Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Результаты лечения деструктивных форм хронического периодонтита при использовании костно-пластического материала

На правах рукописи

Папенко Татьяна Михайловна

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ДЕСТРУКТИВНЫХ ФОРМ ХРОНИЧЕСКОГО ПЕРИОДОНТИТА ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ КОСТНО-ПЛАСТИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА

14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2005

Работа выполнена в Новосибирской государственной медицинской академии МЗРФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Железный Павел Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Ильин Александр Александрович

профессор

кандидат медицинских наук Домшинская Елена Анатольевна

Ведущая организация: Омская государственная медицинская академия, г. Омск

Защита состоится 2005 г. в /Р часов на заседании диссертаци-

онного совета К 208.062.02 при Новосибирской государственной медицинской академии по адресу: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52, телефон 8 (383) 222-22-86.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии (г. Новосибирск, Красный проспект, 52)

Автореферат разослан « 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного

совета К 208.062.02

доктор медицинских наук, профессор

Самойлов

Константин Олегович

2006 - ^ Jo 3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Лечение больных с хроническими околоверхушечными деструктивными процессами является важной и актуальной проблемой амбулаторной терапевтической стоматологии, так как это изменения встречаются с большой частотой среди всех заболеваний челюстно-лицевой области. Пациенты с различными формами хронического периодонтита составляют 15-30 % от общего числа обратившихся в клинику (Боровский Е.В., 1999; Алфимова O.A., 2002; Жохова Н.С., 2002). Медицинскую и социальную значимость рассматриваемой проблемы обусловливает рост числа случаев одонтогенных воспалительных процессов области лица и шеи, агрессивное течение разлитых флегмон, остеомиелита с тяжелейшими осложнениями (Плужникова М.М., 2002; Gurkan А. et al., 2005). Установлена взаимосвязь между хронической инфекцией в полости рта и системными заболеваниями организма (Соловьева A.M., 1991, 2000; Сушко Н.Ю., 2002; Liebana J. et al., 2004; Paquette D.W., 2004; Persson R.E., Persson G.R., 2005).

Эффективность консервативного лечения периодонтитов в среднем равна 85%, и этот показатель варьирует в зависимости от клинической формы заболевания, средств и методов лечения, резистентности организма больного и многих других факторов.

Перспективным направлением в лечении хронического деструктивного периодонтита представляются методики, основанные на трансканальном введении костно-пластических материалов, обладающих выраженными остеоиндуктивны-ми свойствами. По нашему мнению, важным является сочетанное влияние терапевтических методик на течение деструктивного периодонтита - использование физиотерапевтических методов воздействия, аутологичных препаратов крови, за-апикальное выведение костно-пластических материалов. Данное исследование проведено в рамках поиска оптимального остео пластического материала, удовлетворяющего высоким требованиям, предъявляемым в современной эндодонтии.

С учетом вышесказанного, целью исследования является: повышение эффективности лечения хронического деструктивного периодонтита за счет использования «заапикальных» технологий с применением остеопластических материалов.

1. Исследовать эффективность лечения хронического деструктивного периодонтита с использованием для временной обтурации корневых каналов препарата «Каласепт».

2. Изучить результаты отсроченного метода лечения хронического деструктивного периодонтита с использованием пасты «Метапекс».

3. Разработать методику применения препарата «Депротекс» в сочетании с аутологичной богатой тромбоцитами плазмой при лечении хронического деструктивного периодонтита.

4. Оценить результаты лечения хронического деструктивного периодонтита при заапикальном выведении аутологичной богатой тромбоцитами плазмы.

5. Провести сравнительный анализ эффективности применения препаратов «Каласепт», «Метапекс», аутологичной богатой тромбоцитами плазмы и препарата «Депротекс» в сочетании с аутологичной богатой тромбоцитами плазмой при лечении хронического деструктивного периодонтита.

Задачи:

Научная новизна. Проведена комплексная сравнительная оценка использования различных методик и препаратов при лечении хронического деструктивного периодонтита. Использована компьютерная программа остеометрии, что позволяло объективизировать результаты лечения.

Изучена эффективность методики заапикального выведения аутологичной богатой тромбоцитами плазмы при лечении пациентов с хроническим гранулирующим периодонтитом в сравнении с другими схемами эндодонтического лечения. Выявлено, что применение данной методики заапикальной терапии не вызывает появления репаративных процессов.

Доказано, что применение препарата «Депротекс» в сочетании с аутологичной богатой тромбоцитами плазмой вызывает быструю и полную редукцию пе-риапикального очага деструкции за счет оптимизации репаративных процессов. Сокращение сроков лечения при заапикальном выведении комбинации препарата «Депротекс» и аутологичной богатой тромбоцитами плазмы достигается за счет одномоментного замещения костного дефекта периапикальной области, в том числе и при значительных размерах деструктивного очага. Показано, что применение препарата «Депротекс» в сочетании с аутологичной богатой тромбоцитами плазмой при лечении хронического деструктивного периодонтита по сравнению с традиционной схемой эндодонтического лечения с использованием ультразвука и гипохлорита натрия обладает преимуществом за счет постоянного пломбирования.

Практическая значимость. Установлено повышение эффективности эндодонтического лечения при дополнении традиционной схемы обработки корневых каналов воздействием среднечастотного ультразвука с использованием в качестве ирригационного раствора гипохлорита натрия.

Доказана клиническая эффективность заапикальной терапии при хроническом гранулирующем периодонтите с использованием костно-пластического препарата «Депротекс» и аутологичной богатой тромбоцитами плазмы. Разработаны практические рекомендации к применению заапикального выведения костнопластического препарата «Депротекс» при хроническом гранулирующем периодонтите.

Положения, выносимые на защиту:

1. Применение при хроническом деструктивном периодонтите комбинации аллогенного остеопластического материала и биологически активных веществ аутологичной богатой тромбоцитами плазмы позволяет сократить сроки роста и созревания костной ткани, что приводит к улучшению отдаленных результатов лечения.

2. Использование препарата «Депротекс» в сочетании с заапикальным выведением аутологичной богатой тромбоцитами плазмой и ультразвуковой обработкой корневого канала при лечении хронического деструктивного периодонтита позволяет клинически эффективно в одно посещение проводить эндодонтическое лечение.

Внедрение результатов исследования:

Полученные автором результаты внедрены в практику ЗАО «Стоматологическая поликлиника № 9» и стоматологической клиники ООО «Блеск-Стом».

Материалы исследования включены в учебную программу кафедры терапевтической стоматологии и кафедры усовершенствования врачей-стоматологов Новосибирской государственной медицинской академии.

Апробация работы:

Основные положения работы были доложены на IV Всероссийском конгрессе «Клиническая пародонтология» (Новосибирск, 2004), симпозиуме «Новые технологии в стоматологии» (Новосибирск, 2004), научно-практической конференции врачей «Проблемы здравоохранения Новосибирска» (Новосибирск, 2004). Апробация работы проведена на межкафедральном совещании кафедр терапевтической стоматологии, стоматологии детского возраста, хирургической стоматологии и ортопедической стоматологии Новосибирской государственной медицинской академии 03.11.05.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы.

