Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Результаты коронарного стентирования у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2 типа

На правах рукописи

ПЕТРОВА Ксения Николаевна

РЕЗУЛЬТАТЫ КОРОНАРНОГО СТЕНТИРОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА В СОЧЕТАНИИ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

14.00.06 - Кардиология

14.00.19 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007 год

003053937

Работа выполнена в НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГУ РКНПК Росздрава

Научные руководители: д.м.н. Козлов Сергей Геннадиевич д.м.н. Савченко Анатолий Петрович

Официальные оппоненты: д.м.н., профессор Жарова Екатерина Александровна д.м.н., профессор Абугов Сергей Александрович

Ведущая организация: ФГУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росздрава

Защита состоится «. _2007 г. на заседании

диссертационного совета К 208.073.01 по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук в ФГУ РКНПК Росздрава (Москва, 121552, 3-я Черепковская, д. 15 а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ РКНПК Росздрава. Автореферат разослан «. Ж. » Л^й^ЛЛ^_2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Т.Ю.Полевая

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Одной из важнейших проблем, стоящих перед кардиологом, является определение выбора между консервативным и оперативным лечением ишемической болезни сердца (ИБС). Учитывая связь между возникновением ИБС и наличием сахарного диабета (СД), его неблагоприятное влияние на течение ИБС, а также большую распространенность СД, значительное число пациентов с этим заболеванием является кандидатами для проведения эндоваскулярной реваскуляризации миокарда. Тем не менее, информация, на основании которой определяются показания к коронарной ангиопластике у пациентов с СД, носит ограниченный характер.

Неблагоприятное влияние СД на результаты эндоваскулярной реваскуляризации миокарда у больных ИБС является общепризнанным фактом. Худший прогноз больных СД, подвергшихся коронарной ангиопластике, в сравнении с прогнозом пациентов без этого заболевания, связывают с более частым возникновением рестеноза, а также неблагоприятным влиянием СД на течение ИБС. Внедрение в клиническую практику коронарного стентирования и применение ингибиторов гликопротеиновых рецепторов ПЬЛПа позволило добиться значительного улучшения результатов коронарной ангиопластики у больных СД, тем не менее, прогноз пациентов с этим заболеванием, подвергшихся эндоваскулярному вмешательству, оставался более плохим в сравнении с больными без СД. Определенные надежды в нивелировании отрицательного влияния СД на прогноз больных, подвергшихся коронарной ангиопластике, связывают с использованием стентов, покрытых лекарственными препаратами, обладающими антипролиферативным действием. Работы по применению подобных стентов у больных СД малочисленны, что определяет актуальность настоящего исследования.

Цель исследования. Оценка результатов коронарного стентирования у больных ИБС в сочетании с СД 2 типа. Задачи исследования.

1. Оценить ранние результаты коронарного стентирования у больных ИБС в сочетании с СД 2 типа.

2. Оценить, по данным однолетнего наблюдения, отдаленный клинический успех коронарного стентирования у больных СД 2 типа.

3. Сопоставить отдаленные клинические результаты коронарной ангиопластики, осуществленной с помощью стентов покрытых сиролимусом и стентов без лекарственного покрытия, у больных СД 2 типа.

4. Исследовать влияние СД 2 типа на результаты коронарного стентирования с помощью стентов покрытых сиролимусом.

Научная новизна. Впервые в стране проведена оценка результатов коронарного стентирования, осуществленного с помощью стентов покрытых рапамицином, у больных ИБС в сочетании с СД 2 типа, оценено влияние стентов с лекарственным покрытием на ранние и отдаленные клинические результаты коронарной ангиопластики у этой категории пациентов, проведено сопоставление ранних и отдаленных результатов коронарной ангиопластики у больных СД 2 типа и у пациентов без СД. Показано, что имплантация стентов покрытых рапамицином больным ИБС в сочетании с СД 2 типа, позволяет снизить частоту возобновления стенокардии и вероятность развития серьезных сердечно-сосудистых осложнений в последующие после эндоваскулярного вмешательства 12 месяцев. Выявлено, что подобная закономерность сохраняется в более поздние (через 2 года после осуществления коронарной ангиопластики) сроки. Показано, что больные СД 2 типа, подвергшиеся эндоваскулярному лечению с помощью стентов покрытых рапамицином, имеют в сравнении с пациентами без СД более высокую частоту развития осложнений и летальность в отдаленном (более 1 года) послеоперационном периоде.

Практическая значимость. Имплантация стентов покрытых рапамицином больным с СД 2 типа позволяет снизить частоту возобновления стенокардии и вероятность развития серьезных сердечно-сосудистых осложнений в отдаленном послеоперационном периоде, что позволяет рекомендовать их широкое использование у этой категории пациентов.

Внедрение в практику. Основные положения работы внедрены в клиническую практику отдела проблем атеросклероза и лаборатории ангиографических и рентгенологических методов исследования НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГУ РКНПК Росздрава.

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены на V конгрессе Ассоциации кардиологов стран СНГ и Ассоциации кардиологов Узбекистана (Ташкент 2005 г.), XI Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва 2005 г.), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва 2006 г.). Апробация диссертации состоялась 19 декабря 2006 г. на межотделенческой конференции НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГУ РКНПК Росздрава.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 106 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 92 отечественных и зарубежных источника. Диссертация содержит 21 таблицу, 7 рисунков.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ

Под наблюдением находилось 211 пациентов с ИБС, обоего пола, со стенокардией или наличием объективных признаков ишемии миокарда при проведении пробы с дозированной физической нагрузкой, в том числе 99 больных с СД 2 типа и 112 пациентов без СД, которым в плановом порядке было проведено стентирование коронарных артерий.

