Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Перибронхиальное введение лекарственных препаратов и временная окклюзия бронхов в комплексном лечении больных туберкулезом органов дыхания

о 5 & V:

г

Министерство здравоохранения РФ

московский

НЛУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИИ ИНСТИТУТ ТУБЕРКУЛЕЗА

На правах рукописи

СВИСТУНОВ Борис Дмитриевич

ПЕРИБРОНХИАЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ И ВРЕМЕННАЯ ОККЛЮЗИЯ БРОНХОВ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

(14.00.26— Фтизиатрия)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1992

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском институте туберкулеза Министерства здравоохранения РФ и Московской туберкулезной клинической больнице № 3 «Захарьино».

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

Доктор медицинских наук Б. М. МАЛИЕВ.

Доктор медицинских наук, профессор Т. Ф. СМУРОВА.

Ведущая организация — Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза АМН России.

Защита диссертации состоится «_

1992 года в _ часов на заседании специализированного

Совета К 084.01.01 при Московском научно-исследовательском институте туберкулеза Министерства здравоохранения РФ по адресу: 101478, Москва, ул. Достоевского, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского научно-исследовательского института туберкулеза МЗ РФ.

Автореферат разослан «_»_ 1992 года.

Ученый секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук,

профессор И. П. СОЛОВЬЕВА

»

м. j

| Актуальность проблемы. Несмотря на значительные успехи фти-' тл-г.-зиа-ррии. пмблчма лечения распространенных форм и осложнений ту-

ГСШГЛЦ^Й j

.щз'кулега оетется на сегодняшний день нерешенной {Xomshko А.Г., 1988).

Изменение нлинико-корфологическтс проявлений заболевания усложиет лечение и снижает эффективность противотуберкулез'иге мброприятнй (Струков А.И., Оолозьева И.П., 1980; Шесторкна М.В. есоавт., 1985; Соловьева И.П., 1906; Ciss&z З.б, Д.., 1968). Другиыи причинами, ограничивающими эффективность лечения, являются сопутствующие заболевания (сахарный диабет, хронический алкоголизм), а также плохая переносимость хиыиопрепаратов (Рабу-хик А.Е., 1970; Разумовская В.2>. с соапт., 1906; Рудой Н.М. о соавт., 1989; Карачунский Ы.А., 1ЭЭ0).

Для обеспечения более высоких результатов терапии, а такда

о цельо ускоренной подготовки больных к хирургическому лечению,

>

разработано о'олыаое количество схем и методов местного воздейст-еня на очаг туберкулезного воспаления. Так, традиционные ыетоды кемпяваоной терапии туберкулеза легких часто дополняется интра-трахзальными влиьаниями и ингаляциями противотуберкулезных препарат о а, доставкой их я очагу поражения через катетер, трансто-рокалышми пункциями как обычной иглой, так и через игольно-струшшй иньектор (Репницкая З.Д., 1956; Пугачев B.C., 1971; Долматов В.5., 1973; Провоторов В.М., 1989; Семенов Г.И., 198Э). Вместе о тем, несмотря на увеличение эффективности лечения туберкулеза при применении данных методов введения препаратов, у больных часто наступают те или иные осложнения, гиперреактивность слизистой оболочки бронхов, кровохаркание, развитие спонтанного пневмоторакса, что вануядает прекратить начатое ляченкв. Немалое отри-

цательное значение иыэет необходимость частого рентгеновского облучения при использовании многих из этих методов.

С начала 70-х годов при носпецифичаских заболеваниях легких стал использоьагься новый нетрадиционный способ доставки ло-к&рзтвонного вещества к очагу пораженка с помощью перибронхкаль-ных г^ункций (Якобсон С.С., 1971). Данный метод лечения оказался очень эффайтивнчм и виду ретроградного распространения лекарства по лимфатическим сосудам и коллатераляы легкого, что обеспечивало шалуг инактивации препаратов в организме больного.

При легочном туберкулезе эта методика прилагается с середины 70-х годов, преимущественно у больных с впервые выявленным инфильтре.тч?ным туберкулезом легких и патологией з бронхиальной дереве (Гольянова К.И., 1977; Гусаков В.А., 1979; Свистунов Б.Д., 1981; ПопсЪ В.И., 1983).

Однако эти исследования немногочисленны. Они не охватывают полного аспекта клинической патологии, особенно у больных туберкулезом легких о плохой переносимостью противотуберкулезных препаратов и длительной неэффективной предшествующей терапией. Представляется актуальный изучение вопроса целесообразности использования периброкхиального введения лекарств при фдброзко-каверноз-ноа туберкулезе в сочетании с алкоголизмом для сокращения сроков предоперационной подготовки. ,

Метод пернбронхиаяьного лечения тялелых ыалокурдбельшх форм туберкулеза легких является принципиально новым, так как основан на эндолиыфатическом Еведекка противотуберкулезных, не-споцифаческих и патогенетических средств в перибронхиальнуг клетчатку во время бронхоскопии, с ретроградный распространением веществ в корти1з.пьные отделы легкого в результате разницы давле-

ю'л ha вдохе б периферических отделах легки:: и в средостении.

