Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:РОЛЬ ХИМИОТЕРАПИИ В ОБЕСПЕЧЕНИИ РЕЗУЛЬТАТИВНОСТИ ОГРАНИЧЕННЫХ РЕЗЕКЦИЙ ЛЕГКОГО ПО ПОВОДУ ТУБЕРКУЛЕЗА

На правах рукописи

КАРСКАНОВА Светлана Сергеевна

РОЛЬ ХИМИОТЕРАПИИ В ОБЕСПЕЧЕНИИ РЕЗУЛЬТАТИВНОСТИ ОГРАНИЧЕННЫХ РЕЗЕКЦИЙ ЛЕГКОГО ПО ПОВОДУ ТУБЕРКУЛЕЗА

14.00.26 - Фтизиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 НОЯ 2009

Екатеринбург - 2009

003485016

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Уральский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Скорняков Сергей Николаевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Кондакова Марина Николаевна

доктор медицинских наук, профессор Чугаев Юрий Петрович

Ведущее учреждение: Федеральное государственное учреждение «Новосибирский научно-исследовательский институт туберкулеза Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Защита состоится «22» декабря 2009 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д.208.092.01 при Федеральном государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (191036,Санкт-Петербург, Лиговский пр., д.2-4, тел. 579-25-84).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (191036,Санкт-Петербург, Лиговский пр., д.2-4, тел. 579-25-87) и на сайте vyww.spbniif.ru.

Автореферат разослан « » ноября 2009 года

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Виноградова Татьяна Ивановна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ Актуальность темы. В Российской Федерации вследствие недостаточной эффективности основного курса химиотерапии у 20-35% больных развивается хронический туберкулезный процесс, лечение которого без применения хирургических методов мало перспективно (Перельман М.И., 2002). Основная часть легочных резекций при туберкулезе выполняется по поводу ограниченных форм (ОФТЛ): казеозно-некротических и деструктивных изменений, ограниченных пределами доли (очагового туберкулеза, туберкулемы, кавернозных поражений), относящихся к первой хирургической стадии туберкулеза по классификации Ю.Н. Левашова, Ю.М. Репина, A.B. Елькина (2006) и характеризующихся наиболее благоприятными клинико-функциональными результатами оперативных вмешательств. Так, в 2007году доля сегментарных резекций составила 61,3%, доля лобэктомий -15,5% (Шилова М.В., 2008).

В период «расцвета» фтизиохирургии 60-80-е гг. прошлого века большинство авторов высказывались о высокой непосредственной (90% -99%) и отдаленной (94% - 99%) эффективности ограниченных резекций легких (Богуш Л.К., Дубровский A.B., 1966; Сабуренкова Е.П., Колева Г.А., 1980; Березовский Б.А. и соавт., 1980; Какителашвили Я.В., Гурьянов В.Н., 1981; Фридман Д.Я., 1982; Боровкова Р.В. и соавт., 1982; Омигов В.М., 1983). Последующие социально-экономические потрясения и качественные изменения эпидемической ситуации, проявляющиеся ростом лекарственной устойчивости (ЛУ) возбудителя, снижением эффективности лечения, увеличением частоты рецидивов туберкулезного процесса не могли не сказаться на итоговой результативности хирургических методов лечения. Однако в современной литературе эти сведения сводятся преимущественно к оценке непосредственных результатов операции; отдаленные же результаты обсуждаются значительно реже (Босенко Т.Я. и соавт., 2007; Гарифуллин З.Р., 2007; Гиллер Д.Б. и соавт., 2007; Елипашев A.A. и соавт., 2007). Данные

большинства авторов свидетельствуют о несколько меньшей (83% - 98%) непосредственной и отдаленной результативности хирургического лечения ОФТЛ (Гурьянов В.Н. и соавт., 2000; Елькин A.B. и соавт., 2003; Бурухина Л.В. и соавт., 2003; Ore О.Н. и соавт., 2007; Ениленис И.И., 2008).

Клинико-морфологическос своеобразие ограниченных форм туберкулеза легких (ОФТЛ) (скудность и неспецифичность клинической симптоматики, олигобацилярность, трудности рентгенологической оценки активности процесса) определяет дефицит объективных критериев выбора тактики лечения и «выжидательную» фтизиатрическую позицию. Официальные рекомендации предполагают целесообразность выполнения хирургического вмешательства после завершения интенсивной фазы химиотерапии и стабилизации воспалительного процесса (приказ №109 МЗ РФ от 21.03.03), однако доля пациентов, оперированных в первые 12 месяцев от момента выявления заболевания, остается низкой, составив в 2007 г. 46,7% (Шилова М.В., 2008). Не решены и вопросы тактики послеоперационной химиотерапии: положения приказа №109 МЗ РФ не содержат никаких указаний о режимах химиотерапии у больных после оперативного лечения.

Все это определило актуальность, цель и основные задачи исследования.

Цель работы. Повышение эффективности хирургического лечения ограниченных форм туберкулеза легких за счет выявления основных факторов риска реактивации туберкулезного процесса и разработки рекомендаций по совершенствованию тактики химиотерапии.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинического течения, химиотерапии и социального статуса больных, перенесших ограниченные резекции легких по поводу туберкулеза.

2. Представить комплексную медико-социальную характеристику непосредственных и отдаленных результатов ограниченных резекций легких по поводу туберкулеза.

3. Изучить влияние лекарственной устойчивости возбудителя, клинической формы туберкулеза, активности процесса и особенностей химиотерапии на отдаленные результаты хирургического лечения.

4. Выявить основные управляемые факторы риска реактивации туберкулезного процесса и разработать рекомендации по их предупреждению.

Научная новизна. Дана комплексная мсдико-социальная оценка непосредственных и отдаленных результатов ограниченных резекций легких но поводу туберкулеза в современных эпидемических условиях.

Обосновано значение активности туберкулезного воспаления в оценке эффективности основного курса химиотерапии ОФТЛ и прогнозе дальнейшего течения процесса.

Определены дополнительные критерии эффективности основного курса химиотерапии, ведущие факторы риска послеоперационной реактивации туберкулеза и обоснованы критерии выбора терапевтической тактики на этапе послеоперационного ведения больных ОФТЛ.

Практическая значимость. На основе полученных данных о факторах неблагоприятного прогноза течения заболевания у пациентов, перенесших ограниченные резекции легких по поводу туберкулеза, определены основные пути повышения результативности лечения, предложены критерии выбора тактики послеоперационной и противорецидивной химиотерапии, а также рекомендации по совершенствованию терапевтических этапов комплексного лечения больных ОФТЛ.