В исследование не включали пациентов в первые 2 месяца после перенесенного инфаркта миокарда; подвергшихся ранее эндоваскулярной реваскуляризации миокарда или коронарному шунтированию (КШ); с экстренно проведенной коронарной ангиопластикой; с поражением основного ствола левой коронарной артерии; с фракцией выброса левого желудочка <25%; с застойной сердечной недостаточностью; с СД 1 типа; моложе 40 лет; имеющих стойкую неврологическую симптоматику после перенесенного инсульта; с креатинином >180 мкмоль/л в анамнезе.

У пациентов с СД 2 типа, которым были имплантированы стенты покрытые рапамицином и стенты без лекарственного покрытия, было проведено сравнение исходной клинической и ангиографической характеристик, оценена летальность и определена частота развития осложнений (инфаркт миокарда; экстренное КШ; острое нарушение мозгового кровообращения; осложнения, связанные с пункцией бедренной артерии; почечная недостаточность) в раннем послеоперационном периоде (во время операции и за период пребывания больных в стационаре). По истечении 2, б и 12 месяцев от даты проведения эндоваскулярного вмешательства, а также по прошествии одного года от даты выполнения коронарного стентирования последнему из включенных в исследование больных они были вызваны для повторного осмотра. Оценивали летальность и развитие осложнений (возобновление приступов стенокардии, возникновение инфаркта миокарда проведение операции КШ, повторного эндоваскулярного вмешательства) в течение первых 12 месяцев от момента проведения коронарной ангиопластики, а также по завершении исследования. В обеих группах пациентов была так же оценена частота возникновения этих осложнений в зависимости от характера противодиабетического лечения (медикаментозная терапия и/или диета).

При наличии показаний и получении информированного согласия пациентам проводили повторное коронароангиографическое исследование. У больных, которым была проведена повторная коронароангиография (КАГ)>

сопоставляли характер изменений коронарного русла при исходном и повторном исследовании. Рестенозом считали возникновение стеноза в ранее стентированном сегменте (внутри стента и 5 мм дистальнее или проксимальнее стента), уменьшающего просвет коронарной артерии более 50% по диаметру.

Среди больных с СД 2 типа 28 пациентам, которым были имплантированы стенты покрытые рапамицином, и 26 больным, которым были имплантированы стенты без лекарственного покрытия, проба с физической нагрузкой на тредмиле была проведена до коронарного стентирования и по завершении наблюдения. Ее исходные данные (результат, общая продолжительность нагрузки, интенсивность нагрузки в единицах метаболического эквивалента и двойное произведение) были сопоставлены со сведениями, полученными при проведении пробы с физической нагрузкой по окончании исследования.

Сравнение исходной клинической и ангиографической характеристик было так же проведено у пациентов с СД 2 типа и у больных без СД, которым были имплантированы стенты покрытые рапамицином. Оценено влияние СД 2 типа на ранние результаты, отдаленный клинический успех и отдаленные результаты коронарного стентирования, осуществленного с помощью стентов с лекарственным покрытием. У больных обеих групп, которым была проведена повторная КАГ, сопоставляли характер изменений коронарного русла при исходном и повторном исследовании. Среди больных (28 пациентов с СД 2 типа и 60 больных без СД), которым были имплантированы стенты покрытые рапамицином, исходные данные пробы с физической нагрузкой на тредмиле были сопоставлены со сведениями, полученными при проведении пробы с физической нагрузкой по окончании исследования.

Для проведения статистического анализа использовался программный пакет SAS, версия 6.12 (SAS Институт, США).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Ранние результаты коронарного стентирования у больных ИБС в сочетании с СД 2 типа

Из больных СД 2 типа 53 пациентам были имплантированы 78 стентов покрытых рапамицином (в среднем 1,5 стента у 1 больного), 46 пациентам -57 стентов без лекарственного покрытия (в среднем 1,2 стента у 1 больного).

Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 1. Пациенты обеих групп не отличались по возрасту, соотношению мужчин и женщин, курящих и некурящих, функциональному классу (ФК) стенокардии, а также наличию гиперлипидемии (ГЛП) (таблица 1). Равное количество пациентов имели нестабильную стенокардию, постинфарктный кардиосклероз, артериальную гипертонию. Одинаково часто назначались ингибиторы гликопротеиновых рецепторов ПЬ/Ша. Больные обеих групп на момент проведения операции имели компенсированный и субкомпенсированный углеводный обмен. Равное количество пациентов находилось на медикаментозной гипогликемической терапии. Пациенты, которым были имплантированы стенты с лекарственным покрытием, чаще имели поражение 2-3 магистральных коронарных артерий (МКА).

Ангиографическая характеристика представлена в таблице 2. У больных обеих групп одинаково часто осуществлялось стентирование передней нисходящей артерии (ПНА), огибающей артерии (ОА) и правой коронарной артерии (ПКА) (таблица 2). Протяженность целевого стеноза в большинстве случаев составила менее 10 мм. Одинаково часто осуществлялось прямое стентирование. Среди пациентов, которым были имплантированы стенты покрытые сиролимусом, чаще осуществлялось стентирование артерий малого диаметра.