Объем и структура диссертации:

Диссертационная работа содержит введение, четыре главы, выводы, практические рекомендации и указатель литературы. Текст диссертации изложен на 133 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 13 рисунками, цифровой материал исследований представлен в 7 таблицах, указатель литературы включает 131 отечественный и 99 иностранных научных источников. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

•Для выполнения задач исследования было проведено клинико-лабораторное обследование и динамическое наблюдение за 112 пациентами с деструктивными формами верхушечного периодонтита в возрасте от 18 до 50 лет. Подбор и обследование пациентов, проведение лечения и дальнейшее динамическое наблюдение осуществлялись на базе ЗАО «Стоматологическая поликлиника № 9», кафедре терапевтической стоматологии НГМА и в стоматологической клинике ООО «Блеск-Стом» г. Новосибирска.

Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение пациентов с деструктивными формами

хронического периодонтита по возрасту и полу_

Возраст, лет Мужчины, чел Женщины, чел Всего, чел

18-20 3 (2,7 %) 8 (7,1 %) 11 (9,8%)

21-30 6 (5,4 %) 14 (12,5 %) 20(17,9%)

ЗМО 9(8,0%) 26 (23,2 %) 35(31,2%)

41-50 27(24,1 %) 19 (17,0 %) 46(41,1 %)

Всего 45 (40,2 %) 67 (59,8 %) 112(100,0%)

Среди общего количества пациентов женщин было 59,8 %, мужчин - 40,2 %. Наименьшее количество обращений отмечалось в возрастной подгруппе до 20 лет (9,8 % случаев), наибольшее - в возрасте 41-50 лет (41,1 % наблюдений). Количество пациентов женского пола увеличивалось в возрастной подгруппе 21-30 лет (12,5 % случаев) и достигало пика в подгруппе 31-40 лет (23,2 % наблюдений). Наибольшее количество деструктивных форм периодонтита у пациентов-мужчин отмечалось в возрасте 41-50 лет (24,1 % случаев).

Распределение пациентов с хроническим периодонтитом по клинико-морфологическим формам заболевания представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение пациентов по клинико-морфологическим формам заболевания

(чел.)

Возраст пациентов, лет Клинико-морфологическая форма периодонтита

Хронический гранулирующий периодонтит Хронический гранулематозный периодонтит

Муж. Жен. Муж. Жен.

18-20 2 (1,8 %) 5 (4,5 %) 1 (0,9 %) 3 (2,7 %)

21-30 2 (1,8 %) 6(5,4%) 4 (3,6 %) 8 (7,1 %)

31-40 4(3,6%) 12 (10,7 %) 5 (4,5 %) 14(12,5%)

41-50 12 (10,7 %) 9(8,0%) 15(13,4%) 10(8,9%)

Всего 20(17,9%) 32(28,6%) 25 (223 %) 35(31,3%)

52(46,4%) 60 (53,6 %)

У большей части пациентов (53,6 %) был выявлен хронический гранулема-тозный периодонтит.

В рамках данного исследования пролечено 156 зубов, общее количество корневых каналов в них составило 360. Наибольшее количество зубов с деструктивным периодонтитом содержали по 3 корневых канала (48,1 %), с меньшей частотой встречались зубы, содержащие 2 корневых канала (30,8 %) и однокорневые зубы (19,8 %). Два моляра имели 4 корневых канала (их относительное количество составило 1,3 %).

№ 112 пациентов, находившихся под нашим наблюдением, 104 человека ранее получали эндодонтическое лечение. Из 360 корневых каналов, ставших источником деструктивного процесса в периапикальной области, большинство наблюдений составили корневые каналы, ранее леченные резорцин-формалиновым способом (148 каналов, или 41,1 % от их общего количества). 68 проблемных каналов были ранее неполноценно обтурированы цинк-окси-эвгеноловой пастой (18,9 % наблюдений). В 14,4 % случаев причиной деструкции костной ткани стали облитерированные на разном уровне и искривленные корневые каналы. Каналы, полностью свободные от пломбировочного материала и заполненные распадом пульпы, послужили источником воспаления в периодонте в 9,4 % случаев. Каналы, некачественно заполненные эндометазоновой пастой, выявлены в 13,3 % случаев.

В настоящем исследовании зубы с хроническим деструктивным периодонтитом находились в 100 % случаев вне стадии обострения. Лица с наличием общесоматической патологии, а также с заболеваниями тканей пародонта и слизистой оболочки полости рта в исследование не включались.

Изменения в костнбй ткани диагностировались при проведении рентгенографического исследования. Гигиеническое состояние полости рта расценивалось как хорошее (оценка по упрощенному индексу гигиены Грина-Вермиллиона составляла от 0,1 до 0,5). Преждевременные окклюзионные супраконтакты отсутствовали. Визуально слизистая десны и переходной складки была бледно-розового цвета, в 37,5 % случаев имела сЛед от свища. Зубы содержали обширные пломбы, в 93,6 % случаев ранее лечены по поводу осложненного кариеса.

В зависимости от примененной методики эндодонтического лечения пациенты были разделены на 5 групп. Распределение пациентов в группах исследования с учетом юшнико-морфологической формы заболевания представлено в таблице 3.

Таблица 3

Распределение пациентов в группах исследования по клинико-морфологическим

формам периодонтита, зубы

Группы пациентов Хронический гранулирующий периодонтит Хронический гранулематозный периодонтит

Однокорневые зубы Многокорневые зубы Однокорневые зубы Многокорневые зубы

«1К» 3 15 4 19

«20-К» 4 14 4 20

«ЗО-М» 4 13 4 17

«40-Б6ТП» 5 12 - -

«50-БоТП-Д» 4 14 - -

Контрольную группу (аббревиатура далее по тексту - «1К») составили 30 пациентов, которым традиционная схема эндодонтического лечения (изучение прицельного рентгеновского снимка, мотивация пациента, формирование эндодонтического доступа, пломбирование канала методом латеральной конденсации гуттаперчи, рентгенологический контроль качества пломбирования корневого канала, реставрация коронковой части зуба) была дополнена ультразвуковой обработкой корневого канала. На этапе ирригации корневого канала перед пломбированием при помощи ультразвукового аппарата EMS Pieson-Master 400 с насадкой для эн-додонтических манипуляций осуществлялась обработка корневого канала ультразвуком с частотой колебаний 20000-30000 Гц через 3% раствор натрия гипохло-рита в течение 1 минуты.

Во второй основной группе (30 пациентов) и третьей основной ipynne (30 пациентов) был применен отсроченный метод лечения. После проведения традиционной хемо-механической обработки корневых каналов выполнялась их ультразвуковая обработка через 3 % раствор гипохлорита натрия в течение 1 минуты, после чего в это посещение пациентам второй основной группы («20-К») прово-

лилась временная обтурация корневых каналов пастой «Каласепт» («Nordiska Dental», Швеция). Повторное введение «Каласепта» проводили через 14, 30 дней, далее каждые два месяца до шести месяцев от начала лечения с закрытием кариозной полости стеклоиономерным цементом.

В третьей основной группе («ЗО-М») просвет канала заполняли пастой на основе гидроокиси кальция с добавлением йодоформа «Метапекс» («Meta Dental», США). Через 3 месяца проводили контрольное рентгенологическое исследование. Если паста рассасывалась, то канал перепломбировывали. Через б месяцев от начала лечения извлекали пасту «Каласепт» и «Метапекс», канал пломбировали методом латеральной конденсации гуттаперчи, в следующее посещение выполняли восстановление коронковой части зуба.