Положения, выносимые на защиту

1. Комплексное химиотерапевтическое и хирургическое лечение ограниченных форм туберкулеза легких обеспечивает высокую непосредственную и приемлемую медико-социальную результативность в отдаленные сроки наблюдений. Основной причиной неудовлетворительных исходов ограниченных резекций легких по поводу ОФТЛ является реактивация туберкулезного процесса в отдаленные сроки после операции.

2. Дефекты химиотерапии на до- и послеоперационном этапах лечения (удлинение сроков терапии, низкая приверженность пациентов и недостаточное качество терапии) приводят к увеличению доли пациентов с осложнениями противотуберкулезной терапии, усугублению лекарственной устойчивости возбудителя, повышают риск реактивации процесса в отдаленные сроки наблюдений и, в конечном счете, снижают результативность комплексного лечения ОФТЛ.

3. Активность туберкулезного воспаления является основным критерием эффективности химиотерапии, риска реактивации процесса и выбора дальнейшей тактики лечения пациента.

4. Морфологическое исследование резецированного участка легкого является доступным и информативным методом определения активности туберкулезного воспаления. Сохранение морфологических признаков активности туберкулеза после полноценно проведенного основного курса химиотерапии указывает на неэффективность применяемого режима лечения и определяет целесообразность изменения терапевтической тактики. Реализация результатов работы. Основные положения диссертации используются в практической работе лсгочно-хирургического, физиотерапевтических и диспансерног о отделений ФГУ «Уральский НИИ фтизиопульмонологии Росмедтехнологий», Государственного учреждения здравоохранения «Свердловский областной противотуберкулезный диспансер», включены в программы послевузовского дополнительного

образования врачей-фтизиатров и смежных специалистов учебного центра ФГУ «Уральский НИИ фтизиопульмонологии Росмедтехнологий», кафедры фтизиатрии и пульмонологии ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава».

Апробация диссертации. Материалы диссертации представлены и обсуждены на Международной научно-практической конференции "Приоритетные направления в обеспечении результативности системы противотуберкулезных мероприятий в современных социально-эпидемиологических условиях" (Екатеринбург, 2006); на научно-практическом курсе «Организация борьбы с лекарственно устойчивым туберкулезом» (Екатеринбург, 2007); на VIII Российском съезде фтизиатров (Москва, 2007); на IV Международном конгрессе по борьбе с туберкулезом и болезнями легких (4th Congress of International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, Рига, Латвия, 2007); на научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2008); на Всероссийской медико-биологичсской научной конференции молодых ученых «Фундаментальная наука и клиническая медицина» (Санкт-Петербург, 2008); на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения туберкулеза различных локализаций» (Санкт-Петербург, 2008); на XVIII Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Екатеринбург, 2008); на XVIII Международном Конгрессе Европейского респираторного общества (ERS Annual Congress, Берлин, 2008); на XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009).

Основные результаты диссертации опубликованы в 19 работах, в том числе 5 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ. Структура и объем работы. Диссертация изложена на 147 страницах, проиллюстрирована 48 таблицами и 6 рисунками; состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения,

выводов, указателя литературы, включающего 206 источников, в том числе 58 зарубежных и 148 отечественных.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы

В основе исследования лежит ретроспективный анализ результатов комплексного (этиотропного и хирургического) лечения 285 больных ограниченными формами туберкулеза легких - жителей Свердловской области, которым в период с 01.01.01 г. но 01.04.02 г. выполнены резекции легкого в пределах доли. Период наблюдения пациентов составил 5 лет с момента операции. При отсутствии в первичной медицинской документации достоверных данных о течении и исходах туберкулезного процесса больные из анализа исключались. Отдаленные результаты лечения изучены у 244 человек.

Более половины (56%, п=159) пациентов были трудоспособного возраста (от 30 до 49 лет), преимущественно мужчины - 68% (п=194). Больные, наблюдающиеся в первой А группе диспансерного учета (п=229), 1 составили 80%, в том числе 30% - с длительностью заболевания до 6 месяцев, 35 % - от 7 до 12 месяцев, 15% - от года до двух. Пациенты, наблюдающиеся во второй А группе учета, составили 15%. Доля больных с рецидивами (1 Б группа учета) - 5%.

Бактериовыделение (всеми методами) в течение периода наблюдения зафиксировано у 45% (п=128). Среди пациентов с известными данными о лекарственной устойчивости (ЛУ) МБТ (п=88, 84%) чувствительная культура обнаружена у 39%, ЛУ к одному противотуберкулезному препарату (ПТП) -у 11%, резистентность к препаратам основного ряда - у 24%, устойчивость к препаратам основного и резервного ряда - у 4%, МЛУ - у 22%, в т.ч. в сочетании с резистентностью к другим препаратам основного ряда - у 16%, с ЛУ к препаратам основного и резервного рядов - у 6%.

1 инструкция по организации диспансерного наблюдения и учета взрослых контингенте противотуберкулезных учреждений, приложение №7 к приказу М3 РФ №109 от 21.03.2003

У всех пациентов основное туберкулезное поражение ограничивалось одной долей легкого, процесс в фазе распада и обсеменения имел место у 61%, в том числе в пределах оперированного легкого - у 47% (п=135), с двусторонним обсеменением - у 14% (п=40). Доля деструктивных форм составила 46% (п=129).

В структуре клинически значимой сопутствующей патологии в фазе ремиссии (п=73, 100%) преобладали пациенты с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (60%). Превалировали вирусные гепатиты - 30% больных, хронический гастрит - 11%, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - 19%. Указания на алкогольную и наркозависимость имелись у 19% и 7% пациентов соответственно. Сахарный диабет (2 типа, фаза компенсации) имели 7% больных, хроническую обструктивную болезнь легких - 4%, мочекаменную болезнь - 3%.

Основные отклонения лабораторных показателей провлялись в виде повышения СОЭ >10 мм/час у 25% пациентов, лейкоцитоза > 9х 104/' л - у 13%, снижение гемоглобина ниже 120 г/л зарегистрировано у 12%, увеличение печеночных трансаминаз, не превышающее 1,1 мкмоль/(ч х мл) -у 3%.