Другая яндоекопичеокая брлнхологическая методика - временная окклюзия Сронхоп - вначала применялась шЕ в доте ко а пульмонологической практике для ликвидации осложненного точения стафилококковой деструяцик (Гераськин В.И,, 1974; Штыхно O.S., 1978; Ракицтай И,Л. с соябт., 1906). У взрослых временная окклюзия бронхов стала использоваться при осяо'шениях в течении неспбцкфичес-к'лх заболеваний легких (Нутов H.B., J9ÜI; Кабанов U.K. с соаьт., 1982; Ситко A.A., 1962).

Публикации od использовании временной обтурации бронхев гри туберкулезе появились с середины 80-х годов, основывалась на небольшом числе наблюдений, но свидетельствовали о перспективности метода (Иоффе il.lL., Свистунов В.Д., 1986; Альтман , 1967; Даугастран В.Я., 1987).

Вместе с тем, остаются неясными вопросы по применению окклюзии бронха при специфическом ran пневмотораксе, доя профилактики и ликвидации послеоперационных осложнений, при развитии легочных кровотечений.

Все это побудило нас к изучении возможностей ?кдоскопичез-ких бронхологических методов в лечении распространенных и осложненных ыалокурабельных форы туберкулеза легких.

Цель исследования. Повышение эффективности лечения деструктивного туберкулеза легких при сопутствуй идах заболеваниях и осложнениях иутеы применения эндоскопических бронхологических ие-тодов - перибронхиельного введения лекарственных веществ и временной окклюзии бронхов.

Задачи исследования:

I. Изучить бффехтииность применения пвриброшсаального вве-

Дания леаарственьых смесей у больных деструктивным туберкулезом легких при плохой переносимости противотуберкулезных препаратов, сахарном диабете, хроническом алкоголизме, послеоперационных рецидивах,

2. Определить возможности сокращения сроков предоперационной подготовки больных туберкулезом с сопутствующими заболеваниями.

3. Разработать методику и изучить результаты времешой окклюзии бронхов у больных туберкулезом легких, осложненным специфическим и иеспецифическим пиопневмотораксом, легочными кровотечениями, для профилактики и ликвидации ранних и поздних послеоперационных ослолснений.

Основные положения, выносимые на защиту;

1. При впервые выявленном распространенном деструктивном туберкулезе, осложненном лекарственной непереносимостью, использование принципиально нового пзрибронхиального эндолимфатического введения противотуберкулезных препаратов позволяет продолжать химиотерапию и повысить эффективность лечения у этой категории больных.

2. Включение трансбронхиальных пункций для перибронхиадьно-го абеденил лекарств в комплексную терапию фиброэьо-кавернозного туберкулеза, в том числе к при его сочетаниях с алкоголизмом, позволяет сократить сраки предоперационной подготовки и добиться излечения 74,4$ больных.

3. Разработанные показания и усовершенствованная методика временной окклюзии бронхов повышают эффективность лечения тяжелых малокурабзлькнх больных туберкулезом, осложненного специфической и неспецифической эмпиемой, предотвратить и ликвидировать

н<";которое послеоперационные- осложнения, провести лечео'но-реани-мацконнуе мероприятия при легочных кровотечениях.

Hay чтадiне визна. Доказана нозможность продолжения лечения больных туберкулезом легких с плохой переносимостью лрегарчтиЕ и получения эффекта при предшествующей длительней неэффективной терапии путем использования эндолимфатического введения лекерст-занннх смесей, осуществляемого с помощью бронхескопа в париброн-хи&льную клетчатку и основанного на аффекте их ретроградного распространения в кортикальных отдедох л>)г<ах. Разработаны метедк-ческие подходы временной окклюзии бронхов в зависимости от характера патологии, что расширило возможность лечения наиболее тяке-лой, малокурабельной группы болыых гиперхроническим туберкулезом органов дыхания, осложненным специфическим и иеспецифическим пиопиевмотораксом, позволило предотвратить и ликвидировать часть послеоперационных осложнения, осуществлять высокоэффективные реанимационные мероприятия при легочных кровотечениях.

Практическая значимость. Эндоскопические броихологическич методы - перибронх«альнов введение лекарственные смесей и временная окклюзия бронхов (ВОБ) расширяют возможности лечения больных распространенным и осложненным туберкулезом органов дыхания. Трансброкхиальное перибронхиальное введение лекарств, минуя печень, приближает химиопрепараты к очагу поражения, позволяет провести терапию при дюхой переносимости препаратов, а также сократить сроки предоперационной подготовки у больных, страдающих ^ябрознс-кавернозным туберкулезом и алкоголизмом.

Используя зреиенную окклюзии бронхов у больных туберкулезом, в большинстве случаев удается ликвидировать такую бренхо-дегочную патологию как специфический и нэспеццфичезкий пиопнев-

мсторако, легочнни кроне течения, некоторые ранние и поздние осложнения после частичных редакций легких.

Апробо.ция рабств. Мат ери мы диссертации доложены на Х1У городской нчучио-практическсй конференции фтизиатров Моокаы (1981), X Всесоюзном съезде фтизиатров (Харьков. 1986), У1 Всероссийском съезде фтизиатров (Кемерово, 1987), I Всесоюзном конгрессе по на--болеваниц органов дыхания (Й1еи, 1990), П Всесоюзном конгрессе по заболеванию ореолов ды/ачил (Челябинск, 1991).