10 пациентам четвертой основной группы («40-БоТП») проводилось лечение методом заапикальной терапии. Методика эндодонтической обработки каналов предусматривала традиционную хемо-механическую обработку с последующим расширением верхушечного отверстия до 25 размера по ISO. После ирригации 3 % раствором натрия гипохлорита и ультразвуковой обработай по вышеописанной методике корневой канал промывали дистиллированной водой, высушивали, затем за верхушку корня с помощью каналонаполнителя и К-файла № 20 выводили аутологичную богатую тромбоцитами плазму (БоТП). Для получения БоТП у пациента с помощью венепункции забирали 30 мл крови. В качестве антикоагулянта использовали нитратный антикоагулянт с декстрозой АСД-А (1,0 мл на 5,0 мл крови). Кровь центрифугировали на центрифуге «SmartPReP» со скоростью 5600 об/мин, затем 2400 об/мин. В пробирке кровь «расслаивается» на три части. Шприцом забирали среднюю, тягучую массу желтоватого цвета и выводили через канал за верхушку. Через БоТП проводили ультразвуковую обработку канала в течение 30 секунд.

В пятой основной группе (12 пациентов) техника эндодонтической обработки каналов была такой же, как и в группе «40-БоТП». Верхушечное отверстие расширяли до 25 размера инструмента по ISO. Кусочек костно-пластического материала «Депротекс» (патент МЗ РФ № 2232585 от 20.07.04) помещали на стерильное предметное стекло, измельчали шпателем до получения однородной массы, которую затем смешивали с каплей БоТП. Полученная масса вносилась на кончике зонда в устье корневого канала, после чего с помощью файла № 20 выводилась за верхушку корня зуба. Эта манипуляция повторялась 2-3 раза. Количество выводимой за верхушку массы соответствовало размерам очага деструкции на рентгенограмме. После выведения смеси «Депротекс» и БоТП за верхушку корня корневой канал расширяли еще на 2 размера с целью создания апикального упора, затем канал еще раз обрабатывали ультразвуком, высушивали адсорбером и пломбировали методом латеральной конденсации гуттаперчи с «АН+».

Методы исследования

1. Клиническая оценка общего состояния полости рта. Клиническая оценка общего состояния полости рта проводилась на основании осмотра полости рта по общепринятой методике с использованием стандартного набора стоматологических инструментов. При стоматологическом обследовании использовались общепринятые методы: опрос, сбор анамнеза, осмотр, пальпация, перкуссия, зондирование. Оценку клинических показателей производили до начала лечения, перед

пломбированием корневых каналов, через 1-7 суток, 1 месяц, 3-6 месяцев, 12 месяцев после временной и постоянной обтурации корневых каналов.

2. Рентгенологическое исследование зубов. Рентгенографические исследования проводились на рентгенстоматологической установке «Sirona». Условия рентгенографии и характер се обработки сохранялись постоянными для каждого пациента в течение всего периода наблюдения.

При первичном обследовании оценивали анатомические особенности зуба и степень патологических изменений костной ткани. Очаг деструкции рассматривали по размерам, форме, наличию оболочки, четкости рисунка трабекулярных структур, плотности костной ткани, локализации. В настоящее исследование были отобраны только зубы с диаметром периапикального очага деструкции не более 5 мм.

В последующем рентгенологический контроль осуществлялся после пломбирования корневых каналов, через 3, 6 и 12 месяцев после завершения лечения. Оценивалось качество пломбирования корневых каналов и изменения структуры костной ткани периапикальной области в динамике.

Эффективность проведенного эвдодонтического лечения при рентгенологическом исследовании визуально оценивалась по пятибалльной шкале: 0 баллов -деструктивный процесс не остановлен; 1 балл - отсутствие редукции периапикального деструктивного процесса; 2 балла - редукция периапикального процесса на 1/3; 3 балла - редукция периапикального процесса от 1/3 до 'Л; 4 балла - редукция периапикального процесса более чем на 1Л ; 5 баллов - полное восстановление структуры костной ткани и формирование кортикальной пластинки (Воробьев Ю.И., Максимовский Ю.М., 2001).

3. Определение относительной оптической плотности костной ткани периапикальной области. Использован метод сравнительной денситометрии, позволяющий количественно оценить процесс восстановления костной ткани в периапикальной области. Определяли относительную оптическую плотность периапикального деструктивного очага в сравнении с эталонным участком зуба. За ре-перную точку была выбрана плотность срединного участка корня зуба на этой же рентгенограмме. В качестве денситометра использовалось программное обеспечение цифрового сканирующего рентгенографического аппарата ВЗОР® (ОАО «Институт прикладной физики», г. Новосибирск). Плотность костных структур исследуемых участков прямо пропорциональна цифровому значению соответствующей области файла рентгенограммы, следовательно, отношение цифровых значений эталонной и исследуемой областей соответствует относительной плотности костной ткани очага исследования.

По результатам определения относительной плотности костной ткани периапикальной области рассчитывали величину показателя деструкции (ПД) в очаге до начала лечения (ПД1), через 3,6 и 12 месяцев после завершения курса терапии (соответственно, ПДг, ПДз и ЩЦ). На основании полученных ПД с целью объективной оценки динамики восстановительных процессов через 6 месяцев и 1 год рассчитывали относительный показатель редукции костной ткани (ОПР( и ОПР2).

4. Статистические методы исследования. Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью пакета прикладных статистических программ SPSS for Windows 12.0. Применялись стандартные методы вариационной статистики: вычисление средних величин, стандартных ошибок, 95% доверитель-

ного интервала; достоверность определялась с помощью критерия t Стьюдента для независимых выборок и критерия х2 для пропорций.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ данных литературы по проблеме лечения деструктивным форм хронического периодонтита показал, что вопросы выбора медикаментов для эндо-донтического лечения в большинстве публикаций затрагиваются лишь вскользь и ограничиваются либо стандартными рекомендациями, либо показывается универсальность какого-либо препарата, что не является клинически доказанной реальностью. Одной из наиболее дискуссионных тем в эндодонтии является важность и роль ирригационного раствора в очистке системы корневых каналов. В настоящей работе для обработки корневых каналов мы применили в качестве ирригационного раствора «Parean» (стабилизированный раствор с 3% содержанием очищенного гипохлорита натрия, производство «Septodont», Франция). Выбор ирригационного раствора был обусловлен тем, что гипохлорит натрия обладает одновременно окислительными и гидролизирующими свойствами, оказывая бактерицидный и протеолигический эффекты. Для повышения эффективности гипохлорита натрия рекомендуется использовать подогретый раствор с температурой около 40° С, активировать раствор путем использования ультразвуковых файлов, использовать временное пломбирование корневых каналов гидроксидом кальция для использования преимуществ сннергического эффекта этих двух веществ.

Интерес к ультразвуку в эндодонтии обусловлен несколькими причинами. Ультразвуковые колебания низкой частоты ускоряют очищение и заживление воспалительных очагов за счет кавитационного разрушения микроорганизмов, клеточных элементов отделяемого, выделения лизосомальных энзимов, хемотак-сических факторов, бактерицидных катионных белков. Среднечастотный ультразвук стимулирует появление в зоне деструкции капилляров и фибробластов, фагоцитарную и антибактериальную активность нейтрофилов, ускоряет организацию грануляционной ткани. Активированные ультразвуком растворы антисептиков лучше проникают в систему микроканальцев корня зуба за счет микроручей-кового эффекта (Mandel Е. et al., 1993; Breault L.G., Spadar S.E., 2004; Колмакова И., 2004). Наблюдаемое при ультразвуковом воздействии нагревание жидкостей также повышает дезинфицирующую способность раствора (Тарасенко C.B., 2002).

