваскулярного лечения. [Алекян Б.Г. с соавт., 2008; Di Mario с соавт., 2007; Prasad А. с соавт., 2007]. I

Первые результаты стентирования хронических тотальных окклюзии стентами без лекарственного покрытия продемонстрировали убедительное преимущество этой методики в сравнении с транслюминальной баллонной ангиопластикой (ТЛБАП) в аспекте улучшения непосредственных (за счет уменьшения частоты острого тромбоза) и отдаленных (за счет снижения частоты рестенозов и реокклюзий) результатов. Рядом рандомизированных исследований продемонстрировано более чем 50% снижение частоты реокклюзии в группе стентированных больных (с 23% до 5%), рестенозирования (с 63% до 28%) и выполнения повторных процедур реваскуляризации (с 40% до 20%). [Алекян Б.Г. с соавт. 2000, Farb A. et al. 1999].

Внедрение в клиническую практику в 2000-2002 гг. стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием открыло новые перспективы в лечении больных со сложным атеросклеротическим поражением венечного русла [Ge L. с соавт., 2005; Hoye А. с соавт., 2005].

В исследовании, опубликованном Han Y.L. с соавт. в 2009 г., проведено сравнение результатов применения стентов без покрытия и с антипролиферативным покрытием в лечении хронических тотальных окклюзий, основанное на изучении отдаленных результатов у 1184 больных ишемической болезнью сердца. Стенты без покрытия применялись у 524 (44,3%) больных, средний срок наблюдения в этой группе составил 4,7+0,89 лет, а стенты с антипролиферативным покрытием имплантировались 660 (55,7%) больным, срок наблюдения у которых составил в среднем 3,2+1,3 лет. Выживаемость в группе «непокрытых» стентов равнялась 89,6%, а в группе стентов с покрытием - 90,3% (р=0.38). Выживаемость без процедур повторной реваскуляризации в указанные сроки наблюдения была достоверно выше у больных после имплантации стентов с покрытием - 81,6% в сравнении с 73,5% у пациентов после имплантации «непокрытых» стентов (р<0.001). Аналогичное различие имело место и по показателю выживаемости без больших кардиальных осложнений - 80,6% и 71,5%

соответственно (pO.OOl). Частота повторных госпит&тизаций в связи с ИБС составила 27%, а необходимость в выполнении АКШ - 1,5% в группе после имплантации стентов с покрытием, тогда как в группе после применения «непокрытых» стентов эти показатели равнялись 37,8% (р<0,001) и 3,4% (р<0,05) соответственно. Результаты данного крупного нерандомизированного исследования также убедительно продемонстрировали превосходство стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием в улучшении отдаленных клинических результатов у больных с хроническими тотальными окклюзиями коронарных артерий. По данным рандомизированного исследования PRISON II, частота подострого тромбоза в группе после имплантации стентов Cypher составила 1% (1 случай), позднего (в сроки до 6 месяцев) - 1%, а очень позднего (в сроки наблюдения более ] года) - 2%, все случаи тромбозов стентов были подтвержденными. В группе после имплантации стентов без покрытия имелось 2 (2%) случая вероятного тромбоза стентов в сроки более 1 года после имплантации.

Тем не менее, срок применения стентов с лекарственным покрытием составляет всего десять лет. Дальнейшее накопление опыта и анализ отдаленных результатов могут позволить сделать окончательные выводы об эффективности использования стентов с антипролиферативным покрытием у пациентов с окклюзирующими поражениями венечного русла. Большое внимание в настоящее время уделяется изучению всех аспектов безопасности, связанных с применением этих стентов в связи с имеющимися сообщениями о случаях их позднего тромбоза, что связано с замедленной эндотелизацией поверхности стента [Di Mario С., 2007; Ston, G.W., 2005]. В отечественной литературе к настоящему времени имеется крайне мало работ, посвященных изучению непосредственных и, особенно, отдаленных результатов применения стентов с антипролиферативным покрытием в рентгеноэндоваскулярном лечении хронических окклюзии коронарного русла.

Все эти нерешенные вопросы и послужили основанием к проведению настоящего исследования, основанного на накопленном в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН за девятилетний (2002 - 2010 гг.) период опыте эндоваскулярного лечения и наблюдения больных ИБС с хроническими тотальными окклюзиями коронарных артерий.

На основании этого нами была сформулирована цель и поставлены следующие задачи данной научной работы: Цель исследования.

Оценить эффективность применения стентов с антипролиферативным покрытием в рентгеноэноваскулярном лечении хронических тотальных окклюзии коронарных артерий. Задачи исследования.

1. Изучить непосредственные и отдаленные результаты применения стентов с

лекарственным покрытием после успешной реканализации хронических окклюзий коронарных артерий.

2. Оценить клиническую эффективность рентгеноэндоваскулярного лечения

больных с хроническими тотальными окклюзиями венечных артерий в зависимости от достигнутого объема успешной реваскуляризации.

3. Оптимизировать тактику применения стентов с антипролиферативным

покрытием у пациентов с хроническими окклюзирующими поражениями коронарных артерий. Научная новизна.

Данная работа является первым отечественным исследованием, в котором на большом клиническом материале представлен детальный анализ непосредственных и отдаленных результатов имплантации стентов с антипролиферативным покрытием "Cypher" и "Taxus" у больных с окклюзирующими поражениями коронарных артерий. Проведено сравнение непосредственной и отдаленной эффективности в зависимости от исходной

морфологической структуры поражения и от достигнутого объема реваскуляризации миокарда. Диссертационная работа содержит решение актуальной научной задачи - выбор оптимальной тактики рентгеноэндоваскулярного лечения больных ИБС с хроническими окклюзиями коронарных артерий.

Практическая значимость.

Проведенный анализ позволяет улучшить алгоритм предоперационного обследования больных ИБС с окклюзирующими поражениями коронарных артерий. Использование результатов работы позволит более точно определить оптимальный метод лечения данного контингента больных. Основываясь на полученных результатах, возможно улучшение непосредственных и отдаленных результатов рентгеноэндоваскулярного лечения данной группы пациентов. Рекомендации целесообразно использовать в работе кардиохирургических и кардиологических центров страны. Материалы диссертации могут быть включены в учебные программы медицинских вузов и факультетов усовершенствования врачей.

Положения, выносимые на защиту.

1. Применение стентов с антипролиферативным покрытием является высокоэффективным методом лечения больных ИБС с хроническими окклюзиями коронарных артерий.

2. Невозможность реканализации хронических окклюзирующих поражений и, как следствие, достижения адекватного объема реваскуляризации миокарда является главной причиной, ограничивающей непосредственную клиническую эффективность стентирования.

3. Применение стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием "Cypher" и "Taxus" позволяет значительно улучшить отдаленные клинические результаты рентгеноэндоваскулярного лечения хронических окклюзии коронарых артерий.

4. Основным фактором, ограничивающим отдаленную клиническую эффективность рентгеноэндоваскулярного лечения, является возобновление стенокардии, в большинстве случаев обусловленное рестенозированием.