В структуре оперативных вмешательств (291 операция у 285 пациентов) преобладали сегмент- и бисегментэктомии (п=176, 61%). Лобэктомии выполнены у 91 больного (31%). Операции резекционного типа без T11JI составили 99%. У 3 пациентов (1%) резекции часта легкого дополнены торакомиопластикой с целью предупреждения остаточной плевральной полости. Двусторонние резекции легких (одномоментные - у 8, последовательные - у 6) выполнены 14 (5%) больным.

Основной нозологической формой, по данным морфологических исследований, явилась туберкулема (у 80% оперированных, п=229); ограниченный кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез легких зарегистрирован у 11% больных (п=30), инфильтративный туберкулез легких

- у 8% (п=22), крупноочаговый - у 1% (п=4). Активный туберкулезный процесс в резецированном участке легкого выявлен у 68% (п=193), туберкулезный процесс со стихающей активностью - у 15% (п=43), неактивный туберкулез - у 17% (п=49) оперированных.

Комплексная оценка состояния больного и характера туберкулезного процесса была основана на результатах изучения стандартных клинико-лабораторных (приказ № 109 МЗ РФ) и основных медико-социальных характеристик пациентов, данных патоморфологического исследования резецированного участка легкого С оценкой фазы активности, дополненной гистобактериоскопическими характеристиками (Гринберг J1.M., 2005). Основные критерии качества жизни больных изучены методом анкетирования на основе адаптированного опросника Medical Outcomes Study Short Form (SF-36). Статистическую обработку материала осуществляли специализированным программным обеспечением BioStat 2008 Professional v. 5.2.5(URL:http://www.mirknig.com/2007/06/17/print:page,l .stenton glane, medi kobiologicheskaia statistika.htmn с расчетом точных доверительных интервалов долей при а=0,05 (представлены как ДИ 95% ni - п2), критериев z, Фишера. Различающие возможности методов оценивали также по критерию отношения шансов и их доверительным интервалам (Epi Info v. 3.3.2, CDC, URL:http://w\vw.cdc.gov/epiinfo/').

Результаты собственных исследований

Непосредственные результаты лечения оцененены у 285 пациентов. Подавляющее большинство больных - 268 (94%) - перенесли послеоперационный период благополучно, послеоперационные осложнения развились у 17 пациентов (6%). Из них у 10 осложнения имели гнойный характер (у 5 - эмпиема плевры и бронхоплевральный свищ, у 5 - нагноение послеоперационной раны), у остальных осложнения носили неинфекционный характер. На момент выписки осложнения (несостоятельность культи бронха и эмпиема плевральной полости)

сохранялись у 1% пациентов (п=3), умерших в послеоперационном периоде не было.

Отдаленные результаты лечения (основные клинические, эпидемиогические и социальные характеристики, а также динамика основных показателей качества жизни пациентов) проанализированы у 244 человек.

Таблица 1

Клинические исходы лечения

Клинические исходы Количество пациентов

п %

Полное клиническое выздоровление (сняты с ДУ) 168 69

Клиническое выздоровление с остаточными изменениями (наблюдение в 3 группе ДУ) 47 19

Имеют активный туберкулезный процесс МБТ(+) 15 6

МБТ(-) 2 1

Умерло от туберкулеза 6 2,5

по др. причинам 6 2,5

Всего 244 100

Из представленных в таблице 1 данных следует, что хорошие результаты лечения достигнуты у 215 пациентов (88%), у 17(7%) - сохраняется активность туберкулезного процессса, в том числе у 15 (6%) - с бактериовыделением, 6 (2,5%) - умерло от прогрессирования туберкулеза.

Реактивация туберкулезного процесса возникла у 30 (12%) (ДИ 95%, 8% - 16%) пациентов, в 90% (п=27) наблюдений - инфильтративный туберкулез легких. Больные очаговым, фиброзно-цавернозным и внелегочным туберкулезом составили по 3,3%. Более высокая частота реактивации выявлена в течение первых полутора лет и через 3,5 года после операции, совпадая по времени с окончанием профилактического

наблюдения и лечения пациентов в диспансере. У 21 пациента (70%) реактивация туберкулеза развилась в оперированном легком, у 6 (20%) - в противоположном, у 2 больных (7%) имело место двустороннее поражение.

Судя по динамике бактериовыделения, у большинства пациентов к моменту оперативного лечения достигнута стабилизация процесса: доля бактериовыделителей (определяемого всеми методами) сократилась в 7,5 раз: с 45% (п-128) на этапах наблюдения до 6% (п=17) перед операцией.

Таблица 2

Динамика бактериовыделения и лекарственной устойчивости МБТ

Бактерио-выделение Характеристика культуры Всего

Культура чувствительна Моно-резис-гентность Полирезистентность МЛУ

п % п % п % п % п %

На этапах наблюдения 34 39 10 11 25 28 19 22 88 100

Перед операцией 3 20 3 20 3 20 6 40 15 100

При выявлении реактивации 3 15 0 0 6 30 11 55 20 100

Через 5 лет после операции 0 0 0 0 0 0 15 100 15 100

Данные таблицы 2 свидетельствуют о том, что доля пациентов с культурально установленной МЛУ МБТ уменьшилась в 3,3 раза: с 7% (п=19) при выявлении заболевания до 2% (п=6) перед операцией. Через пять лег после операции бактериовыделителями остаются 6% (п=15) больных (от числа с известными отдаленными результатами лечения), все они выделяют культуру МБТ с множественной лекарственной устойчивостью.

9 улучшение качества

жизни В ухудшение качества жизни_

Основные показатели качества жизни пациентов через 5 лет после операции, как видно из рисунка 1, улучшились в среднем - у 60%, ухудшились в среднем - у 8% в связи с развитием рецидивов/обострений туберкулезного процесса.