Известно, что даже самая тщательная медикаментозная и механическая обработка корневого канала не служит гарантией от его реинфицирования, поэтому наряду с общепринятыми технологиями обработки корневого канала в настоящее время широко применяется временная корневая обтурация препаратами на основе гидроксида кальция. Согласно литературным данным, применение таких препаратов позволяет освободить корневой канал от микроорганизмов и высвобождающихся при их распаде липополисахаридных комплексов (эндотоксинов). По данным Bystrom A. et al. (1985), механическая обработка с ирригацией каналов физиологическим раствором обеспечивают стерильность каналов лишь в 20% случаев, механическая обработка с последующим промыванием каналов 5% раствором гипохлорита натрия - в 50%, а однократное временное пломбирование препаратами на основе гидроксида кальция в сочетании с вышеописанной схемой повышает частоту стерильности корневых каналов до 97%. Кроме того, важно, что в литературных источниках последних лет описан остеогенный эффект препаратов

на основе гидрокснда кальция, достигаемый за счет запуска механизмов интеграции цементобластов (Al-Nazhan S., 2002; De Moor R., 2003).

При лечении деструктивных форм периодонтитов стандартно принятые приемы эндодонтического лечения, по мнению большинства авторов, должны быть дополнены активным заапикальным воздействием. В настоящем исследовании мы применили заапикальное выведете БоТП, являющейся источником большого количества биологически активных веществ, выделяющихся при дегра-нуляции тромбоцитов (PDGF, TGF-f! 1 и TGF-P2). Активирование факторов роста приводит к индуцированию функций фибробластов и остеобластов, ускоряет дифференциацию клеток, увеличивает скорость пролиферации стволовых клеток (Whitman D.H. et al., 1997). Фибриновый компонент БоТП способствует остеокон-дукции посредством образования сети, которая играет роль скелета, поддерживающего рост новой кости (De Obarrio J.J. et al., 2000; Orlando M.S. et al., 2003). С целью активации тромбоцитарных факторов роста мы применили дополнительное воздействие среднечастотным ультразвуком через БоТП, поскольку известен эффект кавитационного разрушения клеточных элементов в зоне его воздействия.

Существующие методы лечения деструктивных форм периодонтитов не предусматривают активной стимуляции репаративного осгеогенеза в очагах деструкции. Различные биоактивные костно-пластические материалы широко используются только для замещения костных дефектов при проведении хирургического лечения хронического деструктивного периодонтита.

Примененный нами оригинальный препарат «Депротекс» удовлетворяет всем требованиям, предъявляемым к остеопластическим материалам - он обладает ос-теоиндуктивными и остеокондуктивными свойствами, не имеет существенных побочных эффектов, обладает высокой биологической совместимостью, профилактическим антибактериальным эффектом, пластичной консистенции, прост в обращении. Мы использовали «Депротекс» в сочетании с аутологичной богатой тромбоцитами плазмой для заапикального выведения непосредственно в очаг деструкции.

Согласно данным, полученным нами при первичном обследовании пациентов, средние значения относительной оптической плотности периапикального очага составили 116,74±2,54, что свидетельствовало о значительном снижении минеральной насыщенности костной ткани. Величина показателя деструкции в очаге (ПД)) составила в среднем 11573±256 %. При этом достоверных отличий величины исследуемых показателей между группами пациентов мы не выявили.

Однако уже через 3 месяца после проведенного курса терапии достоверное снижение относительной оптической плотности периапикальной области наблюдалось только на фоне применения препаратов, обладающих остеотропными свойствами. Так, после проведения традиционного эндодонтического лечения средние значения относительной оптической плотности костной ткани не достоверно превысили исходные данные, составив 122,б5±2,70. Во всех основных группах было зарегистрировано снижение величины данного показателя. У пациентов группы «40-БоТТ1» динамика величины относительной оптической плотности периапикального очага была не достоверной - средние ее значения составили 108,24±1,61. У пациентов, которым выполнялась временная обтурация корневых каналов препаратом «Каласепт», величина исследуемого показателя составила 68,71± 1,54, в третьей основной группе - 55,03±1,32 (различия статистически дос-

товерны; р<0,05). Достоверно более низкие значения относительной оптической плотности периапикальной области были зафиксированы у пациентов группы «50-БоТП-Д» - 31,32±1,20 (р<0,05).

Рис 1. Динамика относительной оптической плотности костной ткани в очаге деструкции в группах исследования

Величина показателя деструкции костной ткани через 3 месяца наблюдения (ПДг) была достоверно ниже у пациентов групп «20-К», «ЗО-М» и «50-БоТП-Д». В графическом виде динамика относительной оптической плотности костной ткани периапикальной области на фоне применения различных методов эндодонги-ческого лечения представлена на рисунке 1, динамика показателя деструкции - на

Рис. 2 Динамика показателя деструкции костной ткани в группах исследования

Полученные данные подтверждались результатами визуальной оценки контрольных рентгенограмм. Так, в эти сроки у всех пациентов контрольной группы не наблюдалось признаков редукции очага. В 97,6 % случаев существенной рентгенологической динамики не выявлено, увеличение размеров очага деструкции отмечалось в 2,4 % случаев.

У 54,8 % пациентов группы «20-К» наблюдалось уменьшение размеров очага деструкции от 1/3 до 'Л от исходных (это достоверно больше, чем в контрольной группе - Х2=75,862, р<0,001). В 35,7 % случаев наблюдалась редукция очага на 1/3 (в сравнении с данными контрольной группы £ =43,902, р<0,001). В 2,4 % наблюдений отмечалась редукция периапикального очага более чем на 1Л. Дальнейшего прогрессировали* деструктивного процесса не было выявлено ни в одном случае, существенной рентгенологической динамики не наблюдалось у 7,1 % пациентов (это достоверно меньше, чем в контрольной группе - величина х2 составила 162,260; р<0,001). Случаев полного восстановления структуры костной ткани у пациентов данной группы мы не наблюдали. ; Через 3 месяца после проведения лечения с применением пасты «Метапекс»

полное восстановление структуры костной ткани в периапшсальной области наблюдалось в 15,8 % случаев (х =17,391, р<0,001 при сравнении с данными групп «1К» и «20-К»), Прогрессирования деструктивного процесса не наблюдалось. В 39,5 % случаев редукция очага поражения составила от 1/3 до 'Л (отличия достоверны в сравнении с данными контрольной группы - ^=48,447, р<0,001; а также с группой «20-К» - 5^=5,138, р=0,023). В 15,8 % наблюдений редукция деструктивного очага достигла более 'Л (х*=11,966, р=0,001 при сравнении с данными группы «20-К»; %2=17,391, р<0,001 - с данными контрольной группы). В 21,1 % случаев редукция периапикального деструктивного очага достигла 1/3 (это достоверно больше по сравнению с данными группы «1К» - у?=23,464, р<0,001; и достоверно меньше в сравнении с данными группы «20-К» - ^=5,521; р=0,019). Существенной рентгенологической динамики не наблюдалось в 7,8 % случаев (отличия от данных контрольной группы достоверны - величина критерия -¡С составила 158,817, р<0,001; при сравнении с данными группы «20-К» достоверности не выявлено - 3^=0,072, {¿=0,788).