Таблица 1. Клиническая характеристика больных СД 2 типа

Показатель Стенты с ЛП (п=53) Стенты без ЛП (п=46)

Возраст (лет) 57+8 58+8

Мужчины/женщины 47 (89%)/6 (11%) 33 (72%)/13 (28%)

Стенокардия 1-2 ФК 15 (28%) 6 (13%)

Стенокардия 3-4 ФК 30 (57%) 32 (70%)

Безболевая ишемия миокарда 0 (0%) 3 (7%)

Нестабильная стенокардия 8 (15%) 5(11%)

Инфаркт миокарда в анамнезе 28 (53%) 21 (46%)

Артериальная гипертония 48 (91%) 42(91%)

ГЛП 48 (91%) 38 (83%)

Курение 28 (53%) 23 (50%)

1 МКА 33 (62%)* 38 (83%)

2 МКА 18 (34%) 7 (15%)

3 МКА 2 (4%) 1 (2%)

Фракция выброса ЛЖ <40% 2 (4%) 0 (0%)

Пероральные гипогликемические препараты 31 (58%) 23 (50%)

Инсулинотерапия 4 (8%) 3 (7%)

Ингибиторы гликопротеиновых рецепторов ПЬ/Ша 15 (28%) 10 (22%)

Примечание. ЛП - лекарственное покрытие; ФК - функциональный класс; ГЛП -гиперлипидсмия; МКА - магистральная коронарная артерия; ЛЖ - левый желудочек; * -р<0,05 по сравнению с больными, которым были имплантированы стенты без лекарственного покрытия

Среди пациентов, которым были имплантированы стенты с лекарственным покрытием, возникновения серьезных сердечно-сосудистых осложнений (летальный исход, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, необходимость проведения КШ или повторной коронарной ангиопластики) непосредственно при осуществлении эндоваскулярного вмешательства и на госпитальном этапе не было отмечено.

Таблица 2. Литографическая характеристика больных СД 2 типа

Стенты с ЛП Стенты без ЛП

(п=78) (п=57)

ПНА 37 (47%) 24 (42%)

ОА 16 (21%) 17 (30%)

ПКА 25 (32%) 16 (28%)

Протяженность стеноза

<10 мм 53 (68%) 46(81%)

10-20 мм 17 (22%) 11(19%)

>20 мм 8 (10%) 0 (0%)

Тип С 29 (37%) 16 (28%)

Бифуркационный стеноз 10 (13%) 5 (9%)

Окклюзии 15 (19%) 5 (9%)

Диаметр артерии <2,8 мм 36 (46%)* 10 (18%)

Прямое стентирование 48 (62%) 35 (61%)

Длина стента 18+7,4 мм 13+4,7 мм

Диаметр стента 2,8+0,28 мм 3,1±0,35 мм

Примечание. ЛП - лекарственное покрытие; ПНА - передни нисходящая артерия; ОА - огибающая артерия; ПКЛ - правая коронарная артерия; * - р=0,001 по сравнению с больными, которым были имплантированы стенты без лекарственного покрытия

У 7 (13%) больных в раннем послеоперационном периоде возникли осложнения, связанные с пункцией бедренной артерии.

У 1 из 46 (2,2%) больных, которым были имплантированы стенты без лекарственного покрытия, на госпитальном этапе развился инфаркт миокарда. У 1 (2,2 %) больного в раннем послеоперационном периоде была выявлена пульсирующая аневризма бедренной артерии. Достоверных отличий в частоте возникновения серьезных сердечно-сосудистых осложнений на госпитальном этапе в обеих группах больных не было выявлено.

Отдаленный клинический успех коронарного стентирования у больных СД 2 типа (данные однолетнего наблюдения)

Применение стентов с лекарственным покрытием привело у больных СД 2 типа к снижению частоты развития серьезных сердечно-сосудистых осложнений в течение первых 12 месяцев после эндоваскулярного вмешательства с 28,9% до 9,4% (относительный риск 0,43; 95% доверительный интервал 0,21-0,87), частоты возобновления стенокардии - с 37,8% до 17% (относительный риск 0,25; 95% доверительный интервал 0,070,87) (таблица 3). Уменыпепие частоты развития серьезных сердечнососудистых осложнений было обусловлено снижением частоты проведения повторной ангиопластики коронарных артерий с 22,% до 5,7% (относительный риск 0,32; 95% доверительный интервал 0,13-0,85).

Из пациентов, которым были имплантированы стенты с лекарственным покрытием, лечение СД осуществлялось с помощью инсулина или препаратов для приема внутрь у 35 (66%), с помощью диеты - у 18 (34%) больных. Среди тех, кто находился на медикаментозной терапии, возобновление стенокардии было отмечено у 8 (22,9%), развитие серьезных сердечно-сосудистых осложнений - у 5 (14,3%) больных. Среди пациентов, у которых лечение СД осуществлялось с помощью диеты, стенокардия возобновилась у 1 (5,6%) больного, развития серьезные сердечно-сосудистые осложнения не было выявлено.