Внедрение. 1летод перкбронхиального лечения и ВОВ в комплексной терапии больных деструктивным туберкулезом разработаны и применяются з Московской туберкулезной клинической больнице I? 3 "За-харьино", в ПТД № 13 г.Москвы и Московском НИИ туберкулеза Минздрава РСКР.

Публикация результатов исследования по теме диссертации. По теме диссертации оцублкковано 7 печатных работ в центральных журналах , материалах съездов, научных конференций, а также в сборниках- научных трудов института туберкулеза.. Издана методические рекомендации "Эндоскопическая окклюзия бронхов при лечении осложнений распространенного деструктивного туберкулеза легких" (утверждены Минздравом РСЗйР в 1991 г.).

Объем а структура работы. Диссертация изложена на 148 страницах кааикопис.ч и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Иллюстративный материал включает 23 рисунка и 7 таблиц. Список литературы содержит 238 наименований (181 отечественных и 57 иностранных источников).

содами® РАБОТЫ

В основу настоящей работы положены данные, полученный при применении методов псрибронхиального лачения и временной оккгао--аии бронхов у. 220 больных. Из них у 211 констатирован туберкулез лапах, у 9 больных - другие заболевания органов дыхания. У 177 (ВО,Оодьяых туберкулезом имела место распространенная деструкция в легких. Двусторонний распад выявлен у 49, в двух долях одного легкого - у 42, в одной доле - у 81 бильногс и распад в единственном легком после пульмонэктомин - у 5 человек. Микобактсрик туберкулеза обнаружены у 151 С/1%) пациента. Симптомы интоксикации были выражены у 177 Оолышх, появляющиеся в виде выраженных изменений крови: увеличением лейкоцитоза до 14-21 тыс, ускоренной СОЭ - от 30 до 70 мм в час, изменением формулы крови с палочкоядервда» сдвигом до 8-16$, снижением количества лимфоцитов, увеличением эозинофилов. До начала эндоскопического лечения у 180 (61,8%) болышх отмечалось погашение температуры тела от е.убфебрчльных до фебрильных цифр, констатирована потеря масса тела на 8-10 кг и снижение аппетита у ЮЬ больных.Из 159 (48,1/6) больных отмечена дыхательная недостаточность I степени у 51 (5?3,£$) больного, П степени - у 71, Ш'степени -у 37. Изменения на ЭКГ выявлены у 98 человек в виде дистрофических изменений миокарда, нарушения ритма сердечных сокращений, перегрузки правы/ отделов сердца. Отеки на нижних конечностях отмечались у 28 больных, подкожная эмфизема - у 23 человек. Выделяли мокроту до 150-200 ил з сутки 47 больных, до 80-100 мл -114 и от 20 до 50 мл - 30 больных, остальные 29 человек имели единичные утренние плевки. Длительность заболевания до 6 ыасяцев отмечена у 54 (24,ЗД больных, от 1 до 2 лет - у 43 (19,6^), от

я

2 до Ь дет - у (24,11%), от 6 до 10 лет - у 62 (28,3£) к свале 10 лет - у 6 (2,8$). Эндобронхиальная патология выявлена у всех 220 больных, из них у II человек - инфильтративныЯ туберкулез бронха, у 76 - гнойный эндобронхит, у 59 - штарадьшй не-специфичееккй бронхит 1-П степени воспаления, деформация бронхов - у 67 бсльных. Имела ызсто сочетаяная патология в бронхах. Ранее проЕодимое лечение было малоэффективным у 192 больных по различным при<-31 нам, к которым относились плохая переносимость противотуберкулезных препаратов и устойчивость к ним, хронический алкоголизм, невозможность применения хирургического лечения кз-эа тяжелого состояния больного, распространенности процесса.

По методу лечения больныз были разделены на 2 группы:

1-я группа - больные, получавшие перибрзяхиальчое введение лекарственных ведеств, состояла из 83 человек;

2-я группа - из 132 больных( которым применялась ВОБ.

Первая группа подразделялась на дзе подгруппы: из них (1а)

45 больным перибронхиальнай метод лечения применялся в связи с плохой переносимостью противотуберкулезных препаратов. У данных больных предшествующие традиционные методы лечения туберкулеза легких были неэффективными. В подгруппа находилось 34 человека, с впорЕые ваивяеаним деегрукткенвд туберкулезом легких, из которое у 3 больны* имел «есто сахаршй диабет сродней тяжести и II пациентов с рецидивом туберкулезного процесса после хирургического лечения, причем из них у 5 человек распад легочной ткани констатирован в единстэенцсм легком.

Вторая подгруппа (15): 43 пациента пролечены перибронхиаяь-но пз поводу фиирозно-каверкозного туберкулеза легких, из которых 15 человек страдало хроническим алкоголизмом II стадии, и пе-

рибронхиалькое пособие имело цельп максимально сократт-ь сроки предоперационной подготовки, остальным 28 больным тиброэно-ка-вернознш туберкулезом без алкоголизма медикаменты вводите*. пе-шбронхиально а связи с тем, что ранее проводимое лечение не имело успеха по различным, независящим от них,причинам.