У пациентов, которым проводилось заапикальное выведение БоТП, через 3 месяца в 17,6 % случаев мы наблюдали прогрессирование деструктивных изменений (%2=13,085, р<0,001 при сравнении с данными контрольной группы; х2=18,579, р<0,001 - с результатами обследования пациентов групп «20-К», «ЗО-М» и «50-БоТП-Д»). В 58,8 % случаев существенной рентгенологической динамики не отмечалось, в 23,5 % случаев редукция деструктивного очага достигла 1/3.

Более быстрая редукция периапикального деструктивного процесса наблюдалась у пациентов пятой основной группы - через 3 месяца у 38,9 % пациентов выявлено полное восстановление структуры костной ткани (у2=48,447, р<0,001 при сравнении с данными групп «1К», «20-К» и «40-БоТП», 3^=13,266, р<0,001 -с третьей основной группой). У 38,9 % пациентов была выявлена редукция периа-* пикального очага более чем на '/г (^-=48,447, р<0,001 при сравнении с данными контрольной и четвертой основной групп; ■£= 13,266, р<0,001 при сравнении с данными группы «ЗО-М», ^=42,000, р<0,001 при сравнении с данными группы " «20-К»). У 11,8 % пациентов редукция очага деструкции достигла 1/3, таким же было относительное количество пациентов с редукцией очага от 1/3 до 14.

Через 6 месяцев после завершения лечения достоверного снижения относительной оптической плотности очага деструкции по сравнению с исходными данными у пациентов контрольной группы по-прежнему не наблюдалось, в остальных группах динамика данного показателя носила статистически достоверный характер (р<0,05). Наиболее выраженное снижение данного показателя мы наблю-

дали у пациентов третьей и петой основной групп. У пациентов группы «40-БоТП» динамика процесса по данным определения относительной оптической плотности деструктивного очага была достоверно более медленной по сравнению с группами «20-К», «30-М» и «50-БоТП-Д» (р<0,05).

Снижение ГТДз по сравнению с ПДг было достоверным во всех исследуемых группах. Наиболее низкие значения ПД3 были зафиксированы нами на данном этапе наблюдения у пациентов групп «50-БоТТТ-Д» и «ЗО-М» (соответственно, 1424±92 % и 1578±32 %).

Прогресс ирование деструктивного процесса в периапикальной области зарегистрировано на контрольных рентгенограммах 2,4 % пациентов группы «1К». В остальных 97,6 % случаев после лечения по традиционной схеме в сочетании с ультразвуковой обработкой корневых каналов существенной рентгенологической динамики мы не наблюдали.

В группе «40-БоТП» относительное количество пациентов, на контрольных рентгенограммах которых наблюдалось увеличение размеров очага деструкции, достигло 5,9 % (достоверность отличий зафиксирована при сравнении с данными групп «20-К», «30-М» и «50-БоТП-Д» - ^=6,186, р=0,013). Отсутствие рентгенологической динамики наблюдалось в группе «40-БоТП» в 41,2 % случаев (это достоверно ниже, чем в контрольной группе - величина критерия составила 76,636 (р<0,001); и достоверно выше, чем у пациентов 1рупп «20-К», «ЗО-М» и «50-БоТП-Д» - ^=51,572, р<0,001). У 53 % пациентов наблюдалась положительная рентгенологическая динамика - в 41,2 % случаев отмечена редукция очага деструкции на 1/3, в 11,8 % наблюдений - от 1/3 до Уг (отличия от данных контрольной группы достоверны - величина критерия составила 51,572 (р<0,001) и 12,766 (р=0,001), соответственно).

В группах «20-К», «ЗО-М» и «50-БоТП-Д» у всех пациентов рентгенологическая динамика была расценена нами как положительная. Полное восстановление структуры костной ткани наблюдалось в группе «50-БоТП-Д» у 83,3 % пациентов (3^=141,880, р<0,001 при сравнении с данными контрольной группы), в остальных 16,7 % наблюдений редукция периапикального очага составила более Уг. У пациентов второй основной группы полное восстановление структуры костной ткани отмечалось в 50 % наблюдений (отличия от данных пятой основной группы достоверны - 5^=24,442, р<0,001). В группе «ЗО-М» количество пациентов, у которых оценка эффективности лечения составила 5 баллов, достигло 76,3 % (отличия от данных группы «50-БоТП-Д» не достоверны - х*= 1,503, р=0,220).

Через 12 месяцев после завершения курса терапии у пациентов контрольной группы мы не наблюдали достоверной динамики относительной оптической плотности костной ткани и достоверного снижения ПД4. Наиболее низкие средние а значения относительной оптической плотности отмечались в группах пациентов, которым проводилась временная обтурация каналов корня зуба препаратами «Ка-ласепт» и «Метапекс» (8,79±0,98 и 6,92+0,44, соответственно), а также в группе «50-БоТП-Д» (9,37±0,71). Достоверных отличий средних значений ПД, между группами «20-К», «ЗО-М» и «50-БоТП-Д» мы не выявили.

Согласно рентгенологическим данным, дополнение традиционного лечения ультразвуковой обработкой каналов корня через 12 месяцев после завершения курса терапии позволило в 4,9 % случаев достичь редукции очага на 1/3. Увеличение размеров периапикального очага деструкции было выявлено в 2,4 % на-

блюдений в контрольной фуппе. В четвертой основной группе прогрессирование деструктивного процесса наблюдалось в 5,9 % случаев (^=6,186, р=0,013 при сравнении с данными групп «20-К», «ЗО-М» и «50-БоТП-Д»).

В группах пациентов, лечение которых проводилось с применением препаратов, обладающих остеотропными свойствами (пасты на основе гидроксида кальция и «Депротекс»), в отдаленные сроки в большинстве наблюдений на контрольных рентгенограммах зубов отмечалась полная оссификация деструктивного очага. Относительное количество таких пациентов составило во второй основной группе 92,9 %, в третьей основной группе 92,1 % (отличия не достоверны - величина критерия х2 составила 0,072, р=0,788), в группе «50-БоТП-Д» - 94,4 % (отличия от данных второй и третьей основных групп не достоверны - ^=0,082, р=0,774 и ■£=О£0Г7, р=0,579, соответственно).

■ — 1-К * га*

■ хш - « - «-ьта

-О-50-5оТП-Д

Рис. 3. Динамика средних значений балльной оценки эффективности лечения в группах исследования

У остальных пациентов в данных группах визуализировалась редукция пе-риапикального очага более чем на 'Л, а случаев прогрессирования деструктивного процесса не наблюдалось.

В четвертой основной группе в 47,1 % наблюдений оценка эффективности проведенного лечения составила 2 балла, в 23,5 % - 3 балла. У остальных 23,5 % пациентов существенной рентгенологической динамики состояния костной ткани периапикальной области не наблюдалось.

