Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Результаты лечения пиопневмоторакса временной окклюзией бронхов

.УЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ШГСГТИТУТ ПУЛЬМОНОЛОГИИ I,;;\ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

На правах рукописи УДК 616.24-002-089.819.5+ 615.25-002.37-089.819.5

КАНЕВЦОВ ь Валерий Викторович -

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПИОПНЕВМОТОРАКСА ВРЕМЕННОЙ ОККЛЮЗИЕЙ БРОНХОВ

14.00.43 — пульмонология 14.00.27—хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

, диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1992

Работа выполнена во Всесоюзном научно-исследовательско институте пульмонологии Министерства здравоохранения РФ.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Ю .Н. Левашев

кандидат медицинских наук В.П.Молодцова

Официальные оппоненты' доктор медицинских наук, профессор Ф.И.Горелов доктор медицинских наук, профессор Г.С.Чепчерук

Ведущее учреждение — Санкт-Петербургский Государственный педиатрический медицинский институт

Защита диссертации состоится /Л 1992 года в //ча на заседании специализированного совета Д.074.15.01 Всеро сийского научно-исследовательского института пульмонолог» МЗ РФ (197089, Санкт-Петербург, ул. Рентгена, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке институт

Автореферат разослан _1992года.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор

Н.А.Богданов

»

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА. РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние годы, несмотря наулуч-[ение диагностики, консервативной терапии, а также совер-(енствование оперативных методов лечения, частота острых нфекционных деструкции легких (ОИДЛ) имеет тенденцию к величению (Стручков В.И. и соавт., 19.80; Колесников И.С. и эавт., 1983, Левашев Ю.Н. и соавт., 1990). Возрастает тяжесть гих заболеваний, участились случаи возникновения осложнен-ых форм (Вагнер Е.А. и соавт., 1982; ПутовН.В. и соавт., 1983, 988; Толузаков В.Л., Егиазарян В.Т., 1985 и др.). Самым частым и грозным осложнением ОИДЛ является пиоп-евмоторакс, который встречается в 25-90% случаев, а леталь-ость при нем достигает 55% (Петренко Г. Ф. и соавт., 1980; [екрич Г.А. и соавт., 1983; Кабанов А.Н., Ситко Л.А., 1985). радиционные методы лечения с помощью пункций и дрениро-ания не всегда являются эффективными. Летальность при опе-ациях по поводу осложненных деструкции легких колеблется т 27% до 70% (Цыбырнэ К.А. и соавт., 1986; Горелов Ф.И. и эавт., 1989; Сазонов К.Н. исоавт., 1991).

Новым методом лечения больных с пиопневмотораксом явля-гся временная окклюзия бронхов (BOB). Эндобронхиальная ок-люзия не только предотвращает аспирацию гнойного одержимого в здоровые отделы Легких, но и устраняет сброс оздуха в плевральную полость. Это создает условия для рас-равления коллабированного легкого, заживления бронхоплев-альных свищей и нормализации легочной вентиляции и азового состава крови (Уткин В.В. и соавт., 1983; Молодцова ¡.П., 1990; Чепчерук Г.С., 1991; Ellis G. et al., 1982). В нашей стране этот метод впервые был применен у детей (Ге-аськинВ.И., 1974; Исаков Ю.Ф. и соавт., 1978), а затем, благо-аря работам А.Н.Кабанова, Б.Я.Гаусман, С.В.Гришакова, стал спешно использоваться у взрослых. Однако временная окклю-ия бронхов в настоящее время применяется лишь в специализи-ованных учреждениях и у небольшого числа больных. Это вязано с тяжестью больных с осложненными формами инфек-.ионных деструкций легких, отсутствием современной эффек-ивной аппаратуры, сложностью выполнения эндобронхиальной кклюзии, а также возможностью развития осложнений. В литературе недостаточно освещены вопросы, касающиеся горфологических изменений в стенке бронха при различных роках окклюзии,состояния капиллярного кровотока в отклю-енной от бронхиальной системы легочной ткани, динамики осстановления нормальной структуры бронха после удаления бтуратора. Сообщения о непосредственных результатах лече-:ия носят единичный характер, нет единого мнения о технике ыполнения временной окклюзии и ее продолжительности, не-

достаточно освещены возможные опасности и осложнения. Пс мнению одних авторов (Исаков Ю.Ф. и соавт., 1978,1983; Степа новЭ.А. и соавт., 1986) необратимых изменений в бронхе за вре мя окклюзии не возникает, другие (Иванова Т.В., 1987 Позднякова Н.Д. ,1987) указывают, что выздоровление чаще все го происходит с образованием остаточных-плевральных и внут рилегочных полостей, а также формированием в отдаленно* периоде бронхоэктазий и Рубцовых сужений бронхов.-

Сообщения об отдаленных результатах затрагивают неболь шие группы больных и чаще всего основаны лишь на клиниче ских и рентгенологических методах исследования. Специальны« методики обследования (бронхографии, бронхоскопия) исполь зовались крайне редко. Это не позволяет провести достовернук сравнительную характеристику результатов лечения и; следов а тельно, определить правильную хирургическую тактику лече ния больных с осложненными формами острых инфекционны? деструкции легких.