5. Рестенозы и тромбозы стентов после успешной реканализации хронических окклюзии клинически протекают менее выражено и в большинстве случаев не приводят к большим кардиальным осложнениям и фатальным последствиям. Реализация результатов работы

Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику и нашли применение в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Результаты, полученные при выполнении диссертационного исследования, можно рекомендовать к внедрению в клиническую практику кардиологических и кардиохирургических центров страны. Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 3 статьи в ведущих рецензируемых научных изданиях, определенных ВАК. Апробация диссертационного материала

Основные положения работы доложены и обсуждены на XIII и XIV ежегодных сессиях Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 2009, 2010 гг.); на XV и XVI Всероссийских съездах сердечнососудистых хирургов (Москва, 2009,2010 гг.); на III Всероссийском конгрессе по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению (Москва 2010 г.), на объединенной научной конференции Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН 23 июня 2010 года. Объем и структура работы

Диссертация изложена на 150 страницах, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 168 источников, в том числе 16 отечественных и 152 зарубежных. Иллюстративный материал

представлен 19 таблицами, 18 рисунками, 1 графиком и 92 ангиограммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Критерии включения, методы исследования и лечения.

Критериями включения пациентов в настоящее исследование являлись:

- наличие у пациентов стабильной стенокардии напряжения, выраженность которой оценивалась в соответствии с классификацией Канадского кардиологического общества (CCS) и АСС/АНА, а также нестабильной стенокардии. [Campeau L., 1976; Gibbons RJ., 1999].

- пациенты с ангиографически подтвержденным наличием хронической окклюзии (>3 мес.) как минимум одной крупной эпикардиалыюй коронарной артерии.

выполнение успешного рентгеноэндоваскулярного вмешательства (реканализация и транслюминальная баллонная ангиопластика) с имплантацией стентов с антипролиферативным покрытием «Cypher» и «Taxus» как минимум одной крупной эпикардиальной артерии.

Из исследования исключались пациенты с острым инфарктом миокарда; пациенты с наличием сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы (клапанные пороки сердца, аневризмы аорты), требующей хирургической коррекции.

Во время пребывания в клинике все пациенты получали консервативную терапию, которая зависела от клинического состояния больных. Всем пациентам назначался клопидогрель (плавике) в суточной дозе 75 мг , а также аспирин в суточной дозе 300 мг. В дальнейшем назначались клопидогрель в дозе 75 мг/сутки на срок от 12 до 24 мес., аспирин (тромбо-асс или аспирин-кардио) для постоянного приема в дозе 100 мг, по показаниям - гепарин, антиаритмическую терапию, гипотензивные препараты, гиполипидемические средства.

Всем пациентам проводилось комплексное неинвазивнос обследование, включавшее в себя общеклинические и лабораторные методы исследования, ЭКГ,

холтеровское мониторирование (по показаниям электрофизиологическое исследование), Эхо-КГ, нагрузочные пробы (велоэргометрия, тредмил) для определения уровня толерантности к физической нагрузке (включая стресс-Эхо-КГ), при необходимости выполнялась сцинтиграфия миокарда. После выполнения комплекса неинвазивных диагностических процедур, больным выполнялись коронарография. При наличии аневризмы ЛЖ (по данным Эхо-КГ) в сочетании с левой вентрикулографией, при наличии показаний (высокое расчетное давление в правых отделах сердца) - катетеризация правых отделов.

При определении показаний к рентгеноэндоваскулярному лечению у больных с окклюзирующими поражениями коронарного русла рассматривались все аспекты клинического статуса, сопутствующей патологии, которые могут влиять на выполнение эндоваскулярных процедур, всесторонне оценивались все факторы риска рентгеноэндоваскулярного и хирургического лечения. Детально анализировались все особенности поражения коронарного русла с оценкой возможности выполнения успешной реканализации и устранения всех стенозирующих поражений, с учетом риска развития осложнений при проведении вмешательства. Окончательное решение о проведении эндоваскулярного вмешательства принималось на консилиуме с участием кардиологов и сердечнососудистых хирургов, результатом которого был выбор наиболее эффективного и безопасного метода прямой ревакуляризации миокарда. При низких шансах или невозможности выполнения функционально достаточной реваскуляризации миокарда эндоваскулярные вмешательства могут выполняться только при наличии противопоказаний или крайне высоком риске выполнения шунтирующей операции.

Рентгеноэндоваскулярное вмешательство начиналось с устранения окклюзирующих поражений тех артерий, которые защищены коллатеральными перетоками. Выполнение рентгеноэндоваскулярных вмешательств осуществлялось в соответствии с общими правилами и принципами выполнения

многососудистой ангиопластики. Тщательный контроль состояния пациента, соблюдение всех этапов и методических приемов способствуют снижению риска развития осложнений при проведении процедур реканализации хронических тотальных окклюзий. Коронарное стенгирование выполнялось по стандартной методике. Имплантировались баллонно-расширяемые стенты с антипролиферативным покрытием - стснт "Cypher" фирмы "Cordis, Johnson&Johnson" и стент "Taxus" фирмы "Boston Scientific".

Технически успешной процедура считалась при выполнении успешной реканализации как минимум одной артерии. Хороший ангиографический результат - наличие резидуального стеноза <20%, кровоток TIMI-III степени по стентированному сосуду, отсутствие диссекций. Неудовлетворительный ангиографический результат - остаточный стеноз >20%, кровоток TIMI-II и менее степени, развитие диссекций артерии типа D-F (по классификации Национального Института сердца, легких и крови США (NHLBI)) [Detre K.M., 1991]. Клинически эффективными вмешательства считались при повышении толерантности к физической нагрузке на 2 или более ФК, или при полном исчезновении стенокардии и/или объективных признаков ишемии. Возобновление (или появление) клиники стенокардии в отдаленном периоде - появление у больных приступов стенокардии или нарастание ее выраженности как минимум на I ФК, что подтверждалось снижением толерантности к физической нагрузке. Рестеноз - значимое (>50%) увеличение степени сужения стентированного сегмента коронарной артерии. Прогрессирование атеросклеротического процесса — значимое уменьшение диаметра просвета неустраненных сужений, либо ранее нестенозированных сегментов коронарной артерии.

Статистический анализ.

Статистический анализ проводился путем группировки данных, вычисления показателей и средних величин и их средних ошибок. Достоверность различий определяли по критерию t Стьюдента с помощью таблицы «Критические

значения ¡-критерия для трех уровней значимости (с1) и чисел степеней свободы (к)». Данные считались статистически достоверными при значении р<0,05.