Из пациентов, которым были имплантированы стенты без лекарственного покрытия, лечение СД осуществлялось с помощью инсулина или препаратов для приема внутрь у 25 (56%), с помощью диеты - у 20 (44%) больных. Среди пациентов, получавших медикаментозную терапию, возобновление стенокардии отмечалось у 9 (36%), развитие серьезных сердечно-сосудистых осложнений — у 8 (32%) больных. Среди тех, кто находился на диете, возобновление стенокардии было отмечено у 8 (40%) пациентов, развитие серьезных сердечно-сосудистых осложнений - у 5 (25%)

Таблица 3. Сердечно-сосудистые осложнения у больных СД 2 типа (данные однолетнего наблюдения)

Осложнения Стенты с ЛП (п=53) Стенты без ЛП (п=45)

Возобновление стенокардии 9(17%)* 17 (37,8%)

Летальный исход 0 (0%) 0 (0%)

Инфаркт миокарда 0 (0%) 2 (4,4%)

Коронарное шунтирование 2(3,8%) 1 (2,2%)

Повторная коронарная ангиопластика 3 (5,7%)* 10(22,2%)

Летальный исход + ИМ + КШ + повторная коронарная ангиопластика 5 (9,4%)* 13 (28,9%)

Примечание. ЛП - лекарственное покрытие; КШ - коронарное шунтирование; ИМ - инфаркт миокарда; * - р <0,05 в сравнении с больными, которым были имплантированы стенты без лекарственного покрытия

больных. Достоверных отличий в частоте возобновления стенокардии и развитии серьезных сердечно-сосудистых осложнений у тех пациентов, кто получал медикаментозную терапию и у тех, кто находился только на диете, в обеих группах больных не было выявлено.

Среди пациентов с СД повторная КАГ на постгоспиталыюм этапе была проведена 33 больным, в том числе 12 (23%) пациентам, которым были имплантированы 19 стентов с лекарственным покрытием, и 21 (47%) больному, которым были имплантированы 23 стента без такового покрытия. Среди тех пациентов, которым были имплантированы стенты покрытые сиролимусом, в 15 случаях они были проходимы, в 4-х случаях отмечалось возникновение рестеноза. В 4-х из 9 (44%) случаев, когда у больных отмечалось возобновление стенокардии, оно было связано с прогрессированием коронарного атеросклероза, в таком же проценте случаев - с возникновением рестеноза. Среди тех пациентов, которым были имплантированы стенты без лекарственного покрытия, в 10 случаях они были проходимы, в 13 случаях отмечалось возникновение рестеноза. В 1 из 16 (6%) случаев, когда у больных отмечалось возобновление стенокардии, оно было связано с прогрессированием коронарного атеросклероза, в

12 (75%) случаях - с возникновением рестеноза. Возобновление стенокардии среди пациентов, которым были имплантированы стенты покрытые сиролимусом, в равной степени было связано как с прогрессированием коронарного атеросклероза, так и с возникновением рестеноза. Среди пациентов, которым были имплантированы стенты без лекарственного покрытия, возобновление стенокардии преимущественно было обусловлено возникновением рестеноза.

Отдаленные клинические результаты коронарного стентирования

у больных СД 2 типа

Длительность наблюдения за больными СД 2 типа, которым были имплантированы стенты с лекарственным покрытием, составила в среднем 2,5+0,9 года, за пациентами, которым были имплантированы стенты без лекарственного покрытия - 2,6+1,4 года. Среди больных с СД, которым были имплантированы стенты с лекарственным покрытием, 53% пациентов продолжали курить, у 70% больных проводился адекватный контроль артериальной гипертонии, у 77% - ГЛП. Аспирин, клопидогрел (или тиклопидин) получали все пациенты. Из тех больных, у кого имелись показания к приему препаратов, гиполипидемические препараты регулярно принимали 94%, бета-адреноблокаторы — 96%, ингибиторы апгиотензин-превращающего фермента (АПФ) - 75% пациентов. Среди больных с СД, которым были имплантированы стенты без лекарственного покрытия, 56% пациентов продолжали курить, у 73% больных проводился адекватный контроль артериальной гипертонии, у 82% - ГЛП. Аспирин, клопидогрел (или тиклопидин) получали все пациенты. Из тех больных, у кого имелись показания к приему препаратов, гиполипидемические препараты регулярно принимали 89%, бета-адреноблокаторы - 91%, ингибиторы АПФ - 69% пациентов. Во всех случаях меры вторичной профилактики ИБС были идентичными в обеих группах больных.

Таблица 4. Осложнения у больных СД 2 типа за весь период наблюдения

Осложнения Стенты с ЛП (п=53) Стенты без ЛП (п=45)

Возобновление стенокардии 12(22,6%)* 20 (44,4%)

Летальный исход 0 (0%) 1 (2,2%)

Инфаркт миокарда 1 (1,9%) 2 (4,4%)

КШ 4 (7,5%) 4(8,9%)

Повторная коронарная ангиопластика 5 (9,4%)* 12 (26,7%)

Смерть + ИМ + КШ + повторная коронарная ангиопластика 10 (18,9%)* 18 (40%)

Примечание. ЛП - лекарственное покрытие; КШ - коронарное шунтирование; ИМ - инфаркт миокарда; * - р <0,05 в сравнении с больными, которым были имплантированы стенты без лекарственного покрытия

Применение стентов с лекарственным покрытием привело к снижению частоты развития серьезных сердечно-сосудистых осложнений в течение всего периода наблюдения с 40% до 18,9% (относительный риск 0,47; 95% доверительный интервал 0,24-0,92), частоты возобновления стенокардии - с 44,4% до 22,6 % (относительный риск 0,51; 95% доверительный интервал 0,28-0,92) (таблица 4). Как и в случае с различием в частоте развития серьезных осложнений, обусловленных заболеванием сердца, в течение 1 года после проведения коронарного стентирования, их различие в частоте возникновения за' весь период наблюдения было обусловлено снижением частоты проведения повторной ангиопластики коронарных артерий при применении стентов покрытых рапамицином с 26,7% до 9,4% (относительный риск 0,35; 95% доверительный интервал 0,13-0,93). В отличие от первого года наблюдения, достоверных отличий в частоте возобновления стенокардии и частоте развития неблагоприятных событий за период между 1 годом наблюдения и по окончании исследования не было выявлено.