Цель исследования. Клинико-рентгенологическая и бронхоло гическая оценка эффективности временной окклюзии бронхов i лечении больных с пиопневмотораксом в ближайшие и отдален ные сроки.

Основные задачи исследования: , ,

1. В эксперименте на собаках изучить изменения капиллярно го кровотока и морфологической структуры бронхолегочной тка ни в зависимости от продолжительности ВОБ и размере] обтуратора, а также уточнить возможность восстановления нор мального строения стенки бронха и воздушности ткани легкой после удаления обтуратора.

2. На основании кликико-рентгенологических и бронхологи ческих исследований оценить ближайшие результаты после вре менной окклюзии бронхов у больных с пиопневмотораксом.

3. Проанализировать отдаленные результаты применения эн добронхиальной окклюзии бронхов у больных с острой инфекци онной деструкцией легких, осложненной пиопневмотораксом, ( проведением рентгено-бронхологического обследования.

Научная новизна 'исследования:

На основе клинико-рентгено^огического и бронхологическогс обследования в динамике'влервые проведено изучение непосред ственных и отдаленных (до'12 лет)результатов лечения больныз с пиопцезмотораксом временной окклкззиёй бронхов и доказан; ее эффективность. ' • ,

Установлено, что для полноценного обследования пациентов в 'деленные сроки после БОБ необходимо применение таких ин-эрмативных методов обследования, как бронхография и брон->скопия.

Предложена методика окклюзии поролоновой пломбой с "мет-ж" для осуществления рентгенологического контроля в про-зссе лечения.

Изучены особенности восстановления морфологической струк-;ры стенки бронха после удаления обтуратора при длительных юках ВОБ. Установлено, что наряду со стиханием острого вос-алительного процесса возникают фиброзированке стенки брон-а и формирование пневмофиброза, более выраженные при штельных сроках окклюзии — более 4 недель. Реаэрация доли ггкого, находившейся в ателектазе от 2 до б недель, сопровож-ается восстановлением капиллярного кровотока. В эксперименте доказано, что при использовании поролоно->1Х обтураторов, в 4 и более раз превышающих диаметр окклю-яруемого бронха, в бронхолегочной ткани развиваются зобратимые изменения, нередко приводящие к деструктивной невмонии и смерти животных.

Практическая значимость исследования:

Уточнены показания, оптимальные сроки и варианты приме-ения временной окклюзии бронхов у больных с пиопневмото-аксом с учетом вероятности развивающихся вторичных естных воспалительных изменений.

Доказана опасность применения обтураторов, превышающих иаметр окклюзируемых бронхов более чем в 3 раза.

Определены сроки реаэрации легкого и восстановления каши-ярного кровотока после применения ВОБ.

Уточнены факторы, увеличивающие вероятность изменений в ронхиальном дереве после временной окклюзии бронхов.

Основные положения, выносимые на аамиту:

1. Временная окклюзия бронхов способствует ликвидации пи-пневмоторакса с последующим восстановлением функции окк-юзированной части легкого. Этот метод позволяет добиться олного выздоровления у 50% больных.

2. Рентгено-бронхологическое обследование в отдаленные срои после ВОБ у большинства больных не выявляет грубых изме-ений в бронхолегочной ткани.

3. Воспалительные изменения в стенке окклюзируемого брон-а в эксперименте при применении обтураторов, не превышаю-;их диаметр окклюзируемого бронха более чем в 3 раза, носят братимый характер. Расправление доли легкого после удале-

кия обтуратора сопровождается восстановлением калиллярног легочного кровотока. , • • •.

4. Применение обтураторов, превышающих диаметр окклюзи руемого бронха более чем в 3 раза, приводит к некрозу стенк бронха и деструктивной пневмонии. ' ,

Апробация работы: , , ' .