Исходная клиническая характеристика пациентов

За период с июня 2002 г. по декабрь 2007 г. в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН у 272 пациентов ИБС выполнялись процедуры реканализации хронических тотальных окклюзий нативных коронарных артерий. Успешная реканализация была выполнена у 235 (86,4%) больных, а у 37 (13,6%) пациентов процедуры завершились неудачей. В группе из больных с выполнением успешной реканализации 209 (88,9%) пациентам имплантировались стенты с лекарственным антипролиферативным покрытием, а 26 (11,1%) пациентам - стенты без покрытия. Таким образом, в настоящее исследование было включено 209 больных, из них 174 (83,2%) пациента были мужского, а 35 (16,8%) - женского пола. Возраст больных колебался от 42 до 84 лет, в среднем составлял 60,9+6,1 года. Длительность течения заболевания ИБС колебалась от 4 месяцев до 30 лет. Документированный инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе имелся у 173 (82,9%) больных. Преобладали пациенты с клиникой стабильной стенокардии напряжения

- 203 (97,1%) больных, причем большинство из них - 121 (59,6%) относились к III ФК. Лишь у 6 (2,9%) больных имелась нестабильная стенокардия.

Фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) более 40% имела место у 147 (70,3%) пациентов, в среднем ее значение составляло 54,2+5,6%. Фракция выброса ЛЖ менее 40% отмечалась у 62 (29,7%) больных, ее среднее значение равнялось 32,1+4,7%. Средняя величина ФВ ЛЖ в данной группе пациентов составляла 48,3+5,%.

Артериальная гипертензия отмечалась у 119 (56,9%) больных, сахарный диабет

- у 51 (24,4%), мультифокальное атеросклеротическое поражение периферических сосудистых бассейнов - у 49 (23,5%) пациентов. Курение имело место у 145 (69,8%) пациентов. Дислипидемия наблюдалась у большинства пациентов - 184 (88,1%).

Перед выполнением рентгсноэндоваскулярных вмешательств нагрузочные пробы выполнялись у 166 (79.4%) пациентов, при этом положительными они были у 155 из них (93,3% от числа больных, которым выполнялось нагрузочное тестирование), у 11 (6,6%) - были малоинформативны и/или недостоверны, отрицательных результатов нагрузочных проб получено не было. Средняя продолжительность выполнения физической нагрузки составляла 5,1+1,6 мин.

Факторы риска или противопоказания к выполнению открытой хирургической реваскуляризации миокарда имели место у 113 (54,1%) пациентов.

В зависимости от результатов коронарографии у 174 (83.2%) пациентов отмечался правый, у 13 (6.2%) - сбалансированный и у 22 (10.5%) - левый тип коронарного кровоснабжения. В зависимости от распространенности поражения коронарного русла пациенты распределялись следующим образом: однососудистое поражение имело место у 65 (31,1%) больных (все пораженные артерии были окклюзированы), двухсосудистое - у 69 (33,0%), а поражение всех трех эпикардиальных артерий имело место у 75 (35,9%) больных.

Окклюзия одной артерии была выявлена у 141 (67,5%) больного; двух артерий -у 61 (29,2%), у 7 (3,3%%) больных окклюзированы были все три эпикардиальные артерии. Всего у 209 пациентов было окклюзировано 326 артерий - в среднем 1,56 окклюзии в расчете на 1 пациента. Преобладали окклюзионные поражения в бассейне правой коронарной артерии (ПКА) - 126 (38,7%), несколько реже встречались окклюзии передней межжелудочковой артерии (ПМЖВ) левой коронарной артерии - 118 (36,2%) случаев, значительно реже встречались окклюзии в бассейне огибающей ветви (OB) или ветви тупого края (ВТК) - 82 (25,1%) окклюзии. Протяженность окклюзионных поражений, определяемая как расстояние от окклюзии до ближайшего постокклюзионного участка артерии, визуализируемого при внутри- или межсистемном контрастировании, колебалась от 9 до 56 мм, в среднем составляя 39,2+8,5 мм. В большинстве случаев морфология окклюзии была неблагоприятной для выполнения процедур

реканализации - боковые ветви в зоне окклюзии имелись в 33,5% случаев, мостовидные коллатерали - в 19,0%, а культя конусовидной формы имелась лишь в 55,8% случаев.

Сроки окклюзии варьировали от 3 до 56 месяцев, составляя в среднем 15,3+5,1 мес.

В таблице 1 представлена исходная ангиографическая характеристика поражений коронарного русла.

Таблица 1.

ВСЕГО ПОРАЖЕНО АРТЕРИЙ в расчете на 1 пациента (в среднем) 447 2.3

ВСЕГО ОККЛЮЗИРОВАНО АРТЕРИЙ в расчете на 1 пациента (в среднем) 326 1,56

Протяженность окклюзионного поражения в мм в среднем 9-56 39,2+8,5

Дополнительные стенозирующие поражения В расчете на одну артерию 217 1,8

Суммарная протяженность поражений в среднем 18-103 75,1+4,0 мм

Всего у 209 пациентов по данным коронарографии было поражено 447 эпикардиальных коронарных артерий, что в среднем составило 2,3 артерии в расчете на 1 пациента. Из общего количества пораженных артерий 326 (72,9%) были окклюзированы, а в 121 (27,1%) артерии имелись 217 дополнительных стенозирующих поражения. Превалировали комплексные, сложные поражения коронарных артерий - к типу С стенозов относилось 59,4% сужений, к типу В -30% и к типу А - всего 10,6% (в соответствии с классификацией АСС/АНА 2005 г.). Таким образом, среднее число артерий, пораженных неокклюзирующим атеросклерозом в расчете на 1 пациента составило 1,7; среднее число сужений в расчете на 1 стенозированную артерию составило 1,8; а среднее значение числа

неокклюзирующих стенозов в расчете на 1 больного составило 1,03. Средняя степень стенозирования составляла 75,8±14,9%.

В соответствии с классифицирующей системой SYNTAX показатель, оценивающий сложность поражения коронарного русла, включенных в настоящее исследование больных в среднем составил 31,2+3,2. Низкий риск (менее 22) выполнения рентгеноэндоваскулярных вмешательств в соответствии с классификацией SYNTAX имелся у 63 (30,1%) пациентов, средний (от 22 до 32) -у 78 (37,3%), а высокий (более 32) - у 68 (32,5%) больных.

Непосредственные результаты рентгеноэндоваскулярных вмешательств.

У 118 пациентов с окклюзией одной артерии была выполнена ее успешная реканализация, тогда как из 65 больных с окклюзией двух венечных артерий у 45 (69,2%) была выполнена реканализация двух, а у 20 (30,8%) - лишь одной коронарной артерии. Из 26 пациентов с окклюзиями трех эгшкардиальных артерий успешная реканализация всех трех окклюзированных сосудов была выполнена у 8 (30,8%), двух - у 10 (38,4%), а одной - у 8 (30,8%) больных. Таким образом, была выполнена успешная реканализация 280 (85,9%) из 326 исходно окклюзированных артерий. Частота непосредственного ангиографического успеха стентирования после выполнения реканализации артерий составила 98,6%, лишь в 3 (1,4%) случаях ввиду выраженного кальциноза отмечались резидуальные сужения после стентирования >20% (30-40%).