Наряду с меньшей частотой возникновения стенокардии и более редким возникновением серьезных сердечно-сосудистых осложнений,

лучшие клинические результаты коронарной ангиопластики в отдаленном периоде у пациентов с СД, которым были имплантированы стенты покрытые сиролимусом, были подтверждены данными пробы с физической нагрузкой на тредмиле. Время нагрузки, максимальное двойное произведение, интенсивность нагрузки в отдаленном периоде превышали аналогичные показатели нагрузочной пробы в предоперационном периоде, соответственно на 43%, 18% и 31% (во всех случаях р<0,001).

Влияние СД 2 типа на результаты коронарного стентированпя

с помощью стентов с лекарственным покрытием

В контрольную группу вошли 112 пациентов без СД, которым были имплантированы 198 стентов (в среднем 1,8 стента у 1 больного) покрытых сиролимусом, что достоверно не отличалось от среднего количества стентов, приходящегося на 1 пациента в соответствующей группе больных с СД 2 типа. Больные без СД и пациенты с СД, которым были имплантированы стенты с лекарственным покрытием, не отличались по возрасту, соотношению мужчин и женщин, курящих и некурящих, а также ФК стенокардии. Равное количество пациентов имели нестабильную стенокардию, безболевую ишемию миокарда, постинфарктный кардиосклероз, артериальную гипертонию, гиперлипидемию и застойную сердечную недостаточность в анамнезе. Пациенты с СД чаще имели ожирение, поражение 1 МКА, им чаще назначались ингибиторы гликопротешшвых рецепторов ПЬ/Ша.

У больных обеих групп одинаково часто осуществлялось стентирование ПНА, OA и ПКА, бифуркационных стенозов, реканализапия окклюзированной артерии, стентирование артерий малого диаметра. В обеих группах больных одинаково часто встречался тип С поражения коронарных артерий. У пациентов с СД чаще осуществлялось прямое стентирование. Пациенты без СД имели большую протяженность целевого стеноза.

Таблица 5. Осложнения у больных без СД и у пациентов с СД, подвергшихся коронарному стентированию (данные однолетнего наблюдения)

Осложнения С СД 2 типа (п=53) Без СД 2 типа (п=112)

Возобновление стенокардии 9 (17%) 9 (8%)

Летальный исход 0 (0%) 0 (0%)

Инфаркт миокарда 0 (0%) 0 (0%)

Коронарное шунтирование 2 (3,8%) 2(1,8%)

Повторная коронарная ангиопластика 3(5,7%) 4(3,6%)

Летальный исход + ИМ + КШ + повторная коронарная ангиопластика 5 (9,4%) 6 (5,4%)

Примечание. СД - сахарный диабет; ИМ - инфаркт миокарда; КШ - коронарное шунтирование; во всех случаях р>0,05 по сравнению с больными без СД

Среди пациентов без СД, которым были имплантированы стенты с лекарственным покрытием, развития серьезных сердечно-сосудистых осложнений на госпитальном этапе не было отмечено. У 12 (10,7%) из 112 больных были выявлены осложнения, связанные с пункцией бедренной артерии. Ни в одном случае достоверного отличия в частоте возникновения осложнений в раннем послеоперационном периоде в обеих группах пациентов не было выявлено.

Среди пациентов без СД, которым были имплантированы стенты с лекарственным покрытием, возобновление стенокардии, по данным однолетнего наблюдения, было отмечено у 9 (8%) больных, 2 (1,8%) пациента подверглись КШ, 4 (3,6%) больных - повторной коронарной ангиопластике. Различия в частоте возобновления стенокардии и развития серьезных сердечно-сосудистых осложнений у больных СД и у пациентов без СД были статистически недостоверными (таблица 5).

Повторная КАТ на постгоспитальном этапе была проведена 27 (24%) больным без СД, которым были имплантированы 32 стента с лекарственным покрытием. В 26 случаях они были проходимы, в 6 случаях отмечалось

возникновение рестеноза. В 2-х (22,2%) из 9 случаев, когда у больных отмечалось возобновление стенокардии, оно было связано с прогрессированием коронарного атеросклероза, в 6 (66,6%) случаях - с возникновением рестеноза.

Длительность наблюдения за больными с СД 2 типа и пациентами без СД была идентичной и составила в среднем 2,5±0,9 и 2,5±0,7 года, соответственно. Среди пациентов без СД курили 58% больных, адекватный контроль артериального давления осуществлялся у 74%, ГЛП - у 75% пациентов. Все больные получали аспирин и клопидогрел (или тиклопидин). Из тех пациентов, у кого имелись соответствующие показания к приему препаратов, гиполипидемические препараты регулярно получали 92%, бета-адреноблокаторы - 95%, ингибиторы АПФ - 68% больных. Во всех случаях меры вторичной профилактики ИБС были идентичными в обеих группах больных.

В сравнении с больными без СД у пациентов с СД было выявлено более частое возобновление приступов стенокардии (у 9,8% и у 22,6% больных, соответственно, относительный риск 2,3; 95% доверительный интервал 1,1-4,9), а также большая частота развития серьезных сердечнососудистых осложнений (инфаркт миокарда, повторная операция КШ, повторная коронарная ангиопластика) в совокупности со смертельными исходами (у 6,3% и у 18,9% больных, соответственно, относительный риск 3; 95% доверительный интервал 1,2-7,5) (таблица 6).