Таблица 3

Частота дооперационных факторов неблагоприятного прогноза в _зависимости от исхода лечения_

Рис.1.Основные критерии качества жизни

Факторы прогноза Доля пациентов, %, в группах больных Значимость различий

С благополучным исходом, п=214 С реактивацией ТБ, п =30 г Р

Наличие МЛУ МВТ 2,8% (п=6) 30% (п=9) 2,62 р<0,01

СОЭ выше 10 мм/час 14,9% (п=32) 46,6% (п=14) 2,57 р<0,01

Длительность химиотерапии более 1 года 4,6% (п=10) 16,6% (п=5) 2,18 р<0,05

МБТ (+) в анамнезе любым методом 44,3% (п=95) 60% (п=18) 1,42 р>0,05

Поражение контрлатерального легкого 13,5% (п=29) 23,3% (п=7) 1,14 р>0,05

Хроническое течение заболевания (2А-Б гр. ДУ) 11,6% (п=25) 20% (п=6) 0,99 р>0,05

Наличие МБТ(+) перед операцией 6% (п=13) 10%(п=3) 0,43 р>0,05

.Г*- -З'

Таким образом, при анализе известных до операции факторов неблагоприятного прогноза дальнейшего течения заболевания установлено, что значимо на развитие реактивации заболевания влияют три из них: наличие заболевания, вызванного возбудителем с МЛУ (г = 2,62, р<0,01), СОЭ выше 10 мм/час (г = 2,57, р<0,001) и длительность предшествующей терапии более одного года (г = 2,18, р<0,05).

Таблица 4

Частота послеоперационных факторов неблагоприятного прогноза в

зависимости от исхода лечения

Факторы прогноза Доля пациентов в группах наблюдения (%) Анализ признаков

С благополучным исходом, п=214 С реактивацией ТБ, п =30 г Р

Высокая активность ТБ в резектате 62,6%(п=134) 90% (п=27) 2,97 р<0,01

Химиотерапия без учета активности ТБ в резектате 40,2% (п=86) 66,6% (п=20) 2,74 р<0,01

Нерегулярный прием ПТГ1 21% (п=46) 43% (п=13) 2,62 р<0,01

Послеоперационная химиотерапия без учета ЛУ 6,5% (п=14) 26,6% (п=8) 2,41 р<0,05

Наличие осложнений на момент выписки 1,4% (п=3) 6,6% (п=2) 1,90 р>0,05

Лобоктомия 29% (п=63) 46,6% (п=14) 1,90 р>0,05

ФКТ 6,5% (п=14) 10% (п=3) 0,7 р>0,05

Из представленных в таблице 4 данных следует, что среди послеоперационных факторов неблагоприятного прогноза статистически значимо на развитие реактивации заболевания влияют высокая активность ТБ в удаленном участке легкого (г = 2,97, р<0,01), нерегулярный прием противотуберкулезных препаратов (г = 2,62, р<0,01), химиотерапия без учета выявленной при морфологическом исследовании активности ТБ в резектате (г = 2,74, р<0,01) и послеоперационная химиотерапия без учета лекарственной устойчивости (г = 2,41, р<0,05).

Таблица 5

Характеристика тактики предоперационной химиотерапии

Характеристика тактики химиотерапии Количество пациентов

п %

Терапия полноценна 211 74

Терапия неполноценна* 52 18

Терапия не проводилась 5 2

Мед. документация не информативна 17 6

Всего 285 100

Примечание: *- нерегулярный прием препаратов, не завершена интенсивная фаза лечения

При изучении особенностей этиотропной терапии на дооперационном этапе установлено, что основной курс лечения согласно соответствующим режимам и принципам химиотерапии проводился у 211 (74%) больных (табл. 5). Неполноценность противотуберкулезной терапии отмечена у 52 (18%) пациентов, в том числе обусловленная нерегулярностью приема препаратов у 37 (13%) и незавершенностью интенсивной фазы терапии - у 15 (5%). Лечение не проводилось у 5 (2%) больных. Из числа пациентов с непроведенным лечением 4 (1,4%) отказались принимать ПТП, одному (0,4%) оно не назначалось в связи с отсутствием убедительных данных о туберкулезной этиологии процесса.

Важно отметить, что среди 211 пациентов, получивших полноценное лечение, 144 (68%) имели признаки активного туберкулезного процесса в резецированном участке легкого, у 23 (16%) из них установлена реактивация заболевания. Среди 57 (100%) больных, не получивших полноценного лечения, признаки активного туберкулезного процесса в резецированном участке легкого имели 63% (п=36), реактивация заболевания установлена у 11 % (п=4) из них. Достоверного различия в частоте реактивации заболевания

в данных группах не получено (1=0,731), что косвенно подтверждает также недостаточную эффективность терапии у больных первой группы, несмотря на полноценно проведенный курс противотуберкулезного лечения. Вероятно, сохранение морфологической активности в резектате после полноценно проведенного основного курса химиотерапии свидетельствует о неэффективности курса и может быть объяснено наличием скрытой (недиагностированной вследствие олигобациллярности) ЛУ МБТ.

Средняя длительность химиотерапии перед операцией составила 8 месяцев (2-25 мес.). У большей части больных (86%) лечение продолжалось от 2 до 12 месяцев. Из 226 (79%) пациентов с начатым основным курсом лечения интенсивная фаза к моменту операции полностью завершена у 211 (74%). Средняя длительность интенсивной фазы химиотерапии среди больных, получавших лечение согласно 1, 2Б и 3 режимам, составила 6,0 месяцев, среди пациентов, получавших лечение согласно 4 режиму химиотерапии - 10,2 месяца.

60 -г-

50 40 -

(—неустранимые побочные эффекты' I - МЛУ МБТ

V

/

I 56

¿Ш-31-

до 2 месяцев 3-6 мес. 7-12 мес. 13-25мес.

Рис.2. Частота лекарственной устойчивости и побочных эффектов АБП в зависимости от длительности ХТ

Представленные на рисунке 2 данные свидетельствуют о том, что при увеличении продолжительности лечения происходило усугубление лекарственной устойчивости МБТ, наблюдался рост осложнений химиотерапии, требующих отмены ПТП и проведения коррекции лечения.

Таблица 6

Характеристика тактики послеоперационной химиотерапии

Характеристика химиотерапии Количество пациентов

п %

Лечение регулярное 168 69

Нерегулярный прием Г1ТП 59 24

Отказ пациента от лечения 7 3

Мед.документация неинформативна 10 4

Всего 244 100

Из таблицы 6 следует, что после оперативного лечения 227 пациентов (93% больных с известными отдаленными результатами лечения) продолжили противотуберкулезную терапию, среди них 59 (24%) не регулярно принимали НТП, отказались от продолжения лечения - 7 (3%).

Таблица 7

Характер лечения после операции

Характеристика химиотерапии Количество пациентов

п %

Интенсивная фаза лечения 37 16

Фаза продолжения 163 70

Монотерапия 5 2

Терапия без учета лекарственной устойчивости 22 9

Отказ пациента от лечения 7 3

Всего 234 100

Сравнивая эти данные с характеристиками предоперационной терапии, можно отметить, что после операции число пациентов, отказавшихся от продолжения химиотерапии, увеличилось в 2 раза: с 1,4% (п=4) до 3% (п=7).