Вторую группу составили 132 больных о различными осложнениями в течении лзгочного туберкулеза. Среди них преобладали муж-однц (ХШ - 61,0??), 24 (18,2%) было жентчин, в возрасте от 21 до 65 лет. 53 пациентам с туберкулезом легких ВОЕ применялась с цепь» ликвидации специфической (у 33 большх) и неспэцифической (у 20 больных) эмпиемы плззры с острым (у 2'?) и подострим (у 2£) течением. У всех больные данной подгруппы осложнения наступили от прогрессиросан'.м деструктивного процесса в легких. 24 болыш» BOB была применена гга поводу легочного кровог'ечения. У 8 из них оно В0КНИ2СЛ0 при эндоскопических манипуляциях, у 16 больных -на фоне фиброзно-каЕернозного туберкулеза.

У 43 человек ВОБ проводилась с целью ликвидации ранних и поздних осложнений после частичных резекций легких, у 33 из них имелись ранние послеоперационное осложнения (пассаж воздуха по дрэнагам, несостоятельность культи бронха), у 10 - поздние (образование остаточной полости). 12 больным ВОВ выполнена о целый предотвращения послеоперационных осложнений от затекания гнойного секрета из определявшихся у них больших каверн и горизонтальным уровнем секрета а них.

Д»я проведения перибронхиалыюго метода лечения и ВОБ мы использовали дыхательный бронхоскоп Фриделя модель 441 и лечебный фибробрснхоског. ¡рирмы Олинпус (Япония) тип I ТР. Дня пгри-брокхиальных пункций дыхательный бронхоскоп был модернизирован

to

специальным устройством (хлорьшжовая пробка) из полимерного материала, которое вставлялось ь бролхоскоп вместо страдавшего зеркала с визирной планкой. Хлорвиниловая пробка представляет собой деталь о точно выточенным диаметром под, посадку б отвзр-ст.че бронхсскопа вместо отражающего зеркала. В центре тщобкн проточены два отверстия: одно - дяя проведения оптики 1Р0° диаметром 5Л vm, другое - для лункциокальной иглы диаметром 2,5 мм. Ото устройство дает зозмсотзеть наблюдать визуально продвижение иглы по дгиннику бронха, фиксировать иглу и точно пунктировать стонку бронха з соответствующих местах. Для периброкхиальных пункций мы использовали специальную иглу дцинсю 50-53 см, диаметром 2,5 мм, дисгальный ее конец диаметром 1,0 мм с припаянным ограничителем в виде кольца на 0,8 см вшо срела иглы. Эта дчина дает возможность проколоть стенку бронха до перибронхи&ль-ной клетчатки. Проксимальный конец оборудован канплай для установки 'иприца объемом в 20 ля, в котором находится лечебная смесь. К. кагале припаяна ручка для фиксации иглы в момент пункции бронха. При перкбронхиальных пункциях вводились следующие лекарственные препараты: изониаэид 1% - 6,0 уд, стрептомицин - 1,0 г (канамицин - 1,0 г), кефзол - 1,0-2,0 г, преднизолон - 3G мг, нсвокаиа 0.5$ - 15,0 мл.

'Грансбрснхиальное введение лекарственных веществ и временную окклюзию бронхов, мы проводили во время поднаркозной бронхоскопии с применением мыазчнкх релаксантов и управляемого дыхания.

При оценке клинического состояния и эффективности проьо,дамой терапии до >: после использования перибронхиальногс лечения и ВОВ учитывали самочувствие пациентов, их жалобы, аппетит, сон, динамику массы тела, характер температурной кривой, уменьшений

-/У

одышки, данные обгективного осмотра (еостоякиз koshhx покровов, cjiiíoüctlkc оболочек, дусяулмдтирная картина И другие).

Рентгенологическое обследование больных, включал общепринятые кетс-дикн,ренгенографию и томографию проводили при пг.уи-бронхиальнсм лечении - до пункции у в процессе лечзния с контролем чзрез 3-4 пункции бронхов; нрн ВОБ - назначался обзорный снимок до и на следующий день после окклюзии, с контролем после каждого извлечения обтуратора при многократно повторяющихся ок-1Ш03ИЯЧ. Мокроте., плевральное содержимое исследовались на наличие микобактерий туберкулеза (методом дхыикисцентной микроскопии и посевом) и неспэцифическоЯ микрофлоры. Контроль з процессе лечения осуществлялся через 1-1,5 иэсяца. Радиоизотопные исследования повторены у больных в конце перибронхиалъного курса лечения.

Больным была выполнена 891 перибронхиальная шгьекцил лекар-ствэннях препаратов. На курс лечения в зависимости от динамики легочного процесса больному требовалось, от 9 до 12 инъекций с интервалами медяу ними 5-7 дней.

3 первой (1а) подгруппе (45 человик) имели место токсико-ал-лергические проявления от традиционной протизо^уберкулезной терапии i предпествуюаий индивидуальный подбор препаратов и попытки лечения традиционными методами в течение 2-4 месяцев нэ давали положительного эффекта. Химиотерапию приходилось прерывать, уменьшать дозы препаратов. Туберкулезный процесс в легких стабилизировать не удавалось.