На рисунке 3 в графическом виде представлены данные оценки эффективности проведенного лечения согласно рентгенологическим критериям в различные сроки наблюдения. Как видно на рисунке, более быструю динамику редукции пе-риапикального очага и, соответственно, более высокие средние значения балльной оценки эффективности проведенного лечения через 3 и 6 месяцев после завершения лечения мы наблюдали в группах «ЗО-М» и «50-БоТП-Д». В отдаленные сроки достоверных отличий средних значений балльной оценки эффективности лечения между группами «20-К», «ЗО-М» и «50-БоТП-Д» не отмечалось.

В таблице 3 представлены данные определения относительного показателя редукции костной ткани через 6 и 12 месяцев наблюдения (ОПР1 и ОПР2). Как видно из таблицы, наиболее быстрая редукция деструктивного очага была отмечена у пациентов, которым проводилось заапикальное выведение БоТП и препарата «Депротекс», поскольку величина ОПР] у пациентов данной группы превышала величину его в других исследуемых группах, составив в среднем 87,3±1,6 % (отличия достоверны от данных контрольной, второй и четвертой основной групп; р<0,05). Достоверных отличий ОПР2 между группами пациентов, в лечении которых применяли «Каласепт», «Метапекс» и «Депротекс», мы не выявили; наибольшие значения данного показателя наблюдались у пациентов третьей основной группы - 94,8±1,2 %.

Таблица 3

Динамика относительного показателя редукции костной ткани _в группах исследования (%) (М±ш)_

Группы пациентов Показатель

ОПР, ОПР2

1К 1,7±0,2 4,4±0,2

20-К 79,8±1Д' 93,4±2,8'

ЗО-М 86,2*1,7м 94,8±1Д*

40-БоТП 20,6±2,51АЗ 29,6±1,81АЗ

50-БоТП-Д 87,3±1,61А4 92,6±1,3М

Примечание: достоверность отличий - 1 - р<0,05 по отношению к данным контрольной группы,2- р<0,05 по отношению к данным группы «20-К»,3 - р<0,05 по отношению к данным группы «ЗО-М»,4 - р<0,05 по отношению к данным группы «40-БоТП».

Таким образом, как показали результаты нашей работы, дополнение традиционной схемы эндодонтического лечения ультразвуковой обработкой каналов корня зуба с раствором гипохлорита натрия недостаточно эффективно в отношении влияния на восстановительные процессы в очаге деструкции. Применение методики заапикального выведения БоТП в сочетании с ультразвуковым воздействием повышает клиническую эффективность эндодонтического лечения, устраняя развитие хронического воспалительного процесса в периапикальных тканях и способствуя редукции деструктивного очага. Поскольку проведение заапикальной терапии с применением БоТП в ближайшие сроки не всегда сопровождается рентгенологически видимым частичным или полным восстановлением структуры костной ткани в периапикальной области, необходимо пролонгированное диспансерное наблюдение пациентов с деструктивными формами хронического периодонтита в отдаленные сроки после завершения лечения.

Более быстрое и полное восстановление костной ткани периапикальной области у пациентов с деструктивными формами хронического периодонтита наблюдается при проведении заапикальной терапии с использованием остеопласти-ческого препарата «Депротекс» и БоТП. По ряду показателей заапикальное выведение «Депротекса» и БоТП было достоверно эффективнее, чем временная обгу-

рация корневых каналов препаратами на основе гидроксида кальция, хотя отдаленные результаты не выявили достоверных преимуществ данной схемы лечения. Наблюдаемые эффекты мы относим на счет свойств данного препарата - «Депро-текс» является твердой биосовместимой, постепенно резорбируемой матрицей, на поверхности которой в условиях костного дефекта формируется новообразованная кость (следовательно, препарат обладает выраженными остеокондуктивными свойствами). В состав «Депротекса» входят антибактериальные препараты широкого спектра действия (цифран и рефлин), что способствует профилактике реин-фицирования системы корневых каналов. Кроме того, из литературных источников известно, что использование в хирургической стоматологии комбинации ал-логенных остеопластических материалов и биологически активных веществ, входящих в состав тромбоцитарного геля, позволяет сократить сроки роста и созревания костной ткани (Marx R.E., Garg А.К., 1998).

Таким образом, предложенная методика заапикального выведения аллоген-ного остеопластического препарата «Депротекс» и аутологичной богатой тромбоцитами плазмы позволяет улучшить результаты лечения пациентов с деструктивными формами хронического периодонтита за счет оптимизации репаративного остеогенеза и ускорения восстановления костной ткани периапикальной области.

Выводы:

1. Использование препарата «Каласепт» для временной обтурации корневых каналов требует 6 посещежй и в отдаленные сроки наблюдения приводит к полной оссификации деструктивного очага в периапикальной области в 92,9 % случаев (р<0,05).

2. Проведение временной обтурации корневых каналов пастой «Метапекс» требует 4 посещений и через 3 месяца приводит к полной оссификации деструктивного очага в 15,8 % наблюдений, а в отдаленные сроки эффективность эндо-донтического лечения с применением данного препарата составляет 92,1 % (Р<0,05).

3. Методика лечения хронического периодонтита с использованием остеопластических материалов заключается в предварительной ультразвуковой обработке корневого канала с последующим заапикальным выведением препарата «Депротекс» в сочетании с аутологичной богатой тромбоцитами плазмой и пломбированием корневого канала в одно посещение.

4. Применение методики заапикального выведения БоТП в сочетании с ультразвуковым воздействием повышает клиническую эффективность эндодонтиче-ского лечения, способствуя редукции деструктивного очага в 70,6 % наблюдений

| через 12 месяцев наблюдения. Полной оссификации очага деструкции в отдаленные сроки добиться не удается, а у 5,9 % пациентов наблюдается дальнейшее про-грессирование деструктивного процесса (р<0,05).

^ 5. Использование препарата «Депротекс» в сочетании с аутологичной бога-

той тромбоцитами плазмой позволяет проводить эндодонтическое лечение хронического деструктивного периодонтита в одно посещение и достоверно эффективней (на 33,71 %), чем использование в одно посещение аутологичной богатой тромбоцитами плазмы (р<0,05).

Практические рекомендации:

1. У пациентов с хроническим гранулирующим периодонтитом повышение активности репаративных процессов в периодонте может быть достигнуто заапи-кальным выведением аутологичной богатой тромбоцитами плазмы. С целью активации БоТП необходимо проводить ультразвуковую обработку корневого канала с частотой колебаний 20000-30000 Гц в течение 30 секунд. В отдаленные сроки после завершения лечения с применением БоТП необходимо пролонгированное диспансерное наблюдение пациентов. ,

2. При хроническом гранулирующем периодонтите для более быстрой и полной редукции очага деструкции в периапикальной области возможно применение заапикального выведения препарата «Депротекс». Препарат необходимо измельчить шпателем и смешать с каплей БоТП до получения однородной массы. Полученная масса с помощью файла № 20 выводится за верхушку корня зуба, манипуляцию необходимо повторить 2-3 раза. Количество выводимой за верхушку массы должно соответствовать размерам очага деструкции на рентгенограмме. После выведения смеси «Депротекс» и БоТП за верхушку корня корневой канал необходимо расширить еще на 2 размера для создания апикального упора. Перед пломбированием корневой канал необходимо дополнительно обработать ультразвуком с частотой 20000-30000 Гц в течение 30 сек.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Папенко Т.М., Железный ПЛ., Морева H.A. Опыт применения остеопластических препаратов при лечении хронических форм деструктивного периодонтита // Сб. материалов IV Всероссийского кошресса «Клиническая пародонтоло-гия» и симпозиума «Новые технологии в стоматологии». - Новосибирск, 2004. - С. 159-161.