Материалы диссертации доложены на научной конференци ВМедА им. С.М. Кирова, посвященной 90-летию И.С.Колесш кова (Санкт-Петербург, 1991), на Санкт-Петербургской ropo; ской конференции молодых' ученых по проблема; пульмонологии (1992), представлены на 3-й Всесоюзный кон] ресс по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург! 1992) итоговую (1992 г.) конференцию Главногоклинического военш го госпиталя им. Н.Н.Бурденко. Результаты работыопубликов! ны в б печатных трудах. . '

Реализация результатов исследования:

Методики "поиска" бронхо-плеврального свища и вариант выполнения ВОБ внедрены в отделении хирургии 'легких Санкт-Петербургского медицинского института, центра энд| скопическИх исследований и торакоабдоминального отделен« Центрального Клинического военного госпиталя (г■Москва). ~ По теме работы разработано и оформлено 3 рацио'нйлизато] ских предложения: "Методика временной окклюзии бронха п ролоновой пломбой" (Кг 570 от 10.07.90г.,\ЦВКГ); "Спос< остановки легочного кровотечения временной окклюзией бро: ха" (№ 574 от 3.09.90г., ЦВКГ); "Поролоновый о.бтуратор -д.; временной окклюзии бронхов" (№ 576 от 3.09.90г., ЦВКГ). Зая ка на изобретение "Окклюзирующее устройство" получила пол жительное решение Госпатента,СССР № 4911850/14 от 10.09.911

Объем и структура диссертации: / , ' " . ; ' Диссертация изложена на ¿^страницах машинописного те ста и состоит из введения, обзора литературы, Ьяти отр

жающих экспериментальные- и клиническ'йе результат исследования, заключения, практических рекомендаций, выв дов и указателя литературы. Библиографический укдзате включает 262 источника отечественных и 71 зарубежных авт ров. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами, 24 рйсунка( и 56 фотографиями. (

' ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ _ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для оценки функциональных и морфологических изменений бронхолегочной.ткани, возникающих'при временной окклю-ии бронха до 6 недель, а также динамики восстановления мор-юлогической структуры и функции легких после удаления бтуратора, проведена I серия экспериментов на 18 беспородных обаках обоего пола весом от 8 до 15 кг.' ...

Окклюзию правого диафрагмальногр бронха выполняли 'поро-. оновыми обтураторами, размеры которйх в 2 раза превышали иаметрокклюзируемого бронха. Для контроля ^а местоположе-ием обтуратора в прбсвете бронха в поролон впрессовывался ме-аллическнй шарик диаметром 0,2см из нержавеющей стали эац.предл.№ 576 от 3.09.90г). В первой i руппе животных (6 со-ак) осуществлялась 2-недельная окклюзия бронха, во второй* 3 собак) — 4;недельная окклюзия, в третьей (6 собак) — б:не-ельная окклюзия..

Кроме того, для оценки влияния размеров обтуратора на выраженность изменений в бронхолегочной ткани проведена II серия кспериментов на 4 собаках, которым окклюзия выполнялась бтуратором, в 4.раза превышающим диаметр бронха (2,0-3,3 см диаметре). ,

Обследование животных в каждой группе проводилось перед кклюзией; после удаления обтуратора, а также через 2, 4 неде-и и 3 месяца после восстановления проходимости бронха. Из ксперимента животные выводились путем внутривенного вве-ения миорелаксантов кброткого действия под общим обезболи-анием. '

За животными проводилось Клиническое динамическое на-людение с оценкой их поведения, частотой дыхания, темпера-урой тела. Для оценки системы кровообращения в процессе 10Б выполнялась электрокардиография в трех стандартных от-едениях, теграполярная реография по Тищенко М.И. Состояние капиллярного кровотока в малом круге кровообращения в различны^ сроки окклюзии и после удаления обтурато-а изучалось с помощью перфузионной сцинтиграфии легких на амма-камере МВ-9200 фирмы "Гамма" (Венгрия), сопряженной компьютерной системой. 9101/А "Super Sagams". Компьютерен обработка сцингиграмм заключалась в расчете перфузии по зонам (верхняя, средняя и нижняя в правом и левом легком). Всем собакам выполнялось клиническое исследование крови, ысчитывался лейкоцитарный индекс интоксикации..Газовый' остав артериальной крови изучался микрометодом Аструп по iggard-Andersen. , • * • ,

■ После удаления обтуратора в указанные брони,выполнялась ронхоскопия с оценкой воспалительных изменений в бронхе^

Содержимое бронха, подвергнутого ВОВ, изучалось цитологич< ски и микробиологически.