Проба с физической нагрузкой на тредмиле до коронарной ангиопластики и по завершении наблюдения была проведена 28 пациентам с СД 2 типа и 60 больным без СД. Продолжительность нагрузки, максимальное двойное произведение, интенсивность нагрузки достоверно не отличались от значений в предоперационном периоде аналогичных показателей нагрузочной пробы пациентов с СД 2 типа.

Таблица 6. Осложнения за весь период наблюдения у больных без СД и у

пациентов с СД

Осложнения С СД 2 типа (п=53) Без СД 2 типа (п=112)

Возобновление стенокардии 12 (22,6%)* 11 (9,8%)

Летальный исход 0 (0%) 0 (0%)

Инфаркт миокарда 1 (1,9%) 0(0%)

Коронарное шунтирование 4 (7,5%) 2 (1,6%)

Повторная коронарная ангиопластика 5 (9,4%) 5 (4,5%)

Смерть + ИМ + КШ + повторная коронарная ангиопластика 10 (18,9%)* 7 (6,3%)

Примечание. СД - сахарный диабет; ИМ - инфаркт миокарда; КШ - коронарное шунтирование;

* - р<0,05 по сравнению с больными без СД

Среди пациентов без СД время нагрузки, максимальное двойное произведение, интенсивность нагрузки превышали аналогичные показатели нагрузочной пробы перед операцией, соответственно на 38%, 13% и 33% (во всех случаях р<0,001). Несмотря на более частое возникновение неблагоприятных событий в отдаленном периоде, прирост у пациентов с СД времени нагрузки, интенсивности нагрузки и максимального двойного произведения по окончании исследования был таким же, как у больных без СД.

Наряду с СД 2 типа, более частое возникновение неблагоприятных событий в отдаленном периоде у больных, подвергшихся коронарному агентированию с помощью стентов покрытых рапамиципом, было связано со стентированием протяженных (>20 мм) стенозов и с коронарной ангиопластикой более 1 МКА (таблица 7). В случае осуществления стентирования протяженных стенозов относительный риск возобновления стенокардии увеличивался в 4,8 раза (95% доверительный интервал 2,2-9,1), относительный риск проведения повторной реваскуляризации миокарда - в 5,1 раз (95% доверительный интервал 2,1-12,2), а относительный риск смертельного исхода в совокупности с инфарктом миокарда и повторной

Таблица 7. Факторы риска сердечно-сосудистых осложнений в отдаленном периоде (п = 165)

Осложнения Факторы риска ОР 95% ДИ

Возобновление стенокардии Протяженность стеноза >20 мм 4,8 2,2-9,1

Стентирование >1 МКА 3,1 1,2-7,9

СД 2 типа 2,3 1Д-4,9

Повторная реваскуляризация миокарда Протяженность стеноза >20 мм 5,1 2,1-12,2

СД 2 типа 2,7 1,1-6,9

Летальный исход + ИМ + повторная реваскуляризация миокарда Протяженность стеноза >20 мм 5,8 2,5-13,4

Стентирование >1 МКА 4,0 1,2-13,3

СД 2 типа 3,0 1,2-7,5

Примечание. ИМ - инфаркт миокарда; СД - сахарный диабет; МКА - магистральная коронарная артерия; ОР - относительный риск; ДИ - доверительный интервал;

Таблица 8. Факторы риска сердечно-сосудистых осложнений в отдаленном периоде, по данным многофакторного анализа (п = 165)

Осложнения Факторы риска ОШ Р

Возобновление стенокардии Протяженность стеноза >20 мм 2,0 <0,01

СД 2 типа 1.8 <0,01

Стентирование >1 МКА 1,8 0,01

Повторная реваскуляризация миокарда Протяженность стеноза >20 мм 1,7 <0,01

СД 2 типа 1,6 <0,01

Стентирование >1 МКА 1,6 <0,05

Летальный исход + ИМ + повторная реваскуляризация миокарда Стентирование >1 МКА 1,9 0,01

Протяженность стеноза >20 мм 1,6 0,01

СД 2 типа 1,6 0,01

Примечание. ИМ - инфаркт миокарда; СД - сахарный диабет; МКА - магистральная коронарная артерия; ОШ - отношение шансов;

реваскуляризацией миокарда - в 5,8 раза (95% доверительный интервал 2,513,4). В случае стентирования 2-3 магистральных коронарных артерий в сравнении со стентированием 1 магистральной коронарной артерии относительный риск возобновления стенокардии увеличивался в 3,1 раза (95% доверительный интервал 1,2-7,9), относительный риск смертельного исхода в совокупности с инфарктом миокарда и повторной реваскуляризацией миокарда - в 4 раза (95% доверительный интервал 1,213,3).

Независимое влияние СД 2 типа на частоту возникновений неблагоприятных событий в отдаленном периоде у больных, подвергшихся коронарному стентированию с помощью стентов с лекарственным покрытием, подтвердили данные многофакторного анализа, согласно которому наличие этого заболевания увеличивает риск возобновления приступов стенокардии в течение 2,5 лет после проведения коронарной ангиопластики в 1,8 раза, проведения повторной реваскуляризации миокарда - в 1,6 раза, смертельного исхода в совокупности с инфарктом миокарда и повторной реваскуляризацией миокарда - в 1,6 раза (таблица 8).

ВЫВОДЫ

1. Частота развития серьезных сердечно-сосудистых осложнений на госпитальном этапе у больных, подвергшихся коронарному стентированию, не зависит от наличия у них сахарного диабета 2 типа.