В 5 (2,4%) случаях у больных данной группы выполнение процедуры осложнилось развитием ИМ без зубца Q вследствие окклюзии боковых ветвей в зоне имплантации стентов. При выполнении процедур реканализации у 10 (4,8%) пациентов имела место перфорация артерии, в связи, с чем 4 (40%) выполнялась катетеризация полости перикарда с эвакуацией крови, а 6 (60%) - проводились динамическое наблюдение и консервативная терапия.

При стентировании окклюзированных сегментов всего было имплантировано 546 стентов, в среднем 1,9 в расчете на одну реканализированную артерию.

Протяженность стентированного сегмента в зоне окклюзии колебалась от 18 до 95 мм, и составила в среднем 51,4+7,3 мм. Средний диаметр стентированного окклюзиошюго поражения составил 3,1+0,2 мм. В общей сложности у 209 пациентов стентированию было подвергнуто 412 артерий - 280 успешно реканализованных окклюзии и 217 стенозирующих поражения. Всего было имплантировано 774 стента с антипролиферативным покрытием, в среднем 3,5 в расчете на 1 пациента. С учетом этого, суммарная протяженность стентированного сегмента варьировала от 18 до 105 мм, в среднем составляя 78,2+4,6 мм. Для устранения окклюзионных поражений было имплантировано 475 (87,0%) стентов Cypher (производства компании Cordis, Johnson&Johnson, США) и 71 (13,0%) стент Taxus (производства компании Boston Scientific, США). Всего же было имплантировано 682 (88,1%) стента Cypher и 92 (12,7%) стента Taxus.

Летальных случаев в группе пациентов, включенных в настоящее исследование, не наблюдалось. Непосредственная клиническая эффективность после выполнения рентгеноэндоваскулярных вмешательств составила 85,2% (178 пациентов). У 28 (13,4%) больных отмечалась лишь положительная динамика состояния, а у 3 (1,4%) какие либо изменения клинического состояния отсутствовали, что было связано с наличием неустраненных поражений другой локализации, во всех случаях - окклюзий. У трех последних пациентов впоследствии были выполнены операции АКШ и в дальнейшем они были исключены из группы изучения отдаленных результатов. У большинства пациентов (68,4%) после выполнения эндоваскулярных вмешательств, клиника стенокардии отсутствовала, а еще у 11.0% имелась умеренная симптоматика (I ФК).

В группе пациентов с клинически неэффективными вмешательствами (п=31) у 8 (25,8%) больных оставались окклюзированными 2 артерии - у 3 (37,5%) ПМЖВ+ПКА, у 4 (50%) ПКА+ОВ, у 1 (12,5%) ОВ+ПМЖВ, причем у четырех

пациентов с отсутствием клинического эффекта не была выполнена реканализация ПМЖВ. У остальных 23 (74,2%) больных окклюзированной оставалась одна артерия: у 14 (60,9%) ПМЖВ, у 7 (30,4%) - ПКА, и всего у 2 (8,7%) - ОВ/ВТК (при левом типе кровоснабжения).

Фракция выброса ЛЖ после выполнения вмешательств составила в среднем 50,3+5,4% (в сравнении с исходной величиной 45,5±5,7% р>0.05). В группе больных со сниженной (<40%) ФВ отмечалось некоторое увеличение величины фракции изгнания ЛЖ (с 31,2+4.3% до 39.9+5.2%, р>0.05). В группе клинически эффективных вмешательств (178 пациентов) отмечался прирост величины ФВ в среднем на 8-10%, а в группе клинически неэффективных процедур прирост величины ФВ был менее значителен - 4-5%

Анализ отдаленных результатов рентгеноэндоваскулярных вмешательств.

Отдаленные клинические результаты были прослежены в сроки от 6 до 64 месяцев, средний срок наблюдения составил 21+4,3 мес. после выполнения рентгеноэндоваскулярных вмешательств. Учитывались такие показатели, как общая выживаемость, клиническая эффективность и частота осложнений в отдаленном периоде наблюдения: летальности, ОИМ, возобновления стенокардии, операций повторной реваскуляризации миокарда - коронарной ангиопластики или операции АКШ.

Всем пациентам проводилось комплексное неинвазивное обследование (общеклинические методы исследования, нагрузочные пробы), а контрольная коронарография выполнялась у 148 (71,9%) больных. Сроки выполнения контрольных коронарографий колебались от 3,5 до 18 мес., и в среднем составляли 11 мес.

Отдаленные результаты в указанные сроки изучены у 206 пациентов.

Летальность в отдаленном периоде составила 1,5% (3 случая), причем в 1 (0,5%) случае, через 14 мес. после выполнения эндоваскулярного вмешательства, причиной был фатальный ИМ (в бассейне нестентированной артерии) -

кардиальная летальность. Еще в 1 (0,5%) - через 18 мес. неблагоприятный исход онкологического заболевания, а в третьем случае через 15 мес. причина летального исхода неизвестна. Общая выживаемость в отдаленном периоде в сроки в среднем 21+4,3 мес. составила 98,5%. Повторные ИМ имели место у 9 (4,4%) больных в сроки от 3,5 до 7 мес. (в среднем 6,23+2,5), причем в 5 (2,5%) случаях развивались ИМ без зубца а в 4 (2%) - ИМ с 0 зубцом.

Рецидив клиники стенокардии отмечался у 23 (11,2%) пациентов. В зависимости от клинического проявления: у 12 (52,2%) имела место клиника стабильной стенокардии 2-3 ФК, у 4 (17,4%) - клиника нестабильной стенокардии, а у 7 (30,4%) - ИМ с последующим переходом в стенокардию 2-3 ФК. Сроки возврата стенокардии колебались от 3,5 до 16 мес., в среднем составляя 7,3 мес. Еще 2 (0,97%) пациента после развития поп-(2 ИМ оставались асимптоматичными, однако у них была выявлена безболевая ишемия миокарда по данным неинвазивного обследования. Еще у 5 (2,4%) пациентов, также не имевших симптоматики, при выполнении нагрузочных проб была выявлена безболевая ишемия миокарда.

Следует отметить, что в группу 148 (71,9%) пациентов, подвергнутых контрольной коронарографии, вошли все пациенты с рецидивом клиники стенокардии, число которых составило 23 (11,2%), а также 5 (2,4%) пациентов с признаками безболевой ишемии по данным нагрузочного тестирования и 2 (0,97%) пациента, перенесших поп-С2 ИМ без последующей симптоматики. У оставшихся 176 (85,4%) больных клинические проявления ИБС либо признаки ишемии по данным неинвазивного обследования, либо отрицательная динамика клинического состояния в отдаленном периоде отсутствовали. При выполнении контрольной коронарографии было проанализировано состояние 211 (75,4%) из 280 подвергнутых стентированию окклюзий и 96 (72,7%) из 132 подвергнутых стентированию неокклюзионных поражений.