При первой бронхоскопии всем этим больным вводилась половинная деза препаратов, при ней де у каждого выявлена зкдэброн-хиальнап патологии: из них у 16 - ГЭ долевого бронха, у 10 - ГЭ сегментарного брогал односторонний, у 15 - катаральный неспеци-

I 1

Л А.

фическай эндсбронхит. Инфильтрат ибный туберкулез ГБ у одного больного, ДО - у 3 больных.

Оценивая результаты перибронхиального лечения, мы обратили внимание, во-первых, что л подгруппе впервые виявлзнных бол-ьних» у которых имел место сахарный диабет средней тяжести (5 челопзк), ПорЕбрзкхиальнаэ щшедш уходами тэченке туберкулезного процесса. Они отиочали посха бронхоскопии повышение температуры, уск-л¿низ кашля, рантгеколигически у всех появилась дополнительная инфильтрат в легких, которая затем рассосалась очень бистро (за 2-3 недели). В связи с осложнением, перибронхиальное введение препаратов у этих больных было прекращено. Мы полагаем, что данный истод лечения больным туберкулезом и сахарным диабетом, . тем оодее при плохой переносимости препаратов, не показан. Остальные 40 человек удовлетворительно переносили лечение и явления непереносимости противотуберкулезных медикаментов не наблюдались. Также ь;ы отметили быструю положит ельную динамику в эндоскопической картине бронхиальной патологии: через 2-3 бронхоскопии у всех оставшихся 40 больных исчезли явления воспаления слизистой бронхов, гнойное отделяемое из дренирующих каверн прекратилось, специфические инфильтраты рассосались. После 6-7 пери-бронхиальных цунлций, то есть чзрез 1,5 месяца лечения, продолжалась положительная динамика процесса: полости распада в легких сократились в 2,5-2 раза, падкости нормализовалась СОЭ до Ь-8 мы в час у 20 больных, у всех перестали определяться МВТ люми-ииецентным методой.

Учитывая, что больные до начала периброюсиального лечения плохо переносили противотуберкулезные препараты при традиционном их применении, 22 ( 48,£$) человека были прооперированы че-

ров 1,5 месяца о? начала пёрибронхи&льных введений мздикаментов. Поспеопераци'знкыЗ период у тзеех больных протекал без осложнений. 18 болышм курс перибронхиальяого лечения был продолжен, это были больние с двуотсронним распадом в легких, у II человек из них отмечался послеоперационный рецидив туберкулеза. Учитывая невозможность в этих случаях оперативного вмешательства, проведено ещэ'4-5 бронхоскопий, то есть лечение пункциями длилось всего 2,5 месяца, К этому времени прекратилось бактериозыделение у 15 человек из 18 продолжавших лечение, полости распада закрылись у 13. Трое оставшихся бациллярных больных.продолжали лечение еде I месяц (всего 14 перибронхиальных пункций). К концу курса у них закрылись полости распада, бактериовыделегае прекратилось. Оценивая эффективность данного метода лечения у больных с плохой переносимостью химиопрепарагов, мы констатировали, «то 40 человек удовлетворительно переносили лечение, без признаков непереносимости: за 1,5 ыэсяца подготовлено к хирургическому лечению 22 (48,8%) человека, через 2,5-3 месяца лечения полости распада закрылись у 38 (84,4$) человек, прекратилось выделение микобагае-рий туберкулеза у всех 40 (88,8%) больжх.

Для выявления взаимосвязи меаду состоянием функции внесшего дыхания и эффективностью лечения перибронхиальнын методом, а также оценки степени функциональной реабилитации, в двух группах больных радиоизотопннми методами изучена регионарная эентиляция в различных участках легких. Доказано, что в зоне специфического поражедая при перибррнхиальном введении противотуберкулезн!;*. препаратов степень восстановлен:«', регионарной вентиляции достоверно бьгаэ, чем в группе больных, получачших только традиционную акги-бактэриальную торага» (Р-^-0,06). Э-гог эффект, герзятно, обупдод-

лен тем, что эндоскопическое проникновение лекарственной смеси по периброкхиальной клетчатке и лимфатическим цутяы легких к очагу поражения создагт условия длч нормализации метаболических нарушений. Следовательно, сочетание перйбролхпальиэго метода а традиционной этиотрошой терапии улучтает функциональное состояние легочной парашам и псвыхает реабилптг.ц-гоюшй сдфект лечения.

При комплексном лечении 43 больных с фиброзно-каверюзньш тубэркулезом (16 подгруппа) подготовлено к хирургическому лечения за 1,5 месяца 13 челэнзк (90%) из 15 с хроническим алкоголизмом. Известно, что больных с фиброзно--кавйрноэиьм туберкулезом и хроническим алкоголизмом необходимо лечить интенсивно и целесообразно подготавливать к операции с короткие сроки. Как показали наши наблюдения, таких результатов ыожко достичь при • использовании перибронхиального метода введения лекарственных вещэств. При продолжении комплексной терапии остальным больным фиброэно-кавернозным туберкулезом в сочетании с перибронхиаль-ными пункциями до 3-х месяцев отмечены положительные результаты: прекращено бактериовыделоние у 37 (86$), закрыты полости распада в легких у 33 (74,4%) больных.