2. Эндоваскулярная реваскуляризация миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа с помощью стентов покрытых рапамицином снижает вероятность развития серьезных сердечно-сосудистых осложнений и возникновения стенокардии в последующие после коронарной ангиопластики 12 месяцев.

3. Более редкое возникновение неблагоприятных событий у больных СД 2 типа, подвергшихся эндоваскулярной реваскуляризации миокарда с

помощью стентов покрытых рапамицином, сохраняется по истечении 2 лет от момента осуществления коронарной ангиопластики.

4. Наличие СД 2 типа у больных, подвергшихся коронарному стентированию с помощью стентов покрытых рапамицином, сопряжено с более высоким риском возобновления стенокардии и развития серьезных сердечно-сосудистых осложнений в отдаленном периоде.

5. Наряду с СД 2 типа, более частое возникновение неблагоприятных событий в отдаленном периоде у больных, подвергшихся коронарному стентированшо с помощью стентов покрытых рапамицином, связано со стентированием протяженных (>20 мм) стенозов и с коронарной ангиопластикой более одной магистральной коронарной артерии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Снижение вероятности возобновления стенокардии и развития серьезных осложнений, обусловленных заболеванием сердца, в отдаленном послеоперационном периоде у больных ИБС в сочетании с СД 2 типа (с компенсированным и субкомпенсированпым с помощью гипогликемических препаратов для приема внутрь и/или диеты углеводным обменом), подвергшихся коронарному стентированию с помощью стентов покрытых рапамицином, позволяет рекомендовать их широкое использование у этой категории пациентов.

Список работ по теме диссертации

1. С.Г.Козлов, К.Н.Петрова. Эндоваскулярная реваскуляризация миокарда у больных сахарным диабетом. Кардиология 2006; 9:57-66.

2. К.Н.Петрова, С.Г.Козлов, А.А.Лякишев, А.П.Савченко. Влияние сахарного диабета 2 типа на результаты эндоваскулярного лечения ИБС с помощью стентов с лекарственным покрытием (данные годичного наблюдения). Кардиология 2006; 12: 22-26.

3. С.Г.Козлов, К.Н.Петрова. Коронарная ангиопластика у больных сахарным диабетом. Consilium Medicum 2006; 9:57-62.

4. S.G.Kozlov, K.N.Petrova, B.A.Rudenko, A.P.Savchenko, V.G.Naumov. Impact of sirolimus-eluting stents on clinical and angiographic outcomes in type 2 diabetic patients. The Journal of Coronaiy Artery Disease 2005; 6 (1):142-143.

5. К.Н.Петрова, С.Г.Козлов, А.П.Савченко. Ранняя послеоперационная летальность и осложнения у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2 типа, подвергшихся коронарному стентированию. Кардиология СНГ 2005; 3 (2): 146.

6. К.Н.Петрова, С.Г.Козлов, АЛ.Савченко. Коронарная ангиопластика с помощью стентов с лекарственным покрытием у больных ИБС и СД 2 типа. Материалы УШ Всероссийского научного форума «Кардиология 2006», Москва, Январь 24-27,2006:109-110.

7. К.Н.Петрова, С.Г.Козлов, А.П.Савченко. Результаты эндоваскулярной реваскуляризации миокарда с помощью стентов с лекарственным покрытием у больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом 2 типа. Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН 2005; 6 (5): 198.

8. К.Н.Петрова, С.Г.Козлов, А.П.Савченко. Результаты коронарной ангиопластики с помощью стентов с лекарственным покрытием у больных ИБС в сочетании с СД 2 типа. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2006; т. 5 (№ 6, приложение 1): 283.

Учитывая связь между возникновением ишемической болезни сердца (ИБС) и наличием сахарного диабета (СД^ его неблагоприятное влияние на течение ИБС, а также большую распространенность СД среди населения промышленно развитых стран, значительное число пациентов с этим заболеванием является кандидатами для проведения реваскуляризации миокарда. В настоящее время в США ежегодно проводится около 1 500 ООО подобных операций, приблизительно в 25% случаев - больным СД

П.

Выбор между консервативным и оперативным лечением ИБС, а также между двумя основными; способами реваскуляризации миокарда; (коронарной ангиопластикой, и коронарным шунтированием) всегда труден и определяется многими факторами. Коронарная ангиопластика в сравнении с медикаментозной терапией: более эффективна в устранении стенокардии и эпизодов ишемии миокарда. Кандидатами для проведения эндоваскулярной реваскуляризации миокарда являются больные; со стенокардией, у которых отсутствует достаточный эффект от медикаментозной; терапии, либо получены объективные признаки ишемии? миокарда при проведении нагрузочных проб на фоне приема препаратов, либо отсутствует возможность адекватной терапии из-за непереносимости отдельных лекарств. Ориентиром в выборе между консервативным и оперативным лечением ИБС является так же выбор больного в пользу того или иного способа лечения [2].