По результатам контрольных коронарографий частота бинарного (>50%)

рестеноза/реокклюзий подвергнутых стентированию окклюзионных поражений составила 13,7% (29 артерий), причем ин-стент рестеноз отмечался в 15 (51,7%) от этого числа случаях и в большинстве случаев - в 75,9% (22 из 29 артерий) носил локальный одно- или многоуровневый характер. Ин-сегмент (в пределах 5 мм проксимальнее и диетальнее стентированного участка) рестеноз отмечался в 17,2% (5 артерий) случаев. В 9 (4,2%) случаях имели место реокклюзии стентированных сегментов, причем в зависимости от времени их развития 5 (55,5%) были выявлены в сроки до 1 года, а 4 (44,5%) - в сроки более 1 года. В 7 (77,8%) случаях реокклюзии были асимптомными, а в 2 (22,2%) ассоциировались с развитием ИМ или проявлениями нестабильной стенокардии. Средняя степень рестеноза реканализированного сегмента составил 74,3+0,5%. Рестеноз/реокклюзии в отдаленном периоде наблюдения чаще выявлялись в бассейне ПКА - 13 (44,8%) случаев, реже - в бассейне ПМЖВ -11 (37,9%) и лишь в 5 (17,2%) случаев рестеноз имел место в бассейне ОВ/ВТК.

Частота бинарного (>50%) рестеноза подвергнутых стентированию неокклюзионных поражений составила 6,2% (6 случаев): 3 (3,1%) случая ин-стент и 3 (3,1%) случая ин-сегмент рестеноза. Средняя степень рестенозирования неокклюзионных поражений составила 64,5+0,5%.

Также у 5 пациентов было выявлено 7 случаев прогрессирования атеросклеротического поражения других локализаций: у 3 пациентов прогрессирование 2 стенозирующих поражений ПМЖВ, у 2 пациентов прогрессирование 2 стенозирующих поражений ОВ и 1 стеноза ПКА.

Таким образом, частота бинарного рестенозирования как минимум одного стентированного сегмента и/или прогрессирования атеросклеротического процесса у 148 пациентов составила 18,2% (27 больных).

Частота выполнения повторных процедур реваскуляризации составила 12,3% (25 пациентов), причем в 11,3% (23 больных) случаях - в связи с рестенозированием/реокклюзиями, а в 1,0% (2 пациента) случаев - в связи с

прогрессировав ем атеросклеротического процесса. В 92,0% случаев (23 пациента) выполнялись повторные рентгеноэндоваскулярные вмешательства, а в 8,0% (2 больных) - операция АКШ. Летальных исходов, связанных с выполнением повторных процедур реваскуляризации в отдаленном периоде, не было.

Таким образом, выживаемость в отдаленном периоде без больших кардиальных осложнений (летальность, ИМ, повторные процедуры реваскуляризации, рецидив стенокардии) составила 79,6% (164 больных).

На рисунке 1. представлена актуарная кривая выживаемости пациентов без больших кардиальных осложнений в отдаленном периоде.

Рисунок 1.

Актуарная кривая выживаемости пациентов в отдаленном периоде без больших кардиальных осложнений

Выводы.

1. Применение стентов с антиполиферативным покрытием является высокоэффективным методом лечения больных ИБС с хроническими тотальными окклюзиями нативных коронарных артерий: частота технического успеха процедур реканализации составляет 86.4%, непосредственного ангиографического успеха - 98.6%, непосредственного клинического успеха - 85.2%.

2. Невозможность реканализации хронических тотальных окклюзии и, как следствие, достижения адекватного объема реваскуляризации миокарда является главной причиной, ограничивающей непосредственную клиническую эффективность рентгеноэндоваскулярного лечения.

3. Имплантация стентов с антипролиферативным покрытием позволяет в отдаленном периоде значительно снизить частоту рсстенозирования -частота бинарного рестеноза/реоккшозий рсканализированных сегментов составила 13.7%, а частота рестенозирования всех стентированных сегментов -18.2%.

4. Отличительной особенностью случаев рестеноза/реокклюзий реканализированных тотальных окклюзий является сравнительно невысокая частота повторного ИМ (4,4%) и возобновления клиники стенокардии (11,2%). Рестенозы и тромбозы стентов после успешной реканализации хронических окклюзий в большинстве случаев не приводят к фатальным последствиям.

5. Применение стентов с антипролиферативным покрытием позволяет значительно улучшить отдаленные клинические результаты рентгеноэндоваскулярного лечения - общая выживаемость составляет 98.5%, а свободная от больших кардиальных осложнений выживаемость -79.6%.

Практические рекомендации.

1. С целью определения объема рентгеноэндоваскулярного вмешательства у больных с хроническими тотальными окклюзирующими поражениями коронарного русла необходимо проведение комплексного предоперационного обследования, включающего нагрузочные пробы, перфузионную сцинтиграфию, оценивающую наличие жизнеспособного миокарда, селективную коронарографию и левую вентрикулографию.

2. Решение вопроса о выборе метода прямой реваскуляризации в данной группе больных должно приниматься с учетом всех клинических и ангиографических данных, наличия и выраженности сопутствующей кардиальной и экстракардиальной патологии, факторов риска или противопоказаний к проведению хирургического лечения.

3. Показанием к выполнению процедур реканализации хронических окклюзии коронарных артерий является наличие жизнеспособного миокарда и/или признаков ишемии миокарда в бассейне кровоснабжения, а также высокие шансы выполнения успешного вмешательства, особенно у пациентов с высоким риском или противопоказаниями к хирургическому лечению.

4. Противопоказанием к выполнению процедуры реканализации может являться отсутствие жизнеспособного миокарда в бассейне кровоснабжения окклюзированной артерии, низкие шансы выполнения успешного вмешательства, особенно при окклюзиях нескольких артерий.

5. Применение стентов с антипролиферативным покрытием показано всем больным с хроническими тотальными окклюзиями коронарных артерий в связи со значительным улучшением отдаленных клинических результатов за счет снижения частоты рестенозирования.

6. С целью снижения риска развития тромбозов стентов с антипролиферативным покрытием после стентирования хронических окклюзий в отдаленном периоде необходимо соблюдение режима двойной дезагрегантной терапии: аспирин постоянно и плавике продолжительностью не менее 24 месяцев.

7. С целью своевременного выявления рестенозирования и оценки прогрессирования атеросклеротического процесса всем пациентам показано выполнение нагрузочных проб с интервалом 6 месяцев (при выявлении ишемии - обязательно проведение коронарографии), проведение плановой контрольной коронарографии через 12 месяцев после имплантации стентов с антипролиферативным покрытием.

Список опубликованных работ:

1. Бокерия, Л.А. Результаты применения стентов с антипролиферативным покрытием после выполнения успешной реканализации хронических тотальных окклюзий коронарных артерий. / Л.А. Бокерия, Б.Г. Алекян, Ю.И.

Бузиашвили, Е.З.Голухова, Т.Г. Никитина, A.B. Стаферов, Н.В. Закарян, Д.А. Леонтьев, В.Н. Зимин // Грудная и сердечно - сосудистая хирургия.. 2010 г.-№3-С. 13-20.