Также вдвое возросло число больных, нерегулярно принимающих противотуберкулезную терапию: с 13% (п=37) до 24% (п=59).

Согласно полученным данным (таблица 7), из общего числа больных после операции грубое нарушение принципов химиотерапии установлено у 11% (п=27): монотерапия изониазидом проводилась у 2% (п=5), терапия не соответствовала спектру лекарственной устойчивости (установленному на дооперационном этапе обследования) - у 9% (п=22).

Таблица 8

Влияние качества послеоперационной химиотерапии на исход

заболевания

Наличие реактивации Соответствие п эинципам ХТ Всего

соответствует не соответствует *

п % п % п %

Нет 132 65 72 35 204 100

Есть 9 30 21 70 30 100

Примечание:* - ионотерапия, лечение без учета лекарственной устойчивости, отказ от лечения, нерегулярный прием противотуберкулезных препаратов

Установлено, что среди пациентов с благоприятным течением болезни грубые нарушения тактики противотуберкулезной терапии имели место в 35% случаев, среди больных с реактивацией заболевания такие дефекты химиотерапии на послеоперационном этапе лечения зарегистрированы у 70% (р<0,05).

Таким образом, существенное влияние на развитие реактивации заболевания в отдаленные сроки после операции оказывают: высокая активность туберкулеза на момент проведения операции, являющаяся следствием неэффективного основного курса лечения, а также группа управляемых факторов, характеризующих особенности послеоперационной химиотерапии: лечение без учета лекарственной устойчивости, монотерапия, нерегулярный прием противотуберкулезных препаратов и отказ пациентов от лечения. Совершенствование тактики фтизиатрической поддержки хирургической, в т.ч. высокотехнологической, помощи больным, устранение

этих и других причин рецидивов туберкулезной инфекции в отдаленные сроки после операции в настоящее время является важнейшим ресурсом повышения медико-социальной эффективности комплексного лечения туберкулеза легких.

ВЫВОДЫ

1. На предоперационном этапе лечения у каждого пятого пациента имелись дефекты химиотерапии, наиболее частым из которых являлся нерегулярный прием противотуберкулезных препаратов.

Послеоперационная химиотерапия характеризовалась существенно более низкой приверженностью больных к лечению, высокой (11%) частотой нарушения принципов химиотерапии (монотерапия, лечение без учета известной ЛУ МБТ), субъективизмом выбора тактики дальнейшего лечения.

2. Непосредственные результаты ограниченных резекций легких по поводу туберкулеза благоприятны, но результатам 5-летних наблюдений полная клиническая эффективность комплексного лечения больных ОФТЛ заметно ниже (99% и 69% соответственно). Обострения/рецидивы туберкулеза определяют отсутствие существенных изменений наиболее эпидемически опасной доли пациентов с массивным бактериовыделением и множественной лекарственной устойчивостью возбудителя среди оперированных по поводу ограниченных форм туберкулеза.

3. Медико-социальная эффективность хирургического лечения ОФТЛ характеризуется повышением основных характеристик качества жизни более чем у половины больных.

4. Наиболее значимым фактором неблагоприятного прогноза (0111=5.37, ДИ 95% 1,49-23,00) является сохранение, по данным исследования резецированной части легкого, высокой активности воспалительного процесса после полноценно проведенного курса химиотерапии.

5. Сохранение высокой активности туберкулезного воспаления в удаленном легком определяет необходимость проведения в

послеоперационном периоде интенсивной фазы терапии, при отсутствии (регрессе) морфологических признаков активности - проведение фазы продолжения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При организации комплексного лечения больных ОФТЛ врачу-фтизиатру особое внимание следует уделять качеству и контролю эффективности до- и послеоперационной этиотропной терапии как важнейшему ресурсу повышения итоговой медико-социальной эффективности лечения.

2. Для улучшения отдаленных результатов ограниченных резекций легкого у больных туберкулезом необходима организация систематизированной целенаправленной работы но обеспечению контролируемого лечения на всех этапах работы с больным, повышению приверженности пациентов к лечению, разъяснению необходимости проведения послеоперационной и противорецидивной терапии.

3. При сохраняющейся, по результатам комплексного патоморфологического и гистобактериоскопического исследования резектата, активности туберкулезного воспаления в послеоперационном периоде лечение следует проводить согласно интенсивной фазе терапии, при отсутствии (регрессе) морфологических признаков активности показано проведение фазы продолжения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Карсканова С.С. Медико-социальные характеристики и факторы прогноза эффективности хирургического лечения ограниченных форм туберкулеза легких / С.С. Карсканова, С.Н. Скорняков, А.С. Мальцева, И.Я. Мотус // Туберкулез в России год 2007: материалы VIII Рос. съезда фтизиатров. - М.: ООО «Идея», 2007. - С.474-475.

2. Мотус И.Я. Проблемы хирургии ограниченных форм туберкулеза легких / И.Я. Мотус, С.Н. Скорняков, С.С. Лялина, А.С. Мальцева // Туберкулез в России год 2007: материалы VIII Рос. съезда фтизиатров. - М.: ООО «Идея», 2007. - С.480.

3. Karskanova S.S. Medical and social aspects, and quality of life in patients with tuberculosis after partial lung resection / S.S. Karskanova, S.N Skorniakov // The 4th Congress of International Union Against Tuberculosis and Lung Disease. -Riga, Latvia, 2007. - P. 44.

4. Motus I.Y. Management of pulmonary ТВ patients with failure of standard course of treatment / l.Y. Motus, S.N. Skorniakov , E.A. Egorov, E.I. Kildyusheva, S.S. Lialina // The 4th Congress of International Union Against Tuberculosis and Lung Disease. - Riga, Latvia, 2007. - P. 54.

5. Skorniakov S.N. Factors influencing on late result of surgical treatment of pulmonary caseomas / S.N. Skorniakov, I.Y. Motus, S.S. Lialina , A.S. Maltseva // The 4th Congress of International Union Against Tuberculosis and Lung Disease. -Riga, Latvia, 2007. - P. 54.

6. Skorniakov S.N. Medical and social criteria of effectiveness of lung resection in pulmonary tuberculosis (ТВ) / S.N. Skorniakov, I.Ja. Motus, S.S. Karskanova, A.S. Maltseva // European Respiratory J. - 2007. - P. 199.