У 132 больных о различными осложнениями в течении легочного процесса было выполнено 203 временных окклюзии бронхов. ВОБ проводилась бронхосколом Зриделя в условиях внутривенного наркоза с применением ииорелякса>ггов короткого действия, чаще всего для интубации использовалась трубка № 13. Дня окклюзии бронха применялся крупнопористый стерильный поролон в виде кубика, размеры которого превышали диаметр блокируемого бронха в 2,5 раза, для надежной фиксации поролона к стенкам бронха. Поисковая охклз&ия дренирующего бронха выполнялась по методике, пред-

/ff

локеннэй В.й.Гераськкнш, иногда применялся краситель иетилено-еый синий. Нами впервые апробироз&на методика окклюзии сегмен-терккх бронхов с использованием двух аппаратов лестного и фиб-робронхосксна за одно оэдсскопичзское пособие.

Для ликвидации специфической и неепецифической эмпиемы ЕОЗ была применена у 53 больные, у которых отмечались выраженные признаки интоксикации, истощение, дыхательная недостаточность. Методы пункции и дренирования плевральной полости были не эффективными, отмечался постоянный "сброс зоздуха" по дренажам. Хирургические методы лечения были противопоказаны из-за тяжести состояния и распространенностл процесса.

Оценивая результаты лечения данных больных, мы пришли к заключению, что основополагающим факторам успешной ликвидации эмпиемы является длительность существования и протяженность ео. Чем меньше срок существования эмпиемы, тем были успешнее.результаты от применения ВСБ; чем меньше зе протяженность, тем больше надежд на успех лечения. Неслецифическую эмпиему 20 борным удалось ликвидировать, применяя только ВСБ, у 18 (90$) в большинстве случаев проводилась однократная окклюзия на 12-16 дней. Повторная окклюзия потребовалась только 6 пациентам. У двоих больных неспецифическая эмпиема после применения ВОБ имела, ограниченный характер объемом до 50 мл, но брокхо-плевралы-шй свищ функционировал. Этим бсльиь'м произведена с ¿эффектом мчопл.чети-че^кая операция. Таким образом, сочетанно прсмоняя КБ и хирургическое лечение, нам удалось ли::зидировать нзспецчфическую эмпиему у всех больных..

При специфической зм.таеме (33 человека) аддзкр&гноЦ огкяю-зик бронха оказалось недостаточно: требовались повторные оккло-

дик длительностью каадой в 16-18 дней, с интервалами между об-турацияыи в 2 недели. Критерием к последующим окклюзиям служили улучшение общего со от с я шш больного, уиеиыиеш'.а размеров эм-пиемм, очищение экссудата и Быделяомого по .дренажам. Продоляз!-тельность многократной ВОБ при специфической эмпиеыэ составила от 18 до 54 дней (л среднем 40 дней). Применял ВОБ, у больных с эмпиемой плевры, нам впервые удалось разработать методику окклюзии сегментарного бронха с помощью йибробронхоскспа при проведении жесткой бронхоскопии. Данную методику ш в последующем исполь эовали и при других осложнениях, при которых требовалось проведение ЗОБ. В результате применения ЗОБ у 33 больных сс специфической эмпиемой она ликвидирована у 19 (57,5$) человек, еще 3 больных подготовленн к миопластической операции и успешно прооперированы. У остальных II (33,4%) больных получено только симптоматическое улучшение на период проведения ВОБ. Таким образом, эмгшема излечэка всего у 22 человек, что составило 66,6$.

У больных с легочным кровотечением ЮБ является лечебио-реанииациснным мераприаткем, позволяет предотвратить легочные' осложнения, обусловленные последствиями кровотечения, а также асфиксию больного при профузноы легочном кровотечении и произвести операции по. жизненным показаниям, транспортировать пациента для окончательной остановки кровотечения путем применения огаллзии бронхиальной артерии. При кровотечении, возникшем от эндоскопических манипуляций, оно остановлено с помощью окклюзии у всех 8 больных, для чего бронхоскошя была пролонгирована до 20-25 минут. Введенный окклвпвр мы извлекали в конце бронхоскопии, кровотечение не возобновлялось. Из 10 больных фиброзно-кавернозным туберкулезом о длительным кровотечением его удалось

остановить с помощью ВОВ у ¡3. 2 пациентам потреОовалаеь дополнительно окклюзия бронхиальной артерии в период проведения окклюзии бронха. При профузном легочном кровотечении нами разработана методика использования двух окклюдеров с целью целенаправленной блокады поролоновым обтуратором того долевого бронха, из которого наблюдалось сильное кровотечение; тем самим прекращала поступление крови в здоровье отделы легкого и обеспечивали возможность проведения хирургического лечения прк удовлетворительных условиях Еентиляции больного.

Оценивая результату применения BOB у .33 больных с ранними послеоперационными осложнениями после частичных резекций легких, мы убедились, что она оказалась эффективной во всех случаях. При просачиЕании воздуха гю дренажам на 2-3 день после операции примененная BPS ликвидировала данное осложнение у ЗС больных за 3-5 дней. При ранней несостоятельности культи долевого бронха у 3 больных она устранена при помощи БОБ за 10-13 дней при однократной или двукратной окклюзии с полной ликвидацией остаточной полости. При поздних осложнениях у 10 человек после частичных резекций легких они ликвидированы у 4 больных, Остальных больных в короткие сроки с помощью BOB удалось подготовить к повторным операциям, так как проведенная окклиоик бронха позволила санировать остаточную полость через дренаж.