Гистологически исследовали биодтаты слизистой бронха пр удалении обтуратора и детально — оба легких при аутопсш Полученный материал фиксировался в 10% растворе формал! на, заливался в парафин с приготовлением гистологических ср< зов и окраской их гематоксилин-эозином и по Ван-Гизону фукселином.

Клиническая часть работы выполнялась на базе отделения XI рургии легких ВНИИ пульмонологии МЗ РФ. Она основана * результатах обследования и лечения временной окклюзие бронхов 54 больных острыми инфекционными деструкциям легких, осложненными пиопневмотораском.

Мужчин было 41, женщин — 13. Преобладали (79,6%) лац] енты трудоспособного (от 31 до 60 лет) возраста. Состояние бол щинства больных (87,0%) было средней тяжести и тяжелы! Основной причиной пиопяевмоторакса был гнойно-деструкти ный (79,6%) или гангренозный процесс (20,4%) в легком.

Показанием к ВОБ у больных с пиопневмотораксом служив продолжающийся сброс воздуха по дренажам, невозможное расправить легкое пассивными и активными методами Дренир вания в течение двух недель.

Учитывая наличие у большинства больных в месте предпол гаемой окклюзии катарального (54,3%) и гнойного (25,8%) э добронхита, перед ее проведением выполнялась санащ бронхов. Двухкратная санация выполнена у 5 больных (9,2% трехкратная — у 3 (6,3%), пятикратная — у 1 больного (2,3%

С целью определения локализации бронхо-плеврального св ща чаще всего применялось введение раствора индигокармиш плевральную полость (48,2%) с визуальной оценкой постуш ния его через бронхи, у 13 (24,1%) пациентов применяли г исковую окклюзию бронхов, в том числе у 6 (11,1%) — зонд< Фогарти. В 10 случаях (18,5%)уже при визуальной оценке тр хеобронхиального дерева удалось локализовать бронхоплеврал ный свищ.

Временная окклюзия бронхов у большинства больных (83,3° производилась поролоновым обтуратором во время жестк бронхоскопии под общим обезболиванием (Молодцова В.1 1990). Размеры обтуратора превышашгдиаметроккдюзируемс бронха в 2-3 раза. В 17% случаев прменялся зонд Фогарти п местной анестезией. Чаще всего (61,7%) для окклюзии испо; зовали 2, 3 или даже больше поролоновых пломб, пocдeдoвaтeJ ная установка которых в оккяюзируемые бронхи позволя обеспечить надежную герметизацию.

Продолжительность ВОБ колебалась от 7 до 45 суток и в ср< нем составила 1 7,8 ± 1,5 суток. Продолжительность непрерывн окклюзии составила §,1 + 1,2 суток. Более продолжительные с]

ки непрерывной окклюзии приводили к появлению гнойного эн-добронхита и ухудшению состояния больных.

Для оценки течения болезни после окклюзии бронха применялись клинические, рентгенологические и эндоскопические исследования. Большинству больных проводилось цитологическое исследование бронхиальных смывов (Журавлев A.B., Молодцо-ва В.П., 1977). С целью верификации возбудителей инфекционного процесса в легком использовали количественный метод исследования аэробной и анаэробной микрофлоры (Вишнякова JI.A., Фаустова М.Е., 19?9).

Все 54 пациента после ВОБ обследованыв отдаленные сроки от 1 до 12 лет. Клинико-рентгенологическое обследование в стационаре проведено 44 пациентам, из них 41 выполнено исследование функции внешнего дыхания, 39 — бронхоскопия, 34 — бронхография. Цитологические и бактериологические исследования бронхиальных смывов проведены у 24 пациентов. Состояние 10 человек изучено по анкетным данным.

При статистической обработке экспериментального материала вычисляли средние величины, их ошибки, достоверность различий соответствующих показателей по критерию Стьюдента, а также по критерию сопряженности (Хи-квадрат). Статистическую обработку клинического материала проводили на персональном компьютере IBM-PC-AT 286/287 с помощью пакета прикладных программ BMDP.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Полученные экспериментальные результаты свидетельствуют о том, что через 2 недели после окклюзии долевого бронха развивался ателектаз доли легкого, величина которого с увеличением сроков окклюзии до 4 и б недель существенно не изменялась. В зоне ателектаза нарастали инфильтративные изменения, свидетельствующие о развитии пневмонии.

По данным электрокардиографии и тетраполярной реографии сердца признаки сердечной и дыхательной недостаточности отсутствовали. Ударный объем сердца увеличивался до 50-60 мл, за счет нарастания тахикардии происходило статистически достоверное нарастание минутного объема сердца (до 6,0— 8,0 л/мин.). Величина-сердечного индекса через 4 и б недель окклюзии по сравнению с исходными данными увеличивалась (р,05). Газовый состав крови в те лее сроки практически не изменялся.