7. Карсканова С.С. Медико-социальная характеристика отдаленных результатов хирургического лечения ограниченных форм туберкулеза легких / С.С. Карсканова, С.Н. Скорняков // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: материалы науч.-практ. конф. молодых ученых. - СПб, 2008. - С.147-148.

8. Карсканова С.С. Влияние эффективности основного курса химиотерапии на отдаленные результаты ограниченных резекций легких по поводу туберкулеза / С.С. Карсканова, С.Н. Скорняков // Фундаментальная наука и клиническая медицина: материалы XI Всерос. конф. «Человек и его здоровье». - СПб., 2008. - СЛ44-145.

9. Карсканова С.С. Клинико-эпидемиологичсские и социальные характеристики отдаленных результатов ограниченных резекций легких по поводу туберкулеза / С.С. Карсканова, С.Н. Скорняков, И.Я. Мотус // Актуальные вопросы лечения туберкулеза различных локализаций: науч. труды Всерос. науч.-практ. конф. / под ред. чл.-корр. РАМН Ю.Н. Левашева. -СПб., 2008. -СЛ 22-124.

10. Мотус И.Я. Нерешенные проблемы в хирургии туберкулеза легких / И.Я. Мотус, Д.Н. Голубев, С.Н. Скорняков, П.Ф. Гапонюк, С.С. Карсканова //

Актуальные вопросы лечения туберкулеза различных локализаций: науч. труды Всерос. науч.-практ. конф. / под ред. чл.- корр. РАМН Ю.Н.Левашева. -СПб., 2008. -С.156-158.

11. Карсканова С.С. Пути повышения медико-социальной эффективности эффективности хирургического лечения ограниченных форм туберкулеза легких / С.С. Карсканова, С.Н. Скорняков, И.Я Мотус, A.C. Мальцева // Приоритетные направления в обеспечении результативности системы противотуберкулезных мероприятий в современных эпидемиологических условиях / под ред. проф. Д.Н. Голубева. - Екатеринбург, 2008. - С.150-152.

12. Карсканова С.С. Роль основного курса химиотерапии в хирургическом лечении ограниченных форм туберкулеза легких по данным отдаленных наблюдений / С.С. Карсканова, С.Н. Скорняков, И.Я. Мотус, A.C. Мальцева // Приоритетные направления в обеспечении результативности системы противотуберкулезных мероприятий в современных эпидемиологических условиях / под ред. проф. Д.Н. Голубева. - Екатеринбург, 2008. - С.152-153.

13. Мальцева A.C. Особенности тактики лучевого обследования на этапах лечения больных ограниченными формами туберкулеза легких / A.C. Мальцева, С.С. Карсканова, С.Н Скорняков // Материалы Невского радиологического форума / под ред. В.И. Амосова. - СПб., 2009. - С.337-339.

14. Карсканова С.С. Особенности противотуберкулезной терапии у пациентов, перенесших ограниченные резекции легких по поводу туберкулеза / С.С. Карсканова, С.Н. Скорняков // Материалы XVI Рос. конгресса «Человек и лекарство». - М., 2009. - С. 125

15. Мальцева A.C. Значение и возможности визуализации активности ограниченных форм туберкулеза легких / A.C. Мальцева, И.Я. Мотус, С.С. Карсканова, С.Н. Скорняков // Материалы 3-го Всерос. нац. конгресса по лучевой диагностике и терапии. - М., 2009. - С. 252.

16. Motus I. The role of surgery in cavitary pulmonary tuberculosis (CPTB) / I. Motus., D. Golubev, S. Skorniakov, S. Lialina // Am. J. Respir. Crit. Care Med. -2009,-Vol. 179. - A1692.

17. Скорняков С.Н. Критерии эффективности химиотерапии и прогноза отдаленных результатов хирургического лечения ограниченных форм туберкулеза легких / С.Н. Скорняков, С.С. Карсканова, A.C. Мальцева // Омский научный всстник. - 2009. - №1 (84). - С.134-139.

18. Скорняков С.Н. Пути повышения медико-социальной эффективности ограниченных резекций легкого у больных туберкулезом / С.Н. Скорняков, И.Я Мотус, С.С. Карсканова, A.C. Мальцева, Р.Б. Бердников, М.А. Кравченко // Вестник Уральской академической науки. - 2009. - №3(26). - С. 123-126.

19. Мотус И.Я. Хирургическое лечение туберкулеза легких: Проблемы, результаты, перспективы / И.Я. Мотус, С.Н. Скорняков, Д.Н. Голубев, С.С. Карсканова, A.C. Мальцева // Вестник Уральской академической науки. -2009. -№3 (26). - С.103-106.

Подписано в печать 26.10.09. Формат 60x90 1/16. Бумага офсетная. Печать ризографичеекая. Усл. печ. л. 0,75. Тираж 100 экз. Заказ № 262.

Отпечатано с готового оригинал-макета, предоставленного автором, в типографии ООО «Фирма «Стикс» 196128, Санкт-Петербург, ул. Кузнецовская, 19

В настоящее время, после существенного ухудшения в 90-е годы прошлого века, эпидемиологическая ситуация в России стабилизировалась, но основные показатели ее характеризующие остаются на высоком уровне. Так, с 2000г. по 2007г. показатель заболеваемости туберкулезом постоянного населения остается в пределах 65,5-67,7 на 100 000 населения. Показатель смертности от туберкулеза снизился с 16,4 на 100 000 населения (2000г.) до 15,4 на 100 000 постоянного населения (2007г.). Эффективность лечения впервые выявленных больных остается низкой: показатель прекращения бактериовыделения в России в 2007г. составил 63,7% (М.В. Шилова, 2008). В целом вследствие недостаточной эффективности полихимиотерапии у 2035% больных возникают необратимые изменения, развивается хронический туберкулезный процесс, а излечение туберкулеза без применения хирургических методов становится мало перспективным (Перельман М.И., 2002). В условиях низкой эффективности консервативного излечения туберкулеза органов дыхания возрастает значение фтизиохирургии, в связи с чем большинство ведущих российских специалистов указывают на необходимость повышения хирургической активности в отношении впервые \ выявленных больных (Перельман М.И., 2002, Отс О.Н. и соавт., 2007, Шилова М.В., 2007, Шеремет A.B., Гришко А.Н. и соавт., 2008).