2. Алекян, Б.Г. Возможности применения стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием в рентгеноэндоваскулярном лечении хронических тотальных окклюзии коронарных артерий./ Алекян Б.Г., A.B. Стаферов, Д.А. Леонтьев, В.Н. Зимин // Бюллетень Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. Л.Н. Бакулева РАМН, Сердечно -сосудистые заболевания. Т. 11 - № 5 - сентябрь-октябрь 2010 г. - С.59-69.

3. Бокерия, Л.А. Применение стентов с антипролиферативным покрытием в рентгеноэндоваскулярном лечении хронических окклюзии коронарных артерий. / Л.А. Бокерия, Б.Г. Алекян, Ю.И. Бузиашвили, Е.З. Голухова, Т.Г. Никитина, A.B. Стаферов, Н.В. Закарян, В.Н. Зимин // Грудная и сердечно -сосудистая хирургия. 2010 г.- №.4- С.51-52.

4. Бокерия, Л.А. Применение стентов с антипролиферативным покрытием в рентгеноэндоваскулярном лечении хронических окклюзий коронарных артерий. / Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Бузиашвили Ю.И., Голухова Е.З., Никитина Т.Г., Стаферов A.B., Закарян Н.В., Зимин В.Н. // Бюллетень Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы 15-ого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов -2009 г .- Том 10. - №6. - С.204.

5. Бокерия, Л.А. Возможности применения стентов с лекарственным покрытием после успешной реканализации хронических окклюзий коронарных артерий. / Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Бузиашвили Ю.И., Голухова Е.З., Никитина Т.Г., Стаферов A.B., Закарян Н.В., Зимин В.Н. // Бюллетень Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы четырнадцатой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с

Всероссийской конференцией молодых ученых.-2010г,- Том 11.- №3- С.110.

6. Бокерия J1.A. Возможности применения стентов с лекарственным покрытием после успешной реканализации хронических окклюзий коронарных артерий. / Бокерия JI.A., Алекян Б.Г., Бузиашвили Ю.И., Голухова Е.З., Никитина Т.Г., Стаферов A.B., Закарян Н.В., Зимин В.Н. // Бюллетень Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Материалы Третьего Российского конгресса и 12 Московского Международного курса по рентгеноэндоваскулярной диагностике и лечению врожденных и приобретенных пороков сердца, коронарной и сосудистой патологии. -2010г. - Том 11. - №3 -С.41.

7. Бокерия JI.A. Отдаленные результаты имплантации стетов с антипролиферативным покрытием врентгенэндоваскулярном лечении хронических окклюзий коронарных артерий. / Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Бузиашвили Ю.И., Голухова Е.З., Никитина Т.Г., Стаферов A.B., Закарян Н.В., Зимин В.Н. // Бюллетень Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Материалы XVI Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. -2010.-Том 11 - №6-С.165.

8. Бокерия Л.А. Рентгенэндоваскулярное лечение хронических окклюзий «незащищенного» ствола левой коронарной артерии. / Алекян Б.Г., Бузиашвили Ю.И., Стаферов A.B., Закарян Н.В., Зимин В.Н. // Бюллетень Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Материалы XVI Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - 2010. - Том 11 - №6 - С.172.

Подписано в печать:

22.02.2011

Заказ № 5024 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 ' www.autoreferat.ru

Несмотря на существенные достижения в диагностике и лечении ишемической болезни сердца, это заболевание остается основной причиной смертности и инвалидизации трудоспособного населения в развитых странах [5, 6, 7, 8, 28, 110, 133]. В структуре причин общей смертности населения, болезни системы кровообращения в большинстве экономически развитых стран занимают лидирующие позиции [5, 6, 8, 28, 133].

В Российской Федерации в 2009 г. сердечно-сосудистые заболевания были причиной более чем половины всех случаев смерти - 801.0 случай из 1416.0 в расчете на 100 000 населения, или 56,5%, причем продолжался рост этого показателя по сравнению с предыдущими годами. Случаи летальности, обусловленные ишемической болезнью сердца (все формы), составили 51,5% (412.4 случаев в расчете на 100 000 населения) от общего числа смертей, обусловленных патологией системы кровообращения. Частота впервые выявленной ИБС выросла на 4,6% (570,1 случай в расчете на 100 000 населения) и составила 19,0% от всех впервые выявленных случаев патологии системы кровообращения [6].

Возможная связь между приступами загрудинных болей, впервые описанных У. Геберденом (1772г.), и наличием сужений коронарных артерий была сформулирована в конце XIX столетия У. Ослером и установлена в начале XX столетия А. Каррелем, удостоенным впоследствие Нобелевской премии в области медицины [121, 139].

Первым методом лечения ишемической болезни являлась консервативная терапия, которая и по сей день играет важнейшую роль в лечении этого заболевания. Изучение патоморфологических и патофизиологических аспектов эволюции атеросклеротической бляшки, выделение различных клинических форм в рамках диагноза «ишемическая болезнь сердца» привели к серьезному прогрессу в медикаментозном лечении данного заболевания [16,17]. Внедрение в клиническую практику таких препаратов, как ацетилсалициловая кислота, нитраты, бета-блокаторы, антагонисты кальция, в свое время ознаменовало прорыв в лечении пациентов с ИБС [16, 54]. Применение гепарина и тромболитических препаратов при острых расстройствах коронарного кровообращения, воздействие на факторы риска и «агрессивное» использование гиполипидемических препаратов также в значительной степени способствовали улучшению результатов медикаментозного лечения ИБС [16, 17, 28, 54, 56]. Тем не менее, консервативная терапия эффективна лишь у достаточно ограниченной группы пациентов, имеющих некритические сужения одной или двух венечных артерий. У большинства же больных медикаментозная терапия позволяет лишь незначительно облегчить симптоматику без какого-либо значимого улучшения течения заболевания, что обусловило поиски новых, более эффективных методов лечения обструктивного коронарного атеросклероза [16, 54, 56, 35, 43].