При перфузионной сцинтиграфии уже через 2 недели после окклюзии выявлялось выраженное снижение накопления радиофармпрепарата (РФП) в проекции правой диафрагмальной доли, которое составляло 21,8+7,4 тыс.имп.(40,8% от исход.данных).

При увеличении сроков окклюзии до 4-6 недель интенсивность накопления РФП составляла 24,3 ± 6.3 тыс.ими.(41,7% от исх.данных) и 18,6<+ 7,5 тыс. имп.(31,9% от исх.данных) соответственно, что свидетельствовало об отсутствии нарасздния.ре- , дукции кровотока,.

Очевидно, что ухудшение состояния собак- с увеличением сроков окклюзии (слабость, кашель, повышение температуры тела, одышка, тахикардия) связано не с выключением респираторной поверхности легкого из дыхания, а с развитием в бронхолегоч-ной ткани воспалительного процесса и нарастанием интоксикации. Уже через 2 недели после окклюзии появлялся катаральный эндобронхит, который при более длительных сроках (4 и 6 недель) становился гнойным. Причем воспалительные изменения дистальнее обтуратора носили более выраженный характер, что объясняется прекращением дренажа из этих отделов. Увеличивался лейкоцитоз с 9,5±0,2 тыс./мл до 10,6± 0,4 тыс./мл (2 нед.), 12,5±0,3 тыс./мл (4 нед.) к 14,0± 0,7 тыс./мл (6 нед), нарастал лейкоцитарный индекс интоксикации (р, 001). ' '

.При цитологическом исследовании бронхиальных смывов за

• обтуратором .установлено нарастание гнойного процесса в бронхах. Так при 2-недельной окклюзии количество лейкоцитов достигало 30-40 тыс./мл., при 4-недельной — 120-200тыс./мл., при 6-недельной — 180-200тыс./мл. Количество сегментоядер-ных нейтрофилов увеличивалось до 95,6%. При микробиологическом исследовании отмечено увеличение частоты рыделения патогенных штаммов микроорганизмов и нарастание их титра.

• У 3 собак с 4- и 6-недельной окклюзией выявлены неклостриди-альные микроорганизмы .(Вас1его1с1е8 ^гаеШв и

, : Рер^Б^ер^оссив 5рр.), что свидетельствовало о возможности персистенции анаэробной инфекции в неаэрированных участках бронха.

Гистологическое исследование стенки бронха в месте нахождения обтуратора через 2 недели после окклюзии выявило разрушение эпителиального покрова и образование грануляционной ткани. С увеличением сроков окклюзии воспалительный процесс нарастал по протяженности и глубине, распространяясь на окружающую легочную ткань по типу перибронхита. Увеличение сроков окклюзии до 6 недель приводило к фиброзированию и деформации стенки бронха без выраженного стеноза.

В ателектазированнои легком через 4-6 недель после окклюзии на фоне отека и выраженной воспалительной инфильтрации обнаруживались участки абсцедирования и очагового интерсти-циального пневмосклероза. В противог1оложном легком уже через 2 недели после окклюзии развивалась компенсаторна[я эмфизема, которая сохранялась и в более длительные сроки.

"1.0 - '

Через 2 недели после удаления обтуратора, находившегося в бронхе в течение 2-х недель, на рентгенограммах отмечалось рас-. , правление ателектазйрованного легкого и исчезновение инфильтрации. Данные ЭКГ, тетраполярной реографии и газового состава крови во все сроки исследования после удаления обтуратора свидетельствовали об отсутствии нарушений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Через 2 недели после удаления обтуратора интенсивность накопления радиофармпрепарата-« составляла 45,6± 5,7 тыс.имп.(78,3% от исх.), через>4 недели — 50,3 ± 6,6 тыс.имп.(86,4% от исх.), что свидетельствовало о неполном восстановлении капиллярного кровотока в эти сроки. Зависимости интенсивности'восстановительных процессов от длительности ателектаза не выявлено. Через 3 месяца после удаления обтуратора происходило полное' восстановление капиллярного кровотока в реаэрированной доле легкого.

Удаление обтуратора сопровождалось также стиханием воспалительных изменений в бронхе. Через 2 недели индекс воспаления уменьшался до 0,4 ± 0,01, через 4 недели — до 0,3 ± 0,01, приближаясь к исходным данным (р0,05). При цитологическом . исследовании центрифугата смывов из бронхов выявлялись -лишь единичные лейкоциты и клетки слущенного эпителия. ■ Бактериологически высевалась непатогенная микрофлора..