Среди оперированных в России легочных форм туберкулеза главенствующую роль занимают операции резекционного типа в пределах сегмента - доли. Так, в 2007г. доля сегментарных резекций составила 61,3%, доля лобэктомий - 15,5%, итого 76,5% (Шилова М.В., 2008). Очевидно, что высокая доля этих операций в структуре легочных операций во многом определяет общее влияние хирургической помощи на исходы лечения больных туберкулезом легких, однако отраслевая статистика по туберкулезу не содержит сведений о непосредственных и, тем более, об отдаленных результатах хирургического лечения. Существующие представления об эффективности лечения по отдельным нозологическим формам и видам операций базируются на большом количестве наблюдений 60-80-х гг. В этот период «расцвета» фтизиохирургии большинство авторов высказывались о высокой непосредственной (90%-99%) и отдаленной (94%-99%) эффективности ограниченных резекций легких (Богуш Л.К., Дубровский A.B. 1966, Сабуренкова Е.П., Колева Г.А., 1980, Березовский Б.А., Марчак В.В., Шепетовская Т.А., Флейман Ф.Е., 1980, Какителашвили Я.В., Гурьянов В.Н., 1981, Фридман Д.Я., 1982, Боровкова Р.В., Мигород В.Е., Лушков А.Н., 1982, Омигов В.М., 1983). Произошедшие в последние годы изменения эпидемической ситуации, которые ряд авторов склонны рассматривать как негативную стадию патоморфоза туберкулеза (Гринберг JI.M., 2003, 2008), характеризуются ростом ЛУ возбудителя, рецидивов туберкулезного процесса и снижением эффективности лечения. Так, по данным официальной статистики (Шилова М.В., 2008) доля больных с МЛУ возбудителя возросла с 10,5% от числа больных-бактериовыделителей с ТОД в 1999г. до 21,4% в 2007г. Число пациентов с рецидивами туберкулезного процесса среди пациентов 3 группы ДУ возросло с 1456,7 на 100 000 наблюдающихся в 3 группе ДУ в 1999г. до 1975,0 в 2007г., число поздних рецидивов также растёт (Скачкова Е.И., Нечаева О.Б., Арефьева Э.В., 2008). По единодушному мнению большинства исследователей, клиническое течение рецидивов значительно тяжелее, а лечение менее эффективно и более затратно, это же относится и к рецидивам после хирургического лечения (Солодовник Ю.С., 2001, Елькин A.B., Левашев Ю.Н., Репин Ю.М., 2003, Рукосуева О.В., 2008).

Можно предположить, что в настоящих эпидемиологических условиях итоговая результативность хирургического лечения туберкулеза легких также изменилась. Однако в современной литературе сведения о результатах комплексного хирургического лечения ограниченных форм туберкулеза легких сводятся к оценке непосредственных результатов, зарегистрированных на момент выписки из стационара; отдаленные же результаты обсуждаются значительно реже (Босенко Т.Я. с соавт., 2007, Гарифуллин З.Р., 2007, Гиллер Д.Б. с соавт., 2007, Елипашев A.A. с соавт., 2007). Большинство авторов сообщают о несколько меньших (83%-98%) цифрах непосредственной и отдаленной результативности хирургического лечения ОФТЛ (Гурьянов В.Н. с соавт., 2000, Елькин A.B., Репин Ю.М., Левашев Ю.Н., 2003,. Бурухина Л.В с соавт., 2003, Отс О.Н., Шилова М.В., Синицын М.В., 2007, Ениленис И.И., 2008).

Ограниченные формы туберкулеза легких в большинстве наблюдений формируются в результате недостаточно эффективного консервативного лечения туберкулеза легких, в первую очередь инфильтративного (Левашев Ю.Н., Репин Ю.М., 2006). В остальной доле ОФТЛ являются исходом естественного благоприятного течения заболевания у пациентов с высоким уровнем противотуберкулезной защиты и выявляются при профилактическом осмотре. Морфологической основой их являются ограниченные казеозно-некротические фокусы, анатомически необратимые, что предопределяет необходимость их хирургического удаления. Так, Ю.Н. Левашев с соавт. относят ОФТЛ к 1 хирургической стадии туберкулеза легких. Отмечено, что хирургическое лечение этих форм наиболее благоприятно, сопровождается наименьшими функциональными потерями и поэтому наиболее перспективно в плане медико-социальной эффективности. Однако клинико-морфологическое своеобразие этих процессов (скудность и неспецифичность клинической симптоматики, олигобацилярность, торпидность течения, трудность оценки рентгенологической динамики) определяет дефицит объективных критериев выбора тактики и оценки эффективности лечения. Официальные рекомендации предполагают необходимость выполнения хирургического вмешательства после завершения интенсивной фазы химиотерапии, рассматриваемой как этап подготовки к оперативному лечению, и стабилизации воспалительного процесса (приказ №109 МЗ РФ от 21.03.03). Однако доля пациентов, оперированных в первые 12 месяцев от момента выявления заболевания среди всех оперированных больных ТОД, остается низкой, составив в 2007г. 46,7% (Шилова М.В., 2008). Вопросы тактики послеоперационной химиотерапии освещены еще в меньшей степени. Инструкция по химиотерапии больных туберкулезом приказа №109 МЗ РФ не содержит указаний о тактике и режимах химиотерапии у больных после оперативного лечения. Таким образом, роль дооперационной химиотерапии и тактика послеоперационного, в первую очередь противорецидивного лечения больных, перенесших резекции легкого, требуют уточнения.

Интенсивное развитие высокотехнологичной помощи в рамках национального проекта «Здоровье» определяет перспективы широкого внедрения в клиническую практику современных органосохраняющих миниинвазивных резекционных вмешательств, что позволило бы выполнить рекомендации главного фтизиатра России, академика М.И. Перельмана по увеличению объемов хирургического лечения впервые выявленных больных минимум в 1,5-2 раза. Для успешного решения этой задачи необходимо получить современные данные о структуре отдаленных результатов, частоте и основных причинах неудовлетворительных исходов лечения, оценить итоговую эффективность этой группы больных с точки зрения клинических, эпидемиологических, социальных аспектов, а также оценить факторы неблагоприятного прогноза и выделить из них клинически значимые управляемые факторы. В доступной литературе эти сведения мы не встретили.

Все это определяет актуальность обсуждаемой проблемы, цель и задачи данной работы.