2. Папенко Т.М., Железный П.А., Морева H.A. Применение «Каласепт» при лечении деструктивных форм периодонтита // Сб. материалов IV Всероссийского конгресса «Клиническая пародонгология» и симпозиума «Новые технологии в стоматологии». - Новосибирск, 2004. - С. 161-162.

3. Папенко Т.М., Железный П.А., Морева H.A. Комплексное применение препарата «Гриназоль» при лечении осложненных форм кариеса // Сб. материалов IV Всероссийского конгресса «Клиническая пародонгология» и симпозиума «Новые технологии в стоматологии». - Новосибирск, 2004. - С. 163-164.

4. Папенко Т.М., Железный П.А. Фармакологическое обоснование применения препарата «Metapex» при лечении деструктивных форм хронического апикального периодонтита // Сб. материалов Всероссийской научной конференции «Современные проблемы фармакологии и фармации». - Новосибирск, 2005. - ? С. 112.

Список сокращений:

АФК- аутогенный фибриновый клей

БоТП - богатая тромбоцитами плазма

ОПР - относительный показатель редукции

ПД - показатель деструкции

ТГ - тромбоцитарный гель

ЭДТА - этилендиаминтетрауксусная кислота

Соискатель Папенко Т.М.

Подписано в печать 14.11.05 г. Формат 60x84/16 Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Изд. № 152п/05. Захаз№ 175п

Оригинал-макет изготовлен издательством «Сибмедиздат» НГМА г. Новосибирск, ул. Залесского, 4 Тел.: (383) 225-24-29. E-mail: sibmedisdat@rambler ru

Отпечатано в типографии НГМА г. Новосибирск, ул. Залесского, 4. Тел.: (383) 225-24-29

? 25 7 95

РНБ Русский фонд

2006-4 30113

Актуальность темы

Проблема лечения верхушечного периодонтита является одной из важных и не полностью решенных задач терапевтической стоматологии. Это связано со значительной распространенностью этого заболевания, сложностью и трудоемкостью врачебных манипуляций, большим процентом неудач и осложнений при лечении, а также частым отсутствием стабильности результатов, полученных при использовании известных методов лечения (Жохова Н.С., 2002; Боровский Е.В., 2003; Preshaw P.M. et al., 2004; Wagenberg B.D., 2005).

Среди всех заболеваний челюстно-лицевой области удельный вес хронических периодонтитов составляет, по данным разных авторов, от 15 до 30%, околокорневых кист — от 7 до 12% (Боровский Е.В., 1999; Алфимова O.A., 2002). Заболевания периодонта являются одной из основных причин удаления зубов (Артюшкевич A.C. и соавт., 2002).

Хронический периодонтит в 85-98 % случаев является причиной острых воспалительных процессов челюстно-лицевой области (периостит, абсцесс, флегмона, лимфаденит, остеомиелит челюсти). В последнее десятилетие, несмотря на значительное увеличение объема стоматологической помощи, количество больных с острыми воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и шеи не уменьшается (Плужникова М.М., 2002; Gurkan A. et al., 2005).

Важность проблемы состоит ещё и в том, что деструктивный очаг в перио-донте является источником хронической инфекции. Воспалительный очаг при периодонтите (как остром, так и хроническом) при нормальной реактивности организма представляет защитную реакцию организма. Вместе с тем при нарушении функций иммунной системы длительное существование очага хронической инфекции приводит к снижению уровня неспецифической резистентности организма и, как следствие, к развитию и осложнению течения системных оча-гово-обусловленных заболеваний (Соловьева A.M., 2000; Lacevic А. et al., 2004).

Вышеперечисленными причинами и объясняются социально-медицинская значимость проблемы хронического деструктивного периодонтита и чрезвычайная актуальность постоянного поиска новых эффективных методов его лечения.

Цель лечения периодонтита — ликвидация воспаления в периапикальной области, исключение патогенного влияния на организм одонтогенного воспалительного очага, регенерация структуры тканей периодонта и восстановление функции зуба (Барер Г.М. и соавт., 1999; Law А., Messer Н., 2004). Эффективность консервативного лечения периодонтитов в среднем равна 85%, и этот показатель варьирует в зависимости от клинической формы заболевания, средств и методов лечения, резистентности организма больного и многих других факторов (Боровский Е.В., 2003). Трудности лечения деструктивных форм хронического периодонтита обусловлены длительностью процессов регенерации очага деструкции периапикальной области, отмечающихся в основном спустя 6-12 месяцев и более после завершения эндодонтического лечения (Носов С.Н. и соавт., 2003; Лукиных Л.М., Лившиц Ю.Н., 2004; Cortellini Р., Bowers GM., 1995; Bascones А. et al., 2004).

Традиционно успех лечения деструктивных форм хронических периодонтитов связывают только с качеством выполнения трех основных этапов: механическое расширение, антисептическая (медикаментозная и физиотерапевтическая) обработка каналов зубов и полноценная обтурация системы корневых каналов (Митронин A.B., 2003).

Медикаментозная терапия занимает важное место в современной эндо-донтии. В последнее время в российских стоматологических изданиях было опубликовано большое количество статей об инструментальной обработке корневых каналов, технике их пломбирования с применением различных, в том числе самых современных методик. Однако, проблемы медикаментозной терапии адекватного отражения, к сожалению, не нашли. Вопросы выбора медикаментов для эндодонтического лечения в большинстве публикаций затрагиваются лишь вскользь и ограничиваются либо стандартными рекомендациями, либо показывается универсальность какого-либо препарата, что не является клинически доказанной реальностью. Большие надежды в настоящее время возлагаются на применение в эндодонтии нетвердеющих паст на основе гидроксида кальция. Благодаря сильнощелочной реакции (рН около 12), гид-роксид кальция при заполнении им корневого канала оказывает бактерицидное действие, разрушает некротизированные ткани, стимулирует репаратив-ные процессы в периапикальных тканях (Шопен Ф., 1997; Митронин А.В., 2003; Al-Nazhan S., 2002; De Moor R., 2003).

К сожалению, и до настоящего времени управление репаративным остеогене-зом в очагах деструкции представляет весьма серьезные трудности, так как существующие методы лечения деструктивных форм периодонтитов не предусматривают активного воздействия на патологические ткани очагов деструкции непосредственно в процессе эндодонтических воздействий. Поэтому в эндодонтиче-ской практике представляет большой интерес изучение эффективности использования препаратов, обладающих выраженными остеоиндуктивными свойствами, к числу которых относят, прежде всего, различные костно-пластические материалы.

По нашему мнению, при проведении эндодонтического лечения по поводу деструктивных форм хронического периодонтита важным является соче-таиное влияние различных терапевтических методик — использование физиотерапевтических методов воздействия, аутологичных препаратов крови, за-апикальное выведение костно-пластических материалов. Данное исследование проведено в рамках поиска оптимального остеопластического материала, удовлетворяющего высоким требованиям, предъявляемым в современной эндодонтии (отсутствие побочных эффектов и осложнений, высокая биологическая совместимость, быстрое заживление и скорость восстановления костной структуры, простота в обращении, экономическая эффективность).

Цель исследования: повышение эффективности лечения хронического деструктивного периодонтита за счет использования «заапикальных» технологий с применением остеопластических материалов.