При гистологическом исследовании в стенке бронха и легоч- ' кой ткани отмечалось стихание острого воспалительного процесса, расправление легкого и восстановление бронхиального эпителия, который приобретал характер цилиндрического или . многослойного плоского. Пролиферативные изменения в субэпителиальном слое в виде грануляционной и фиброзной ткани были более выражены у собак с 4- и 6-недельной окклюзией и~ приводили к деформации стенки бронха и перибронхиальному * склерозу с вовлечением альвеол. Нарастания фиброзирования стенки бронха через 4 недели и 3 месяца после удаления обтуратора не выявлено. .

При применении обтуратора, в 4 раза превышающего диаметр окклюзируемого бронха, происходило резкое ухудшение , состояния собак с повышением температуры теда, появлением одышки, тахикардией. Клинически и рентгенологически сна- ' чала развивалась нижнеДЪлевая, а затем тотальная'пневмо-Ми-я( которая с'опррвожд'адась гнойной интоксикацией-'.(Л—13,8 ± 0,5тыс/мл; ЛИИ'-2,2), дыхательной недостаточностью - ' (р02-58,2 ± 1',ЗМм.рт,ст.; 'рС02-48,2 ± 1,2мм.рт.ст.) и приводила' . к смерти животных на 6-8 сУтки после окклюзии. ' В стенке окклюзйрованного бронха определялся некроз с поражением вбех слоев и распространением на перибронхиальную легочную ткань. Некротические изменения тканей, в том числе хрящевых пластинок, отмечались и в близлежащих к месту при-

легания обтуратора участках. В окклюзированной легочной ткани и в других долях этого же легкого обнаруживалась абсцеди-рующая пневмония.

Анализ непосредственных результатов применения ВОВ у 54 больных с пиопневмотораксом показал, что для достижения эффекта однократная окклюзия потребовалась 20 (37,0%) больным, двукратная — 15 (27,7%), трехкратная — 14 (25,9%). Пяти больным окклюзия бронхов выполнялась от 4 до 6 раз.

Показаниями к выполнению повторных ВОВ явились рецидив коллапса легкого после удаления обтуратора (37,9%), "переокклюзия" с целью санации бронха (24,1%), негерметичность обтуратора и сохраняющийся сброс воздуха по дренажу (19,0%), прогрессирование деструктивного процесса (10,3%). У 3 больных (5,2%) было неправильно выбрано место окклюзии, у 1 (3,5% ) произошло самопроизвольное смещение обтуратора.

Полное выздоровление достигнуто у 27 (50,0%) больных. У этих пациентов отсутствовали жалобы, клинические признаки нагнои-тельного процесса в легких, а также рентгенологические и бронхо-логические изменения. У 8 из них (29,6%) сохранялись остаточные явления катарального эндобронхита в месте окклюзии.

Клиническое выздоровление отмечено у 26 (48,1%) больных. При выписке они чувствовали себя практическими здоровыми лицами, однако при обследовании у 20 из них (37,0%) выявлены остаточные плевральные полости, у 10 (18,5%) — сухие внутри-легочные полости, у 10 — констатирован умеренный катаральный эндобронхит. Стеноз сегментарных бронхов 2 степени выявлен у 2 (4,5%) больных.

Остаточные плевральные полости значительно чаще формировались у больных с длительными, превышающими 14 суток, сроками пиопневмоторакса до окклюзии. В случаях, где эти сроки превышали 30 суток, формирование остаточных плевральных полостей отмечено в 62,5%. Клиническое выздоровление с формированием внутрилегочных сухих полостей значительно чаще (45,5% ) отмечалось у больных с гангренозной деструкцией легких, что объясняется характером ОИДЛ. Причиной стенозов явился рост грануляционной ткани в месте ВОВ.

Неудовлетворительный результат получен у 1 больной (1,9%) с гангренозной деструкцией легких, у которой, несмотря на трехкратную ВОВ, не удалось добиться расправления коллаби-рованного легкого и ликвидации множественных крупных брон-хо-плевральных свищей в левом легком. Тем не менее временная окклюзия позволила улучшить состояние этой больной и подготовить ее к радикальной операции — пневмонэктомии.

При применении ВОБу 7 больных (12,9%) возникли осложнения. У 4 пациентов отмечалось кровотечение из места окклюзии при удалении обтуратора, которое было остановлено консервативными мероприятиями. У 2 больных произошло самопроиз-

зольное смещение обтуратора и обтурация правого главного эронха, у 1 — разрыв поролоновой пломбы при ее удалении. Сво-;временные мероприятия, направленные на удаление сместив-лихся пломб и оставшихся фрагментов обтуратора, позволили 50 всех случаях предотвратить иные осложнения.