Рекомендации, касающиеся оперативного лечения ИБС у пациентов с СД, как правило, основаны на^ результатах клинических исследований у больных без СД, а коронарную ангиопластику у пациентов с СД осуществляют по тем же показаниям, как у больных без этого заболевания. В исследованиях, в которых количество пациентов с СД было достаточным для; проведения подгруппового анализа, были получены свидетельства о неблагоприятном влиянии СД на результаты эндоваскулярной реваскуляризации миокарда у больных ИБС. Худший прогноз больных СД, подвергшихся коронарной ангиопластике, в сравнении с прогнозом пациентов без этого заболевания, связывают с более частым возникновением рестеноза, а также с неблагоприятным влиянием СД на течение ИБС (более быстрым ее прогрессированием)1 [3]. Внедрение в клиническую практику коронарного стентирования^ и применение ингибиторов гликопротеиновых рецепторов ИЬ/ИГа позволило добиться значительного улучшения: результатов коронарной ангиопластики у больных СД, тем не менее, прогноз пациентов с этим заболеванием, подвергшихся* эндоваскулярному вмешательству, оставался более плохим в- сравнении с. больными без СД [4]. Большие надежды в; нивелировании отрицательного влияния СД на прогноз больных, подвергшихся коронарной ангиопластике, связывают с использованием стентов, покрытых лекарственными препаратами, обладающими антипролиферативным действием. Работы по применению подобных стентов у больных СД малочисленны, что определяет актуальность настоящего исследования.

Цель исследования. Оценка результатов коронарного стентирования у больных ИБС в сочетании с СД 2 типа.

Задачи исследования.

1. Оценить ранние результаты коронарного стентирования у больных ИБС в. сочетании с СД 2 типа.

2. Оценить, по данным однолетнего наблюдения, отдаленный клинический успех коронарного стентирования у больных СД 2 типа.

3. Сопоставить отдаленные клинические результаты коронарной ангиопластики, осуществленной с помощью стентов покрытых сиролимусом и стентов без лекарственного покрытия, у больных СД 2 типа.

4. Исследовать влияние СД 2 типа на; результаты коронарного стентирования с помощью стентов покрытых сиролимусом.

Научная: новизна; Впервые в стране проведена оценка результатов коронарного стентирования, осуществленного с. помощью стентов покрытых рапамицином, у больных ИБС в сочетании с СД 2 типа, оценено влияние стентов с лекарственным покрытием на ранние и отдаленные клинические результаты коронарной ангиопластики у этой категории пациентов, проведено сопоставление ранних и отдаленных результатов коронарной ангиопластики у больных СД 2 типа и у пациентов без СД. Показано, что, имплантация стентов покрытых рапамицином больным ИБС в сочетании с СД 2 типа, позволяет снизить, частоту возобновления стенокардии и вероятность развития серьезных сердечно-сосудистых осложнений в последующие после эндоваскулярного вмешательства 12 месяцев. Выявлено, что подобная закономерность сохраняется в более поздние (через 2 года после осуществления коронарной ангиопластики) сроки. Показано, что больные СД 2 типа, подвергшиеся эндоваскулярному лечению с помощью стентов покрытых рапамицином, имеют в сравнении с пациентами без СД более высокую частоту развития осложнений и летальность в отдаленном (более 1 года) послеоперационном периоде.

Практические рекомендации. Сведения о результатах коронарной ангиопластики, осуществленной с помощью стентов покрытых рапамицином, у больных ИБС в сочетании с СД 2 типа, полученные в данной работе, позволяют рекомендовать широкое применение подобных, а не голых металлических стентов, у данной категории пациентов. Настоящее исследование не выявило негативного влияния СД 2 типа на летальность и частоту возникновения осложнений у больных ИБС во время коронарной ангиопластики, осуществленной с помощью стентов покрытых рапамицином, и в раннем послеоперационном периоде. В то же время в отдаленном послеоперационном периоде (более 1 года) пациенты с СД 2 типа по сравнению с больными без СД имели большую частоту возникновения неблагоприятных событий. Обнаружение подобного факта требует проведения исследований по сопоставлению результатов коронарной ангиопластики и КШ у больных СД 2 типа для уточнения показаний к одному из этих способов реваскуляризации миокарда у этой категории пациентов.

выводы

1. Частота развития серьезных сердечно-сосудистых осложнений на госпитальном этапе у больных, подвергшихся коронарному стентированию, не зависит от наличия у них сахарного диабета 2 типа.

2. Эндоваскулярная реваскуляризация миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа с помощью стентов покрытых рапамицином снижает вероятность развития серьезных сердечно-сосудистых осложнений и возникновения стенокардии в последующие после коронарной ангиопластики 12 месяцев.

3. Более редкое возникновение неблагоприятных событий у больных СД 2 типа, подвергшихся эндоваскулярной реваскуляризации миокарда с помощью стентов покрытых рапамицином, сохраняется по истечении 2 лет от момента осуществления коронарной ангиопластики.

4. Наличие СД 2 типа у больных, подвергшихся коронарному стентированию с помощью стентов покрытых рапамицином, сопряжено с более высоким риском возобновления стенокардии и развития серьезных сердечно-сосудистых осложнений в отдаленном периоде.

5. Наряду с СД 2 типа, более частое возникновение неблагоприятных событий в отдаленном периоде у больных, подвергшихся коронарному стентированию с помощью стентов покрытых рапамицином, связано со стентированием протяженных (>20 мм) стенозов и с коронарной ангиопластикой более одной магистральной коронарной артерии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Снижение вероятности возобновления стенокардии и развития серьезных осложнений, обусловленных заболеванием сердца, в отдаленном послеоперационном периоде у больных ИБС в сочетании с СД 2 типа (с компенсированным или субкомпенсированным с помощью гипогликемических препаратов для приема внутрь и/или диеты углеводным обменом), подвергшихся коронарному стентированию с помощью стентов покрытых рапамицином, позволяет рекомендовать их широкое использование у этой категории пациентов.