Задачи исследования:

1. Исследовать эффективность лечения хронического деструктивного периодонтита с использованием для временной обтурации корневых каналов препарата «Каласепт».

2. Изучить результаты отсроченного метода лечения хронического деструктивного периодонтита с использованием пасты «Метапекс».

3. Разработать методику применения препарата «Депротекс» в сочетании с аутологичной богатой тромбоцитами плазмой при лечении хронического деструктивного периодонтита.

4. Оценить результаты лечения хронического деструктивного периодонтита при заапикальном выведении аутологичной богатой тромбоцитами плазмы.

5. Провести сравнительный анализ эффективности применения препаратов «Каласепт», «Метапекс», аутологичной богатой тромбоцитами плазмы и препарата «Депротекс» в сочетании с аутологичной богатой тромбоцитами плазмой при лечении хронического деструктивного периодонтита.

Научная новизна. Проведена комплексная сравнительная оценка использования различных методик и препаратов при лечении хронического деструктивного периодонтита. Использована компьютерная программа остео-метрии, что позволило объективизировать результаты лечения.

Изучена эффективность методики заапикального выведения аутологичной богатой тромбоцитами плазмы при лечении пациентов с хроническим гранулирующим периодонтитом в сравнении с другими схемами эндодонти-ческого лечения. Выявлено, что применение данной методики заапикальной терапии не вызывает появления репаративных процессов.

Доказано, что применение препарата «Депротекс» в сочетании с аутоло-гичной богатой тромбоцитами плазмой вызывает быструю и полную редукцию периапикального очага деструкции за счет оптимизации репаративных процессов. Сокращение сроков лечения при заапикальном выведении комбинации препарата «Депротекс» и аутологичной богатой тромбоцитами плазмы достигается за счет одномоментного замещения костного дефекта периапи-кальной области, в том числе и при значительных размерах деструктивного очага. Показано, что применение препарата «Депротекс» в сочетании с аутологичной богатой тромбоцитами плазмой при лечении хронического деструктивного периодонтита по сравнению с традиционной схемой эндодонтическо-го лечения с использованием ультразвука и гипохлорита натрия обладает преимуществом за счет постоянного пломбирования.

Практическая значимость. Установлено повышение эффективности эн-додонтического лечения при дополнении традиционной схемы обработки корневых каналов воздействием среднечастотного ультразвука с использованием в качестве ирригационного раствора гипохлорита натрия.

Доказана клиническая эффективность заапикальной терапии при хроническом гранулирующем периодонтите с использованием костно-пластичес-кого препарата «Депротекс» и аутологичной богатой тромбоцитами плазмы. Разработаны практические рекомендации к применению заапикального выведения костно-пластического препарата «Депротекс» при хроническом гранулирующем периодонтите.

Положения, выносимые на защиту:

1. Применение при хроническом деструктивном периодонтите комбинации аллогенпого остеопластического материала и биологически активных веществ аутологичной богатой тромбоцитами плазмы позволяет сократить сроки роста и созревания костной ткани, что приводит к улучшению отдаленных результатов лечения.

2. Использование препарата «Депротекс» в сочетании с заапикальным выведением аутологичной богатой тромбоцитами плазмы и ультразвуковой обработкой корневого канала при лечении хронического деструктивного периодонтита позволяет клинически эффективно в одно посещение проводить эндодонтическое лечение.

Внедрение результатов исследования:

Полученные автором результаты внедрены в практику ЗАО «Стоматологическая поликлиника № 9» и стоматологической клиники ООО «Блеск-Стом». Материалы исследования включены в учебную программу кафедры терапевтической стоматологии и кафедры усовершенствования врачей-стоматологов Новосибирской государственной медицинской академии.

Апробация работы:

Основные положения работы были доложены на IV Всероссийском конгрессе «Клиническая пародонтология» (Новосибирск, 2004), симпозиуме «Новые технологии в стоматологии» (Новосибирск, 2004), научно-практической конференции врачей «Проблемы здравоохранения Новосибирска» (Новосибирск, 2004). Апробация работы проведена на межкафедральном совещании кафедр терапевтической стоматологии, стоматологии детского возраста, хирургической стоматологии Новосибирской государственной медицинской академии 03.11.05.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы.

Объем и структура диссертации:

Диссертационная работа содержит введение, четыре главы, выводы, практические рекомендации и указатель литературы. Текст диссертации изложен на 134 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 13 рисунками, цифровой материал исследований представлен в 7 таблицах, указатель литературы включает 131 отечественный и 99 иностранных научных источников. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

выводы

1. Использование препарата «Каласепт» для временной обтурации корневых каналов требует 6 посещений и в отдаленные сроки наблюдения приводит к полной оссификации деструктивного очага в периапикальной области в 92,9 % случаев (р<0,05).

2. Проведение временной обтурации корневых каналов пастой «Мета-пекс» требует 4 посещений и через 3 месяца приводит к полной оссификации деструктивного очага в 15,8 % наблюдений, а в отдаленные сроки эффективность эндодонтического лечения с применением данного препарата составляет 92,1 % (р<0,05).

3. Методика лечения хронического периодонтита с использованием ос-теопластических материалов заключается в предварительной ультразвуковой обработке корневого канала с последующим заапикальным выведением препарата «Депротекс» в сочетании с аутологичной богатой тромбоцитами плазмой и пломбированием корневого канала в одно посещение.

4. Применение методики заапикального выведения БоТП в сочетании с ультразвуковым воздействием повышает клиническую эффективность эндодонтического лечения, способствуя редукции деструктивного очага в 70,6 % наблюдений через 12 месяцев наблюдения. Полной оссификации очага деструкции в отдаленные сроки добиться не удается, а у 5,9 % пациентов наблюдается дальнейшее прогрессирование деструктивного процесса (р<0,05).

5. Использование препарата «Депротекс» в сочетании с аутологичной богатой тромбоцитами плазмой позволяет проводить эндодонтическое лечение хронического деструктивного периодонтита в одно посещение и достоверно эффективней (на 33,71 %), чем использование в одно посещение аутологичной богатой тромбоцитами плазмы (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов с хроническим гранулирующим периодонтитом повышение активности репаративных процессов в периодонте может быть достигнуто заапикальным выведением аутологичной богатой тромбоцитами плазмы. С целью активации БоТП необходимо проводить ультразвуковую обработку корневого канала с частотой колебаний 20000-30000 Гц в течение 30 секунд. В отдаленные сроки после завершения лечения с применением БоТП необходимо пролонгированное диспансерное наблюдение пациентов.

2. При хроническом гранулирующем периодонтите для более быстрой и полной редукции очага деструкции в периапикальной области возможно применение заапикального выведения препарата «Депротекс». Препарат необходимо измельчить шпателем и смешать с каплей БоТП до получения однородной массы. Полученная масса с помощью файла № 20 выводится за верхушку корня зуба, манипуляцию необходимо повторить 2-3 раза. Количество выводимой за верхушку массы должно соответствовать размерам очага деструкции на рентгенограмме. После выведения смеси «Депротекс» и БоТП за верхушку корня корневой канал необходимо расширить еще на 2 размера для создания апикального упора. Перед пломбированием корневой канал необходимо дополнительно обработать ультразвуком с частотой 20000-30000 Гц в течение 30 сек.