Клиническое и рентгено-бронхологическое обследование 54 пациентов в отдаленные сроки позволило констатировать полное зыздоров ление у 35 из них (64,8% ).

Клиническое выздоровление отмечено у 14 больных (25,9%). Со-;тояние этих пациентов было удовлетворительным, лишь у 2 из шх с хроническим обструктивным бронхитом имелись выражение и резко выраженные нарушения бронхиальной проходимости. V 3 пациентов диагностирована сухая остаточная плевральная по-гость, у 1 — остаточная плевральная полость и стеноз 2 степени •егментарного бронха, у 8 — сухая внутрилегочная полость, у 1— даутрилегочная полость и стеноз сегментарного бронха 2 степени, ' 1 — единичный бронхоэктаз б субсегментарного бронха и стеноз ! степени сегментарного бронха. При бронхофиброскопии у 7 из 10 >бследованных больных этой группы воспалительных изменений в >ронхах не выявлялось.

Неудовлетворительный результат в отдаленны» сроки получен ' 5 больных (9,3%). У 4 из них через 1 и 2 месяца после ВОБ охранялись бронхо-плевральные свищи и остаточные плевроле-очные полости, при бронхографии выявлены бронхоэктазы. По тому поводу были выполнены следующие операции: верхняя гобэктомия (1), нижняя лобэктомия с плеврэктомией (2) и ниж-гяя билобэктомия (1). У одного больного через 6 месяцев после сепрерывной 30-дневной ВОБ сформировался стеноз 3 степени ронха базальной пирамиды, также бронхоэктазы нижней доли. Рентгенография органов грудной клетки, выполненная в усло-иях стационара 44 больным, позволила выявить спаечный прочее в плевральной полости у 37 из них (84,1%), в различной тепени выраженный пневмосклероз — у 20 (45,5% ), внутриле-очные полости —,у 3 больных (6,4%). Исчезновение в отдален-гые сроки внутрилегочной полости у 5 из 7 обследованных ольных свидетельствует об улучшении непосредственных ре-ультатов лечения (х2=2,8; р0,05). Остаточная плевральная полость диагностирована лишь в ,6% случаев (2 больных), что свидетельствует об улучшении не-осредственных результатов лечения пиопневмоторакса к.2=5,7; р,01) и объясняется нарастанием процессов фибротиза-;ии остаточной плевральной полости.

При бронхографий, выполненной в отдаленные сроки у 34 пациентов, диагностированы деформация ранее окклюзированных ронхов (у 5-14,7% ) и стенозирование бронхов в месте окклюзии I 5- 14,7%). Лишь у 1 пациента имелся стеноз 3 степени, у 'ос-альных 4 — стеноз 2 степени. У 3 человек стеноз локализовался

в сегментарных, у 2 — в долевых бронхах. У 5 человек после ВОВ отмечено формирование бронхоэктазий (14,7%), которые в 4 случаях локализовались в сегментарных бронхах базальной пирамиды, в 1 — в ветвях 6 сегментарного бронха. Трое из этих больных были оперированы в ближайшие месяцы после ВОВ.

В диагностике внутрилегочных полостей бронхография оказалась более информативным методом, чем рентгенография (х2=4,6; р,05), и позволила выявить их у 7 пациентов (20,6%). Остаточная плевральная полость диагностирована у 3 больных (8,8%).

Вронхофиброскопия, выполненная в отдаленные сроки у 39 пациентов, выявила катаральный эндобронхит у 8 человек (20,5%), гнойный эндобронхит — у 3 (7,7% ), что было связано с обострением хронического бронхита и появлением бронхоэктазий в зоне ВОБ. Рубцевание стенки бронха со стенозом диагностировано у 6 больных (15,4%). Лишь у 1 из них имелся стеноз 3 степени, локализующийся в бронхе базальной пирамиды, у других — стеноз 2 степени. В большинстве случаев (4 из 6) сте-нозированию подвергались сегментарные и субсегментарньн бронхи, где в период ВОБотмечалось более частое формирование грануляций. Отмечена зависимость выраженности стеноза бронхов от длительности непрерывной окклюзии.

ВЫВОДЫ

1. Временная окклюзия бронхов при острых инфекционных де струкциях легких, осложненных пиопневмотораксом, позволяв' добиться полного выздоровления у каждого второго больного.