Цель работы. Повышение эффективности хирургического лечения ограниченных форм туберкулеза легких за счет выявления основных факторов риска реактивации туберкулезного процесса и разработки рекомендаций по совершенствованию тактики химиотерапии.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинического течения, химиотерапии и социального статуса больных, перенесших ограниченные резекции легких по поводу туберкулеза.

2. Представить комплексную медико-социальную характеристику непосредственных и отдаленных результатов ограниченных резекций легких по поводу туберкулеза.

3. Изучить влияние лекарственной устойчивости возбудителя, клинической формы туберкулеза, активности процесса и особенностей химиотерапии на отдаленные результаты хирургического лечения.

4. Выявить основные управляемые факторы риска реактивации туберкулезного процесса и разработать рекомендации по их предупреждению.

Научная новизна. Дана комплексная медико-социальная оценка непосредственных и отдаленных результатов ограниченных резекций легких по поводу туберкулеза в современных эпидемических условиях.

Обосновано значение активности туберкулезного воспаления в оценке эффективности основного курса химиотерапии ОФТЛ и прогнозе дальнейшего течения процесса.

Определены дополнительные критерии эффективности основного курса химиотерапии, ведущие факторы риска послеоперационной реактивации туберкулеза и обоснованы критерии выбора терапевтической тактики на этапе послеоперационного ведения больных ОФТЛ.

Практическая значимость исследования. На основе полученных данных о факторах неблагоприятного прогноза течения заболевания у пациентов, перенесших ограниченные резекции легких по поводу туберкулеза, определены основные пути повышения результативности лечения, предложены критерии выбора тактики послеоперационной и противорецидивной химиотерапии, а также рекомендации по совершенствованию терапевтических этапов комплексного лечения больных ОФТЛ.

Работа выполнена на базе ФГУ «УНИИФ Росмедтехнологий» и является фрагментом НИР «Лечебно-диагностические и организационные технологии повышения медико - социальной эффективности специализированной pi высокотехнологичной медицинской помощи больным туберкулезом основных локализаций», № госрегистрации 01200953414.

Апробация диссертации. Материалы диссертации представлены на Международной научно-практической конференции "Приоритетные направления в обеспечении результативности системы противотуберкулезных мероприятий в современных социально-эпидемиологических условиях", Екатеринбург, 2006; на научно-практическом курсе «Организация борьбы с лекарственно устойчивым туберкулезом», Екатеринбург, 2007; на VIII Российском съезде фтизиатров, Москва, 2007; на IV Международном конгрессе по борьбе с туберкулезом и болезнями легких (4th Congress of International Union Against Tuberculosis and Lung Disease), Рига, Латвия, 2007; на научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины», Санкт-Петербург, 2008; на Всероссийской медико-биологической научной конференции молодых ученых «Фундаментальная наука и клиническая медицина» (XI Всероссийская конференция «Человек и его здоровье»), Санкт-Петербург, 2008; на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения туберкулеза различных локализаций», Санкт-Петербург, 2008; на XVIII Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания, Екатеринбург, 2008; на XVIII Международном Конгрессе Европейского респираторного общества (ERS

Annual Congress), Берлин, 2008; на XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 2009.

Основные результаты диссертации представлены в 19 печатных работах, в том числе 5 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Реализация результатов работы. Основные положения диссертации используются в практической работе легочно-хирургического, фтизиотерапевтических и диспансерного отделений ФГУ «Уральский НИИ фтизиопульмонологии Росмедтехнологий», Государственного учреждения здравоохранения «Свердловский областной противотуберкулезный диспансер», включены в программы послевузовского дополнительного образования врачей-фтизиатров и смежных специалистов учебного центра ФГУ «Уральский НИИ фтизиопульмонологии Росмедтехнологий», кафедры фтизиатрии и пульмонологии ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава».

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 147 страницах, проиллюстрирована 48 таблицами и 6 рисунками; состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 206 источников, в том числе 58 зарубежных и 148 отечественных.

выводы

1. На предоперационном этапе лечения у каждого пятого пациента имелись дефекты химиотерапии, наиболее частым из которых являлся нерегулярный прием противотуберкулезных препаратов. Послеоперационная химиотерапия характеризовалась существенно более низкой приверженностью больных к лечению, высокой (11%) частотой нарушения принципов химиотерапии (монотерапия, лечение без учета известной ЛУ МБТ), субъективизмом выбора тактики дальнейшего лечения.

2. Непосредственные результаты ограниченных резекций легких по поводу туберкулеза благоприятны, по результатам 5-летних наблюдений полная клиническая эффективность комплексного лечения больных ОФТЛ заметно ниже (99% и 69% соответственно). Обострения/рецидивы туберкулеза определяют отсутствие существенных изменений наиболее эпидемически опасной доли пациентов с массивным бактериовыделением и множественной лекарственной устойчивостью возбудителя среди оперированных по поводу ограниченных форм туберкулеза.

3. Медико-социальная эффективность хирургического лечения ОФТЛ характеризуется повышением основных характеристик качества жизни более чем у половины больных.

4. Наиболее значимым фактором неблагоприятного прогноза (0111=5.37, ДИ 95% 1,49-23,00) является сохранение, по данным исследования резецированной части легкого, высокой активности воспалительного процесса после полноценно проведенного курса химиотерапии.

5. Сохранение высокой активности туберкулезного воспаления в удаленном легком определяет необходимость проведения в послеоперационном периоде интенсивной фазы терапии, при отсутствии (регрессе) морфологических признаков активности — проведение фазы продолжения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При организации комплексного лечения больных ОФТЛ врачу-фтизиатру особое внимание следует уделять качеству и контролю эффективности до- и послеоперационной этиотропной терапии как важнейшему ресурсу повышения итоговой медико-социальной эффективности лечения.

2. Для улучшения отдаленных результатов ограниченных резекций легкого у больных туберкулезом необходима организация систематизированной целенаправленной работы по обеспечению контролируемого лечения на всех этапах работы с больным, повышению приверженности пациентов к лечению, разъяснению необходимости проведения послеоперационной и противорецидивной терапии.

3. При сохраняющейся, по результатам комплексного патоморфологического и гистобактериоскопического исследования резектата, активности туберкулезного воспаления в послеоперационном периоде лечение следует проводить согласно интенсивной фазе терапии, при отсутствии (регрессе) морфологических признаков активности показано проведение фазы продолжения.