Для. улучшения анестезиологического обеспечения у больны* о гигантскими полсст/ши е легких и уровнем секрета в ьи:х,' на««: произведет ЗОБ у 12 больных перед операцией на опг-рациопнем стало. Произведенная ВОБ дала возможность предотвратить осложненное течение послеоперационного периода, и гзгаа улуадила уоичия зенти-дацьм больного в момент операция. jf дааних больных породсновий

окклвдср извлекался в момент операции через брокхстошческоо отверстие, осложнений в послеоперационном периоде не наблюдали.

ВЫВОДЫ

1. Эндоскопическое перибронхи&лькое вве.щыие лекарственных смесей, осуществляемое с помошью бронхоскопа и специально скон-струироьангеи приспособлений, позволяет эффективно пролечить больных с впервые выявленным деструктивным туберкулезом к послеоперационными рецидивами, осяожнившимисн лекарственной непереносимостью.

Z, В:ш>чение 'пэрибронкиалыюго метода в конлпексггую терапию больных фиброзно-кэзернсзным туберкулезом, в том числе и сочэтан-ного с хроническим алкоголизмом, позволяет значительно сократить сроки предоперационной подготовки и добиться излечения 74,4$ больных.

3, Пзрибронхиелькое эндолимфатическое введение лекарств достоверно улучшает регионарную вентиляцию в зоне специфического поражения, что свидетельствует о фивиологичности метода и повышении суммарного реабилитационного эффекта лечения.

4, Разработанные показания и усовершенствованная методика временной окклюзии бронхов с одновременным использованием регид-ного и фибробронхсскопа расширяют возможности лечения больных с тяжелыми малокурабельннми формами туберкулеза, осложненного специфическим и неспецифическим пиопневмотораксом.

5, кодифицированная обтурация бронхов поролоном при длительном или профуэнэм легочном кровотечении является высокоэффективным реанимационным мероприятием, позволяющим спасти жизнь больного, предотвратить асфиксию к другие легочные осложнения.

6. Усовершенствованная тактика1временной обтурации, позволяющая с помощью дополнительного использования фиброброкхоскона с условиях лестной бронхоскопии окютезировать сегментарные бронхи и в 100$ случаев ликвидирует ранние послеоперационные ослод-ненич посла частичных резекций легких и ускоряет подготовку к повторной операции при поздних иослзоперационных осложнениях.

■ 7. Проведение временной окклюзии бронхов у больных с гигантскими полостями в легких непосредственно перед операцией значительно сникает риск послеоперационных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ШЮЫЕ1ЭДЩЙИ

Для проведения пернбронхиального метода лечения и временной окклюзии бронха используется жесткий бронхоскоп Фриделя (модель 441), модернизированный специальным устройством для более точных пункций бронхов с тем, чтобы прохождение иглы и точка прокопа долевого или сегментарного бронха контролировалась визуально через оптику. Устройство представляет хлорвиниловую пробку, которая вставляется в отверстие жесткого бронхоского Зридсля вместо отражающего зеркала и воздушной заслонки с визирным окно;.». Она легко стерилизуется кипячением и парами формальна. Хлорвиниловая пробка изготавливается такого диаметра, чтобы он точно совпадал с отверстием проксимального конца Оронхоскопа, куда 0:1а встльля-ется вместо отражающего зеркала. На проксимальном конце пробки, в "ентре ез, выта-и^ается два сквозных отверстия: одно - для проведен™ тонкой оптики диаметром 5,1 (1еС°) л через нее пучка света от осветителя, второе - для приведения любого необходимого инструмента ссотзетствушего диам?.тра. использовании данного приспособления в условиях поднаркозно* бронхоскопии приобретает-

ся возможность выполнять ее в условиях искусственной вентиляции, так как из-за плотного прилегания инструментария ко всем проделанным отверстиям (визуальному, оптическому л маннпуляцюнному) имеемся гермегизь» и нет потери дыхательного объема,

Перибронхиальный метод введения лекарственной снеси в момент бронхоекоши целесообразно использовать _у больных с плохой переносит стыв противотуберкулезных препаратов при фиброзно-ка-вернозном туберкулезе легких с сопутствующим алкоголизмом П стадии, также у больных хроническим течением туберкулеза о предшествующей неэффективной терапией.

При трансбронхиальшх пункциях вводятся следующие лекарственные препараты: кэониаэид 10% - 6,0 мл, стрептомицин - 1,0 г (какамицин - 1,0 ), кзфэол - 1,0-2,0 г, преднизолон - 30,0 мг, новокаин 0,5%.- до 15,0 мл. Бронхоскопия осуществлялась I раз в 5-6 дней, На курс лечения'требуется от 7 до 9 перибронхиальных инъекций; Можно проводить от I до 3 курсов с интервалами в 2-3 недели.

Для ВОВ используется крупнопористый поролон различны* размеров, в соответствии с диаметром окклюзкруемого бронха.