2. В отдаленные сроки (от 1 до 12 лет) после применения вре менной окклюзии бронхов полное выздоровление отмечено в 2/! наблюдений, клиническое выздоровление — у каждого четвер того больного.

3. Бронхография в отдаленные сроки обследования являете) более информативным методом диагностики внутрилегочны: полостей и бронхоэктазов нежели рентгенография.

4. Временная окклюзия бронхов поролоновыми обтураторам! в сроки от 2 до 6 недель сопровождается нарастанием воспали тельных изменений в бронхолегочной ткани и снижением ка пиллярного кровотока в этой зоне более чем в 2 раза.

5. После удаления обтуратора в течение 2-х недель ателектази рованное легкое расправляется, воспалительные явления в брон холегочной ткани стихают, улучшается капиллярный кровоток Однако даже через 4 недели после удаления обтуратора полног восстановления капиллярного кровотока не происходит.

6. Применение поролоновых обтураторов, размеры которых превышают диаметр окклюзируемого бронха в 4 раза, сопровождается появлением гнойного эдобронхита, некрозом стенки бронха и развитием абсцедирующей пневмонии, что нередко приводит к смерти животных.

7. Через 3 месяца после ВОВ полностью восстанавливается капиллярный легочный кровоток, однако сохраняется очаговый пневмофиброз, в стенке бронха определяется фиброзная ткань, более выраженная у животных с длительными сроками окклюзии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показанием к ВОВ у больных с пиопневыотораксом служат продолжающийся активный сброс воздуха по дренажам и невозможность расправить легкое пассивными и активными методами дренирования в течение двух недель.

2. У крайне тяжелых больных с распространенной деструкцией легких, осложненной пиопневмотораксом, при неэффективности консервативных методов лечения временная окклюзия бронхов может применяться с целью подготовки к радикальной операции.

3. Лучшим материалом для окклюзии является крупнопористый поролон, импрегнированный порошком тантала с антибиотиками. Для контроля за местоположением обтуратора в просвете бронха целесообразно использовать поролоновые обтураторы с впрессованными в них металлическими шариками из нержавеющей стали. Размеры обтуратора не должны превышать диаметр окклюзируемого бронха более чем в 3 раза.

4. Для поиска бронхо-плевральных свищей рекомендуется применять раствор индигокармина, вводимый в плевральную полость. При неэффективности этого метода показана поисковая окклюзия бронха поролоном или зондом Фогарти под местной анестезией.

5. Перед установкой обтуратора необходимо проводить тщательную санацию бронхиального дерева, что является одним из факторов, обеспечивающих эффективность ВОВ. Учитывая, что стенозирование чаще развивается в сегментарных бронхах, окклюзию долевых бронхов следует считать более предпочтительной.

6. Оптимальными сроками окклюзии следует считать 7-10 суток. Более длительная окклюзия сопровождается нарастанием гнойного процесса и может приводить к фиброзированию стенки бронха и его стенозу.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. К вопросу временной окклюзии бронхов. Тез. докл.научно-практ. конфер.врачей. М. МО СССР, 1990. С.122-123. В соавт. с В.И.Сивак и Г.П.Лесник.

2. Оценка воспалительных изменений бронхов и функционального состояния легких при временной окклюзии бронха в эксперименте. Тезисы Всесоюзной юбилейной конференции "Проблемы торакальной хирургии". Л., 1991. С.42-44. В соавт. с В.П.Молодцовой.

3. Морфологические изменения в легких в различные сроки после временной окклюзии бронхов. Доклад на городской конференции молодых ученых по проблемам пульмонологии. Санкт-Петербург., 1992.

4. Изменение сосудистого русла легких при ателектазе. Тез.до-кладов науч.-практ.конфер.врачей "Актуальные проблемы специализированной медицинской помощи". М., 1992. С.36-37. I соавт. с А.Л.Гурковым.

5. Состояние системы кровообращения при проведении временной окклюзии бронха в эксперименте. Там же. С.42-43. В со авт. с В.М.Клинцовым.

6. Временная окклюзия бронхов в лечении больных с пиопнев мотораксом. Тезисы докл. итоговой научной конференции ГКВ1 им.Н.Н.Бурденко. М., 1992. С. .' В соавт. с Ю.Н.Левашевым В.П.Молодцовой. ' -

7. Временная бронхоскопическая окклюзия бронхов в клини ке и эксперименте. Сборник тезисов 3 Всесоюзного конгресса п< болезням органов дыхания. Санкт-Петербург, 1992. С. .Всоавт.1 В.П. Молодцовой.