Исторически первым методом прямой реваскуляризации миокарда является хирургический - операция аорто-коронарного шунтирования. Впервые подобная операция, с выполнением каротидно-коронарного анастомоза, была выполнена У. Мастардом в 1953г., а в 1958г. У. Лонгмаяр впервые использовал внутреннюю грудную артерию в качестве аутоартериального кондуита после осложненной эндартерэктомии из правой коронарной артерии [139]. Первая операция аорто-коронарного шунтирования с применением в качестве кондуита аутовены была выполнена М. Де-Бейки и Е. Гарретом в 1964г. также для преодоления осложнения (пересечение артерии) эндартерэктомии из передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии [51]. Первая плановая операция аорто-коронарного шунтирования была выполнена в 1962г. Д. Сабистоном с использованием аутовенозного кондуита и без применения искусственного кровообращения [111]. В 1964 г. В.И. Колесов выполнил серию успешных операций коронарного шунтирования без искусственного кровообращения с использованием внутренней грудной артерии в качестве аутоартериального кондуита [12, 90]. В последующие годы на основании большого числа нерандомизированных и рандомизированных исследований была доказана высокая непосредственная и долгосрочная эффективность аорто-коронарного шунтирования в лечении обструктивного атеросклероза венечных артерий сердца, метод получил широкое распространение - так в последние годы в мире выполняется более 1 500 ООО операций на коронарных артериях в год [28, 45, 46, 133, 149]. Метод непрерывно развивается — в настоящее время широкое распространение получило использование аутоартериальных кондуитов, активно выполняются двух- и трехсосудистое шунтирование на работающем сердце, операции с использованием миниинвазивных доступов [24, 45, 46, 50, 88]. Тем не менее, и этому крайне эффективному виду лечения присущ ряд черт, делающих его менее привлекательным как для врачей, так и для пациентов — это серьезное хирургическое вмешательство, с сопутствующими периоперационной травмой и возможными осложнениями, необходимостью длительного периода госпитализации и последующей реабилитации [45, 46]. В случае развития дисфункции кондуитов либо при прогрессировании атеросклеротического поражения результаты повторных операций менее благоприятны и сопровождаются большей частотой осложнений [45, 46]. Существуют пациенты, которые имеют противопоказания к выполнению операции АКШ, либо высокие факторы риска перипроцедуральной неудачи или смертности на операционном столе. Все это еще на заре становления коронарной хирургии привело к поиску альтернативных методов восстановления кровотока по венечному руслу. [114].

С внедрением и совершенствованием методики селективной коронарографии Ф. Соунсом [148] и М. Джадкинсом [79] в конце 60-х годов прошлого столетия встал вопрос о возможности транскатетерного устранения обструктивных поражений коронарного русла. Первая рентгеноэндоваскулярная процедура транслюминальной баллонной ангиопластики сужения нативной коронарной артерии была выполнена А. Грюнтцигом 16 сентября 1977г. [60, 61], после чего развитие рентгеноэндоваскулярной хирургии получило стремительное развитие. Вторым рождением метода можно считать 1987г., когда У. Сигварт и Ж. Пуэл [124, 141] открыли эру эндопротезирования венечных артерий, имплантировав первые стенты в коронарное русло. С накоплением опыта, совершенствованием методики и инструментария расширялись и показания к проведению рентгеноэндоваскулярного лечения - если в первые годы коронарная ангиопластика со стентированием в основном выполнялась у пациентов с локальным некритическим изолированным сужением нативной коронарной артерии [60], то в настоящее время метод с успехом применяется и у больных с множественными диффузными пролонгированными сужениями, в том числе и с хроническими окклюзиями нативных артерий и коронарных шунтов, у больных с поражением основного ствола ЛКА, у пациентов с нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда [30,31, 119, 146, 149, 131, 136].

Рентгеноэндоваскулярное лечение на сегодняшний день является интенсивно развивающимся направлением сердечно-сосудистой хирургии и кардиологии. Это направление характеризуется минимальной инвазивностью и высокой эффективностью, а в ряде случаев выступает прямой альтернативой хирургическому лечению. Рентгеноэндоваскулярные методы реваскуляризации позволяют существенно повысить эффективность медицинской помощи и тем самым продлить активную жизнь и трудоспособность большого контингента пациентов. Потребность в этом виде лечения обусловила его развитие в стране — увеличение количества медицинских учреждений и объема выполнения рентгеноэндоваскулярного пособия. С 2000 г. по настоящее время в Российской Федерации сохраняется отчетливая положительная динамика роста числа рентгеноэндоваскулярных методов диагностики и лечения. Так, в 2009 г. число выполненных диагностических и лечебных вмешательств в сравнении с 2008 г. возросло на 23,4% и достигло 221 120 процедур, а количество специализированных и многопрофильных центров и клиник, в составе которых функционируют отделения рентгеноэндоваскулярной диагностики и лечения в сравнении с 2000 годом выросло более чем в 4 раза [8].

Хронические тотальные окклюзии относятся к наиболее сложным формам поражения коронарного русла у больных ишемической болезнью сердца [2, 13, 44, 122, 147, 154, 155, 167]. Являясь основным препятствием к достижению полной реваскуляризации миокарда, они в значительной степени ограничивают непосредственную клиническую эффективность рентгеноэндоваскулярного лечения ввиду невозможности достижения адекватного объема реваскуляризации миокарда [2, 43, 122, 147, 154, 155, 167].

Непрерывный рост опыта рентгенэндоваскулярных хирургов, непрерывное совершенствование инструментария и разработка новых методик реканализации позволили существенно улучшить непосредственные результаты вмешательств. Однако, основным фактором, ограничивающим отдаленную клиническую эффективность рентгенэндоваскулярного лечения после успешной реканализации хронических коронарных артерий являлась высокая частота рестенозов и реокклюзий [2, 43, 122, 147, 154, 155].

Наличие окклюзии одной или нескольких коронарных артерий в настоящее время по-прежнему рассматривается как один из наиболее весомых аргументов в пользу выбора аорто-коронарного шунтирования (АКШ) в качестве первого метода прямой реваскуляризации миокарда [2, 43, 122, 147, 154, 155].

Внедрение в клиническую практику в 2001-2002 гг. стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием открыло новые перспективы в лечении больных с атеросклеротическим поражением венечного русла [25]. В настоящее время в мире наиболее широкое распространение получили следующие эндопротезы с антипролиферативным покрытием: стент "Cypher" (лекарственное покрытие сиролимус) производства компании "Cordis, Johnson&Johnson" (США) [107,108.], стенты "Taxus" (лекарственное покрытие паклитаксел) и Promus (лекарственное покрытие эверолимус) производства фирмы "Boston Scientific" (США) [153, 162, 95], стент XienceV (лекарственное покрытие эверолимус) производства фирмы Abbot Vascular (США), стент Endeavor Resolute (лекарственное покрытие зотаролимус) производства компании Medtronic (США) [19, 81, 73]. Результаты достаточно большого числа рандомизированных исследований свидетельствуют о высокой эффективности этих стентов в снижении частоты рестенозирования и повторных вмешательств в отдаленном периоде у больных ИБС [25, 108, 107, 153, 162, 135, 151, 101, 100, 18]. Тем не менее, срок применения этих стентов составляет всего десять лет. В России впервые стент Cypher был имплантирован в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН в июне 2002 г., а стент Taxus - в июне 2006 г. Лишь дальнейшее накопление опыта и анализ отдаленных результатов могут позволить сделать окончательные выводы об эффективности использования стентов с антипролиферативным покрытием, в том числе и у пациентов с окклюзирующими поражениями венечного русла. Большое внимание в настоящее время уделяется изучению всех аспектов безопасности, связанных с применением этих стентов в связи с имеющимися сообщениями о случаях позднего тромбоза этих стентов, что связано с замедленной эндотелизацией поверхности стента [1, 143]. В отечественной литературе к настоящему времени имеется крайне мало работ, посвященных изучению непосредственных и, особенно, отдаленных результатов применения стентов с антипролиферативным покрытием в рентгеноэндоваскулярном лечении тотальных хронических окюпозий коронарного русла.