Метод рекомен.цуется применять в случаях прорыва наверьы в плевральную полость, при образовании острой и подострой специфической эмпиемы, когда дренирование и активная .аспирация малоэффективна. При данной патологии требуется проведение многократных окклюэий бронхов о интервалами ме;аду ними в 2-3 недели со средней продолжительностью окклюзии в 40 дней. Эффективность окклюзии при специфической эмпиеме зависит от длительности срока ее существования и распространенности. При тотальной туберкулезной змпиеые со сроком давности более двух месяцев лечение мало-

перспективно и дает только симптоматическое улучшение. Части больных, которым не удаетсл ликвидировать споци^нческуп рмпиему временной окклюзией бронха, целесообразно продолжение этого лечения для уменьшения объема полости и подготовки больных к хирургическому лечению. Для ликвидации неспецмфичесной эмпиемы чаще всего достаточно однократной окклюзии в 12-16 дней.

• Применение ВОВ у больных с легочным кровотечением высокоэффективно, позволяет в ряде случаев спасти жизнь больному, предотвратить развитие асфиксия и аспнрационной пневмонии, позволяет транспортировать больного для окончательной остановки кровотечения. При остановке профузного кровотечения целесообразно использовать два поролоновых окклюдера и применять их последовательно: один - для прекращения поступления крови со стороны кровотечения и предотвращения затекания крови в противоположное легкое, второй - для остановки кровотечения из пораженной доли. Первый окклю-дер при удавшейся остановке кровотечения извлекается из бронхов. Данное эндоскопическое пособие является реанимационным мероприятием и часто выполняется в условиях операционной.

При ранних послеоперационных о сложениях (через 1-3 суток) после частичных резекций легких временная окклюзия бронхов дает возможность с высокой эффективность прекратить пассая воздуха ст прорезывания швов на бронхе. Длительность окклюзии у данных больных составляет 2-3 суток. При ранней несостоятельности культи долевого бронха временная окклюзия позволяет за 10-12 дней ликвидировать остаточную полость и вноаь зарубцевать культю бронха до герметичности.

При поздних послеоперационных осложнениях шел? чгсгкчннх резекций легких путем применения зрсьешор. окклюзии бренхоо уда-

ется ликвидировать остаточ^ю полоть только у части больных. Однако у остальных больных целесообразно производить повторные окклюзии, так как это позволяет санировать остаточную полость через дренаж и подготовить больных к повторной операции.

Применение ВОБ, как блокатора» у б'лпьшх с гигантскими полостями в легком перед оперативным вибоа»<ш№ш>» ддег возможность предотвратить ряд послеоперационных осложнений от аспирации патологического сенрега в оперируемое и коллатеральное легкое, позволяет в лучших условиях вентиляции произвести операции у больных-. Поролоновый обтуратор целесообразно в этих случаях удалять е момент операции через бронхоскопический разрез.

Метод малой эндоскопической хирургии, как перибронхиальныэ пункции, так и временная окклюзия бронхов, может эффективно использоваться в большинстве крупных противотуберкулезных учреждений страны, что улучайте результаты терапии тяжелой категории больных легочном туберкулезом.

СШСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ НО ТЕМЕ ДИ0СКРТАЦШ1

]. Эффективность пзрибронхиального метода в комплексном лечении впервые выявленного деструктивного туберкулеза легких // Совершенствование лечебной помощи больным туберкулезом органов дыхания: Сборник научных трудов. - М. - 1901. - С.27-29.

2. Метод временной окклюзии бронха в лечении эмпием неспецифической и туберкулезной этиологии // Современные проблемы хирургии во фтизиопульмонологии: Сборник научных трудов. - М. -1564. - С.85-92 (соавт. Ф.М.Иоффе, Т.В.Элшгейн, Н.О.Сидорова),

3, Спонтанный пневмоторакс у больных деструктивным туберкулезом легких // Труды Московского НИИ туберкулеза. - М. - 15*36. -

Т.107. - С.55-60 (соавт. М.Иоффе).

4. Лечение эмпием неспецифичес.кой и туберкулезной эмпиемы методом временной окклюзии бронха // X Всесоюзный съезд фтизиатров; Тез.докл. - Киев. - 1986. - С.243-244 (соавт. Ф.М.Иоффе, Т.В.Эгштейн, Н.Ф.Сидорова).

5. Временная окклюзия бронха в лечении больных туберкулезом с коллабированным легким .// У1 Всероссийский съезд фтизиатров: Тез.докл. - Кемерово. - 1987. - С.226 (соавг. Ф.М.Иоффе, Н.В.Сидорова).

6. Опыт 9-летнего применения временной окклюзии бронха в пульмонологической прахтике // Оргакощадящие оперативные вмешательства во фгизиопульмонологии: Сборник научных трудов. - .4. -1989. - С.34-68.

7. Перибронхиальное введение лекарственных препаратов и временная окклюзия бронхов в комплексном лечении туберкулеза органов дыхания Ц Современные проблемы фтизиопульмонологии: Тез.научных трудов. - М. - 1990. - С.240-241 (соавт. М.В.Шестерика) .

3«. Тип. м:» РСФСР Тир. №0