Все эти нерешенные вопросы и послужили основанием к проведению настоящего исследования, основанного на накопленном в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН за девятилетний (2002 - 2010 гг.) период опыте рентгеноэндоваскулярного лечения и наблюдения больных ИБС с хроническими окклюзиями коронарных артерий.

На основании этого нами была сформулирована цель и поставлены следующие задачи данной научной работы:

Цель исследования.

Оценить эффективности применения стентов с антипролиферативным покрытием в рентгеноэндоваскулярном лечении хронических окклюзий коронарных артерий.

Задачи исследования.

1. Изучить непосредственные и отдаленные результаты применения стентов с лекарственным покрытием после успешной реканализации хронических окклюзий коронарных артерий.

2. Оценить клиническую эффективность рентгеноэндоваскулярного лечения больных с хроническими тотальными окклюзиями венечных артерий в зависимости от достигнутого объема успешной реваскуляризации.

3. Оптимизировать тактику применения стентов с антипролиферативным покрытием у пациентов с хроническими окклюзирующими поражениями коронарных артерий.

Научная новизна.

Данная работа является первым отечественным исследованием, в котором на большом клиническом материале представлен детальный анализ непосредственных и отдаленных результатов имплантации стентов с антипролиферативным покрытием "Cypher" и "Taxus" у больных с окклюзирующими поражениями коронарных артерий. Проведено сравнение непосредственной и отдаленной эффективности в зависимости от исходной морфологической структуры поражения и от достигнутого объема реваскуляризации миокарда. Диссертационная работа содержит решение актуальной научной задачи — выбор оптимальной тактики рентгеноэндоваскулярного лечения больных ИБС с хроническими окклюзиями коронарных артерий.

Практическая значимость.

Проведенный анализ позволяет улучшить алгоритм предоперационного обследования больных ИБС с хроническими окклюзирующими поражениями венечных артерий. Использование результатов работы позволяет более точно определить оптимальный метод лечения данного контингента больных. Основываясь на полученных результатах, возможно улучшение непосредственных и отдаленных результатов рентгеноэндоваскулярного лечения данной группы пациентов. Результаты исследования внедрены в клиническую практику НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Рекомендации целесообразно использовать в кардиохирургических и кардиологических центрах страны. Материалы диссертации могут быть включены в учебные программы медицинских вузов и факультетов усовершенствования врачей.

Положения, выносимые на защиту.

1. Применение стентов с антипролиферативным покрытием является высокоэффективным методом лечения больных ИБС с хроническими окклюзиями коронарных артерий.

2. Невозможность реканализации хронических окклюзирующих поражений и, как следствие, достижения адекватного объема реваскуляризации миокарда является главной причиной, ограничивающей непосредственную клиническую эффективность стентирования.

3. Применение стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием "Cypher" и "Taxus" позволяет значительно улучшить отдаленные клинические результаты рентгеноэндоваскулярного лечения хронических окклюзий коронарых артерий.

4. Основным фактором, ограничивающим отдаленную клиническую эффективность рентгеноэндоваскулярного лечения, является возобновление стенокардии, в большинстве случаев обусловленное рестенозированием.

5. Рестенозы и тромбозы стентов после успешной реканализации хронических окклюзий клинически протекают менее выражено и в большинстве случаев не приводят к большим кардиальным осложнениям и фатальным последствиям.

Выводы.

1. Применение стентов с антиполиферативным покрытием является высокоэффективным методом лечения больных ИБС с хроническими тотальными окклюзиями нативных коронарных артерий: частота технического успеха процедур реканализации составляет 86.4%, непосредственного ангиографического успеха — 98.6%>, непосредственного клинического успеха — 85.2%.

2. Невозможность реканализации хронических тотальных окклюзий и, как следствие, достижения адекватного объема реваскуляризации миокарда является главной причиной, ограничивающей непосредственную клиническую эффективность рентгеноэндоваскулярного лечения.

3. Имплантация стентов с антипролиферативным покрытием позволяет в отдаленном периоде значительно снизить частоту рестенозирования -частота бинарного рестеноза/реокклюзий реканализированных сегментов составила 13.7%, а частота рестенозирования всех стентированных сегментов - 18.2%.

4. Отличительной особенностью случаев рестеноза/реокклюзий реканализированных тотальных окклюзий является сравнительно невысокая частота повторного ИМ (4,4%) и возобновления клиники стенокардии (11,2%). Рестенозы и тромбозы стентов после успешной реканализации хронических окклюзий в большинстве случаев не приводят к фатальным последствиям.

5. Применение стентов с антипролиферативным покрытием позволяет значительно улучшить отдаленные клинические результаты рентгеноэндоваскулярного лечения - общая выживаемость составляет 98.5%, а свободная от больших кардиальных осложнений выживаемость - 79.6%.

Практические рекомендации.

1. С целью определения объема рентгеноэндоваскулярного вмешательства у больных с хроническими тотальными окклюзирующими поражениями коронарного русла необходимо проведение комплексного предоперационного обследования, включающего нагрузочные пробы, перфузионную сцинтиграфию, оценивающую наличие жизнеспособного миокарда, селективную коронарографию и левую вентрикулографию.

2. Решение вопроса о выборе метода прямой реваскуляризации в данной группе больных должно приниматься с учетом всех клинических и ангиографических данных, наличия и выраженности сопутствующей кардиальной и экстракардиальной патологии, факторов риска или противопоказаний к проведению хирургического лечения.

3. Показанием к выполнению процедур реканализации хронических окклюзий коронарных артерий является наличие жизнеспособного миокарда и/или признаков ишемии миокарда в бассейне кровоснабжения, а также высокие шансы выполнения успешного вмешательства, особенно у пациентов с высоким риском или противопоказаниями к хирургическому лечению.

4. Противопоказанием к выполнению процедуры реканализации может являться отсутствие жизнеспособного миокарда в бассейне кровоснабжения окклюзированной артерии, низкие шансы выполнения успешного вмешательства, особенно при окклюзиях нескольких артерий.

5. Применение стентов с антипролиферативным покрытием показано всем больным с хроническими тотальными окклюзиями коронарных артерий в связи со значительным улучшением отдаленных клинических результатов за счет снижения частоты рестенозирования.

6. С целью снижения риска развития тромбозов стентов с антипролиферативным покрытием после стентирования хронических окклюзий в отдаленном периоде необходимо соблюдение режима двойной дезагрегантной терапии: аспирин постоянно и плавике продолжительностью не менее 24 месяцев.

7. С целью своевременного выявления рестенозирования и оценки прогрессирования атеросклеротического процесса всем пациентам показано выполнение нагрузочных проб с интервалом 6 месяцев (при выявлении ишемии - обязательно проведение коронарографии), проведение плановой контрольной коронарографии через 12 месяцев после имплантации стентов с антипролиферативным покрытием.